HISTORIA CLÌNICA MULTIMODAL

Fecha: _________________________
No. De Ex.:____________________
Terapeuta: _____________________
Terapeuta: ___________________

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:_________________________________________________________________________________
2. Direcciòn:________________________________________________________________________________
3. Telèfono: _____________________________4. Edad: ___________5. Ocupación:______________________
6. Sexo: (M) (F)
7. ¿Por quién fue referido?:____________________________________________________________________
8. Estado Civil:
a)Soltero (a) b)Separado (a) c)Viudo (a) d)Divorciado (a)
e)casado (a) f)Unión libre g)¿Se ha vuelto a casar? (si) (no)
Si es así, ¿Cuántas veces?____________
9. Tipo de vivienda: __________________________________________________________________________
a) Adecuada de acuerdo al número de habitantes y servicios (si) (no)
b) ¿Quiénes la habitan?
Hijos. Nombres y edades________________________________________________________________________

II. DESCRIPCIÒN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

b) Estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor
describa su situación.

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo

4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante.

c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? Proporcione fechas si es posible.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) ¿A qué atribuye sus problemas?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados obtenidos.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y lugar de nacimiento:__________________________________________________________

b) Hermanos: Número de hermanos:___________Edades:_____________________________________
c) Padre: ¿Vive?_______Edad:_________Ocupación:___________________Su salud es_____________
¿Murió?:__________Si es así, qué edad tenía él al morir: ____________ ¿Qué edad tenía usted
cuando su padre murió?_______________
d) Madre:¿Vive?_________Edad:_________Ocupación:______________Su salud es________________
¿Murió?:__________Si es así, qué ella edad tenía al morir: ____________ ¿Qué edad tenía usted
cuando su madre murió?_______________
e) Educación: ¿Cuál es su último grado escolar?_____________________________________________

f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia:

1. Infancia feliz 9. Infancia infeliz

2. Mojar la cama 10. Tartamudez
3. Problemas emocionales de conducta 11. Problemas legales
4. Problemas escolares 12. Abuso de drogas
5. Problemas familiares 13. Terrores nocturnos
6. Fuertes creencias religiosas 14. Comerse las uñas
7. Problemas médicos 15. Chuparse el dedo
8. Abuso de alcohol 16. Temores o miedos

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (rol correspondiente o no a la edad)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
g) ¿Qué clase de trabajo realiza usted?______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ¿Cuántas
horas al día?__________ ¿Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente?________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Está usted satisfecho con su trabajo actual?____________Si contesta negativamente por favor explique:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es su ingreso quincenal?_____________________ ¿Cuánto gasta a la quincena?______________________
h) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?___________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones presentes?____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ANALISIS MULTIMODAL

La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV. CONDUCTA

a) Subraye cualquiera de las conductas que se aplican a usted.

1. Problemas del comer 8. Pérdida de control 16. Problemas de sueño

2. Tomar drogas 10. Fobias, miedos o temores 17. Correr riesgos
3. Vomitar 11. Llorar 18. Flojera
4. Beber en exceso 12. Fumar 19. Reacciones impulsivas
5. Intentos suicidas 13. Aislamiento 20. Explosiones temperamentales
6. Compulsiones 14. Tics nerviosos 21. Conductas agresivas
7. Desidia 15. No conservar el trabajo 22. Otras

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
b) Indique si existe algún talento o habilidad de la cual se sienta orgulloso (a)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

c) ¿Qué le gustaría hacer màs?_________________________________________________________________

¿Qué le gustaría hacer menos?_______________________________________________________________
¿Qué le gustaría comenzar a hacer?___________________________________________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer?______________________________________________________________

V. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted:

1. Enojo 5. Temeroso 9. Aburrido

2. Fastidio 6. Atemorizado 10. Contento
3. Deprimido 7. Feliz 11. Excitado
4. Ansioso 8. Infeliz 12. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

_______________________________________________________________________________________________

a) Enliste sus cinco miedos principales:

1. _______________________________ 4. _________________________________
2. _______________________________ 5. _________________________________
3. _______________________________

b) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar más a menudo?_______________________________________

________________________________________________________________________________________
c) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar menos a menudo?_____________________________________
________________________________________________________________________________________
d) ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?____________________________________
________________________________________________________________________________________
e) ¿Qué sentimientos negativos ha experimentado recientemente?____________________________________
________________________________________________________________________________________

f) Por favor complete las siguientes frases:

- Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que_____________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es_________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es____________________________________________
- Me siento de lo más feliz cuando__________________________________________________________
- Una de las cosas que más triste me pone es__________________________________________________
- Me enojo muchísimo cuando_____________________________________________________________

VI. SENSACIONES FÌSICAS

a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted:

1. Mareo 11. Dolores de pecho 21. Incapaz de relajarse

2. Palpitaciones 12. Pérdida de la conciencia 22. Hormigueo
3. Tensión muscular 13. Problemas visuales 23. Malestar estomacal
4. Escuchar cosas 14. Activado o con energía 24. Fatiga
5. Ruborización 15. Descansado 25. Tembloroso
6. Boca seca 16. Dolores de cabeza 26. Disgusto al ser tocado
 7. Problemas intestinales 17. Espasmos musculares 27. Relajado
8. Entumecimiento 18. Breves desmayos 28. Problemas de audición
9. Tics 19. Ojos llorosos 29. Relajado
10. Dolor de espalda 20. Problemas de la piel 30. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
b) Historia menstrual
Edad del primer período________años. ¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?________
________________________________________________________________________________________
¿Es usted regular?_________Fecha del último período______________duración_______________________
¿Padece malestares?__________ ¿Cuàles?______________________________________________________
¿Sus períodos afectan su estado de ánimo?______________Si es así, explique_________________________
________________________________________________________________________________________
c) ¿Qué sensaciones físicas son esencialmente placenteras?_________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Cuáles displacenteras?_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Describa cómo manifiesta:
Conductual Corporal

- Enojo ____________________________ ____________________________

- Alegría ____________________________ ____________________________
- Tristeza ____________________________ ____________________________
- Ansiedad ____________________________ ____________________________

VII. IMÀGENES (Pueden ser sueños).

a) Subraye cualquiera de las siguientes imágenes que se apliquen a usted.

1. Sexuales placenteras 8. Sexuales displacenteras 16. Perdiendo el control

2. De infancia infeliz 9. De soledad 17. De ser perseguido
3. De desesperanza 10. De seducción 18. En que hablan de usted
4. Agresivas 11. De ser amado 19. En que tiene relaciones con
5. De ser lastimado 12. Hiriendo a otros diversas personas del sexo
6. No enfrentando problemas 13. Que va cayendo opuesto.
7. De aliento exitoso 14. De que está atrapado
15. En que se burlan de usted

b) ¿Qué imagen viene a su mente con más frecuencia?________________________________________________

c) Describa la imagen o fantasía más placentera____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
e) Describa sus sueños más frecuentes____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
f) ¿Qué tan frecuente tiene pesadillas?____________________________________Describalas_______________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
g) ¿Qué tan frecuente se sorprende soñando despierto?_____________________________________________
¿En què?_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VIII. PENSAMIENTOS

a) Subraya cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.

A: 1. Soy un don nadie D: 2. No hay nadie que valga la pena

A: 2. No valgo nada D: 3. La vida es un desperdicio
D: 1. La vida es vacía

b) Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse:

A.C. 1. Ambicioso A.C.15. Considerado A.C.30 Simpático

A.C.2. Ingenuo O.16. Celoso O.31. Con pensamientos horribles
A.C.3. Sin valor O.17 Sin amor A.C.32. Honesto
A.C.4. Valioso A.C.18. Competente A.C.33. Degenerado
A.C.5. Perseverante A.I.19. Atractivo A.C.34 Sensible
A.C.6. Poco atractivo O.20. Conflictuado A.C.35. Con problemas de concen-
(Imagen corporal) traciòn.
A.C.7. Lleno de penas A.C.21. Olvidadizo A.C.36. Seguro
A.C.8. Incapaz A.C.22. Confiable A.C.37. Estúpido
A.C.9. Malo O.23. Envidioso A.C.38. Indeseable
A.C.10 Leal A.C.24. Ideas suicidas A.C.39. Incompetente
A.C.11. Desesperanzado A.I.25. Feo A.C.40. Inadecuado
A.C.12. Culpable A.C.26. Inteligente A.C.41. Desviado
A.C.13. Confuso A.C.27. Loco A.C.42. Cometo muchos errores
A.C.14. optimista A.C.28. Indeciso
A.C.29. Inútil

c) ¿Existen pensamientos que le molestan una y otra vez?_________Si es así, por favor descríbalos__________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

d) En las siguientes oraciones encierre en un círculo el número que más refleja su manera de pensar.

1. Totalmente desacuerdo
2. Desacuerdo
3. Neutral
4. Acuerdo
5. Total acuerdo

1. No debo proporcionar información personal 1 2 3 4 5

2. Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
3. Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
4. No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
5. Es mi responsabilidad hacer felices a otros 1 2 3 4 5

Expectativas:

a) ¿Qué espera de la terapia psicológica?________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
b) ¿Cómo considera que un psicólogo debiera actuar con sus pacientes?______________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
c) ¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debiera poseer?________________________________
___________________________________________________________________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1. Familia de origen
a) Si usted no se criò con sus padres, ¿con quién fue?____________________________________________
¿Desde qué edad?___________ ¿cuánto tiempo?_______________________

b) Dé una descripción de la personalidad de su padre o de quien haya fungido como tal, y las actitudes de él
hacia usted (tanto del pasado como en el presente)_____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

c) Dé una descripción de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de ella
hacia usted (tanto en el pasado como en el presente).__________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
d)
d. 1) ¿Cuando era niño, le tocó cuidar a sus hermanos?________ ¿Desde qué edad?______________
d. 2) ¿Cuando era niño le tocó trabajar?__________
d. 3) ¿Cuando era niño (a) le tocó realizar los quehaceres del hogar?________ ¿Desde qué edad?_________
d. 4) Cuando era niño ¿en qué forma fue disciplinado o castigado?_________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Por quièn?__________________________________________________________________________

e) Dé una impresión de la atmósfera de su hogar (por ejemplo el hogar en que creció). Mencione la
compatibilidad entre sus padres y entre los hijos______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
f) ¿Fue capaz de confiar en sus padres?_______________________________________________________
g) ¿Sus padres lo comprendieron?___________________________________________________________
h) ¿Básicamente siente amor y respeto por sus padres?____________________________________________
i) Si tiene padrastro o madrastra, ¿qué edad tenía usted cuando alguno de sus padres se volvió a
casar?_______
j) ¿Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupación, matrimonio, desarrollo
personal, relaciones personales, etc.)?_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. AMISTADES

a) ¿Hace amigos fácilmente?___________________ ¿Conserva la amistad?______________

b) ¿Fue usted severamente importunado o fastidiado?____________ ¿cuándo o en qué circunstancias?______
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

c) Describa cualquier relación que le proporcione:

- Alegrìa___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- Molestia__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

d) Evalúe el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales. Subraye alguno de los
siguientes términos:
1. Muy relajado
2. Relativamente cómodo
3. Relativamente incómodo
4. Muy ansioso

e) ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otros en forma directa y adecuada?_______
___________________________________________________________________________________
Indique a aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relación____________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
f) ¿Tuvo muchas citas durante su adolescencia?___________
g) ¿Tiene uno o más amigos (as) con quien se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y
sentimientos más íntimos?_______________________________

3. MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA

a) ¿Cuánto tiempo tenía de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?______________
b) ¿Hace cuánto que están juntos?___________________________________________________________
c) ¿Qué edad tiene su pareja?__________
d) ¿cuál es la ocupación de su pareja?________________________________________
e) Describa la personalidad de su pareja_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________

f) Señale en qué áreas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un círculo el número que mejor
describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja.

1. Incompatible
2. Poco compatible
3. Regularmente compatible
4. Compatible
5. Muy compatible

1. Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
2. Crianza de los niños 1 2 3 4 5
3. Actividades sociales 1 2 3 4 5
4. Dinero 1 2 3 4 5
5. Comunicación 1 2 3 4 5
6. Sexo 1 2 3 4 5
7. Progreso académico u ocupacional 1 2 3 4 5
8. Independencia personal 1 2 3 4 5
9. Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
10. Felicidad general 1 2 3 4 5

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

g) ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y qué opina de ellos?__________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
h) ¿Existe alguna información relevante con relación a abortos o pérdidas de seres queridos?______________
______________________________________________________________________________________
Si es así, indique cuál y qué edad tenía usted en el momento de la pérdida______________________________
_______________________________________________________________________________________

4. RELACIONES SEXUALES

a) ¿Se discutía sobre sexo en su hogar?_________

b) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?_________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
c) ¿cuándo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?___________________________
______________________________________________________________________________________
d) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo?_______________________________
O ¿en relación a la masturbación?__________Si es así, por favor explíquelo_____________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
e) ¿existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?____________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
f) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
g) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora_________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. OTRAS RELACIONES

a) ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?____________Si es así, por favor
descríbalo____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

b) Complete las siguientes frases:

- Una de las formas en que la gente me lastima es_____________________________________________

- Puedo fastidiar a alguien a través de______________________________________________________
- Una madre debería__________________________________________________________________
- Un verdadero amigo debería____________________________________________________________

c) Proporcione una breve descripción de usted según sería descrito por:

- Su mejor amigo (a)__________________________________________________________________

- Alguien que no lo quiera a usted_______________________________________________________
- Su pareja__________________________________________________________________________

d) Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto?_________________Si es así,

explìque_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

X. FACTORES BIOLÒGICOS

a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Por favor especifíquelo______________________________

______________________________________________________________________________________
b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere o ha tomado durante los últimos 6 meses, ya sean
prescritas o no por el mèdico_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
c) ¿Come en forma balanceada?______________________________
d) ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?____________________________________
_______________________________________________________________________________________
e) ¿Practica alguna actividad relajante?____________ ¿cuàl?________________________________________
f) ¿Realiza regularmente ejercicio físico?___________Si es así, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?_________
_______________________________________________________________________________________
g) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar?_____________Si es así, ¿cuántas veces al
día y con qué duración?_________________________________________________________________
h) ¿Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana?______________Si es así, explique por favor_____
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

i) ¿Cuántas horas de sueño tiene?_____________________________________________________________

j) Elija cualquiera de las situaciones que se aplican a usted tachando en la columna correspondiente:

NUNCA RARAS VECES FRECUENTEMENTE

1. Marihuana
2. Tranquilizantes
3. Sedantes
4. Aspirina
5. Cocaína
6. Analgésicos
7. Alcohol
8. Café
9. Cigarros
10. Narcóticos
11. Estimulantes
12. Alucinógenos
13. Diarrea
14. Constipación
15. Alergias
16. Presión alta
17. Presión baja
18. Problemas
cardiacos
19. Nauseas
20. Vómitos
21. Dolores de cabeza
22. Dolores de espalda
23. No poderse dormir
24. Despertarse
temprano
25. Despertarse
durante la noche
26. Problemas de la
piel
27. Poco apetito
28. Comer en exceso
29. Comer porquerías