Formulario Q101

Solicitud de inscripción en el Registro para el Control de

Bienes Fiscalizados Nro. 35053
Estado: EN CALIFICACIÓN

Esta Solicitud deberá ser presentada fisicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a
su Jurisdicción, debidamente firmada y con la huella digital del títular o representante legal.
Asimismo deberá adjuntar la documentación sustentatoria correspondiente.
Yo HUERTA ALVARADO FRANCISCO JUAN con tipo de documento de identidad DOC.
NACIONAL DE IDENTIDAD Nro. 32646628 , con número de RUC 10326466285, he generado la
Solicitud Nro. 35053 para solicitar la inscripción en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.
Asimismo señalo que la información que se presenta a continuación es verdadera y tiene carácter
de Declaración Jurada:

1. Datos del Solicitante

1.1 Información General del RUC

Número de Apellidos y
: 10326466285 : HUERTA ALVARADO FRANCISCO JUAN
RUC Nombres
Tipo de PERSONA NATURAL CON Estado del
: : ACTIVO
Contribuyente NEGOCIO Contribuyente
Dirección de
Domicilio : NRO. -- ANEXO DE ZARUMILLA LA LIBERTAD - PATAZ - PATAZ
Fiscal
Condición de
: HABIDO
Contribuyente

1.3 Medios de Contacto

Número de Teléfono 1 Número de Teléfono 2 Número de Fax Correo Electrónico
LA LIBERTAD -
LA LIBERTAD - 956031603 --- huertarubenkenedy@gmail.com
959474886

2. Actividades que realizará con Insumos Químicos,

Productos y Subproductos o derivados fiscalizados

Código de Actividad Nombre de Actividad

I02 CONSUMO
 I04 COMPRA LOCAL
I08 ALMACENAMIENTO

3. Información del Responsable Técnico

Tipo de Documento : DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD

Número de documento : 32646628
Apellidos y Nombre : HUERTA ALVARADO FRANCISCO JUAN
Profesión : PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA
Cargo : OTROS PERSONA NATURAL
Tipo de Relación con la
: De Dependencia
Empresa
¿Tiene o ha tenido condena
firme por tráfico ilícito de
drogas, comercio clandestino, : No
minería ilegal u otros delitos
conexos?

4. Relación de Establecimientos donde realizará

actividades con Insumos Químicos, Productos y
Subproductos o derivados fiscalizados

Condición Zona de
Código de
Tipo Ubigeo Domicilio Legal del Régimen
Establecimiento
Establecimiento Especial
CU 15007008X01 NRO. -- SAN
PR.
0001 130809 ANTONIO-ANE.ZARUMILLA PROPIO No
S.PRODUCTIVA
LA LIBERTAD PATAZ PATAZ

Establecimiento Nro 0001

Código : 0001
CU 15007008X01 NRO. -- SAN ANTONIO-ANE.ZARUMILLA LA
Dirección :
LIBERTAD PATAZ PATAZ
Ubigeo : LA LIBERTAD - PATAZ - PATAZ
Condición Legal del
: PROPIO
Establecimiento

Documento de Funcionamiento
Número de Licencia
: -
municipal
 Actividades por Establecimiento
Código de
Nombre de Actividad
Actividad
I02 CONSUMO
I04 COMPRA LOCAL
I08 ALMACENAMIENTO

Datos del Responsable de Establecimiento

Tipo de Documento : DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD
Número de documento : 32646628
Apellidos y Nombre : HUERTA ALVARADO FRANCISCO JUAN
Profesión : PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA
Cargo : OTROS PERSONA NATURAL
Tipo de Relación con
: De Dependencia
la Empresa
¿Tiene o ha tenido
condena firme por
tráfico ilícito de
drogas, comercio : No
clandestino, minería
ilegal u otros delitos
conexos?

5. Requerimientos de Insumos Químicos, Productos y

Subproductos o derivados fiscalizados.

5.1 Insumos y Productos

Cabecera
Código Nro. Tipo Soluci Nombre Nombre Unid Concentra Concentra Cantida
Códi Bien
insumo de de ón Grado del del comerci ad de ción ción d
go de Fiscaliza
generad Ord Produc Acuos Producto Product al del medi mínima(% máxima(% Solicita
bien do
o en to a o producto da ) ) da
OXIDO OXIDO
GRADO
1022210 INSU DE DE CAL
F1 022 No INDUSTRI KG 70.00 99.00 360.00
01 MO CALCI CALCI VIVA
AL
O O
ACIDO GRADO ACIDO ACIDO
1005110 INSU
F2 005 NITRIC Si INDUSTRI NITRIC NITRIC KG 68.00 70.00 12.00
01 MO
O AL O O
CIANU CIANU CIANU
1046000 INSU
F3 046 RO DE - - RO DE RO DE KG 0.00 0.00 120.00
01 MO
SODIO SODIO SODIO

Detalle
Código Nro. Nro. de Código de
Bien Concentración
insumo de orden de los bien en el Concentración máxima(%)
Fiscalizado mínima(%)
generado Orden componentes Disolvente
 en el o mezcla
Disovente o
Mezcla
No existe información registrada.

5.2 Coeficiente Insumo Producto

Cabecera
Nombre
Código Nro. Nombre
comercial
insumo de del Unidad de medida del producto
del
generado Orden Producto
producto
No existe información registrada.

Detalle
Exceden Exceden
Excedent Excedent Excedente
tes Sin tes CON
Nro. de es Sin es CON s CON Conteni
Conteni valor valor
Códig orden de Nombr valor valor valor do
do Neto comerci comerci
o Nro. los Indica Nomb e comercial comercial comercial Total
del al del al del
insum de compone dor de re del comerc del del del del
Insumo insumo insumo
o Ord ntes que produc Produ ial del insumo insumo insumo insumo
en el por cada por cada
genera en conforma to cto produc por cada por cada por cada en el
product product product
do n el to producto producto producto product
o (a) o o
Insumo Desperdi Desperdi Subprodu o
Merma Residuo
cios (c) cios (e) ctos (f)
(b) s (d)
No existe información registrada.

5.3 Presentaciones
Peso
Bruto Cantida
(En d Neta
Código
Nro. Canti Kilogra del Unid
de la Nombre
Código de Código Nombre Unid dad mos del Product ad de
Presenta Comerc Unidad Partida Uso
insumo Orde de la del ad de product o (En medi
ción ial del Comer Arancel Domést
generad n del Presenta Product Físic Unida oo kilogra da de
brindada Product cial aria ico
o insu ción o a d insumo mos del contr
por el o
mo Física + product ol
Usuario
Unidad oo
Comerc insumo)
ial)
OXIDO
102221 DE CAL
F1 000001 SAC KG 50.00 50.20 50.00 KG N
001 CALCI VIVA
O
ACIDO ACIDO
100511
F2 000002 NITRI NITRI BID KG 34.00 35.50 34.00 KG N
001
CO CO
ACIDO ACIDO
100511
F2 000003 NITRI NITRI FRC KG 1.00 1.04 1.00 KG N
001
CO CO
104600 CIANU CIANU
F3 000004 CIL KG 50.00 55.00 50.00 KG N
001 RO DE RO DE
 SODIO SODIO

5.4 Insumos y Productos en Zona Geográfica bajo Régimen Especial

Código del
establecimiento Cantidad Solicitada
Código del
en zona por autorizar en zona
Ubigeo Insumo Nro. de Orden Nombre del producto
geográfica bajo geográfica bajo
generado
régimen régimen especial
especial.
No existe información registrada.

6. Información de Conductores y Vehículos

6.1 Conductores
¿Tiene o ha tenido
condena firme por
Tipo de Número de Nro. de Licencia tráfico ilícito de drogas,
Nro. Apellidos y Nombres
Documento Documento de Conducir comercio clandestino,
minería ilegal u otros
delitos conexos?
No existe información registrada.

6.2 Vehículos
Nro. de
Constancia
de
inscripción
Tipo de
Año de Nro. Peso Carga Peso del vehículo
Nro Via de Marca/Nombr Placa/Matrícul Nro.
Clase Modelo Fabricació Color(es) de Neto útil Bruto o
. Transport e de la nave a Serie
n Motor (kg) (kg) (kg) Certificado
e
de
Habilitació
n Vehicular
(MTC)*

No existe información registrada.

6.3 Registro del MTC

Nro. de Registro de -
MTC:
____________________________________ ____________________________________
Firma del Titular o Representante Legal Huella