Fecha: 29/08/2013

Hora: 16:03:36

Formulario Q101 Solicitud de inscripcin en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados Nro. 15990
Estado: GENERADA

Esta Solicitud deber ser presentada fisicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdiccin, debidamente firmada y con la huella digital del ttular o representante legal. Asimismo deber adjuntar la documentacin sustentatoria correspondiente. Yo GALLARDO RAMIREZ LUIS ALBERTO con tipo de documento de identidad DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD Nro. 25717471, Representante Legal de MULTISERVICIOS SAN LORENZO S.A.C. con nmero de RUC 20512684824, he generado la Solicitud Nro. 15990 para solicitar la inscripcin en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados. Asimismo sealo que la informacin que se presenta a continuacin es verdadera y tiene carcter de Declaracin Jurada:

1. Datos del Solicitante

1.1 Informacin General del RUC Nmero de RUC Tipo de Contribuyente Direccin de Domicilio Fiscal Condicin de Contribuyente Fecha de Inscripcin RRPP : 20512684824 : SOCIEDAD ANONIMA CERRADA : Razn Social Estado del Contribuyente : MULTISERVICIOS SAN LORENZO S.A.C. : ACTIVO

AV. QUILCA NRO. 324 URB. AEREOPUERTO (ENTRE QUILCA Y FAUCETT) PROV. CONST. DEL CALLAO - PROV. CONST. DEL CALLAO - CALLAO

: HABIDO : 21/02/2006 Nro. de partida Registral : 11850680

1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores 1.2.1 Representantes Legales Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos? No

Tipo de Documento

Nro. Documento

Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento

Cargo

Fecha Desde

DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 1.2.2 Directores

25717471

GALLARDO RAMIREZ LUIS ALBERTO 19/02/1972

GERENTE GENERAL

28/12/2005

Tipo de Documento

Nro. Documento

Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento

Vinculo

Fecha Desde

Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos?

1.3 Medios de Contacto Nmero de Telfono 1 LIMA Y CALLAO - 5721071 Nmero de Telfono 2 --Nmero de Fax --Correo Electrnico luis_sanlorenzo@hotmail.es

2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de Actividad I03 I04 I05 I08 Nombre de Actividad MANIPULACIN COMPRA LOCAL VENTA LOCAL ALMACENAMIENTO

3. Informacin del Responsable Tcnico

Tipo de Documento Nmero de documento Apellidos y Nombre Profesin Cargo Tipo de Relacin con la Empresa : DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD : 25717471 : GALLARDO RAMIREZ LUIS ALBERTO : PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA : GERENTE GENERAL : De Dependencia

Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos : No conexos?

4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de Establecimiento Tipo Ubigeo Domicilio AV. QUILCA NRO. 324 URB. AEREOPUERTO (ENTRE QUILCA Y FAUCETT) PROV. CONST. DEL CALLAO PROV. CONST. DEL CALLAO - CALLAO Condicin Legal del Establecimiento Zona de Rgimen Especial

0000

DOMICILIO FISCAL

070101

OTROS.

No

Establecimiento Nro 0000 Cdigo Direccin Ubigeo : 0000 : AV. QUILCA NRO. 324 URB. AEREOPUERTO (ENTRE QUILCA Y FAUCETT) PROV. CONST. DEL CALLAO - PROV. CONST. DEL CALLAO - CALLAO

: PROV. CONST. DEL CALLAO - PROV. CONST. DEL CALLAO - CALLAO

Condicin Legal del Establecimiento

: OTROS.

Documento de Funcionamiento Nmero de Licencia municipal : -

Actividades por Establecimiento Cdigo de Actividad I03 I04 I05 I08 MANIPULACIN COMPRA LOCAL VENTA LOCAL ALMACENAMIENTO Nombre de Actividad

Datos del Responsable de Establecimiento Tipo de Documento Nmero de documento Apellidos y Nombre Profesin Cargo Tipo de Relacin con la Empresa Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos? : DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD : 25717471 : GALLARDO RAMIREZ LUIS ALBERTO : PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA : GERENTE GENERAL : De Dependencia

: No

5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados.

5.1 Insumos y Productos Cabecera Cdigo insumo generado 40000900 1 Detalle Nro. de orden de los Cdigo de Nro. componentes bien en el Bien Concentracin de en el Disolvente Fiscalizado mnima(%) Orden Disovente o o mezcla Mezcla F1 F1 001 002 001 019 ACETONA TOLUENO 22.52 8.18 Nro. de Orde n F1 Tipo de Producto DISOLVENT E Grado Cdig Bien Soluci del o de Fiscalizad n Product bien o Acuosa o OTRO Nombre del Producto Nombre Unida Concentraci Cantidad comercial d de Concentraci n Solicitad del medid n mnima(%) mxima(%) a producto a KG 0.00 0.00 9,500.00

DISOLVENT THINNE E R

Cdigo insumo generado

Concentracin mxima(%)

400009001 400009001

30.77 30.77

5.2 Coeficiente Insumo Producto Cabecera Cdigo insumo generado Nro. de Orden Nombre Nombre del comercial Producto del Unidad de medida del producto

producto No existe informacin registrada. Detalle Excedente Excedente Excedentes s CON Excedentes Excedentes Contenid Nro. de s Sin valor Sin valor valor CON valor CON valor Contenid o Neto Nro. orden de los Nombre Nombre comercial comercial comercial comercial comercial o Total Indicado del de componente del comercia del del insumo del del insumo del insumo del r de Insumo Orde s que Product l del insumo por cada insumo por cada por cada insumo producto en el n conforman o producto por cada producto por cada producto producto en el producto el Insumo producto Desperdicio producto Desperdicio Subproducto producto (a) Merma (b) s (c) Residuos s (e) s (f) (d) No existe informacin registrada.

Cdigo insumo generad o

5.3 Presentaciones Cdigo de la Presentaci n brindada por el Usuario Peso Bruto (En Kilogram Nombre Cantida Unidad Unida os del Comerci d de Comerci d producto al del Unidad al Fsica o insumo Producto Fsica + Unidad Comercia l) CIL GAL 55.00 180.00 Cantidad Neta del Unida Producto d de (En Partida Uso medid kilogram Arancelar Domsti a de os del ia co contro producto l o insumo) 165.00 KG N

Nro. de Cdigo de Cdigo Orden la insumo del Presentaci generado insum n o

Nombre del Producto

4000090 01

F1

0001

DISOLVEN THINNE TE R

5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial Cdigo del establecimiento en zona geogrfica bajo rgimen especial. Cantidad Solicitada por autorizar en zona geogrfica bajo rgimen especial

Ubigeo

Cdigo del Insumo generado

Nro. de Orden

Nombre del producto

No existe informacin registrada.

6. Informacin de Conductores y Vehculos

6.1 Conductores Nro. Tipo de Documento Nmero de Documento Apellidos y Nombres No existe informacin registrada. Nro. de Licencia de Conducir Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos?

6.2 Vehculos
Nro. de Constancia de inscripcin del vehculo o Certificado de Habilitacin Vehicular (MTC)*

Nro.

Tipo de Via de Transporte

Clase

Marca/Nombre Ao de Modelo Placa/Matrcula de la nave Fabricacin

Color(es)

Nro. Serie

Nro. de Motor

Peso Neto (kg)

Carga til (kg)

Peso Bruto (kg)

No existe informacin registrada.

6.3 Registro del MTC Nro. de Registro de MTC: -

____________________________________ ____________________________________ Firma del Titular o Representante Legal Huella

Nombres y Apellidos: Documento (tipo y nmero):