Código:PE102287ZEP - Código:PE102287ZEP -TH-

CONFIPETROL TH-FS-01 CONFIPETROL FS-01

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Fecha: 01/07/2019 Fecha: 01/07/2019
PAPELETA DE SALIDA PAPELETA DE SALIDA
RUC 20357259976 Página 1 de 1 RUC 20357259976 Página 1 de 1

RAZON SOCIAL CONFIPETROL ANDINA S.A RAZON SOCIAL CONFIPETROL ANDINA S.A
RUC 20357259976 RUC 20357259976
Av. Santo Toribio N° 173 Edificio Real Ocho Dpto. 1002 - Av. Santo Toribio N° 173 Edificio Real Ocho Dpto. 1002 -
DIRECCION San Isidro DIRECCION San Isidro
PARA SR.(A)(ITA): JUAN REQUENA NUÑEZ PARA SR.(A)(ITA): JUAN REQUENA NUÑEZ
DNI / CELULAR 41763081 968686669 DNI / CELULAR 41763081 968686669
AUTORIZA: AMERICO HERBAS AUTORIZA: AMERICO HERBAS
MOTIVO: BAJADA PROGRAMADA MOTIVO: BAJADA PROGRAMADA
CARGO: PLANNER CARGO: PLANNER
DESTINO: HUANCAYO DESTINO: HUANCAYO
CENTRO DE COSTO N UNIDAD MINERA PORVENIR CENTRO DE COSTO N UNIDAD MINERA PORVENIR
FECHA DE SALIDA: 8/18/2022 AL 8/24/2022 FECHA DE SALIDA: 8/18/2022 AL 8/24/2022
FECHA DE FECHA DE
RETORNO : 8/25/2022 EN OBRA 8/25/2022 RETORNO : 8/25/2022 EN OBRA 8/25/2022
REGIMEN: 14 X 7 DIAS: 07 REGIMEN: 14 X 7 DIAS: 07

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FIRMA FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA FIRMA FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA
LIDER DE SERVICIO / HSEQ SUPERVISOR TH INTERESADO LIDER DE SERVICIO / HSEQ SUPERVISOR TH INTERESADO