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FORMATO

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Cdigo : Revisin: Fecha :

F-22-31-01 1 10/7/2013

PERMISO DE VOLADURA

PROYECTO: LUGAR: FECHA:

EMPRESA EJECUTORA: HORA INICIO: HORA FINAL:

1.-

LISTA DE VERIFICACIN: a.b.c.d.e.Han lLenado y analizado el AST con el personal involucrado en el trabajo. Los controles definidos en el AST estn implementados. Para esta tarea tiene un PETS Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP bsico). El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( Si ( Si ( Si ( Si ( ) ) ) ) ) No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) )

2.-

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

(*)

4.-

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO: Casco de Seguridad Ropa de trabajo Arns de seguridad Otros (indique) : Lentes de Seguridad Guantes de cuero / badana Lnea de anclaje Zapatos de Seguridad Tapn auditivo Mascarilla para polvo / gas

5.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.-

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)

7.-

AUTORIZACION Y SUPERVISION CARGO NOMBRES FIRMA

Responsable del Proyecto Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional de la empresa ________________________

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