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Guias Dracma Alergia A Proteina de Leche de Vaca
Guias Dracma Alergia A Proteina de Leche de Vaca
G u í a s D R A C M A (D i a g n o s i s a n d
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Carlos Fernando Chinchilla Mejía
Las otras entidades son el espasmo crico- 4. Evaluar la reactividad cruzada en pacientes con
faríngeo, esofagitis eosinofílica, síntomas de múltiples restricciones dietarias, generalmente
ERGE, estenosis pilórica, síndrome de ente- asociadas a síntomas subjetivos.
rocolitis inducida por proteínas de la leche, 5. Excluir reacciones inmediatas a la leche de vaca
enteropatía inducida por proteínas de la leche, en situaciones crónicas, tales como dermatitis
proctocolitis, constipación y síndrome de intes- atópica o esofagitis eosinofílica alérgica.
tino irritable. 6. Hacer seguimiento de la tolerancia a las proteínas
de la leche de vaca.
Otra entidad, aunque rara, merece la pena
considerarse, el síndrome de Heiner o hemo- La prueba de provocación oral, doble ciego
siderosis pulmonar secundaria a APLV, carac- placebo controlado, es el método de elección
terizada por la presencia de tos, hemoptisis, para el diagnóstico de APLV y también para
fiebre recurrente, fallo en el medro e infiltrados los estudios de investigación. Se debe realizar
pulmonares. El diagnóstico se realiza por la pre- en el escenario de una provocación abierta con
sencia de anticuerpos precipitantes de la leche resultados inciertos. Esta debe ser efectuada en
en suero y con la mejoría clínica del paciente sitios hospitalarios en el caso de sospecha de
al retirarla. reacción mediada por IgE, con disponibilidad
de recursos para tratamiento de anafilaxia.
Diagnóstico
Tal procedimiento conlleva riesgos, con-
El diagnóstico de la APLV se fundamenta en sumiendo tiempo y recursos económicos,
la sospecha clínica de esta, acompañado de pero es fundamental para la planificación de
pruebas diagnósticas (intradérmicas de esca- los esquemas de alimentación, para reducir
rificación o puntura) y cuantificación de IgE los riesgos de exposiciones accidentales y
específica en caso de sospecha de reacciones para validar esfuerzos a fin de evitar la leche
inmediatas, y se comprueba con la prueba de de vaca. Una prueba de provocación oral es
provocación oral con leche, de acuerdo con esencial porque amplía las opciones nutricio-
diferentes escenarios de práctica propuestos nales, mejora la calidad de vida y minimiza
por el panel de expertos de la Organización los costos de utilizar fórmulas especiales de
Mundial de la Alergia. alto costo económico.
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3. Pacientes con una probabilidad pretest eleva- de evidencia). En aquellos sitios donde la prueba
da (80%), de acuerdo con la historia clínica, y de provocación oral no se considera un requisito
puede corresponder a aquellos con una historia para el diagnóstico de APLV, en pacientes con
de anafilaxia. alta probabilidad pretest, con una IgE específica
de la leche de vaca con un valor de 0,7 IU/L, se
En este orden de ideas, las guías DRACMA puede utilizar como una tamización, con el fin
exponen una serie de preguntas con miras a de evitar la provocación oral (recomendación
tener una aproximación objetiva con respecto condicional/baja calidad de evidencia); lo mismo
a la utilización de diferentes pruebas de diag- para los pacientes con una probabilidad pretest
nóstico: promedio, en quienes se sugiere una prueba
de provocación oral con leche (recomendación
1. ¿Se deben utilizar las pruebas intradérmicas de fuerte/evidencia de muy baja calidad). En el caso
escarificación o puntura (SPT) con leche en de los pacientes con baja probabilidad pretest,
pacientes con sospecha de APLV mediada por se recomienda llevar a cabo una IgE específica
IgE? para leche; con un punto de corte mayor de 0,35
En aquellos sitios donde la prueba de provoca- IU/L, se evitaría la realización de una prueba de
ción oral es un requisito en todos los pacientes provocación oral (recomendación condicional/
con sospecha de APLV, se recomienda realizarla baja calidad de evidencia).
como la única prueba sin realizar SPT, ya sea 3. ¿Se debe emplear la determinación de IgE espe-
como tamización o como ayuda (recomenda- cífica para el diagnóstico de APLV en pacientes
ción fuerte/muy baja calidad de evidencia). En con sospecha de esta y un resultado positivo
aquellos sitios donde la prueba de provocación de una prueba intradérmica de escarificación o
oral no se considera un requisito para el diag- puntura (SPT)?
nóstico de APLV, en pacientes con alta probabi- En pacientes con una baja probabilidad de re-
lidad pretest, una prueba con un reporte mayor acción IgE mediada, con un resultado de SPT
o igual a 3 mm se puede utilizar como una ta- positivo, se sugiere efectuar una prueba de
mización, con el fin de evitar la provocación provocación oral más que determinar un nivel
oral (recomendación condicional/baja calidad de IgE específica con un punto de corte > 0,35
de evidencia); lo mismo para los pacientes con IU/L (recomendación condicional/baja calidad
una probabilidad pretest promedio, en quienes de evidencia). En pacientes con una probabili-
se sugiere una prueba de provocación oral con dad inicial alta o promedio, con un SPT positivo,
leche (recomendación fuerte/evidencia de muy se recomienda hacer una dosificación de IgE
baja calidad). Para los pacientes con baja proba- específica con un punto de corte > 0,35 IU/L,
bilidad pretest, se recomienda realizar un SPT; con el fin de evitar una prueba de provocación
si este es < 3 mm, se evitaría la elaboración de oral (recomendación condicional/baja calidad
una prueba de provocación oral (recomendación de evidencia).
condicional/baja calidad de evidencia). 4. Se debe utilizar la determinación de IgE espe-
2. ¿Se debe usar la determinación de IgE in vi- cífica para el diagnóstico de APLV en pacientes
tro específica para el diagnóstico de reacciones con sospecha de esta y un resultado negativo
mediadas por IgE en pacientes con sospecha de de una prueba intradérmica de escarificación o
APLV? puntura?
En aquellos sitios donde la prueba de provoca- En pacientes con una baja probabilidad pretest
ción oral es un requisito en todos los pacientes de APLV mediada por IgE, con un resultado ne-
con sospecha de APLV, se recomienda realizarla gativo de SPT, se recomienda la determinación
como la única prueba sin necesidad de realizar de IgE específica para leche de vaca como una
IgE específica, ya sea como tamización o como tamización, con el fin de evitar la realización de
ayuda (recomendación fuerte/muy baja calidad una prueba de provocación oral con leche. En
pacientes con una probabilidad promedio pre- 6. Se debe hacer un monitoreo estricto al segui-
test, con un reporte negativo del SPT, se sugiere miento de la dieta.
llevar a cabo una prueba de provocación oral 7. Se debe efectuar un seguimiento periódico con
más que la determinación de un nivel específico provocaciones orales, con el fin de evitar la con-
de IgE (recomendación condicional/baja calidad tinuación innecesaria de dietas de eliminación.
de evidencia). En aquellos pacientes con una
En los niños alimentados al pecho y en
alta probabilidad pretest de una APLV mediada
niños mayores de dos años de vida, puede no
por IgE, con un SPT negativo, se recomienda
ser necesario un sustituto de la fórmula. Las
una prueba de provocación oral más que una
madres lactantes deben recibir instrucción con
determinación específica de IgE (recomendación
respecto a la sustitución de productos lácteos,
fuerte/baja calidad de evidencia).
e, igualmente, recibir suplemento de calcio
5. ¿Deben ser usados los microarrays o componen-
diariamente mientras restringen la leche de su
tes resueltos de diagnóstico para el diagnóstico
alimentación cotidiana. En los niños menores de
de APLV?
dos años de vida y en aquellos que no reciben
El panel sugiere que el diagnóstico por compo-
lactancia, es fundamental el reemplazo con una
nentes debe ser utilizado únicamente en el con-
fórmula sustituta.
texto de estudios bien diseñados que investiguen
la eficacia de los componentes comercialmente
Las guías DRACMA, al respecto de la elec-
disponibles en comparación con las pruebas de
ción de las fórmulas de reemplazo, plantean
provocación oral. Se recomienda, igualmente, la
varias preguntas:
realización de estudios bien diseñados y ejecuta-
dos adecuadamente, que comparen el diagnósti-
¿Se deben utilizar fórmulas a base de ami-
co por componentes en relación con las pruebas
noácidos, extensamente hidrolizadas de suero,
de provocación oral en aquellos pacientes con
o de caseína, fórmulas a base de soya o a base
sospecha de APLV mediada por IgE.
de arroz en pacientes con APLV mediadas por
IgE?
Tratamiento
Con respecto a la utilización de fórmulas a
El principio fundamental del tratamiento de base de aminoácidos con relación a las exten-
la APLV es la eliminación de la proteína de la samente hidrolizadas (a base de caseína o de
leche de vaca de la alimentación del paciente. suero), la conclusión a la cual llegan las guías
Existe una serie de consideraciones que deben es que el beneficio neto de sustituir la leche de
ser preservadas en los pacientes: vaca con fórmula de aminoácidos en relación
con las extensamente hidrolizadas es incierto;
1. La eliminación de la proteína debe ser completa. la mayor parte de los resultados de interés no
2. Se debe prevenir igualmente el contacto por vías fueron medidos en los estudios clínicos y fueron
inhalatoria y de contacto. imprecisos.
3. Se deben preservar los derechos de los consumi-
dores en una adecuada legislación con respecto No existe información de estudios clínicos
a los ingredientes contenidos en los diversos controlados acerca de los beneficios de emplear
productos alimentarios. fórmulas a base de aminoácidos en comparación
4. La alergia a la carne bovina se relaciona la ma- con fórmulas de soya y de arroz.
yoría de las veces con APLV, pero lo opuesto no
es necesariamente cierto. En cuanto al uso de fórmulas extensamente
5. Las dietas de eliminación deben ser nutricional- hidrolizadas (caseína-suero) en relación con
mente seguras, en especial en el primer año de fórmulas a base de soya, el beneficio clínico de
vida. tal conducta es incierto.
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Lecturas recomendadas
1. World Allergy Organization. Diagnosis and Rationale against 4. Friedman NJ. Prevention and natural history of food allergy.
Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy In: Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy:
Organization Journal 2010;3(4):57-161. principles and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers; 2010.
p. 494-504.
2. Bock SA, Sampson HA. Evaluation of food allergy. In: Leung
D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy: principles 5. Sicherer SH. Enterocolitis, proctocolitis and enterophaties. In:
and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers; 2010. p. 477- Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy:
86. principles and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers;
2010. p. 505-12.
3. Host A, Halken S. Aproach to feeding problems in the infant
and young child. In: Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler 6. Liacouras CA, Markowitz JE. Eosinophilic esophagitis,
S. Pediatric allergy: principles and practice. 2nd edition. gastroenteritis and proctocolitis. In: Leung D, Sampson HA,
Saunders Elseviers; 2010. p. 487-93. Geha R, Szefler S. Pediatric allergy: principles and practice.
2nd edition. Saunders Elseviers; 2010. p. 513-24.
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examen consultado
17. En cuanto al diagnóstico A. las guías DRACMA consideran
de la alergia a la proteína pacientes con baja probabilidad
de leche de vaca, marque la pretest (10%) a aquellos que, a través
opción correcta: de la historia clínica, presentan
síntomas gastrointestinales definidos,
como, por ejemplo, diarrea
mucosanguinolenta, náuseas y vómito
tras la ingesta de leche
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