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ALERGIA

AL
LATEX

AUTOR: Dr. Rojas Mauricio A.

Sociedad Argentina de Alergia e Inmunopatologa


Asociacin Mdica Argentina
Curso Trienal de Especialista en Alergia e Inmunopatologa 2006 - 2008
Director: Dra. Coronel Zelma
Co-Director: Dr. Socci Miguel
Secretarios: Dr. Cortigiani Luciano
Dr. Slullitel Pablo

Mar del Plata, Julio de 2009

TABLA DE CONTENIDOS

1) Introduccin
2) Composicin alergnica del Ltex
3) Epidemiologa y Factores de Riesgo de la Alergia al Ltex
4) Manifestaciones Clnicas
5) Diagnstico de la Alergia al Ltex
6) Asma Bronquial causada por el Ltex
7) Espina Bfida y Alergia al Ltex
8) Tratamiento de Alergia al Ltex Inmunoterapia
9) Estrategias para la Prevencin de la Alergia al Ltex
10) Conclusin
11) Bibliografa

INTRODUCCION

El caucho natural es un producto vegetal procesado, se puede obtener del ltex o savia
lechosa de numerosas especies vegetales, la mayora deriva de la savia de la Hevea
brasiliensis, una Euphorbiacea originaria del Brasil. El descubrimiento accidental de la
vulcanizacin en el siglo XIX, por la cual el ltex es calentado en presencia de sulfuro,
lo que mejora su elasticidad y termoestabilidad. Actualmente tambin se emplean
sustitutivos sintticos; caucho artificial.
A finales del siglo XIX se fabricaron los primeros guantes de ltex. En la dcada de los
aos 1960, se extendi su utilizacin, y a finales de los aos 1980 aument bruscamente
su produccin junto con la de los preservativos, para prevencin del contagio de
determinados virus.
El ltex natural est constituido por el citoplasma de las clulas lactferas, las partculas
de goma y las organelas subcelulares, adems contienen protenas bsicas, en particular
B 1-3 glucanasa y la quitinasa que, sumadas a la hevena, tienen gran actividad
alergnica.
La fuente de la sensibilizacin tipo I o hipersensibilidad mediada por IgE, son las
protenas nativas de la savia del ltex, estn presentes en materiales que contienen ltex
como guantes de ciruga, balones, sondas, catteres, guantes de cocina, tetinas para
mamaderas, preservativos, mbolos de jeringas, etc.
Existe mecanismo de hipersensibilidad tipo IV a los aditivos qumicos que se le aaden
al ltex, como aceleradores, estabilizadores, antioxidantes entre otros.
La alergia al ltex se considera un problema mdico muy importante, por los siguientes
motivos: el aumento de su prevalencia, su presentacin como enfermedad profesional en
trabajadores que usan guantes, la gravedad de las reacciones que puede generar, y la
frecuente asociacin con alergia a algunos alimentos por fenmenos de reactividad
cruzada.

Hevea brasiliensis

COMPOSICION ALERGENICA DEL LATEX

Actualmente hay 13 alrgenos del ltex reconocidos:

Hev b 1, factor de elongacin del ltex REF; se trata de una protena pequea
(14kD). Alrgeno prevalente en pacientes con espina bfida alrgicos al ltex, y
minoritario en trabajadores sanitarios y otros alrgicos al ltex. Presenta
homologa parcial con la papana (podra dar lugar a reacciones cruzadas con la
papaya). Disponibilidad por va inhalada es muy baja. La prevalencia de
sensibilizacin 54-100% en pacientes con espina bfida, y 13-32% en
trabajadores sanitarios.

Hev b2, B-1,3-glucanasa; protena bsica de 34-36kD. La prevalencia de


sensibilizacin vara 4-31%, segn la zona geogrfica, lo que lo sita como un
alrgeno relevante pero no mayoritario.

Hev b3, protena homloga del REF; protena 24-27kD con homologa parcial
con Hev b1, es un alrgeno mayoritario de pacientes con espina bfida,
prevalencia en ste grupo 77-100%. En trabajadores sanitarios prevalencia 732%.

Hev b4, protena con microhlice; complejo proteico de peso molecular elevado
(uno de sus componentes es una glucosidasa). Por prueba cutnea con Hev b4
natural, la prevalencia en trabajadores sanitarios 39%. Alrgeno relevante.

Hev b5, protena cida; protena 16kD. En el 92% trabajadores sanitarios y el


56% de pacientes con espina bfida alrgicos al ltex. Muestra homologa parcial
con una protena cida del kiwi. Es unos de los alrgenos ms importantes del
ltex. Existe un CAP enriquecido con Hev b5 recombinante, cuya sensibilidad
de la tcnica llega al 90%. La prevalencia vara de acuerdo a la zona geogrfica
entre 26-60%.

Hev b6, la prohevena es un precursor, su funcin principal es defensiva,


homologa con la aglutinina del germen de trigo y con las protenas PR-3 y PR4. Es un alrgeno mayoritario en los trabajadores sanitarios prevalencias 4088%; y entre 30-69% en pacientes con espina bfida. La hevena muestra
identidad de secuencia de un 50% con los dominios hevena aminoterminales de
las quitinasas de frutos como el pltano- aguacate y castaa, parece ser el
alrgeno ms importante implicado en el sndrome de alergia a ltex-frutas.

Hev b7, protena homloga a la patatina; protena de 43kD, reconocida por 2345% de los trabajadores sanitarios. Alrgeno relevante, homologa del 50% con
una protena de la patata, patatina (glicoprotena de almacenamiento de las
Solanaceas, lo que explicara la reactividad cruzada entre ambos).

Hev b8, profilina del ltex, las profilinas de plantas son conocidas como
panalergenos. Algunos pacientes sensibilizados a profilinas de plenes muestran
resultados positivos in Vitro (IgE especifica frente al ltex), con la reactividad
cruzada con Hev b8.

Hev b9, enolasa; protena de 51kD con actividad enolasa, homologa parcial con
enolasas de hongos, como el Cladosporium y Alternaria.

Hev b10, superxido dismutasa; unos 26kD, homologa parcial con dismutasa
de Aspergillus, se ha descrito reactividad cruzada entre ambas. Su relevancia
clnica es muy dudosa.

Hev b11, quitinasa de clase I; son protenas de defensa grupo PR-3, alrgenos de
frutos responsables del sndrome ltex-frutas. En el 19-29% pacientes alrgicos.

Hev b12, protena de transferencia de lpidos PTL; son alrgenos entre los
alimentos de origen vegetal, en el grupo PR-14. Un 24% de los pacientes
alrgicos al ltex.

Hev b13, protena precoz especfica de ndulo ENSP; identificado como el


componente principal del ltex que capta IgE (42-46kD). Utilizando Hev b13
natural muy purificado la prevalencia oscila entre 17-27%.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO DE ALERGIA AL LTEX

La alergia al ltex surgi como un brote epidmico a finales de los aos 1980,
consecuencia del aumento en la utilizacin de guantes y preservativos de ltex por las
recomendaciones internacionales para prevenir la transmisin del virus de hepatitis e
inmunodeficiencia. Lo cual trae aparejado una disminucin en la calidad de produccin
con incremento en su contenido proteico. Tambin se aade la utilizacin de almidn
de maz para lubricar el interior de los guantes, excelente medio de transporte para
difundir los alrgenos de ltex.
Esta enfermedad se asocia con grupos de riesgo especficos, como trabajadores
sanitarios y pacientes con espina bfida, pero tambin se observan casos en la poblacin
general. Los paciente no atpicos parecen mostrar sensibilizaciones a ltex incluso ms
graves que los atpicos. Para estimar la prevalencia de la alergia al ltex en grandes
poblaciones, son ms fiables los estudios que combinan la historia clnica con las
pruebas cutneas con un extracto de ltex. La incidencia de sta alergia aumenta en los
pases en vas de desarrollo por la mayor utilizacin de productos con ltex.
La prevalencia de alergia al ltex en la poblacin general no ha sido estudiada de forma
sistemtica, pero parece encontrarse por debajo del 1%.
En nuestro medio, la prevalencia de alergia al ltex coincide con la descripta en la
literatura: 1). Nios con espina bfida; 32,1%. 2). Trabajadores de la salud; 17,3%.
3).Atpicos del servicio de Alergia; 18,6% (Servicio de Alergia Hptal. San Juan de
Dios-La Plata).
Grupos de riesgo:

Trabajadores sanitarios; prevalencia, las cifras oscilan entre 2-11% en Europa,


17% en EE.UU. En muchos estudios se identifican como factores de riesgo
principales para la sensibilizacin a la atopa y a la intensidad de la exposicin al
ltex.

Pacientes con anomalas urogenitales y multioperados; los nios con espina


bfida constituyen el grupo con mayor prevalencia de sensibilizacin al ltex,
oscila entre 32-64,5% en estudios que utilizan pruebas cutneas y entre 34-72%
en los basados en pruebas serolgicas. Los principales factores de riesgo son los
antecedentes atpicos y el nmero de intervenciones quirrgicas. Nios o
adultos multioperados por otras enfermedades tambin estn en riesgo de
sensibilizarse al ltex. El riesgo es mayor cuando hay intervenciones quirrgicas
en los primeros das de vida.

Otros trabajadores expuestos al ltex; los trabajadores de plantas de


procesamiento/produccin de guantes 6-11%, trabajadores de invernaderos que
utilizan guantes de ltex 5%, trabajadores de peluqueras y de limpieza 10 y 8%
respectivamente, y el 6% de los trabajadores de la construccin.

Pacientes alrgicos a alimentos de origen vegetal; sndrome de alergia cruzada a


ltex-frutas. La primera manifestacin de alergia al ltex puede ser una reaccin
adversa por la ingestin de pltano, aguacate, castaa, kiwi u otros.

Factores de riesgo individuales:

La Atopa; los atpicos estn en mayor riesgo de sensibilizarse al ltex.

Sexo femenino; parece ser debido al hecho de que hay ms mujeres trabajando
en las poblaciones de riesgo descritas.

Dermatitis de contacto preexistente en las manos; algunos autores consideran


una dermatitis de contacto preexistente, causada por los aditivos qumicos de los
guantes, pudiera favorecer la sensibilizacin mediada por IgE a las protenas del
ltex. Sin embargo no se puede asegurar que constituya un factor de riesgo
independiente.

La edad; prepondera en gente joven, con una edad media 35 aos, o bien en
nios multioperados.

Factores genticos; se ha descrito asociacin de sensibilizacin a la hevena en


trabajadores sanitarios con cierto haplotipo HLA de clase II.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ALERGIA AL LTEX

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata al ltex son causadas por guantes,


preservativos, globos, catteres para enemas de bario, sondas urinarias, pelotas,
juguetes, equipajes deportivos y diques odontolgicos, entre otros. Las manifestaciones
clnicas son debidas a la exposicin, por va cutnea, mucosa, parenteral o inhalada, a
un producto de caucho natural.
Los sntomas y signos pueden ser localizados o generalizados, combinacin de urticaria
local/regional/generalizada, angioedema, rinitis, conjuntivitis, asma bronquial y/o shock
anafilctico. Los sntomas pueden progresar desde urticaria leve hasta anafilaxia grave,
pueden permanecer estables con el paso del tiempo. Pueden presentarse desde escasos
minutos hasta una hora tras la exposicin.
La exposicin directa, mucosa o parenteral, conlleva el mayor riesgo de anafilaxia.

I. URTICARIA DE CONTACTO POR LATEX: Urticaria de contacto


inmunolgica. Urticaria local o regional, se correlaciona con sta alergia, en
especial en atpicos. El prurito aislado, sin urticaria, no predice sensibilizacin
al ltex. El prurito suele comenzar unos cinco minutos despus del contacto con
ltex, y la erupcin persiste entre 30-60 minutos despus del contacto. El valor
predictivo positivo de la urticaria local es de un 91%.
II. SINTOMAS RESPIRATORIOS POR ALERGIA AL LATEX: el ltex puede
actuar como aeroalergeno. La produccin de IgE puede ser la va primordial de
sensibilizacin en los trabajadores sanitarios, en especial en reas donde el uso
frecuente de guantes da lugar a concentraciones altas de partculas de ltex
aerosolizadas. La rinitis es uno de los sntomas ms frecuentes. Rinitis,
conjuntivitis y/o asma bronquial pueden ser el resultado de la inhalacin del
alrgeno. La prevalencia de sensibilizacin al ltex aumenta con la exposicin
en el trabajo. Se ha descripto una paciente, enfermera, con rinitis y urticaria de
contacto por ltex que desarroll una bronquitis eosinoflica.
III. MANIFESTACIONES SISTEMICAS DE ALERGIA AL LATEX: el
angioedema, la urticaria generalizada o el shock anafilctico, debidos a la alergia
al ltex, la mayora de las ocasiones se trata de reacciones perioperatorias (10%).
La anafilaxia por ltex se caracteriza por la aparicin de prurito, urticaria,
rinoconjuntivitis, angioedema, dificultad respiratoria e hipotensin, inmediatas
tras el contacto con el alrgeno, a travs de cualquier va. La mitad de los casos
de anafilaxia por ltex han ocurrido en el transcurso de maniobras ginecolgicas
u obsttricas (parto vaginal-cesrea), un 30% en pacientes quirrgicos por
contacto con los guantes del cirujano en operaciones (intraabdominalestraumatolgicas), tambin durante la realizacin de enemas baritados o de
manometras rectales. Otros objetos implicados en las reacciones sistmicas:
gafas submarinismo, alfombrillas de ducha, colchones de aire, equipos de pesca,
raquetas, pelotas o bolsas de agua caliente, globos, preservativos o diques
odontolgicos.

Urticaria y Angioedema

IV. DERMATITIS ASOCIADAS CON LATEX: presentan como lesin comn el


eritema pruriginoso, que puede acompaarse de lesiones exudativas,
descamacin y liquenificacin. Se deben diferenciar tres cuadros: Dermatitis
irritativa; de las manos, por el uso de guantes, no mediada por mecanismo
inmunolgico. Muy comn en trabajadores sanitarios, con eritema-descamacin
y vesculas. La atopa parece ser un factor de riesgo. Dermatitis proteica;
mediada por hipersensibilidad tipo I, la cronificacin de las lesiones de urticaria
local da lugar a la dermatitis proteica, cursa como una combinacin de alergia
inmediata y tarda, con episodios de reagudizacin. El diagnstico se realiza a
travs de Prick test y determinacin de IgE especfica. Dermatitis de contacto;
mediada por hipersensibilidad tipo IV frente a diversos aditivos qumicos de la
goma ( aceleradores y antioxidantes, como derivados del tiuram, los carbamatos,
derivados de la tiourea,, los fenoles, benzotiazol y aminos). Se caracteriza por
lesiones eccematosas, que aparecen en personas previamente sensibilizadas,
entre 12 y 96hs tras el contacto, y que desaparecen tras cesar su uso. Los
productos que producen hipersensibilidad tipo IV actan como haptenos y
requieren una exposicin repetida semanas o meses para sensibilizarse.

Dermatitis irritativa

Dermatitis de contacto

V. ALERGIA ALIMENTARIA POR REACTIVIDAD CRUZADA CON


FRUTAS: sntomas tras la ingestin de frutas como; aguacate, castaa, kiwi,
pltano, papaya, higo, nuez, y frutas de la familia de las rosceas, las
manifestaciones pueden ir desde un sndrome de alergia oral hasta una anafilaxia
sistmica. Si los antgenos del ltex se mezclan con los alimentos, pueden
ocasionar reacciones alrgicas por ingestin, se comportan como alrgenos
alimentarios ocultos.

Alergenos asociados clnica e inmunoqumicamente con el ltex


Alto grado de asociacin
Moderado
grado
de Bajo grado de asociacin
asociacin
Banana
Manzana
Kiwi
Peras
Uvas
Palta
Zanahoria
Papa
Duraznos
Soja
Castaa
Apio
Meln
Mango
Man
Papaya
Tomate
Frutillas

DIAGNSTICO DE LA ALERGIA AL LATEX

I. HISTORIA CLINICA: obtener una historia clnica adecuada. En general son


caractersticos los sntomas inmediatos (desde minutos hasta una hora) tras la
exposicin al producto de ltex, pudiendo ser localizados en la zona de contacto
o generalizados. Otro dato importante son los grupos de riesgo. El sntoma con
mejor valor predictivo positivo para el diagnstico es la Urticaria de contacto.
Tambin son sugestivos los antecedentes de anafilaxia intraoperatoria o de
anafilaxia en exploraciones con guantes o sondas de ltex. Los antecedentes de
reacciones adversas inmediatas con la ingestin de determinados alimentos debe
ser tenida en cuenta. La historia clnica sugestiva se complementa con pruebas in
vivo e in Vitro.
II. PRUEBAS CUTANEAS CON LATEX: o con extractos de sus productos son un
mtodo diagnstico rpido, relativamente seguro y ofrece una sensibilidad y
especificidad cercanas al 100% con extractos adecuados (teniendo en cuenta que
stos no suelen estar convenientemente estandarizados). La prueba
intraepidrmica (prick) es el mtodo de eleccin para confirmar o descartar
una posible alergia al ltex. Se han descrito casos de reacciones alrgicas
generalizadas en relacin con la realizacin del prick con ltex, (estos casos
suponen una excepcin). Las pruebas deben ser realizadas en centros que
cuenten con los medios y personal adecuados y necesarios para tratar reacciones
anafilcticas. Se ha demostrado que la sensibilidad y especificidad diagnsticas
de los extractos de ltex de guante y de ltex natural (con o sin amonaco), son
equivalentes, al ser utilizados para prueba intraepidrmica, una vez que se
equipara su contenido proteico total. La combinacin de tres alrgenos, Hev b
5,6 y 7, mostr una sensibilidad del 93% con una especificidad del 100%.
III. IgE ESPECIFICA FRENTE AL LATEX: el diagnstico in Vitro de la alergia al
ltex ha mostrado una utilidad inferior a la prueba cutnea. La sensibilidad y
especificidad de las pruebas, depende en gran medida de la poblacin estudiada.
Los pacientes con espina bfida poseen unos ttulos altos de IgE especfica , por
lo que las pruebas tienen una adecuada sensibilidad. Existen varios mtodos
comerciales para determinar IgE especfica al ltex, entre los que se destacan por
su amplio uso el sistema CAP (inmunoensayo enzimtico por fluorescencia,
alrgeno fijado a fase slida) y el AlaSTAT (inmunoensayo, alrgeno en fase
lquida). La sensibilidad diagnstica es sensiblemente inferior a la prueba
cutnea y la especificidad es variable. La utilidad de determinacin de IgE
especfica al ltex se limita a casos de discordancia entre la historia clnica y la
prueba cutnea, tambin cuando no se dispone de prueba cutnea con ltex o si
sta prueba est contraindicada.
IV. PRUEBAS DE PROVOCACION ESPECIFICA CON LATEX: es en teora la
prueba definitiva para el diagnstico, es de alto riesgo y no existe un mtodo
estandarizado. Puede mostrar resultados falsos positivos y negativos. Est
indicada en casos de discordancia entre la historia clnica y los mtodos
complementarios, o si se observa una prueba positiva en un paciente
aparentemente asintomtico. La prueba de provocacin especfica con ltex ms

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utilizada es la prueba de uso de guante, algunos aconsejan realizar previamente


la prueba con un dedo de guante para mayor seguridad; la metodologa (sobre
las manos humedecidas del paciente se aplica un guante de ltex empolvado en
una mano y un guante de vinilo en la otra. Se observa la posible aparicin de
lesiones cutneas de urticaria en la zona de contacto, la prueba se da por
finalizada a los 30 minutos, o antes si aparecen las lesiones, se puede prolongar
en pacientes con historia muy sugestiva). Tambin se ha realizado en pacientes
con sntomas respiratorios que inhalen polvo de ltex.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Durante la anestesia general la anafilaxia intraoperatoria puede deberse a


hipersensibilidad a diversos agentes. Segn datos publicados en Francia, las causas de
este cuadro fueron los relajantes musculares en 62%, el ltex en 16,5%, los hipnticos
en 7,4%, los sustitutos del plasma en 3,6% y los opiodes en 1,9%.
Los pacientes con espina bfida presentan una prevalencia de IgE especfica al xido de
etileno de alrededor del 35%. El cido ascrbico utilizado como conservante de algunos
guantes con polvo puede causar urticaria de contacto de naturaleza no inmunolgica.
Los casos de urticaria puede deberse a la casena utilizada en la elaboracin de guantes
en pacientes con alergia a la protena de la leche de vaca.
Se pueden presentar sntomas similares a la alergia al ltex en pacientes afectados por
urticaria de presin o colinrgica y sntomas vasovagales inducidos por el miedo o el
dolor en las prcticas medicoquirrgicas.

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ASMA BRONQUIAL CAUSADA POR LATEX

Las protenas del ltex adsorbidas en el polvo de almidn de maz utilizado como
lubricante, son las responsables del Asma por guantes del ltex, los alrgenos del
ltex actan por va inhalada. El ltex es uno de los agentes etiolgicos ms frecuentes
de Asma ocupacional.

Prevalencia: la prevalencia de Asma ocupacional por ltex en las distintas


profesiones afectadas vara ente el 2,5 y el 10%; en empleados de un hospital
general (con sntomas de urticaria de contacto rinoconjuntivitis y asma),
trabajadores de muecas de ltex, trabajadores de una empresa de suministros
mdicos, etc.

Dispersin ambiental del ltex: las protenas del ltex se fijan al polvo de maz y
pueden dispersarse fcilmente, los niveles de aeroalrgenos del ltex en el
ambiente no estn bien definidos. Swanson y cols, en estudios realizados en la
Clnica Mayo (EE.UU.), determinaron la concentracin de aeroalrgenos de
ltex en distintas reas hospitalarias, donde se utilizaban con mucha frecuencia
guantes de ltex empolvados, vari entre 13 y 208ng/m3, y en aquellas reas
donde apenas se utilizaban los guantes de ltex, las concentraciones variaban
entre 0,3 y 1,8ng/m3. Los aeroalrgenos del ltex se encontraban en distintos
tamaos de partculas, el 80% se detectaban en partculas mayores a 7um de
dimetro medio de masa aerodinmica. El bioaerosol del ltex, se produce
principalmente por el uso activo de guantes empolvados, las moquetas o
alfombras y las tapiceras actan como importantes reservorios del alrgeno.
Adems una importante va de dispersin del alrgeno, lo constituyen el
desplazamiento de las personas desde las zonas con gran concentracin
ambiental de ltex y los sistemas de ventilacin.

Diagnstico de Asma por Ltex: la prueba ms fiable para confirmar el


diagnstico es la provocacin bronquial especfica, solo se lleva a cabo en
algunos centros. La historia clnica, las pruebas intradrmicas con ltex y la
medicin de la hiperreactividad bronquial a histamina, mostraron una alta
sensibilidad (87,100 y 90%, respectivamente) pero una baja especificidad (14,
21 y 7%) al compararlas con los resultados de la provocacin bronquial
especfica. Las pruebas cutneas son tiles para excluir el diagnstico de asma
por ltex, tienen una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%.
Tambin se ha observado que las concentraciones de NO en el aire exhalado
aumentan en pacientes sensibilizados al ltex.

Metodologa de la provocacin bronquial: las pruebas de provocacin


especficas por va inhalada con ltex se han realizado por diversos mtodos, los
que utilizan extracto acuoso de ltex y los que consisten en manipular o
sacudir guantes , que generan un aerosol de polvo. Se pueden inducir
respuestas de rinoconjuntivitis y broncoespasmo en personas sensibilizadas.
Estas pruebas se realizan en ciertos casos para confirmar el diagnstico de asma
por ltex, existe el riesgo de que aparezcan reacciones de broncoespasmo grave
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o anafilaxia durante la misma, por lo que deben realizarse siempre en


condiciones controladas y con personal experto. La provocacin con extracto
acuoso puede realizarse con un nebulizador, utilizando extracto de guante de
ltex natural, o un extracto comercial, realizando previamente una titulacin
cutnea a punto final para seleccionar la dosis inicial que se inhalar. La
provocacin bronquial manipulando o sacudiendo guantes descrita por Jaeger,
consiste en manejar un nmero creciente de guantes de ltex hasta un mximo
de 20 pares durante 60 minutos, posteriormente estandarizado por Vandenplas,
prueba en la que los pacientes abran las bolsas de guantes y sacudan cada par
durante 3 minutos, la duracin de la exposicin se aumentaba progresivamente
hasta que se produca cada del VEMS del 20% o mayor, o hasta alcanzar un
tiempo de exposicin mximo de 4 horas. El objetivo de las pruebas es tratar de
relacionar las concentraciones del bioaerosol de polvo de guantes de ltex que se
producen en una cmara de provocacin, con las mediciones de parmetros
biolgicos, como la funcin pulmonar, por lo que se denomin a ste tipo de
exposicin provocacin inhalatoria cuantificada PIC. El sntoma que ms
frecuentemente presentaron los pacientes fue la rinoconjuntivitis (90%), seguido
del asma (63%). Las concentraciones medias de aeroalrgenos de ltex durante
la PIC que indujeron respuestas asmticas positivas oscilaron entre 199 y
1107ng/m3.

Evolucin de pacientes con Asma por ltex: el ltex puede ocasionar dao
respiratorio permanente. Se ha observado cambios en los parmetros clnicos y
en los datos socioeconmicos de los pacientes con asma inducida por ltex, tras
producirse una reduccin en la exposicin al ltex o el cese completo de la
misma. El cese total de la exposicin al ltex se asocia ms frecuentemente con
incapacidad laboral por asma (69%) y disminucin de los ingresos (62%), que la
reduccin de la exposicin (35 y 30% respectivamente). Los autores
concluyeron que la reduccin efectiva de la exposicin laboral al ltex es una
alternativa pausible, que debera considerarse como una posibilidad
razonablemente segura en el tratamiento de stos pacientes, y que llevara
aparejada menos perjuicios socioeconmicos que el cese total de la exposicin.

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ESPINA BIFIDA Y ALERGIA AL LATEX

Los pacientes con Espina Bfida constituyen uno de los principales grupos de riesgo
para el desarrollo de alergia al ltex, por encima del personal sanitario, los trabajadores
de la industria del caucho, los pacientes multioperados por otras causas, adems
constituyen un excelente modelo natural para el estudio de la sensibilizacin alrgica.
Factores de riesgo para el desarrollo de Alergia/Sensibilizacin al ltex (A/SL)

Nmero de operaciones: el nmero de intervenciones constituye un factor


determinante para el desarrollo de alergia clnicamente sintomtica. Un estudio
realizado por Nieto y cols concluye que el 79% de los nios con EB que hayan
sido operados 7 o ms veces tendr A/SL.

Vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal (VDVP): el 90% de los pacientes


con EB desarrollan hidrocefalia, se les coloca VDVP, tambin son comunes las
reintervenciones cuando sta no funciona adecuadamente. La presencia de este
dispositivo constituye en s mismo un factor de riesgo independiente, en
conjuncin con el nmero de operaciones y la atopa. La VDVP, manipulada por
el cirujano con guantes de ltex y posteriormente implantada subcutneamente,
podra crear un micro-reservorio de ltex que produce un estmulo alergnico
minsculo, pero persistente.

La constitucin atpica: mayor predisposicin al desarrollo, no slo de


sensibilizacin, sino de alergia sintomtica en pacientes con antecedentes
personales de atopa e IgE total elevada.

Otros factores: a igual nmero de intervenciones quirrgicas, entre pacientes


multioperados y los pacientes con EB, stos ltimos tienen mayor incidencia de
A/SL. Se ha sugerido la posibilidad de que la alergia al ltex en la EB sea un
problema dependiente de la enfermedad, relacionado con factores de tipo
gentico. Tambin hay que tener en cuenta las edades a las que son intervenidos
los pacientes, siendo en las primeras horas de vida en pacientes con EB. El tipo
de intervencin, particularmente las urolgicas y ortopdicas, parecen ser un
factor de riesgo determinante para el desarrollo de A/SL.

Evolucin de la alergia al ltex


La historia natural de A/SL en nios con EB, es un proceso en el que la exposicin
inicial al ltex, desde una edad muy temprana, as como la re-exposicin masiva y
reiterada a un alrgeno muy potente, junto con factores asociados (cateterismo vesical,
cistouretrogramas, VDVP, etc.), podran causar sensibilizacin, incluso en nios
genticamente poco predispuestos. As, la exposicin al alrgeno en sucesivas
intervenciones quirrgicas conduce a la produccin de IgE especfica frente al ltex,
cuyos niveles iran aumentando durante las subsecuentes operaciones.
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Si el paciente es atpico, con niveles elevados de IgE total, el umbral de sensibilizacin


como los sntomas, apareceran ms tempranamente.
En un estudio evolutivo de 2 aos de seguimiento, se pudo establecer la progresin
ascendente de la alergia al ltex en estos pacientes.

Patrn clnico-analtico
Los nios con EB suelen tener una sensibilizacin ms intensa (niveles de IgE
especfica promedio ms elevados que los adultos), y los alrgenos que ms los
sensibilizan son el Hev b1 y Hev b5, mientras que los adultos suelen estar sensibilizados
mayormente a Hev b6.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes en nios con EB son la urticariaangioedema y rinoconjuntivitis. En los adultos alrgicos al ltex son la dermatitis de
contacto, rinoconjuntivitis, sndrome ltex-frutas, urticaria-angioedema las ms
prevalentes.

Prevencin
La evitacin del ltex en nios con EB reduce en casi 10 veces el riesgo de
sensibilizarse a esta sustancia. Debido a lo cual hay que evitar el contacto con ltex
desde el nacimiento en todos los nios con EB, siendo extensible a todos los nios en
los cuales sea previsible un nmero elevado de intervenciones, en especial si stas
deben comenzar a edades tempranas.
Las medidas de evitacin deben ser implantadas en al mbito hospitalario, en
consultorios de atencin primaria, consultorios odontolgicos y en cualquier mbito
involucrado en la atencin a nios de riesgo.

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TRATAMIENTO DE LA ALERGIA AL LATEX


INMUNOTERAPIA
En los ltimos se ha estado trabajando en la estandarizacin de un extracto de ltex. Se
comentarn y analizarn los estudios realizados.
El primer trabajo presentado en el Congreso Americano de Alergia en el ao 1998, se
realiz una desensibilizacin oral en pacientes asmticos con alergia ocupacional al
ltex, concluyendo que la desensibilizacin es segura y mejora los sntomas clnicos.
En otro trabajo un Allergy Net, se realiz inmunoterapia en una mujer con sntomas
rinoconjuntivales al contacto con ltex, que evoluciona a urticaria y con el tiempo se
asoci anafilaxia con alimentos vegetales, los autores afirman que el extracto empleado
fue seguro y efectivo. Nucera y cols publican un caso de inmunoterapia sublingual con
extracto de ltex en una paciente que presentaba urticaria de contacto, asma y rinitis
con la manipulacin de guantes; fue sometida a una pauta rpida de desensibilizacin
por va sublingual con extracto de ltex, con dosis de mantenimiento diaria 5 gotas (una
solucin que contena 500ug/ml de ltex), cuyo tratamiento result seguro y eficaz.
En 1997 se describe la estandarizacin in vivo e in Vitro de un extracto de ltex
natural validado para diagnstico. Su estandarizacin biolgica se realiza en IR. Un
extracto alergnico es titulado en 100IR/ml (utilizado en prueba intradrmica induce
una ppula de dimetro medio de 7mm). El extracto mostr una alta sensibilidad (93%),
especificidad (100%), y un buen perfil de seguridad.
Estudio en fase IIB aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo, se efectu en tres
centros hospitalarios, con una pauta rpida de inicio de 48hs y un tratamiento de
mantenimiento de 12 meses.
Los pacientes del ensayo eran trabajadores sanitarios con exposicin al ltex no
evitable, edades entre 18 y 50 aos, con sntomas de rinitis y/o asma, pruebas cutneas
positivas al ltex, IgE especfica >0,70kU/L y una prueba de provocacin conjuntival
tambin positiva. Se utilizaron extractos alergnicos acuosos de ltex, en
concentraciones de 0,01 IR/mL, 0,1IR/mL, 1IR/mL, 10IR/mL y 100IR/mL frente al
placebo. La evaluacin de la eficacia se determin con puntuacin de sntomas, de
medicacin y la variacin del umbral de reactividad conjuntival, adems se evalu la
tolerancia al extracto. En relacin a la puntuacin de medicacin, indic una alta
eficacia del tratamiento con un 80% de mejora.
Cerca de la mitad de los pacientes que recibieron tratamiento activo presentaron
reacciones locales desde la primera inyeccin. Las reacciones sistmicas como rinitis y
conjuntivitis, que resuelven rpidamente, se registran con el vial de 1 IR/mL. Un poco
menos de la mitad sufren reacciones sistmicas ms graves, como angioedema,
urticaria, asma e hipotensin. La dosis tolerada en todos los pacientes fue de 0,5 IR/mL.
Se concluye que la inmunoterapia frente al ltex, con ste diseo de pauta rpida,
aunque demuestra su eficacia, es un tratamiento de alto riesgo en cuanto a seguridad.
Se diseo un ensayo multicntrico con el mismo extracto y pequeas variaciones en la
pauta de administracin (estudio aleatorio, a doble ciego frente a placebo), y la
inmunoterapia con menor dosis mxima. El tratamiento fue mejor tolerado, pero los
sntomas cutneos y rinoconjuntivales, y la puntuacin de la medicacin, no mejoraron
tras 12 meses de tratamiento.
Por ltimo, un trabajo recientemente publicado, multicntrico, aleatorizado y sin grupo
control, en el que 26 pacientes reciben tratamiento con inmunoterapia sublingual. La
tolerancia al extracto fue mejor que con la administracin subcutnea, con mejora en
los sntomas cutneos y en la evaluacin clnica, tras 12 meses de tratamiento.
17

De acuerdo con las recomendaciones y perspectivas publicadas por el grupo de trabajo


internacional del ltex, se requieren ms ensayos clnicos y con mayor nmero de
pacientes para su utilizacin en la prctica clnica diaria.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA ALERGIA AL


LATEX

Importancia del guante de ltex en la alergia al mismo


Se han relacionado con el desarrollo de sensibilizacin y alergia al ltex factores como:
el trabajo en zonas con mayor utilizacin de guantes, la tarea laboral, el nmero de
horas acumuladas de uso de guantes o la frecuencia de su cambio. Los dos principales
aspectos relacionados con los guantes de ltex en el desarrollo de alergia han sido:

El contenido proteico de los guantes de ltex; la reduccin en la cantidad de


protenas del ltex en los objetos debera servir para reducir la incidencia de
sensibilizacin al ltex. Las tcnicas para la deteccin de protenas alergnicas
en objetos manufacturados de ltex, carecen de una adecuada validacin, y no
estn fcilmente disponibles. El nmero de pacientes sensibilizados se reduce al
disminuir la concentracin de protena de los guantes. Se ha objetivado una
disminucin del eccema en las manos de trabajadores sanitarios sensibilizados
con el uso de guantes de ltex con polvo, pero con bajo contenido en protena.

El polvo lubricante de los guantes; los guantes con polvo tienen mayor
contenido en protenas de ltex que los guantes sin polvo, ste ltimo es un buen
reservorio de las partculas de ltex, contribuye a los niveles de alrgenos del
ltex en el ambiente. El cambio de guante empolvado a la utilizacin de guantes
sin polvo reduce la clnica alrgica y los niveles de IgE especfica. La utilizacin
de guantes sin polvo, es una medida de profilaxis secundaria para reducir
sntomas y la progresin de la enfermedad en pacientes alrgicos.

18

El ltex como aeroalergeno en el medio hospitalario


El ltex se comporta como un aeroalrgeno muy potente. Sera de utilidad conocer los
niveles de aeroalrgenos de ltex en el ambiente laboral y establecer los niveles
umbrales de sensibilizacin y para el desarrollo de sntomas. En diversos estudios se
objetivan niveles muy diferentes de aeroalrgenos de ltex en las diversas zonas del
hospital.

Reglamentacin actual
En Argentina los residuos de lo utilizado para producir ltex son considerados
peligrosos por la Ley 23922 (Ley de Residuos Peligrosos) y la Ley 24051. Los
productos del caucho son uno de los que acumulan ms residuos slidos en las ciudades
(2-3% solo de neumticos de vehculos).
En EEUU la Ley de Norteamericanos con Incapacidades fsicas (ADA) de 1990 abarca
a personas con alergias graves a sustancias como el ltex. Desde junio del 96 la FDA
obliga a que los productos que contengan ltex lo adviertan en su etiquetado.
Etiquetado de productos sanitarios (en Espaa) respecto a su contenido en ltex,
alergenicidad o contenido en polvo:

Cualquier producto que contenga ltex, el etiquetado debe incluir; indicacin


visible de que el artculo contiene ltex natural, aviso de que el producto puede
ocasionar reacciones alrgicas en personas sensibilizadas al ltex.

Para cualquier producto sanitario, el etiquetado no puede incluir; ningn trmino


que sugiera baja alergenicidad.

Para cualquier guante mdico, el etiquetado debe incluir; indicacin de si est


libre de polvo o no.

Para guantes estriles con polvo, el etiquetado debe incluir; aviso de la


necesidad de minimizar la exposicin de los tejidos a los restos de polvo.
Slo se exige etiquetado como producto con ltex natural a los globos y chupetes,
quedando fuera otros productos como preservativos, balones, etc.

Prevencin primaria

En nios con factores de riesgo; pacientes con espina bfida, los protocolos para
evitar el ltex desde la primera ciruga, ha dado buenos resultados, demostrando
que disminuye el nmero de pacientes sensibilizados a igual nmero de
intervenciones quirrgicas.

En trabajadores con ltex no sanitarios: estrategias de prevencin en los


manipuladores de alimentos. La implementacin de un programa eduacional
para la correcta utilizacin de guantes de ltex, llev a una reduccin del 93% en
su utilizacin.

19

En trabajadores sanitarios: en el medio sanitario es donde ms se han


desarrollado en los ltimos aos estrategias de prevencin. Si bien no se puede
realizar una sustitucin completa de los guantes de ltex, si se puede promover
la utilizacin correcta y racional de los guantes de ltex y las alternativas
vlidas. En el ao 2002 la Academia Americana de Alergia, Asma e
Inmunologa public las recomendaciones para evitar la sensibilizacin y el
desarrollo de alergia al ltex en el medio sanitario: 1. el uso racional del ltex, 2.
evitar guantes empolvados, utilizar guantes estriles sin polvo, 3. en el caso de
guantes estriles, se recomienda utilizarlos sin polvo, en el caso de que sean
empolvados, que el contenido proteico sea bajo. Edelman y cols encontraron que
en el cambio de guantes empolvados a guantes sin polvo, una reduccin
significativa en el prurito cutneo y el eccema de manos, as como en los
sntomas del tracto respiratorio superior.

Prevencin secundaria

Hay que considerar no slo cambios en el uso personal del ltex, sino tambin
cambios en el hogar, la escuela, el trabajo y en la asistencia sanitaria.

En el trabajador sanitario alrgico: la prevencin secundaria se debe orientar a la


deteccin de los pacientes ya sensibilizados pero que no han desarrollado la
enfermedad o presentan sntomas mnimos. En un estudio publicado en el 2002,
el uso de guantes empolvados, pero de baja alergenicidad, se observ una
disminucin significativa del eccema en las manos, y que todos los trabajadores
pudieron permanecer en sus puestos de trabajo. Otros trabajos confirman que la
utilidad de las medidas de evitacin del ltex en los trabajadores sanitarios,
permiten mantener la actividad laboral.

Para el paciente alrgico en el medio sanitario: en el ao 1998 se dise en el


Hospital Ramn y Cajal de Madrid, un protocolo para la creacin de un
quirfano libre de ltex. Si bien en la actualidad no es posible conseguir un
quirfano completamente exento de ltex, se ha logrado disminuir los niveles de
alrgenos de ltex ambiental de forma significativa, y el protocolo ha
demostrado ser eficaz desde el punto de vista clnico. Se ha demostrado la
eficacia de las medidas de prevencin secundaria en el descenso de los niveles
de IgE especfica y se le da un papel primordial a la prevencin a nivel
hospitalario, con respecto al ambiente extra-hospitalario.

Para el paciente alrgico fuera del medio sanitario: en los nios alrgicos al ltex
es difcil el cumplimiento de las medidas de evitacin, de forma que la
prevencin secundaria no disminuye los niveles de sensibilizacin, atendiendo a
las pruebas cutneas e IgE especfica, apuntando como posibles responsables de
este hecho a las exposiciones en el domicilio. Se recomienda prestar atencin
mayor al contacto con productos que contengan ltex de los nios alrgicos en el
ambiente familiar.

20

Premedicacin

Todos los pacientes con historia y test diagnsticos positivos que deban ser
sometidos a procedimientos quirrgicos y/o invasivos, deberan ser
premeditados de la siguiente manera: 1. Difenhidramina: 1mg/kg/dosis cada
6hs, IV desde 24hs antes del procedimiento el mismo da y 24hs despus. 2.
Metilprednisona: 1mg/kg/dosis, cada 6hs,IV durante el mismo lapso. 3.
Ranitidina: 1mg/kg/dosis cada 8hs, IV durante el mismo lapso.

Todos los pacientes alrgicos al ltex deben ser identificados mediante alertas
mdicos en la historia clnica, rtulos al pi de la cama o mediante brazalete.

Todo el equipo de salud debe ser informado, educado y entrenado en el manejo


de la alergia al ltex para lograr una accin coordinada orientada a evitar
accidentes y ha obtener un ambiente libre de ltex.

Material mdico quirrgico que no contiene ltex

Material de ventilacin: sonda de intubacin con baln en PVC o silicona;


mscara de ventilacin y bolsa de silicona; cnula para traqueotoma de PVC;
tubo para microciruga larngea de PVC.
Material urolgico: sonda urinaria de silicona o PVC.
Material quirrgico: guantes de neopreno; drenajes quirrgicos de PVC o
silicona.
Material de perfusin: jeringas de perfusin; soluciones de perfusin en sachets
blandos.
Otros: cnulas rectales de PVC.

Caractersticas de los guantes de goma sinttica

Goma sinttica

Caractersticas

Policloropreno (Neopreno, Baypreno)

Alternativa al ltex, menos resistente, algo ms


grueso. Guantes con polvo o sin l. Cambio cada
hora
Llamado ltex sinttico, tiene propiedades
elsticas muy parecidas al ltex natural, slo hay
guantes quirrgicos y muy caros.

Poli-isopreno

Estireno butadieno
Estireno-etileno-butileno
Nitrilo (Acrilonitrilo-butadieno)

Guantes solo de exmen, sin polvo, no estriles.


Recomendados para el manejo de agentes
qumicos y txicos. Cambio cada 15 a 30 minutos.

Goma sinttica

Caractersticas

Vinilo (polietileno)

Guantes slo de exmen, dbil efecto barrera,


cambio cada 5 minutos en caso de exposicin a
sangre y fluidos.
No apto para uso mdico, sin barrera protectora.

Polietileno

21

Productos de ltex en el medio no sanitario

Productos de uso cotidiano que contienen ltex


Cintas adhesivas, ropa con componentes elsticos, en particular deportiva, de natacin y de buceo,
chupetes, mordillos, tetinas de mamaderas, guantes de uso domstico o industrial, vendajes adhesivos,
suelas de calzados, juguetes, pelotas de goma, preservativos, etc.
Alternativas a condones de ltex
Material
Poliuretano, masculinos y femeninos
Estireno-etileno-butileno
Intestino de cordero

Propiedades
Alternativa vlida, propiedades de seguridad
similares al ltex.
Propiedades de seguridad similares al ltex.
Unicamente para anticoncepcin.
No previenen enfermedades virales de transmisin
sexual

Modelo de ficha anestsica para detectar pacientes con posible alergia al ltex

Ficha anestsica
Hospital:
Nombre y Apellido:
Historia Clnica:
Direccin:

Servicio:
Edad:
Telfono:

Cuestionario
Ha sido operado alguna vez?
S es s cuntas veces?
Present alguna vez sntomas de alergia durante una ciruga?
(Solamente para los que contestaron No)
Es portador de espina bfida o malformaciones congnitas urolgicas?
Present alguna vez sntomas de alergia (rinitis,asma,eccema,etc)?
Present alguna vez reacciones alrgicas despus de comer frutas o
verduras?
Ha presentado alguna vez reacciones de tipo dermatitis, urticaria,rinitis,
asma? Despus de:
Ingesta de frutas o verduras
Contacto con guantes de goma
Visitas ginecolgicas, quirrgicas u odontolgicas
Al usar profilcticos
Inflando globos

SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO

SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO

22

CONCLUSION

La alergia al ltex es una enfermedad que no solo genera importantes problemas de


salud en los individuos que por distintas vas toman contacto con ste producto sino
tambin problemas mdicolegales que se ven reflejados principalmente en distintos
mbitos laborales y en las prcticas mdicas. El aumento global de sta patologa es un
hecho lgico, debido a la frecuencia con la cual se utiliza este elemento en ambientes
mdicos y en la vida cotidiana. Es indispensable considerar el diagnstico de esta
patologa, sobre todo en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo, estimular la
creacin de comits multidisciplinarios y de protocolos de manejo segn las
necesidades y caractersticas de cada institucin de salud, para evitar riesgos y lograr un
adecuado seguimiento de los pacientes. Todo el equipo de salud debe recibir
informacin y entrenamiento en la identificacin y manejo de la alergia al ltex, como
as tambin la poblacin general con los instrumentos de uso y manejo frecuente.

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