Urgencias en Psiquiatria Guia para Residentes PDF

Lucas Giner Jiménez
Juan José Carballo Belloso

Lucas García Thuring
Enrique Baca García
Esta publicación contiene información sobre principios generales de cuidados
médicos. Se ha prestado especial atención para comprobar que dicha información
presentada sea generalmente aceptada. En ningún momento se debe considerar
como instrucciones específicas para pacientes concretos. Por lo que los autores, los
editores y la editorial declinan responsabilidad por errores u omisiones que se
produzcan.
Los autores, editores y editorial han intentado plasmar los tratamientos, las moléculas
y las dosis comúnmente aceptadas en el momento de la publicación, no obstante,
debido al continuo cambio en las ciencias médicas recomendamos seguir las
instrucciones que ofrecen los laboratorios de sus productos en cuanto a indicaciones,
contraindicaciones e interacciones para la práctica.
PRÓLOGO
PRÓLOGO
E. Baca Baldomero, J.Giner Ubago
Generalmente el encargo de prologar un libro que aborda uno de los problemas

prácticos más singulares y al tiempo más permanentes de la Psiquiatría, que se
presenta en España y que está escrito por jóvenes autores de nuestro país, constituye
siempre un placer. En este caso concreto se añaden además varias razones que
quisiéramos explicitar: la estructura de su índice, su contenido psicopatológico, la
concepción jerárquica de la “enfermedad mental” y, como decíamos al comienzo, su
autoría. Todas ellas son, cada una por sí misma, razones más que suficientes para
aceptar con gusto esa tarea.
Analicémoslas brevemente.
En primer lugar hemos señalado la estructura del índice. El índice sigue la secuencia
lógica, cuya interiorización permite que cualquier psiquiatra pueda afrontar, sea cual
sea la naturaleza del mismo, cualquier caso urgente que se le presente con las
condiciones básicas que pueden garantizar el éxito en la identificación y en las
medidas a tomar. Contribuye decisivamente a ello la constante apelación al análisis
completo de los datos de la historia y lo comprensivo de los epígrafes que se van
desmenuzando a lo largo del texto. Esta secuencia que marca el texto es también, con
toda probabilidad, generalizable a los pacientes no urgentes vistos en la clínica
general, con muy ligeros matices y, solo quizás, los problemas derivados del uso y
abuso de sustancias tendrían necesidad de una profundización menos extensa, que lo
que el texto contempla.
No obstante lo sustancial del texto que prologamos es, como venimos repitiendo, la
propuesta acertada de dar al clínico (y especialmente al clínico que comienza su
andadura), una estructura en la que integrar “que” preguntar, “como” preguntarlo y en
“que momento” hacerlo.
La insistencia en recordar el valor lo que se oye antes de llegar a donde esta el
enfermo, antes de entrar en su habitación o antes de que entre el paciente en el
despacho propio, la sistemática posterior propuesta (la motricidad en general, la
conciencia, alteraciones sensoperceptivas e ideas delirantes, alteraciones del estado
de humor y riesgo de autoagresión, sin descuidar los trastornos de ansiedad o las los
problemas planteados por los trastornos alimentarios) constituye un modelo realista y
I
URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE
efectivo en el abordaje del cualquier paciente en los delicados momentos de la

atención a una urgencia psiquiátrica.
Todo lo anterior se completa con otros aspectos fundamentales en el manejo de las
situaciones urgentes: los aspectos legales y sus implicaciones, los diferentes nombres
comerciales internacionales de los psicofármacos y los criterios más razonables de
ingreso o derivación. Son cuestiones que se descuidan en muchas ocasiones y que, al
ser tratadas con precisión y concisión, proporcionan al psiquiatra y al residente de
psiquiatría la seguridad necesaria para actuar con pericia.
El contenido psicopatológico del texto es la segunda razón señalada como motivo de

satisfacción, pero igualmente podría ser la primera. Aquí se aborda desde un estricto
nivel semiológico, que es el empíricamente útil en estos casos. Pero además,
comprobar que la psicopatología descriptiva, a pesar de los pesares, no se ha perdido
en nuestros jóvenes psiquiatras es un hecho importante. Muy al contrario, a lo largo
del libro podemos ver como su conocimiento es amplio y profundo. Puede que algunos
estimen exagerada esta afirmación. Nosotros vemos en ello una señal de que la
tradición psiquiátrica española no sólo no se pierde, sino que por el contrario se
contrarresta con eficacia el impacto indudable que la psiquiatría de los DSM han tenido
en un real y perceptible empobrecimiento de la exploración de nuestros enfermos.
La concepción jerárquica de la enfermedad es un tercer argumento de satisfacción.

Quizás los residentes de psiquiatría están demasiado cerca de haber sido estudiantes
de medicina y piensan, como los médicos, en enfermedades. Quizás este jerarquizar
es evidenciar una necesidad de actuación médica que posiblemente no es tan
perentoria en otros ámbitos de la psiquiatría: la urgencia requiere una actuación
inmediata y sin ambigüedades. Quizás demuestren sentirse más cómodos con una
psiquiatría concebida como especialidad estrictamente médica. Ninguna de estas
circunstancias es reprobable y, muy al contrario, indican que los autores han captado
bien el talón de Aquiles de las clasificaciones “ateóricas” que, en cuanto tales, han
acabado por convertirse en “clasificaciones planas”. Conforta ver como se deja claro lo
que todo el mundo sabe: no tiene el mismo valor una idea depresiva que un cuadro
confusional y que una metástasis cerebral tiene preferencia diagnóstica a una
demencia vascular o que una esquizofrenia paranoide con remisión incompleta tiene
preferencia diagnostica a un cuadro de fobia social.
II
PRÓLOGO
Por último tenemos que referirnos necesariamente a los autores de este libro-guía. A
lo ya dicho solo podemos añadir que han realizado un muy encomiable trabajo y han
demostrado que las generaciones nuevas aseguran un brillante futuro para la
psiquiatría española. Y ahora permítasenos un pequeño apunte personal. Prologar
este libro desde las presidencias de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la
Sociedad Española de Psiquiatría Biológica es una tarea que se hace con placer y con
agradecimiento hacia los que nos la pide. Ver entre los autores los apellidos de amigos
de la juventud (cabría decir, incluso, de amigos de la infancia) y los tuyos propios, es
grato. Pero es aun más grato que estos apellidos no te correspondan, ni correspondan
a los amigos de tu generación, sino que sean la muestra palpable de que la vida sigue.
Madrid y Sevilla, Julio de 2005.
Prof. Dr. Enrique Baca Baldomero

Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid
Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría
Prof. Dr. Jose Giner Ubago

Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla
Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
III
PREFACIO
PREFACIO
Todos hemos oído alguna vez el sonido de un busca, pero una vez has hecho
guardias, ya nunca se vive de la misma manera. El sonido del busca, con el
subsiguiente cortejo vegetativo a las tres de la mañana, hace que te levantes y que de
camino a contestar la llamada, intentes despertar del sueño superficial al que hab’ias
conseguido llegar. Empiezas entonces a pensar, antes de llamar al número que
aparece en esa pantalla, qué pasará, quién será. Cuando consigues que te contesten,
con suerte, te dicen el motivo de la llamada y te dispones a ir a la urgencia. A partir de
ese momento es cuando te surgen las dudas de cómo actuar. Llegas a la urgencia y te
encuentras ante el paciente y los familiares, y todos, por supuesto, esperan a alguien
mucho mayor, pero allí solo estas tú. El paciente se impacienta, enfermería te
pregunta que qué va a pasar con el paciente, han llamado por su cuenta a seguridad,
que no sabe por qué está allí si el paciente no está agresivo. Esos minutos se hacen
eternos, la necesidad de aprender por ti mismo hace que no pidas ayuda al resto de
médicos. Oyes a los internistas pasar por tu lado, que te miran y miran al grupo de
paciente, familiares y personal de seguridad…sus caras reflejan todos tus miedos,
pero la frase “voy a resolver esto” resuena en la cabeza, a la que le sigue un “¿pero
cómo?”. Tampoco te tranquiliza mucho saber que en el cuarto de médicos de urgencia
tienen el Harrison y el Farreras. Una vez explorado el paciente y hablado con los
familiares surgen más dudas si cabe, pero tampoco es para llamar al adjunto ¿o sí?
Dentro de la biblioteca de psiquiatría se encuentran numerosos y muy buenos libros

con este mismo tema, las urgencias psiquiátricas. La intención de este manual no es
sustituirlos, sino girar el punto de vista. Los títulos de los capítulos intentan recoger los
motivos de consulta más frecuentes, desde un punto de vista práctico. El objetivo del
presente manual no es, en ningún caso, el de recoger todos los conocimientos
psiquiátricos, ni las ultimas novedades en los tratamientos o en las enfermedades. El
objetivo por tanto, es mucho más modesto, queremos orientar en los primeros años de
la residencia sobre qué pensar y explorar cuando nos dicen la causa de la petición de
consulta por parte del paciente o de otro compañero que nos deriva al paciente. En
definitiva, qué es lo que no se puede dejar de preguntar y con ello poder tener los
datos necesarios para poder tomar una decisión. Esta decisión tiene que tener como
meta el valorar los riesgo y decidir aquello que carezca de daño para el paciente y le
sea beneficioso. Este manual pr’actico surge de la experiencia, no tanto en psiquiatría
i
como ciencia, sino de las dificultades y necesidades por las que se atraviesa durante
los primeros años en las urgencias.
El orden dentro de los capítulos intenta asemejar el orden temporal de la actuación

desde que el paciente llega a la urgencia, hasta que se toma la decisión de esperar,
ingresar o darle el alta. Con toda la intención, la jerarquía con la que se trata la
enfermedad mental recuerda más la concepción Jasperiana que a las clasificaciones
internacionales actuales de comorbilidad, ya que, sin intentar teorizar sobre el tema, es
más práctico y eso es una prioridad en la urgencia. Esto es, prima en el peso del
diagnóstico la alteración de la conciencia, producida o no por agentes exógenos
(externos al cerebro; entre los que se incluyen las enfermedades médicas y las
sustancias, distinto de somático, que es lo corporal). Le siguen las psicosis
antiguamente llamadas endógenas, entre las que se encuentran las psicosis
esquizofrénicas y las psicosis afectivas. Tras un salto cualitativo estarían el grupo de
las neurosis y de la ansiedad. Como variante de la normalidad, en sentido estadístico,
está el variopinto grupo de los trastornos de la personalidad con sus subtipos. Como
grupo extraviado y en contacto con las funciones somáticas estarían los trastornos en
los que los principales síntomas se asientan en lo corporal. Al final, no por orden de
importancia sino por diferenciarlos, los trastornos de la infancia, del desarrollo y el
retraso mental.
ii
ÍNDICE
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ..............................................................................6

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL....................................................................................6
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ...............................................................................7
PACIENTES ESPECÍFICOS .................................................................................................................10
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................11
AGITACIÓN ............................................................................................................................................12
MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................12
ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................12
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................14
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................14
EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................15
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................16
TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................19
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ..........................................21
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................22
INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO ............................................................................23
ALCOHOL.............................................................................................................................................23
METILO.................................................................................................................................................25
BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................25
CÁNNABIS ...........................................................................................................................................26
COCAÍNA..............................................................................................................................................27
OPIÁCEOS ............................................................................................................................................29
ALUCINÓGENOS.................................................................................................................................30
ANFETAMINAS ...................................................................................................................................31
ÉXTASIS (MDMA) ...............................................................................................................................31
INHALANTES.......................................................................................................................................32
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................32
ABSTINENCIA A SUSTANCIAS ..........................................................................................................34
ALCOHOL.............................................................................................................................................35
BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................39
COCAÍNA..............................................................................................................................................40
OPIÁCEOS ............................................................................................................................................41
ANFETAMINAS Y DERIVADOS ........................................................................................................42
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................43
INQUIETUD.............................................................................................................................................44
EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................46
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION ..........................................50
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................51
INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ...............................................................................................................52
1

CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ................................................57
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................58
CONDUCTA EXTRAVAGANTE ..........................................................................................................59
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ..........................................66
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................67
DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA................................................................................68
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA................................................................68
OTROS CUADROS CON PRESENTACIÓN CLÍNICA SIMILAR: ESTUPOR..................................72
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................75
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS ..........................................................................................77
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIÓN ..............................84
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................85
IDEACIÓN DELIRANTE.......................................................................................................................87
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ..........................................94
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................95
EUFORIA .................................................................................................................................................96
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ....................................................................................................96
TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................102
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................104
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................104
TRISTEZA..............................................................................................................................................106
MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................106
ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................106
2
ÍNDICE
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................106

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................109
EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................112
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................113
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................119
IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA ................................................................................................120
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN.................................................................................126
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................129
CONDUCTA AUTOLESIVA................................................................................................................131
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................138
FOBIAS Y OBSESIONES .....................................................................................................................139
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ........................................145
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................146
ANSIEDAD .............................................................................................................................................147
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................152
QUEJAS SOMÁTICAS SIN EXPLICACIÓN MÉDICA...................................................................153
3

BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................157
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ...................................................................158
ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIÓN.....................................................158
EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................159
EVALUACIÓN FAMILIAR................................................................................................................162
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA.......................................................................................................162
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................166
INSOMNIO.............................................................................................................................................167
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................175
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS ..............................................177
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................182
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES...............................................................184
EVALUACIÓN....................................................................................................................................184
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................187
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................189
VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS ..................................................................190
ENTREVISTA .....................................................................................................................................190
PATOLOGÍA .......................................................................................................................................191
TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES..........................................................................192
EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL .....................................................................193
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................194
SITUACIONES ESPECIALES.............................................................................................................195
EL PACIENTE ANCIANO..................................................................................................................195
4
ÍNDICE
EL PACIENTE HEPATÓPATA ..........................................................................................................197

EL PACIENTE NEFRÓPATA.............................................................................................................198
EL PACIENTE EPILÉPTICO..............................................................................................................199
EL PACIENTE CARDIÓPATA...........................................................................................................199
EL PACIENTE DIABÉTICO...............................................................................................................199
EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO .......................................................200
EMBARAZO Y LACTANCIA ............................................................................................................200
EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS ..................................................................................201
EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIÓN.............................................................................202
LLAMADAS POR TELÉFONO..........................................................................................................202
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................203
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA ............205
OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO .............................205
INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO.................................................................................................207
RECHAZO DEL INTERNAMIENTO.................................................................................................209
TRASLADO DEL PACIENTE ............................................................................................................211
CONTENCIÓN MECÁNICA ..............................................................................................................212
NOTIFICACIONES JUDICIALES......................................................................................................212
ALTAS HOSPITALARIAS .................................................................................................................213
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES ...................................................................................................214
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................216
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA..................217
PACIENTE ACOMPAÑADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD ............................................217
PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ ............................................................................................218
TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL .................................................................219
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................225
EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS ......................................................................................227
GLOSARIO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA .................................................................229
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................247
APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS .......................................................258
APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES............................................................264
5
1
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS
M. García Moreno, B. Poza Cano
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL

La entrevista clínica es la herramienta fundamental en psiquiatría. Tiene unos objetivos
básicos:
- Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles
desencadenantes, así como el funcionamiento histórico y actual de la vida del
mismo
- Realizar un examen mental del paciente
- Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica
- Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapéutico.
El médico que se encuentra ante un paciente con problemas de salud mental debe
obtener su confianza, así como establecer una buena relación terapéutica. Todo ello le
ayudará, por una parte, a recoger mayor y más detallada información del paciente y,
por otra, a que se obtenga un beneficio terapéutico ya que puede aliviarse, en parte, la
sintomatología de algunos pacientes con el simple hecho de “comunicarse” con el
médico. Por lo tanto, es necesario adquirir ciertas habilidades de comunicación con el
paciente para desarrollar una buena entrevista clínica.
La entrevista consta de tres etapas:
1. Primera etapa
Se iniciará con el saludo al paciente y presentación de uno mismo. Se identificará
el principal motivo/s de consulta, comenzando con preguntas abiertas; se debe
dejar al paciente expresarse con libertad. Se debe animar a que explique lo que le
sucede con sus propias palabras, incluso pidiéndole que ejemplifique sus
experiencias en caso de que se necesite clarificar información ambigua.
Se adoptará una actitud de escucha atenta y relajada, manteniendo un buen
contacto visual, sin hacer juicios de valor sobre el paciente o lo que está contando.
Se debe prestar especial atención a lo no explícito y a la conducta no verbal, como
gestos, movimientos corporales, apariencia, etc., pues suponen una buena
información complementaria.
Se facilitará la actividad narrativa del paciente mediante una intervención verbal
mínima (al menos al principio), para ello es de utilidad repetir la idea que acaba de
6
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS
expresar el paciente con las mismas u otras palabras, con dos objetivos, centrar la
conversación en ese tema y que el paciente se sienta escuchado y bien atendido;
también se pueden usar los silencios, buscando que el paciente siga hablando o
simplemente como muestra de respeto.
La entrevista se continúa con preguntas más cerradas, enfocadas directamente al
problema del paciente, según la información que se vaya obteniendo. Se pueden
utilizar preguntas cortas, sencillas y claras, con un lenguaje acorde al nivel cultural
e intelectual del paciente.
Se debe preguntar cómo entiende él mismo el problema que se plantea, intentar
identificar su punto de vista. La actitud del médico debe ser activa y colaboradora a
lo largo de la entrevista. Es importante mantener la distancia con el paciente, que
facilite una buena empatía, sin llegar a ser demasiado personal, ni por el contrario
distante.
2. Segunda etapa
En la entrevista se acompañarán estas cuestiones del problema actual con otras
acerca de sus antecedentes personales y familiares, tanto médicos (mayor
relevancia los trastornos neurológicos y endocrinos) cómo psiquiátricos (en que se
incluyen diagnósticos, tratamientos y seguimiento, ingresos previos, intentos
autolíticos y consumo de tóxicos) así como datos biográficos y de relaciones
interpersonales de interés.
3. Tercera etapa
Una vez identificada la naturaleza del problema, se propondrá un plan terapéutico
acorde con el malestar subjetivo del paciente o el que éste origina en su entorno.
En todo momento el paciente ha de comprender la información dada, en caso de
duda, se aclararán los puntos pertinentes.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS

1. Setting
Para la atención del paciente psiquiátrico en los dispositivos de urgencias se debe
contar con un lugar, medios y personal específico y cualificado, que garanticen un
clima de confianza y de seguridad adecuados para el paciente y el personal
sanitario.
Donde se lleve a cabo la entrevista debe ser un lugar espacioso, acogedor y
tranquilo, libre de estimulación sensorial y de objetos. Lo ideal es un cuarto libre de
ruidos, insonorizado para determinadas crisis e intervenciones, con entrada doble,
7
preferentemente con puertas que no puedan ser bloqueadas y que se abran en

ambos sentidos, que den a pasillos o salas diferentes.
Es importante también que el personal de enfermería esté entrenado en el manejo
de pacientes psiquiátricos. Además, el personal auxiliar debe estar preparado para
la contención mecánica del paciente si ésta llegase a ser necesaria.
Se deben disponer de camillas y material especialmente destinado a dicha
contención, que se llevará a cabo al menos entre cuatro personas. El psiquiatra
debe evitar la intervención en esta contención en la medida de lo posible para
evitar así una actitud de rechazo y desconfianza que dificulte una correcta alianza
posterior.
2. Medidas de seguridad
Están encaminadas a velar por la seguridad del propio paciente y de terceros,
tanto del médico responsable cómo del resto del personal.
Ante un paciente potencialmente hostil, con tendencia a la auto o
heteroagresividad, la primera actuación será avisar al personal de seguridad. En el
caso de que se detecte la presencia de un arma, se interrumpirá y/o pospondrá la
entrevista hasta que ésta sea requisada.
Cómo se ha comentado anteriormente, el lugar de exploración del paciente
psiquiátrico en urgencias debe contar con una serie de características que
garanticen la seguridad, cómo es la doble salida (una de ellas puede quedarse
abierta si se cree conveniente), la ausencia de objetos que puedan ser utilizados
como armas y la existencia de una alarma (panic bottom).
Es conveniente establecer una distancia suficiente de seguridad, tanto física cómo
psíquica. No se debe ubicar al paciente entre el entrevistador y la salida. Se evitará
la valoración en zonas aisladas o lugares que no sean destinadas a ello.
3. Abordaje específico del paciente en urgencias
Las urgencias psiquiátricas suponen situaciones en que unos síntomas psíquicos
son percibidos cómo perturbadores o amenazantes por el paciente o su entorno,
que les llevan a solicitar ayuda de forma inmediata.
Antes de hablar con el paciente es de utilidad conocer cómo se ha producido la
llegada del mismo al servicio de urgencias (sólo/acompañado,
voluntaria/involuntariamente, remitido por MAP/psiquiatra habitual.
Es necesaria una valoración médica del paciente, que debe incluir el estado de
conciencia. Se debe identificar el motivo de la consulta, sea esta originada desde
el paciente o de sus acompañantes. La entrevista de urgencias es más
8
estructurada, enfocada hacia el padecimiento actual del paciente. Se debe indagar

sobre crisis o descompensaciones previas de similar naturaleza y las actuaciones
llevadas a cabo en dichos episodios, así cómo la efectividad de las mismas.
Es importante averiguar las fechas aproximadas de esta descompensación, buscar
relaciones temporales con acontecimientos significativos en la vida del paciente. Si
se observa que los acompañantes pueden ser parte activa de esta
descompensación se debe separar del paciente, que permanecerá en un ambiente
tranquilo y seguro.
Por otra parte hay que recoger la situación tanto sociolaboral cómo familiar del
paciente y evaluar la posible relación con la aparición de sintomatología, así como
la influencia en la planificación terapéutica.
Informarse sobre las fechas de la última y próxima cita con su psiquiatra habitual.
Tras una primera aproximación diagnóstica se tiene que valorar el grado de
intervención que precisa en cada una de las demandas. Se establece el
tratamiento a seguir. Los criterios de ingreso generalmente son:
- Descompensaciones psicóticas
- Riesgo autolítico importante
- Situación de difícil control ambulatorio
- Derivación de ingreso de su psiquiatra habitual
Al término de la entrevista se expondrá un planteamiento del problema actual, así
como de las actitudes a seguir. Se debe preguntar explícitamente acerca de
posibles dudas surgidas.
4. Fuentes de información complementarias
La información complementaria a la aportada por el paciente por parte de
familiares o conocidos del mismo, presentes o por vía telefónica, tiene mayor
trascendencia en psiquiatría que en medicina, pues el enfermo psiquiátrico no es
siempre consciente de su enfermedad ni de la importancia de su sintomatología.
Se debe comunicar al paciente que esta información adicional va a ser solicitada.
En aquellos casos de comienzo agudo, es de gran importancia tanto la recogida
como el contenido de la información proporcionada por terceros.
En caso de que el paciente acuda trasladado por servicio de emergencias o
Fuerzas del Orden Público, se obtendrá información de los mismos para averiguar
las circunstancias que han rodeado la recogida del paciente y su llegada al servicio
de urgencias.
9
Si se trata de una derivación del paciente por parte de su psiquiatra habitual, MAP
o por servicio de medicina interna de urgencias. Por lo general existirá un informe
en que vendrán recogidos los datos más importantes que han llevado a la misma.
En la medida de lo posible, se intentará contactar con el médico que lo derive.
En aquellos pacientes que han acudido previamente al servicio de urgencias o bien
han estado ingresados en una unidad de hospitalización es importante la revisión
de informes archivados para confirmar diagnósticos y actuaciones anteriores.
PACIENTES ESPECÍFICOS
La entrevista psiquiátrica en urgencias comenzará con una escucha y comunicación
neutras que se irán amoldando a cada tipo de paciente y de enfermedad:
1. Paciente agresivo/violento
Advertirle que la intención del terapeuta es protegerle a él y a terceros de su
conducta y posibles consecuencias derivadas de la misma, mediante una
disposición firme pero no autoritaria, y en cualquier caso sin expresar inseguridad o
miedo, y siempre teniendo una serie de precauciones en previsión de un paciente
con estas características.
2. Paciente delirante
No se debe cuestionar directamente el delirio sino que se escuchará atentamente
el mismo, y se le preguntará cómo cree que se le puede ayudar. Esto generará
confianza en el paciente, de modo que ayudará en un futuro a la planificación
terapéutica.
3. Paciente maníaco
Se deben fijar límites, de modo firme pero no agresivo.
4. Paciente con potencial riesgo autolítico
Se debe preguntar abiertamente sobre ideas de muerte, tanto activas como
pasivas, ya que suele constituir un alivio para el paciente que las tuviera. Estos
pacientes deben permanecer acompañados.
5. Paciente psicosomático
El acercamiento progresivo y gradual hacia cuestiones psicopatológicas,
comenzando por la escucha de los síntomas somáticos, evitando hablar de estos
cómo si fuesen irreales o cómo si el paciente "los tuviese únicamente en su
cabeza".
6. Paciente retraído
10
Hay que ser activos durante la entrevista, hay que vigilar fundamentalmente la
expresión no verbal del paciente (gestos, movimientos corporales, etc.).
7. Niño o adolescente
El paciente, en este caso un niño o un adolescente es la fuente principal de
información, por lo que se tiene que implicar en la entrevista según permita su
grado de desarrollo. El tono ha de ser amable y distendido. En los adolescentes se
debe equilibrar el respeto a la intimidad con la comunicación fluida con la familia.
BIBLIOGRAFIA
Barbudo E, Chinchilla A. Historia clínica psiquiátrica en urgencias. En: Chinchilla A,
Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 45-105.
Correas J, Villoira L. El paciente agitado o violento. En: Chinchilla A, Correas J,
Quintero FJ, editores. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson,
2003: 109-120.
Díaz RJ, Hidalgo MI. La exploración en psiquiatría: la entrevista y la historia clínica.
En: Hidalgo MI, Díaz RJ, editores. Manual de psiquiatría para el médico de
atención primaria. Madrid: Ed. Gráficas Letra, 1996: 21-33.
Díaz RJ, Hidalgo MI, Santiago M. Urgencias psiquiátricas. En: Hidalgo MI, Díaz RJ,
editores. Manual de psiquiatría para el médico de atención primaria. Madrid: Ed.
Gráficas Letra, 1996: 373-392.
Lin D, Martens J, Majdan M, Fleming J. Initial psychiatric assessment: A practical guide
to the clinical interview. BC Medical Journal 2003; 45(4):172-178.
Meyers J, Stein S. The psychiatric interview in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am 2000; 18(2):173-83, vii.
Othmer E, Othmer SC. DSM IV, La Entrevista Clínica. Barcelona: Masson, 1995.
11
2
AGITACIÓN
P. García Parajuá, B. Sanz-Aránguez Ávila
MOTIVO DE CONSULTA
La agitación es un síndrome psicomotor de intensidad variable que puede originarse
por diferentes causas tanto médicas como psiquiátricas. Consiste en un aumento de la
actividad psicomotriz de forma persistente, generalmente acompañado de intensa
angustia.
Representa un estado más grave que la inquietud psicomotriz y con facilidad pueden
producirse actos impulsivos, incluidos los actos violentos.
Aunque existen unas pautas generales para el abordaje del paciente agitado, es
necesaria una evaluación cuidadosa para determinar la causa subyacente y realizar,
cuando sea posible, un tratamiento específico.
Cercano a la agitación está la conducta agresiva, que puede definirse como un
comportamiento abierto que conlleva el intento de infligir un estímulo nocivo o de
comportarse de manera destructiva respecto a otro organismo u objeto.
Pueden distinguirse dos tipos de comportamientos agresivos:
a) Violencia impulsiva
Aparece ante el más mínimo estímulo y que desencadena un estado de agitación.
En ella existe hiperactividad motora, inquietud, intranquilidad y nerviosismo; dicha
actividad motora a menudo está poco organizada es repetitiva y no presenta una
finalidad concreta; el origen común de las manifestaciones anteriores suele
encontrarse en una alteración física o mental.
b) Violencia premeditada
Se planea y ejecuta de manera más deliberada.
ACTUACIÓN INMEDIATA
Ante un cuadro de agitación, además de las medidas encaminadas a la protección y
tratamiento del paciente, el médico y el personal que atiende al paciente debe
proceder con especial cuidado y evitar situaciones de riesgo. Por ese motivo, en la
intervención inmediata tienen especial relevancia tres aspectos: la actitud del médico,
la coordinación del personal y la ubicación y contención del paciente.
a) Actitud del médico
12
INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO
Cuando sea posible hablar con el paciente, la actitud debe ser apaciguadora, se
debe tratar de tranquilizar al paciente, con un acercamiento educado y tranquilo.
Pueden ser útiles comentarios acerca de la confidencialidad de la entrevista, que
se encuentra en un hospital y que todo el mundo allí está tratando de ayudarle. El
paciente puede estar demandante, y es importante ser lo más sincero posible ante
las quejas y demandas. Se intentará llevar a cabo una entrevista y aclarar las
causas de su estado, temores, motivos del traslado al hospital, etc.
Es importante no mostrar hostilidad, no enfadarse ni recriminar al paciente, aunque
se deben mostrar los límites con firmeza, sobre todo si el paciente está violento. El
tono de voz preferiblemente será bajo, con un lenguaje pausado y claro. Además
de hablar al paciente de forma suave y tranquilizadora hay que transmitirle
mediante el lenguaje no verbal dicha tranquilidad, evitando alejarse mucho del
paciente, no mirarle fijamente, mostrar interés ante lo que nos relata sin emitir
juicios de valor; simultáneamente el médico debe estar atento a los signos de una
inminente conducta violenta, tales como: elevación del tono de voz, golpear
objetos, deambulación por la habitación, lenguaje amenazante o soez, etc.
La entrevista es importante en todos los pacientes, pero ésta puede ser clave para
el manejo de pacientes con problemas de personalidad, incluso puede resolver el
episodio de agitación.
b) Coordinación del personal
Debe contar con un número suficiente de personas (cinco o seis), por si es
necesario contener al paciente. El personal debe evitar colocarse en situaciones
de riesgo (e.g., situarse en lugares sin salidas). También se evitarán comentarios
al paciente que puedan estimularlo o generarle mayor confusión. Además, el
personal debe estar entrenado para la colocación de una sujeción mecánica, que
debe estar preparada y evitar así demoras innecesarias.
c) Ubicación y contención del paciente
Se situará al paciente en el lugar mejor adaptado del servicio de urgencias.
Muchos servicios de urgencia disponen de un cuarto preparado con las salidas
controladas y escasos objetos que eventualmente puedan utilizarse para agredir a
otros o a sí mismo. En pacientes con un cuadro de delirium es preferible un lugar
con una buena iluminación y si es posible, que permanezcan acompañados por
algún familiar o conocido. Si el médico juzga que el riesgo de violencia es
inminente, se debe contener al paciente con una sujeción mecánica. En estos
casos en importante vigilar frecuentemente, tanto por enfermería como por el
13
médico responsable, el estado del paciente para evitar riesgos de accidentes

causados por forcejeo del paciente con la sujeción, vuelco de la camilla o la
aparición de síntomas médicos. Se debe evitar mantenerla durante periodos
prolongados de tiempo, si esto no es posible se debe valorar la anticoagulación
para evitar complicaciones (e.g., tromboembolismos)
Durante esta primera intervención inmediata suele ser posible establecer una
orientación diagnóstica del origen de la agitación, sobre todo si el paciente ha
proporcionado información. Es importante obtener en este momento las constantes
vitales básicas del paciente (tensión arterial, pulso, temperatura y frecuencia
respiratoria. Si se considera necesario, en este momento se establecerá una pauta de
tratamiento farmacológico.
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
Para la orientación y el establecimiento de un plan de actuación, se obtienen datos de:
- La primera observación del paciente.
- Los familiares o allegados, que se debe completar con la información del personal
que remitió al paciente a urgencias (ambulancia, policía, cuidadores de ancianos).
Entre las posibilidades diagnósticas a tener en cuenta son:
1. Trastornos mentales orgánicos
2. Trastornos por consumo de sustancias
3. Esquizofrenia y otras psicosis
4. Trastornos del estado de ánimo
5. Trastornos de ansiedad
6. Trastornos de personalidad
7. Hiperactividad en la infancia
8. Retraso mental
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Se deben conocer los motivos de derivación del paciente al hospital, el estado previo,
los antecedentes médicos y psiquiátricos, así como posible consumo de tóxicos.
En cuanto sea posible, y garantizando las medidas de seguridad, se realizará una
entrevista con el paciente, lo primero que se debe evaluar es el nivel de conciencia, de
atención y de memoria. Se le debe preguntar explícitamente por las razones de la
agitación, si es que las recuerda. Se debe prestar atención a la actitud de éste ante las
preguntas, ya que la perplejidad, la desconfianza, la indiferencia, la querulancia o la
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teatralidad son factores a identificar. La psicomotricidad aporta datos, tanto en el

momento de la crisis (si sus movimientos tienen finalidad o son desordenados), como
en el periodo posterior, rigidez e inhibición, inquietud y conductas desorganizadas. Es
importante identificar la acatisia en pacientes con medicación neuroléptica
principalmente (también antidepresivos).
Existe una tensión motora que va desde la inquietud a la franca agitación psicomotriz,
generalmente con descarga simpática (sudoración, taquicardia, sequedad de boca…).
El lenguaje del sujeto puede ser distinto al habitual, por tono, por velocidad y por
significado. La alteraciones sensoperceptivas pueden minimizarse o incluso negarse,
aunque un comportamiento anómalo (mirar una zona del cuarto, reírse solo) puede
indicar su presencia. Si se identifican se debe hacer que le paciente las describa lo
más detalladamente posible.
El curso y velocidad del pensamiento debe de tenerse en cuenta. El contenido del
pensamiento puede aportar datos sobre el origen de la agitación, por lo que la
presencia de ideación delirante debe ser evaluada.
El ánimo debe ser evaluado, y puede variar desde la disforia, la irritabilidad, la euforia,
con embotamiento, la preocupación hasta la absoluta normalidad. El nivel de ansiedad
también suele verse afectado en mayor o menor medida. Cambios en el
comportamiento habitual así como en el sueño o apetito y sexualidad deben
recogerse.
Normalmente el paciente niega o minimiza el consumo de tóxicos, aunque siempre se
debe evaluar.
A los familiares o allegados se debe preguntar sobre antecedentes similares,
comportamientos anómalos, sensación de que esté viendo u oyendo cosas que los
demás no, consumo de tóxicos, antecedentes traumáticos.
Situación en los últimos días, identificar cambios en la medicación (moléculas y/o
dosis) o en la vida del sujeto (acontecimientos vitales).
EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Se debe obtener tan pronto como sea posible:
a) Constantes vitales
b) Bioquímica
c) Hemograma
d) Análisis de orina
e) Tóxicos en orina
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f) ECG
Opcionalmente, si la exploración clínica lo indica:
g) Pruebas de imagen: TAC craneal
h) Pruebas funcionales: EEG
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Para llegar al diagnóstico que ha desencadenado la agitación conviene mantener un
esquema jerarquizado: afecciones orgánicas, intoxicación o abstinencia de fármacos o
drogas, y trastornos psiquiátricos. Para ello, primero se debe prestar atención al nivel
conciencia del paciente, que puede ayudar a orientar la etiología, así el estado de
agitación puede estar encuadrado en:
En el delirium, la alteración de la conciencia fluctúa en el tiempo, la desorientación
y la presencia de alteraciones sensoperceptivas (características las ilusiones o
alucinaciones visuales), también pueden existir falsos reconocimientos y
prosopagnosia (incapacidad de reconocer las caras). Suele no recordar lo ocurrido.
Es debido a un agente externo que actúa de forma aguda (e.g., alteraciones
gasométricas),
Cualquier cuadro confusional puede agitarse fácilmente, por lo que se deberá tener
presente las posibles causas de delirium ante un cuadro de agitación.
En la demencia no existe alteración del nivel de conciencia, aunque en estos
pacientes es necesario evaluar la posible coexistencia de un cuadro confuso-
onírico. Es preferible estudiar al paciente como si se tratara de un delirium hasta
disponer de más información. Una causa frecuente de agitación son los pacientes
con demencia, a veces pequeños cambios en el entorno habitual, molestias físicas
o infecciones no graves pueden ser suficientes para ocasionar un cambio de
conducta.
Otras causas orgánicas importantes de agitación sin alteración del nivel de
conciencia pueden ser estados postictales, epilepsia temporal o crisis epilépticas
parciales y complejas, hematomas subdurales, casos de anoxia cerebral
secundaria a parada cardiaca, accidentes cerebrovasculares, encefalopatía
hipertensiva, infecciones intracraneales (meningitis o encefalitis) y neoplasias
intracraneales.
16
La información de familiares o allegados, en estos casos, es de suma importancia,

ya que enfermedades recientes (se incluyen de traumatismos) o alteraciones en
las analíticas, exploración física y neurológica pueden orientara a este cuadro.
Se debe observar el descontrol de esfínteres en cuadros médicos graves y
demencias avanzadas.
Las distintas intoxicaciones pueden producir cuadros de agitación intensa, estas
intoxicaciones pueden ser farmacológicas (e.g., corticoides, digital,
benzodiacepinas, fármacos con efectos anticolinérgicos como antipsicóticos
sedantes y biperideno, levodopa, antihistamínicos, antiepilépticos), por alcohol, así
como otros tóxicos, principalmente la cocaína, anfetaminas y derivados, e
inhalantes, suelen ser los principales agentes a descartar.
Orienta a intoxicación por cocaína o anfetamina una exploración física con
alteraciones, en las constantes (tensión arterial elevada, taquicardia, taquipnea) o
en la exploración neurológica (diaforesis, midriasis y temblor distal). En la
exploración del pensamiento pueden existir alteraciones en el contenido, con
interpretaciones delirantes de perjuicio. Las alteraciones sensoperceptivas son
parecidas a las que existen en la esquizofrenia, por lo que algunos cuadros
psicóticos inducidos por drogas no son fáciles de diferenciar de una psicosis
funcional, pero si deben distinguirse de estados de intoxicación aguda. La
determinación de los tóxicos en orina y la exploración física puede esclarecer el
diagnóstico.
En la intoxicación por alucinógenos el componente alucinatorio es el que prima,
que suele ser visual y se hace crítica de él.
El fetor enólico y ataxia cerebelosa en los cuadros de intoxicación por alcohol. Se
deben tener valorar el consumo de alcohol previo y signos de abstinencia (delirium
tremens).
En estos estados suele estar preservada la orientación témporo-espacial y
predominan alteraciones de la sensopercepción y del contenido o curso del
pensamiento. La esquizofrenia catatónica presenta cuadros de agitación intensos,
secundarios generalmente a ocurrencias delirantes, la presencia de periodos de
gran inhibición (estupor) orientan a este diagnóstico.
Los pacientes con esquizofrenia paranoide suelen tener una agitación en defensa
propia, es decir, secundaria al sentimiento de angustia y amenaza que supone la
17
gente y el ambiente que le rodea. La actitud del paciente es entonces desconfiada,

suspicaz. Puede observarse conductas secundarias a alucinaciones (e.g.,
soliloquios, estar atento a una zona de la habitación, no prestar atención a la
entrevista).
Salvo rarísimas excepciones (depresión agitada) corresponde a un cuadro
maníaco. El nivel de conciencia no tiene alteraciones y puede acompañarse de
verborrea, tono elevado, irritabilidad o jovialidad, imposibilidad de asumir unos
límites, desinhibición. El pensamiento puede tener ideación deliroide
megalomaníaca y un curso muy rápido, que llega en ocasiones a la fuga de ideas.
La sensopercepción, en los casos graves, puede estar alterada, con alucinaciones
y pseudoalucinaciones auditivas principalmente.
Los cuadros de ansiedad intensos, normalmente reactivo a acontecimientos
estresores importantes pueden verse acompañados de agitación o agresividad,
como pueden verse en catástrofes, accidentes, fallecimientos o en casos de
desconexión sensorial como intervenciones oftalmológicas.
En ellos se identifica la causa que lo origina, el paciente lo suele contar justificando
así su reacción. Lo más importante aquí es la experiencia del sujeto, así como que
la angustia no es secundaria a una vivencia patológica.
Los cuadros disociativos se caracterizan por un estrechamiento del campo de la
conciencia, la actitud pueril y regresiva se ve en ocasiones. Pueden existir
alucinaciones complejas. No se suele recordar una vez se recuperan. Las crisis
conversivas y ataques de pánico también pueden cursar con cuadros de agitación.
Antisocial, vive la agitación con indiferencia, se adapta a los límites perfectamente
y su actitud es de indiferencia ante lo ocurrido, sin implicación afectiva.
Límite, fruto de un descontrol de impulsos o la intolerancia a la frustración, vive la
situación de forma angustiosa.
Histriónica, normalmente ante negativas, se ve entonces rechazado y tratado como
no se merece.
Incapacidad de quedarse quieto, falta de atención y edad infantil aportan datos
hacia este diagnóstico.
8. Retraso mental
18
Pueden ser bien por baja tolerancia o inmotivadas. No lo vive con ansiedad. La
impresión clínica de inteligencia baja o límite orienta en esta dirección
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Además de las medidas y pautas generales no farmacológicas (ubicación del paciente
en un lugar con pocos estímulos y contención mecánica si es necesaria), el
tratamiento farmacológico es necesario en la mayoría de ocasiones para resolver o
mitigar el estado de agitación. Tras haber evaluado al paciente habitualmente puede
sospecharse el trastorno médico o psiquiátrico que ha originado ese estado. Es
importante dilucidar lo mejor posible que ha desencadenado la agitación porque no
puede establecerse una pauta única de tratamiento farmacológico para los cuadros de
agitación. Algunas pautas de tratamiento habituales pueden ser perjudiciales para
unos pacientes, e incluso complicar el cuadro. La vía de administración suele ser
intramuscular debido a la falta de cooperación de los pacientes en este estado. A
continuación se detallan algunas pautas de tratamiento de la agitación en situaciones y
causas comunes:
En cuadros de delirium o demencia, se evitaran las benzodiacepinas porque
pueden confundir más al paciente u ocasionar respuestas paradójicas con mayor
agitación. También se evitaran antipsicóticos típicos de baja potencia (fenotiacinas)
por sus efectos hipotensores y anticolinérgicos. Son preferibles neurolépticos
antidopaminérgicos para los cuadros de confusión (e.g., haloperidol 1-2 mg o
tiapride 100-200 mg), se debe valorar el uso de neurolépticos de nueva generación
(e.g., olanzapina 2.5-10 mg). Se debe instaurar el tratamiento con lentitud y a dosis
menores de las habituales, y vigilar la posible aparición de efectos secundarios,
principalmente extrapiramidales y cardiocirculatorios.
Si se trata de un paciente con antecedentes psiquiátricos conocidos previos, pero
existen signos y síntomas de intoxicación (alcohol u otras drogas) debe resolverse
primero el estado de intoxicación para poder evaluar y determinar el estado del
paciente.
2.1. Alcohol
En los estados de abstinencia y/o delirium tremens deben emplearse
benzodiacepinas (e.g., cloracepato 25-50 mg/6 horas), además de remitir la
sintomatología protegen frente a posibles convulsiones. Si la agitación es
19
prominente, evitar añadir antipsicóticos que disminuyan el umbral convulsivo

(e.g., haloperidol 5 mg).
En los casos de intoxicación con agitación, se procurará manejar mediante
sujeción mecánica. Si se prescribe una benzodiacepina, debe hacerse con
cautela debido a la potenciación de los efectos del alcohol sobre el centro
respiratorio.
2.2. Cocaína y anfetaminas
En la intoxicación suele ser suficiente el empleo de benzodiacepinas (e.g.,
lorazepam 1-2 mg o diazepam 5-10 mg, y repetir a la hora si precisa). Si la
benzodiacepina es insuficiente para el control de la agitación se puede añadir
un neuroléptico con precaución de disminuir el umbral convulsivo (e.g.,
haloperidol 2-5 mg).
2.3. Alucinógenos
Si el ambiente apaciguado y la tranquilización no son suficientes, pueden
emplearse benzodiacepinas (lorazepam o diazepam), y reservar los
antipsicóticos para situaciones de agitación grave (e.g., haloperidol 5 mg).
3. Esquizofrenia y otras psicosis. Trastornos del estado de ánimo:
En caso de un paciente con esquizofrenia, trastorno psicótico agudo, o manía, el
tratamiento farmacológico será preferentemente con antipsicóticos. En estos
pacientes pueden producirse estados de agitación muy intensos. Por lo común
suelen utilizarse combinaciones de neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg y repetir
dosis en 40-60 minutos si precisa) con benzodiacepinas (e.g., diazepam 10 mg) o
con alguna fenotiazida, debido a los efectos sedantes de estas últimas. Los nuevos
antipsicóticos (ziprasidona, olanzapina) con preparación intramuscular pueden ser
una alternativa a estas pautas clásicas, al menos en casos menos graves pues se
dispone de pocos datos experimentales sobre su eficacia.
En los cuadros de depresión agitada es primordial bajar el nivel de ansiedad, por lo
que el uso de benzodiacepinas estaría indicado (e.g., diazepam 10 mg).
Es importante identificar la acatisia y no confundirla con un empeoramiento de la
psicosis, porque una pauta con antipsicóticos empeorará el cuadro. En los casos
de acatisia que se acompañe con agitación, son preferibles para el tratamiento
agudo las benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1-3 mg o diazepam 10-20 mg).
4. Trastornos de angustia y de personalidad
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Suelen ser suficientes las benzodiacepinas (lorazepam 1-5 mg). Pero también
pueden emplearse antipsicóticos si la agitación es importante o presentan algún
síntoma psicótico (olanzapina, haloperidol).
Hay que tener cuidado con el uso de benzodiacepinas porque pueden agravar el
cuadro, por lo que el uso de antipsicóticos sedantes es lo indicado. El tratamiento
de estos cuadros con anfetaminas y derivados no se debe hacer desde la
urgencia, sino a nivel ambulatorio.
6. Retraso mental
Suelen remitir espontáneamente, aunque si no es así, el uso de una
benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg) puede resolver el cuadro agudo. Una
pauta de antipsicóticos de perfil sedante puede mejorar la conducta
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN

El alta hospitalaria o el ingreso se decidirá en función del trastorno subyacente que ha
precipitado el estado de agitación. En este sentido, algunos estados de agitación
pueden resolverse en urgencias y no requieren un ingreso (e.g., intoxicaciones o
trastornos de personalidad), e incluso puede no ser necesaria la derivación a servicios
de salud mental u otros especialistas. Obviamente, antes de cualquier decisión debe
haberse resuelto la agitación y también debe reevaluarse al paciente para realizar una
exploración detallada.
1. Alteraciones orgánicas
En los pacientes agitados debido a alguna causa médica, el médico internista o el
médico especialista que corresponda deberá decidir si el paciente requiere o no el
ingreso. En ocasiones se solicita al psiquiatra una interconsulta para valorar y
establecer las pautas en caso de que reaparezca un estado de agitación (sujeción
mecánica si precisa o una pauta farmacológica).
En las intoxicaciones por drogas debe reevaluarse al paciente una vez resuelta la
intoxicación. En algunos pacientes es la primera forma de contactar con los
servicios de salud y el psiquiatra realizará una valoración de su problema de
consumo, y en caso de dependencia o abuso puede orientar y motivar al paciente
para iniciar un tratamiento de deshabituación en un centro especializado. Los
casos de delirium tremens o abstinencia alcohólica grave deben ingresar porque el
riesgo es muy elevado y no suelen resolverse en menos de 24 horas. De igual
21
modo, en los pacientes con cuadros psicóticos inducidos por tóxicos se ingresará
al paciente hasta la resolución del cuadro.
3. Esquizofrenia y otras psicosis. Cuadros afectivos
En pacientes con esquizofrenia, manía y trastornos psicóticos suele ser necesario
el ingreso, dado que la propia agitación indica un estado de descompensación y
falta de control. La evolución del cuadro de depresión agitada y el apoyo familiar
determinan el alta o ingreso
4. Trastornos de angustia y de personalidad
Si la agitación es intensa y no se resuelve en la urgencia, se debe valorar un
ingreso como contención y observación hasta que se resuelva el cuadro.
No suele ser criterio de ingreso, aunque depende de las alteraciones conductuales
y de la contención familiar. Se debe orientar hacia un seguimiento ambulatorio.
6. Retraso mental
Salvo excepciones, como ya se ha dicho, se suelen resolver desde la urgencia y el
tratamiento, debe ser ambulatorio. En los casos que exista un riesgo importante se
debe plantear el ingreso como medida de contención.
BIBLIOGRAFIA
Breier A, Meehan K, Birkett M, David S, Ferchland I, Sutton V et al. A double-blind,
placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and
haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 2002; 59(5):441-448.
Ey H, Bernard P, Brisset CH. Las urgencias psiquiátricas. Tratado de Psiquiatría.
Barcelona: Masson, 2000: 929-937.
Gunasekara NS, Spencer CM, Keating GM. Ziprasidone: a review of its use in
schizophrenia and schizoaffective disorder. Drugs 2002; 62(8):1217-1251.
Kaplan H.J., Sadock B.J. Agitación. Manual de psiquiatría de urgencias. Madrid:
Editorial Médica Panamericana, 1996: 85-90.
Kaplan HJ, Sadock BJ. Schizophrenia: somatic treatment. Comprehensive textbook of
psychiatry. Baltimore,MD: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 1199-1210.
Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J et al. A double-blind,
randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of
olanzapine, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed
with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(4):389-397.
22
3
B. Poza Cano, R. Carmona Jurado
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente intoxicado necesita en primera instancia un abordaje médico, dado el
potencial riesgo de su estado patológico. La consulta psiquiátrica habrá de valorarse
una vez sea tratada la intoxicación, en función de las características de la misma, su
finalidad y la demanda del propio paciente.
Generalmente los pacientes intoxicados llegan a urgencias con un cuadro clínico
evidente que orienta el diagnóstico, ya sea por disminución del nivel de conciencia o
por otros signos o síntomas indirectos. Sin embargo es posible encontrar una
intoxicación detrás de la mayoría de los síntomas psiquiátricos agudos. Ante la
sospecha de intoxicación se debe realizar un análisis de tóxicos en orina, para orientar
la valoración del paciente. A continuación se detallan las intoxicaciones más
frecuentes.
ALCOHOL
Es un cuadro muy frecuente en los servicios de urgencias y puede ser letal, tanto por
la intoxicación en sí misma como por las consecuencias que origina. El alcohol es un
depresor del SNC y puede afectar al centro respiratorio. Este efecto depresor es
proporcional a la concentración de alcohol en sangre o alcoholemia, excepto en
consumidores crónicos.
La concentración máxima en sangre se alcanza una hora después de la ingesta.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ha ingerido recientemente una cantidad elevada de alcohol, suficiente
para producir cambios psicológicos de comportamiento desadaptativos y clínicamente
significativos.
1. Valorar constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
2. Monitorizar la función respiratoria y cardiovascular.
3. Colocar al paciente en decúbito supino, con la camilla inclinada 45°.
4. Glucemia capilar.
23
Según el grado de alcoholemia tendremos distintas exploraciones:
1. En intoxicaciones leves/moderadas (50-150 mg/dl): desinhibición, euforia,
verborrea e incoordinación motora.
2. En intoxicaciones graves (150-300 mg/dl): disminución del nivel de conciencia,
disartria, ánimo disfórico, trastorno de conducta, inestabilidad.
3. En intoxicaciones severas (>300 mg/dl): Estupor, disminución de la respuesta a
estímulos. A partir de 400 mg/dl, riesgo de coma profundo y, a partir de 500,
potencialmente letal.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se debe hacer una exploración física completa, por si existiese patología
acompañante. Las complicaciones más frecuentes son los hematomas subdurales y
las fracturas.
Se deberá soclicitar:
1. Alcoholemia
2. Hemograma
3. Bioquímica: Importante valorar los marcadores hepáticos
4. Pruebas de coagulación, si existe sospecha de hepatopatía
5. CPK si existe agitación o no se han podido recoger antecedentes (e.g., estaba solo
al recogerlo)
6. Tóxicos en orina
7. TAC craneal si ha habido un accidente o un episodio sincopal, si existe focalidad
neurológica, fracturas o si la profundidad del coma no se corresponde con el grado
de alcoholemia
1. Proporcionar un medio tranquilo, en decúbito supino a 45° y en una postura
correcta, vigilando las constantes vitales y la posible hipotermia.
2. Administrar 100 mg de tiamina parenteral y después un suero glucosado, dejando
uno salino de mantenimiento.
3. Si el paciente está intoxicado también con benzodiacepinas y opiáceos, administrar
flumazenilo y naloxona, respectivamente.
4. Si el paciente está agitado o violento, se debe asegurar su integridad, por lo que se
debe valorar una sujeción mecánica y la administración de un neuroléptico (e.g.,
haloperidol 5 mg) solo o junto con una benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg)
repitiendo la dosis a los 30 minutos si no cede. Extremar la precaución ya que las
24
benzodiacepinas disminuyen la respuesta del centro respiratorio y los

neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo.
5. Si existe sintomatología psicótica, se debe administrar un neuroléptico (e.g.,
haloperidol 5 mg, con posibilidad de repetir a los 60 min.).
6. Si se presenta en coma con aspiración o convulsiones, constituye una urgencia
médica. Se debe intubar y pautar ventilación mecánica, controlando el equilibrio
ácido-base, los electrolitos y la temperatura.
7. Si paciente en coma profundo y alcoholemia >500 mg/dl, considerar la
conveniencia de hemodiálisis.
CRITERIOS DE ALTA
No conceder el alta a un paciente hasta que no se haya resuelto la sintomatología.
Valorar la ideación autolítica y observar en urgencias. Ingresar en la UCI si el paciente
no responde a estímulos.
METILO
La intoxicación metílica es poco frecuente en nuestro medio. Se suele producir por la
adulteración de bebidas alcohólicas. Constituye una urgencia médica. Su tratamiento
consiste en lavado gástrico si han pasado menos de 3 horas y administrar alcohol
etílico.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas pueden constituir una sustancia de abuso. De esta manera, el
alprazolam es la sustancia más consumida en nuestro medio con dicha finalidad.
Es frecuente que se ingieran con intención autolítica. No obstante, presentan un
amplio margen terapéutico, por lo que es poco frecuente que sean letales en sí
mismas. Cuando se ingieren junto a otros depresores del SNC (alcohol, opiáceos)
pequeñas cantidades pueden causar la muerte.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude adormilado, con debilidad generalizada, con dificultad para
mantener la atención. Presenta dificultad tanto para hablar como para coordinar
cualquier tipo de movimiento, incluso para mantener el equilibrio.
Puede aparecer una reacción paradójica, con agitación y hostilidad, de forma
inmediata o tras la recuperación de la intoxicación.
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1. Evaluar constantes vitales, función respiratoria y nivel de conciencia. El soporte
respiratorio rara vez es necesario, aunque debe estar disponible.
2. Precaución en ancianos por la tendencia a acumular fármacos y por las
enfermedades médicas previas (EPOC e insuficiencia hepática principalmente).
Disminución de la conciencia, con obnubilación o somnolencia. Hipoprosexia. Disartria,
lenguaje farfullante. Ataxia, incoordinación motora.
Con dosis elevadas puede aparecer un delirium.
Solicitar una alcoholemia y tóxicos en orina, ya que es frecuente que se asocie el
consumo de benzodiacepinas con otras sustancias, como alcohol y opiáceos.
1. Si ha pasado poco tiempo desde la ingesta, realizar lavado gástrico o administrar
carbón activado.
2. Una intoxicación leve puede resolverse con medidas de soporte y dejando al
paciente dormir.
3. Mantener permeable la vía aérea y, si fuese necesario, administrar oxigenoterapia.
4. Si existe compromiso de la función respiratoria o aumenta la sedación puede
administrarse un antagonista (flumazenilo 0.3 mg, si en 60 segundos no se ha
obtenido el grado deseado de conciencia, se puede repetir; dosis máxima: 2 mg).
Esta pauta puede tener utilidad diagnóstica.
- La vida media del flumazenilo es de una hora, pasado este tiempo, si
reaparecen los síntomas de la intoxicación, puede repetirse el tratamiento.
- Como reacciones adversas pueden aparecer náuseas y vómitos, y si la
inyección es rápida, crisis de ansiedad. También pueden aparecer arritmias y
convulsiones.
- Está contraindicado el tratamiento con flumazenilo si existe intoxicación
concomitante con antidepresivos tricíclicos (alto riesgo de convulsiones
difícilmente tratables y potencialmente letales).
5. Si el paciente está comatoso, intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
CÁNNABIS
Es la droga ilegal más consumida en nuestro país, caracterizada por su efecto
euforizante. Su acción es inmediata, siendo máxima a los 30 minutos y decreciendo a
26
partir de las 2 horas. Se está probando su uso terapéutico como antiemético tras
quimioterapia, para aumentar el apetito en pacientes con SIDA y en otras patologías.
MOTIVO DE CONSULTA
Euforia y percepción subjetiva de relajación, aumenta la sensibilidad del individuo a los
estímulos externos, revela nuevos detalles, hace que los colores se perciban más
brillantes y parece que el tiempo pasa más despacio. Las habilidades motoras se
alteran, efecto que puede durar hasta 8-12 horas.
Las crisis de angustia y los trastornos de ansiedad son las complicaciones más
frecuentes. También pueden producirse flashbacks o estados en los que, pasado
cierto tiempo desde la última toma, recurre de manera espontánea la experiencia
inducida por la sustancia.
Atención y concentración disminuidas. Sintomatología hipomaníaca, ansiedad (de
breve duración), irritabilidad, crisis de pánico. Ideación o interpretación paranoide.
Alucinaciones e ilusiones, despersonalización, desrealización. Aumenta el apetito y
puede provocar una actitud agresiva.
Taquicardia e inyección conjuntival son los signos más frecuentes, sequedad de boca
y, si la dosis es elevada, hipotensión ortostática. Como prueba complementaria se
pueden realizar tóxicos en orina.
El cannabis tiene muy baja toxicidad aguda, por lo que el tratamiento es sintomático.
COCAÍNA
La intoxicación por cocaína es una urgencia médica. El consumo de cocaína está
aumentando rápidamente en nuestro medio y es frecuente su asociación con otros
tóxicos. El consumo entre los ejecutivos es relativamente frecuente, así como en otras
profesiones en que se necesita estar despierto muchas horas.
Los cambios producidos sobre el estado de ánimo y las sensaciones aparecen a los 3-
5 minutos y desaparecen la mayor parte al cabo de una hora.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente intoxicado suele acudir con ánimo eufórico y mostrando gran confianza en
sí mismo. Se altera el juicio de realidad, por lo que el paciente puede sentirse
perseguido por alguien y esto le hace mostrarse suspicaz, irascible e incluso violento.
27
Altas dosis de cocaína pueden originar una conducta repetitiva estereotipada con
bruxismo, irritabilidad, inquietud. También puede producir crisis comiciales
(generalmente únicas), depresión respiratoria, enfermedad vascular cerebral, arritmias
e IAM. Estas circunstancias pueden llevarle a la muerte. Es muy importante el prestar
especial atención a la posibilidad de aparición de síncope o dolor torácico).
1. Valorar las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
2. Monitorizar la función respiratoria y cardiovascular.
Consciente y orientado (no se suele perder la orientación). Puede presentar síntomas
maniformes, ansiedad, irritabilidad. Alucinaciones auditivas o táctiles (típicas las de
formicación). Delirio paranoide de persecución. Insomnio de conciliación. Trastorno del
control de impulsos, con una conducta sexual inapropiada. Agitación psicomotriz.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y PUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la exploración se debe buscar alteraciones de las constantes, como HTA,
taquicardia e hipertermia. Se suele acompañar de midriasis. Se deben explorar marcas
de venopunción, por si coexiste consumo de opiáceos. Como pruebas
complementarias:
1. Tóxicos en orina y alcoholemia.
2. CPK para descartar rabdomiolisis, sobre todo si existe agitación.
3. ECG por el riesgo de arritmias e IAM.
1. Es sintomático, ya que no existe antídoto para la cocaína. Procurar un ambiente
relajado.
2. Si existe agitación, administrar benzodiacepinas (e.g., diazepam 10-20 mg).
3. Si existe sintomatología psicótica, se debe evaluar la sujeción mecánica, junto con
la administración de una benzodiacepina (e.g., diazepam 10-20 mg), si no es
efectivo se añade un neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg), aunque en
cocainómanos es preferible no usar neurolépticos, por el riesgo de desencadenar
reacciones extrapiramidales severas.
4. Si existe fiebre elevada, enfriamiento rápido y usar antitérmicos.
5. Si existen convulsiones, el servicio de medicina interna de urgencias valorará la
administrar algún fármaco (e.g., diazepam).
6. Para las arritmias ventriculares, al igual que en el caso anterior, se valorará algún
fármaco antiarrítmico (e.g., propranolol).
28
CRITERIOS DE ALTA
Se debe valorar el riesgo autolítico y si existe sintomatología depresiva. Si existe
ideación autolítica, mantener en observación. En caso de existir riesgo importante, se
debe plantear el ingreso en una unidad de psiquiatría.
OPIÁCEOS
La intoxicación por opiáceos .es una urgencia médica, ya que éstos deprimen
directamente el centro respiratorio. Los opiáceos pueden prescribirse como
analgésicos, anestésicos, antidiarreicos o antitusígenos.
Son potentes depresores del SNC, por lo que su efecto puede sumarse a otros
depresores como alcohol y benzodiacepinas, siendo éstas últimas la principal
sustancia de abuso complementario de los opiáceos.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente presenta un ánimo alterado, somnolencia, con disartria y farfulleo. Si
vemos un paciente con la triada clínica de coma, pupilas puntiformes y depresión
respiratoria, la primera opción a considerar es sobredosis por opiáceos.
Puede producirse una reacción tipo alérgico a la heroína intravenosa, relacionada con
los adulterantes de la misma.
1. Mantener la vía respiratoria permeable y monitorizar la función respiratoria.
2. En caso de compromiso respiratorio, como medida urgente, se debe ventilar con
un ambú y administrar oxígeno al 100%.
3. Valorar las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
Nivel de conciencia disminuido. Alteración de la memoria y de la atención. Habla
enlentecida. Alteración del estado de ánimo, tanto síntomas depresivos como
maníacos, irritabilidad. Puede presentar alteraciones sensoperceptivas y del
pensamiento. Retraso psicomotor.
1. Revisar el cuerpo del paciente buscando marcas de agujas en brazos, piernas,
ingles, tobillos.
2. Explorar complicaciones médicas asociadas (sepsis, SIDA, hepatitis, tromboflebitis,
celulitis, osteomielitis, endocarditis...).
3. Valorar en todo momento la presencia o no de irritación meníngea, focalidad
neurológica, crisis convulsiva o edema pulmonar.
29
Se pueden solicitar tóxicos en orina.

1. Si la intoxicación es grave, ingresar al paciente en la UCI por el riesgo de parada
cardiorrespiratoria.
2. Administrar naloxona 0.4-0.8 mg IV; la respuesta se obtendrá en 1-2 min., si no,
repetir la dosis cada 2-3 min. hasta obtener respuesta o un máximo de 10 mg Si no
existe respuesta con 10 mg, es improbable que sea una sobredosis de opiáceos la
responsable de la depresión respiratoria o del coma.
3. En caso de metadona o de morfina de liberación retardada, administrar una
perfusión continua (e.g., naloxona 4 mg/h).
4. Si la respuesta con naloxona es escasa, considerar también intoxicación con
benzodiacepinas y la administración del tratamiento específico (flumazenilo).
5. Fluidoterapia para controlar la hipotensión.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto el cuadro, mantener al paciente 24 h en observación. Si la
intoxicación es por metadona, 72 horas.
ALUCINÓGENOS
El alucinógeno más característico es el LSD, que es una droga de consumo ocasional,
cuyo principal efecto es una alteración de la percepción, fundamentalmente visual.
Produce respuestas emocionales que oscilan desde una gran calma hasta una
angustia insoportable. Se ha relacionado su uso con alteraciones de la personalidad y
trastornos esquizofreniformes duraderos, aunque esta relación está poco clara.
El motivo de consulta más frecuente es el llamado “mal viaje”, el cual es una reacción
de pánico y despersonalización con intensa angustia, en el cual el nivel de conciencia
está, por lo general sin alteraciones. También son frecuentes los flashbacks en los
que, pasado cierto tiempo desde la última toma, recurre de manera espontánea la
experiencia inducida por la sustancia, aunque también se puede producir a partir de un
estrés emocional, una deprivación sensorial o por el consumo de otra sustancia
psicoactiva. Es frecuente la presencia de alteraciones sensoperceptivas,
generalmente, sin alteración del juicio de realidad.
Puede producir la muerte por patología cardiovascular o cerebrovascular asociada a la
HTA o a la hipertermia.
En la exploración psicopatológica encontramos conciencia sin alteraciones,
hiperatención, labilidad emocional extrema, despersonalización, ansiedad, alteraciones
30
perceptivas (alucinoidias, metamorfopsias e ilusiones principalmente, a veces

alucinaciones) sobretodo visuales, sinestesias, agitación, incoordinación motora.
A los pocos minutos aparecen taquicardia, HTA, midriasis, temblor e hiperpirexia.
El tratamiento consiste en dar apoyo al paciente y tranquilizarlo. Si presenta agitación
o convulsiones (intoxicación masiva) se puede administrar una benzodiacepina (e.g.,
diazepam 10-30 mg).
ANFETAMINAS
Las anfetaminas son usadas en el ámbito médico para el tratamiento de la
narcolepsia, trastorno por déficit de atención y depresión. A dosis bajas, se usan para
aumentar el rendimiento e inducir una sensación de euforia. Los síntomas de la
intoxicación son similares a los producidos por la cocaína. Se produce una euforia con
un estado de hipervigilancia, ansiedad, cólera y un comportamiento estereotipado. La
intoxicación suele resolverse en 24-48 horas. Una intoxicación grave supone un riesgo
vital por la HTA, arritmias, IAM, convulsiones y coma.
Si la intoxicación es grave, monitorizar la función cardiovascular.
La exploración psicopatológica se caracteriza por un estado de hipervigilancia, con
síntomas maníacos o mixtos y ansiedad. Puede producir un trastorno psicótico con
alucinaciones visuales, hiperactividad, confusión e incoherencia. Alteración de las
sensopercepciones. Agitación psicomotriz. Con altas dosis produce discinesias,
distonías y convulsiones.
En la exploración física encontramos taquicardia, HTA, midriasis, sudoración e
hipertermia.
Al igual que en la cocaína, el tratamiento es sintomático y de sostén; si se ha ingerido
una dosis masiva, forzar la diuresis acidificando la orina.
ÉXTASIS (MDMA)
Las drogas de diseño o de síntesis son derivados anfetamínicos, a los que se suma un
efecto alucinógeno. El efecto máximo se produce a los 20-60 min.
Se produce un estado de hiperactividad adrenérgica y euforia, con HTA, rigidez
muscular y tensión mandibular. Altas dosis producen alucinaciones visuales intensas
con importante repercusión afectiva. El efecto adverso más grave es la hipertermia
que puede acompañarse de CID, fallos renal y hepático, arritmias y la muerte.
Es importante monitorizar las constantes vitales y la función cardiovascular. Solicitar
alcoholemia, tóxicos en orina y CPK.
31
El tratamiento es sintomático y de sostén.
INHALANTES
Se produce por la inhalación de disolventes, pegamentos, aerosoles, pinturas y
combustibles. En general, son depresores del SNC. La concentración en sangre
aumenta si se combina con alcohol.
Se produce excitación a dosis bajas y depresión del SNC a dosis altas. La euforia
inicial se transforma en somnolencia, desinhibición y agitación. Puede producir
alucinaciones y alteraciones de la conducta. También insuficiencia renal o hepática y
rabdomiolisis.
Si se han ingerido, hacer lavado gástrico. El tratamiento es de mantenimiento, con
oxigenoterapia y monitorización de las funciones cardiaca, hepática y renal.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders, 4th Edition, Text Revision, DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American
Psychiatric Association, 2000.
Correas J, Ramírez A. El paciente alcohólico. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ,
Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003:
221-236.
DeMeo MO. Cocaine abuse case review: a few comments. J Emerg Nurs 1996;
22(1):7.
Frances RJ, Franklin JE. Trastorno por uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas.
En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, editores. DSM-IV. Tratado de
Psiquiatría. Barcelona: Masson, 2000: 357-418.
Jiménez L, Correas J. El paciente drogodependiente. En: Chinchilla A, Correas J,
Quintero FJ, Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona:
Masson, 2003: 237-255.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos relacionados con sustancias. Sinopsis
de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 426-518.
Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría
sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y otras dependencias. Madrid:
2002.
Wootton J, Miller SI. Cocaine: a review. Pediatr Rev 1994; 15(3):89-92.
32
Zornberg G, Weiss R. Substance-related disorders. En: Sederer LI, Rothschild AJ,

editores. Acute Care Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD:
Williams & Wilkins, 1997: 221-248.
33
4
ABSTINENCIA A SUSTANCIAS
O. Martín Santiago
MOTIVO DE CONSULTA
La petición de atención psiquiátrica urgente puede provenir del paciente
voluntariamente, sus familiares o desde otro servicio médico-quirúrgico.
En el primer caso el paciente o sus familiares expresarán abiertamente el consumo de
la sustancia y una sintomatología que claramente pone en relación con la suspensión
de la administración de la sustancia, ya sea porque desea abandonar el consumo o
por no tener acceso a la misma. Si son los familiares los que generan la consulta
suelen demandar tratamiento y recursos asistenciales para el abandono del consumo
aunque la demanda también puede estar motivada por la sintomatología aparecida
tras la suspensión del consumo.
Cuando la consulta se genera desde otro servicio médico-quirúrgico los motivos de
consulta pueden ser de ansiedad o agitación en pacientes que deben permanecer en
urgencias o ingresados en una unidad médico-quirúrgica y por lo tanto no tienen
acceso a la sustancia.
En las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales, dentro del apartado
de los trastornos inducidos por sustancias, se define el síndrome de abstinencia para
el alcohol, anfetaminas y sustancias afines, cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes,
hipnóticos y sedantes (no se incluye la abstinencia a cannabinoides en el DSM-IV TR,
que sí incluye el CIE-10). Se produce un síndrome específico para cada sustancia
debido a la interrupción de su consumo con síntomas somáticos que varían de
acuerdo con la sustancia consumida. Es característico que los enfermos cuenten que
los síntomas del síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la
sustancia.
Los datos de la valoración deben recoger detalladamente los siguientes datos:
a) ¿Qué sustancias ha consumido? Precisar cantidad, el inicio del consumo y tiempo.
b) ¿Cuándo se produjo el último consumo?
34
c) ¿Qué síntomas han aparecido? ¿Estos son nuevos o ya los había presentado en
otras ocasiones? Recoger antecedentes previos de cuadros de abstinencia o
terapias de desintoxicación y deshabituación anteriores.
d) ¿Por qué quiere dejar de consumir? Precisar si:
- Es de forma voluntaria.
- Está inducido por conflictos familiares.
- Está obligado a ello (el consumo es impedido por una enfermedad o
ingreso hospitalario).
e) ¿Desea recibir ayuda para abandonar definitivamente el consumo, o sólo acude
para recibir “una dosis” y paliar la sintomatología? Prestar especial atención en
abuso de benzodiacepinas y opiáceos.
f) ¿Qué problemas de salud tiene? Valorar la presencia de hepatopatías, infección
VIH y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
g) ¿Acude solo o acompañado? Valorar los apoyos sociales con los que cuenta.
Esta valoración no será posible si el paciente se encuentra agitado o si presenta un
cuadro confusional. Por ello habrá que obtener estos datos de la historia clínica, de los
familiares si hubiere o con posterioridad
ALCOHOL
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y FÍSICA
1. El síndrome de abstinencia
Aparece entre 4 y 12 horas después de la última ingesta, máxima expresión a las
24-48 horas. Se presenta con mayor probabilidad en los sujetos que tienen un
consumo en las primeras horas de la mañana.
Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rápida, que
empeora con la actividad motora o el estrés, cuando el paciente extiende las
manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración,
taquicardia, HTA, irritabilidad, nauseas, cefalea, insomnio, inquietud y ansiedad. En
esta fase pueden aparecer crisis comiciales.
2. Delirium tremens
Su aparición es una complicación de la abstinencia, suele aparecer de forma
gradual a los 2-3 días del último consumo y su máxima expresión es a los 4-5 días.
El cuadro se caracteriza por una conciencia fluctuante obnubilada con
alucinaciones visuales, normalmente en forma de animales e insectos, junto con
una hiperactividad autónoma. Se suele acompañar de agitación. Es frecuente la
35
presencia de fiebre y de convulsiones. Es típica la presencia del llamado delirio

ocupacional, en que el paciente representa, en su confusión, su actividad laboral.
Estos síntomas pueden perdurar hasta cuatro semanas, aunque suelen
desaparecer a los 3-4 días, incluso sin tratamiento Las alteraciones del humor y la
presencia de insomnio puede persistir.
3. Alucinosis alcohólica
Cuadro asociado a una interrupción o disminución del consumo de alcohol, por lo
general a las 48 horas. En este caso la conciencia permanece clara y existen
alucinaciones auditivas, que producen gran terror al sujeto y suelen ser voces
claras amenazantes e insultantes. Se entienden que dichas alucinaciones duran al
menos una semana y prolongarse durante varias semanas. Los signos de
abstinencia autonómicos, típicos del delirium tremens, son mucho menos
evidentes.
4. El síndrome de Wernicke-Korsakoff
Se suele iniciar como encefalopatía repentina, con la triada (oftalmoplejía, ataxia y
confusión; el orden de aparición es en ese mismo orden y desaparición en orden
inverso). Etiológicamente se trata de un déficit de tiamina debida a factores
dietéticos, genéticos o médicos. La encefalopatía de Wernicke puede provocar la
muerte o, con mayor frecuencia, hasta un 80%, la amnesia de Korsakoff, un
trastorno amnésico crónico (que también puede iniciarse de forma subaguda).
La enfermedad de Korsakoff es una amnesia anterógrada, en la que el paciente, al
ser explorado rellena los huecos de la memoria con hechos irreales. La triada de
este síndrome es la amnesia de fijación, la desorientación y la confabulación.
5. Otros trastornos observados en el consumo de alcohol
Cuando el paciente se encuentra en el medio hospitalario es frecuente la
identificación de síntomas secundarios al consumo crónico de alcohol. Las
complicaciones suelen dar sintomatología neurológica y es por tanto el servicio de
neurología quien hace el diagnóstico y seguimiento, no obstante, es conveniente
que se tenga en mente dichos trastornos, ya que en ocasiones suelen debutar con
alteraciones conductuales que motivan la solicitud de valoración por el psiquiatra.
- Degeneración corteza cerebral: demencia alcohólica.
- Degeneración hepatocelular o encefalopatía hepática: confusión, frontalidad,
hiperreflexia y flapping tremor (típico las ondas trifásicas en el EEG)
- Sd. Marchiafava-Bignami: confusión en inicios agudos, junto con ataxia y
disartria.
36
- Mielinolisis pontina central: tras reposición rápida de hiponatremia crónica. La

clínica es la de sección a nivel bulbar acompañada de confusión
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la abstinencia alcohólica, debido a su potencial letalidad, dependiendo de la
gravedad es necesaria la evaluación analítica del estado hidroelectrolítico, incluido el
calcio y magnesio. La determinación analítica de la función hepática, incluido el tiempo
de protrombina, es asimismo necesaria si hay antecedentes o sospecha de afectación
hepática.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO,
ALTA Y DERIVACIÓN
Son precisos fármacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol,
cuya dosis dependerá de la sintomatología y su grado de control.
Todos los pacientes deben tratarse con 50 mg de tiamina intramuscular, que se
continúa con 100 mg diarios de tiamina oral, 1 mg diario de ácido fólico, ingesta de
abundantes líquidos y consejo nutricional.
1. Deshabituación
Si no presenta síntomas de abstinencia puede ser sólo necesario el
acompañamiento familiar y la observación domiciliaria. El marco de la urgencia no
es el lugar indicado para comenzar un tratamiento farmacológico de
deshabituación de alcohol, aunque si fuera estrictamente necesario se puede
realizar una prevención de los síntomas de abstinencia mediante moléculas
GABAérgicas como las benzodiacepinas (e.g., cloracepato dipotásico 75-150
mg/día ó diazepam 15-30 mg/día ó lorazepam 4-8 mg/día). Otra alternativa, si
existieran antecedentes de delirium tremens, es un neuroléptico (e.g., tiapride 600-
700 mg/día). El control posterior lo deberá realizar su MAP junto con el psiquiatra.
En el caso de que el paciente deba permanecer en observación de urgencias o
ingresado en una unidad médico-quirúrgica se debe establecer una pauta
preventiva, similar a la previa, para evitar el síndrome de abstinencia o el desarrollo
de delirium.
2. Abstinencia
Es preciso la administración de una benzodiacepina (e.g., cloracepato dipotásico
50 mg o diazepam 10 mg, que se puede repetir en media hora si no hay clara
mejoría). La pauta de mantenimiento puede variar según la gravedad, p.e
diazepam 30-40 mg/día, cloracepato dipotásico 150-200 mg/día, lorazepam 7-9 mg
37
día. Es preciso la observación médica durante 24-48 horas, aunque si las

condiciones familiares lo permiten esta podrá realizarse a nivel domiciliario. El
control posterior lo realizará su MAP o la atención psiquiátrica especializada.
3. Delirium tremens
Es preciso asegurar la seguridad del paciente y de las personas a su alrededor
(posibilidad de pautar contención mecánica si el paciente se encuentra agitado),
así como su ubicación en un lugar tranquilo que evite demasiados estímulos
sensoriales. El tratamiento farmacológico consiste en una benzodiacepina (e.g.,
diazepam 10-20 mg/día o cloracepato dipotásico 50 mg cada 6-8 h) junto a un
neuroléptico incisivo (e.g., tiapride 700 mg/día). Hay que tener cautela con el uso
de neurolépticos por el riesgo de descenso del umbral convulsivo. Es importante
reseñar la elevada mortalidad que presenta este cuadro (1% con tratamiento), por
lo que se considera una urgencia médica grave y será preciso un control médico
(somático) del paciente en una planta de hospitalización. El control posterior lo
realizará su MAP junto con atención especializada si expresa su intención de
abandonar el consumo tras el alta hospitalaria.
4. Alucinosis alcohólica
El tratamiento de elección consiste en un antipsicótico de alta potencia (e.g.,
haloperidol, 2-5 mg dos veces al día). El fármaco debería retirarse tan pronto como
cesen los síntomas y no es necesario continuarlo.
5. El síndrome de Wernicke-Korsakoff
El tratamiento etiológico consiste en la recuperación de niveles de tiamina, por lo
que 100 mg de tiamina parenteral, aumentando la dosis hasta que se resuelva la
oftalmoplejía, puede evitar la progresión de la enfermedad. También puede
administrarse sulfato de magnesio. La tiamina debería administrarse antes de
cualquier aportación de glucosa. La oftalmoplejía normalmente responde bastante
rápidamente, pero la ataxia de tronco puede persistir.
La abstinencia es el primer tratamiento para el síndrome de Korsakoff. Los
tratamientos farmacológicos no han mostrado gran efectividad (clonidina o
fluvoxamina para la amnesia y el propranolol para el control de los ataques de ira).
6. Crisis convulsiva
Puede prevenirse si tiene antecedentes de haberlas sufrido, el tratamiento
preventivo es el mismo del de la crisis como tal, consiste en la administración de
diazepam (10-20 mg) y debe combinarse con las pautas de tratamiento anteriores
38
para el síndrome de abstinencia. Un tercio de los pacientes que presentan crisis

convulsivas desarrollan delirium tremens. Es preciso el control médico hospitalario.
7. Recaída tras periodo de abstinencia
Se debe de valorar su derivación a unidades específicas de desintoxicación
alcohólica en régimen de ingreso. En estos casos será prioritario el control de la
medicación por los familiares, incluso pautas de retirada de la misma si se produce
un consumo conjunto de alcohol y medicación.
Si la recaída ha sido mientras estaba en tratamiento con un aversivo puede darle
un cuadro cuyos síntomas son causados por acúmulo de acetaldehido y varían
según la persona, desde enrojecimiento facial, cefalea, inquietud, taquicardia,
nauseas y vómitos hasta colapso cardiopulmonar, depresión respiratoria o infarto
de miocardio. Se debe quedar en observación para evitar complicaciones descritas
mediante medidas de soporte, ya que no existe tratamiento específico.
BENZODIACEPINAS
El inicio de los síntomas depende de la vida media de la sustancia, así las de vida
media, (e.g., lorazepam, oxazepam y temazepam), producen síntomas de abstinencia
a las 8-10 horas de la ultima dosis y alcanza la mayor intensidad al segundo día, a los
4-5 días la clínica va remitiendo. Si son de vida media larga, la clínica de abstinencia
no suele aparecer hasta la semana y alcanza su máxima expresión a las dos
semanas, disminuyendo después gradualmente. El síndrome de abstinencia será más
grave en función de la dosis y del tiempo que se ha consumido la sustancia.
El cuadro de abstinencia se caracteriza por la ansiedad y la hiperactividad autonómica
(aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de
la tensión arterial, aumento de la temperatura y sudoración), además de temblor de
manos, insomnio, disforia, intolerancia a luz brillante y ruidos fuertes, agitación
psicomotora y náuseas, que se acompañan a veces de vómitos.
En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal, si no se
tratan los síntomas de abstinencia. En la abstinencia grave puede producirse un
delirium sin características peculiares salvo la mejoría por administración de
GABAérgicos
ALTA Y DERIVACIÓN
1. Abstinencia
39
La abstinencia es potencialmente peligrosa, el tratamiento debe ir encaminado a la

administración de la dosis mínima eficaz para el control de la sintomatología. Se
debe administrar una benzodiacepina de vida media larga (e.g., diazepam 10-30
mg o cloracepato dipotásico 50-100 mg). La reintroducción de la misma pauta que
tenía previa al cuadro suele ser suficiente, además se debe derivar a atención
especializada ambulatoria.
2. Delirium
Se deben reintroducir de nuevo la dosis equivalente a la pauta de benzodiacepinas
que tomaba con anterioridad y mantener observación médica en un lugar tranquilo
que evite demasiados estímulos sensoriales. Si se desconoce la dosis previa se
debe administrar una dosis media de una benzodiacepina de vida media larga
(e.g., diazepam 10 mg) o de otros GABAérgicos (e.g., clometiazol 192 mg).
COCAÍNA
Tras la interrupción de un consumo prolongado e intenso puede aparecer el síndrome
de abstinencia días después, se puede prolongar semanas o meses después en
algunas ocasiones.
Se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo disfórico, fatiga, cefalea, falta
de concentración, pesadillas, insomnio o hipersomnia, bulimia e inhibición o agitación
psicomotoras. Puede haber anhedonia y deseo irresistible de cocaína (craving). La
clínica es más intensa en consumo de crack.
En la abstinencia aguda (crash) se suele producir tras períodos de consumo de dosis
altas y repetidas (runs o binges). Pueden aparecer síntomas depresivos con ideas o
comportamiento suicidas, que constituyen el problema más grave observado durante
el crash u otras formas de abstinencia de cocaína.
ALTA Y DERIVACIÓN
El tratamiento de la abstinencia a cocaína no requiere medidas farmacológicas salvo
que la sintomatología ansiosa sea incapacitante, en que podrá administrar de forma
puntual y vía parenteral benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam 10-30
mg o cloracepato dipotásico 50-100 mg). Si aparece sintomatología depresiva, se
debe valorar el riesgo suicida (ver capítulo 13) para valorar un ingreso o derivar a
atención especializada.
40
OPIÁCEOS
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y FÍSICA
El síndrome de abstinencia puede ser provocado por la interrupción en su consumo o
la administración de un antagonista opiáceo (naloxona o naltrexona). Con opiáceos de
acción corta como la heroína, los síntomas de abstinencia aparecen entre las 4 y las
24 horas después de la última dosis, alcanzando un máximo entre las 24 y las 72
horas, tras lo cual, remiten gradualmente en un período de 7-10 días. En las de acción
más prolongada como la metadona, los síntomas pueden tardar 2-4 días en aparecer.
Los síntomas iniciales generalmente consisten en ansiedad, irritabilidad, inquietud,
disminución del umbral al dolor (con frecuencia el dolor se localiza en la espalda y las
piernas) y necesidad irresistible de obtener opiáceos (craving).
Posteriormente puede aparecer algunos o todos de los siguientes síntomas: náuseas o
vómitos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloerección, aumento de
la sudoración, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio, escalofríos, HTA, taquicardia,
palidez, taquipnea, conducta agitada, estrabismo, hiperglucemia, erección y
eyaculación espontáneas, hipermenorrea, salivación, temblores, rigidez, paresias y
convulsiones clónico episódicas.
Algunos de estos síntomas sirven para orientar inicialmente el diagnóstico, como la
midriasis, la rinorrea o el lagrimeo y la diarrea.
La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave (no son frecuentes). Los
síntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses.
Entre los síntomas más crónicos se incluyen ansiedad, disforia, anhedonia, insomnio y
deseo de droga.
ALTA Y DERIVACIÓN
1. Deshabituación
Al igual que en el caso del alcohol, urgencias no es un lugar idóneo para comenzar
un tratamiento de deshabituación. Lo prioritario es informar sobre las posibilidades
que existen y ponerlo en contacto con un centro de ayuda especializada en
drogodependencias si lo hubiera o con el centro de salud mental. Una vez allí,
podrá comenzar un tratamiento de mantenimiento con metadona o un programa de
desintoxicación. En cualquier caso nunca debe comenzarse una pauta con
metadona u otros agonistas opiáceos en urgencias. Tampoco debe comenzarse
una pauta de desintoxicación salvo si acude acompañado de familiares que se
puedan responsabilizar del tratamiento.
41
La pauta para aliviar el malestar asociado sería con un agonistas ∀2 (e.g., clonidina
0.15 mg/8h, vigilando la tensión arterial) y analgésicos no opioides, aunque esta
puede variar dependiendo de la cantidad consumida. El control lo debe realizar en
su psiquiatra habitual. En el caso de que el paciente deba permanecer en
urgencias por un tiempo prolongado o incluso ingresado en una unidad médico-
quirúrgica podrá comenzarse una pauta para evitar los síntomas de abstinencia
como la anteriormente reseñada.
El tratamiento con metadona es una opción si el paciente esta en un programa de
deshabituación. Se debe contactar con su médico o centro de seguimiento para
averiguar la dosis pautada, si esto no es posible, se administrará una dosis de
metadona 40-50 mg con otra de rescate de 10-20 mg si se objetiva abstinencia.
2. Abstinencia
Se debe valorar con atención la situación general del paciente, además de la
comorbilidad psiquiátrica.
Si la situación médica global (se incluye la evaluación psiquiátrica) del paciente es
grave, se debe valorar la posibilidad de administración de un neuroléptico de perfil
sedante (e.g., 25 mg de levomepromacina o clorpromacina). La vía de
administración será parenteral con el fin de evitar su manipulación.
Si identificamos a un paciente cuya intención es, únicamente, la obtención de una
dosis de fármacos, debemos proceder al alta, no sin antes explicarle los medios
existentes de ayuda.
Se debe remitir a su centro habitual de seguimiento y en caso de no existir
derivarlo a atención especializada a toxicomanías.
ANFETAMINAS Y DERIVADOS
El síndrome de abstinencia de anfetaminas se presenta entre pocas horas y varios
días después de la interrupción o reducción del consumo prolongado de dosis altas de
anfetaminas. Los síntomas más acusados, aparecen habitualmente tras un episodio
de consumo intenso a dosis altas.
Se caracteriza por aparición de humor disfórico y fatiga, insomnio o hipersomnia,
pesadillas, inhibición o agitación psicomotriz y apetito incrementado, la pérdida de
peso es característica del consumo abundante de estimulantes mientras que el
incremento del apetito con una rápida ganancia de peso lo es de la abstinencia. Puede
42
haber anhedonia, con síntomas depresivos durante varios días que pueden ir
acompañados de ideas suicidas.
ALTA Y DERIVACIÓN
Al igual que con la cocaína, el tratamiento se realizará cuando la sintomatología sea
incapacitante y de forma puntual con benzodiacepinas de vida media larga de forma
parenteral (e.g., diazepam 10 mg). Se debe valorar la ideación suicida para valorar el
ingreso y se debe, en caso de proceder al alta, derivarlo al centro de
drogodependencias.
BIBLIOGRAFIA
Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del
alcoholismo y otras dependencias. Madrid: 2002.
Abeijón Merchán JA, Alarcón Pulpill A, Álvarez Iniesta I, Caballero Martínez L, García
San Cornelio JM, Marcos Frias JF et al. Drogas y atención primaria. Madrid:
2000.
Camí J. Intoxicación aguda por drogas de abuso. En: Farreras P, Rozman C, editores.
Medicina Interna. Madrid: Harcourt, 2000: 2990-2993.
Civeira Murillo J, Pérez Poza A, Corbera Almajo M. Urgencias en psiquiatría. Madrid:
Faes Farma, 2003.
Correas J, Ramírez A. El paciente alcohólico. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ,
Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003:
221-236.
Jiménez L, Correas J. El paciente drogodependiente. En: Chinchilla A, Correas J,
Quintero FJ, Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona:
Masson, 2003: 237-255.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos relacionados con sustancias. Sinopsis
Schuckit M. Alcohol y alcoholismo. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin
JB, Fauci AS, Kasper DL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna.
Madrid: McGrawHill, 2001: 2997-3003.
43
5
INQUIETUD
J.J. Carballo Belloso, M. García Moreno
En el lenguaje común se utilizan múltiples vocablos que limitan la extensión de este

concepto, entendido como puente entre la vida afectiva del sujeto y la psicomotricidad,
y recogen, con una mayor preponderancia, uno de los dos aspectos. Así,
preocupación, turbación, desazón muestran la “afectación” de una emoción en una
persona. Por otro lado, nerviosismo, desasosiego, agitación hacen hincapié en el
componente motriz.
MOTIVO DE CONSULTA
Diferentes situaciones clínicas pueden presentar como uno de sus síntomas más
predominantes la inquietud. Definida como falta de sosiego y de reposo, provoca un
sentimiento negativo que impide el descanso, determina la atención e impulsa al
movimiento.
INQUIETUD PSICOMOTORA
Pertenece al grupo de los psicomovimientos (separados de aquellas manifestaciones
motrices que son expresión de una patología orgánica subyacente, que es necesario
descartar). Se incluye dentro de los movimientos concernientes a la expresión
espontánea.
INQUIETUD Y AFECTIVIDAD
Para algunos autores la inquietud designaría un estado de inseguridad que parasita al
ser humano para no dejarle -por unos momentos al menos- su capacidad plena de
concentración. Este sentimiento de inseguridad muestra que, como todo sentimiento,
no es sólo una experiencia mental sino que también se hace extensivo a las
alteraciones que el sujeto percibe en el resto del organismo.
Derivado de este doble componente, la atención en urgencias de un paciente que
presenta inquietud ha de dirigirse a la exploración específica y simultánea de ambas
fuentes de información:
a) Discurso no verbal: refleja la conducta estrictamente motora: inquietud
psicomotora.
44
INQUIETUD
b) Discurso verbal: nos acerca al mundo cognitivo-emocional del paciente en el

momento de la entrevista: inquietud y afectividad
4. Trastornos del estado de ánimo: manía
5. Trastorno del estado de ánimo: depresión
7. Trastornos de la alimentación
9. Trastornos en la infancia
La inquietud psicomotora es definida como un estado de hiperactividad presente en
determinados pacientes en los que se observa que sus acciones no están dirigidas ni
elaboradas hacia la consecución de un fin determinado. Al observar dichas actividades
se presenta un cambio continuo de objetivos que refleja un desasosiego interno. Como
síntoma motor, la inquietud se podría estudiar junto a otras manifestaciones
psicomotoras patológicas en un orden vertical. La inquietud psicomotriz
correspondería a una forma menor de las alteraciones motrices. La cima la
conformaría la agitación psicomotriz. Sin embargo, es necesario recoger esta
manifestación sintomática motora en el contexto de una exploración psicopatológica
más global. Así, ha de valorarse el nivel de conciencia, que puede verse disminuido en
ciertas condiciones médicas. La apariencia puede afectarse en cuadros orgánicos y en
trastornos psicóticos y puede observarse una disminución del aseo personal y un
descuido en el vestir. El discurso, en muchas ocasiones estará alterado y entrecortado
por incontinencia emocional. La latencia en las respuestas puede aumentar por verse
dificultado el proceso del pensamiento por la incapacidad del paciente en alejar del
mismo aquello que le intranquiliza. La capacidad de fijar y mantener la atención puede
verse también disminuidas. La exploración del estado de ánimo es fundamental para
identificar posibles trastornos afectivos. Como proceso emocional la inquietud tendría
dos momentos: uno mental, estrictamente íntimo, no observable, y otro, extra-mental,
manifestado en las modificaciones que tiene lugar en la superficie corporal (rostro, piel,
45
postura) y en el funcionamiento fisiológico (e.g., alteraciones cardiacas, alteraciones

respiratorias, urinarias, digestivas…) y que sí son observables.
La aparición en el contenido del pensamiento de ideación delirante nos hará
sospechar la presencia de trastornos psicóticos. Si se objetiva alteraciones
sensoperceptivas que condicionen la psicomotricidad del paciente, éstas servirán de
guía para el tratamiento del paciente. Las alteraciones de la conducta alimentaria:
restricción alimentaria, conductas purgativas, uso de laxantes y vómitos, ejercicio físico
excesivo también han de explorarse. La inquietud puede también afectar al ritmo
sueño-vigilia y producir insomnio. Debido a la impulsividad que puede asociarse con
las alteraciones psicomotoras, así como a las alteraciones emocionales que pueden
acompañarla, es necesario evaluar el contenido del pensamiento que nos haga
sospechar de posible auto y/o heteroagresividad, así como la ideación y planificación
autolítica si la hubiera.

a) Constantes vitales y exploración física.
Según los resultados de esta exploración, se puede solicitar:
b) Bioquímica
c) Hemograma
e) ECG
f) Tóxicos en orina
g) Alcoholemia
h) Pruebas de imagen: TAC craneal
i) Pruebas funcionales: EEG
Además de las causas orgánicas que originan agitación psicomotriz (ver capítulo
2), se puede observar inquietud en aquellas condiciones médicas que originen
síndromes psicóticos (enfermedad neurológica, endocrina, metabólica,
hepatorrenal), síndromes afectivos y ansiosos.
46
INQUIETUD
La inquietud como síntoma aparece en cuadros de intoxicación y de abstinencia a

sustancias. Mención aparte merece el cuadro denominado como acatisia. Definida
como una necesidad imperiosa de movimiento, de cambiar de lugar o de postura,
así como de incorporarse o de movilizar continuamente las piernas. Se ha
relacionado frecuentemente su aparición con la instauración de un tratamiento
neuroléptico aunque también se ha descrito con la ingesta de otros agentes
farmacológicos no neurolépticos (e.g., metoclopramida, reserpina, tetrabenacina,
levodopa y agonistas de la dopamina, flunaricina, etosuximida, metisergida,
amoxapina). A menudo la acatisia puede diagnosticarse erróneamente como
ansiedad o aumento de agitación psicótica y puede conducir a un incremento de la
dosis de la medicación antipsicótica, que generalmente, exacerba la enfermedad.
Las mujeres de mediana edad tienen un riesgo de acatisia significativo. De este
modo, la acatisia se ha descrito como un fenómeno más estrictamente motor, que
lo diferencia de la inquietud psicomotriz, al no ser tan relevante el componente
emocional descrito anteriormente. Ha surgido el concepto de pseudoacatisia que
se observa en pacientes con escaso rendimiento cognitivo y que no presentan
correlato subjetivo alguno ante la tensión interna.
La producción psicótica que acontece tanto en pacientes con un primer episodio,
como en aquellos que han sufrido uno o varios brotes psicóticos, puede
manifestarse desde el punto de vista comportamental como una alteración en el
nivel psicomotor del individuo. La extrañeza del propio cuerpo, o de la situación en
que el paciente se ve inmerso, con vivencias de despersonalización y de
desrealización (más frecuentes en el trema), pueden objetivarse como conductas y
movimientos sin sentido. En estos pacientes además de la exploración sobre
trastornos psicomotores, habría de explorarse específicamente la presencia de
alteraciones sensoperceptivas, trastornos del pensamiento y trastornos de la
afectividad y objetivar la normalidad del nivel de conciencia y la ausencia de
deterioro de funciones cognoscitivas.
4. Trastorno del estado de ánimo: manía
La exaltación maniaca puede afectar a la psicomotricidad, puede observarse
inquietud psicomotriz e incluso agitación psicomotriz. Al ser esta última más
llamativa y generadora de mayor número de interacciones conflictivas, es la que se
observa más frecuentemente en los dispositivos de urgencias.
47
Aunque el núcleo sintomatológico que suele presentarse con mayor frecuencia es

la alteración del estado de ánimo (desesperanza, tristeza, irritabilidad), puede
observarse una alteración en el comportamiento motor (enlentencimiento, inquietud
e incluso agitación psicomotriz), así como otros síntomas que se recogen en los
criterios diagnósticos de un episodio depresivo como disminución del interés en las
cosas y de experimentar placer, alteraciones del apetito y del sueño, sentimiento
de inutilidad o de culpa, pensamientos de muerte, falta de energía y capacidad
disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
6. Trastorno de ansiedad
Los síntomas de los síndromes ansiosos son múltiples y su presentación puede
combinar diferentes elementos:
- Emocional: tensión e inquietud internas, inseguridad, despersonalización,
miedos.
- Cognición: preocupaciones, expectación aprensiva, anticipación de peligros o
amenazas, hipervigilancia.
- Conductual: inquietud psicomotora, exageración de la respuesta de alarma,
conductas de evitación.
- Somáticos: alteración del sueño, del apetito, síntomas cardiorrespiratorios,
músculo-esqueléticos, neurovegetativos, digestivos.
Tanto en la anorexia y la bulimia puede observarse síntomas de inquietud
relacionados no sólo con la alimentación sino derivados de alteraciones físicas
(alteraciones electrolíticas) y psiquiátricas (ansiedad, depresión) concurrentes.
Algunas pacientes anoréxicas muestran un continuo desasosiego interno que se
acompaña de hiperactividad y pueden realizar ejercicio físico intenso a pesar de la
debilidad corporal observable.
La inquietud motora puede observarse en cualquiera de los trastornos de
personalidad.
9. Trastornos de la infancia
Aunque durante la primera infancia los niños presentan una elevada inquietud,
existen diferentes trastornos en los que se puede observar una inquietud
subsidiaria de tratamiento psiquiátrico: retraso mental, trastornos autísticos, así
como en el síndrome por déficit de atención e hiperactividad.
48
INQUIETUD
Los pacientes que presenten un cuadro orgánico responsable de la inquietud serán
estudiados por medicina interna de urgencias. A este servicio le corresponderá la
planificación terapéutica más adecuada.
El tratamiento de la intoxicación requerirá en un primer momento la evaluación del
servicio de medicina interna de urgencias.. La acatisia inducida por fármacos
requiere valorar la posología de los mismos. En el tratamiento de urgencias de la
acatisia relacionada con el empleo de neurolépticos es preferible emplear
inicialmente un fármaco adicional por vía intramuscular como biperideno 4 mg. Si
la respuesta es favorable y remiten los síntomas motores y de tensión interna, se
dará de alta al paciente. Este continuará con su tratamiento neuroléptico y se
añadirá el fármaco anticolinérgico por vía oral (biperideno 2-4 mg). Posteriormente,
a nivel ambulatorio, se podrá disminuir el tratamiento neuroléptico o modificar el
mismo con un adecuado control y seguimiento del paciente. La acatisia puede ser
más refractaria al tratamiento con anticolinérgico que los síntomas extrapiramidales
secundarios a la medicación neuroléptica. En estos pacientes refractarios al
tratamiento anticolinérgico, se pautará benzodiacepinas o betabloqueantes para el
control de la sintomatología acatísica.
3. Psicosis esquizofrénica y otras
La sintomatología psicótica aleja al paciente de la realidad compartida y su
inquietud estará condicionada por la aparición de alteraciones sensoperceptivas
(alucinaciones auditivas, olfatorias), percepciones e ideaciones delirantes, así
como vivencias de despersonalización y desrealización, por lo que además de
medicación ansiolítica será necesario el utilizar fármacos neurolépticos, de acción
más sedante cuanta mayor alteración en la esfera motriz presente el paciente.
4. Trastornos afectivos y de ansiedad
La presencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva puede incluir inquietud y
será necesaria la introducción de fármacos de tipo benzodiacepina que permitan
un mayor control tanto desde el punto de vista cognitivo-emocional, como en la
esfera motora. Cuando el correlato fisiológico corporal acompañante (taquicardia,
sudoración, dificultad respiratoria…) aparece muy manifiesto es preferible el uso de
benzodiacepinas de vida media corta o ultra corta, como lorazepam 1-5 mg Si la
49
inquietud se ve mantenida durante el día, es preferible el uso de benzodiacepinas

de vida media larga (diazepam 5-10 mg; cloracepato: 10-20 mg).
5. Trastornos de la alimentación y trastornos de personalidad
La inquietud si es muy limitante es necesario tratarla farmacológicamente mediante
fármacos ansiolíticos de vida media corta o larga según la duración de la
sintomatología y la intensidad de la misma.
En el retraso mental y en los trastornos autísticos la inquietud se observa
frecuentemente. Si existen alteraciones comportamentales graves o se observa
agitación psicomotriz se puede emplear tratamiento neuroléptico.
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION

La inquietud puede presentarse en diferentes cuadros clínicos que serán los que
condicionen el lugar del tratamiento más adecuado una vez finalizada la entrevista
psiquiátrica de urgencias.
Aquellos pacientes que presenten un cuadro orgánico responsable de la inquietud
serán derivados a medicina interna de urgencias. En pacientes con sintomatología
psicótica, es ésta además del medio en el que el vive,lo que condiciona la actitud, más
que la presencia aislada de inquietud. En los pacientes con cuadros afectivos habrá de
valorarse la presencia de un posible riesgo tanto auto como heteroagresivo
principalmente. La inquietud que acompaña a los trastornos de ansiedad, trastorno de
personalidad y trastorno de la alimentación puede resolverse en muchas ocasiones en
el ámbito de urgencias tras la instauración de un tratamiento ansiolítico. Si no se
objetiva riesgo autolítico ni heteroagresividad, el paciente presenta una adecuada
contención socio-familiar y se compromete con el tratamiento ambulatorio, puede
derivarse al paciente a los dispositivos asistenciales comunitarios. Si por el contrario
estos trastornos limitan la autonomía del paciente, se objetiva riesgo auto o
heteroagresivo, no se dispone de un grupo de apoyo suficientemente contenedor o
presenta otras características de descompensación, el paciente podría permanecer en
el área de observación psiquiátrica. Si tras el período de observación la exploración
psicopatológica no se ha modificado suficientemente el paciente ingresaría en la
unidad de hospitalización del servicio de psiquiatría.
En aquellos pacientes infantiles, principalmente con retraso mental o trastornos del
espectro autista, que presentan heteroagresividad marcada, se valorará la existencia
de un sostén familiar efectivo. En caso contrariom se planteará un ingreso en unidades
50
INQUIETUD
específicas. El síndrome por déficit de atención e hiperactividad puede valorarse en

urgencias. Sin embargo la introducción de tratamiento con metilfenidato ha de
realizarse a nivel ambulatorio.
BIBLIOGRAFIA
Bulbena A. Psicopatología de la psicomotricidad. En: Vallejo J, editor. Introducción a la
psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 251-249.
Bulbena A. Trastornos de angustia. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en
psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 46-47.
Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. 4ª ed. Barcelona: Tusquets, 2000.
Higueras Aranda A, López Sanchez JM, Jiménez Linares R. Psicopatología de la
atención y de la conciencia. Compendio de psicopatología. Granada: Circulo de
Estudios Psicopatológicos, 1979: 141-150.
psicomotricidad. Compendio de psicopatología. Granada: Circulo de Estudios
Psicopatológicos, 1979: 91-102.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. El examen clínico del paciente psiquiátrico.
Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 273-314.
Luna Gallardo M, Rojas Vidal MM, Camacho Laraña M. Los trastornos de la
psicomotilidad y psicomotricidad. En: Cervera Enguix S, Conde Lopez V, Espino
Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercós C, Torres González F, editores. Manual
del residente de psiquiatría. Madrid: SmithKline Beecham, 1997: 453-458.
Menchón JM. Agitación psicomotora. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en
Pérez A, Raventós N. Trastornos de ansiedad. Urgencias en Psiquiatría. Madrid:
Graficmac, 2003.
Spiegel D.A., Barlow DH. Trastorno de ansiedad generalizada. En: Gelder MG, Lopez-
Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica,
2003: 935-946.
51
6
INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ
L. García Thuring
MOTIVO DE CONSULTA
Se va a abordar en este capítulo el manejo en urgencias de los pacientes cuyo motivo
de consulta es, en sentido amplio, la disminución de la actividad psicomotriz. Este
síntoma se unirá a otros que se discuten en otros capítulos en la mayoría de los casos,
lo cual facilitará la orientación diagnóstica y, por ello, la actuación en urgencias. Sin
embargo, en algunos pacientes se produce como manifestación cardinal del trastorno
subyacente en un momento dado, por lo que es posible encontrarse ante una urgencia
cuyo motivo sea únicamente un estado de hipoactividad, ya sea en forma de
disminución de la actividad motora, descuido personal o de las responsabilidades
habituales o, en casos extremos, cese total o casi total de las actividades motoras.
La inhibición psicomotriz, sensu stricto, es el retardo en la iniciación de los actos
motores (retardo psicomotor) o el enlentecimiento en su realización (bradicinesia). El
grado sumo de inhibición, en el que no existe movimiento alguno recibe el nombre de
acinesia. La disminución de los gestos recibe el nombre de hipomimia. La disminución
de los movimientos de forma voluntaria recibe el nombre de negativismo (si es pasiva)
o de oposicionismo (si es activa). Se trata de un fenómeno afín al mutismo (negativa a
hablar).
La consulta puede ser decisión del paciente o de sus acompañantes, que en todo caso
deberán ser entrevistados.
Se deben tomar las constantes vitales del paciente. También se debe realizar una
anamnesis breve que nos oriente acerca de las posibles repercusiones orgánicas de la
sintomatología del paciente (p.e deshidratación). En caso de encontrara anomalías
deberá ser valorado por el servicio de medicina interna.
La inhibición psicomotriz es un signo cardinal de los trastornos depresivos graves. Sin
embargo, ante un paciente que no se mueve espontáneamente, o que lo hace de
52
forma llamativamente lenta, o que se opone a ser movido, o que no habla, el abanico
de posibles diagnósticos es amplio:
3. Psicosis esquizofrénica y otras
5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos
Es de suma importancia recoger la historia psiquiátrica previa, ya sea con la
información que aporta el paciente, o a través de la entrevista con los acompañantes,
ya que, sin ser determinante, orientará en muchos casos para la filiación del cuadro.
La historia del episodio actual también puede ser muy ilustrativa, su evolución aguda o
subaguda, la presencia o no de acontecimientos estresantes, la presencia de otros
síntomas acompañantes, la respuesta a tratamientos, la fluctuación o no del cuadro…
Los elementos más interesantes en la exploración psicopatológica son:
a) Aspecto: El descuido personal, los signos de deshidratación o desnutrición, etc.
informan de la gravedad del cuadro. El contacto y la reactividad pueden ser
mayores o menores, lo que también aporta información en esa dirección.
b) Nivel de conciencia: La presencia de estados de conciencia no nítida, o la afección
de la atención y la concentración, pueden corresponder a cuadros disociativos o a
síndromes orgánico-cerebrales.
c) Discurso: Monótono o enlentecido, en algunos casos mutismo.
d) Pensamiento: Especialmente importante la presencia de ideas delirantes, que, de
forma no patognomónica, pueden orientar según sus características, a un trastorno
afectivo (ideas delirantes congruentes con un estado de ánimo triste o eufórico), a
un trastorno primariamente psicótico (ideas delirantes extrañas) o a un trastorno
disociativo (desiderativas y pueriles).
e) Sensopercepción: Pueden aparecer alucinaciones, cuyo valor es similar al de las
ideas delirantes.
f) Estado anímico: Su exploración es esencial para la filiación de la inhibición (ver
capítulo 12). Es importante explorar la presencia de ideas de muerte o de suicidio.
g) Nivel de angustia
53

Se debe realizar una exploración completa, incluyendo una detallada exploración
neurológica. Como pruebas complementarias son necesarias:
a) Bioquímica
b) Hemograma
Opcionalmente se puede pedir:
c) Tóxicos en orina
d) TAC craneal
Si aparece focalidad neurológica, o si por cualquier otro motivo se sospecha un
síndrome orgánico cerebral.
El diagnóstico en urgencias es sólo de orientación, y se basará en la historia previa, en
las exploraciones realizadas y en los datos de la entrevista psiquiátrica.
Pueden cursar con hipoactividad psicomotriz aunque no asocien sintomatología
depresiva comórbida.
Demencia: más probable cuanto más avanzada sea la edad. La instauración suele
ser más insidiosa (meses) y no es necesario que se acompañe de sintomatología
depresiva. En los casos de demencia multiinfarto, que evolucionan “en escalera”,
con empeoramientos bruscos sucesivos, suele haber una historia previa
compatible con deterioro cognitivo. La sintomatología, incluyendo la inhibición
psicomotriz, suele ser poco fluctuante. Generalmente se encuentran otros signos y
síntomas derivados del deterioro cognitivo, en el discurso, en el pensamiento, en la
orientación, etc.
Otros trastornos orgánicos cerebrales: El caso más representativo es el del
mutismo acinético, por lesiones prefrontales. El diagnóstico se obtendrá con ayuda
de las exploraciones complementarias.
2. Trastorno por sustancias
Principalmente la intoxicación por heroína y otros opiáceos, benzodiacepinas,
consumo crónico por cannabis, abstinencia de anfetaminas en consumo crónico
(ver capítulos 3 y 4)
Con relativa frecuencia se producen estados de hipoactividad psicomotriz, como
consecuencia de la desconexión con el medio resultante de la actividad delirante o
54
alucinatoria. En algunos casos se puede producir un auténtico síndrome catatónico

(formado por negativismo, catalepsia, esterotipias, obediencia automática y
ecosíntomas, sin necesidad de que estén presentes todos).
La inhibición se acompaña de alteraciones en el pensamiento o sensoperceptivas
que son detectables a través del discurso o se pueden sospechar por las
alteraciones conductuales que provocan.
La depresión mayor es la primera posibilidad diagnóstica. Por otra parte, en
algunas fases maníacas la hiperactividad psíquica produce una ausencia casi total
de movimientos, constituyendo un estado de estupor maníaco. Se debe sospechar
un trastorno depresivo en los casos en los que el proceso se instaura de forma
subaguda (semanas), y si se acompaña de otros signos o síntomas de carácter
depresivo, tales como ideas sobrevaloradas o deliroides de ruina, culpa o
enfermedad, ánimo depresivo, anhedonia, hiporreactividad del humor, anergia,
insomnio.
Pueden llegar a producir estados de estupor, con disminución o abolición de la
actividad psicomotriz. Generalmente existe un estresor desencadenante. La
conciencia típicamente está afectada (estrechamiento, hipoprosexia o
desorientación)
La historia previa, la evidencia de ganancia secundaria y la fluctuación sintomática
son típicas. Pueden adoptar voluntariamente una posición negativista, por ejemplo,
para evitar el alta o forzar el ingreso.
Generalmente el objetivo de la atención en urgencias es la filiación del cuadro y su
derivación al dispositivo adecuado, ya que la mayoría de los trastornos que subyacen
al paciente con inhibición psicomotriz son susceptibles de tratamiento a medio o largo
plazo.
La actuación en urgencias debería ir orientada a facilitar la recogida de los datos
suficientes para orientar el diagnóstico. Para ello se debe interrogar a los
acompañantes del paciente, en especial si son ellos los que indicaron la consulta. La
entrevista con el propio paciente, en los casos en los que se asocia un componente
ansioso significativo, se puede ver facilitada con la administración de medicación
55
ansiolítica (e.g., diazepam 5-10 mg). También es recomendable, en general, el

abordaje en entrevistas cortas, aunque sea necesario realizar más de una.
Demencia: La inhibición psicomotriz no suele responder significativamente a la
farmacopea, salvo en los casos en los que existe un componente depresivo
marcado, por lo que en muchas ocasiones la actuación debe ir encaminada a
garantizar la adecuada nutrición e hidratación, en casos extremos empleando una
sonda nasogástrica. Si existe un desencadenante somático se debe tratar de forma
específica.
Otros trastornos orgánicos cerebrales: El tratamiento psiquiátrico no es efectivo
para este síntoma.
Se debe tratar el cuadro específico (ver capítulos 3 y 4)
Se debe emplear la estrategia global de tratamiento de las psicosis.
El tratamiento de elección en los cuadros de inhibición de origen depresivo son los
antidepresivos, asociados o no a benzodiacepinas en función de la sintomatología
ansiosa. El inicio de un tratamiento antidepresivo en un paciente con inhibición
psicomotriz puede constituir una situación de riesgo si existen ideas de suicidio,
que podrían actuarse ante la desinhibición producida por el fármaco.
Antidepresivos de efecto rápido, tales como la mirtazapina (dosis inicial 15-30 mg,
aumentando hasta 60 si es necesario) pueden ser una buena elección, aunque su
rapidez de acción condiciona un mayor riesgo de conductas autolesivas.
Se emplean para su tratamiento benzodiacepinas, vía oral o, si no existe
colaboración, vía intramuscular (por ejemplo diazepam 5 a 10 mg/8 a 12h). En
algunos casos son efectivos los neurolépticos de baja potencia.
Constituyen un problema de difícil abordaje, ya que se debe evitar la consecución
de ganancias secundarias que pueden perpetuar el cuadro. Los fármacos son
poco efectivos, aunque se pueden emplear de forma sintomática. En líneas
generales se debería evitar el ingreso, e intentar localizar el estresor que ha
motivado el episodio agudo, ayudando a su elaboración verbal. Para ello son en
ocasiones necesarias varias entrevistas, que pueden realizarse en urgencias o
56
remitiendo al paciente a su psiquiatra de referencia si se puede garantizar una

adecuada contención y observación domiciliaria.
CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN

El alta hospitalaria se podrá llevar a cabo cuando el diagnóstico sea claro, el paciente
se muestre conforme con el tratamiento y las condiciones en su domicilio
(acompañamiento y contención) garanticen la ausencia de riesgos.
La presencia de sintomatología psicótica es, en términos generales, criterio de ingreso
hospitalario. Los trastornos orgánicos cerebrales no son, en general, susceptibles de
ingreso en unidad de agudos, y deben ser valorados por el servicio de medicina
interna, de cara a tomar las medidas oportunas (ingreso o derivación a consultas). Los
trastornos disociativos de instauración reciente pueden ser tratados en observación de
urgencias durante un periodo corto (12-24 horas), valorando el alta o el ingreso en
función de la evolución.
Los trastornos afectivos serán susceptibles de ingreso cuando se tema un riesgo para
el paciente con el tratamiento ambulatorio, principalmente ante la presencia de ideas o
planes autolíticos. Se debe tener en cuenta que la instauración de un tratamiento
antidepresivo, en especial si es de acción rápida, puede producir una mejoría de la
actividad psicomotriz, activando al paciente, con un aumento del riesgo autolítico, por
lo que sólo debe plantearse esta opción si se puede garantizar la contención
ambulatoria a cargo de la familia.
Las actitudes regresivas en trastornos de personalidad no deben en principio ingresar
en la unidad de hospitalización. Se debe explicar al propio paciente y a sus
acompañantes la conveniencia de no fomentar actitudes regresivas y la opción del
tratamiento ambulatorio.
En cualquier caso en el que, por causa psiquiátrica, se produzca una situación de
riesgo (e.g., deshidratación o inanición), independientemente del diagnóstico, está
indicado el ingreso hospitalario.
Debe derivarse al paciente a otras áreas de especialidad siempre que encontremos
datos de riesgo vital o patología urgente o potencialmente grave subsidiaría de
evaluación y tratamiento médico, como pueda ser una intoxicación, la presencia de
sintomatología neurológica o infecciosa grave, etc.
57
BIBLIOGRAFIA
Crespo JM. Síndrome de despersonalización. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión
en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 8-9.
Gastó C. Estados crepusculares. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. El cerebro y la conducta: Neuroanatomía.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Urgencias en psiquiatría. Sinopsis de Psiquiatría.
Madrid: Médica Panamericana, 1999: 983-1006.
Kluck JJ. Dissociative disorders including dissociative identity disorder (formely multiple
personality disorder). En: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric
Secrets. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 123-129.
Menchón JM. Inhibición psicomotora. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en
58
CONDUCTA EXTRAVAGANTE
7
S. Ovejero García, E.M. Suárez del Río
MOTIVO DE CONSULTA
Por conducta extravagante se entiende un comportamiento exagerado en relación al
medio y/o a la situación con manifestaciones caricaturescas y distorsionadas del
comportamiento normal. Se puede acompañar de alteraciones psicomotrices
(manierismos, esterotipias), pero lo fundamental es la distorsión exagerada de la
conducta. La mayoría de las veces implica a la expresión del sujeto, que puede ser
verbal o no verbal. Esta última, se manifiesta a través de vestimentas y adornos
llamativos, inadecuados e impropios.
Lo primero que hay que valorar es la posibilidad de:
a) Agitación: habrá que actuar inmediatamente con medidas físicas y/o
farmacológicas (ver capítulo 2)
b) Riesgo de fuga: se tendrá que tener en cuenta si los acompañantes, si los hubiera,
se pueden hacer cargo de la permanencia en urgencias, o si, por el contrario,
debemos garantizarla mediante el personal de seguridad.
En alguna ocasión, debido a las alteraciones de conducta que ha mostrado el individuo
en el entorno, viene acompañado por las fuerzas del orden público, en estos casos es
importante conocer la situación legal del paciente.
5. Trastornos de Ansiedad: Trastornos disociativos
7. Retraso mental
59
9. Trastornos del sueño

10. Simulación
Ante un paciente que presenta alteraciones de comportamiento, en el sentido de estar
haciendo rarezas, estas exageraciones pueden ser por lo inapropiado en ese
determinado momento y situación o rara per se.
Se debe valorar el aspecto del paciente con cuidado, ya que se deben buscar
anomalías en la vestimenta, en el aseo, en el peinado. La cantidad o cualidad de los
adornos y la adecuación de la ropa con el tiempo metereológico. En la actitud se debe
observar la suspicacia del paciente en la entrevista, así como la actitud que toma ante
las preguntas en la exploración (e.g., aporta detalles y expone abiertamente
sintomatología psicótica rápidamente, exhibiéndose).
La exploración del nivel de la conciencia es importante y urgente, ya que puede
tratarse de un cuadro que curse con delirium. En el caso de normalidad del nivel de
conciencia se debe evaluar las funciones superiores como son la capacidad de
abstracción, cálculo, juicio además de la de orientación, atención y memoria
(anterógrada y retrógrada). Desde el principio de la entrevista, o incluso antes con
ayuda de los acompañantes, se tiene que valorar la esfera psicomotriz, buscando
cambios recientes o lejanos en el tiempo, o la existencia de movimientos llamativos en
el cuerpo o gestos grotescos en la mímica. En la entrevista se debe escuchar el
discurso del paciente, tanto en su contenido, en que pueden existir alteraciones con
ideas delirantes, como en la velocidad y curso. La comprensibilidad del discurso
también hay que tenerlo en cuenta, y comprobar si esa ininteligibilidad es fruto de
alteraciones en el pensamiento (e.g., neologismos, incoherencia) o fruto de un
problema en la articulación o emisión de sonidos y, aunque pueda parecer una
obviedad, se debe tratar de identificar la nacionalidad y cultura del paciente.
En estos cuadros, las alteraciones conductuales pueden ser fruto de alteraciones
sensoperceptivas, por lo que una búsqueda de alucinaciones y/o pseudoalucinaciones
es importante, así como las características de éstas.
La exploración de la afectividad también es importante. La repercusión afectiva, si
existe, que tienen en el paciente estas alteraciones de la conducta (si es congruente o
no) y su estado de ánimo en ese momento es importante para poder orientar
correctamente el diagnóstico.
60
También hay que ver si existe una congruencia global de la sintomatología y una
repercusión emocional de esa conducta extravagante, que en la producción
intencionada de los síntomas no se observan en ocasiones. Si se sospecha que los
síntomas está siendo fingidos se debe explorar los incentivos que tiene el paciente
para presentar este comportamiento, aunque esta sospecha debe ser tomada como tal
y no como cierta, ya que existe patología psiquiátrica que puede manifestarse de una
forma que parezca excesivamente caricaturesca.

a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y
la realización de una exploración física
b) Bioquímica
c) Hemograma
Si existen sospechas de consumo de alcohol:
f) Alcoholemia
Opcionalmente, si la exploración lo indica
g) TAC craneal
h) EEG
En aquellos casos en que haya una alteración del nivel de conciencia se debe
indicar el origen orgánico. En caso de delirium, las alteraciones conductuales se
sitúan en momentos de confusión, aunque las alteraciones de conducta no suelen
ser extravagancias, sino más bien extrañas para la biografía del individuo (e.g.,
orinar en lugares impropios, desnudarse en la calle). Estas conductas se suelen
acompañar de otros síntomas propios de los estados confusionales, como son las
distorsiones de la realidad en la percepción o vagas ideación delirante.
En los cuadros orgánicos de curso insidioso como tumores, en que el nivel de
conciencia puede estar conservado, y las alteraciones en la conducta son más
sutiles, por loa que comportamiento más o menos extravagante se da con cierta
frecuencia. En las etapas iniciales de algunas demencias, se observa una
desinhibición parcial, en que el individuo puede actuar de forma llamativa y lo
61
extraño es en la actitud (e.g., vestirse de forma claramente juvenil, coquetear de

forma inapropiada). La actitud entonces es de indiferencia al confrontarle. En otras
ocasiones la extravagancia radica en la desorientación o despistes y aparece la
extravagancia en el aspecto (e.g., presentarse en ropa de casa en una reunión).
En las crisis epilépticas, al haber una alteración del campo de la conciencia, se
puede actuar de forma impropia en las distintas situaciones sociales, la existencia
de un periodo poscrítico y sensación de rareza al resolverse la crisis orientan en
este sentido.
Las intoxicaciones por las distintas sustancias, principalmente por alcohol, pueden
acompañarse de conducta extravagante y desinhibida. En estas situaciones la
sintomatología conductual no viene sola y aparecen alteraciones en la marcha,
fetor enólico u otros signos físicos de intoxicación por otras sustancias (ver capítulo
3)
En primer lugar en las descompensaciones psicóticas puede haber alteraciones
llamativas en el comportamiento y mostrarse inadecuadamente en actos sociales
que produzcan extrañeza o incluso alerta. Estas alteraciones pueden provenir de
alteraciones sensoperceptivas o en el pensamiento, como ya se apuntaba antes.
En las esquizofrenias defectuales es fácilmente reconocible la existencia de
manierismos o esterotipias, que resultan de una caricaturización de los
movimientos normales.
Las conductas extravagantes son propias de la exaltación del estado afectivo, por
lo que suelen vestir de forma espectacular, con colores vivos y con adornos que
demuestran su estado de ánimo aumentado. Se suelen acompañar de prepotencia
cuando se les confronta, al sentirse excepcionalmente bien, puede hacer lo que le
venga en gana, aunque el resto de la gente no aprecie lo inmejorable de su
comportamiento y aspecto.
En los estados depresivos no son frecuentes las manifestaciones extravagantes en
el comportamiento.
La unión de un estrechamiento de la conciencia junto con una personalidad
predispuesta a ser el centro de atención supone un terreno abonado para todo tipo
de conductas y aspectos extravagantes. De hecho, cuanto más extravagante sea
62
la conducta más se debe pensar en estos estados, ya que el control que pudiera
existir, se disipa al focalizar la atención en parte de la realidad.
En los casos de disociación más leves, la actitud es de perplejidad, con una
psicomotricidad normalmente aumentada y extraña, el aspecto puede ser normal,
aunque no es lo habitual. Se observa objetos poco comunes en el ornamento, ropa
llamativa por color o forma. El aseo puede estar, en cambio, descuidado. Lo más
extravagante suele ser las preguntas y conversaciones del paciente, que sugieren
un “estar en otro lado”. Se tiene normalmente una amnesia total o parcial de lo
ocurrido durante el periodo disociativo.
Es importante conocer el estado previo, así como identificar posibles estresantes.
Los rasgos histriónicos, sobre todo, suelen comportarse en mayor o menor medida
por el hecho de ser vistos por el resto de la gente. En los Trastornos de
personalidad esto se convierte en la forma de estar en el mundo, y por tanto
podrán protagonizar espectáculos extravagantes en distintas ocasiones, sobre
todo en presencia de público. La ausencia de terceras personas hace dudar en
parte de estos diagnósticos cuando existen alteraciones conductuales grotescas.
7. Retraso mental
Las conductas extrañas en estos pacientes suelen ser comunes, pero son
persistentes y no suelen motivar consultas en urgencias. Están, más bien,
relacionadas con el aspecto externo, como ropa y complementos inusuales.
En los sonambulismos se puede observar conductas automáticas más o menos
complejas, aunque su diagnóstico en relación con el momento de la alteración, así
como la amnesia de lo ocurrido facilitan mucho el diagnóstico.
En la edad infantil, la patología que puede en algún caso confundirse con
extravagancias a la hora de comportarse es el Sd. de Gilles de la Tourette, el cual
además de la emisión de sonidos guturales y coprolalia, se caracteriza, sobretodo,
por la presencia de tics complejos motores que pueden producir extrañeza a su
alrededor.
10. Simulación
Este diagnóstico debe ser valorado con cuidado. Nos orienta el hecho de la poca
repercusión afectiva así como la artificialidad y estereotipado de las conductas
63
como de enfermedad mental. Se debe indagar acerca de un motivo para la

simulación (e.g., conseguir medicación ansiolítica) para evitar las manipulaciones.
Según sea la causa del cuadro se tendrá que efectuar el tratamiento, que por lo
general compete a otras especialidades médicas y la actuación por parte del
servicio de psiquiatría será la de intentar controlar sintomáticamente estas
alteraciones conductuales para evitar un riesgo al paciente o a terceros.
La pauta, en cuadros de delirium, con neurolépticos incisivos, con pocas
interacciones farmacológicas puede ser evaluada (e.g., tiapride 300-600 mg/día).
Los antipsicóticos de nueva generación pueden ser una opción a valorar debido a
la menor incidencia de síntomas extrapiramidales.
Si se sospecha de un cuadro cognitivo y las conductas son muy disruptivas, se
puede pautar una dosis baja de neuroléptico y remitir al servicio de neurología para
que valoren la introducción de fármacos específicos.
El tratamiento será en función de la sustancia responsable de las alteraciones
conductuales. Si la intoxicación etílica no presenta riesgos hacia el paciente o
terceros se debe esperar a que se vaya metabolizando el alcohol y que vaya
remitiendo la sintomatología, en caso que sea necesario una contención se debe
valorar, además de la restricción física, el uso de benzodiacepinas (e.g.,
clorazepato 25 mg) vigilando el nivel de conciencia. En caso de que empiece a
bajar se debe pautar flumazenilo.
La intoxicación por otros tóxicos, entre los que se incluyen los farmacológicos, se
debe esperar a que remita la sintomatología según se vaya eliminando del
organismo. Si es necesario, se puede plantear el uso de medicación para el control
conductual con benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25 mg).
En casos de descompensación psicótica se debe plantear un aumento de la dosis
habitual del tratamiento neuroléptico y ansiolítico que tome habitualmente. Si el
paciente ha dejado la medicación o se trata de un primer episodio de debe
introducir medicación antipsicótica de segunda generación (risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulpride).
64
Las conductas iterativas de esquizofrenias defectuales no mejoran por un

tratamiento puntual, aunque cambios en la medicación pueden resultar
beneficiosos. Estos cambios no deben ser pautados desde la urgencia y, por lo
general, se requerirá un ingreso para evaluar dicho cambio.
En los cuadros maníacos se requiere, en general, un ingreso para poder controlar
las alteraciones conductuales. La medicación consiste en un neuroléptico típico
(e.g., haloperidol 5-10 mg/día) o atípico (e.g., risperidona 3-6 mg; olanzapina 20-30
mg) además de la medicación ansiolítica (e.g., clorazepato 25-100 mg/día).
En las hipomanías, las alteraciones de conducta pueden ser menos graves, e
incluso pueden no requerir ingreso, para ello se debe contar con un apoyo familiar
importante que asegure el retorno al hospital si observan un empeoramiento o
estancamiento. Se debe, aumentar la medicación ansiolítica si la tuviera pautada, o
introducirla si no fuera así (e.g., clonazepam 1-3 mg/día) y plantearse la
introducción de un neuroléptico como los reseñados antes aunque a una dosis
menor.
El objetivo con el tratamiento consiste en que el paciente vuelva a restablecer el
campo de la conciencia, para ello disminuir el nivel de ansiedad es lo prioritario. Se
tiene que introducir tratamiento ansiolítico a una dosis media-alta (lorazepam 2-10
mg) y mantener al paciente en observación para ver la evolución. En caso de
observarse una clara mejoría se puede plantear el alta, advirtiendo a los
acompañantes de la posibilidad de reaparición del cuadro, por las fluctuaciones
que existen, y que si así fuera volvieran al hospital. Si no existe tal mejoría en un
tiempo prudencial, como son 24 horas, se debe indicar un ingreso hasta su
resolución.
Hay que identificar la causa precipitante de tal conducta y que el paciente exponga
sus puntos de vista. Si el nivel de ansiedad del paciente es elevado (evaluar signos
de ansiedad) se puede plantear el uso puntual de medicación ansiolítica,
preferiblemente por vía parenteral. En casos de que las alteraciones en la
conducta persistan y sean graves, se puede hacer una contención física y/o
química hasta que éstas no continúen. Es conveniente recordar a los familiares el
grado de capacidad de control que el paciente tiene y el componente voluntario
65
que puede existir, aunque esto no implica que en situaciones que requieran una
contención más prolongada, se pueda plantear un ingreso breve con este fin.
7. Retraso mental
El control de dicha sintomatología no pertenece al medio de urgencias, aunque
una conducta muy disruptiva puede hacer que se plantee la posibilidad de
introducir una medicación hasta el control por parte de su médico habitual. La
medicación puede ser neurolépticos a dosis bajas (haloperidol 1-3 mg; quetiapina
25-100 mg), ya que tratamientos con estabilizadores del ánimo (e.g.,
carbamazepina) no resuelven el problema agudo y no se deben introducir sin un
seguimiento posterior.
El tratamiento del Sd. de Gilles de la Tourette no se debe iniciar en la urgencias,
aunque si presenta alteraciones conductuales importantes, la introducción de un
antipsicótico atípico a dosis bajas (e.g., risperidona 0.25-1 mg, según gravedad,
edad y peso) puede paliar, en parte, la sintomatología conductual disruptiva.
No suele ser la urgencia donde se plantee este tratamiento en pacientes con
sonambulismo conocido, aunque si debe serlo la evaluación por parte del servicio
de medicina interna en aquellos casos de aparición reciente en sujetos adultos.
Valorando cada caso, se puede pautar benzodiacepinas, que suprimen el estadio
IV del sueño y se debe recomendar la instalación de medidas de seguridad en
escaleras y ventanas para evitar accidentes.
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN

En los casos en que el origen sea orgánico y esté produciendo una alteración del nivel
de conciencia es el servicio de medicina interna el que debe de tomar la
responsabilidad del tratamiento y valoración del cuadro. En el resto de los casos se
deben plantear los posibles riesgos para el paciente o para terceros el alta y en
medida de esto plantear el ingreso o la derivación a los dispositivos ambulatorios.
En casos de manía y episodios psicóticos se debe proponer el ingreso, en hipomanía
se puede plantear el alta siempre que exista apoyo familiar.
En los cuadros disociativos, como ya se ha dicho, se deben evaluar en las primeras 24
horas y según la respuesta al tratamiento realizar un ingreso o proceder al alta con
control ambulatorio.
66
En los Trastornos de personalidad y las alteraciones conductuales en el contexto de

un retraso mental, el ingreso no tiene, normalmente, un objetivo terapéutico, aunque
éste se puede plantear en situaciones muy conflictivas y de difícil control ambulatorio
por la familia y los dispositivos médicos.
Ante la sospecha de una simulación se debe ser precavido y no olvidar que se trata de
una evaluación de un paciente en un corte transversal, por lo que ante la duda es
preferible realizar un ingreso para aclarar la situación. Una vez se tenga la certeza de
la simulación del cuadro se puede proceder al alta.
BIBLIOGRAFIA
Bech P. Manifestaciones clínicas de los trastornos del humor y la manía. En: Gelder
MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona:
Ars Médica, 2003: 811-818.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Esquizofrenia. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid:
Médica Panamericana, 1999: 519-557.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Problemas adicionales que pueden ser objeto de
atención clínica. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999:
975-982.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de tics. Sinopsis de Psiquiatría.
Kobayashi JS. Delirium. En: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric Secrets.
Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 177-184.
Merskey H. Conversión y disociación. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N,
editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1296-1308.
Rojo Sierra M, García Merita M. Psicología y psicopatologia de la afectividad y de la
actividad motora. Valencia: Promolibro, 2002.
Sederer LI, Centorrino F. Schizophrenia. En: Sederer LI, Rothschild AJ, editores. Acute
Care Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD: Williams & Wilkins,
1997: 167-193.
67
8
DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
J.J. Carballo Belloso, S. Ovejero García
El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus aspectos, se ha señalado como

una de las situaciones más frecuentes de urgencia en medicina. La conducta del
paciente puede ser tan variada, que puede ir desde una extrema agitación psicomotriz
a la inmovilidad del coma.
Definir el término de conciencia entraña una especial dificultad ya que en su definición
es necesario considerar otras áreas del conocimiento psíquico como la atención,
orientación y memoria.
Clásicamente se han diferenciado las alteraciones cuantitativas o de nivel de
conciencia de las alteraciones cualitativas de la conciencia. El objetivo de este capítulo
es el de profundizar en las primeras de ellas.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Se entiende por sensorio el nivel de alerta y de atención normal junto a la
conservación de las funciones cerebrales superiores. Un sensorio normal ocupa tanto
la vigilia como el sueño.
Los diferentes grados de afectación del sensorio conforman los diferentes trastornos
cuantitativos de la conciencia: obnubilación, somnolencia, sopor, coma y muerte
cerebral.
Si se observa alteración en el nivel de conciencia en algún paciente, este habrá de ser
remitido al servicio de medicina interna de urgencias sin dilación, debido a la
posibilidad de progresión en la afectación del nivel de conciencia hasta el coma o la
muerte si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas.
La disminución del nivel de conciencia, por definición, sólo puede estar originada por
causas médicas o exógenas. Las causas más frecuentes son:
1. Trastornos mentales orgánicos (tabla 8.1)
68
Tabla 8.1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
DEGENERATIVOS METABÓLICAS
Demencias seniles o preseniles complicadas Uremia
Porfiria
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO Trastornos hepáticos
Tumor cerebral Alteraciones electrolíticas
Hematoma subdural Alcalosis/acidosis
Absceso cerebral Hipercapnia
TRAUMA ENDOCRINAS
Traumatismo cráneo-encefálico Crisis hipertiroidea
Mixedema
INFECCIONES Crisis adisoniana
Encefalitis Hipopitutarismo
Meningitis Hipo/hiperparatiroidismo
Infección por VIH Precoma diabético
Sífilis subaguda meningovascular Hipoglucemia
Septicemia
Neumonía HIPOXIA/ANOXIA
Malaria cerebral Bronconeumonía
Tifus Fallo congestivo cardiaco
Tripanosomiasis Arritmias cardiacas
Corea de Sydenham Hemorragia intestinal
Postanestesia
VASCULARES
Trombosis o embolismo cerebral agudo DÉFICIT VITAMÍNICOS
Hemorragia subaracnoidea Tiamina
Encefalopatía subaracnoidea Ácido nicotínico
Lupus eritematoso sistémico B12
Ácido fólico

Cualquier sustancia puede originar una disminución del nivel de conciencia, bien
por las dosis o por idiosincrasia. Lo más frecuente es observarlo por el consumo de
alcohol. El síndrome neuroléptico maligno es la complicación más grave del uso de
neurolépticos y se acompaña de disminución del nivel de la conciencia junto a
fiebre, alteraciones autonómicas, rigidez muscular y hallazgos de laboratorio
típicos como leucocitosis y CPK elevada.
69
Deben explorarse las funciones cerebrales superiores, que son las que se afectan
fundamentalmente. Se ha de valorar la orientación del paciente, en que es importante
recordar que se afectará primero en tiempo, luego en espacio y finalmente en persona.
Esto servirá de guía para determinar el grado de alteración en el nivel de conciencia
(la desorientación en persona indicaría el grado mayor de afectación). La capacidad de
fijar y mantener la atención se verá disminuida (hipoprosexia). La memoria (remota,
reciente, inmediata) el juicio y pensamiento abstracto, también se verán alterados.
Además ha de recogerse datos acerca de su discurso (espontaneidad, latencia en las
respuestas, tono), conducta motora (inhibición, conducta de oposición, agitación)
humor y reactividad afectiva. Asimismo ha de evaluarse la presencia de cambios de
hábitos personales, presencia o ausencia de ideación delirante y/o alteraciones
sensoperceptivas, así como la rapidez de instauración de los síntomas. Es muy
importante obtener información adicional por parte de familiares o allegados al
paciente.
Los grados de descenso del nivel de conciencia son:
I. Obnubilación
Es un debilitamiento ligero de la conciencia. Los estímulos externos precisan de
una intensidad mayor para hacerse conscientes. El pensar discurre con alguna
dificultad y de un modo incompleto, aunque todavía existe un reconocimiento de la
situación. Sin estimulación (al dejar solo al paciente) parece estar sumido en el
sueño. Pero puede aún deambular y actuar de un modo ordenado. El paciente
puede ser despertado mediante estímulos verbales o táctiles. Entiende órdenes
sencillas (dar la mano, mostrar la lengua), es capaz de obedecerlas aunque
lentamente. Puede estar desorientado y se expresa escasamente de forma verbal.
II. Somnolencia
Es una disminución de la actividad vigil con una inclinación excesiva al polo
hipnótico. El paciente se muestra apático, intensamente lentificado y somnoliento.
Puede ser despertado mediante estímulos verbales o físicos. Al ser despertado
puede mostrarse al principio extrañado, pero puede posteriormente orientarse de
forma parcial. No muestra ya manifestaciones espontáneas sino escasos
movimientos de defensa o de retirada y rectifica su postura. El tono muscular se
halla algo disminuido. El reflejo de deglución y el tusígeno están disminuidos.
III. Sopor
70
Se diferencia del anterior en intensidad o en profundidad. Sólo se puede despertar

al paciente con esfuerzo mediante estímulos intensos. No se obtendrá respuesta
verbal. Sí se dan movimientos de defensa. Hay una disminución del tono muscular.
La respiración es casi siempre lenta y profunda pero rítmica.
IV. Coma
Forma prolongada de suspensión global de la conciencia. En ellos no es posible
despertar al paciente. Incluso con los estímulos más intensos no se provocan
movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular está muy disminuido. El
precoma y los cuatros estadios de coma se diferencian en base a signos
neurológicos y electroencefalográficos. En el precoma están conservados el reflejo
pupilar a la luz y el reflejo corneal, pero están ausentes los reflejos cutáneos y los
reflejos tendinosos periféricos. En el coma están abolidos los reflejos pupilar y
corneal.

La importancia de la realización de estas pruebas radica en que cuando aparecen
simultáneamente signos psicológicos y vitales, estos últimos son los que condicionan
la exploración. El servicio de medicina interna tras la valoración inicial del paciente del
modo antes mencionado, solicitará las pruebas diagnósticas complementarias
pertinentes en cada caso.
Especial precaución habrá de tenerse con pacientes que presenten:
a) Signos vitales anormales
b) Incontinencia de esfínteres recientes
c) Focalidad neurológica
d) Valores metabólicos anormales
Los cuadros que producen disminución del nivel de conciencia se presentan
únicamente en cuadros orgánicos y trastornos por consumo de sustancias, por lo que
el diagnóstico diferencial habrá que realizarlo el servicio de medicina interna.
CRITERIOS DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN

Todo paciente que acuda a urgencias y presente una disminución del nivel de
conciencia ha de permanecer en ámbito hospitalario para la realización del estudio de
la afectación de su sensorio.
71
Dado las múltiples patologías orgánicas señaladas anteriormente que pueden causar
esta condición, el servicio de medicina interna realizará el tratamiento de las mismas y
de este servicio dependerá la decisión de su tratamiento así como de que el paciente
permanezca en observación o sea ingresado en el hospital.
OTROS CUADROS CON PRESENTACIÓN CLÍNICA SIMILAR: ESTUPOR

Existen otros trastornos, como el estupor, que se presentan en la clínica de forma
parecida a una alteración del nivel de conciencia. Es muy importante reseñar que no
se trata de una alteración del nivel de la conciencia, ya que la conciencia está clara y
que se trata de una acinesia por bloqueo, por lo que se encuadra este trastorno dentro
de las alteraciones en la psicomotricidad.
4. Trastorno del estado el ánimo: manía
7. Simulación
Los cuadros de estupor han de valorarse en el contexto de una integridad del nivel de
conciencia, con lo que la exploración de la misma es la primera evaluación a realizar.
Debido a la imposibilidad de obtener información verbal por parte del paciente, la
exploración de la psicomotricidad, tanto activa como pasiva, resulta la tarea
fundamental en estos pacientes. En la exploración activa es importante recoger la
aparición de posiciones forzadas, describir si la acinesia es laxa o tensa. Si fuera tensa
es necesario reseñar si existe o no negativismo. En los casos de impregnación
neuroléptica aparece de forma característica lo que se ha denominado: “rueda
dentada”.
En el estupor de causa orgánica, los estímulos a los que se somete al paciente suelen
dar respuestas anómalas. Se diferencia del coma en la posibilidad de sacar,
transitoriamente, al paciente de su estado u observar una respuesta efímera al dolor.
72
En el estupor psiquiátrico el sensorio, la reactividad sensorial y los reflejos están

conservados y las exploraciones electroencefalográficas son normales.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
b) Bioquímica
c) Hemograma
e) ECG
f) EEG
g) TAC cerebral
Si existen sospechas de consumo de tóxicos:
h) Alcoholemia
i) Tóxicos en orina
La mayoría de los pacientes estuporosos tienen una disfunción cerebral difusa. Las
causas orgánicas de estupor agudo más graves se localizan a nivel medular o en
región medio-cerebral que aumentan la presión intracraneal. La localización más
frecuente se sitúa en la región mesencefálica. Generalmente se acompañan de
otras manifestaciones neurológicas. Existen otras causas extracerebrales: uremia,
hipoglucemia, hepatopatías, enfermedad de Cushing, alteraciones electrolíticas
post-quirúrgicas, hipopituitarismo e hiperparatiroidismo. También estas condiciones
médicas se acompañan de otras alteraciones sistémicas.
La impregnación neuroléptica puede ocasionar cuadros de estupor. Habrá que
sospechar esta situación ante pacientes con historial psiquiátrico conocido que
reciban tratamiento antipsicótico y presenten alteraciones en la motilidad en rueda
dentada. Hay que diferenciar este cuadro de un síndrome neuroléptico maligno.
Anteriormente se mencionó que el síndrome neuroléptico maligno aunque presenta
alteraciones motoras, sí disminuye el nivel de conciencia, y, además, presentaba
otros signos clínicos y analíticos acompañantes típicos, por lo que la valoración
inmediata por el servicio de medicina interna de urgencias es necesaria.
73

El estupor esquizofrénico es principalmente un fenómeno catatoniforme. La
postura del paciente suele ser fija y extraña, que raramente presentan pacientes
orgánicos ni melancólicos. Al observar al paciente se tiene la impresión de un
sufrimiento íntimo, como paralizado por terror. Se cree que el estupor puede
representar una forma extrema del bloqueo del pensamiento. La flexibilidad cérea y
las posturas forzadas son signos característicos, aunque no son patognomónicos,
Aunque las manifestaciones más frecuentes de este trastorno afectivo suelen
acompañarse de exaltación e incluso agitación psicomotriz, algunos pacientes
pueden presentar paradójicamente un bloqueo de su actividad física secundario a
la aceleración de su pensamiento, que le desborda o a las alteraciones
sensoperceptivas que percibe.
El estupor melancólico puede ser tan profundo como el esquizofrénico. Puede
iniciarse con un retardo psicomotor que progresa hasta una inhibición motora
completa. El rostro puede reflejar tristeza y desesperanza, aunque a veces se
muestra apático y vacío. A pesar de la torpeza intelectual, se considera que puede
existir un delirio de gran actividad que puede relatar el paciente tras el periodo
estuporoso.
Los estupores psicógenos suelen ocurrir en situación de estrés. Otros signos de
conversión histérica pueden observarse frecuentemente y facilitan el diagnóstico.
Algunos autores consideran que se trata más de un estado de mutismo que de
estupor. Se observa un reflejo corneal normal, ausencia de reflejo de Babinski así
como ausencia de obnubilación o confusión.
7. Simulación
El diagnóstico de simulación es un diagnóstico de exclusión y no puede realizarse,
por lo tanto, sin haber descartado las posibilidades diagnósticas tanto orgánicas
como psiquiátricas descritas previamente.
Los cuadros de estupor requieren una valoración inicial del servicio de medicina
interna.
1. Trastornos mentales orgánicos y producidos por sustancias
74
Si se objetiva causa orgánica o tóxica del cuadro, el servicio de medicina interna

será quien decida el plan terapéutico posterior.
El tratamiento del la impregnación por neurolépticos requiere la supresión de éstos
junto con la administración de un anticolinérgico (e.g., biperideno 5 mg repetible),
con precaución de no producir un cuadro confusional.
2. Esquizofrenia, psicosis esquizofeniformes y de los trastornos afectivos
Además de tardar en responder, suelen ser resistentes a los tratamientos
convencionales, por lo que es frecuente que sea necesario su ingreso hospitalario
en el servicio de psiquiatría. Se han reportado beneficios con TEC para casos
refractarios a la medicación.
3. Trastornos de ansiedad: trastono disocistivo
El estupor histérico o mutismo histérico puede resolverse en el área de urgencias.
Suele requerir medicación ansiolítica (e.g., diazepam 10 mg). El estupor de origen
psicógeno puede también resolverse en algunos casos con midazolam vía
endovenosa pero esta actitud terapéutica requiere medidas de control médico más
estrictas. En la medida de lo posible se intentará mantener al paciente en
urgencias en un lugar tranquilo y silencioso y se planteará el ingreso en la unidad
de hospitalización psiquiátrica si tras más de 24 horas en el área de urgencias no
se ha obtenido mejoría sintomatológica. Es importante conocer las fuentes de
estrés del paciente así como contactar con informadores familiares.

Los cuadros de estupor de tipo histérico y psicógenos que se resuelven en el área de
urgencias pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. Aquellos cuadros de
estupor secundarios a una patología afectiva o esquizofrénica requieren ingreso
hospitalario hasta la estabilización clínica del trastorno subyacente.
Si se objetiva una causa orgánica se derivará al paciente al servicio de medicina
interna.
BIBLIOGRAFIA
Figuerido Poulain JL, Gutierrez Fraile M. Alteraciones de la conciencia. En: Cervera
Enguix S, Conde Lopez V, Espino Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercós C,
Torres González F, editores. Manual del residente de psiquiatría. Madrid:
SmithKline Beecham, 1997: 1293-1295.
75
Gastó C. Psicopatología de la conciencia. En: Vallejo J, editor. Introducción a la

Hernández Viadel M, Bellver Pradas F, Cuquerella Banavent MA, Pérez Prieto JF,
Rojo Moreno L. Psicopatología de la conciencia. En: Cervera Enguix S, Conde
Lopez V, Espino Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercós C, Torres González F,
editores. Manual del residente de psiquiatría. Madrid: SmithKline Beecham, 1997:
399-408.
atención y de la conciencia. Compendio de psicopatología. Granada: Circulo de
Estudios Psicopatológicos, 1979: 141-150.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. El examen clínico del paciente psiquiátrico.
Kobayashi JS. Delirium. En: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric Secrets.
Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 177-184.
Lishman WA. Differential Diagnoses. Organic psychiatry. The psychological
consequences of cerebral disorder. Malden, MA: Blackwell Science, 1997: 149-
157.
Muñoz P, Anguiano JB, Mondragón MS. Conciencia. En: Eguiluz Uruchurtu JI, editor.
Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C, 2001: 37-64.
Rojo Sierra M. En torno a la conciencia humana. Valencia: Promolibro, 1995.
76
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
9
R. Ojea Quintela, L. Giner Jiménez
Los distintos tipos de fallos en la percepción no son el objetivo de este manual, aunque
conviene recordar las diferencias entre dos grandes grupos dentro de las alteraciones
de la fidelidad perceptiva:
a) Ilusiones
El objeto existe y su percepción difiere de la real, es percibido con distintas
cualidades.
b) Pseudopercepciones
El objeto no existe. Existe una percepción sin objeto, sin estímulo, es decir, se ven,
oyen, se palpan, se huelen cosas que en la realidad no existen. Hay diferentes
pseudopercepciones, aunque las más importantes son:
- Alucinación: Se vive un objeto irreal como real, tiene las mismas características
que la percepción de objetos reales incluso se ubica en el espacio real.
- Pseudoalucinación: El objeto percibido (inexistente) se ubica en un espacio
interior y distinto.
- Alucinoidia: tiene las mismas características de la alucinación, salvo que se
hace una crítica adecuada, se interpreta la percepción como falsa. El juicio de
realidad está conservado.
MOTIVO DE CONSULTA
La demanda de ayuda es:
a) De forma voluntaria por tener la sensación de ver u oír cosas que no existen en
realidad. Suelen acudir preocupados.
b) Por mediación de familiares u otros servicios médico-quirúrgicos que han
observado conductas anómalas en el paciente secundarias a las alucinaciones. En
estos casos el paciente suele haber sido trasladado de forma involuntaria.
Esta sintomatología, en muchas ocasiones, hace que la conducta del paciente sea
difícilmente previsible, por lo que es conveniente valorar:
a) Posibilidad de fuga antes, durante y después de la entrevista.
77
b) Posibilidad de agitación o conducta auto/heteroagresivad, para así proteger la

integridad tanto del paciente como la de los que le rodean.
Una vez valorado el riesgo que puede haber, se debe proceder a la exploración del
paciente para realizar una orientación diagnóstica.
El primer paso para la orientación del cuadro consiste en recoger los antecedentes
médicos del paciente. El hecho de tener una enfermedad psiquiátrica no implica a ésta
como la causa del cuadro alucinatorio, por lo que establecer esta relación de forma
precipitada puede provocar un retraso en el diagnóstico de una enfermedad de mayor
gravedad vital. El origen del cuadro alucinatorio puede ser:
5. Trastornos del estado de ánimo: depresión
9. Retraso mental
10. Simulación
Lo primero que hay que valorar es el nivel de conciencia, el estado de ánimo, el
contenido del pensamiento (ideación delirante), uso y abuso de tóxicos (cannabis,
LSD, éxtasis, setas alucinógenas y cocaína), cambios de medicación recientes. Hay
que tener en cuenta el alto porcentaje de pacientes con falta de cumplimiento
terapéutico, por lo que hay que explorar el insight y el cumplimiento en pacientes con
antecedentes psiquiátricos. Es necesario investigar si estas percepciones las ha tenido
con anterioridad.
La descripción de las alucinaciones debe ser lo más exhaustiva posible:
Visuales:
- ¿Las puede describir detalladamente?
- ¿Desaparecen cuando les presta más atención?
- ¿Las ha visto con anterioridad (e.g., una imagen en una fotografía)?
78
- ¿Son en el paso de la vigilia al sueño o viceversa?

- ¿Es una confusión con un objeto o es que está allí realmente?
- ¿Lo está viendo ahora?
- ¿Son desagradables?
Auditivas:
- ¿Dónde las oye?
- ¿Reconoce las voces?
- ¿Hablan en primera, segunda o tercera persona? ¿Qué le dicen?
- ¿Son reales o producto de “su cabeza”?
- ¿Las está oyendo ahora?
- ¿Desaparecen cuando intenta prestarles atención?
- ¿Son desagradables?
Se debe prestar atención en las implicaciones afectivas que tiene el paciente mientras
describe las alucinaciones, así como las posibles interpretaciones que haga de ellas.
En el caso de pacientes con historia de alucinaciones crónicas, hay que ser cuidadoso
en un posible cambio del tipo o contenido alucinatorio, ya que puede implicar un
empeoramiento en la enfermedad conocida o nuevos síntomas de una enfermedad
concurrente que es vivenciada de forma patológica.

Es obligado las constantes básicas. En lo posible, se deben realizar exploraciones
complementarias con el fin de descartar un origen orgánico al síndrome alucinatorio,
ya que es una sintomatología relativamente frecuente en enfermedades con afectación
neurológica y/o general como las enfermedades infecciosas, endocrinas, metabólicas,
o por estados carenciales e intoxicaciones. Son necesarias las determinaciones de:
a) Bioquímica (importante la glucemia)
b) Hemograma
c) Análisis de orina
d) Tóxicos en orina
e) Radiografía
Opcionalmente, si por la clínica se objetivan sintomatología neurológica, la
presentación del cuadro es atípica (ya sea por la sintomatología como por la edad), o
antecedentes de traumatismo o convulsiones, se debe valorar la posibilidad de
solicitar:
f) TAC craneal
79
g) EEG
Es importante recordar que no siempre una clínica con predominio de sintomatología
psiquiátrica es sinónimo de enfermedad psiquiátrica, ya que puede ser la expresión de
una enfermedad médica subyacente no diagnosticada. Tampoco se debe obviar que
los pacientes psiquiátricos también padecen enfermedades somáticas.
Clásicamente, se ha tratado de relacionar el tipo de alucinación con la enfermedad.
Estas relaciones están basadas en experiencias y deben ser tomadas como
orientaciones.
Es imprescindible la exploración del nivel de conciencia. Una conciencia alterada
implica un sufrimiento cerebral por un cuadro somático agudo o subagudo.
Si la conciencia está sin alteraciones y las alucinaciones se critican como irreales,
especialmente las visuales (gran viveza de colores y formas), habrá que pensar en
una afectación cerebral de evolución progresiva o en procesos expansivos en el
SNC (e.g., tumores). Las alucinaciones olfativas y gustativas son difíciles de
objetivar, son típicas de la epilepsia y pueden dar lugar a un delirio secundario.
No existen formas características de las alucinaciones según el tipo de tóxico,
aunque de forma general se ha observado la similitud entre las alucinaciones en la
psicosis esquizofrénica y la intoxicación por cannabis. La cocaína presenta de
forma clásica en el delirio de formicación o Sd. de Ekbom (alucinaciones táctiles
de parásitos arrastrándose sobre o bajo la piel existen además ilusiones
interpretadas como de perjuicio. Las anfetaminas pueden producir
pseudoalucinaciones. La intoxicación por alucinógenos (LSD, éxtasis, setas)
produce alucinaciones e ilusiones visuales, con gran movimiento y multitud de
colores, con cambios en la forma (metamorfopsias), se hace una critica parcial y se
viven placenteramente (de lo contrario producen un “mal viaje”).
La abstinencia a alcohol o disminución de la cantidad consumida puede producir
dos cuadros alucinatorios típicos, el delirium tremens y la alucinosis alcohólica. El
delirium tremens se caracteriza por la alteración en el nivel de la conciencia junto
con alucinaciones visuales (generalmente microzoopsias), la presencia de
alucinaciones inducidas es características (e.g., se le induce al paciente a ver
insectos en la pared). La alucinosis alcohólica se presenta con claridad de
80
conciencia y las alucinaciones suelen ser auditivas; el paciente las vive con gran
terror y no hace crítica adecuada de ellas.
Las alucinaciones visuales secundarias a fármacos son relativamente frecuente
(e.g., ranitidina, fentanilo y levodopa). La acción anticolinérgica de muchos
fármacos puede producir estos cuadros, en casos graves se acompaña de otros
signos como son la fiebre, taquicardia, sudoración, midriasis y confusión.
Los flashbacks, producidos por LSD principalmente, consisten en un periodo de
tiempo en que se vuelve a vivir la experiencia producida por la droga sin consumo
de ésta, no suelen haber alucinaciones aunque si distorsiones perceptivas.
En la esquizofrenia y los trastornos esquizofreniformes las pseudopercepciones
típicas consisten en pseudoalucinaciones auditivas, que pueden ser:
- En primera persona o autoescucha.
- En segunda persona: voces que dialogan, insultan u ordenan acciones.
- En tercera persona: una o varias voces que comentan los actos o
pensamientos.
Las voces no suelen ser integradas en el concepto de persona que habla, sino que
el ente como tal es la voz, que puede ser reconocida o no. En ocasiones se
escuchan cuando no se le presta atención y desaparecen cuando se atienden.
Las alteraciones en otros campos perceptivos suelen ser enrevesadas,
extravagantes, poco comprensibles, como son las de metamorfosis, corrientes
eléctricas (hápticas), movimiento (cinestésicas), o las sensaciones corporales
anómalas (cenestésica).
No son frecuentes, cuando aparecen suelen compartir características con las que
aparecen en la esquizofrenia. Las pseudoalucinaciones pueden tener un tinte
desde paranoide, hasta megalomaníaco, ya sea por el origen de la voz (e.g.,
divinidad) como por el contenido.
Tampoco son frecuentes pero si características, en las depresiones con síntomas
psicóticos puede existir además de un delirio estructurado, alteraciones
sensoperceptivas en distintas esferas:
- Auditivas: alucinaciones con voces en segunda persona que le recuerdan lo
culpable e inservible que es uno.
81
- Visuales: suele corresponder a imágenes eidéticas (imagen previamente

registrada en la memoria que se proyecta en la realidad). Si existen
alucinaciones propiamente dichas, suelen ser de contenido funesto
- Olfativas o gustativas: el contenido es escatológico.
- Cenestésicas: las alucinaciones corporales típicas del delirio nihilista de
Cottard.
Se acompañan de un estrechamiento del campo de la conciencia, se está como
“ido”, no se entera de toda la realidad sino de una parte de ésta. El contenido
alucinatorio puede ser de todo tipo, aunque las alteraciones más características
son las alucinaciones visuales a la vez que auditivas, muy complejas. Es
característica la forma de describirlas, en que existe una teatralidad en la expresión
junto con una indiferencia afectiva con respecto al contenido. Suele existir amnesia
lacunar del episodio cuando finaliza.
Se observan fundamentalmente los trastornos del cluster A y el trastorno límite de
la personalidad, es decir, en los trastornos próximos a las psicosis. En los
primeros, el trastorno esquizoide y esquizotípico, las pseudopercepciones son
parecidas, aunque menos extrañas. En los segundos, las descompensaciones del
trastorno límite de la personalidad suelen acompañarse de pseudoalucinaciones o
alucinaciones auditivas con poca componente afectivo, que se critican con
facilidad.
Se debe llamar la atención de la posible mimetización de la sintomatología
alucinatoria con los de otros enfermos mentales cuando han estado en contacto
(e.g., durante un ingreso) con los mismos.
Cuando las alucinaciones son en el periodo del paso de la vigilia al sueño o
viceversa (alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas respectivamente), pueden
orientar hacia un diagnóstico de narcolepsia, que va acompañado de otros
síntomas (principalmente ataques de sueño y cataplejía). Este tipo de
alucinaciones no se consideran patológicas por sí solas y se estima que la mayoría
de las personas la tienen, al menos, una vez en la vida.
9. Retraso mental
Las psicosis que se dan en los retrasos mentales se han denominado clásicamente
psicosis injertadas, en muchas ocasiones son difíciles de distinguir
82
sintomatológicamente de las esquizofrenias. En la mayoría de estos cuadros, las

alucinaciones son expuestas abiertamente, siguen una actitud pseudovoluntaria o
ganseriforme de descripción de síntomas aprendidos como prototípicos de
enfermedad mental. Los síntomas no se mantienen en el tiempo y el
comportamiento no es acorde a lo florido de los síntomas, que a su vez, no tienen
un componente afectivo. Los antecedentes de retraso mental o torpeza en la vida
diaria desde la niñez son datos importantes.
10. Simulación
Hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar como simulación. Se debe tener,
no obstante, en mente la posibilidad de una simulación ante sujetos que acuden de
forma voluntaria, con una actitud y comportamiento no congruente con lo que
expresan de forma abierta y casi sin explorar.
La simulación siempre tiene que tener un sentido, aunque no lo averigüemos. El
objetivo suele ser principalmente en relación a la justicia, otra causa es la
búsqueda de un lugar donde dormir, al menos durante un periodo de tiempo.
El tratamiento de las alucinaciones depende del origen de éstas.
1. Trastornos mentales orgánicos y trastornos por consumo de sustancias
En estos casos se debe apuntar, si se identifica, hacia la causa que está
originando las alucinaciones, en caso contrario instaurar un tratamiento sintomático
con un neuroléptico incisivo (e.g., haloperidol 1-5 mg) en que la dosis dependerá
de muchos factores, entre ellos, los antecedentes de uso de neurolépticos, edad,
enfermedad, psicomotricidad.
Cuando el cuadro alucinatorio está provocando un cuadro de agitación, se debe
intentar primero medidas de tranquilización del paciente, como pueden ser el
mantenimiento con pocos estímulos, con familiares y con luz. Si esto no fuera
suficiente se podrá proceder a la contención física del paciente para su seguridad y
de los que le rodean. La contención química mediante un neuroléptico (tiapride o
haloperidol) debe ser reservada en último lugar y se hará con precaución por las
posibles interacciones y efectos secundarios.
En caso de identificación de la causa se debe comenzar el tratamiento específico
en cuanto sea posible, así reintroducir benzodiacepinas ante un delirium por
abstinencias a éstas.
83
2. Esquizofrenia, psicosis esquizofreniformes, afectivas y por descompensación de

Trastornos de personalidad
La reintroducción de la medicación habitual es una medida recomendable en
aquellos pacientes en que la interrupción en el tratamiento supone el origen del
cuadro.
En el caso de detectarse esta sintomatología, se debe comenzar un tratamiento
con neurolépticos tan pronto como sea posible. La elección del antipsicótico
depende de muchos factores, por lo general se considera adecuado la introducción
de un antipsicótico de segunda generación ante la sospecha de una psicosis
esquizofrénica (e.g., risperidona 6 mg). En paciente polimedicados se debe elegir
un tratamiento con pocas interacciones (e.g., haloperidol, tiapride).
La medicación neuroléptica no siempre controla la ansiedad que suele acompañar
estos cuadros, por lo que añadir una benzodiacepina de vida media larga (e.g.,
clorazepato 10-20 mg) puede cumplir este objetivo.
El tratamiento únicamente con benzodiacepinas puede resolver el cuadro, es
necesario determinar la evolución mediante una observación en urgencias. En
caso de empeoramiento clínico, hay que valorar la introducción de un neuroléptico
(e.g., haloperidol 5-10 mg).
El tratamiento no suele ser iniciado en urgencias, aunque cuadros con
alucinaciones atípicas pueden requerir un ingreso para filiar el cuadro. El uso de
antidepresivos tricíclicos (e.g., clomipramina) se considera de elección para las
cataplejías y las alucinaciones. Los ataques de sueño se tratan con estimulantes
(e.g., metilfenidato).
5. Retraso mental
Tratamiento puntual con neurolépticos de perfil sedante ofrece una disminución en
lo disruptivo de las alteraciones conductuales. Si las alucinaciones están
motivando conductas claramente agresivas los neurolépticos incisivos son una
opción (e.g., zuclopentixol).
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIÓN

Los trastornos orgánicos identificados deben ser tratados convenientemente por los
servicios médico-quirúrgicos correspondientes. La abstinencia a alcohol puede ser una
84
urgencia médica grave, por lo que precisa observación para ver la evolución y valorar
un ingreso.
En el paciente psicótico, la condición de primer episodio, la reagudización de su
sintomatología habitual, una situación de emergencia psicosocial, dudas en el
diagnóstico diferencial y el riesgo de conductas disruptivas en el medio ambulatorio
serían indicaciones de ingreso.
Un cuadro maníaco con síntomas alucinatorios es motivo de ingreso. En el caso de
una depresión psicótica se debe considerar el ingreso, salvo que las circunstancias
familiares aseguren una vigilancia intensiva y tanto el paciente como los familiares no
quisieran el internamiento.
Ante una descompensación de un trastorno de personalidad, el papel de la familia
para la contención es lo primordial, por lo que si esto falla y existe riesgo para el
paciente o terceros es necesario considerar un ingreso, aunque este sea meramente
de contención.
Un cuadro disociativo requiere un periodo de observación para ver la evolución. En
caso de que exista un empeoramiento o una evolución tórpida se debe proceder al
ingreso. Si tras el periodo de observación, el cuadro ha remitido, se puede proceder al
alta con la advertencia a familiares que, debido a la fluctuación del cuadro, es posible
un empeoramiento posterior y que podrá requerir una nueva atención.
La existencia de apoyo familiar, la ausencia de consumo de tóxicos, el buen
cumplimiento de la medicación, la respuesta adecuada a fármacos en anteriores
ocasiones, la ausencia de riesgo auto y heteroagresivo y la existencia de un
dispositivo ambulatorio eficaz pueden evitar el ingreso.
La negativa al ingreso por parte del paciente o de su familia es algo a tener en cuenta,
aunque no es una postura vinculante a la decisión médica del alta. La opinión del
paciente y de sus familiares es tanto más importante cuanto menos grave sea la
sintomatología, es decir, cuanto menos ajenos a la realidad este el paciente.
BIBLIOGRAFIA
Fadem B, Simring S. Schizophrenia. Psychiatry Recall. Baltimore, MD: Lippincott
Giner Ubago J. Psiquiatría clínica. Apuntes de Cátedra. Sevilla, 2000
Gastó C. Psicopatología de la percepción. En: Vallejo J, editor. Introducción a la
85
Hamilton H. Trastornos de la percepción. Psicopatología clínica de Fish. Madrid:

Emalsa, 1996: 19-42.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Problemas adicionales que pueden ser objeto de
atención clínica. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999:
975-982.
Scharfetter Ch. Percepción. Introducción a la psicopatología general. Madrid: Morata,
1977: 169-193.
Sims A. Pathology of perception. Symptoms in the mind. Londres: Sauders, 2003: 90-
116.
86
IDEACIÓN DELIRANTE
10
IDEACIÓN DELIRANTE
S. Sánchez Alonso
MOTIVO DE CONSULTA
Se define como la presencia de un conjunto de ideas erróneas con convicción total de
realidad, irreductibles a la argumentación lógica, que invaden la personalidad del
individuo, produciendo una ruptura biográfica en la vida del paciente. Estas ideas se
establecen por vía patológica, es decir, diferente de las creencias de la sociedad en la
que se encuadra el sujeto.
Dadas las características de las ideas delirantes, el paciente afecto tiene un importante
riesgo de fuga, así como de presentar episodios de agitación psicomotriz y crisis de
auto y heteroagresividad.
Por estos motivos, es importante que creemos un entorno seguro tanto para el
paciente como para el profesional y con capacidad de contención con el fin de poder
realizar una evaluación adecuada. Es conveniente, por ello, avisar al personal de
seguridad y tener preparadas medidas tanto de contención mecánica como
farmacológica.
Los trastornos psiquiátricos en los que pueden aparecer ideas delirantes son:
1. Trastornos orgánicos
7. Trastornos de personalidad (fundamentalmente los del cluster A y el trastorno
límite de la personalidad)
8. Retraso mental
87
Tabla 10.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE IDEACIÓN DELIRANTE

MEDICAS FARMACOLÓGICAS
NEUROLÓGICAS PSICOTRÓPICOS
Calcificación idiopática de los núcleos de la base Alucinógenos
Delirium Anfetaminas
Encefalopatía hipertensiva Antidepresivos
Enfermedad cerebrovascular Cocaína
Enfermedad de Alzheimer Fenciclidina
Enfermedad de Huntington Levodopa
Enfermedad de Parkinson Marihuana
Enfermedad de Pick Metilfenidato
Epilepsia Opioides
Esclerosis múltiple Procarbacina
Hematoma subdural Prociclidina
Hemorragia endocraneana
Hemorragia subaracnoidea ENDOCRINOLÓGICOS
Neoplasias Bromocriptina
Traumatismos no penetrantes Corticoides
Infecciones de SNC (encefalitis letárgica, Enf. de
Creutzfeldt-Jakob, sífilis) ANTIHIPERTENSIVOS
Captopril
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS Hidralacina
Anemia perniciosa
Encefalopatía hepática OTROS
Encefalopatía pancreática Antagonistas H2 (Cimetidina)
Enfermedad de Wilson Anticolinérgicos (Bromuro)
Endocrinopatía paratiroidea Antipalúdico
Enfermedad de Addison Antituberculosos (Isoniacida)
Enfermedad de Cushing Atropina
Endocrinopatía tiroidea Baclofeno
Hemodiálisis Ciclosporina
Hipoglucemia Disulfiram
Hipopituitarismo Manganeso
Porfiria intermitente aguda Mercurio (Sd. Sombrerero loco)
Uremia Monóxido de carbono
Desnutrición Óxido nitroso
Anastomosis porto-cava quirúrgica Talio
Yohimbina
INFECCIONES
SIDA
Tifus
ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS

Déficit B12, ácido fólico, niacina, tiamina
Hipercalcemia
Hiponatremia
88
IDEACIÓN DELIRANTE
Para poder llevar a cabo una anamnesis y una exploración psicopatológica adecuada
hay que crear un ambiente propicio. Se debe crear un entorno seguro en el que el
paciente se encuentre lo mas cómodo posible.
Es muy importante el manejo adecuado de estos pacientes por el riesgo de fuga y
agresividad. Se debe mostrar respeto y atención, escuchando atentamente e
intentando ser empático. Hay que mantenerse firme, especialmente a la hora de
abordar los problemas y el tratamiento. Debe evitarse confrontar al paciente, no
entrando en discusiones. Hay que mantenerse neutro y no entrar en la intimidad del
paciente, omitiendo gestos de confianza mutua o compañerismo. Es importante
recordar al paciente la intención de ayudarle con lo que le sucede.
La ideación delirante puede ser primaria o secundaria. La primaria no es derivada
directamente de otras manifestaciones psicopatológicas, y los mecanismos de
producción son: la percepción delirante, la ocurrencia delirante y la representación
delirante. La ideación delirante secundaria deriva directamente de otras
manifestaciones psicopatológicas. Las ideas delirantes pueden ser estructuradas o no,
dependiendo de la coherencia interna que posea, y por este motivo, pueden resultar
“más o menos creíbles”.
En cuanto a los tipos de delirio podemos encontrar principalmente delirio de
persecución, de referencia, megalomaníaco, de culpa, de ruina, nihilista,
hipocondríaco, místico o religioso, de celos, erotomaníaco, de control y de filiación.
Previo o a la vez que comienza la ideación delirante, solemos encontrar el humor
delirante, trema o esquizoforia. Consiste en un estado de ansiedad secundario a un no
saber lo que está ocurriendo, con la sensación de que algo está pasando, pero no
sabe explicar el qué, se tiene la impresión de que los objetos están colocados u
ocurren cosas con un sentido especial que todavía no sabe cual es (sensación de lo
puesto).
El paciente suele permanecer en silencio y suspicaz, poco colaborador e inquieto.
Presenta una ruptura de sus actividades cotidianas y sociales. El estado de ánimo
siempre está afectado y es muy variable pudiendo ir desde la incongruencia
emocional, la perplejidad al éxtasis absoluto, pasando por la ira o el sufrimiento. Son
relativamente frecuentes los períodos de agitación psicomotriz. Se puede producir auto
y heteroagresividad. Puede asociarse a fenómenos de difusión, bloqueo, robo,
89
inserción o eco del pensamiento. Se suele acompañar también de alteraciones del

sueño y de conducta. Muchas veces se observan alteraciones sensoperceptivas,
fundamentalmente auditivas. El lenguaje también suele estar alterado.

Siempre que sea posible debe realizarse una exploración física completa, con el fin de
descartar posibles patologías infecciosas, neurológicas, endocrinas, enfermedades
autoinmunes y metabólicas, así como estados carenciales e intoxicaciones. Son
necesarias las determinaciones de:
a) Constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la
realización de una exploración física
b) Bioquímica
c) Hemograma
f) Alcoholemia
Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar:
g) ECG
i) Pruebas de imagen: TAC craneal
j) Pruebas funcionales: EEG
Se sospecha si existe una enfermedad médica que pueda dar este tipo de
sintomatología psiquiátrica (tabla 10.1). En caso de sospecharse alteraciones en el
nivel de la conciencia, se debe pensar en un estado confusional o delirium como
posibilidad diagnóstica.
En las demencias es relativamente frecuente la presencia de ideación delirante,
normalmente de perjuicio y en el contexto familiar o vecinal. Suele ser poco
estructurado. Las alteraciones sensoperceptivas, si existen, suelen ser auditivas.
La presencia de alucinaciones visuales nos debe orientar hacia un cuadro más
agudo (delirium).
90
IDEACIÓN DELIRANTE
Se sospecha la presencia de ideación delirante secundaria a la intoxicación,

consumo crónico y abstinencia de tóxicos por la historia de consumo (relación
temporal), por la presencia de tóxicos en el organismo, signos de neurotoxicidad,
déficit de atención, confusión o agitación. También están contemplados los delirios
crónicos relacionados con el alcoholismo sobre todo de contenido celotípico.
Si la aparición de la sintomatología delirante se asocia a un cambio en tratamientos
farmacológicos, hay que descartar esto como posible origen del cuadro (e.g.,
levodopa, bromocriptina, corticoides) (tabla 10.1).
En la esquizofrenia el delirio suele ser crónico, con deterioro psicótico. No
estructurado ni sistematizado. Se asocia con alucinaciones, fundamentalmente
auditivas y a un repliegue autista con una importante ruptura biográfica.
En un primer episodio la presencia de síntomas de primer rango (percepción
delirante, alteraciones en la intimidad del pensamiento, pseudoalucinaciones
auditivas, principalmente) orienta hacia una psicosis esquizofrénica o
esquizofreniforme.
En la paranoia, el delirio es crónico. Presenta un desarrollo lógico, organizado, con
coherencia interna, estructurado y sistematizado sobre un tema. Resulta creíble en
muchas ocasiones. No presenta deterioro psicótico. No suele acompañarse de
alteraciones sensoperceptivas.
En la parafrenia tardía, además de la edad avanzada del paciente, nos orienta el
hecho que el delirio es más imaginativo y creativo. Es característico la
predominancia de lo megalomaníaco. No suele cursar con mucho deterioro social y
las alteraciones sensoperceptivas, si las hay, están en estrecha relación con la
temática delirante.
Delirio inducido o folie à deux. El delirio está influido y vivido de forma compartida
entre dos o más personas con una relación estrecha.
Psicosis puerperal, aparece tras el parto o en el puerperio. La temática suele
guardar relación con la maternidad y tiene un curso muy polimorfo, desde la
recuperación ad integrum hasta la cronificación, en que presenta clínica
esquizofreniforme.
Los delirios maníacos suelen ser de grandeza, identidad, megalomaníacos. Suelen
ser secundarios al estado de ánimo exaltado o a alteraciones perceptivas. Están
acompañados de una sintomatología de actividad importante, no duermen,
91
compran en exceso. El pensamiento va a una velocidad, a veces, tan importante,

que llegan a la fuga de ideas. Tienen una actitud expansiva en la entrevista.
Los trastornos esquizoafectivos están clínicamente entre la esquizofrenia y el
trastorno bipolar, no cumple criterios de esquizofrenia, de episodio depresivo o
maníaco. Clínicamente cursa con síntomas de ambas psicosis.
Ideas delirantes secundarias a un intenso estado afectivo que cursa con inhibición
mayor o menor. La ideación delirante suele ser congruente con el estado de ánimo.
Los delirios depresivos suelen ser de ruina, inutilidad, de culpa-castigo e
hipocondríacos, el extremo de este último es el delirio de Cottard, en que se
acompaña de alucinaciones cenestésicas de muerte de órganos o total (más
frecuente en personas mayores).
Los cuadros disociativos pueden cursar con ideación delirante, el contenido suele
ser desiderativo e infantiloide, puede acompañarse de alucinaciones, que
generalmente son complejas y detalladas. Aparece de forma aguda y normalmente
reactiva ante un acontecimiento vital, con estrés agudo. La evolución es muy
polimorfa y suele acompañarse de perplejidad, desconcierto, importante angustia y
frecuente incontinencia emocional. El nivel conciencia no presenta alteraciones, sin
embargo, al existir un estrechamiento en el campo de la conciencia, puede
confundirse con un delirium.
Se debe pensar en ellos cuando aparece ideación delirante sobre un diagnóstico
previo de trastorno de personalidad. Deben excluirse las psicosis tóxicas. Suelen
aparecer en los trastornos del cluster A y en el trastorno límite de la personalidad.
8. Retraso mental
Son las llamadas psicosis injertadas. La temática delirante no tiene estructura
sólida, es cambiante y sin ninguna resonancia afectiva. En muchas ocasiones se
acompaña de pseudoalucinaciones auditivas. La necesidad de tutela, así como la
historia de inteligencia límite apoyan este diagnóstico.
92
IDEACIÓN DELIRANTE
Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta sintomatología delirante, el
tratamiento debe administrarse en función del diagnóstico sospechado y del estado del
paciente.
En caso de que el paciente presente un estado de agitación psicomotriz, deberá
emplearse un tratamiento sedativo (ver capítulo 2).
Si nos enfrentamos a un delirium, lo principal es averiguar la causa e intentar
corregirla. Sintomáticamente se puede usar un neuroléptico con pocas
interacciones (e.g., tiapride 300-600 mg). La utilización de otros neurolépticos,
como la olanzapina o risperidona pueden ser valorada.
En las demencias se debe usar un neuroléptico con pocas interacciones, con poca
afectación cardiovascular. La dosis debe de ser baja (e.g., haloperidol 1-2 mg), el
uso de antipsicóticos de nueva generación es controvertido, aunque se puede
valorar su uso según los casos concretos (e.g., enfermedad de Parkinson).
Si está producido por intoxicación, se debe evaluar al paciente una vez la
intoxicación haya remitido, el tratamiento en la intoxicación no es necesario salvo
que presente riesgo de agresividad o fuga. En las psicosis inducidas por tóxicos
(cocaína, anfetaminas y cannabis principalmente) está indicado el uso de un
neuroléptico incisivo junto con una benzodiacepina (e.g., haloperidol 5 mg con
clorazepato 25 mg), así como su ingreso en la unidad de psiquiatría.
Si se sospecha de algún fármaco como causa de la ideación delirante, el
tratamiento con neurolépticos es parcialmente efectivo, ya que será la supresión de
éste lo que contribuya a una mejoría del cuadro.
Todos los trastornos psicóticos y delirantes deben tratarse con antipsicóticos, son
de elección los atípicos por la sospecha de cronicidad, el comienzo del tratamiento
se puede hacer desde la urgencia (e.g., risperidona 3- 6 mg, olanzapina 10-30 mg,
ziprasidona 40 mg, quetiapina 100-300 mg En estos últimos, desde la unidad se
podrá incrementar la dosis hasta llegar al control sintomático). El tratamiento
neuroléptico debe acompañarse de tratamiento sintomático con benzodiacepinas
cuya dosis dependerá de la sintomatología ansiosa.
En la paranoia los tratamientos son menos efectivos, aún a dosis mayores,
neurolépticos incisivos (e.g., pimozide 4-8 mg) son de elección, aunque al tratarse
93
de tratamientos crónicos el uso de antipsicóticos de segunda generación debe ser

valorado.
Si estamos ante un posible episodio maniaco la introducción de neurolépticos está
indicada (e.g., haloperidol 10 mg), la sintomatología no suele ser controlable en
regimen ambulatorio, por lo que la continuación del tratamiento debe plantearse en
una unidad de psiquiatría, en que ha de sopesarse la introducción de un
eutimizante desde el principio.
La ideación delirante que se acompaña de sintomatología depresiva, debe tratarse
desde un principio con neurolépticos y antidepresivos. Debe advertirse que los
antidepresivos tardan de 2 a 3 semanas en tener efectos y los primero que mejora
es la psicomotricidad, por lo que en esos momentos hay un mayor riesgo de
suicidio. Según la gravedad del cuadro y el apoyo familiar se debe evaluar la
continuidad del tratamiento farmacológico y el tratamiento electroconvulsivo en
regimen de ingreso.
Si se sospecha un trastorno disociativo, el tratamiento adecuado es con
benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5 mg y repetir toma a las 8 horas).
Se debe reservar el uso de un neuroléptico para los cuadros de evolución tórpida.
8. Psicosis injertadas
Neurolépticos sedantes (clorpromazina 25 mg) o se acompaña de agresividad más
incisivos (p.e zuclopentixol) pueden ser pautados. El uso de benzodiacepinas
pueden ser de ayuda de modo puntual.

El alta puede realizarse en caso de que el paciente presente una aceptación y
conformidad total del tratamiento, con compromiso a cumplir su dosificación y control
por parte de un psiquiatra de forma ambulatoria. Cuanto mejor sea la conciencia de
enfermedad que presente el paciente, más factible será el alta. Además, se precisa de
la existencia de un entorno familiar adecuado y colaborador, que se comprometa a
vigilar al paciente y la toma de medicación. Huelga decir que no debe haber riesgo
para el paciente o para otras personas.
94
IDEACIÓN DELIRANTE
El ingreso debe realizarse siempre que el paciente muestre auto o heteroagresividad u

otras situaciones de riesgo para el paciente u otras personas. En caso de que el
paciente presente una nula conciencia de enfermedad y una negativa a seguir
cualquier medicación, al igual que si presenta una importante agitación, el ingreso
debe efectuarse. Otras situaciones que obligarían al ingreso serían la ausencia de
familia, o la incapacidad de esta de hacerse cargo del paciente. En la mayoría de
estas situaciones el ingreso debe efectuarse de manera involuntaria, para lo cual hay
que recordar siempre dar parte al Juzgado correspondiente.
Debe derivarse al paciente a otras áreas de especialidad siempre que encontremos
datos de riesgo vital o patología urgente o potencialmente grave subsidiaría de
evaluación y tratamiento médico, como pueda ser un cuadro de delirium, una
intoxicación, la presencia de sintomatología neurológica o infecciosa grave, etc. y por
supuesto, todas las lesiones traumáticas que el paciente pueda presentar.
BIBLIOGRAFIA
Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P. Signs and Symptoms of Mental Disorder.
Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 1996: 1-24.
Hamilton H. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. Psicopatología clínica de Fish.
Madrid: Emalsa, 1996: 43-73.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastorno delirante. Sinopsis de Psiquiatría.
Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Madrid: Fundación Archivos de
Neurobiología, 2000.
Munro A. Trastornos y síntomas delirantes persistentes. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ,
Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003.
Serrallonga J. Trastornos del contenido del pensamiento. En: Vallejo J, editor. Árboles
de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 14-15.
Vallejo J, Sánchez Planell L. Actualización en Delirios. Madrid: Aula Médica, 2001.
95
11
EUFORIA
R. De Arce Cordón
La sintomatología afectiva en su polo eufórico o maníaco, sea este primario o

secundario, constituyen sin duda una de las causas más frecuentes de urgencia
psiquiátrica.
MOTIVO DE CONSULTA
Los cambios bruscos en el carácter, las alteraciones en el estado de ánimo son
apreciados desde el entorno del paciente, por lo que, en muchas ocasiones, son
conducidos en contra de su voluntad por familiares, amigos, dispositivos sanitarios,
judiciales o policiales. Esto es debido a la falta de identificación de la euforia como
síntoma de estar enfermo. La demanda voluntaria del paciente es posible e indica de
por sí un insight favorable para el tratamiento.
La usual falta de voluntariedad en la demanda asistencial, así como la hiperactividad
que acompaña a este cuadro sindrómico hace importante valorar de forma rápida
- Riesgo de agresión a sí mismo o a los demás
- Riesgo de fuga
En función de esto y mientras se obtienen todos los datos pertinentes de la historia
psiquiátrica, se tomarán las medidas pertinentes de acompañamiento, vigilancia y
contención física si fuera necesario.
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS
96
EUFORIA
PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA MANIFORME

MEDICAS FARMACOLÓGICAS
NEUROLÓGICAS PSICOTRÓPICOS
Enfermedad de Fahr Antidepresivos
Enfermedad de Huntington Levodopa
Enfermedad de Wilson Procarbacina
Epilepsia Prociclidina
Esclerosis múltiple Opioides
Infecciones (VIH, neurosífilis) Alucinógenos
Migraña Anfetaminas
Neoplasias Metilfenidato
TCE Cocaína
Fenciclidina
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Puerperio ENDOCRINOLÓGICOS
Menstruación Bromocriptina
Hipertiroidismo Corticoides
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS ANTIHIPERTENSIVOS

Lupus eritematoso sistémico Captopril
Hidralacina
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA OTROS
Ciclosporina
ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS Disulfiram
Déficit B12, ácido fólico, niacina, tiamina Yohimbina
Uremia Baclofeno
Antibióticos (Isoniacida)
Antagonistas H2 (Cimetidina)
Anticolinérgicos (Bromuro)
Mercurio (Sd. Sombrerero loco)
Habrá que explorar el nivel de conciencia. En el aspecto se tiene que prestar atención
al tipo de vestimenta (si es acorde a su edad, si es llamativa, extravagante,
descuidada, con adornos), al maquillaje en las mujeres y el peinado en ambos sexos.
La actitud de un paciente con un cuadro maniforme puede variar desde estar jovial y
bromeando hasta una hostilidad e irritabilidad importante. La paciencia está
importantemente mermada. No suele guardar los límites.
En el lenguaje se tiene que observar el tono, la velocidad y el contenido
97
En la conducta pueden presentar cambios reconocidos o no por el mismo paciente, se

debe tener en cuenta la conducta social, incluyéndose la sexual.
El curso del pensamiento se suele evidenciar por la velocidad y forma del lenguaje. En
el contenido hay que explorar la presencia de ideas delirantes. La percepción puede
estar alterada, por lo que se debe de investigar.
En ocasiones la psicomotricidad es lo primero que se evidencia al presentar un cuadro
de agitación, si no existe se observarán movimientos y expresión. Se debe preguntar
sobre el sueño, no sólo en la calidad, sino en la cantidad, en caso de ser menor de lo
habitual se deben preguntar acerca de actividades que se hagan en los periodos
destinados a descansar. Cambios en el apetito también pueden dar información.
Es esencial en estos cuadros la presencia de familiares o allegados que puedan
aportar información sobre todos los elementos de la exploración psicopatológica
debido a la posible negación o minimización de los síntomas.

la realización de una exploración física. Cambios recientes en el peso
b) Bioquímica
c) Hemograma
e) Alcoholemia
g) EEG
h) TAC cerebral
Debe de sospecharse ante un cuadro maniforme en un paciente de edad
avanzada, sin antecedentes de patología afectiva y que debute de forma brusca.
Una alteración en el nivel de conciencia o un cuadro en lo que lo predominante
junto al estado de euforia sea alteraciones perceptivas es también indicativo.
Sin alteración del nivel de conciencia pueden existir otros indicios de enfermedad
médica, como puede ser signos neurológicos focales en los tumores o
antecedentes infecciosos como el chancro o promiscuidad en la neurosífilis o en el
98
EUFORIA
SIDA. Se suelen acompañar de una desinhibición sexual e inadecuación

importantes.
El despistaje de tóxicos es obligado, ya que el consumo de estimulantes está
extendido y pueden originar cuadros maniformes. Lo más frecuente es la
intoxicación etílica, en ella, se produce una desinhibición y aumento del discurso,
además, el ánimo se ve afectado desde la labilidad a la euforia. Este cuadro de
embriaguez se puede confundir con un episodio maníaco, aunque otros datos,
como son la duración del episodio, la inestabilidad en la marcha, la somnolencia, la
disartria o el fetor enólico pueden ayudar a diferenciarlo. La alcoholemia aporta la
confirmación de la intoxicación, por lo que habrá que esperar a que pase dicha
embriaguez y se pueda reexplorar al paciente para descartar o confirmar un cuadro
maniforme primario.
La recogida de fármacos pautados es necesaria, ya que una introducción de una
molécula nueva o una subida de dosis puede provocarlos.
Aunque la sintomatología más relacionada sea la depresiva, existen variedades de
psicosis con síntomas esquizofreniformes con sintomatología maniforme, como el
caso de la psicosis esquizoafectiva, en la que la sintomatología de primer rango,
así como el autismo o la ambivalencia nos orienta a este cuadro.
Se ha descrito sintomatología maniforme en el tratamiento de la esquizofrenia con
neurolépticos, principalmente los de nueva generación, por lo que hay que tener en
cuenta esta opción.
Respuestas frecuentes, que revelan el estado de ánimo del mismo son: “Estoy
mejor que nunca”, “duermo poco porque no necesito más”, “tengo las ideas muy
claras”, “ahora es cuando estoy viviendo la vida, todo es más intenso, más vivo”,
“he despertado de un letargo”.
Se trata de un cuadro originado y sustentado por un incremento de la afectividad o
estado ánimo del paciente, con repercusiones secundarias en todas las funciones
y capacidades del sujeto. La variabilidad de presentación y curso ha hecho que
existan un amplio número de clasificaciones, así se han descrito grupos como la
manía hipocondríaca, irritable, confusa, crónica, hipercinética, agitada, ansiosa,
ideofugitiva, estuporosa y psicopática. Se incluyen en este grupo las psicosis
99
cicloides, originalmente ubicadas nosológicamente entre la esquizofrenia y la

psicosis maníaco-depresiva.
En la actualidad se identifican:
- T. Bipolar I: Fase maníaca, con episodios depresivos o hipomaníacos.
- T. Bipolar II: Episodio depresivo e hipomaníaco. No episodio maníaco.
- T. Bipolar de ciclo rápido:cuatro o más episodios depresivos, mixtos o
maníacos en un año.
- T. Ciclotímico: alterna periodos de hipomanía y depresión moderada, sin
sintomatología psicótica. Dura al menos 2 años.
La orientación auto y alopsíquica suele ser normal. Predomina la hiperactividad
acompañada de distraibilidad, con una concentración afectada.
El ánimo está hipertímico, eufórico, expansivo; en un alto porcentaje de casos
puede estar irritable o disfórico o con labilidad emocional. El tono del lenguaje es
llamativamente elevado, puede ser de velocidad normal (si aún puede contenerse)
o rápida, es abundante o verborreico, incontenible. Son típicas las rimas por
asonancia. En casos extremos unas palabras van atropellando a otras y se llega a
producir una fuga de ideas que se observa por un lenguaje incomprensible. El
contenido del lenguaje puede ser reivindicativo, querulante, soez, llega a la
agresividad verbal.
El pensamiento muchas veces presenta una vivencia del yo ensalzada, grandiosa.
Pueden existir ideas deliroides megalomaníacas y erotomaníacas, aunque también
puede ser de perjuicio o persecución, por lo que el paciente se puede mostrar
suspicaz y autorreferencial. Coherente con la expansión del ánimo el paciente
tiene planes especiales, organiza nuevos negocios, invierte en nuevas ideas,
siempre con la seguridad del éxito, es inasequible a los límites que impone la
realidad y que en ese estado el paciente no puede percibir.
La conducta del paciente está social y sexualmente desinhibida, con un aumento
del deseo y de la actividad, por lo que puede presentarse una promiscuidad sexual
hasta entonces inexistente, pudiendo protagonizar conductas inadecuadas y
arriesgadas en ambos terrenos. Gastos excesivos, por encima muchas veces de la
capacidad económica del sujeto, viajes no planificados, salidas de casa a horas
intempestivas, continuas llamadas de teléfono a personas con las que ya no tiene
relación.
Les resulta difícil permanecer en un sitio y se mueven, pasando de un lugar a otro
con un objetivo continuamente cambiante y protagoniza peleas y agresiones
100
EUFORIA
verbales También puede expresar la gran velocidad que tienen sus ideas que no
pueden ser traducidas, pudiendo presentarse, en su forma más grave, como un
cuadro estuporoso (estupor maníaco).
El sueño está claramente afectado, con disminución de la cantidad global del
mismo y desaparición de la necesidad subjetiva de dormir o descansar,
prevaleciendo la sensación de energía a pesar de la falta de descanso.
Los impulsos están desinhibidos, el apetito suele ser mayor y no es raro observar
cuadros de importante disminución de peso a pesar del aumento de la ingesta.
Debido al uso de los antidepresivos en esta categoría, se debe prestar atención, si
apareciera sintomatología maniforme, a la medicación que está tomando el
paciente. Para ello, los antecedentes de enfermedad psiquiátrica y relación
temporal son importantes.
En cuadros disociativos una actitud pueril, y desinhibida puede parecer en
ocasiones maníaco, aunque la fluctuación del cuadro, la perplejidad, el contenido
desiderativo del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas
complejas sitúa el cuadro clínico en esta línea.
En ocasiones, ante noticias impactantes o hechos desagradables de la vida se
puede reaccionar de forma paradójica, ya sea por mecanismos psicológicos
compensatorios o de negación. Entonces el paciente se puede mostrar
excesivamente alegre, e incluso tener conductas inadecuadas o de hiperactividad,
minimizando o negando el problema. En estas ocasiones el paciente suele
racionalizar la situación refiriendo que “ya se encuentra mejor”. En estos casos la
afectación del sueño suele ser mucho menor y no hay sintomatología psicótica.
Hay personas que tienen un carácter hipertímico, que no cursa por fases, por lo
que identificar el curso mantenido sin grandes oscilaciones es importante para
identificar estos sujetos. En otras ocasiones las alteraciones conductuales
antisociales que se observan en un cuadro maniforme hacen erróneamente
diagnosticar a sujetos como un trastorno de la personalidad antisocial. Si bien es
cierto que conductas intrusivas, con poco control de los impulsos, desinhibidas se
dan en muchas ocasiones en los trastornos de personalidad del cluster B (sobre
todo el trastorno límite de la personalidad y el histriónico). Los sujetos con
conducta antisocial y/o trastorno antisocial de la personalidad se suelen controlar
las conductas disruptivas una vez puestos los límites.
101
En periodos de gran restricción y conductas que mantienen el peso como quieren,
los pacientes anoréxicos pueden mostrarse con una alegría desbordante, debido a
la satisfacción de cumplir con sus objetivos. La hiperactividad que en muchas
ocasiones presentan para aumentar el gasto energético puede confundirse con un
cuadro maniforme. El bajo peso y la actitud ante la alimentación, así como otros
signos de trastornos de la alimentación hace que sea identificable.
Los pacientes insomnes crónicos conocen su patología, pero el problema radica en
aquellos que comienzan a tener problemas con el sueño, que en su mayoría están
producidos por problemas de ansiedad. En las horas de sueño, pueden estar
despiertos, con aumento de la actividad por la propia ansiedad, con irritabilidad.
Aquí, la clave es la falta de aumento de la afectividad, el sujeto no está eufórico.
Otros datos, como la falta de antecedentes afectivos, la relación con un hecho
estresante identificable y la capacidad de control, pueden orientar el diagnóstico.
Además de lo anteriormente expuesto, en sujetos que ya sea de forma voluntaria o
involuntaria han disminuido considerablemente sus horas habituales de sueño,
suelen mostrar una actitud parcialmente desinhibida. La clara relación de los
acontecimientos y la ausencia de antecedentes no hacen difícil su identificación.
El tratamiento de la causa subyacente es lo más efectivo, aunque la introducción
de neurolépticos (e.g., haloperidol 1-3 mg) para intentar controlar el cuadro
sintomáticamente suele estar indicado. Los antipsicóticos atípicos, aunque hay
relativamente poca experiencia, están demostrando su utilidad en cuadros
orgánicos y su uso debe ser valorado (e.g., olanzapina 10 mg).
En los casos en que la sintomatología sea muy disruptiva se puede intentar
primero paliarla mediante una restricción mecánica y en caso de no ser suficiente
usar una medicación puntual para el mejor manejo del cuadro. Estará entonces
indicado el uso de benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25-50 mg, se debe vigilar
función respiratoria), con o sin neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg, hay que tener
precaución con el umbral convulsivo).
102
EUFORIA
La sospecha de una enfermedad crónica hace que los antipsicóticos de nueva

generación sean considerados de primera elección (e.g., olanzapina 10-30 mg/día,
risperidona 3-9 mg/día, quetiapina 1000-1200 mg/día). El tratamiento debe
continuar al alta.
En las fases maníacas, sobre todo en presencia de sintomatología psicótica, se
debe combinar un neuroléptico, ya sea típico (e.g., haloperidol 3-10 mg/día) o
atípico (e.g., risperidona 3-9 mg/día, olanzapina 20-30 mg/día), con dosis elevadas
de benzodiacepinas (e.g., clonazepam 3 mg/día, clorazepato 25-100/día).
El tratamiento de mantenimiento de la psicosis maníaco-depresiva consiste en un
eutimizante (principalmente litio y ácido valproico), aunque su introducción no se
debe realizar desde la urgencia. El uso de lamotrigina en el tratamiento del
trastorno bipolar con predominancia de fases depresivas está demostrando su
utilidad, por lo que en los casos conocidos con esa predisposición, se debe
plantear su introducción.
Una reacción paradójica puede requerir en ocasiones un tratamiento ansiolítico si
la conducta está produciendo problemas a los que le rodean. Ante sintomatología
maniforme debido a antidepresivos, lo indicado es bajar la dosis del fármaco o
retirarlo según la intensidad de los síntomas.
En los cuadros que se sospecha un trastorno disociativo se debe pautar
benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5-10 mg) y valorar según la
evolución. En ocasiones las alteraciones conductuales son incontenibles y se
requerirá una sujeción física junto a la química, a la que se puede añadir algún
neuroléptico.
La sintomatología eufórica no suele ser el problema principal, por lo que una
correcta orientación del cuadro hacia los dispositivos indicados será lo más
conveniente.
Puede ser necesario, según la intensidad de los síntomas el uso de
benzodiacepinas (e.g., clonazepam 1 mg) solas o combinadas con un neuroléptico.
El tratamiento del insomnio no se debe comenzar desde la urgencia. Se debe
diferenciar el insomnio como síntoma o como enfermedad (ver capítulo 19). En
103
algún caso, se puede introducir tratamiento hipnótico (e.g., zolpidem 10 mg) y

derivarlo a su MAP.

En los casos que no ofrezcan dudas diagnósticas y se categorizen como hipomanías,
cuando el paciente presenta cierta conciencia de enfermedad, es posible, con la
estrecha colaboración de la familia, plantear un abordaje terapéutico a nivel
ambulatorio o en régimen de hospitalización parcial. Estos casos no presentan
síntomas psicóticos ni disfóricos y están en los grados leves de la manía clásica o
eufórica, sin riesgos de dañar su imagen laboral y social. Pueden tener antecedentes
que hayan sido bien manejados en el contexto familiar. Si los recursos familiares
carecen de los requisitos para abordar con garantías razonables de éxito, el
tratamiento en esas circunstancias es más prudente optar por una indicación de
tratamiento en un setting de cuidados más intensivos, como es la hospitalización total.
Siempre que se identifique una manía y diferenciada de una hipomanía o una reacción
de euforia, sea cual sea el tipo de la misma, debe el paciente ser ingresado. Ese
régimen es el que mejor garantiza un abordaje adecuado del caso y el que puede
proteger al paciente de las serias alteraciones de conducta y riesgos que conlleva este
síndrome. Así mismo, permite filiar adecuadamente el cuadro, hacer un diagnóstico
diferencial completo y comenzar un tratamiento que, en la mayoría de los casos, se
debe dirigir a una profilaxis estabilizadora.
En los casos de cuadros hipomaníacos claros, con buen apoyo familiar y posibilidades
de atención psiquiátrica ambulatoria, se pueden considerar estas alternativas.
Siempre que en el estudio diagnóstico diferencial se obtengan pruebas y datos que
señalen como causas del cuadro alteraciones orgánicas o intoxicaciones se hace
imprescindible la actuación de las especialidades médicas competentes en las
patologías subyacentes y causantes del trastorno. En esos casos está indicado el
apoyo psiquiátrico desde los programas de interconsulta hospitalaria.
BIBLIOGRAFIA
Angst J. Evolución y pronóstico de los trastornos del humor. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 855-861.
104
EUFORIA
Bech P. Manifestaciones clínicas de los trastornos del humor y la manía. En: Gelder
MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona:
Ars Médica, 2003: 811-818.
Goodwin FK, Ghaemi SN. Introducción y revisión histórica de los trastornos del humor.
En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría.
Barcelona: Ars Médica, 2003: 805-811.
Parker G. Diagnóstico, clasificación y diagnóstico diferencial de los trastornos del
humor. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de
Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 818-827.
Paykel ES, Scott J. Tratamiento de los trastornos del humor. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 861-875.
Slater E, Roth M. Affective disorders. Mayer-Gross, Slater and Roth Clinical Psychiatry.
Eastbourne, East Sussex: Baillere Tindall, 1969: 188-236.
Tohen M. Mania. En: Sederer LI, Rothschild AJ, editores. Acute Care Psychiatry.
Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD: Williams & Wilkins, 1997: 141-165.
105
12
TRISTEZA
M.D. Saiz González
MOTIVO DE CONSULTA
Los estados depresivos constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en
psiquiatría. Estas demandas cuando se realizan en urgencias lo hacen, en la mayoría
de los casos, junto a circunstancias que empeoran de forma más o menos aguda el
estado del paciente como ideación o intento de suicidio, quejas físicas, insomnio,
ansiedad, abandono extremo del autocuidado, sintomatología psicótica, abuso de
sustancias, etc. La tristeza aparece asociada al resto de los síntomas característicos
de los estados depresivos, como son la anhedonia, anergia, apatía, alteraciones del
apetito, sueño y sexualidad, descuido personal, enlentecimiento, quejas de memoria y
concentración. Es frecuente la consulta en relación con efectos secundarios del
tratamiento o ineficacia (aunque es realmente excepcional que estos aspectos
constituyan una verdadera urgencia que no pueda ser atendida en otros dispositivos).
Los episodios depresivos mayores constituyen más de la quinta parte de los ingresos
involuntarios desde urgencias.
El bajo estado de ánimo, por sí mismo no constituye ninguna urgencia inmediata. Sí
puede serlo algún síntoma concomitante como ansiedad-agitación, insomnio o
sintomatología psicótica.
La tristeza es característica de los episodios depresivos que acontecen en los
trastornos del ánimo, no obstante aparecen también en otros pacientes. En urgencias
no es necesario realizar un diagnóstico fino pero sí es importante distinguir si el bajo
ánimo es debido a una enfermedad médica, estados de intoxicación u otro trastorno
mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno esquizoafectivo) y explorar
sintomatología psicótica y riesgo de suicidio. En los dos primeros casos el paciente
será evaluado por el servicio de medicina interna.
106
TRISTEZA
Ante un paciente con bajo estado de ánimo, es importante descartar en primer lugar
alguna enfermedad médica causante del cuadro.
1. Acompañando a una enfermedad médica
2. Trastornos mentales orgánicos y somáticos
10. Retraso mental
11. Vivencias normales
107
Tabla 12.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA

DEPRESIVA
MÉDICAS FARMACOLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
TCE
ANALGÉSICOS- ANTIINFLAMATORIOS
Enfermedades cerebrovasculares (Lesión focal de
Ibuprofeno
hemisferio no dominante)
Indometacina
Demencias
Opiáceos
Infecciones (VIH y Sífilis)
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson CARDIOLÓGICOS
Esclerosis múltiple Betabloqueantes
Apnea del sueño Digital

Procainamida
ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS Guanetidina
Déficit de B12, C, ácido fólico, tiamina y niacina.

Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipozinquemia e ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÚNGICOS
hiponatremia de instauración lenta Ampicilina

Griseofluvina
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS Metronidazol
Adrenales (Addison y Cushing) Ácido nalidíxico
Hiper/hipotiroidismo Estreptomicina
Hiper/hipoparatiroidismo Sulfametoxazol
Hiperaldosteronismo Tetraciclinas
Puerperio
Diabetes Mellitus ANTINEOPLÁSICOS
Hipoglucemia C-asparaginasa
Porfiria Vincristina
Uremia Trimetoprim
Bleomicina
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA PSICOTRÓPICOS
Mononucleosis Amantadina
Sepsis Fenitoína
Neumonía (vírica o bacteriana) Bromocriptina
Infecciones del tracto urinario Levodopa
Gripe Antipsicóticos
Hepatitis Carbamazepina
Tuberculosis Sedantes e hipnóticos
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS ENDOCRINOS
Artritis reumatoide Corticoides
Lupus eritematoso sistémico Anticonceptivos orales
Arteritis de la temporal Prednisona
Arteritis de Sjögren Danazol
108
TRISTEZA
INTOXICACIONES OTROS
Plomo, mercurio, monóxido de carbono Acetazolamida
Quinina Ciproheptidina
Cimetidina
Disulfiram
OTRAS PATOLOGÍAS
Cáncer (páncreas y en general gastrointestinal)
Enfermedades cardiopulmonares: IAM
Anemia
Postoperatorio
En la entrevista del paciente deprimido es necesario preguntar directamente por cada
uno de los aspectos importantes sobre todo el suicidio e intentar obtener información
de otras personas. El paciente encuentra su situación insalvable y es necesario
mostrar apoyo y empatía sin minimizar el problema y no asegurar rápidamente que el
paciente se va a curar porque esto puede ser recibido como una falsedad y aumentar
la desesperanza. Es fundamental la observación del paciente, no sólo del contenido de
lo que expresa sino también la adecuación con sus gestos, su reactividad emocional lo
que dará la clave para diferenciar una depresión de otros trastornos. Hay que recoger
los antecedentes médicos y los cambios en la medicación que tome.
Hay que explorar el nivel de nivel de conciencia, orientación, memoria, concentración y
atención, suelen estar bien orientados aunque algunos no tienen ganas de contestar a
las preguntas. Disminución de la atención y concentración, de las que el paciente se
queja. Déficit mnésicos subjetivos que no corresponden con las exploraciones
neuropsicológicas objetivas. 50%-75% tienen alteraciones cognitivas leves. Dificultad
de concentración y olvidos. Diferenciar pseudodemencia depresiva vs. Demencia
(tabla 12.2).
Tabla 12.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PSEUDODEMENCIA vs. DEMENCIA

PSEUDODEMENCIA DEMENCIA
Antecedentes psiquiátricos Sin antecedentes psiquiátricos
Inicio brusco y evolución rápida Inicio insidioso y evolución lenta
Quejas subjetivas (el mismo paciente) Quejas objetivas (familia)
Sensación de enfado Sensación de indiferencia
Dejadez en la realización de pruebas Intentos activos de realizar pruebas
Atención-concentración conservada Atención-concentración afectada
109
Respuesta “no sé” Respuestas aproximadas

Amnesia remota y reciente Amnesia reciente
En el aspecto general, se debe observar el color de la vestimenta y la apariencia en

general, en la que el aspecto puede ser desaseado, descuidado y sin adornos. Es
importante la observación de la expresión corporal y la mímica, en la que puede ser
normal o predominar las facies hipomímicas, con escaso contacto o intención de
comunicación. La mirad puede expresar tristeza.
La actitud en la entrevista debe ser evaluada con cautela, ya que el paciente colabora
en la medida en que pretende aliviar su malestar pero en muchas ocasiones la falta de
energía y de esperanza de cualquier solución puede hacer que se muestre poco
abordable. Será necesario realizar en los casos graves una entrevista directiva y activa
acerca de todos los datos de interés ya que el paciente suele tener mermada su
espontaneidad y puede no dar importancia a muchos aspectos de la depresión.
La actividad motora puede ir desde la absoluta inhibición general (estados estuporosos
similares a la catatonía), retardo, con movimientos muy lentos y costosos, hasta la
agitación franca (fundamentalmente ancianos). Pueden aparecer manifestaciones
físicas de ansiedad (sudoración de las manos, tensión, temblor). Es necesario explorar
el consumo de drogas de abuso y alcohol, para evaluar la posibilidad de intoxicación,
abuso o abstinencia.
El síntoma nuclear en el paciente deprimido es la tristeza, aunque ésta puede negarse.
Deben preguntarse las posibles causas de este estado de ánimo al paciente, así como
la interferencia en la vida diaria de los síntomas. Este estado afectivo puede oscilar
desde formas leves de malestar hasta una tristeza vital profunda que afecta a todas
las funciones psíquicas del paciente. Es más pronunciado en las depresiones
endógenas que en las reactivas y suele asociarse en mayor o menor grado a síntomas
ansiosos, irritabilidad y hostilidad. Es frecuente el llanto que característicamente no
alivia el sufrimiento o incluso la incapacidad para llorar. La anhedonia (anticipatoria o
consumatoria) o incapacidad para experimentar placer es otro síntoma fundamental en
la depresión. Así como la abulia y apatía que condicionan una disminución importante
del rendimiento. La anestesia afectiva es la sensación de no tener sentimientos y se
asocia con una mayor gravedad.
En discurso se debe observar la espontaneidad, la velocidad, el volumen, la latencia
de respuesta, las respuestas con monosílabos. La existencia de mutismo debe ser
explorada con atención, averiguando si es voluntario o por la gravedad del caso.
110
TRISTEZA
Se deben explorar la sensopercepción y el pensamiento. En el pensamiento se

observará por un lado el curso, en que suele existir un enlentecimiento y ser dubitativo;
por otro, los contenidos, que lo característico es que sean negativos y pesimistas,
preocupado con sentimientos de minusvalía, ruina, desesperanza y enfermedad.
Suelen existir autoreproches. A veces sintomatología obsesivoide, ideas recurrentes,
ideas de suicidio, síntomas hipocondríacos. Se debe indagar sobre la certeza de
dichas ideas para ver si se trata de ideas delirantes secundarias (congruentes con el
estado de ánimo: culpa, pecado o condena; inutilidad; ruina; enfermedad e incluso
muerte como en el delirio nihilista o de Cottard) .
El control de impulsos debe de ser explorado, así como la existencia de ideas de
suicidio (planificación autolítica, motivos para seguir viviendo y planes de futuro). Es
importante saber si está en tratamiento y tener en cuenta el paso al acto en la primera
fase del tratamiento cuando recupera la energía y no ha mejorado aún el ánimo ni los
síntomas psicóticos en el momento de la exploración o si se plantea iniciar un
tratamiento. Puede existir heteroagresividad, pero es infrecuente, se da sobretodo en
depresiones psicóticas muy graves en relación con la persona incluida en el delirio.
Preguntar sobre alteraciones circadianas, es decir, acerca de trastornos del sueño
(insomnio de conciliación y pesadillas en depresiones neuróticas y despertar precoz en
las endógenas). Disminución del apetito y peso (a veces hiperfagia y aumento de peso
en neuróticas, atípicas y estacionales), disminución de la libido. Astenia. También es
importante la presencia de síntomas vegetativos, principalmente estreñimiento, boca
seca, cefaleas y palpitaciones. La alimentación es importante, tanto en la cantidad
(hipo/hiperorexia) como en alteraciones en la conducta alimentaria (atracones o
conductas purgativas). Evaluar esquema corporal y cambios recientes de peso, y si los
hubiera averiguar si es intencional o secundario a la falta de apetito.
Se debe preguntar activamente por la existencia de malestar físico (algias,
parestesias, molestias gastrointestinales), más aún en el caso de estar evaluando a un
paciente que niega tristeza y se sospecha de un cuadro depresivo. Se deben recoger
los episodios previos de tristeza y su posible relación con la época del año (primavera
y otoño). Además se debe preguntar al paciente y a familiares la presencia de
periodos de hiperactividad (buscando un posible cuadro afectivo hipomaníaco o
maníaco).
111

Es posible que el paciente grave sufra un abandono total de su aseo y alimentación,
llegando a presentarse en estados de desnutrición y deshidratación que deberán ser
tratados adecuadamente.
Según la clínica y sospechas tras la entrevista, se puede solicitar:
la realización de una exploración física. Cambios recientes en el peso.
b) MINI mental test: puede ser muy orientativo una exploración neuropsicológica
breve, que podrá aclarar el diagnóstico diferencial con demencia en la sala de
urgencias.
Opcionalmente, si existe desnutrición y deshidratación se realizará
c) Bioquímica
d) Hemograma
e) Análisis de orina
f) Índice de Masa Corporal (IMC): si sospechamos de un trastorno alimentario
g) ECG: se debe solicitar si el grado de ansiedad es elevado.
h) Alcoholemia
i) Tóxicos en orina
j) Otras: En los pacientes en los que se sospeche enfermedad médica concreta se
pedirán los tests correspondientes (hormonas tiroideas, cortisol basal, serologías,
anticuerpos autoinmunes...) si se dispone de ellos en la urgencia. En cualquier
caso estas funciones diagnósticas y de tratamiento deben ser solicitadas por el
servicio de medicina interna.
112
TRISTEZA
Figura 12.1
1. Acompañando a una enfermedad médica

Es frecuente encontrar sintomatología depresiva en el transcurso de una
enfermedad médica, sobre todo en enfermedades de curso crónico y de mal
pronóstico. Este estado de ánimo suele tener un componente ansioso importante,
la sintomatología melancólica no es frecuente. La sintomatología puede
condicionar la vida diaria del paciente, sobre todo el componente ansioso. En
muchas ocasiones es difícil diferenciar lo que es una reacción depresiva con el
posible efecto secundario de algún fármaco o sintomatología propia de la
enfermedad.
2. Trastornos mentales orgánicos y somáticos
Diversas patologías pueden producir estos estados y es fundamental tenerlas en
cuenta en cualquier episodio depresivo, aún más si el paciente no tiene
antecedentes y es de edad avanzada (tabla 12.1). El curso del ánimo depresivo,
en estos casos, suele diferir del de un trastorno del estado de ánimo reactivo,
como se ha dicho anteriormente ya que coincide en el tiempo con la enfermedad
médica. Es relativamente frecuente que esta patología médica pase desapercibida
113
y el paciente sea inadecuadamente ingresado en psiquiatría. Según el paciente es

necesario descartar afección orgánica (afectación cerebral), principalmente
enfermedad cerebrovascular, demencias, enfermedad de Parkinson y enfermedad
de Huntington, además de las distintas infecciones del SNC. Cuadros tumorales
cerebrales pueden cursar con sintomatología depresiva, conviene recordar que la
presencia de alucinaciones visuales es sugerente de trastorno orgánico.
La afectación somática (enfermedades médicas) es extensa, así enfermedades
endocrinas adrenales, hipo o hipertiroidismo, trastornos paratiroideos que
aparecerán con el resto de la constelación sintomática de cada una de ellas.
Estados de cambio hormonal significativo en la mujer como el posparto son de
especial vulnerabilidad para padecer un episodio depresivo.
Distintas infecciones aparecen asociadas a estados depresivos, el VIH es una de
las más frecuentes así como la tuberculosis. También las frecuentes neumonías
tanto víricas como bacterianas pueden ser causantes de bajo estado de ánimo.
Las enfermedades inflamatorias autoinmunes deben ser tenidas en cuenta, sobre
todo ante la presencia de una mujer joven, sin antecedentes y con síntomas de
artritis debemos descartar artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y
enfermedad de Sjögren y en personas mayores con cefaleas importantes arteritis
de la temporal.
El cáncer, con su amplia prevalencia también causa, por sí mismo estados
depresivos (significativamente diferentes a estados depresivos reactivos al
padecimiento de otras enfermedades graves y potencialmente letales), sobre todo
en el carcinoma de páncreas y otros tumores gastrointestinales.
Enfermedades cardiopulmonares, uremias, déficits vitamínicos (B12, C, folato,
niacina, tiamina) y porfiria son otras causas que se deben tener en cuenta. Ciertos
fármacos también producen estados depresivos secundarios y es importante
siempre preguntar por el tratamiento habitual completo que sigue el paciente.
La intoxicación por sustancias (aguda o crónica) puede producir estados
depresivos, cabe contemplar esta posibilidad, especialmente, si el cambio anímico
ha sido súbito (tabla 12.1). El alcoholismo se asocia de forma importante a los
estados depresivos, tanto como causante, como por conducta secundaria al estado
de ánimo. El uso crónico de cannabis produce el síndrome amotivacional, que se
caracteriza por apatía, hipoprosexia, anhedonia y aislamiento social. Se deben
114
TRISTEZA
valorar siempre la abstinencia a sustancias, que de igual modo puede producir

estos síntomas, como en la abstinencia a anfetaminas.
Fármacos tan utilizados como el ibuprofeno, la ampicilina, betabloqueantes y otros
antihipertensivos, antineoplásicos, anticonceptivos orales y levodopa son
causantes de bajo estado de ánimo. Dentro de la psicofarmacología, los
antipsicóticos se han descrito como causantes de bajo ánimo (diferenciarlo de
impregnación neuroléptica), cualidad atribuida también a las benzodiacepinas y
carbamazepina.
Las fases iniciales de un primer episodio psicótico pueden confundirse con un
síndrome depresivo. La existencia de alteraciones en la sensopercepción y en el
pensamiento (sobre todo en la intimidad de éste) son claves para la orientación en
este sentido. En estos pacientes, sobre todo después de un brote, cuando el
paciente toma conciencia de enfermedad, es posible encontrar un cuadro
depresivo.
También puede tratarse de un trastorno esquizoafectivo en el que se alternan los
episodios anímicos con los psicóticos y, en ocasiones se mezclan los síntomas (en
cuyo caso los síntomas psicóticos no son congruentes con el estado de ánimo).
En la exploración se pueden observar síntomas depresivos junto con una
hiperactividad general y otros síntomas de manía, aun así el paciente puede referir
ánimo triste, lo que orienta a un episodio mixto. Si el paciente padece en este
momento un episodio depresivo puede ser diagnosticado de trastorno bipolar tipo I
o II si ha padecido además episodios maniacos o mixtos en el primer caso o
episodios hipomaníacos en el segundo
La hipovitalidad generalizada es característica de los cuadros depresivos. Los
síntomas melancólicos orientan a una enfermedad endógena (despertar precoz,
mejoría vespertina, anhedonia). La falta de concentración, un pensamiento lento
(que se expresa en un lenguaje poco fluido, con importante latencia en la
respuesta) y una psicomotricidad inhibida orientan a la depresión como cuadro
sindrómico. Los síntomas psicóticos son excepcionales, las alucinaciones visuales
típicas de estos cuadros son imágenes eidéticas, en que una imagen vista y
guardada en la memoria es proyectada al espacio (ver capítulo 9), aunque su
115
presencia puede orientar a una depresión psicótica, se debe descartar patología

orgánica de base (e.g., ocupación de espacio en SNC).
En la depresión enmascarada la tristeza puede pasar desapercibida y el estado
depresivo se expresa a través de somatizaciones.
Dentro de los trastornos mentales distinguiremos los episodios depresivos, que
duran dos semanas o más (tristeza asociada al resto de la clínica de la depresión),
la distimia (que se mantiene, con sintomatología crónica y leve-moderada de al
menos dos años de evolución) y la ciclotimia. Si en el curso de su enfermedad el
paciente solo ha sufrido episodios depresivos, se tratará de un trastorno depresivo
mayor recidivante. Si existen síntomas psicóticos asociados al estado depresivo y
estos son congruentes con el estado de ánimo, el diagnóstico apuntará hacia un
episodio depresivo mayor grave, con síntomas psicóticos.
Si el bajo estado de ánimo aparece, en respuesta a un factor estresante importante
y durante los tres primeros meses posteriores al estresor se denomina trastorno
adaptativo (mejor evolución y pronóstico). Suele asociarse a sintomatología
ansiosa. Si sucede tras la muerte de un ser querido se denomina duelo (no se
puede considerar duelo patológico hasta dos meses después del fallecimiento y
solo si la clínica es franca).
Los cuadros ansiosos se acompañan en muchas ocasiones de cuadros
depresivos. Empeoramiento vespertino, insomnio de conciliación, el disfrutar de las
cosas y la anergia “selectiva” apoyan esta orientación diagnóstica.
Hay estructuras de personalidad más proclives a la sintomatología depresiva, otras
instaladas en este estado desde su desarrollo, por lo que la historia de una tristeza
perenne es compatible con personalidades depresivas. Si la presencia es por
periodos se puede pensar en ciclotimias y si estos periodos son fugaces y existe
baja tolerancia a la frustración e ira reactiva, el grupo de personalidades del cluster
B son una posibilidad.
Se acompañan de sintomatología depresiva o inestabilidad afectiva, suele mejorar
dicha sintomatología cuando mejoran de la patología de base. Es esencial la
exploración de la conducta alimentaria para llegar a este diagnóstico. Analítica con
iones alterados y un IMC<20 es sugestivo, así como signos como un aspecto
envejecido, con pelo y uñas quebradizas, piel seca.
116
TRISTEZA
10. Retraso mental

Es importante, sobre todo, en sujetos con una inteligencia límite, en la que son
conscientes de sus limitaciones intelectuales.
11. Vivencias normales
La tristeza aparece en reacciones adaptativas en personas sanas ante situaciones
adversas y esto no constituye ningún trastorno mental, sino que expresa una
respuesta “sana” a los acontecimientos vitales. La tristeza normal, sería aquella
adaptada al estímulo que la origina, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido y la
situación. Es necesario evaluar la afectación que el bajo ánimo tiene en la vida
habitual del paciente y sus funciones sociales, laborales y familiares. Las “malas
noticias” que deben dar los médicos en general constituyen una función de cada
uno de estos profesionales y en ningún caso debe hacerlo un psiquiatra o un
psicólogo. Si atendemos, por algún motivo a una persona en esta situación lo
importante será mostrar una actitud de escucha y acompañamiento empático sin
“psiquiatrizar” la situación y explicando las características adaptativas y “normales”
de la reacción. Otros pacientes con distintos trastornos mentales pueden presentar
síntomas depresivos como síntomas secundarios, que no serán objeto de
urgencia.
En primer lugar se realizará el tratamiento médico y de sostén cuando sea necesario.
El manejo de las enfermedades médicas al igual que el diagnóstico se realizará en el
servicio de medicina interna de urgencias.
El ánimo bajo no es susceptible de tratamiento urgente y es preferible que sea el
psiquiatra ambulatorio quien decida el plan terapéutico. Sólo si el paciente es grave y
no se va a ingresar o si va a pasar mucho tiempo hasta que acuda a su psiquiatra
habitual pueden prescribirse antidepresivos, aunque se debe tener en cuenta y advertir
al paciente y a los familiares del potencial peligro en esa primera fase de tratamiento,
donde la actividad motora se va recuperando y el paciente puede tener tentativas
suicidas, por lo que es aconsejable su acompañamiento.
La elección de uno u otro también puede afectar a mejorar otros síntomas que
coexisten en el paciente, los más importantes a tener en cuenta son la ansiedad, el
insomnio y la anorexia; además se debe ver si el paciente toma otras medicaciones
con las que el antidepresivo pueda interaccionar. Es aconsejable el uso de fármacos
bien tolerados y seguros si va a retrasarse el seguimiento. En pacientes complicados
117
con larga historia previa que acuden por ineficacia del tratamiento o efectos
secundarios se actuará solamente para aliviar la sintomatología urgente pero no es
prudente elegir un nuevo tratamiento ya que el psiquiatra habitual tiene más datos
clínicos y acerca de los antecedentes personales y familiares de respuesta a
fármacos. Se suspenderá el antidepresivo si existen datos o dudas acerca de su
relación con efectos adversos graves o moderados, o síntomas no habituales o no
tolerados por el paciente.
Se tratarán así mismo complicaciones puntuales como agitación o ansiedad con
benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1 mg). Si existen síntomas psicóticos, estos deben
tratarse con neurolépticos a dosis bajas, normalmente combinados con
benzodiacepinas. El insomnio se aliviará con benzodiacepinas, inductores del sueño
(e.g., zolpidem) o aprovechando el perfil de ciertos antidepresivos (e.g., mirtazapina).

Para decidir acerca de un paciente en urgencias siempre hay que evaluar la gravedad
del cuadro cínico, el estado general del paciente, el soporte social del que disponemos
y las opciones terapéuticas.
Criterios de alta hospitalaria:
1. No existe riesgo de suicidio
2. Posibilidad de seguir tratamiento ambulatorio
3. Es ideal que exista un buen soporte social que asegure el seguimiento
4. No existen síntomas psicóticos o éstos están encapsulados, sin afectar a la
conducta
5. Garantía de tratamiento ambulatorio
Criterios de ingreso en el servicio de psiquiatría:
1. Riesgo de suicidio
2. Síntomas psicóticos con repercusión conductual (riesgo auto o heteroagresivo)
3. Depresión grave con mutismo, negligencia del autocuidado, negativa a seguir un
tratamiento ambulatorio (con o sin síntomas psicóticos).
4. Dudas diagnósticas importantes (e.g., en un primer episodio)
5. Necesidad de tratamientos no disponibles ambulatoriamente o que precisen
vigilancia estrecha (e.g., TEC)
Criterios de derivación:
1. Siempre mediante seguimiento de psiquiatría de enlace
118
TRISTEZA
2. Patología con potencial riesgo vital consecuencia del abandono del autocuidado
(e.g., deshidratación o insuficiencia renal)
3. Hallazgos médicos responsables de la sintomatología depresiva susceptibles de
tratamiento especializado en otros servicios.
4. Existencia de patología médica concomitante, aparentemente “casual” y
susceptible de tratamiento mediante ingreso en el correspondiente servicio de
medicina. Si esta patología no precisa ingreso en medicina y cumple criterios de
ingreso en psiquiatría se realizará interconsulta al servicio médico apropiado. Si
tampoco cumple criterios para ingresar en psiquiatría todo el tratamiento será
ambulatorio.
BIBLIOGRAFIA
Allen MH, Currier GW. Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric
emergency services. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26(1):42-49.
Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP. The Expert
Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral emergencies. Postgrad
Med 2001;(Spec No):1-88.
Kaplan H.J., Sadock B.J. Depresión. Manual de psiquiatría de urgencias. Madrid:
Kaplan H.J., Sadock B.J. Duelo. Manual de psiquiatría de urgencias. Madrid: Editorial
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastorno del estado de ánimo y suicidio.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos del estado de ánimo. Sinopsis de
Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 593-656.
Vallejo J. Trastornos depresivos. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología
y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 507-540.
119
13
IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA
E. Baca García
Al margen del problema por el cual, el paciente sea atendido en un servicio de

urgencias, la valoración de la conducta suicida es una parte esencial e imprescindible
de una valoración psiquiátrica en urgencias. Hay que tener en cuenta que es un motivo
muy frecuente de consulta; además muchos de los trastornos psiquiátricos que se
atienden en urgencias tienen un riesgo elevado de suicidio.
El estado actual de la conceptualización de la conducta suicida puede resumirse así:
1. La revisión de las distintas concepciones del suicidio demuestra que se ha
producido una evolución desde su conceptualización como un acto puntual a su
consideración como parte de una conducta compleja.
2. Las conductas suicidas forman parte de una constelación de conductas
autolesivas.
3. Los significados y motivaciones de la conducta suicida varían interétnicamente y
según la edad y el sexo.
4. Aún hoy en día no está clara ni la definición, ni los criterios, ni la clasificación de
estas conductas.
5. El núcleo de la definición de las conductas suicidas, es la intención de
autoprovocarse la muerte.
Dentro de las conductas suicidas hay que distinguir tres grandes grupos: ideación
suicida, las conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado.
MOTIVO DE CONSULTA
La ideación, conducta autoagresiva y conducta suicida son problemas frecuentes en
las urgencias. Se calcula que la prevalencia vida de la ideación suicida oscila entre el
5-15% y la de intentos de suicidio sobre el 3-5%.
Hay que tener en cuenta cómo llega el paciente a urgencias, puesto que da
información sobre el insight y necesidad de tratamiento del mismo. Los pacientes que
acuden por iniciativa propia suelen tener un mayor insight que los remitidos por otros
dispositivos de urgencias.
120
Todos los pacientes atendidos en un hospital por ideación y/o conductas autolesivas
(independientemente de la intencionalidad) deben ser valorados por un psiquiatra, de
cara a identificar los motivos del acto así como trastornos mentales potencialmente
tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido valorados y se ha fijado un plan de
atención posterior.
Evidentemente, previamente a cualquier tipo de valoración psiquiátrica, se debe hacer
una valoración física del paciente de cara a establecer, tratar y estabilizar las lesiones
que el paciente se haya podido infringir. Debe monitorizarse toda intoxicación,
especialmente si se han tomado sustancias de distinta naturaleza, si no conocen o si
mezclan fármacos psicotropos con alcohol.
1. Acompañando a enfermedades médicas
9. Retraso mental
La intencionalidad de la conducta suicida es muy difícil de medir, a menudo los
pacientes atendidos por conducta suicida se muestran muy ambivalentes.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
a) Conocer la comorbilidad psiquiátrica tanto aguda como crónica
b) Averiguar circunstancias y motivaciones de la conducta
c) Evaluar los factores de riesgo para suicidio a corto plazo (a menudo ligado a
psicopatología potencialmente tratable). Hay que recordar que en el 90% de las
conductas suicidas subyace un trastorno psiquiátrico.
Se resumen los datos necesarios para realizar la correcta valoración del intento de
suicidio. Es importante contar con otras fuentes de información además del paciente;
121
tanto para contrastar los datos de la exploración como para evaluar factores
desencadenantes, protectores y apoyos con los que cuenta.
ASPECTOS A VALORAR EN PACIENTES CON CONDUCTAS RELACIONADAS
CON EL SUICIDIO:
1. Factores sociodemográficos
Hombres, tercera edad, solteros, blancos, soledad y falta de red social
2. Estresantes
¿Como van las cosas con su familia / en el trabajo....? Salud, situación económica,
laboral, legal, familiar y relación de pareja. Pérdidas recientes personales,
familiares, económicas. Violencia. Respuesta anterior a stress
3. Depresión, ansiedad o agitación
¿Ha notado/experimentado en las dos últimas semanas....? Concentración,
insomnio, apetito, astenia, tristeza, anhedonia, desinterés, autoestima, inquietud.
Ansiedad, angustia, agitación, nerviosismo
4. Historia psiquiátrica
Abuso de sustancias, psicosis, trastornos afectivos, Trastorno personalidad
(Borderline). Ingresos previos. Tratamientos.
5. Impulsividad
Rasgos de impulsividad o/y agresividad
6. Abuso de alcohol (CAGE)
¿Ha tenido alguna vez la sensación de que alguna vez tenía que dejar de beber?
¿Le han criticado de los demás por lo que bebe? ¿Ha tenido Sentimientos de culpa
por haber bebido? ¿Ha tenido que beber por la mañana para calmar sus nervios?
7. Fisiológicos
Intoxicación aguda. Trastornos mentales orgánicos. Enfermedades somáticas
8. Desesperanza
Perdida de la principal razón para vivir del paciente. Perdida de la capacidad de
afrontamiento. Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfermedad...). Expectativas
negativas
9. Razones para vivir
Responsabilidades. Creencias. Planes de futuro
10. Ideación suicida
¿Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el suicidio? (pregunta de
corte).Finalidad del suicidio (escapar, venganza, resolver problemas).Significado
del suicidio para el paciente (renacer, reunirse). Planes y medios disponibles.
122
Letalidad y violencia. Ensayos preliminares. Impulsividad ¿puede resistir los

impulsos? voces que le inducen al suicidio.
11. Antecedentes personales y familiares
Historia de autolesiones (¿en qué medida se tranquilizaba?) Intentos previos,
intencionalidad, circunstancias (¿similares al actual?). Conducta suicida en la
familia y círculo social.
12. Autolesión
Letalidad y consecuencias médicas. Aislamiento. Arrepentimiento.
13. Competencia y colaboración
Estrategias de afrontamiento. Capacidad para tolerar el sufrimiento psicológico.
Capacidad y competencia del paciente para participar en el tratamiento. Capacidad
para desarrollar una alianza terapéutica. Criterio de realidad
En este tipo de pacientes es importante cómo plantear la entrevista, no se debe evitar
ninguna pregunta relativa a su intencionalidad. Los pacientes no van a realizar un acto
suicida por el mero hecho de preguntárselo, y en muchas ocasiones eso les da pie
para hablar del tema y disminuir su angustia al tiempo que para poder pedir ayuda.
A continuación se sugieren una serie de preguntas, que sugiere la Americam
Psychiatric Association y que pueden ser útiles durante la entrevista.
1. Empezar con preguntas sobre los sentimientos del paciente sobre la vida
¿Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? ¿Ha deseado alguna vez
dormir y no despertarse?
2. Seguir con preguntas específicas sobre pensamientos sobre la muerte, suicidio o
autolesiones
¿Ha pensado recientemente en la muerte? ¿Ha pensado en hacerse daños?
¿Cuándo pensó por primera vez en estas cuestiones? ¿Qué le lleva a estos
pensamientos, precipitantes interpersonales (incluyendo perdidas reales o
imaginarias), síntomas como cambios de humor, desesperanza ansiedad,
agitación, psicosis? ¿Con que frecuencia ocurren estos pensamientos? ¿Puede
controlarlos? ¿Hasta qué punto ha llevado a cabo estos pensamientos? ¿Es
probable que los lleve a cabo en el futuro? ¿Alguna vez ha comenzado a hacerse
daño (o ha intentado suicidarse) y se ha detenido? ¿Qué ocurriría si usted
muriese…. escaparía, se reuniría con sus seres queridos, renacería, reacción de
otras personas? ¿Tiene algún plan específico para matarse? Si es así ¿Cómo es?
¿Tienen medios letales disponibles? ¿Ha hecho algún preparativo, por ejemplo,
comprar algo específico, escribir una nota, hacer testamento, pensar en como le
123
descubrirán? ¿Le ha comentado a alguien sus planes? ¿Qué cosas le harían tener
más esperanza en el futuro….tratamiento, solventar problemas interpersonales,
resolver su estresores? ¿Qué cosas pueden aumentar o disminuir la probabilidad
de que usted se suicide? ¿Qué cosas hacen que usted quiera terminar con su
vida? ¿Qué cosas hacen que usted quiera seguir viviendo? Si comienzan sus
pensamientos de autolesionarse o matarse ¿Qué haría?
PARA LAS PERSONAS QUE SE HAN AUTOLESIONADO O HAN INTENTADO
SUICIDARSE
¿Puede contarme que ocurrió (circunstancias, precipitantes, planes de futuro, uso de
alcohol o drogas, método, intencionalidad, seriedad del daño)? ¿Qué pensamientos le
llevaron al intento? ¿Qué pensó que podía ocurrir (dormir vs. daño vs. fallecimiento,
obtener una reacción de una persona en particular)? ¿Había alguna persona
presente? ¿Buscó ayuda de alguien, o le encontraron accidentalmente? ¿Cómo se
sintió después al seguir vivo (aliviado vs. angustiado)? ¿Han cambiado las cosas
desde el intento? ¿En alguna otra ocasión en el pasado ha tratando de autolesionarse
o suicidarse?
PARA PACIENTES CON PENSAMIENTOS O INTENTOS DE SUICIDIO
REITERATIVOS
¿Con qué frecuencia ha tratado de autolesionarse (suicidarse)? ¿Cuál ha sido la más
reciente? ¿Puede describir los pensamientos en el momento en el que pensó más
seriamente en el suicidio? ¿Cuándo fue el intento de suicidio más severo? ¿Qué le
llevó a ello, y qué ocurrió después?
PARA PACIENTES CON PSICOSIS
Se debe preguntar específicamente sobre alucinaciones y delirios ¿Puede describir las
voces (única vs. múltiples, masculina vs. femenina, interna vs. externa, reconocible vs.
irreconocible)? ¿Qué dicen las voces (comentarios positivos vs. Negativas)? Si son
imperativas determinar si ordenen actos lesivos ¿Cómo afronta (o responde) a las
voces?
¿Ha hecho alguna vez lo que las voces le ordenaban? ¿Qué le llevó a obedecerlas? Si
trató de resistirlas ¿Qué hizo que fuera difícil? ¿Le han dicho alguna vez las voces que
se autolesionará? ¿Con que frecuencia? ¿Qué ocurrió? ¿Le preocupa tener una
enfermedad grave? ¿Está preocupado por su situación económica aunque otros le
digan que no hay problemas? ¿Se ha sentido culpable por algo, o algo le ha dolido?
CONSIDERAR SI EL PACIENTE ES PELIGROSO PARA OTROS ADEMÁS DE SI
MISMO
124
¿Cree que otros son los responsables de lo que experimenta (ideas de referencia, de
perjuicio, de persecución? ¿Ha tenido alguna idea de defenderse o dañarlos? ¿Cree
que otras personas desearían morir con usted? ¿Cree que otras personas no podrían
vivir sin usted?

Como se ha repetido antes todos estos pacientes requieren una pormenorizada
exploración física. En ocasiones requerirá una exploración quirúrgica (si existen
traumatismo o heridas), endoscopia (ingestión de cáusticos) y/o neurológica (si existe
alteración del nivel de conciencia).
Si existen datos de intoxicación y/o toma de psicotropos es recomendable hacer
determinaciones séricas y en orina de los mismos, así como de alcohol y drogas de
abuso.
En el diagnóstico o transcurso de enfermedades terminales o incapacitantes es
frecuente observar pensamientos suicidas.
El terror y miedo que sufren muchos pacientes en un estado confuso-onírico puede
hacerle intentar quitarse la vida.
En fases iniciales de cuadros de deterioro cognitivo, al ver las capacidades
mermadas, contemplar la posibilidad del suicidio. Enfermedad neurológicas
crónicas se han relacionado con los suicidios (e.g., enfermedad de Huntington ).
En las intoxicaciones, especialmente de alcohol, es frecuente la conducta hetero y
autoagresiva, dentro de esta última, la conducta suicida representa la máxima
expresión.
En los inicios de la enfermedad, en que se toma conciencia de ella o de forma
secundaria a las alteraciones en la percepción o en el pensamiento, el riesgo de
suicidio está aumentado.
Otros trastornos psicóticos, con unos factores de riesgo semejantes, como el
Trastorno Esquizoafectivo, tienen también un riesgo elevado de suicidio y
posiblemente distinto a los de la población general.
125

Tradicionalmente son los más relacionados con el suicidio. La mayor parte de los
suicidas presentan síntomas depresivos claros en el momento del suicidio aunque
muy pocos de ellos reciben tratamiento médico correcto.
En situaciones vitales importante, el suicidio se vive como una forma de evasión.
Al menos el 9% de los pacientes suicidas tienen un trastorno de personalidad
como primer diagnóstico y hasta un 30% presentan datos de personalidad
alterada, siendo los trastornos más relacionados los pertenecientes al cluster B
(trastorno límite, antisocial, narcisista, histriónico), especialmente el histriónico y
trastorno borderline.
Las pacientes anoréxicas tienen al menos 10 veces más riesgo de suicidio que las
chicas de su edad y este riesgo permanece alto años después del diagnóstico.
9. Retraso mental
Principalmente las fronterizas entre la normalidad y lo patológico, cuando se es
consciente de sus límites intelectuales.
La comorbilidad de estos trastornos aumenta considerablemente el riesgo de conducta
suicida, lo que ocurre frecuentemente.
Los pacientes con ideación, plan o conducta suicida deben tratarse en el medio menos
restrictivo, seguro y efectivo posibles. Esto supone una gama de actuaciones que
empieza desde asegurar un tratamiento ambulatorio hasta ingreso involuntario. Los
beneficios de una intervención intensiva (hospitalización) deben ponderarse con sus
efectos negativos (interrupción de su dinámica vital, estrés psicológico, estigma).
El médico cuando se encuentra con un paciente con riesgo suicida debe tratar de
estimar si el riesgo de suicidio es inminente (menos de 48 horas), a corto plazo
(menos de una semana) o largo plazo.
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN

El conocimiento de los factores de riesgo de un paciente no permite predecir
individualmente si un paciente va a suicidarse o no y cuando este lo va a hacer. Esto
no implica una actitud nihilista, sino todo lo contrario el psiquiatra debe evaluar tanto
126
los factores de riesgo como los protectores (tabla 13.1 y 13.2) para tratar
adecuadamente al paciente e inicialmente reducir su riesgo de suicidio.
Tabla 13.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO DE
SUICIDIO
PENSAMIENTOS/CONDUCTAS SUICIDAS FACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS
Ideación suicida (actual/previo) Historia familiar de suicidio, especialmente familiares de
Planes de suicidio (actual/previo) primer grado
Intentos de suicidio, incluidos los interrumpidos o Historia familiar de trastornos psiquiátricos
abortados
Letalidad de los planes o intentos de suicidio ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Intencionalidad Desesparanza
Sufrimiento psíquico
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Ansiedad severa
Depresión mayor Humillación
Trastorno bipolar (primariamente fase depresiva o mixta) Autoestima baja
Esquizofrenia Narcisismo
Anorexia nerviosa
Abuso de sustancias/alcohol ASPECTOS DE LA CONDUCTA
Cluster B de personalidad, en especial trastorno límite Impulsividad
Comorbilidad eje I y/o II Agresividad, incluida la violencia hacia otros
Agitación
ENFERMEDADES MÉDICAS Y NEUROLÓGICAS
Sistema nervioso ASPECTOS COGNITIVOS
Esclerosis múltiple Perdida de la función ejecutiva
Enfermedad de Huntington Pensamiento polarizado
Lesiones cerebrales o espinales Pensamiento en túnel de visión
Epilepsia
Neoplasias FACTORES DEMOGRÁFICOS
SIDA Hombre
Úlcera péptica Viudo, divorciado, soltero (especialmente para varones)
EPOC especialmente en varones Tercera edad (grupo con mayor proporción de suicidio)
Fallo renal crónico en hemodiálisis Adolescentes y adultos jóvenes (grupo con mayor tasa de
Lupus eritematoso sistémico suicidio)
Dolor crónico Caucásico
Homo o bisexualidad
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Falta reciente de apoyo social (incluido vivir solo) ASPECTOS ADICIONALES
Desempleo Acceso a armas de fuego
Perdida de status socioeconómico Intoxicación aguda
Problemas familiares Inestabilidad o pobre relación terapéutica
Violencia doméstica
Acontecimiento vitales estresantes recientes
Traumas infantiles
Abuso sexual
Abuso físico
127
Tabla 13.2. FACTORES RELACIONADOS CON LA DISMINUCIÓN DE RIESGO DE

SUICIDIO
Niños en casa
Sentido de responsabilidad familiar
Embarazo
Religiosidad
Satisfacción con su vida
Criterio de realidad
Capacidad de afrontamiento
Habilidades para resolver problemas
Soporte social
Relación terapéutica positiva
A modo de resumen las dos cuestiones más importantes cuando se trata un paciente
suicida son:
1. Tomar medidas para asegurar al paciente.
2. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes (prácticamente el 90%
de los pacientes con conducta suicida presentan alguna enfermedad psiquiátrica).

Se resumen algunos indicadores útiles para tomar la decisión de ingreso. Siempre hay
que tener presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio.
1. Considerar tratamiento ambulatorio
No intentos previos letales. Falta de plan. Familia colaboradora. No acceso a
medios letales. Comunicativo. Buen soporte social.
Se recomienda alta con seguimiento: El intento de suicidio es la reacción a un
evento precipitante (ruptura, fracaso laboral…), sobre todo si la percepción de la
situación que tiene el paciente cambia desde la llegada a urgencias. Plan o método
de baja letalidad. Medios de vida estable. El paciente es capaz de colaborar con
las recomendaciones del seguimiento, se ha contactado con su terapeuta si el
paciente está en tratamiento. El tratamiento ambulatorio es más beneficioso que la
hospitalización. El paciente tiene una ideación suicida crónica o autolesiones sin
intentos de suicidio previos. Si el paciente tiene un adecuado soporte y acceso a
un tratamiento psiquiátrico ambulatorio.
2. Considerar hospitalización
Intentos previos de alta letalidad. Plan detallado Acceso a medios letales. No
comunicativo. Perdida reciente. Aislamiento social Desesperanza. Historia de
conductas impulsivas y de alto riesgo. Abuso de sustancias. Trastorno mental sin
tratamiento.
128
En líneas generales la hospitalización está indicada: Tras un intento de suicidio si

el paciente está psicótico. Intentos de suicidio premeditados, casi letales, violentos
Se toman precauciones para evitar el descubrimiento. Persiste plan o
intencionalidad (falta de crítica). Varón, mayor de 45 años, con inicio reciente de la
sintomatología o pensamiento suicida. Falta de apoyo social y de medios de vida.
Impulsividad, agitación severa, pobre ajuste, rechazo de ayuda. Necesidad de
soporte vital.
La hospitalización puede estar indicada: intentos de suicidio o ideación suicida:
Falta de colaboración o incapacidad para cooperar con un tratamiento en hospital
de día o tratamiento ambulatorio. Necesidad de pruebas diagnósticas, tratamiento
supervisado o TEC. Soporte social/familiar limitado. En ausencia de intentos de
suicidio o ideación suicida declarada, si la exploración psiquiátrica o los
antecedentes personales sugieren un riesgo de suicidio elevado y un aumento
reciente del riesgo.
En cualquier caso en la historia clínica de un paciente con conducta suicida debe
reflejarse cuidadosamente:
Valoración del riesgo
Registro del proceso de toma de decisión
Descripción de los cambios de tratamiento
Registro de la comunicación con otros clínicos
Registro de la comunicación con familiares incluidas llamadas por teléfono
Registro de tratamientos previos, en especial los relacionados con conductas
autolesivas
En las notas de ingreso debe quedar claramente recogido:
Comunicación al tribunal de justicia correspondiente si el ingreso es involuntario
Privilegios y condiciones de salida de la unidad.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and
Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. Washington, D.C.: American
Psychiatric Association, 2003.
Hirschfeld RM. The suicidal patient. Hosp Pract (Off Ed) 1998; 33(10):119-8, 131.
Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J
Med 1997; 337(13):910-915.
129
Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ
2001; 322(7280):213-215.
Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide
attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1999;
56(7):617-626.
Khan A, Leventhal RM, Khan S, Brown WA. Suicide risk in patients with anxiety
disorders: a meta-analysis of the FDA database. J Affect Disord 2002; 68(2-
3):183-190.
Nicholas LM, Golden RN. Managing the suicidal patient. Clin Cornerstone 2001;
3(3):47-57.
O'Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM. Beyond
the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav
1996; 26(3):237-252.
Rihmer Z, Belso N, Kiss K. Strategies for suicide prevention. Curr Opin Psychiatry
2002; 15:83-87.
Tondo L, Baldessarini RJ. Suicide: Historical, Descriptive, and Epidemiological
Considerations. Medscape. http://www.medscape.com/viewarticle/413194_1,
2001.
World Health Organization. Preventing suicide: a resource series. Doc.
WHO/MNH/MBD/00.1 - 00.5. Geneve: World Health Organization, 2000.
130
CONDUCTA AUTOLESIVA
14
CONDUCTA AUTOLESIVA
E.M. Suárez del Río, J.J. Carballo Belloso
MOTIVO DE CONSULTA
Las autolesiones o autoagresiones comprenden un conjunto de actividades que
causan un daño de tipo físico al propio sujeto que las realiza. Estas actividades son
múltiples y comprenden un rango desde pequeñas lesiones o cortes superficiales
hasta mutilaciones. Se distinguen de la conducta suicida en que el paciente no refiere
que la finalidad del daño sea dirigida a obtener la muerte. Sin embargo, en
determinadas circunstancias (no deseadas por el sujeto o que escapan a su control)
estas actividades pueden derivar en el suicidio consumado.
Aquellas autolesiones que requieran una atención médica o quirúrgica urgente han de
ser valoradas en primer lugar por los servicios de medicina interna o quirúrgicos de
urgencia correspondientes. Una vez resuelta la condición que amenazaba la vida del
paciente o comprometía su integridad física es posible realizar la valoración
psiquiátrica.
Es necesario garantizar la seguridad de estos pacientes mientras permanecen en el
ámbito de urgencias, por lo que han de estar preferiblemente acompañado por sus
familiares o controlados por el personal auxiliar. Si se observa agitación psicomotriz
acompañante será necesario emplear medidas de contención física (ver capítulo 2)
para evitar que realice nuevas conductas autolesivas.
131
8. Retraso mental
10. Trastornos facticios
En primer lugar es necesario explorar la conciencia. Una disminución en el nivel de
conciencia orienta hacia un cuadro de etiología orgánica o a un trastorno por
sustancias. Una angustia elevada puede originar un estrechamiento del campo de la
conciencia, como ocurre en los trastornos disociativos. Es importante reseñar el
aspecto físico, el grado de colaboración durante la entrevista, la forma y el contenido
del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas así como el nivel de
ansiedad mantenido durante la entrevista. Los síntomas afectivos han de ser también
evaluados. En la entrevista el paciente ha de poder explicar lo ocurrido con sus
propias palabras. Se facilitará que pueda hacerlo de una manera tranquila, que le
permita identificar factores desencadenantes, y pueda describir cómo se encontraba
antes, durante y después de las autolesiones y valorar si la conducta autolesiva
responde al alivio de tensiones internas del paciente, de forma impulsiva o
descontrolada -en “cortocircuito”- o bien aparece en el contexto de una conducta más
compleja premeditada. La finalidad de la conducta autolesiva puede ser manifestada
por el paciente o presentarse como carente de finalidad o intencionalidad alguna. Es
importante recoger esta información de forma empática, sin acentuar la condición de
autoinflingimiento del daño por parte del paciente. En numerosos casos, se trataría de
un mecanismo desadaptativo que intenta controlar las emociones del paciente y que
trata de liberarle de estados emocionales desagradables. Menospreciar el sufrimiento
psicológico y reducir lo realizado por el paciente a “una llamada de atención”, no
contribuye a mejorar los patrones desadaptativos del paciente y puede aumentar la
sensación de escasa efectividad que posea en el manejo de su vida personal. Debido
a esto, es importante recoger si es la primera conducta autolesiva que ha presentado
el paciente o si ha habido otros episodios previos, aun cuando no hayan recibido
atención médica. Del mismo modo se intentará identificar acontecimientos vitales
estresantes recientes o pasados (e.g., se ha señalado mayores experiencias
traumáticas en la infancia en pacientes que presentan autolesiones que en la
población general). Aunque la ideación y la planificación autolítica no sean
manifestadas por los pacientes como el objetivo de su conducta, es necesaria su
evaluación detallada. La existencia o no de una crítica adecuada de la conducta
132
CONDUCTA AUTOLESIVA
autolesiva por parte del paciente ha de ser reflejada, así como si presenta un insight
adecuado o ausencia de conciencia de enfermedad.
La disminución de la capacidad intelectiva puede condicionar la aparición de
conductas tanto auto como heteroagresivas.
Si el nivel de angustia permanece elevado durante la entrevista y dificulta la
exploración psicopatológica, es fundamental obtener información de familiares o
personas próximas al paciente que permitan conocer las circunstancias vitales del
paciente previas a la conducta autolesiva.
En todos los casos es necesario valorar si la conducta autolesiva puede extenderse a
otras personas.

La gravedad de las lesiones autoinflingidas condicionarán las exploraciones
complementarias dirigidas a su resolución, que serán solicitadas por los servicios de
medicina interna y/o cirugía de urgencias.
Dado que diferentes condiciones médicas y psiquiátricas pueden originar el desarrollo
de una conducta autolesiva será necesaria una evaluación médica inicial:
a) Constantes vitales y exploración física. Los resultados de la misma pueden
condicionar la petición de otras pruebas:
b) Bioquímica
c) Hemograma
d) Tóxicos en orina
e) Examen del estado mental
f) Pruebas de imagen cerebral: TAC cráneo
g) Pruebas funcionales cerebrales: EEG
La autoagresividad puede aparecer en diferentes condiciones médicas y
neurológicas. Las crisis epilépticas primarias o secundarias (lesiones ocupantes de
espacio, cicatrices quirúrgicas) pueden manifestarse conductualmente no sólo con
episodios de heteroagresividad, sino también con episodios de autoagresión, de
tipo repetitivo y mantenido durante el periodo ictal. Las lesiones pueden resultar
severas. En la demencia puede observarse también conducta autolesiva
secundaria a alucinaciones visuales. En cuadros confusionales el paciente puede
133
autoagredirse como consecuencia de la actividad delirante alucinatoria en la que

se ve inmerso.
El alcohol u otros tóxicos pueden acompañar a las conductas autolesivas. Es
importante reseñar si el tóxico se ingirió previamente a la realización de la
conducta autolesiva o la ingesta fue posterior a la misma. La disminución en la
percepción de los estímulos dolorosos en los estados de intoxicación por
sustancias facilita que las lesiones puedan ser más graves. La abstinencia a
sustancias también puede originar conductas autolesivas. En el delirium tremens,
el paciente presenta alucinaciones visuales responsables de las autoagresiones.
Con el consumo crónico de cocaína puede aparecer el delirio de formicación, en el
que el paciente llega a autolesionarse para erradicar los “bichos” que observa bajo
su piel.
El paciente esquizofrénico puede realizar severas conductas autolesivas y
mutilaciones de miembros u órganos (sección peneana, enucleación oftálmica,
amputación de miembros, entre otras) debido a la presencia de alucinaciones
auditivas fundamentalmente imperativas. En el delirio de transformación pueden
aparecer conductas autolesivas que pretenden demostrar dicha transformación en
las regiones anatómicas afectadas.
Manía: No suelen ser frecuentes las autoagresiones y sí la heteroagresividad. Sin
embargo de forma secundaria a manifestaciones de tinte megalomaniaco pueden
exhibir conductas desorganizadas que resulten en autolesiones.
En la depresión, las autolesiones se observan en el contexto de alteraciones del
contenido del pensamiento, con ideas de minusvalía y menosprecio personal, con
exigencia de autocastigo de tipo físico.
6. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad
En situaciones de estrés agudo algunos pacientes pueden presentar cuadros
disociativos en los que pueden producirse daño físico en el contexto de un
estrechamiento de su campo de la conciencia. Otos pacientes en dichas
situaciones pueden presentar conductas desadaptativas para el control de sus
emociones. Las conductas autolesivas disminuirían la sensación de descontrol
emocional, a pesar del riesgo para su integridad física. Esto se observa con
134
CONDUCTA AUTOLESIVA
frecuencia en los trastornos borderline de la personalidad. En la mayoría de los

casos las conductas autolesivas no comprometen la vida del paciente. Sin
embargo la escasa letalidad del medio empleado no significa que se deba
menospreciar el grado de sufrimiento psicológico del paciente. Es importante al
realizar la entrevista detectar los posibles desencadentes, ya que estos pacientes
suelen realizar conductas autolesivas de forma impulsiva como respuesta a
situaciones vitales estresantes. Detectar el valor simbólico de estas acciones:
incapacidad de manejar la frustración de los deseos, modificar cambios en el
medio, escapar de una situación estresante entre otras, será también un objetivo
importante de la entrevista. Esto facilitará al paciente hablar de sus conflictos
interpersonales o intrapsíquicos, en mayor medida que si la entrevista se centra
sólo en la conducta autolesiva per se. En los Trastornos de personalidad antisocial
pueden observarse autolesiones como respuesta a un descontrol emocional,
aunque pueden desarrollarse en otros casos para obtener ganancias secundarias.
7. Retraso mental
Se observan conductas auto y heteroagresivas fundamentalmente en el contexto
de frustración de sus demandas. La escasa capacidad de identificar sus
emociones facilita que presenten reacciones de este tipo como modo de intentar
aliviar el sufrimiento que estas le puedan generar. Suelen ser violentas, aunque de
corta duración.
Diferentes trastornos metabólicos pueden asociarse con conductas autolesivas en
la infancia. Otras enfermedades psiquiátricas como el síndrome de Rett, el
síndrome de Cornelia de Lange, los trastornos autísticos y el retraso mental
también pueden presentar conductas autolesivas
9. Trastornos facticios
Este trastorno, por el que se producen de forma intencionada los signos y síntomas
tiene como objetivo único el rol de enfermo. Es un diagnóstico que requiere una
observación temporal con objeto de confirmarlo y que requiere ser prudente a la
hora de hacerlo, así como se ha de descartar previamente la presencia de
afectación en alguna de las categorías diagnósticas previamente comentadas.
135
Aquellas condiciones médicas que originen una conducta autolesiva serán

valoradas por el servicio de medicina interna de urgencias, que se encargará de
determinar la necesidad de un ingreso hospitalario o un seguimiento ambulatorio.
Las crisis comiciales que se acompañen de autolesiones serán controladas en
urgencia por medicina interna y neurología de urgencias. El control conductual lo
realizará el servicio de psiquiatría como equipo consultor cuando las dificultades de
manejo del paciente así lo requieran. En cuadros de demencia y delirium las
conductas autolesivas forman parte de cuadros de agitación psicomotriz, por lo que
el tratamiento se incluye en el tratamiento de aquella.
El tratamiento de la intoxicación aguda corresponde al servicio de medicina interna
de urgencias. Se garantizará la seguridad del paciente y se dispondrá de las
medidas de contención física necesarias hasta la valoración psiquiátrica si se
observa agitación, nueva conducta auto o heteroagresiva o existe riesgo de fuga.
La conducta autolesiva en el delirium tremens es una complicación del mismo. Su
abordaje será el del tratamiento de este (ver capítulo 4). El delirio de formicación
por consumo crónico de cocaína requiere tratamiento neuroléptico (e.g.,
olanzapina 10-20 mg).
3. Psicosis y trastornos del estado de ánimo
Los tratamientos psiquiátrico de estas conductas autolesivas no son específicos y
se benefician del tratamiento de la psicosis de base. Cuando son secundarias a
una ideación delirante o alteraciones sensoperceptivas constituyen un criterio de
ingreso psiquiátrico y el tratamiento deberá de realizarse en régimen de ingreso ya
que se necesitará un periodo de observación.
4. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad
Los episodios disociativos pueden resolverse en el área de urgencias. Se
recomienda el empleo de medicación ansiolítica (e.g., diazepam 10 mg;
cloracepato 25-50 mg, lorazepam 1-5 mg) si persiste la sintomatología ansiosa.
5. Retraso mental
Tanto los episodios de auto como de heteroagresividad pueden resolverse al ser
traídos los pacientes al ámbito de urgencias hospitalarias. Si persistieran estos
síntomas conductuales o lo manifestaran frecuentemente en su entorno habitual se
puede pautar tratamiento neuroléptico (haloperidol 2-5 mg; olanzapina 5-10 mg). Si
se asegura la toma de la medicación y el seguimento ambulatorio psiquiátrico y el
entorno del paciente puede controlarle, este será dado de alta hospitalaria. Si las
136
CONDUCTA AUTOLESIVA
alteraciones conductuales no pudieran ser contenidas en régimen ambulatorio

podría requerir un ingreso hospitalario psiquiátrico.
Las manifestaciones conductuales derivadas de trastornos médicos requieren
fundamentalmente el tratamiento pediátrico de la patología subyacente. Las
conductas autolesivas pueden verse disminuidas con tratamiento neuroléptico
(risperidona 0.25-1 mg, depende, además del trastorno, de la edad y peso del
paciente).

Como norma general, aquellos pacientes que critiquen de una forma adecuada lo
acontecido, sean capaces de identificar los estresantes que han podido desencadenar
la conducta autolesiva, reconozcan la necesidad de un tratamiento para evitar la
reaparición de conductas desadaptativas y además exista contención familiar, podrán
ser dados de alta de urgencias y ser derivados a los dispositivos asistenciales
ambulatorios.
En aquellos los pacientes que presenten trastornos orgánicos subyacentes que
motiven las alteraciones conductuales autoagresivas serán derivados a las
especialidades médicas correspondientes. El seguimiento psiquiátrico se realizará
mediante el servicio de psiquiatría de enlace.
Por otro lado, en los que persiste ideación de autoagresión o se objetive ideación o
planificación autolítica requerirán un ingreso hospitalario para contención externa en
régimen de observación psiquiátrica. Si durante la exploración el paciente manifestara
ideación delirante o alteraciones sensoperceptivas sin causa orgánica identificable,
requeriría ingreso hospitalario para estabilización clínica de su enfermedad psiquiátrica
de base.
Si la resolución del cuadro secundario a sintomatología ansiosa o disociativo fuera
completa puede darse el alta al paciente con control psiquiátrico ambulatorio posterior.
Si se observase una evolución tórpida del episodio disociativo, ingresará en el servicio
de psiquiatría hasta la resolución del cuadro. Los episodios de autolesiones como
patrón desadaptativo de control de las emociones, requieren un tratamiento
psiquiátrico posterior. Una adecuada crítica de lo ocurrido, conciencia de enfermedad y
un compromiso por parte del paciente de un seguimiento ambulatorio son criterios de
alta hospitalaria. Si persistiera una conducta autolesiva o apareciera ideación o
planificación autolítica asociada podría ser necesario su ingreso hospitalario como
137
contención. Especial precaución habrá de tenerse a la hora de valorar a pacientes

antisociales que presenten conductas autolesivas y que puedan obtener algún tipo de
beneficio secundario por la asistencia psiquiátrica en régimen de ingreso.
BIBLIOGRAFIA
Geijo Uribe MS, Franco Martín MA. Auto y heteroagresividad aguda. Urgencias en
Psiquiatría. En: Cervera Enguix S, Conde Lopez V, Espino Granados A, Giner
Ubago J, Leal Cercós C, Torres González F, editores. Manual del residente de
psiquiatría. Madrid: SmithKline Beecham, 1997: 1269-1292.
Jiménez Treviño L, Sáiz Martínez PA, Paredes Ojanguren B, Bobes García J.
Epidemiología de los comportamienos suicidas. En: Bobes García J, Sáiz
Martínez P, García-Portilla MP, Bascarán Fernández MT, Bousoño García M,
editores. Comportamientos Suicidas. Prevención y Tratamiento. Barcelona: Ars
Médica, 2004: 11-23.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Urgencias en psiquiatría. Sinopsis de Psiquiatría.
Miró E. Suicidio. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.
Segarra R, Sánchez P, Robador A. Instinto de vida. En: Eguiluz Uruchurtu JI, editor.
Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C, 2001: 311-334.
Stanley B, Brodsky B. Suicidal and self-injurious behavior in borderline personality
disorder: The self-regulation action model. En: Gunderson J&HP, editor.
Borderline Personality Disorder Perspectives: From Professional to Family
Member Sharing Knowledge...Building Partnerships. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 2005.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ. Are suicide attempters who self-
mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001; 158(3):427-432.
138
FOBIAS Y OBSESIONES
15
FOBIAS Y OBSESIONES
M. Magariños López, P. García Parajuá
MOTIVO DE CONSULTA
Suelen ser consultas en la que la petición proviene del propio paciente, es importante
conocer qué significado tiene cada una.
Fobia: miedo irracional a un objeto específico, una actividad o una situación que lleva
a realizar conductas de evitación. La imposibilidad de evitar el estímulo provoca
ansiedad intensa pudiendo llegar incluso a la crisis de pánico. Se denominan fobias
simples o complejas según que el miedo sea a un estímulo específico o a un estímulo
más elaborado.
Obsesión: idea, pensamiento o impulso, persistente, recurrente, e irresistible, que no
puede ser eliminado de la conciencia por la lógica y el razonamiento. Es percibida
como propia y absurda aunque es involuntaria y a menudo repulsiva. Con frecuencia la
obsesión u obsesiones están asociados a compulsiones, entendidas éstas como
necesidades patológicas, repetitivas e indeseadas de realizar un acto. Generalmente
están encaminadas a disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones.
1. Determinar cuáles han sido las causas que han motivado la petición de ayuda
urgente: si el paciente está o no diagnosticado y en tratamiento, si ha habido algún
acontecimiento vital que exacerbe la sintomatología, etc.
2. Se valorará el grado de ansiedad del paciente. En caso de que éste sea muy
elevado se valorará la posibilidad de administrar al paciente una benzodiacepina,
preferentemente de rápida absorción (e.g., lorazepam 1 mg), antes de continuar la
entrevista y para facilitar la misma.
139
5. Trastornos de ansiedad: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y otros

7. Retraso mental
8. Trastorno de la infancia
Las fobias y las obsesiones se pueden encontrar como síntomas o como enfermedad,
el objetivo inicial de la entrevista será aclarar esto en primer lugar.
FOBIAS
La evaluación del nivel de la conciencia debe ser lo primero. Se debe investigar sobre
la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones en el estado de ánimo
(depresivos o aplanamiento), así como ideación delirante de perjuicio. Ha de evaluarse
la presencia de otros trastornos de ansiedad (generalizada o en crisis). El abuso de
sustancias y síntomas depresivos, es importante averiguar qué fue primero, si el
consumo de tóxicos (alcohol, cannabis) o las fobias.
El dato clave en la exploración psicopatológica de una fobia es que el paciente
reconoce que su miedo es irracional aunque no puede evitar presentarlo. Este miedo
interfiere de forma significativa en la vida del paciente. Han de investigarse asimismo
las conductas de evitación y el grado en que éstas interfieren con la vida del paciente.
Se debe preguntar acerca de los miedos del paciente, si estos son a objetos concretos
o a situaciones. El cómo se han originado estos miedos es de gran importancia para
descartar otras patologías (p.e miedo debido a alucinaciones, crisis de ansiedad).
Dentro de las fobias a objetos simples podemos destacar la acrofobia (alturas),
ofidiofobia (serpientes) y aracnofobia (arañas), entre otras (ver capítulo 26). Entre las
situaciones cabe destacar el miedo a situaciones en las que uno puede ser observado
y enjuiciado como por ejemplo comer o hablar en público (fobia social) y el miedo a las
multitudes, lugares públicos, a viajar solo o a alejarse de la casa, es decir, miedo a
situaciones en los que uno cree no poder escapar en caso de verse en una situación
de peligro (agorafobia). Una situación especial son las fobias de impulso, en que el
miedo es a hacer algo, esta acción se vive como egodistónica y con gran ansiedad
(e.g., miedo a tener un impulso y matar a alguien, miedo a perder la cabeza y
suicidarse).
OBSESIONES
Además del nivel de conciencia, se debe prestar atención a alteraciones en la
memoria o en la atención.
140
FOBIAS Y OBSESIONES
Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos repetitivos que el paciente reconoce
como originados dentro de su mente, que reconoce como absurdos o irracionales, que
le provocan ansiedad aunque no es capaz de evitar que se repitan pese a la
resistencia voluntaria. Si no se viven como absurdos, pero ocupan un lugar destacado
en la vida diaria del individuo se consideran rumiaciones (e.g., la muerte).
Las obsesiones suelen ir asociadas a conductas o pensamientos, también repetitivos,
y que tienen por objetivo disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones. Estas
conductas o pensamientos reciben el nombre de compulsiones, que consisten en una
tendencia incoercible a la realización de un acto a pesar de uno mismo.
Las temáticas más comunes en las ideas obsesivas se relacionan con la limpieza, la
contaminación, el orden, la religión o el sexo.
Se debe recoger información acerca de la frecuencia y tiempo que ocupan tanto los
pensamientos obsesivos como los rituales compulsivos acompañantes para evaluar el
grado de interferencia con la vida del paciente.
Estos pensamientos obsesivos pueden acompañar a cuadros depresivos y, en este
caso, las ideas obsesivas o rumiaciones suelen ser de contenido lúgubre y culposo.

Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar:
b) Bioquímica
c) Hemograma
e) ECG
g) Alcoholemia
FOBIAS
Los cuadros de delirium se acompañan, en muchas ocasiones, de miedos a
objetos o situaciones como consecuencia de una deficitaria integración de la
141
realidad. Por lo que distorsiones de la percepción y alteraciones fluctuantes en el

nivel de la conciencia orientan a un cuadro confusional.
En los inicios de una demencia, en que existe una conciencia clara, se pueden
presentar fobias de comienzo tardío que, junto a la presencia de fallos mnésicos,
orientan el cuadro. Otra posibilidad es la enfermedad cerebrovascular, que se
suele asocias a cambios en la afectividad. Así mismo, los tumores cerebrales, que
se pueden originar en cualquier edad, pueden cursar con fobias.
Los alucinógenos y psicoestimulantes producen cuadros con fobias, y en estos
casos, la presencia de consumo de tóxicos o alteraciones sensoperceptivas
acompañantes suelen orientar el diagnóstico.
Con frecuencia los trastornos fóbicos se asocian a dependencia alcohólica y la
abstinencia puede empeorar la ansiedad con lo que debemos valorar la presencia
de este trastorno.
En pacientes con esquizofrenia pueden aparecer miedos delirantes ante un
estímulo específico aunque en estos casos el miedo no se reconoce como
irracional. El aislamiento de la esquizofrenia puede recordar a una fobia social,
pero el aplanamiento afectivo y el aislamiento secundario a ideación delirante o a
pseudoalucinaciones ayuda al diagnóstico. El trema o temple delirante puede
confundirse con miedos irracionales a objetos, situaciones y actos propios.
Las fobias a objetos pueden presentarse al inicio de una psicosis, aunque son más
frecuentes las ideas obsesivas.
Los cuadros maniformes suelen cursar sin miedo a nada, incluso miedos normales
se suelen resolver en estas fases, debido a la exaltación del estado de ánimo. Los
cuadros depresivos pueden ser concurrentes. Se debe identificar la presencia de
un cuadro depresivo reactivo o por el contrario que el cuadro depresivo presente
conductas fóbicas (e.g., sensación de incapacidad de salir de casa).
5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros
El trastorno de estrés postraumático puede acompañarse de conductas fóbicas a
objetos o situaciones que recuerden al paciente la situación originaria del cuadro.
Las crisis de ansiedad pueden generar de forma secundaria un cuadro de
agorafobia. El TOC puede ir acompañado de fobias pero la presencia de ideas
obsesivas y actos compulsivos es lo que caracteriza el cuadro.
142
FOBIAS Y OBSESIONES
Como enfermedad específica, según la CIE-10, han de cumplirse para el

diagnóstico los dos criterios siguientes y un tercero que es específico para cada
uno de los tipos de fobia: los síntomas psicológicos o vegetativos son
manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros trastornos, y las
situaciones fóbicas son evitadas en la medida de lo posible
En la fobia específica o aislada la ansiedad se limita a la presencia de objetos o
situaciones concretas, en la fobia social la ansiedad se relaciona con situaciones
sociales, y en la agorafobia se relaciona con la exposición a por lo menos dos de
las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar
solo. Puede estar o no asociada al trastorno de pánico.
Personalidades temerosas o tímidas suelen ser objeto de diagnóstico diferencial
con las fobias situacionales, aunque la incapacidad para llevar a cabo las
obligaciones diarias contribuye a esa diferenciación.
7. Retraso mental y trastorno de la infancia
No suelen cursar con fobias, aunque existen conductas de evitación. La presencia
de pensamiento mágico y compulsiones es más características de estos cuadros.
OBSESIONES
En caso de que en el paciente se inicien los síntomas después de los 30 años
habrá que descartar la presencia de algún trastorno orgánico de base. El delirium
no se acompaña de ideas obsesivas, aunque en el delirium se puede confundir la
presencia de conductas secundarias a lo confuso-onírico con conductas
compulsivas repetitivas. La presencia de alteración en el nivel de la conciencia con
alteraciones perceptivas son características.
En cuadros con afectación cerebral menos agudos, como las demencias, pueden
existir conductas obsesivoides (e.g., acúmulo de objetos). Característicamente, en
la afectación de los ganglios de la base (p.e enfermedad de Huntington o corea de
Sydenham) la presencia de ideación obsesiva es relativamente frecuente.
El consumo de anfetaminas de forma crónica produce un cuadro con ideas
obsesivas parecido al TOC. En la intoxicación alcohólica es frecuente el discurso
alrededor de una misma idea, aunque no llega a las características propias de idea
obsesiva y se acompaña de signos de embriaguez.
143
En las psicosis pueden aparecer fenómenos de inserción de pensamiento e ideas

delirantes que pueden ser difíciles de distinguir de las obsesiones, aunque en
estos fenómenos las ideas no son reconocidas como propias. En el primer caso las
ideas son impuestas en la mente del individuo desde el exterior, es decir, no son
propias, y en la idea delirante no se realiza una crítica del pensamiento. No
obstante, en cuadros obsesivos graves puede perderse parcialmente la crítica de
la idea obsesiva lo cual puede hacer difícil su diferenciación de las ideas delirantes.
Es frecuente la asociación entre la patología obsesiva y los trastornos depresivos.
En la depresión pueden aparecer de tipo obsesivo o rumiaciones, en que los
contenidos son de tinte autodepreciativo. La historia de la enfermedad es los que
nos facilitará el diagnóstico diferencial, así, los síntomas obsesivos están presentes
fuera de los episodios depresivos en el trastorno obsesivo.
5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros
Como síntoma, la ideación obsesiva se puede ver en los cuadros ansiosos (e.g.,
trastorno de estrés postraumático), aunque la presencia de dicha sintomatología
antes de la aparición de síntomas obsesivos ayuda a diferenciar el origen.
También se debe plantear su diferenciación con las fobias. Normalmente los
pacientes con fobias suelen tener mucho más éxito evitando el estímulo que
provoca la ansiedad que los pacientes obsesivos
Como enfermedad, el TOC se caracteriza por la presencia de síntomas obsesivos,
actos impulsivos o ambos que deben estar presentes la mayor parte de los días al
menos durante dos semanas sucesivas, y que deben ser una fuente de angustia o
incapacidad. Los síntomas obsesivos deben ser reconocidos como propios, ha de
presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o
actos, la idea o realización del acto no debe ser placentera en sí misma, y los
pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
La personalidad obsesiva y la evitativa entran en el diagnóstico diferencial, la
aparición o existencia de síntomas que impidan el funcionamiento adecuado del
sujeto debe orientar hacia el diagnóstico de trastorno. La estructura rígida, desde
la infancia, egosintónica, en una persona integrada en la sociedad y con
sintomatología no invalidante es más propio de rasgo de la personalidad.
7. Retraso mental
144
FOBIAS Y OBSESIONES
La realización de actos repetitivos y pensamientos de contenido mágico es

frecuente, aunque la capacidad de vivirlos como molestos y absurdos no es
habitual.
8. Trastorno de la infancia
En pacientes de edad infantil, además del TOC infantil, se debe pensar en el
síndrome de Gilles de la Tourette, en que las obsesiones se acompañan de tics
motores y guturales, y en el autismo que, como en los retrasos mentales, la
realización de actividades reiterativas es también frecuente.
Las fobias e ideas obsesivas como síntoma no tienen un tratamiento específico en
ninguna patología, por lo que será el de la patología que acompañe.
El tratamiento respecto a las fobias y a las ideas obsesivas en general consiste en:
a) Tranquilizar al paciente, explicarle que no se va a volver loco y que sus síntomas
tienen tratamiento.
b) Si el nivel de ansiedad es alto, se debe administrar benzodiacepinas (e.g.,
lorazepam 1-2 mg, o clonazepam 0.5-1 mg).
c) Por regla general no es recomendable pautar en urgencias los tratamientos de
base de los trastornos fóbicos u obsesivos, puesto que nuestra intervención es
puntual y no vamos a hacer un seguimiento del tratamiento. Es posible pautar
tratamiento sintomático con benzodiacepinas durante unos días para disminuir la
ansiedad mientras el paciente no es atendido en los dispositivos ambulatorios.

En el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo puede haber determinadas
situaciones que requieran un ingreso psiquiátrico como puede ser la asociación con un
episodio depresivo con ideas de suicidio o la gravedad extrema de la sintomatología
que interfiera de modo muy significativo con la vida del paciente y su entorno
inmediato (si han fracasado intentos de control ambulatorio previos).
En el resto de la patologías, en que lo fóbico y obsesivo es anecdótico, es la patología
de base la que determinará las condiciones de ingreso o alta.
Una vez evaluado y tranquilizado el paciente con un trastorno fóbico se derivará a los
dispositivos de tratamiento ambulatorio para que se le pueda proporcionar el
tratamiento específico (farmacoterapia y/o terapia cognitivo conductual).
145
BIBLIOGRAFIA
Fresco DM, Erwin BA, Heimberg RG, Turk CL. Fobia social y fobias específicas. En:
Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría.
Hamilton H. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. Psicopatología clínica de Fish.
Madrid: Emalsa, 1996: 43-73.
Kaplan H.J., Sadock B.J. Obsesiones y compulsiones. Manual de psiquiatría de
urgencias. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1996: 307-309.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de ansiedad. Sinopsis de Psiquiatría.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de tics. Sinopsis de Psiquiatría.
Lancu L, Dannon N, Zohar J. Trastorno obsesivo-compulsivo. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 981-989.
OMS CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. "Descripciones Clínicas y
Pautas para el Diagnóstico". Madrid: MEDITOR, 1992.
Scharfetter Ch. Obsesiones y fobias. Introducción a la psicopatología general. Madrid:
Morata, 1977: 279-287.
Vallejo J. Fobias. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.
Vallejo J. Trastornos obsesivos. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y
la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 437-454.
146
ANSIEDAD
16
ANSIEDAD
P. González Díaz-Carralero, L. De Ugarte Postigo
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente va a hablar de nerviosismo la mayoría de las veces, término más extendido
entre la población. Consiste en una emoción básica de inquietud y sobresalto y
constituye una reacción adaptativa ante una situación de peligro, estrés o amenaza.
Cuando la reacción es excesiva y/o carece de eficacia adaptativa se habla de
ansiedad patológica. De esta última es de la que vamos a hablar.
A veces resulta necesario administrar un ansiolítico de vida media media, de absorción
rápida (e.g., lorazepam 1 mg vía sublingual) para disminuir la ansiedad y al cabo de
unos 20-30 minutos poder iniciar la entrevista.
Puede ser muy útil también el hacerle respirar CO2, sirviéndonos de una mascarilla
obturada, un guante o una bolsa de plástico o papel y que respire su propio aire
exhalado.
La totalidad de las enfermedades psiquiátricas van acompañadas de ansiedad en
mayor o menor medida. Igualmente, hay una serie de causas médicas identificables
más frecuentes (tabla 16.1).
Tabla 16.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA

MEDICAS FARMACÓLÓGICAS Y TÓXICAS
CARDIOCIRCULATORIO SIMPATICOMIMÉTICOS
Arritmias Anfetaminas
Prolapso de la válvula mitral
IAM VASOPRESORES
Miocardiopatía
HTA ANTIBIÓTICOS
Anemia Penicilinas
EPOC Sulfonamidas
147
SISTEMA NERVIOSO Cannabis

Neoplasias Cocaína
Epilepsia Éxtasis
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis múltiple OTROS
Migraña Mercurio
Demencia Fósforo
Corea de Huntington Arsénico
Infecciones Organofosforados
Benceno
SISTEMA ENDOCRINO
Enfermedad de Cushing
Feocromocitoma
Síndrome Carcinoide
Hipoglucemia
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hiperparatirodismo
Insulinoma
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Lupus Eritematoso
Artritis reumatoide
HIPOVITAMINOSIS
En primer lugar hay que evaluar el nivel de conciencia del paciente, así como su
capacidad para mantener la atención. La actitud y el aspecto general del paciente han
de ser observadas. En estos cuadros hay que identificar la presencia de alteraciones
sensoperceptivas y de ideación delirante (sobre todo de perjuicio). El ánimo debe ser
explorado, también la posible existencia de ideación autolítica. El patrón del sueño y
del apetito se puede ver afectado. La presencia de ideación obsesiva, rituales y fobias
también debe de ser valorada. Se debe preguntar explícitamente sobre el patrón de
consumo de tóxicos, si hubiera. Con respecto al nivel de ansiedad, primero se
observan signos físicos (taquipnea, sudoración, temblor distal, voz alterada) se habrá
de diferenciar entre una ansiedad que cursa en crisis y aquella que se extiende lo
largo del día. Es muy importante hacer esta distinción, la población general tiende a
identificar como crisis de ansiedad a todo lo relacionado con estar nervioso, por lo que
no debe de ser asumido la queja de “crisis de ansiedad” como antecedente de crisis
de ansiedad en el sentido médico.
Una vez averiguado el curso de la sintomatología ansiosa y el tiempo que lleva
padeciéndola, es importante preguntar acerca de la causa que el paciente cree que la
148
ANSIEDAD
está produciendo, identificándose causas patológicas de producción (e.g.,

alucinaciones). Una vez descartado esto se deben recoger los antecedentes médicos
y medicaciones que toma, así como posibles cambios en dichos tratamientos, con el
fin de descartar causas identificables que secundariamente le estén produciendo
ansiedad.

El paciente puede mostrar signos de palidez, sudoración, temblor e inquietud. Su
auscultación cardiopulmonar puede revelar taquicardia. La tensión arterial puede estar
elevada.
Ante un paciente con una crisis de ansiedad, nunca se debe dar por supuesto el origen
psiquiátrico, por lo que se debe descartar principalmente patología cardiopulmonar y
otras menos frecuentes.
Dependiendo de la historia recogida y si hay datos en la exploración física y
psicopatológica que hagan sospechar la existencia de alguna causa orgánica que
justifique la ansiedad, se deberá realizar:
a) Bioquímica
b) Hemograma
c) ECG
d) Gasometría
Opcionalmente se podrá solicitar según la clínica:
e) Análisis de orina
g) Alcoholemia
Se debe plantear de entrada la distinción entre síntoma o enfermedad.
En el primer caso se debe identificar la enfermedad subyacente:
1. Causas médicas y por sustancias
Lo primero es la identificación de enfermedades o sustancias que pueden originar
o contribuir a la aparición de ansiedad.
2. Resto de las enfermedades psiquiátricas.
Todas la enfermedades psiquiátricas van acompañadas en mayor o menor medida
de ansiedad, por lo que el la vivencia del origen de ésta es primordial para la
orientación diagnóstica y tratamiento de la enfermedad subyacente.
149
La ansiedad como enfermedad, se ve en dos cuadros:

1. Trastorno de pánico o crisis de ansiedad
Se caracteriza por un comienzo súbito de ansiedad con predominio de síntomas
físicos y de sensación de muerte inmediata, los síntomas van aumentando y la
máxima expresión es antes de los 10 minutos. Estos síntomas son palpitaciones,
falta de aire, dolor en el pecho, nudo en la garganta, temblores, sudores, mareo,
nauseas o malestar abdominal, sensación de embotamiento, oleadas de frío y de
calor, miedo a estar muriéndose, a estar volviéndose loco o a perder el control.
2. Trastorno de ansiedad generalizada
Se acompaña de síntomas físicos y psicológicos. Los físicos son el resultado de la
hiperactivación del sistema nervioso simpático y del incremento de la tensión
muscular. La clínica no aparece en forma de crisis.
La persona se encuentra tensa, temblorosa, sudorosa y pálida. Además puede
existir afectación del tracto gastrointestinal (boca seca, malestar gástrico, gases,
alteraciones del ritmo intestinal), respiratoria (opresión en el pecho, sensación de
falta de aire, dificultad para inspirar), cardiovascular (palpitaciones, dolor en el
pecho), genitourinaria (aumento de la frecuencia urinaria, fallo de la erección,
pérdida de la libido). Los síntomas psicológicos son la irritabilidad, el sentimiento
de temor anticipatorio, la dificultad para concentrarse, la sensibilidad excesiva al
ruido y el cansancio.
Si la ansiedad es secundaria, es decir; se explica mejor por otra causa, ya sea tóxica,
abstinente o debida a enfermedad física/psíquica, prevalecerá como diagnóstico esta
última causa.
Si coexisten por igual la ansiedad y otro diagnóstico, habrá que hacer constar los dos.
Por ejemplo un trastorno mixto depresivo ansioso, en el que no se puede decir que un
síntoma provenga del otro o al revés.
La ansiedad patológica reduce la conducta de adaptación eficaz del sujeto y la
utilización apropiada de los recursos. La tarea del médico está, pues, en evitar dejarse
abrumar por dicha urgencia, reduciendo así también su efecto sobre el paciente. Su
instrumento más importante es la seguridad y competencia que mantiene durante toda
la entrevista. Deberá proporcionar el sentimiento de que está interesado en ayudar al
paciente con su problema y que está en condiciones de hacerlo.
150
ANSIEDAD
Para ello puede apoyarse en un tratamiento psicofarmacológico, que permita devolver

la tranquilidad, y secundariamente la confianza al paciente:
1. Trastorno de pánico
A pesar de que el tratamiento de elección es un antidepresivo ISRS, dichos
tratamientos no se introducen desde la urgencia. Desde urgencias se deberá
intentar resolver el motivo de la consulta y la derivación a los dispositivos
ambulatorios, para ello la administración de una benzodiacepina de rápida
absorción (e.g., lorazepam 1-5 mg por vía sublingual) puede ser de utilidad. No se
debe dejar una pauta y si una salida en caso de repetirse la crisis, como es una
dosis de rescate o el acudir de nuevo a urgencias. En caso de repetición de las
crisis se debe sugerir la posibilidad de introducir un ISRS a su MAP, si se elige un
antidepresivo tricíclico, la derivación se debe hacer al psiquiatra ambulatorio.
A modo de nota las únicas benzodiacepinas que se han demostrado un efecto
profiláctico de las crisis son el alprazolam y el clonazepam, aunque su uso en
urgencias queda muy restringido por su alto potencial adictógeno.
2. Trastorno de ansiedad generalizada
Una vez controlada en parte o en su totalidad la sintomatología ansiosa en
urgencias, se puede iniciar una pauta con ansiolíticos, de vida media media si la
duración va a ser de 2-4 semanas (e.g., lorazepam, 1-4 mg/día). Y de vida media
larga si se prevé una duración mayor, para evitar los efectos adictivos (diazepam
5-20 mg/día o cloracepato 15-100 mg/día).
Hay que advertir de los riesgos de tomar medicación ansiolítica cuando se conduce
o se realizan tareas peligrosas.

Lo más frecuente va a ser que la ansiedad del paciente disminuya en la medida que se
siente atendido y comprendido por el médico. El poder verbalizar lo que le ocurre,
cuáles son sus temores y quizás hasta cuáles cree que han podido ser las causas que
han desencadenado estos síntomas (no siempre el paciente va a tener esa capacidad
de insight), le ayudará a recuperar el control de la situación y de su persona. A esto se
le sumará un plan terapéutico, que le va a permitir en los días sucesivos seguir
manteniendo esa sensación de control. Esto no quiere decir que no vaya a tener
síntomas, sino que va a saber qué son, por qué y cómo se tratan. Todos estos factores
van a permitir darle el alta de la urgencia.
151
La ansiedad primaria no suele requerir ingreso. Cuando su presentación es secundaria

a otros trastornos psiquiátricos con síntomas psicóticos o se identifiquen riesgos para
el paciente o terceros (e.g., ideación suicida) o enfermedades médicas que requieran
un estudio mayor, se planteará la necesidad de un ingreso. En el primero de los
supuestos en el servicio de psiquiatría, y en el segundo en el servicio médico que
corresponda.
Si los síntomas son leves, o de reciente aparición y no tiene antecedentes personales
psiquiátricos, la derivación se hará a su MAP, con el informe de urgencias
correspondiente, que en ocasiones podrá plasmar nuevas posibilidades de
tratamiento.
Si el trastorno reviste una gravedad mayor, ha hecho tratamiento previo sin éxito o con
mejorías parciales, o tiene antecedentes personales psiquiátricos, la derivación se
hará a los servicios de salud mental, para su valoración y seguimiento.
BIBLIOGRAFIA
Bulbena A. Trastornos de angustia. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en
Díez C. Ansiedad secundaria. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría.
Barcelona: Jims, 1999: 52-55.
Ehlers A, Harvey AG. Reacciones a estrés agudo. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ,
Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003:
895-902.
Hollander E, Simeon D, Gorman JM. Trastornos de ansiedad. En: Hales RE, Yudofsky
SC, Talbott JA, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1996: 523-
595.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de ansiedad. Sinopsis de Psiquiatría.
Spiegel D.A., Barlow DH. Trastorno de ansiedad generalizada. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 935-946.
Tupin JP, Shader R, Harnett DS. Handbook of Clinical Psychopharmacology. 2ª ed.
Northvale, NJ: Jason Aronson, 1993.
152
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
17
QUEJAS SOMÁTICAS SIN EXPLICACIÓN MÉDICA
L. García Thuring
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente que acude a urgencias por un síntoma somático y acaba siendo atendido
por un psiquiatra puede encuadrarse casi siempre en uno de los siguientes tres
grupos, correspondientes a variadas entidades nosológicas:
1. La queja somática no tiene correlación con los hallazgos de las exploraciones
complementarias
2. La queja es secundaria, y prima la preocupación excesiva por la posibilidad de
padecer una enfermedad grave, más allá de lo considerado adecuado según el
resultado de las exploraciones complementarias.
3. En ocasiones el motivo de derivación es la presencia de antecedentes
psiquiátricos, y la valoración debe encaminarse a la importancia patoplástica de
dichos antecedentes.
El paciente cuya queja es somática acude casi siempre a urgencias en busca de una
respuesta médica a la misma, por lo que su derivación a un psiquiatra puede ser
recibida con suspicacia, rechazo o como mínimo con sorpresa. Por ello, la primera
medida a tomar con estos pacientes es el cuidado de la derivación. Después de una
adecuada información acerca de los resultados de las exploraciones pertinentes se
debe ofrecer al paciente la intervención de un psiquiatra, como una alternativa más de
abordaje de su sintomatología. Si se obvia este paso fundamental, el paciente puede
pensar que su problema no está siendo valorado de forma adecuada o que el médico
que le ha atendido no ha considerado veraz su queja. Por otra parte su motivo para
acudir a urgencias bien puede haber sido sólo recibir de un médico el mensaje de que
no debe asustarse después de las exploraciones pertinentes.
Si procede, la información a los acompañantes del paciente también debe ser clara por
parte del médico que hace la interconsulta.
153
3. Trastornos por ansiedad:
La entrevista se debe plantear teniendo en cuenta que el paciente no ha acudido al
hospital buscando un psiquiatra, por lo cual es probable que no considere que éste
sea la persona indicada para brindarle ayuda. La derivación debe ser posterior a una
adecuada explicación del estado somático, a cargo del especialista pertinente, y debe
ser planteada como una opción más en el abordaje integral del problema clínico. La
intervención psiquiátrica debe producirse en un clima especialmente empático, y no
debe conducir a la confrontación con el paciente ni basarse en la negación de su
queja.
Se debe prestar especial atención a las características del síntoma referido, su
duración y su relación o no con desencadenantes. También se interrogará al paciente
acerca de su explicación del síntoma y de sus temores al respecto del mismo. Se debe
definir cuál es la demanda concreta del paciente.
También es importante explorar la afectividad y el nivel de ansiedad basal, así como
síntomas en otras esferas que puedan relacionarse con estados depresivos, ansiosos
o mixtos, tales como anorexia, insomnio, etc.
Obviamente es necesario descartar la presencia de sintomatología psicótica, en
especial determinar si la queja es de carácter delirante, o si se basa en alteraciones
sensoperceptivas de carácter psicótico. La exploración de otras funciones del aparato
psíquico que se ven afectadas en caso de padecer un trastorno psicótico (por ejemplo
la forma y el curso del pensamiento o la respuesta afectiva) puede ofrecer información
útil a la hora de discriminar un posible origen delirante.

La presencia de una queja somática debe seguirse de las exploraciones pertinentes
para descartar su origen físico, de modo que la derivación al psiquiatra debe ser
posterior a la adecuada explicación de las mismas al paciente por parte del médico de
guardia. Obviamente, la amplia gama de síntomas somáticos que pueden ser objeto
154
de atención en la urgencia psiquiátrica, hace que la enumeración de las exploraciones

somáticas oportunas a cada caso exceda las pretensiones de este texto.
La clave para su diagnóstico es el carácter delirante de la queja o de la
preocupación, que generalmente tiene un reflejo claro en la explicación que el
paciente hace de las características o el origen de la misma. Cualquier trastorno
psicótico puede manifestarse de este modo, y el resto de la exploración es esencial
para el diagnóstico diferencial.
Los síntomas que acompañan a las quejas de tipo somático en los cuadros
depresivos pueden facilitar el diagnóstico: bajo estado de ánimo, escasa
reactividad emocional, alteración del ritmo sueño-vigilia, alteraciones del apetito,
alteraciones en la psicomotricidad…
3. Trastornos de ansiedad: crisis de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y
trastornos somatomorfos
En estos casos la sintomatología somática (en forma de queja o preocupación) es
un fenómeno secundario a la psicopatología de base. Una entrevista psiquiátrica
en actitud empática que dé al paciente la posibilidad de hablar de sus
circunstancias actuales casi siempre pondrá de manifiesto la sintomatología
ansiosa y/o depresiva. También puede ser de ayuda la presencia de otros
síntomas o signos propios de los trastornos de base. Trastornos somatomorfos:
Cuando las quejas aparecen como único fenómeno, de forma estable en el tiempo,
y en varias esferas somáticas (por ejemplo, dolor, síntomas neurológicos,
digestivos y génitourinarios) se diagnosticará un trastorno somatomorfo
indiferenciado (o trastorno por somatización, si cumple de forma completa los
criterios DSM). Si el motivo de malestar es una preocupación excesiva ante la
posibilidad de padecer una enfermedad grave, sin carácter delirante, el diagnóstico
será de trastorno hipocondríaco. Cuando el síntoma físico aparezca en relación
con desencadenantes psíquicos y tenga un carácter simbólico (generalmente
parálisis o alteraciones sensitivas) se diagnosticará un trastorno conversivo.
La discriminación de aquellos casos en los que la queja somática es utilizada de
forma manipuladora o incluso es simulada es difícil y siempre tiene un importante
155
componente de subjetividad, por lo que es recomendable no hacer un diagnóstico

categórico de simulación en la atención urgente. Esto, sin embargo, no es óbice
para que se tengan en cuenta las ganancias secundarias derivadas de la
sintomatología que presenta el paciente a la hora de valorar cada caso.
En términos generales no se debe tratar con fármacos estos cuadros, al menos en
urgencias. La función del psiquiatra de guardia consiste en la derivación a los
dispositivos de salud mental ambulatorios para su tratamiento, y la adecuada
explicación de la sintomatología al paciente y, si procede, a su familia.
En los casos en los que se asocia mucha ansiedad se puede administrar una
benzodiacepina (e.g., diazepam, 5-10 mg p.o.) para facilitar la exploración
psicopatológica. El neuroléptico sulpiride ha sido utilizado con éxito en diversos
trastornos psicofuncionales, y podría ser empleado en algunos pacientes con un
objetivo similar a dosis de 50 mg p.o.
Los principios del abordaje terapéutico de estos trastornos son la reinterpretación de la
sintomatología (desde el lenguaje somático al insight y el discurso psíquico y afectivo),
la elaboración de la angustia, una vez que es verbalizada, y el tratamiento
psicofarmacológico de la misma y de la sintomatología afectiva. Estos objetivos
pueden empezar a buscarse desde la atención en urgencias, siempre que la entrevista
se realice en términos de empatía y se logre una mínima alianza terapéutica con el
paciente.

Es la actuación adecuada para la mayoría de estos pacientes, una vez se ha
tranquilizado al paciente acerca de la naturaleza de su sintomatología.
El ingreso en la Unidad de Psiquiatría no está indicado en términos generales, salvo
en los casos en los que se objetiva patología psicótica o afectiva mayor (en estos
casos se seguirán los criterios de ingreso apropiados para estos pacientes) o riesgo de
auto o heteroagresividad. En los casos en los que la sintomatología no es tolerada por
el paciente se puede prolongar la estancia en el Hospital, evitando en lo posible el
ingreso en la unidad de psiquiatría (cuya finalidad no es el tratamiento de estos
pacientes), aprovechando ese tiempo para profundizar en las exploraciones somáticas
pertinentes, si no se ha realizado previamente un estudio completo, y para continuar el
tratamiento en los términos antes expuestos (es decir, reinterpretación de la
156
sintomatología, elaboración de la angustia y tratamiento psicofarmacológico de la

misma).
En los casos en los que el estudio somático es insuficiente, se derivará a las
especialidades médicas pertinentes, procurando no favorecer la realización de
exploraciones innecesarias.
BIBLIOGRAFIA
Carlat DJ. Assessing eating disorders and somatization disorders. The psychiatric
interview. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Williams, 2005: 218-222.
Fink P. Trastornos de somatización y trastornos relacionados. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 1287-1296.
Jacobson AM. Medically unexplained symptoms. In: Jacobson JL, Jacobson AM,
editores. Psychiatric Secrets. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 153-159.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos somatomorfos. Sinopsis de
Martin RL, Yutzy SH. Trastornos somatomorfos. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott
JA, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1996: 625-658.
Mayou R. Trastornos somatomorfos y síntomas no explicados médicamente. En:
Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría.
Simon G. Epidemiología de los trastornos somatomorfos y otras causas de síntomas
no explicados médicamente. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N,
Valdés M. Otros trastornos neuróticos y psicosomáticos. En: Vallejo J, editor.
Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 583-
591.
157
18
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
B. Sanz-Aránguez Ávila, P. García Parajuá
Los trastornos de la conducta alimentaría como enfermedad pasan durante la mayor

parte del tiempo desapercibidos, fundamentalmente por la nula conciencia de
enfermedad de este tipo de pacientes y su habilidad para ocultar sus síntomas.
Cuando acuden a un servicio de urgencias el trastorno suele estar muy evolucionado.
En ocasiones es el primer servicio sanitario con el que contactan. Los motivos por los
que solicitan atención de urgencias son muy diversos, pueden presentarse por las
complicaciones médicas o psicopatológicas.
La conducta alimentaria como síntoma es más llamativa y suele ser motivo de consulta
urgente cuando los allegados la observan.
MOTIVO DE CONSULTA
- Perdida de peso importante/negativa a la ingesta
- Vómitos
- Negativa a comer
- Complicaciones médicas
- Complicaciones psicopatológicas
- Conductas anómalas en relación con la comida
Evaluar si el paciente acude por iniciativa propia o en contra de su voluntad, traído por
su familia, en este caso observar el estado del paciente, riesgo de fuga y/o agitación y
tomar las medidas oportunas.
ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIÓN

Primero se mantendrá una primera entrevista a solas con el paciente y posteriormente,
si el paciente viene acompañado por la familia, se mantendrá una entrevista familiar.
Durante ésta se contrastaran los datos y se observará la dinámica familiar.
Ya se ha señalado que en ocasiones, cuando estos pacientes llegan a urgencias, la
enfermedad está muy evolucionada, y los síntomas tales como la restricción de la
158
alimentación y las conductas compensatorias, los viven de forma egosintónica por lo

que tienden a minimizarlos o negarlos
Es importante evaluar si la iniciativa parte del paciente, de su entorno (familia, pareja)
o a petición de otro profesional médico (en ocasiones, este tipo de pacientes pasan un
tiempo “peregrinando” por otros servicios médicos hasta ser remitidos al psiquiatra). Si
la demanda de ayuda no parte del paciente este se mostrará muy defendido, poco
colaborador y desplegando su habilidad para ocultar sus síntomas. Es importante
tener presente que las intervenciones médicas generan intensa ansiedad en estos
pacientes, estos las identifican como dirigidas exclusivamente a aumentar su peso “y
esto es lo que más temen”. Es importante reconocer y empatizar con sus emociones, y
a la vez trasmitir que esta frente a un profesional que conoce los síntomas, actitudes,
conductas y temores que acompañan a estos trastornos y la gravedad de estos.
Encuadrándolos desde el principio como síntomas de una enfermedad y no como
decisiones personales que pueden “controlar cuando deseen”, evitando que el
paciente pueda sentirse “juzgado”.
Es fundamental que durante la evaluación se vaya fomentando la conciencia de
enfermedad, y motivación al tratamiento, rescatando y señalando durante la
evaluación todas las repercusiones y limitaciones que está originando y el carácter
patológico de estas conductas.
8. Retraso mental
EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Registrar peso, talla [IMC = Peso (en Kg.)/Talla2 (en cm)] y constantes (Tensión
arterial, temperatura y frecuencia cardiaca)
a) Aspecto general
- Aspecto envejecido
159
- Piel seca
- Uñas quebradizas
- Edemas
- Pelo seco, frágil
- Resalte óseo
- Lanugo
b) Sistema cardiocirculatório
- Vasoconstricción periférica
- Bradicardia
- Hipotensión
- Disminución del tamaño cardiaco
- Trastornos del ritmo. Alteraciones de la onda T e intervalo QRS
c) Aparato digestivo
- Erosión del esmalte dentario
- Esofagitis
- Gingivitis
- Hipertrofia de glándulas parótidas y maxilares.
- Hipercolesterolemia
- Hipercarotinemia
- Gastralgias, sensación de malestar pre o postpandrial
- Vaciado gástrico lento
- Ulcus gástrico o duodenal
- Estreñimiento. Diarreas
- Elevación de enzimas hepáticas
- Elevación de enzimas pancreáticas
d) Alteraciones Hematológicas
- Anemia
- Déficit de hierro y ácido fólico
- Anisocitosis
- Linfopenia
- Trombocitopenia
e) Función renal y desequilibrio hidroelectrolítico
- Deshidratación
- Alcalosis metabólica
- Hipopotasemia
160
- Hipocalcemia
- Hipovitaminosis D
- Hipomagnesemia
Las exploraciones complementarias se deben seleccionar de forma individualizada en
relación con la exploración física del paciente. Las pruebas que se deben pedir a todos
los pacientes son:
a) Bioquímica
b) Hemograma
c) Análisis de orina
d) ECG
Se tiene que explorar el nivel de conciencia, el uso y abuso de tóxicos, alteraciones
sensoperceptivas, trastornos en el pensamiento, así como en el estado de ánimo y de
ansiedad. Además de síntomas obsesivos, control de impulsos (e.g., cleptomanía o
grado de tolerancia a la frustración), junto con conductas auto o heteroagresivas. Es
importante la valoración de la ideación autolítica y la recogida de antecedentes de
intentos autolíticos. El patrón del sueño puede estar alterado. El fin es descartar el
origen orgánico, de tóxicos (drogas, tabaco, café, alcohol), psicóticos y afectivos de la
conducta anómala con respecto a la alimentación.
Es fundamentalmente preguntar por la razón por la que existen las anomalías que han
motivado la consulta.
Cuando se trata de una conducta voluntaria sin un origen antes comentado se debe
explorar:
a) Actitud ante la enfermedad y tratamientos previos
b) Atribuciones causales realizadas por la paciente
c) Edad de debut de la sintomatología. Posibles factores desencadenantes
d) Historia de obesidad previa. Recoger pesos mínimos y máximos entre los que ha
oscilado
e) Dietas realizadas
f) Actitud hacia la comida. Hábitos de alimentación, especificar la ingesta diaria,
horarios, tipo y cantidad de alimentos, si existen para la pacientes alimentos
“prohibidos” o alimentos “seguros”, número de comidas, modo de ingerir los
alimentos (velocidad, trocea excesivamente, rituales, esconde o tira comida, come
a escondidas)
161
g) Uso de diuréticos, laxantes o fármacos anorexígenos

h) Existencia y frecuencia de atracones, circunstancias que los producen, tipo de
alimentos consumidos, duración del proceso, sentimientos asociados (antes,
durante, después)
i) Mecanismos compensatorios: vómitos autoprovocados (frecuencia, forma de
presentación, momento de instauración)
j) Actitud frente al ejercicio físico, tiempo empleado. Actitud ante el peso, sensación
de triunfo ante la pérdida de peso
k) Insatisfacción permanente con el peso alcanzado
l) Distorsión de la imagen corporal, como percibe su cuerpo, si existen partes de su
cuerpo “que no soporte“
m) Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, fecha de la
última regla, uso de anticonceptivos, actividad sexual
n) Cambios de carácter. Irritabilidad
o) Robos. Acumular objetos
p) Compras compulsivas
q) Evaluación de las repercusiones personales, laborales/ académicas, sociales y
familiares ocasionadas por la enfermedad
EVALUACIÓN FAMILIAR
Si es acompañado por su familia, es conveniente realizar una evaluación preliminar del
entorno familiar. Es fundamental explorar la idea que tienen sobre el trastorno,
gravedad, atribuciones causales, repercusión de la enfermedad, tratando de identificar
factores precipitantes y/o mantenedores del trastorno. Explorar número de miembros,
relaciones entre ellos, alianzas, modelos de comunicación. Del grado de conocimiento,
aceptación y colaboración de la familia en el tratamiento, depende en gran medida el
pronóstico. En ocasiones, en que la enfermedad lleva mucho tiempo de evolución, las
dinámicas familiares se encuentran muy alteradas, y es importante desde un primer
momento encuadrar las alteraciones dentro del marco de una enfermedad y evitar la
tendencia a la “culpa”.
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
El objetivo en la urgencia sería orientación diagnóstica, evaluación del estado actual y
la gravedad del cuadro (orgánica y psicopatológica) y en función de esto seleccionar el
marco terapéutico donde abordar el tratamiento.
162
En otras este es su primer contacto y habría que descartar otros cuadros orgánicos o
psiquiátricos que puedan ser la causa de los síntomas por los que se acude
(restricción de la alimentación, perdida de peso y vómitos).
1. Trastornos mentales orgánicos, trastornos por consumo de sustancias
Los principales son diabetes mellitus (hay que señalar que los TCA aparecen con
más frecuencia en las mujeres diabéticas que en la población general y su
abordaje es más complejo), cuadros gastrointestinales, tumores,
panhipopituitarismo, hipertiroidismo, tuberculosis y linfoma.
La pica o comer sustancias no alimentarias (e.g., tiza) se ha descrito en
situaciones fisiológicas como el embarazo y en enfermedades que cursan con
anemia.
Pueden existir conductas extrañas con la alimentación o con objetos deglutidos,
secundarias a alteraciones sensoperceptivas o del pensamiento. La exploración de
estas causas es fundamental para orientarlo en este sentido.
La anorexia o hiporexia es frecuente en estados depresivos, el estado de ánimo
depresivo puede ser el origen o ser comórbido con los trastornos de alimentación,
en el primero la falta de apetito es el origen.
Trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno conversivo con
la sintomatología de cada uno orienta al diagnostico diferencial.
El descontrol de impulsos de muchos trastornos de personalidad se relaciona con
conductas purgativas y atracones. La ingesta de objetos potencialmente letales
también se observa en estos trastornos y suponen un tipo de conducta suicida o
parasuicida, según el caso. La evolución del cuadro y la sintomatología propia de
los Trastornos de personalidad es fundamental para identificar estos trastornos.
Aunque existen criterios específicos para diagnosticar los diferentes tipos de
trastornos de la conducta alimentaria, los pacientes con trastornos de la
alimentación presentan un amplio rango de síntomas que con frecuencia
constituyen un cotinuum entre aquellos de la anorexia nerviosa y los de la bulimia
nerviosa. Además hay trastornos atípicos que no cumplen todos los criterios DSM
ni CIE.
163
En ocasiones el paciente que acude a la urgencia ya tiene realizado un diagnóstico

de trastorno de la conducta alimentaría.
7. Retraso mental
Pueden presentar alteraciones conductuales con respecto a los alimentos, ya sea
en el sentido de la manipulación o de la pica. El tricobezoar (conglomerado de
pelos deglutidos y parcialmente digeridos) y son típicos de pacientes con retraso
mental.
Si se ha identificado una causa subyacente a la anomalía con respecto a la
alimentación, habrá de ser tratada en primer lugar.
El tratamiento de estos trastornos específicos de la alimentación forma parte de un
programa estructurado cuyos objetivos fundamentales son:
1. Tratamiento de las complicaciones somáticas
2. Estabilización de pesos y hábitos alimentarios
3. Modificación de la conducta alimentaria patológica
4. Romper el círculo vicioso vómito/atracones (bulimia nerviosa)
5. Estabilización de los trastornos psiquiátricos comórbidos, contención de conductas
impulsivas y heteroagresivas
6. Orientar a la familia. Es fundamental tratar de conseguir un apoyo familiar
adecuado
El tratamiento de estos trastornos no se suele comenzar desde la urgencia, aunque
para que se lleve a cabo es necesario seguir una serie de pautas y medidas
terapéuticas que se deben establecer con claridad desde el principio. En este tipo de
trastornos es fundamental trasmitir al paciente que no hay fisuras en el plan
terapéutico.
El abordaje será multidisciplinar y el lugar de ingreso dependerá de la complicación de
mayor gravedad. En general el ingreso de prioridad viene dado por las complicaciones
orgánicas y el peso. Es fundamental la coordinación entre los distintos equipos
(nutrición, psiquiatría, medina interna)
El tratamiento farmacológico forma parte del programa global de tratamiento y
habitualmente no se inicia en urgencias. De forma sintomática y para contener la
ansiedad durante su estancia en urgencias se pueden utilizar ansiolíticos.
No existe un tratamiento farmacológico específico, y los fármacos de forma aislada
apenas tienen utilidad en este trastorno.
164
Los fármacos que han demostrado su eficacia son:

Los antidepresivos ISRSs a dosis superiores a las utilizadas en los síndromes
depresivos.
Actualmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa y los trastornos por atracón, se
están asociando nuevos fármacos antiepilépticos (e.g., gabapentina 1200 mg/día y el
topiramato 300 mg/día), de los cuales se empiezan a disponer algunos datos sobre su
eficacia en el control de la ansiedad, de los atracones, y en el caso del topiramato
perdida de peso (lo que podría ser útil en casos de obesidad o bulimia con sobrepeso)
En función de la psicopatología acompañante, se utilizan de forma sintomática otros
psicofármacos.

Tras la evaluación del paciente, la decisión de ingreso o derivar a tratamiento
ambulatorio se realiza de forma individualizada valorando si existen riesgos que
precisan del tratamiento o la contención hospitalaria en función de:
Estado físico: peso y complicaciones médicas. Estado psiquiátrico. Situación
sociofamiliar.
ESTADO FÍSICO: Peso y estado cardiaco son los parámetros físicos más importante
para decidir el lugar de tratamiento. Generalmente aquellos con un peso expresado
como porcentaje del peso corporal sano menor del 75% o un IMC inferior a 17, tienen
importantes dificultades para aumentar de peso fuera de un programa altamente
estructurado. Las complicaciones médicas que requieren una inmediata
hospitalización en un servicio médico no psiquiátrico son:
- Bradicardia (Frecuencia cardiaca inferior a 40 l.p.m)
- Marcada hipotensión ortostática
- Tensión arterial inferior a 90/60
- Hipotermia
- Alteraciones electrolíticas. Potasio inferior a 3 mEq/l
- Deshidratación, o compromiso hepático, renal o cardiovascular que requiera
tratamiento agudo
- Infecciones
- En caso de pacientes bulímicas, hematemesis, desgarros esofágicos
PSIQUIÁTRICO: Serán criterios de ingreso en el servicio de psiquiatría la aparición de:
comorbilidad grave, riesgo autolítico, graves distorsiones cognitivas, dismorfofobia,
165
importante descontrol de impulsos (vómitos incontrolados, conductas lesivas, abuso

severo de alcohol y/o otros tóxicos) o Trastornos de personalidad en crisis.
SOCIOFAMILIARES: condicionarán el ingreso hospitalario en Psiquiatría la
manifestación de un deterioro grave de las relaciones familiares que está actuando
como perpetuante del cuadro y agravando o impidiendo el adecuado abordaje médico
o una situación social muy alterada
En general cuando han fracasado tratamientos en dispositivos previos y la situación se
está agravando de forma progresiva con perdidas muy rápidas de peso, oposición
rígida al tratamiento, negativa a comer y/o beber, será necesario el ingreso hospitalario
En los casos en que el paciente ya estaba en tratamiento ambulatorio, el ingreso debe
realizarse de forma programada y dentro de un plan terapéutico. Es conveniente
realizar el ingreso antes de que la pérdida de peso sea lo suficientemente severa para
requerir ingreso urgente, ya que en estos casos el tratamiento es menos efectivo,
supone mayores riesgos y el pronóstico es más desfavorable.
Se debe intentar, en la medida de lo posible, que el ingreso se realice con la
colaboración del paciente, tratando de motivarle y conseguir su implicación en su
tratamiento, pero en ocasiones esto no se logra y es preciso realizarlo en contra de su
voluntad, en cuyo caso se deberá cumplir con la normativa legal y tomar las medidas
necesarias para garantizar la seguridad del paciente.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Practice guideline
for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry
2000; 157(1 Suppl):1-39.
Instituto Nacional de Salud. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario.
Madrid: Instituto Nacional de Salud, 1995.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de la alimentación en la infancia y en
la primera niñez. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999:
1378-1382.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de la conducta alimentaria. Sinopsis
Yager J, Young RT. Eating disorders and diabetes mellitus. En: American Psychiatric
Press, editor. Special Problems in Managing Eating Disorders. Arlington, VA:
1992: 185-203.
166
INSOMNIO
19
INSOMNIO
R. Carmona Jurado, L. Giner Jiménez
MOTIVO DE CONSULTA
El insomnio es un síntoma que, por lo general, es referido por el paciente y en el caso
de explorarlo, no se suele negar. La queja principal es el no poder dormir bien, pasar
la noche en vela y por tanto, al día siguiente estar somnoliento sin poder llevar a cabo
una vida normal.
Puede ser el motivo principal de la consulta o bien un síntoma dentro de un síndrome,
psiquiátrico o no. En los casos psiquiátricos la solicitud de consulta puede provenir de
la familia.
No existe a priori, ningún tipo de medida especial ante un paciente que su principal
motivo de consulta sea la falta de sueño o la incapacidad para dormir. A veces, en los
casos en que vienen en contra de su voluntad, se debe valorar la necesidad de que
esté acompañado por algún familiar.
Lo primero que se habrá de determinar es si el insomnio es una enfermedad o es un
síntoma. Como enfermedad es relativamente infrecuente, y más aún el acudir a un
dispositivo de urgencias para buscarle remedio, ya que suele ser una enfermedad
crónica de inicio en la juventud.
El insomnio como síntoma, al contrario que como enfermedad, es muy frecuente.
Acompaña a las enfermedades psiquiátricas, a las enfermedades médicas, a los
postoperatorios quirúrgicos y a cambios fisiológicos normales.
167
Es necesaria una valoración del nivel de conciencia, el aspecto general del paciente, la
forma de expresarse, tanto verbal como corporal. La posible existencia de alteraciones
sensoperceptivas o la existencia de alteraciones en el curso o en el contenido del
pensamiento han de tenerse en cuenta, así como la memoria. El posible consumo o
abuso de tóxicos, incluida la cafeína y el tabaco se deben recoger. Ansiedad del
paciente y variabilidad de ésta durante el día. La actividad en general, ya esté
aumentada o disminuida.
En la exploración del insomnio en general, hay que describirlo de forma detallada. Es
importante:
a) Si tarda en dormir (insomnio de conciliación). Razones que da el paciente
b) Si se despierta en medio del sueño (insomnio de mantenimiento o sueño
fragmentado). Si es así, aclarar:
- Las causas o razones que da el paciente
- Si se vuelve a dormir con/sin dificultad
c) Si se despierta antes de lo habitual, es decir si “se despierta sin despertador”
(despertar precoz)
d) Si no duerme en toda la noche (insomnio global)
e) Si el sueño es reparador
f) La existencia de pesadillas
g) Presencia o antecedentes de parasomnias. Para ello, se debe preguntar a la
pareja (terrores nocturnos, sonambulismos, bruxismo, jactio capitis).
h) La presencia de sueño excesivo, ya sea de forma brusca (ataques) o mantenida
durante el día (hipersomnia diurna)
Además de estos datos, hay que recoger los hábitos antes de irse a dormir, e incluso
en la cama. A saber:
- Medicación habitual y cambios recientes
- Se acuesta a la misma hora
- Fuma, bebe alcohol o estimulantes antes de irse a dormir
- Lee, escribe, ve la televisión u oye la radio en la cama
- Qué hace si no logra conciliar el sueño
168
INSOMNIO

Como síntoma aislado no hace falta ningún tipo de exploración complementaria, salvo
en los casos en que se sospeche que esté acompañando a una enfermedad, esta
sospecha será la que determine la petición de estas exploraciones suplementarias.
Opcionalmente
b) Bioquímica
c) Hemograma
f) Alcoholemia
g) EEG
h) Polisomnograma
1. Cuadros somáticos
En muchos casos suele ser secundario al dolor. Existen enfermedades en que el
insomnio no es algo reactivo sino un síntoma de ésta (e.g., apnea obstructiva del
sueño). Los cambios fisiológicos (e.g., menopausia, envejecimiento) pueden venir
acompañados en alteraciones del sueño.
Generalmente consiste en dificultad para dormir o despertares frecuentes durante
la noche sin un cambio significativo en los hábitos.
En el delirium, lo más frecuente en estos casos es una inversión en el ciclo sueño-
vigilia, es decir, hay una somnolencia diurna con frecuentes cabezadas e
incapacidad para dormir por la noche. Es esencial explorar esto junto con la
familia, ya que el paciente suele negar que duerma en ningún momento del día.
En algunos casos el insomnio es la única queja de los familiares, por lo que ante
un paciente anciano o con enfermedad médica que presenta un insomnio de corta
evolución se debe tener en cuenta la posibilidad que esté sufriendo un cuadro
confusional.
169
En los cuadros demenciales, la falta de actividad durante el día puede interferir en

la falta de sueño nocturno, esto se añade a la disminución del tiempo de sueño
propio de los ancianos.
El consumo de tóxicos estimulantes (principalmente cafeína, seguido de
anfetaminas, éxtasis derivados, cocaína, speed, etc.) se hace en muchas
ocasiones buscando exactamente eso, no tener sueño. Si el consumo es crónico,
al dejar de consumir se puede producir una hipersomnia secundaria.
En el caso de que el consumo habitual sea de sustancias tranquilizantes (se
incluyen medicaciones ansiolíticas e hipnóticas y tóxicos como el cannabis), una
supresión brusca de las mismas puede originar un cuadro de insomnio.
En estos pacientes hay que recoger las medicaciones o sustancias con las dosis
en la última semana para evidenciar cambios. Normalmente el paciente es
consciente de la relación entre el consumo o la supresión de la sustancia y la
aparición del insomnio, por lo que generalmente, no sólo no la negará, sino que lo
dirá espontáneamente.
En el comienzo de los primeros episodios psicóticos suele haber un periodo con
alteraciones en el sueño. Es la ansiedad prepsicótica, propia del temple delirante,
que inunda la vida del sujeto y por tanto su sueño.
En los periodos iniciales de descompensación de una psicosis suele haber
problemas relacionados con el sueño, que normalmente pasan desapercibidos al
pasar la mayor parte del día en la cama o en el cuarto aislado. Cuanto mayor sea
la descompensación mayores son los problemas de insomnio, que en los casos
graves llega a haber una falta de sueño global.
La dificultad para iniciar el sueño, la mayoría de las veces y para continuarlo otras,
se relaciona con:
- Un efecto de la ansiedad producida por un incremento en las alteraciones
sensoperceptivas o un aumento de las ideas paranoides en el contenido del
pensamiento
- Un deseo voluntario de no dormir, normalmente mediado por ideación delirante
- Consumo de algún tóxico (incluso de perfil sedante, e.g., cannabis)
En los episodios maníacos o hipomaníacos la falta de sueño es algo característico,
en estos periodos no existe una queja por ello, ya que se encuentran con gran
170
INSOMNIO
energía. Se vive más bien como la no necesidad de dormir, que se entiende como
una pérdida de tiempo. En las horas propias del sueño se dedican a realizar
tareas, muchas veces ruidosas, con la inconsciencia de molestar a los demás.
En pacientes con buen insight viven esta poca necesidad de dormir con gran
temor, ya que o identifican con el comienzo de una fase maníaca o hipomaníaca.
En este último caso la expresión del síntoma la hará el propio paciente a diferencia
de la anterior, que serán los familiares los que refieran esta falta de sueño.
La depresión antes llamada endógena, se caracterizaba por un despertar precoz,
mientras que la depresión reactiva se relacionaba con una dificultad para iniciar y
mantener el sueño. Otros tipos de alteraciones del sueño, como la hipersomnia, se
describen en la depresión estacional o en la atípica.
Todos los trastornos de ansiedad pueden cursar con alteraciones del sueño. Suele
ser una dificultad para conciliar el sueño y puede existir un sueño fragmentado
durante la noche.
Se incluyen los insomnios debido a un acontecimiento vital, incluidas las noticias
médicas.
En el caso del trastorno por estrés postraumático, se añade la existencia de
pesadillas relacionadas con el hecho traumático. Las crisis de ansiedad pueden
despertar y posteriormente dificultar la nueva conciliación del sueño. Como fobias
específicas, la nictalofobia (miedo a la noche) y otras del mismo corte se pueden
relacionar con insomnio.
El insomnio se relaciona, sobretodo, con los atracones. La ansiedad secundaria a
la excesiva preocupación sobre el peso suele condicionar periodos de insomnio
que produce un feed-back positivo para la perpetuación de los atracones.
En el insomnio primario no existe sintomatología acompañante, siendo la
incapacidad para dormirse o mantener el sueño la única sintomatología. Las
clasificaciones internacionales exigen un mes de duración para diagnosticarlo. La
hipersomnia diurna es esencialmente lo mismo, la hipersomnia como único
síntoma de un cuadro que dura al menos un mes.
No tienen especificidades en las alteraciones del sueño.
171
Se debe tener en mente a los sujetos que van buscando medicación de tipo
benzodiacepinas en las urgencias.
Como norma general, no se debe pautar un tratamiento para el insomnio de un
paciente que no se va a seguir. Desde la urgencia se debe orientar en medidas
psicofisiológicas del sueño, que son efectivas en un alto porcentaje de individuos.
a) Técnicas de higiene del sueño
Durante el día disminuir al máximo el tiempo de estar en la cama sin dormir y tratar
de hacer ejercicio. No tomar bebidas estimulantes (e.g., té) ni alcohol por la noche,
en cambio una infusión o un vaso de leche caliente ayuda a conciliar el sueño. En
el periodo previo a dormir, no intente dormir, se deben de evitar “presiones” para
dormir (e.g., despertadores). En general hay que tratar de acostarse y despertarse
a la misma hora todos los días.
b) Instrucciones para el control de estímulos
- Irse a dormir cuando se tenga sueño
- La cama es para dormir, no es para ver la televisión, oír la radio, leer y mucho
menos discutir
- Si una vez en la cama no logra dormirse, se debe levantar hasta que tenga
sueño de nuevo, repetirlo todas las veces que sea necesario
- Despertarse a la misma hora todos los días
c) Terapia de la restricción del sueño
Es una técnica que requiere una implicación del paciente y del médico, en ella, se
estima la media de horas que se duerme y se toma como lo que se debe dormir, es
decir, si se cree que se duermen cinco horas al día y se despierta el sujeto a las 8,
deberá acostarse en esa primera fase a las 3 de la mañana, ya que la hora de
referencia es la de despertarse. A los días se ve si se ha dormido casi todo el
periodo acordado, si se cumple se van añadiendo minutos (uno se acuesta antes
de lo establecido) y si no se cumple se van restando (acostándose más tarde). El
horario se ajusta cada cinco días.
Estas técnicas no dejan de ser una forma de pautar un orden en el comportamiento
con respecto al sueño, así consejos de una y otra técnica no sólo no son excluyentes,
sino que se complementan, sobre todo las dos primeras. De todas formas debe quedar
claro que el tratamiento farmacológico del insomnio no constituye una urgencia y por
tanto su tratamiento no debe de instaurarse desde la urgencia, con la salvedad de
172
INSOMNIO
pacientes que estén ingresado y aseguremos un control posterior. El tratamiento

farmacológico depende del cuadro acompañante al insomnio, que será:
1. Cuadros somáticos
El manejo del insomnio lo suele realizar el médico responsable. En el caso de uso
de fármacos hay que evitar interacciones con otras medicaciones y prestar
atención en posibles estados patológicos (e.g., baja saturación de oxígeno) en los
que no están indicados las benzodiacepinas (e.g., buspirona 10 mg).
En el delirium el paciente retomará el ciclo sueño-vigilia habitual cuando
desparezca la causa que lo está produciendo, no obstante el uso de neuroléptico
para el tratamiento sintomático de estos cuadros suele ser parcialmente efectivo en
la inducción al sueño.
Si se trata de cuadros de deterioro cognitivo con insomnio primario el uso de
hipnóticos no benzodiacepínicos es una opción, si se acompaña de inquietud
psicomotriz el uso de un neuroléptico de perfil sedante puede valorarse.
Según la gravedad del cuadro se debe valorar la posibilidad de un inductor del
sueño. En caso de ser necesario, dado el potencial adictógeno de los hipnóticos
GABAérgicos, se debe pautar antihistamínicos (e.g., hidroxizina 25 mg) o
neurolépticos sedantes a dosis bajas (clotiapina 20-40 mg).
El tratamiento consiste en disminuir la causa, que en estos casos suele ser una
descompensación psicótica, luego el tratamiento indicado será un neuroléptico de
segunda generación de perfil sedante en aquellos casos que se sospecha
enfermedad de larga evolución (e.g., olanzapina 10-20 mg o ziprasidona 60 mg). Si
no es suficiente para conseguir que el paciente pueda dormir se debe administrar
una benzodiacepina de vida media corta (e.g., lormetazepam).
El tratamiento del insomnio en cuadros maníacos se convierte en muchas
ocasiones en todo un reto. La combinación de un neuroléptico junto con una
benzodiacepina es una buena elección (risperidona 6 mg con diazepam 10 mg),
mas potente será la combinación cuanto más sedante sea el perfil del neuroléptico.
En casos graves se puede recurrir a combinación de dos neurolépticos junto con
una benzodiacepina.
173
El tratamiento de la depresión no se debe de iniciar desde la urgencia, aunque si

es necesario, se debe elegir en estos casos un antidepresivo que sea poco
activador (e.g., mirtazapina 15 mg; trazodona 50 mg). En caso de elegir otro
antidepresivo se debe pautar algún hipnótico durante el periodo de tiempo que el
antidepresivo no sea efectivo.
7. Trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad
El tratamiento puntual del insomnio puede ser una buena elección en periodos de
gran ansiedad reactiva o descompensaciones de trastornos de personalidad. Se
debe tratar de no usar fármacos potencialmente adictivos como son las
benzodiacepinas, por lo menos como primera opción. En estos casos el uso de los
nuevos fármacos GABAérgicos no benzodiacepínicos son de elección (e.g.,
zolpidem 10 mg). Pacientes con rechazo a la medicación se puede probar primero
con hierbas medicinales o incluso infusiones antes de dormir.
En general, en el tratamiento farmacológico no tiene sentido pautar dos o más
moléculas cuyo mecanismo de acción sea el mismo. En caso de resistencias es más
efectivo hacer una combinación de distintos hipnóticos (e.g., lormetazepam 1 mg con
hidroxizina 25 mg) y que se administren por separado si uno de ellos no es efectivo
tras margen de tiempo.
EFECTOS GENERALES DE LAS BENZODIACEPINAS EN LAS FASES DEL SUEÑO

1. Aumento en la duración de sueño total
2. Aumento en la duración de la fase 2 del sueño
3. Disminución en la duración de las fases 3 y 4
4. Aumento de la latencia REM
5. Disminución en la duración de la fase REM
Tabla 19.1. OTROS SINDROMES RELACIONADAS CON EL SUEÑO

Parasomnias Terrores nocturnos
Agitación nocturna que se dan en las fases 3 y 4 del sueño (sueño profundo), los
pacientes, generalmente niños, no lo recuerdan. Si aparece en adolescentes hay que
descartar epilepsia del lóbulo temporal. Se diferencian de las pesadillas, en que estas
últimas si se recuerdan, son ensoñaciones desagradables y se producen en la fase
REM
Sonambulismo
Actividad compleja, como pasear, durante el sueño. Se da en las fases 3 y 4. Al
despertar no se recuerda
Bruxismo
Castañeteo de los dientes durante la fase 2 del sueño (sueño medio), la clínica
174
INSOMNIO
puede ser de dolor muscular en los masticadores (principalmente masetero y

temporal). Se debe recomendar el uso de férula protectora de los dientes.
Narcolepsia Caracterizado por somnolencia diurna excesiva (con/sin ataques de sueño),

cataplejía (70%), alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas (20-40%), parálisis
del sueño (30-50%), insomnio y conductas automáticas.
Apnea del sueño Cuadro en que se deja de respirar durante un periodo de tiempo, la anoxia y la
hipercapnia despiertan al paciente y se produce una hipersomnia diurna.
Sd. de Kleine-Levine Síndrome poco frecuente que consiste en que de forma recurrente presentan
periodos de hipersomnia e hiperfagia, suele durar entre 1 y 3 semanas, se da
principalmente en adolescentes varones.
Borrachera del sueño Dificultad repetida para lograr un despertar completo. Está asociado a factores
genéticos
Sd. de la piernas inquietas Sensación de incomodidad en los miembros inferiores durante el decúbito que hace
que el paciente las esté moviendo y con ello se dificulte el descanso.
Nocturnal myoclonus Contracciones involuntarias de los músculos de los miembros inferiores que impiden
el sueño.
Sd. asociado con la Hiperfagia e hipersomnia en el periodo premenstrual
menstruación

Per se, no es un criterio de ingreso el tratamiento del insomnio, aunque la
sintomatología acompañante puede justificarlo en muchos casos. Los cuadros
psicóticos y maníacos, suelen requerir ingreso. El de delirium se entiende que está a
cargo del servicio de medicina interna y requiere una observación hospitalaria.
En el resto de síndromes, como en los casos anteriores, hay que tener en cuenta el
resto de la clínica para poder evaluar el ingreso o el alta y posterior seguimiento.
BIBLIOGRAFIA
Benca RM. Trastornos psiquiátricos del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, Lopez-Ibor
JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003:
1220-1226.
Chokroverty S. Trastornos médicos del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, Lopez-Ibor
JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003:
1226-1232.
Espie CA. Insomnio. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de
Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1198-1204.
Fadem B, Simring S. Sleep Disorders. Psychiatry Recall. Baltimore, MD: Lippincott
175
Garcia-Parajua P, Caballero Martínez F, Caballero Martínez L. Guías clínicas de

Psiquiatría en Atención Primaria. Guía básica para el diagnóstico y tratamiento
psiquiátrico en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5, 2005.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Sueño normal y trastornos del sueño. Sinopsis
Schenck CH, Mahowald MW. Parasomnias. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen
N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1211-1220.
Stores G. Introducción a las alteraciones del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, Lopez-
2003: 1187-1198.
176
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIÓN EN CRISIS
20
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS
B. Sifre Echevarría, J.J. Carballo Belloso
Caplan define la “crisis” como un obstáculo que una persona encuentra en la

consecución de metas importantes y que no puede ser superado mediante sus
estrategias habituales de resolución de problemas.
Gilliand y James establecieron dos tipos de crisis bien diferenciadas:
a) Crisis circunstanciales
Surgen como consecuencia de la aparición de sucesos raros y extraordinarios que
un individuo no tiene ninguna manera de predecir o controlar.
b) Crisis existenciales
Derivadas de los conflictos internos y la ansiedad que acompañan a las cuestiones
propiamente humanas: responsabilidad, independencia, libertad, compromiso…
Belak divide las situaciones críticas en:
a) Aquellas que involucran violencia y son vividas por parte del individuo como una
amenaza para su integridad física salud o su identidad personal: accidentes
graves, asaltos, violaciones…
b) Aquellas referidas a una determinada pérdida: de trabajo, divorcio, decepción
amorosa, problemas económicos, fallecimientos, vejez…
MOTIVO DE CONSULTA
Ante cualquier tipo de crisis se pueden desarrollar diferentes expresiones
sintomatológicas que son las que condicionan la presentación sintomática inicial en el
ámbito de urgencias y que a su vez, pueden establecerse en diferentes planos:
1. Psicológico
Pueden aparecer sentimientos de temor, terror, tristeza, aplanamiento emocional,
incredulidad, excitabilidad e inquietud entre otros.
2. Fisiológico
En las etapas iniciales de una crisis puede observarse un estado temporal de
shock. Pueden presentarse reacciones de estrés general (e.g., taquicardia,
taquipnea, diaforesis y temblor)
3. Cognitivo
177
Pensamientos desorganizados, caóticos, escasamente útiles para la resolución de

problemas.
1. Establecer la relación terapéutica
La actitud empática es esencial. Se ha de evitar muestras de compasión o
conmiseración, pero sí ha de mostrarse interés por el paciente y su crisis,
especialmente en los elementos subjetivos. Más que con instrucciones directas, la
actitud del terapeuta ha de facilitar la creación de un marco de cooperación y
trabajo con el paciente que posibilite la recuperación de sentimientos de
competencia y eficacia por parte del paciente. Es importante tener en cuenta que el
profesional que atiende a una persona en una situación de crisis, ha de facilitar
necesariamente que esta persona se enfrente a la vivencia de la crisis. Esta labor
cobra una importancia capital puesto que en las primeras fases de una crisis
suelen aparecer mecanismos de negación.
2. Crear un ámbito seguro
Promover la seguridad del paciente en el medio hospitalario que disminuya la
posibilidad de expresión de conductas auto o heteroagresivas. Si el conflicto
implica a terceros se posibilitará el escuchar a los mismos, desde un plano de
objetividad que permita ofrecer soluciones alternativas.
1. Trastorno psicótico
2. Trastorno del estado de ánimo: mania
4. Trastorno de ansiedad: Trastorno por estrés agudo. Trastorno por estrés
postraumático. Trastorno de adaptación.
Las crisis presentan un desarrollo que sigue un proceso fásico. Estas diferentes fases
presentan características específicas que permiten identificarlas y posibilitan un mejor
enfoque para su ulterior tratamiento.
a) Primera fase: shock o impacto agudo. Negación.
178
El sujeto ve superada su capacidad de afrontamiento a la nueva situación, necesita

integrar la nueva experiencia traumática en sus esquemas previos de percepción
del mundo. Esta labor de integración no suele realizarse rápidamente, por el
contrario, se observan con mayor frecuencia reacciones iniciales de negación.
Posteriormente, pueden aparecer síntomas de despersonalización o
desrealización, ansiedad física y psíquica, manifestaciones psicosomáticas,
irritabilidad y síntomas afectivos de minusvalía e impotencia, aunque algunos
pacientes pueden presentar entusiasmo y un inusitado aumento de energía.
b) Segunda fase: desorganización crítica.
Sin embargo, si se han utilizado mecanismos desadaptativos para atravesar la
crisis, o no se le ha dado una respuesta adecuada, la tensión emocional continúa
elevada. Cuando posteriormente el paciente supera el mecanismo de negación y
ya es capaz de reconocer la pérdida, se encuentra sin recursos o elementos para
organizar alternativas vitales. En esta fase puede observarse conductas auto y
heteroagresivas dirigidas a los hipotéticos “responsables” de la pérdida (contra sí
mismo/a o contra otros), labilidad emocional, incontinencia emocional brusca y
episódica, tentativas autolíticas, desinhibición conductual, abuso de tóxicos así
como sentimientos depresivos de indefensión y fracaso.
c) Tercera fase: resolución.
Esta fase es el núcleo central de la crisis, en la que se toma una decisión, que
puede significar la salida adaptativa a través de de creación de nuevos recursos
personales y de un crecimiento interno o por el contrario a través de la
consolidación de mecanismos maladaptativos de evitación y retraimiento.
d) Cuarta fase: retirada final.
Si la crisis no se resuelve ni de forma adaptativa ni maladaptativa, se llega a la
fase final de la retirada, que puede ser total, a través del suicidio, o parcial. Esta
retirada parcial puede ser interna mediante una desorganización psicótica o
estructuración delirante o externa mediante un cambio radical del entorno.
1. Trastorno psicótico
Fenómenos de despersonalización, desrealización y desorganización del
pensamiento en las primeras fases de la crisis pueden presentarse como episodios
psicóticos agudos en la exploración de urgencias. La relación temporal con el
suceso estresante, la disminución del nivel de ansiedad mediante la entrevista y/o
179
medicación psicotrópica, la información adicional aportada por familiares y

allegados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial.
Durante las primeras fases de la crisis el paciente puede presentar
manifestaciones conductuales exageradas o inapropiadas, escaso control
emocional que recuerde a una alteración afectiva de tipo maniaco. Sin embargo, el
estudio de la historia familiar y personal de trastorno afectivo, la relación temporal
entre el inicio de la crisis vital y la sintomatología que presenta el paciente y la
ausencia de otras alteraciones (curso y contenido del pensamiento, ritmo sueño-
vigilia) ayudarán al diagnóstico diferencial.
Los pacientes que atraviesan una crisis pueden presentar síntomas afectivos
depresivos desde el inicio de la misma. Sin embargo para diagnosticar un cuadro
de depresión mayor no sólo se tendrá en cuenta el criterio temporal, sino también
la presencia de otros criterios diagnósticos. Síntomas de indefensión, minusvalía,
impotencia y desesperanza pueden condicionar la aparición de conductas
autolesivas o autolíticas que es de suma importancia detectar en el ámbito de
urgencias para poder planificar un marco de tratamiento óptimo.
4. Trastorno de ansiedad
Muchas de las crisis que acuden a los servicios de urgencia psiquiátricos cumplen
criterios de trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa, depresiva o mixta, así
como de trastorno por estrés postraumático.
5. Trastorno de la personalidad
Determinados tipos de personalidad son más proclives a presentar repetidas crisis
personales. Estas crisis pueden estar relacionadas en ocasiones con
acontecimientos externos claramente identificables, pero en otras parecen estar
más relacionadas con dificultades propias de su forma de estar en el mundo ante
exigencias vitales comunes.
Aunque el tratamiento psicoterapéutico en urgencias se aplica a todos los tipos de
crisis de un modo semejante, es importante tener en cuenta las circunstancias
concretas de cada paciente sobre las que surgen las crisis.
Es muy importante que los pacientes reconozcan el grado de que son responsables de
la crisis. El paciente y el terapeuta deben trabajar juntos intentando resolver la crisis,
180
participando ambos activamente. Todas las maniobras terapéuticas están dirigidas a

disminuir el grado de ansiedad del paciente. Ha de transmitirse la idea de que la crisis
no es en sí misma algo destructivo para el sujeto. Si bien, en muchas ocasiones puede
servir como oportunidad para un cambio en la persona del paciente, con repercusiones
positivas no sólo a corto plazo, sino que también, si se modifican aquellos mecanismos
de afrontamiento de problemas desadaptativos y se posibilita el desarrollo de
habilidades de resolución de los mismos de forma adaptativa, estas repercusiones se
verán reforzadas también a medio y largo plazo. Es importante hacer ver al paciente
que la crisis forma parte de su proceso vital, que no es algo externo a él, del que tiene
que desprenderse. Más bien se trata de un proceso que el paciente ha de recorrer y
en el cual puede recibir ayuda de profesionales que pueden mostrarle cómo
desarrollar estrategias más útiles que las que poseía el sujeto ante de la crisis que le
ayuden a superar esta de la manera más eficaz posible.
La intervención en crisis consistirá en una serie de pasos a realizar conjuntamente con
el paciente:
1. Establecer una relación de confianza con el paciente para crear una alianza
terapéutica.
2. Revisar los acontecimientos vitales significativos que han conducido a la crisis.
3. Comprensión de las reacciones maladaptativas que el paciente utiliza para afrontar
la crisis.
4. En aquellos pacientes que presenten un pensamiento desorganizado, el terapeuta
deberá clarificar el pensamiento y ser capaz de identificar el problema
5. Abordaje focalizado en la crisis.
6. En aquellos pacientes que presenten rumiación cognitiva y no sean capaces de
alejar de su pensamiento su problema vital, el terapeuta ha de facilitar la creación
de soluciones alternativas viables y trabajar en la resolución del problema
7. Aprendizaje de recursos adaptativos para manejar la crisis.
8. Evitar el desarrollo posterior de los síntomas.
9. Utilizar la relación positiva hacia el terapeuta para transformar el trabajo en una
experiencia de aprendizaje.
10. Enseñar al paciente a evitar situaciones peligrosas futuras que puedan provocar
una crisis.
11. la intervención finalizará cuando se compruebe que la crisis se ha resuelto y que el
paciente entiende claramente todos los pasos que condujeron a su desarrollo y
resolución.
181

La intervención en crisis puede ser en muchas ocasiones el primer contacto con los
servicios de psiquiatría por parte de un paciente. Uno de los objetivos de la
intervención es devolver al paciente su autonomía mediante una actitud normalizadora
de la conducta manifestada por el paciente afectado por la crisis vital.
El grado de trabajo terapéutico que el paciente pueda realizar eficazmente de forma
autónoma condicionará el ámbito de su tratamiento posterior.
Si el paciente es capaz de identificar eficazmente su problema vital, así como
reconocer los mecanismos desadaptativos que le impiden avanzar en la consecución
de un menor sufrimiento psicológico, es capaz de modificarlos por mecanismos más
adaptativos o desea trabajar de forma terapéutica para poder lograrlo y presenta un
grupo de apoyo socio-familiar contenedor, puede ser dado de alta con seguimiento en
los dispositivos psiquiátricos ambulatorios.
Si durante la entrevista, el paciente muestra una desorganización del pensamiento
muy notable que dificulte la planificación del tratamiento psicoterapéutico, presenta
ideación autolítica o heteroagresiva activa o el ambiente sociofamiliar no permite una
contención adecuada en el medio ambulatorio, permanecerá en observación
psiquiátrica o requerirá ingreso en el Servicio de Psiquiatría, si tras el periodo de
observación no se ha modificado sustancialmente la exploración psicopatológica.
BIBLIOGRAFIA
Bellak L, Small H. Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Pax ed.
México, DF: 1980.
Caplan G. Support systems and community mental health. New York, NY: Behavioral
Publications, 1974.
González de Rivera JL. Psicoterapia de las crisis. Revista de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría 2001;35-53.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psicoterapia breve e intervención en crisis.
Leira San Martín M, Navío Acosta M. Psicoterapia en el servicio de urgencias. En:
Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 619-
632.
182
Navío Acosta M, Leira San Martín M, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ. Paciente en
crisis. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson,
2003: 456-460.
Rubin B, Block E. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica.
Bilbao: 2001.
183
21
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES
R. Pérez Moreno
Recientemente se han incorporado a la red de salud mental dispositivos específicos

para la patología psiquiátrica infanto-juvenil, concretamente para patologías más
agudas y graves (unidades de hospitalización y hospitales de día).
No obstante, a las urgencias de cualquier centro sanitario pueden llegar alteraciones
conductuales y emocionales que tendrán que ser valoradas para luego después
derivar al recurso específico, si procede. Los objetivos de la valoración psiquiátrica
serán:
- Valorar naturaleza y severidad del problema
- Identificar el origen o causa más probable: social, familiar, individual, médica,
varios de ellas
- Planear tratamiento desde urgencias.
MOTIVO DE CONSULTA
La mayor parte de las consultas urgentes las protagonizan pacientes adolescentes.
Generalmente la demanda no viene del propio paciente, sino de familiares,
instituciones u otros profesionales sanitarios. En caso de adolescentes mayores (16,17
años) la consulta puede originarse a petición del propio paciente.
Puede tratarse de pacientes sin ningún antecedente psiquiátrico o que estén ya en
tratamiento tras haber sido diagnosticados de una enfermedad mental.
Los motivos de consulta más habituales son:
- Agitación o ansiedad severa
- Conductas auto o heteroagresivas
- Negativa a la ingesta en pacientes con TCA
- Trastornos del comportamiento, como fugas, comportamiento amenazante o
retador u otras conductas disruptivas
- Intoxicaciones por tóxicos. (En estos casos la valoración psiquiátrica ha de hacerse
siempre después de la valoración médica).
EVALUACIÓN
1. Recepción del paciente
184
El paciente suele venir acompañado, pero, si no es así, es importante garantizar

que el paciente no esté solo mientras espera a ser valorado. Lo más frecuente es
que venga acompañado por sus padres o tutores pero también puede venir con
otras personas. En este último caso es importante localizar o esperar la llegada de
los padres. Es una excepción el caso de menores tutelados por la comunidad
autónoma, que suelen venir acompañados de cuidadores o educadores sociales.
El cuarto donde se explore al paciente debe cumplir las mismas condiciones de
seguridad que son recomendables en adultos. El paciente infanto-juvenil suele venir
a los dispositivos de urgencia en muchos casos en contra de su voluntad, luego el
riesgo de fuga es alto. Además, en el caso de los adolescentes, suelen realizar
“actings” con frecuencia, lo que puede aumentar los riesgos.
2. Entrevista e Historia clínica
2.1. Entrevista individual.
2.1.1. Adolescentes
En el caso de adolescentes es conveniente mantener una entrevista de
forma individual, adoptando una actitud empática, tratando de favorecer
la colaboración y crear un clima de confianza. Por las circunstancias en
las que se dan las consultas urgentes y por las propias características
del adolescente suelen tener dificultades para la expresión verbal.
Según el estado en el que llegue el paciente, no siempre se puede
hacer una contención verbal y entonces habrá que hacer uso de una
contención farmacológica o física de igual forma a como se hace en
adultos. La entrevista entonces se hará en una segunda parte, cuando
la psicopatología del paciente lo permita.
Una vez que el paciente está tranquilo, se ha de investigar cómo ve el
problema que ha motivado la consulta. Si el motivo ha sido una
conducta disruptiva, el psiquiatra debe evitar actitudes condenatorias y,
en vez de eso, tratar de investigar las circunstancias en las que el
suceso ocurrió y los sentimientos del paciente acerca de ello.
2.1.2. Niños
En el caso de niños de 6 a 10 años, muchos de ellos pueden
expresarse bien verbalmente y también se debe hacer una entrevista
individual, no así en niños más pequeños. En el caso de que haya
dificultades para la expresión verbal, puede ser útil la utilización de
dibujos.
185
La exploración ha de abarcar las siguientes áreas:

Apariencia general, nivel de alerta, orientación, quejas somáticas,
funcionamiento motor, lenguaje, pensamiento, sensopercepción, atención,
actividad, impulsividad, relación con el terapeuta, estado de ánimo, sueño,
apetito, nivel de ansiedad, ideas autolíticas y consumo de tóxicos.
Siempre teniendo en cuenta la edad del paciente y si hay correspondencia
con su nivel de desarrollo.
Antes de finalizar la entrevista, si alguno de los temas se quiere comentar
junto con los padres, se debe pedir el consentimiento del paciente y respetar
su decisión, siempre y cuando no haya ninguna situación de riesgo para él,
caso en el que sí se deberá comunicar a los padres.
2.2 Entrevista familiar.
Una de las características de los pacientes infanto-juveniles, y que les distingue
claramente de los adultos, es su situación de dependencia en relación a sus
padres o tutores. Por lo tanto es clave para completar la valoración el explorar el
entorno del paciente, principalmente el tipo de familia, si existe situación de crisis y
si existe situación de riesgo o negligencia de cuidados. Todo esto hay que tenerlo
en cuenta para la actitud a seguir posteriormente. A través de la familia, además,
se completa la información para la historia clínica sobre el desarrollo evolutivo y
antecedentes familiares y personales.
La entrevista ha de abarcar las siguientes áreas: exploración del problema actual,
historia del desarrollo, estructura y funcionamiento familiar, funcionamiento actual
del niño-adolescente.
Una entrevista conjunta aportará datos en cuanto a actitudes e interacciones entre
los distintos miembros de la familia.
En situaciones de abusos o abandono habría que comunicarlo a la Fiscalía de
menores.
No es infrecuente que, en contextos de separación de los padres, la consulta sea
a petición de uno de ellos y en su demanda haya, de forma más o menos explícita,
cuestiones que no son propias del ámbito clínico, sino más bien del jurídico. Es
importante tener claro hasta dónde llega la labor médica y aclararlo al padre o a la
madre, si procede. Además es necesario para un tratamiento posterior, si fuera
preciso, el consentimiento de ambos padres. También los dos tienen derecho a
recibir la misma información médica.
3. Evaluación médica
186
En pacientes con un inicio brusco de alteraciones conductuales habrá que pedir un

estudio médico exhaustivo que descarte patologías orgánicas, así como en los que
manifiestan quejas somáticas.
En los pacientes con TCA también puede ser necesario un estudio analítico
acompañante.
- Exploración física: general; neurológica; pesar, tallar.
- Exploraciones complementarias: sangre elemental; bioquímica sanguínea
general; orina elemental; tóxicos en orina; test de embarazo; EEG; ECG; TAC
craneal; RMN craneal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No siempre es posible filiar un diagnóstico en una sola entrevista; bastará una
aproximación que podría encuadrarse en uno de los grandes grupos diagnósticos.
Además de las categorías que se presentan en la edad adulta, la población infanto-
juvenil puede presentar una serie de trastornos característicos de este grupo de edad:
CIE-10, F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
Trastorno hipercinético
Trastornos disociales
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastornos de emociones de comienzo habitual en la infancia
Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
Trastorno de tics
Otros
CIE-10, F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico.
Rara vez este grupo representa una consulta urgente.
El tratamiento en urgencias generalmente va encaminado a mejorar los síntomas que
han motivado dicha consulta y proporcionar contención. En muchos casos la entrevista
tiene valor terapéutico. En otros, hará falta recurrir a psicofármacos. Estos han de ser
administrados en dosis apropiadas al peso.
1. Ansiolíticos
187
Diazepam: 2-10 mg/día en 2 dosis para 6-12 años; 6-15 mg/día en 3 dosis para 13-
16 años
2. Neurolépticos
Clorpromacina: hasta 150 mg en 2-3 dosis. Más en estados agudos.
Haloperidol: 0.025 mg/Kg/día en varias dosis hasta 0.05 mg/Kg/día. Dosis más altas
en adolescentes mayores con episodios psicóticos.
Pimozide: 2-12 mg/día.
Risperidona: comenzar con 0.25 y según clínica subir a 1-2 mg/día. Máximo 4
mg/día
Olanzapina
Quetiapina
3. Antidepresivos
En la actualidad, la administración sanitaria desaconseja el uso de antidepresivos
de tipo ISRS hasta la edad adulta. Por lo que su uso tendrá que ser valorando en
cada caso los riesgos y beneficios.
Imipramina: 2-3.5 mg/Kg/día
Fluoxetina 4-20 mg/día
Fluvoxamina 100-300 mg/día (adolescentes)
4. Psicoestimulantes
Metilfenidato: 0.15 mg/Kg/día aumentando hasta 0.3-0.6 mg/Kg en 2 dosis.

Los tratamientos a largo plazo generalmente podrán decidirse en los centros de
atención psiquiátrica ambulatoria tras la derivación. Lo que sí se ha decidir en la
consulta urgente es si es o no susceptible de tratamiento hospitalario.
Los criterios de ingreso o derivación para tratamiento hospitalario son:
- Episodios maniacos
- Episodios psicóticos agudos o reagudizados
- Riesgo autolítico o heteroagresivo
- Trastornos de conducta o disociales en el caso de escalada de conductas de
riesgo y poca contención familiar
- Descompensaciones de TCA en los que haya: alteraciones hidroelectrolíticas;
pérdida rápida de peso (> 1 Kg/sem) o un IMC < 15; alteraciones en el ECG;
alteraciones conductuales con familia en crisis y ausencia de contención;
atracones y vómitos incontrolables
188
- Episodios depresivos mayores

- Incumplimientos terapéuticos en contextos de riesgo.
En definitiva, cualquier reagudización psicopatológica que suponga un riesgo para el
paciente y/o para los demás, o para cuya contención el contexto familiar sea
insuficiente.
Es preferible siempre evitar ingresos o que estos se hagan de forma programada. La
peculiaridad de los ingresos psiquiátricos infanto-juveniles es que todos ellos han de
notificarse judicialmente.
BIBLIOGRAFIA
Gutiérrez Casares JR, Rey Sánchez F. Planificación Terapéutica de los Trastornos
Psiquiátricos del Niño y del Adolescente. 2000.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psiquiatría infantil: evaluación, examen y
pruebas psicológicas. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana,
1999: 1284-1293.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Retraso mental. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid:
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos del comportamiento perturbador.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos por déficit de atención. Sinopsis de
Turk J, Verhulst F. Child Psychiatry. A developmental approach. Oxford University
Press, 1999.
189
22
VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS
S. Ovejero García, L. Caballero Martínez
Los trastornos psiquiátricos, cualesquiera que sean, se pueden expresar clínicamente

con diversidad dependiendo de las connotaciones culturales del paciente. Además,
hay cuadros clínicos exclusivos de ciertas culturas que hay que tener en cuenta.
En nuestra sociedad, dado el aumento progresivo de intercambios culturales y la
facilidad de movimiento de personas de unos países a otros, se ha convertido en un
complejo enclave de culturas con individuos de diferentes nacionalidades y etnias. En
España se encuentran grupos culturales, como el pueblo gitano, completamente
establecidos y arraigados en la sociedad, con sus peculiares interrelaciones con ésta y
su propia idiosincrasia cultural.
Por otra parte, desde hace relativamente pocos años, España es un lugar de destino
de la inmigración, principalmente de países latinoamericanos, norteafricanos y de
Europa oriental. Frecuentemente se trata de personas que huyen de la pobreza, las
guerras o la represión política existentes en sus países de origen. Esto supone una
crisis vital importante, que conlleva muchas veces la ruptura con el grupo cultural de
referencia, el grupo primario de apoyo e incluso la disgregación del núcleo familiar.
Por tanto, la necesidad de adaptarse a esta nueva situación puede verse dificultada y
ser un desencadenante de trastornos psiquiátricos. Esto estará condicionado por los
niveles de funcionamiento previos y la balanza entre los estresores y los soportes
sociales. Así, los inmigrantes que no tienen legalizada su estancia, y no tienen acceso
a los recursos sanitarios públicos, suelen recurrir a los servicios de urgencias para
cubrir sus necesidades sanitarias.
En este capítulo nos vamos a centrar en la patología psiquiátrica más frecuentemente
presentada por el paciente extranjero en urgencias.
ENTREVISTA
La mayor dificultad que se encuentra al realizar una entrevista psiquiátrica a un
paciente extranjero es la idiomática. Cuando el paciente no tiene un conocimiento
básico del idioma local es necesaria la presencia de un intérprete, normalmente suele
ser un familiar o un amigo el que realiza las labores de traducción (aunque no es lo
más adecuado). El intérprete debe realizar una traducción lo más literal posible y se
190
debe señalar, tanto al paciente como al intérprete, el carácter confidencial de la

entrevista. Se debe prestar atención, no sólo a las palabras sino a la comunicación no
verbal entre el intérprete y el paciente.
Durante la entrevista es importante conocer el grupo cultural de referencia al que
pertenece el paciente y cómo los factores culturales han influido en el desarrollo del
mismo. Así mismo es conveniente la exploración del paciente en el periodo previo a la
emigración. También hay que tener en cuenta las relaciones que mantiene con la
cultura de origen y con la huésped. Todo ello nos ayudará a realizar una valoración
cultural global, necesaria para la adecuada comprensión de la problemática del
paciente.
PATOLOGÍA
En primer lugar hay que tener en cuenta los trastornos psiquiátricos precipitados por la
interacción con la cultura huésped. Así, es frecuente que los pacientes de otros países
u otras culturas presenten trastornos adaptativos, sobre todo del tipo mixto, trastornos
somatomorfos, trastornos disociativos y abuso de sustancias con un patrón de
consumo diferente al de la cultura de origen.
También se pueden presentar reagudizaciones de enfermedades mentales crónicas
debidas al estrés psicosocial al que se ve sometido el paciente. Es necesario tener
presente patología como el trastorno por estrés postraumático en el caso de que sean
personas procedentes de un país en guerra o con regimenes dictatoriales.
Distintas clasificaciones ayudan a identificar las causas de la emigración o la
adecuación de su integración en la sociedad que le acoge. Estas clasificaciones han
intentado relacionarse con el pronóstico de la enfermedad, y, aunque los resultados
son inespecíficos, han ayudado a la comprensión más global de las características del
individuo.
Los dos grupos descritos por Lee se distinguen, según las causas de la emigración, a
un grupo cuya aspiración ha sido la de buscar mayores posibilidades de éxitos; en
ellos el país huésped les atrae (pull). El otro grupo está formado por aquellos
individuos que se ven obligados o empujados (push) a emigrar.
Además de estos grupos, se propone identificar la actitud del emigrante hacia la
cultura del país huésped y de éste hacia la cultura del emigrante.
En la primera, el sujeto puede adoptar la cultura del huésped o no y a su vez,
conservar su cultura propia o no. El resultado sería integración (Adopta la cultura
huésped y conserva la propia), separatismo (no adopta la cultura huésped y conserva
191
la propia), asimilación (adopta la cultura huésped y no conserva la suya) y la

marginalidad (no adopta la cultura huésped ni la suya).
En la segunda, la cultura huésped puede estimular la adopción de su cultura en el
emigrante o no y asumir las diferencias raciales y estilos de vida o no. El resultado
sería la integración (la cultura huesped estimula la adopción y asume las diferencias),
separación (la cultura huesped no estimula la adopción aunque asume las diferencias),
asimilación (la cultura huesped estimula la adopción y no asume las diferencias) y
rechazo (la cultura huesped ni estimula la adopción ni asume las diferencias)
Dentro de la valoración transcultural hay que tener en cuenta los síndromes
dependientes de la cultura, que se exponen en un apéndice al final del manual.
TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES

La relación médico-paciente puede estar condicionada por el origen de ambos, por lo
que distintos aspectos de ésta pueden suponer un problema añadido. Así la
identificación y nominación de la queja, la relación terapéutica, la definición de la
etiología, la explicación del problema y la prescripción de un tratamiento deben ser
tenidas en cuenta cuando haya diferencias culturales entre las dos partes.
Los aspectos psicofarmacológicos también parecen tener peculiaridades según la
población que se estudie. Esto puede estar relacionado con aspectos culturales como
la dieta, costumbres o clima, tanto como diferencias genéticas que determinan
distintos enzimas cruciales en la metabolización del fármaco. Esto último parece estar
mediado por los polimorfismos de los isoenzimas del citocromo P-450, que determinan
una mayor o menor velocidad de metabolización de psicofármacos (principalmente el
CYP2D6 y el CYP2C19).
A modo de resumen y en general, las poblaciones asiáticas, con respecto a los
caucásicos, responden a una dosis menor de litio, neurolépticos. Las benzodiacepinas
tienen una vida media mayor. Los antidepresivos tricíclicos alcanzan el pico plasmático
en menor tiempo. Así como presentan mayor predisposición a la aparición de efectos
secundarios como la discinesia tardía.
Parece que, en general, el porcentaje de metabolizadores lentos y por tanto, que la
medicación tiene un mayor nivel sanguíneo más tiempo, es la raza asiática, seguido
de la raza negra y por último de la caucásica.
192
Lo más importante, más allá de la patología que presenten, es realizar una valoración
global de todos los factores implicados en la expresión de la enfermedad y que
condicionan la situación clínica actual y su futura evolución.
Por tanto, la actuación en urgencias se centrará en tratar la patología susceptible o
iniciar un tratamiento psicofarmacológico, si fuese necesario, y dirigir al paciente hacia
los servicios sanitarios adecuados para su posterior seguimiento. Siempre que sea
posible, se realizará el tratamiento teniendo en cuenta los deseos del paciente, ya que
las decisiones clínicas se toman, a menudo, sobre la base de una información poco
apropiada.
En los casos que sea beneficioso un ingreso en la unidad de hospitalización hay que
tener en cuenta las implicaciones culturales que este hecho puede tener, así como la
separación de su entorno familiar y social.
Cuando la patología psiquiátrica se acompañe de una problemática social, frecuente
en estos pacientes, se debe poner en contacto al paciente con la Asistencia Social del
centro, si la hubiese, y sino, dirigir al paciente a los servicios sociales que le
correspondan.
EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL

Es importante saber la influencia de una determinada cultura en la explicación de una
enfermedad mental. El pensamiento mágico juega un papel fundamental en estas
teorías del origen de los síntomas psiquiátricos. Específicamente, los distintos tipos de
hechizos, maldiciones y brujería reciben distintos nombres según el lugar, así en los
estados del sur de EE.UU. el voodoo, el mal de ojo en los países latinos, las brujas de
los anglosajones.
Además de las explicaciones de la enfermedad en sí, hay que prestar atención a las
distintas formas de búsqueda de ayuda según las distintas culturas. Así, las
poblaciones asiática y musulmana se comportan de una forma más hermética ante las
enfermedades mentales, por lo que, incluso la información familiar puede ser
minimizadora. La población sudamericana suele tener más aceptación de la expresión
o incluso sobre-expresión de los síntomas emocionales. El cumplimiento terapéutico
en estas poblaciones también puede estar disminuido debido a la frecuente y aceptado
uso de otros remedios (sanadores, herbolarios) para el tratamiento de la enfermedad.
193
BIBLIOGRAFIA
Caballero Martínez L. Migración y salud mental. En: Rodriguez Pulido F, Vázquez-
Barquero JL, Desviat Muñoz M, editores. Psiquiatría social y comunitaria. Las
Palmas: ICEPSS, 1997: 187-206.
Garcia Campayo J, Alda M. Elementos básicos de etnopsicofarmacología. Actas Esp
Psiquiatr 2003; 31(3):156-162.
Jilek WG. Síndromes relacionados con la cultura. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ,
Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003:
1265-1271.
Lee E. A theory of migration. En: Jackson JA, editor. Migration: Sociological Studies.
Cambridge: Cambridge University Press, 1969.
Merskey H. Conversión y disociación. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N,
194
SITUACIONES ESPECIALES
23
L. De Ugarte Postigo, R. Ojea Quintela
EL PACIENTE ANCIANO
A la hora de prescribir fármacos en un anciano hay que tener en cuenta que, en estos
pacientes es frecuente:
1. La polimedicación
2. Las alteraciones cognitivas.
Esto hace que sea especialmente importante seguir las siguientes indicaciones:
- Realizar una anamnesis farmacológica detallada reflejando las reacciones
adversas previas.
- Usar el menor número de fármacos posible a las dosis mínimas eficaces.
- Vigilar siempre los efectos adversos y las posibles interacciones.
- Utilizar pautas terapéuticas sencillas con instrucciones claras.
Por otro lado en el paciente anciano se produce una serie de cambios fisiológicos
asociados al envejecimiento que hacen que varíe la farmacocinética y la
farmacodinamia y que por tanto haya que tomar precauciones especiales a la hora de
prescribir medicación aunque el paciente no presente ninguna enfermedad.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN EL ANCIANO

1. Absorción
Se produce un aumento de pH gástrico, una disminución del tránsito
gastrointestinal y disminución del riego sanguíneo entérico. Esto puede disminuir la
absorción de ciertos fármacos, sin embargo la mayoría de los psicofármacos
debido a su alta liposolubilidad se absorben por difusión pasiva por lo que su
absorción no se encuentra alterada.
2. Distribución
Se produce una disminución de la talla y peso corporal, del contenido de agua
corporal y de la masa muscular así como un aumento del tejido adiposo.
a) Volumen de distribución
Por todo esto si se administra un fármaco con un alto volumen de distribución y
muy lipofílico existirá una reducción importante del volumen de fármaco
disponible debido a su acúmulo en grasa esto ocurre con la mayoría de
195
fármacos psicotrópicos. Lo contrario ocurrirá con los fármacos hidrofílicos ya

que al existir una disminución del agua corporal se produciría unos niveles más
altos y por lo tanto un mayor potencial tóxico, este es el caso del litio
b) Proteínas plasmáticas
La mayoría de los fármacos se unen a proteínas plasmáticas en distinta
proporción, actuando éstas como reservorio y controlando la cantidad de
fármaco libre. En la senectud se produce una disminución importante de la
albúmina plasmática (alrededor de un 20% con respecto a la juventud). Por lo
que se produce un aumento de la fracción libre en los fármacos con afinidad
por esta proteína pudiendo suponer un aumento de la acción terapéutica y de
la toxicidad de dicho fármaco. Esto no sucede con otras proteínas como es el
caso de las alfa-glucoproteínas que pueden incluso aumentar, por lo que no se
verían afectados los psicofármacos que se unen a estas proteínas como los
antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos clásicos.
3. Metabolización
El proceso de metabolización hepática disminuye de manera progresiva y variable
en el anciano. Esto se produce por diferentes causas como la reducción del
tamaño del hígado (25-35%) y de su flujo sanguíneo, así como de la actividad
enzimática microsomal. Sin embargo los cambios enzimáticos no son uniformes,
en líneas generales se afectan los procesos metabólicos de fase I sobre todo los
de oxidación y reducción medidos por el complejo CYP, mientras que los procesos
de fase II apenas se ven afectados. E.g., las benzodiacepinas de vida media larga
se metabolizan por desmetilación (fase I) por lo que su farmacocinética se verá
afectada en el anciano, sin embargo las de vida media corta no se afectan ya que
se metabolizan por glucuronoconjugación.
4. Eliminación
En el anciano se produce una disminución del flujo sanguíneo renal así como de
las funciones glomerulares y tubulares. Esto deriva en un aumento de la vida
media de eliminación de los fármacos por lo que se debe establecer un ajuste de
dosis en función del margen terapéutico de la sustancia administrada.
En conclusión cuando se utilicen psicofármacos en los ancianos se pueden obtener
mayores niveles plasmáticos y un incremento de la vida media de eliminación por lo
que en la mayoría de los casos los ancianos precisan dosis inferiores de
psicofármacos para obtener concentraciones plasmáticas similares a los individuos
jóvenes.
196
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS
En el anciano también se producen alteraciones en el número de receptores
responsables de la acción de los fármacos y en la afinidad de dichos receptores para
unir a sus ligandos lo que pueden modificar la toxicidad los fármacos.
Se desaconseja:
- Benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam y clonazepam).
- Antidepresivos heterocíclicos a excepción de la nortriptilina.
- Tener precaución con los antipsicóticos de acción sedante por la mayor tendencia
en los ancianos al ortatismo y por lo tanto a provocar caídas.
- Hay que tener especial precaución en la utilización del litio ya que a dosis bajas
pueden obtenerse concentraciones plasmáticas tóxicas.
Se recomienda:
- Antipsicóticos: en la actualidad la administración aconseja el uso limitado de los
antipsicóticos de segunda generación (amisulpride, aripiprazol, olanzapina,
risperidona, sulpiride, quetiapina y ziprasidona). Su uso debe ser valorado según
riesgo/beneficio. Han demostrado ser eficaces la risperidona, la olanzapina y la
quetiapina.
- Antidepresivos: mirtazapina, ISRSs (con especial precaución en las dosis) y
venlafaxina.
- Ansiolíticos e hipnóticos: buspirona, clobazam, lorazepam, oxazepam, oxprenolol,
zaleplon y zopiclona.
- Eutimizantes: carbamacepina, oxcarbacepina, y topiramato.
EL PACIENTE HEPATÓPATA
El hígado realiza dos funciones fundamentales en la farmacodinámica, como son la
metabolización y la eliminación de los psicofármacos. Cualquier disfunción puede
provocar la acumulación el fármaco y la alteración de sus efectos. Los principios
generales a seguir en un paciente con enfermedad hepática son los siguientes:
a) A mayor alteración hepática, mayor riesgo de toxicidad farmacológica por lo que
menor será la dosis utilizada.
b) Comenzar por dosis bajas, incrementar la dosis lentamente y monitorizar las
transaminasas.
c) Tener en cuenta que el nivel de transaminasas no se correlaciona siempre con el
grado de alteración hepática aunque si puede orientar sobre ésta.
197
d) Ser cauto en la prescripción de fármacos con un primer paso hepático.

e) Evitar fármacos que tengan marcados efectos adversos de sedación o
estreñimiento.
La eliminación del fármaco por el hígado depende de su actividad intrínseca, del flujo
sanguíneo y de la unión a proteínas plasmáticas.
En la enfermedad inflamatoria aguda hepática se produce una alteración de la
actividad metabólica por lo que los fármacos que más se ven afectados son los de
baja extracción hepática (e.g., benzodiacepinas y barbitúricos)
En la cirrosis lo que se produce es una disminución del flujo hepático por lo que se
reduce el aclaramiento de los fármacos con una elevada extracción hepática (e.g.,
antidepresivos tricíclicos.)
Se desaconseja:
- Las benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam, cloracepato o
flurazepam)
- Los barbitúricos, la fenitoína y el valproato.
- Los IMAOs y la nefazodona y la lofepramina.
Se recomienda:
- Antipsicóticos: amisulpride, aripiprazol, flupentixol, haloperidol, pimozide, sulpiride,
ziprasidona y zuclopentixol.
- Antidepresivos: paroxetina a dosis bajas y mianserina
- Ansiolíticos e hipnóticos: lorazepam, oxazepam y temazepam a bajas dosis.
- Estabilizadores del ánimo: carbamacepina, gabapentina, litio y topiramato.
EL PACIENTE NEFRÓPATA
La eliminación renal de los fármacos depende de su concentración en sangre, de la
unión de estos a proteínas de la secreción tubular y de la reabsorción.
En la insuficiencia renal crónica y en la hemodiálisis pueden verse alterados la
eliminación de los psicofármacos.
Se desaconseja:
- El amisulpride, la risperidona y el sulpiride los cuales se eliminan casi en su
totalidad por excreción renal.
- La fluoxetina y la venlafaxina.
- La buspirona y ciertas benzodiacepinas como el oxazepam y el midazolam.
- La gabapentina, el litio, la oxcarbacepina, el valproato y la vigabatrina.
Se recomienda:
198
- Antipsicóticos: aripiprazol, loxapina y ziprasidona.

- Antidepresivos: mianserina, moclobemida, trazodona y tricíclicos.
- Ansiolíticos e hipnóticos: zaleplon y zopiclona.
- Estabilizadores del ánimo: carbamacepina y lamotrigina.
EL PACIENTE EPILÉPTICO
En los pacientes epilépticos hay que tener cuidado con fármacos que disminuyen el
umbral convulsígeno.
Se desaconseja:
- Antipsicóticos: clorpromacina, levomepromacina, piperacina, flufenacina,
piperidina, tioridacina, clozapina y loxapina.
- Antidepresivos: maprotilina, amoxepina y bupropion
Se recomienda:
- Antipsicóticos: los menos nocivos serían: pimozide, la quetiapina, la risperidona, el
sulpiride y el amisulpride.
- Antidepresivos: los de menor riesgo los ISRSs y la reboxetina.
EL PACIENTE CARDIÓPATA
En los enfermos cardiacos hay que tener especial precaución con fármacos que
causen hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias o HTA.
Se desaconseja:
- Antipsicóticos: fenotiacinas, clozapina, risperidona, ziprasidona, butirofenonas y
pimozide.
- Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos, venlafaxina.
Se recomienda:
- Antipsicóticos: amisulpride, olanzapina, quetiapina, sulpiride y zuclopentixol.
- Antidepresivos: ISRSs, mianserina, trazodona, mirtazapina.
EL PACIENTE DIABÉTICO
En las personas con diabetes hay que tener especial cuidado con el uso de olanzapina
y de IMAOs ya que pueden desestabilizarla.
199
EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO

Los fármacos con efecto anticolinérgico pueden inducir o empeorar el glaucoma de
ángulo estrecho, aunque también hay que tener en cuenta que existe una variación
interindividual independiente del efecto anticolinérgico del fármaco.
Los fármacos con mayor potencial para producir esta patología son, la olanzapina, los
antidepresivos tricíclicos y las anfetaminas.
EMBARAZO Y LACTANCIA
Durante el embarazo lo primero que hay que tener en cuenta es que en la medida de
lo posible hay que evitar el uso de cualquier tipo de fármaco a menos que sea
totalmente imprescindible. Se debe por tanto valorar el riesgo/beneficio del uso.
Por otro lado hay que tener en cuenta que los periodos más peligrosos a la hora de
prescribir medicación son el primer trimestre de gestación y los días previos al parto.
Los días con mayor potencial teratogénico son los que van del día 17 al 60 tras la
concepción.
En los días previos al parto habrá que evitar fármacos sedantes, como
benzodiacepinas debido al riesgo de hipotermia, hipotensión, depresión respiratoria y
síntomas de abstinencia en el recién nacido.
En el caso que sea imprescindible la administración de medicación durante el
embarazo habrá que tener en cuenta:
a) Cambios farmacocinéticos: durante el embarazo se pueden requerir ajustar las
dosis, ya que disminuye la concentración plasmática de los fármacos (por aumento
en el aclaramiento renal y hepático) y un aumento en el volumen de distribución.
b) El uso de la mínima dosis posible y realización de una vigilancia de las dosis y de
los efectos secundarios.
c) El evitar la polimedicación ya que la teratogenicidad puede verse potenciada
mediante una acción sinérgica de los fármacos prescritos.
Los fármacos que mayor capacidad teratogénica son las sales de litio (alteraciones
cardiacas como la malformación de Ebstein) y los anticonvulsivantes.
Hay que tener precaución con la administración de benzodiacepinas ya que están
relacionadas con la aparición de malformaciones de la línea media del paladar,
aunque parece ser que esto no aparece con una frecuencia muy superior al resto de
los recién nacidos.
En el caso de necesitarse tratamiento antidepresivo durante el embarazo los fármacos
de elección serían la amitriptilina y la imipramina.
200
Si se necesitara tratamiento antipsicótico se recomienda el uso de haloperidol o

clorpromacina a bajas dosis.
Es probable que tanto los nuevos antipsicóticos como los nuevos antidepresivos como
los ISRSs tengan un margen de seguridad alto en el embarazo, aunque todavía no
existen suficientes estudios para avalarlos. Sin embargo parece que la toma de
fluoxetina y el citalopram durante el embarazo no se ha asociado a malformaciones
congénitas ni al aumento de las tasas de prematuridad ni de muerte súbita.
En el periodo posparto existe un incremento del riesgo de trastornos psiquiátricos. Hay
que tener en cuenta que todos los psicofármacos pasan a la leche materna por lo que
ninguna decisión estará exenta de riesgos. Por lo tanto en la mayoría de los casos la
decisión de introducir un tratamiento psicofarmacológico supondrá la interrupción de la
lactancia materna.
En el caso que se decidiera introducir un tratamiento farmacológico sin retirar la
lactancia habrá que:
a) Utilizar fármacos que no tengan una vida media larga.
b) Utilizar la mínima dosis posible.
c) Intentar que la toma de la medicación coincida con el tiempo máximo entre tomas
(e.g., que sea una única dosis nocturna).
d) Evitar polimedicación.
EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS

El paciente habitual en urgencias es aquel que acude de manera reiterativa y
demanda asistencia médica frecuente, lo que puede provocar una reacción de
desagrado en el profesional. Esto origina que en numerosas ocasiones no se le evalúe
con el detenimiento necesario ni se le trate con la suficiente cortesía y educación, lo
que facilita que el paciente sea conflictivo y presente reclamaciones.
Ante este tipo de pacientes hay que actuar siempre como si fuera un paciente nuevo y
explorarlo como si fuera la primera vez que acude a los dispositivos de urgencia, ya
que si no se realiza de este modo, se puede pasar por alto aspectos importantes que
requieran una actuación inmediata, como la ideación y/o planificación autolítica.
Por otra parte habrá que intentar explorar el motivo que hace que este paciente utilice
de forma reiterada los servicios de urgencias ya que esto suele significar que existe
algo que falla en la atención de dicho paciente.
201
EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIÓN

Existen pacientes que usan los servicios de urgencias de un hospital para conseguir
fármacos con una intención de consumo no terapéutico, sino de consumo adictivo.
Este hecho debe de estar presente al prescribir fármacos que potencialmente pueden
servir para ese fin, especial atención deben recibir el grupo de las benzodiacepinas y
opiáceos (y derivados).
Los individuos que con este fin acuden a urgencias habitualmente van a distintos
hospitales y dispositivos para evitar que se le “descubra”, por lo que en la práctica
suelen ser pacientes no son conocidos, aunque esto no es siempre así.
Tienen un conocimiento de la psiquiatría superficial, de la existencia de adjuntos y
residentes, horas de cambio de guardia, así como de la sintomatología que alerta al
facultativo, como puede ser la ideación autolítica. Todo ello lo utilizará con la intención
de conseguir medicación, recetas o administración de fármacos.
El manejo de estos pacientes suele ser difícil y en ocasiones se requerirá la presencia
de personal de seguridad.
Como norma general no se deben prescribir fármacos de deshabituación de opiáceos,
en caso de ser imprescindible, se debe contactar con el servicio que hace el
seguimiento para comprobar la veracidad del tratamiento, así como la dosis utilizada.
Se ha de tener en cuenta que los cuadros de abstinencia, salvo los producidos por
alcohol o por benzodiacepinas, no son peligrosos para la vida.
Si se sospecha una manipulación con objeto de obtener psicofármacos pero la
administración de éste está indicada, la vía elegida debe ser la intramuscular, con el
objeto de evitar su venta ilegal.
LLAMADAS POR TELÉFONO

La extensión en el uso del teléfono para la realización de casi cualquier actividad, junto
con la comodidad que supone, ha hecho que la demanda asistencial se haya
aumentado por esta vía también.
El uso del teléfono por pacientes puede ser, principalmente, de cuatro tipos (de menor
a mayor gravedad):
- Por necesidad de hablar con alguien y no saber con quién. En este caso, la
llamada es en búsqueda de una acción de consuelo y escucha, de forma paralela
a determinadas organizaciones humanitarias que se dedican a ello. No se debe
mostrar enfado por ello, aunque se debe explicar la imposibilidad como médicos de
realizar un diagnóstico o un tratamiento por teléfono y se debe insistir en que
202
acudan bien a urgencias para ser valorados o bien soliciten cita con su MAP. Otra
posibilidad es dar teléfonos que se dedican, precisamente, a lo que demanda la
llamada.
- Paciente con patología psiquiátrica y en seguimiento especializado. Por un motivo
o por otro no han podido contactar con su psiquiatra y le surgen dudas de la
medicación (e.g., efectos secundarios), presenta nueva sintomatología o bien le
surge una duda vital. Ante estos pacientes hay que insistir, con más motivo, en que
acudan a la urgencia por la misma razón que en el anterior.
- Paciente que demanda orientación del sistema sanitario o judicial para la
evaluación de un tercero. Se debe, en la medida de lo posible, indicar los
dispositivos existentes, tanto de urgencias como ambulatorios, así como la forma
de acceder a ellos.
- El cuarto tipo de llamada tiene una entidad propia, no sólo por la frecuencia, sino
por la potencial gravedad. Son aquellas en que un paciente refiere haber hecho o
está a punto de cometer un intento de suicidio. Estos casos nunca hay que
infravalorarlos. Se debe mantener al paciente ocupado y se debe tratar de recoger
la información necesaria para poder enviar una ambulancia (lo más importante es
la dirección, nombre, edad y qué ha ingerido en caso de ser una sobreingesta de
fármacos u otras sustancias). Una vez hecho esto se debe solicitar que deje la
puerta abierta y mientras se continúa la conversación. Mientras, se debe contactar
con el servicio de emergencias para el envío de un dispositivo, se debe intentar
mantener la comunicación hasta que se verifique la llegada de la ayuda solicitada.
No se debe olvidar, una vez realizado todo esto, escribir un informe de lo ocurrido,
ya que la actuación realizada puede verse involucrada en cuestiones legales.
BIBLIOGRAFIA
Alvarez E. Manejo de psicofármacos en pacientes de edad avanzada. Barcelona:
Edika Med, 2000.
Aranza JR. Guía Práctica de Farmacología del Sistema Nervioso Central. 5ª ed.
Madrid: Ediciones s/n, 2002.
Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04. Salisbury: Fivepin Publishing, 2005.
Cruz Jentoft AJ. Psicofármacos y vejez. En: Lozano Suarez M, Ramos Brieva JA,
editores. Utilización de psicofármacos en psiquiatría de enlace. Barcelona:
Masson, 2002: 51-75.
203
Goldberg D. La entrevista en situaciones especiales. Manual Maudsley de Psiquiatría

Práctica. Madrid: ARAN, 2000: 149-162.
Herzog T, Stein B, Frölich L. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos en los
pacientes con enfermedades médicas y su manejo en urgencias. En: Gelder MG,
Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars
Médica, 2003: 1453-1459.
Kaplan H.J., Sadock B.J. Embarazo. Manual de psiquiatría de urgencias. Madrid:
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psiquiatría geriátrica. Sinopsis de Psiquiatría.
Moreno Brea MR, Micó Segura JA. Farmacocinética y farmacodinamia de los
psicofármacos en el anciano. En: Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M, Cervilla
Ballesteros J, editores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson, 2002.
Padín Calo JJ. Utilización de psicofármacos en la gestación. En: Lozano Suarez M,
Ramos Brieva JA, editores. Utilización de psicofármacos en psiquiatría de
enlace. Barcelona: Masson, 2002: 51-75.
Pinals SL, Satlin A. Disorders of the geriatric population. En: Sederer LI, Rothschild AJ,
editores. Acute Care Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD:
van Gent EM, Knoppert-van der Klein PK. Pautas para el trastorno bipolar durante el
embarazo. En: Vieta E, editor. Trastorno Bipolares: Avances clínicos y
terapéuticos. Madrid: Panamericana, 2001: 39-50.
204
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA
24
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN
LA URGENCIA
G. González Usón
En este capítulo se analizarán las diversas situaciones que se pueden presentar en la

urgencia psiquiátrica que requieren una actuación rápida por la presencia de
conductas de riesgo o peligro inmediato, para el propio paciente o para otras
personas, y que por las circunstancias especiales que presentan, pueden plantear
problemas legales o de responsabilidad profesional
En primer lugar es muy importante tener en cuenta la vía de llegada del paciente que
requiere una intervención urgente. Puede ser el propio enfermo quién la requiera. Más
frecuentemente es la familia la que solicita los servicios urgentes y a menudo con
desconocimiento por parte del paciente o incluso con su oposición. En ausencia de
familiares cercanos o personas directamente responsables, pueden ser los vecinos
quienes solicitan la actuación urgente o quienes acompañan al enfermo a la urgencia.
Es frecuente en otros casos, el que sean los servicios públicos o policiales quienes se
encarguen de trasladar a un enfermo, incluso sin previa identificación de este.
OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO

En ocasiones, derivado del estado psíquico del enfermo, que disminuye o anula su
capacidad de decisión, se plantean situaciones en las que la obtención del
consentimiento por parte del enfermo, para llevar a cabo un tratamiento puede
plantear dificultades, e incluso puede suceder que tras el planteamiento terapéutico, el
enfermo muestre su rechazo o negativa al mismo.
Respecto al consentimiento informado en el Art. 8 de la Ley de Autonomía del paciente
dice, toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento
libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la información asistencial, haya
valorado las opciones propias del caso.
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando exista
riesgo inmediato grave para la integridad psíquica o física del enfermo y no es posible
205
conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus

familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
- Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado psíquico o físico no le permita hacerse
cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o
de hecho.
- Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, los supuestos de incapacitación
vienen recogidos en los Art. 199-214 del Código Civil y 756-762 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil. En estos artículos se expone que la incapacidad sólo puede
ser declarada por la sentencia judicial de un juez, son causas de incapacitación,
enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impiden
a la persona gobernarse por si misma.
Los menores de edad podrán ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de
incapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirá después de la
mayoría de edad.
Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal
los hechos que puedan ser determinantes de incapacitación, en el caso de los
menores ésta sólo podrá ser solicitada por quienes ejerzan la patria potestad o la
tutela.
El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá
autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de
urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará
cuenta cuanto antes al juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.
El internamiento de menores, se hará en todo caso en un establecimiento de salud
mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él
designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en
conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el Art. 203 de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal.
El Juez de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el
internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en
206
forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la

continuación o no de internamiento.
- Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el
representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene
doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados,
pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión
será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.
INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Existen dos tipos de internamiento, voluntario e involuntario, este último a su vez
puede ser al amparo de la Ley de Enjuiciamiento Civil o al amparo del Código Penal y
de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (tabla 24.1).
1. Ingreso voluntario
Se debe realizar un ingreso voluntario siempre que existiendo criterios de
indicación para ello de índole terapéutica, el enfermo tenga capacidad para dar su
consentimiento de forma libre y consciente. Se trata de un contrato explícito entre
el paciente y la institución, no existe regulación legal específica pero la Oficina del
Defensor del Pueblo, en un informe de 1991, considera necesaria la constancia de
un documento del consentimiento otorgado por el paciente.
El alta o salida del hospital se produce mediante mutuo acuerdo entre el enfermo y
el psiquiatra que le ha tratado. De no haber acuerdo prevalece la voluntad del
paciente, y se procederá al alta voluntaria, de la que hay que dejar constancia
escrita. En ocasiones puede suceder que un paciente ingresado de forma
voluntaria solicite el alta no encontrándose el psiquiatra que le trata en el centro,
en estos casos es el psiquiatra de guardia el que debe valorar si la capacidad y el
estado del paciente en ese momento no contraindican el alta. El psiquiatra de
guardia debe dejar constancia del hecho, y firmar el alta voluntaria, existen unos
documentos específicos para este fin.
Puede darse la situación de que el facultativo considere, que el paciente que
previamente fue ingresado de forma voluntaria, tiene alteradas en ese momento
algunas de las condiciones para el consentimiento válido, éste puede cambiar el
207
estatus del enfermo, procediendo al ingreso involuntario urgente, dando la

preceptiva autorización judicial en el plazo de 24 horas.
2. Ingreso involuntario de tipo civil
La polémica que suscita el internamiento involuntario de un paciente se
fundamenta en el cuestionamiento que dicha medida hace frente a la libertad del
sujeto, y que garantiza como un derecho fundamental la norma suprema de
nuestro ordenamiento jurídico, y la protección del propio paciente y la comunidad.
El internamiento contra la voluntad de una persona sólo es posible legalmente si la
capacidad del ingresado para formular su consentimiento de forma libre y
consciente está alterada.
En este caso la indicación de internamiento viene dada por motivos estrictamente
médicos, sin connotaciones judiciales previas, aunque a tenor del Art. 763 de la
Ley 01/2000 de 7 Enero, de Enjuiciamiento Civil el juez será el que autorice o
deniegue la solicitud de un internamiento involuntario.
El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por si mismo, aunque esté sometida a la patria potestad o
tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar
donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia
hicieran necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el
responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar
cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible, y en todo caso, dentro del
plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de
dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de 72 horas desde que el
internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud
mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
Antes de conceder la autorización o ratificar el internamiento que ya se ha
efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal
o a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea
solicitada por el afectado por la medida. El tribunal deberá examinar por si mismo a
la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por el
designado.
En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento
será susceptible de recurso de apelación.
208
En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de

los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al
tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás
informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.
Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal,
atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo
inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las
actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la
continuación o no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que
atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el
internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al
tribunal competente.
El órgano judicial implicado en el internamiento civil es un Juzgado de Primera
instancia, órgano jurisdiccional unipersonal ordinario. El Juez de primera instancia
no ordena el ingreso, sólo lo autoriza. La existencia de una autorización judicial, no
obliga (aunque el lenguaje utilizado en algunas de ellas puede parecerlo) al
facultativo a ingresar al enfermo. Se debe evitar rechazar un ingreso de estas
características por improcedente sin asesorar y ofrecer alternativas a los familiares,
o crear en ellos una situación de enfrentamiento. Conviene además en tales casos
ponerse en contacto (incluso telefónico) con el juez, explicándole la improcedencia
médica del ingreso, y solicitar la opinión clínica de otros psiquiatras.
RECHAZO DEL INTERNAMIENTO

En la práctica psiquiátrica de urgencia, tras una solicitud de internamiento, se van a
dar negativas o rechazo a esa medida.
El riesgo que se plantea por el rechazo del ingreso, y desde el punto de vista de la
responsabilidad profesional, si surge alguna conducta violenta con resultados lesivos
para el propio enfermo o su entorno a continuación de no haber quedado internado un
paciente. Se plantea el grado de responsabilidad de quién hubiera tomado la decisión,
si se pudo haber evitado el comportamiento peligroso, o si hubo omisión de una
asistencia necesaria y solicitada.
Según de quién depende la negativa a llevar a cabo un internamiento, la
responsabilidad que se puede derivar recaería en diferentes agentes:
209
a) Por parte del enfermo

Frecuentemente ocurre que tras ser planteada la necesidad terapéutica al enfermo,
éste no da su consentimiento. Se debe valorar la conveniencia o no del
internamiento involuntario valorando la peligrosidad de la situación, y tras informar
al paciente deberá actuar, si el enfermo tiene capacidad suficiente, obtener de él la
firma de un documento en la que se recoja la negativa a ser internado. O si
derivado de su estado psíquico, el enfermo no tiene capacidad para decidir, debe
intentar obtenerse el consentimiento o rechazo por parte de la familia o tutor.
Si es valorado el estado del paciente como de riesgo, y nuestro criterio es de llevar
a cabo el internamiento. Se debe justificar en la historia clínica la decisión y las
circunstancias que concurren en el caso y se puede proceder al internamiento
involuntario cumpliendo el requisito de comunicarlo al juez en el plazo de 24 horas.
b) Por parte de la familia:
Si la familia no acepta la medida de internamiento, se debe solicitar por escrito,
tras una información adecuada, la constatación de la negativa familiar.
c) Por parte del psiquiatra
Hay casos en que bien el enfermo, o más frecuentemente su familia, acuden a la
urgencia solicitando la necesidad de un ingreso, alegando enfermedad psíquica, la
peligrosidad, ideas de suicidio, amenazas, etc. Ante esta situación se puede
considerar que no es necesario llevar a cabo tal internamiento, e incluso se puede
remitirles a que obtengan previamente la autorización de un Juez.
Si derivado de esa decisión, en el periodo inmediato posterior, el enfermo presenta
conductas peligrosas para él o los demás y de las que se derivan lesiones o daños.
Pudiera plantearse la responsabilidad médica por la omisión o negativa de la
asistencia solicitada. Habrá que considerar, para ver si hubo o no falta médica, si el
criterio de no acceder al internamiento fue tomado tras un examen cuidadoso del
enfermo con fines diagnósticos y disponiendo de la información suficiente acerca
de los riesgos que presentaba éste; si después actuó según su criterio, razonado,
considerando como no indicado dicho internamiento o incluso perjudicial para el
enfermo, será difícil considerar una actuación negligente o imprudente.
d) Por parte del Juez: puede ocurrir que tras acudir una familia solicitando
internamiento a la autoridad judicial, en virtud del Art. 763 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, el Juez opine que no procede autorizar el internamiento.
Incluso en caso de internamiento realizado por el procedimiento de urgencia, al
visitar posteriormente el juez al enfermo, este opine que no es procedente el
210
ingreso, incluso en contra de la opinión de los psiquiatras encargados de la

asistencia.
TRASLADO DEL PACIENTE

En ocasiones, el traslado del paciente desde su domicilio al hospital plantea graves
problemas, en primer lugar, la entrada en un domicilio sin el consentimiento del
paciente, después la reducción de un enfermo que frecuentemente se encuentra en
estado de agitación o agresividad, por último la disponibilidad de un medio de
transporte adecuado.
En cuanto a la entrada en el domicilio del enfermo, si se cuenta ya con autorización
judicial para el ingreso, no se precisa otra resolución judicial. Pero si el ingreso
involuntario es urgente, salvo estado de necesidad, se solicitará previa autorización al
juzgado de guardia, para no vulnerar el Art. 18.2 de la constitución, esta intervención
se llevará a cabo por las fuerzas y cuerpos de seguridad, de acuerdo con sus
responsabilidades, (Ley Orgánica 2/1986, de 13 de Marzo). Generalmente, cuando el
Juez concede la autorización judicial perceptiva adjunta oficio dirigido a algún
representante de la Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
Respecto al facultativo, en ningún momento parece obligado, ni razonable, que el
psiquiatra de guardia se traslade a un domicilio, ya que, entre otras razones, tendría
que abandonar sus responsabilidades profesionales en el centro hospitalario en el que
ejerce. Sin embargo, en caso necesario, debe asesorar a los allegados al paciente
sobre el procedimiento a seguir, aclarando que no se puede asumir el cuidado del
enfermo hasta que no esté físicamente en el centro. Si el ingreso involuntario es
programado desde el equipo ambulatorio dónde se sigue al paciente, el psiquiatra y/o
personal de enfermería, auxiliar o de trabajo social, pueden desplazarse hasta el
domicilio del paciente para colaborar en el traslado. Siempre que sea necesario, las
fuerzas de seguridad deberán prestar el auxilio oportuno.
Una vez que se contiene al paciente, en ocasiones se deben administrar
psicofármacos, para intentar la sedación del paciente y el traslado hasta el centro.
Debe hacerse en vehículo preparado para evitar accidentes dentro del mismo e
intentos de fuga, es conveniente que durante el mismo vaya acompañado del médico
o de un DUE. El responsable del traslado deberá llevar la documentación necesaria
para justificar que se trata de un acto sanitario como es el transporte de un enfermo al
hospital. Pues de lo contrario se puede incurrir en situaciones consideradas como
detención ilegal, Art.480 del Código Penal.
211
En caso de originar lesiones al enfermo, si el personal actúa por indicación del

psiquiatra, o depende del propio hospital dónde se realiza el traslado, la
responsabilidad recae en el médico o en la institución.
CONTENCIÓN MECÁNICA
Los preceptos legales que deben ser aplicados ante las medidas de contención
mecánica son los siguientes:
- Constitución Art. 17.1 “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.
Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observación de lo establecido
en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.
- Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del paciente, Arts. 5, 8 y 9, que recogen
el derecho a la información del paciente y a las personas a este vinculadas, si
fuera necesario (Art. 5) y el consentimiento informado (Arts. 8 y 9). En cuanto a la
información al paciente, si en algún caso el derecho a la información sanitaria
estuviera limitado por la existencia acreditada de un estado de necesidad
terapéutica, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la
historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente.
- Ley de Enjuiciamiento Civil Art. 763: la contención mecánica en la mayoría de los
casos se realiza sin el consentimiento del paciente, esto hace que implique casi
siempre un ingreso involuntario y en otros casos un tratamiento involuntario, por
tanto debe estar sometida a tutela judicial que preserve los derechos del paciente.
En caso de que se considere imprescindible desde el punto de vista médico la
continuidad de la contención, debe ser el juez, quién determine la continuidad de
esa medida.
En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia clínica, de las circunstancias
que han justificado la adopción de esta medida, su mantenimiento en el tiempo y las
incidencias que hayan rodeado a la misma.
NOTIFICACIONES JUDICIALES
Las medidas de tratamiento e internamiento involuntario están sujetas a notificación
judicial urgente. Como facultativo de guardia, se debe comunicar al Juez las siguientes
situaciones si se dieran en un paciente internado involuntariamente:
- Fuga del centro.
- Retorno tras la fuga.
- Traslado a otro centro.
212
- Necesidad de contención mecánica o necesidad de prolongar esta medida.

- Cualquier accidente, lesión o situación que pudiera tener implicaciones legales
durante el ingreso.
- Defunción del paciente.
- Si la familia se opusiese al internamiento o solicitase el alta médica.
- Alta médica.
- Si fuera necesario hacer el internamiento de un paciente ingresado previamente de
forma voluntaria a involuntaria por empeoramiento o posibilidad de que éste pidiera
el alta voluntaria no estando en condiciones de decidir por si mismo.
La notificación de las situaciones enumeradas debe realizarse en la mayor brevedad
de tiempo al Juzgado de Primera Instancia, normalmente existen impresos diseñados
a tal efecto dirigidos al juzgado correspondiente. En el caso de las fugas es necesario
dar parte a las fuerzas de seguridad del estado, para que el paciente sea localizado y
devuelto al centro. Igualmente debe avisarse a la familia.
ALTAS HOSPITALARIAS
1. Pacientes voluntarios
Se hace principalmente por indicación del psiquiatra y por tanto deriva de una
decisión y responsabilidad médica. Se ha comentado anteriormente la posibilidad
de que sea el propio paciente el que pida el alta voluntaria, se debe valorar en
esos casos el estado del paciente y su capacidad de decidir, recurriendo si fuera
necesario a pasar al paciente a ingreso involuntario comunicándoselo al Juez de
primera instancia en 24 horas.
2. Pacientes ingresados por la vía civil: una vez que el Juez ha autorizado el ingreso,
el resto de las actuaciones son estrictamente médicas y es responsabilidad del
psiquiatra el tratamiento, así como considerar cual es el momento adecuado para
dar el alta, por remisión de la enfermedad o cualquier otra circunstancia. Todo ello
se debe reflejar en la historia clínica y se debe comunicar al Juez el momento de la
salida.
Puede suceder que tras dar el alta al paciente quede en una situación social
desfavorecida, este es un problema social no resuelto que desborda el propio de la
asistencia psiquiátrica, incluso contando con servicios de apoyo de asistentes
sociales para recolocar a estos pacientes. La responsabilidad que se puede
generar en estos casos va más allá del médico, pero al tratarse de internamientos
autorizados por un Juez, éste es el responsable de la libertad y seguridad del
213
mismo por lo que habrá que comunicarle la situación social del paciente al alta, por
si decide y puede tomar alguna medida de protección, incapacidad legal o reenvío
a otra institución residencial no hospitalaria que le tutele.
3. Altas prematuras: son aquellas que se conceden sin que exista una remisión
suficiente de la enfermedad, el problema que pueda implicar responsabilidad del
psiquiatra vendrá derivado si con motivo de ese alta antes de tiempo surgen
accidentes, personales o laborales de cualquier tipo y que pudieran relacionarse
con la no remisión de la enfermedad que motivó el internamiento.
Para que pueda quedar a salvo la responsabilidad del psiquiatra, deberá dejar muy
claras las motivaciones terapéuticas de la misma y que la decisión se tomó tras
valorar la peligrosidad para el enfermo o los demás, la viabilidad de un tratamiento
ambulatorio posterior, etc. Si se conocen riesgos derivables para alguna persona
en concreto, familia o extraños, se debe comunicar para que éstas puedan
defenderse, o incluso advertir del peligro a las fuerzas de seguridad.
Se debe informar a la familia o tutor de las condiciones en que sale el enfermo y
que el alta hospitalaria no supone ni la curación ni el alta definitiva, debiendo
comprometerse la familia o tutor en la continuidad del tratamiento y a aplicar las
medidas que se les hayan aconsejado. Con ello se les hace partícipes de la
responsabilidad y se evita que las posibles reclamaciones recaigan exclusivamente
sobre el psiquiatra.
No es justificable conceder altas prematuras cuando exista un estado evolutivo no
favorable y tampoco por motivos no estrictamente terapéuticas, por ejemplo
presiones de la administración de la institución o incluso por presiones familiares
no favorables al enfermo. En caso de ser obligados a ello, deberá quedar reflejado
en la historia clínica.
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
A veces, es detectable el uso inadecuado del Art. 763 de la LEC, por ejemplo cuando
al amparo de él, el Juez demanda un ingreso en lugar de autorizarlo o cuando la
autorización procede de un juzgado de instrucción en funciones de Guardia. Tales
irregularidades deberían ser puestas en conocimiento del Ministerio Fiscal para que
éste tomase las medidas oportunas.
Los juzgados de Primera Instancia, que tienen competencia exclusivamente en el
ámbito civil, a los que pertenecen los llamados Juzgados de familia, sólo pueden
autorizar el internamiento, nunca demandarlo.
214
Al contrario, los Juzgados de Instrucción, cuyas competencias se restringen al ámbito

penal, emiten órdenes de internamiento pero no autorizan tal medida.
A veces, la solicitud de ingreso se presenta ante el Juzgado de Guardia generalmente
cuando la familia del paciente actúa sin asesoramiento previo. En estos casos si se
trata de una urgencia psiquiátrica el Juez no tendría que dictar resolución alguna,
puesto que al estar ante un supuesto de ingreso involuntario urgente es el sistema
sanitario quien tiene que intervenir. No es infrecuente, sin embargo, que ante tales
circunstancias el Juzgado de Guardia abra “diligencias indeterminadas” y ordene el
internamiento. Las diligencias indeterminadas, por si solas, no suponen la iniciación de
un procedimiento penal. Estas “órdenes” de internamiento pueden indicar también que
este se ponga en conocimiento del Juzgado de Primera Instancia en 24 horas, tras lo
cual las diligencias se archivan.
En estos casos la adjudicación al paciente de un estado jurídico u otro (bajo “orden
judicial” o “con autorización judicial”) por parte de los facultativos de guardia resulta
una tarea difícil de resolver y además tiene repercusiones clínicas importantes. Un
enfermo bajo “orden judicial” implica una mayor observación y vigilancia,
restringiéndose más su libertad. Un “presunto incapaz” plantea problemas diferentes,
entre otros la valoración de la necesidad de proseguir el expediente de incapacitación.
Finalmente, la estrategia del alta es radicalmente diferente en uno y en otro caso.
Tabla 24.1. TIPOS DE INGRESO
TIPO LEGAL DE ÓRGANO

INGRESO INDICACIÓN REQUISITOS LEGISLACIÓN DECISIÓN DE ALTA
INTERNAMIENTO JURISDICCIONAL
Solicitud del Enfermo y

Indicación paciente por escrito facultativo de mutuo
Voluntario
Voluntario médica (firma, huella o acuerdo. Si no
marca) acuerdo el enfermo.
Indicación Notificación a la
Involuntario civil (no
médica de autoridad judicial a Art. 763 de la Juzgado de
judicial a priori)
urgencia posteriori. LEC Primera Instancia El facultativo
especialista del
hospital. Notificarla
Solicitud del
Involuntario una vez dada al
pariente más
Civil juzgado.
Autorización cercano.
Involuntario civil (no Art. 763 de la Juzgado de
judicial Indicación médica
judicial a priori) LEC Primera Instancia
(audiencia del
facultativo)
Orden judicial Juzgado de

Existencia de Arts. 20, 60 y 95
(contenida en Instrucción La misma autoridad
un Código Penal
Involuntario sentencia o auto de Involuntario penal que ordenó el
procedimiento Arts. 381 y 383
Penal sobreseimiento, Juzgado de lo ingreso
penal LECr
firmes) Penal
215
LECr: Ley de Enjuiciamiento Criminal

LEC: Ley de Enjuiciamiento Civil
BIBLIOGRAFIA
Código Civil español. Aprobado por Real Decreto del 24 de julio de 1889. 1889.
Constitución Española. (Reforma publicada en el BOE de 28 de agosto de 1992).
1978.
Carrasco Gómez JJ. Responsabilidad médica y psiquiatría. Madrid: Colex Editores,
1990.
Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involuntario. En: Delgado Bueno S,
Esbec Rodríguez E, Rodríguez Pulido F, González de Rivera JL, editores.
Psiquiatría legal y forense. Madrid: Colex Editores, 1994.
Delgado Bueno S, Rodriguez Pulido F, González de Rivera JL. Aspectos medico-
legales de los internamientos psiquiátricos. En: Delgado Bueno S, Esbec
Rodríguez E, Rodríguez Pulido F, González de Rivera JL, editores. Psiquiatría
legal y forense. Madrid: Colex Editores, 1994: 637-662.
Dirección General de Atención Sanitaria. Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud
Mental. 1991.
Ley de Enjuiciamiento Criminal (14 de Septiembre de 1882). 1882.
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre, del Código Penal. BOE 1995.
Ley 01/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE 2000; 7:575-728 (Corrección
de errores BOE num. 90, de 14 de marzo de 2000, p. 15278 y BOE num. 180, de
28 de julio de 2001, p.27746).
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2005.
216
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA
25
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA
URGENCIA
G. González Usón
En la urgencia, frecuentemente se presentan pacientes vinculados legal o

policialmente que plantean dudas en cuanto a cómo actuar. En este capítulo se intenta
recoger algunos de los supuestos referentes a este tema, así como su manejo en la
urgencia.
PACIENTE ACOMPAÑADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD

Pacientes que llegan a la urgencia traídos por la policía nacional u otras fuerzas del
orden público, policía local o la guardia civil, en este supuesto se pueden dar los
siguientes casos:
1. La policía sólo esté realizando una labor de acompañamiento por petición familiar,
vecinos, etc. o por dictamen del juez de un determinado paciente a la urgencia. En
este supuesto y si el facultativo lo creyese necesario se puede solicitar a la
autoridad policial, su permanencia en la urgencia hasta que el paciente sea
evaluado.
2. El paciente sea llevado a la urgencia psiquiátrica en calidad de detenido, en este
caso se trata de un paciente que tras ser detenido requiere una valoración
psiquiátrica. El facultativo deberá realizar la valoración, la policía en estos casos
comunicará al facultativo su deber de estar presente y custodiando al paciente en
todo momento, pero el facultativo puede limitar la presencia de la policía en el lugar
en el que se realiza la valoración si cree que puede perjudicar al paciente. Tras la
valoración si el facultativo cree necesario el internamiento del paciente, este se
hará en un lugar en el que esté permitido la presencia policial. Por el contrario si no
se encuentra patología que justifique un ingreso por la vía de urgencias el paciente
quedará en manos de la policía.
217
PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ

Pacientes que llegan a la urgencia con un documento legal emitido por un juez. Dentro
de este supuesto el paciente puede ser civil (supuesto ya tratado en el tema anterior) o
penal.
Se considera como paciente penal a los que tienen su origen en una orden de una
autoridad judicial. En primer lugar se expondrán algunos conceptos medico-legales
relevantes:
Las actuaciones psiquiátricas en sus aplicaciones en el campo del derecho penal
tienen como objetivo fundamental el establecimiento de relaciones de causalidad
psíquica entre los hombres y sus acciones, es decir, el establecimiento de la
imputabilidad como requisito previo de la responsabilidad y de la culpabilidad en caso
de acciones delictivas.
Antes de definir el concepto de imputabilidad, se hace necesario exponer el concepto
de delito. Un delito es un acto humano (por acción u omisión), antijurídico, es decir, ha
de estar en oposición con una norma jurídica. Lo que significa típico es que dicha
acción antijurídica ha de corresponder a un tipo legal definido y conminado por la ley
con una pena. Culpable, imputable a dolo (cuando ha habido intención de cometerlo) o
a culpa (si se debe a negligencia o imprudencia) y por último la ejecución o la omisión
del acto debe estar sancionada con una pena.
Imputabilidad es un concepto jurídico de base psicológica, que se puede definir como
el conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas requerido por las
disposiciones legales vigentes para que la acción sea comprendida como causada
psíquicamente y éticamente por aquellos. La imputabilidad, se refiere por consiguiente
con un modo de ser del sujeto, a un determinado estado espiritual del mismo y a un
conjunto de condiciones psíquicas existentes en él, en el momento de la ejecución de
un hecho antijurídico, que le capaciten para responder del mismo ante el poder social.
Dichas condiciones desde un punto de vista psicopatológico pueden resumirse en:
- Que en el momento de la ejecución del hecho posea la inteligencia y el
discernimiento de sus actos.
- Que goce de la libertad de su voluntad y de su libre albedrío, es decir, de la facultad
de poder escoger entre los diversos motivos de conducta que se presenten ante su
espíritu y de determinar libremente la potencia de su voluntad.
La imputabilidad representa por tanto la capacidad para delinquir, ya que sin ella como
requisito no puede existir un delito.
218
Los términos de culpabilidad y responsabilidad son de naturaleza estrictamente

jurídica (de ahí el consejo de que el perito médico sólo utilice y se pronuncie sobre el
concepto de imputabilidad) y necesitan para existir el requisito de la imputabilidad, así
la responsabilidad es el deber jurídico que incumbe al individuo imputable de dar
cuenta de los hechos que realiza y de sufrir sus consecuencias jurídicas. Por último la
culpabilidad es el juicio de reprobación por la ejecución de un hecho contrario a lo
mandado por la ley.
El Código Penal español, como en general los de la mayor parte de los países, no
hace mención directa de la imputabilidad, definiéndola por el contrario de forma
negativa. Es decir se limita a señalar las causas de inimputabilidad, de dónde se ha de
deducir los caracteres que convienen al ser imputable, o, dicho de otro modo, las
condiciones que se requieren para que el individuo goce de imputabilidad.
TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL

1. Por orden judicial es un inimputable.
Como aplicación de medida de seguridad de internamiento tras Juicio Oral en el
que le ha sido aplicada al paciente la exención plena o semiplena de
responsabilidad criminal.
Los grados de imputabilidad se encuentran recogidos en el Código Penal de 1995,
Art. 20 (Art. 8 Código Penal 1973, Enajenado y trastorno mental transitorio), los
supuestos de exención de responsabilidad criminal, en el Art. 21 del Código Penal
de 1995 (Art. 9 del Código Penal 1973) se recogen las circunstancias atenuantes,
en el Art 95, 96 y 97, las medidas de seguridad y en los Art. 105, 107 y 108 las
medidas no privativas de libertad.
El Art. 20 refiere que están exentos de responsabilidad criminal:
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier
anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido
provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisión.
2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de
intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogo, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla
219
o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la

influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impidan comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa incomprensión.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde
la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de realidad.
4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos (El
Código Penal exige que, concurran los requisitos de agresión ilegítima,
necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla y falta de
provocación suficiente por parte del defensor).
5. El que en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un
bien jurídico de otra persona.
6. El que obre impulsado por un miedo insuperable.
7. En cumplimiento de un deber.
Art.21 son circunstancias atenuantes de responsabilidad criminal:
1. Las causas expresadas en el Art. 20, cuando no concurran todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias
mencionadas en el número 2º del artículo anterior.
3. La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido
arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad semejante.
4. Confesar la infracción.
5. Reparar el daño.
6. Cualquier otra circunstancia de análoga significación a las anteriores.
Art. 95 de las medidas de seguridad en general:
1. Las medidas de seguridad se aplicarán por el Juez o el Tribunal, previos los
informes que estime convenientes, a las personas que se encuentren en los
supuestos previstos en el capítulo siguiente de éste Código, siempre que
concurran estas circunstancias:
a. Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.
b. Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda
deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la
probabilidad de comisión de nuevos delitos.
220
2. Cuando la pena que hubiera podido imponerse por el delito cometido no

fuera privativa de libertad, el Juez o tribunal sentenciador sólo podrá
acordar alguna o algunas de las medidas previstas en el Art. 105.
Art. 96 las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este
Código son:
- Privativas de libertad: internamiento en centro psiquiátrico, en centro de
deshabituación y en centro educativo especial.
- No privativas de libertad: prohibición de estancia y residencia en
determinados lugares, a conducir vehículos, permiso de armas,
inhabilitación profesional, obligación de sometimiento a programas
formativos, culturales o educativos, de educación sexual y otros
semejantes.
El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa
de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto.
El sometido a esta medida no podrá abandonar el establecimiento sin autorización
del Juez o Tribunal sentenciador (Art. 97).
El Juez puede sustituir una medida de seguridad por otra, convirtiendo un
internamiento en la obligación de tratamiento ambulatorio (Art. 105, 107 y 108).
2. Después de pronunciada sentencia firme.
El Art. 60 del Código Penal recoge el siguiente supuesto, cuando después de
pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una situación duradera de
trastorno mental grave que le impida conocer el sentido de la pena, se suspenderá
la ejecución de la pena privativa de libertad que se le haya impuesto garantizando
el Juez o Tribunal que aquél reciba la asistencia médica precisa. Restablecida la
salud mental del penado, este cumplirá la sentencia si la pena no hubiera prescrito,
sin perjuicio, de que el Juez o Tribunal, por razones de equidad, pueda dar por
extinguida la condena o reducir su duración, en la medida en que el cumplimiento
de la pena resulte innecesario o contraproducente.
3. Por Orden Judicial en un procesado pendiente de juicio. El Juez lo somete a
observación.
Habiendo cometido un delito o en el curso de un procedimiento penal y derivado
del Art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-09-1982), que dice “Si el juez
advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental o existen sospechas de
que cometió el delito en estado de enajenación, podrá decretar el internamiento en
un centro psiquiátrico para observación e informe correspondiente y
221
exclusivamente durante el tiempo que dure tal observación y la elaboración del

informe”. Por tanto si se observan síntomas indicativos de patología mental, el juez
puede decretar su internamiento para observación durante el tiempo necesario, al
cabo del cual tomará la decisión que corresponda. Esta observación se lleva a
cabo, en la práctica, no sólo por médicos forenses, sino por los psiquiatras de la
institución dónde se llevó a efecto, los cuales deben informar al juez en el sentido y
con la periodicidad que tenga acordado. Este artículo diferencia dos posibilidades:
1) Si el imputado se halla en libertad, la observación médico-forense se llevará a
cabo en el establecimiento público correspondiente. En caso de necesidad (por
falta de cooperación del investigado por ejemplo) podrá acordarse el
internamiento por el tiempo estrictamente necesario para su observación.
2) Si el inculpado se halla ya en prisión, dicha observación podrá practicarse en la
enfermería del propio centro penitenciario, hoy en día muchas de las prisiones
cuentan ya con una enfermería en condiciones y equipos sanitarios
suficientemente dotados para poder llevar a cabo tal observación, así como
para prestar la atención psiquiátrica oportuna, pero también en un
establecimiento psiquiátrico penitenciario o en otro de la red sanitaria más a
propósito. Al centro que lo recibe cumple un deber de colaboración con los
Jueces y Tribunales, impuesto por el artículo 118 de nuestra Constitución.
En cualquier caso y puesto que un centro psiquiátrico no es por principio un centro
de detención ni de cumplimiento de penas, una vez emitido el informe y siempre
que no se considere necesaria la continuación del internamiento por necesidades
terapéuticas, el Juez debe decidir de inmediato si el sujeto queda en libertad
provisional o ha de pasar a un centro penitenciario.
En la legislación española no existe una norma limitativa que regule que este tipo
de internamientos, que requieren una resolución del tribunal competente, previa
audiencia del perito y del defensor del inculpado. Se autorizan solamente, si
existen fundadas sospechas de haber cometido el hecho y si el internamiento no
resulta desproporcionado respecto al asunto o a la pena o medida de corrección
que le esperase. En el mismo artículo se limita el periodo de observación a seis
semanas.
4. Por Orden Judicial en un trastorno mental sobrevenido.
Cuando un penado que cumple condena necesita un tratamiento, por un episodio
“sobrevenido” que no puede ser atendido debidamente en la cárcel.
222
Otros internamientos judiciales pueden existir cuando la enfermedad mental surge

después del periodo de instrucción, del juicio oral o en el cumplimiento de una
pena, y el juez autoriza su estancia en un establecimiento psiquiátrico. Y ello a
tenor de lo que dispone el Art. 383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-09-
1882), que dice “Si la demencia sobreviniera después de cometido el delito, se
archivará la causa por el tribunal competente hasta que el procesado recobre la
salud, disponiéndose además respecto de éste lo que el Código Penal prescribe
para los que ejecutaren el hecho en estado de demencia”.
En los internamientos penales el enfermo puede ser remitido a un hospital
psiquiátrico penitenciario, aunque existen muy pocos en España, o se llevan a
cabo en cualquier hospital psiquiátrico provincial o centro que el juez considere
adecuado, que acepte el ingreso. Debe contar con habitaciones o secciones de
seguridad. Hay juristas que entienden que, en tanto que medida penal, aunque no
se trate estrictamente de una pena, la medida debe cumplirse en principio en un
centro psiquiátrico penitenciario y sólo a partir de los informes favorables de éste,
puede pasar a otro de la red sanitaria o incluso a tratamiento ambulatorio. Otros,
en cambio, sostienen que por haber sido absueltos, no deben pasar al sistema
penitenciario, sino que debe ser el sistema sanitario el que se encargue de su
tratamiento.
Existe un Reglamento Penitenciario, aprobado por el Real Decreto 190/1996, de 9
de febrero, en el que se recogen las obligaciones del psiquiatra ante este tipo de
pacientes (Art. 183-191) .
Los establecimientos o unidades psiquiátricas penitenciarias son aquellos centros
especiales destinados al cumplimiento de las medidas de seguridad privativas de
libertad aplicadas por los Tribunales correspondientes (Art. 183).
El ingreso en estos establecimientos o unidades psiquiátricas penitenciarias se
llevará a cabo cuando la autoridad judicial decida el ingreso de los detenidos o
presos con patología psiquiátrica para observación según la Ley de Enjuiciamiento
Criminal. Personas que según las circunstancias eximentes establecidas en el
Código Penal, les haya sido aplicada una medida de seguridad de internamiento
en centro psiquiátrico penitenciario. Penados a los que, por enfermedad mental
sobrevenida, se les haya impuesto una medida de seguridad por el Tribunal
sentenciador en aplicación a lo dispuesto en el Código Penal y en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal que deba ser cumplida en un establecimiento o unidad
psiquiátrica penitenciaria (Art. 184).
223
En el momento de ingresar, el paciente será atendido por el facultativo de guardia,

quién dispondrá lo conveniente respecto al destino de aquél a la dependencia más
adecuada y al tratamiento a seguir hasta que sea reconocido por el psiquiatra. El
equipo que atienda al paciente deberá presentar un informe a la Autoridad Judicial
correspondiente, en el que se haga constar la propuesta que se formula sobre
cuestiones como el diagnóstico y la evolución observada con el tratamiento, el
juicio pronóstico que se formula, la necesidad del mantenimiento, cese o
sustitución del internamiento, la separación, el traslado a otro establecimiento o
unidad psiquiátrica, el programa de rehabilitación, la aplicación de medidas
especiales de ayuda o tratamiento, así como las que hubieran de tenerse en
cuenta para el momento de la salida de aquél del centro (Art. 186).
La peculiaridad del internamiento de los enajenados reclama una información
periódica para el debido control judicial, a cuyo efecto la situación personal del
paciente será revisada, al menos, cada seis meses por el equipo multidisciplinar,
emitiendo un informe sobre su estado y evolución, que será enviado al Ministerio
Fiscal a los efectos procedentes (Art. 187).
Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que sean
necesarias en función del estado de salud de aquél o del éxito del tratamiento. El
empleo de medios coercitivos es una medida excepcional, que sólo podrá ser
admitida por indicación del facultativo y durante el tiempo mínimo imprescindible
previo al efecto del tratamiento farmacológico que esté indicado, debiendo
respetar, en todo momento, la dignidad de la persona. Incluso en los supuestos
que médicamente se considere que no hay alternativa alguna a la aplicación de los
medios expresados, la medida debe ser puntualmente puesta en conocimiento de
la Autoridad Judicial de la que dependa el paciente, dándose traslado documental
de su prescripción médica (Art. 188).
Con el fin de incrementar las posibilidades de desinstitucionalización de la
población internada y facilitar su vuelta al medio social y familiar, así como su
integración en los recursos sanitarios externos, en los establecimientos o unidades
se establecerá, con soporte escrito, una programación general de actividades
rehabilitadoras, así como programas individuales de rehabilitación para cada
paciente (Art.189).
Las comunicaciones con el exterior de los pacientes se fijarán en el marco del
programa individual de rehabilitación de cada uno de aquéllos, indicando el
número de comunicaciones y salidas, la duración de las mismas, las personas con
224
quienes los pacientes pueden comunicar y las condiciones en que se celebren las
mencionadas comunicaciones (Art. 190).
Según lo expuesto anteriormente, se puede resumir, que en el caso de que se
reciba en la urgencia un paciente psiquiátrico penal, siempre será derivado por un
Juez y con una orden de ingreso que en principio el facultativo debe de acatar,
aunque si existen dudas sobre los motivos del internamiento y las características
de ésta, se deberá mantener al paciente en la urgencia y ponerse en contacto con
el juzgado que lo envía con la mayor brevedad posible.
Por último señalar que en el caso de pacientes involuntarios judiciales penales, el
alta constituye una tarea ardua para el psiquiatra, pues no es suficiente el criterio
médico, sino que se necesita la autorización de la autoridad judicial que ingresó al
paciente. La experiencia general es que las solicitudes en ese sentido no suelen
ser atendidas por los tribunales.
Sin embargo ha cambiado, desde la modificación del Art.20 del Código Penal
incluyendo alternativas al internamiento, incluso existe la posibilidad de suspender
esa medida, a tenor de la evolución del paciente. Los psiquiatras encargados de la
asistencia de estos enfermos, se plantean actualmente a la autoridad judicial la
toma de esas medidas sustitutivas para poder externar a estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
Código Civil español. Aprobado por Real Decreto del 24 de julio de 1889. 1889.
Constitución Española. (Reforma publicada en el BOE de 28 de agosto de 1992).
1978.
Carrasco Gómez JJ. Responsabilidad médica y psiquiatría. Madrid: Colex Editores,
1990.
Fernández Entralgo J. Medidas privativas y restrictivas de la libertad del enfermo
mental en el proceso penal. La ley 1988;998-1026.
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y toxicología. 4ª ed. Barcelona: Salvat, 1991.
Ley de Enjuiciamiento Criminal (14 de Septiembre de 1882). 1882.
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre, del Código Penal. BOE 1995.
Ley 01/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE 2000; 7:575-728 (Corrección
de errores BOE num. 90, de 14 de marzo de 2000, p. 15278 y BOE num. 180, de
28 de julio de 2001, p.27746).
225
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2005.
Reglamento Penitenciario. Aprobado por Real Decreto 190/1996, de 9 de Febrero.
2005.
226
EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS
26
L. Giner Jiménez, D. Giner Jiménez
REDACCIÓN DEL INFORME

Un informe de alta de urgencias es un documento, que en lo esencial no se diferencia
del informe de alta tras un ingreso hospitalario. En él se hallan los datos que recogen
lo ocurrido en urgencias. No deben de contener juicios de valor, ni opiniones.
El informe ha de entregarse en mano al paciente, salvo si es menor de edad o incapaz
legalmente, en este caso se podrá ofrecer al tutor legal. Si hubiera que dárselo a un
tercero, incluida la familia, es preceptiva la autorización del paciente.
El informe de alta es un documento que se utiliza con gran frecuencia, incluso ante
cualquier problema judicial, por lo que su redacción debe ser especialmente
cuidadosa. En definitiva, su correcta elaboración puede proteger y en caso contrario,
puede perjudicar.
A efectos prácticos, en este documento no debe nunca faltar, como mínimo
imprescindible:
- Fecha de atención: si el paciente ha sido reevaluado en varias ocasiones deberá
reflejarse las horas (y el día si ha cambiado la fecha).
- Motivo de la consulta y resumen de la enfermedad actual.
- Evaluación del nivel de conciencia.
- Evaluación de síntomas psicóticos (alteraciones sensoperceptivas y del contenido
del pensamiento. Vivencias del yo: vitalidad, actividad, consistencia, demarcación,
identidad e imagen).
- Evaluación de la agresividad, tanto auto como heteroagresividad. Como
autoagresividad extrema y específica se encuentra la conducta suicida.
- Evaluación de la inquietud/agitación y, en general, de la psicomotricidad del
paciente.
- Evaluación de la ideación autolítica. Se deben reflejar los planes de futuro vitales
(a corto, medio o largo plazo) que reflejan en sí mismos una intención de no
cometer suicidio.
- Plan terapéutico recomendado, en el cual se debe dejar la puerta abierta a una
nueva visita a urgencias si hay un empeoramiento.
227
La estructura de un informe de urgencias no es fija, aunque debe contener los

siguientes bloques informativos: motivo de la consulta y vía de derivación (a petición
propia o de la familia, por orden facultativa o judicial), antecedentes médico-quirúrgicos
personales y familiares, enfermedad actual, exploración física y psicopatológica, juicio
diagnóstico, plan terapéutico, resumen de lo ocurrido en urgencias.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Es lo expresado
a) Por el paciente, si acude motu propio al servicio de urgencias.
b) Por el informe de derivación de un facultativo.
c) Por una disposición, si el contacto se debe a la vía judicial.
ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS
Hay que prestar especial atención a los antecedentes psiquiátricos. Debe anotarse de
qué fuente y a través de qué vía se obtiene dicha información, ya que es distinto si es
a través de un informe médico, que por vía telefónica de un vecino. En la medida que
sea posible es conveniente reflejar:
- Ingresos hospitalarios: número, tipo y duración.
- Enfermedad/es diagnosticada/s.
- Tratamientos recibidos: duración y efectividad
- Seguimiento: profesional y centro
- Antecedentes familiares.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se deberá ser lo más claro posible, se debe evitar el uso de terminología médica. Aquí
es donde se refleja la historia inmediata previa a la valoración, que responde a las
preguntas hipocráticas de ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuando? Y ¿A qué lo atribuye? Los
datos aportados por el paciente o la familia no deben ser elevados en el informe a la
categoría de ciertos y verdaderos, por lo que se deben incluir en el informe mediante
frases como “refiere el paciente…” “según la familia…”. El uso de comillas se usa para
transcribir las frases tal cual se han pronunciado.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y PSICOPATOLÓGICA

Se realizará buscando signos y síntomas que orienten a un síndrome o, si se puede,
hacia una enfermedad. Ha de ser lo más fina y completa posible para poder detectar lo
228
más grosero. No debe de omitirse nunca una medida de las constantes vitales en la
exploración física ni lo anteriormente expuesto en la psicopatológica (nivel de
conciencia, síntomas psicóticos, auto/heteroagresividad, psicomotricidad e ideación
autolítica).
JUICIO CLÍNICO
Es un diagnóstico probable, no definitivo, que se basa en la exploración de un corte
transversal de un paciente. Si el diagnóstico es nuevo, no debe de implicar una
enfermedad crónica. Además al escribir el diagnóstico se debe evitar las posibles
connotaciones culturales del mismo, es decir, tratar de usar unos términos correctos
en el sentido médico y en el socialmente aceptado. En el caso de querer dejar
expuesto otras aclaraciones se pueden referir en la exploración psicopatológica.
PLAN TERAPÉUTICO
Se debe basar en los apartados anteriores, siendo así razonables las medidas a
tomar, ya sea mientras se encuentre el paciente a nuestro cargo como las
recomendaciones al alta. Deben ser claramente interpretables por el paciente y la
familia.
Si se hace mención a los cuidados que la familia debe prestar conviene reflejar que
ésta ha sido consultada y si se muestra de acuerdo y su grado de colaboración con el
plan.
A veces es necesario el que quede constancia de aclaraciones realizadas al paciente y
a la familia, como son el posible riesgo de determinadas conductas y/o consumos.
El alta definitiva se suele acompañar de una recomendación de control del paciente, si
se estima oportuno, que será a cargo de su MAP o por el especialista de zona. Así
debe quedar recogido en el informe. Además, y como se ha dicho al principio no se
debe cerrar las puertas a una nueva visita a urgencias si el paciente lo cree
conveniente.
GLOSARIO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

El conocimiento del síntoma es necesario para el diagnóstico, estudio y tratamiento de
la enfermedad mental. Muchos términos que a continuación se enumeran pueden
clasificarse en dos o más apartados, ya que la división entre los distintos aspectos de
la psicopatología humana no deja de ser un artificio para su mejor comprensión. No se
229
han incluido nombres de síndromes ni su descripción por no entenderse que éstos son
agrupación de síntomas.
CONCIENCIA
Obnubilada: con tendencia a la somnolencia, al sopor.
Vigil, clara o lúcida.
Estrechada: La conciencia se concentra en un espacio determinado, el resto pasa más
o menos desapercibido. La realidad se integra de forma parcial y con posibles errores.
Hiperampliada: termino controvertido que consiste en el campo de realidad abarca
más de lo habitual.
ORIENTACIÓN
Temporal, espacial y persona (alo y autopsíquica), situativa (situación que se está
viviendo).
Desorientación amnésica: secundario a fallo mnésico.
Desorientación asinéidica: secundario a alteración en la conciencia.
ATENCIÓN-CONCENTRACIÓN
Oscilante, inestable, mantenida, con indiferencia, fatigable. Elevación del umbral de
atención.
Hipoprosexia: disminución de la atención. Aprosexia: inatento, falta la atención.
El sujeto estaría perplejo, aturdido, alerta, relajado. Aumento de la latencia de
respuesta.
ACTITUD
Inadecuada, extravagante, querulante, hostil, desconfiada, pasiva, belle indifference,
indiferente, reivindicativa, reticente, suspicaz, de enfado, defensiva, contenida,
cooperadora, abordable, afable, amigable, jocosa, dependiente, educada, efusiva,
seductora, dramática, exhibicionista, reservada, distante, simuladora.
Pitiática: síntomas de aparición sugestionable, histérica.
ASPECTO
Bien vestido, limpio, aseado, arreglado, aparenta más/menos edad de la que tiene,
malnutrido, robusto, musculoso, delgado, escuálido, con cicatrices, con ojeras, con
230
tatuajes, excéntrico, peculiar, extraño, descuidado, sucio, desaliñado, desaseado.

Obeso, delgado, distribución androide o ginoide de la grasa. Displásico, dismórfico.
Pícnico (grasa en tronco, redondo), atlético (musculoso, cuadrado), asténico
(alargado).
Signo de Schuele o pliegue de Veragoth : signo clásico de melancolía, se trata de una
marca en la frente entre las cejas con forma de la letra griega omega.
CONTACTO
Bueno, calido, distante, lejano, apartado, retirado, aislado, frío, ausente, indiferente,
insensible, impávido, imperturbable, impertérrito.
LENGUAJE
Se puede describir como circunstancial, perseverante, mutista, dubitativo, exagerado,
evasivo, monosílabos, infantil. Los conceptos son:
Taquifasia, taquifemia, o agitofemia: aumento de velocidad.
Logorrea o verborrea: cantidad aumentada.
Graforrea: lenguaje escrito aumentado
Bradifasia o bradifema: disminución de la velocidad.
Musitación: casi imperceptible por tono, murmurado.
Soliloquios: conversaciones con uno mismo, habla solo.
Espasmofemia: tartamudez, si es de origen neurótico se denomina parafemia.
Disartria: dificultad en la articulación de las palabras, tipos: espástica, atáxica, flácida.
Anartria: imposibilidad de articular palabras (la más importante: afasia de Broca).
Jergafasia: afasia junto a verborrea.
Disfonías, afonías, dislalia: emisión defectuosa de los sonidos.
Parafasias: sustitución de palabras o sílabas por otras (no hay conciencia de ello).
Palilalia o esterotipia verbal: repetición de silabas, palabras o frases cortas.
Verbigeración: incesante repetición de las mismas palabras o frases.
Logoclonia: repetición de una sílaba en medio o final de palabra de forma espástica.
Ecolalia: repetición de parte o la totalidad del discurso oído.
Asintaxia o lenguaje telegráfico.
Paragramatismo: composición erróneas de las frase.
Glosolalia: tanto el significado como la gramática están alterados, la comprensión es
imposible, el extremo es la criptolalia, en que el lenguaje es ininteligible
231
Neologismo: concepto inventado que reciben un nuevo nombre, si hay muchos

seguidos se denomina glosomanía.
Coprolalia: uso del lenguaje soez.
Pararrespuesta: respuesta claramente sin sentido (típico del Sd. de Ganser), en que
se toma ciertos datos de la pregunta y se contestan con un absurdo evidente.
PENSAMIENTO
Tipos de pensamiento: autístico o desreítico (fantasioso), imaginativo, racional o
conceptual. Lógico
Paralógico: el pensamiento sigue una lógica indescifrable, se mezclan hechos de
forma incoherente.
PENSAMIENTO: CURSO
Bradipsíquico: velocidad disminuida, lentificado o inhibido.
Perseverante o estrechado: pocas ideas que se repiten.
Taquilógico o taquipsíquico: velocidad aumentada, fluido o acelerado.
Ideofugaz o ideofugal: la velocidad es tal que no se van hilando las frases y se va
cambiando de tema de forma incomprensible.
Con asociación por asonancia: se dicen palabras que suenan parecido.
Divagatorio: pensamiento que corresponde con un discurso denso que retoma la línea
directriz.
Prolijo o circunstancial: multitud de detalles y sigue la línea directriz.
Hipotónico: la línea de pensamiento se va disipando hasta el límite, así sería: aflojado
Æ deshilachado Æ disgregado (aumento de términos, con neologismos), incoherente
(falta de términos) ambos dos incomprensibles en conjunto.
Esquizofasia o ensalada de palabras: corresponde a la expresión del pensamiento
paralógico, en que la línea del pensamiento ha desaparecido.
PENSAMIENTO: PROPIEDAD
Interceptación: el pensamiento es detenido por algo de forma brusca.
Robo: vivencia en la que le quitan lo que uno está pensando.
Bloqueo: el pensamiento se para violentamente, sin explicación por parte del sujeto.
Difusión o divulgación: todos lo conocen, en el primero el circulo de personas que lo
conocen es menor que en el segundo, que puede incluir a la humanidad
Sonorización: todos lo oyen.
Eco: oye sus pensamientos en el exterior algo después de pensarlos, tal y como se
oye el eco en una montaña.
232
Transmisión: pasiva (de otro al sujeto), activa (del sujeto a otro).

Control, intervención: lo que se piensa no está bajo la dirección del sujeto sino la de
otros. El pensamiento se encuentra dirigido
Imposición: algunos de los pensamientos vienen insertados desde el exterior.
Automatismo del pensamiento o mentismo: desfile de ideas o imágenes por el
pensamiento, se tiene la vivencia de que el pensamiento actúa motu propio, sin
poderlo dominar.
PENSAMIENTO: CONTENIDO
A. Idea delirante o delusión.
Clásicamente se ha definido como una idea irreal, que no puede ser rebatida por
argumentación lógica; desde el sujeto se vive como algo privado, completo, real y
determinante.
La idea delirante primaria o procesal viene producida por:
- Una percepción delirante o apofánica: se le otorga un sentido distinto a la
percepción de forma intrínseca, es decir, viene impuesto en el mismo momento de
la percepción sin ser un fallo perceptivo, ya que la percepción es correcta, lo
anómalo es el significado de la percepción; no es una interpretación, el sujeto es
pasivo ante este mecanismo.
- Ocurrencia o cognición delirante: de repente, se da cuenta de lo que ocurre, no
viene precedido de nada.
- Representación delirante: viene a la memoria un recuerdo al que se le da un
significado en ese momento distinto a como se almacenó.
La idea delirante secundaria se deriva de otra experiencia patológica, se denomina
deliroide.
Interpretación delirante: la realidad pasa por el filtro de la conciencia del sujeto de
forma que se va entramando una red delirante en la que se van colgando vivencias
normales que se van transformando de manera que encaje.
Fabulación delirante: producciones imaginarias presentadas como relatos coherentes.
Contenido de las ideas delirantes: autorreferentes o de referencia (los individuos y
objetos le observan y espían, el sujeto como punto de mira), de perjuicio (el significado
es ya agresivo o potencialmente peligroso para uno o para su familia), alusivos o de
significación (los objetos de la realidad están colocados con un sentido, todo tiene un
significado oculto), nihilista (centrado en la nada o en la muerte), hipocondríacos (el
miedo a tener alguna enfermedad, propio de la hipocondría, se torna aquí certeza en
padecerla), de infestación (hay parásitos en su cuerpo, piel principalmente) de culpa,
233
de ruina, celotipia (la pareja es infiel), expansivo o megalomaníacas (el sujeto es

superior a todo/s), transitivista o transformación (es la convicción de la metamorfosis
en otro objeto o individuo), fantásticos (el contenido es fantasioso y exageradamente
increíble), de fragmentación, religiosos (gira en torno a figuras religiosas concretas de
una religión), místico (lo religioso no está en figuras concretas, sino mas difuminado en
la naturaleza).
Un concepto reseñable aquí es la pseudocomunidad delirante, sería el conjunto de
personas que protagonizan el delirio.
Destino del delirio:
Encapsulamiento, enquistamiento o recuerdo delirante: se aísla del resto de la vida, se
distancia afectivamente.
Memoria delirante: ya no ocurre, aunque antes si.
Memoria del delirio: se toma conciencia de la falsedad del delirio (es la verdadera
curación).
Delirio conforme: los familiares van reforzando el curso patológico del delirio.
Estadios del desarrollo de un sistema delirante:
I. Trema, temple delirante, sensación de lo puesto, esquizoforia, sensación de vaga
significación: Parte o toda la realidad tiene un significado peculiar, no se sabe
precisar qué es, pero algo está pasando.
II. apofanía + anástrofe: aparecen lo errores sensoriales y en la anástrofe el sujeto se
hace el centro de su realidad
III. Apocalipsis: es la destrucción de la vivencia del yo. Se sistematiza el delirio
Grado de certeza: idea sobrevaloradaÆidea fijaÆintuición morbosaÆconvicción
puraÆidea delirante. Es difícil precisar la diferencia entre las intermedias. La idea
sobrevalorada es una idea con vaga certeza que fácilmente se critica aunque con
tendencia a reaparecer en el sujeto, está muy implicada la afectividad.
Nombres propios de delirios: Nihilista (de Cottard) , erótico o erotomanía (de
Clérambault), celotipia (de Otelo) , dobles (de Doppelganger) , de interpretación (de
Serieux-Capgras) , vivencia de ser comentado, referenciado de personas de carácter
sensitivo (Sensitivo de referencia o de Kretschmer) personas cercanas están
suplantadas por otros (de Capgras), cada cuerpo es un sosias; un perseguidor va
tomando cuerpos distintos (de Frégoli) , inerme (erótico de los imbéciles),
dermatozóico o de formicación, en el que insectos se mueven por debajo de la piel (de
Ekbom), deformación de la realidad para adaptarla (de interpretación de Falret) , en los
sordos (de Kraepelin) , en los sordomudos (de Mikulski) , paranoide en los ciegos (de
234
Sanchis Banús) y paranoide en los presos en el extranjero (de Allers) . El sujeto

(normalmente de edad infantil) piensa que los padres le han adoptado y los reales son
de un nivel social mucho mayor, nobles (de Mignon). Miedo a ser el objeto de deseos
homosexuales, relacionado con ideas de referencia (Enfermedad de Kempf).
Otros nombres: Licantropía (hombre lobo), cacodaemonomanía (poseído por espíritu),
taijin kyofusho (creer que molesta a alguien con alguna parte del cuerpo, lo más
frecuente es el olor corporal).
B. Ideas obsesivas
Son ideas propias, aunque viene impuestas y son vividas como absurdas bien por el
contenido bien por el tiempo que requieren o ambas razones.
Compulsión: tendencia incoercible a realizar un acto que se vive como absurdo a
pesar de uno.
Rituales obsesivos: realización de movimientos mas o menos complejos sin ningún
objetivo salvo el de disminuir la ansiedad de la ideación obsesiva.
Temores obsesivos o fobias de impulso: el sujeto teme realizar un acto que no quiere
realizar, miedo perder el control y hacerlo.
Rumiación: pensamientos continuos sobre un tema importante.
Fobias: son miedos que se viven como absurdos, a pesar de lo cual producen un
inmenso desagrado. Pueden centrarse en algo concreto, considerándose entonces
una fobia simple, o por el contrario referirse a algo más elaborado, llamándose fobias
complejas.
La constelación obsesiva se ubica dentro de la lógica del pensamiento mágico, en el
que las cualidades de un objeto pasan a otros por alguna relación entre ellos.
Nombres propios de fobias: Acarofobia (parásitos), acmofobia (objetos punzantes),
acrofobia (alturas), agorafobia (espacios abiertos), claustrofobia (espacios cerrados),
ofidiofobia (serpientes) queraunofobia (rayos), eritrofobia (ruborizarse), misofobia (al
contacto), misoneísmo (a lo nuevo), nictofobia (a la noche), nosofobia (enfermedad),
pantofobia (a todo), anuptofobia (a quedarse soltero), iatrofobia (médicos) musofobia
(roedores), penterafobia (a la suegra), fobofobia (al miedo), triscadecafobia (número
13).
PERCEPCIÓN
Juicio de realidad negativo, positivo.
Hiper/hipoestesias: aumento o disminución de las cualidades de un objeto
(timopáticas: secundario a un afecto)
235
Extrañabilidad: falta de componente afectivo.

Desrealización: la realidad es percibida como una película.
Despersonalización: el sujeto se siente fuera de la realidad, el cuerpo somático se
puede percibir como un ropaje del yo.
Jamais vu: Sensación de que lo que se está viendo no se ha visto antes
Entrañabilidad: hay una sensación de intimidad con la realidad, sin que haya razones
personales para ello.
Déjà vu supuesto reconocimiento o pseudorecuerdos identificantes. Sensación de
haber visto una situación antes.
Sinestesias: un objeto es percibido en otro campo sensorial al habitual.
Ilusiones: se percibe un objeto que en realidad es otro existente (es una equivocación
de los sentidos por inatención, catatímicas o pareidólicas: nubes)
Metamorfopsias: el objeto percibido va cambiando en algún aspecto formal:
- Dismorfopsias: forma.
- Dismegalopsia o morfopsias: tamaño (micropsias/macropsias).
- Paraprosopia: la cara de la gente se transforma terroríficamente.
- Heautometamorfopsia (Sd. de Von Weizsäcker) en que lo que cambia de forma es
el propio cuerpo.
Heautoscopia: consiste en ver el propio cuerpo en la realidad externa. Si esta visión es
interior, como una alucinación endoscópica, se denomina deuteroscopia o autoscopia.
Fenómeno de Scheerer: ver los propios capilares de la retina.
Imagen eidética: imagen guardada en la memoria que se proyecta en el exterior, se ve
como real; al alejarse, la imagen aumenta (ley de Emmert).
Alucinaciones hipnagógicas/hipnapómpicas: al dormirse o al despertarse.
Imagen consecutiva: imagen que se queda retenida durante unos instantes y se
proyecta fuera, se critica su realidad.
Imagen parásita: imagen que viene a nuestra mente una y otra vez, es la memoria de
los sentidos.
Imagen alucinoide o alucinoidia: tiene las mismas características que la alucinación
salvo en que el que las sufre sabe que no son reales, hay dos importantes:
- El fenómeno de Müller: al cerrar los ojos en el negro que queda se ven objetos.
- Las fantasiopsias: en que se ven formas y situaciones complejas que entretienen
al conocer su irrealidad.
Pseudoalucinaciones: comparten las características de las alucinaciones salvo en que
son en el espacio interior y no en el exterior, hay dos con nombre propio:
236
- Las tipo Kandinskii: en que lo predominante es el color tan vivo de la

pseudopercepción.
- Las de tipo Baillager o cogniciones corpóreas: en lo que predomina es
lógicamente, lo corpóreo que son, a pesar de ser percibidas en el espacio interior.
Palinopsias: son como una proyección cinematográfica.
Alucinaciones (percepción sin objeto), tiene sus propias características, son corpóreas
(ocupan un espacio), están en el espacio exterior, no cambian de aspecto ni aparecen
según la voluntad del que las sufre. Hay tantas como campos sensoriales, a saber,
visuales, auditivas, gustativas, táctiles, del sentido muscular, cenestésicas (sensación
del cuerpo) y cinestésicas (sensación de movimiento). Heautoscópicas (se ve el
cuerpo de uno), zoomórficas (animales, con el prefijo micro- indica el tamaño de los
seres, insectos principalmente).
Las auditivas pueden ser comentadoras o de enunciado de actos, imperativas,
dialogantes, insultantes, en primera, segunda o tercera persona.
Alucinación funcional y alucinación refleja: modalidad especial de alucinaciones que
son provocadas por el estímulo de otra percepción real, la alucinación se puede tener
en el mismo campo sensorial las primeras o en otro campo las segundas.
Alucinación inducidas: se provocan en el paciente dirigiendo su atención.
Alucinaciones bilaterales antagonistas: normalmente auditiva, es la percepción distinta,
e incluso contraria, en cada órgano sensorial.
Alucinación negativa: se deja de percibir un estímulo u objeto existente.
Alucinación obsesiva: la idea obsesiva toma realidad para el sujeto.
Palinacusia: las palabras percibidas tienen un eco parcial o total, sugieren organicidad.
Alucinación proteidólica: alucinación visual muy compleja y cambiante.
Alucinación somatoeidólica: existe una desintegración parcial del esquema corporal.
Según donde se ubique será central o periférica, si al centrar la atención en ellas
permanecen o no.
Alucinación campinas o extracampinas: si están en el campo de acción sensorial o no.
Fenómeno de Isakower: percepción que se da en cambios vigilia-sueño en que hay un
cambio espacial de objetos de grandes a pequeños, acercamiento a alejamiento;
normalmente es una figura amorfa suspendida.
Agnosias: es la falta de reconocimiento de lo percibido (si hay equivocación en lo
reconocido se denomina paragnosia), al igual que los campos sensoriales, puede ser:
óptica, acústica (si únicamente es para la música se llama amusia), estereoagnosia o
astereognosia (se reconocen las cualidades y forma del objeto aunque no se puede
237
identificar, también llamadas agnosias semánticas), amorfognosia (forma de los

objetos por el tacto), anhilognosia (cualidades de los objetos por el tacto),
somatognosia (cuerpo), prosopagnosia (incapacidad de reconocer caras familiares),
autotopoagnosia (incapacidad reconocer izquierda-derecha).
Hemiasomatognosia o Sd. De Babinski: negación de hemiplejía.
Sd. De Antón: negación de ceguera.
Fallos en los campos: ceguera, agudeza visual disminuida, anacusia, hipoacusia,
anosmia, ageusia, hipoestesia, anestesia.
VIVENCIA DEL TIEMPO

Lentificación, perdida de la realidad del tiempo, vivencia de eternidad, precipitación del
futuro, aceleración del presente, anulación del futuro, detención del tiempo (Sd. De
Kloos), atomización del tiempo (discontinuidad del tiempo o Sd. De Bouman),
derrumbamiento del tiempo, elongación o contracción del pasado, cronoexodesis
(salida de la línea del tiempo).
MEMORIA
Memoria panorámica: el libro de la vida, con sensación de muerte inminente.
Ecmnesia: se trasloca el pasado por el presente, se cree estar viviendo una época
anterior en el presente.
Hipomnesias generales (amnesias) hipomnesias selectivas (alomnesias).
- Anterógrada o de fijación: incapacidad a incorporar nuevos recuerdos.
- antero-retrógrada o de conservación: los recuerdos incorporados se van perdiendo.
- De evocación: no se pueden rememorar o traer los recuerdos almacenados,
pueden ser lacunares, dismnesia (ciertos datos), afasia amnéstica (ciertas
palabras), palimpsepto (amnesia lacunar secundaria a consumo de alcohol).
Amnesia psicógena: la incapacidad para poder recordar se debe a un conflicto
inconsciente.
Pseudomnesias o falsos recuerdos, hay distintos tipos:
- Pseudología fantástica: se cuentan mentiras de una forma exagerada, hay una
frontera difícil de delimitar del nivel de veracidad que tiene para sí mismo el relator;
sin creérselo se denomina mitomanía.
- Falseamientos del recuerdo o paramnesias: ilusiones del recuerdo o distorsiones
del recuerdo.
238
- Fabulación: producción imaginaria relatada de forma novelesca de hechos con

cierta credibilidad en pacientes no amnésicos.
- Confabulación: es la fabulación que surge para rellenar fallos de la memoria en los
amnésicos.
- Alucinación del recuerdo: es la creencia de haber recordado algo que antes tenía
olvidado.
Paramnesias: se tergiversan los recuerdos:
- Reminiscencia: al evocar algo de la memoria y se reconoce como un experiencia
nueva y actual.
- Ilusión mnésica: se agregan cosas falsas a un recuerdo real.
- Criptomnesia: alteración en el reconocimiento de lo evocado; déjà vu, déjà véc,
paramnesia reduplicador (duplicación del mismo recuerdo en dos tiempos
distintos), falsos reconocimientos.
INTELIGENCIA
Oligofrenia, pseudo-oligofrenia (socialmente condicionada), deterioro cognitivo,
deterioro mental.
Causas de demencia: vascular, traumática, neurodegenerativa, anóxica, alcohólica,
infecciosa, nutricionales, metabólicas, por enfermedades inflamatorias crónicas, por
masas cerebrales.
Pseudodemencia (Sd. de Ganser; Institucionalismo), parademencia.
En desuso: idiocia (no hay lenguaje), imbecilidad (lenguaje hablado pobre, no hay
escritura).
Cociente Intelectual (CI) bajo, alto. Retraso mental, leve (69-50), moderado (49-35),
retraso mental grave (34-20), profundo (<20).
ÁNIMO
Expansividad, euforia (beatífica o improductiva; expansiva o activa), hipertimia, alegría,
jovialidad, epifórico o lloroso, malhumorado.
Sentimientos de culpa, de miedo, de temor, de pánico, de angustia, de ansiedad.
Preocupación, hipocondría, viscosidad.
Moria: humor pueril y bobalicón; descrito en pacientes mayores (típico de síndromes
frontales).
Labilidad afectiva, incontinencia afectiva, caricaturización del carácter, frialdad
afectiva, impotencia.
239
Neotimias: sentimientos nuevos.

Trema, temple delirante, esquizoforia, o humor delirante: estado de ánimo secundario
a la sensación de que algo está ocurriendo sin saber explicar el qué. La sensación de
lo puesto consiste en sentir que los objetos están en un lugar con un sentido, para él y
que ha de descifrar aunque todavía no sabe cómo.
Paratimias: sentimientos anómalos, normalmente contrario al esperado, ante un
hecho.
Ambivalencia o ambitendencia: sentimientos contrarios y presentes a la vez.
Disociación afectiva: los sentimientos no son acordes con el estado anímico.
Autismo: vida psíquica con tendencia al interior, sin afectación anímica con el exterior.
Aplanamiento o embotamiento: ánimo entumecido, parcialmente anestesiado. Existe
poca resonancia afectiva con el medio.
Perplejidad: estado en que no se integra la realidad adecuadamente y se está con la
sensación de confusión e incapacidad para actuar.
Distimia depresiva, melancolía, anestesia afectiva o sentimiento de falta de
sentimiento.
Anemotividad: falta real de emotividad.
Cacoforia: profundo dolor moral.
Astenia o fatiga vital. Anergia, disforia, spleen o hastío vital (tedium vitae),
aburrimiento, desgana, apatía.
Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres, se puede diferenciar la
anticipatoria, en la que no hay deseos de realizar tareas placenteras y la
consumatoria, en la que no se disfruta cuando se está realizando la actividad.
Hipo o abulia: disminución o falta de voluntad de hacer cosas.
Alexitimia: incapacidad de describir sus emociones.
PSICOMOTRICIDAD
Muecas y gesticulación.
Hiper/hipomimia: aumento o disminución de los gestos faciales
Paramimia: gesticulación no acorde con afecto.
Tic: movimiento que se puede inhibir que al hacerlo produce una gran ansiedad,
desaparece en el sueño.
Temblor: oscilación rítmica (fino/grosero; distal; intencional)
Manierismos: movimientos corporales extravagantes y exagerados.
Acatisia: incapacidad de quedarse quieto, el grado extremo es la turbulencia.
240
Catisiofobia: miedo a estar quieto, le lleva secundariamente al movimiento.

Inquietud psicomotriz: aumento de los movimientos con cierta finalidad, se puede
contener.
Agitación: estado en que hay una tempestad de movimientos “la agitación se oye
antes de verse”.
Eretismo: aumento de los movimientos en general entre la inquietud y la agitación.
Formas de aparición:
- Ataques: recortado en el tiempo.
- Raptus: brusco e irreflexivo, secundario a un afecto.
- Paroxismos: momentos de enorme densidad y aparición brusca.
Tipos: de insultos, clástico (romper objetos), de agresividad física, verbal, violencia de
risa (si es egodistónica y brusca se denomina espasmódica, orienta a lo neurológico)
Estupor: ausencia completa de movimientos voluntarios.
Semiestupor: ausencia parcial de movimientos voluntarios.
Catalepsia: posiciones o actitudes fijas.
Flexibilidad cérea o plumbea: el tono muscular permite movimiento articular con cierta
dificultad, ambas se diferencian por el grado de facilidad para el movimiento.
Esterotipias motoras: movimientos reiterativos y cíclicos
Actividades iterativas defectuales: actos complejos sin finalidad repetidos cíclicamente.
Ecosíntomas: se repite lo que el entrevistador haga (ecopraxia) , diga (ecolalia) , o
gesticule (ecomimia) .
Negativismo: supone la no realización de forma voluntaria de acciones en el lenguaje
(mutismo o afasia de Kussmaul), en la alimentación (sitiofobia) , en el control de
esfínteres (gatismo) . En la esfera motora el negativismo puede ser de forma pasiva,
no obedece o de forma activa, en que se hace lo contrario de lo que se dice
(oposicionismo) .
Crisis patéticas: grandes movimientos de actitudes pasionales acompañados de gritos
y lamentos a modo teatral.
Adinamia, hiper/hipo/acinesia: muchos, pocos o ningún movimiento en general.
Bradi/taquicinesia: disminución o aumento de la velocidad de los movimientos en
general.
Inhibición psicomotora: disminución de la actividad motora en general, por disminución
en el origen.
Interceptación psicomotora: el acto que se va a realizar o se está realizando es
captado y extraído del individuo.
241
Rituales obsesivos: actos complejos que son vividos como absurdos que tienen como
objetivo disminuir la ansiedad de ideas obsesivas.
Actos en cortocircuito: no pasan por el razonamiento, se pasa del deseo al acto.
Impulsión o impulso: realización de un acto de forma irreflexiva e imperiosa. Puede ser
protopática (inoportuna e inadecuada) o instintiva (propio de los instintos)
Poriomanía o dromomanía: tendencia a irse, a la fuga.
Laboriomanía: incapacidad de no estar haciendo nada.
Cleptomanía (robar), clastomanía (destruir), clinomanía (decúbito, cama), copromania
(excrementos), doromanía (regalar), oniomanía (comprar), piromanía (fuego),
ononatomanía (palabras).
Hospitalismo, enclaustramiento (aislamiento voluntario), atrincherado (aislamiento
defensivo).
Marcha: cerebelosa (ebria), espástica (del segador), miopática (de pato),
parkinsoniana (a pequeños pasos), tabética (militar), vestibular (en estrella). Grácil,
ligera, ágil, hábil, torpe, desgarbada.
SEXUALIDAD
Libido aumentada, hipersexualidad o hipererotismo: se nombra según se refiera al
hombre o a la mujer, y si el aumento es en número de compañeros sexuales o de
actos sexuales, así lo primero en el hombre se llama Donjuanismo o Casanovismo y lo
segundo satirismo, en la mujer siguiendo el mismo orden se llamaría Mesalinismo y
ninfomanía.
El bovarismo: variante femenina caracterizada por el lanzamiento a aventuras
sentimentales y novelescas.
Transexualismo: cambio de género mediante cirugía u hormonal, puede ser total o
parcial.
Heterosexualidad, bisexualidad, homosexualidad: pueden ser egosintónica o
egodistónica, según se esté de acuerdo con su tendencia sexual o no.
Corydonismo: tendencia homosexual atenuada.
Hiposexualidad: disminución del deseo sexual. Inapetencia, libido disminuida,
anafrodisia, anorgasmia, inactividad. Aneyaculación, retroeyaculación.
Impotencia: incapacidad de llegar a la fase de erección masculina o lubricación
femenina.
Dispareunia: dolor a la penetración.
242
Frigidez: término mal definido que normalmente implica la anorgasmia y disminución

del deseo sexual.
Vaginismo: contracción involuntaria de los músculos constrictores de la vagina.
Parafilias: exhibicionismo (mostrarse), vouyerismo o escoptofilia (espiar, observar),
sadismo (producir dolor y someter), masoquismo (recibir dolor y someterse)
boundagismo (tipo especial de sadomasoquismo, la excitación viene por ataduras),
pedofilia o pederastia (prepúberes o menores), incesto (con parientes directos),
oralismo (estimulación con la boca), escatologismo (lenguaje soez), coprofilia y
coprofagía (heces), urofilia y urofagia (orina), clismafilia (enemas), hipoxifilia
(ahorcadura, estrangulamiento), trasvestismo (vestirse del sexo contrario), bestialismo
o zoofilia (animales), fetichismo (objetos), retifismo (tipo especial de fetichismo en que
el objeto de deseo es un zapato o pie), necrofilia (cadáveres u objetos funestos),
frotterismo (mediante el roce anónimo), gerontofilia (ancianos).
SUEÑO
Placentero, reparador, profundo, superficial, intermitente. Hipersomnia, letargia,
alteración o inversión del ritmo circadiano (vigilia-sueño en el día-noche).
Insomnio o agripnia, disomnias o disgripnia. Éstas, a su vez, pueden ser de distinto
tipo:
- Insomnio de conciliación o temprano.
- Insomnio de continuación o sueño fragmentado.
- Insomnio de despertar precoz o tardío.
- Insomnio global incluye a todos los anteriores.
Pesadillas, ensueños y la escenificación de estos (fase REM),
Bruxismo: apretar los dientes mientras se duerme, chirrían y se desgastan. (Fase II).
Terrores nocturnos: una especia de pesadilla que se escenifica de forma muy vívida
con descarga vagal que luego no se recuerdan (Fase III).
Miedos nocturnos: terror o miedo cuando se está a punto de dormir, secundario a
sentimientos de soledad y desvalimiento.
Somnambulismo: movimientos o actos muy complejos que se realizan mientras se
duerme (Fase III y IV).
Somniloquio: hablar mientras se duerme (cualquier fase).
Jactio capitis o balanceo rítmica de la cabeza.
Parálisis del sueño: incapacidad para moverse durante unos segundos al despertarse.
243
ALIMENTACIÓN
Atracones: gran cantidad de comida en cierto tiempo (horas)
Hiperfagia: aumento en la ingesta por aumento del apetito
Sitiomanía: aumento en la ingesta sin apetito aumentado
Polidipsia: aumento de la ingesta hídrica
- Potomanía: grandes cantidades
- Dipsomanía: en forma de accesos transitorios
Adipsia: disminución de la ingesta hídrica
Anorexia: falta de ingesta de sólidos, puede ser de forma voluntaria o por disminución
del apetito. La hiporexia es secundaria a falta de apetito.
Sitiofobia: negación voluntaria a la ingesta sin relación al peso o estético.
Pica o alotriofagia: ingesta de sustancias no alimentarias (e.g., coprofagía, de
excrementos).
Rumiación o merecismo: regurgitación del bolo ya deglutido
Acoria: falta de sensación de saciedad.
AGRESIVIDAD
Violencia, explosividad intermitente, conducta agresiva (auto o hetero), hacia personas
u objetos, verbal o física, mediante uso de armas, objetos o de su cuerpo,
Puede ser contenible verbal o físicamente, o incontenible.
Automutilaciones: amputación voluntaria de partes del cuerpo.
IMPULSIVIDAD
Impulsividad: realización de acciones sin incapacidad de planificación.
Los sujetos se describen como impulsivos, con baja tolerancia a la frustración, con
necesidad de recompensa inmediata, vehemente, impetuosos.
En relación con la impulsividad esta la cleptomanía (robo), ludopatía (juego),
tricolotiromanía (arrancarse pelos), piromanía (provocar fuegos) y oniomanía (compra
compulsiva), entre otras.

Ideas de suicidio, muerte, tanatofílicas, autolíticas. Crónicas, vagas
Ideación pasiva (quiere morir), activas (se quiere matar)
De rumiación: están continuamente en el pensamiento.
244
Suicidio, autolisis, autodestrucción, autoaniquilamiento, autolesión, autodaño. Intento o

tentativa de suicidio, acto suicida.
Parasuicidio: es amenazante para la vida, aunque no hay una intención.
Gesto suicida, pseudosuicidio: no hay riesgo vital, caracterizado por la impulsividad; el
objetivo es producir cambios en el entorno. El pseudointento de suicidio es parecido al
anterior y asociado a un perfil clínico característico (mujeres jóvenes con trastornos
neuróticos).
Suicidio fingido: se simula que se ha realizado un suicidio.
Conducta autodestructiva indirecta crónica o equivalente suicida: tóxicos,
sobre/infrapeso, deportes de riesgo. Un caso extremo sería la ruleta rusa.
Suicidio frustrado o fallido: gran planeamiento y altamente letal.
Suicidio consumado.
Suicidio ampliado u homicidio-suicidio: se comete un asesinato, normalmente de un
familiar directo y posteriormente se suicida.
Suicidio doble o pacto suicida: se hace un acuerdo entre las víctimas, en que cada uno
está encargado de ejecutar al otro.
Suicidio colectivo: se acuerda un suicidio entre los miembros de un grupo, cada uno lo
realiza sobre sí mismo.
Suicidio escapista: huída de psicóticos, duelo de depresivos y castigo de los
melancólicos.
Suicidio fatalista: por desesperanza.
Suicidio agresivo: venganza de pasionales, llamada de histéricos y chantaje de los
psicópatas.
Suicidio oblativo: sacrificio de los místicos.
Suicidio lúdico: juego con la vida y la muerte.
Suicidalidad activa: comportamiento claro hacia la autodestrucción.
Suicidalidad pasiva: actitud fría y distante hacia la muerte.
Deseo de morir, deseo de que le maten, deseo de matar.
Efecto Werther o contagiosidad de los suicidios.
Durkheim los divide según la motivación:
- Suicidio egoísta: intolerancia a las exigencias de la vida.
- Suicidio altruista: obligatorio, en los seguidores de alguien y siguen su ejemplo;
altruista, para salvar a otro; místico o agudo, por los principios morales, políticos o
religiosos.
245
- Suicidio anómico: se produce cuando el grupo social promueve normas, que al

mismo tiempo hace imposible que el individuo las cumpla.
Métodos: sobreingesta de medicamentos, sobredosis de tóxicos, por intoxicación
voluntaria de cualquier compuesto, ingesta de cáustico o álcali, autoenvenenamiento,
autoinmolación, ahogamiento, ahorcadura, venosección, defenestración, precipitación,
arrollamiento, asfixia.
OTRO ASPECTO PSICOPATOLÓGICO: PERSONALIDAD

La delimitación de la personalidad, así como de los tipos que existen ha supuesto un
tema en psiquiatría con multitud de desacuerdos y escuelas. La personalidad, como
vuelve a retomar de las concepciones clásicas Cloninger, se constituye a través de:
a) El temperamento
Aspectos psicopatológicos condicionados congénitamente o en la primera infancia.
Estudiado por Jung, distingue lo introvertido/extrovertido, lo racional/intuitivo y
sensual/sentimental.
b) El carácter
Resultado de las vivencias ambientales y educacionales. Estudiado por Heymans y
Wiersman, que los dividen en colérico, sanguíneo, apasionado, flemático, nervioso,
amorfo, sentimental y apático.
Sanguíneo, flemático, colérico y melancólico
Otro factor relacionado con la personalidad ha sido la constitución. Fue Kretschmer
quien los estudio en más profundidad: leptosómico, pícnico y atlético.
Schneider entiende la personalidad como lo que engloba a los sentimientos y
tendencias no somáticas y las voliciones. Los trastornos de personalidad o
personalidades psicopáticas, las define como aquellas personalidades que sufren por
causa de su anormalidad o por cuya anormalidad sufre la sociedad, y distingue, según
lo que predomine:
- Hipertímicos: estado de ánimo alegre, desenfadado, con gran actividad y eficacia.
En ocasiones son sujetos imprudentes y fácilmente influibles. Los divide en
equilibrados y excitados
- Depresivos: ánimo triste, con angustia vital, los sujetos suelen mostrarse
preocupados por todo. Los divide en melancólicos y malhumorados.
- Inseguros de sí mismos: existe una inseguridad angustiada, timidez y falta de
libertad interna.
246
- Fanáticos: la vida psíquica del sujeto gira en torno a una idea sobrevalorada. Se
dividen en pacíficos y expansivos.
- Menesterosos de notoriedad: tendencia a aparentar más de lo que son, con
actitudes encaminadas a atraer la atención de los demás. Según el mecanismo
para realizar esta atracción, se dividen en excéntricos, fanfarrones y pseudólogos.
- Lábiles de estado de ánimo: el humor se muestra muy variable en el tiempo, son
reactivos, sin motivación psíquica.
- Explosivos: reaccionan de forma primitiva ante situaciones intrascendentes, con
tendencia a la irritabilidad y querulancia.
- Desalmados: no presentan remordimientos ante sus actos ofensivos, tratan a los
sujetos como objetos.
- Abúlicos: incapacidad para resistirse a las influencias.
- Asténicos: sensación de ser psíquicamente o físicamente insuficientes ante las
exigencias diarias, por lo que se quejan de su ineptitud. Se dividen en psíquicos o
corporales.
En la actualidad, la tendencia es a entender la personalidad como algo dimensional,
en que, como se ha dicho antes, sobre una base condicionada genéticamente
(temperamento), se van integrando las vivencias y educación (carácter) desde muy
temprana edad hasta conformando la estructura de la personalidad. La estructura de
la personalidad se describe según los rasgos predominantes. En las guías
internacionales se dividen en:
Cluster A: Raros (Mad): paranoides, esquizoides y esquizotípicos
Cluster B: dramáticos (Bad): antisociales, borderline, histriónicos y narcisistas
Cluster C: ansiosos o temerosos (Sad): evitativos, dependientes y obsesivos
BIBLIOGRAFIA
Casas Sánchez JD, Rodríguez Albarrán MS. Manual de actuación médico-legal en
urgencias. Madrid: IM&C, 2000.
Eguiluz Uruchurtu JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C, 2001.
Gayral L, Barcia D. Semiología clínica psiquiátrica. Madrid: ELA, 1991.
Giner Ubago J. Psiquiatría clínica. Apuntes de Cátedra. Sevilla, 2000
Hamilton H. Psicopatología clínica de Fish. 2ª ed. Madrid: Emalsa, 1996.
Higueras Aranda A, López Sanchez JM, Jiménez Linares R. Compendio de
psicopatología. Granada: Circulo de Estudios Psicopatológicos, 1980.
247
Jaspers K. Psicopatología General. 2ª ed. México, DF: Fondo de Cultura Económica,

1993.
Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Madrid: Fundación Archivos de
Neurobiología, 2000.
Porot A. Diccionario de Psiquiatría. 2ª ed. Barcelona: Labor, 1967.
Rey González A, Livianos Aldana L. La psiquiatría y sus nombres. Diccionario de
epónimos. Madrid: Panamericana, 1999.
Rojo Sierra M. Psicología y psicopatologia de la percepción, memoria y fantasía.
Barcelona: Eunibar, 1980.
Rojo Sierra M. Lecciones de Psiquiatría. Valencia: Promolibro, 1984.
Rojo Sierra M. Psicología y psicopatologia del pensamiento. Valencia: Promolibro,
1984.
Rojo Sierra M. En torno a la conciencia humana. Valencia: Promolibro, 1995.
Rojo Sierra M, García Merita M. Psicología y psicopatologia de la captación del tiempo
y del espacio. Valencia: Promolibro, 2000.
Rojo Sierra M, García Merita M. Psicología y psicopatologia de la afectividad y de la
actividad motora. Valencia: Promolibro, 2002.
Rojo Sierra M, Rojo Moreno L. Psicología y psicopatologia de la inteligencia humana.
Valencia: Promolibro, 1986.
Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. Madrid: Morata, 1977.
Schneider K. Las personalidades psicopáticas. 8ª ed. Madrid: Morata, 1980.
Schneider K. Psicopatología Clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología,
1997.
Sims A. Symptoms in the mind. 3ª ed. Londres: Sauders, 2003.
Sims A, Mundt C, Berner P, Barocka A. Fenomenología descriptiva. En: Gelder MG,
Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars
Médica, 2003: 71-90.
248
ÍNDICE ANALÍTICO
tratamiento de la intoxicación......................... 31
Alucinoidia ..................................................... 31, 236
A Alucinosis alcohólica............................................ 80
Absceso cerebral.................................................. 69
exploración ....................................................... 36
Abstinencia
Alzheimer, enfermedad de.................................. 88
alcohol ......................................................... 35–39

Amantadina ......................................................... 108
anfetaminas ................................................ 42–43

Amnesia............................................................... 238
benzodiacepinas ........................................ 39–40

anterógrada .................................................... 238
cocaína .............................................................. 40
de evocación .................................................. 238
opiáceos ...................................................... 41–42

de Korsakoff...................................................... 36
Acatisia ...................................................... 15, 20, 47

psicógena........................................................ 238
tratamiento ........................................................ 49
retrógrada ....................................................... 238
Acetazolamida .................................................... 108

Amoxapina ............................................................ 47
Ácido
Ampicilina ............................................................ 108
fólico................................. 37, 69, 88, 97, 108, 160

Anastomosis porto-cava quirúrgica ................... 88
nalidíxico ......................................................... 108

Anemia................................................. 108, 147, 160
nicotínico ........................................................... 69
perniciosa.......................................................... 88
Acidosis ................................................................. 69
Anfetaminas ................................ 17, 20, 88, 97, 147
Acinesia ................................................... 52, 72, 241

abstinencia.................................................. 42–43
Acinesia por bloqueo ........................................... 72

exploración de la abstinencia......................... 42
Addison, enfermedad de ............................. 88, 108

exploración de la intoxicación ........................ 31
Agitación ....12–22, 31, 39, 40, 42, 44, 45, 68, 74, 83,
intoxicación ....................................................... 31
129, 211
tratamiento de la abstinencia ......................... 43
actitud del médico ............................................ 12

causas farmacológicas.................................... 17
Anisocitosis ......................................................... 160
causas orgánicas ............................................. 16

Anorexia ...... 163, véase también trastornos de la
conteción del paciente..................................... 13

conducta alimentaria
contención mecánica....................................... 13
criterios de ingreso .................................. 165–66
coordinación del personal............................... 13

signos físicos ............................................ 159–61
criterios de alta ................................................. 21

Anorexígenos...................................................... 162
criterios de ingreso .......................................... 21

Ansiedad........................................................ 147–52
definición ................................................... 12, 241

agitación............................................................ 18
exploración psicopatológica ..................... 16–19

causas orgánicas y tóxicas .......................... 147
tratamiento .................................................. 19–21

crisis de ................................................... 150, 151
Agnosias .............................................................. 237

criterios de alta............................................... 151
Alcalosis......................................................... 69, 160

criterios de ingreso ........................................ 151
Alcohol ............................................................. 17, 19

definición ......................................................... 147
abstinencia.................................................. 35–39
exploración psicopatológica ................... 148–49
crisis convulsiva ............................................... 38

generalizada, trastorno de.................... 150, 151
demencia........................................................... 36
tratamiento ................................................ 150–51
deshabituación ................................................. 37
Anticonceptivos orales....................................... 108
exploración de la abstinencia................... 35–37

Apnea del sueño ........................................ 108, 175

Arritmias ........................................................ 69, 147
intoxicación ................................................. 23–25

Arsénico............................................................... 147
recaída............................................................... 39
Arteritis
tratamiento de la abstinencia ................... 37–39

de la temporal................................................. 108
tratamiento de la intoxicación................... 24–25

de Sjögren....................................................... 108
Alcoholemia..................................................... 23, 24
Artículo(s)
Allers, delirio........................................................ 235

105 del Código Penal ............................ 219, 221
Alteraciones sensoperceptivas.........77–86, véase

107 del Código Penal ............................ 219, 221
también alucinación
108 del Código Penal ............................ 219, 221

118 de la Constitución................................... 222

17.1 de la Constitución.................................. 212

18.2 de la Ley Orgánica................................ 211
tipos ................................................................... 77
183-191 del Reglamento Penitenciario. 223–26
tratamiento .................................................. 83–84

199-214 del Código Civil............................... 206
Alucinación .... 27, 28, véase también alteraciones

20 del Código Penal ........................ 219–20, 225
sensoperceptivas
203 ................................................................... 206
características ................................................ 237

21 del Código Penal .............................. 219, 220
Alucinógenos ...................................... 17, 20, 88, 97

381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 221

383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 223
intoxicación ................................................. 30–31

480 del Código Penal .................................... 211
249
5 de la Ley Reguladora de la Autonomía ... 212

60 del Código Penal ...................................... 221

Cociente Intelectual ........................................... 239
756-762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil . 206

Coma...................................................................... 71
763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 208, 210,

Compulsión
212, 214
definición ......................................................... 139
8 de la Ley Reguladora de la Autonomía .. 205,

Conciencia
212
disminución del nivel de............................ 68–72
9 de la Ley Reguladora de la Autonomía ... 212

estrechada ...................................................... 230
95 del Código Penal ...................................... 220

hiperampliada ................................................. 230
96 del Código Penal ...................................... 221

Conducta autolesiva .................................... 131–38
97 del Código Penal ...................................... 221

Artritis reumatoide ...................................... 108, 147

Atropina ................................................................. 88
definición ......................................................... 131
Autoagresión .............. véase conducta autolesiva

Autolisis ............................ véase conducta suicida

tratamiento ................................................ 135–37
Conducta extravagante ................................. 59–67
criterios de alta................................................. 66
B criterios de ingreso .......................................... 66
Baclofeno............................................................... 88
definición ........................................................... 59
Belle indifference ................................................ 230

Benzodiacepinas .................................................. 17
Conducta suicida.......................................... 120–29
abstinencia.................................................. 39–40
aspectos a valorar ......................................... 122
exploración de la abstinencia................... 26, 39

exploración de la intoxicación .................. 25–26


factores de protección................................... 128
Betabloqueantes................................................. 108
factores de riesgo .......................................... 127
Binges .................................................................... 40
tratamiento ...................................................... 126
Biperideno ............................................................. 17
Constitución ........................................................ 246
Bleomicina........................................................... 108
Contención mecánica .8, 13, 19, 20, 24, 28, 87, 102
Borrachera del sueño ........................................ 175

implicaciones legales .................................... 212
Bradicardia .......................................................... 160

Convulsiones
Bromocriptina.......................................... 88, 97, 108

intoxicación por alcohol................................... 25
Bromuro ........................................................... 88, 97

Corea
Bruxismo.............................................................. 168
de Huntington ................................................. 147
Bulimia ............... véase trastornos de la conducta

de Sydenham ........................................... 69, 143
alimentaria
Cornelia de Lange, síndrome de...................... 135
Corticoides ........................................ 17, 88, 97, 108
Cortocircuito, conductas en .............................. 132
C Cottard, delirio nihilista de............. 82, 92, 111, 234
Crash...................................................................... 40
Calcificación idiopática de los núcleos de la

Craving ............................................................ 40, 41
base ................................................................... 88
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de .................... 88
Cáncer de páncreas........................................... 108
Crisis
Cannabis........................................................ 88, 147
adisoniana......................................................... 69
de ansiedad ............................................ 150, 151
intoxicación ................................................. 26–27
definición ......................................................... 177
epilépticas ........................................... 16, 62, 133
Capgras, delirio de suplantación de ................ 234
fases ................................................................ 179
Captopril .......................................................... 88, 97
hipertiroidea ...................................................... 69
Carácter ............................................................... 246
tipos ................................................................. 177
hipertímico ...................................................... 101
Criterios de alta
Carbamazepina .................................................. 108
agitación............................................................ 21
C-asparaginasa .................................................. 108
alteraciones sensoperceptivas....................... 84
Ciclosporina .................................................... 88, 97
ansiedad.......................................................... 151
Cimetidina................................................ 88, 97, 108
conducta autolesiva....................................... 137
Ciproheptidina..................................................... 108
conducta extravagante.................................... 66
Cleptomanía........................................................ 161
conducta suicida ............................................ 128
Clérambault, delirio erotomaníaco de ............. 234
depresión ........................................................ 118
Cocaína ....................................... 17, 20, 88, 97, 147
disminución del nivel de conciencia .............. 71
abstinencia........................................................ 40
estupor............................................................... 75
euforia.............................................................. 104
fobias ............................................................... 145
intoxicación ................................................. 27–29
ideación delirante............................................. 94
tratamiento de la abstinencia ......................... 40
250
ÍNDICE ANALÍTICO
ideación suicida.............................................. 128

de Mikulski ...................................................... 234
inhibición psicomotriz ...................................... 57

de ruina ............................................................. 92
inquietud............................................................ 50
de Sanchis Banús.......................................... 235
insomnio .......................................................... 175

de Serieux-Capgras....................................... 234
intervención en crisis ..................................... 182

de suplantación o sosias .............................. 234
obsesiones...................................................... 145
erótico.............................................................. 234
trastorno somatomorfo .................................. 156

inducido ............................................................. 91
trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

nihilista......................................... 82, 92, 111, 234
Criterios de ingreso
ocupacional....................................................... 36
agitación ............................................................ 21
sensitivo de referencia .................................. 234
tipos ................................................................... 89
anorexia..................................................... 165–66
Delirium...................................................... 13, 39, 40
ansiedad.......................................................... 151
Delirium tremens .......17, 19, 21, 36, 37, 39, 80, 134
conducta autolesiva ....................................... 137

clínica ................................................................ 35
tratamiento ........................................................ 38

Delito .................................................................... 218
depresión ........................................................ 118

Delusión............................................... véase delirio

Demencia ..............109, véase también trastornos
estupor............................................................... 75
mentales orgánicos
euforia.............................................................. 104
alcohólica .......................................................... 36
fobias ............................................................... 145

Demencias ............................................................ 69
generales ............................................................ 9
Depresión ...................................................... 106–19
agitada............................................................... 18
ideación suicida.............................................. 128

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

inquietud............................................................ 50
causas orgánicas y tóxicas .......................... 108
insomnio .......................................................... 175


obsesiones...................................................... 145
trastorno somatomorfo .................................. 156

estupor............................................................... 74
trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

exploración psicopatológica ..... 109–11, 115–16
Cushing, enfermedad de ..................... 88, 108, 147

inquietud psicomotriz....................................... 48
D insomnio.......................................................... 171
Danazol................................................................ 108
intervención en crisis..................................... 180
Degeneración
quejas somáticas ........................................... 155
corteza cerebral ............................................... 36

tratamiento ................................................ 117–18
hepatocelular .................................................... 36
Deshabituación
Delirante
alcohol ............................................................... 37
cognición ......................................................... 233

opiáceos ............................................................ 41
estadios del sistema ...................................... 234

Desorientación
fabulación........................................................ 233
amnésica......................................................... 230
humor............................................... véase trema

asinéidica ........................................................ 230
interpretación.................................................. 233
Diabetes Mellitus ........................................ 108, 163
ocurrencia) ...................................................... 233

Diarrea ................................................................. 160
percepción ...................................................... 233

Dieta..................................................................... 161
pseudocomunidad.......................................... 234
Digital ............................................................. 17, 108
representación................................................ 233
Disminución del nivel de conciencia
temple .............................................. véase trema

Delirio ............... véase también ideación delirante

celotípico ......................................................... 234

de Allers .......................................................... 235

Disulfiram................................................. 88, 97, 108
de Capgras ..................................................... 234

Diuréticos............................................................. 162
de Clérambault ............................................... 234

Dolor crónico....................................................... 127
de Cottard ................................... 82, 92, 111, 234

Doppelganger, delirio de dobles de................. 234
de dobles......................................................... 234
Drogas de diseño .............................véase Éxtasis
de Doppelganger............................................ 234
de Falret .......................................................... 234

E
de formicación .......................................... 80, 134
de Frégoli ........................................................ 234

Ecosíntomas ....................................................... 241
de interpretación ............................................ 234

ecolalia .................................................... 231, 241
de Kraepelin.................................................... 234
ecomimia......................................................... 241
de Kretschmer ................................................ 234

ecopraxia......................................................... 241
251
Efecto Werther.................................................... 245

obsesiones...................................................... 144
Ekbom,síndrome de ..................................... 80, 134

Embolismo cerebral ............................................. 69

Esterotipias ............................................... 55, 59, 62
Encefalitis ........................................................ 16, 69

Estreñimiento ...................................................... 160
letárgica............................................................. 88
Estreptomicina .................................................... 108
Encefalopatía
Estupor ...................................................... 17, 72–76
de Wernicke...................................................... 36
hepática....................................................... 36, 88
hipertensiva....................................................... 88
definición ......................................................... 241
pancreática ....................................................... 88
subaracnoidea .................................................. 69
maníaco........................................................... 101
Endocarditis .......................................................... 29
tratamiento .................................................. 74–75
Endocrinopatía
Etosuximida........................................................... 47
paratiroidea ....................................................... 88
Euforia.....................96–104, véase también manía
tiroidea............................................................... 88
Enfermedad
cerebrovascular........................................ 88, 108

de Addison ................................................ 88, 108

Exploración psicopatológica ....................... 229–47
de Alzheimer..................................................... 88
actitud .............................................................. 230
de Creutzfeldt-Jakob ....................................... 88
agresividad ..................................................... 244
de Cushing........................................ 88, 108, 147

alimentación.................................................... 244
de Fahr .............................................................. 97
ánimo ......................................................... 239–40
de Huntington ..............88, 97, 108, 125, 127, 143

aspecto............................................................ 230
de Parkinson....................................... 88, 93, 108

atención-concentración................................. 230
de Pick............................................................... 88
conciencia ....................................................... 230
de Wilson .................................................... 88, 97

contacto........................................................... 231
Entrevista........................................................... 6–11
glosario de términos ................................ 229–47
actitud del médico .............................................. 6

ideación y conducta suicida ................... 244–46
en las quejas somáticas................................ 153

impulsividad .................................................... 244
en los trastornos de la conducta alimentaria

inteligencia ...................................................... 239
..................................................................... 158
lenguaje..................................................... 231–32
en los trastornos somatomorfos................... 153

memoria .................................................... 238–39
etapas .............................................................. 6–7

orientación ...................................................... 230
infanto-juvenil ........................................... 185–86

pensamiento ............................................. 232–35
información complementaria ............................ 9

percepción ................................................ 235–38

psicomotricidad ........................................ 240–42
medidas de seguridad ....................................... 8

sexualidad................................................. 242–43
setting .............................................................. 7–8

sueño ............................................................... 243
telefónica ..................................................... 202–4

vivencia del tiempo ........................................ 238
tipos de preguntas ............................................. 7

Éxtasis ................................................................. 147
valoración transcultural ................................. 190

Epilepsia .......................................... 88, 97, 127, 147

intoxicación ....................................................... 31
EPOC ................................................................... 147

Esclerosis múltiple.................. 88, 97, 108, 127, 147
Esofagitis ............................................................. 160
Esquizoforia ........................................ véase trema

F
Esquizofrenia
Fahr, enfermedad de ........................................... 97
catatonica.......................................................... 74
Falret, delirio de interpretación......................... 234
catatónica.......................................................... 17
Fenciclidina ..................................................... 88, 97
estupor............................................................... 74
Fenitoína.............................................................. 108
Esquizofrenia y otras psicosis

Fenómeno
agitación ............................................................ 17
de Isakower .................................................... 237

de Müller ......................................................... 236
de Scheerer .................................................... 236

Feocromocitoma................................................. 147
conducta e ideación suicida ......................... 125

Flashbacks ................................................ 27, 30, 81
Flexibilidad cérea ................................................. 74
cuadros depresivos........................................ 115

Flumazenilo........................................................... 30
cuadros maniformes ........................................ 99

Flunaricina............................................................. 47
fobias ............................................................... 142

Fobias .................................................... 139–45, 235

definición ......................................................... 139
insomnio .......................................................... 170

exploración psicopatológica ......................... 140
252
ÍNDICE ANALÍTICO
nombres .......................................................... 235
tipos ................................................................. 140
tratamiento ...................................................... 145

Ibuprofeno ........................................................... 108
Folie à deux........................................................... 91
Idea(ción)
Fósforo................................................................. 147
deliroide........................................................... 233
Frégoli, delirio de ................................................ 234

obsesiva .......................................................... 235
Fuga ..................................................................... 212

sobrevalorada................................................. 234
Ideación delirante........87–95, 233, véase también
delirio
G causas orgánicas y tóxicas ............................ 87
Gilles de la Tourette, síndrome de....... 63, 66, 145

contenidos....................................................... 233
Gingivitis .............................................................. 160

Gripe..................................................................... 108
Griseofluvina ....................................................... 108

destino ............................................................. 234
Guanetidina ......................................................... 108

tratamiento .................................................. 93–94
Ideación suicida............................................ 120–29
H aspectos a valorar ......................................... 122
aviso telefónico .............................................. 203
Hábito
asténico ........................................................... 231
atlético ............................................................. 231
pícnico ............................................................. 231
factores de protección................................... 128
Hematoma
factores de riesgo .......................................... 127
subdural....................................................... 69, 88
tratamiento ...................................................... 126
Hemorragia
endocraneana................................................... 88
Imagen
alucinoide ........................................................ 236
intestinal ............................................................ 69
consecutiva..................................................... 236
subaracnoidea .................................... 69, 88, 147
corporal ........................................................... 162
Hepatitis......................................................... 29, 108
parásita............................................................ 236
Heroína ...........................................véase opiáceos
Implicaciones legales..................... 205–15, 217–26
Hidralacina ...................................................... 88, 97
cambio tipo de ingreso .................................. 207
Hierro ................................................................... 160
contención mecánica..................................... 212
Higiene del sueño............................................... 172
defunción......................................................... 213
Hiper
fuga .................................................................. 212
aldosteronismo ............................................... 108
calcemia ............................................................ 88
ingreso involuntario ................................... 208–9
capnia ................................................................ 69
rechazo del ingreso ................................. 209–11
carotinemia ..................................................... 160

rechazo del tratamiento ............................ 205–7
colesterolemia ................................................ 160

retorno tras fuga............................................. 212
traslado del paciente ............................... 211–12
paratiroidismo ............................. 69, 73, 108, 147
Impregnación neuroléptica.................... 72, 73, 115
somnia ............................................................. 168
tensión arterial .................................... 30, 31, 147

Impulsividad
violencia ............................................................ 12
timia ................................................. 100, 101, 246
Imputabilidad....................................................... 218
tiroidismo ........................................... 97, 108, 147
Incapacitación..................................................... 206
Hipo-
Índice de masa corporal (IMC) ......................... 159
actividad ....................................véase inhibición
calcemia .......................................................... 161

Indometacina ...................................................... 108
condría............................................................. 233
Infanto-juvenil
entrevista familiar........................................... 186
glucemia ...................................... 69, 88, 108, 147
trastornos específicos ................................... 187
magnesemia ........................................... 108, 161
tratamientos .............................................. 187–88
natremia .................................................... 88, 108
paratiroidismo ................................... 69, 108, 147

urgencias................................................... 182–89
pituitarismo.................................................. 69, 88
Infarto agudo de miocardio ........... 28, 31, 108, 147
potasemia................................................ 108, 160

Infección del tracto urinario............................... 108
prosexia........................................................... 230
Informe de alta de urgencias ...................... 227–29
rexia ................................................................. 163

Inhalantes
tensión arterial ................................................ 160

tiroidismo ................................................. 108, 147

intoxicación ....................................................... 32
vitaminosis ...................................................... 147

zinquemia........................................................ 108
Inhibición psicomotriz .................................... 52–57
Humor delirante .................................. véase trema
Huntington, corea de.......................................... 147

Huntington, enfermedad de . 88, 97, 108, 125, 127,

exploración psicopatológica ........................... 53
143 tipos ................................................................... 52
253
tratamiento .................................................. 55–57
Inquietud .......................................................... 44–51
M
Mal viaje ................................................................ 30

Malaria cerebral.................................................... 69

Manganeso ........................................................... 88
psicomotora ...................................................... 44
Manía ............................................................. 96–104
tratamiento .................................................. 49–50

agitación............................................................ 18
Insomnio ........................................................ 167–76

criterios de alta ............................................... 175

causas orgánicas y tóxicas ............................ 97


tratamiento ................................................ 172–74

episodios mixtos............................................. 115
Insulinoma ........................................................... 147

estupor............................................................... 74
Internamiento psiquiátrico ................................. 207

cambio de voluntario a invluntario ............... 207

denegado .................................................. 209–11

involuntario civil .......................................... 208–9

menores de edad ........................................... 208

insomnio.......................................................... 170
plazos legales (involuntario) ......................... 208

voluntario......................................................... 207
Manierismos.................................................... 59, 62
Intervalo QRS ..................................................... 160

Marcha, tipos ...................................................... 242
Intervención en crisis ................................... 182–83

Marchiafava-Bignami, síndrome de................... 36

Maxilares, hipertrofia de .................................... 160

MDMA ................................................ véase éxtasis

Melancolía ........................................................... 115
tratamiento ................................................ 180–82

Meningitis .............................................................. 69
Intoxicación
Menstruación ........................................................ 97
alcohol ......................................................... 23–25

Mercurio........................................... 88, 97, 108, 147
alucinógenos............................................... 30–31
Metadona........................................véase opiáceos
anfetaminas ...................................................... 31
Metamorfopsias .................................................... 31
benzodiacepinas ........................................ 25–26

tipos ................................................................. 236
cannabis ...................................................... 26–27

Metilfenidato.................................................... 88, 97
cocaína ........................................................ 27–29

Metisergida............................................................ 47
éxtasis................................................................ 31
Metoclopramida .................................................... 47
inhalantes.......................................................... 32
Metronidazol ....................................................... 108
opiáceos ...................................................... 29–30

Mielinolisis pontina central .................................. 37
Isoniacida ........................................................ 88, 97

Migraña.......................................................... 97, 147
Mikulski, delirio de.............................................. 234
Miocardiopatía .................................................... 147
J Mixedema.............................................................. 69
Jactio capitis........................................................ 168

Mononucleosis.................................................... 108
Juzgado de
Monóxido de carbono .................................. 88, 108
Familia ............................................................. 214

Morfina ............................................véase opiáceos
Guardia............................................................ 215
Mutismo ................................................................. 52
Instrucción....................................................... 215
Primera instancia ................................... 209, 214
N
Narcolepsia ......................................................... 175
K Negativismo .................................................. 52, 241
Kleine-Levine, síndrome de .............................. 175

gatismo............................................................ 241
Korsakoff, amnesia de ......................................... 36

mutismo........................................................... 241
Kraepelin, delirio de ........................................... 234

oposicionismo................................................. 241
Kretschmer, delirio nihilista de.......................... 234

sitiofobia .......................................................... 241
Neumonía...................................................... 69, 108
Niacina ..................................................... 88, 97, 108
L Nictalofobia ......................................................... 171
Nivel de conciencia ........................................ 68–72
Lanugo ................................................................. 160
causas orgánicas de disminución.................. 69
Laxantes .............................................................. 162
grados.................................................... 68, 70–71
Levodopa..................................... 17, 47, 88, 97, 108
Nocturnal myoclonus ......................................... 175
LSD.......................................... véase alucinógenos
Notificaciones judiciales .................................... 212
Lupus eritematoso sistémico 69, 97, 108, 127, 147
254
ÍNDICE ANALÍTICO
Pesadillas ............................................................ 168
O Pica .............................................................. 163, 164
Obnubilación de la conciencia............................ 70
Pick, enfermedad de............................................ 88
Obsesiones ................................................... 139–45

Pitiática, actitud .................................................. 230

Plomo................................................................... 108

Porfiria...................................................... 69, 88, 108
definición ......................................................... 139

Postanestesia ....................................................... 69

Postparto .......................................véase puerperio
tratamiento ...................................................... 145

Posturas forzadas ................................................ 74
Ocurrencia delirante............................................. 89
Precoma ................................................................ 71
Onda T ................................................................. 160

Prednisona .......................................................... 108
Opiáceos.................................................. 88, 97, 108

Procainamida ...................................................... 108
abstinencia.................................................. 41–42
Procarbacina................................................... 88, 97
deshabituación ................................................. 41
Prociclidina ...................................................... 88, 97
Pseudoacatisia ..................................................... 47

Pseudoalucinaciones......................................... 236
intoxicación ................................................. 29–30

Pseudocomunidad delirante ............................. 234

Pseudodemencia................................................ 109
Pseudomnesias .................................................. 238
Oposicionismo .............................................. 52, 241

Pseudopercepciones ........................................... 77
Organofosforados............................................... 147
Psicosis
Otelo, delirio de................................................... 234

injertadas........................................................... 82
Óxido nitroso ......................................................... 88

puerperal ........................................................... 91
Puerperio ................................................. 91, 97, 108
P
Q
Paciente
acompañado de la policía............................. 217

Quejas somáticas......................................... 153–57
agresivo/violento .............................................. 10
anciano ...................................................... 195–97

Quinina ................................................................ 108
cardiópata ....................................................... 199
con glaucoma ................................................. 200
con riesgo autolítico......................................... 10
R
delirante............................................................. 10
Rarezas ..................véase conducta extravagante
demandante de medicación ......................... 202
Reflejo
derivado por un juez ...................................... 218
corneal......................................................... 71, 74
detenido........................................................... 217
de Babinski ....................................................... 74
diabético .......................................................... 199

pupilar................................................................ 71
embarazada............................................ 200–201
Representación delirante .................................... 89
en periodo de lactancia ......................... 200–201

Reserpina .............................................................. 47
epiléptico ......................................................... 199

Retraso mental
habitual ............................................................ 201

agitación............................................................ 18
hepatópata .................................. 197–98, 198–99

implicaciones legales............................... 205–15

maníaco............................................................. 10
niño/adolescente .............................................. 11
penal .......................................................... 217–26

cuadros depresivos ....................................... 117
psicosomático................................................... 10
fobias ............................................................... 143
retraído .............................................................. 10
Parafilias .............................................................. 243

obsesiones...................................................... 145
Parafrenia tardía................................................... 91
Rett, síndrome de............................................... 135
Paramnesias ....................................................... 239

Rueda dentada ............................................... 72, 73
Parasomnias ............................................... 168, 174

Runs....................................................................... 40
Parkinson, enfermedad de.................... 88, 93, 108
Pegamento .................................. véase inhalantes
Pensamiento
S
contenido................................................... 233–35
Sanchis Banús, delirio ....................................... 235
curso ................................................................ 232
Schuele, signo de............................................... 231
paralógico........................................................ 232
Sensación de lo puesto ..................... véase trema
propiedad .................................................. 232–33
Sepsis .................................................................. 108
Percepción delirante ............................................ 89
Septicemia............................................................. 69
Personalidad ................................................. 246–47
Serieux-Capgras, delirio de interpretación de 234
clusters ............................................................ 247
Setting
psicopática de Schneider.............................. 246
255
entrevista de urgencias ................................. 7–8

Sífilis................................................... 69, 88, 97, 108

Trastorno somatomorfo
Simulación
Trastornos de ansiedad
conversión......................................................... 74
Síndrome
asociado con la menstruación...................... 175

de Cornelia de Lange .................................... 135

de Ekbom .................................................. 80, 134

cuadros maniformes ...................................... 101
de Gilles de la Tourette ..................... 63, 66, 145

estupor............................................................... 74
de Kleine-Levine ............................................ 175

fobias ............................................................... 142
de la piernas inquietas .................................. 175

de Marchiafava-Bignami ................................. 36
insomnio.......................................................... 171
de Rett ............................................................. 135

de Wernicke-Korsakoff.............................. 36, 38
obsesiones...................................................... 144
del Sombrerero loco .................................. 88, 97

neuroléptico maligno ....................................... 73

trastornos somatomorfos .............................. 155
Situaciones especiales .............................. 195–204

Trastornos de la conducta alimentaria ...... 158–66
embarazo y lactancia............................. 200–201

actitud en la entrevista .................................. 158
llamadas por teléfono ................................ 202–4

paciente cardiópata ....................................... 199

paciente con galucoma ................................. 200

paciente diabético .......................................... 199

paciente epiléptico ......................................... 199

evaluación familiar ......................................... 162
paciente habitual ............................................ 201

paciente hepatópata ................................ 197–98

paciente nefrópata ................................... 198–99

insomnio.......................................................... 171
pacientes demandantes de medicación ..... 202

tratamiento ................................................ 164–65
Somnolencia ......................................................... 70
Trastornos de la infancia
Sonambulismo .................................................... 168

agitación............................................................ 18
Sopor...................................................................... 71
Sueño
apnea del ........................................................ 175

obsesiones...................................................... 145
borrachera del ................................................ 175

Trastornos de personalidad
control de estímulos ...................................... 172

agitación............................................................ 18
efecto de las benzodiacepinas..................... 174

fases ................................................................ 174

higiene del....................................................... 172

terapia de restricción ..................................... 172

Suicidio 120–29, véase también conducta suicida

tipos ........................................................... 244–46

Suicidio ampliado ............................................... 245

Sulfametoxazol ................................................... 108

fobias ............................................................... 143
Sydenham, corea de.................................... 69, 143

T obsesiones...................................................... 144
Talio........................................................................ 88
Tedium vitae........................................................ 240

Trastornos del estado de ánimo
Temperamento ................................................... 246

Terrores nocturnos............................................. 168

fobias ............................................................... 142
Tetrabenacina ....................................................... 47
obsesiones...................................................... 144
Tetraciclinas ........................................................ 108

Trastornos del sueño
Tiamina .......................24, 36, 37, 38, 69, 88, 97, 108

Tifus.................................................................. 69, 88
Traslado del paciente .................................. 211–12

Trastorno de ansiedad generalizada ...... 150, 151,

Trastornos disociativos
véase también ansiedad alteraciones sensoperceptivas....................... 82
Trastorno de pánico ................................... 150, 151

Trastorno facticio ................................................ 135

Trastorno obsesivo-compulsivo................ 142, 144

infantil .............................................................. 145

Trastornos en la infancia
Trastorno psicótico
256
ÍNDICE ANALÍTICO
Trastornos mentales orgánicos

Tripanosomiasis ................................................... 69
agitación ............................................................ 16
Tristeza ............ 106–19, véase también depresión

normal.............................................................. 117
Tuberculosis........................................................ 108

Tumor cerebral ..................................................... 69

U
Ulcus
estupor............................................................... 73
duodenal ......................................................... 160
fobias ............................................................... 141

gástrico............................................................ 160
Unidades psiquiátricas penitenciarias ............. 223

Uremia ............................................... 69, 88, 97, 108
insomnio .......................................................... 169
manía secundaria ............................................ 98

V
obsesiones...................................................... 143
Valoración transcultural............................... 190–94
Trastornos por consumo de sustancias
agitación ............................................................ 17
actuación en urgencias ................................. 193

explicaciones de la enfermedad mental ..... 193
VIH ......................27, 29, 35, 69, 88, 97, 99, 108, 127

Vincristina............................................................ 108
Violencia ..........................véase también agitación
tipos ................................................................... 12

Vitamina
B12 .................................................. 69, 88, 97, 108
C 108
estupor............................................................... 73
D 161
fobias ............................................................... 142
Vómito.................................................................. 162
W
insomnio .......................................................... 170
manía secundaria ............................................ 99

Wernicke, encefalopatía de ................................ 36
obsesiones...................................................... 143
Wernicke-Korsakoff, síndrome de................ 36, 38
Trastornos somatomorfos
Werther, efecto ................................................... 245

Wilson, enfermedad de ................................. 88, 97
tratamiento ...................................................... 156
Tratamiento, rechazo ..................................... 205–7
Traumatismo cráneo-encefálico................. 69, 108
Y
Trema....................................... 47, 89, 142, 234, 240
Yohimbina ....................................................... 88, 97
Tricobezoar ......................................................... 164
Trimetoprim ......................................................... 108
257
APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS

J.J. Carballo Belloso
Amok o mata elap

Descrito en hombres de Malasia. Consiste en un episodio disociativos en que tras un
periodo de rumiación, el individuo presenta un cuadro heteroagresivo hacia personas y
objetos. Se suele acompañar de ideas de referencia groseras y generalmente está
desencadenado por percibir una pequeña señal. La recuperación se acompaña de
cansancio y amnesia de lo sucedido. Se han descrito casos parecido en Polinesia
(cafard), Puerto Rico (mal de pelea), Navaho (iich’a), Laos, Papua Nueva Guinea y
Filipinas.
Niebla mental
Descrito por primera vez en estudiantes de África occidental, consistente en la
sensación de cansancio mental, con dificultad para concentrarse, memorizar e incluso
pensar. Se puede acompañar de síntomas más somáticos como dolor de espalda,
cabeza, cuello, visión borrosa.
Dhat
Propio de la cultural oriental, consiste en la preocupación extrema por la sensación de
pérdida de semen, lo que origina una sintomatología ansiosa principalmente, a la vez
que cansancio y debilidad. Originalmente fue descrito en la India (existe otro síndrome
parecido en este mismo país llamado jiryan), aunque de forma parecida se han visto
en Sri Lanka (sukra prameha), China (shenkui).
Falling out o blacking out

Descrito en el Caribe. Caracterizado por episodios se caracterizan por repentino
colapso, sin una alerta previa ni sensaciones de mareo o cefalea acompañantes. Los
ojos de los pacientes suelen estar abiertos, sin embargo los pacientes refieren
imposibilidad para la visión. Los pacientes se dan cuenta de lo que ocurre a su
alrededor, pueden oir y entender las órdenes que se les indique. No obstante, se
sienten imposibilitados para moverse. Podría corresponder a un trastorno conversivo o
a un trastorno disociativo de la DSM-IV.
Enfermedad del fantasma
258
En los indios nativos americanos; es la rumiación constante de la muerte y el

fallecimiento como consecuencia de haber sido embrujado. Los síntomas son,
principalmente, pesadillas, debilidad, pérdida de apetito, sensación de peligro
inminente, miedo, desorientación, pérdida de conciencia.
Grisi siknis
Propio de los indios Miskito, de Nicaragua. Lo más llamativo del cuadro es que la
persona que lo sufre comienza a correr sin ninguna finalidad, al igual que ocurre con el
pibloktoq. Otros síntomas son la intensa cefalea e irritabilidad.
Hi-Wa itck
Relacionado con la patología amorosa, los indios nativos americanos de la tribu de los
Mohave tienen un síndrome, cuyos síntomas consisten en insomnio, ánimo depresivo,
falta de apetito e ideas de suicidio en relación a una separación de la persona amada
Hsieh-ping
En Taiwan, se describió un periodo de trance en que una persona se supone poseída
de un espíritu ancestral, el cual intenta comunicarse con miembros de su familia a
través del poseído. El estado de trance se caracteriza por un cuadro de estupor, con
temblores en el que se pueden presentar alucinaciones, normalmente visuales y
auditivas.
Hwa-byung o wool-hwa-bung
El síndrome del enfado, en el que lo que se pierde es la capacidad de enfadarse. La
sintomatología es variopinta, incluye insomnio, anorexia, cansancio, miedo, disforia,
disnea, palpitaciones, dolores inespecíficos, sensación de masa en el epigastrio.
Originario de Corea.
Koro
Síndrome descrito en Malasia, en que el individuo siente como el pene (generalmente
ocurre en varones, en caso de producirse en mujeres son la vulva y los pezones) se va
introduciendo inexorablemente en su cuerpo, esto supone ansiedad e intenso temor,
ya que se supone el pene invaginado produce la muerte. No es extraño que quien lo
sufra tenga lesiones por estiramiento en un intento de contener el avance hacia el
abdomen. Se han descrito casos aislados en Europa y Norteamérica. Otros paises
259
asiáticos en que se ha observado este síndrome son en China (suo yang), Assam
(jinjinia bemar) y Tailandia (rok-joo)
Latah
Síndrome más frecuente en mujeres de mediana edad de Malasia o Indonesia, en que
existe una respuesta exagerada ante una amenaza. La afectación es principalmente
sobre la motricidad, y se describe ecosíntomas (ecolalia y ecopraxia), obediencia
automática. Hay un estrechamiento de la conciencia. Existen síndromes similares
descritos en otros zonas o países como Tailandia (bah-tschi, bah-tsi y baah-ji), Japón
(imu), Filipinas (mali-mali y silok) Siberia (amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit, y
menkeiti)
Pibloktoq o histeria ártica

Propia de los esquimales de Groenlandia, se refiere a un episodio disociativo que
trascurre en dos tiempos, una primera, de una media hora de duración en el que el
individuo (generalmente mujer) presenta un cuadro de excitación motora, en que se
actúa de forma anómala y/o agresiva, que termina de forma también repentina en
convulsiones con posterior sopor, que suele durar unas 12-15 horas. Se tiene amnesia
de lo ocurrido. Se describe además sintomatología prodrómica de la crisis, en que la
persona está más irritable.
Qii-gong
Descrito en China, se describe como un episodio agudo, autorrecortado,
caracterizado, por un episodio disociativo, paranoide u otro síntoma psicótico que
ocurre a participantes chinos de la práctica del qi-gong. Son especialmente
vulnerables los sujetos que se ven envueltos de forma intensa en esta práctica
cultural.
Sangue dormido
Literalmente sangre dormida, en portugués, se describió en Portugal y Cabo Verde.
Incluye síntomas de dolor, temblor, parálisis, convulsiones, ceguera…
Shenjian shuairuo
Descrito en China, es el equivalente al término ya en desuso de la neuroastenia.
Incluye síntomas de fatiga mental y física, mareos, cefalea y otras algias, dificultad
260
para concentrarse, alteraciones del sueño y pérdida de memoria. Otros síntomas que
pueden observarse son: problemas gastrointestinales, disfunción sexual, irritabilidad y
alteraciones del sistema autonómico.
Shenkui
También descrito en China, se caracteriza por marcados síntomas de ansiedad o
síntomas de pánico que se acompañan de quejas somáticas para las cuales no se
demuestran causas físicas. Estos síntomas incluyen: mareos, dolor de espalda,
fatigabilidad, debilidad generalizada, insomnio, disfunciones sexuales (eyaculación
precoz o impotencia). Los síntomas son atribuidos a una excesiva pérdida de semen
que ocurriría por episodios masturbatorios, emisiones nocturnas o que conformarían
una orina turbia “blanca”, que es observada por el paciente y que cree que contiene
semen. Esta pérdida de semen es temida porque representa la pérdida de la esencia
vital. La vida del paciente de este modo, estaría amenazada. Similar a dhat y jiryan
(India); y sukra prameha (Sri Lanka).
Shin-byung
Síndrome originario en Corea, está caracterizado por quejas somáticas y síntomas de
ansiedad que se siguen de un episodio disociativo o de posesión por espíritus
ancestrales.
Shinkeishitsu
Síndrome japonés caracterizado por ideas obsesivas, perfeccionismo, ambivalencia,
aislamiento social, neurastenia e hipocondría.
Spell
Estado de trance típico de los estados del sur de los EE.UU. en el que los pacientes se
comunican con antepasados fallecidos o con espíritus. Puede observarse en
ocasiones cambios de personalidad. Son considerados normales en algunas culturas y
no patológicos. Sin embargo en ámbitos clínicos pueden ser entendidos como
episodios psicóticos.
Tabanka
Propio de Trinidad, es un cuadro depresivo asociado a una elevada tasa de suicidio
que se observa en maridos abandonados por sus esposas.
261
Taijin kyofusho
Es el síndrome japonés más conocido y que consiste en un miedo intenso a provocar
en los demás una reacción de desagrado tanto por algún comportamiento del
paciente, como por la presentación por parte del paciente de características físicas
molestas (olor desagradable, expresiones faciales, movimientos). Similar en algunos
aspectos a la fobia social de la clasificación DSM-IV, está incluido en la Clasificación
Japonesa de Enfermedades Mentales.
Windigo o witiko
(Indios Algonkian, Noreste de los EEUU, y Este de Cánada) No se encuentra incluido
en DSM-IV. Constituye un famoso síndrome de canibalismo obsesivo, en la actualidad
ha sido evaluado con cierto descrédito. El Windigo sería el resultado de haber
consumido carne humana en situaciones de hambruna. El caníbal quedaría bajo los
efectos de un embrujo que le obligaría a comer más carne humana así como también
a matar seres humanos para alimentarse posteriormente.
Zar
Propio de Etiopía, Somalia, Egipto, Sudán, Irán, algunos países del Norte de Africa y
de Oriente Medio. Es la experiencia de una posesión espiritual. Los síntomas pueden
incluir episodios disociativos, risas inmotivadas, gritos, golpes en la cabeza contra
alguna pared, cantos o susurros. Los pacientes pueden mostrar también apatía,
negativa a la ingesta o a la realización de las actividades cotidianas así como
desarrollar una relación de larga duración con el espíritu. Este tipo de comportamiento
puede no ser considerado como patológico en las áreas locales mencionadas.
Expresiones idiomáticas culturales que reflejan estrés-distrés:

Ataque de nervios
Es expresado en numerosos países latinoamericanos, caribeños, así como en España.
Los síntomas más relevantes incluyen gritos incontrolables, llanto incoercible,
temblores, oleada de calor ascendente desde la región torácica hacia la cabeza y
heteroagresividad tanto verbal como física. El ataque de nervios suele ocurrir tras un
acontecimiento vital estresante generalmente de naturaleza familiar, especialmente el
fallecimiento de un miembro de la familia, pero también en procesos de separación
matrimonial o disputas entre familiares.
262
Mal de ojo
Se utiliza en España y países hispanoparlantes, expresión se utiliza para indicar la
presencia de una mala fortuna con repercusiones tanto físicas como sociales
provocadas de un modo mágico por la persona (agente externo) interesada en el
agravio del paciente.
Susto
Es una expresión idiomática de distrés emocional utilizada fundamentalmente en
países de América Latina o en regiones donde se concentre población emigrante de
este origen. Supone una enfermedad que guarda una relación temporal con un suceso
vital traumatizante que “origina” que el alma abandone el cuerpo y es responsable de
la aparición de síntomas fundamentalmente de tristeza aunque pueden variar con
elevada frecuencia. La sintomatología acompañante puede observarse meses o
incluso años después de ocurrir el suceso vital precipitante. Es conocida también bajo
el nombre de otras expresiones: espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma y chibih
263
APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

L. Giner Jiménez, D. Giner Jiménez
Los pacientes no suelen saber el nombre genérico de las medicaciones que tienen o
han tenido prescritas. De hecho, a veces, ni recuerdan el nombre comercial. Esta
situación hace que, en muchas ocasiones, el psiquiatra de guardia tenga que invertir
una cantidad de tiempo considerable en intentar descubrir la medicación que toma o
ha tomado el paciente.
Este proceso se ve aún más dificultado cuando se trata de pacientes extranjeros que
acuden a urgencias, por el cambio de los nombres comerciales de los fármacos de un
país a otro.
Por ello, este último apéndice trata de proporcionar el nombre genérico a través del
nombre comercial, sea éste español o no. Además se han añadido fármacos retirados
del mercado para poder identificar la medicación usada en la historia del enfermo.
Se han omitido las formas de presentación de larga duración (Retard -R-, extended
release -XR-, controlled release -CR-, depot, acufase, etc…) si tenían el mismo
nombre comercial. En los fármacos con varios compuestos se ha tratado de incluir
entre paréntesis la composición añadida.
Esta lista no debe ser considerada exhaustiva de todos los nombres comerciales de
todos los países del mundo. Debe ser utilizada como un instrumento orientativo de los
principales nombres comerciales que adoptan las moléculas.
En cursiva aparece el nombre comercial, si esta subrayado significa que con ese
nombre también está disponible en España. En algunos casos existen dos nombre
comerciales idénticos con moléculas distintas, en estos casos se ha incluido entre
paréntesis el o los países donde así se denomina, se entiende que en el otro nombre
comercial predomina en el resto de países.
282 Mep: meprobamato con Actazine: piperacetazina Adderall: anfetamina con

aspirina, cafeina y codeina Actebral: ciprodenato dextroanfetamina
40 Winks: difenhidramina Acticinco: deanol con vitaminas Adepril: amitriptilina
Abflex: doxilamina con paracetamol, Actomol: nebamazina Adepsique: perfenazina con
cafeina y codeina Acugesil: meprobamato con diazepam
Abiadin: doxilamina compuesto paracetamol y codeina Adifax: dexfenfluramina
Abilify: aripiprazol Acuilix: moclobemida Adipamin: dexfenfluramina
Abilitat: aripiprazol Acupam: nefopam Adiparthrol: anfetamina con
Absenor: valproato Acurate: doxilamina con dexanfetamina
Absint: flunitrazepam paracetamol, cafeina y codeina Adipex: fentermina
Abstem: carbimida Adapin: doxepina Adipex-P: fentermina
Aclonium: gabapentina Adco-Dol: doxilamina con Adipomin: fenfluramina
Acordin: diazepam con isosorbide paracetamol, cafeina y codeina Adiposetten N: catinona
Acrisuxin: etosuximida Adipress: clonidina
264
Adistop: catinona Amilit: amitriptilina Antilirium: fisostigmina

Adlone: exifona Aminazins: clorpromazina Antiobes: fenproporex
Adofen: fluoxetina Amineurin: amitriptilina Antisacer: fenitoina
Adphen: fendimetrazina Aminotrophylle: piracetam Antoderin: oxazepam
Adumbran: oxazepam Amioxid: amitriptilina Anxanil: hidroxizina
Afeksin: fluoxetina Amitrex: amisulpride Anxicalm: diazepam
Affectine: fluoxetina Amitrip: amitriptilina Anxidin: clorazepato
Affex: fluoxetina Amitriptilin: amitriptilina Anxiocalm: bromazepam
Agedal: noxiptilina Amitriptylin: amitriptilina Anxiolam: buspirona
Agradil: veralipride Amitriptylinum: amitriptilina Anxiolit: oxazepam
Agreal: veralipride Amitrol: amitriptilina Anxiolit Plus: oxazepam con
Agretol: carbamazepina Amitrptyline: amitriptilina benactizina
Agyrax: hidroxizina con mezoclina Amizepin: carbamazepina Anxiolix: oxazepam
AH 3 N: hidroxizina Amizol: amitriptilina Anxipress-D: amitriptilina con
Aiglonyl: sulpiride Amorphan: catinona perfenazina
Ajan: nefopam Amotril: camazepam Anxira: lorazepam
Akamon: bromazepam Ampamet: aniracetam Anxirex: bromazepam
Akarin: citalopram Amphedrine-M: levanfetamina Anxirid: alprazolam
Akineton: biperideno Amplictil: clorpromazina Anxiron: buspirona
Akitan: biperideno AN 1: anfetaminilo Anxon: ketazolam
Aktedron: anfetamina Anacervix: piracetam Anxyrex: bromazepam
Akton: cloxazolam Anaethyl: disulfiram Aolept: periciazina
Alapryl: halazepam Anafranil: clomipramina Aotal: acomprosato
Alased: haloperidol Anatensol: flufenazina Aparkane: trihexifenidilo
Albego: camazepam Ancholactil: clorpromazina Apaurin: diazepam
Albium: lorazepam Andaxin: meprobamato Apetinil Depo: etilanfetamina
Alboral: diazepam Anervan: meprobamato con Apilepsin: valproato
Alcas: minaprina ergotamina, cafeina y clorciclizina Apisate: dietilpropion con
Alcelam: alprazolam Anetin: levocarnitina anfepramona y vitaminas
Alchera: zopiclona Aneural: maprotilina Apo-Alprax: alprazolam
Aldazine: tioridazina Aneurol: diazepam Apo-Chlorax: clordiazepoxido con
Aldosomnil: lormetazepam Anexate: flumazenil clidinio
Alebran: piritinol Angilol: propranolol Apodorm: nitrazepam
Alemoxan: clozapina Anoran: anfepramona con Apokinon: apomorfina
Alepam: oxazepam fendimetrazina Apollonset: diazepam
Alergy Elixir: difenhidramina Anorex (Francia): anfepramona con Apomine: apomorfina
Alertec: modafinilo dietilpropion Aponal: doxepina
Alertonic: pipradol Anorex (USA): fendimetrazina Apo-Oxepam: oxazepam
Alimoral: sulpiride Anorfin: buprenorfina Apo-Triazo: triazolam
Aliseum: diazepam Anosedil: lorazepam Apo-Trimex: trihexifenidilo
Alival: nomifensina Anpress: alprazolam Apo-Trimip: trimipramina
Alka-Seltzer Plus: doxilamina con Anquil: benperidol Apox: alprazolam
paracetamol y pseudoefedrina Anseren: ketazolam Apozepam: diazepam
Allegron: nortriptilina Ansial: buspirona Appetrol: catinona
Aller-Aide: difenhidramina Ansilan: medazepam Apsolol: propranolol
Allerdryl: difenhidramina Ansilive: diazepam Apydan: oxcarbacepina
Aller-eze: difenhidramina Ansilor: lorazepam Ardeyceryl: piritinol
Allergan: difenhidramina Ansiolin: diazepam Ardeytropin: triptofano
Allergina: difenhidramina Ansiowas: meprobamato Arem: nitrazepam
AllerMax: difenhidramina Ansised: buspirona Aremis: sertralina
Allernix: difenhidramina Ansiten: buspirona Aricept: donepezilo
All-Night Cold Formula : doxilamina Ansium: diazepam Arima: moclobemida
con paracetamol y pseudoefedrina Ansium Lesvi: sulpiride con Aripax: lorazepam
Almazine: lorazepam diazepam Aristo: hiperico
Alnax: alprazolam Ansius: medazepam Aristoforat: hiperico
Alodorm: nitrazepam Anta: lorazepam Arkocapsulas Hiperico: hiperico
Alopam: oxazepam Antabus: disulfiram Arminol: sulpiride
Aloperidin: haloperidol Antabuse: disulfiram Arol: moclobemida
Alpralid: alprazolam Antafit: carbamazepina Aropax: paroxetina
Alpraz: alprazolam Antalon: pimozida Arpicoline: prociclidina
Alprox: alprazolam Antapentan: fendimetrazina Artan: trihexifenidilo
Alsadorm: doxilamina Antarol: propranolol Artane: trihexifenidilo
Altinil: tiazesim Antaxone: naltrexona Arzepam: diazepam
Altruline: sertralina Antelepsin: clonazepam Asamid: etosuximida
Alupram: diazepam Anten: doxepina Asendin: amoxapina
Alzam: alprazolam Antenex: diazepam Asendis: amoxapina
Alzelam: alprazolam Anti Anorex Triple: deanol con Asepin: triazolam
Alzolam: alprazolam vitaminas Asic: doxilamina con diciclomina y
Alzon: alprazolam Antiadipositum X-112 S: catinona piridoxina
Ama: clorpromazina compuesto Anticholium: fisostigmina Asmorax: hidroxizina con efedrina
Ambien: zolpidem Anticol: disulfiram Aspam: diazepam
Amilande: amisulpride Antidep: imipramina Aspaserine B6: diazepam
Amilin: amitriptilina Antideprin: imipramina Assival: diazepam
265
Astramorph PF: morfina Bentapam: diazepam Bromazephar: bromazepam

Astrid: fluoxetina Benylan: difenhidramina Bromidem: bromazepam
Astyl: deanol Benylen Paediatric: difenhidramina Bromidol: bromperidol
Atarax: hidroxizina Benylin: difenhidramina Bromopirin: sulpiride con
Atarviton: diazepam Benylin Antihistamincum: bromazepam
Atazina: hidroxizina difenhidramina Brozam: bromazepam
Atd: fluoxetina Benzedrex: propilhexedrina Brozepax: bromazepam
Atemperator: valproato Benzopin: diazepam Bunil: melperona
Atensine: diazepam Benzotran: oxazepam Buprenex: buprenorfina
Aterax: hidroxizina Benzyme: diazepam Buprex: buprenorfina
Athymil: mianserina Berkolol: propranolol Burondal: buprenorfina
Ativan: lorazepam Besitran: sertralina Buronil: melperona
Atractil: dietilpropion y anfepramona Bespar: buspirona Busansil: buspirona
Atretol: carbamazepina Betachron: propranolol Buscalm: buspirona
Attenta: metilfenidato Betadipresan: propranolol con Buscalma: buspirona
Attentil: fipexida hidralazina Busp: buspirona
Audicalm: pimetixeno Betadur CR: propranolol Buspar: buspirona
Audilex: clorazepato Betamaks: sulpiride Buspimen: buspirona
Audium (Grecia): diazepam Betamed: diazepam con bupranol Buspirol: buspirona
Aurantin: fenitoina Beta-Nephral: propranolol con Buspisal: buspirona
Aurorex: moclobemida hidroclorotiazida Busponil: buspirona
Aurorix: moclobemida Beta-Prograne: propranolol Busrin: buspirona
Auscap: fluoxetina Betaprol: propranolol Buteridol: haloperidol
Autonic: cafeina Betapyn: doxilamina con Butix: difenhidramina
Avan-Aban: idebenona paracetamol, cafeina y codeina Bydramine Cought: difenhidramina
Avant: haloperidol Betasleep: difenhidramina Caffedrine: cafeina
Avanza: mirtazapina Beta-Tablinen: propranolol Caladryl D: difenhidramina
Aventyl: nortriptilina Betathiazid: propranolol con Calmaril: tioridazina
Avigilen: piracetam hidroclorotiazida y triamtereno Calmaven: diazepam
Avlocardyl: propranolol Beta-Timelets: propranolol Calmday: nordazepam
Avoxin: fluvoxamina Beta-Turfa: propranolol con Calmepam: bromazepam
Awepam: medazepam hidroclorotiazida Calmex: difenhidramina
Axonyl: piracetam Betavel: cloxazolam Calmixene: pimetixeno
Axoren: buspirona Bialzepam: diazepam Calmociteno: diazepam
Azaphen: pipofezina Bicarnesine: levocarnitina Calmoflorine: sulpiride
Azene: clorazepato Bikalm: zolpidem Calmogenol: lorazepam
Azepa: carbamazepina Bilarcil: metrifonato Calmoplex: hidroxizina con
Azepal: carbamazepina Biocarn: levocarnitina propifenazona y codeina
Azona: trazodona Bioglan Stress-Relax: hiperico Calmpose: diazepam
Azor: alprazolam Bioperidolo: haloperidol Calmydone: doxilamina con
Azutranquil: oxazepam Bioxetin: fluoxetina etafedrina e hidrocona
Bacarate: fendimetrazina Biphetamine: anfetamina Camcolit: litio
Ban Pain: meprobamato con cafeina Biron: buspirona Campral: acomprosato
y codeina Biscasil: clorpromazina Cantor: minaprina
Banobese: fentermina Biston: carbamazepina Caprilate: litio compuesto
Banophen: difenhidramina Bolvidon: mianserina Capros: morfina
Barbihydan: fenitoina Bonanoti: difenhidramina Caprysin: clonidina
Barclyd: clonidina Bondormin: brotizolam Captagon: fenetilina
Barnetil: sultopride Bonifer: piritinol Carba: carbamazepina
Barnetyl: sultopride Bonifer B6: piritinol con piridoxina Carbabeta: carbamazepina
Barnotil: sultopride Bonserin: mianserina Carbaflux: carbamazepina
Barokaton: dietilaminoetanol Bontril: fendimetrazina Carbagamma: carbamazepina
compuesto Bonumin: dietilpropion y Carbalan: carbamazepina
Barpil: buspirona anfepramona Carbapin: carbamazepina
Beconerv neu: flurazepam Bortalium: diazepam Carbatrol: carbamazepina
Bedorma: difenhidramina Bovix simple: pimetixeno Carbazene: carbamazepina
Bedranol: propranolol Braintop: piracetam Carbazep: carbamazepina
Belidorm: nitrazepam Branigen: levocarnitina Carbazina: carbamazepina
Belivon: risperidona Brantor: minaprina Carbi: carbamazepina
Belix: difenhidramina Braxil: clordiazepoxido compuesto Carbium: carbamazepina
Belloform: catinona Brazepam: bromazepam Carbolim: litio
Belpax: amitriptilina Brezal: colina-l-alfoscerato Carbolit: litio
Belseren: clorazepato Briantum: delorazepam Carbolith: litio
Bena-D: difenhidramina Bridel: bromperidol Carbolitium: litio
Benadryl: difenhidramina Briscopyn: meprobamato con Carbymal: carbamazepina
Benahist: difenhidramina paracetamol, codeina y cafeina Cardiblok: propranolol
Ben-Allergin: difenhidramina Britajet: apomorfina Cardilac: flufenazina
Benocten: difenhidramina Broflex: trihexifenidilo Cardimax: propranolol
Benoject: difenhidramina Bromalex: bromazepam Cardinol: propranolol
Benperidols: benperidol Bromam: bromazepam Cardiostenol: morfina compuesto
Benpine: clordiazepoxido Bromazanil: bromazepam Cardispare: propranolol
Benpon: nortriptilina Bromaze: bromazepam Cariba: doxilamina compuesto
Benshexol: trihexifenidilo Bromazep: bromazepam Carmapine: carbamazepina
266
Carnitene: levocarnitina Clonex: clonazepam Dazine: tioridazina

Carnitor: levocarnitina Clonisin: clonidina Deadyn: pemolina con glutamina
Carpaz: carbamazepina Clonistada: clonidina Deanxit: flupentixol con melitraceno
Carpin: carbamazepina Clopax: clobazam Debrum: medazepam con
Carpine: carbamazepina Clopixol: zuclopentixol trimebutina
Carzepine: carbamazepina Clopress: clomipramina Debrumyl: deanol con heptaminol
Casbol: paroxetina Clopsine: clozapina Deca: flufenazina
Cassadan: alprazolam Cloraxena: clorazepato Decafen: flufenazina
Castilium: clobazam Clordezalin: clorpromazina Decazate: flufenazina
Catadinin: clonidina Clostedal: carbamazepina Decentan: perfenazina
Catapres: clonidina Cloxam: cloxazolam Defanyl: amoxapina
Catapresan: clonidina Cloxan: clorprotixeno Defekton: carpipramina
Catorid: prolintano Clozan: clotiazepam Defobin: clordiazepoxido
Catovit: prolintano con vitaminas Clozaril: clozapina Deftan: lofepramina
Catron: feniprazina Coaxil: tianeptina Degranol: carbamazepina
Cavodil: feniprazina Codral Tension Headache: Dehidrobenzoperidol: droperidol
Cedrol: zolpidem doxilamina con aspirina y codeina Dehydrobenzoperidol: droperidol
Celamine: imipramina Coffee Break: cafeina Delectil: colina-l-alfoscerato
Celexa: citalopram Cogentin: tacrina Delepsine: valproato
Celontin: mesuximida Cogmine: fisostigmina Delgamer: dietilpropion y
Celupan: naltrexona Cognex: tacrina anfepramona
Cenilene: flufenazina Collodyne: morfina con caolin Delgian: maprotilina
Centedrin: metilfenidato Colme: carbimida Delpral: tiaprida
Centramina: anfetamina Comital L: fenitoina con fenobarbital Demadan: nordazepam
Centrax: prazepam Compendium: bromazepam Demetrin: prazepam
Centrohenoxin: meclofenoxato Complutine: diazepam Demolox: amoxapina
Cepacol: doxilamina con cetilpiridina Comprimes Somniferes “S”: Deniban: amisulpride
Cerastabon: idebenona difenhidramina Denion: diazepam
Cerebroforte: piracetam Comprimes Somniferes 533: Denubil: deanol con vitaminas
Cerebrol: dietilaminoetanol difenhidramina Depacon: valproato
Cerebropan: piracetam Conazine: perfenazina Depade: naltrexona
Cerebrosteril: piracetam Concerta: metilfenidato Depakene: valproato
Cerebryl: piracetam Concordia: protriptilina Depakin: valproato
Ceredor: levocarnitina Concordin: protriptilina Depakine: valproato
Cereen: haloperidol Concordine: protriptilina Depakote: valproato
Cerepar: piracetam Conflictan: oxaflozano Depalept Chrono: valproato
Cerigamma: piritinol Consonar: brofaromina Depamag: valproato
Cerson: nitrazepam Contamex: ketazolam Depamide: valpromida
Cerutil: meclofenoxato Contemnol: litio Deparkin: valproato
Cesradyston: hiperico Control: lorazepam Depas: etizolam
Cesran: hiperico Convulex: valproato Depex: sulpiride
Cetam: piracetam Convulsofin: valproato Depixol: flupentixol decanoato
Cetrexin: meclofenoxato Coreminal: flutazolam Deprakine: valproato
Championyl: sulpiride Coritrat: meprobamato compuesto Depral: sulpiride
Chlobax: clordiazepoxido compuesto Corium: clordiazepoxido con clidinio Depramine: imipramina
Chloractil: clorpromazina Cosmoxin: piracetam Depraser: etoperidona
Chlorazin: clorpromazina Creanol: propranolol Deprax: trazodona
Chloropect: morfina con caolin Cremin: clospipramina Deprax (Brasil): fluoxetina
Chlorpromanyl: clorpromazina Crisomet: lamotrigina Deprelio: amitriptilina
Chlorpromed: clorpromazina Cryoval: valproato Deprenon: fluoxetina
Ciatyl-Z: zuclopentixol Cuxabrain: piracetam Depressase: maprotilina
Ciclofalina: piracetam Cyclimorph: morfina compuesto Deprex: fluoxetina
Cidoxepin: doxepina Cyclodol: trihexifenidilo Deprexan: desipramina
Cincofarm: oxitriptan l5h-triptofano Cylert: pemoline Deprexin: fluoxetina
Cipaxil: delorazepam Cymbalta: duloxetina Deprilept: maprotilina
Cipralex: escitalopram Cymerion: zolpidem Deprimil: lofepramina
Cipram: citalopram Cypromin: roliciprina Deprimyl: lofepramina
Cipramil: citalopram Cyrpon: meprobamato Deprinocte: estazolam
Cisordinol: zuclopentixol Daforin: fluoxetina Deproic: valproato
Citinoides: litio compuesto Dalcipran: milnacipran y midalcipran Deprol: meprobamato con
Clarmyl: clobazam Dalmadorm: flurazepam benactizina
Cledial: medifoxamina Dalmane: flurazepam Deproxin: fluoxetina
Clemental: tiaprida Dalparan: zolpidem Depsin: mianserina
Cleregil: deanol Dapaz: meprobamato Deptram: bromazepam
Cleveral: piracetam Dapotum: flufenazina Deptran: doxepina
Clindex: clordiazepoxido con clidinio Daprimen: amitriptilina Deracyn: adinazolam
Clindorm: meprobamato con Darkene: flunitrazepam Deralin: propranolol
aceprometazina Darleton: sulpiride Dermamycin: difenhidramina
Clofekton: clocapramina Dartal: tiopropazato Dermodrin: difenhidramina
Clofranil: clomipramina Dartalan: tiopropazato Deroxat: paroxetina
Clonapam: clonazepam Daruma: idebenona Desconex: loxapina
Clonazepamum: clonazepam Datolam: zopiclona Desentol: difenhidramina
Clonazine: clorpromazina Davedax: reboxetina Desidox: doxepina
267
Desidoxepin: doxepina Diphenhist: difenhidramina Dopress (Nueva Zelanda):

Desifluvoxamin: fluvoxamina Diphenylan: fenitoina dosulepina
Desimian: mianserina Diphydan: fenitoina Doral: quazepam
Desiperiden: biperideno Dipiperon: pimpamperona Dorken: clorazepato con piridoxina y
Desisulpid: sulpiride Diplexil: valproato ac. hidroxibutirico
Desitriptylin: amitriptilina Dipondal: dexfenfluramina Dorm: lorazepam
Desoxyn: metilanfetamina Diposef: clorazepato Dormacil: doxilamina
Desoxyne Gradumet: metanfetamina Dipot: clorazepato Dormalin: quazepam
Desyrel: trazodona Dipromal: valproato Dormalon: nitrazepam
Detoxergon: taurina compuesto Diprozin: valpromida Dormapam: temazepam
Devidon: trazodona Dipsan: carbimida Dormarex 2: difenhidramina
Dexamin (Noruega): anfetamina Dipterex: metrifonato Dorme: quazepam
Dexamin (Suiza): dextroanfetamina Directim: amineptina Dormex: difenhidramina
Dexanfetamine: anfetamina Discimer: trifluoperazina Dormicum: midazolam
Dexedrine: dextroanfetamina Disfil: fenitoina con fenobarbital Dormidina: doxilamina
Dextrosat: dextroanfetamina Disopam: diazepam Dormigoa N: difenhidramina
Diaceplex: diazepam con piridoxina Disophrol: catinona Dormilfo N: meprobamato con
Diaceplex: diazepam Distedon: diazepam con clidinio secbutabarbital
Diaceplex simple: diazepam Distensan: clotiazepam Dormin DPH: difenhidramina
Dialar: diazepam Distonium: meprobamato compuesto Dormiphen: difenhidramina
Dialudon: diazepam con fenitoína Distraneurine: clometiazol Dormodor: flurazepam
Diapam: diazepam Distranurin: clometiazol Dormonoct: loprazolam
Diapanil: diazepam Dital: fendimetrazina Dormo-Puren: nitrazepam
Diapatol: amitriptilina con Ditenate: doxilamina con etafedrina e Dormplus: difenhidramina
clordiazepoxido hidrocona Dormutil N: difenhidramina
Diapine: diazepam Diutensat comp: propranolol con Dospan: doxilamina con dietilpropion
Diaquel: diazepam hidroclorotiazida y triamtereno Dothapax: dosulepina
Diastat: morfina con diazepam Divial: lorazepam Dothep: dosulepina
Diatex: diazepam Divinal Seda: hiperico Doval: diazepam
Diaxelong: diazepam Dixarit: clonidina Doxal: doxepina
Diaz: diazepam Dixeran: melitraceno Doxedyn: doxepina
Diazemuls: diazepam Dixibon: sulpiride Doxised: doxilamina
Diazep: diazepam Dizac: diazepam Doxypol: cafeina
Dibondrin: difenhidramina Dizan: diazepam Doxysom: doxilamina
Dicel: fenproporex Dizolam: alprazolam Dozic: haloperidol
Dicepin B6: diazepam con piridoxina Dobacen: difenhidramina Dozile: doxilamina
Diclectin: doxilamina con piridoxina Dobesin: dietilpropion y D-Pam: diazepam
Didrex: benzfetamina anfepramona Draganon: aniracetam
Dienpax: diazepam Dobesix: diazepam compuesto Drazine: fenoxipropazina
Diesan: fluoxetina Dobren: sulpiride Drenian: diazepam
Dietene: catinona Dobupal: venlafaxina Drepatil: difenhidramina
Dietil: dietilpropion y anfepramona Docidrazin: propranolol con Dresent: sulpiride
Difetoin: fenitoina bendroflumetiazida e hidralazina Dridol: droperidol
Difilina: hidroxizina con formoterol Dociretic: propranolol con Drimpam: alprazolam
Digassim: fluoxetina bendroflumetiazida Droleptan: droperidol
Digton: sulpiride Dociteren: propranolol con Droperidols: droperidol
Di-Hydan: fenitoina hidroclorotiazida y triamtereno Ducene: diazepam
Dihydral: difenhidramina Dociton: propranolol Duebien: doxilamina
Dihydrex: difenhidramina Dociton Dytide H: propranolol Dumirox: fluvoxamina
Dilantin: fenitoina compuesto Dumolid: nitrazepam
Diligan: hidroxizina con meclonizina Dogmatil: sulpiride Dumozolam: triazolam
y ac. nicotínico Dogmatyl: sulpiride Dumyrox: fluvoxamina
Dima: nitrazepam Dolcontin: morfina Duna: pinazepam
Dimaestad: deanol con risataurum Dolerax: doxilamina compuesto Duradiazepam: diazepam
Dima-Fen: fenfluramina Dolestan: difenhidramina Duralith: litio
Dimetapp: doxilamina con Dolmatil: sulpiride Duramorph: morfina
bronfeniramina Dolodens: hidroxizina con Duranol: propranolol
Diminex Balsamico: clorpromazina propifenazona y codeina Duraperidol: haloperidol
con codeína Dolphine: metadona Durapitrop: piracetam
Dimiprol: meprobamato compuesto Domar: pinazepam Durazanil: bromazepam
DINAC: diazepam Domical: amitriptilina Durazepam: oxazepam
Dinalexin: fluoxetina Dominal: protipendil Durazolam: lorazepam
Dinerfen: piritinol Dominans: nortriptilina con Duromine: fentermina
Dinintel: clobenzorex flufenazina Durvitan Retard: cafeina
Dintoina: fenitoina Domnamid: estazolam Dutonin: nefazodona
Dintoinale: fenitoina con fenobarbital Donamet: ademetionina Dynablok: propranolol
Dintospina: anfetamina compuesto Doneurin: doxepina Dynalert: pemoline
Diocalm: morfina compuesto Donix: lorazepam Dynapam: diazepam
Diphamine: difenhidramina Donormyl: doxilamina Dyrexan-OD: fendimetrazina
Diphantoin Z: fenitoina Doparid: tiaprida Dysto-Lux: hiperico
Diphantoine: fenitoina Dopin: dosulepina Dytuss: difenhidramina
Diphedan: fenitoina Dopress: dotiepina Dyxol: metrifonato
Diphen AF: difenhidramina Eatan N: nitrazepam
268
Ecatril: dibenzepina Equazine M: meprobamato con Fasupond: catinona

Eclorion: sulpiride aspirina Faustan: diazepam
Edronax: reboxetina Equilid: sulpiride Faverin: fluvoxamina
Edym: diazepam compuesto Equilium: tiaprida Felicium: fluoxetina
Eetless: catinona Equinorm: clomipramina Felis: hiperico
Efectin: venlafaxina Equipertine: oxipertina Felison: flurazepam
Efektolol: propranolol Equitam: lorazepam Fenactil: clorpromazina
Efexor: venlafaxina Equlibrin: amitriptilina n-oxido Fentazin: perfenazina
Effexor: venlafaxina Ergenyl: valproato Fentrane: fenfluramina
Effilone: dimepropion y Ergocalm (Alemania): lormetazepam Fenured: fenfluramina
metanfepramona Ergocalm (Austria): lorazepam Fenytoin: fenitoina
Effiplem: buspirona Eridan: diazepam Feraken: moclobemida
Eglonyl: sulpiride Erispam: fludiazepam Fevarin: fluvoxamina
Ekilid: sulpiride Erocap: fluoxetina Fidelan: sulpiride
Elavil: amitriptilina Erodium: bromperidol Finedal: clobenzorex
Elavil Plus: amitriptilina con Esbelcaps: diazepam con fentermina Finibron: buprenorfina
perfenazina Esbericum: hiperico Finlepsin: carbamazepina
Elbrol: propranolol Escudil: diazepam Fiorinal: doxilamina con aspirina,
Elcarnitol: levocarnitina Esertia: escitalopram cafeina y butabital
Elcrit: clozapina Esilgan: estazolam Fisostin: fisostigmina
Elenium: clordiazepoxido Esipiride: sulpiride Fitzecalm: carbamazepina
Eliwel: amitriptilina Eskalith: litio Flaracantyl: tioridazina
Elopram: citalopram Eskazine: trifluoperazina Flatistine: levocarnitina
Elperil: tioridazina Espa-Dorm: zopiclona Flavis: piracetam
Elroquil N: hidroxizina Espalepsin: carbamazepina Flavoxil: fluvoxamina
Elum: cloxazolam Esparon: alprazolam Flexeril: ciclobenzaprina
Emdalen: lofepramina Esperal: disulfiram Flonital: fluoxetina
Emergent-Ez: diazepam con Establix: buspirona Flor: fenfluramina
pentazozina Estizol: piritinol Floxyfral: fluvoxamina
Emesan: difenhidramina Ethipam: diazepam Fluanxol: flupentixol decanoato
Emeside: etosuximida Ethipramine: imipramina Fluctin: fluoxetina
EN: delorazepam Ethymal: etosuximida Fluctine: fluoxetina
Enarax: hidroxizina con Etiltox: disulfiram Fludecate: flufenazina
oxifenciclimina Etomal: etosuximida Flufenan: flufenazina
Encefabol: piritinol Etomine: clotiapina Flulium: clorazepato
Encephabol: piritinol Etonin: etoperidona Flumed: fluoxetina
Encetrop: piracetam Etrafon: amitriptilina con perfenazina Fluneurin: fluoxetina
Encorate: valproato Etumin: clotiapina Fluni OPT: flunitrazepam
End Pain: meprobamato compuesto Etumina: clotiapina Flunimerck: flunitrazepam
Endep: amitriptilina Etumine: clotiapina Fluninoc: flunitrazepam
Enerbol: piritinol Euchon: propranolol compuesto Flunipam: flunitrazepam
Enfadar: nefazodona Eufor: fluoxetina Flunitrax: flunitrazepam
Enimon: sulpiride Euhypnos: temazepam Flunox: flurazepam
Ensidon: opipramol Euipnos: temazepam Fluocim: fluoxetina
Enterodyne: morfina con sales Eunerpan: melperona Fluohexal: fluoxetina
Enterosan: morfina con caolin y Eunoctin: nitrazepam Fluox: fluoxetina
belladona Eupsy Mite: etoperidona Fluoxac: fluoxetina
Entumin: clotiapina Eurosan: diazepam Fluoxemerck: fluoxetina
Epanutin: fenitoina Eurozepam: medazepam Fluoxeren: fluoxetina
Epial: carbamazepina Eutimil: paroxetina Fluoxibene: fluoxetina
Epiject: valproato Eutimox: flufenazina Fluoxifar: fluoxetina
Epikur: meprobamato Eutonyl: pargilina Fluoxin: fluoxetina
Epilan: mefetionina Eutron: pargilina Fluoxine: fluoxetina
Epilan D: fenitoina Evacalm: diazepam Fluox-Puren: fluoxetina
Epilantin: fenitoina con fenobarbital Evadyne: butriptilina Flupam: flunitrazepam
Epilantine: fenitoina Eventin: propilhexedrina Flupidol: penfluridol
Epilim: valproato Everiden: valproato Fluscand: flunitrazepam
Epimaz: carbamazepina E-Vista: hidroxizina Fluserin: flunitrazepam
Epimid: fensuximida Exan: buspirona Flusol: fluoxetina
Epimorph: morfina Exelon: rivastigmina Fluspi: fluspirideno
Epinat: fenitoina Exostrept: fluoxetina Flutan: flutoprazepam
Epipropane: anfetamina con Exphobin N: meprobamato Flutepam: flurazepam
fenobarbital Exponcit N: catinona Flutin: fluoxetina
Epitol: carbamazepina Fabolergic: difenhidramina Flutine: fluoxetina
Epitomax: topiramato Falagan: fenproporex Flutratz: flunitrazepam
Epival: valproato Falli-Lepsin: catinona Flutraz: flunitrazepam
Epromate: meprobamato con Faltium: veralipride Fluval: fluoxetina
aspirina Fardalan: sulpiride Fluvoxadura: fluvoxamina
Eptadone: metadona Fargenor: clordiazepoxido con Flux: fluoxetina
Equagesic: meprobamato con clidinio Fluxadir: fluoxetina
aspirina Farmin: diazepam Fluxene: fluoxetina
Equanil: meprobamato Fastin: fentermina Fluxet: fluoxetina
Equasym: metilfenidato Fastium: diazepam compuesto Fluxetil: fluoxetina
269
Fluxetin: fluoxetina Haemiton: clonidina Hypnodorm: flunitrazepam

Fluxonil: fluoxetina Halbmond: difenhidramina Hypnor: flunitrazepam
Fluxtantin: fluoxetina Halcion: triazolam Hypnorex: litio
Fluzac: fluoxetina Haldol: haloperidol Hypnovel: midazolam
Fluzine: flufenazina Half Beta-Prograne: propranolol Hyrexin: difenhidramina
Focalin: metilfenidato Half Inderal: propranolol Hyzine: hidroxizina
Foille: trifluoperazina Halomed: haloperidol Idalprem: lorazepam
Fokalepsin: carbamazepina Haloneural: haloperidol Idalprem (Portugal): lormetazepam
Fondur: fluoxetina Halo-P: haloperidol Idom: dosulepina
Fontex: fluoxetina Haloper: haloperidol Iktorivil: clonazepam
Fonzac: fluoxetina Haloperidol: haloperidol Ilman: flunitrazepam
Forit: oxipertina Haloperil: haloperidol Imap: fluspirideno
Forpyn: doxilamina con paracetamol Haloperin: haloperidol Imavate: imipramina
y codeina Halopol: haloperidol Imepas: diazepam
Fortunan: haloperidol Haricon: haloperidol Imeson: nitrazepam
Frenactil: benperidol Haridol: haloperidol Imipramin: imipramina
Frenolon: metofenazina Harmomed: dosulepina con Imiprex: imipramina n-oxido
Freudal: diazepam diazepam Imiprmiin: imipramina
Frisium: clobazam Harmosin: melperona Imoclone: zopiclona
Frisium: clobazam Haustin: pimetixeno Imovane: zopiclona
Froidir: clozapina Havlane: loprazolam Imozop: zopiclona
Frontal: alprazolam Helarium: hiperico Impril: imipramina
Frosinor: paroxetina Helex: alprazolam Impromen: bromperidol
Frosnor: paroxetina Helfercin: meclofenoxato Imp-Tab: imipramina
Fugoa: catinona Helogaphen: clordiazepoxido Inapetyl: benzfetamina
Futuran: hiperico Hemineurine: clometiazol Inapsin: droperidol
Fysostigmin: fisostigmina Heminevrin: clometiazol Inapsine: droperidol
Gabacet: piracetam Hemipralon: propranolol Incital: mefenorex
Gabil: clordiazepoxido compuesto Heptadon: metadona Inderal: propranolol
Gamanil: lofepramina Herbaneurin: hiperico Inderetic: propranolol con
Gamibetal Plus: diazepam con Hermolepsin: carbamazepina bendroflumetiazida
buxamina Herphonal: trimipramina Inderex: propranolol con
Gamonil: lofepramina Hevert-Dorm: difenhidramina bendroflumetiazida
Garoin: fenitoina con fenobarbital Hexafene: hidroxizina con benclizina Inderide: propranolol con
Gastrised: meprobamato compuesto Hexalid: diazepam hidroclorotiazida
Gastrodyn: diazepam compuesto Hialazam: oxazolam Indobloc: propranolol
Gastrolen: clordiazepoxido con Hibernal: clorpromazina Indoblok: propranolol
clidinio Hidantoina: fenitoina Indormyl: brotizolam
Gemeril: melperona Hiperican: hiperico Infumorph: morfina
Genahist: difenhidramina Hiperilex: pemoline Innovart: droperidol con fentanilo
Genite: doxilamina con paracetamol, Hipnodane: quazepam Inofal: sulforidazina
dextrometorfan y pseudoefedrina Hipnosedon: flunitrazepam Inoval: droperidol con fentanilo
Genogris: piracetam Hipranol: propranolol Insidon: opipramol
Gen-xene: clorazepato Histaler: difenhidramina Insom: flunitrazepam
Geodon: ziprasidona Histaxin: difenhidramina Insoma: nitrazepam
Geram: piracetam Histergan: difenhidramina Insomnal: difenhidramina
Geratam: piracetam Histilos: hidroxizina con meclonizina Insomnin: nitrazepam
Geratar: hidroxizina con meclozina, y ac. nicotínico Integrin: oxipertina
inositol y vitaminas Hoggar N: doxilamina Intermigram: propranolol
Gerax: alprazolam Hogpax: amperozida Intrasil: sulpiride
Gericarb: carbamazepina Hopacem: mianserina Ionamin: fentermina
Gerodorm: cinolazepam H-Tab: haloperidol Ipersed: nitrazepam
Gerozac: fluoxetina Huberplex: clordiazepoxido Ipnovel: midazolam
Gewakalm: diazepam Humoryl: toloxatona Ipsatol: biperideno
Gewodin: famprofazona Hydantal: mefetionina con Iremo Pierol: trifluoperazina
Gilex: doxepina fenobarbital Iremofar: hidroxizina
Gittalun: doxilamina Hydantin: fenitoina Irenor: reboxetina
Gityl: bromazepam Hydiphen: clomipramina Isolipan: dexfenfluramina
Gladem: sertralina Hydrophed: hidroxizina con efedrina Isomeride: dexfenfluramina
Glianimon: benperidol y teofilina Isopto Eserine: fisostigmina
Gliatilin: colina-l-alfoscerato Hydroxyzin: hidroxizina Isopulsan: minaprina
Glorium: medazepam Hydroxyzinum: hidroxizina Istonil: dimetacrina
Glypolix: dexfenfluramina Hypam: triazolam Itagil: buspirona
Gnostorid: oxazepam Hyperforat: hiperico Italprid: tiaprida
Gobanal: diazepam con piridoxina Hypericans: hiperico Ivadal: zolpidem
Go-Pain: meprobamato con Hyperiforce: hiperico Ivarest: difenhidramina con calamina
paracetamol, codeina y cafeina Hyperiforte: hiperico Ixel: milnacipran y midalcipran
Grandaxin: tofisopam HyperiMed: hiperico Janimine: imipramina
Grandaxine: tofisopam Hyperimerck: hiperico Januar: oxazepam
Grasmin: fenproporex Hyperiplant: hiperico Jaquedryl: difenhidramina con
Guastil: sulpiride Hyperpur: hiperico cafeina
Gumbaral: ademetionina Hyperval: hiperico Jardin: dotiepina
Habitrol: nicotina Hypnocalm: flunitrazepam Jarsin: hiperico
270
Jatroneural: trifluoperazina Lentizol: amitriptilina Litarex: litio

Jatrosom N: trifluoperazina con Lentogesic: pemolina con Lithane: litio
tranilcipromina paracetamol y propoxifeno Litheum: litio
Jukunda Rotol: hiperico Lentolith: litio Lithicarb: litio
Juniormen: piritinol Lentotran: clordiazepoxido Lithiofor: litio
Kadian: morfina Leoplexamin: nefopam Lithionit: litio
Kainever: estazolam Leopraid: levosulpiride Lithiumorotat: litio
Kalicor: piracetam Leponex: clozapina Lithizine: litio
Kalma (Australia): alprazolam Leptanal: droperidol Lithobid: litio
Kalma (Austria): triptofano Leptilan: valproato Lithonate: litio
Kalmocaps: clordiazepoxido Leptilanil: valproato Lithosum: litio
Kanopan: maprotilina Leptilen: valproato Lithotabs: litio
Kantor: minaprina Leptofen: droperidol con fentanilo Litiocar: litio
Kaologeais: meprobamato con sales Leptopsique: perfenazina Lito: litio
Kapanol: morfina Lerogin: clordiazepoxido con clidinio Litodorum: litio
Karbazin: carbamazepina Leukominerase: litio Lodopin: zotepina
Katovit: prolintano con vitaminas Levanxol: temazepam Logomed: difenhidramina
Katovit N (Alemania): prolintano Leviron: mianserina Lomahypericum: hiperico
Kemadren: prociclidina Levium: levomepromazina y Lomax: nordazepam
Kemadrin: prociclidina metotrimeprazina Lomesta: lorazepam
Kemadrine: prociclidina Levobren: levosulpiride Lomont: lofepramina
Kenoket: clonazepam Levocarnil: levocarnitina Lonseren: pipotiazina
Kenspa: clordiazepoxido compuesto Levocina: levomepromazina y Lopranol LA: propranolol
Kepsidol: haloperidol metotrimeprazina Lora: lorazepam
Ketalgine: metadona Levopraid: sulpiride Lorabenz: lorazepam
Kevopril: quinupramina Levopride: sulpiride Lorafen: lorazepam
Kezepin: carbamazepina Levoprome: levomepromazina y Loram: lorazepam
Kiatrium: diazepam metotrimeprazina Loramed: lorazepam
Kinupril: quinupramina Levothym: oxitriptan Loramet: lormetazepam
Kivat: fluspirideno Levotonine: oxitriptan Loranka: lormetazepam
Klarium: diazepam Levozin: levomepromazina y Lorans: lorazepam
Klofelins: clonidina metotrimeprazina Lorapam: lorazepam
Klonadryl: difenhidramina Levozine: levomepromazina y Lorasifar: lorazepam
Klonopin: clonazepam metotrimeprazina Lorax: lorazepam
Klopoxid: clordiazepoxido Lexapro: escitalopram Lorazene: lorazepam
Kloproman: clorpromazina Lexatin: bromazepam Lorazep: lorazepam
Klorproman: clorpromazina Lexaurin: bromazepam Lorenin: lorazepam
Klotriptyl: amitriptilina con Lexil: bromazepam con propantenila Loretam: lormetazepam
clordiazepoxido Lexilium: bromazepam Loridem: lorazepam
Klozapol: clozapina Lexomil: bromazepam Lorien: fluoxetina
Kombistrat: hidroxizina con Lexostad: bromazepam Lorium: lorazepam
oxifenciclimina Lexotan: bromazepam Lorivan: lorazepam
Kratium: diazepam Lexotanil: bromazepam Lorsedal: lorazepam
Kytta-Modal: hiperico Li 450: litio Lorsifal: lorazepam
Labileno: lamotrigina Liblan: clordiazepoxido con clidinio Lorsilan: lorazepam
Ladose: fluoxetina Librax: clordiazepoxido con clidinio Lorzem: lorazepam
Laif: hiperico Libraxin: clordiazepoxido con clidinio Lovan: fluoxetina
Lamictal: lamotrigina Libritabs: clordiazepoxido Loxapac: loxapina
Lamra: diazepam Librium: clordiazepoxido Loxitane: loxapina
Lanexat: flumazenil Licarbium: litio Lubalix: cloxazolam
Lantanon: mianserina Lidanil: mesoridazina Luceran: teniloxazina
Largactil: clorpromazina Lidox: clordiazepoxido con clidinio Lucidril: meclofenoxato
Largatrex: clorpromazina con Lifene: fensuximida Lucilium: hiperico
heptaminol y trihexifenidilo Lifril: pirlindol Lucofen: clorfentermina
Largatrex (Portugal): clorpromazina Li-Liquid: litio Lucofene: clorfentermina
Laroxyl: amitriptilina Limbatril: clordiazepoxido con Ludiomil: maprotilina
Laser Slim ‘n Trim: catinona amitriptilina Lumeron: xanomelina
Laubeel: lorazepam Limbitrol: clordiazepoxido con Lumin: mianserina
Lauracalm: lorazepam amitriptilina Lunapron: bromperidol
Laxyl: diazepam Limbitryl: clordiazepoxido con Lupovalin: difenhidramina
L-Carn: levocarnitina amitriptilina Lusadol: doxilamina compuesto
Leanor: catinona Limed: litio Lustral: sertralina
Lebopride: sulpiride Limit-X: catinona Luvox: fluvoxamina
Lecimar: fluoxetina Limovan: zopiclona Luxoben: tiaprida
Lectopam: bromazepam Limpidom: camazepam Lyogen: flufenazina
Lehydan: fenitoina Lindormin: brotizolam Lyorodin: flufenazina
Lekotam: bromazepam Linea: dietilpropion y anfepramona Lysanxia: prazepam
Lendorm: brotizolam Linyl: fentermina Madar: nordazepam
Lendormin: brotizolam Lipopill: fentermina Magrilan: fluoxetina
Lendormine: brotizolam Liprodene: pentorex Majeptil: tioproperazina
Lenitin: bromazepam Liskonum: litio Majorpin: zotepina
Lenticor: meprobamato con Lisopride: sulpiride Malexil: femoxetina
paracetamol y codeina Lit-300: litio Mallorol: tioridazina
271
Maloril: clomipramina Melperomero: melperona Minithixen: clorprotixeno

Maludil: maprotilina Mel-Puren: melperona Minobese: fentermina
Mandal 425: hiperico Melzine: tioridazina Minozinan: levomepromazina y
Mandro-Zep: diazepam Memac: donepezilo metotrimeprazina
Maneon: amineptina Memcor: xanomelina Miocor: levocarnitina
Manerix: moclobemida Memo-Puren: piracetam Miolastan: tetrazepam
Manimon: propranolol compuesto Memorino: piritinol Mipralin: imipramina
Maniprex: litio Mendrome: flufenazina compuesta Mipreor: minaprina
Mapezine: carbamazepina Menfazona: nefazodona Mirapront: fentermina
Mapro Tablinen: maprotilina Menostress: clordiazepoxido con Mirapront N: catinona
Mapro-GRY: maprotilina estrogenos Mirbanil: sulpiride
Maprolu: maprotilina Menotensil: clordiazepoxido con Mirenil: flufenazina
Maprostad: maprotilina estrogenos Mirfat: clonidina
Maprotibene: maprotilina Menrium: clordiazepoxido con Mirfudorm: oxazepam
Maprotiline: maprotilina estrogenos Mirpan: maprotilina
Marax: hidroxizina con efedrina y Mentane: velnacrina Mitidin: nitrazepam
teofilina Mentis: pirisudanol Mitran: clordiazepoxido
Marcen: ketazolam Mentium: pirisudanol M-long: morfina
Mareen: doxepina Menutil: dietilpropion y anfepramona Mnesis: idebenona
Mariastel: sulpiride Mepizin: oxazepam Mobemide: moclobemida
Marplan: isocarboxazida Meprate: meprobamato Mobiforton: tetrazepam
Marsilid: iproniazida Meprepose: meprobamato Moclamine: moclobemida
Martimil: nortriptilina Meprodil: meprobamato Modal: sulpiride
Masmoran: hidroxizina Meprogesic: meprobamato con Modalina: trifluoperazina
Matcine: clorpromazina aspirina Modasomil: modafinilo
Mathoine: fenitoina Mepromol: meprobamato con Modatrop: pentorex
Maveral: fluvoxamina paracetamol y codeina Modecate: flufenazina
Maxadol Forte: meprobamato con Mepronizine: aceprometazina con Moderetan: dietilpropion y
cafeina meprobamato anfepramona
Maximed: protriptilina Meprospan: meprobamato Moderine: diazepam con
Maxivalet: amitriptilina Mercodol: doxilamina con decaprina dietilpropiona
Max-Pax: lorazepam Mereprine: doxilamina Modiodal: modafinilo
Mazanor: mazindol Meresa: sulpiride Modiodal: modafinilo
Mazepina: carbamazepina Meridan: sibutramina Modiscop: morfina compuesto
MB-Tab: meprobamato Meridia: sibutramina Moditen: flufenazina
Mct Psycho Dragee: hiperico Merital: nomifensina Modium: lorazepam
Mealin: mianserina Merlit: lorazepam Mogadan: nitrazepam
Meclivin: piracetam Mersyndol: doxilamina con codeina Mogadon: nitrazepam
Meclon N: meclofenoxato Mesantoin: mefetionina Mohexal: moclobemida
Medacaps: deanol M-Eslon: morfina Molipaxin: trazodona
Medinait: doxilamina con Mesmerin: lorazepam Monase: etriptamina
paracetamol, dextrometorfan y Metadate: metilfenidato Mono Demetrin: prazepam
pseudoefedrina Metamidol: diazepam Moradorm-A: difenhidramina
Medinex: difenhidramina Metasedin: metadona Morapid: morfina
Mediolen: eptastigmina Metatane: teniloxazina Morcap: morfina
Medipam: diazepam Metatop: lormetazepam Morfex: flurazepam
Medipax: clorazepato Methadose: metadona Morfolep: morsuximida
Medipramine: imipramina Methex: metadona Morphalgin: morfina con aspirina
Medium: meprobamato con Methozane: levomepromazina y Morphitec: morfina
ergotamina metotrimeprazina Morstel: morfina
Medocalum: clordiazepoxido con Methylin: metilfenidato Mortha: tacrina compuesto
clidinio Metinal Idantoina: fenitoina Morthat: morfina compuesto
Medopam: oxazepam Metra: fendimetrazina MOS: morfina
Mefurine: tioridazina Metrotonin: dimetanfetamina Moscontin: morfina
Megaphen: clorpromazina Metylyl: desipramina Motipress: nortriptilina con
Megapyn: meprobamato con Miabene: mianserina flufenazina
paracetamol y codeina Mialin: alprazolam Motival: nortriptilina con flufenazina
Megasedan: medazepam Mianeurin: mianserina Motivan: paroxetina
Megavix: tetrazepam Miansan: mianserina Motivone: fluoxetina
Meilax: loflazelato de etilo Miansin: mianserina MouthKote P/R: difenhidramina
Meleril: tioridazina Miaxan: mianserina Movina: hiperico
Melfiat: fendimetrazina Micrainin: meprobamato con aspirina Moxadil: amoxapina
Melipramin: imipramina Microbamat: meprobamato Mozop: zopiclona
Melipramine: imipramina Micronoan: diazepam MS Contin: morfina
Melixeran: melitraceno Mildac: lortalamina MS/L: morfina
Mellaril: tioridazina Miles Nervine: difenhidramina MS/S: morfina
Mellerette: tioridazina Milithin: litio MSI: morfina
Melleretten: tioridazina Milontin: fensuximida MSIR: morfina
Mellerettes: tioridazina Miltaun: meprobamato MSR: morfina
Melleril: tioridazina Miltown: meprobamato MST continus: morfina
Melneurin: melperona Minias: lormetazepam MST unicontinus: morfina
Melodil: maprotilina Minifage: fenfluramina Mudantos H: difenhidramina
Melpax: melperona Miniscap: catinona Muldis: fenitoina con fenobarbital
272
Multipax: hidroxizina Neuril: melperona Nobrium: medazepam

Multum: clordiazepoxido Neuriplege: clorproetazina Noceptin: morfina
Mundidol: morfina Neurocil: levomepromazina y Noctamid: lormetazepam
Munleit: doxilamina metotrimeprazina Noctamide: lormetazepam
Murelax: oxazepam Neurocordin: pemoline con efedrina Noctazepam: oxazepam
Musapam: tetrazepam Neurol (Checoslovaquia y Noctesed: nitrazepam
Musaril: tetrazepam Eslovaquia): alprazolam Noctirex: zopiclona
Muskelat: tetrazepam Neurolep: carbamazepina Noctofer: lormetazepam
Mutabase: amitriptilina con Neurolepsin: litio Noctran: aceprometazina con
perfenazina Neurolithium: litio clorazepato
Mutabon: amitriptilina con Neurolytril: diazepam Nocturne: temazepam
perfenazina Neuromet: oxiracetam Nocturno: zopiclona
Mutan: fluoxetina Neuronal: butaperazina Nodepe: fluoxetina
MXL: morfina Neurontin: gabapentina NoDoz: cafeina
Mylproin: valproato Neuroplant: hiperico Nofagus: diazepam compuesto
Myolastan: tetrazepam Neurosine: buspirona Nogedal: noxiptilina
Myospasmal: tetrazepam Neurotisan: hiperico Noiafren: clobazam
Nadex Forte: pirisudanol Neurotol: carbamazepina Noiafren: clobazam
Nadexen: pirisudanol Neurotop: carbamazepina Nolol: propranolol
Nailin: nortriptilina Neurovegetalin: hiperico Nomapam: temazepam
Nalin: nortriptilina Nevropromazine: clorpromazina Noneston: sulpiride
Nalone: naloxona Nevugon: metrifonato Noodis: piracetam
Nalorex: naltrexona NeyDop N: litio compuesto Noostan: piracetam
Naloxone: naloxona Niamid: nialamida Nootrop: piracetam
Nansius: clorazepato Niamide: nialamida Nootropil: piracetam
Napoton: clordiazepoxido Nicabate: nicotina Nootropyl: piracetam
Narcan: naloxona Nicetile: levocarnitina Nopress: nortriptilina
Narcanti: naloxona Nicoderm: nicotina Nopyn: meprobamato compuesto
Narcoral: naltrexona Nicodisc: nicotina Norakin N: biperideno
Narcozep: flunitrazepam Nicoflox: fluoxetina Nordaz: nordazepam
Nardelzine: fenelzina Nicolan: nicotina Nordotol: carbamazepina
Nardil: fenelzina Nicomax: nicotina Nordryl: difenhidramina
Narol: buspirona Niconil: nicotina Norebox: reboxetina
Nautamine: difenhidramina Nicopatch: nicotina Norestran: sulpiride
Navane: tiotixeno Nicorette: nicotina Norfenazin: nortriptilina con
Navicalm: hidroxizina Nicotinell: nicotina perfenazina
Nebroin: fenitoina con fenobarbital Nicotinell TTS: nicotina Norgagil: meprobamato
Nefadar: nefazodona Nicotrans: nicotina Noriel: flunitrazepam
Nefadol: nefopam Nicotrol: nicotina Noriline: nortriptilina
Nefam: nefopam Nidryl: difenhidramina Noripam: oxazepam
Nefirel: nefazodona Nifalin: lorazepam Noritren: nortriptilina
Nefrocarn: levocarnitina Night-Time Cold: doxilamina con Norkotral N: oxazepam
Nemactil: periciazina paracetamol y pseudoefedrina Norkotral Tema: temazepam
Nemexin: naltrexona Nikofrenon: nicotina Norline: nortriptilina
Neo Gnostoride: clordiazepoxido Nikotugg: nicotina Normabraïn: piracetam
Neo Kalmetta: pimetixeno Nilium: flunitrazepam Normaform: fentermina
Neo OPT: bromazepam Nimbisam: brotizolam Normagit: tiaprida
Neodit: dibenzepina Niotal: zolpidem Normison: temazepam
Neodorm SP: temazepam Nipolept: zotepina Normobren: levocarnitina
Neogama: sulpiride NiQuitin CQ: nicotina Normoc: bromazepam
Neoride: sulpiride Nirvan: meprobamato con Normud: zimeldina
Neosidantoina: fenitoina fenobarbital Normun: sulpiride
Neo-Synodorm: difenhidramina Nirvaxal: clordiazepoxido compuesto Norpramin: desipramina
Neozine: levomepromazina y Nitam: nitrazepam Norpress: nortriptilina
metotrimeprazina Nitan: pemoline Norpro: propranolol
Nepenthe: morfina Nite-Time Cold Formula: doxilamina Norset: mirtazapina
Nerolid: diazepam con paracetamol y pseudoefedrina Nortem: temazepam
Nervei: hiperico Nitrados: nitrazepam Norterol: nortriptilina
Nervium: bromazepam Nitrapamil: diazepam compuesto Northiaden: dotiepina
Nervo OPT N: difenhidramina Nitraphar: nitrazepam Nortimic: minaprina
Nethaprin: doxilamina con etafedrina Nitrazadon: nitrazepam Nortimil: desipramina
y ambufilina Nitrazep: nitrazepam Nortrilen: nortriptilina
Neuclam 50: hidroxizina Nitrazepol: nitrazepam Nortriptilin: nortriptilina
Neugeron: carbamazepina Nitro-Obsidan: propranolol con Nortrix: nortriptilina
Neulactil: periciazina nitrato Nortyline: nortriptilina
Neuleptil: periciazina Nitrosun: nitrazepam Norval: mianserina
Neuperil: periciazina Nivalin: galantamina Norzac: fluoxetina
Neupramir: pramicetam Nivalina: galantamina Norzetam: piracetam
Neuractiv: oxiracetam Noam: diazepam Norzinan: levomepromazina y
Neuragon: amitriptilina con Noan-Gap: lorazepam metotrimeprazina
perfenazina Nobese No. 1: catinona Nostan: piracetam
Neuralex: benmoxina Nobritol: amitriptilina con Nottem: zolpidem
Neuramate: meprobamato medazepam Novalm: meprobamato
273
Novanox: nitrazepam Obsilazin N: propranolol con Pabenol: deanol

Nova-pam: clordiazepoxido hidralazina Pacatal : pecazina
Novazam: diazepam Oby-Cap: fentermina Paceum: diazepam
Noveril: dibenzepina Oby-Trim 30: fentermina Pacinol: flufenazina
Novhepar: lorazepam Octonox: lormetazepam Pacinone: halazepam
Novo Aerofil Sedante: oxazepam con O-Due: taurina Pacisyn: nitrazepam
dimeticotina y metoclopramida Ogros: morfina Pacium: diazepam
Novo-alprazol: alprazolam Ohama: sulpiride Paedisup: doxilamina con
Novo-Carbamaz: carbamazepina Oikamid: piracetam paracetamol
Novocebrin: tinofedrina Olasek: olanzapina Painagon: meprobamato con
Novocetam: piracetam Olcadil: cloxazolam paracetamol y codeina
Novo-Clopamine: clomipramina Olmifon: adrafinil Painrite: meprobamato compuesto
Novo-clopate: clorazepato Omca: flufenazina paracetamol y codeina
Novo-Dipam: diazepam Omiryl: sulpiride Palloperikon: nefopam
Novodorm: triazolam Omnali: clordiazepoxido Palpipax: meprobamato con
Novo-Flupam: flurazepam Omnalio: clordiazepoxido valeriana
Novo-Flurazine: trifluoperazina Omnipress: amoxapina Pamelor: nortriptilina
Novo-Hexidyl: trihexifenidilo OMS Concentrate: morfina Panadeine Plus: doxilamina con
Novo-Lorazem: lorazepam Onapan: diazepam paracetamol y codeina
Novo-Meprazine: levomepromazina Oniria: quazepam Panalgesic: doxilamina con
y metotrimeprazina Opamin: oxazepam paracetamol y codeina
Novo-Mepro: meprobamato Opamox: oxazepam Panbesy: fentermina
Novo-Peridol: haloperidol Opazimes: morfina con caolin y Panitol: carbamazepina
Novo-Poxide: clordiazepoxido belladona Panix: alprazolam
Novo-Pramine: imipramina Opertil: oxipertina Panos: tetrazepam
Novo-Pranol: propranolol Opiran: pimozida Pantrop: clordiazepoxido con
Novoprotect: amitriptilina Oprimol: opipramol amitriptilina
Novo-Ridazine: tioridazina Optidorm: zopiclona Para sanol: meprobamato con
Novo-Triolam: triazolam Optimax: triptofano fenobarbital
Novo-Tripramine: trimipramina Ora: lorazepam Paracefam: clonidina
Novoxapam: oxazepam Oramorph: morfina Paratil: sulpiride
Nozepams: oxazepam Orap: pimozida Paredrine: hidroxianfetamina
Nozinan: levomepromazina y Orbinamon: tiotixeno Pargitan: trihexifenidilo
metotrimeprazina Ordinator: fenozolona Parkan: trihexifenidilo
Nu-alpraz: alprazolam Ordine: morfina Parkinase: trihexifenidilo
Nucleodoxina: taurina compuesto Ordov Migradol: doxilamina con Parkopan: trihexifenidilo
Nuctalon: estazolam paracetamol y codeina Parmodalin: trifluoperazina con
Nufarol: sulpiride Orfidal: lorazepam tranilcipromina
Nuicalm: difenhidramina Orfilept: valproato Parnate: tranilcipromina
Nuital: etimemazina Orfiril: valproato Parstelin: tranilcipromina
Nulans: lorazepam Origen: trocimina Parstelin: trifluoperazina con
Nu-Loraz: lorazepam Orlep: valproato tranilcipromina
Numbon: nitrazepam Ormazine: clorpromazina Pasaden: homofenazina
Numencial: sulpiride con diazepam Ormodon: temazepam Pasaden (Italia): etizolam
Nu-Trimipramine: trimipramina Orsanil: tioridazina Pascalium: bromazepam
Nuzak: fluoxetina Ortenal: anfetamina con fenobarbital Pasifen: difenhidramina
Nycoflox: fluoxetina Orthon: fluoxetina Pasrin: buspirona
Nylipark: sulpiride Ortopsique: diazepam Pax: diazepam
Nyquil: doxilamina con paracetamol, Ortrip: nortriptilina Paxadorm: nitrazepam
dextrometorfan y pseudoefedrina Osnervan: prociclidina Paxam: clonazepam
NyQuil Hot Therapy: doxilamina con Oxa: oxazepam Paxate: diazepam
paracetamol y dextrometorfan y Oxabenz: oxazepam Paxetil: paroxetina
pseudoefedrina Oxadol: nefopam Paxical: droperidol
Nytcold Medicine: doxilamina con Oxaflumine: oxaflumazina Paxidal: doxilamina con
paracetamol, dextrometorfan y Oxahexal: oxazepam meprobamato
pseudoefedrina Oxaline: oxazepam Paxil: paroxetina
Nytol: difenhidramina Oxamin: oxazepam Paxipam: halazepam
Oasil (Grecia): clordiazepoxido Oxanid: oxazepam Paxium: clordiazepoxido
Oasil (Italia y Bélgica): meprobamato Oxapam: oxazepam Paxtibi: nortriptilina
Oasil Relax: meprobamato con Oxapax: oxazepam Pazolam: alprazolam
fenobarbital Oxaphar: oxazepam Pazolini: diazepam
Oasil Simes: meprobamato Oxa-Puren: oxazepam PD Liquid Protein: triptofano
Obalan: fendimetrazina Oxascand: oxazepam compuesto
Obenix: fentermina Oxepam: oxazepam Pectrolyte: morfina con caolin
Obephen: fentermina Oxetine: fluoxetina Pefanic: clordiazepoxido con clidinio
Obesan-X: fendimetrazina Oxibran: piracetam Pefanium: clordiazepoxido con
Obetrol: anfetamina con Ox-Pam: oxazepam clidinio
dextroanfetamina Oxsac: fluoxetina Pellisal-Gel: difenhidramina
Obeval: fendimetrazina Oxydess II: dextroanfetamina Pelson: nitrazepam
Obex-LA: fendimetrazina Oxyfan: oxitriptan PemADD: pemoline
Oblioser: morfina Oxynium: piracetam Pentaneural: meprobamato con
Obliosert: morfina Oxyperazine: trifluoperazina fenobarbital
Obsidan: propranolol Ozodeprin: sulpiride Pento Adiparthrol: anfetamina
274
Peobe: piracetam Plegine: fendimetrazina Propaphenin: clorpromazina

Peragit: trihexifenidilo Plenoral: piritinol con piridoxina Propazepin: prazepina
Peratsin: perfenazina Plenur: litio Prophylux: propranolol
Perccoffedrinol N: cafeina Plinzene: fluoxetina Pro-Plus: cafeina
Percutafeine: cafeina PMB: meprobamato con premarin Propra: propranolol
Perenum: toloxatona PMS-Levazine: perfenazina Propra comp: propranolol con
Pericate: haloperidol compuesto hidroclorotiazida y triamtereno
Perida: haloperidol Pobrax: clordiazepoxido compuesto Proprahexal: propranolol
Peridol: haloperidol Podium: diazepam con piridoxina Propranur: propranolol
Peridor: haloperidol Poldoxin: doxepina Propymal: valproato
Perlepsin: morsuximida Polizep: clorazepato Prosedar: quazepam
Permitil: flufenazina Polysal: amitriptilina ProSom: estazolam
Pernamed: perfenazina Ponderal: fenfluramina Prospervital: deanol con pentetrazol
Pernazine: perfenazina Ponderax: fenfluramina Prostep: nicotina
Pernazinum: perazina Pondimin: fenfluramina Prosulpin: sulpiride
Perphenan: perfenazina Pondinil: mefenorex Protactyl: promazina
Perphoxene: fenproporex Ponflural: fenfluramina Proteval: valproato
Persumbrax: oxazepam con Ponsital: imiclopazina Prothiaden: dotiepina
dipiridamol Pontiride: sulpiride Prothiaden (España): dosulepina
Pertenso N: propranolol con Porazine: perfenazina Protiaden: dosulepina
bendroflumetiazida e hidralazina Portal: fluoxetina Protiadene: dosulepina
Pertofran: desipramina Positivum: fluoxetina Protraz: nitrazepam
Pertofrane: desipramina Potensone: flufenazina Provatine: fluoxetina
Pertofrin: desipramina Poyhadol: haloperidol Provetal: valproato
Pertranquil: diazepam con gabob Pozapam: prazepam Provigil: modafinilo
Pertranquil (Alemania, Austria y Pragmarel: trazodona Prowess: pemolina con yohimbina y
Belgica): meprobamato Pramistar: pramicetam metiltestosterona
Pertriptyl: amitriptilina con Pranolol: propranolol Proxam: oxazepam
perfenazina Praol: meprobamato Prozac: fluoxetina
Pertussin All-Night PM: doxilamina Prasepine: prazepam Prozamel: fluoxetina
compuesto Praxiten: oxazepam Prozatan: fluoxetina
Pervetral: pertipendil Prazene: prazepam Prozil: clorpromazina
Pervitin: metanfetamina Prazine: promazina Prozin: clorpromazina
Perzine: perfenazina Prazinil: carpipramina Prozine (Sudafrica): carbamazepina
Pesos: fenfluramina Precedex: dexmedetomidina Prozine (Tailandia): clorpromazina
Petimid: fensuximida Precyclan: meprobamato con Prozyl: promazina
Petinimid: etosuximida bendroflumetizida y progesterona Prozyn: fluoxetina
Petinutin: mesuximida Prefamone: dietilpropion y Prurex: difenhidramina
Petnidan: etosuximida anfepramona Pryleugan: imipramina
Petylyl: desipramina Prefamone Chronules: dietilpropion y Psichoben: benperidol
Phanate: litio anfepramona Psico Blocan: clordiazepoxido
Pharnax: alprazolam Prefin: buprenorfina Psicocen: sulpiride
Phasal: litio Prelu-2: fendimetrazina Psicofar: clordiazepoxido
Phenazin: flufenazina Preludin Endurets: fenmetrazina Psicoperidol: trifluperidol
Phenazine (USA): fendimetrazina Prepadine: dosulepina Psicosedin: clordiazepoxido
Phenazine (USA): flufenazina Pre-Sate: clorfentermina Psipax: fluoxetina
Phendry: difenhidramina Pressanol: propranolol Psiquiwas: oxazepam
Phenite X: fenitoina Priadel: litio Psychopax: diazepam
Phentrol: fentermina Pridana: pirisudanol Psychotonin: hiperico
Phenydan: fenitoina Primonil: imipramina Psycoton: piracetam
Phenytoidum: fenitoina Prindil: bromperidol Psymion: maprotilina
Phenzine: fendimetrazina Prisdal: citalopram Psymod: piperacetazina
Pheramin N: difenhidramina Prisma: mianserina Psyquil: triflupromazina
Pholco-Mereprine: doxilamina con Prizem: diazepam Psyquil Compositum: triflupromazina
folcodina Prizma: fluoxetina con petidina
Pholprin: doxilamina con folcodina Pro Dorm: lorazepam Psyton: nomifensina
Physeptone: metadona Probamyl: meprobamato PT 105: fendimetrazina
Piperonil: pimpamperona Probeta LA: propranolol Pulsit: haloperidol
Piperonili: pipamperona Procalmidol: meprobamato Punktyl: lorazepam
Piportil: pipotiazina Prodep: fluoxetina Purata: oxazepam
Pirabene: piracetam Prodorol: propranolol Pur-Bloka: propranolol
Piracebral: piracetam Prolert: cafeina Pyknolepsinum: etosuximida
Piracem: piracetam Prolixin: flufenazina Pynmed: meprobamato con
Piracetam: piracetam Prolongatum: flufenazina paracetamol y codeina
Piracetrop: piracetam Promazin: promazina Pynstop: doxilamina con
Piralone: lorazepam Prometax: rivastigmina paracetamol
Pirium: pimozida Prondol: iprindol Pyramen: piracetam
Pizide: pimozida Pronervon T: temazepam Pyrazidol: pirlindol
Placidia: lorazepam Pronoctan: lormetazepam Quait: lorazepam
Placil: clomipramina Pronovan: propranolol Quaname: meprobamato
Placinoral: lorazepam Propabloc: propranolol Quanil: meprobamato
Planum: temazepam Propam: diazepam Quastil: sulpiride
Plegicil: aceprometazina Propanix: propranolol Quazium: quazepam
275
Quetzal: hiperico Restaid: doxilamina Samyr: ademetionina

Quick Pep: cafeina Restas: flutoprazepam Sanalepsi N: doxilamina
Quide: piperacetazina Restavit: doxilamina Sanepil: fenitoina
Quiedorm: quazepam Restenil: meprobamato Sanobamat: meprobamato
Quiess: hidroxizina Restful: sulpiride Sanor: clorazepato
Quietiline: bromazepam Restoril: temazepam Sanorex: mazindol
Quilibrex: oxazepam Restwell: doxilamina Sanval: zolpidem
Quilonum: litio Retinyl: maprotilina Sanzur: fluoxetina
Quinolorm: litio Reval: diazepam Sapilent: trimipramina
Quinuprine: quinupramina Reversil: dapiprazol Sarafem: fluoxetina
Quiridil: sulpiride Revia: naltrexona Saroten: amitriptilina
Quitaxon: doxepina Rexer: mirtazapina Sarotex: amitriptilina
Quitt: nicotina Rexigen: propranolol Sarpul: aniracetam
Quomen: bupropion Rexigen Forte: fendimetrazina Sartuzin: fluoxetina
R Calm: difenhidramina Rezine: hidroxizina Scancap No. 1: dextroanfetamina
Radedorm: nitrazepam Rhotrimine: trimipramina Scot-Tussin: difenhidramina
Radepur: clordiazepoxido Rhovane: zopiclona Scriptogesic: meprobamato
Ralozam: alprazolam Ridazin: tioridazina compuesto
Randolectil: butaperazina Ridazine: tioridazina Scriptopam: diazepam
Rayne: diazepam Rideril: tioridazina Sealdin: sertralina
Reactivan: fencamfamina con Rilamir: triazolam Sebor: lorazepam
vitamina Rilatine: metilfenidato Securit: lorazepam
Reapam: prazepam Rilex: tetrazepam Seda-baxacor: meprobamato
ReBalance: hiperico Rimapam: diazepam compuesto
Recatol: catinona Rimarix: moclobemida Sedacoroxen: imipramina
Redeptin: fluspirideno Riminyl: galantamina Sedalande: fluanisona
Redomex: amitriptilina Riphenidato: metilfenidato Sedans: clordiazepoxido con
RedomexDiffucaps: amitriptilina Risatarun: deanol amitriptilina
Reducealin: propilhexedrina con Rischiaril: deanol Sedante: diazepam compuesto
vitamina Risolid: clordiazepoxido Sedapain: doxilamina con
Redutona: fenitoina con piridoxina Risperdal: risperidona paracetamol, codeina y cafeina
Redux: dexfenfluramina Risperin: risperidona Sedaplus: doxilamina
Reflugin: piritinol Rispolept: risperidona Sedapon: lorazepam
Refusal: disulfiram Rispolin: risperidona Sedapon D: meprobamato
Regenon: dietilpropion y Ritalin: metilfenidato compuesto
anfepramona Ritalin: metilfenidato Sedazin: lorazepam
Regenon A: dietilpropion con Ritalina: metilfenidato Sedex: flunitrazepam
docusato Ritaline: metilfenidato Sediat: difenhidramina
Regium: meprobamato compuesto Rivatril: clonazepam Sedinol: doxilamina con
Relanium: diazepam Rivotril: clonazepam paracetamol, codeina y cafeina
Relapamil: diazepam compuesto Rize: clotiazepam Sedioton: oxazepam compuesto
Relasan: diazepam Rizen: clotiazepam Sediten: flufenazina
Relax Sedans: clordiazepoxido con RMS: morfina Sediver: diazepam
piridoxina Rocan: midazolam Sedizepan: lorazepam
Relaxedans: clordiazepoxido con Rodostene: metapramina Sedo: metadona
piridoxina Rohipnol: flunitrazepam Sedobrina: lormetazepam
Relax-tablet: meprobamato Rohypnol: flunitrazepam Sedofren: trifluoperazina
Relazepam: diazepam Roipnol: flunitrazepam Sedopretten: difenhidramina
Reliberam: clordiazepoxido Rolibro: diclofensina Sedosil: pimetixeno
Relipain: morfina Romazicon: flumazenil Sedotime: ketazolam
Remdue: flurazepam Ronal: flunitrazepam Sedovegan: hiperico
Remen: pramicetam Rondimen: mefenorex Sedovegan Novo: difenhidramina
Remergil: mirtazapina Ropan: flunitrazepam Seduxen: clordiazepoxido
Remeron: mirtazapina Ropel: bromperidol Seduxen: diazepam
Remestan: temazepam Rorton: etosuximida Sekundal-D: difenhidramina
Remidon: remoxipride Roter Complex: sulpiride compuesto Selapam: quazepam
Reminyl: galantamina Rotol: hiperico Selecten: flufenazina
Remnos: nitrazepam Rowachol: deanol con borneol, Selenica: valproato
Remotiv: hiperico pineno y otros Semap: penfluridol
Reneuron: fluoxetina Roxanol: morfina Senior: pemoline
Repazine: clorpromazina Roxiam: remoxipride Seniosan: deanol compuesto
Rephahyval: hiperico Rubifen: metilfenidato Senorm: haloperidol
Repocal Lormeta: lormetazepam Rudotel: medazepam Sensaval: nortriptilina
Repoise: butaperazina Rulivan: nefazodona Sensival: nortriptilina
Reposans: clordiazepoxido Rydan: dioxadrol Sepazon: cloxazolam
Reposium: temazepam S.8: difenhidramina Sepram: citalopram
Reposo: meprobamato con Sacerno: mefetionina Serad: sertralina
fenobarbital Safra: safrazine Seralgan: citalopram
Reposo-Mono: meprobamato Salcemetic: pimetixeno Serax: oxazepam
Represal: hexaciclonato Salipax: fluoxetina Serdolect: sertindol
Reseril: nefazodona Salterpyn: meprobamato con Seredyn: diazepam
Reset: aniracetam paracetamol y codeina Serelan: mianserina
Resolution: nicotina compuesto S-Amet: ademetionina Seren Vita: clordiazepoxido
276
Serenace: haloperidol Slenz: catinona Spiroprop: propranolol con

Serenade: nitrazepam Slim ‘n Trim: catinona hidroclorotiazida
Serenal: oxazolam Sloprolol: propranolol Sporalon: trifluoperazina
Serenase: haloperidol Snooze Fast: difenhidramina Spray-n-Wake: cafeina
Serenase (Bélgica): lorazepam Sobile: oxazepam SRM-Rothard: morfina
Serene: clorazepato Sobril: oxazepam Stablon: tianeptina
Serenelfi: haloperidol Sociam (Francia): sulmepride Staff: etoperidona
Serenex: zopiclona Socian (Portugal): amisulpride Stalleril: tioridazina
Serentil: mesoridazina Sodanton: fenitoina Stamin: piracetam
Serepax: oxazepam Softramal: clorazepato Stamoneurol: sulpiride
Sereprile: tiaprida Solarix: moclobemida Stangyl: trimipramina
Seresta: oxazepam Solatran: ketazolam Statex: morfina
Sereupin: paroxetina Solian: amisulpride Statobex: fendimetrazina
Sergetyl: etimemazina Solidon: clorpromazina Staurodorm: flurazepam
Seriel: tofisopam Solis: diazepam Staurodorm Neu: flurazepam
Serlain: sertralina Somagerol: lorazepam Stazepine: carbamazepina
Serlain: sertralina Somalium: bromazepam Stedon: diazepam
Serlect: sertindol Somapam: temazepam Stelabid: trifluoperazina con
Sermonil: imipramina Somaplus: diazepam isopropamida
Serol: fluoxetina Somatarax: hidroxizina con Stelabid (Canada): trifluoperazina
Seromex: fluoxetina bralobarbital y secobarbital Stelabid forte: trifluoperazina con
Seronil: fluoxetina Somelin: haloxazolam isopropamida
Seropram: citalopram Somese: triazolam Stelabid mite: trifluoperazina con
Seroquel: quetiapina Sominex: difenhidramina isopropamida
Seroscand: fluoxetina Somitran: nitrazepam Stelapar: trifluoperazina con
Seroxal: paroxetina Sommnibel N: nitrazepam tranilcipromina
Seroxat: paroxetina Somnil: doxilamina Stelazine: trifluoperazina
Sertofren: desipramina Somnipar: nitrazepam Stelbid: trifluoperazina con
Servanolol: propranolol Somnite: nitrazepam isopropamida
Servin: mianserina Somnitron: triazolam Stelium: trifluoperazina
Servium: clordiazepoxido Somnium: lorazepam con Stellaphine: morfina
Serzone: nefazodona difenhidramina Stellorphine: morfina
Setous: zotepina Somnol: flurazepam Stelminal: amitriptilina
Sevinol: flufenazina Somnosan: zopiclona Stensolo: meprobamato
Sevium: haloperidol Somnovit: loprazolam Stephadilat: fluoxetina
Sevredol: morfina Somnubene: flunitrazepam Stesiron: buspirona
Sevrium: tetrabamato Somol: difenhidramina Stesolid: diazepam
Siampraxol: alprazolam Sonata: zaleplon Stilaze: lormetazepam
Siaten: zopiclona Sonebon: nitrazepam Stilnoct: zolpidem
Sibason: diazepam Songar: triazolam Stilnox: zolpidem
Sico Relax: diazepam Sonin: loprazolam Stilny: nordazepam
Sideril: trazodona Sonotrat: nitrazepam Stilpane: meprobamato con
Sigacalm: oxazepam Soñodor: difenhidramina paracetamol y codeina
Sigaperidol: haloperidol Sopanil: meprobamato Stimul: pemoline
Signopam: temazepam Sopax: nordazepam Stivane: pirisudanol
Silantan: nefopam Sopivan: zopiclona Stopayne: meprobamato con
Silphen: difenhidramina Sorbon: buspirona paracetamol y codeina
Simatin: etosuximida Sordinol: zuclopentixol Strattera: atomoxetina
Sinapsan: piracetam Soventol C: propilhexedrina con Stratum: medazepam
Sinequan: doxepina bamipina Stressigal: buspirona
Sinergina: fenitoina Sovigen: zolpidem Stubit: nicotina
Sinestron: lorazepam Sparine: promazina Subutex: buprenorfina
Sinogan: levomepromazina y Spasen Somatico: diazepam con Succitimal: fensuximida
metotrimeprazina bromuro de otilonio Sulamid: amisulpride
Sinophenin: promazina Spasma: morfina con escopolamina Sulp: sulpiride
Sinquan: doxepina Spasmeridan: diazepam con Sulpan: sulpiride con bromazepam
Sinquane: doxepina escopolamina Sulparex: sulpiride
Sintanil: nitroxazepina Spasmilan: buspirona Sulpiphar: sulpiride
Sintodian: droperidol Spasmo Praxiten: oxazepam con Sulpirem: sulpiride
Sintonal: brotizolam ambatonio Sulpirid: sulpiride
Siqualone: flufenazina Spasmofen: morfina con papaverina Sulpiryd: sulpiride
Siquial: fluoxetina y escopolamina Sulpitil: sulpiride
Siquil: triflupromazina Spasmomen Somatico: diazepam Sulpivert: sulpiride
Sirodina: sulpiride con piridoxina con bromuro de otilonio Sulpor: sulpiride
Sirtal: carbamazepina Spasmo-Oxapam: oxazepam con Sulpril: sulpiride
Skenan: morfina ambatonio Sumial: propranolol
SK-Pramine: imipramina Spasmosedine: meprobamato Supragesic: meprobamato con
Sleep Aid: difenhidramina compuesto paracetamol, codeina y cafeina
Sleep-eze 3: difenhidramina Spectrapain Forte: meprobamato Suprifen: hidroxinorefedrina
Sleep-Eze D: difenhidramina con paracetamol, cafeina y codeina Suprium: sulpiride
Sleepia: difenhidramina Spilan: hiperico Surem: nitrazepam
Sleepwell 2-nite: difenhidramina Spiroperidol: spiperona Surmontil: trimipramina
Slendol: fenfluramina Spiropitan: spiperona Sursum: iproclozida
277
Survector: amineptina Tenuate Dospan: dietilpropion y Tomevit: piritinol

Suxidina: oxazepam con dimeticotina anfepramona Tonamyl: meprobamato con cafeina
y metoclopramida Tenutex: disulfiram con Tonerg: pivagabina
Suxilep: etosuximida benzilbenzoato Tonibral Adulte: deanol
Suxinutin: etosuximida Tepam: tetrazepam Tonizin: hiperico
Sylador: haloperidol Tepamil: dietilpropion y anfepramona Ton-O2 (Tonozwei): anfetaminilo
Sylax: hiperico Tepavil: sulpiride Tonoquil: tiopropazato
Symbyax: olanzapina compuesta Tepazepam: sulpiride con diazepam Tonuvital: deanol compuesto
fluoxetina y piridoxina Topamac: topiramato
Symoron: metadona Teperin: amitriptilina Topamax: topiramato
Synaleve: meprobamato con Teralithe: litio Topimax: topiramato
paracetamol y codeina Teramine: fentermina Topramine: imipramina
Synapton: fisostigmina Tercian: ciamemazina T-Pam: temazepam
Syndette: doxilamina con Terfluoperazine: trifluoperazina Tradon: pemoline
paracetamol, codeina y cafeina Terfluzin: trifluoperazina Tramesan: trazodona
Syndol: doxilamina con paracetamol, Terfluzine: trifluoperazina Trancap: clorazepato
codeina y cafeina Teril: carbamazepina Tranclor: clorazepato
Synedil: sulpiride Teronac: mazindol Trancon: clorazepato
Syneudon: amitriptilina Tesoprel: bromperidol Trankilium: lorazepam
Tabaruz: nicotina Tethexal: tetrazepam Trankimazin: alprazolam
Tablinen: diazepam Tetramdura: tetrazepam Tran-Qil: lorazepam
Tafil: alprazolam Tetra-saar: tetrazepam Tranqipam: lorazepam
Tagonis: paroxetina Tetrazep: tetrazepam Tranquase: diazepam
Talis: metaclazepam Texapam: temazepam Tranquax: clomipramina
Talofen: promazina Texx: hiperico Tranquirit: diazepam
Talohexal: citalopram Thaden: dosulepina Tranquit: oxazolam
Talpramin: imipramina Thaden: dotiepina Tranquo: diazepam
Talwin NX: naloxona Thalamonal: droperidol con fentanilo Tranquo: oxazepam
Tandial: diazepam Theomax DF: hidroxizina con Transene: clorazepato
Taractan: clorprotixeno efedrina y teofilina Transmetil: ademetionina
Tardotol: carbamazepina Thinz: catinona Trantil: carbamazepina
Tardurol: propranolol con triamtereno Thiomed: tioridazina Tranxal: clorazepato
Taroctyl: clorpromazina Thiosia: tioridazina Tranxen: clorazepato
Tatanka: alprazolam Thiozine: tioridazina Tranxene: clorazepato
Tatig: sertralina Thixit: tiotixeno Tranxilen: clorazepato
Taurobetina: taurina compuesto Thombran: trazodona Tranxilene: clorazepato
Taver: carbamazepina Thorazine: clorpromazina Tranxilium: clorazepato
Tavor: lorazepam Thrombion: dietilaminoetanol Tranxilium N (Alemania):
Taxilan: perazina compuesto nordazepam
Tazepam: oxazepam Thymal: lorazepam Trausabun: melitraceno
T-Diet: fentermina Tiadipona: bentazepam Travin: buspirona
Tecipul: setiptilina Tiapridal: tiaprida Trazodil: trazodona
Tegisec: fenproporex Tiapridex: tiaprida Trazolan: trazodona
Tegretal: carbamazepina Tiaprizal: tiapride Trazone: trazodona
Tegretard: carbamazepina Tienor: clotiazepam Trazorel: trazodona
Tegretol: carbamazepina Tilidarol: naloxona Trecalmo: clotiazepam
Teledomin: milnacipran y midalcipran Timaxel: metapramina Trelibet: piberalina
Telesol: oxitriptan l5h-triptofano Timelit: lofepramina Tremytoin: fenitoina
Temador: temazepam Timonil: carbamazepina Tremytoine: fenitoina
Temaze: temazepam Timostenil: caroxazona Trepidan: prazepam
Temazep: temazepam Timovan: protipendil Trepiline: amitriptilina
Temazine: temazepam Tindal: acetofenazina Tresleen: sertralina
Temesta: lorazepam Tingus: fluoxetina Trevilor: venlafaxina
Temgesic: buprenorfina Tinoran: demexiptilina Trewilor: venlafaxina
Temodal: quazepam Tiperal: propranolol Trexan: naltrexona
Temporol: carbamazepina Tirend: cafeina Tri: nitrazepam
Temposil: carbimida Tirodil: tioridazina Triadapin: doxepina
Temtabs: temazepam Tisercin: levomepromazina y Triantoin: mefetionina
Tenimal: tenilsetam metotrimeprazina Triavil: amitriptilina con perfenazina
Tenox: temazepam Tisercinetta: levomepromazina y Triazolar: triazolam
Tensidol: haloperidol metotrimeprazina Trihexan: trihexifenidilo
Tensil: clordiazepoxido Tisterton: ritanserin Trihexy: trihexifenidilo
Tensipes: buspirona Titus: lorazepam Trilafon: perfenazina
Tensium: diazepam Tofranil: imipramina Trilam: triazolam
Tensoliv: clordiazepoxido con clidinio Tofranil-PM: imipramina Trileptal: oxcarbacepina
Tensopam: diazepam Togal: litio compuesto Trilifan: perfenazina
Tensopyn: doxilamina compuesto Toleren: hiperico Trimonil: carbamazepina
Tenso-Timelets: clonidina Tolid: lorazepam Trimstat: fendimetrazina
Tenston: meprobamato con Tolimed: mianserina Trinagesic: meprobamato con
paracetamol y codeina Tolmin: mianserina paracetamol y codeina
Tentone: metopromazina Tolnate: protipendil Trion: triazolam
Tenuate: dietilpropion y Tolvin: mianserina Triperidol: trifluperidol
anfepramona Tolvon: mianserina Triphen: trihexifenidilo
278
Triplex: trifluoperazina Valken: valproato Vivactil: protriptilina

Tripress: trimipramina Valoron N: naloxona Vival: diazepam
Triptafen: amitriptilina con Valparin: valproato Vivalan: viloxazina
perfenazina Valparine: valproato Vivarin: cafeina
Triptil: protriptilina Valpinax: diazepam con otatropina Vivarint: viloxazina
Tript-OH: oxitriptan Valporal: valproato Vividyl: nortriptilina
Triptyl: amitriptilina Valpro: valproato Vivinox Stark: difenhidramina
Trisedyl: trifluperidol Valprosid: valproato Viviplus: hiperico
Triticum: trazodona Valsera: flunitrazepam Vivol: diazepam
Trittico: trazodona Valtran: naloxona Vogalene: metopimazina
Tromal: butacetina Valtrax: diazepam con isopropamida Voliat: pemoline
Tropargal: nortriptilina con diazepam Valverde Hyperval: hiperico Volital: pemoline
Tropium: clordiazepoxido Vandral: venlafaxina Volutol: carbamazepina
Truxal: clorprotixeno Vanzor: diazepam Voranil: clortermina
Truxaletten: clorprotixeno Vasocalm: meprobamato con Vulbegal: flunitrazepam
Trycam: triazolam papaverina y cassis Vupral: valproato
Tryptanol: amitriptilina Vastat: mirtazapina Wake-Up Tablets: cafeina
Tryptine: amitriptilina Vatran: diazepam Wehdryl: difenhidramina
Tryptizol: amitriptilina Vegesan: nordazepam Weh-less: fendimetrazina
Trysedil: trifluoperazina Vendal: morfina Weightrol: fendimetrazina
Trytan: triptofano Venefon: imipramina Wellbatrin: bupropion
TTD-B3-B4: disulfiram con Veractil: levomepromazina y Wellbutrin: bupropion
nicotinamida y adenina metotrimeprazina Wick Erkaltungs: doxilamina con
Tumax: clordiazepoxido con clidinio Veratran: clotiazepam eucalipto
Tuneluz: fluoxetina Verotina: fluoxetina Wick Hustenstaft: doxilamina
Turineurin: hiperico Versed: midazolam compuesto
Tusstat: difenhidramina Vertigo: sulpiride Wick Medinait: doxilamina con
Twilite: difenhidramina Vertigo-Meresa: sulpiride paracetamol, dextrometorfan y
Twin: ademetionina Vertigo-Neogama: sulpiride efedrina
Tydamine: trimipramina Vertipam: diazepam compuesto Wyamine: mefentermina
Tymelyt: lofepramina Vesadol: haloperidol con Xanagis: alprazolam
Ucerax: hidroxizina isopropamida Xanax: alprazolam
Ultramidol: bromazepam Vesalium: haloperidol con Xanolam: alprazolam
Umbrium: diazepam isopropamida Xanor: alprazolam
Umine: fentermina Vesitan: tiopropazato Xepin: doxepina
Umoril: toloxatona Vesparax: hidroxizina con Xeramax: cafeina
Unakalm: ketazolam bralobarbital y secobarbital Xeramax (Sudafrica): meprobamato
Uni-bent Cough: difenhidramina Vesprin: triflupromazina Xerenal: dosulepina
Unilan: alprazolam Vestirán: sertralina Xerogesic: meprobamato con
Uniselid: diazepam Vethoine: fenitoina con fenobarbital paracetamol, cafeina y codeina
Unisom: doxilamina Viadetres: piritinol Xerotens: doxilamina con
Unisom (Australia): difenhidramina Viagra: sildenafilo paracetamol y codeina
Unisom-2: doxilamina Vicilan: viloxazina Xetin: paroxetina
Unisom-C: difenhidramina Vicks Formule 44: doxilamina con Xiemed: alprazolam
Unisomnia: nitrazepam benzocaina Ximovan: zopiclona
Unitranxene: clorazepato Vicks Medinait: doxilamina con X-trozine: fendimetrazina
Universal Concentration: cafeina efedrina Zacetin: alprazolam
Unlockazin: piracetam Vicks Medinite: doxilamina con Zactin: fluoxetina
U-Pan: lorazepam efedrina Zafrionil: haloperidol
Uprima: apomorfina Vicks NyQuil: doxilamina con Zantryl: fentermina
Upsadex: doxilamina compuesto dextrometorfano Zarondan: etosuximida
Upstene: indalpina Vicks Vapor Inhaler: metilanfetamina Zarontin: etosuximida
Urbadan: clobazam Victan: loflazelato de etilo Zeldox: ziprasidona
Urbanil: clobazam Victoril: dibenzepina Zelmid: zimeldina
Urbanol: clobazam Vigil: modafinilo Zemorcon: sulpiride
Urbanyl: clobazam Vigilor: fipexida Zenit: pivagabina
Urbilat: meprobamato Vigiten: lorazepam Zentopril: fenitoina
Uskan: oxazepam Vigoran: deanol compuesto Zepan: diazepam
V Day Zepam: diazepam Villescon: prolintano con vitaminas Zepiken: carbamazepina
Vacudol Forte: meprobamato con Vincosedam: diazepam con Zeprat: diazepam
paracetamol y codeina piridoxina Zeptol: carbamazepina
Vagran: propizepina Visano N: meprobamato Zerfenazin: perfenazina
Valaxona: diazepam Visergil: tioridazina Zetran: clorazepato
Valcaps: valproato Vistacon: hidroxizina Zibren: levocarnitina
Valclair: diazepam Vistaject: hidroxizina Zilese: zopiclona
Valcote: valproato Vistaquel: hidroxizina Zimoclone: zopiclona
Valdorm: flurazepam Vistaril: hidroxizina Zimovane: zopiclona
Valeans: alprazolam Vistazine: hidroxizina Zispin: mirtazapina
Valenium: diazepam Vita-Dermacide: triptofano Zoleptil: zotepina
Valinil: diazepam compuesto Zoloft: sertralina
Valiquid: diazepam Vita-Schlanktropfen: catinona Zomorph: morfina
Valirem: sulpiride Vit-O2 (Vitozwei): anfetaminilo Zonalon: doxepina
Valium: diazepam Vivacti: protriptilina Zopam: diazepam
279
Zopax: alprazolam Zorclone: zopiclona Zymocomb: sulpiride

Zopicalma: zopiclona Zotab: zopiclona Zynox: naloxona
Zopimed: zopiclona Z-Pam: temazepam Zyntabac: bupropion
Zopinox: zopiclona Zuledin: clorpromazina Zyprexa: olanzapina
Zopitan: zopiclona Zulex: acomprosato
Zopite: zotepina Zyban: bupropion
280
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
CID: Coagulación intravascular diseminada

CPK: Creatinfosfoquinasa
ECG: Electrocardiograma
EEG: Electroencefalograma
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica
HTA: Hipertensión Arterial
IAM: Infarto agudo de miocardio
IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa
IMC: Índice de masa corporal
ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
LSD: Dietilamida del ácido lisérgico
MAP: Médico de atención primaria
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC: Sistema nervioso central
TAC: Tomografía axial computerizada
TCA: Trastornos de la conducta alimentaria
TEC: Terapia electroconvulsiva
UCI: Unidad de cuidados intensivos
281

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El contenido psicopatológico del texto es la segunda razón señalada como motivo de

La concepción jerárquica de la enfermedad es un tercer argumento de satisfacción.

Madrid y Sevilla, Julio de 2005.

Prof. Dr. Enrique Baca Baldomero

Prof. Dr. Jose Giner Ubago

Dentro de la biblioteca de psiquiatría se encuentran numerosos y muy buenos libros

El orden dentro de los capítulos intenta asemejar el orden temporal de la actuación

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ..............................................................................6

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................54

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................106

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................154

EL PACIENTE HEPATÓPATA ..........................................................................................................197

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS

preferentemente con puertas que no puedan ser bloqueadas y que se abran en

estructurada, enfocada hacia el padecimiento actual del paciente. Se debe indagar

médico responsable, el estado del paciente para evitar riesgos de accidentes

teatralidad son factores a identificar. La psicomotricidad aporta datos, tanto en el

EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La información de familiares o allegados, en estos casos, es de suma importancia,

gente y el ambiente que le rodea. La actitud del paciente es entonces desconfiada,

prominente, evitar añadir antipsicóticos que disminuyan el umbral convulsivo

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN

benzodiacepinas disminuyen la respuesta del centro respiratorio y los

Se pueden solicitar tóxicos en orina.

perceptivas (alucinoidias, metamorfopsias e ilusiones principalmente, a veces

El tratamiento es sintomático y de sostén.

Zornberg G, Weiss R. Substance-related disorders. En: Sederer LI, Rothschild AJ,

presencia de fiebre y de convulsiones. Es típica la presencia del llamado delirio

- Mielinolisis pontina central: tras reposición rápida de hiponatremia crónica. La

día. Es preciso la observación médica durante 24-48 horas, aunque si las

para el síndrome de abstinencia. Un tercio de los pacientes que presentan crisis

La abstinencia es potencialmente peligrosa, el tratamiento debe ir encaminado a la

En el lenguaje común se utilizan múltiples vocablos que limitan la extensión de este

b) Discurso verbal: nos acerca al mundo cognitivo-emocional del paciente en el

postura) y en el funcionamiento fisiológico (e.g., alteraciones cardiacas, alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La inquietud como síntoma aparece en cuadros de intoxicación y de abstinencia a

Aunque el núcleo sintomatológico que suele presentarse con mayor frecuencia es

inquietud se ve mantenida durante el día, es preferible el uso de benzodiacepinas

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION

específicas. El síndrome por déficit de atención e hiperactividad puede valorarse en

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

alucinatoria. En algunos casos se puede producir un auténtico síndrome catatónico

ansiolítica (e.g., diazepam 5-10 mg). También es recomendable, en general, el

remitiendo al paciente a su psiquiatra de referencia si se puede garantizar una

CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN

9. Trastornos del sueño

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

extraño es en la actitud (e.g., vestirse de forma claramente juvenil, coquetear de

como de enfermedad mental. Se debe indagar acerca de un motivo para la

Las conductas iterativas de esquizofrenias defectuales no mejoran por un

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN

En los Trastornos de personalidad y las alteraciones conductuales en el contexto de

El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus aspectos, se ha señalado como

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Tabla 8.1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

2. Trastornos por consumo de sustancias

Se diferencia del anterior en intensidad o en profundidad. Sólo se puede despertar