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Manual de psiquiatra
Marco Antonio Dupont Villanueva
Compilador
Especialidad en Psiquiatra, Hospital Espaol
Miembro Activo de la Asociacin Psiquitrica Mexicana
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra
Presidente de la Asociacin Mexicana de
Psicoterapia Psicoanaltica del Bajo
Director Mdico de la Clnica Neuropsiquitrica
Dr. Manuel Falcn, 1987--1988
Jefe del Servicio de Salud Mental del C. S. C.
Dr. ngel Brioso Vasconcelos, de la Secretara de Salud, 1987--1990
Coordinador General por la Federacin Mundial para la
Salud Mental del Proyecto de la Organizacin Panamericana
de la Salud para la Reestructuracin de la
Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, 1990.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2005
Editorial
Alfil
Manual de psiquiatra
Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--44--7
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.
Febrero de 2006
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores
AUTOR
V
VI Manual de psiquiatra (Autores)
COLABORADORES
Doctor O. Bermdez
Director mdico, Laurate Clinic, Tulsa OK, EUA. Fellow y co--chairman, His-
pano Latin America SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Captulo 7
Licenciada M. Emmelhainz
Licenciada en Nutricin. Especialista en TCA, Depto. de Nutricin y Jefe del
Depto. de Prevencin Bioclinique, Mxico. Miembro de la Hispano Latin Ame-
rica SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Captulo 7
Maestra M. Lewinshon
Maestra en Psicologa. Especialista en TCA.
Captulo 7
Autores VII
Maestra V. Vzquez
Maestra en Psicologa. Especialista en TCA. Depto. de Psicologa Bioclinique,
Mxico.
Captulo 7
Contenido
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Marco Antonio Dupont Villanueva
1. Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia . . . . . . . . . . . 1
Luis Daniel Lozano Leal
2. Demencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
scar Ugalde Hernndez
3. Farmacodependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Vctor Uriarte Bonilla
4. Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia . . . . . . . . 63
Benjamn Dultzin Arditti
5. Trastornos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Marco Antonio Dupont Villanueva
6. Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Humberto Nicolini Snchez
7. Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
J. Armando Barriguete Melndez
8. El dormir y sus trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Harry Baker I.
9. Trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Eduardo Ongay Moguel
IX
X Manual de psiquiatra (Contenido)
La medicina fue uno de los ltimos oficios en ser aceptado como una disciplina
cientfica, y comenz a considerarse como tal gracias a la intervencin del fsico
francs Laplace (1722--1822), quien sugiri a Napolen que admitiera a los m-
dicos en la Academia de Ciencias de Pars. En sus orgenes, la psiquiatra qued
al margen de la metodologa mdica, a pesar de que Hipcrates ya haba atribuido
al cerebro un papel esencial a la personalidad y a sus anomalas: ...algo ocurra
en el cerebro cuando un individuo se volva loco, deliraba o lo posean los demo-
nios en medio de la noche, o al despuntar el sol. Para la filosofa mdica del siglo
XIX la psiquiatra no se consideraba como una disciplina, sino como un arte que
no puede estudiarse con mtodos cientficos exactos y rigurosos (Poul V. Lem-
kav), perspectiva apoyada por Rudolf Virchow en su Patologa celular, publicada
en 1858, en la que postulaba que si no existe una lesin celular demostrable, no
puede aceptarse la existencia de una enfermedad y no deber confundirse queja
con lesin ni ser paciente con tener una enfermedad. Adems, las medidas y m-
todos preventivos han precedido a la identificacin de su etiologa; as, el uso de
medios estresantes, como la ducha de agua fra, las sillas giratorias y los choques
insulnicos que actualmente se han sustituido por la terapia elctrica en sus pre-
cisas indicaciones provoca una liberacin de catecolaminas (neurotransmiso-
res).
Dichos mtodos se efectuaban sin conocer el papel que juegan estos neuro-
transmisores en la gnesis de los trastornos mentales. Se lleg incluso a introducir
sangre contaminada con Plasmodium en pacientes sifilticos que presentaban
trastornos mentales para producirles cuadros febriles, antes de que se identificara
XI
XII Manual de psiquiatra (Introduccin)
Por otro lado, la exploracin del paciente en psiquiatra difiere de la de las otras
especialidades mdicas en que, adems de la elaboracin de una historia clnica
detallada, se incluye un examen mental, mtodo por el cual se obtiene la informa-
cin (sntomas y signos psiquitricos) para realizar un diagnstico sintomatol-
gico y no etiolgico (esto ltimo corresponde a otros apartados de la historia cl-
nica) y, por lo tanto, la posibilidad de ofrecer un tratamiento adecuado.
De manera superficial y breve se mencionan los apartados ms importantes del
examen mental:
REFERENCIAS
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XVIII Manual de psiquiatra (Introduccin)
1
Trastornos de inicio en la infancia
o la adolescencia
Luis Daniel Lozano Leal
1
2 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
problema principal de los nios con este trastorno. De esta manera, en la dcada
de 1980, despus de llevarse a cabo una diseccin farmacolgica y acercarse al
entendimiento de cada uno de los sntomas del trastorno y, todava ms, de las
complicaciones que provoca el medio ambiente en el cual el nio se desarrolla
y la propia evolucin de la enfermedad, se busc establecer una nomenclatura
que explicara mejor el trastorno. Los antiguos nombres, tales como sndrome hi-
perquintico, trastorno hiperactivo, disfuncin cerebral mnima, enfermedad hi-
perquintica y otros, han quedado en desuso, y ahora la hiperactividad se esta-
blece como un sntoma ms de esta enfermedad.
Diferenciar con exactitud cada una de las caractersticas del trastorno permite
un abordaje teraputico ms apropiado. Un buen anlisis de los sntomas, entre
los que se encuentran inatencin, inquietud e impulsividad, orienta hacia las
reas a tratar en estos pacientes.
Actualmente se reconoce a este trastorno por presentar una trada sintomatol-
gica:
S Distraccin.
S Impulsividad.
S Hiperquinesia.
Epidemiologa
La incidencia del trastorno presenta curiosas variaciones segn los pases y las
diferentes regiones. Diversos estudios que se realizaron a nios en edad escolar
proporcionaron clculos que van desde 1 hasta 20% de la poblacin. Estudios
bien elaborados mencionan la presencia del trastorno en 3 a 17%; adems, se hace
evidente que las diferencias por grupos tnicos, estrato social, climas, zonas eco-
nmicas y sistemas educativos pueden afectar dichos resultados.
El DSM--IV--TR refiere que la prevalencia que puede tomarse como la ms
cercana es la de 3 a 7% de los nios en edad escolar.
La proporcin entre hombre y mujeres favorece siempre a los hombres. Se
dice que van desde 2:1 hasta 9:1.
El desempeo de estos nios en zonas rurales es diferente al de aqullos que
viven en zonas superpobladas. La reduccin de espacios en casas y escuelas, as
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 3
como los riesgos que se corren en lugares con niveles de delincuencia y criminali-
dad ms elevados, afectan el desarrollo de la enfermedad (existen extremos en
donde la deteccin de los casos con TDA se lleva a cabo no tanto por el propio
trastorno, sino por sus complicaciones).
En un estudio histrico, Rutter encontr en Inglaterra una casustica de 1.5%.
Las diferencias en cuanto al sexo han sido muy marcadas. En general, se piensa
que la incidencia es mayor en hombres: 4:1, si bien es cierto que los estudios han
revelado variaciones que van desde 3:1 hasta 10:1. Es necesario recordar que el
diagnstico de TDA es reciente y, por ello, no ha sido fcil encontrar homogenei-
dad en los datos. La convivencia con familiares que padecen de alcoholismo, dro-
gadiccin, esquizofrenia y las familias disfuncionales (madres solteras, divorcios,
etc.) se han correlacionado siempre con este trastorno. As, se puede concluir que
nios con TDA que pudieron cursar asintomticos terminan por presentar cua-
dros muy caractersticos, ricos en sntomas y complicados por circunstancias me-
dioambientales.
Sin duda alguna, la mayora de las estadsticas presentan fluctuaciones debido
a las diferencias que se establecen por las caractersticas propias del estudio, de
las escalas, del tipo de entrevistas, de la clasificacin utilizada y, por ltimo, si
el estudio es en zonas urbanas o rurales.
Se menciona que la mayora de los pacientes portadores de TDA presentan
problemas de atencin e inquietud en 60%, que 30% presentan slo la distraccin
y que en 10% prevalece la impulsividad.
Etiologa
Existen estudios, como los de Wender, en 1971, y Cantwell, en 1972, en los que
al estudiar a nios hiperquinticos encontraron que los pacientes presentan fami-
liares con trastornos tales como sociopata o alcoholismo. Esto, evidentemente,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
enlatados, salicilatos, chocolates, etc.; lo cierto es que las dietas restrictivas han
brindado buenos resultados. Debe recordarse que actuar sobre una dieta en oca-
siones resulta teraputico por el solo hecho de que se interviene en el nio y no
por la restriccin misma. Esto deber ser bien esclarecido; mientras tanto, ha re-
sultado complicado evaluarlo.
Ya en 1974 Byers y Lord relacionaron los efectos del plomo con la inatencin
y la impulsividad, y en 1979 Golder logr precisarlos en un estudio realizado con
ratas en el laboratorio.
Los efectos de la hipoxia neonatal tambin se relacionan con hiperactividad,
distraccin e impulsividad. Considerar que el dao cerebral provocado por cues-
tiones perinatales se relacionan con TDA es necesario, ms que pretender excluir
el TDA por encontrar manifestaciones de dao orgnico cerebral. Debe insistirse
en que pueden presentarse simultneamente varios trastornos en un paciente, que
es necesario entender cada uno de ellos y as comprender los lmites de dichos
trastornos.
En opinin del autor, la diferenciacin que suele hacerse entre la existencia de
trastornos orgnicos y no orgnicos tiene una tendencia a caer en desuso. Los de-
terminantes bioqumicos de la conducta son cada da mejor entendidos, y existe
una lnea continua hacia la investigacin de los procesos que explican las varia-
ciones entre lo normal y lo patolgico. Se han reportado niveles bajos de cateco-
laminas en orina, tales como el MHPG (3--metoxi--4 hidroxifenilglicol); se han
detectado elevaciones en los niveles de normetanefrina urinaria y la correlacin
directa con el trastorno hiperquintico no ha sido contundente. La intencin ha
sido slo una: tener un marcador biolgico que pueda rastrear el trastorno a nivel
poblacional y, a su vez, poder darle un valor concreto al diagnstico (algunos con-
sideran poco fundamentado el valor de la clnica, pues no consideran confiable
la informacin que de ella procede).
En 1971, Coleman describi que los pacientes con hiperquinesia presentaban
niveles bajos de serotonina en plaquetas; se ha encontrado este mismo indicador
en una diversidad de trastornos y, despus de 20 aos, contina en proceso de in-
vestigacin; esta aproximacin con seguridad ir tomando mayor importancia
da con da. La constante que se ha tenido en todo este tiempo ha sido la presencia
de disfunciones familiares de todo tipo. En muchas ocasiones, el trastorno del
nio rebasa la posibilidad de los padres y los hace disfuncionar. Ante esta diversi-
dad de presentaciones, las interrogantes que siempre se abren al iniciar una entre-
vista con estos pacientes giran en torno a: era disfuncional la familia, o se convir-
ti en disfuncional en el curso del trastorno del nio?
Se ha encontrado a la corteza prefrontal y estructuras subcorticales como las
involucradas en la atencin. Estas vas estn relacionadas con la dopamina y la
noradrenalina, neurotransmisores que, al ser afectados, producen cambios en la
atencin.
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 5
Cuadro clnico
A pesar de las reestructuraciones diagnsticas, es decir, si se le llama hiperquine-
sia, trastorno de la atencin o nio disfuncional, el cuadro ha sido siempre evaluado
en base a la trada sintomatolgica: distraccin, hiperactividad e impulsividad
(cuadro 1--1).
La historia habitual es una descripcin en la que los padres relatan que el nio
era inquieto desde el vientre materno, se mova mucho, con movimientos fuer-
tes y dolorosos.... Se describe que el nio, de lactante, dorma poco y en general
mal, con despertares continuos. Tiene una imperiosa necesidad por alcanzar ob-
jetos, se traslada de un lado a otro, primero en su cama y despus en las habitacio-
nes. Se relata que su desarrollo es vertiginoso, camina y adquiere habilidades r-
pidamente. Esta bsqueda de nuevos estmulos y la constancia en esta actividad
repercute en forma positiva en el desarrollo psicomotor.
La historia natural del trastorno generalmente contina en estos trminos hasta
edades escolares. A este respecto, se comenta que en la guardera infantil, en el
kinder o en el jardn de nios la inquietud del nio rebasa a la de los dems. En
ocasiones, ante la imperiosa necesidad de moverse de su lugar, de ir de un lado
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a otro del saln, termina su trabajo con rapidez; interrumpe a los dems y molesta
sin tener un propsito definido en ello. Estas quejas van en incremento con el paso
de los aos. A la edad de 7, 8 o 9 aos las quejas son consistentes y pasan de no
existir a ser numerosas e influir en el desempeo escolar.
Inatencin
Hiperactividad
Impulsividad
Curso y pronstico
Existe la idea de que este trastorno remite por s solo en la adolescencia. Esto nace
del hecho de la aparicin de nuevas funciones mentales que, en esta edad, corri-
8 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
Las urgencias surgen cuando acude a la escuela. Los maestros, con grupos re-
gulares de 20 a 25 alumnos, o los reducidos, de menos de 10, se quejan de la mis-
ma manera. Les cuesta trabajo mantener atencin a lo que el maestro dice, pide,
se les escapa la mayor parte de la informacin que se les da. Afortunadamente,
en la mayora de las casos tienen una inteligencia similar a la del promedio; con
la poca atencin que tienen, acadmicamente pueden tener buenos resultados.
Las quejas se ubican en la conducta, en que no permanecen sentados, que se mue-
ven en el asiento, tiran cosas, tienen desorden en su material, estropean el orden
de la clase, molestan, muchas veces sin proponrselo, e irrumpen en el trabajo de
los dems.
Son los maestros quienes alertan a los padres sobre lo que est sucediendo, los
instan a llevar a su hijo con algn mdico, psiquiatra infantil o psiclogo. En ese
momento es cuando acuden a los sitios de atencin en la salud mental.
De no corregirse el problema, la historia del paciente suele complicarse. Se
agrega el hecho de que se siente lastimado, regaado, rechazado y su personali-
dad se transforma. O bien se torna, ahora s, agresivo, mal intencionado o tmido,
retrado, aislado de los grupos.
Se ha hablado del trastorno residual, y es otra posibilidad en la adolescencia.
Continan las alteraciones en la atencin, la inquietud e impulsividad, llegando
a ser igual de complicada que la niez, slo que ahora se complica porque luce
riesgoso que manejen automviles o maquinaria peligrosa, en donde una distrac-
cin puede ser fatal. Pueden funcionar con dificultades en las escuelas; sin em-
bargo, lo ms frecuente es que abandonen el inters por lo acadmico. Los proble-
mas del lenguaje suelen corregirse y mejorar en la mayora de los sntomas.
Diagnstico
Slo la historia clnica detallada del paciente lleva a la deteccin del trastorno.
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La historia clnica arroja este resultado gracias a que incluye una entrevista minu-
ciosa con los padres o los familiares cercanos y los maestros, as como con el per-
sonal que trabaja cerca del nio. El paciente es entrevistado y se realiza una
exploracin completa, con especial atencin en los aspectos psiquitricos y neu-
rolgicos. Lo ideal es observar al nio en su ambiente habitual de trabajo y juego;
de esta manera se podrn apreciar con claridad todas las circunstancias del pa-
ciente.
Las psicometras dan datos poco concluyentes; en la mayora de las ocasiones,
la dispersin del paciente da como consecuencia puntajes bajos en inteligencia,
memoria, etc. As, los resultados son poco confiables en la mayora de los tests
psicolgicos.
En 50 a 60% de los casos se han encontrado alteraciones electroencefalogrfi-
cas; sin embargo, no han sido concluyentes. Trminos tales como inmadurez
10 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Los trastornos del aprendizaje han sido definidos cada da con mayor claridad.
Constituyen una enfermedad poco comprendida y que altera gravemente el desa-
rrollo de los nios en otras reas. Son tan variadas sus dificultades que ltima-
mente se ha preferido hablar por separado de cada una de sus presentaciones, tanto
en la lectura, la escritura, el clculo y el habla (expresivo, receptivo, fonolgico)
como en la adquisicin de habilidades motoras. A ms especfico el trastorno,
ms claramente se justifica esta entidad diagnstica, ms certero es el tratamiento
y mejor el pronstico de estos nios. Han sido utilizados trminos como dislexia
y alexia, y a cierto sector profesionista encargado de estos aspectos de la salud
mental le ayuda a tener una mejor idea del problema y un buen acercamiento con
estos pacientes, generando con ello grupos de apoyo con mayor impacto social.
Otros trminos utilizados han sido ceguera a la lectura, ceguera a las palabras e
inhabilidad especfica a la lectura. La caracterstica comn a estos nombres es
siempre el hecho de que los pacientes cuentan con una inteligencia normal.
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Epidemiologa
Las cifras ms comnmente encontradas fluctan entre 3 y 5%; hay quienes han
encontrado afectada hasta 15% de la poblacin. En este concepto, es necesario
14 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
entender que las exigencias escolares, que muestran muchos niveles y adems
difieren de una escuela a otra, no deben incidir en el diagnstico; sin embargo,
se ha encontrado que el problema es ms frecuente en las poblaciones urbanas
que en las rurales. Sin duda alguna, en las grandes urbes existe una mayor compe-
tencia escolar, y esto hace que los problemas de los nios se magnifiquen, o ms
bien, que sean ms identificados. Berguer, en 1975, ha encontrado mayor afec-
cin en los nios que en las nias, en una relacin de 3:1 a 4:1.
Etiologa
Cuadro clnico
Este cuadro normalmente es detectado con facilidad dentro de las escuelas. Los
maestros detectan cmo estos nios tardan en adquirir habilidades que otros, de
la misma edad, ya han adquirido. Por cada una de las entidades mencionadas se
presenta una sintomatologa diferente. Si el trastorno tiene que ver con la lectura,
la caracterstica esencial se ubica en el mal rendimiento en ese sentido, en la pre-
cisin, en la velocidad o en la comprensin; en estos casos el nio rinde por de-
bajo de lo esperado para su edad, nivel escolar e inteligencia. Se entiende que es-
tas dificultades pueden tener repercusiones en otras reas del desarrollo y que
sern entonces clasificadas como secundarias a este trastorno. Cuando la afec-
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 15
mente son cuestiones que tienen que ver con los propios sistemas de enseanza.
Escribir con coherencia y congruencia se agrega al trastorno. En muchos pases
es poca la oportunidad que se tiene para aprender a elaborar escritos.
En la mayora de las escuelas de nuestro pas basta con aprender algo de orto-
grafa y caligrafa, y es poca la importancia que se le da al hecho de aprender a
transmitir una idea en un papel.
De hecho, en pocas ocasiones se permite que el alumno discurse su propia
ideologa, que la manifieste y aprenda a darle al pensamiento una lnea directriz.
Por ello, este trastorno es comnmente confundido con una mala enseanza escolar.
Otros trastornos que deben incluirse son los trastornos en el aprendizaje o ad-
quisicin del lenguaje, sin duda alguna uno de los ms llamativos. Muchas veces
el consejo que los padres reciben es que, si el nio con este trastorno est en con-
tacto con otros nios que no padecen el problema, la alteracin tender a la remi-
16 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de la comunicacin
Tratamiento
Toda vez que se ha establecido el diagnstico, el manejo a seguir tendr que ser
multidisciplinario, recordando que en la mayora de estos trastornos se presentan
repercusiones importantes en la personalidad del nio. Este importante equipo
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 19
TARTAMUDEO
El tartamudeo se refiere a una alteracin en el ritmo y fluidez del habla. Las alte-
raciones en la estructuracin normal del habla a menudo se presentan como blo-
queos intermitentes, repeticiones convulsivas o prolongacin de los sonidos o s-
labas; suelen hacerse movimientos y gesticulaciones a manera de tics al tratar de
emitir los vocablos.
Epidemiologa
Se calcula que aproximadamente 1% de la poblacin sufre este trastorno. En ge-
neral se presenta durante la niez. Aparece mayormente en nios que en nias,
Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 21
Etiologa
cin. Se han determinado casos de tartamudeo en los que el problema slo se pre-
senta en algunos vocablos o en situaciones especficas. Existen pacientes que lle-
gan a remitir en sus sntomas ante ciertas circunstancias particulares; es aqu
donde los aspectos emotivos tienen importancia y crdito.
Estadsticamente, no se han encontrado una constancia significativa en even-
tos electroencefalogrficos que hablen de caractersticas comunes. No hay evi-
dencias radiolgicas ni de laboratorio.
Son frecuentes las familias disfuncionales, as como los pacientes en los que
se encuentran con frecuencia mecanismos obsesivo--compulsivos utilizados por
estos nios y que se manifiestan en las psicometras.
Se ha hablado de que las dietas ricas en carbohidratos y en elementos conserva-
dores, como los utilizados en los enlatados, podran formar parte de los causales
del trastorno, pero esto no ha sido debidamente sustentado.
22 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
Cuadro clnico
Tratamiento
El abordar la tartamudez con terapias especficas del lenguaje ha dado muy po-
bres resultados y termina por convencer a los pacientes de no tener ninguna posi-
bilidad de xito. El tratamiento integral debe considerarse como la nica opcin.
El primer paso debe darse en el consultorio mdico, de ser posible, con el paidop-
siquiatra. ste estudia al paciente de manera global. La exploracin psiquitrica
le permite hacer un buen diagnstico diferencial y establece los niveles de funcio-
namiento en las diferentes reas del desarrollo del paciente. El ir a las escuelas,
al mismo mbito familiar, las circunstancias en que el paciente vive, permite te-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ner una visin muy cercana de la vida del paciente. Con ello, el abordaje terapu-
tico es global y lo ms cercano a la mejor posibilidad teraputica del paciente.
Con las tcnicas de relajacin corporal, el paciente hace conciencia de la ten-
sin en la que vive generalmente. Se le ayuda a entender cmo surge esta tensin
en situaciones de enfrentamiento a su tartamudez, por tratar de hablar en la escue-
la, con compaeros o familiares y con el terapeuta mismo. Una vez que se entien-
de lo que est sucediendo en su cuerpo, se establecen mecanismos de control de
esta tensin. La relajacin consciente de los paquetes musculares que se involu-
cran con la tartamudez permite tener una mejor expresin. Al ocupar con ciertos
movimientos preestablecidos a estos paquetes musculares, los brazos, los hom-
bros, los ojos, por ejemplo, se presenta una mejor fluidez del lenguaje. Se han in-
tentado tcnicas, en este sentido, curiosas, como pedalear en bicicleta esttica,
darle vuelta a un molinillo de harina, dibujar o botar una pelota, pidindole al
24 Manual de psiquiatra (Captulo 1)
paciente que hable con el terapeuta o los compaeros del grupo teraputico. Los
resultados han sido buenos.
El terapeuta de lenguaje establece tcnicas que tienen como fin dar conciencia
de la articulacin y movilidad apropiada del cuerpo muscular de la fonacin. La
repeticin sostenida de frases, oraciones, la lectura en voz alta, permiten al pa-
ciente adquirir mayor confianza en su capacidad para hablar con fluidez.
El manejo conductual de estos pacientes sigue siendo una buena opcin.
El paciente debe iniciar obligadamente un proceso psicoteraputico que tiene
varios fines. El primero, aligerar la carga afectiva que el paciente lleva por las
consecuencias en el mbito social, escuela, casa, etc. La psicoterapia para nios,
la ludoterapia, es la mejor arma.
Sistemas como el neuro--feed--back han tenido poca respuesta, y no se convier-
ten en un tratamiento de eleccin; al menos, no se ha sustentado.
La psicofarmacoterapia ha tenido buena opciones. El uso de anticonvulsivan-
tes no ha brindado los resultados que se esperaran dadas las caractersticas del
cuadro.
Los psicoestimulantes se han utilizados con resultados poco concluyentes. El
metilfenidato, el ms conocido en esta lnea, se ha utilizado sin tener una res-
puesta consistente.
Los antidepresivos tricclicos han sido utilizados y han dado, en algunos casos,
buena respuesta. Tal vez los casos con buena respuesta han sido aqullos en los
que se ha ido agregando un componente afectivo.
REFERENCIAS
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Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 25
CONCEPTO
27
28 Manual de psiquiatra (Captulo 2)
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
Factores genticos
La incidencia aumentada de enfermedad de Alzheimer en familias de pacientes
con esta alteracin sugiere la probable participacin causal de factores genticos.
Aluminio y zinc
Anomalas cromosmicas
Factores inmunolgicos
Infecciones
ETIOPATOGENIA
Anomalas neuroqumicas
los siguientes:
Sistema colinrgico
Otros sistemas
forma de demencia. Tambin han sido invocados, aparte del sistema monoami-
nrgico, las anomalas en varios pptidos enceflicos, como la vasopresina y la
sustancia P.
Lesiones histolgicas
En un cerebro normal, el proceso de envejecimiento fisiolgico provoca cambios
de desmielinizacin, prdida axonal, dilatacin de los espacios perivasculares y
disminucin del peso cerebral, por lo que las lesiones histopatolgicas que se
enumeran a continuacin aparecen tanto en los cerebros envejecidos como en la
enfermedad de Alzheimer y en otras enfermedades que cursan con demencia.
Placas seniles
Aparecen con mayor abundancia en la enfermedad de Alzheimer. Son lesiones
extracelulares. Se trata de masas esfricas con un centro de sustancia amiloide
(protena beta--amiloide). Se observan ms en la corteza y el hipocampo.
Madejas neurofibrilares
Casi la mitad de las personas mayores de 65 aos tienen madejas neurofibrilares
en el locus coeruleus y la sustancia nigra. En la enfermedad de Alzheimer apare-
cen principalmente en la corteza, reas de asociacin, regin lmbica e hipo-
campo.
Angiopata amiloide
Es un cambio que ocurre en los cerebros con Alzheimer. Consiste en depsitos
de sustancia amiloide alrededor de los vasos corticales y menngeos. Se considera
una causa frecuente de hemorragias intracerebrales en los ancianos, con la conse-
cuente formacin de hematomas, a veces mltiples.
Cuerpos de Lewy
Son inclusiones citoplasmticas neuronales eosinoflicas. Son muy frecuentes en
la enfermedad idioptica de Parkinson. A veces su distribucin es tan amplia que
presenta la particularidad clnica de desarrollar cuadros extrapiramidales.
EVOLUCIN CLNICA
Estadio I
Estadio II
Es una fase todava leve, pero de mayor deterioro. Se caracteriza por importantes
lagunas de memoria que comienzan a preocupar a sus familiares, afectando en
particular a la memoria reciente. Est conservado el recuerdo antiguo. Es en este
estadio en el que el paciente presenta marcadas dudas en sus respuestas verbales.
Cuando se siente incapaz de recordar nombres o acontecimientos recientes, surge
la confabulacin, ya que trata de disimular su falla. Se desorienta en el tiempo,
olvida fechas e ignora aniversarios familiares. Con frecuencia cambia de sitio los
objetos personales y dice despus que le han sido robados.
Estadio III
diaria. En esta fase, el paciente comienza a deambular sin finalidad concreta, so-
bre todo en las ltimas horas del da y durante la noche.
Estadio IV
CLASIFICACIN
Clasificacin clnico--anatmica
Demencias corticales
Demencias subcorticales
Demencias axiales
Demencias globales
Clasificacin evolutivo--teraputica
Se trata de cuadros demenciales producidos por una serie de trastornos que, si son
diagnosticados y tratados oportunamente, pueden remitir, desapareciendo as el
estado demencial. En este grupo se incluyen enfermedades metablicas y caren-
ciales, intoxicaciones por drogas y metales, colagenopatas como el lupus, enfer-
medades infecciosas y procesos intracraneales.
Incluyen los trastornos crnicos que producen demencia y cuyo tratamiento re-
sulta eficaz a nivel paliativo. Se ubican aqu los cuadros producidos por trastornos
vasculares como la demencia multiinfrtica, la postraumtica y las alcohlicas.
DIAGNSTICO
DSM--IV
Segn DSM--IV, los criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer son:
Anamnesis
Entrevista con el paciente y el familiar.
Una evaluacin rpida del estado cognitivo se puede realizar mediante la aplica-
cin de la prueba de Folstein o el MMSE. El puntaje mximo de esta prueba, que
valora la orientacin, la memoria inmediata y antergrada, la habilidad para el
clculo, la capacidad constructiva y el uso del lenguaje, es de 30 puntos, y el lmi-
te normal aceptado es 26.
La severidad del deterioro cognitivo se evala a travs de diferentes instru-
mentos, como, por ejemplo, la escala de deterioro global de Reisberg o la escala
clnica de demencia (Clinical Dementia Rating Scale), que propone tres estadios
clnicos.
Los sntomas neuropsiquitricos asociados se evalan mediante la escala de
depresin geritrica y la escala de trastornos de la conducta y psicticos, que va-
lora cualitativa y cuantitativamente la aparicin de sntomas agregados tales
como delirios, alucinaciones, falsos reconocimientos, agresividad, ansiedad, agi-
tacin y trastornos del dormir.
El riesgo del componente vascular que puede presentarse en cualquier proceso
demencial es valorado a travs de la escala de Hachinski.
Evaluacin funcional
Evaluacin de Katz para las actividades diarias, tales como alimentarse, baarse,
higiene, deambulacin, uso del dinero, manejo de finanzas, manejo del telfono,
uso de transporte y vestido. De las respuestas se deriva el grado de dependencia
del paciente.
Exmenes complementarios
S Perfil bioqumico.
S Biometra hemtica.
S Perfil metablico (glicemia, uremia, uricemia, colesterol total, colesterol
HDL y LDL, lpidos, creatinina, bilirrubina total, bilirrubina directa e indi-
recta, TGP, TGO, fosfatasa alcalina y protenas).
S Perfil electroltico (Na, K, Ca y P).
S Perfil hormonal tiroideo, corticotrpico, paratiroideo y prolactnico.
S Determinacin de vitamina B12 y folatos.
S VDRL y HIV (pruebas para identificar sfilis y SIDA).
S Examen general de orina.
S Perfil inmunitario.
S Perfil neurofisiolgico.
S Electroencefalografa.
S Potenciales evocados (PEV: potencial evocado visual y onda P 300). En la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S Tomografa axial computarizada (TAC). Las lesiones focales que pueden dar
origen a un sndrome demencial como tumores, abscesos, infartos, hemo-
rragias, etc., pueden identificarse con la tomografa axial computarizada.
S Imagen por resonancia magntica (IRM). Es un estudio que permite obser-
var mejor la fosa posterior, las alteraciones en la sustancia blanca, la atrofia
y las estructuras del hipocampo.
38 Manual de psiquiatra (Captulo 2)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demencia vascular
Tumores
Hematoma subdural
La alteracin mental que sigue a las cadas repetidas o a un solo traumatismo cra-
neal presenta dificultades de diagnstico diferencial con respecto a si se trata de
un demente previo a las cadas o si el hematoma subdural crnico es el causante
de la demencia. Si los cambios mentales aparecen poco tiempo despus del trau-
matismo, el paciente suele presentar disminucin del nivel de conciencia, varia-
ciones del mismo durante el da o de un da para otro, tendencia al coma y, a veces,
signos de localizacin (reflejo pupilar, III par, etc.). El problema est en el trau-
matismo que ocurri hace ya tiempo y, sobre todo, cuando pareci de carcter
leve, pudieron haber transcurrido meses hasta que se presentaran los sntomas de
demencia. No hay ms medio diagnstico que apoyarse en la TAC cerebral en
cualquier caso de duda.
Enfermedad de Parkinson
Hipotiroidismo
Hipoglucemia
No es raro que ancianos diabticos tratados con insulina o con antidiabticos ora-
les pasen largos periodos en un estado de hipoglucemia, pero este hecho no suele
desembocar en una demencia. Ante un caso de hipoglucemia por insulinoma del
pncreas, la alteracin mental ms comn es la irritabilidad y cambios en el ca-
rcter, en forma de conducta inapropiada, ms que un deterioro cognitivo.
Hidrocefalia normotensa
Sndrome de Korsakoff
Anemia megaloblstica
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Creutzfeld--Jakob
Neurosfilis
Seudodemencia
A diferencia de las demencias de causas orgnicas, hay cuadros demenciales que
tienen una causa funcional. Se ha hablado de seudodemencias para mencionar
enfermedades como la depresin, esquizofrenia, mana, histeria, neurosis y otras
que provocan situaciones de demencia y confunden el diagnstico. Es dudoso que
todas estas enfermedades sean realmente funcionales, y ya se estn descubriendo
dficit de neurotransmisores e incluso alteraciones histopatolgicas en algunas
de ellas. El trmino seudodemencia es motivo de discusin en la actualidad,
prevaleciendo desde el punto de vista de la psiquiatra la creencia de que si apare-
ce una demencia clnica se trata de una verdadera demencia, cualquiera que sea
su causa. Se aconseja utilizar el trmino seudodemencia slo para tres entidades:
el sndrome de Gasner, la histeria y la demencia simulada. En otro caso se dir
demencia asociada a depresin, etc.
TRATAMIENTO
S Definir los objetivos centrales del tratamiento, por ejemplo: las fallas cog-
nitivas no son susceptibles de correccin a travs de medicamentos, lo cual
no sucede con la conducta agresiva o paranoide.
S Eliminar todos los medicamentos que no sean esenciales y dejar pasar un
periodo apropiado de eliminacin (cinco periodos de vida media) para valo-
rar si hay remisin de los problemas de conducta.
S Los efectos sedantes colaterales pueden aprovecharse para indicar su admi-
nistracin a la media tarde, con el fin de prevenir el efecto del sndrome de
la puesta de sol.
S Tratar de favorecer la microdosis, la monoterapia y el monofrmaco, con
el fin de reducir las interacciones y probar la eficacia.
Donepecilo 10 mg *
Rivastigmina 9 a 12 mg * * *
Galantamina 8 a 16 mg * *
Memantina 10 a 20 mg * * *
Demencias 45
Tratamiento de la conducta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Apoyo de cuidadores
vencia media, gracias a los cuidados prodigados por la familia y los profesionales
sanitarios. Esto se debe, entre otros aspectos, a la prevencin de las complicacio-
nes por las que moran no hace tanto tiempo: neumonas por aspiracin, infeccio-
nes, lceras por decbito, caquexia por falta de alimentacin, contracturas por
encamamiento, etc.
Los grupos de apoyo permiten compartir mutuamente experiencias y favore-
cen la interaccin entre pacientes y miembros de la familia. Estos grupos de au-
toayuda constituyen un componente clave de las actividades de las asociaciones
de familiares con enfermos de Alzheimer.
Los auxiliares de salud dentro del hogar son necesarios para disminuir la carga
de los cuidadores. Actualmente existen instituciones que se encargan de la capa-
citacin para la asistencia en mltiples tareas, que van desde el apoyo en las tareas
domsticas hasta proveer auxilios de enfermera.
La psicoterapia intensiva breve ayuda a los miembros angustiados de la fami-
lia a manejar mejor la declinacin de su paciente.
Los centros de asistencia diurna o permanente representan, entre otras, una
forma de descanso para el cuidador.
REFERENCIAS
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
48 Manual de psiquiatra (Captulo 2)
3
Farmacodependencia
Vctor Uriarte Bonilla
sustancias provocan tolerancia, esto es, que con el tiempo requieren mayor canti-
dad para obtener los efectos previos, o debido a la confianza que desarrollan por
la experiencia algunos consumidores se permiten dosis mayores para obtener
efectos ms potentes. Otro concepto bsico es la abstinencia, donde el sujeto pa-
dece un grupo de sntomas al retirar la sustancia. Estos elementos de cambio en
el cerebro van a jugar un papel muy importante en el uso y abuso de las sustancias.
En este captulo se expondrn los diversos cuadros clnicos que se presentan
con el abuso de las drogas, los medicamentos que favorecen la recuperacin del
farmacodependiente y las principales terapias que pueden ser tiles.
El tratamiento de la drogadiccin o farmacodependencia tiene como propsito
fundamental que el paciente no consuma estas sustancias, pero para llegar a este
49
50 Manual de psiquiatra (Captulo 3)
TIPOS DE FARMACODEPENDENCIA
Alcohol, alcoholismo
tareas sencillas bajo una dosis moderada de alcohol o de otro tranquilizante. Por
otra parte, escritores y otros artistas utilizan el alcohol para inspirarse; en estos
casos, el efecto principal es calmante, ya que de otra manera sera imposible que
el individuo permaneciera sentado escribiendo por horas; en otros es mera cos-
tumbre, ya que con o sin alcohol haran lo mismo, de igual manera que sucede
con el tabaco. Y en un grupo menor es desinhibitorio, ya que permite expresar
sin cortapisas sentimientos que de otra manera no se transmitiran. Pero est bien
demostrado que el funcionamiento intelectual se abate.
Uno de los peligros ms frecuentes del uso del alcohol lo constituyen los acci-
dentes automovilsticos, pues al producirse mayor confianza en s mismo, con-
juntamente con las alteraciones en la capacidad de ejecucin psicomotora, se dis-
minuyen las precauciones, lo que da como resultado un elevado nmero de
accidentes. Se ha pensado que el alcohol tiene un efecto afrodisiaco, pero esto no
52 Manual de psiquiatra (Captulo 3)
es exacto, ya que tanto la ereccin del pene como la presin vaginal se abaten;
lo que realmente sucede es que una cantidad moderada de alcohol desinhibe al
individuo y con ello puede llegar al coito; esto resulta til para las primeras rela-
ciones sexuales, ya que con frecuencia puede verse inseguridad de la pareja. Es
por ello que, en nuestra sociedad, alcohol e inicio de una relacin sexual son la
norma en los adultos. Por otro lado, la ingestin crnica de grandes cantidades
de alcohol produce impotencia, esterilidad y ginecomastia en el hombre, ya que,
al lesionarse el hgado, aumentan los niveles de estrgenos, as como disminuye
el de andrgenos, lo cual lleva al sndrome de feminizacin. El alcohol se ha utili-
zado como tranquilizante en muchas culturas y, sin duda alguna, ha ayudado al
hombre a sobreponerse ante diversas situaciones estresantes, no slo por su poder
tranquilizante, sino tambin antidepresivo, analgsico y euforizante, pero esta
capacidad slo se presenta en un inicio: un buen tratamiento para la depresin
y la ansiedad es una fuerte dosis de alcohol y reposo. Pero si su uso se cronifica,
se exacerban tanto la depresin como la ansiedad, resultando peor el tratamiento
que la enfermedad.
Estimulantes
Bajo este encabezado designamos a la cocana, anfetaminas, metilfenidato, cafe-
na y nicotina, as como otros medicamentos para bajar el apetito. Los estimulan-
tes producen euforia, disminucin del estado de fatiga, elevan el estado de nimo,
incrementan la iniciativa y la confianza, as como mejoran las capacidades mo-
tora y verbal. Por ello es fcil entender que un individuo con tendencia a la farma-
codependencia pueda buscarlos. Muchos pacientes combinan estas sustancias con
tranquilizantes, alcohol o tabaco, de tal forma que son ms bien politoxicmanos.
En algunas otras condiciones, los individuos pueden llegar a ser farmacode-
pendientes o presentar una psicosis aunque no consuman estas sustancias con fi-
nes euforizantes; tal es el caso de estudiantes en periodos de exmenes y atletas,
o cuando se toman para reducir el peso. En estas circunstancias pueden presentar-
se depresin, angustia y tics, entre otros sntomas, de manera que una adecuada
historia clnica evitar pasar por alto el abuso de estas sustancias. En particular,
con el uso de cocana pueden presentarse estados severos de depresin y, debido
a que el paciente esconde esta farmacodependencia, resultan difciles el diag-
nstico y el tratamiento. El metilfenidato puede desencadenar tambin estos sn-
tomas cuando las dosis con fines teraputicos son elevadas.
yora seala que el cigarrillo les produce un mejor estado de alerta, en especial
por la maana; adems, los mantiene relajados y atentos durante situaciones es-
tresantes; tambin es frecuente que reporten disminucin del coraje, frustracin
y depresin; ayuda a la digestin, utilizan las manos en algo, etc.
Los cambios en el estado de alerta pueden demostrarse por medio de estudios
fisiolgicos como el electroencefalograma (EEG). Otra valoracin fisiolgica
importante es la relajacin muscular provocada por el incremento en las descar-
gas de las neuronas de la mdula espinal.
Analizando las reas especficas del funcionamiento mental que se modifican
con la nicotina, se aprecian dos principales; por un lado, eleva el estado de nimo
y por ello mejora algunas capacidades intelectuales; aunque una separacin clara
entre estas dos funciones no puede realizarse, no obstante, el sujeto muestra un
cambio significativo en:
a. Experimenta una disminucin en la tensin emocional y una sensacin pla-
centera.
b. Mejora el estado de alerta y la concentracin en actividades intelectuales.
En lo que respecta al inciso b, las pruebas para mejorar la atencin, el tiempo de
respuesta y la capacidad de ejecucin resultan claramente superiores cuando se
compara al sujeto despus de que fuma con cuando no lo hace; aqu estn involu-
crados tanto el sndrome de abstinencia como la capacidad real de la nicotina. En
lo que concierne al inciso a, los estados de relajacin y placenteros son comple-
mentarios de un efecto sobre el estado de nimo positivo; de esta manera pueden
verse mejor los resultados de las pruebas que involucran estados emocionales mo-
lestos o indeseables, como son situaciones estresantes y el mismo sndrome de
abstinencia; ambos se combaten con eficacia con la nicotina en el tabacodepen-
diente.
Como puede verse en este ejemplo, el efecto positivo del tabaco es producto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sobre todo durante las ltimas tres dcadas. Los cambios has sido significativos:
con estas nuevas adaptaciones se obtiene la mayor cantidad de nicotina en el cere-
bro y en el momento ms propicio, de manera que un individuo que requiere de
cierta cantidad para sentirse bien se ve en la necesidad de consumir ms cigarri-
llos que contienen bajo contenido de alquitrn y nicotina, como los cigarrillos
light. Conforme se fuma un cigarrillo, la concentracin de nicotina y monxido
de carbono de cada fumada sucesiva se incrementan, as que las ltimas fumadas
contienen mucha ms nicotina que las primeras por una progresiva acumulacin
de estos compuestos en la colilla.
Las distintas variedades de tabaco contienen una concentracin de nicotina
entre 0.2 y 5%, ya sea por la manipulacin gentica de la planta o por las tcnicas
de agricultura utilizadas en su cultivo; sin embargo, la mayora de los cigarrillos
que estn a la venta contienen entre 0.5 y 2 mg de nicotina por unidad, con poca
variacin entre ellos. En la dcada de 1950 muy pocos cigarrillos tenan filtro,
pero en la actualidad la mayora lo tienen. Como sucede con muchas tecnologas,
los filtros lograron algo que en un principio no se esperaba: este diseo abati la
cantidad de nicotina y alquitrn del humo inhalado, lo que condujo a que el taba-
codependiente compensara la cantidad de nicotina fumando mayor nmero de ci-
garrillos al da, inhalando con mayor profundidad el humo o fumndolo hasta la
colilla.
Existen interesantes ancdotas de la forma como se manipul al consumidor
hacindolo creer que fumara lo ms limpio y puro de la naturaleza, gracias a esos
filtros y los cigarrillos light, donde se asociaba a jvenes en paisajes del campo,
montaas y lagos, personas vestidas de blanco, saludables y rozagantes.
Los productores de cigarrillos modernos han implementado tambin una com-
pleja tcnica con el fin de que el sujeto pueda asimilar de manera sencilla y agra-
dable la nicotina, ya que mezclan el tabaco con aromatizantes y antiirritantes para
que el humo pueda ser inhalado profundamente hasta los alveolos pulmonares sin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cafena
Disolventes e inhalantes
Alucingenos
Una enorme variedad de sustancias pueden producir alteraciones mentales que
semejan una psicosis; entre ellas se encuentran las anfetaminas, los anticolinrgi-
cos, los antagonistas de los opiceos, la cocana, los corticosteroides, la levodopa
y la cimetidina, entre muchos otros, de tal manera que cualquier alteracin mental
puede confundirse con una intoxicacin aguda o crnica por estos medicamen-
tos; por ello es de mucha utilidad investigar el uso de cualquier medicamento
antes de diagnosticar a un paciente. En este captulo slo se tratarn el LSD, la
mezcalina, la psilocibina, la mariguana y el xtasis (una anfetamina), ya que son
las sustancias que producen este efecto farmacolgico antes que cualquier otro.
En algunos textos se excluye a la mariguana de los alucingenos, pero a nuestro
parecer slo es cuestin de dosis para que con esta sustancia se puedan obtener
los efectos del LSD o de la psilocibina.
En un tiempo se pens que los alucingenos podran ser tiles en el tratamiento
de enfermedades mentales, pero actualmente se ha demostrado en forma convin-
cente que su uso puede ser nocivo, tanto para la persona sana como en el enfermo;
aunque se ha exagerado el riesgo en el uso de estas sustancias, en individuos pre-
psicticos o susceptibles puede producir una psicosis grave y permanente. Estas
drogas todava tienen un amplio campo de investigacin, y probablemente ayu-
den a entender mejor los trastornos bioqumicos de las enfermedades mentales.
LSD
Es la sustancia conocida con mayores efectos alucinatorios; se trata de un deriva-
do del ergot. Las alucinaciones visuales predominan, as como la desorganiza-
cin de la personalidad; su efecto dura de 8 a 12 horas. El mecanismo de accin
se desconoce, a pesar de que en un tiempo se atribuy a una disminucin de la
serotonina cerebral. Con el LSD, as como con otros alucingenos, se pueden pre-
sentar dilatacin pupilar y otros fenmenos somticos.
Mariguana
Es el nombre vulgar que recibe la Cannabis sativa. Prcticamente toda la planta
contiene las sustancias activas, pero la mayor concentracin se encuentra en la
Farmacodependencia 59
porcin ms elevada de la planta, donde estn las flores (colas), as como en las
hojas. Estas partes se ponen a secar y se fuman como tabaco. A la resina extrada
de la planta se le denomina hashish. La mariguana que se consume en nuestro pas
principalmente se fuma, pero puede ser ingerida, aunque su efectividad es menor.
La porcin qumica a la cual se le puede atribuir la mayora de los trastornos ps-
quicos es el cannabinol. Al igual que con el LSD y el resto de los alucingenos,
no se ha podido establecer el mecanismo de accin. Las alteraciones psquicas
ms importantes son las siguientes: percepcin delirante, de ligera a marcada dis-
gregacin del pensamiento, trastornos del yo y alteracin en la percepcin del
tiempo. Dosis elevadas pueden producir alucinaciones. El efecto dura de dos a
tres horas. Es el nico alucingeno que provoca farmacodependencia y sndrome
de abstinencia.
Mezcalina
Psilocibina
xtasis
NARCTICOS
Opiceos
Bajo este encabezado se incluyen los alcaloides y derivados del opio, as como
otras sustancias sintticas que tienen un efecto semejante a la morfina. El uso de
opiceos se remonta hasta la civilizacin egipcia, en la que se usaban como cal-
mantes para los nios, remedio para los dolores y para algunos trastornos menta-
les, adems de utilizarse como fuente de placer. El opio se obtiene de la amapola
(Papaver somniferum), y es el exudado lechoso que se produce cuando se raspa o
se corta el cliz. Este jugo se seca, formando gotas gomosas, las cuales se pulveri-
zan, recibiendo el nombre de polvo de opio, que contiene varios alcaloides, entre
ellos la morfina, que se aisl en 1803, reconocindose como el alcaloide principal
del opio (10%). Su nombre viene de Morfeo, dios griego del sueo. Posterior-
mente se han aislado otros alcaloides, entre ellos la codena (til como antitusivo)
Farmacodependencia 61
y la tebana. La papaverina tambin es un derivado del opio, pero tiene otro grupo
qumico diferente a los anteriores, se utiliza principalmente como relajante del
msculo liso y no tiene capacidad adictiva. La herona se sintetiz de la morfina
en el ao 1889, y es de tres a cuatro veces ms potente que sta; en aquel tiempo
se consider que no tena propiedades adictivas, pero a los pocos meses pudo pal-
parse ese grave error. Actualmente casi no se usa en la teraputica, aunque tiene
algunas ventajas en relacin con la morfina, tanto en sus efectos teraputicos
como en los colaterales; por ejemplo, causa menos nusea, penetra rpidamente
al encfalo, produciendo su efecto analgsico de inmediato, y causa menor cons-
tipacin que la morfina. Estas sustancias tienen un efecto analgsico muy potente
y su principal uso es teraputico. Los opioides actan principalmente en el sis-
tema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Los efectos principales son
analgesia, somnolencia, cambios en el estado de nimo, depresin respiratoria,
disminucin de la motilidad gastrointestinal, adems de producir nusea y vmi-
to. El alto grado de adiccin que desarrollan estas sustancias est dado, en primer
lugar, por el placer que provocan, y segundo, su administracin crnica produce
un desagradable sndrome de abstinencia, el cual intenta posponer el individuo
a toda costa. La primera ocasin que una persona se aplica un opioide puede sen-
tirse mal, tener nuseas, vmito y mareo; sin embargo, al cronificarse su uso se
experimentan predominantemente los efectos placenteros, aunque algunos indi-
viduos obtienen una sensacin muy agradable desde la primera aplicacin. La ad-
ministracin intravenosa de estas sustancias, en particular la herona, produce unos
Alcohol * * * * *
Anfetamina * * *
Cafena * *
Cocana * *
Codena * * *
xtasis * * *
Herona * *
LSD *
Nicotina * *
Mariguana * *
Mezcalina *
Morfina * * *
Opio * * *
Papaverina * * *
62 Manual de psiquiatra (Captulo 3)
segundos despus una sensacin de calor generalizado que resulta agradable, ade-
ms de una experiencia que se compara con el orgasmo, o incluso por arriba de
l. Posteriormente, el individuo percibe una armona en todas las cosas, as como
una gran tranquilidad, de tal manera que bajo este efecto se es muy pasivo y no se
comete arbitrariedad alguna; pero cuando el adicto se encuentra en sndrome de
abstinencia, puede hacer cualquier cosa a fin de obtener la sustancia (cuadro 3--1).
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4
Las psicosis transitorias,
la paranoia y la esquizofrenia
Benjamn Dultzin Arditti
Se tomarn en cuenta en este captulo las llamadas psicosis delirantes agudas, las
psicosis delirantes crnicas y las llamadas esquizofrenias. Todas tienen en comn
que en algn momento de su evolucin pueden ser calificadas como esquizofre-
nia, sin que sean la excepcin las psicosis peridicas maniacodepresivas.
Qu es la psicosis?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los trastornos que requieren la presencia de psicosis como caracterstica que de-
fine al diagnstico incluyen: cuadro psictico inducido por sustancias (son transi-
torios y, en el caso de la anfetamina, pueden tener una presentacin indistinguible
63
64 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
Existen estados transitorios, es decir, con una duracin menor de seis meses, que
pueden tener una presentacin clnicamente indistinguible de la esquizofrenia.
La esquizofrenia se define como un trastorno que se presenta por seis meses
o ms tiempo.
Sntomas positivos
1. Las ideas delirantes, que son una interpretacin errnea de las experiencias
vividas; frecuentemente son persecutorias, aunque pueden ser de grandeza
o megalomana. Las ideas delirantes siempre portan un ncleo de verdad;
de ah su verosimilitud y su capacidad de contagio, sobre todo en los esqui-
zofrnicos paranoides.
2. Alucinaciones: auditivas, olfatorias, visuales, gustativas y tctiles. Las que
se presentan con ms frecuencia son las auditivas, y comnmente se piensa
que son extraas o raras cuando una voz hace comentarios sobre los
pensamientos o los actos de la persona, o dos o ms voces conversan entre
s. Hay que hacer la siguiente advertencia: el hecho de que un paciente re-
porte este tipo de alucinaciones como fenmeno aislado, es decir, como ni-
co dato, no justifica el diagnstico de esquizofrenia.
66 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
Sntomas negativos
1. Va dopaminrgica nigroestrial.
2. Va dopaminrgica mesolmbica.
3. Va dopaminrgica mesocortical.
4. Va dopaminrgica tuberoinfundibular.
Va dopaminrgica nigroestrial
Se proyecta desde los cuerpos celulares en la sustancia nigra hacia los ganglios
basales, o estriado; es parte del sistema extrapiramidal y controla los movimien-
tos motores gruesos. La deficiencia en dopamina puede producir acatisia, disto-
na, rigidez y acinesia. Estas alteraciones pueden ser reproducidas por bloqueo
de receptores D2 con utilizacin de neurolpticos. El bloqueo crnico de estos
receptores puede resultar en movimientos hiperquinticos y producir lo que se
conoce como discinesia tarda.
Va dopaminrgica mesolmbica
1. Los cuerpos celulares se encuentran en el rea ventral del tegmento del tallo
y las terminales axnicas arriban a las reas lmbicas.
2. Existe una hiperactividad dopaminrgica que tiene un papel importante en
la produccin de los sntomas positivos, en el placer, recompensa y reforza-
miento conductual, adems en la agresin, irritabilidad, especialmente
cuando el control serotoninrgico de la dopamina est alterado en pacientes
con bajo control de impulsos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
3. Los antipsicticos, tanto los convencionales como los atpicos, son capaces
de bloquear los receptores dopaminrgicos, especialmente los D2.
Va dopaminrgica mesocortical
Va dopaminrgica tuberoinfundibular
1. Proyeccin de las clulas dopaminrgicas que van del hipotlamo a la pitui-
taria anterior.
2. Est relacionada con la inhibicin o la produccin de prolactina.
3. La elevacin de los niveles de prolactina puede estar asociada con la pro-
duccin de galactorrea y amenorrea, as como con disfuncin sexual.
4. Problemas que pueden ocurrir con el uso de neurolpticos por bloqueo
dopaminrgico, ya que se sabe que el factor de inhibicin de prolactina est
ligado a la dopamina.
LA LOCURA SE CURA
estar frente a un episodio psictico agudo en fase inicial (EPAI) o psicosis tran-
sitoria, que puede tener una evolucin de horas, das y hasta un mes, que corres-
ponde a un trastorno psictico breve, o bien el trastorno esquizofreniforme cuya
duracin es de un mes, y hasta seis meses en ambos casos con remisin de la sinto-
matologa aguda, pero siempre teniendo en la vida del sujeto algn tipo de reso-
nancia el hecho de haber vivido una experiencia psictica. Ante un paciente en
crisis psictica lo primero es no precipitarse con el diagnstico, ya que podra tra-
tarse de un paciente con un trastorno de personalidad borderline o limtrofe cuya
presentacin puede ser tomada como una esquizofrenia, con las consecuencias
terribles de tomar al paciente por quien no es.
Cada da ms y ms sujetos dotados de una inteligencia y sensibilidad innata
buscan la forma de no perderse en la masa, y es cada vez ms frecuente observar
en la clnica casos de personas con depresiones de leves a moderadas que tienen
una evolucin de ms de dos aos, que se llaman distimias, y que pueden llegar
a complicarse con adiccin a sustancias, ataques de pnico o una depresin ma-
yor, y cursar en comorbilidad con el trastorno de personalidad borderline que,
ante situaciones de crisis, pueden presentar una descompensacin micropsictica
de corte paranoide, que representa un intento de separarse de la familia--masa que
los apabulla.
Recurdese que para los griegos la crisis es el momento de cambios, la oportu-
nidad de pasar a otra cosa.
El paciente podr diferenciarse con la ayuda del tratamiento farmacolgico
aunado a la intervencin en crisis psicoteraputica y de la red primaria de apoyo,
que implica hacer participar a la familia para que se relacione con el paciente de
otra manera.
Si se logra conducir una cura a travs de un tratamiento psicoteraputico, el
paciente podr lograr su autonoma, aunque sta siempre sea relativa.
La depresin, sin embargo, tendr que ser vista desde una perspectiva que per-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mita que la persona se ponga en contacto con sus deseos, y de esta manera sea
una oportunidad para salir de la enajenacin del sujeto en la masa.
La solucin no est en integrarse totalmente a la masa, ni la exclusin pretende
una autonoma absoluta; se tendr que tomar siempre en cuenta a los dems. En
psicologa de las masas y anlisis del yo, Freud (1921) dice que la psicologa
individual es al mismo tiempo psicologa social.
Hay que dejar muy claro que hoy en da los psiquiatras trabajan en equipo con
el paciente psictico, el psicoterapeuta se hace cargo de la psicoterapia, otro de
la psicofarmacologa y otro ms del trabajo con la familia.
En el abordaje de los casos vistos en equipo, ms que una aproximacin multi-
disciplinaria se habla de un abordaje interdisciplinario, una comunicacin entre
los miembros del equipo, y previo consentimiento del paciente se tendr que rea-
lizar para lograr el ptimo beneficio de ste.
70 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
1. Alucinaciones y delirios.
2. Incapacidad para distinguir lo real de lo irreal.
3. Alteraciones del juicio de realidad.
4. Lenguaje y conducta desorganizada.
Los trabajos que actualmente se realizan tanto en Mxico como a nivel interna-
cional relacionan los episodios psicticos agudos en fase inicial (EPAI) con el
primer episodio de esquizofrenia (Apiquian R, Fresn A, Ulloa RE, 1999), sin
tomar en cuenta que la evolucin de por lo menos seis meses es indispensable
para el diagnstico del trastorno esquizofrnico.
Al identificar psicosis con esquizofrenia se corre el riesgo de no tomar en
cuenta los diagnsticos diferenciales y de sobrediagnosticar al paciente como es-
quizofrnico, con la consecuencia de que el futuro comportamiento se adapte al
diagnstico de esquizofrenia.
Nunca ser exagerado poner en guardia, sobre todo a los clnicos poco experi-
mentados, contra un diagnstico que exige mucha penetracin, espritu de anli-
sis, observacin y desde luego un cierto tiempo para emitirlo (Henri Ey, 1980).
Los trastornos de personalidad esquizoide y esquizotpico se presentan ligados
hasta en 30% de los pacientes con esquizofrenia (Solano y col., 2000). Klein en-
contr una asociacin entre personalidad limtrofe y distimia en 70% de los casos
(1993). Los trastornos de personalidad limtrofe y evitativo ligados al trastorno
distmico (TPLED) pueden presentar episodios psicticos agudos en fase inicial
sin evolucin esquizofrnica (Robinson, 2001). Estudios recientes (Matcheri y
col., 2005) asocian la personalidad limtrofe con el EPAI.
Se ha confirmado que la mayora de los pacientes que presentan un episodio
psictico agudo en fase inicial no siguen una evolucin esquizofrnica al trmino
de un ao, y en nmero importante (45%) son trastornos de personalidad limtro-
fe y evitativa en comorbilidad con la distimia.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 71
ALUCINACIONES
significando una percepcin o una sensacin que tiene lugar sin que haya ningn
estmulo externo o interno que afecte las terminaciones nerviosas. El paciente
confunde, se equivoca (alucinatio), lo que sucede en su campo o entorno.
Las patologas mentales, la esquizofrenia, las psicosis alucinatorias, los tras-
tornos del humor, las demencias, las lesiones cerebrales focales, las epilepsias del
lbulo temporal, algunas migraas, la deprivacin sensorial, la falta de sueo y
el consumo de txicos pueden provocar todas las formas de alucinaciones, altera-
ciones de la conciencia por falla orgnica o infeccin.
Lo que distingue a las alucinaciones en la patologa mental de lo que sucede
en la neurolgica es que en la primera los pacientes no tienen conciencia ni in-
sight del trastorno, mientras que los pacientes neurolgicos que sufren alucina-
ciones, no obstante el carcter real de las manifestaciones, las identifican como
fenmenos patolgicos.
74 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
Cuando en la clnica se presentan casos que cumplen con todos los criterios de
esquizofrenia, pero la disfuncin social o laboral no est presente, es decir, no hay
una evolucin deficitaria; cuando el inicio del cuadro es ms bien tardo (sobre
todo en mujeres), precedido por una personalidad que no es disfuncional, o sea
que se desarrolla a menudo fuera de toda predisposicin caracterolgica o afecti-
va de tipo paranoico; cuando debuta con la eclosin brusca del automatismo men-
tal de carcter anideico, es decir, atemtico, aunque ste vaya precedido por una
progresiva alteracin del humor y de los sentimientos; cuando hay un contexto
psicopatolgico en los antecedentes familiares donde la psicosis se pone en relie-
ve, es decir, un campo paranoico, entonces se est frente a una psicosis alucinato-
ria crnica (PAC). A menudo se encuentran factores desencadenantes que son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hay ocasiones, y no son pocas, en que la familia, ante una sintomatologa muy
abigarrada, exige que se formule un primer diagnstico. Entonces el especialista
podra pedirle al paciente que fuera a varias entrevistas, agendarlas y luego, des-
pus de uno o dos meses, emitir un diagnstico presuncional de trastorno esqui-
zofreniforme en caso de que la sintomatologa persistiera con caractersticas se-
mejantes a la esquizofrenia, es decir, alogia, apata, anhedonia, aplanamiento
afectivo, trastornos de la atencin y alucinaciones o delirios extraos y mal siste-
matizados.
La investigacin farmacutica tendr que ser cotejada cuidadosamente con los
resultados que arroje la clnica, para no sesgar los resultados.
En Alemania, Emil Kraepelin (1856--1926) bas sus observaciones, sobre la
esquizofrenia principalmente, tomando en cuenta la evolucin y pronstico de
la enfermedad; trabaj en forma estrecha con Alzheimer, el cual trabajaba con
78 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
S Asociaciones laxas.
S Aplanamiento afectivo.
S Autismo.
S Ambivalencia.
Los sntomas secundarios o accesorios son las alucinaciones y las ideas deliran-
tes.
Para Bleuler los sntomas vistos en un corte transversal eran ms importantes
que definir la esquizofrenia por su evolucin y pronstico. Subray que la anor-
malidad unificadora y fundamental de la esquizofrenia eran los trastornos cog-
noscitivos, los cuales conceptualiz como Spaltung, splitting, escisin o asocia-
ciones laxas de los pensamientos, que representan un trastorno asociativo de los
pensamientos.
Pens que los trastornos del pensamiento eran el sntoma patognomnico y
esencial de la esquizofrenia, y es por este sntoma que lo llam esquizofrenia o
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 79
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
y gabinete, para excluir las enfermedades mdicas generales que podran dar lu-
gar a sntomas semejantes a la esquizofrenia. Aun en pacientes que no han sido
tratados con medicamentos y que tienen esquizofrenia, en un cuarto de los casos
se presenta rigidez motora, temblor y discinecias.
Hasta el cansancio se subrayar que el diagnstico de esquizofrenia es un diag-
nstico de exclusin, porque ninguna de sus caractersticas es patognomnica.
La esquizofrenia es un diagnstico clnico que deber estar basado en la toma de
una historia clnica muy cuidadosa y en un examen mental minucioso. No existen
anormalidades de laboratorio predecibles para el diagnstico de este trastorno.
Se tendr que hacer un examen fsico muy cuidadoso para descartar una causa
mdica responsable de la psicosis.
Se tendr que hacer un perfil toxicolgico, revisar si existe alguna intoxicacin
por medicamentos prescritos, una biometra hemtica para descartar causas in-
fecciosas, un SMA--18 para descartar causas metablicas, perfil tiroideo, niveles
de cortisol plasmtico para trastornos endocrinolgicos, un EEG con mapeo ce-
rebral para descartar epilepsia lbulo temporal, y resonancia magntica para des-
cartar un tumor cerebral.
El diagnstico diferencial con otros trastornos mentales es esquizoafectivo,
del estado de nimo con caractersticas psicticas, trastorno delirante crnico o
de personalidad. La diferencia fundamental entre el trastorno delirante y la esqui-
zofrenia es lo extravagante de las alucinaciones y los delirios en esta ltima. Los
trastornos de despersonalizacin y ocasionalmente el trastorno de pnico pueden
presentar sensaciones de estar fuera de la realidad, como la sensacin de que el
cuerpo y la mente se separan. El insight generalmente est conservado.
La dimensin psictica refleja una confusin acerca de los lmites entre el yo, el
no--yo y el mundo externo, representada por las alucinaciones y los delirios; de
esta manera, el paciente no puede distinguir sus propios pensamientos y percep-
ciones de aqullos que le vienen del mundo externo. Es comn que las alucinacio-
nes hayan sido tomadas como la caracterstica fundamental de la esquizofrenia.
Dimensin de desorganizacin. La desorganizacin en el lenguaje o en el
pensamiento fue caracterizada por Bleuler como el sntoma ms importante de
la esquizofrenia. Histricamente, los tipos de trastorno de pensamiento incluyen
las asociaciones laxas, el pensamiento ilgico, el pensamiento sobreexagerado
y la dificultad para acceder al pensamiento abstracto.
La conducta desorganizada se presenta en el estupor catatnico o en la excita-
cin catatnica. En el primero, el paciente puede permanecer inmvil, autista,
pero con conciencia de lo que est sucediendo a su alrededor. Tambin puede lle-
gar a presentarse flexibilidad crea, y los pacientes permiten que se les coloque
en posiciones incmodas.
Otros desrdenes incluyen estereotipias (movimientos repetitivos), como el
rocking, que son movimientos repetitivos de cabeza o tronco, manierismos como
la risa inmotivada, conductas automticas, ecolalia, ecopraxia.
Los sntomas negativos o deficitarios representan una tercera dimensin
Dficit cognoscitivo. La esquizofrenia puede ser considerada como un desor-
den cognoscitivo que incluye, segn Frith, trastornos de la accin deseada que
conducen a sntomas como la alogia y la falta de voluntad, desrdenes del auto-
monitoreo, como la sensacin de ser controlado a distancia, y desrdenes en el
monitoreo de las intenciones de otros.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EPIDEMIOLOGA Y PATOFISIOLOGA
individuos que presentan esquizofrenia; sta se observa en 6.6% de todos los pa-
rientes de primer grado de un probando afectado. Si ambos padres estn afecta-
dos, el riesgo de los hijos es de hasta 40%. Las tasas de concordancia de los geme-
los monocigticos son de hasta 50%, comparado con 10% de los gemelos
dicigticos. Las familias susceptibles de presentar esquizofrenia tambin lo son
para otro tipo de enfermedades mentales; es el llamado espectro esquizofrnico,
que incluye los trastornos esquizoafectivos y los desrdenes de personalidad es-
quizotpica y esquizoide. Este ltimo trmino designa a los individuos que mani-
fiestan durante toda la vida un patrn de dficit social caracterizado por la inhabi-
lidad de formar relaciones interpersonales, conductas excntricas y distorsiones
perceptuales moderadas.
A pesar de la evidencia de una causa gentica, los resultados que ligan la gen-
tica molecular con la esquizofrenia son poco concluyentes; es poco probable que
se produzcan trastornos a nivel gentico. La posible susceptibilidad de trastorno
en estos genes incluye: la neurorregulina--1 en el cromosoma 8p21; la disbindina en
el cromosoma 6p22.3; la deshidrogenasa de la prolina en el 22q11, y la G72 en
el 13Q34. Varios de estos genes pueden estar involucrados en la regulacin gluta-
minrgica; todo esto aumenta el inters en los receptores N--metil--D--aspartato
(NMDA) como una meta en el tratamiento. Un grupo ha reportado alteraciones
en los genes de la subunidad de los receptores alfa 7 nicotnicos acetilcolinrgicos
vinculados a un dficit especfico de proceso auditivo.
Un nmero de alteraciones funcionales y estructurales han sido identificadas
en la esquizofrenia, e incluyen:
1. Atrofia cortical y ventriculomegalia.
2. Prdidas especficas en el volumen de la amgdala, corteza prefrontal dere-
cha, girofusiforme y tlamo.
3. Reduccin progresiva del volumen cortical en el tiempo.
4. Reduccin del metabolismo del tlamo y corteza prefrontal.
5. Anormalidades del hipocampo en el tamao, densidad y orientacin celular
y de la corteza prefrontal, as como una disminucin del nmero de las inter-
neuronas corticales.
Todas estas observaciones sugieren que la esquizofrenia puede ser el resultado
de un trastorno de la circuitera crtico--estriado--talmica que da como resultado
anormalidades en el filtro sensorial y en la atencin. Los sujetos esquizofrnicos
se distraen fcilmente y demuestran un dficit en la velocidad perceptomotora,
en la habilidad de cambio de atencin y en el filtrado de los estmulos de fondo.
Aun los estudios de potenciales evocados de los esquizofrnicos han definido una
reduccin especfica de la amplitud P300 a los estmulos novedosos que implica
una dificultad en el proceso cognoscitivo; tambin se encuentra alterado el pro-
ceso de informacin en los miembros familiares no afectados. La hiptesis dopa-
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 83
SEXO Y EDAD
RIESGO SUICIDA
El riesgo llega a ser hasta de 10% en los pacientes esquizofrnicos, lo cual es ma-
yor que en la poblacin general. Los factores de riesgo son: jvenes, de sexo mas-
culino, aislamiento social, enfermedades depresivas e intentos suicidas previos,
as como desempleo y el estar consciente del efecto deteriorante de la edad.
USO DE SUSTANCIAS
Tres cuartas partes de todos los esquizofrnicos fuman. Varios estudios han re-
portado que el hbito tabquico est asociado al uso de mayores dosis de antipsi-
84 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
ETIOLOGA
Pese a que se reconoce que hay una predisposicin gentica a contraer algn tipo
de enfermedad tanto orgnica como mental, se considera que la familia es de suma
importancia, ya que se ha demostrado que numerosas madres de pacientes esqui-
zofrnicos son psicticas o tienen algn tipo de enfermedad mental importante;
son madres que de alguna forma toman a los hijos como una continuacin de ellas
mismas, es decir, como una extensin de su propio cuerpo, dificultando la posibi-
lidad de lograr una apropiada individuacin, socializacin y, por lo tanto, un ade-
cuado desarrollo. Forman individuos que se identifican por llevar una vida social
pobre, quienes tienen dificultades para expresar sus sentimientos y con tendencia
al aislamiento. Asimismo, al igual que la madre, el padre desempea un papel me-
dular debido a que es el encargado de instaurar el corte de esa relacin. Pero en
muchos casos el padre queda excluido, porque, aunque est presente fsicamente,
no es nombrado por la madre para proporcionarle un lugar dentro de la relacin
patolgica y romperla, o debido a que un padre alejado emocionalmente es quien
se invalida a s mismo como resultado de sus propios conflictos psicolgicos. Por
lo tanto, para poder comprender los trastornos mentales, es forzoso valorar la his-
toria particular del individuo, tomando en cuenta los aspectos antes relatados.
Margaret Mahler deca que existen dos clases de psicosis infantiles, y las cau-
sas para que se originase una de ellas se deban a que la madre atrapa al hijo y no
lo suelta, es decir, no logra proporcionarle al nio factores para que se lleve a cabo
la resolucin de la simbiosis, y con ello el proceso de separacin--individuacin
fracasa de igual manera. Consideraba al autismo como la segunda clase de la psi-
cosis infantil, y la causa se deba a que la madre no lograba siquiera tomar en bra-
zos al beb para decodificar sus ansiedades.
Los pacientes con esquizofrenia muestran diferencias en la presentacin cl-
nica, reaccin al tratamiento y curso de una larga enfermedad.
Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 85
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipo paranoide
Tipo catatnico
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Esquizofrenia simple
Los sntomas pueden semejar los de una esquizofrenia residual o los efectos
adversos de los neurolpticos, as como un trastorno esquizoafectivo de tipo
depresivo. Ocurre cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor durante la fase residual de la esquizofrenia.
1. Trastorno de personalidad.
2. Ausencia de personalidad premrbida esquizoide.
3. Inicio sbito.
4. Duracin menor de tres meses.
5. Remisin espontnea a nivel premrbido.
6. Sntomas polimorfos.
7. Intensidad fascinante de la experiencia alucinatoria.
8. Oscilaciones entre la introspeccin y el delirio.
9. Alteraciones y fluctuaciones en el humor.
10. Estado oniroide.
11. Terminacin abrupta del cuadro despus de das o semanas.
Trastorno esquizoafectivo
Se encuentra entre la esquizofrenia y los trastornos del afecto. Requiere los snto-
mas de la esquizofrenia y de un episodio depresivo, maniaco o mixto. Debe durar
dos semanas, con alucinaciones, delirios y la ausencia de sntomas afectivos pro-
minentes. El pronstico es bueno.
Estado oniroide
cos. Los pacientes reconocen sus actividades diarias, pero dan prioridad a las
contingencias de la realidad. Son limitados en duracin y ocurren ms frecuente-
mente en episodios agudos esquizofrnicos.
CURSO Y PRONSTICO
TRATAMIENTO
de recadas aumentarn hasta en 60% en los prximos seis meses. Las inyeccio-
nes depot se consideran cuando el paciente no se adhiere a la terapia oral y esto
conduce a recadas. En los pacientes que presentan una resistencia al tratamiento
la transicin a clozapina usualmente resulta en una mejora rpida, pero en algu-
nas ocasiones existe un retraso en la respuesta que obliga a esperar un tiempo de
seis a nueve meses para esperar los mximos beneficios.
Los antagonistas dopaminrgicos y la risperidona incrementan las concentra-
ciones de prolactina, lo que puede resultar en galactorrea y menstruaciones arrt-
micas, as como en disminucin de la libido. Otros provocan disfuncin sexual.
Los sntomas negativos y el deterioro cognoscitivo son factores importantes
en la disfuncin social de los esquizofrnicos. Los sntomas negativos secunda-
rios resultan de depresin y sntomas extrapiramidales (efectos secundarios). Lo
anterior debe igualmente ser tratado psicofarmacolgicamente (depresin, ajuste
92 Manual de psiquiatra (Captulo 4)
REFERENCIAS
La primera descripcin de los trastornos del humor data del siglo IV a. C.; su autor
es Hipcrates, y corresponde a la depresin. Se encuentra en los Aforismos del
Corpus hipocrtico: Cuando el miedo y la tristeza persisten por largo tiempo se
trata de un estado melanclico, debido a un exceso de bilis negra (atrabilis) en
el encfalo, oscureciendo el espritu y volvindolo melanclico. La segunda se
remonta a principios del siglo II a. C., y en ella Arateo de Capadocia describe tan-
to a la depresin como a la euforia (mana) cclica: Aquellos alterados por la me-
lancola no son todos los afectados por una forma patolgica en particular; son
sospechosos de envenenamiento o se lanzan al desierto debido a misantropa, o
se vuelven supersticiosos y contraen un odio hacia la vida. Si en cualquier mo-
mento hay relajacin, en la mayora de los enfermos aparece hilaridad; los enfer-
mos son torpes o muy austeros, tontos o estn abatidos sin causa manifiesta; tam-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
95
96 Manual de psiquiatra (Captulo 5)
CLASIFICACIN
La diferencia que se origin entre la manera de entender los cuadros afectivos por
parte de la escuela psicoanaltica y la kraepeliana ha trascendido hasta nuestros
das y origin gran confusin entre los mdicos. Esta disyuntiva se ve resuelta de
manera sencilla al clasificar los trastornos afectivos en primarios y secundarios.
Los trastornos primarios de los afectos (que corresponderan a los conceptos
kraepelianos de psicosis maniacodepresiva) se dividen en: trastorno depresivo
mayor (tambin conocido como depresin endgena o trastorno unipolar); tras-
torno distmico, estado de nimo depresivo por ms de dos aos, sin presentar las
caractersticas de un trastorno depresivo mayor; trastornos bipolares, en los que
est presente la sintomatologa maniaca (estos ltimos contemplan dos modali-
dades: tipo I, caracterizado por la presencia de uno o ms episodios maniacos
acompaados de un episodio depresivo mayor, y tipo II, que presenta uno o ms
episodios depresivos mayores acompaados al menos de un episodio maniaco);
trastorno ciclotmico el equivalente al trastorno distmico para los trastornos
bipolares, estado de nimo crnico que rene periodos de sntomas hipomania-
cos y depresivos sin que stos tengan la frecuencia, gravedad, importancia y du-
racin de un episodio maniaco o depresivo.
Los trastornos depresivos primarios se presentan sin que haya un evento visi-
ble que los precipite, una historia de antecedentes familiares del padecimiento o
hallazgos de laboratorio caractersticos, y en algunos casos ostentan un patrn
Trastornos afectivos 97
EPIDEMIOLOGA
la mujer tiene mayor facilidad para solicitar ayuda, por dedicarse al hogar, o tiene
tiempo para ir a la consulta mientras sus hijos acuden al colegio. Adems, para
ella no es un estigma social asistir a la consulta psiquitrica, como lo es para el
hombre.
La presentacin de un episodio depresivo posparto se presenta en uno de cada
500 a 1 000 partos, con mayor frecuencia en primparas. El riesgo de recidiva por
partos posteriores va de 30 a 50%, no as en la depresin posparto (tristeza), que
se presenta en 10 a 15% de todas las madres. La prevalencia del trastorno ciclot-
mico es de 0.4 a 1%, con una distribucin equitativa para cada sexo. Da inicio
en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, y tiene un riesgo de presentar
posteriormente un trastorno bipolar de 15 a 50%.
Los trastornos depresivos se presentan con mayor frecuencia a mediados de
la tercera dcada de vida, mientras que los trastornos bipolares lo hacen alrededor
de la segunda. Es probable que en los varones el primer episodio sea maniaco y
en las mujeres depresivo; aparece en un alto porcentaje despus del parto. Se esti-
ma que 50% de los trastornos bipolares presentarn un solo episodio, 30% dos
episodios y 20% ms de tres episodios en el transcurso de la vida.
En los pacientes con trastornos depresivos, la tasa de mortalidad es mayor que
en la poblacin general (hombres 3:1, mujeres 2:1), lo cual se explica por una ma-
yor propensin a enfermedades y accidentes.
La incidencia de suicidios en esta poblacin es de 15%, presentndose dos sui-
cidios en mujeres por cada ocho en hombres, al contrario que en los intentos suici-
das, en donde se invierte la tasa. La mayora de los autores coinciden en que este
comportamiento aparece con ms frecuencia en la mujer que posee rasgos his-
trinicos de la personalidad, dado que la ganancia secundaria del intento suicida
es importante. Hasta 5% de estos intentos suicidas se da entre los dos meses si-
guientes a acudir a solicitar ayuda psiquitrica. La incidencia de suicidios es ma-
yor en los ancianos (25%), en solteros y en los que han perdido a su cnyuge; ellos
emplean mtodos ms agresivos, como el ahorcamiento, el uso de armas de fue-
go, etc.
ETIOLOGA
HISTORIAL NATURAL
Se considera que los sntomas de los trastornos afectivos primarios tendrn una
duracin aproximada de seis meses, aunque algunos de ellos perduren por ms
tiempo; es el caso del trastorno distmico, cuya sintomatologa se caracteriza por
ser mayor a dos aos. Si el duelo se prolonga sin presentar mejora por ms de
dos meses y se agregan sntomas, se considera un duelo complicado. En el trastor-
no adaptativo, los sntomas debern aparecer durante los tres primeros meses de
exposicin al estresante y perdurar por ms de seis meses si el estresante es crni-
co. El episodio depresivo posparto aparecer luego de cuatro semanas del alum-
bramiento; en cambio, la depresin posparto (tristeza--baby blues) est presente
durante la primera semana despus del alumbramiento. Los trastornos afectivos
inducidos por sustancias se presentarn durante la intoxicacin, o bien durante
las cuatro semanas de abstinencia.
LABORATORIO Y GABINETE
Existen una serie de pruebas para los trastornos depresivos primarios, a las que
se les ha llamado marcadores biolgicos. En la mayora de los casos, la especifici-
Trastornos afectivos 101
dad y la sensibilidad son muy bajas para considerarlas como pruebas rutinarias
o de diagnstico; en la actualidad tienen mayor inters para la investigacin.
CUADRO CLNICO
tanto activa como pasiva, se encuentra exaltada, por lo que le prestan atencin
al mnimo estimulo.
El lenguaje es rpido, de tono alto y fuerte. Su pensamiento es en ocasiones
ms rpido que el lenguaje, presentando una ensalada de palabras, es decir, el dis-
curso est compuesto por partes unidas de diferentes ideas, estas ltimas en oca-
siones con un contenido delirante de grandiosidad, por ejemplo, creen ser perso-
nalidades importantes o enviados de Dios y encargados de salvar al mundo. No
es raro que se presenten componentes alucinatorios en los que escuchan a perso-
najes relevantes e incluso hablan con ellos.
Si en el transcurso del da alternan tanto sntomas depresivos como maniacos
se considera un episodio mixto. En estos episodios no es raro que el paciente pre-
sente conductas paranoides que sobresalen del resto de los sntomas, pues perciben
que las personas cercanas a ellos les van a impedir la realizacin de sus nuevos pro-
yectos (hecho en ocasiones real), por lo que se tornan suspicaces e irritables y no
son raras las agresiones fsicas o verbales.
Si la sintomatologa durante el episodio maniaco, depresivo o mixto se carac-
teriza por mantener indefinidamente la postura que el examinador impone, como
tener levando un brazo o una pierna (catalepsia--flexibilidad crea); tiende a estar
somnoliento respondiendo slo a estmulos intensos o dolorosos (estupor); man-
tiene una postura rgida ante cualquier intento de movimiento (negativismo);
imita en forma repetitiva los movimientos de otra persona (ecopraxia) o presenta
una agitacin psicomotriz excesiva, sin sentido, y posturas extraas, entonces se
trata de sntomas catatnicos.
Cuando el episodio no es lo suficientemente grave como para que afecte en
forma importante las reas social y laboral, adems, est exento de ideas deliran-
tes o componentes alucinatorios, y no es necesaria la hospitalizacin para su ma-
nejo, se considera que es un episodio hipomaniaco.
Si la alteracin del estado de nimo es crnica, mayor a dos aos y se presentan
sntomas hipomaniacos alternando con periodos depresivos, y en ellos los snto-
mas son insuficientes en cantidad, duracin y gravedad para realizar el diagnsti-
co de un episodio maniaco o depresivo, se trata de un trastorno ciclotmico.
TRATAMIENTO
Es difcil decidir cundo hospitalizar a un paciente; por regla general est indi-
cado cuando el paciente ponga en peligro su vida o la de terceros. En el paciente
deprimido es necesario cuando se instala una ideacin suicida evidente y cons-
tante, ya que la mayora de los antidepresivos mejoran la energa vital antes que
las alteraciones del pensamiento, entre ellas la ideacin suicida, lo cual le brinda
el vigor de que careca para realizar un acto suicida, o bien cuando el episodio
depresivo es tan severo que tambin ha afectado su estado de salud fsica o se han
presentado complicaciones mdicas que requieran de tratamiento. En la mayora
de los episodios maniacos es necesaria la hospitalizacin por razones evidentes.
En el duelo depresin secundaria se presentan diferentes etapas, entre ellas
el enojo ante la prdida, la culpa por la misma, las fantasas en que se niega el
hecho, se espera la recuperacin del ser querido de una manera mgica y final-
mente la aceptacin; en este caso, se debe ayudar al paciente a travs de un proce-
so psicoteraputico breve para llevarlo a la etapa de aceptacin lo ms pronto po-
sible, logrando as la elaboracin del duelo.
En los casos de los trastornos adaptativos, la psicoterapia est encaminada a
resolver los factores desencadenantes; en ellos, como en el duelo, los antidepresi-
vos estn indicados tambin para mejorar la atencin y concentracin; a su vez,
permiten aprovechar la psicoterapia, adems de disminuir los sntomas depresivos.
Para los episodios depresivos se cuanta bsicamente con cinco grupos de anti-
depresivos.
Grupo I
Tricclicos (ADT)
Son los primeros que se utilizaron en la prctica medica, y an no han sido supera-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Imipramina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, repartidos en tres tomas al da o en una o
dos tomas como pomoato de imipramina. Es el primer antidepresivo en la prcti-
ca mdica; incrementa la energa e impulsos, por lo que est indicado para los
cuadros depresivos con importante retardo psicomotriz.
Desimipramina
Dosis teraputica de 50 a 150 mg/da, repartidos en dos a tres tomas; en pacientes
que presenten insomnio, la ltima (segunda) dosis no deber ser administrada
despus de las 18 h. Por ser un metabolito de la imipramina, comparte sus caracte-
rsticas en cuanto a sus efectos e indicaciones, pero con menor efecto anticolinr-
gico, por lo que es mejor tolerado en pacientes de edad avanzada.
Amitriptilina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, administrados en tres dosis repartidas al
da o en una dosis nica por la noche. A diferencia de los anteriores, la amitriptili-
na posee efectos ansiolticos e hipnticos, por lo que est indicada en depresiones
agitadas o con componentes ansiosos. Es el antidepresivo tricclico con mayor
efecto anticolinrgico.
Clorimipramina
Dosis teraputica de 75 a 150 mg/da, repartidos en tres tomas, o una vez al da
en la presentacin de liberacin prolongada. Tiene efecto sedante comparada con
la imipramina; ha mostrado efectos teraputicos en los componentes obsesivos,
fbicos y en la depresiones que se instalan en las personas con marcados rasgos
obsesivos en su personalidad.
Grupo II
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Su mecanismo de accin es la inhibicin de la enzima que degrada a los neuro-
transmisores en el espacio sinptico, en especial la noradrenalina, la dopamina
Trastornos afectivos 107
Grupo III
Tetracclicos
Maprotilina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Meanserina
Trazodona
Grupo IV
Fluvoxamina
Dosis teraputica de 100 a 200 mg/da.
Sertralina
Dosis teraputica de 50 a 200 mg/da en una sola toma, regularmente por la ma-
ana.
Presenta varias ventajas sobre los otros antidepresivos, entre ellas la comodi-
dad de la administracin en una sola toma al da, su rpido efecto antidepresivo
dentro de los primeros diez das y la ausencia de efectos anticolinrgicos.
Aunque su efecto antidepresivo no supere a los ADT, ha mostrado su eficacia
en otras entidades, como la anorexia nervosa, bulimia, fobias, trastornos obsesi-
vos compulsivos, ataques de pnico y en la agresividad e impulsividad que acom-
paan a los trastornos lmite de la personalidad. Entre sus efectos colaterales in-
deseables se encuentran alopecia, nuseas, bostezos, vmito, cuadros diarreicos,
hiponatremia, diaforesis profusa, temblor, hipertermia, artralgias y disminucin
importante de la libido.
Escitalopram
Es un inhibidor selectivo de la serotonina que tiene un mecanismo de accin alos-
trico que le proporciona el doble de efectividad antidepresiva que el citalopram.
La dosis teraputica se encuentran entre 10 y 20 mg.
Duloxetina
Inhibidor selectivo mixto que acta sobre la recaptura de la serotonina y de la no-
radrenalina; presenta un fuerte efecto antidepresivo, adems de actuar sobre los
sntomas somticos de la depresin.
Su dosis teraputica es de 60 mg.
Trastornos afectivos 109
GRUPO V
OTROS
Venlafaxine
Dosis teraputica de 37.5 a 75 mg/12 h. Es un nuevo antidepresivo que, adems
de inhibir la recaptura de serotonina, lo hace tambin con la noradrenalina
(ISRSyN), lo que le otorga un mayor espectro antidepresivo que los inhibidores
de la recaptura de la serotonina, adems de tener cierta accin bloqueadora sobre
los receptores de dopamina, por lo que ha mostrado ser til en episodios depresi-
vos con alteraciones importantes en el contenido del pensamiento. Su accin
sobre la noradrenalina le otorga mayores efectos ansiolticos. Sus efectos colate-
rales son similares a los ISRS; por su efecto sobre la dopamina exacerba los snto-
mas de la enfermedad de Parkinson, lo que contraindica su uso en estos pacientes.
S- adenosil- L- metionina
Dosis teraputica de 200 a 1 500 mg/da, ya sea por va oral, intramuscular o
intravenosa, esta ltima diluida y su administracin debe ser lenta. Por la va
parenteral, la dosis diaria se administra en una sola dosis o cada 12 horas por
quince das. Acta como donador de metilos; su accin se ha relacionado con in-
cremento en el recambio de indolaminas cerebrales, facilitando su liberacin
adems de sensibilizar los receptores postsinpticos; ya que es una sustancia que
se encuentra en el organismo, est exenta de efectos colaterales. Debido a que su
accin antidepresiva no es clara, se ha empezado a utilizar con buenos resultados
como acelerador de los efectos teraputicos de otros antidepresivos.
Metilfenidato
Dosis teraputica de 10 a 70 mg/da. Es un derivado de las anfetaminas con menor
efecto simpaticomimtico. Debido a su gran capacidad adictiva, se llega a utilizar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
bajo estrecha vigilancia en pacientes que no han respondido a ningn otro antide-
presivo.
Sulpirida
Dosis teraputica de 50 a 200 mg/da. Es un neurolptico (antipsictico) que ha
mostrado efecto antidepresivo en dosis bajas; se ha empleado con buen xito en
los trastornos somticos, ya que es uno de los neurolpticos que ms ocasionan
galactorrea y amenorrea; su uso est muy limitado.
En el tratamiento farmacolgico de la depresin es importante seguir ciertas
reglas:
Carbonato de litio
Es un catin monovalente que se encuentra en pequeas cantidades en el organis-
mo; no se sabe con exactitud cul es su funcin; al parecer se encuentra en su efec-
to sobre los canales de sodio. Este producto ha creado gran cantidad de malos en-
tendidos entre la poblacin general, ya que se le ha atribuido un relacin directa
en especial con los cuadros depresivos, y no es raro que las personas se midan los
niveles sricos de litio y, al encontrarlos bajos, se explican su depresin con este
hallazgo, iniciando la autoprescripcin de este producto con graves consecuen-
cias, ya que sus dosis teraputicas estn muy cercanas a las txicas, por lo que
Trastornos afectivos 113
la litemia slo se practica cuando el paciente est bajo tratamiento con litio. La
terapia se inicia con dosis de 300 mg/da, la cual se ajusta a travs de su medicin
srica. Su accin se presenta dentro de los primeros seis meses, por lo que se de-
ber iniciar con la medicacin establecida para controlar el episodio, y esta ltima
se retirar gradualmente una vez que han remitido los sntomas. La terapia con
litio tiene un xito cercano a 80%; entre sus efectos colaterales se encuentran nu-
seas, vmito, temblor, poliuria, polidipsia, temblor fino, signo de la rueda den-
tada, rigidez muscular y crisis epilpticas. El uso crnico del litio puede provocar
hipotiroidismo y lesin renal.
Carbamazepina
Este producto es conocido por su accin anticonvulsiva a travs de un mecanismo
gabargico; entre sus efectos colaterales ms importantes se encuentran leucope-
nia, cefalea, nuseas y mareo; estos ltimos mejoran notablemente si se adminis-
tra despus de los alimentos. La dosis promedio se encuentra entre 400 y 1 200
mg/da, y resulta necesaria su medicin srica, al igual que una biometra hem-
tica y pruebas de funcin heptica cada seis meses. Otro medicamento anticon-
vulsivo que tambin ha mostrado eficacia como profilctico son los valproatos.
Oxcarbamazepina
Medicamento de la familia de la carbamazepina, que ha mostrado ser igual de
efectiva que sta, pero que es mucho mejor tolerada.
Lamotrigina
Nueva medicamento gabargico que ha mostrado tener una buena respuesta en
aquellos paciente que presentan trastorno bipolar tipo I, mostrando una buena res-
puesta en sntomas depresivos; su efecto indeseable ms constante, aunque raro,
es a nivel de piel. La dosis de inicio es de 25 mg una vez al da las primeras dos
114 Manual de psiquiatra (Captulo 5)
AD: antidepresivo; Tri: tricclico; Tet: tetracclico; Mx: mixto 5/Ht y Na; Aps: antipsictico; Ama:
antimaniaco; Prf: profilctico; TD: tomas al da; VA: va de administracin.
semanas, y aumentar la dosis las dos siguientes 50 mg hasta llegar a una dosis de
100 a 200 mg al da, entre la quinta y la sexta semana. Una vez lograda esta dosis
se puede administrar una o dos veces al da.
La terapia electroconvulsiva slo est indicada en aquellos pacientes que pre-
sentan intensa ideacin suicida y que, con el uso de un antidepresivo, corren el
riesgo de un intento suicida, y cuando en la mana o en la depresin no han respon-
dido a otros tratamientos.
Trastornos afectivos 115
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6
Trastornos de ansiedad
Humberto Nicolini Snchez
Ansiedad en una palabra que es comn tanto a sanos como a enfermos. Toda per-
sona puede relatar algn momento de su vida en el que se ha sentido ansiosa. Sin
embargo, es importante distinguir a la ansiedad como sensacin comn al hom-
bre de cuando sta se convierte en un padecimiento. Existen varias pautas que
indican cmo definir la ansiedad. La primera es una sensacin de aprensin mo-
lesta y difusa que se acompaa de varias sensaciones corporales. Este estado tam-
bin se presenta en los animales, y se ha postulado que funciona como un meca-
nismo adaptativo para enfrentar situaciones potencialmente peligrosas. En este
sentido se ha distinguido al miedo de la ansiedad en que en el caso del miedo exis-
te un objeto del mismo, es decir, la amenaza est bien definida; en cambio, en la
ansiedad la amenaza es vaga y de origen interno. El trmino ansiedad tambin se
ha asociado mucho con el de estrs; de hecho, cada vez que el individuo enfrenta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
117
118 Manual de psiquiatra (Captulo 6)
otro lado, a pesar de que estas enfermedades se agrupan bajo un mismo rubro,
muchas veces los sntomas especficos pueden variar notoriamente, as como la
manera de tratarlos.
En la psiquiatra existen dos sistemas principales de clasificacin de las enfer-
medades mentales: el de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD--10) y el de
la Asociacin Psiquitrica Americana (DMS--IV). Ambos sistemas sealan dife-
rentes padecimientos o trastornos por ansiedad, de los que a continuacin se sea-
larn sus principales caractersticas.
ANSIEDAD GENERALIZADA
El tratamiento de esta enfermedad tiene, como casi todos los otros trastornos
de ansiedad, dos vertientes: la farmacolgica y la psicoteraputica. En relacin
a la farmacolgica, los medicamentos eficaces son las benzodiazepinas, y la elec-
cin del frmaco particular debe hacerse con base en la presentacin clnica del
enfermo a tratarse. Por otro lado, diversas estrategias psicoteraputicas han de-
mostrado su eficacia, en especial aqullas que hacen ganar al enfermo una mayor
sensacin de autocontrol. En este sentido pueden citarse la biorretroalimentacin
y, en general, tcnicas de relajacin (como la meditacin, por ejemplo) y las tera-
pias cognitivo--conductuales.
FOBIAS
incapacidad que genera la fobia depende del estmulo y del efecto de ste en la
vida del paciente. En general, los estmulos fbicos suelen ser diversos tipos de
animales, insectos, lugares cerrados, el agua, las alturas, las tormentas, la sangre,
etc. Los medicamentos actualmente ms eficaces en el tratamiento de las fobias
son los inhibidores de la recaptura de la serotonina, aunados a terapias de tipo
conductual, con una desensibilizacin sistemtica del miedo al estmulo fbico.
La fobia social se define como el miedo exagerado a las situaciones en las que
el sujeto se encuentra bajo la vigilancia de otras personas, o bien en las que se
expone a la opinin de los dems. De igual manera que en la fobia simple, el suje-
to tiene una reaccin de ansiedad y la presencia de conductas evitativas ante dic-
has situaciones. Esto trae como consecuencia que se genere indiferencia en el
funcionamiento laboral, el social o el familiar. Las situaciones fbicas que se han
descrito con mayor frecuencia son comer, escribir y hablar en pblico. En este
120 Manual de psiquiatra (Captulo 6)
padecimiento, debido a sus propias circunstancias, los pacientes que lo sufren di-
fcilmente buscan ayuda, ya que el hecho de ir al mdico les genera ansiedad im-
portante. Diversos medicamentos, como el alprazolam, los inhibidores de la mo-
noaminooxidasa y la fluoxetina, han demostrado cierta eficacia en el tratamiento
de esta enfermedad.
El agorafobia comprende a una patologa en la cual el estmulo fbico consiste
en tener que encontrarse en lugares de los que el escape es difcil o vergonzoso,
y que hay pocas probabilidades de recibir ayuda. Este tipo de fobia casi siempre
se presenta de manera concomitante a las crisis de pnico. Es por este motivo que
el tratamiento se dirige hacia el trastorno de pnico, para lo cual responden tam-
bin adecuadamente los sntomas de la agorafobia. Tambin se han empleado en
su tratamiento estrategias conductuales, como en las otras enfermedades fbicas.
TRASTORNO OBSESIVO--COMPULSIVO
CRISIS DE PNICO
Para diagnosticar este subtipo de trastorno ansioso, tambin llamado ansiedad or-
gnica, es necesario que se sospeche de una relacin casual entre los sntomas an-
siosos y la otra enfermedad mdica del paciente, y no simplemente de una reaccin
psicolgica a la presencia de un problema fsico. Existen muchas enfermedades
que pueden dar cuadros importantes de ansiedad; p. ej., enfermedades neurolgi-
cas, diversos tipos de epilepsia, tumores cerebrales, enfermedad de Wilson, es-
clerosis mltiple, encefalitis y otras enfermedades vasculares cerebrales cursan
con ansiedad como parte del espectro del padecimiento. En el rea de la endocri-
nologa, las enfermedades de la glndula tiroides y suprarrenal cursan con ansie-
dad. Un tumor particular, el feocromocitoma, se presenta con crisis de ansiedad
importantes aunadas a hipertensin, y en ocasiones resulta difcil el diagnstico
diferencial con el trastorno de pnico. En el rea de la reumatologa e inmunolo-
ga, enfermedades como el lupus, la artritis reumatoide y las arteritis tambin pre-
sentan ansiedad y, de manera similar, diferentes estados carenciales con la falta
de glucosa, vitamina B12 y la pelagra. Finalmente, diversas sustancias, como la
cocana, el alcohol, la cafena, las anfetaminas, la penicilina y metales pesados
pueden producir ansiedad como sintomatologa concomitante a la intoxicacin
o bien a la supresin de ellos. Evidentemente, el tratamiento va a estar basado en
eliminar la causa primaria del sntoma ansioso, aunque en este proceso diversos
frmacos, como las benzodiazepinas y algunos antipsicticos, pueden ser de gran
ayuda en el control sintomtico del padecimiento.
REFERENCIAS
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Trastornos de ansiedad 125
EPIDEMIOLOGA
127
128 Manual de psiquiatra (Captulo 7)
con el trastorno por atracn, y seala que son conductas de riesgo las que llevan
a padecer de adicciones.
Factores de riesgo
En los TCA se ha implicado una gran cantidad de factores de riesgo; podra citar-
se historia familiar, preocupacin por la comida y el peso, obesidad premrbida,
obsesionalismo y trastorno obsesivo, trastorno afectivo, rasgos de perfeccionis-
mo, exposicin a acontecimientos estresantes, abuso de sustancias y baja estima.
Entre los principales problemas que se plantean en las investigaciones sobre fac-
tores de riesgo estn los siguientes: las muestras proceden en su mayora de cen-
tros especializados, muy pocos estudios incluyen un control con pacientes psi-
quitricos o con otras alteraciones alimentarias, o el tiempo transcurrido entre la
aparicin de los primeros sntomas y la evaluacin de los factores de riesgo es
muy prolongado, lo que dificulta la delimitacin entre los factores de significa-
cin etiolgica y los que son mantenedores o consecuencia del trastorno. Tam-
bin, como ya se coment con anterioridad, se debe recordar que la baja prevalen-
cia de estos trastornos obliga a ser cautos a la hora de generalizar los resultados
de estudios que no empleen muestras muy amplias. Kendler y col. (1991), en su
amplsimo estudio sobre la epidemiologa gentica de la bulimia nervosa, descri-
ben los siguientes factores de riesgo para la misma: haber nacido antes de 1960,
bajo cuidado paterno, historia de fluctuacin ponderal amplia, de dieta o ejercicio
frecuente, imagen corporal ideal delgada, baja autoestima, locus de control exter-
no y niveles altos de neuroticismo. La dieta y la hiperproteccin materna, adems
del neuroticismo y la baja autoestima, aparecieron asociadas a la anorexia ner-
vosa.
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Atracn
Anorexia nervosa
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso infe-
rior a 85% del esperable), o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
130 Manual de psiquiatra (Captulo 7)
Bulimia nervosa
Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por ingesta de ali-
mento en corto lapso (p. ej., en un periodo de 2 h), en cantidad superior a la que
la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mis-
mas circunstancias; sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento
(p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la canti-
dad de comida que se est ingiriendo).
Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como la provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurti-
cos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, en
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta. La al-
teracin no aparece exclusivamente en el transcurso del padecimiento.
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nervosa, la paciente se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nervosa, la paciente emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio inten-
so, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurti-
cos o enemas en exceso.
Atracn
Se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria
inapropiada tpica de la bulimia nervosa.
Trastornos de la conducta alimentaria 131
Es importante sealar que el trastorno por atracn (lo que anteriormente se cono-
ca como comedor compulsivo) es un complejo trastorno que est permitiendo
que el grupo de los especialistas en conducta alimentaria exploren y hagan pro-
puestas para el estudio, tratamiento y prevencin para un sector de la poblacin
con obesidad, que representa un serio problema de salud pblica: el trastorno por
atracn representa 30% de la poblacin que padece de obesidad.
Pica
Trastorno de ruminacin
La categora de TANE se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para nin-
gn TCA especfico.
Ejemplos de ello son:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN, pero las
menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la AN, excepto que, a pesar
de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuen-
tra dentro de los lmites normales.
3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la BN, con la excepcin
de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen
menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de in-
gerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso nor-
mal (p. ej., provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
Evolucin
1. Abuso de alcohol.
2. Abuso de drogas.
3. Mltiples sobredosis.
4. Repetidas autolesiones.
5. Desinhibicin sexual o hurtos en tiendas, o ambos.
Estas conductas iran asociadas a una sensacin de prdida de control y seran
fluctuantes. En estos casos, los pacientes tienen un peor pronstico, mayor nme-
ro de recadas y un riesgo de suicidio ms elevado. Lacey (1993) utiliz una
muestra de 112 pacientes bulmicos con el fin de evaluar la comorbilidad de buli-
mia nervosa, conductas adictivas y conductas autolticas. Este autor encontr que
80% de pacientes mostraban en su historial tres o ms conductas impulsivas
(25%: abuso de alcohol, 28%: abuso de drogas y 40%: conductas autolticas).
136 Manual de psiquiatra (Captulo 7)
TRATAMIENTO
Aspectos mdicos
trofiar.
Afortunadamente, la gran mayora de las complicaciones descritas son rever-
sibles una vez que se establece un patrn alimenticio normal, se recupera el peso
perdido y se dejan las conductas compensatorias. La monitorizacin de la pacien-
te depender en gran medida de las condiciones especficas que se encuentren en
la evaluacin mdica inicial.
El monitoreo mdico durante la realimentacin debe ser cuidadoso y encami-
nado a prevenir el sndrome de realimentacin.
Sndrome de realimentacin
Tratamiento psicolgico
Terapia individual
Terapia grupal
Tratamiento familiar
Manejo de complicaciones
Tratamiento farmacolgico
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
La sertralina (50 a 200 mg) y la fluvoxamina (50 a 300 mg) presentaron reduccin
en los atracones; la sibutramina (15 mg/da), buenos resultados a corto plazo en
pacientes obesos con trastorno por atracn; el topiramato (100 a 1 400 mg/da),
buenos resultados en trastorno por atracn y obesidad con trastorno por atracn
(150 mg/da).
Aspectos nutricios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
aspectos:
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
146 Manual de psiquiatra (Captulo 7)
8
El dormir y sus trastornos
Harry Baker I.
Los ritmos biolgicos varan ampliamente en su duracin, desde tan poco como
un segundo (el latido cardiaco) hasta otros que duran cerca de un mes (el ciclo
menstrual) o un ao (como los ciclos reproductivos primaverales). El ciclo dor-
mir--vigilia, por ser de cerca de un da, se llama circadiano. A partir de la dcada
de 1950 su estudio ha ofrecido una va de comprensin tanto de la fisiologa nor-
mal del cerebro como de la fisiopatologa de diversas enfermedades mdico--psi-
quitricas. Al mismo tiempo, se han descrito trastornos especficos del dormir
que, con los avances en su diagnstico y tratamiento, han dejando de ser objeto
de curiosidad cientfica para convertirse en una subespecialidad mdica multidis-
ciplinaria.
El electroencefalograma (EEG), el tono muscular (EMG) y los movimientos
oculares (EOG) son los tres parmetros indispensables para distinguir entre los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos tipos de fases del dormir: cuando hay movimientos oculares rpidos (MOR)
y cuando no los hay (NMOR). El NMOR, a su vez, presenta cuatro estadios de
profundidad progresiva, denominados del 1 al 4. Se puede decir que el MOR es
un estado con el cerebro activo (sueos) y cuerpo en reposo (atona muscular),
mientras que en los estadios 3 y 4 (tambin llamados de ondas lentas) sucede lo
contrario. Algunas de sus diferencias se presentan en el cuadro 8--1. Mientras se
duerme, el MOR y el NMOR se van presentando en ciclos de aproximadamente
90 minutos de duracin, con mayor cantidad de estadios 3 y 4 del NMOR en la
primera mitad de la noche, mientras que hay ms MOR en la segunda mitad.
El control fisiolgico de estos estadios se lleva a cabo de manera activa princi-
palmente en el tallo cerebral, en sitios como el sistema reticular, el raf y el locus
147
148 Manual de psiquiatra (Captulo 8)
Para realizar una historia clnica completa, adems de una adecuada investiga-
cin de los antecedentes heredofamiliares y personales, una descripcin detalla-
da del padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploracin
fsica y uso de laboratorio y gabinete convencional, debe complementarse con el
interrogatorio del compaero de cama, el uso de escalas y cuestionarios especficos
y un diario con la descripcin de hbitos que incluyen la rutina previa al dormir,
los cambios en fin de semana, el consumo de alcohol, estimulantes, medicamen-
El dormir y sus trastornos 149
Insomnio
El sndrome de apnea del dormir (SAD) se caracteriza por el cese repetido del
flujo areo respiratorio de por lo menos 10 segundos cada vez. Puede ser de ori-
gen obstructivo en vas respiratorias superiores, o central, por ausencia de est-
mulo neuromuscular. El paciente tpico es un hombre obeso, de cuello corto, a
152 Manual de psiquiatra (Captulo 8)
Narcolepsia
PARASOMNIAS FRECUENTES
y complejo pueden tomarse medidas de proteccin, como son seguros en las ven-
tanas y chapas de apertura ms compleja.
CICLO DORMIR--VIGILIA
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104.
9
Trastornos de la personalidad
Eduardo Ongay Moguel
INTRODUCCIN
saliente de un individuo.
Alguien puede ser calificado, por ejemplo, como una persona de personali-
dad agresiva, mientras que de otro se dir que tiene una personalidad miedosa
o conformista. En ambos casos est presente un juicio de valor: las personalida-
des son buenas o malas.
Por otra parte, en el mbito cientfico la personalidad tampoco ha podido ser
objeto de una sola definicin que unifique los criterios. A pesar de que la persona-
lidad ha sido un importante objeto de estudio tanto para la psicologa como para
la psiquiatra, existen tantas concepciones de sta como diferentes sean los mar-
cos tericos que utilicen los autores. De lo anterior se desprende que es difcil dar
una definicin nica de la personalidad. Sin embargo, pueden ser enunciadas al-
155
156 Manual de psiquiatra (Captulo 9)
OBSERVACIONES SOBRE
LA ETIOLOGA Y EL TRATAMIENTO
Un punto de vista til puede ser el que considera que todo ser humano viene
al mundo con ciertas necesidades y modos de reaccin o comportamiento tpicos.
Estas caractersticas innatas encontrarn despus respuestas especficas del me-
dio ambiente que influirn de forma determinante en la adaptacin del individuo
a ese medio. Si se concibe a la personalidad como una estructura estable, tendra
que pensarse que esa estructura necesita tiempo para construirse y que su inicio
se remonta a la temprana infancia, de manera que los patrones de personalidad
son el producto de esa interaccin compleja entre naturaleza y medio ambiente.
En lo que se refiere a la influencia del ambiente en los trastornos de la persona-
lidad, ciertas caractersticas, como la prdida temprana de algn progenitor, un
ambiente familiar desinteresado u hostil ha sido observado en las historias de per-
sonas con estos padecimientos. Debido a esta fuerte accin del medio ambiente
sobre la estructuracin de la personalidad, se ha considerado a la psicoterapia
como la principal eleccin de tratamiento. La idea general es que a travs de la
interaccin con el terapeuta el paciente aprenda pautas de comportamiento ms
adaptativas o funcionales. Tal vez la psicoterapia ms empleada es la orientada
psicoanalticamente, pero tambin se emplean otras tcnicas como la conductual,
la psicoterapia gestalt y la de orientacin sistmica.
Adems de la psicoterapia, puede ser de utilidad el empleo de psicofrmacos
que ayuden al alivio de los sntomas, en especial cuando stos impiden el funcio-
namiento global del paciente. El uso de medicamentos ansiolticos, antidepresi-
vos e incluso neurolpticos puede ser de utilidad. Sin embargo, como indicacin
general, el mdico no deber prescribirlos sino hasta haber llegado a un conoci-
miento profundo y global del paciente. Con esta accin se evitara abordar el pro-
blema slo desde el punto de vista sintomtico y se promueve una mejor com-
prensin de las condiciones que generan la psicopatologa.
CLASIFICACIN DE LOS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sentido del humor. Una caracterstica tpica de estos sujetos es que pueden tener
celos patolgicos, sospechando siempre de una infidelidad de su pareja. En gene-
ral, este trastorno se presenta con ms frecuencia entre los hombres. Debido a su
fuerte desconfianza, es difcil que estas personas entablen relaciones cercanas y
profundas. Por esta misma razn, es difcil que busquen ayuda mdica o psicol-
gica. Les cuesta trabajo pensar que alguien los pueda ayudar desinteresadamente.
Una explicacin que se ha dado a este tipo de funcionamiento es que los suje-
tos, en lugar de reconocer sus propios sentimientos hostiles, se los atribuyen a los
dems. A este mecanismo psicolgico se le conoce como proyeccin.
psitos, suelen ser hbiles socialmente, manejando a quienes los rodean, los cua-
les se convierten as en sus vctimas.
Otras caractersticas son la irresponsabilidad consigo mismo y con los otros,
lo que los hace psimos padres. Pueden involucrarse en actividades que entraen
un riesgo fsico, como correr en autos a gran velocidad, sin mostrar preocupacin
por ello. Tambin es frecuente que su agresin se descargue con rias y agresio-
nes fsicas a otras personas.
De su historia familiar destaca el abandono parental temprano o el maltrato f-
sico y emocional por parte de los padres, quienes a menudo tienen tambin carac-
tersticas antisociales. Desde el punto de vista teraputico los resultados son po-
bres, y la mejor posibilidad es el tratamiento en instituciones.
Los sujetos que presentan este trastorno tienen una marcada intolerancia a sen-
tirse solos, lo que los lleva a tener relaciones interpersonales inestables y compli-
cadas. Cuando se presenta una amenaza, real o fantaseada, de ser abandonados,
responden con conductas impulsivas como el alcoholismo, la drogadiccin o bien
con intentos de suicidio o automutilacin. Pueden involucrarse tambin en con-
ductas peligrosas, como sexualidad perversa o apuestas. Una caracterstica lla-
mativa es la de presentar drsticos cambios de opinin de s mismos y los dems.
Una persona puede ser lo mximo y al instante siguiente ser calificada como
el ms malo del universo. Ellos mismos se pueden calificar como fantsticos
o despreciables, alternativamente. Su estado de nimo puede variar tambin
bruscamente de un sentimiento de bienestar exagerado a la irritabilidad.
Desde la historia familiar es comn ver patrones de abandono parental, alco-
holismo, violencia intrafamiliar, etc. Una caracterstica destacada de los padres
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
se ha pensado que las mujeres son las ms propensas a presentar este trastorno,
tambin es comn en los hombres. Aunque las mujeres aparenten una sexualidad
exagerada, suelen ser frgidas y tener temor de las relaciones sexuales. Estas per-
sonas pueden hacer de la apariencia fsica su principal preocupacin. Las con-
quistas amorosas ocupan tambin una gran atencin, aunque rara vez mantienen
relaciones estables.
En el origen de este trastorno parece estar una pobre identificacin con la figu-
ra materna, resultando en una caricatura de la feminidad. Desde el punto de vista
teraputico, la psicoterapia psicoanaltica es una buena eleccin.
Las personas con este tipo de trastorno muestran un temor permanente de verse
en situaciones en las que puedan ser rechazados o criticados. Este miedo los lleva
a permanecer relativamente aislados y con pocas relaciones interpersonales. Pa-
radjicamente, desean de manera ferviente tener amigos y compartir con ellos
eventos sociales. Usualmente tienen una pobre idea de s mismos (baja autoesti-
ma) y se consideran torpes y carentes de toda habilidad social. Pueden establecer
relaciones interpersonales profundas una vez que estn seguros de que la otra per-
sona es digna de confianza. Debido a este gran temor al rechazo y al ridculo, sue-
len evitar situaciones que impliquen algn riesgo, con lo que se restringen sus
oportunidades laborales, sociales, etc.
Trastornos de la personalidad 163
Las personas con este trastorno muestran un patrn constante de excesiva depen-
dencia hacia otros. Este patrn se puede manifestar con actitudes de sumisin,
bsqueda permanente de aprobacin e incapacidad para tomar decisiones, inclu-
so las intrascendentes. As, pueden depender del cnyuge o de alguien cercano
para que les indique qu ropa ponerse, cul es la pelcula ms apropiada para ver,
etc. En el fondo, estos sujetos tienen una autoestima pobre y ven con pesimismo
la posibilidad de desplegar sus propias capacidades. Desde el punto de vista sin-
tomtico, el trastorno de personalidad por dependencia puede ir acompaado de
ansiedad o tristeza.
Estos sujetos rara vez expresan su agresin, por temor a perder el apoyo de la
persona de quien dependen. Igual que en el trastorno por evitacin, las personas
con trastorno de personalidad dependiente responden bien a la psicoterapia.
En esta clasificacin entran aquellas personas que cumplen con el criterio que se
da en la definicin de trastorno de la personalidad, pero no se les puede ubicar
en ninguno de los trastornos ya descritos. Los patrones de comportamiento son
tales que provocan malestar en el sujeto o estn relacionados con problemas per-
manentes en la interaccin con otras personas. Esto ltimo repercute negativa-
mente en varias reas importantes de la vida de la persona, como son la laboral
y la social.
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10
Urgencias psiquitricas
Harry Baker I.
A pesar de los lmites de tiempo, el paciente debe sentir que cont con suficiente
tiempo. Presntele un resumen de su evaluacin con sus recomendaciones y dle
tiempo para preguntas y comentarios. Registre los datos en el expediente. Luego
se comentarn algunas de las principales emergencias psiquitricas con sugeren-
cias de diagnstico y manejo, pero siempre se deber hacer una evaluacin indi-
vidualizada y con conocimiento adecuado de cada medida y sustancia prescrita
(cuadro 10--1).
165
166 Manual de psiquiatra (Captulo 10)
caso necesario puede repetir la dosis cada media hora. Est pendiente de
efectos secundarios. Utilice la mitad de la dosis en pacientes ancianos o
enfermos.
9. Registre detalladamente en el expediente las circunstancias de lo sucedido
y d aviso al Ministerio Pblico en caso de internamiento involuntario.
10. Complemente el proceso diagnstico de forma detallada.
EL PACIENTE SUICIDA
Los pacientes en este grupo pueden ser aqullos que han sobrevivido a un intento
de suicidio y que acuden por ideacin suicida; al interrogatorio se descubre idea-
cin suicida o niegan ideacin suicida, pero su conducta indica suicida potencial.
1. Considere como un problema serio todo amenaza o intento de suicidio.
Aun los casos que aparentemente son manipulatorios, leves o frvolos re-
flejan una estrategia enferma para afrontar al mundo.
2. Identifique y atienda los problemas mdicos urgentes que as lo requieran
(parar sangrado, oxigenacin, etc.). En caso de intoxicacin por benzo-
diazepinas, utilice flumazenil en caso de depresin respiratoria. Valore la
conveniencia de despertar al paciente (riesgo de que vuelva a intentar sui-
cidarse en donde se le est atendiendo).
3. Retire todo material que pueda utilizarse para lesionarse (p. ej., tijeras, bo-
tellas de vidrio, etc.).
4. Preguntar sobre ideacin suicida no le da ideas al paciente. Busque priva-
ca para el interrogatorio. Establezca una relacin emptica. No critique
al paciente. No intente convencer al paciente en el primer momento.
5. Interrogue sobre ideas de desesperanza, consumo de alcohol o drogas, en-
fermedad psiquitrica y conducta autodestructiva.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ANSIEDAD
Crisis de angustia
Hiperventilacin
Situacional
1. Se presenta por un evento agudo, como puede ser la muerte de alguien cer-
cano, un asalto o una violacin.
2. Evite que el paciente se quede solo.
3. Permita que el paciente ventile sus emociones. Escuche empticamente.
No acepte la autoculpa de lo sucedido.
Urgencias psiquitricas 169
Distona aguda
Acatisia
INTOXICACIN Y SUPRESIN
Estimulantes
Alucingenos y mariguana
1. La intoxicacin o los malos viajes pueden ser controlados con apoyo verbal.
2. De ser necesario, pueden usarse benzodiazepinas o haloperidol.
Intoxicacin alcohlica
Supresin etlica
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172 Manual de psiquiatra (Captulo 10)
ndice alfabtico
A alteracin
cognoscitiva severa, 64
abandono parental temprano, 161 de la atencin, 66
abulia, 66 de la conducta alimentaria, 127
abuso alucinacin, 36, 59, 63, 70, 160,
fsico, 129 170
sexual, 129 auditiva, 75
cido flico, 35, 142 hipnaggica, 152
adrenalina, 59 alucingeno, 58, 170
afasia, 32, 34, 41 aluminio, 28
infantil, 16 Alzheimer Disease Assessment
agitacin, 36 Scale, 36
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
173
174 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)
clnica, 42 deterioro
cortical, 32, 33 cognoscitivo leve, 44
degenerativa, 41 intelectual, 42
primaria, 37 diabetes mellitus, 136
global, 32, 33 diarrea, 56
grave, 28 disartria, 33
leve, 28 discalculia, 15
mixta, 28, 44 grfica, 15
multiinfarto, 33, 38 ideognstica, 15
precoz, 71, 76 lxica, 15
presenil, 41 operacional, 15
primaria, 43 practognstica, 15
progresiva, 35 verbal, 15
176 Manual de psiquiatra (ndice alfabtico)
tratable, 34 ginecomastia, 52
oniroide, 87 gota, 136
esterilidad, 52
estimulante, 52
estmulo fbico, 119, 120 H
estrs, 49
postraumtico, 50 hashish, 59
estupor catatnico, 81 hebefrenia, 85
etilismo crnico, 40 hepatitis, 100
euforia, 41, 52, 170 herona, 61
cclica, 95 hidrocefalia normotensa, 40
evento hilaridad, 95
cerebrovascular, 29 hiperactividad, 2, 5, 6
traumtico, 127 hiperhidrosis nocturna, 150
vascular, 68 hiperquinesia, 5
evitacin fbica, 119 hipersomnia, 56, 149
excitacin hipertensin, 136
catatnica, 81 hipertrigliceridemia, 136
mental, 56 hipofona, 33
motora, 56 hipotiroidismo, 39
xtasis, 58, 59, 61 histeria, 42
homosexualidad, 50
hongos alucinantes, 59
F
familia disfuncional, 3 I
farmacodependencia, 49
tipos de, 51 ideas
tratamiento de la, 49 delirantes, 102
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
M obesidad, 136
premrbida, 133, 134
madre soltera, 3 obsesin, 120
maltrato olvido senil benigno, 42
emocional, 161 opiceo, 60, 101
ndice alfabtico 179
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