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Llendo Expr9 PDF
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Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
SEPTIEMBRE, 2006
NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Manual Operativo
2
NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ESTUDIO SOCIOECONMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
REGISTRO CLINICO DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Manual Operativo
IX. VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XI. APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3
PRESENTACIN
El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejora de la calidad de la atencin en la presentacin
de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as , sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin,
estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del
modelo de salud en el Estado de Mxico.
El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente
Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario.
El Expediente Clnico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de
Manual Operativo
4
I. INTRODUCCIN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de
Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el
primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el
manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico.
La base o fundamento legal del Expediente Clnico se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia
se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las nor mas bsicas para el uso y
operacin del expediente (captulo cinco).
El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los dif erentes formatos que integran el
expediente clnico familiar del pr imer nivel de atencin.
El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.
Manual Operativo
5
II. OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligator ios en la elaboracin, integracin, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de
Atencin.
Manual Operativo
6
IV. BASE LEGAL
Manual Operativo
Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evencin y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.
7
V. NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico deber elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarn la informacin
los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por
escrito, especif icndose con claridad el motivo de la
El Expediente Clnico debe ser llenado por el Mdico;
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
El Expediente Clnico deber actualizarse en los jurdico o autoridad competente;
siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de
Son autoridades competentes para solicitar los
alta y se presenta por cualquier nueva causa al
expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
tratamiento y regrese despus de un mes;
Las notas mdicas en el expediente debern
El Expediente Clnico es propiedad del Instituto, es un expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tanto deber de conservarse por un perodo mnimo
tachaduras y conservarse en buen estado;
de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del
acto mdico registrado. En todos los establecimientos para la atencin mdica,
la informacin contenida en el expediente clnico ser
Los formatos que integran el Expediente Clnico para
manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo
el Segundo Nivel de Atencin debern colocarse en el a los principios cientficos y ticos que orientan la
orden como se indican en este instructivo, con el
prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a
propsito de estandarizar los archivos clnicos de las
terceros mediante orden de la autoridad competente,
unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y para arbitraje mdico;
Manual Operativo
la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deber colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrar el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;
8
El expediente clnico se integrar atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
servicios prestados de: consulta externa (general y mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en
especializada), urgencias y hospitalizacin. los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de Notas de Evolucin.
documento como obligatorios, se podr contar Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal,
adems con: sistema de identificacin de la condicin se deber utilizar el formato Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal que emite la Secretara de Salud Federal.
de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artculos 60
los que se consideren necesarios para la atencin fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Informacin Pblica del Estado de Mxico, artculos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as como a los Cr iterios
partes para la prestacin de servicios de atencin para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las
mdica, deber existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de
Mxico; la informacin contenida en los Expediente
Clnicos es clasificada como confidencial.
CONSULTA EXTERNA
HIST ORIA CLNICA
GENERAL
NOT AS
DE
EVOLUCIN
SOLICIT UD-
RECEPCIN DE
INT ERCONSULT A
MDICA
EXPEDIENTE
FAMILIAR
CLNICO
HOJA DE
SOLICIT UD-DE
LABORAT ORIO OT ROS
Manual Operativo
SOLICIT UD DE DOCUMENT OS
ANEXAR LOS FORMAT OS DE
EST UDIO DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENT ES
PR OGRA MAS QUE APLIQUEN
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NOTAS MDICAS EN URGENCIAS
CONSULT A DE
URGENCIAS
NOT AS
DE
EXPEDIENTE
FAMILIAR
EVOLUCIN
CLNICO
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONT RARREFERENCIA/
T RASLADO
Manual Operativo
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NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN
REGISTRO
CLINICO DE
ENFERMERA HOJA
FRONTAL
INTERVENCIN
QUIRRGICA
EXPEDIENTE
CLNICO
PARTOGRAMA
NOTIFICACIN
HOJA CASO MDICO-
DE LEGAL
DIALISIS
Manual Operativo
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO
DE ESTUDIO
DE
SOLICITUD DE AUTORIZACIN
GABINETE INTERN AMIENTO DE SALIDA
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VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO
_______________
ANOTAR EL NMERO DE FOLIO QUE SE LE
OTORGA AL PACIENTE.
FOLIO
UNIDAD MDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MDICA.
_________________________________________________________________________________________________________
DEL EXPEDIENTE.
Manual Operativo
DOMICILIO:
GNERO
TELFONO: MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO TELEFONICO DEL PACIENTE,
INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.
14
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO)
Manual Operativo
INCIDENTES Y ACCIDENTES.
; FECHA DE CIRUGA. ; CUANTIFICACIN DE SANGRADO.
; DIAGNSTICO. ; ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNST ICO Y
TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO .
; PLAN QUIRRGICO.
; TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA.
; AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SILOGO Y
CIRCULANTE.
; RIESGO QUIRRGICO.
; ESTADO PO ST-QUIRRGICO INMEDIATO.
; CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. ; PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO.
; PRONSTICO. ; PRONSTICO.
; ENVO DE PIEZ AS O BIO PSI AS.
; OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S.
NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SERELABORADA POR EL MDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
15
16
Manual Operativo
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO)
Manual Operativo
18
CONSULTA EXTERNA
Manual Operativo
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HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)
ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE
FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE
REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS
EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE
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HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE
DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
EL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y
CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU
JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A LA
EVOLUCIN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIN
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NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)
22
NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)
Manual Operativo
MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
INTERCONSULTA MDICA. SERVICIO SOLICITADO.
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ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO
PARA CONTROL INTERNO DE CADA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIN Y/O HOSPITAL.
Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA
REFERENCIA
Manual Operativo
SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIN
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27
Manual Operativo
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
DE LABORATORIO. Ba n d as
M e tam i el os i tos
_ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __
%
%
2 0 1 16 Gru p o Sa ng u n e o
Fa c to rRh D
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
M ieo l si tos _ _ _ __ _ __ _ __ % 1 9 2 31 Co o m bs Di rec to
Co o m bs Ini d rec to
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: An o rm al i da d es 1 9 2 32 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS F QUIMICQ SANGUNEA CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS
1 9 3 01 Gl u c os a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 01 Gl u c os a Pos tp ra n di a l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 12 H.D.L . Co l es te ro l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
ESTUDIOS SOLICITADOS. 1 9 3 04 Ure a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 h o ra _ __ _ _ 2 ho ra s _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 12 L .D.L . Col e ste rol _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA
1 9 3 06 Cre a ti ni n a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 08 Bi l i rrub i na To ta l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 4 10 C.P.K. To tal _ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 3 07
1 9 3 12
Ac i d o ric o
Co l e s te ro l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 4 03
Di r _ _ __ _ __ _ __ Ind i r
Fo s fata Alc al i na
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 12
1 9 6 11
Ca l c o
i
F s fo ro
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
HOSPITALIZACIN: MARQUE CON UNA X EL 1 9 7 02
1 9 3 09
Tri g il c rid os
Pro te na s To tal e s
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 04
1 9 4 05
Fo s fata Ac i da
Fra c ci n Pro st tic a
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 09
1 9 6 01
M a g ne si o
So d i o
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 1 9 6 20 Al b mi n a
Re l a ci n A/G
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __
1 9 4 01
1 9 4 02
T.G.O. (AST)
T.G.P. (AL T)
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 02
1 9 6 13
Po ta si o
Cl o ro
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. 1 0 3 03
To l e ran ci a a l a Glu co s a:
Gl u c os a Bas al _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 08
1 9 4 09
Am i l as a
L i p as a
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 5 12 De p u rac i n d e Cre a ti n n
i a
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ m l /m n
i
ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS
Gl u c os a 60 mi n uto s
Gl u c os a 12 0 m i nu tos
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 06 L DH _ _ _ __ _ __ _ __ 1 9 4 10 C.K.M .B. _ _ _ __ _ __ _ __ U/l EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL F 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE
1 9 1 05 Otro s
F PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Manual Operativo
1. Am i ka c n i a __ _ __ _ _ 2. Am p ci i il n a _ _ __ _ __ 3. Ca rb e n ci li i na __ _ __ _ _ 4. Ce fa l o ti n a __ _ __ _ 5. Ce fo tax i ma _ __ _ __ _ 6. Ce fo tax i ma _ __ _ __ _ _
7. Cl o ra fen i co l _ _ __ _ __ 8. Ge n ta mi c n i a _ _ __ _ __ 9. Ne ti l mi ci n a __ _ __ _ _ 10. Ni tro fu ran toi n a _ __ _ __ 11. Pe fl ox a ci n a _ _ __ _ __ 12. TM P-SM X _ _ __ _ __ _
13. Ce fu ro xi ma __ _ __ _ _ 14. Di c l ox ac i il n a _ __ _ __ _ 16. Te tra ci cl i na _ _ __ _ __ 17. Ce fta zi d n i a __ _ __ _ 18. Eri tro mi ci n a __ _ __ _ _ 19. L i n co mi c n
i a __ _ __ _ __
20. Pe n i ci l n
i a __ _ __ _ _ S= Se n s b i le R= Re s i ste n te __ _ __ _ _
Nombre y Firm a
217B20000 -025 -06
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SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
QUMICA SANGUNEA
Glucosa 65 11 0 Mg/dl H.D.L. Colester ol mayo r 30 Mg/dl
Urea 15 39 Mg/dl Glucosa 120 me nor 1 40 Mg/dl/min de 150 Mg/dl
Creatinina 0.7 1. 4 Mg/dl Glucosa 60 men or 14 0 Mg/dl/min L.D.L. Coleste rol me nor 0 22 U/L
Ac. Urico 2.6 7. 2 Mg/dl B. Directa 0.0 0. 2 Mg/dl de 20 18 4 U/L
Colesterol 140 2 20 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl C.K.M.B. 8.4 10 .2 Mg/dl
Triglicrid os 35 12 0 Mg/dl B. Total 0.2. 1. 0 Mg/dl C.K. 2.5 4. 8 meq/L
Protenas 6.0 6. 8 g/dl Fost. Calcio
Totales 3.5 5. 5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Fsfoto 1.6 2. 6 meq/L
Albumina 3.0 4. 8 g/dl Fost Inorg nico 135 1 45 meq/L
Globulina Acida 0 9.0 U/L Magnesio 80 10 0 meq/L
Fracc. Pros t. 03 U/L Sodio Serico 40 80 meq/L
A.S.T. 8 31 U/L Sodio Urinario 3.5 4. 5 meq/L
(TGO) Potasio Urinario 98 10 9 meq/L
EXAM EN QUMICO
Glucosa Negativo
Protenas (albumi na) 1 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla)
Cuerpos Cet onicos Negativo
Hemoglobin a o Sang re Negativo
Nitritos Bacterias Negativo
Manual Operativo
Bilirrubina 0.0 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla )
Urobilinogen o 0.1 1. 0 U. Erlich/ml
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SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NMERO DE ANOTE EL DA, MES Y ANOTE LA HORA Y
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE
HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO
Manual Operativo
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN
QUE SE EFECTA LA 217B2 000 0-02 6-06
INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.
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OTROS DOCUMENTOS
CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITALARIA ELABORA LA NOTA ASIGNADO AL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.
APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
217B20000-027-06 PACIENTE EN CASO DE ALTA
VOLUNTARIA.
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NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN
HOJA FRONTAL
ESTUDIO SOCIOECONMICO
HISTORIA CLNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO
ANESTESIA
REGISTRO CLNICO DE ENFER MERA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTERVENCIN QUIRGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A
Manual Operativo
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTIFIC ACIN DE C ASO MDICO LEGAL
34
HOJA FRONTAL
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE ( DA, MES Y AO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA
Manual Operativo
ANOTAR ANTECEDENTES DE ALRGIA ALIMENTARIA O
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH
ALERGICO A:
217B20000-028-06
35
FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DA, MES Y A O EN
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DA, MES Y A O EN
Manual Operativo
NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO
SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN
SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
INSTITUCIN. MARQUE SOLO UNA OPCIN SOCIOECONMICO.
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR INGRESOS
CALIFICACIN SALARIO MNIMO DE LA REGIN (28) $ INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL
EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE
PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MNIMO 1 INGRESO TOTAL STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIN QUE
PACIENTE. SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.
DE MS DE 1 SALARIO MNIMO Y MENOS DE 2 4 (entr e) (DAS DEL MES) 30
INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN
PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIN DE 2 SALARIOS MNIMOS 5 CALIFICACIN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE DE 3 SALARIOS MNIMOS 6
ASPECTO 2
(entr e) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAP, MAM, TIO, REGIN DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MNIMOS 8 (igu al) No. DE SAL.
HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MS SALARIOS MNIMOS 10
DIVIDIR ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR
217B20000-029-06 EL NME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSUALMENTE.
36
ESTUDIO SOCIOECONMICO (REV ERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIN
EFECTUAR LA SUMA DE
CALIFICACIONES DE LOS
CALIFICACIN SUMA DE CALIFICACIONES (33)
DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE CALIFICACIN ASPECTOS A VALORAR Y
SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIN
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, ASPECTO 3 DETERMINA EL TOTAL DE
RENTADA 2
DEPENDIENDO DE ESTO, LE 1 PUNTOS PARA REALIZAR LA
CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE
PRESTADA 3 RECLASIFICACIN DEL PAGO.
INTERES SOCIAL 4
SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A 2
PRPOPIA DE TEJA Y ADOBE 5
PAGAR.
PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAMINA 6
3
PROPIA SIN ACABADOS 8
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
AS M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS DE LA UNIDAD MDICA
PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTICA EL
SOCIOECONMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM .
ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN
Manual Operativo
COMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumpl i con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.
TRABAJADORA SOCIAL QUE
EFECTUA EL ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ELABOR JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZ
FIRMA DEL DIRECTOR,
ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTU DIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONMICO.
37
ANESTESIA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O ANOTAR EL N MERO D E CAMA QUE SE ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE
SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
Manual Operativo
217B20000-030-06
38
ANESTESIA (REVERSO)
REGISTRO TRANSANESTSICO.
VALORACIN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:
Manual Operativo
MDICO ANESTESILOGO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE
MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIN DEL SERVICIO
39
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA ANOTAR EL NOMBRE DE LA DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN ANOTAR EL NMERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MDICA. ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN.
PRESIN VENOSA
CANAL IZACIONES
VA PARENTERAL
SIL VERM AN
TEM PERATURA
EVACUACIONES
SEL L O DE AGUA
POST-PRANDIAL
RESPIRATORIA
PREPRANDIAL
IL ESTOM A O
FRECUENCIA
FRECUENCIA
COL OSTOM A
GL ASGOW
CENTRAL
PERIM ETRO
ABDOM INAL
ABDOM INAL
REACTIVO
ACTIVIDAD
APGAR
SOL UCIN
CARDIACA
ARTERIAL
L L ENADO
PRESIN
CAPIL AR
HORA
VA ORAL
VM ITO
SANGRE
COL OR
ORINA
HECES
ORINA
8
10
11 ANOTAR EN KILOGRAMOS EL
12 PESO DEL PACIENTE
13
14
15
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
BALANCE TOTAL POR DA.
24
Manual Operativo
3
40
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICADA POR EL MDICO QUE HABR DE INDICAR LA DOSIS, VA DE ADMINISTRACIN Y QUE HABRN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTRARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBER APLICARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TRMINO DEL
ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE
MEDICAMENTO. MEDICAMENTO.
CONSIDERE NECESARIAS PARA EL
TRATAMIENTO Y BUEN TRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPUTICA INDICADA
MEDICAMENTOS HORA
VA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS ADMINISTRACIN HORARIO INICIO TRMINO
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
Manual Operativo
ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO
41
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTERVENCIN QUIRGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A
HOJA DE DIALISIS
SOLICITUD DE LABOR ATORIO
Manual Operativo
42
INTERVENCIN QUIRRGICA (ANVERSO)
ANOTE EL NMERO DE
ANOTE EL NMERO DE CAMA ANOTE EL DA, MES Y AO DE EXPEDIENTE
QUE OCUPA EL PACIENTE NACIMIENTO DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X
EL GENERO AL QUE
CORRESPONDA
DESCRIBA EL DIAGNSTICO
DESCRIBA EL TIPO DE DEL PACIENTE DESPUS DE
INSTRUMENTAL QUE LA OPERACIN
SER REQUERIDO PARA
LA INTERVENCIN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA
CIRUGA PRACTICADA
Manual Operativo
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO
DEL MDICO QUE REALIZA LA
OPERACIN Y DE SUS AYUDANTES
43
INTERVENCIN QUIRRGICA (REVERSO)
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
MDICO QUE DESCRIBI LA OPERACIN
44
PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA ANOTAR EL NMERO DE ANOTAR EL NMERO DE
DE PARTO. CESAREAS QUE LE HAN ABORTOS QUE HA TENIDO
PRACTICADO A LA LA PACIENTE.
PACIENTE. ANOTAR EL DA, MES Y
AO EN QUE SE
REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MDICA. ANOTAR LA HORA EN QUE
INGRESA LA PACIENTE A LA
UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.
ANOTAR EL NMERO DE
EXPEDIENTE QUE SE LE
ASIGNA A LA PACIENTE PARA
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DE
SU IDENTIFICACIN
LA PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO TOTAL
ANOTAR EL NMERO DE EMBARAZOS QUE HA DE HIJOS VIVOS QUE LA
TENIDO LA PACIENTE. PACIENTE HA PROCREDO.
Manual Operativo
RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO INGRESAR A LA U NIDAD MDICA:
CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO,
CORRESPONDIENTE TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIN,
BORRAMIENTO, PRESENTACIN, PELVIS TIL
O NO TIL.
IMPRESIN DIAGNSTICA: ANOTAR LAS
CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DE LAS
CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA
PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA
UNIDAD MDICA.
INDICACIONES MDICAS: ANOTAR LAS
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO ATENCIN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN DE LA PACIENTE. DIAGNSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE,
REPRESENTANDO GRFICAMENTE ESTAS
CARACTERSTICAS EN LOS RECUADROS
45 217B2 000 0-03 3-06 CORRESPONDIENTES.
PARTOGRAMA (REVERSO)
REGISTRAR LA FRECUENCIA
CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD
DE TIEMPO REGISTRE EL NMERO DE CONTRACCIONES
QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10
MINUTOS.
REGISTRAR LA
TEMPERATURA DE
LA PACIENTE EN
REGISTRAR CONTINUAMENTE EN
ANOTAR EL NMERO DE HORAS CON MINUTOS CENTMETROS LA ALTURA INICIAL Y
DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA SUBSECUENTE DEL FETO SEGN SE VAYA
EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.
Manual Operativo
46
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN LA UNIDAD MDICA. PACIENTE.
Manual Operativo
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL INSTALA EL CATTER O CANULA AL
HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE
MDICAS.
217B20000-034-06
47
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)
Manual Operativo
48
HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE ANOTAR EL NMERO DE EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE.
CORRESPONDA SEGN EL SEXO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINO- PACIENTE PARA SU
REGISTRAR EN METROS Y ANOTAR EL NMERO DE BAOS
MUJER. IDENTIFICACIN
CENTMETROS LA ESTATURA QUE SE LE REALIZAR AL
DEL PACIENTE PACIENTE, SEGN
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN
INDICACIONES MDICAS.
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL QUE SE REQUISITA EL
PESO DEL PACIENTE ANTES Y FORMATO.
DESPUS DE REALIZAR LA DILISIS.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
DE LA UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL NMERO DE
CAMA EN QUE SE
ENCUENTRA EL PACIENTE
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO
HOSPITALIZADO.
Y APELLIDOS DEL PACIENTE.
REGISTRAR EL NMERO DE
AOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE.
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGN SEA EL
PACIENTE DE PRIMERA VZ O
SUBSECUENTE.
Manual Operativo
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS 217B20000-035-06
DURANTE LA JORNADA LABORA L.
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGN INDICACIONES
MDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
DURANTE LA JORNADA LABORA L.
49
HOJA DE DIALISIS (REVERSO)
Manual Operativo
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGN INDICACIONES
MDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE
DURANTE LA JORNADA LABORA L. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
50
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
MDICA HOSPITALARIA PACIENTEEL (DA, MES Y AO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NMERO, COLONIA,
PROFESIN A LA QUE SE MUNICIPIO, ENTIDAD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTUAL DEL
PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NMERO
UNIN LIBRE, ETC. TELEFNICO COMPLETO CON
CLAVE LADA (EN SU CASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR LA HORA Y
MINUTOS EN QUE INGRESA
ANOTAR EL NOMBRE DE LA EL PACIENTE.
Manual Operativo
DESCRIBA CONCRETAMENTE LA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO
PATOLOGA POR LA CUAL INGRESO EL FIRMA DEL MDICO QUE AUTORIZA EL
AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.
51
AUTORIZACIN DE SALIDA
ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DA, MES Y
AO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALIDAD
QUE RECIBE AL PACIENTE.
Manual Operativo
52
OTROS DOCUMENTOS
ANOTAR LA EDAD EN
AOS SOLTERO, CASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIN LIBRE
Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
54
NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL
Manual Operativo
217B20000-039-06
55
NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL
Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica.
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico
proteger y restaurar su salud.
administrativo entre unidades operativas de los tres
Consentimiento Informado.- Documento escrito niveles de atencin, para facilitar el env o-recepcin-
signado por el paciente o su representante legal, regreso de pacientes, con el propsito de brindar
mediante los cuales se acepte, bajo debida atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
informacin, los riesgos y beneficios esperados, un
Resumen Clnico.- documento elaborado por un mdico,
procedimiento mdico o quirrgico con fines de
en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la
diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este
atencin mdica de un paciente, contenidos en el
consentimiento se sujetar a los requisitos previstos
expediente clnico. Deber tener como mnimo:
en las disposiciones sanitarias, ser revocable
padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos,
mientras no inicie el procedimiento para el que se
evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.
hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrae un r iesgo Unidad M dica.- A todo aquel establecimiento fijo o
injustificado hacia el paciente. mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de
atencin mdica ya sea ambulatoria o para
Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos
internamiento, cualquiera que sea su denominacin;
escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier
incluidos los consultorios.
otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber hacer los registros, anotaciones y Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo,
certificaciones correspondientes a su intervencin, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o
con arreglo a las disposiciones sanitarias. una funcin y requiera la atencin inmediata.
Manual Operativo
57
IX VALIDACIN
Manual Operativo
DR. JOS MAURICIO PREZ ALVAREZ
JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIN M DICA DE SEGUNDO Y
TERCER NIV EL
58
L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINIST RATIVA
Manual Operativo
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
60
61
Manual Operativo
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
IX VALIDACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el
5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin
Ordinaria Nmero 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprob el documento denominado
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico, para Unidades Mdicas
de Segundo Nivel de Atencin, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que
integran el citado documento en Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin del instituto de
Salud del Estado de Mxico.
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Crditos:
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
Dr. Jos Mauricio Prez lvarez
Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel.
Toluca, Mxico
Septiembre, 2006