Expediente Clinico, Manual Operativo Del Segundo Nivel

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
NOVIEBRE, 2007
ÍNDICE
Hoja No.
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. LINEAMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . . 29
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manual Operativo
2
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Manual Operativo
IX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XI. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3
PRESENTACIÓN
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación
de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; así, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,
estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del
modelo de salud en el Estado de México.
El instituto ha centrado su atención en uniformar criterios y procedimientos, para la atención integral a partir
de la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario.
El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de
los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o

deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,
confidencial y propiedad de la institución; es un instrumento de autoevaluación del trabajo.
El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento dirigido a las unidades médicas
del segundo nivel de atención, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
población usuaria.
La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico.
Manual Operativo
4
I. INTRODUCCIÓN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de
Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el
primero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el
manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.
La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referencia
se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las normas básicas para el uso y
operación del expediente (capítulo cinco).
El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los diferentes formatos que integran el
expediente clínico familiar del primer nivel de atención.
El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.
Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.

Por último, como todos los instrumentos técnico-administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes
áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentación y aplicación institucional.
Manual Operativo
5
II. OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de
Atención.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Mantener un control de las actividades que se le

realizan al paciente para proporcionarle una atención
médica de calidad;
Contar con el registro adecuado de información que
permita establecer el tratamiento médico del paciente;
Disponer de información para realizar estudios
epidemiológicos sobre la salud de la población en
general;

Integrar la historia clínica del paciente con fines de
diagnóstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y
establecer controles programados de fechas para la
atención del paciente; y
Servir de base para la investigación en la enseñanza
médica.
Manual Operativo
6
IV. BASE LEGAL
Ley General de Salud.

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clínico
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines
Terapéuticos.
Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención
Primaria a la Salud.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del
Recién Nacido.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del

Adolescente.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de
la Mama en la Atención Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en
la Atención Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica.
Manual Operativo
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevención y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.
7
V. LINEAMIENTOS
El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarán la información
los pacientes desde la primera consulta; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por
escrito, especificándose con claridad el motivo de la
El Expediente Clínico debe ser llenado por el médico
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
tratante;
legal o autoridad competente; (5.5 NOM-168-SSA1-
El Expediente Clínico deberá actualizarse en los 1998)
siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de
Son autoridades competentes para solicitar los
alta y se presenta nuevamente al servicio; y, b).
expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de
Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese
procuración de justicia y autoridades sanitarias.
después de un mes;
Las notas médicas en el expediente deberán
El Expediente Clínico es propiedad del Instituto, es un
expresarse en lenguaje técnico médico, sin
instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tanto deberá de conservarse por un período mínimo
tachaduras y conservarse en buen estado;
de cinco años, contados a partir de la fecha del último
acto médico; (5.3 NOM-168-SSA1-1998) En todos los establecimientos para la atención médica,
la información contenida en el expediente clínico será
Los formatos que integran el Expediente Clínico para
manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo
el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el
a los principios científicos y éticos que orientan la
orden como se indican en este instructivo, con el
práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a
propósito de estandarizar los archivos clínicos de las
terceros mediante orden de la autoridad competente,

unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y
para arbitraje médico;
localización y permitir una mejor y ágil supervisión y
aplicación de la normatividad; El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,
de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter
El médico tratante, así como los demás profesionales
auxiliar para el expediente clínico;
o personal técnico y auxiliar que intervengan en la
atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir Los formatos del Expediente Clínico deberán ser
los lineamientos establecidos en el presente llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar
documento, en forma ética y profesional; números arábigos;
Manual Operativo
El Consentimiento Informado deberá estar firmado por
la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrará el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;
8
El expediente clínico se integrará atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
servicios prestados de: consulta externa (general y médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en
especializada), urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y serán
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.
documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,
además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.
de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60
los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, así como a los Criterios
partes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de las
médica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de
México; la información contenida en los Expediente
Clínicos es clasificada como confidencial.

Manual Operativo
9
VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA
GENERAL
NOTAS
DE
EVOLUCIÓN
SOLICITUD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA

EXPEDIENTE
FAMILIAR
CLÍNICO
HOJA DE

REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
SOLICITUD-DE
LABORATORIO OTROS
Manual Operativo
SOLICITUD DE DOCUMENTOS
ESTUDIO DE Æ Æ ANEXAR LOS FORMATOS DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN
10
CONSULTA DE
URGENCIAS

NOTAS
DE
EXPEDIENTE
FAMILIAR
CLÍNICO
EVOLUCIÓN

SOLICITUD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
Manual Operativo
TRASLADO
11
SOLICITUD- NOTAS
HOJA DE
RECEPCIÓN DE DE HISTORIA
REFERENCIA Y
INTERCONSULTA EVOLUCION CLÍNICA
CONTRA-
MÉDICA GENERAL
RREFERENCIA/
TRASLADO ESTUDIO
ANESTESIA
SOCIOECONOMICO
REGISTRO
CLINICO DE
ENFERMERÍA HOJA
FRONTAL
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

EXPEDIENTE
CLÍNICO
PARTOGRAMA

U.C.I.
REGISTRO
DE LA
ENFERMERA
NOTIFICACIÓN
HOJA CASO MÉDICO-
DE LEGAL
DIALISIS
Manual Operativo
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO
DE ESTUDIO
DE
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
GABINETE INTERN AMIENTO DE SALIDA
12
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Manual Operativo
13
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA)
_______________
ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE
OTORGA AL PACIENTE.
FOLIO
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
MÉDICA.
________________________________________________________________________________________________________
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA APERTURA
DEL EXPEDIENTE.
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))

EXPEDIENTE
CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,
COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE
EL PACIENTE.
MASCULINO FEMENINO
Manual Operativo
DOMICILIO:
GÉNERO
TELÉFONO: MARCAR CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE,
INCLUYENDO LA CLAVE LADA.
217B20000-000-06
14
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INTERIOR IZQUIERDO)
NOTAS MÉDICAS: NOM - 168

1. NOTAS DE INGRESO: 7. NOTA DE EGRESO:
; SIGNOS VITALES. ; FECHA DE INGRESO Y EGRESO.
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN ; MOTIVO DE EGRESO.
FÍSICA Y ESTADO MENTAL, EN SU CASO. ; DIAGNÓSTICOS FINALES.
; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EN LOS SERVICIOS ; RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PACIENTE.
; TRATAMIENTO. ; MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
; PRONÓSTICO. ; PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES
; PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO.
2. NOTA INICIAL URGENCIAS: ; RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA
AMBULATORIA.
; FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO.
; SIGNOS VITALES.
; ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
; MOTIVO DE LA CONSULTA.
; PRONÓSTICO.
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

; EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA
MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y
FÍSICA Y ESTADO MENTAL, EN SU CASO.
SE SOLICITÓ Y OBTUBO ESTUDIO DE NECROPSIA
; DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS HOSPITALARIA.
; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EN LOS SERVICIOS
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
3. NOTA DE EVOLUCIÓN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA:

; EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. ; CRITERIO DIAGNÓSTICO.
; SIGNOS VITALES. ; PLAN DE ESTUDIOS.
; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EN LOS SERVICIOS ; SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO,
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA LA
; DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO E INDICACIONES ATENCIÓN.
MÉDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS SEÑALAR ; SIGNOS VITALES.
COMO MÍNIMO: DOSIS, DÍA Y PERIODICIDAD. ; MOTIVO DE CONSULTA.
; EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADAS, NIÑOS ; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN Y
SANOS, DIABÉTICOS, HIPERTENSOS, ENTRE OTROS, ESTADO MENTAL.
LAS NOTAS DEBERÁN INTEGRARSE CONFORME A
LOS ESTABLECIDO EN LAS NORMAS OFICIALES
; DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS.
MEXICANAS RESPECTIVAS. ; RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO.
4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ; TRATAMIENTO PRONÓSTICO.
; ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA.

; ESTABLECIMIENTO RECEPTOR.

; RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO:
¾ MOTIVO DE ENVIO,
¾ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA,
¾ TERAPEUTICA EMPLEADA, SI LA HUBO,
¾ PLACAS DEC RX , Y
¾ EXAMENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS.
5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA:

; HABITUS EXTERIOR. ; DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO.
; GRAFICA DE SIGNOS VITALES. ; OPERACIÓN PLANEADA.
; MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, FECHA, HORA, ; OPERACIÓN REALIZADA.
CANTIDAD Y VÍA. ; DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO.
; PROCEDIMIENTOS REALIZADOS. ; DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA.
; OBSERVACIONES. ; HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS.
; REPORTE DE GASAS Y COMPRESAS.
6. NOTA PRE-OPERATORIA: ;
Manual Operativo
INCIDENTES Y ACCIDENTES.
; FECHA DE CIRUGÍA. ; CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO.
; DIAGNÓSTICO. ; ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO.
; PLAN QUIRÚRGICO.
; TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
; AYUDANTES, INSTRUMENTISTAS, ANESTESIÓLOGO Y
CIRCULANTE.
; RIESGO QUIRÚRGICO.
; ESTADO POST-QUIRÚRGICO INMEDIATO.
; CUIDADOS Y PLAN TERAPEUTICO.
; PLAN Y TRATAMIENTO POST-OPERATORIO.
; PRONÓSTICO.
; PRONÓSTICO.
; ENVÍO DE PIEZAS O BIOPSIAS.
; OTROS HALLAZGOS IMPORTANTES.
NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
15
16
Manual Operativo
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INTERIOR DERECHO)
REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES

FECHA CLAVE DEL
NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
DÍA MES AÑO DIAGNÓSTICO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA MÉDICO TRATANTE.
LA REVISIÓN MÉDICA.
ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL

ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.
DETECTADO AL PACIENTE.

Manual Operativo
17
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO)
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD

CLASIFICA EL DOCUMENTO. ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR
QUIÉN CLASIFICA.
FECHA DE CLASIFICACIÓN:
ISEM/ 00023 FECHA DE SESIÓN: 19/ 08/ 05
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE UNIDAD ADMINISTRATIVA: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/
MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/
DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
RESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBERÁ EN CASO DE HABER SOLICITADO LA
TACHARSE ESTE APARTADO. RESERVADO:
AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA, SE
DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR
PERIODO DE RESERVA: LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.
FUNDAMENTO LEGAL:
APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS

ORDENAMIENTOS JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS,
CONFIDENCIAL: 3 FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS
CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.
FUNDAMENTO LEGAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./
SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS
CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./
JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLÍNICO
FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. ADMINISTRATIVA:
FECHA DE DESCLASIFICACIÓN:
ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA

RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA.

REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL
REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA
SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA.
UNIDAD ADMINISTRATIVA.
Manual Operativo
18
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

NOTAS DE EVOLUCIÓN
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE
APLIQUEN
Manual Operativo
19
HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO)
ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

MÉDICA MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE
CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA
ESTE FORMATO
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN
(DIA, MES Y AÑO)
QUE SE OCUPE EL PACIENTE
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO
CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O
MENCIONE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS QUE TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ
HA PADECIDO LA FAMILIA. INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO,
EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. TUTOR, ETC.
ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,

ESCOLARIDAD, ALIMENTACIÓN, ESTADO CIVIL, ETC.

ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA, EL ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO
MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO
REPRODUCTOR.
ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE

REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE
REFIERE EL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE
REFIERE EL PACIENTE
217B20000-015-06
ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS
EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE
20
HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO)
ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,

FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SOMATOMETRÍA, PESO Y TALLA DEL
PACIENTE.
ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS
QUE REFIERE EL PACIENTE
DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
EL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS
ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE

LA EXPLORACIÓN DE:
ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES

DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN
PRACTICADO AL PACIENTE.

SEÑALAR LA DOSIS, VÍA, PERIODICIDAD Y DURACIÓN
DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, ASÍ COMO EL DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y
TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE.
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y
JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU
EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIÓN
21
NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO)
ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE CONSECUTIVO
LA UNIDAD MÉDICA
ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE
INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA
ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y

MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA
A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ
AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCLUIR LA NOTA DE EVOLUCIÓN,
ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. MÉDICO QUE LA ELABORÓ.

Manual Operativo
217B20000-016-06
22
NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)
ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE
ASISTE A CONSULTA Y EN EL
HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O
CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO

DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON
SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

Manual Operativo
23
ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
UNIDAD MÉDICA REQUISITA EL FORMATO
IDENTIFICACIÓN.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE

ELABORA LA SOLICITUD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE INICIANDO POR EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.
HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MÉDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MÉDICO.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE

LA SOLICITUD EN EL SERVICIO
217B20000-024-06 SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MÉDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
Manual Operativo
MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
INTERCONSULTA MÉDICA. SERVICIO SOLICITADO.
24
ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO
PARA CONTROL INTERNO DE CADA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.
MARQUE CON UNA X SEGÚN

ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADULTO O NIÑO
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL
NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
PACIENTE ES REFERIDO A OTRA
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS
UNIDAD MÉDICA
COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL
POR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O
DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, DE UN MES
NÚMERO, POBLACIÓN, CÓDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE.
ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA
REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA SEÑALE CON UNA X SI LA
UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERA
ESPECIALISTA, TRATAMIENTO, DE URGENCIA
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTE
MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL
PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTE
COMPLETOS DEL MÉDICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE
GENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y
RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
DEL PACIENTE UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE
ANOTAR EL NÚMERO REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,
CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASLADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS,
MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE
DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINO
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO
Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
DESCRIBIR DE MANERA CLARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE
SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL ANOTAR EL NOMBRE DE LA
DEL MÉDICO QUE AUTORIZÓ LA PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
RECEPCIÓN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE
LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUBRO.
ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUENCIA CARDIACA,
PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE

SE ANOTARÁ LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
LABORATORIO Y GABINETE QUE SE
DEL PACIENTE.
HAYAN REALIZADO.
Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE LA
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
25
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA
LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO SE ANOTARÁ LA FECHA DE ALTA DEL
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDICA QUE
QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE LO ATIENDIÓ.
VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS
AGREGARÁ LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA
ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ?
SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA

A LA QUE ASISTIÓ.
SE HARÁN LAS ANOTACIONES QUE SE

CONSIDEREN NECESARIAS DE LA VISITA
REALIZADA O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE
SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDO
MÉDICA QUE EMITE LA CONTRARREFERENCIA
DEL PACIENTE.
SE ANOTARÁ EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE

REALICE LA CONTRARREFERENCIA.
SE ANOTARÁ EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE
ATENDIÓ AL PACIENTE.
SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES CLÍNICAS EN LAS

QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MÉDICA, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU
ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS
TERAPEUTICAS QUE SE LLEVARÁN A CABO,
SEÑALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA
DOSIS Y LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO
ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y
GABINETE.

SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS
CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU
INGRESO
SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS

SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS
ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MANEJO HIGIÉNICO-
PACIENTE. DIETÉTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; ASÍ
COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE ENVIAR AL
SE ANOTARÁ SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD.
LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
Manual Operativo
SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN
ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL
PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
26
27
Manual Operativo
SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
UNIDAD MÉDICA: ANOTAR EL NOMBRE

OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE Solicitud de Laboratorio

EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
UNIDAD MÉDICA: EXPEDIENTE:
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO:
NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL MASC. F FEM F
NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: HOSPITALIZACIÓN: F CONSULTA EXTERNA F
PACIENTE.
MÉDICO: SERVICIO: DIAGNÓSTICO: CAMA:
EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS

CUMPLIDOS DEL PACIENTE. F HEMATOLOGÍA - INMUNOLOGÍA
20112 FORMULA ROJA
Hemoglobina ___________ (g/dl) 20107 Plaquetas ___________ /mm3 19223 Celulas LE ___________
GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O Hematocrito
CMHG __________ %
___________ %
VCM _________ MC
20109
20108
V.S.G.
Reticulocitos
___________ mm/h
___________ %
19213
19214
Antiestreptolisinas
Proteína C Reactiva
___________
___________
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. 20113
Hematies
FORMULA BLANCA
___________ mm3 20127
20131
T. Sangrado
T. Protombina
___________ min
___________ seg
19215
19208
Factor Reumatoide
V.D.R.L. ___________
Leucocitos ___________ % Testigo ___________ seg 19205 Reacciones Febriles ___________
Linfocitos ___________ % 20132 T.P.T. ___________ seg Tifico “O” ___________
FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA, MES Monocitos
Eosinófilos
___________ %
___________ % 20133
Testigo
T. Trombina
___________ seg
___________ seg
19207
19835
Rosa de Bengala
C.H.G.C.
___________
U/I ______
Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS Basofilos
Segmentados
___________ %
___________ % 20136
Testigo
Fibrinógeno
___________ seg
___________ mg/dl
19836 __________
H.G.C. (P.I.E.)
___________
DE LABORATORIO. Bandas ___________ % 20116 Grupo Sanguíneo __________________ MARCAR CON UNA X EL RECUADRO
Metamielositos ___________ % Factor Rh D __________________
Mielositos ___________ % 19231 Coombs Directo __________________ CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
Coombs Inidrecto __________________
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: Anormalidades 19232 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
F QUIMICQ SANGUÍNEA CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS 19301 Glucosa ___________ mg/dl 19301 Glucosa Postprandial ___________ mg/dl 19312 H.D.L. Colesterol ___________ mg/dl
ESTUDIOS SOLICITADOS. 19304 Urea ___________ mg/dl 1 hora _____ 2 horas ___________ mg/dl 19312 L.D.L. Colesterol ___________ mg/dl AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIRCULO LA
19306 Creatinina ___________ mg/dl 19308 Bilirrubina Total ___________ mg/dl 19410 C.P.K. Total ___________ U/l
19307 Acido úrico ___________ mg/dl Dir __________ Indir ___________ U/l 19612 Calcio ___________ mg/dl CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
19312 Colesterol ___________ mg/dl 19403 Fosfata Alcalina ___________ U/l 19611 Fósforo ___________ mg/dl
HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL 19702
19309
Triglicéridos
Proteínas Totales
___________ mg/dl
___________ mg/dl
19404
19405
Fosfata Acida
Fracción Prostática
___________ U/l
___________ U/l
19609
19601
Magnesio
Sodio
___________ mEq/l
___________ mEq/l
RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL 19620 Albúmina ___________ mg/dl 19401 T.G.O. (AST) ___________ U/l 19602 Potasio ___________ mEq/l EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
Relación A/G ___________ 19402 T.G.P. (ALT) ___________ U/l 19613 Cloro ___________ mEq/l
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. Tolerancia a la Glucosa: 19408 Amilasa ___________ U/l 19512 Depuración de Creatinina ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS
10303 Glucosa Basal ___________ mg/dl 19409 Lipasa ___________ U/l ________________________ _____________ ml/min
Glucosa 60 minutos ___________ mg/dl 19406 LDH ___________ 19410 C.K.M.B. ___________ U/l EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
Glucosa 120 minutos ___________ mg/dl
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL F 20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE

PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA Aspecto
Proteínas
_______________________
_______________________
Color
Acetona
________________________
________________________
Densidad
Hemoglobina
______________________
______________________
pH
Bilirrubina
_______________________
_______________________
Glucosa
Nitritos
_______________________
_______________________
REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL
EXTERNA. Urobilinógeno
Cristales
_______________________
_______________________
Leucocitos ________________________ Eritrocitos
Otros
______________________
______________________
Cilindros _______________________ Bacterias _______________________
DE SALUD PÚBLICA O EN UN
LABORATORIO PARTICULAR, EL MÉDICO
F BACTERIOLOGÍA - PARASITOLOGÍA SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA
MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO
CULTIVOS
QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 19105 Faringeo
20002 Coproparasitoscópico
1 ____________________________________________
20106 Microscopias
Tinción de Gram
__________________________
__________________________
SOLICITUD Y EL LABORATORIO
19105 Nasal
LABORATORIO. 19105 Otico
2 ____________________________________________
3 ____________________________________________
Tinción de BAAR
Tinta china
__________________________
__________________________
RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO
19105 Urocultivo
19105 Hemocultivo
20008 Amiba en fresco
Graham
_______________________
_______________________ RESULTADOS
QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE
19105 Vaginal
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL 19105 Coprocultivo
Plasmodium
Sangre oculta en heces
_______________________
_______________________
Microorganismo asilado LOS EXAMENES SOLICITADOS.
19105 Espermocultivo _______________________________________________
SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA 19105 Expectoración
Otros estudios en heces
Espermatobioscopia
_______________________
_______________________
_______________________________________________
_______________________________________________
19105 Uretral
EL PACIENTE. 19105 Liquido Cefalorráquideo
Eosinofilos en moco nasal _______________________
19105 Ocular
19105 Otros
CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN

QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
HOSPITALIZADO.
F PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Manual Operativo
1. Amikacina _______ 2. Ampicilina _______ 3. Carbenicilina _______ 4. Cefalotina ______ 5. Cefotaxima _______ 6. Cefotaxima ________
7. Clorafenicol _______ 8. Gentamicina _______ 9. Netilmicina _______ 10. Nitrofurantoina ______ 11. Pefloxacina _______ 12. TMP-SMX ________
13. Cefuroxima _______ 14. Dicloxacilina _______ 16. Tetraciclina _______ 17. Ceftazidina ______ 18. Eritromicina _______ 19. Lincomicina ________
20. Penicilina _______ S= Sensible R= Resistente _______

PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA ELABORÓ
PRUEBA DE LABORATORIO.
Nombre y Firma
217B20000-025-06
28
SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REFERENCIA
Considerando una altura snm de 2,200 – 2,600
DETERMINACIÓN HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1AÑO) NIÑOS (>1AÑO)
Hemoglobina (g/dl) 15 – 18 13.5 – 17 13.5 – 18 10.7 – 13 13 – 15
Hematocrito (%) 45 – 47 40 – 52 40 – 62 33 – 39 38 – 45
Leucocitos (miles/mm3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 – 14.5
Neutrofilos (%) 40 – 70 40 70 52 28 51
Linfocitos (%) 20 – 45 20 45 30 60 38
Monocitos (%) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4
Eosinofilos (%) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3
Basofilos (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
En Banda (%) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)

V.S.G. (mm/hr) 0 10 0 10 0 2 0 2 3 15
Reticulocitos % 0.5 1.5 0.5 1.5 2 6 0.5 2.0 0.5 31.5
Plaquetas (por mm3) 15,000 a 400,000
Volumen Globular Medio 82 – 98
(micras3) 32 – 36
Concentración médica de 4.0 – 6.0 x 10/mm3
Globulina Globular % 4.0 – 5x10/mm3
Hematíes
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 65 – 110 Mg/dl H.D.L. Colesterol mayor 30 Mg/dl
Urea 15 – 39 Mg/dl Glucosa 120 menor 140 Mg/dl/min de 150 Mg/dl
Creatinina 0.7 – 1.4 Mg/dl Glucosa 60 menor 140 Mg/dl/min L.D.L. Colesterol menor 0 – 22 U/L
Ac. Urico 2.6 – 7.2 Mg/dl B. Directa 0.0 – 0.2 Mg/dl de 20 – 184 U/L
Colesterol 140 – 220 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl C.K.M.B. 8.4 – 10.2 Mg/dl
Triglicéridos 35 – 120 Mg/dl B. Total 0.2. – 1.0 Mg/dl C.K. 2.5 – 4.8 meq/L
Proteínas 6.0 – 6.8 g/dl Fost. Calcio
Totales 3.5 – 5.5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Fósfoto 1.6 – 2.6 meq/L
Albumina 3.0 – 4.8 g/dl Fost Inorgánico 135 – 145 meq/L
Globulina Acida 0 – 9.0 U/L Magnesio 80 – 100 meq/L
Fracc. Prost. 0–3 U/L Sodio Serico 40 – 80 meq/L
A.S.T. 8 – 31 U/L Sodio Urinario 3.5 – 4.5 meq/L
(TGO) Potasio Urinario 98 – 109 meq/L

A.L.T. 4 – 36 U/L Potasio Serico 70 - 110 meq/L
(TGP) Cloruros meq/L
Amilasa 18 – 87 U/L Dep. de
Lipasa 7 – 59 U/L Creatinina
L.T.H. 89 – 221 U/L
EXAMEN GENERAL DE ORINA

EXAMEN FÍSICO
Ph 5.0 – 8.0 (promedio 6.0)
Color: Amarillo, Paja o Ambar
Aspecto: Transparente o Ligeramente Turbio
Densidad: 1.010 – 1.025
EXAMEN QUÍMICO
Glucosa Negativo
Proteínas (albumina) 1 – 14 mg/dl (no detectable por cintilla)
Cuerpos Cetonicos Negativo
Hemoglobina o Sangre Negativo
Manual Operativo
Nitritos Bacterias Negativo
Bilirrubina 0.0 – 0.02 mg/dl (no detectable por cintilla)
Urobilinogeno 0.1 – 1.0 U. Erlich/ml
EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)

Leucocitos 0 – 16 campo
Eritrocitos 0 – 1 campo
Cilindros hialinos y granulosos negativo a causales
29
ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NÚMERO DE ANOTE EL DÍA, MES Y ANOTE LA HORA Y
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AÑO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE
HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE
SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

DE LA UNIDAD MÉDICA ASIGNADO AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X SI EL

MARQUE CON UNA X EL
PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
RECUADRO QUE CORRESPONDA
SUBSECUENTE
SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL
GÉNERO AL QUE
ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y CORRESPONDA
APELLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL NÚMERO DE
ANOTE EL DIAGNÓSTICO AÑOS CUMPLIDOS DEL
PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE
PACIENTE.
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A

REALIZAR, SEGÚN EL DIAGNÓSTICO ANOTE EL NOMBRE
QUE PRESENTE EL PACIENTE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO
ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO

PRÓXIMA CONSULTA DEL PACIENTE POR EL CUAL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL
TAMAÑO DE LA PLACA
UTILIZADA
ANOTE LA CLAVE QUE

DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS IDENTIFICA EL TIPO DE
RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO
ESTUDIO REALIZADO.
Manual Operativo
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE EFECTÚA LA 217B20000-026-06
INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.
DESCRIBA LAS ACCIONES

RELEVANTES QUE SE DEBAN
TOMAR EN CUENTA PARA EL
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y
TRATAMIENTO DEL PACIENTE
APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO
30
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo
31
CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO

Manual Operativo
32
CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITALARIA ELABORA LA NOTA ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE

REQUISITA EL FORMATO. INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL

APELLIDOS DEL PACIENTE. PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE

REALIZA ACTUALMENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL
QUE CORRESPONDA.
ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR LA DIRECCIÓN DE LA
EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA.
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA,

PROVIENE EL PACIENETE MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRIÓ
EL ACCIDENTE.
ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE
DEL PACIENTE CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE

COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
PACIENTE.
IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA
TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,

ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RELACIONADOS CON LA URGENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA
ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y

ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA
SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL
PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO
ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
A CABO AL PACIENTE
DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.
IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO
SEGÚN CORRESPONDA
ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S)
DETECTADOS AL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL.
APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
217B20000-027-06 PACIENTE EN CASO DE ALTA
VOLUNTARIA.
MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y

CORRESPONDA FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
33
HOJA FRONTAL
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
ANESTESIA
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN QUIRÚGICA
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA

HAJA DE DIALISIS
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA
OTROS DOCUMENTOS
Manual Operativo
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL
34
HOJA FRONTAL
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO)
ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

Gobierno del Estado de México QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
Secretaría de salud
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S) Hoja Frontal
UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO

CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
PACIENTE
MASC. FEM.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, DIRECCIÓN TELÉFONO
FEDERATIVA DEL PACIENTE
FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE

ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL
PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL

PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.
MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL
PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y

FACTOR RH DEL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH
ALERGICO A:
217B20000-028-06
35
FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.
CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA

HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE QUE OCUPA EL PACIENTE.
LA UNIDAD MÉDICA.
VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO
SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL REALIZADO.
PACIENTE. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI
Estudio Socioeconómico O NO SEGÚN SEA EL CASO.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL
EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL UNIDAD MÉDICA:
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA:
EXPEDIENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA:
NIVEL DE PAGO: REGISTRAR EL NIVEL ANOTAR EL NOMBRE DE LA
NIVEL DE PAGO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CASO LEGAL: SI / NO
CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA
ESCALA DE CLAIFICACIONES, DE DATOS DEL PACIENTE PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA NOMBRE: EDAD: OCUPACIÓN: DEL PACIENTE.
(1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: No. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR
EDO. CIVIL: SEG. SOCIAL: NO: SI: ESPECIFIQUE:
EL NÚMERO DE FOLIO DE LA
IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA
RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO: PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: DEL PACIENTE.
COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: TELEFONO:
DOMICILIO DEL RESPONSABLE:
EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS I. ESTRUCTURA FAMILIAR ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,
CUMPLIDOS DEL PACIENTE. MARQUE UNA SOLA OPCIÓN
NÚMERO, LOCALIDAD, POBLACIÓN O
OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA No. DE PERSONAS CALIFICACIÓN OBSERVACIONES CALIFICACIÓN COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD
PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO “1” FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE
DEDICA EL PACIENTE. DE 3 A 4 INTEGRANTES 8
RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA DE 5 A 6 INTEGRANTES 7

TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO
CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE
NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, DE 9 O MÁS INTEGRANTES 5 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y
DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS 2
ENTIDAD FEDERATICA.

INDIGENA O ABANDONADO 1
LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE
DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE.
MOTIVO DEL ESTUDIO MARCAR EL RECUADRO QUE INDIQUE
EL NÚMERO DE PERSONAS QUE
FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA, MES Y ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL
AÑO EN QUE NACIÓ EL PACIENTE. REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE ÉSTE,
LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN
ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL
GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL NIVEL A PAGAR, ASÍ COMO LAS
PACIENTE. REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. QUE LA TRABAJADORA SOCIAL
ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL
CONSIDERE RELEVANTES.
DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO,
VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, DINAMICA FAMILIAR
SEGÚN SEA EL CASO.
ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES
SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O
O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC. SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL
Manual Operativo
NO; EN CASO DE CONTAR CON SEGURO
SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN
II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO
INSTITUCIÓN. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
SOCIOECONÓMICO.
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL
INGRESOS
EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIENDO DE
PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL
ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE
PACIENTE. SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.
DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (DÍAS DEL MES) 30
(entre) INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN
PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 CALIFICACIÓN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE ASPECTO “2”
DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6 (entre) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, REGIÓN DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igual) No. DE SAL.
HIJO, AMIGO, ETC. SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10
DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR
217B20000-029-06 EL NÚMERO DE SALARIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSUALMENTE.
36
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REVERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
EFECTUAR LA SUMA DE
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
CALIFICACIONES DE LOS
CALIFICACIÓN SUMA DE CALIFICACIONES (33)
CALIFICACIÓN ASPECTOS A VALORAR Y
DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIÓN
ASPECTO “3” DETERMINA EL TOTAL DE
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, RENTADA 2 PUNTOS PARA REALIZAR LA
DEPENDIENDO DE ESTO, LE 1
PRESTADA 3 RECLASIFICACIÓN DEL PAGO.
CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE
INTERES SOCIAL 4
SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A 2
PAGAR. PRPOPIA DE TEJA Y ADOBE 5
PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAMINA 6

3
PROPIA SIN ACABADOS 8
PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL

REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO De acuerdo a la sumatoria calificaciones se asigna el nivel (CALIFICACIÓN) de acuerdo a la escala. Así mismo se obtendrá copia
de la identificación del Paciente o responsable
SOCIAL DEL PACIENTE.
DIAGNÓSTICO SOCIAL
PLAN SOCIAL DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR

PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU
ENTORNO.
ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL
TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL
PACIENTE.
TRATAMIENTO
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
ASÍ MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS DE LA UNIDAD MÉDICA
PARA CONFIMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTICA EL
SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM. ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN

_____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DEL
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO ACEPTO PACIENTE O FAMILIAR
SOCIOECONÓMICO. NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE.
FECHA: _______ / _______ / _______
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.
Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NÚMERO DEL
A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALIDA CON EL
del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior.
CUAL EL PACIENTE SE
RETIRA.
PUNTAJE NIVEL
3a5 EXENTOS
No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________
6a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU CASO),
8 a 10 2 LAS OBSERVACIONES QUE
ESCALA
11 a 13 3 TENGA EL ÁREA DE TRABAJO
14 a 24 4 SOCIAL..
25 a 27 5
ANOTAR EL NOMBRE 28 a 30 6
Manual Operativo
COMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumplió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado.
TRABAJADORA SOCIAL QUE
EFECTUA EL ESTUDIO.
ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZÓ FIRMA DEL DIRECTOR,
ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTUDIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONÓMICO.
37
ANESTESIA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO)
INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O
PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL
PACIENTE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
REQUISITA ESTE FORMATO
ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA
LA TABLA.
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PROBABLE QUE SE DETECTA AL
EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO
ANESTÉSICO
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN
MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN.

RIESGO ANESTESICO, QUIRÚRGICO
MARCAR CLASIFICACIÓN ASA
Manual Operativo
217B20000-030-06
VALORACIÓN, VALORACIÓN ALDRETE,

RECUPERACIÓN.
38
ANESTESIA (REVERSO)
REGISTRO TRANSANESTÉSICO.
VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:
DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE

PRESENTARON DURANTE LA INTERVENCIÓN ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE
QUIRÚRGICA CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA
PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA
ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN

DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO
DE LA ANESTESIA
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE

DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A
REALIZAR
ANOTAR 9 EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA,

SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA
DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. EMPLEADA EN LA OPERACIÓN
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN
AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN
PARA CASOS OBSTÉTRICOS, REQUISITE ESTE

ESPACIO COMO SE INDICA.
Manual Operativo
MÉDICO ANESTESIÓLOGO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE
MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN DEL SERVICIO
39
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA ANOTAR EL NOMBRE DE LA DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MÉDICA. ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NÚMERO

APELLIDOS DEL PACIENTE. DE AÑOS CUMPLIDOS ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO
DEL PACIENTE. EN QUE SE REQUISITA EL
FORMATO.
Registro Clínico de Enfermería ANOTAR EN METROS Y

CENTÍMETROS LA TALLA DEL
UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA:
PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GÉNERO: PESO: TALLA:
SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS
PRESIÓN VENOSA
CANALIZACIONES
VÍA PARENTERAL
POST-PRANDIAL
SELLO DE AGUA
EVACUACIONES
TEMPERATURA
SILVERMAN
RESPIRATORIA
PREPRANDIAL
GLASGOW
COLOSTOMÍA
NOMBRE DEL
FRECUENCIA
FRECUENCIA
ILESTOMÍA O
CENTRAL
PERIMETRO
PERIMETRO
ABDOMINAL
ABDOMINAL
ACTIVIDAD
SOLUCIÓN
APGAR
CARDIACA
REACTIVO
ARTERIAL
LLENADO
HORA
VÍA ORAL
PRESIÓN
CAPILAR
SANGRE
VÓMITO
COLOR
HECES
ORINA
ORINA
8
10
11
ANOTAR EN KILOGRAMOS EL
PESO DEL PACIENTE
12
13
14

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO
15
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERÍSTICAS QUE VAYA PRESENTANDO EL PACIENTE –
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
BALANCE TOTAL POR DÍA.
24
Manual Operativo
3
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMÓREO; C CIANÓTICO; T TERROSO

ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - FLÁCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO
217BB20000-031-06
40
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE LA DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE INDICAR LA DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTRARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL
MEDICAMENTO. MEDICAMENTO. ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE
CONSIDERE NECESARIAS PARA EL
TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPÉUTICA INDICADA
MEDICAMENTOS HORA
VÍA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS ADMINISTRACIÓN HORARIO INICIO TÉRMINO
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO
Manual Operativo
ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA

ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.
41
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA
HOJA DE DIALISIS

Manual Operativo
42
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO)
ANOTE EL NÚMERO DE
ANOTE EL NÚMERO DE CAMA ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE EXPEDIENTE
QUE OCUPA EL PACIENTE NACIMIENTO DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X
EL GENERO AL QUE
CORRESPONDA
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO

DE LA UNIDAD HOSPITALARIA
MARQUE CON UNA X EL
RECUADRO QUE CORRESPONDA.
ANOTE LOS APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE Y
ANOTE EL SERVICIO QUE
TIPO DE INTERVENCIÓN
REQUIERE EL PACIENTE
QUE SE EFECTUARÁ
ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE ELABORA LA SOLICITUD
DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO ANOTE EL NÚMERO DE
DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL DE CIRUGÍA A REALIZAR KILOS DEL PACIENTE
PACIENTE PREVIO A LA ANOTE EL GRUPO
INTERVENCIÓN SANGUÍNEO Y RH AL
QUE PERTENECE
ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA
DE LA INTERVENCIÓN
ANOTE LA HEMOGLOBINA ANOTE EL NOMBRE
ANOTE EN MILILITROS LA Y HEMATOCRITO COMPLETO Y FIRMA DEL
CANTIDAD DE SANGRE QUE SE JEFE DEL SERVICIO
REQUIERE PARA LA
ANOTE EL NOMBRE
MARQUE CON UNA X EL COMPLETO Y FIRMA DEL
RECUADRO QUE CORRESPONDA. JEFE DE CIRUGÍA
DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO
DESCRIBA EL TIPO DE DEL PACIENTE DESPUÉS DE
INSTRUMENTAL QUE LA OPERACIÓN
SERÁ REQUERIDO PARA
LA INTERVENCIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA
CIRUGÍA PRACTICADA

ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA
PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO, EL DESCRIBA EL RESULTADO
TIPO DE INTERVENCIÓN, ASÍ COMO HORA DEL EXAMEN SOLICITADO
DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA
REGISTRE EN ML. LA CANTIDAD

DE SANGRE PERDIDA
REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS
Y COMPRESAS UTILIZADAS
REGISTRE LOS ACCIDENTES
O INCIDENTES PRESENTADOS
DURANTE LA INTERVENCIÓN
217B20000-032-06
Manual Operativo
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO
DEL MÉDICO QUE REALIZA LA
OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRE LA HORA EN QUE REGISTRE LA HORA EN QUE

APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO, INGRESA Y SALE EL INGRESA Y SALE EL
RESIDENTE, CIRCULANTE E PACIENTE DEL QUIRÓFANO PACIENTE DE LA SALA DE
INSTRUMENTISTA RECUPERACIÓN
43
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO)
REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TÉCNICA,

COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES
PERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LA
OPERACIÓN

MARCAR CON UNA X EL ESTADO EN
QUE SE ENCUENTRE EL PACIENTE
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS
COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO
DEL PACIENTE

FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE
Manual Operativo
MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN
44
PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR EL NÚMERO DE
DE PARTO. CESAREAS QUE LE HAN ABORTOS QUE HA TENIDO
PRACTICADO A LA LA PACIENTE.
PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE SE
REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MÉDICA. ANOTAR LA HORA EN QUE
INGRESA LA PACIENTE A LA
UNIDAD MÉDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.
ANOTAR EL NÚMERO DE
EXPEDIENTE QUE SE LE
ASIGNA A LA PACIENTE PARA
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE SU IDENTIFICACIÓN
LA PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO TOTAL
ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA DE HIJOS VIVOS QUE LA
TENIDO LA PACIENTE. PACIENTE HA PROCREDO.
ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DEL LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL.
ÚLTIMO PARTO O CESAREA.
DESCRIBA BREVEMENTE LOS PROBLEMAS Y ANOTAR EL NÚMERO DE CONSULTA
COMPLICACIONES QUE SE LE PRESENTARON
PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO
A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO
EN ESTA UNIDAD MÉDICA.
CONTROL PRENATAL: MARCAR CON
UNA X EL CUADRO
CORRESPONDIENTE. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE
NÚM. CONSULTAS: ANOTAR EL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO PROBABLE DEL
HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. PARTO.
NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE
HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA
FECHA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA
DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE
MESTRUACIÓN
LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE
HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO

CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DEL
ÚLTIMO MOVIMIENTO.
EDEMA: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE
ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA, Y ANOTE EL DIÍA, MES Y AÑO EN QUE INICIA EL
MES, AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA MALESTAR.
ACTIVIDAD UTERINA; ASÍ COMO EL
NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,
MARCAR LA MARCAR LOS CM. DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA
SEGUNDOS.
MEDICIÓN DE DILATACIÓN CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE
SANGRADO TRANSVAGINAL: ANOTAR
ALTURA UTERINA EN CERVICAL Y INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA
EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE
CM. VARIEDAD DE
INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; MENCIONAR LA
PRESENTACIÓN
EN CASO CONTRARIO MARQUE EL ALTURA DE
RECUADRO CORRESPONDIENTE PRESENTACIÓN,
RUPTURA PREMATURA DE REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y
SEGÚN LOS PLANOS MEDIDAS QUE PRESENTA LA PACIENTE Y EL
MEMBRANAS: ANOTAR EL DÍA, MES, DE HODGE.
AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE
Manual Operativo
RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA:
CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO FRECUENCIA CARDIACA FETAL, RITMO,
CORRESPONDIENTE TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIÓN,
BORRAMIENTO, PRESENTACIÓN, PELVIS ÚTIL
O NO ÚTIL.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS
CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS
CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA
PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA
UNIDAD MÉDICA.
INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE,
REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS
CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS
CORRESPONDIENTES.
45 217B20000-033-06
PARTOGRAMA (REVERSO)
ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS

REGISTROS CORRESPONDIENTES
REGISTRE EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA

PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA.
REGISTRAR LA FRECUENCIA
CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD
DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES
QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10
MINUTOS.
ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O

MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA
PACIENTE
REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA

UNIDAD DE TIEMPO.
REGISTRAR LA
TEMPERATURA DE
LA PACIENTE EN

GRADOS ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN
CENTÍGRADOS. INICIAL
Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA
PRESENTANDO
REGISTRAR CONTINUAMENTE EN
ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y
DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA
EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.
Manual Operativo
46
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS

MÉDICA. DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE
SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN.
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL

PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
REQUISITA ÉSTE FORMATO.
ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA

TALLA DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE
SUMINISTRAN AL PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL
PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO
SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE
PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO,
SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.
REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE

SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y
SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.
MARCAR SI O NO,
EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL
PACIENTE PADECE.
ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO

DETERMINA PARA EL PACIENTE:
• LIQUIDA;
• BLANDA;
MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE • NORMAL;
REFLEJA EL PACIENTE, SEGÚN SEA EL CASO. • AYUNO.
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
Manual Operativo
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL
HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE
MÉDICAS.
ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.
REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO,

LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.
217B20000-034-06
47
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (REVERSO)
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y

HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA
HOSPITALARIA.
MARCAR CON UNA X EL RECUADRO DEL TURNO

CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA
SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS,
YA SEAN PARENTERALES, HORALES,
INTRAMUSCULARES, ETC., QUE SE REALICEN
DURANTE EL TURNO.
DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RELEVANTE QUE SE

REALIZÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL Y NO
HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE
EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE DURANTE REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES
LA JORNADA LABORAL. QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA
JORNADA LABORAL.
Manual Operativo
48
HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO
MARCAR CON UNA X EL RECUADRO QUE ANOTAR EL NÚMERO DE EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE.
CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINO- PACIENTE PARA SU
MUJER. REGISTRAR EN METROS Y IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS
CENTÍMETROS LA ESTATURA QUE SE LE REALIZAR AL
DEL PACIENTE PACIENTE, SEGÚN
INDICACIONES MÉDICAS. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL QUE SE REQUISITA EL
PESO DEL PACIENTE ANTES Y FORMATO.
DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
DE LA UNIDAD MÉDICA.
ANOTAR EL NÚMERO DE
CAMA EN QUE SE
ENCUENTRA EL PACIENTE
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO HOSPITALIZADO.
Y APELLIDOS DEL PACIENTE.
REGISTRAR EL NÚMERO DE
AÑOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE.
MARCAR CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL
PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O
SUBSECUENTE.
No. DE BAÑOS: ANOTAR EL NÚMERO

DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURANTE LA JORNADA
PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL
LABORAL.
PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE
SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL INSCRITO EL PACIENTE.

NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ
FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
ESPECIFICANDO LA HORA DE INSTALA.
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. LINEA: MARCAR CON UNA X EL
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE, ASÍ
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO INSTALA.
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL
TERMINO DE LA MISMA. RECUADRO CORRESPONDIENTE, ASÍ
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INSTALA.
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO,
BALANCE PARCIAL: REGISTRAR EL SEGÚN SEA EL CASO.
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES QUE INGRESAN Y
Manual Operativo
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS 217B20000-035-06
DURANTE LA JORNADA LABORAL.
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGÚN INDICACIONES
MÉDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE
ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE
49
HOJA DE DIALISIS (REVERSO)
No. DE BANOS: ANOTAR EL NÚMERO

DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURANTE LA JORNADA
LABORAL.
SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL
NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O
FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE,
ESPECIFICANDO LA HORA DE
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO.
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN

LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y
TERMINO DE LA MISMA.
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA
DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE.
BALANCE PARCIAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES QUE INGRESAN Y
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
Manual Operativo
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGÚN INDICACIONES
MÉDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE
DURANTE LA JORNADA LABORAL. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
50
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
MÉDICA HOSPITALARIA PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S)

COMPLETOS DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NÚMERO, COLONIA,
PROFESIÓN A LA QUE SE MUNICIPIO, ENTIDAD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTUAL DEL
PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NÚMERO
UNIÓN LIBRE, ETC. TELEFÓNICO COMPLETO CON
CLAVE LADA (EN SU CASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR LA HORA Y
MINUTOS EN QUE INGRESA
ANOTAR EL NOMBRE DE LA EL PACIENTE.

CALLE, NÚMERO, COLONIA,
MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL DOMICILIO
ACTUAL DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y
PACIENTE. AÑO EN QUE INGRESA
EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
RECUADRO QUE
CORRESPONDA, SEGÚN HAYA
INGRESADO EL PACIENTE
217B20000-036-06
Manual Operativo
DESCRIBA CONCRETAMENTE LA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL
AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.
51
ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALIDAD
QUE RECIBE AL PACIENTE.
ANOTAR EL COSTO DEL

ANOTAR EL NOMBRE SERVICIO EN PESOS Y
COMPLETO Y FIMA DE LA CENTAVOS.
TRABAJADORA SOCIAL.
217B20000-037-06 ANOTAR EL NOMBRE

COMPLETO, CARGO Y
FIRMA DE LA PERSONA

QUE AUTORIZA LA
SALIDA.
ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO

ASIGNADO AL PACIENTE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA
DE TRABAJO SOCIAL.
Manual Operativo
52
OTROS DOCUMENTOS
EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL

Manual Operativo
53
ANOTAR EL NOMBRE OFICIO, PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR

COMPLETO DE LA UIDAD ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA
MÉDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y
ANOTAR APELLIDOS Y AÑO DE ELABORACIÓN
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE
ANOTAR HORA EN QUE

SE REALIZA
MARCAR CON UNA X
EL GÉNERO AL QUE ANOTAR NÚMERO DE
CORRESPONDA EXPEDIENTE DEL
PACIENETE
ANOTAR LA EDAD EN
AÑOS SOLTERO, CASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE
ANOTAR CALLE, NÚMERO,
COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
MÉDICO
ANOTAR TODOS LOS

ESTUDIOS REALIZADOS
ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE

ANESTESIAS RECIBIDAS

ANOTAR SI HA SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MÉDICOS
RECIBIDOS
ANOTAR LOS TRATAMIENTOS

QUIRÚRGICOS REALIZADOS
Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE

Y FIRMA DEL TESTIGO 1 COMPLETO
217B20000-038-06 Y FIRMA DEL TESTIGO 2
54
NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA
MÉDICA NOTIFICACIÓN
ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE

PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO
ANOTAR LA HORA, DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, LA HOJA DE NOTIFICACIÓN
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)

COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA
ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN

Manual Operativo
PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN
217B20000-039-06
55
NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL
EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO “CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”

QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL

Manual Operativo
56
VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS
Atención Médica.- conjunto de servicios que se Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica.
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
Referencia-contrarreferencia.- procedimiento médico
proteger y restaurar su salud.
administrativo entre unidades operativas de los tres
Consentimiento Informado.- Documento escrito niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-
signado por el paciente o su representante legal, regreso de pacientes, con el propósito de brindar
mediante los cuales se acepte, bajo debida atención médica oportuna, integral y de calidad.
información, los riesgos y beneficios esperados, un
Resumen Clínico.- documento elaborado por un médico,
procedimiento médico o quirúrgico con fines de
en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la
diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Este
atención médica de un paciente, contenidos en el
consentimiento se sujetará a los requisitos previstos
expediente clínico. Deberá tener como mínimo:
en las disposiciones sanitarias, será revocable
padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,
mientras no inicie el procedimiento para el que se
evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo Unidad Médica.- A todo aquel establecimiento fijo o
injustificado hacia el paciente. móvil, público, social o privado, que preste servicios de
atención médica ya sea ambulatoria o para
Expediente Clínico.- Al conjunto de documentos
internamiento, cualquiera que sea su denominación;
escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier
incluidos los consultorios.
otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo,
certificaciones correspondientes a su intervención, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o
con arreglo a las disposiciones sanitarias. una función y requiera la atención inmediata.

Hospitalización.- servicio de internamiento de Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o requiera y obtenga la prestación de servicios de atención
rehabilitación. médica.
Interconsulta.- procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atención integral al paciente, a solicitud
del médico tratante.
Manual Operativo
57
IX VALIDACIÓN
DRA. MARÍA ELENA BARRERA TAPIA

SECRETARIA DE SALUD
Y DIRECTORA GENERAL
RUBRICA
DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ

COORDINADOR DE SALUD COORDINADOR DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS
RUBRICA RUBRICA

DR. ROBERTO MARTÍNEZ POBLETE DR. ANGEL SALINAS ARNAUT
DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD SUBDIRECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA
RUBRICA RUBRICA
Manual Operativo
DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA DE SEGUNDO Y
TERCER NIVEL
RUBRICA
58
L.A.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA
RUBRICA
LIC. ARMANDO SANTÍN PÉREZ

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
RUBRICA

Manual Operativo
59
X DIRECTORIO
Dra. María Elena Barrera Tápia

Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Jesús Rubí Salazar
Coordinador de Salud
C.D. Sergio Carlos Rojas Andersen
Coordinadora de Regulación Sanitaria
Lic. Federico Ruiz Sánchez
Coordinador de Administración y Finanzas
M. en C. Julio Cesar Meza Green
Jefe de la Unidad de Control de Gestión
Lic. Leopoldo Molina Zenteno
Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos
Dra. Frineé Azuara Yarzabal
Dirección Estatal de Protección Social en Salud
Lic. Gabriela Gallardo Ortíz
Secretaria Particular

C.P.C. y M. en A. Susana Libien Díaz González
Jefe de la Unidad de Contraloría Interna
Lic. Fuad Abraham Isaac Naime
Jefe de la Unidad de Comunicación Social
Ing. Enrique Vincent Dávila
Jefe de la Unidad de Información, Planeación, Programación y Evaluación
L.A.E. Martha Mejía Márquez
Manual Operativo
Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa
60
61
Manual Operativo
IX VALIDACIÓN
Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el
5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión
Ordinaria Número 148, mediante el acuerdo ISE 148/ 014, aprobó el documento denominado
“Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico, para Unidades Médicas
de Segundo Nivel de Atención”, el cual establece los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que
integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de
Salud del Estado de México.
FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO
5 DE DICIEMBRE DEL 2006 ISE 148/ 014

_________________________________________________
M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUÍN
DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN Y
Manual Operativo
SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM
RUBRICA
62
X ACTUALIZACIÓN
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención
-Basado en la NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico- septiembre de 2006.

Manual Operativo
63
© M.P. – 98
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención
Secretaría de Salud
Créditos:

L.A.E. Martha Mejía Márquez
Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa
Dr. José Mauricio Pérez Álvarez
Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.
Responsable de su elaboración e integración:

Lic. Aldo Bastida Zamora
Toluca, México
Manual Operativo
Septiembre, 2006
64

Expediente Clinico, Manual Operativo Del Segundo Nivel

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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Mantener un control de las actividades que se le

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Ley General de Salud.

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS: NOM - 168

; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

3. NOTA DE EVOLUCIÓN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA:

; ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA.

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA:

REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD

APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS

ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL

ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE

ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,

ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA

ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y

DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

ANOTAR LA HORA EN QUE SE

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención