UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA I - NEFROLOGIA

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS: CAMA: 04
1.-FILIACIN:
- Nombre: Mercedes Gamarra Mamani
- Sexo: Femenino
- Edad y F. de Nacimiento: 42 aos, 25-04-1975
- Lugar de Nacimiento: Cusco
- Lugar Procedencia: Cusco
- DNI: 25002203
- Estado Civil: Casada
- Grado de Instruccin: Superior
- Ocupacin: Negocio (Botica)
- Idioma: Castellano y Quechua
- Religin: Mormona
- Raza: Mestiza
- Tipo de Anamnesis: Directa

2.-OTROS DATOS:
- Va de Ingreso: Emergencia
- Direccin del paciente: Prolongacin Grau N800
- Persona responsable: Nstor Medina Jordn (Esposo)
- Telfono: 988700074
- Fecha y hora de H. Clnica:
- Elaborado por: Christian Guido Leva Condori Estudiante de Medicina
Humana, UNSAAC
ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de Enfermedad: 5 Dias

2. Forma de Inicio: Insidioso
3. Curso: Progresivo
4. Sntomas y signos Principales:
- Lumbalgia
- Astenia
- Hematuria
- Disuria
- Flujo vaginal
- Malestar general, Disminucin del apetito
5. Relato de la Enfermedad:
Paciente mujer de 42 aos refiere que desde hace cinco dias presentaba dolores intenso
en la cintura en una puntuacin de 9 del 1 al 10 sin irradiacin, tambien refiere
debilidad para realizar actividades cotidianas ademas menciona que al miccionar la
orina estaba acompaado de sangre, senta a dolor al miccionar y por momentos durante
el dia percibi flujo vaginal en pequeas cantidades de color amarillo claro, tambien
malestar general y disminucin del apetito, cada vez se iba agravando los sntomas y el
dolor era ms intenso por lo que el 28/09 acude al HNAGV por consultorio externo, el
medico de turno decide hospitalizarlo en el servicio de medicina interna, actualmente la
paciente se encuentra estable recibiendo el tratamiento adecuado.
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ANTECEDENTES

1. Fisiolgicos:

a) Apetito: Conservado.
b) Sed: Conservado.
c) Sueo: No Alterado.
d) Diuresis:
- Volumen: Conservado.
- Ritmo: No precisa
- Espuma: Niega.
- Sangre: Presente.
- Dolor: Al miccionar.
- Aspecto: Turbia.
e) Deposiciones: Paciente refiere heces de consistencia normal, semislida; 1 vez
por da.
f) Variaciones de Peso: Refiere haber disminuido 1 Kg en ltimos 5 dias.
g) Sudoracin: Normal.

2. Txicos:

a) Drogas: Niega.
b) Alcohol: Niega.
c) Hbitos sexuales: Paciente no refiere nmero de parejas sexuales que tuvo en toda
su vida.
d) Otros: Niega.
3. Personales:

a) Gestacin y parto: Desarrollo fetal aparentemente normal, parto eutcico y

desarrollo psicomotriz aparentemente normal.
b) Lactancia y Denticin: Conservada
c) Control de Esfnteres (Nicturias): Conservada
d) Inmunizacin, Vacunas: Aparentemente completas
e) Alergias: Niega.

4. Patolgicos:

a) Cardiovasculares: Niega.
b) Endocrinolgicos: Niega.
c) Neumolgico: Niega.
d) Renales: En el 2012: Hospitalizada con hematuria y vmitos 2
meses ANA(-), ANCA(-), evacuada a H. G. Almenara I. le realizaron biopsia
renal con diagnstico de vasculitis (Granulomatosis de Wegener), tratamiento con
prednisona va oral y pulsos de ciclofosfamida
e) Gastroenterolgicos: Niega.
f) Neurolgicos: Niega.
g) Ginecoobstetricos: Niega.
h) Osteomuscular: Niega.
i) Oftlmicos: Niega.
j) Quirrgicos: Laparoscopia de vesicula biliar.
k) Dermatolgicos: Niega.
l) Transfusiones: Niega.
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5. Familiares

a) Padres: Madre vive (aparentemente sana). Padre fallecido con Diabetes mellitus
II, HTA.
b) Hermanos: 12 hermanos: 02 hermanos fallecidos por accidentes, otro hermano
con ERC estadio V en Hemodilisis por HTA.
c) Hijos: 3 hijos referido sanos

6. Socioeconmicos

a) Vivienda:
- Material: concreto, propia.
b) Servicios: Cuenta con los servicios de: Agua, luz y desage.

7. Epidemiolgicos

a) Contacto con Tosedores Crnicos: Cuando trabajaba en el ejrcito del Peru,

personas con TBC en 2009-2010.

b) Viaje a Zonas Endmicas: Quillabamba (Echarate) en Mayo del 2016 por dos
dias.

EXAMEN FSICO

1. Signos Vitales
a) Temperatura : 36,5C
b) Presin Arterial : 116/64 mmHg.
c) Frecuencia Respiratoria : 20 por minuto
d) Frecuencia cardiaca : 62 lpm
2. Otros:
a) Peso : 66 kg.
b) Talla : 1,6 m
c) IMC : 25,7
d) Saturacin : 93%
3. Aspecto General

a) Actitud: : Paciente en sedestacin, lucida y orientada en

Tiempo, espacio, persona. Responde a los estmulos y al interrogatorio.
b) Colaboracin: : Buen grado de colaboracin.
c) Somtico:
Estado de Nutricin : Aparente buen estado nutricional.
Estado de Hidratacin: Aparente regular estado de hidratacin.
Estado General : Aparente regular estado general.
Marcha : Normal, coordinada. Pausada.
4. Piel y Faneras

a) Piel
Aspecto: Piel normal, grosor conservado, de higiene conservada, sin
alteraciones.
Temperatura: consevada.
Elasticidad y Turgencia: Normal
Hidratacin: Aparente regular estado de hidratacin.
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b) Pilificacin: Distribucin homognea. Cantidad normal, con higiene conservada.

c) Uas: Simtricas y completas, llenado capilar menor de 2 segundos.

d) Dedos: Completos, motilidad normal con buena conservacin.

e) Tejido Celular Subcutneo: Panculo adiposo de adecuado grosor, adecuado para

la edad.

5. Cabeza

a) Crneo: Simtrico, normocfalo.

b) Fontanelas: Completamente cerradas.
c) Cabello: Color negro, distribucin homognea. Cantidad normal, con higiene
conservada.

6. Ojos

a) Globos Oculares: Simtricos, movimientos oculares normales, con escleras sin

ictericia, iris de color marrn, no presenta edemas en los prpados, pupilas
isocricas, fotorreactivas.
b) Agudeza Visual: Sin alteraciones.
c) Campo Visual: Normal.
d) Cejas y Pestaas: Distribucin y cantidad adecuada.

7. Odos

a) Inspeccin: Pabellones auriculares de buena implantacin, conducto auditivo

externo permeable.
b) Palpacin: Ausencia de dolor a la palpacin y ausencia de adenopatas pre y retro
auriculares.
c) Medida de la Agudeza Auditiva: No evaluado.

8. Nariz

a) Inspeccin: Normorrinea con fosas nasales permeables.

b) Palpacin: Narinas consistentes, no hay dolor a la palpacin.

9. Boca

a) Inspeccin: Labios simtricos, no edemas, encas no eritematosas, mucosa bucal

hmeda, lengua central, mvil, hmeda. Dientes color blanco. Orofaringe hmeda
sin alteraciones.

10. Cuello

a) Inspeccin: Cilndrico, simtrico, volumen normal, ausencia de ingurgitacin

yugular.
b) Palpacin: Pulso carotideo palpable, glndula tiroides no palpable.
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11. Trax

a) Inspeccin: Trax normal, se aprecian los movimientos respiratorios de tipo

toracoabdominal, choque de punta no visible. No se observa disnea.
b) Palpacin: Amplexacin y elasticidad normal, vibraciones vocales normales,
c) Auscultacin: Murmullo vesicular pasa a ambos campos pulmonares. No presencia
de ruidos anormales.
d) Percusin: Sin alteraciones.

12. Cardiovascular

a) Inspeccin: No se aprecia el choque de punta.

b) Palpacin: Choque de punta palpable.
c) Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos normales de frecuencia normal, no se
auscultan ruidos agregados, no soplos.
d) Percusin: se percute una matidez conservada en rea cardiaca.

13. Abdomen

a) Inspeccin: Abdomen simtrico, no se evidencia circulacin colateral.

b) Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
c) Palpacin: Abdomen blando depresible. No se palpan masas tumorales, no se
palpa aumento de volumen de bazo o hgado. Agrandamiento de vsceras: ausente,
no dolor
d) Percusin: Sonido: timpnico. Matidez heptica percutible.

14. Linfticos: No se palpa masas, ni otras alteraciones, no adenopatias

15. Renal

a) Inspeccin: Sin alteraciones

b) Palpacin: No se palpan tumoraciones, maniobra de Guyn negativa, maniobra de
Montenegro no evaluado.
c) Percusin: No evaluado.

16. Locomotor

a) Movimientos Articulares: Normal, marcha normal, columna vertebral dolor

lumbar leve, motilidad conservada.
b) Movilidad: Conservada.
c) Fuerza Muscular: Normal.
d) Tono Muscular: Conservado tono muscular para la edad, especialmente en
extremidades.

17. Neurolgico

a) Funciones Cerebrales Superiores:

Conciencia: Paciente en vigilia.
Orientacin: Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Normal, a corto, mediano y largo plazo.
Lenguaje: Sin alteraciones.
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Praxia: Normal.

b) Coordinacin y Equilibrio: No evaluada.

c) Pares Craneales: Sin alteraciones.
d) Reflejos: No evaluado.
DIAGNSTICOS SINDRMICOS

Sindrome astnico
Sindrome hematrico
Sindrome de dolor lumbar
Sindrome disrico

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Escherichia coli

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

D/C Ulceras uretrales

D/C Litiasis vesical
D/C Ureteritis quistica
D/C Litiasis renal

DIAGNSTICO CLINICO

Hematuria microscpica
ITU Complicada
Granulomatosis de wegener
Vaginitis atrfica
Poliangeitis microscpica

PLAN DE TRABAJO
EXAMENES AUXILIARES
Hematologa: Hemograma completo

Examen completo de orina.

Cistoscopia

Ecografa renal

Urografa con contraste venoso

MANEJO INICIAL
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Dieta blanda VT:1400 cc, Na+: disminuido, K+: normal, no grasas, no lcteos,
carnes rojas

Soporte nutricional: va enteral (Aplicar liquidos isoosmolares, NaCl al 0.09%).

Examen de AGA electrolitos

Examen completo de orina

EKG

RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES

- Hemograma

FECHA Hb HTO Glob blancos Segmentados

29 /09 14.1 41.5 3.09 50.9

- Bioqumico de sangre
FECHA Glucosa Urea Creatinin cido Protenas Albumina Hemoglobina Proteina C
a rico totales /hematocrito reactiva

29 /09 5.6 8.7 131 426 71.5 42.52 14.1/41.5 0.77

- Examen completo de orina

FECHA Color Hematies Leucocitos Bacterias proteinas pH Densidad

26 /09 Amarillo 20-25xC 30-35xC ++ + 5 1004
28 /09 Amarillo 80-100xC 2-3xC - + 5 1010

- Ecografa renal:
Rion derecho 87x48mm, parnquima 17.8mm
Rion izquierdo 85x56mm, parnquima 20.4mm
Ambos riones tamao y morfologa habitual buena diferenciacin cortico
medular, ecogenicidad incrementada (+), no litiasis no hidronefrosis.
Vejiga a mediana replecin paredes regulares, contenido que muestra ecos
internos que hacen nivel liquido- liquido (sedimenta a favor de la gravedad).
Volumen 346cc
CONCLLUSION:
Contenido hiperecoico intravesical sugestivo de contenido hemtico
Valorar nefropata aguda bilateral
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- Urocultivo

FECHA Celulas Hematies Leucocitos Germenes Cultivo se Colonias/ml

epiteliales aislo
27/09 Regular Mayor a Mayor a +++ Escherichia Mayor a
cantidad 100xC 100xC coli 100000
28 /09 Escasas Mayor a 3-4xC Escasas Negativo -
100xC

EVOLUCION MDICA
29/09/17
PA: 116/60
FC: 62xmin
FR: 20xmin
Paciente mujer de 42 aos con diagnstico de:
- ITU complicada
- Granulomatosis de wegener
- Poliangeitis microscpica
(S) Paciente refiere que an persiste el dolor a nivel lumbar, no se reporta otras
complicaciones
(O) En AREG, ventilando espontneamente
- Sistema Respiratorio: Movimientos presentes en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular conservado.
- Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
- Abdominal: Ruidos hidroaereos presentes b/d
- Neurolgico: LOTEP
(A) Paciente estable, Urocultivo negativo (28-09-17), leucocito 2-3Xc

(P) Monitoreo hemodinmico

COMENTARIO:

Se describe un caso de una paciente mujer con ITU complicada