Portada

1.Resumen

2.ABSTRACT

3.PALABRAS CLAVE

4.INTRODUCCION

5.CONTENIDO

5.1 DEFINICION

1. QU ES LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?

El incremento de la poblacin de edad avanzada se acompaa de un

aumento paralelo de las enfermedades ligadas a la vejez, y
consecuentemente de las demencias. Las demencias provocan una gran
preocupacin socio-sanitaria al ser la principal causa de incapacitacin y
muerte, y una de las enfermedades que ms gastos sanitarios conllevan,
siendo difciles de asumir por la sociedad.

L a de m e n ci a p ue d e de f i ni r se c o mo u n s n d ro m e a d qu i ri d o , qu e se

caracteriza por un conjunto de signos y sntomas que producen un deterioro

cognitivo persistente de las distintas capacidades cognitivas, alterando la

capacidad funcional en el mbito social y laboral, y sin presentar alteracin

del estado de conciencia (Marsden, 1985, citado en Lpez-Pousa, 2002).

Se conocen muchas entidades patolgicas que pueden causar demencia

(Sociedad Espaola de Neurologa, 2000) y existen diferentes sistemas de
clasificacin de las demencias en funcin de cul sea la edad de inicio, la
etiologa, la localizacin cerebral predominante, los signos neurolgicos
acompaantes y si son tratables o no (Junqu y Jurado, 1994). De todas
ellas destaca, por su gran prevalencia, la enfermedad de Alzheimer (en
adelante EA).

En 1906 Alois Alzheimer presenta, en una reunin de psiquiatras germanos,

la comunicacin titulada "Una enfermedad caracterstica de la corteza
cerebral". En esta comunicacin describe el caso clnico de una mujer de 51
aos que haba desarrollado, en un periodo de tiempo breve y de forma
progresiva, prdida de memoria, desorientacin, afasia, apraxia, agnosia,
parafasias y mana persecutoria. La autopsia cerebral muestra atrofia
generalizada y arteriosclerosis. En el examen neuropatolgico se observa y
describe, por primera vez en la historia de la neuropatologa, la presencia
de neurofibrillas (ovillos neurofibrilares) y de depsitos de una sustancia
anmala (amiloide) asociada a una marcada prdida neuronal en la corteza
cerebral. En 1910 se reconoce la enfermedad descrita por Alzheimer como
una demencia presenil. El inters clnico por esta entidad comienza en 1969
y ha ido aumentando progresivamente (Garca Albea, 1998).

5.2 DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
1- El primer nivel diagnstico: se realiza con bases exclusivamente clnicas ahondando en el
examen mental del paciente y la historia de su enfermedad. La Prueba Mnima del Estado Mental
(PMEM) aunque es una prueba psicolgica inespecfica, es un instrumento sencillo, fcil de
realizar para un clnico, til para completar la evaluacin clnica de una demencia, y para
determinar posteriormente la progresin de la enfermedad y los posibles beneficios de la
intervencin teraputica.
2- El segundo nivel diagnstico: se refiere al diagnstico etiolgico de la demencia, en este
sentido, es perentorio que se realicen un examen neurolgico minucioso y las pruebas de
laboratorio y de neuro-imagen cerebral de rutina en el diagnstico de las demencias (entre otras,
sedimentacin, pruebas serlogicas, examen qumico y celular sanguineo, pruebas del
funcionamiento tirodeo, radiografa de torax, y nivel sanguineo de vitamina B 12). Deben
eliminarse toda posible causa de una demencia de causa mdica.
El diagnstico por imgenes en la EA es complementario de los datos clnicos. El nico
diagnstico certero es el anantomopatolgico. En la TAC se puede observar una mayor atrofia
del lbulo temporal (superior a otras reas) y un aumento de la distancia entre ambos uncus del
hipocampo, adems de un tamao mayor de la coroides, delas cisuras
hipocmpicas y silvianas y de los cuernos temporales de los ventrculos laterales. La atrofia es
siempre mayor, comparada con los individuos sanos de la misma edad.
La tomografa por emisin de fotn nico indica hipoperfusin temporal y parietal, posteriores y
bilateral. La Tomografa por emisin de positrones sirve para evaluar cambios regionales
metablicos de oxgeno y glucosa: se observa hipometabolismo en la corteza asociativa
temporoparietal posterior.
Finalmente, en los ltimos tiempos, basada en la hipersensibilidad de estos pacientes a
compuestos que antagonizan la neurotransmisin de la acetilcolina, se usa la prueba de la
dilatacin pupilar. Se emplea una gota muy diluida de tropicamida y la respuesta en la
enfermedad de Alzheimer es una marcada dilatacin pupilar, mnima en individuos normales y
en los que padecen otros tipos de demencia.
En el transcurso de la EA pueden presentarse episodios confusionales causados por
enfermedades mdicas, por lo que habr que hacer el diagnstico diferencial de la forma
Psictica de la enfermedad de Alzheimer y el Delirium propiamente dicho (Tabla III)
Por ser el delirium una verdadera emergencia mdica merece una descripcin especial. Su
etiologa es variada e incluye: infecciones, disbalance electrlitico, anoxia, trauma quirrgico,
interaccin medicamentosa (22% -39% ). Es decir que el delirium es una alteracin de la
conciencia causada por alguna patologa orgnica.
Su mortalidad es elevada y depende de la situacin mdica general del paciente y de la etiologa
del delirium. El 10% al 75% de los pacientes que desarrollan un delirium fallecen. Entre el 32%
al 80% de los casos de delirium no son diagnosticados.
Tabla III
El delirium se caracteriza por una alteracin de la atencin y la afectacin fluctuante de la
conciencia; suele acompaarse de alteracin del ritmo del sueo, agitacin, alucinaciones -
preferentemente visuales, terrorficas, amenazantes, (lo que aumenta la agitacin), incoherencia
ideas delirantes fragmentadas. Aparece en forma aguda, con un curso fluctuante, se instala en
minutos y horas, e indica siempre una emergencia mdica que debe atenderse de inmediato. El
rasgo distintivo es la alteracin de conciencia que se expresa en la disminucin de la percepcin
del ambiente y en la reduccin en la capacidad para mantener y fijar la atencin. Adems se
presentan alteraciones de la memoria, desorientacin y alteraciones del lenguaje (incoherencias)
y trastornos en la percepcin, fundamentalmente visuales (alucinaciones e ilusiones), e
interpretaciones errneas del medio, habitualmente amenazantes y terrorficas, lo que provoca
agitacin en el paciente que vive estas experiencias con intensidad y conviccin de realidad. Sin
embargo, el delirium puede manifestarse tambin, con letargia y, an, con un estado de semi
estupor. La combinacin de perodos de agitacin con perodos de hipoactividad es, tal vez, la
forma de presentacin ms frecuente. El delirium suele agravarse en la noche con la oscuridad y
la disminucin de las claves ambientales de orientacin.
La neurodegeneracin provocada por la EA aumenta la vulnerabilidad del cerebro a todo tipo de
noxas (hipoxia, toxinas, infecciones, trastornos metablicos) causando fcilmente un delirium. Si
bien el delirium complica frecuentemente a la EA, puede constituir la primera manifestacin clnica
que se presenta en una demencia, adems puede anteceder a un cuadro demencial que an no
ha mostrado las fallas cognitivas.
Son numerosas las condiciones mdicas que pueden desencadenar esta complicacin
Entre estas causas hay que destacar:
las infecciosas: infeciones urinarias y neumonias
deshidratacin y trastornos electrolticos;
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, especialmente si se complica con un cuadro
infeccioso;
trastornos metablicos: diabetes descompensada
interaccin de medicamentos, interrupcin de drogas que producen tolerancia como
benzodiacepinas.

5.3 ANATOMIA PATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ANATOMA PATOLGICA
La EA se caracteriza a simple vista por una afectacin cortical con respeto de estructuras
subcorticales. Se observa una disminucin de la transparencia y fibrosis de las leptomeninges,
con grandes lagunas subaracnoideas por los espacios dejados entre los surcos cerebrales. Al
retirar las meninges se muestra un cerebro plido con disminucin del peso (aproximadamente
800 g contra 1,300 a 1,700 g en el adulto normal) con atrofia global, bilateral y simtrica de
ambos hemisferios, con circunvoluciones atrofiadas y surcos aumentados que en ocasiones dejan
ver la profundidad de los valles, con mayor afectacin fronto temporo parietal (reas de
asociacin) y con respeto relativo de reas sensoriomotoras primarias y lbulo paracentral. La
regin ms comprometida es la cara
mesial del lbulo temporal que muestra signos de esclerosis.
Se observa un aumento del volumen de los ventrculos. Aunque no definen la enfermedad,
usualmente existencambios en la sustancia blanca subcortical tanto enforma de leucoaraiosis
como de pequeos infartos.
MICROSCPICO
Corroboran los hallazgos antes descritos. Se observan adems cambios subcorticales de
importancia tales como la despoblacin neuronal del ncleo basal de Meynert, los ncleos del
rafe, el ncleo ceruleus y lesiones en sustancia blanca. Las dos lesiones tpicas que definen la
EA son.
Placas seniles (PS)
Se observan en el intersticio, entre neuronas. Miden entre 20 y 100 micras y estn constituidas
por un ncleo o core cuyo principal componente es el beta amiloide (BA).
Este ncleo se encuentra rodeado por neuritas degeneradas, microglias activadas y astrocitos que
le dan un aspecto de nido. Otras sustancias que conforman las PS son la alfa sinuclena
(principal componente no amiloide), alfa 1 antiquimotripsina, alfa 2 macroglobulina, la
apolipoprotena E, ubiquitina y las presenilinas. Tambin distinguen neuronas con degeneracin
neurofibrilar alrededor pero no en contacto con las placas. Por su aspecto se clasifican en:
1. Difusas. Formadas por una delicada red de finas fibrillas de filamentos de amiloide, sin
neuritas degeneradas. Su centro y sus lmites no estn bien definidos.
2. Primitivas. Son las ms frecuentes. Se caracterizan por depsitos extracelulares desordenados
de Ano fibrilar o escasamente fibrilar. No presentan centro definido pero sus lmites son ms
precisos.
3. Clsicas. Tambin llamadas placas neurticas, presentan un centro amiloide y una corona en
la periferia compuesta por astrocitos reactivos, microgla y neuritas distrficas que corresponden
a dendritas y axones degenerados.
4. Quemadas. Slo presentan un centro condensado de amiloide. No tiene componentes
celulares.
Estas formas representan los diferentes estados evolutivos de las placas, que comienzan con la
acumulacin difusa de amiloide, luego ste se organiza y define, asocindose la respuesta
inmunolgica y finalmente desaparecen los elementos celulares.
Las PS se encuentran en los cerebros de personas sin dficit cognitivos, pero en menor
proporcin (Tabla 1).1
Concentraciones mayores son criterios para el diagnstico patolgico de EA. Sin embargo,
estudios recientes con Tomografa por Emisin de Positrones usando PIB para el seguimiento de
la acumulacin de PS en vivo demuestran que el aumento en su nmero ocurre slo en los
primeros aos de evolucin. Luego existe una estabilizacin a pesar de que el deterioro
cognitivo
contina.2
Ovillos Neuro fibrilares (ONF)
Las neuronas presentan acumulacin de inclusiones en forma de llama alargada y a veces
forman una cesta alrededor del ncleo. Son basfilos a la tincin hematoxilina y eosina (HE) y
tien fuertemente con tinciones de plata.Sucesivamente las inclusiones llenan el citoplasma,
particularmente en el soma y la dendrita apical facilitando la neuorodegeneracin y muerte
neuronal principalmente por mecanismos apoptticos, quedando luego slo el citoesqueleto
(ndulos sepulcrales o fantasma).
El desarrollo de nuevas tcnicas de tincin permite visualizar las protenas Tau fosforiladas
cuando an son solubles, en estados cada vez ms tempranos llamados
pre-fibrilares, que son la base de la clasificacin segn los estados evolutivos de Braak, lo que
ha sugerido cambios en los criterios diagnsticos patolgicos.3
Las PS y los ONF no tienen exactamente la misma distribucin ni correlacionan igual con la
clnica. Ambas lesiones se encuentran bien distribuidas en regiones fronto temporales y respetan
las reas sensoriomotoras primarias; sin embargo, las PS tambin se encuentran en el neocortex
occipital donde se hallan muy pocos ONF. Al contrario, los ONF tienen su mxima
concentracin en
cortex lmbico donde se observan pocas PS:
1. Las PS son relativamente poco frecuentes en estructuras lmbicas y ms visibles en neocortex.
Correlacionan mejor con la prdida sinptica que precede al depsito amiloide y ONF. Por lo
tanto, se deduce que la prdida sinptica es primaria y no secundaria a la despoblacin neuronal.
El BA es
neurotrfico en bajas concentraciones y neurotxico en altas.
2. Los ONF correlacionan mejor con la despoblacin neuronal, el patrn de atrofia y el dficit
cognitivo. Se distribuyen por regiones muy caractersticas: Alocortex
(entorrinal y perirrinal), regin CA1 del hipocampo y amgdala. Tambin se encuentran en el
ncleo basal de Meynert, Isocortex temporal (reas 20 y 21 de Brodmann) y el resto de las
estructuras hipocmpicas (CA3, CA4, giro dentado y presubculo). Se encuentran cada vez con
menos frecuencia en estructuras no lmbicas (Neocortex).
Otros hallazgos menos especficos son:
Degeneracin granulovacuolar: Presencia de vacuolas intra neuronales de 3 a 5 micrones que
pueden asociarse o no a los ONF. Se encuentra mayormente en el hipocampo.
Despoblacin neuronal: Asociada a los ONF.
 Inclusiones y pigmentos: Lipofucina, cuerpos de Hirano (actina) y Cuerpos de Lewy (alfa
sinuclena).
Angiopata congfila: Depsito de sustancia amiloide alrededor de vasos cerebrales medianos
(por fuera de la capa elstica) y leptomeninges.
Otros: Satelitosis, neruronofagia y fragmentacin son etapas de la muerte neuronal mediada
por glas. Depsito de metales en especial el aluminio.

5.4 Aspectos Neuroquimicos:

Aspectos Neuroqumicos
Los estudios de la neuroqumica de la EA han producido resultados tangibles en el tratamiento de los
sntomas, lo que es un gran avance para una entidad catastrfica e irreversible como esta forma de
demencia.
El hallazgo de que los marcadores de la funcin colinrgica se perdan primero y la mayora en la EA
rpidamente condujo a la hiptesis de que esta enfermedad era principalmente un desorden colinrgico.
Los estudios neuropatolgicos mostraron una prdida de los marcadores colinrgicos y una profunda
lesin de las neuronas en el locus ceruleus que es la regin donde se originan las fibras colinrgicas. A
esto se sum la evidencia de experimentacin animal de que las lesiones de los tractos colinrgicos
inducan severos dficits cognitivos. Lo anterior llev al desarrollo de medicamentos que mediante la
inhibicin de la acetilcolinesterasa permitiera una accin ms sostenida de la acetilcolina en los
receptores disponibles en el
cerebro de los pacientes 1, 48,49.
Posteriormente se ha demostrado tambin la prdida de otros marcadores neuronales y la diversidad de
sntomas clnicos es debida a la carencia relativa de la funcin serotonrgica o noradrenrgica; ello limita
el tratamiento sintomtico colinrgico1,6.
Finalmente, la biologa molecular en los ltimos aos ha contribuido considerablemente al conocimiento
bsico sobre la funcin del glutamato y especialmente sobre los receptores de N-Metil-D- Aspartato
(NMDA) los cuales tienen diferentes propiedades fisiolgicas y farmacolgicas y estn distribuidos
diferencialmente a
travs del sistema nervioso central50.El glutamato es el principal aminocido neurotransmisor excitatorio
en las neuronas corticales y del hipocampo. Los estudios experimentales han mostrado que la
neurotoxicidad por glutamato puede producir cambios bioqumicos similares a los observados en la EA y
se ha encontrado una distorsin en las vas pre y post-sinpticas glutamatrgicas en pacientes con EA. La
hiperactividad inicial del ingreso glutamatrgico al hipocampo puede resultar en excesiva hiper-
excitabilidad de las clulas del hipocampo, conduciendo eventualmente a la muerte celular. Su principal
receptor, activado por el glutamato, es el NMDA y por ello una nueva estrategia teraputica sera el
bloquear la estimulacin patolgica de los receptores NMDA buscando proteccin contra la
neurotoxicidad por glutamato y al mismo tiempo la restauracin de la funcin fisiolgica de las neuronas
restantes; esto conllevara a la mejora sintomtica y a una posible lentificacin en la progresin de la
enfermedad51.
Actualmente existen dos teoras que tratan de explicar los dficit cognitivos de la EA: Teora de
desconexin cortical y Teora colinrgica.
Teora de desconexin cortical
La degeneracin neurofibrilar en la corteza entorrinal, portal cortical del hipocampo (HC), se
distribuyen en las cortezas II (que junto a la capa III forman la va perforante hacia el HC) y IV
(que recibe la eferencia desde el HC) de manera que el HC queda aislado de la neocorteza. Esto
se une al dficit de glutamato y otros neuropptidos (neuropptido Y, oxitocina, vasopresina y
somatostatina) en las cortezas de asociacin (desconexin crtico-cortical) que correlaciona
con la afasia, la apraxia y la agnosia, as como con los trastornos visuoespaciales y ejecutivos.
Teora colinrgica
En estados avanzados se observa una disminucin de ms de 90% de la actividad de la
acetilcolinesterasa lo que identifica un compromiso dramtico del sistema colinrgico en esta
enfermedad. Esto ocasiona el deterioro mnsico inicial y progresivo. La degeneracin selectiva
del ncleo basal de Meynert (principal eferencia colinrgica hacia neocortex) y de los ncleos
septal y de la banda diagonal de broca (eferencia colinrgica subcortical, en especial hacia el
HC) provocan un dficit progresivo de la memoria antergrada. Existen evidencias de cambios
tempranos en el flujo cerebral regional, lo que pudiera relacionarse con la degeneracin en la
poblacin colinrgica que tiene un efecto regulador. Esto se conoce como teora colinrgico-
vascular.
Por otro lado los desequilibrios de otras vas neuroqumicas explican mejor los sntomas no
cognitivos.Como se mencion existe una afectacin de los ncleos superiores del rafe, el
ncleo cerleo y una conservacin relativa de la sustancia nigra.
Dficit de serotonina. Se relaciona con los sntomas depresivos as como con obsesin,
compulsin y agresividad. Esto se observa tanto en EA como en personas normales.
Dficit de noradrenalina. Se observa tambin asociada a la depresin y a la agitacin
psicomotora. Con este neurotransmisor ocurre algo singular pues a pesar de existir una
depoblacin del ncleo cerleo (donde se observan Cuerpos de Lewy), existe una
hiperactividad noradrenrgica cortical, lo cual se atribuye a un aumento de la sensibilidad
cortical y a la produccin de noradrenalina (NA) en corteza. El aumento de la sensibilidad se
observa tanto en la corteza prefrontal como en el HC. Sin embargo, el aumento de la
concentracin de NA slo se encuentra en el cortex prefrontal. En los casos de depresin existe
disminucin de NA, mientras que en aquellos con agitacin existe un aumento de sta.
Dficit de acetilcolina. Como ya fue descrito, se asocia al deterioro cognitivo, especialmente
con los problemas de memoria. Sin embargo, se postula que para que se desarrolle la
depresin debe existir indemnidad o niveles de acetilcolina cercanos a la normalidad. Esto slo
ocurre en los estadios iniciales.
Conservacin relativa de dopamina. Este hecho provoca un desequilibrio colina/dopamina
con el aumento relativo de esta ltima observndose alucinaciones, trastornos del sueo y
psicosis. En un 30% existe un dficit de dopamina con la aparicin de un sndrome
parkinsoniano. Sin embargo la preservacin de la postura y la marcha hasta estadios avanzados
es una caracterstica de las demencias corticales por lo que los pacientes deambulan sin fin.

Denervacin no colinrgica.

Sistemas monoaminrgicos.

Los sistemas catecolaminrgicos de la noradrenalina (NA) y de la dopamina

(DA) y el sistema serotoninrgico tambin muestran alteraciones.

En la EA hay prdida neuronal en el locus coreuleus y en los ncleos de

Rafe, similar o superior a la del ncleo de Meynert. As, en esta enfermedad
tambin hay dficit de funcin de noradrenalina, serotonina y dopamina al
verse afectados los sistemas mesolmbico y mesocortical.

Sistemas cortico-corticales.

Tambin existe una extensa e importante patologa bioqumica de los

aminocidos transmisores intrnsecos de las interneuronas corticales tanto
excitadores como inhibidores:

a. Las concentraciones de GABA se muestran disminuidas en la

corteza cerebral.

b. Se da un descenso en la modulacin de la glicina sobre los

receptores NMDA.

c. El glutamato (GLU: principal neurotransmisor de las neuronas

piramidales cortico -corticales y de las vas cortico -fugales
hipocmpicas) muestra alteraciones de forma temprana e
importante: prdida presinptica glutamatrgica, una disminucin
 en su concentracin a nivel hipocmpico, y prdida a nivel cortical

(mayor en reas temporales y parietales).

d. Los aminocidos excitadores (EAA) tambin participan en la EA, ya que

se produce una importante prdida de neuronas EAArgicas y los EAA

son neurotxicos.

e. Alteraciones en algunos neuropptidos:

dficit de somatostatina (SRIF), de mayor intensidad en el
segmento CA1 del hipocampo y en las capas II y III de algunas reas
neocorticales,

prdida de NPY (neuropptido Y) en hipocampo y neocrtex

prefrontal, frontal, parietal y temporal (reas en las que

coexiste con la somatostina) al nivel de las capas V y VI,

deficiencias en el factor liberador de corticotrofina (CRF) y

colecistocinina (CCK) en la corteza cerebral pero en menor
medida que la somatostatina; igual ocurre con la sustancia P,

dficits importantes y tempranos en la vasopresina.

Factores neurotrfi cos.

Se producen deficiencias en la produccin cortical del factor de crecimiento

nervioso (NGF) y un fallo de las neuronas del cerebro basal para expresar el

receptor de este factor, pudiendo ser las causas de la afectacin selectiva de

la inervacin colinrgica hipocmpica y temporal.

No est claro si los ovillos neurofibrilares y los depsitos amiloides de las

placas neurticas podran interferir en la disponibilidad de NGF, su
ligamiento al receptor o su transporte retrgrado a los sectores colinrgicos
daados.
5.5 EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Los estudios epidemiolgicos actuales sobre la EA se realizan utilizando

criterios clnicos para su diagnstico. stos cambian progresivamente y en

los ltimos estudios los ms utilizados han sido el Manual Diagnstico y

Estadstico de las Enfermedades Mentales-Revisado (en adelante DSM-IIIR),

el DSM-IV, el CIE-10 y los del NINCDS/ADRDA. Aunque se utilicen distintos

criterios diagnsticos hay datos que parecen confirmarse en la mayora de

los estudios (Lpez-Pousa, 2002). stos se van a describir a continuacin.

Prevalencia.

Se ha observado un aumento de las tasas de prevalencia en los ltimos 20

aos en el que participan factores como: el progresivo envejecimiento de la

poblacin, que implica un mayor porcentaje de personas en edad de riesgo,

las mejoras de las condiciones socioeconmicas, los avances en el

tratamiento mdico y la mayor supervivencia tras comenzar la enfermedad.

Todos los trabajos sealan un incremento exponencial con la edad,

doblndose cada 5 aos a partir de los 65 aos, as como un crecimiento
mayor para el gnero femenino. Por otro lado, las tasas de prevalencia en
edades avanzadas, sobretodo a partir de los 89 aos, son controvertidas.
Algunos autores sealan que todas las personas desarrollaran EA si vivieran lo
suficiente. Otros autores consideran que el riesgo en esas edades es menor;
de hecho, a partir de los 85-90 aos el incremento exponencial parece
disminuir e incluso insignificante (Arizaga, Harris y Alegri, 2003).

Finalmente, la EA ha sido la demencia ms comn en Europa y

Norteamrica, mientras en Japn, Rusia y China ha predominado la
demencia vascular. Estas discrepancias parecen deberse a diferencias en el
diagnstico. De tal forma que al utilizar conceptos cln icos, mtodos e
instrumentos de evaluacin neuropsicolgica y criterios diagnsticos
similares a los de Europa y Norteamrica, estas diferencias en las tasas de
prevalencia han desaparecido.

Incidencia.

Los estudios de incidencia tambin sealan que la EA aumenta

exponencialmente entre los 60 y 90 aos, multiplicndose por tres cada 10
aos y disminuyendo despus de los 90 aos; y que sta es mayor en
mujeres, aunque hay estudios que no encuentran diferen cias en funcin del
gnero.

T a m b i n s e e n c u e n tr a q u e l a i n c i d e n c i a p a re c e s e r m a yo r e n E u ro p a y
Estados Unidos que en Asia oriental o frica, aunque esta discrepancia se
h a a tri b u i d o a la u til i za c i n d e di f e re n tes m e to d ol o g a s e n lo s e s tu d i o s
(Lpez-Pousa, 2002).

Factores de riesgo.

Se han apuntado diversos factores de riesgo para la presentacin de la EA

que se asocian a un incremento de la misma. Los principales son (Arizaga,
Harris y Allegri, 2003):

1 . E d a d : es el principal factor de riesgo para desarrollar esta

enfermedad, duplicndose este riesgo cada 5,1 aos hasta los 85
aos, a partir de los cuales disminuye.

2 . G n e r o : influye en la presentacin de la enfermedad, teniendo las

mujeres un riesgo 1,6 veces mayor que el de los hombres. Aunque
s e p l a n te a q u e s u s o b re e x p e s i n e n l a s s e ri e s c l n i c a s p u e d e
deberse a su mayor expectativa de vida.
3. Historia familiar: los antecedentes familiares de primer grado
implican un riesgo del 3,5% de riesgo. Se han encontrado varios
genes dentro de diferentes cromosomas que son responsables de
la mayora de las formas familiares, tanto de inicio temprano
(antes de los 65 aos) como de inicio tardo. As, los cromosomas
10, 12 y 21 se relacionan con formas familiares de inicio tardo, y los
cromosomas 1 y 14 se asocian a formas familiares de inicio precoz.
El cromosoma 19 parece implicado en formas familiares y espordicas
de inicio tardo.

4. Nivel educativo: los resultados no son concluyentes, pero un

nivel educativo bajo se ha relacionado consistentemente con
demencia. Se han sealado diferentes explicaciones como un nivel
educativo bajo se asocia a un estado socioeconmico bajo, peor
nutricin, vivienda y cuidado de la salud. Tambin se ha propuesto
que la educacin estimulara la plasticidad sinptica, mayores
rboles dendrticos, flujo cerebral,... No obstante, todas las
explicaciones implican un modelo de menor reserva cognitiva, de
forma que los individuos con un nivel educativo alto podran estar
protegidos de alguna forma del desarrollo de la EA.

5. Depresin: la presencia de depresin aumenta el riesgo de EA,

sobre todo si ocurre en edades tardas y fundamentalmente en las
mujeres. Se ha propuesto que esta asociacin depresin-deterioro
cognitivo puede deberse a que la prolongada hipercortisolemia,
relacionada con perturbaciones del eje hipotlamo-hipofiso-adrenal
observado en la depresin, provocara dao hipocmpico llevando
a la prdida de memoria.

6. Traumatismos craneoenceflicos: la historia de traumatismos

junto a la presencia del alelo E4 multiplica por 10 el riesgo de
desarrollo de EA, ya que el alelo 4 se asocia a una inadecuada
recuperacin neuronal y depsito de f3 amiloide despus de la
lesin.

7. Enfermedades cardiovasculares y evento vascular cerebral:

se ha sealado la existencia de relacin entre la EA y varios
factores de riesgo cardiovasculares (hipertensin, enfermedad arterial

perifrica, diabetes mellitus y tabaco) y con hipotensin. La falta actual de

marcadores biolgicos para la EA y la demencia vascular hace que an no se

pueda establecer si se trata de dos procesos paralelos independientes o

patologas que interactan.

8. Enfermedad tiroidea: parece que el hipertiroidismo subclnico

aumenta el riesgo para la demencia y la EA.

Mortalidad.

La supervivencia de estos pacientes es cada vez mayor, incluyendo a los de inicio

precoz. No obstante, los estudios sugieren que un inicio temprano se acompaa

de una tasa de supervivencia inferior, que el gnero masculino muestra una

tasa de mortalidad ms elevada, y que un nivel educativo elevado podra

asociarse a una mayor supervivencia (Lpez-Pousa, 2002).

5.6TRATAMIENTO
Comprende los inhibidores de colinesterasa, los tratamientos que potencialmente podran modificar la
enfermedad, los agentes psicotrpicos, las intervenciones psico-sociales y el soporte del cuidador1,50.
Medicamentos inhibidores de colinesterasa
Se ha acumulado suficiente evidencia cientfica favorable a los inhibidores de colinesterasa52,53 y tres de ellos
estn disponibles en nuestro pas: donepezil , rivastigmina y
galantamina54,56.
A pesar de que algunos autores consideran que su impacto benfico es modesto57 se ha demostrado que
producen mejora en la funcin global y en la cognicin de los pacientes con EA. Los beneficios secundarios
pueden incluir reduccin en las alteraciones de conducta, estabilizacin temporal de las actividades de la
vida diaria y disminucin de las demandas del tiempo del cuidador58,59.
El Donepezil, la Rivastigmina y la Galantamina todos han mostrado ser eficaces para el tratamiento de la
disfuncin cognitiva y el funcionamiento global en ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego y
placebocontrolado en pacientes con leve a moderada EA. Estos individuos tenan un puntaje del Minimental
entre 10 a 26. En general los inhibidores de colinesterasa tendieron a demorar la progresin de la EA entre 6
a 9 meses. No hay ensayos clnicos comparativos entre estos agentes
y se considera que la eficacia de los 3 medicamentos es aproximadamente similar. Dadas las diferencias en
la farmacocintica y en los mecanismos de accin de estas drogas, es posible que los pacientes puedan
responder mejor a una droga que otra. Hay estudios en marcha que ayudarn a clarificar si las
caractersticas particulares de un paciente pueden predecir cul agente sera el mejor para cada caso.
Los pacientes que recibieron las ms altas dosis tuvieron un mejor resultado y ms prolongado, que los que
recibieron dosis ms bajas o placebo.
Es recomendable que los medicamentos inhibidores de colinesterasa se inicien tan pronto se haga el
diagnstico para que as produzcan un mejor beneficio y a ms largo plazo. Se ha demostrado tambin que
el beneficio se mantiene por varios aos y que previenen o reducen los problemas
de conducta. Sin embargo no previenen la progresin de la enfermedad y el deterioro cognitivo continuar a
pesar de su empleo. Si el paciente muestra mejora con estos medicamentos o se estabilizan sus sntomas,
deben continuarse. Si no hay mejora sintomtica o si hay intolerancia, debe considerarse otro inhibidor de
colinesterasa2, 54-56, 58-60.
Tratamientos modificadores de la enfermedad
La vitamina E (2.000 IU/d) y la selegilina(10 mg/d) han mostrado que reducen la tasa de deterioro de las
funciones en pacientes con EA. La terapia combinada no es superior a la individual con cualquiera de estos
agentes. (61,62) No hay suficiente evidencia para recomendar otros anti-oxidantes, agentes
antiinflamatorios o medicamentos herbales como la gingko biloba.63-65.
Las estatinas, adems de su funcin teraputica como hipolipemiantes, plantean un potencial en la
prevencin y quizs en la modificacin de la enfermedad66,67.
Los estrgenos en dosis estndares no mejoran la cognicin en pacientes post-menopasicas con EA 68,69.
La terapia de estrgeno ms progesterona aumenta el riesgo para demencia probable en mujeres
postmenopasicas de 65 aos o mayores. Estos hallazgos sumados a los previamente informados de los
datos del estudio WHI ( The Womens Health Initiative Memory Study), soportan la conclusin de que los
riesgos de esta terapia hormonal sobrepasan los beneficios70.
Agentes Psicotrpicos
Los medicamentos psicotrpicos pueden jugar un papel primordial en el manejo de las alteraciones
conductuales en pacientes con EA. Hay estudios que sealan la eficacia de medicamentos como la
risperidona y la olanzapina para el tratamiento de la psicosis y la agitacin en estos pacientes, lo mismo que
la carbamazepina 71-73. La depresin responde al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina y antidepresivos triciclcos auque los primeros tiene menos efectos secundarios74,75.
Cuidador e intervenciones psico-sociales
Es muy importante el papel del cuidador y el de la familia en el manejo de pacientes con EA, dada su
responsabilidad en la atencin y la adherencia al tratamiento.
Las actividades de recreacin, ejercicios en los grados tolerables y de estmulo de la cognicin como la
lectura, juegos, hacer crucigramas deben favorecerse especialmente en las etapas tempranas de la
enfermedad76-78.
Nuevas estrategias teraputicas.
Dado que los inhibidores de colinesterasa se han indicado en las formas leves a moderadas de la EA y que su
respuesta es efectiva solamente en la mitad de ellos79, es muy positivo contar con alternativas teraputicas
diferentes como la memantina, que es un inhibidor del glutamato por su accin sobre los receptores NMDA.
Los estudios iniciales con este medicamento se han enfocado hacia las formas moderadas a severas con
resultados favorables en la cognicin, las actividades de la vida diaria, la funcin global, la conducta y la
reduccin del deterioro clnico. Dada que estas etapas tardas de le enfermedad constituyen una zozobra
para los pacientes y una sobrecarga para los cuidadores, su impacto es destacado al no contarse hasta ahora
con ninguna droga efectiva para las formas tardas de la EA.
Otro aspecto favorable es su buena tolerancia 79,80. Por su accin especfica sobre el sistema glutamatrgico
la memantina se ha asociado con inhibidores de la colinesterasa como el donepezil potenciando
significativos resultados en todos los indicadores de deterioro de la enfermedad8