Está en la página 1de 58

Public Disclosure Authorized

Dando la talla
El xito del Per en la lucha
contra la desnutricin crnica

Alessandra Marini
y Claudia Rokx,
con la colaboracin
Public Disclosure Authorized

de Paul Gallagher
Public Disclosure Authorized
Public Disclosure Authorized
Esta publicacin relata de qu manera el Per logr, en menos de diez aos, que sus altas tasas de retraso en el crecimiento
entre nios y nias menores de 5 aos se redujeran a menos de la mitad: de 28% en el ao 2008 a 13% en el ao 2016.

Un grupo de destacados estudiosos, desde organizaciones de la sociedad civil, no cej en su empeo por encontrar medidas
concretas y eficaces para hacer frente al mencionado problema. Empleando una excelente estrategia de comunicacin, se llev
a cabo una amplia campaa de difusin y concienciacin sobre los efectos devastadores de la desnutricin crnica. Al mismo
tiempo, el problema del retraso en el crecimiento qued instaurado en la agenda poltica como una cuestin grave de economa
y desarrollo.

Mientras se reasignaba el presupuesto a las reas con la mayor carga de desnutricin, se llev a cabo una revisin y reforma
de los flujos de recursos y los programas existentes. En el marco del enfoque basado en resultados que adopt el Ministerio de
Economa y Finanzas para destinar recursos a la nutricin, los sectores se aglutinaron y trabajaron en pos de un objetivo comn.
La importancia de los datos en tiempo real, as como de los sistemas eficaces, se reconoci desde un principio y se tomaron
medidas al respecto.

Mediante acertadas tcnicas de persuasin, se exhort a los padres, a los gobiernos locales y a los profesionales sanitarios a
buscar y proporcionar mejores servicios de nutricin y salud, y modificar las actitudes y conductas para establecer prcticas de
alimentacin ms adecuadas durante los primeros mil das en la vida de nios y nias.

La desnutricin crnica causa retrasos en el crecimiento en nios y nias, quienes padecern una serie de efectos negativos,
entre los cuales el ms grave es el desarrollo cerebral deficiente.

Los nios y nias son el futuro del pas, por eso la lucha contra la desnutricin crnica en el Per se ha convertido en una causa
nacional y se han adoptado decisiones polticas perdurables en materia de buen gobierno.

2
NDICE
DERECHOS Y AUTORIZACIONES 4

PRLOGO DEL PRESIDENTE DE LA REPBLICA DEL PER 5

PRLOGO DEL PRESIDENTE DEL BANCO MUNDIAL 6

AGRADECIMIENTOS 8

ABREVIATURAS, ACRNIMOS, INFORMES Y ORGANIZACIONES 9

LISTA DE GRFICOS Y RECUADROS DE TEXTO 10

1. EL COMIENZO: EL XITO DEL PER EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN CRNICA 11

2. L
 AS TASAS DE RETRASO EN EL CRECIMIENTO DEL PER FUERON PERSISTENTEMENTE
ELEVADAS EN EL PASADO 15

3. L
 A SOLUCIN DEL PER: ASIGNAR A LA DESNUTRICIN CRNICA
EL CARCTER DE PRIORIDAD NACIONAL 21

4. L
 A SOLUCIN DEL PER: UNA ESTRATEGIA PLURIDIMENSIONAL ORIENTADA
A LOS RESULTADOS 23

5. L
 A SOLUCIN DEL PER: ARMONIZAR LOS RECURSOS CON LOS RESULTADOS 29

6. L
 A SOLUCIN DEL PER: CONSOLIDAR EL CAMBIO EN LAS CONDUCTAS
EMPODERANDO A LOS PADRES 37

7. LA SOLUCIN DEL PER: INSTITUCIONALIZAR LAS POLTICAS EXITOSAS 40

8. U
 N COMPROMISO RENOVADO, FACTOR FUNDAMENTAL PARA ABORDAR
DESAFOS FUTUROS 42

9. EN PRIMER PLANO: GRANDES CAMBIOS EN COMUNIDADES PEQUEAS 45

10. CONCLUSIN: ENSEANZAS 47

ANEXO: NO HAY SOLUCIONES MGICAS DETRS DE LA REDUCCIN DEL RETRASO


EN EL CRECIMIENTO LOGRADA EN EL PER 49

CRONOLOGA 54

BIBLIOGRAFA 55

3
DERECHOS Y AUTORIZACIONES
2017 Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento/Banco Mundial
1818 H Street NW
Washington, DC 20433
Telfono: 202-473-1000
Sitio web: www.worldbank.org

Esta obra ha sido realizada por el personal del Banco Mundial con contribuciones externas. Las opiniones, interpretaciones y
conclusiones aqu expresadas no son necesariamente reflejo de la opinin del Banco Mundial, de su Directorio Ejecutivo, ni de
los pases representados por este.

El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicacin. Las fronteras, los colores, las
denominaciones y dems datos que aparecen en los mapas de este documento no implican juicio alguno, por parte del Banco
Mundial, sobre la condicin jurdica de ninguno de los territorios, ni la aprobacin o aceptacin de tales fronteras.

El material contenido en esta publicacin est registrado como propiedad intelectual. El Banco Mundial alienta la difusin
de sus conocimientos y autoriza la reproduccin total o parcial de este informe para fines no comerciales en tanto se cite
la fuente.

Cualquier otra consulta sobre derechos y licencias, incluidos derechos subsidiarios, deber dirigirse a la siguiente direccin:
World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, EE. UU. Fax: 202-522-2625.
Correo electrnico: pubrights@worldbank.org.

4
PRLOGO I

Entre los aos 2005 y 2016, la tasa de desnutricin crnica involucrados en este gran reto muchos sectores, entre ellos
infantil se redujo de 28 % a 13 %, un logro del cual el Gobierno el Ministerio de Salud, los Gobiernos regionales y locales,
del Per se siente muy orgulloso. diversas instituciones, varias organizaciones comunitarias
y los ciudadanos. Si queremos un pas desarrollado,
Reconocemos que ha sido fruto del esfuerzo de sucesivos nuestros nios tienen que estar bien nutridos. Solo as
Gobiernos que sostuvieron una poltica de Estado acertada. Se lograremos romper definitivamente el ciclo de la pobreza.
trat de una estrategia conjunta, estrechamente coordinada Estamos implementando tambin un amplio programa de
entre los diversos estamentos del Estado y que cont con abastecimiento de agua y saneamiento, un requisito clave de
la colaboracin de mltiples instituciones y organizaciones la salud pblica.
nacionales e internacionales. En particular, agradecemos
el apoyo y el compromiso del Banco Mundial, organizacin Al finalizar nuestro Gobierno quisiramos poder decir que
que nos ayud a identificar y aplicar las evidencias recogidas ya no hay nios afectados por la anemia o la desnutricin
en otros pases, que mostraban qu intervenciones haban crnica en el Per.
resultado factibles y eficaces en funcin de los costos para
combatir la desnutricin crnica. El presente libro describe minuciosamente la estrategia
integral implementada por el Per para el logro de tan
Pero nuestro pas an enfrenta retos importantes y nos importante avance en la reduccin de la desnutricin crnica.
comprometemos a continuar trabajando. As, nuestro Creemos que otros pases del mundo que enfrentan desafos
Gobierno se ha propuesto reducir la desnutricin crnica similares podran emular esta experiencia y adaptarla a sus
infantil de 13 % a 6,4 % y la anemia de 43,6 % a 19 % entre caractersticas regionales y culturales.
los aos 2016 y 2021. En otras palabras, nuestro objetivo es
eliminar la anemia como problema de salud pblica. Para Pedro Pablo Kuczynski Godard
ello, hemos puesto en marcha el Plan Nacional de Reduccin Presidente de la Repblica del Per
y Control de la Anemia y la Desnutricin Crnica. Estn

5
PRLOGO II

El retraso en el crecimiento es un asesino silencioso. Grupo Banco Mundial es crear igualdad de oportunidades,
Priva a los nios de su derecho a crecer, desarrollarse y pero no podemos siquiera comenzar a pensar en igualdad de
prosperar. Hoy en da arrebata a 156 millones de nios de oportunidades si los nios comienzan la vida sin la posibilidad
todo el mundo la oportunidad de alcanzar su pleno potencial, de participar ni competir en la economa del futuro.
condenndolos a una vida de pobreza y exclusin desde
antes de cumplir los 5 aos. No solo reduce el desarrollo de El momento de actuar es ahora. La comunidad internacional
los nios, tambin daa comunidades y pases enteros. ya ha incluido la nutricin y el desarrollo en la primera infancia
entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible, una de cuyas
La epidemia mundial de retraso en el crecimiento infantil metas es reducir en un 40% el retraso en el crecimiento para
representa una de las amenazas ms graves para la el ao 2025.
humanidad, a la que durante demasiado tiempo la
comunidad internacional no ha prestado atencin. Los nios En el mbito mundial se han recogido evidencias que nos
que padecen retraso en el crecimiento tienen hasta un 40% permiten determinar qu medidas dan resultados y son
menos de volumen cerebral una vez que han cumplido sus factibles y eficaces en funcin de los costos para reducir la
primeros 1000 das de vida. Esto constituye una mancha en desnutricin crnica. El Per comprendi que su pueblo es
nuestra conciencia colectiva. su principal activo, por lo que el Gobierno trabaj junto con
el Grupo Banco Mundial para brindar financiamiento a las
Cmo competirn los pases en una economa mundial mujeres, con la finalidad de incentivarlas a sacar provecho
cada vez ms compleja y digitalizada si uno de cada de los programas diseados para reducir el retraso en el
cuatro de sus nios tiene literalmente menos conexiones crecimiento. En solo ocho aos (2008-16), el pas redujo su
neuronales, esos enlaces electroqumicos que constituyen tasa de desnutricin crnica de 28 % a 13 %.
los cimientos del capital humano? El eje de la misin del

6
Un movimiento de la sociedad civil puso el tema de la Debemos trabajar juntos y aprovechar cada dlar de la
desnutricin crnica en la agenda poltica del Per, e hizo asistencia para el desarrollo en ayudar a los Gobiernos
falta un compromiso poltico sostenido y prolongado en a asignar prioridad a las inversiones en los primeros aos
los niveles ms altos para llevar las tasas de retraso en el de vida. El Grupo Banco Mundial se ha fijado el objetivo de
crecimiento a su rango ms bajo en dcadas. El Per ha poner fin a la pobreza extrema e impulsar la prosperidad
demostrado al mundo que mediante la participacin de compartida, pero eso no ser posible a menos que
todos los estamentos de un pas es posible reducir el retraso abordemos el problema del retraso en el crecimiento con la
en el crecimiento y crear un camino que conduzca a un futuro velocidad y en la magnitud que esta crisis exige.
mejor para todos los nios.
Tenemos la oportunidad de liberar el potencial humano
Este informe describe cmo el firme compromiso poltico de millones de nios. Aprovechmosla juntos.
y las buenas polticas del Per, sumados al crecimiento
econmico del pas, permitieron romper el ciclo de la pobreza Dr. Jim Yong Kim
perpetuado por la desnutricin crnica. La experiencia del Presidente
Per demuestra que la inversin en nutricin durante los Grupo Banco Mundial
primeros 1000 das de vida del nio es fundamental para
poner fin a la crisis mundial de retraso en el crecimiento.

Sin embargo, el Per todava no ha llegado a la meta final.


An quedan grandes desafos que requieren soluciones ms
eficaces. Los niveles de retraso en el crecimiento siguen
siendo altos en las zonas rurales distantes. Asimismo, el
nmero de personas con sobrepeso est aumentando y las
tasas de prevalencia de anemia son elevadas.

7
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento:
Al equipo principal, que contribuy a la publicacin con aportes sustanciales y la Las exministras de Desarrollo e Inclusin Social, Carolina Trivelli y Paola
coordinacin de las entrevistas y del trabajo sobre el terreno en Hunuco: Hugo Bustamante, que aplicaron con vigor las reformas ms difciles para fortalecer
Brousset, Nelson Gutirrez y Gabriela Moreno, por su incansable apoyo al equipo. los programas ms eficaces en funcin de los costos para reducir la desnutricin
Al equipo ampliado, por sus diversas contribuciones en distintas etapas: Sara crnica y ejercieron un liderazgo ejemplar durante su respectivo mandato.
Burga, Lucho Cordero, Ana Mara Oviedo, William Reuben, Javier Soriano Mara Ins Snchez Grin, asesora del Ministerio de Salud, promotora de
Tabares y Silvana Vargas. larga data de la nutricin, quien moviliz a chefs y elabor instrumentos
A los expertos evaluadores por sus orientaciones y valioso asesoramiento que permitieran a las madres entender con ms facilidad los principios
y por revisar pacientemente numerosas versiones del informe: Omar Arias, de la nutricin. Ariela Luna, exviceministra de Desarrollo e Inclusin Social,
Leslie Elder y Carlos Felipe Jaramillo. A la examinadora externa Ellen Piwoz, promotora de la nutricin en su paso por el Ministerio de Salud, el MEF y
de la Fundacin Bill & Melinda Gates, por sus valiosas observaciones, que el Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS): una personalidad
aportaron precisin al relato. arrolladora. El experto en salud Lucho Cordero, la mente detrs de los datos,
por trabajar incansablemente para analizar los datos e identificar los factores
A Sandra Arzubiaga, Alan Berg, Marcelo Bortman, Daniel Cotlear, Patricia da que influyen en el crecimiento de los nios. Lorena Alczar, investigadora
Camara, Ramatoulaye George-Alleyene, Julie McLaughlin, Marina Petrovic, de GRADE, por compartir sus rigurosos estudios y uno de los anlisis ms
Meera Shekar, Christel Vermeersch y Michele Zini, por los comentarios completos de los factores que determinan la desnutricin en el pas.
aportados durante todo el proceso y los diversos borradores. A Emanuela
Galasso y Adam Wagstaff, por el anlisis de la desnutricin crnica y el Milo Stanojevich, de CARE Per, por recopilar exhaustivamente los momentos
consumo. A Carlos Ricse, por el anlisis de los datos presupuestarios. Al iniciales del comienzo de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil y por la
profesor Charles Nelson, de la Universidad de Harvard, por permitirnos utilizar manera en que su persistencia garantiz la sostenibilidad de la nutricin como
las poderosas imgenes del cerebro donde se observan los efectos del retraso una prioridad en la agenda poltica.
en el crecimiento en la materia blanca. Bibiana Melzi, quien contribuy a lograr que el problema invisible fuera visible
A Gabriela Moreno, Sara Burga, Maria Colchao y Marize de Fatima Santos, a travs de las potentes imgenes de su video Mi futuro en mis primeros
por el apoyo administrativo. centmetros, no solo en el Per sino tambin en toda Amrica Latina. Tambin,
gracias por el ttulo!
A Carin Vlotman, de Inkfish, por el diseo grfico y la diagramacin.
Las autoridades de los Gobiernos locales, as como el personal sanitario local, los
A Carlos Reyes por la portada. coordinadores de programas sociales, los agentes comunitarios, los funcionarios
A Daniel Dulitzky y Margaret Grosh, los gerentes de nuestros departamentos de diversas ONG en Santa Mara del Valle (Hunuco) y los gerentes regionales de
de Prcticas Mundiales de Salud, Nutricin y Poblacin, y de Proteccin Social los programas sanitarios y sociales y del Gobierno regional en Hunuco.
y Trabajo, respectivamente, y a Livia Benavides, gerente de programa a cargo Banco Mundial: John Newman, exgerente a cargo de las operaciones en
de las operaciones en los pases de la regin andina, por su asistencia tcnica. el Per, por lograr que, ya en el ao 2006, el Banco Mundial comenzara a
A Alberto Rodrguez, director a cargo de las operaciones en los pases de la participar en esta emocionante aventura; Carlos Felipe Jaramillo, exdirector
regin andina, por proporcionar la idea y el impulso para la publicacin. a cargo de las operaciones en el Per, por priorizar la nutricin como una
A Tim Evans, director superior del departamento de Prcticas Mundiales de inversin valiosa; Daniel Cotlear, exlder sectorial para el Per, quien tuvo la
Salud, Nutricin y Poblacin, y a Steen Jorgensen, director del departamento de idea de producir un video para lograr que un problema invisible fuera visible;
Prcticas Mundiales de Proteccin Social y Trabajo, por aportar observaciones Omar Arias, ex jefe sectorial para el Per, y Livia Benavides, actual gerente
tiles y apoyo. de programa para el Per, por su entusiasmo y dedicacin, as como por la
orientacin tcnica y el liderazgo que aportaron durante muchos aos a los
A Cecilia Larrabure, por las fotografas. equipos tcnicos del Banco Mundial sobre el terreno.
A Gideon Long y Silvana Vargas, por dirigir con tacto los grupos de debate en Asimismo, deseamos expresar nuestra admiracin por aquellos cuyas
Hunuco y aquellos conformados con los principales colaboradores en Lima. historias hemos intentado plasmar en el libro:
Un agradecimiento especial para todos los colaboradores clave, que Todos los trabajadores sanitarios y las autoridades locales que pacientemente
compartieron con nosotros sus historias y su entusiasmo, e impulsaron los se comprometieron con el proyecto y compartieron su dedicacin a las
esfuerzos del Per para reducir el retraso en el crecimiento. Ellos son: generaciones ms jvenes del Per.
El ex primer ministro Jorge del Castillo, por su disponibilidad y su tiempo para Los padres de los nios que visitaron diligentemente los centros de salud
narrar la historia de la construccin del compromiso poltico en torno a la nutricin. en las condiciones ms difciles y aplicaron con paciencia los consejos de
El excoordinador de la estrategia Crecer y expresidente del programa Juntos, los trabajadores sanitarios, rodeando de amor y cuidados a sus hijos para
el ingeniero Ivn Hidalgo, por un exhaustivo examen de las fuerzas impulsoras asegurarles un mejor comienzo en la vida.
detrs del proceso, en el que manifest nuevamente que estaba convencido Vaya nuestro agradecimiento a los miembros de la Iniciativa contra la
de la importancia de la evidencia cientfica. Desnutricin Infantil, que contribuyeron incansablemente al logro de resultados
Rodolfo Acua, director de Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa sobre el terreno. La Iniciativa est integrada por la Agencia Adventista de
y Finanzas (MEF), y Nelly Huaman, coordinadora de proyecto de la Direccin Desarrollo y Recursos Asistenciales (ADRA); la Cooperativa para la Asistencia
General de Presupuesto Pblico en el MEF, quienes, con constante entusiasmo y el Socorro a Cualquier Parte del Mundo (CARE); Critas; Future Generations/
y dedicacin, lograron concentrar la agenda de nutricin en un poderoso Peru; la Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la
ministerio, uno que tiene poder de convocatoria pero que rara vez asume el Agricultura (FAO); el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas; Accin contra
liderazgo en estos temas. el Hambre; el Instituto de Investigacin Nutricional; la Mesa de Concertacin
Yolanda Ziga y Diana Flores, del equipo de la Direccin General de de Lucha contra la Pobreza; la Iniciativa sobre Micronutrientes; Management
Presupuesto Pblico, quienes coordinaron el proceso de recopilacin de Sciences for Health (MSH); la Organizacin Panamericana de la Salud; Plan
datos y la organizacin de los grupos de debate y el viaje a Hunuco. Y Hedy International; Proyectos en Informtica, Salud, Medicina y Agricultura (PRISMA);
Huarcaya, directora adjunta de Presupuesto Pblico del MEF, quien dirigi su el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); la Agencia de los
equipo con entusiasmo. Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID); Welthungerhilfe; el
Programa Mundial de Alimentos, y World Vision.
Al Banco Mundial y al Fondo Fiduciario del Japn por sus contribuciones
financieras, que hicieron posible esta obra.

8
ABREVIATURAS, ACRNIMOS,
INFORMES Y ORGANIZACIONES
Apega - Sociedad Peruana de Gastronoma
Balance y recomendaciones sobre - Documento de calificacin del desempeo del Gobierno en comparacin con las metas
las acciones del Gobierno para
reducir la desnutricin
CARE Per - Miembro de la red de organizaciones de ayuda humanitaria internacional
denominada Cooperativa para la Asistencia y el Socorro a Cualquier Parte del Mundo
(CARE International)
CENAN - Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Cordon Bleu - La principal red internacional de escuelas de cocina y hotelera
Crecer - Estrategia nacional para luchar contra la pobreza y la desnutricin crnica infantil
en el Per
CRED - Control de Crecimiento y Desarrollo
CUI - Cdigo nico de identificacin
Cuna Ms - Programa peruano de desarrollo en la primera infancia
DIRESA - Direcciones Regionales de Salud
ENDES - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar
FED - Fondo de Estmulo al Desempeo y Logro de Resultados Sociales
GRADE - Grupo de Anlisis para el Desarrollo
INEI - Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
Juntos - Programa peruano de transferencias monetarias condicionadas para combatir
la desnutricin crnica
La Iniciativa - Iniciativa contra la Desnutricin Infantil
MCLCP - Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza
MEF - Ministerio de Economa y Finanzas
MIDIS - Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social
MINSA - Ministerio de Salud
ONG - Organizacin no gubernamental
Padrn nominal - Registro nacional de nios y nias menores de 6 aos
PAN - Programa Articulado Nutricional

9
PCM - Presidencia del Consejo de Ministros
PIB - Producto interno bruto
PPR Presupuesto por resultados
Progresa/Oportunidades/Prospera Programa mexicano de transferencias monetarias condicionadas
PRONAA - Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
Qali Warma Programa peruano de alimentacin escolar
RENIEC Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil
RPP - Radio Programas del Per
SIAF - Sistema Integrado de Administracin Financiera
SIGA - Sistema Integrado de Gestin Administrativa
SIS Seguro Integral de Salud
TMC - Transferencia monetaria condicionada
UE - Unin Europea
UNICEF - Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

LISTA DE GRFICOS Y
RECUADROS DE TEXTO
RECUADROS DE TEXTO

Pgina 11 - RECUADRO 1: Una epidemia invisible


Pgina 14 - RECUADRO 2: Definiciones antropomtricas de la desnutricin
Pgina 19 - RECUADRO 3: Cuando el crecimiento econmico no es suficiente
Pgina 27 - RECUADRO 4: Qu sucede durante el programa de seguimiento y promocin del crecimiento
denominado CRED?

GRFICOS

Pgina 17 - Grfico 1: Resultados notables: Retraso en el crecimiento de nios y nias menores de 5 aos (2005-2016)
Pgina 18 - Grfico 2: Cerebro de un nio con desarrollo cerebral deficiente en comparacin con el de un nio sano
Pgina 31 - Grfico 3: Armonizacin del presupuesto con las reas ms necesitadas
Pgina 33 - Grfico 4: Proporcin de nios menores de 36 meses con los CRED correspondientes a su edad completos

Pgina 49 - Grfico A1: Las tasas de retraso en el crecimiento se redujeron 15 puntos porcentuales entre
los aos 2008 y 2016, de 28 % a 13 %
Pgina 51 - Grfico A2: Tasa de desnutricin crnica y consumo per cpita en el Per (1995-2015)
Pgina 52 - Grfico A3: Relacin entre pobreza y retraso en el crecimiento en el Per, por zonas

10
1. E
 L COMIENZO: EL XITO DEL
PER EN LA LUCHA CONTRA
LA DESNUTRICIN CRNICA
Este es el relato de cmo el Per logr reducir las tasas de retraso en el crecimiento
infantil a menos de la mitad en menos de 10 aos.

RECUADRO 1: Una epidemia invisible


La desnutricin crnica, o retraso en el crecimiento, y el desarrollo de un pas. Durante muchas dcadas, el
implica que los nios crecen con excesiva lentitud, y eso retraso en el crecimiento fue un problema invisible en
reduce el desarrollo de sus aptitudes fsicas, cognitivas el Per. Los padres, en particular en las comunidades
y emocionales. Daa la salud de los nios y afecta el indgenas pobres, pensaban que sus hijos estaban
crecimiento de su cerebro y su inteligencia. Reduce el creciendo normalmente, cuando no era as. Comparaban
tiempo que pasan en la escuela y aumenta la probabilidad la estatura de sus hijos con la de otros nios con retraso
de que los nios pobres lo sigan siendo cuando lleguen
en el crecimiento y consideraban que su altura era normal.
a adultos. Asimismo, ya adultos enfrentan un riesgo
La falta de avances era an ms notoria debido al rpido
mayor de sufrir enfermedades crnicas, como diabetes,
crecimiento econmico del pas durante gran parte de la
cardiopata u obesidad.
dcada. Esta situacin perpetuaba el ciclo de la pobreza
La desnutricin crnica retrasa no solo el crecimiento y el de generacin en generacin, y era un obstculo para el
desarrollo de nios y nias, sino tambin el crecimiento desarrollo de los nios y las nias, y del pas.

Dando la talla: El xito del Per en la lucha contra la 1. Compromiso poltico, cooperacin y coordinacin
desnutricin crnica
Durante las sucesivas campaas electorales que tuvieron
Esta publicacin relata la manera en que el Per logr, en lugar entre los aos 2006 y 2016, la sociedad civil llev a cabo
menos de 10 aos, que su tasa de desnutricin crnica, o actividades de promocin y logr convencer a los candidatos
retraso en el crecimiento, entre los nios menores de 5 aos, presidenciales de que el retraso en el crecimiento tena
se redujera a menos de la mitad, de alrededor del 28 % en el graves consecuencias, por lo cual era vital adoptar medidas
ao 2008 a cerca del 13 % en el ao 2016. significativas para reducir sus impactos en el desarrollo de
los nios y las nias, las comunidades y el pas.
En el ao 2005, el Per tena una de las tasas de desnutricin
crnica ms altas de Amrica Latina. La tasa prcticamente Los polticos peruanos asumieron el compromiso de
no se haba modificado a pesar de que el ritmo de crecimiento reducir el retraso en el crecimiento y establecieron
econmico del pas se situaba entre los ms veloces de objetivos claros despus de que una coalicin de
la regin y se estaban realizando grandes inversiones en organizaciones internacionales y nacionales la Iniciativa
programas alimentarios y nutricionales. contra la Desnutricin Infantil (o la Iniciativa) y la Mesa de
Concertacin de Lucha contra la Pobreza (MCLCP)
Desde entonces, el Per ha encontrado una receta para contribuyera a incluir la cuestin en la agenda nacional
reducir con xito la desnutricin crnica y brindar a sus nios durante las elecciones de 2006. Desde entonces, el tema no
y nias, y al pas, un futuro mejor. ha dejado de formar parte de aquella.

En qu consisti la receta del Per y cules fueron sus La MCLCP, creada por el Gobierno del Per, proporcion a
ingredientes fundamentales? los representantes del Gobierno nacional, los Gobiernos

11
regionales y municipales, y las organizaciones de base una reas donde esas tasas eran ms elevadas y puso el acento
plataforma fundamental para promover los derechos del en los resultados.
nio, incluida la disminucin de las tasas de desnutricin
crnica. Ya en el ao 2006, promovan una lista de prioridades Los incentivos monetarios, a travs de un programa
para invertir en el desarrollo en la primera infancia. Un ao de transferencias monetarias condicionadas (TMC)
despus, estas se hallaban plasmadas en la planificacin denominado Juntos, fueron una parte fundamental de las
presupuestaria del Gobierno y sentaron las bases para diversas medidas.
un gasto prudente y eficaz para reducir marcadamente la
A travs del programa Juntos, que comenz en el ao 2005,
desnutricin crnica en la niez. El Ministerio de Economa
se proporcion dinero en efectivo a las madres, a la vez que
y Finanzas (MEF) desempe un papel fundamental al crear
se les exiga llevar regularmente a sus hijos ms pequeos a
incentivos para generar una respuesta coordinada de todos
controles de salud, seguimiento y promocin del crecimiento
los estamentos del Gobierno a fin de abordar la desnutricin
a travs de un sistema de presupuesto por resultados (PPR). en los centros de salud, y velar por que sus hijos mayores
asistieran a la escuela. A medida que los hogares ms
El objetivo ambicioso, aunque claro y factible, de reducir en pobres comenzaban a recibir el dinero, aument la demanda
5 puntos porcentuales el retraso en el crecimiento de los de servicios sanitarios y sociales en las comunidades pobres
nios menores de 5 aos en el plazo de 5 aos (el objetivo y rurales. El pago de PEN 200 el equivalente a USD 61 al
5 por 5 por 5) se estableci en el ao 2006 y se tradujo en tipo de cambio vigente en la actualidad cada dos meses
metas regionales especficas. fue un catalizador de la gran reduccin en la desnutricin
crnica de nios y nias en el pas.
El problema del retraso en el crecimiento se convirti en una
prioridad poltica sostenida y se trat como una cuestin El plan peruano de Control de Crecimiento y Desarrollo
fundamental del desarrollo humano. Asimismo, se reconoci (CRED), para nios y nias menores de 4 aos, fue
que constitua un desafo social, econmico y sanitario. Los fundamental para mejorar la salud y la nutricin infantil. Este
sucesivos Gobiernos dieron muestra de su compromiso para programa, que se aplica en centros de salud, brinda apoyo a
solucionar el problema mediante el establecimiento de un los padres para que realicen un seguimiento del crecimiento
conjunto de metas nuevas y ambiciosas. (tanto en trminos del peso como de la talla), la salud y la
nutricin de sus hijos, y aconseja medidas para fomentar
Lo notable en el caso del Per es el hecho de que cuatro
cambios de conducta.
Gobiernos sucesivos, los presididos por Alejandro Toledo,
Alan Garca, Ollanta Humala y, actualmente, Pedro Pablo Al mismo tiempo, se proporcionaron incentivos monetarios
Kuczynski, han garantizado la continuidad y el compromiso a los Gobiernos regionales, a travs de las Direcciones
en lo que respecta al impulso por reducir el retraso en el Regionales de Salud (DIRESA), con el objetivo de
crecimiento en la niez. estimularlos a proporcionar ms y mejores servicios de
nutricin. Asimismo, en el ao 2005 se ampli el Seguro
El Per logr que la lucha contra la desnutricin crnica se
Integral de Salud (SIS) para los pobres, creado en el 2002,
convirtiera en una causa nacional y, por consiguiente, que
a fin de garantizar el acceso de los grupos ms vulnerables
el Gobierno nacional, los Gobiernos regionales y locales,
a servicios preventivos de salud y nutricin, y eso cre un
el sector privado, las organizaciones no gubernamentales
crculo virtuoso.
(ONG), los padres, los primeros ministros y los presidentes
trabajaran al unsono para ofrecer a nios y nias un mejor La asistencia a los controles de seguimiento y promocin del
comienzo en la vida. crecimiento de nios y nias menores de 3 aos aument
del 24 % en el ao 2008 al 58 % en 2016. El aumento de las
2. P
 olticas ms acertadas: Centrar la atencin en
tasas en las zonas rurales fue an ms pronunciado, dado
la evidencia, los incentivos y los resultados
que subi de 21 % a 66 % en el mismo perodo. Asimismo,
Despus de gastar millones de dlares en programas se incluyeron actividades de estimulacin temprana (entre
de alimentacin que resultaron ineficaces, el Per tom ellas, ensear a los padres a cantar canciones a sus nios
previsiones para destinar dinero nicamente a mtodos y a leerles cuentos desde que nacen) como parte del
probados y comprobados, denominados intervenciones seguimiento y la promocin del crecimiento.
basadas en la evidencia, que ya haban logrado mejorar la
nutricin y la salud de los nios y las nias. En el ao 2007, el Per cre una gua estratgica para reducir
las tasas de retraso en el crecimiento. La estrategia nacional
El Gobierno estudi la evidencia mundial de las causas del de nutricin, denominada Crecer, permiti orientar el gasto
retraso en el crecimiento y busc medidas comprobadas a las comunidades ms pobres para mejorar la salud y la
para reducir sus tasas. Dio prioridad a las inversiones en nutricin de nios y nias durante los primeros 2 aos de vida.

12
En el ao 2008, el Per estableci un sistema de PPR para Se llev a cabo un marcado cambio de orientacin, pues se
garantizar que el dinero se destinara a fines adecuados pas de la asistencia alimentaria a los hogares pobres a un
y generara los resultados que los polticos se haban enfoque multisectorial de la nutricin que incluy incentivos
comprometido a lograr. El sistema de incentivos creado por y mejores servicios. En el marco de este planteamiento, los
el MEF contribuy a mejorar la calidad de los servicios de ministerios gubernamentales, el Gobierno nacional y los
salud y nutricin. El xito de las medidas adoptadas en ese Gobiernos regionales y municipales unieron fuerzas para
entonces se pone de manifiesto en la actualidad.
alcanzar un objetivo comn (el 5 por 5 por 5).
La respuesta no consisti exclusivamente en proporcionar
La desnutricin dej de ser un problema derivado del hambre
incentivos monetarios a los padres. El enfoque del Gobierno
y se convirti en un problema de salud pblica que requera
para reducir las tasas de retraso en el crecimiento se
fundament en cuatro elementos: i) la combinacin del respuestas ms acertadas y coordinadas.
programa de TMC y las mejoras en la disponibilidad y el
3. Cambios de conducta
uso de servicios sanitarios, ii) el aumento de la cobertura
del seguro de salud proporcionado por el SIS, iii) el rigor del Para que el impacto del compromiso poltico y las polticas
sistema de PPR y iv) la orientacin estratgica de Crecer. ms acertadas fuera perdurable, era necesario educar
La evidencia demostr que un enfoque multisectorial que y empoderar a los padres. Adems, el Gobierno deba
abarcara, entre otras cosas, la salud, la asistencia social y la proporcionarles los servicios sanitarios y sociales necesarios
educacin, era el nico camino para prevenir la desnutricin. para garantizar que sus hijos crecieran a un ritmo saludable.
Ello se tuvo en cuenta en el enfoque pluridimensional
adoptado por el Per para reducir las tasas de retraso en el A travs de una excelente estrategia de comunicacin,
crecimiento. dirigida por varias ONG, el Gobierno y diversos socios
internacionales, se llev a cabo una amplia campaa
La importancia de los datos individualizados en tiempo real, de difusin y concienciacin respecto de los impactos
las encuestas realizadas en forma regular y los sistemas devastadores de la desnutricin crnica. A medida que un
integrales de seguimiento se reconoci desde un principio y mayor nmero de madres se reuna con ms regularidad
se adoptaron medidas al respecto. Se crearon mecanismos con mdicos, enfermeras y nutricionistas en las clnicas, sus
de rendicin de cuentas en el mbito local con el objeto
hbitos comenzaron a cambiar y, junto con ellos, la salud de
de supervisar las medidas adoptadas para reducir la
millones de nios peruanos.
desnutricin infantil.
Lo que anteriormente constitua un problema invisible para
El Per destin recursos a medidas que permitieron lograr
los mayores cambios. Asimismo, cancel, consolid y la mayora de los padres y las autoridades encargadas de
modific los programas alimentarios para garantizar un formular las polticas, se volvi visible (recuadro 1). Todos
gasto ms focalizado en las mujeres embarazadas y los vieron con claridad las consecuencias irreversibles del
nios y las nias durante los primeros dos aos de su vida, retraso en el crecimiento de nios y nias: los padres, los
cuando la nutricin, la higiene y la salud revisten crucial funcionarios sanitarios y los lderes polticos finalmente
importancia. estaban listos para abordar el problema de manera decisiva.

13
Las lecciones del Per para el mundo que incluye la definicin de desnutricin crnica (retraso en
el crecimiento) y explica sus consecuencias (recuadro 2).
Aunque el Per no ha erradicado totalmente el retraso
en el crecimiento de nios y nias, sus avances han sido Por otra parte, le dedica especial atencin al extraordinario
extraordinarios y permiten extraer enseanzas para otros crecimiento econmico del Per. Este contribuy a la
pases que desean poner fin a este flagelo social y econmico. reduccin del retraso en el crecimiento, pero no fue
suficiente para impulsar la rpida disminucin de las tasas
El Per no es en modo alguno el nico pas que est realizando de desnutricin crnica.
grandes avances en esta esfera. Viet Nam, Bangladesh,
Senegal y Etiopa son algunos de los otros pases que han A lo largo de toda la publicacin se incluyen recuadros y
logrado acelerar el ritmo de reduccin del retraso en el reseas para poner de relieve cuestiones y actividades
crecimiento. especficas que abarcan diversos perodos o no se ajustan
a un estricto orden cronolgico. En la parte final se incluye
No obstante, el Per sobresale en la escena internacional como referencia una lnea de tiempo de los eventos
por la rapidez y la magnitud de los avances que ha realizado pertinentes de mayor envergadura.
para reducir a menos de la mitad las tasas de retraso en el
crecimiento en menos de 10 aos. El Per reconoci que sus Esta publicacin se basa en extensas entrevistas con las
autoridades encargadas de formular las polticas y los lderes
nios y nias son el futuro del pas, logr que la lucha contra
polticos de administraciones anteriores, con los gerentes
la desnutricin crnica se convirtiera en una causa nacional,
de programa y de proyecto, y con lo socios en la tarea del
adopt decisiones polticas fundamentales y dio prioridad a
desarrollo. Asimismo, se apoya en un examen exhaustivo
la gestin pblica eficiente de largo plazo.
de los estudios existentes sobre la experiencia del Per en
Esta publicacin relata la manera en que el Per logr lo materia de reduccin del retraso en el crecimiento y otros
que se haba propuesto. documentos sobre el tema. Se llevaron a cabo debates
en grupos de discusin con beneficiarios, trabajadores
Contiene una resea de los xitos del Per en orden sanitarios y funcionarios del Gobierno local en Santa Mara
cronolgico y comienza con una breve descripcin de la del Valle (Hunuco), una de las regiones con las tasas ms
geografa, la poblacin y el contexto del pas en el ao 2005, altas y la disminucin ms rpida del retraso en el crecimiento.

RECUADRO 2: Definiciones antropomtricas de la desnutricin

Retraso en el crecimiento (desnutricin crnica): El carencia de alimentos o una enfermedad debilitante


retraso en el crecimiento es una baja talla para la edad. Se causa que los msculos y el tejido graso se atrofien. Se
dice que ocurre cuando un nio o una nia tiene una baja conoce tambin como desnutricin aguda, pues se
estatura para su edad pero no tiene, necesariamente, bajo considera que se produce rpidamente, a diferencia del
peso. Su causa es la ingesta inadecuada de nutrientes retraso en el crecimiento. Es un importante indicador de
durante largos perodos, as como las infecciones la mortalidad en la niez.
reiteradas. Es uno de los principales indicadores de
desnutricin crnica y entraa riesgos a largo plazo para El peso inferior al normal o peso para la edad refleja
el desarrollo. la masa corporal relativa a la edad cronolgica. Es la
combinacin de la talla correspondiente a la edad, o
Emaciacin (desnutricin aguda): La emaciacin es un desnutricin crnica, y el peso correspondiente a la altura
bajo peso para la estatura. Se produce cuando una grave o emaciacin.

14
2. L
 AS TASAS DE RETRASO EN
EL CRECIMIENTO DEL PER
FUERON PERSISTENTEMENTE
ELEVADAS EN EL PASADO
A pesar del xito econmico del pas durante el perodo 2000-06, las tasas de
desnutricin crnica no se modificaron.

Resea del captulo

En el ao 2005, el 28 % de los nios en edad preescolar padeca desnutricin crnica. Durante ms de 10 aos, esta
tasa casi no haba sufrido ningn cambio.
La pobreza, el desconocimiento y la falta de acceso a servicios sociales y sanitarios de calidad generaron tasas
especialmente altas de retraso en el crecimiento en zonas rurales distantes, que los programas alimentarios
ineficientes no lograron reducir.
El crecimiento econmico, la urbanizacin, la educacin de las mujeres y el mejor acceso al agua contribuyeron
a reducir la pobreza y las tasas de retraso en el crecimiento, pero esas medidas, por s solas, no fueron suficientes.
El porcentaje de peruanos que subsiste por debajo de la lnea de pobreza se redujo en ms de la mitad, del 58,7 %
en el ao 2004 al 22,7 % en 2014.
La prosperidad desempe un papel importante en la reduccin del retraso en el crecimiento infantil en el Per,
pero el papel de polticas especficas fue crucial para lograr un cambio de mentalidad y de alimentacin.

La diversidad geogrfica y poblacional del Per regin andina, o la sierra, es el rea central de la poblacin
indgena del pas. Aproximadamente la mitad de la poblacin
La geografa del Per es extraordinariamente diversa pues nacional vive en esta regin. Las laderas orientales de los
abarca la planicie costera occidental (la costa); la montaosa Andes y el bosque pluvial cercano estn poco poblados.
y accidentada cordillera de los Andes, situada en el centro
del pas (la sierra), y las tierras bajas orientales de la cuenca La latitud del pas, las cadenas montaosas, las marcadas
del Amazonas (la selva). Alrededor de un tercio de sus variaciones en la topografa y el ocano crean zonas
31millones de habitantes vive en la franja costera desrtica, climticas muy diversas. El Per es vulnerable a los
con una gran concentracin en Lima, la ciudad capital. La desastres naturales, entre los que se incluyen inundaciones y

15
deslizamientos de tierra. Asimismo, la diversidad geogrfica precios del oro, el cobre y otros metales. El Per cuenta con
impide llegar con facilidad a zonas distantes y aumenta el gran abundancia de estos y de otros recursos naturales.
costo de proporcionar servicios pblicos. En las regiones de Asimismo, el pas ha emprendido reformas para atraer un
la sierra y la selva, con sus comunidades distantes, es difcil mayor volumen de inversin extranjera. En la actualidad, est
movilizarse. clasificado como un pas de ingreso mediano alto.

En la actualidad, ms del 75 % de la poblacin vive en zonas La mejora en las condiciones de vida de los pobres y del 40%
urbanas a raz de las grandes obras de urbanizacin que se ms pobre de la poblacin ha sido notable.
llevaron a cabo durante los ltimos 60 aos.
Las tasas de crecimiento econmico, persistentemente
El Per, el hogar del Imperio incaico, fue la cuna de una de elevadas durante ms de un decenio, han sido fundamentales
las civilizaciones ms antiguas del planeta y la ms antigua para reducir la pobreza monetaria y la extrema pobreza. Entre
de Amrica. Tiene tres idiomas oficiales, en consonancia con los aos 2002 y 2013, la economa peruana se expandi
las principales etnias de sus grupos poblacionales: alrededor a un ritmo anual del 6 %, porcentaje mucho ms alto que
del 84 % habla espaol; un 13 %, quechua, y menos del 2 %, el promedio de Amrica Latina. El Per duplic su ingreso
aymara. per cpita, hecho que representa un desempeo notable
medido en funcin de los estndares mundiales. En ese
Desde hace ms de 10 aos, el Per perodo, el producto interno bruto (PIB) del pas se triplic,
disfruta del xito de estos esfuerzos. de casi USD67 000 millones a ms de USD 201 000 millones
(BancoMundial, 2015).

El Per tiene una poblacin relativamente joven, con una Asimismo, los beneficios econmicos se han distribuido
edad media de 27 aos, pero se encuentra claramente en un ampliamente. Los hogares de ingreso ms bajo el 40 %
perodo de transicin demogrfica, dado que alrededor de ms pobre se han beneficiado ms del crecimiento que el
un cuarto de la poblacin tiene menos de 16 aos, el grueso promedio nacional. Su ingreso per cpita aument alrededor
de los habitantes tiene entre 25 aos y 40 aos (40%) y la del 6,8% al ao durante el ltimo decenio, frente a un aumento
poblacin de habitantes mayores de 65 aos va en aumento del 4,4% para la poblacin en su conjunto. Segn datos del
(7% en 2016). Banco Mundial, el porcentaje de peruanos que subsisten por
debajo de la lnea de pobreza se redujo en ms de la mitad,
El Per es hoy una estrella del crecimiento del 58,7 % en 2004 al 22,7 % en 2014. El ndice de Gini, un
indicador de la desigualdad, cay de 51 en 2004 a 44 en 2014
Aunque el pas ha gozado de estabilidad poltica durante
(Banco Mundial, 2015).
varios decenios, durante gran parte del siglo xx padeci
golpes de Estado y un conflicto armado, que ocasionaron un Los resultados sin precedentes obtenidos por el pas en la
elevado desempleo, pobreza y retrocesos econmicos. Hoy, lucha contra la desnutricin crnica pueden ahora agregarse
se considera que el Per es una estrella del crecimiento. Ha tambin a su lista de logros en la primera parte del siglo xxi.
logrado un milagro econmico que le ha permitido reducir
a la mitad la pobreza durante los 10 aos del auge de los

16
Grfico 1: Resultados notables: Retraso en el crecimiento de nios y nias menores de 5aos (2005-16)

50
47,1
Nivel Zonas
Tasas de retraso en el crecimiento (%)

45,7
45 44,3 nacional urbanas
40,3
40 38,8 Zonas rurales
37,0
35
31,9 32,3
30 28,0 28,5 28,8
27,5 27,7
26,5
25 23,8
23,2

20 19,5
18,1
17,5
15,6 16,2
15 13,5 14,2 14,6 14,4
14,1
13,1
10,1 10,5 10,3
10 8,3 9,2
7,9
5

0
2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Nota: Las Encuestas Demogrficas de Salud Familiar (ENDES) comenzaron a implementarse en 1986. Hasta el ao 2000,
se recolectaban datos demogrficos y sanitarios (incluidos los datos antropomtricos) cada cinco aos. En el ao 2004, se
comenz a utilizar un formato de encuesta permanente para recabar datos todos los aos. No obstante, la muestra no se dise
inicialmente para calcular la prevalencia de la desnutricin. En el ao 2007, con el lanzamiento del sistema de PPR, se ampli
el tamao de la muestra de la encuesta permanente, de modo que permitiera estimar la prevalencia de la desnutricin, por
departamento, a partir de 2008. Dado el diseo de la muestra, se obtuvieron estimaciones de la desnutricin para los aos 2005
y 2007, y en forma anual a partir de 2008.
Fuente: ENDES.

En el ao 2005, el 28 % de los nios menores de 5 aos cerebral deficiente es la consecuencia ms devastadora


padeca desnutricin crnica (grfico 1). Durante ms de (grfico2). Se calcula que la desnutricin, adems de causar
10aos, esta tasa casi no sufri ningn cambio. En las zonas casi la mitad de todas las muertes de nios menores de
rurales, las zonas distantes y las regiones indgenas, en 5 aos, reduce el PIB mundial entre USD 1400 billones y
particular, los niveles de retraso en el crecimiento eran muy
USD 2100 billones, es decir, una suma equivalente a toda la
elevados. En las zonas rurales, la tasa de retraso ascenda al
economa de frica al sur del Sahara (Shekar et al., 2016).
47 %, triplicando con creces la de zonas urbanas (14 %). Este
problema afectaba al 54 % de los nios menores de 5 aos El peruano medio tena conocimientos sobre la desnutricin
en el quintil ms pobre, frente a tan solo el 4 % de esos nios
o se preocupaba por ella? Para muchos peruanos, era parte
en el quintil ms rico.
del Per. Esta situacin exista desde mucho tiempo atrs,
La desnutricin crnica en la niez tiene un impacto seal Felipe Jaramillo, director a cargo de las operaciones
perjudicial que se prolonga durante toda la vida: el desarrollo del Banco Mundial en el Per durante el perodo 2007-11.

17
Grfico 2: Cerebro de un nio con desarrollo cerebral deficiente en comparacin con el de un nio sano

TRACTOGRAFA DEL CEREBRO COMPLETO

Cerebro representativo de nio con retraso Cerebro representativo de nio que nunca
en el crecimiento tuvo retraso en el crecimiento

Nota: Este grfico muestra los efectos de la desnutricin crnica en los tractos de materia blanca. Especficamente, se utiliz
imagenologa de peso de difusin para examinar diversas fibras de materia blanca en un nio con retraso en el crecimiento
(figura superior) y en uno que nunca lo tuvo (figura inferior), ambos de entre 2 y 3 meses de edad. Como se observa, la densidad
y abundancia de esta red de fibras es mucho ms elaborada en el nio sin retraso en el crecimiento que en el nio malnutrido.
Es importante tener en cuenta que se trata de un solo nio (si bien representativo). Por lo tanto, estas conclusiones deben
considerarse preliminares hasta que se repitan a nivel de grupo. Estos datos se recabaron como parte de un amplio programa
de investigacin que se lleva a cabo en Daca (Bangladesh) en el que participa el doctor Charles A. Nelson como investigador
principal con el respaldo de la Fundacin Bill & Melinda Gates. Este estudio tiene por objeto examinar los efectos de la adversidad
biolgica y psicosocial en el desarrollo temprano del cerebro. La doctora Nadine Gaab y sus colegas estn supervisando la
seccin de este proyecto relativa a las imgenes por resonancia magntica.
Fuentes: Nelson, 2016 y 2017.

El crecimiento econmico contribuy, indudablemente, a reduce en un punto. Esto se denominaba chorreo, seal
liberar recursos para destinarlos al primordial gasto social Del Castillo.
en el Per, que incluye los caminos rurales y el acceso al
agua. No obstante, el pas logr reducir las tasas de retraso Puede suponerse que la transicin demogrfica, con la
en el crecimiento a diferencia de otros pases de todo el disminucin de las tasas de fecundidad y el rpido aumento
planeta que registraron tasas similares de crecimiento a de la urbanizacin, ha contribuido a la tendencia secular (una
principios del siglo xxi pero no lograron modificar las cifras tendencia no cclica durante un perodo ms prolongado)
de desnutricin crnica (recuadro 3). de mejoras en la situacin nutricional de la poblacin
peruana. La labor de desentraar estos efectos es difcil,
Tenemos, por ejemplo, una economa en crecimiento, debido a que existen muchos factores que contribuyen a
con generacin de empleo. Todo esto se traduce la reduccin del retraso en el crecimiento. Es posible que la
automticamente en una salida de la pobreza, pero urbanizacin haya tenido alguna incidencia. Sin embargo,
se necesita una redistribucin social, que no entraa se produjo gradualmente durante seis dcadas y no explica
nicamente inyectar dinero en programas sociales sino la aceleracin del ritmo de reduccin de la desnutricin
tambin generar empleos, mejorar la educacin y la salud, crnica. Asimismo, el mayor desplazamiento hacia zonas
seal Jorge del Castillo, ex primer ministro del Per. urbanas se produjo muchos aos antes de que las mejoras
en los niveles de retraso en el crecimiento resultaran visibles.
Es necesario tener un pilar de desarrollo econmico y otro
pilar de desarrollo social. El primero no puede crecer solo, Entre los aos 2007 y 2016, el nmero de nios con
debe crecer en forma simultnea con el segundo. Si solo desnutricin crnica disminuy un 49 % en reas urbanas
hay desarrollo econmico sin desarrollo social, la pobreza se (de 310 000 a 157 000) y en un 50 % en zonas rurales

18
(de 452 000 a 228 000). En otras palabras, entre los aos modo, la reduccin en zonas rurales represent el 59 % de la
2007 y 2016, se evit que 153000 nios menores de 5aos reduccin general en el mbito nacional durante el mismo
padecieran retraso en el crecimiento en zonas urbanas y que perodo1.
224000 en zonas rurales sufrieran el mismo destino. De este

RECUADRO 3: Cuando el crecimiento econmico no es suficiente


El slido crecimiento econmico del pas contribuy a crnica en el Per. Es probable que la disminucin
su xito en la lucha contra el retraso en el crecimiento? acelerada de las tasas de retraso en el crecimiento
Con toda seguridad, pero no fue el nico factor. obedezca a los cambios sistmicos de polticas (anexo).
La reaccin histrica de la desnutricin crnica frente al
Un sencillo examen de la relacin entre las tasas de
crecimiento econmico que se registr en el Per antes
pobreza y la desnutricin crnica que existen hoy en el
de 2006 (cuando un aumento del 10 % en el crecimiento
pas permite establecer que los ingresos constituyen
econmico se tradujo en una disminucin de 6 puntos
solo una parte de la solucin, especialmente en las zonas
porcentuales en la desnutricin) concuerda con las
rurales. Los datos del Instituto Nacional de Estadstica
estimaciones de distintos pases (Ruel y Alderman, 2013).
e Informtica (INEI) y de la ENDES del Per indican que
el crecimiento no es lo nico necesario para reducir la Las investigaciones de Meja Acosta (2011) y el Grupo
desnutricin crnica. La correlacin entre la pobreza y la de Anlisis para el Desarrollo (GRADE) (2015) respaldan
desnutricin crnica en los distritos urbanos es tan solo esta conclusin y ponen de relieve que el xito del Per
de 0,4 y asciende a la mitad de esa cifra en los distritos en la lucha contra la desnutricin crnica ha obedecido a
rurales (anexo).
buenas polticas ms que a un slido crecimiento2.
En otro estudio, los datos de las siete encuestas
Meja Acosta seal que el xito del Gobierno en la
nacionales de salud que se realizaron de 2009 a 2015
reduccin de la desnutricin estaba menos relacionado
demuestran que los servicios de nutricin y salud
con factores estructurales, como el crecimiento
relacionados con el Programa Articulado Nutricional
econmico o el auge de los productos bsicos, que con
(PAN) como las vacunaciones y el seguimiento y la
mejoras en la poltica de nutricin. En su opinin, esas
promocin del crecimiento a los que el MEF asignaba
mejoras estn asociadas con los siguientes aspectos:
prioridad a travs del PPR se asocian con tasas ms
i) mayores esfuerzos del Gobierno para crear estructuras
bajas de retraso en el crecimiento en los nios nacidos
y mecanismos nacionales de coordinacin; ii) el aumento
despus de 2009, independientemente del quintil de
ingreso o la educacin de la madre (Cordero, en prensa). del gasto pblico (y privado) destinado especficamente
a programas de nutricin, y iii) la armonizacin de
Estudios realizados recientemente por Galasso y los programas sociales con la estrategia nacional de
Wagstaff sugieren que el crecimiento puede explicar, por nutricin, denominada Crecer, que se centraba en los
s solo, hasta el 50 % de la disminucin de la desnutricin grupos de mayor riesgo.

1
Asimismo, cabe sealar que el nmero absoluto de nios menores de 5aos se mantiene constante en el tiempo en zonas urbanas y en alrededor de 2millones.
Nmero total de Nios de zonas Nios de zonas Nmero de nios Nmero de nios Nmero de nios
nios (0-5 aos) urbanas (0-5 aos) rurales (0-5 aos) con retraso en con retraso en con retraso en
el crecimiento el crecimiento el crecimiento
(zonas urbanas) (zonas rurales) (total)
2017 2976799 1988574 988574 310163 451779 761942

2016 2845845 1988207 857638 157068 227274 384343

Variacin absoluta 153095 224504 377599

Variacin porcentual 49 % 50 %

Contribucin a la 51 % 59 %
reduccin total

2
El modelo de GRADE indica que si bien la educacin y la talla de las madres eran variables explicativas importantes, algunos efectos tambin estaban asociados
con la vacunacin y los controles prenatales. El efecto asociado con los CRED fue muy pequeo (posiblemente debido a la calidad del asesoramiento). Tambin
se estableci que el acceso al agua era una variable significativa e importante, mientras que el mayor efecto estaba relacionado con los ingresos de los hogares
y la comunidad o la presencia de un entorno propicio. La talla y la educacin de las madres, as como el orden cronolgico de los nacimientos estaban asociados
con un efecto ms potente entre ciertos subgrupos de edad, al igual que la vacunacin (durante el primer ao) y los CRED (durante los primeros meses de vida)
(GRADE, 2015).

19
La falta de visin y voluntad poltica, y un conjunto La desnutricin crnica estaba arraigada en la pobreza y
de programas de nutricin dispersos y carentes de la falta de acceso a servicios de salud, saneamiento, agua
coordinacin ocasionaron tasas de retraso en el crecimiento y otras prestaciones sociales. En el ao 2006, la nocin de
persistentemente elevadas, que se estancaron durante la que la desnutricin crnica obedece a mltiples causas que
mayor parte de un decenio y luego comenzaron a bajar en se refuerzan mutuamente recin comenzaba a cobrar fuerza
el ao 2008. El xito econmico no estaba chorreando en el pas. En la actualidad, existe consenso cientfico al
para reducir la desnutricin crnica y pona en peligro las respecto.
perspectivas de crecimiento a largo plazo del pas.
El resto de la presente publicacin gira en torno a las medidas
Hasta el ao 2002, el Gobierno haba destinado alrededor que adopt el Per para reducir a menos de la mitad la
de USD 250 millones al ao a programas alimentarios y desnutricin crnica en menos de 10 aos y que incluyeron
nutricionales (Rogers et al., 2002). Sin embargo, gran parte cambios en las polticas y las actitudes.
de ese gasto se destin a nios y nias mayores de 2aos,
por lo cual se registraron pocos cambios en las tasas de
desnutricin crnica del pas. Fue claro, por lo tanto, que se
necesitaban otras polticas.

20
3. L
 A SOLUCIN DEL PER:
ASIGNAR A LA DESNUTRICIN
CRNICA EL CARCTER DE
PRIORIDAD NACIONAL
El Per mostr un nivel de compromiso poltico sin precedentes con la salud de sus nios.

Resea del captulo

La Iniciativa contra la Desnutricin Infantil incorpor la desnutricin crnica en la agenda poltica de las elecciones
de 2006, en cuyo marco los candidatos presidenciales se comprometieron a reducir en 5 puntos porcentuales la
desnutricin de nios y nias menores de 5 aos en un plazo de 5 aos.
La Iniciativa argument con xito que el recurso ms valioso del Per era su poblacin y que exista una oportunidad
para atacar la desnutricin crnica durante los primeros 1000 das del desarrollo del nio.

La campaa electoral de 2006 en favor del cambio Su trabajo conclua: Una de las caractersticas ms
destacadas del xito peruano es el papel fundamental
A travs de una campaa notable para combatir la desnutricin que desempearon el sistema de ayuda internacional y
crnica en los nios se logr incluir la nutricin como un punto las organizaciones de la sociedad civil en la formacin, a
firme en la agenda poltica de 2006, un ao electoral. principios de 2006, de la Iniciativa contra la Desnutricin
Infantil, que reconoci la naturaleza multicausal del problema
La Iniciativa contra la Desnutricin Infantil, un grupo
de la sociedad civil integrado por 18 ONG nacionales e e influy eficazmente en el Gobierno para que este diera
internacionales, y otros socios en la tarea del desarrollo, prioridad a la asignacin de recursos y a la elaboracin de
encabezados por el Fondo de las Naciones Unidas para la polticas basadas en tcticas comprobadas para combatir la
Infancia (UNICEF), CARE Per y la Organizacin Panamericana desnutricin crnica infantil.
de la Salud (OPS), inst al Per a establecer objetivos y polticas
Si bien la receta del Per para acelerar la disminucin de las
que le permitieran aprovechar su creciente prosperidad
tasas de retraso en el crecimiento tena, sin duda alguna,
econmica para reducir el retraso en el crecimiento infantil.
muchos ingredientes, los cambios en la poltica econmica
Las funciones de la Iniciativa incluan analizar las medidas del del pas fueron fundamentales para elaborar un conjunto
Gobierno para combatir la desnutricin y publicar informes de medidas que permitieron lograr una reduccin sostenida
al respecto, as como exigir a los funcionarios electos que de la desnutricin crnica. La combinacin correcta de
rindan cuentas del cumplimiento, o incumplimiento, de su elementos nicos promovi el compromiso poltico en favor
compromiso de atacar el problema. Los informes fueron de la reduccin de la desnutricin crnica.
cruciales para dar a conocer los esfuerzos regionales y
La comunicacin fue esencial para lograr que el problema
locales, y para elaborar un parmetro de referencia oficial.
invisible resultara visible. Con ese fin, se establecieron metas
Esta medida, junto con el sistema de PPR incorporado
sencillas que se comprendan fcilmente y se incluyeron
por el MEF, cre slidos incentivos para que los Gobiernos
regionales emprendieran iniciativas en favor de la nutricin. ejemplos de la manera en que se podan alcanzar. A travs
de videos y anuncios publicitarios de televisin se logr
En un documento de 2011, Meja Acosta puso de relieve el movilizar a promotores en los niveles ms altos del Gobierno
papel fundamental que desempearon la sociedad civil y las y se ayud a los padres a comprender en qu consista el
organizaciones de ayuda internacional para incorporar la retraso en el crecimiento. Todas las personas en todos los
desnutricin crnica en la agenda nacional. estamentos de la sociedad peruana tomaron conciencia

21
rpidamente de la urgente necesidad de abordar el problema, Visitamos a los candidatos, uno por uno, y comenzamos a
as como de la rentabilidad de la inversin. conversar con ellos. Logramos que un candidato firmara un
compromiso de una pgina de extensin. Una vez que firm
Existe un slido conjunto de evidencias que demuestran el
el primero, los dems tambin firmaron!.
elevado rendimiento econmico de las inversiones en nutricin:
la disminucin de la desnutricin crnica genera USD 11 por En el marco de la campaa se recomendaron 10 medidas
cada USD 1 invertido (Shekar et al., 2017). Por ltimo, los
que permitiran al Gobierno reducir la desnutricin infantil
donantes y prestamistas internacionales estaban dispuestos
en los primeros cien das de su mandato. Con ese fin, era
a movilizar un volumen significativo de recursos para lograr
necesario formular un plan concertado para poner en
resultados en la esfera de la nutricin y proporcionaron apoyo
tcnico al Per para invertir en nutricin. marcha inversiones y ejecutar programas nutricionales
multisectoriales bajo la direccin de la Presidencia del
El objetivo 5 por 5 por 5 Consejo de Ministros (PCM) y con plena participacin de los
gobiernos locales4.
La campaa que realiz la Iniciativa contribuy a que la
desnutricin se incluyera como un punto firme de la agenda La Iniciativa fue ms que un agente catalizador del cambio.
poltica en las elecciones de 2006 al lograr que, inicialmente,
Brind apoyo de vital importancia al Gobierno en los
10 candidatos presidenciales firmaran un compromiso
mbitos tanto nacional como regional para cumplir sus
para reducir en 5 puntos porcentuales la desnutricin de
promesas y ofreci apoyo tcnico junto con el Banco Mundial
nios y nias menores de 5 aos en el plazo de 5 aos.
Fundamentalmente, el objetivo 5 por 5 por 5 se asent en las y otras organizaciones internacionales para garantizar la
medidas experimentales para reducir la desnutricin crnica implementacin de la estrategia nacional de manera eficaz
en el Per que llevaron a cabo con xito organizaciones y eficiente.
como UNICEF, CARE Per y otras ONG, que haban aunado
sus esfuerzos en el marco de la Iniciativa. Al ao siguiente, el esfuerzo para reducir la desnutricin
crnica cobr impulso, pues el Per estaba decidido a lograr
Las metas y los mensajes simples y resultados.
accesibles fueron claves en la campaa Si me preguntan quin es el paladn peruano de la lucha
para reducir la desnutricin crnica en contra los problemas nutricionales, no podra mencionar
los nios. No solo se pona el nfasis en un nombre, afirm Carolina Trivelli, ministra de Desarrollo
lo que haba que lograr, sino tambin en e Inclusin Social de 2011 a 2013. No hay un nico hroe
cmo hacerlo. nacional.

Adems de establecer el objetivo 5 por 5 por 5, la Iniciativa El experto en nutricin y desarrollo de renombre internacional
convenci a los candidatos presidenciales de la eficacia Alan Berg es famoso por identificar el problema de la nutricin
de su proyecto estratgico para combatir la desnutricin como uno global. Con mucha frecuencia se perciba que la
crnica y les ofreci apoyo para implementar un programa nutricin era un problema que concerna a todos pero nadie
a nivel nacional3. asuma la responsabilidad de solucionarlo (Berg, 1973). El
Per entendi que para combatir el retraso en el crecimiento
Decidimos que, si el Gobierno poda reducir en 5 puntos
porcentuales la desnutricin de nios y nias menores de deba crear incentivos para que todos desde las madres, los
5aos en el plazo de 5aos, ese logro constituira un avance mdicos, las enfermeras y los funcionarios pblicos hasta
enorme, dado que hasta el momento se haba producido un los polticos y las organizaciones internacionales fueran
estancamiento, seal Milo Stanojevich, director nacional partcipes del xito en reducir las tasas de desnutricin
de CARE Per, una ONG que trabaja para reducir la pobreza. crnica.

3
Una vez electo, el presidente Garca redobl la apuesta al aumentar el objetivo a 9 puntos porcentuales en el plazo de 5 aos.
4
Las 10 recomendaciones incluan las siguientes: i) ratificacin presidencial del objetivo 5 por 5 por 5, ii) asignacin de la responsabilidad de la estrategia en materia
de seguridad alimentaria a la PCM, iii) reactivacin de la Comisin de Seguridad Alimentaria, iv) compromiso presidencial de presentar informes anuales sobre la
nutricin, v) formulacin de un plan claro y concertado para implementar programas de nutricin, vi) implementacin de un programa nacional para fortalecer la
capacidad de los Gobiernos municipales; vii) asignacin de por lo menos el 30 % del presupuesto de los Gobiernos locales y regionales a actividades relacionadas
con el mejoramiento de la situacin nutricional de los nios, viii) asistencia tcnica del MEF a los Gobiernos regionales y locales para la elaboracin de proyectos de
inversin pblica, ix) creacin de mecanismos de rendicin de cuentas en los Gobiernos municipales respecto de las medidas emprendidas para mejorar la situacin
nutricional y, finalmente, x) implementacin de un programa de incentivos para que los Gobiernos municipales recompensen el desempeo en actividades dirigidas
a reducir la desnutricin crnica.

22
4. LA SOLUCIN DEL
PER: UNA ESTRATEGIA
PLURIDIMENSIONAL
ORIENTADA A LOS RESULTADOS
La implementacin del programa de transferencias monetarias condicionadas Juntos y
la aplicacin de la estrategia nacional de nutricin Crecer fueron pasos fundamentales
en la lucha del Per contra el retraso en el crecimiento entre los aos 2005 y 2007.

Resea del captulo

En el ao 2005, la implementacin de las transferencias monetarias condicionadas en el marco del programa Juntos
proporcion incentivos a las madres para que llevaran a sus hijos a controles de salud en las clnicas situadas en
zonas rurales.
El programa increment la demanda de servicios de salud preventiva y nutricin al alentar a las madres a modificar
sus prcticas en materia de salud, nutricin e higiene.
En el ao 2007, la implementacin de Crecer, la estrategia nacional para combatir la pobreza y la desnutricin crnica
de nios y nias, puso el acento en un gasto social ms eficaz en funcin de los costos, consolidando los programas
de salud y nutricin con nfasis en la salud materno-infantil, la inscripcin de los nacimientos y el acceso a servicios
sociales.
El gasto se centr en intervenciones clave: vacunaciones para reducir las enfermedades infecciosas de la niez, el
seguimiento y la promocin del crecimiento de lactantes y nios pequeos, as como prcticas de alimentacin e
higiene en el hogar.
El Gobierno se focaliz en las reas ms pobres con las tasas ms altas de retraso en el crecimiento, estableci
metas claras y duplic el gasto para aplicar la estrategia.

23
La puesta en marcha del programa Juntos promovi medida fue fundamental para reducir la desnutricin crnica
un cambio de mentalidad en todo el pas.

En el marco del programa Juntos, creado en 2005, se Si bien en un principio el programa Juntos debi superar
animaba a las mujeres embarazadas y a las madres de nios algunas dificultades relacionadas con la cobertura de los
de hasta 2aos de edad a concurrir a las clnicas situadas servicios de nutricin y la vinculacin de la poblacin a estos,
en zonas rurales para someterse a controles de salud y estas deficiencias iniciales se fueron solucionando cuando
nutricin, a cambio de lo cual reciban, cada dos meses, la desnutricin crnica ocup un lugar ms prominente en
transferencias monetarias por un valor de PEN 200. De esta la agenda poltica y el Per asign carcter de prioridad
manera, los padres, mdicos y enfermeras podan realizar nacional al retraso en el crecimiento. El programa dio un
un seguimiento del crecimiento y el desarrollo de los nios especial nfasis en mejorar la inscripcin de nios y nias
de corta edad en el padrn nominal y la verificacin de su
ms pobres del pas. Adems, se exhortaba a las madres
participacin en servicios de salud y nutricin, debido a la
a matricular y mantener en la escuela a sus hijos de entre
importancia de llegar a los nios lo antes posible, dentro de
6 y 19 aos de edad. El programa Juntos se inspir en un
sus primeros 1000 das de vida7.
exitoso programa similar de TMC, ejecutado en Mxico y
denominado Progresa/Oportunidades. En el ao 2007, el programa Juntos abarcaba unos
373 000 hogares. En el ao 2016, esta cifra se haba
Gracias a un eficaz sistema de focalizacin, los habitantes
duplicado, con creces, a 772 000 hogares en las zonas
ms pobres recibieron el apoyo vital que necesitaban. En rurales ms pobres del Per (alrededor de un cuarto de los
el programa Juntos, este procedimiento constaba de tres hogares pobres del pas).
pasos: i) la focalizacin geogrfica, que identificaba los
distritos prioritarios en los lugares ms pobres del Per, La cobertura del seguro de salud se ampli con el objeto
se basaba en criterios de seleccin que abarcaban una de lograr que los nios y las nias ms vulnerables
combinacin de las necesidades bsicas y estimaciones recibieran servicios de salud y nutricin
de la brecha de la pobreza e ndices de pobreza extrema y
El programa Juntos asign gran importancia a los servicios
de desnutricin, y tena en cuenta el porcentaje de pueblos
de salud preventiva y capitaliz el xito del Seguro Integral
afectados por la violencia poltica; ii) la focalizacin en los
de Salud (SIS), un programa de seguro de salud para los
hogares, que se basaba en un sistema de comprobacin
hogares pobres creado en el ao 2002.
indirecta de los medios econmicos5, implementado por el
INEI, y, finalmente, iii) la validacin comunitaria de la lista de El SIS fue el primer plan integral de seguro focalizado en
hogares seleccionados. los pobres que implement el sector pblico en el Per e
increment la cobertura de los habitantes ms vulnerables.
Si bien no es posible atribuir la disminucin de la desnutricin Su objetivo consista en reducir los obstculos econmicos
crnica en el Per a un nico programa, el programa de TMC a travs de la eliminacin de los cargos del usuario para un
fue un importante catalizador de mejoras en la prestacin conjunto de servicios. El programa financiaba una parte de
de servicios de salud y nutricin en todo el pas, tanto en los servicios de salud mediante el reembolso de los costos
trminos de cobertura como de calidad de los servicios6. El variables (es decir, sin incluir los salarios) asumidos por los
programa Juntos increment la demanda de servicios de proveedores de servicios frente a los hospitales nacionales y
salud preventiva y nutricin, y eso gener la oportunidad los Gobiernos regionales. El SIS represent, en la prctica, el
para que los trabajadores sanitarios alentaran a las madres primer paso para planificar los presupuestos en consonancia
a modificar sus prcticas de salud, nutricin e higiene. Esta con la demanda de servicios.

5
La expresin comprobacin indirecta de los medios econmicos se utiliza para describir una situacin en la que la informacin sobre las caractersticas del hogar o
del individuo correlacionada con los niveles de bienestar se utiliza en un algoritmo formal para representar el ingreso, el bienestar o las necesidades del hogar (Grosh
y Baker, 1995).
6
La evidencia respecto del impacto del programa Juntos en el retraso en el crecimiento infantil es diversa. En el estudio de Escobal y Benites (2012) no se observaron
pruebas concluyentes de la vinculacin entre la disminucin de la desnutricin crnica y la participacin en el programa Juntos. En el estudio de Jaramillo y Snchez
(2012) se concluy que el programa Juntos est asociado a disminuciones de la desnutricin grave entre los nios beneficiarios menores de 5 aos y que la reduccin
de la desnutricin, tanto moderada como grave, predomin en mayor medida entre los hijos de madres ms educadas. En un informe ms reciente de Snchez,
Melndez y Behrman (2016), se presentaron conclusiones similares, dado que no se observaron efectos en la desnutricin crnica en general pero s fuertes efectos
en la desnutricin grave en el caso de los hermanos de nios beneficiarios del programa Juntos cuando tenan menos de 3 aos de edad.
7
Los primeros 1000 das abarcan el perodo comprendido entre la concepcin del nio y la fecha en que cumple 2aos. Estos 1000 das, aproximadamente, son
fundamentales para el desarrollo del cerebro y se considera que la desnutricin en este perodo es reversible. En este sentido, esos 1000 das son la poca ms crucial
para lograr un impacto positivo en el desarrollo cognitivo y fsico del nio.

24
Entre los aos 2005 y 2014, el porcentaje de la poblacin con La PCM asumi la direccin de la estrategia y garantiz la
cobertura de algn seguro de salud aument de 38 % a 70 %. cooperacin entre organizaciones pblicas y privadas y entre
El aumento fue mucho mayor entre los habitantes pobres y ministerios gubernamentales, regiones y municipios.
vulnerables, cuya cobertura, gracias al SIS, aument de 32 %
Cuando la desnutricin en tu propio pas es tan elevada y
a 75 % en el mismo perodo.
t no estabas al tanto, el alma se rebela y te preguntas qu
Entre tanto, la colaboracin intersectorial entre el sector puedes hacer para solucionar el problema, seal el ex
primer ministro Jorge del Castillo. Yo no poda aceptar que
de salud y el Registro Nacional de Identificacin y Estado
ms de la cuarta parte de los nios peruanos se encontrara
Civil (RENIEC) gener un aumento de las inscripciones y
en esa situacin.
afiliaciones. El nfasis asignado en el programa Juntos a
promover la demanda de servicios por parte de los padres, en La PCM se convirti en un poderoso centro que coordinaba,
particular la inscripcin de los nacimientos y la participacin en el corazn mismo del Gobierno, todas las iniciativas del
en servicios de salud preventiva, produjo resultados muy Per para combatir la pobreza y la desnutricin.
satisfactorios y fue fruto de una combinacin de esfuerzos
La estrategia Crecer tena su propia secretara, y eso subraya
realizados en forma simultnea por varios sectores.
la importancia de la iniciativa.
Con Crecer, la estrategia nacional de nutricin, se puso
Inspirndose en el Marco Conceptual de la Desnutricin
el acento en las zonas ms pobres y los nios ms
Infantil de UNICEF, en la estrategia Crecer no se puso el
necesitados
acento nicamente en los sntomas de la desnutricin, sino
tambin en sus causas directas y subyacentes.
En el ao 2007, tras la implementacin de la estrategia
Crecer, el Gobierno nacional y los Gobiernos regionales y Inicialmente, la estrategia Crecer benefici a 1 milln de nios
municipales adoptaron medidas para reducir la pobreza menores de 5 aos con especial atencin a sus primeros
e impulsar el desarrollo en cooperacin con el sector 1000 das de vida. El programa se focaliz primero en los
privado, organismos internacionales de desarrollo y lugares ms pobres del Per.
organizaciones de base. Con ese fin, el Gobierno tuvo que
combinar elementos independientes de diversas iniciativas La esencia de Crecer, la estrategia para combatir la pobreza
y la desnutricin, consista en brindar asistencia a los
diferentes para reducir la ineficiencia en el gasto social. Unos
distritos ms pobres, a los 880distritos ms pobres (de un
82 programas pblicos se consolidaron en 26 iniciativas
total de 1838 distritos en el Per), porque all era donde ms
centradas en la pobreza y la salud infantil tras un examen
se necesitaba, seal Ivn Hidalgo, un excoordinador de
riguroso de la evidencia internacional y de los resultados de
Crecer y viceministro de Desarrollo Social.
esos programas. Entre las ms importantes, cabe citar las
iniciativas para proporcionar servicios de salud materno- Lo ms fcil es trabajar en zonas urbanas, pero y el resto
infantil, la inscripcin de los nacimientos y el aumento del del pas? Quines son los que necesitan la ayuda en primer
acceso a otros servicios sociales. lugar? En estos distritos la pobreza superaba el 50 %, el
analfabetismo y la desnutricin ascendan a ms del 30 %,
La importancia de la estrategia Crecer se reflej en el poder cifras muy superiores al promedio nacional. Los distritos se
poltico que la respaldaba. seleccionaron sobre la base de estos criterios, seal Hidalgo.

25
La estrategia constaba de tres elementos centrales. El Per reconoci que la falta de alimentos suficientes no era
la nica causa de la desnutricin crnica.
En primer lugar, se sealaba con nfasis que la nutricin era
un problema mucho ms amplio que la simple distribucin El [antiguo] concepto de lucha contra la desnutricin era
de alimentos. Los servicios de abastecimiento de agua y limitado, porque solo se centraba en los alimentos, seal
saneamiento, el acceso a servicios de salud, la educacin y Nelly Huaman, coordinadora de proyectos de la Direccin
el empoderamiento de las mujeres en comunidades rurales General de Presupuesto Pblico del MEF. En el [nuevo]
distantes y pobres eran fundamentales para reducir el retraso concepto no se propona excluir los alimentos porque el
en el crecimiento. Era imposible combatir ese flagelo de pas ya estaba realizando una gran inversin en esa rea.
manera eficaz sin llevar a cabo, en forma regular, actividades No obstante, haba otro aspecto que no se tena en cuenta
de seguimiento y promocin del crecimiento de los nios y las en la lucha contra la desnutricin crnica: la reduccin de
nias, sin luchar contra las enfermedades infecciosas y sin las enfermedades infecciosas de la niez. Con ese fin, por lo
mejorar los servicios de saneamiento y el acceso al agua. tanto, debamos asignar recursos para brindar consejos sobre
nutricin y distribuir las nuevas vacunas para combatir la
En segundo lugar, la estrategia Crecer destacaba la neumona y la diarrea.
importancia de la coordinacin horizontal entre los ministerios
y los organismos pblicos, y de la vertical entre las autoridades Focalizacin en el seguimiento y la promocin
nacionales, regionales y municipales. del crecimiento

Por ltimo, aunque fue lo ms importante para la efectiva La estrategia Crecer focaliz el gasto en intervenciones
aplicacin de la estrategia, se tom la decisin de otorgar la clave.
facultad (y los recursos) para solucionar el problema a los
Gobiernos regionales y municipales, al mismo tiempo que se
les exigi rendir cuentas de los resultados.

26
RECUADRO 4: Qu sucede durante el programa de seguimiento y promocin del crecimiento
denominado CRED?
Si bien los protocolos de CRED estn en vigor desde hace Isabella cumpli los 24meses. Para entonces, personal
un tiempo, las reformas incorporadas entre los aos 2008 sanitario capacitado haba realizado un seguimiento del
y 2010 a travs del sistema de presupuesto por resultados crecimiento de la nia y la haba sometido a controles casi
garantizaron que los insumos mnimos necesarios para 20 veces. Los trabajadores sanitarios de su comunidad
proporcionar servicios de CRED en los centros de salud estaban entrenados y reciban material educativo que les
estuvieran disponibles en todo el pas y, en particular, en permita abordar cualquier problema que se le planteara
las zonas con las tasas ms elevadas de desnutricin. a Mara y ayudarla a encontrar una solucin adecuada.

A diferencia de pocas anteriores, Mara Gonzlez8, de Durante cada visita de control, adems de verificar que
24aos y oriunda de Santa Mara, dedic ms atencin a el beb gozaba de buena salud, se dedicaba especial
controlar que su aumento de peso fuera saludable durante atencin a registrar el peso del nio y, ms importante
su embarazo. Se le suministraron suplementos de hierro an, su talla y edad con el objeto de estar en condiciones
y cido flico por lo menos durante tres meses y se le de realizar un atento seguimiento de su adecuado
indic cmo y cundo deba ingerir las pastillas, dado que crecimiento. La medicin de la talla en forma regular
sus efectos secundarios, como molestias momentneas, (mensual) y el hecho de prestar atencin al aumento
podan evitarse. Los suplementos de hierro y cido flico de la estatura fueron novedosos. Previamente, y en la
fueron fundamentales para garantizar que los niveles de mayor parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe,
hierro de Mara fuesen adecuados y se evitase as una la mayora de los programas de seguimiento y promocin
anemia, condicin que aumenta el riesgo de hemorragias todava se centraba en el aumento de peso. Dependiendo
(y tambin, posiblemente, el riesgo de muerte) durante del progreso del nio, los consejos se adaptaban a
el parto. Durante las ltimas semanas de su embarazo, cada caso en particular. En caso de alteracin del
Mara le transfiri hierro a Isabella (la nia que llevaba en crecimiento, se efectuaba un control para verificar si
su vientre) para que acumulara una reserva suficiente el nio padeca alguna enfermedad subyacente, se le
para los primeros seis meses despus del nacimiento. recetaba un tratamiento y se le brindaban consejos en
Esto compensa los bajos niveles de hierro en la leche materia de nutricin. En el caso de Isabella, durante las
materna durante el perodo de seis meses de lactancia visitas al centro de salud se la vacun de acuerdo con
materna exclusiva. Mara y otras madres recibieron el esquema estndar y se le recet vitamina A; adems,
valiosa informacin sobre los beneficios de la lactancia se aconsejaron otros micronutrientes, como el uso de
materna exclusiva durante las visitas regulares de control sal yodada y suplementos de mltiples micronutrientes
prenatal a los centros de salud, as como consejos (denominados chispitas)10 que se pueden incorporar
y asesoramiento constante en caso de surgir algn directamente en los alimentos.
problema durante los posteriores controles regulares
de su beb9, que se extendan hasta que el nio o la nia El principal objetivo de las sesiones regulares de
cumpla 2aos. Mara recibi informacin crucial sobre seguimiento y promocin del crecimiento, o CRED en
higiene personal y lavado de manos, y se la exhort el Per, es evitar que los nios sufran alteraciones del
a inscribir su beb en el padrn nominal y a afiliarse al crecimiento y no alcancen la talla correspondiente a su
SIS. Tambin recibi consejos intensivos durante el edad. Es un esfuerzo de colaboracin entre los padres
importante perodo de alimentacin complementaria y los trabajadores sanitarios, en el mbito tanto de la
despus de los 6 meses de edad, cuando el lactante comunidad como del centro de salud, respaldado por
comienza a ingerir alimentos slidos, hasta que toda la poblacin.

8
Los nombres son ficticios.
9
Control del recin nacido a los 7 y 15 das del nacimiento; control mensual de lactantes desde el mes hasta los 11 meses de vida; control del nio de entre 12 y
23meses cada dos meses; control de los nios de entre 24 y 29 meses de vida cuatro veces al ao.
10
Las chispitas son suplementos de micronutrientes en polvo, en paquetes monodosis de vitaminas y minerales, que se pueden esparcir sobre cualquier alimento
semislido listo para consumir elaborado en el hogar, en la escuela o en cualquier otro lugar de consumo. El producto en polvo se utiliza para aumentar el contenido
de micronutrientes de la dieta del lactante sin cambiar su rgimen alimenticio habitual (http://www.who.int/elena/titles/micronutrientpowder_infants/es/).

27
Una de las prioridades fue establecer programas de Compromiso, cooperacin y coordinacin en todas
seguimiento y promocin del crecimiento de lactantes y las esferas del Gobierno
nios de corta edad en centros de salud y pequeos puestos
sanitarios, adems de brindar asesoramiento sobre nutricin, Si se considera la complejidad y la escala de la poltica
cuidado del nio e higiene, ofrecido por el personal sanitario regional en el Per, la Iniciativa contra la Desnutricin
a mujeres embarazadas y madres. Infantil puso gran empeo en persuadir a las autoridades
nacionales, regionales y municipales de la necesidad de
Durante esas sesiones, se administraban a los nios trabajar en estrecha colaboracin para alcanzar el xito en la
vacunas contra el rotavirus, que puede causar gastroenteritis, lucha contra la desnutricin.
y contra el neumococo, la causa ms comn de infecciones
a travs de la circulacin sangunea, neumona, meningitis En el ao 2007, la PCM organiz, con apoyo del Banco
e infecciones del odo medio en nios de corta edad Mundial, una conferencia con los gobernadores regionales
(recuadro4). para convencerlos de que respaldaran la campaa para
combatir la desnutricin crnica.
Asimismo, como parte del asesoramiento nutricional, se
animaba a las mujeres a practicar la lactancia materna Argumentamos que la campaa sera un xito y les
exclusiva durante los primeros seis meses. Adems, preguntamos: Quieren participar en ese xito?, seal
se invitaba a las madres a asistir a clases de cocina y JohnNewman, un exgerente a cargo de las operaciones del
se les brindaba asesoramiento sobre la alimentacin Banco Mundial en el Per.
complementaria para nios de 6 a 24 meses de edad, en
particular respecto de la importancia de incluir protenas y El Gobierno alent a las regiones, los distritos y los
alimentos ricos en hierro en sus dietas. municipios a asumir la responsabilidad de cumplir las metas
de nutricin. Inicialmente, los resultados fueron dismiles.
No obstante, para alcanzar las metas establecidas por Algunas regiones, entre ellas Ayacucho, lograron resultados
el Gobierno en Lima se necesitaba el compromiso, la muy satisfactorios, pues, entre 2005 y 2009, redujeron la
cooperacin y la coordinacin de todos los habitantes desnutricin crnica en 6 puntos porcentuales y la pobreza
del pas. en ms de 15 puntos porcentuales. Todos los resultados se
publicaron, y eso acrecent la motivacin para alcanzar las
Un hecho clave que ha propiciado los avances en la metas fijadas.
reduccin de la desnutricin crnica fue contar con objetivos
y metas claras, y con indicadores muy precisos. A partir La rpida adopcin de medidas que permitieron reducir las
de estos componentes, es posible generar compromisos, tasas fue importante porque cuando hay mucho por hacer y
seal un funcionario pbico de Hunuco que particip en se toma una buena decisin, se logra un gran impacto. Y el
una serie de entrevistas que se llevaron a cabo con grupos impacto fue grande, seal Paola Bustamante, ministra de
de debate en enero de 2017. Desarrollo e Inclusin Social de 2014 a 2016.

28
5. L
 A SOLUCIN DEL PER:
ARMONIZAR LOS RECURSOS
CON LOS RESULTADOS
El sistema de presupuesto por resultados adoptado en el ao 2008 permiti poner
el acento en los resultados, optimizar los recursos y proteger las partidas.

Resea del captulo

La adopcin del sistema de PPR en el ao 2008 fue un punto de inflexin para las inversiones en nutricin pues
cre un enfoque riguroso para asignar el gasto de manera de lograr resultados en materia de salud, crecimiento y
desarrollo de los nios y las nias.
nicamente se asignaron recursos a las medidas para reducir el retraso en el crecimiento que fueran ms eficaces
en funcin de los costos y hubieran sido probadas en el mbito internacional.
Los datos individualizados en tiempo real, as como las encuestas demogrficas y de hogares realizadas en forma
regular, y la inscripcin de los nacimientos en el padrn nominal fueron primordiales para evaluar las prioridades y
los avances realizados.
Las autoridades sanitarias regionales reciban como recompensa un aumento en sus presupuestos si alcanzaban las
metas de desarrollo, incluidas las relativas a la desnutricin crnica y los servicios de saneamiento y abastecimiento
de agua.
La desnutricin crnica pas a ser una responsabilidad y una prioridad de carcter nacional en todos los niveles de
Gobierno y se capacit a los funcionarios pblicos para que entendieran cmo se deba abordar el problema.

En el ao 2008, el MEF decidi comenzar a utilizar el sistema descripcin de los resultados que el Gobierno deseaba lograr,
de PPR en todos los niveles de Gobierno del pas. El PPR es a partir de los cuales se asignaban y protegan los fondos en
la prctica de elaborar los presupuestos considerando la consecuencia.
relacin entre los niveles de financiamiento del programa
y los resultados previstos. El PAN del Gobierno fue una de En la prctica, lo anterior implicaba que los sistemas deban
las primeras iniciativas en las que se aplic este riguroso identificar el nmero de nios que necesitaban atencin, la
enfoque para lograr resultados. El PPR funcion como una suma de dinero necesaria para pagar los servicios clave,
herramienta para identificar y atender las necesidades de los un sistema de seguimiento de ese gasto y su impacto en
ciudadanos ms vulnerables y para incrementar su acceso funcin de las metas nacionales y regionales.
a los servicios.
La introduccin de la gestin basada en los resultados dio
El PAN utiliz un marco lgico multicausal que se focalizaba lugar a una mejor asignacin de los recursos financieros y
en varios factores. Estos se consideraban como las
tambin a un cambio en la cultura institucional, tanto en el
causas del retraso en el crecimiento, sobre la base tanto
MEF como en las entidades que deban entender que los
de publicaciones de medicina y poltica social como de los
recursos que estbamos asignando tenan un propsito final:
datos de referencia que identificaban las deficiencias y las
lograr cambios en las condiciones de vida de las personas,
limitaciones en el Per.
seal Rodolfo Acua, director de Presupuesto Pblico del
El MEF asumi la responsabilidad de garantizar que los MEF.
recursos del pas se invirtieran provechosamente en los
esfuerzos tendientes a reducir la desnutricin crnica y a El PAN recibi apoyo financiero y tcnico de la Unin Europea
solucionar otros problemas sociales, y desempe un papel (UE) y del Banco Mundial. El compromiso nacional de reducir
inusualmente prominente en la definicin e implementacin la desnutricin crnica cont con el respaldo simultneo de
del PAN. El marco del nuevo enfoque inclua una breve la cooperacin tcnica internacional.

29
El sistema de PPR permite aumentar la oferta de servicios vacunas. De este modo, el PPR armonizaba la planificacin,
fundamentales de salud y nutricin la asignacin y la rendicin de cuentas en un solo ciclo.

El enfoque de PPR produjo un enorme cambio en la El PPR promovi el uso de un instrumento de planificacin
planificacin y la prestacin de los servicios de salud presupuestaria el Sistema Integrado de Gestin
y nutricin. Al establecer cadenas presupuestarias Administrativa (SIGA) por parte de las DIRESA en sus
para los resultados del PAN, se aislaron los recursos programas de nutricin para analizar la cadena de suministro
correspondientes a los diversos insumos necesarios para entre las unidades de ejecucin del presupuesto y las redes
prestar servicios de vital importancia. El presupuesto se sanitarias. En el ao 2010, un anlisis del SIGA justific
basaba en objetivos y en los componentes necesarios para aumentos en el presupuesto del PAN, que increment su
alcanzarlos, y no solo en el gasto inercial de aos anteriores. inversin per cpita (nio) para el programa CRED y para la
vacunacin en 331 % y 150 %, respectivamente. La finalidad
Por ejemplo, antes de la consolidacin del PPR, los insumos era financiar servicios de CRED en lugares distantes (en
necesarios para vacunar a los nios de una aldea se las regiones de la sierra y la selva) y mejorar las campaas
planificaban y presupuestaban cada ao sobre la base de las de concienciacin y la vacunacin contra enfermedades
tendencias histricas. Si un ao el personal sanitario haba respiratorias y diarreicas.
recibido PEN 1000 para comprar jeringas, al ao siguiente
peda PEN 1200 (un aumento pequeo). Por otra parte, En el ao 2010, se asignaron recursos adicionales del PAN
si en algn momento faltaban PEN 300 para comprar los (el 12 % de su presupuesto total) a los Gobiernos regionales
utensilios necesarios para una clase de cocina (una actividad sobre la base de los indicadores de desnutricin. Se otorgaron
totalmente diferente), el personal poda retirar esa suma de aumentos mayores a las regiones con las tasas ms altas
los PEN 1200 asignados para jeringas. de desnutricin crnica (panel B del grfico 3). Como se
muestra en el panel A del grfico 3, la asignacin anterior del
Junto con el PPR, se incorpor un resultado formal presupuesto de nutricin no se ajustaba adecuadamente a la
denominado nios que han recibido el esquema completo distribucin geogrfica de la desnutricin crnica.
de vacunas. Este resultado se vincul a cadenas
presupuestarias diferentes, correspondientes a cada insumo A partir de 2010, la programacin presupuestaria para
clave necesario para prestar el servicio. Para solicitar el nutricin ha sido ms adecuada y se encauzaron recursos
presupuesto, el personal sanitario deba informar el nmero a las regiones con las tasas de desnutricin ms elevadas
de nios que prevea vacunar e incluir todos los insumos (grfico 3, panel B). Este hecho fue resultado de un
necesarios para prestar el servicio a cada nio. Por otro lado, mayor grado de concienciacin y de los acuerdos entre
los fondos no se podan utilizar de manera arbitraria para las autoridades encargadas de tomar las decisiones, en
otros fines. El PPR garantizaba la combinacin correcta de particular el MEF, para reasignar el presupuesto destinado
los insumos necesarios para prestar los servicios. El sistema a intervenciones relacionadas con la nutricin (PAN) a las
se dise de manera que los trabajadores sanitarios contaran regiones con la mayor carga de desnutricin (Banco Mundial,
con el nmero exacto de jeringas para el nmero exacto de 2012).

30
Grfico 3: Armonizacin del presupuesto con las reas ms necesitadas
Panel A: Comparacin entre las tasas de retraso en el crecimiento en el ao 2007 (izquierda) y asignacin en
el presupuesto de 2008 para el PAN (derecha), por regiones

TACNA
TACNA TACNA Total PAN Budget
MOQUEGUA
MOQUEGUA
LIMA MOQUEGUA 2009: 1,052 Millions
TUMBESLIMA LIMA 2010: 1,535 Millions
TUMBES
AREQUIPA TUMBES 50% Increases
AREQUIPA AREQUIPA
ICA
ICA ICA
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS
LAMBAYEQUE
LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE
SAN MARTIN
SAN MARTIN SAN MARTIN
Targeted increase in budget:
PIURA
PIURA PIURA Huancavelica received
UCAYALI
UCAYALI UCAYALI 2,100 soles per child
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD LA LIBERTAD
JUNIN JUNIN JUNIN
LORETOLORETO LORETO
PUNOPUNO PUNO
CUSCO CUSCO CUSCO
AMAZONAB
AMAZONAB AMAZONAB
ANCASH
ANCASH ANCASH
PASCO PASCO PASCO
APURIMAC
APURIMAC APURIMAC
AYACUCHO
AYACUCHO AYACUCHO
CAJAMARCA
CAJAMARCA CAJAMARCA
HUANUCO
HUANUCO HUANUCO
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA HUANCAVELICA

Prevalence of Stunting in children under 5 (%) in 2007 Monto total asignado en enero de 2008
Prevalencia de la desnutricin crnica Total(soles
amountporassigned in 2009
nio menor de 36 & 2010
meses)
en nios menores de 5 aos en 2007 (%) (soles percchild younger than 36 months)

Panel B: Comparacin entre las tasas de retraso en el crecimiento en el ao 2007 (izquierda) y la asignacin en
el presupuesto de los aos 2009-10 para el PAN (derecha), por regiones

TACNA
TACNA TACNA
Presupuesto total del PAN
MOQUEGUA
MOQUEGUA MOQUEGUA
LIMALIMA LIMA 2009: 1052 millones
TUMBES
TUMBES TUMBES 2010: 1535 millones
AREQUIPA
AREQUIPA AREQUIPA Aumentos del 50 %
ICA ICA ICA
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS
LAMBAYEQUE
LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE
SAN SAN
MARTIN
MARTIN SAN MARTIN Aumento previsto del presupuesto:
PIURA
PIURA PIURA Huancavelica recibi
UCAYALI
UCAYALI UCAYALI 2100 soles por nio
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD LA LIBERTAD
JUNIN
JUNIN JUNIN
LORETO
LORETO LORETO
PUNO
PUNO PUNO
CUSCO
CUSCO CUSCO
AMAZONAB
AMAZONAB AMAZONAB
ANCASH
ANCASH ANCASH
PASCO
PASCO PASCO
APURIMAC
APURIMAC APURIMAC
AYACUCHO
AYACUCHO AYACUCHO
CAJAMARCA
CAJAMARCA CAJAMARCA
HUANUCO
HUANUCO HUANUCO
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA HUANCAVELICA

Prevalence of Stunting
Prevalencia in children crnica
de la desnutricin under 5 (%) in 2007 Total amount assigned in January 2008
Monto total asignado en 2009 y 2010
en nios menores de 5 aos en 2007 (%) (soles per child younger than 36 months)
(soles por nio menor de 36 meses)

Fuentes: MEF y ENDES.

31
La selectividad fue crucial Con el tiempo, el gasto del PAN se increment tambin de
manera significativa: se duplic de unos PEN 965 millones en el
El PAN permiti que las regiones incrementen sus recursos ao 2008 a PEN 1980 millones en el ao 2017. El presupuesto
destinados a la nutricin para intervenciones eficaces se destin a los sectores encargados de brindar servicios
hasta en un 50% ms. El MEF suscribi convenios de apoyo mediante los convenios de apoyo presupuestario. Por ejemplo,
presupuestario11 en las regiones que registraban las tasas en el caso del CRED o de las vacunas, se asignaron recursos
ms altas de retraso en el crecimiento y los mayores dficits adicionales a las direcciones regionales de salud en funcin
en la cobertura de los servicios prioritarios (vacunas, CRED, de dichos convenios y de los resultados esperados.
suplementos de hierro y cido flico).
Cabe destacar que este aumento de recursos estuvo
Los convenios establecan los desembolsos que se acompaado de actividades de capacitacin sobre
otorgaran a los Gobiernos regionales en funcin de los presupuestos por resultados, dirigidas a los funcionarios
resultados esperados. responsables de los programas de gasto social en todo el
Per. Asimismo, no supuso un incremento del presupuesto,
En el impulso por reducir el retraso en el crecimiento, el PAN dado que bsicamente se reasignaron los recursos dentro
se centr en los resultados prioritarios. Solo se destinaron del presupuesto existente.
fondos a las medidas ms eficaces en funcin de los costos
y probadas en el mbito internacional. S, haba ms dinero, pero buena parte de los recursos
de estos programas provenan de la reasignacin de sus
En primer lugar, se estableci como prioridad la vacunacin propios presupuestos, dijo Nelly Huaman, coordinadora de
de todos los nios contra el neumococo y el rotavirus. En vez proyectos de la Direccin General de Presupuesto Pblico del
de elegir 20 vacunas, el Per opt por centrarse en solo dos. MEF. Por otra parte, el dinero destinado a estos programas
Esta decisin se bas en los datos sobre carga de morbilidad estaba reservado a tal efecto, y los presupuestos de las reas
y las experiencias internacionales12, que mostraban que prioritarias no podan modificarse a menos que se hubieran
estas dos vacunas generaran el impacto ms significativo alcanzado las metas correspondientes.
en la reduccin de la desnutricin crnica.
Se incrementan las tasas de vacunacin y los controles
En segundo lugar, se destinaron fondos para brindar servicios del crecimiento y el desarrollo
preventivos de salud y nutricin de calidad, de modo que se
garantizara que los nios tuvieran un crecimiento adecuado. El nfasis del PAN en la ampliacin del acceso a los servicios
esenciales de salud y nutricin se reflej en el notorio aumento
En tercer lugar, a fin de reducir la deficiencia de hierro se de las tasas de vacunacin, los controles del crecimiento
invirti en el suministro de suplementos, tanto para los y la distribucin de suplementos de hierro, en particular en
nios (a travs de las llamadas chispitas) como para las las comunidades pobres y aisladas de las zonas rurales. El
embarazadas, y, para ello, se aplic un enfoque preventivo e porcentaje de nios menores de 12 meses vacunados contra
igualitario. el rotavirus y el neumococo se elev a ms del triple, del
25% en el ao 2009 a cerca del 79 % en el ao 2016, segn
Cabe destacar que esto se logr reorientando el gasto muestran los datos de la ENDES. El porcentaje de nios
pblico hacia las zonas donde las tasas de desnutricin eran menores de 36meses que asistan con regularidad a los CRED
ms altas, como Huancavelica, situada en la regin andina en los centros de salud se duplic de cerca del 28 % al 58%
(grfico3). en el mismo perodo, tal como indican las ENDES (grfico4).

11
Los convenios, que contaron con el respaldo del proyecto EUROPAN, establecieron un tramo fijo y otro variable. Los desembolsos del primero estaban vinculados
al cumplimiento de los procesos administrativos/logsticos necesarios para la implementacin del PAN (incluido el fortalecimiento de las capacidades operativas de
las unidades presupuestarias). Los de los segundos se entregaban contra la consecucin de metas establecidas previamente en materia de cobertura (porcentaje de
nios con vacunas, porcentaje de nios con CRED, porcentaje de nios registrados en el SIS, etc.).
12
Las evidencias internacionales ayudaron a convencer a las partes interesadas de priorizar dos vacunas del conjunto de 20.

32
Grfico 4: Proporcin de nios menores de 36 meses con los CRED correspondientes a su edad completos

66
65
62
59 58 58
55 56
55
52 51
51 50
49
47 47 47
44 43
40
38

28 29
28 27
25
24 24 24
22 22
21 20

Nivel Zonas Zonas


nacional rurales urbanas

Fuente: ENDES.

Estos resultados no habran podido lograrse sin la ampliacin dueo de la nutricin. Era una prioridad compartida y una
simultnea de la cobertura del seguro de salud, facilitada por responsabilidad comn.
el SIS, que permiti brindar los servicios requeridos en los
establecimientos sanitarios. El personal sanitario recibi Comprendieron que el PAN no era monopolio de ningn
capacitacin adicional y se le exigi informar sobre los sector, sino que era un programa de todo el Estado, seal
servicios prestados con la finalidad de alcanzar las metas Rodolfo Acua, director de Presupuesto Pblico del MEF.
establecidas como condicin para recibir fondos adicionales
El tercer pilar fue la capacitacin especfica tanto sobre
en el marco del nuevo enfoque de presupuestos por
desnutricin como sobre gestin de las medidas referidas a la
resultados. Si no se alcanzaban las metas, la informacin se nutricin que se brind a los empleados pblicos, incluso en las
difunda pblicamente y las direcciones regionales de salud oficinas locales del MEF, para garantizar que comprendieran
no reciban los recursos adicionales vinculados con el logro adecuadamente el tema y contaran con los conocimientos
de dichas metas. necesarios para abordar la desnutricin crnica.
Razones del xito del PAN Por primera vez en la historia, los equipos de Planificacin
y Presupuesto de la Salud, y de Promocin de la Salud del
El xito del PAN se bas en tres pilares.
MINSA [Ministerio de Salud] se unieron al MEF. Formamos
El primero fue el uso de los presupuestos por resultados. equipos y cubrimos todo el pas, desde Tumbes hasta Tacna,
y nos dimos cuenta de que a los talleres asista mucha
El segundo, el enfoque unificado y coordinado. Ningn gente, porque haba mucho inters, afirm Ariela Luna,
ministerio ni organismo pblico poda considerarse exviceministra de Desarrollo e Inclusin Social.

33
En el ao 2010, los presidentes regionales y los intendentes ao 2008 con la experiencia piloto en la regin de Apurmac,
ya hablaban sobre el cerebro, el marco lgico, el uso de en el centro-sur del Per, participaron el MINSA, el SIS,
vacunas y el asesoramiento nutricional. Haban incorporado el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN),
estos temas en sus discursos. Ya no se trataba nicamente Juntos, Crecer, el RENIEC, el INEI, el MEF y el Banco Mundial.
de una cuestin de salud, indic. Los funcionarios trabajaron para mejorar los parmetros y
los mecanismos de rendicin de cuentas, e incrementar las
A diferencia de otros pases, donde el cambio metodolgico capacidades con el fin de garantizar una prestacin ms
(desde el presupuesto inercial a uno por resultados) se llev eficaz y eficiente de servicios sociales a las familias pobres
a cabo durante una situacin de crisis, en nuestro caso se de las zonas rurales remotas.
produjo en una poca de abundancia, por lo que fue menos
doloroso. Pero ahora que esos tiempos de prosperidad han El Grupo Apurmac elabor un plan para reestructurar,
terminado, debemos establecer prioridades. Y la mejor forma impulsar y consolidar el programa Juntos y lograr mayor
de hacerlo es mediante la gestin basada en los resultados, eficiencia y eficacia en el gasto en servicios mdicos y en
dijo Rodolfo Acua. nutricin realizado por el sector de salud. La experiencia
permiti detectar una serie de cambios que era necesario
La experiencia de Apurmac introducir en el mbito local en Apurmac para: i) garantizar
la afiliacin de todos los beneficiarios del programa Juntos
Adems de procurar la cooperacin entre el Gobierno
al SIS, ii) ajustar la asignacin de los beneficiarios de
nacional y los Gobiernos regionales y locales, y entre los
Juntos a los centros de salud, iii) establecer un sistema de
diversos ministerios y dentro de los propios organismos, el
planificacin para las consultas de embarazadas y nios
Per recurri al apoyo internacional para impulsar su lucha
pequeos, y iv) verificar que se cumplieran estrictamente
contra la pobreza y la desnutricin crnica.
las corresponsabilidades en el rea de salud. Asimismo,
El Banco Mundial apoy inicialmente los esfuerzos del los encargados del programa Juntos tambin pusieron a
Gobierno por reducir la desnutricin crnica mediante un prueba, en el departamento de Apurmac, la transicin del
pago mensual al pago bimensual de las transferencias.
proyecto de asistencia tcnica en los aos 2008-09. Este
dio lugar a la creacin de un equipo multisectorial (tambin Eliminar cuellos de botella
conocido como Grupo Apurmac) que particip en una
evaluacin y reestructuracin del programa Juntos para El Grupo Apurmac identific los principales cuellos de botella
mejorar la nutricin y la atencin de la salud de los nios. en el nexo entre la demanda de servicios generada por el
A travs del proyecto se buscaba que las transferencias programa Juntos y la prestacin de dichos servicios. Entre
en efectivo generaran, en los hogares pobres, la demanda los problemas detectados figuraban, por ejemplo, que no se
de un paquete bsico de medidas de salud y nutricin, verificaba adecuadamente si las madres llevaban a todos
correspondientes al lado de la oferta de los servicios sus nios al control de peso y altura que se exiga a cambio
sociales. El logro de este objetivo permiti identificar los de recibir el beneficio del programa de TMC. Otro obstculo
cambios institucionales, legales y operativos que era era la falta de claridad respecto de los servicios de salud
necesario realizar en el programa Juntos y en los servicios con los que las embarazadas y los nios deban cumplir
de salud y nutricin. En este esfuerzo, que comenz en el para recibir los pagos en efectivo. Asimismo, no haba

34
coordinacin eficaz entre los distintos niveles y sectores del La experiencia de Apurmac (determinar qu medidas daban
Gobierno, y se observaron deficiencias en el seguimiento y la buenos resultados y cules no) se convirti en un modelo
evaluacin. Tras sealar estas dificultades, los encargados de para el resto del pas.
llevar adelante la asistencia tcnica se abocaron a introducir
medidas para subsanarlas. Cuando el programa se aplic en todo el territorio, el Gobierno
adopt un enfoque centralizado y coordinado respecto del
El Banco Mundial moviliz entonces todos los instrumentos gasto en los establecimientos de salud de los distritos del
de los que dispona, como los prstamos para polticas pas, con el objetivo de garantizar que la cobertura y la calidad
de desarrollo (apoyo presupuestario), trabajos analticos de los servicios de salud y nutricin fueran adecuadas para
e instrumentos de financiamiento por resultados, con el atender el aumento de la demanda de servicios promovida
objetivo de mejorar los parmetros y fortalecer los canales por el programa Juntos. Al mismo tiempo, en el marco
de rendicin de cuentas del mbito de la nutricin. Adems, de este programa, se mejor el mtodo para registrar a
brind financiamiento y asesoramiento al Gobierno mientras los nios pequeos al condicionar los pagos al uso de los
este implementaba algunas de las recomendaciones servicios de salud y nutricin por parte de las familias. Por
formuladas a partir de la experiencia en Apurmac. ltimo, la ampliacin de la cobertura del SIS respecto de los
nios afiliados al programa contribuy significativamente a
Se destinaron fondos para capacitar al personal de los incrementar la participacin y el uso de los servicios.
centros de salud locales sobre salud infantil y asesoramiento
nutricional, y para mejorar la calidad de la informacin El registro de los nacimientos como va de acceso
disponible a fin de llevar adelante el programa Juntos de a los servicios sociales
manera eficaz. Asimismo, se introdujeron o se mejoraron las
actividades de gestin, seguimiento y evaluacin. En el Per, el registro de los nacimientos ha sido clave para
garantizar que todas las familias tengan acceso a los servicios
No debemos olvidar que este tipo de cosas no suceden de atencin de la salud y cuidados de los nios. El padrn
espontneamente. En el Per, como en muchos pases, la nominal desempe un papel fundamental en este sentido.
cooperacin entre instituciones, desde el Ministerio de Salud
hasta los municipios, era dificultosa, afirm Livia Benavides, Se trata de una lista individualizada de todos los nios
gerente del Programa de Desarrollo Humano del Banco menores de 6 aos, ubicada en una plataforma electrnica
Mundial para Bolivia, Chile, Ecuador, Per y Venezuela. en la que se consignan, entre otros, los siguientes datos:
nombre y apellido, nmero de identificacin, nombre y
Los expertos y los funcionarios encargados de tomar apellido de padre y madre, direccin, afiliacin a programas
decisiones en el MEF, el MINSA, el programa Juntos, el SIS, sociales, y tipo de cobertura de salud. Contiene informacin
el RENIEC y el Banco Mundial se reunieron regularmente extrada del registro del SIS, del programa Juntos y de otros
para buscar formas de garantizar que la estrategia diera sectores, incluido el Ministerio de Educacin. Los datos se
resultados, detectar problemas y hallar soluciones. utilizan para medir la cobertura de los servicios de salud y de
los programas sociales en distintos niveles, desglosados por
Promover la cooperacin y coordinacin institucional departamento, provincia, distrito y comunidad.

Entre los principales problemas detectados en los comienzos El contar con una sola plataforma para registrar a los nios
de los programas Juntos y Crecer figuraban las dificultades cuando acceden a los programas sociales ha permitido al
para verificar que se registraran ms nacimientos, que todos Estado, a travs del RENIEC, respetar el derecho de los nios
los nios que participaban en los programas recibieran a la identidad. Asimismo, por primera vez en la historia del
vacunas y que se registrara su peso y talla. Se ajustaron Per, todos los centros de salud han podido saber quines
entonces las normas y los procedimientos para garantizar son sus consumidores finales, y eso les ha permitido
que las madres recibieran las transferencias monetarias brindar un mejor servicio. El registro ha posibilitado la
condicionadas solo si todos sus hijos (y no solo uno) asistan afiliacin temprana de nios de familias pobres a los servicios
con regularidad a los centros de salud. de salud y nutricin y a los programas sociales. El padrn
nominal ha sido una herramienta til para la coordinacin
Ellos [el Grupo Apurmac] se juntaron para pensar. Esto
institucional eficaz y para garantizar que los servicios
contribuy a crear un nexo, un propsito y un enfoque comn:
llegaran a los ciudadanos que se encuentran ms aislados.
un frente unificado, seal Omar Arias, exjefe sectorial del
rea de Desarrollo Humano del Banco Mundial en el Per La importancia de que los padres registren el nacimiento de
entre los aos 2008 y2011. sus nios para poder acceder a servicios de salud vitales es
tambin sealada por los funcionarios gubernamentales.

35
Ahora, tienen su documento de identidad desde el primer Por tal motivo, se destinaron ms recursos al INEI, y eso
da. Antes, estos nios simplemente no existan para el permiti invertir en estudios ms frecuentes. La ENDES
Estado, dijo Julio Palacios Chumpitaz, mdico de 40 aos proporcion todos los aos datos fundamentales sobre la
que trabaja en Hunuco. No tenamos una lista precisa. salud de madres y nios. El Per es uno de los pocos pases
El primer beneficio que recibe un nio es un paquete de en transicin que dispone de datos anuales sobre demografa
productos, como las vacunas, y los suplementos dietarios. y salud que puede utilizar como base de sus decisiones.

Gracias a diversas medidas normativas, todos los Un elemento clave para que el pas lograra el xito en el largo
nios peruanos nacidos despus de 2006 reciben plazo en su esfuerzo por reducir el retraso en el crecimiento
automticamente un nmero de identificacin, denominado ha sido su herramienta de seguimiento social, esto es,
cdigo nico de identificacin (CUI). Si bien no hay un proceso desarrollado para reunir, evaluar y analizar
resultados del mbito de la educacin, la salud o la nutricin informacin sobre los principales factores determinantes de
vinculados directamente a la mejora en el registro de los la desnutricin en el mbito de las comunidades, con el fin de
nios, hay evidencias de que el aumento en la cantidad de garantizar servicios eficaces y generar un fuerte sentido de
nios identificados contribuy a mejorar la focalizacin y participacin local.
la deteccin temprana de los nios en situacin de riesgo.
Las autoridades locales, las organizaciones de la sociedad
La inclusin del CUI en el certificado de nacimiento tambin
civil y los lderes comunitarios que participan en la lucha contra
constituy el primer paso hacia la integracin del registro
el retraso en el crecimiento se renen cada seis meses bajo
civil nacional, pues promovi el intercambio de informacin
el liderazgo de los Gobiernos locales. En estos encuentros,
entre los diversos programas sociales (Banco Mundial,
intercambian informacin y hacen el seguimiento de la
2012).
cobertura, la calidad y la eficacia de los servicios bsicos de
Seguimiento y medicin de los resultados exitosos salud y nutricin, as como de sus impactos. Adems, dan a
conocer sus conclusiones a las comunidades locales, con lo
El seguimiento de los compromisos fue tambin fundamental. que se crean flujos de ida y vuelta de informacin y rendicin
Los responsables de la Iniciativa contra la Desnutricin de cuentas. Para el seguimiento de los datos, se utilizan
Infantil entregaban al Gobierno un informe anual sobre distintos sistemas de informacin: el Sistema Integrado
sus avances en la reduccin de la desnutricin crnica, de Administracin Financiera (SIAF) para las asignaciones
titulado Balance y recomendaciones sobre las acciones del presupuestarias, el SIGA para los insumos en el nivel de
Gobierno para reducir la desnutricin. La MCLCP efectuaba los establecimientos sanitarios, y el padrn nominal para
un seguimiento similar en los mbitos nacional y regional. verificar los servicios prestados a cada nio y su afiliacin al
programa Juntos y el SIS.
Se elaboraron directrices para ayudar a los Gobiernos
municipales a reducir la desnutricin crnica trabajando codo En el ao 2006, asignbamos los recursos en funcin de
a codo con los Gobiernos regionales y en el mbito nacional. consideraciones histricas y no veamos dnde estaban
Asimismo, se crearon alicientes para los municipios a travs las mayores carencias. Esto se deba en parte a que no
de los planes de incentivos, con los que se buscaba ampliar estbamos habituados a trabajar con estadsticas. En ese
la cobertura de los servicios clave e incrementar el registro momento, decidimos fortalecer el INEI para que pudiera
de los nios en el padrn nominal. brindarnos informacin que nos resultara til para mejorar la
asignacin de recursos, relat Rodolfo Acua.
Asimismo, se reconoca la necesidad de que el Gobierno
contara con mejores datos. El INEI utiliz con xito los datos de las ENDES para hacer el
seguimiento de las iniciativas gubernamentales dirigidas a
En este sentido, se consider esencial realizar encuestas mejorar la salud y la nutricin de los nios peruanos, y eso
demogrficas y de hogares ms detalladas y frecuentes, incluy cruzar los datos de dichas encuestas con el padrn
dado que podran proporcionar un panorama muy valioso nominal del pas, un registro nacional de nios elaborado por
acerca de la vida y la salud de los peruanos. el Ministerio de Salud en coordinacin con el RENIEC y el MEF.

36
6. L
 A SOLUCIN DEL PER:
CONSOLIDAR EL CAMBIO
EN LAS CONDUCTAS
EMPODERANDO A LOS PADRES
La comunicacin sobre el tema del retraso en el crecimiento empoder a los padres
y profundiz el debate.

Resea del captulo

Los padres peruanos a menudo crean que sus hijos estaban creciendo con normalidad cuando en realidad no era as
o que la baja estatura de sus nios era hereditaria.
A travs de un video difundido en los aos 2007-08, se divulgaron ciertos parmetros sencillos de comprender sobre
lo que implica que un nio crezca a un ritmo saludable. El nfasis del video en el impacto que genera la desnutricin
en el cerebro del nio conmocion a muchos miembros de toda la sociedad peruana.
Esta mayor conciencia impuls a las madres a llevar a sus hijos a las clnicas para que los pesaran, los midieran y
vacunaran, y a modificar las comidas de la familia para incorporar alimentos ms nutritivos.

Durante dcadas, muchos padres de familias pobres prcticas diarias entre las personas, afirm un funcionario
peruanas que habitaban en comunidades remotas de la oficina regional de salud de Hunuco.
simplemente no saban que sus nios padecan desnutricin
crnica. Las actividades dirigidas a despertar conciencia El Banco Mundial, adems de brindar apoyo financiero
desempearon un papel crucial, pues alentaron a las madres y tcnico al Per en su lucha contra el retraso en el
a llevar a sus hijos a los centros de salud y a pequeos crecimiento, produjo y difundi, en diciembre de 2007, un
puestos sanitarios para que los pesaran, los midieran y video sumamente influyente que populariz, en trminos
vacunaran, y a modificar las prcticas y las comidas de la sencillos, los parmetros del crecimiento saludable en los
familia para incorporar ms protenas y alimentos ricos nios: aproximadamente 24 centmetros durante su primer
en hierro. ao y 12 centmetros ms durante el segundo. El video fue
validado por los equipos del MEF y el MINSA, la Iniciativa
La actitud pasiva de los ciudadanos fue cambiando contra la Desnutricin Infantil y otros organismos.
con el tiempo hasta convertirse en una actitud de mayor
participacin y colaboracin. Ahora hay personas que Mi futuro en mis primeros centmetros presentaba casos
asumen el compromiso de trabajar por su comunidad. Antes exitosos en la lucha contra el retraso en el crecimiento en
esto era muy inusual. Ahora es ms frecuente, y lo hacen con comunidades rurales del Per, correspondientes al programa
mayor autoridad, con mayor nivel de conocimientos y reciben Buen Inicio de UNICEF. Estos inspiraron a los padres a
mayor aceptacin de sus pares. Esto ha generado avances buscar asesoramiento y llevar a sus hijos a las clnicas para
en temas como el uso del agua segura o el reconocimiento hacerlos medir y pesar. An hoy en da se pasan avisos
de la importancia de los controles preventivos para los por televisin y radio extrados de este video (enlace:
nios y las embarazadas. Estas cosas se han convertido en https://www.youtube.com/watch?v=mJieb2Xgt9U).

37
La historia de dos comunidades rurales salud que participaban en el programa Crecer para educar e
informar a los funcionarios pblicos acerca de la magnitud
En el video se contaba la historia de dos comunidades del problema. Se exhibi en centros comunitarios de la regin
agrcolas pobres y aisladas de la regin de Apurmac. andina y lleg a las zonas ms remotas y empobrecidas.
Ubicados a menos de una hora de distancia entre s, los
poblados de Nueva Esperanza y Lluipapuquio mostraban El video mostr con toda claridad lo que estaba sucediendo
grandes diferencias en el crecimiento de los nios. En en el interior del pas y lo que eso significaba para el
Nueva Esperanza, crecan con normalidad. En Lluipapuquio, desarrollo de los nios de esas regiones. Creo que los que
su crecimiento era menor: 8 de cada 10 nios sufran estuvimos en esa sesin (proyeccin del video) pensamos
desnutricin crnica. Menos de 10 aos antes, Nueva mucho en cmo sera si nuestros propios hijos estuvieran en
Esperanza haba padecido un problema similar, pero haba esa situacin. Y dijimos: Por qu no podemos ayudarlos?,
logrado modificar su destino: cuando se film el video, solo coment Rodolfo Acua, al recordar la primera vez que l y
2 de cada 10 nios presentaban retraso en el crecimiento. otros funcionarios vieron el video.

Un video que logr abrir los ojos de la comunidad

El video sealaba que cualquier nio de cualquier parte del El video mostr con toda claridad
mundo que midiera menos de 80 centmetros al cumplir lo que estaba sucediendo en el
2 aos sufra desnutricin crnica. Ni la raza ni el origen interior del pas y lo que eso
tnico tienen relacin alguna con el potencial de crecimiento
significaba para el desarrollo
de un nio a esa edad.
de los nios de esas regiones.
Ellos [la poblacin de Nueva Esperanza] han reducido los Rodolfo Acua, director de Presupuesto
casos de desnutricin crnica de sus nios hasta la cuarta
Pblico del MEF
parte de su nivel anterior, rompiendo el mito que condena
a los nios de familias pobres y campesinas a padecer
desnutricin crnica, deca el video a sus espectadores. El video no solo estimul el debate nacional sobre el flagelo
del retraso en el crecimiento, sino que tambin se convirti
Este cambio se produjo gracias a que las embarazadas y en un tema de suma relevancia en los medios, en particular
las madres comenzaron a asistir a controles regulares en debido a sus fuertes imgenes sobre el impacto irreversible
los centros y puestos de salud para hacer pesar y medir a de la desnutricin crnica en el desarrollo del cerebro
sus hijos todos los meses, y asegurarse de que estuvieran del nio.
creciendo adecuadamente o, en caso contrario, abordar el
problema. All se les explicaba los beneficios de alimentar Lo que llam la atencin del ministro de Economa, Luis
a los nios nicamente con leche materna durante los Carranza, fue ver en una imagen que le mostramos la
primeros seis meses y de verificar que, a partir de esa edad, diferencia entre una neurona de un nio desnutrido y la de
recibieran los alimentos complementarios que necesitasen. un nio no desnutrido. Cuando ley los trabajos cientficos y
Tambin se pona el nfasis en la higiene y en la vacunacin escuch otros argumentos dijo: Debemos darle prioridad a
de los nios para protegerlos contra enfermedades. este tema, seal Lucho Cordero, experto en salud.

El video nos abri los ojos. En esa poca, yo llevaba ya Por primera vez, los diarios, la radio y la televisin se llenaron
15 aos como periodista de televisin. Para nosotros, la de informes sobre la crisis de desnutricin crnica del pas.
desnutricin era la tpica imagen de nios esquelticos de
frica. No tenamos la menor idea de qu era la desnutricin El xito del video inspir a otros pases latinoamericanos,
crnica en los nios, dijo Bibiana Melzi, la productora del como Guatemala, Ecuador, Honduras, Mxico y Nicaragua,
video Mi futuro en mis primeros centmetros. a seguir el ejemplo del Per y producir piezas audiovisuales
similares sobre desnutricin crnica. En el Per, el video se
La pieza audiovisual (con versiones en espaol, ingls y convirti en anuncios radiales difundidos gratuitamente por
quechua, el idioma indgena del Imperio inca) tuvo tanto la emisora Radio Programas del Per (RPP), que alcanza a
xito que el Gobierno lo distribuy en todos los centros de casi todo el pas.

38
La receta del xito Juntos que haban ganado un concurso de nutricin y cocina
centrado en los alimentos para nios de entre 6 y 24 meses
El Per no solo ha pasado los ltimos 10 aos luchando con
participaron en la feria gastronmica nacional, en Lima.
xito para reducir el retraso en el crecimiento. Tambin se ha
convertido en la capital culinaria de Amrica del Sur gracias
a famosos chefs como Gastn Acurio, quien, junto con otros
cocineros y la Sociedad Peruana de Gastronoma (Apega), ha
El video nos abri los ojos.
contribuido a transformar la cocina peruana en uno de sus Bibiana Melzi, productora de televisin
productos de exportacin ms valorados.

Pero la falta de diversidad en la dieta de las comunidades El CENAN inici una campaa semanal en la que difunda
rurales y aisladas, en particular la carencia de carne, recetas nutritivas elaboradas con alimentos econmicos
productos lcteos y huevos, era un problema persistente y disponibles en los mercados locales de los distritos
cuando el Gobierno se aboc a combatir la desnutricin ms pobres del Per. La campaa mostraba alimentos
crnica. En el ao 2009, el MINSA, el programa Juntos y el alternativos accesibles y nutritivos para las familias pobres,
Banco Mundial invitaron a algunos de los principales chefs con los que se garantizaba una combinacin adecuada de
del pas a promover la alimentacin saludable mediante alimentos y de nutrientes esenciales. Paralelamente, los
clases de cocina, concursos y sesiones educativas en padres recibieron clases de cocina y asesoramiento en
diversas comunidades y escuelas. los establecimientos de salud. En las clases de cocina se
promovi la higiene culinaria y se brindaron consejos sobre
Chefs y nutricionistas capacitados trabajaron con mujeres
cmo combinar distintos ingredientes para que los alimentos
pobres de zonas remotas para alentarlas a buscar nuevas
formas de preparar alimentos para los nios de entre 6 y de los diversos grupos de edad incluyeran la combinacin
24meses de edad. Diversos nutricionistas, Apega y el Cordon adecuada de nutrientes, afirm Mara Ins Snchez Grin,
Bleu (la red ms grande del mundo de escuelas de hotelera asesora del Ministerio de Salud y exdirectora del CENAN. Esta
y cocina) se unieron para ayudar a elaborar manuales actividad fue incluida en el PAN, y todos los centros de salud
sobre alimentacin saludable para embarazadas y nios del pas recibieron fondos suficientes para implementarla de
pequeos. Un grupo de madres pertenecientes al programa forma regular.

39
7. L
 A SOLUCIN DEL PER:
INSTITUCIONALIZAR LAS
POLTICAS EXITOSAS
La campaa para eliminar la desnutricin crnica no perdi impulso en el periodo
2011-16: el MIDIS y una nueva sede institucional para elaborar polticas coordinadas
y dirigidas a abordar el retraso en el crecimiento.

Resea del captulo

La continuidad poltica en la lucha contra la desnutricin fue un elemento clave para reducir las tasas de retraso en el
crecimiento. El tema figur en la agenda poltica en tres elecciones sucesivas: las de 2006, 2011 y2016.
En el ao 2011, el MIDIS se hizo cargo de la coordinacin de la campaa nacional para poner freno a la
desnutricin crnica.
El ministerio puso en marcha un nuevo programa de desarrollo en la primera infancia y cerr un organismo
gubernamental ineficiente que se ocupaba de la distribucin de alimentos.
Se cre el Fondo de Estmulo al Desempeo para recompensar la provisin del paquete completo de servicios
a los nios.

Cuando Ollanta Humala fue elegido presidente del Per en el del MIDIS, entre los que se inclua Juntos. Si bien fueron
ao 2011, prometi reducir an ms la desnutricin crnica varios los sectores que contribuyeron a generar impulso
y la anemia. para reducir la desnutricin crnica, las iniciativas estuvieron
dirigidas por el ministerio. Para garantizar la continuidad,
Su Gobierno cre el MIDIS y lo puso a cargo de esta tarea. Se se incluyeron en el personal del ministerio funcionarios que
elabor el Plan Nacional para la Reduccin de la Desnutricin
haban ocupado cargos jerrquicos en el MEF y el MINSA,
Crnica Infantil y la Prevencin de la Anemia en el Pas, con
organismos con los que tambin se trabaj en estrecha
el que se marc el camino para el Gobierno nacional y los
colaboracin.
Gobiernos regionales y locales.
A fines de 2013, se encomend al MIDIS la responsabilidad
La tarea principal del ministerio consista en verificar que los
de coordinar el trabajo de una comisin multisectorial que
pobres se beneficiaran con el crecimiento econmico del pas.
se hiciera cargo de la estrategia sobre primera infancia
Como parte de este esfuerzo, se dio a conocer la estrategia
y del plan de accin correspondiente para el periodo
nacional de desarrollo e inclusin social denominada Incluir
2014-16. Este encargo inclua el programa Crecer, cuyo
para Crecer, con el fin de actualizar el enfoque del programa
nombre se cambi entonces por el de Incluir para Crecer13.
Crecer. All se propona mejorar la vida de los pobres del Per
Se estableci una meta ambiciosa: reducir el retraso en el
a travs de los Gobiernos locales y regionales, y el Gobierno
nacional. crecimiento otros 13 puntos porcentuales en cinco aos.
Una parte del ministerio tena a su cargo la focalizacin del
El nuevo ministerio era responsable del desarrollo y la programa, su coordinacin y evaluacin, para garantizar la
proteccin social, la inclusin, la igualdad y la nutricin. aplicacin coherente de las polticas nutricionales en todo el
Asimismo, se trasladaron cinco programas clave a la rbita mbito del Gobierno.

13
El programa Incluir para Crecer fue diseado para seguir un enfoque centrado en todo el ciclo de vida y se enfocaba en cinco resultados, entre los que se incluan la
reduccin de la desnutricin y un mejor desarrollo en la primera infancia para promover oportunidades y brindar estimulacin temprana a los nios.

40
Personalmente, es un tema que me conmueve. Somos peridicos de cuidado de los nios incluyeron el control del
un pas diverso y cada vez ms rico. No podemos permitir crecimiento y visitas a las familias con nios en riesgo de
que nuestros nios no se beneficien con eso, dijo padecer desnutricin. Asimismo, el ministerio estableci un
Carolina Trivelli, la primera titular del MIDIS. Nos damos programa de alimentacin escolar denominado Qali Warma
cuenta de que se est produciendo un cambio en el pas, y disolvi el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
en especial cuando los padres nos hablan con orgullo (PRONAA)14. Las aspiraciones del Per de mejorar la calidad
de lo grande que estn sus hijos, de cmo estn creciendo, de la nutricin de los nios y reducir las tasas de retraso en
de lo fuertes que estn, de lo altos que estn. Ese orgullo el crecimiento se mantuvieron entre las principales
muestra que valoran las intervenciones, indica que se ha prioridades de la agenda poltica, independientemente del
producido una transformacin en la vida de estas familias, partido que estuviera en el poder en Lima.
afirm. Este pas ha logrado un xito sorprendente al
traducir una situacin econmica favorable en una situacin El MIDIS y el MEF crearon tambin el Fondo de Estmulo
social mejor para los ms pobres. No es solo cuestin de al Desempeo (FED), con el que se procura mejorar la
generar crecimiento econmico, sino tambin de tomar las prestacin de los servicios prioritarios para reducir el retraso
decisiones adecuadas, coment. en el crecimiento y promover el desarrollo en la primera
infancia. En el ao 2014, el FED dispona de un presupuesto
Establecer metas para la transformacin social
de PEN 100 millones (unos USD 30 millones al tipo de
El ministerio puso tambin en marcha el programa de cambio actual) para asignar a los Gobiernos regionales que
desarrollo en la primera infancia denominado Cuna Ms, hubieran cumplido con sus compromisos de suministrar
dirigido a nios pobres menores de 36meses, a los que se servicios a las embarazadas o los nios de menos de 5aos.
proporcion servicios de guardera y visitas domiciliarias. Este fondo adopt un enfoque innovador al poner ms
Cuna Ms fue creado en el ao 2012 para brindar atencin nfasis en el desarrollo en la primera infancia y al reconocer
integral a los nios vulnerables menores de 3 aos la importancia de proporcionar un paquete completo de
de distritos urbanos y rurales pobres. Estos servicios servicios a la misma persona.

14
El PRONAA se cre en1992 para brindar asistencia alimentaria a las zonas rurales y aisladas. Por lo general se distribua un paquete de alimentos que inclua arroz,
sopa, cereales y aceite vegetal (Alczar, 2007). En el ao 2012, se disolvi el PRONAA debido a que presentaba deficiencias significativas, dada su escasa cobertura
y el gran nmero de errores de inclusin. Asimismo, sus procesos deficientes de planificacin, compras, distribucin y almacenamiento generaban demoras y
raciones incompletas, y se observaba una gran diferencia entre la cantidad de alimentos distribuidos y los efectivamente consumidos por los beneficiarios (MIDIS,
2013). Inmediatamente despus, se cre una nueva iniciativa, Qali Warma, para reemplazar los programas de alimentacin de los nios en edad escolar. Se trabaj
en colaboracin con las comunidades locales y se promovi la diversidad en el consumo de alimentos locales. Estos programas no generan beneficios para los
nios en el perodo en que es posible prevenir el retraso en el crecimiento, esto es, durante sus primeros 1000 das de vida. Sin embargo, pueden resultar tiles para
proporcionar transferencias implcitas a las familias pobres, alentar la escolaridad y ofrecer un medio para suministrar nutricin a los nios en edad escolar.

41
8. U
 N COMPROMISO RENOVADO,
FACTOR FUNDAMENTAL PARA
ABORDAR DESAFOS FUTUROS
El retraso en el crecimiento no se ha erradicado, y han surgido nuevos desafos
vinculados con la nutricin.

Resea del captulo

En el ao 2016, en el Per, ms de uno de cada 10nios menores de 5 aos an mostraban retraso en el crecimiento.
Las tasas de retraso en el crecimiento an muestran disparidades segn se trate de zonas rurales o urbanas, y de
comunidades indgenas o no.
Han surgido nuevos desafos en esta esfera, como la obesidad. Los niveles de anemia continan siendo altos, tanto
en nios como en adultos.

A pesar de los notables avances en el tratamiento de la las comunidades amaznicas donde la desnutricin infantil
desnutricin crnica, Per an enfrenta desafos graves en el llega a cerca del 60 %, afirm Ariela Luna, exviceministra de
mbito de la nutricin que se deben abordar en los prximos Desarrollo e Inclusin Social.
aos.
El Per tambin enfrenta el creciente problema de las
En primer lugar, el retraso en el crecimiento no se ha personas con sobrepeso y obesidad, as como niveles
erradicado. En el ao 2016, ms de uno de cada 10 nios persistentemente elevados de anemia por deficiencia de
(el 13 %) padecan este mal. Las disparidades entre las hierro entre los nios menores de 5 aos.
distintas regiones y entre las zonas rurales y urbanas siguen
siendo elevadas. En el ao 2016, las tasas de retraso en El Per tiene cada vez ms habitantes que padecen la
el crecimiento an se ubicaban en un 26,5 % en las zonas llamada doble carga de la malnutricin, una combinacin de
rurales, mientras que en las reas urbanas llegaban a solo un desnutricin y sobrealimentacin (retraso en el crecimiento,
7,9 %. Ese mismo ao, las tasas de retraso en el crecimiento deficiencias de micronutrientes y obesidad) dentro de una
de los nios que tenan como lengua materna el quechua misma comunidad o una misma familia, con madres con
o idiomas amaznicos eran tres y cuatro veces ms altas, sobrepeso y nios de bajo peso o retraso en el crecimiento.
respectivamente, que las de los nios que hablaban espaol. Este fenmeno plantea un grave problema debido a que el
retraso en el crecimiento durante las primeras etapas de la
Si bien las tasas de retraso en el crecimiento en las zonas vida incrementa el riesgo de padecer sobrealimentacin y de
urbanas son ms bajas que las de las zonas rurales, la contraer enfermedades crnicas como diabetes y afecciones
desnutricin urbana se ha estancado en los ltimos cinco cardiovasculares en la adultez. Segn las estimaciones
aos. Esto pone de relieve la necesidad de implementar ms recientes, la prevalencia del sobrepeso entre los nios
estrategias diferentes para abordar la desnutricin en los menores de 5aos en el Per es del 7,2 %, con una desviacin
diversos sectores del pas. No hay una receta vlida para estndar de >2 (IFPRI, 2016).
todos: en las zonas urbanas y las zonas rurales con una gran
poblacin indgena se necesitan enfoques adaptados a esos El Per no est solo en la lucha contra el sobrepeso y la
contextos para reducir el retraso en el crecimiento. obesidad en los adultos y contra el creciente problema del
sobrepeso y la obesidad en los nios. En todo el mundo,
En el Amazonas, hay 400 000 indgenas que viven a horas hay 41 millones de nios con sobrepeso. El desarrollo, el
o das de distancia de la capital de su propio distrito. Es otro crecimiento econmico y el aumento en los ingresos de los
mundo. Por eso, el gran desafo ahora consiste en llegar a hogares contribuyen a generar cambios en las dietas que

42
no son necesariamente saludables. Durante los ltimos en una proporcin importante las enfermedades infecciosas,
10aos, el Per ha registrado un incremento en el consumo factores ambos que deberan haber generado impactos
de alimentos procesados, con elevado contenido de azcar positivos en los niveles de anemia. Un anlisis reciente de
y sal (Rigolini, 2017). Como en otros pases, esto a menudo los datos sobre el consumo de alimentos muestra bajos
va acompaado de la disminucin de la actividad fsica, ndices de ingesta de productos de origen animal y de otros
dado que los nios pasan ms tiempo frente al televisor o alimentos ricos en hierro (Snchez-Grin, 2015).
utilizando medios sociales (Shrimpton y Rokx, 2012). El
debate sobre cmo prevenir el sobrepeso y la obesidad debe Para reducir la anemia es necesario entender y reconocer el
incluir los temas vinculados con la tecnologa alimentaria, problema. No obstante, resulta ms difcil medir la anemia
la seguridad de los alimentos y las polticas sobre sistemas que el retraso en el crecimiento, debido a que se necesitan
alimentarios, y hace necesario tambin incorporar a los muestras de sangre y anlisis. Tambin exige comprender
productores agrcolas. las afecciones subyacentes que pueden causar anemia,
como las enfermedades gastrointestinales infecciosas. Se
Es probable que la rpida urbanizacin que se observa en el requiere la ingesta regular de suplementos para corregir
Per haya contribuido al surgimiento de la doble carga de la o mantener los niveles de hierro en la sangre en los casos
malnutricin, tal como ocurri en otros pases de Amrica en que el consumo de alimentos ricos en hierro sea bajo,
Latina y el Caribe y de otras regiones. No es un problema en especial en los nios pequeos (Shekar et al., 2017). En
nuevo. En el ao 2005, el 43 % de las mujeres en edad frtil el pasado ha habido perodos de escasez de suplementos
tenan sobrepeso (ndice de masa corporal <25kg/m2) o eran de hierro en el pas, y eso explica, en parte, la falta de xito.
obesas (ndice de masa corporal <30 kg/m2) (CENAN, 2013). Los niveles persistentemente altos de anemia entre los
En el ao 2014, estos valores se haban incrementado al 58% nios tambin indican una probable prevalencia elevada de
de mujeres con sobrepeso u obesas (ENDES,2005, 2010 y helmintos y de otras infecciones parasitarias y, entre los
2014). El Per tiene conciencia de este problema creciente nios pequeos, de la enteropata tropical15, que reduce la
y ha comenzado a elaborar campaas para poner freno al absorcin de nutrientes y contribuye a la anemia (Korpe y
aumento del consumo de alimentos procesados de elevado Petri, 2012).
contenido calrico y a menudo de baja calidad. Tambin
No obstante, an se est evaluando qu fall. Es necesario
promueve el ejercicio fsico y los controles de salud regulares
prestar atencin a la fortificacin con hierro de los alimentos,
en todas las edades.
dado que el suministro de dichos alimentos es una de las
Abordar el problema de la anemia intervenciones ms eficaces en funcin de los costos
para abordar la anemia en los nios y sus madres, y en la
A pesar del xito que ha logrado el Per en la reduccin del actualidad la fortificacin no es obligatoria en el Per.
retraso en el crecimiento, an tiene que remontar otra cuesta.
El Per es el pas sudamericano que ms padece anemia
La anemia sigue siendo una enorme preocupacin en todo (solo junto con Guyana), seal Lorena Alczar en un
el pas. Cerca del 59 % de los nios de entre 6 y 11 meses informe. Afecta a ms del 50 % de los nios en edad
padece anemia, al igual que el 44 % de los nios de entre 6 y preescolar, el 42 % de las embarazadas y el 40 % de las
36 meses. Si bien la reduccin del retraso en el crecimiento mujeres no embarazadas en edad frtil. Estos niveles de
ha sido notable, la prevalencia de la anemia no se ha prevalencia ubican al Per en una situacin similar a la de la
modificado. No hay correlacin directa entre el retraso en el mayora de los pases africanos.
crecimiento y la anemia, y la prevencin de dicho retraso no
tiene consecuencias directas sobre la anemia. El principal problema que observamos en las embarazadas
es la anemia. Aqu, cuando las mujeres estn embarazadas
Con todo, an resta explicar por qu las medidas para reducir tienen dificultades para incorporar suficiente hierro en la
la anemia no han tenido el mismo xito que los esfuerzos por dieta. Incluso circulan muchos mitos e ideas errneas, que
bajar las tasas de retraso en el crecimiento, aun cuando la tratamos de desterrar, acerca de que las embarazadas no
prevencin de la anemia era uno de los objetivos del PAN. Se pueden absorber el hierro, indic la nutricionista Brenda
logr una mayor variedad en la dieta y se redujeron tambin Infantes Yucra.

15
La enteropata tropical o ambiental es una condicin o trastorno subclnico probablemente causado por infecciones intestinales frecuentes. Los sntomas agudos
suelen ser mnimos; sin embargo, pueden aparecer problemas crnicos de absorcin de nutrientes, hecho que puede derivar en la desnutricin de los nios. La
enteropata ambiental provoca cambios en el intestino, entre los que figuran una mayor permeabilidad y la acumulacin de clulas inflamatorias en su interior. Estas
modificaciones conducen a una absorcin deficiente de alimentos, vitaminas y minerales

43
Muchas mujeres no saben nada sobre la anemia. Ven a Eliminar las diferencias en los pueblos indgenas
un nio con anemia y dicen: Se ve normal. Cul es el
problema? Por eso les explicamos que si tienen anemia La creciente conciencia respecto de las disparidades en
durante el embarazo, esto tendr impacto en la forma en que la nutricin de nios indgenas y no indgenas tambin ha
se desarrolla el cerebro del nio en el vientre. Es ah cuando conducido gradualmente a diversas instituciones dedicadas
toman el problema en serio: ni bien mencionamos el cerebro. a la prestacin de servicios a elaborar estrategias especficas
Contestan: Quiero que mi hijo sea inteligente. Y asumen la para lograr resultados en las comunidades quechuas,
responsabilidad... de incorporar una buena dosis de hierro aymaras y amaznicas. Para ello, ha sido fundamental
durante el embarazo y tambin de verificar que su hijo tome comprender sus tradiciones y creencias respecto de la
los suplementos dietarios despus de nacer, dijo. lactancia y las enfermedades.

Reducir la anemia es ahora un objetivo sumamente prioritario El empleo del quechua, aymara, awajn o ashninka
de varios ministerios gubernamentales bajo la direccin del durante las campaas de registro de nacimientos o en las
MINSA y con la valiosa coordinacin de la Presidencia del etapas iniciales de los procesos de afiliacin, as como
Consejo de Ministros. Se ha aprobado una nueva estrategia el empleo general de lenguas indgenas en los anuncios
para combatir la anemia infantil en la que se hace fuerte radiales educativos o promocionales y en las telenovelas,
hincapi en la implementacin de una campaa dirigida a se ha convertido en una modalidad de trabajo de las redes
generar amplia conciencia sobre la magnitud del problema regionales de salud, el programa Juntos, los funcionarios del
y sus consecuencias. Como parte de esta campaa, se SIS y del registro civil.
promueve tambin una dieta variada y el aumento del
El Gobierno peruano ha llegado progresivamente a
consumo de alimentos ricos en hierro. Asimismo, se ha
comprender la necesidad de promulgar leyes y protocolos
comenzado a incluir, en las guas clnicas, las intervenciones
especiales, y de incrementar el presupuesto para garantizar
que buscan mejorar las reservas de hierro en los recin
una adecuada prestacin de servicios bsicos en las
nacidos16. Los ministerios promueven la alineacin de las
comunidades alejadas.
polticas destinadas a reducir la anemia y la mejora en la
recoleccin y el anlisis de datos (sobre nios muy pequeos) Hay centros de salud desde los que solo se puede llegar a
para comprender ms completamente a quin dirigir las las aldeas alejadas navegando por el ro. Por lo tanto, tienen
medidas y quines deben recibir suplementos y cundo. que tener una canoa o una lancha. La red de salud tiene que
En este sentido, se ha fijado una ambiciosa meta: reducir asignarles presupuesto extra para comprar combustible, de
la anemia en 20 puntos porcentuales para el ao 2021. lo contrario tendran que pagar el transporte, y eso es an
Asimismo, se han comenzado a establecer mecanismos ms caro, coment un tcnico sanitario de Nuevo Seasme,
de medicin peridica para verificar los avances (Snchez- en Condorcanqui, al referirse a la necesidad de destinar ms
Grin,2015). fondos para llegar a las comunidades alejadas.

Para el MIDIS, reducir la anemia es una prioridad. El organismo La diferencia entre las tasas de retraso en el crecimiento de
colabora con el MINSA y con otros socios en el objetivo hogares en los que se habla quechua y las de aquellos en los
del desarrollo para elaborar una estrategia que permita que se habla espaol se redujo del 29,7 % en el ao 2009 al
conceder mayor atencin a este problema en los programas 21,6 % en el ao 2015. No obstante, la diferencia entre los
que lleva adelante. Un objetivo concreto es brindar mayor hogares donde se hablan lenguas amaznicas y aquellos
asesoramiento en las comunidades locales con ayuda del en los que el idioma es el espaol contina en un nivel muy
personal que trabaja en programas administrados por el alto, del 35,7 %, cifra que pone de manifiesto la necesidad de
MIDIS. Otro, ms general, consiste en ampliar la distribucin redoblar los esfuerzos en la zona de la selva.
de suplementos de hierro, como las llamadas chispitas.
Asimismo, en el mbito nacional contina discutindose la
fortificacin de los alimentos con hierro.

16
Por ejemplo, el pinzamiento tardo del cordn umbilical durante la tercera etapa del parto.

44
9. E
 N PRIMER PLANO: GRANDES
CAMBIOS EN COMUNIDADES
PEQUEAS
La provincia de Hunuco, ubicada a unos 380 kilmetros al noroeste de Lima,
alberga numerosas aldeas remotas en las que los trabajadores sanitarios ayudan
a las familias a criar nios ms fuertes.

Sus aldeas y poblados han experimentado grandes Elizabeth de la Cruz, de 29 aos y madre de dos nios:
cambios gracias a los esfuerzos que lleva adelante el Per Yhersin, de 18meses y una nia de 12 aos. Elizabeth de
para reducir el retraso en el crecimiento. Desde el ao la Cruz vive con su madre en una casa con un pequeo
2007, el porcentaje de nios de la provincia que padecen jardn al frente. All cultivan cebollas, remolachas, lechuga
desnutricin crnica se ha reducido a menos de la mitad, y perejil. No tiene empleo fijo, pero en ocasiones trabaja
desde casi el 50 % a aproximadamente el 24 %. recolectando fruta para un agricultor local. Su nico
En las comunidades rurales aisladas como San Isidro ingreso es el dinero que recibe a travs del programa
de Visag, a 90 minutos de la capital de Hunuco en Juntos.
automvil, por un camino de tierra montaoso y lleno de
baches, es donde se hace visible el xito de programas
como Juntos. En las comunidades rurales aisladas
como San Isidro de Visag, a 90minutos
Tomasa Sacramento Soto, de 35aos, vive con su esposo
y sus tres hijos. Gracias a una ONG belga, su aldea cuenta de Hunuco en automvil, por un
ahora con agua clorada, facilidad que reduce el peligro camino de tierra montaoso y lleno
de que los nios contraigan clera o diarrea. Tomasa
de baches, es donde se hace visible el
tambin es beneficiaria de Juntos, el exitoso programa
de TMC del Per. Asimismo, la familia cra cuyes tanto xito de programas como Juntos.
para la venta como para el consumo propio, que
incrementa su ingesta de protenas. El dinero de Juntos es muy importante para m. Por eso,
siempre me aseguro de que Yhersin est al da con las
Recibo los pagos cada dos meses. Voy a Hunuco
a retirarlos. Me vienen muy bien, aunque desde que vacunas y con los controles de peso, porque si no hace
comenc a vender los cuyes, representan una parte ms los controles, pierdo el dinero, explic. Tambin voy a las
pequea de mis ingresos, seal. reuniones en el centro de salud de Acomayo porque si no
vas, no aprendes. He aprendido mucho de la gente que
En toda la localidad, la vida de las mujeres, los nios y las trabaja all sobre la dieta, sobre lo que no hay que comer
familias se ha transformado. y sobre la importancia de la higiene, y tambin mucho
sobre cmo reconocer enfermedades como la hepatitis
Llegar a las comunidades aisladas
o el sarampin. Las cosas han cambiado mucho desde
En la pequea comunidad rural de Sogobamba, los que tuve a mi hija, hace 12 aos. A ella no le daba los
programas como Juntos han ayudado a mujeres como suplementos. No haba.

45
En el distrito de Santa Mara del Valle, en las afueras de la Han convencido a las comunidades para que eligieran
ciudad de Hunuco, el Gobierno maneja un centro de salud a una mujer entre sus miembros que se hiciera
donde van a dar a luz mujeres de comunidades rurales y responsable de las cuestiones de salud. Y esa mujer puede
aisladas. Hay otros 10 puestos sanitarios que atienden a ayudar a las enfermeras y a los mdicos cuando van a
las comunidades ms pequeas e inaccesibles, pero las visitar las comunidades, porque habla el mismo idioma
embarazadas viajan hasta Santa Mara del Valle a dar a que sus vecinos, coment el doctor PalaciosChumpitaz.
luz17. Si yo voy como mdico y les digo que quiero reducir la
desnutricin crnica en sus nios, quiz no me entiendan.
El Gobierno local nos dio ms dinero, as que pudimos Pero si un vecino dice: Mira, quiero que tu hijo crezca
contratar ms gente en los otros centros de salud tanto como el mo, es ms probable que lo comprendan,
(10establecimientos situados en las zonas rurales). Esto indic el doctor. Algunos de los nios que nacieron en los
nos ha permitido controlar el crecimiento de los nios, primeros partos que atend estn llegando a la adultez.
asegurarnos de que reciben los nutrientes, verificar si hay
alguno con anemia y ofrecer asesoramiento sobre temas Para prestar servicios a las familias, es fundamental que
como la dieta y qu hacer durante el embarazo. Todo eso los funcionarios sanitarios entiendan a las comunidades
ha sido absolutamente crucial para reducir la desnutricin locales.
crnica, dijo Julio Palacios Chumpitaz, de 40 aos, uno
de los mdicos del centro de salud. Es clave que el personal sanitario conozca la realidad
local. Un ejemplo claro es la vacunacin. Yo era uno de
Apoyo y servicios en las comunidades los que iba golpeando puertas. Lo primero que hacan era
no abrirme y soltar a los perros. Ahora vienen a pedir las
La colaboracin entre el MINSA, las ONG y programas vacunas y al control del crecimiento y desarrollo, dijo un
como Juntos ha permitido generar un cambio real en funcionario en Hunuco a personal del Banco Mundial
la vida de las comunidades apartadas. Los mdicos, durante una serie de entrevistas con grupos de discusin
las enfermeras y los trabajadores sanitarios reciben organizadas en enero de 2017. Esto refleja un cambio de
capacitacin terica y prctica para garantizar que actitud muy valioso. El nivel de compromiso del personal
comprendan mejor las tablas de crecimiento, la forma local fue extremadamente importante en este proceso.
de pesar y medir a los nios, y la manera de brindar
asesoramiento adecuado sobre nutricin, incluso en Madres como Edith Zambrano Reyes, de 25 aos, y su
quechua, una herramienta clave para comunicarse con hijo Yharif, de 17 meses, se han beneficiado directamente
muchas familias indgenas. con el esfuerzo que lleva adelante el pas para dar a los
nios el mejor comienzo posible en la vida.
Para reducir la desnutricin infantil, promovemos las
visitas peridicas a los hogares. Dentro de la estructura El nio est al da con todos los controles. Tuvo algunos
de la visita, se alientan fuertemente las prcticas de problemas de bajo peso en los primeros meses, pero ya
cuidado (por ejemplo, el lavado de manos y el buen uso no. Las enfermeras son muy buenas para explicar cmo
de los micronutrientes) y se refuerzan los mensajes para detectar enfermedades como sarampin, tuberculosis o
que las madres lleven oportunamente a sus hijos a los gripe, dijo la mujer. Durante el embarazo, recib muchos
controles en los puestos de salud, seal un funcionario. consejos del nutricionista sobre lo que deba comer y lo
que tena que evitar (por ejemplo, tratar de comer carne y
Las ONG han desempeado tambin un papel vegetales y evitar las bebidas gaseosas), aadi.
fundamental al generar conciencia en las madres
respecto de la amenaza que representan para sus hijos la Adems del control y la promocin del crecimiento, el
desnutricin crnica y la anemia, y lograr la participacin asesoramiento nutricional brindado a los padres ha sido
de algunas mujeres de las comunidades en la tarea de un elemento central del xito del Per en la reduccin de
comunicar a las familias las medidas que pueden adoptar las tasas de retraso en el crecimiento. Parte de la labor de
para asegurarse de que sus hijos crezcan sanos. los nutricionistas que trabajan en comunidades aisladas

17
En Hunuco, este modelo cont con el apoyo de Future Generations (distritos de Santa Maria del Valle y Acomayo), quienes durante 2010-2014 implementaron una
estrategia comunitaria de promocin de la salud materno-infantil, en colaboracin con el Gobierno Regional, la DIRESA, Red de Salud, Municipalidades Distritales, y
cuatro microredes de salud, para fortalecer las capacidades del personal de salud y agentes comunitarios. Estas comunidades establecieron un modelo de cogestin
en base a la Asociacin Comunidad Local de Administracin de Salud (CLAS).

46
consiste en asesorar a las madres sobre alimentacin Liliana Pinzas Villar, de 28 aos, asisti a una de esas
saludable y cuestionar las tradiciones alimentarias que clases de nutricin con su hija de 6 aos, Helen. Tiene
reducen la ingesta de hierro. otros dos nios, de 3 aos y 6 meses, respectivamente.

Brenda Infantes Yucra, nutricionista de un centro de salud Cuando naci Helen, le daba ms o menos lo mismo
para madres y nios del pueblo de Acomayo, da clases que comamos nosotros, pero con los ms pequeos
todos los meses para ensear a las madres qu tipo de soy ms cuidadosa, dijo. Siempre recuerdo que una de
alimentos deberan dar a sus nios en las distintas edades. las nutricionistas dijo que lo que yo como cuando estoy
Esta oportunidad es muy bien recibida por los padres. embarazada puede afectar el desarrollo del cerebro de mi
Mucha gente de esta zona cra sus propios animales y beb, y eso me hizo pensar. Y dicen que lo que un nio
se alimenta de ellos, de sus pollos, sus cuyes, pero dejan come durante los primeros cinco aos de vida es muy
escurrir toda la sangre, hasta que les explicamos que importante. Por eso, con mi segundo y tercer hijo he
es una buena fuente de hierro. Lo mismo sucede con el tenido ms cuidado y me he cerciorado siempre de darles
hgado. A menudo desechan el hgado, pero les decimos los nutrientes adecuados.
que no lo hagan, coment la nutricionista.

10. CONCLUSIN: ENSEANZAS


El Per abri camino; otros pases pueden seguir su ejemplo

El hecho de que un pas haya logrado reducir la tasa de en los que las tasas de desnutricin eran iguales que en el
retraso en el crecimiento a menos de la mitad en menos de Per o peores. Hay que lograr el compromiso. En ltima
10 aos es prueba (si es que hicieran falta pruebas) de que la instancia, el problema est en manos del pas, del Gobierno y
desnutricin crnica infantil puede combatirse. de su gente, sostuvo.

Hoy en da, el Per se destaca en el mundo por haber Dado que la desnutricin crnica impone un precio
enfrentado exitosamente este problema y recibe inaceptablemente alto para los individuos, las familias,
peridicamente delegaciones de Gobiernos extranjeros que las comunidades y los pases, erradicar el retraso en el
buscan aprender cmo lo logr. La experiencia del Per en crecimiento es una tarea fundamental para alcanzar el
esta rea es tambin un activo nico para el Banco Mundial objetivo del Banco Mundial de poner fin a la pobreza extrema
y permite a la institucin brindar mejores servicios a sus e impulsar la prosperidad compartida.
clientes difundiendo este ejemplo. El pas recibe y ha recibido
funcionarios de alto rango y equipos tcnicos de Camern, La pregunta no es si un pas puede solventar las medidas
Ecuador, Guatemala, Indonesia, Madagascar, Mozambique y para acabar con la desnutricin infantil. La pregunta es
Tanzana e invita a otros a venir y ver con sus propios ojos si puede darse el lujo de no hacerlo, dijo el presidente del
cmo logr reducir las tasas de retraso en el crecimiento, Banco Mundial, doctor Jim Yong Kim.
coment Alberto Rodrguez, actual director del Banco
Mundial a cargo de las operaciones en el Per. El Per constituye un ejemplo excepcional sobre cmo un
pas puede traducir el compromiso poltico, las polticas
Sin dudas es algo que puede aplicarse en otros sitios, adecuadas y una apropiada gestin institucional en mejores
afirm Felipe Jaramillo, anterior director de las operaciones servicios sociales y de salud para las comunidades ms
del Banco en el Per. Me he sentido frustrado en otros casos pobres.

47
La receta del xito del Per incluye muchos ingredientes, El dinero, en la forma de TMC, incentiv a los padres a llevar
que se fueron adaptando y modificando con el tiempo. a sus hijos a las clnicas para los controles de crecimiento
Pero algunos de esos ingredientes son especialmente y desarrollo en una escala sin precedentes, pero estos
importantes. El compromiso poltico, la implementacin estmulos monetarios por s solos no eran la solucin. Fue la
de polticas adecuadas y la modificacin de las conductas combinacin del programa de transferencias condicionadas
sembraron la semilla del xito del Per. con las mejoras en la disponibilidad y el uso de los servicios
de salud, la ampliacin de la cobertura del seguro de salud
Lograr compromiso poltico, coordinacin y cooperacin en los sectores pobres, el rigor de los presupuestos por
resultados y el nfasis de la estrategia de nutricin Crecer en
En el caso del Per es digno de destacar el hecho de que
cuatro Gobiernos sucesivos (con los presidentes Alejandro intervenciones especficas y en las zonas ms necesitadas,
Toledo, Alan Garca, Ollanta Humala y ahora Pedro Pablo la que forj la convergencia en el enfoque del Gobierno
Kuczynski) han garantizado la continuidad y el compromiso respecto de la reduccin del retraso en el crecimiento.
en el esfuerzo por reducir el retraso en el crecimiento.
Los datos, las metas, los incentivos, el seguimiento y la
La continuidad entre los Gobiernos es realmente crucial, evaluacin, as como sistemas crebles garantizaron la
afirm Milo Stanojevich de CARE Per. La participacin aplicacin de un enfoque basado en los resultados para la
internacional es clave porque contribuye a ejercer presin asignacin del gasto pblico en esta rea.
sobre el Gobierno, seal.
La frmula ganadora que utiliz el Per para reducir la
Pedro Pablo Kuczynski, elegido presidente en el ao 2016, ha desnutricin crnica contena tres elementos clave, dijo Ivn
expresado la aspiracin de erradicar la desnutricin crnica Hidalgo, expresidente de Juntos. En primer lugar, decisiones
infantil en el pas. Las metas actuales del Gobierno son polticas adoptadas en el nivel ms alto. Sin ellas, es mejor
reducir la tasa de desnutricin crnica infantil a alrededor del no intervenir. En segundo lugar, un presupuesto garantizado.
6% para el ao 2021 y las tasas de anemia al 19%. Tercero, un equipo tcnico que pueda implementar lo que se
ha acordado, afirm.
El tema recibi mucha atencin poltica y social. Era una
meta social para todos nosotros. Tenemos que estar todos Cambiar las conductas
juntos en el mismo lugar y en el mismo momento, dijo
La comunicacin fue esencial para convencer a los padres,
Carolina Trivelli, quien se desempea actualmente como
los funcionarios y los responsables de formular polticas de
economista en el rea de financiamiento rural e inclusin
que se unieran con el objetivo de revertir la tendencia en el
financiera en el Per. En su opinin, el secreto del xito del
retraso en el crecimiento. La comunicacin eficaz permiti
Per se resume en voluntad poltica, polticas coherentes y
modificar la forma en que la gente pensaba y se comportaba
objetivos e incentivos claros.
en relacin con un problema econmico y social generalizado
Polticas ms inteligentes: nfasis en las evidencias, que se manifestaba en la mala salud de los nios.
los incentivos y los resultados
El Per se destaca no solo por su xito sino por el modo en
La coherencia fue un componente fundamental cuando que lo logr: la coherencia con la que convirti un problema
el Per adopt mtodos de eficacia probada y se propuso multifactico en una nica estrategia con un nico objetivo,
buscar eficiencia en sus programas sociales, de salud y que es hacer del retraso en el crecimiento una cosa del
nutricin, y se asegur de que su personal sanitario contara pasado. An no lo ha logrado, pero est cerca, mucho
con toda la capacitacin y los medios necesarios para ms cerca que muchos otros pases. Y el Per puede
brindar servicios de elevada calidad. enorgullecerse por eso.

48
ANEXO: NO HAY SOLUCIONES
MGICAS DETRS DE LA
REDUCCIN EN EL RETRASO
EN EL CRECIMIENTO LOGRADA
EN EL PER
Las tasas de retraso en el crecimiento se redujeron precipitadamente en menos de
diez aos
Grfico A1: Las tasas de retraso en el crecimiento se redujeron 15 puntos porcentuales entre los aos 2008 y 2016,
de 28 % a 13 %
Tasa de retraso en el crecimiento (%)

Disminucin de 15 puntos porcentuales en 8 aos

Nota: Las ENDES comenzaron a implementarse en el ao 1986. Hasta el ao 2000, se recolectaban datos demogrficos y de
salud (incluidos los datos antropomtricos) cada cinco aos. En el ao 2004, se comenz a utilizar un formato de encuesta
permanente para recabar datos todos los aos. No obstante, la muestra no se dise inicialmente para calcular la prevalencia de
la desnutricin. En el ao 2007, con el lanzamiento del sistema de presupuesto por resultados, se ampli el tamao de la muestra
de la encuesta permanente de modo que permitiera estimar la prevalencia de la desnutricin, por departamento, a partir de 2008.
Dado el diseo de la muestra, se obtuvieron estimaciones de la desnutricin para los aos 2005 y 2007, y en forma anual a partir
de 2008.

Fuente: ENDES.

49
Entre los aos 1991 y2005, la cada de las tasas de retraso La cada en el retraso en el crecimiento fue parte de
en el crecimiento en el Per fue de 8 puntos porcentuales una tendencia secular?
en 14 aos; entre los aos 2008 y 2015, la reduccin fue de
2puntos porcentuales al ao (grfico A1). Esta aceleracin La tendencia secular parece ser solo una parte de la
explicacin. Escobal y Benites (2012) analizaron datos del
en la reduccin es lo que tratamos de comprender.
proyecto Young Lives18 y encontraron que las tasas de retraso
En varios estudios y publicaciones se ha intentado explicar en el crecimiento cayeron a un ritmo acelerado en todas las
por qu el Per logr reducir la desnutricin crnica con zonas del Per, incluso en el grupo de control conformado
tanta rapidez. Hay evidencias suficientes de que la reduccin por personas que no eran beneficiarias del programa
en el retraso en el crecimiento no fue solo parte de un cambio Juntos. No obstante, Snchez, Melndez y Behrman (2016),
secular, y de que no hubo soluciones mgicas. utilizando los mismos datos con una metodologa diferente,
hallaron algunos indicios de que las intervenciones (incluido
Las tendencias seculares, el crecimiento econmico el programa de transferencias monetarias condicionadas
constante, el aumento del gasto, el nfasis en los resultados, Juntos) haban tenido efecto sobre la reduccin del retraso
los programas sociales bien focalizados hacia los pobres y la en el crecimiento. Estas estimaciones se basan en la tcnica
ampliacin del acceso a los servicios de salud son factores de pareamiento por puntaje de propensin para formular
que parecen haber contribuido a la acelerada reduccin de contrafcticos crebles. En consecuencia, pareciera que la
los niveles de retraso en el crecimiento en el Per. El hecho tendencia secular explica la reduccin solo en parte, y que las
de que se produjeran todos durante la misma dcada polticas dirigidas a disminuir la desnutricin tuvieron efecto.
ciertamente amplific el efecto combinado. Determinar los En estudios realizados recientemente por Galasso y Wagstaff
efectos relativos de cada uno de los posibles factores en la se sugiere que el crecimiento puede explicar, por s solo,
reduccin de la desnutricin es una tarea casi imposible. hasta el 50 % de la disminucin de la desnutricin crnica en
el Per. Es probable que la aceleracin observada obedezca a
Estas medidas no solo tuvieron lugar durante la misma los cambios sistmicos de poltica. La lnea amarilla muestra
dcada, sino tambin, de hecho, de forma simultnea y en la evolucin de la prevalencia de la desnutricin crnica (lnea
el mismo territorio. En definitiva, el xito en la reduccin amarilla, eje y izquierdo) y del gasto de consumo per cpita
del retraso en el crecimiento en el Per es producto de la promedio (lnea verde, eje x derecho). La lnea discontinua
convergencia de diversas medidas gubernamentales. Lo naranja representa la reduccin de la desnutricin crnica
importante no es desentraar los efectos, sino promover que se prev en respuesta al crecimiento econmico, y en
la convergencia. La desnutricin es un excelente ejemplo la que se da por supuesto que dicha reduccin mostrar la
de un problema de mltiples causas para el que no existen misma elasticidad en relacin con el crecimiento econmico
soluciones mgicas. Pero no hay duda de que el programa que la observada antes de2006. La reaccin histrica de la
enfocado en la nutricin desempe un papel decisivo en las desnutricin crnica frente al crecimiento econmico que se
notables mejoras logradas en el Per. registr en el Per antes de 2006 (donde un aumento del 10%
en el crecimiento econmico se tradujo en una disminucin
El presente anexo complementa lo expuesto en esta de seis puntos porcentuales en la desnutricin) concuerda
publicacin; aqu se examinan las evidencias presentadas en con las estimaciones de distintos pases (Ruel y Alderman,
los estudios analticos ms recientes sobre los determinantes 2013). El grfico muestra que el aumento de los ingresos
de la reduccin en el retraso en el crecimiento lograda en despus de 2006 podra explicar hasta la mitad de la baja
el Per. observada en la desnutricin crnica (grficoA2).

50
GrficoA2: Tasa de desnutricin crnica y consumo per cpita en el Per (1995-2015)
Prevalencia de la desnutricin crnica (%)

Gasto de consumo per cpita (USD)


Prevalencia de la desnutricin crnica, talla para la edad (% de nios menores de 5 aos)
Desnutricin crnica prevista utilizando la elasticidad al crecimiento anterior a 2005
Gasto de consumo nal per cpita de los hogares (en dlares constantes de 2005)

Fuentes de los datos: Indicadores del Desarrollo Mundial (Banco Mundial). Datos sobre prevalencia de la desnutricin crnica
de la Base de Datos Mundial sobre Crecimiento y Desnutricin Infantil (Organizacin Mundial de la Salud), y sobre el gasto final
per cpita de los hogares extrado de los datos sobre las cuentas nacionales del Banco Mundial y los archivos de datos sobre las
cuentas de la OCDE.

El crecimiento econmico influy, pero no lo suficiente entre tasas de pobreza y desnutricin crnica indica que el
ingreso es solo un factor, en especial en las zonas rurales.
El desarrollo y el crecimiento econmico de un pas Los datos del INEI muestran que la correlacin entre pobreza
ciertamente contribuyen a reducir el retraso en el y desnutricin crnica en los distritos urbanos es de solo0,4,
crecimiento; sin embargo, no alcanzan para explicar la aunque en otros estudios se afirmaba que los efectos del
tendencia acelerada que se observa en el Per. El PIB crecimiento eran ms significativos. La correlacin entre
aument de manera constante durante varias dcadas, pobreza y retraso en el crecimiento llega a solo la mitad
con un incremento anual cercano al 6 % en los aos 2011, de ese valor en los distritos rurales, y eso muestra que el
2012 y 2013, y de 2,4 % y 3,3 % en los aos 2014 y 2015, crecimiento econmico representa solo una pequea parte
respectivamente. La observacin detallada de la relacin de la acelerada reduccin.

18
Young Lives es un estudio internacional sobre pobreza en la infancia, en el que se sigue la vida de12 000nios de Etiopa, India (en los estados de Andhra Pradesh
y Telangana), Per y Viet Nam a lo largo de 15 aos. Para obtener ms informacin, vase el siguiente enlace: http://www.younglives.org.uk/.

51
GrficoA3: Relacin entre pobreza y retraso en el crecimiento en el Per, por zona

Pobreza y desnutricin crnica, zonas rurales Pobreza y desnutricin crnica, zonas urbanas

Incidencia de la pobreza (%)


Incidencia de la pobreza (%)

Fuente: INEI.

Fue crucial la combinacin de mejoras en los factores Los autores examinaron la pertinencia de tres variables
determinantes subyacentes cruciales del modelo de UNICEF (acceso a la atencin,
salud o entorno, y seguridad alimentaria) y mostraron
El ampliamente reconocido modelo causal de los que solo la combinacin de al menos dos variables, como
determinantes de la desnutricin (UNICEF, 1990) sealaba el acceso a los servicios de salud y un entorno saludable,
como factores clave de la reduccin en las tasas de
se asocia significativamente con una mejor situacin
retraso en el crecimiento la voluntad poltica, una amplia
nutricional (aumento de la talla). El anlisis no permite
participacin, el nivel de gasto pblico, el financiamiento y
extraer conclusiones categricas, pero seala con claridad
los programas en favor de los pobres. En un estudio de caso
que la reduccin del retraso en el crecimiento es ms alta en
de 2015, basado en enfoques cuantitativos y cualitativos, y
los distritos considerados prioritarios dentro del programa
publicado por Lancet (2016), se sealaba que las tendencias
Crecer: all se observ una reduccin de 21,4 puntos
de estos determinantes haban sido cruciales para reducir
porcentuales, del 54,7 % al 33,3 %, mientras que en otras
la mortalidad infantil y la desnutricin crnica en el Per
zonas rurales, la reduccin fue de 13,8puntos porcentuales,
durante la dcada anterior.
del 45,7 % al 31,9 %.
El anlisis muestra que la notable reduccin en el retraso
en el crecimiento se debi a mltiples factores, que abarcan En otro estudio reciente elaborado por GRADE para el MINSA
las mejoras en los determinantes sociales, los programas se analiz el impacto de la variacin en las asignaciones
de reduccin de la pobreza y las cuantiosas inversiones en presupuestarias y en el ingreso de los hogares sobre las tasas
programas del sector de salud y de otros mbitos (Lancet, de retraso en el crecimiento. El modelo de GRADE explica
2016). entre el 35 % y el 40 % de la variacin total en el retraso en el
crecimiento y no permite extraer ninguna conclusin clara. Si
El SIS contribuy a ampliar el acceso de los pobres a bien la talla y la educacin de las madres resultaron variables
los servicios de salud. Gracias a estas inversiones, a la explicativas importantes, algunos efectos se asociaban
ampliacin del acceso a los servicios de salud, a la mejora tambin con la vacunacin y los controles prenatales. El
de los cuidados y los hbitos alimenticios (lactancia materna efecto asociado con el CRED es muy pequeo (posiblemente
exclusivamente y prcticas adecuadas de alimentacin debido a la calidad del asesoramiento brindado). El acceso
complementaria), el retraso en el crecimiento cay a niveles al agua es una variable significativa e importante, mientras
sin precedentes. que el efecto ms fuerte se observa en el ingreso de los
hogares y en la comunidad o en la presencia de un entorno
Los cambios en los determinantes sociales fueron
importantes propicio. La talla y la educacin de las madres, as como el
orden cronolgico en los nacimientos, se asociaron con un
El trabajo de Genoni et al. (en prensa) analiz los cambios en mayor efecto entre ciertos subgrupos de edad, al igual que la
los determinantes sociales utilizando el modelo de sinergias vacunacin (durante el primer ao) y los CRED (durante los
para estudiar el papel que desempe el programa Crecer. primeros meses de vida).

52
La contribucin del programa de transferencias Las inversiones en iniciativas eficaces en funcin de los
monetarias condicionadas Juntos costos consideradas prioritarias en el marco del PAN se
destinaron a las regiones donde la desnutricin infantil era
El programa Juntos se cre en el mismo momento en ms grave.
que comenz a acelerarse la reduccin del retraso en el
crecimiento. El programa fue diseado como instrumento de El PAN permiti romper con la inercia presupuestaria
proteccin social para abordar la pobreza crnica y contribuir institucional: se asignaron recursos para lograr objetivos
a la acumulacin de capital humano. Con el tiempo, incorpor vinculados con la nutricin, y no en funcin de consideraciones
el objetivo explcito de reducir la desnutricin crnica. Si histricas. Asimismo, el MEF hizo responsable a diversos
bien el programa de TMC del Per constituy, sin duda, una organismos gubernamentales (incluidas las DIRESA y el
importante fuerza catalizadora para mejorar los servicios de programa Juntos de TMC) de mejorar ciertos resultados
salud y nutricin en todo el pas, tal como sucede con otras especficos. Por ejemplo, se otorgaban asignaciones
intervenciones, no parece haber evidencias rigurosas que extrapresupuestarias en funcin del incremento del nmero
permitan atribuir la reduccin del retraso en el crecimiento de nios pobres matriculados en el programa Juntos o
nicamente a este programa. del nmero de controles del crecimiento y sesiones de
asesoramiento sobre nutricin a las que concurran las
A partir de datos extrados del proyecto Young Lives y de familias pobres de las comunidades participantes.
la aplicacin de la tcnica de pareamiento por puntaje de
propensin para comparar la talla de los beneficiarios con Para comprender el papel que ha ocupado el PAN en la
grupos de control, Escobal y Benites (2012a) no lograron reduccin del retraso en el crecimiento, Cordero compil
encontrar pruebas concluyentes de la asociacin entre la datos de siete encuestas nacionales sobre salud y
baja del retraso en el crecimiento y la participacin en el demografa (ENDES 2009-15) y conform una muestra
programa Juntos. En el trabajo de Jaramillo y Snchez (2012) representativa de hogares con nios menores de 5 aos.
se concluye que, si bien en promedio no es posible atribuir un Esta le permiti establecer comparaciones en los mbitos
impacto a este programa, se observa una asociacin positiva regional y departamental, as como entre los diversos
entre los beneficiarios que padecan retraso grave y entre los quintiles de ingresos. El autor arm distintas cohortes de
nios beneficiarios cuyas madres tenan un nivel educativo nios y analiz la relacin entre las tasas de retraso en el
relativamente ms alto. En un trabajo ms reciente, Snchez, crecimiento y la participacin en las intervenciones del PAN
Melndez y Behrman (2016) llegan a conclusiones similares (Cordero, en prensa).
tras utilizar datos de Young Lives y combinar los mnimos
cuadrados ordinarios con efectos fijos en los nios. Con Tras documentar el incremento en la participacin en
esta metodologa no se encontraron efectos en el retraso intervenciones vinculadas con el PAN (vacunacin contra
en general, pero s fuertes efectos en el retraso severo en el el neumococo y el rotavirus y CRED), Cordero compar los
caso de nios que comenzaron a recibir los beneficios del nios nacidos en el ao 2009, que fueron sometidos a dichas
programa Juntos antes de cumplir los 3 aos, a diferencia intervenciones, con los nacidos en los aos 2006, 2007
de lo que ocurra con sus hermanos mayores. En un estudio y 2008, que no lo fueron. El autor mostr que las tasas de
anterior, Perova y Vakis (2009) observaron que el programa retraso en el crecimiento entre los nios participantes eran
se asociaba con un incremento en el uso de los servicios de ms bajas, independientemente del quintil de ingreso al que
salud y nutricin entre las madres y los nios pequeos, pero pertenecieran o del nivel educativo de la madre.
no hallaron correlacin alguna con los resultados finales
de nutricin. La mayor conciencia y la atencin al retraso en el
crecimiento en el mbito local tambin contribuyeron
El PAN, programa de presupuesto por resultados,
indudablemente desempe un papel importante Como parte de la preparacin de esta publicacin, a comienzos
de 2017 se organiz una serie de debates en grupos de
El programa estratgico de nutricin denominado PAN se estudio conformados por representantes del Gobierno,
cre en el ao 2008 y fue una de las iniciativas piloto del gerentes de proyectos y prestadores de servicios de salud.
MEF en relacin con el PPR. El objetivo de este ltimo era Los participantes pusieron de relieve el incremento de la
incrementar la eficiencia y la eficacia del gasto pblico, confianza de la poblacin en los servicios gubernamentales,
incluidos los programas sociales. Esta modalidad dio as como la mayor conciencia de la importancia de prevenir
como resultado una focalizacin mucho ms precisa y la desnutricin crnica. La participacin de los padres en los
la reasignacin de los fondos a las reas donde ms se servicios de salud y nutricin alent cambios importantes
necesitaban. en las conductas. Los prestadores de servicios sociales

53
respondieron brindando ms atencin y motivacin. Las preguntaban: Qu gano yo con el CUI? Es solo un gasto.
campaas de concienciacin y difusin llevadas adelante La labor realizada con los presupuestos participativos y las
por los Gobiernos locales promovieron el registro de los campaas de difusin ayudaron a las madres a comprender
recin nacidos y el aumento en los controles prenatales. los beneficios. Ahora entienden la lgica y saben que para
seguir accediendo a los beneficios, es muy importante que
Tal como informaron las autoridades del Gobierno local de asistan a los controles peridicos en el centro de salud.
Santa Mara del Valle, en Hunuco: Todo est relacionado.
Ahora la poblacin sabe que el CUI es esencial para sus hijos. Las clases de cocina y los consejos sobre el lavado de manos
Las madres saben que dentro de los 10 das posteriores al generaron cambios en la conducta de la poblacin. Las
nacimiento, el nio tiene que tener el CUI. Sabe que le har madres ahora conocen las consecuencias de la desnutricin
la vida ms fcil. En el ao 2013 haba nios de 3 aos en sus hijos. Ese trabajo no se llev adelante solo en el centro
que no tenan ninguna identificacin, y las madres se de salud, sino tambin sobre el terreno.

CRONOLOGA
2000-10 2006
El presupuesto pblico del pas aumenta a casi el doble. Se forma la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil,
alianza destinada a promover un mejor comienzo para
2002-10
los nios de todo el pas.
El Per es una de las economas latinoamericanas de
A travs de esta iniciativa se logra que 10 candidatos
mayor crecimiento, con una tasa promedio del 6,4 %,
presidenciales firmen el compromiso de reducir la
impulsado por el auge de la minera y de los recursos
desnutricin crnica en los nios menores de 5aos en
naturales.
5puntos porcentuales en un plazo de 5aos: el objetivo
2002 5por5por5.
El Per destina USD 250 millones al ao a programas Alan Garca Prez es elegido presidente por segunda vez.
de alimentacin y nutricin, pero las tasas de retraso Su Gobierno crea el Programa Integral de Nutricin
en el crecimiento siguen siendo elevadas. Se incluy para unificar seis iniciativas distintas de distribucin de
la nutricin entre las 31 polticas estratgicas alimentos.
consideradas prioritarias en un foro nacional convocado
por el presidente Toledo, denominado Acuerdo Nacional, 2007
cuyo documento fue firmado por representantes de alto Se introduce un artculo en la Ley de Presupuesto
nivel del Gobierno, los partidos polticos y la sociedad Pblico que protege los recursos que se destinarn a
civil. once cuestiones prioritarias vinculadas con la niez,
iniciativa que sienta las bases para el presupuesto por
2005
resultados.
Las tasas de desnutricin crnica de los nios menores
El Gobierno de Garca pone en marcha una estrategia
de 5aos se ubican en el 28%.
Durante el ltimo ao de la presidencia de Toledo, se nacional de reduccin de la pobreza denominada
crea el programa de TMC Juntos para reducir la pobreza Crecer. Introduce asimismo reformas para centrar los
y mejorar la nutricin y la salud, siguiendo los ejemplos esfuerzos en la lucha contra la pobreza y la desnutricin
de Brasil y Mxico. infantil. Se ponen en marcha 26 iniciativas, entre
Se implementa el programa Juntos como piloto en otras cosas, sobre salud materno-infantil, nutricin,
110 distritos del Per y se crea el SIS para brindar aprendizaje temprano, registro de nacimientos y acceso
asistencia a los hogares ms pobres. a los servicios bsicos, entre otros temas.

54
El Banco Mundial difunde el video Mi futuro en mis 2009
primeros centmetros, en el que se pone de relieve la El MEF comienza a asignar fondos a las regiones ms
escala de la desnutricin crnica de los nios del Per. afectadas para combatir la desnutricin crnica infantil.

2007-11 2011
El Banco Mundial respalda los esfuerzos del Per Ollanta Humala es elegido presidente. Se crea el MIDIS.
por promover parmetros de nutricin a travs del
financiamiento de apoyo presupuestario dirigido a 2012
implementar reformas (la serie de prstamos para El MIDIS se hace cargo del programa Juntos. Se cierra
polticas de desarrollo de resultados y rendicin de el ineficiente programa de distribucin de alimentos
cuentas [REACT]) y a travs de trabajos analticos y de denominado PRONAA.
comunicacin (la serie Rendicin de Cuentas para la
2014
Reforma Social [RECURSO]).
Se crea el FED.
2008
2016
En la cumbre de jefes de Estado de Amrica Latina, el
Pedro Pablo Kuczynski es elegido presidente.
Caribe y la Unin Europea se declara que la lucha contra
la desnutricin infantil es un factor fundamental en la 2017
lucha contra la pobreza y la desigualdad. El Gobierno anuncia la meta de reducir la tasa de
El MEF establece los presupuestos por resultados y crea desnutricin crnica infantil aproximadamente al 6% y
el PAN, una de las primeras experiencias piloto con esta las tasas de anemia al 19 % para el ao 2021.
modalidad.

2008-09
El Banco Mundial brinda respaldo al Per a travs de un
programa de asistencia tcnica no crediticia, destinado a
mejorar la eficacia y eficiencia de Juntos en la reduccin
de la desnutricin crnica.

BIBLIOGRAFA
Alczar, L. (2007), Por qu no funcionan los programas Cordero, L. (en prensa), Evolucin de la desnutricin crnica
alimentarios en el Per? Riesgos y oportunidades para su en el Per y de la cobertura de servicios de salud.
reforma, Lima, Per: GRADE.
Escobal, J. y S. Benites (2012a), Algunos impactos del
Banco Mundial (2012), Operationalizing accountability: The programa Juntos en el bienestar de los nios: evidencia
RECURSO/REACT Program, Washington, DC. basada en el estudio Nios del Milenio. En Boletn 7 de
Polticas Pblicas del Estudio Nios del Milenio.
Banco Mundial (2015), Peru: Building on success, boosting:
Productivity for faster growth (informe sobre pobreza del
Escobal, J. y S. Benites (2012b), Transferencias y
Banco Mundial), Washington, DC.
condiciones: efectos no previstos del programa Juntos. En
Berg, A. y R. J. Muscat (1973), The nutrition factor, its role in Boletn 5 de Polticas Pblicas del Estudio Nios del Milenio.
national development, Washington, DC: Brookings Institute.
Genoni, M, V. Silva, E. Skoufias, K. Vinha, S. Garriga, y
Brousset, H. (en prensa), Logros y desafos de la poltica de A.Marini (en prensa), Desnutricin crnica infantil en el Per.
nutricin en el Per, Washington, DC: Banco Mundial. Washington, DC: Banco Mundial.

55
GRADE (2015), Estudio sobre los factores asociados a la Nelson, C. (2017, 17 y 18 de enero), Brain imaging as a measure
disminucin de la desnutricin crnica infantil en el Per, of future cognitive outcomes. En Presentacin realizada en
Lima, Per: Instituto Nacional de Salud/MINSA. la Reunin sobre el marco de medicin del desarrollo en la
primera infancia de la OMS, 17-18, enero de 2017.
Grosh, M. y J. Baker (1995), Proxy means tests for targeting
social programs: Simulations and speculation, Washington, Ozler, B. (2016), Did Perus CCT program halve its stunting
DC: Banco Mundial. rate? Blogs del Banco Mundial, 10 de octubre de 2017.

Instituto Internacional de Investigacin sobre Polticas Perova, E. y R. Vakis (2009), Welfare impacts of the Juntos
Alimentarias (IFPRI) (2016), De la promesa al impacto: program in Peru: Evidence from a non-experimental evaluation.
terminar con la malnutricin de aqu al 2030 (2016 Global Mimeo, Washington, DC: Banco Mundial.
Nutrition Report), Washington, DC.
Rigolini, J. (2016), A case study: Geography and healthy Diets:
Jaramillo, M. y A. Snchez (2012), Impacto del programa How city planning can promote healthy diets and help solving
Juntos sobre la nutricin temprana (Documento de the nutrition challenge (Documento de trabajo), Lima, Per:
investigacin n. 61), Lima: GRADE. Banco Mundial.

Korpe, P. S. y W. A. Petri, Jr. (2012), Environmental Rogers, B., S. Rajabiun, J. Levinson, y K. Tucker (2002),
enteropathy: Critical implications of a poorly understood Reducing chronic malnutrition in Peru: A proposed national
condition. En Trends in Molecular Medicine, 18(6), 328-336. strategy, Tufts University.

Lancet (2016), Child health and nutrition in Peru within an Ruel, M. T., y H. Alderman (2013), Nutrition-sensitive
antipoverty political agenda. En Lancet Global Health 2016; interventions and programmes: How can they help to
4:e414-26. accelerate progress in improving maternal and child
nutrition?. The Lancet 382(9891), 536-551.
Levinson, J.; Y. Balarajan, y A. Marini (2013), Peru: Nutrition
targets, budgeting and incentives, supported by civil society Snchez, A., G. Melndez, y J. Behrman (2016), The impact
advocacy (estudio de caso). En Levinson, J., y Balarajan, of the Juntos conditional cash transfer program in Peru on
Addressing malnutrition multisectorially: What have we nutritional and cognitive outcomes: Does the age of exposure
learned from recent international experience? Nueva York: matter?
Naciones Unidas.
Snchez-Grin, M. (2015), Tendencias en el consumo
Meja Acosta, P. (2011), Analyzing success in the fight against aparente de alimentos entre 2004 y 2014 asociadas a la
malnutrition in Peru (Documento de trabajo n. 367), Brighton, anemia, el sobrepeso y la obesidad en el Per (borrador de
Reino Unido: Institute of Development Studies. trabajo).

Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS) (2013), Shekar, M., J. Kakietek, J. Eberwein y D. Walters (2017), An
Evaluacin de la calidad y restricciones en la cadena de investment framework for nutrition: Reaching the global
provisin de la racin de alimentos del subprograma infantil targets for stunting, anemia, breastfeeding, and wasting,
PIN-PRONAA, Lima, Per. Washington, DC: Banco Mundial. doi:10.1596/978-1-4648-
1010-7, disponible en https://tinyurl.com/Investment
Ministerio de Salud (MINSA), Norma tcnica de salud para el FrameworkNutrition.
control del crecimiento y desarrollo de la nia y el nio menor
de cinco aos (Resolucin ministerial n. 990-2010/MINSA), Shrimpton R. y C. Rokx (2012), The double burden malnutrition:
Lima, Per. A review of global evidence. (Documento de discusin sobre
salud, nutricin y poblacin), Washington, DC: Banco Mundial.
Nelson, C. (2016), Brain imaging as a measure of future
cognitive outcomes: A study of children in Bangladesh
exposed to multiple levels of adversity. Presentacin realizada
en la reunin Grand Challenges, Londres, octubre de 2016.

56
Alessandra Marini es economista snior y se desempea en el rea de Proteccin Social en el Banco Mundial. Ha desarrollado
una amplia labor en el campo de las vinculaciones entre la proteccin social y los programas de nutricin. Trabaja en el Per
desde el ao 2006 y ha encabezado varias operaciones de apoyo a la reduccin de la desnutricin crnica. Antes de ingresar al
Banco Mundial, labor como investigadora en la Universidad de Cornell, en proyectos de desarrollo rural en el Altiplano boliviano,
y como economista internacional en la banca de inversin en Londres. Obtuvo un doctorado en Economa Aplicada por la
Universidad de Cornell.

Claudia Rokx es especialista superior en salud y nutricin en el Banco Mundial. En las ltimas dos dcadas ha trabajado en
polticas, programas y proyectos de nutricin en ms de treinta pases. Adems de la labor reciente en el Per, ha participado
en programas de nutricin en Indonesia, Madagascar y Senegal. Antes de ingresar al Banco Mundial, gestion una ONG en
Repblica Dominicana centrada en el empoderamiento de las mujeres y la educacin sobre nutricin. Obtuvo un doctorado en
Poltica Pblica y Nutricin Internacional por la Universidad de Maastricht (Pases Bajos).

Paul Gallagher es escritor, autor de discursos, especialista en elaboracin de mensajes y asesor en materia de estrategias
en medios de comunicacin. Trabaja con organizaciones internacionales, entre las cuales se incluyen el Banco Mundial, las
Naciones Unidas y la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE). Su carrera como consultor comenz
en el ao 2007, tras desempearse como periodista en Reuters, Bloomberg y el diario The Irish Times. Cubri periodsticamente
los juicios por crmenes de guerra incoados ante el Tribunal Penal Internacional para la ex-Yugoslavia (ICTY), incluido el caso del
expresidente yugoslavo Slobodan Milosevic. Obtuvo una maestra en Periodismo.
Compromiso poltico
Cuando la desnutricin en tu propio pas es tan elevada y t no estabas al tanto, el alma
se rebela y te preguntas qu puedes hacer para solucionar el problema, seal el ex primer
ministro Jorge del Castillo. Yo no poda aceptar que ms de la cuarta parte de los nios
peruanos se encontrara en esa situacin.

Polticas ms acertadas
La introduccin de la gestin basada en los resultados dio lugar a una mejor asignacin de
los recursos financieros y tambin a un cambio en la cultura institucional, tanto en el MEF
como en las entidades que deban entender que los recursos que estbamos asignando
tenan un propsito final: lograr cambios en las condiciones de vida de las personas,
sostuvo Rodolfo Acua, director de Presupuesto Pblico del MEF.

Cambios de conducta
Nos damos cuenta de que se est produciendo un cambio en el pas, en especial cuando
los padres nos hablan con orgullo de lo grandes que estn sus hijos, de cmo estn
creciendo, de lo fuertes que estn, de lo altos que estn. Ese orgullo muestra que valoran
las intervenciones, indica que se ha producido una transformacin en la vida de estas
familias, declar Carolina Trivelli, la primera titular del MIDIS.