El dao a la corteza orbitofrontal (OFC) produce un patrn inusual de dficits.

Los pacientes tienen

capacidades cognitivas intactas, pero se ven perjudicados al tomar decisiones cotidianas. Aqu
revisamos la evidencia anatmica, neuropsicolgica y neurofisiolgica para determinar los
mecanismos neuronales que podran subyacer a estas alteraciones. Sugerimos que OFC desempea
un papel clave en el procesamiento de la recompensa: integra mltiples fuentes de informacin con
respecto al resultado de la recompensa para derivar una seal de valor. En efecto, OFC calcula cun
gratificante es una recompensa. Esta seal de valor puede mantenerse en la memoria de trabajo
donde puede ser utilizada por la corteza prefrontal lateral para planificar y organizar el
comportamiento hacia la obtencin del resultado, y por la corteza prefrontal medial para evaluar la
accin global en trminos de su xito y el esfuerzo requerido . Por lo tanto, actuando juntos, estas
reas prefrontales pueden garantizar que nuestro comportamiento se dirija de manera ms
eficiente hacia la satisfaccin de nuestras necesidades.

INTRODUCCIN

La corteza orbitofrontal (OFC) es la regin del cerebro directamente detrs de nuestra frente que
descansa sobre nuestras rbitas oculares. Su posicin en el crneo, en la parte superior de las
crestas creadas por el hueso esfenoidal, lo hace particularmente susceptible al dao por
traumatismo craneoenceflico. Sin embargo, el dao a OFC a menudo parece tener un efecto
notablemente pequeo. Consideremos el caso de Elliott, un joven felizmente casado de unos treinta
aos (Damasio 1994, Eslinger y Damasio 1985).

Elliott sobresali en la universidad y ascendi rpidamente a travs de las filas de una empresa de
construccin para convertirse en contralor a la edad de 32 aos. La gente lo describi como un
modelo a seguir y un lder natural. Desafortunadamente, a los 35 aos los mdicos diagnosticaron
a Elliot con un tumor cerebral. La operacin para extirpar el tumor fue exitosa, pero la ciruga dej
a Elliot con dao bilateral en su OFC. Sin embargo, las pruebas neuropsicolgicas podran no
encontrar evidencia de dao cerebral. Las pruebas de su inteligencia, memoria, lectura y
comprensin escrita, fluidez verbal, habilidades visoespaciales y reconocimiento facial revelaron un
rendimiento promedio a superior. Poda hablar inteligentemente y con conocimiento sobre los
problemas actuales. Incluso las pruebas diseadas especficamente para gravar los procesos del
lbulo frontal, como la memoria de trabajo, el cambio de reglas y la estimacin cognitiva, no
revelaron ningn dficit.

Entonces, Elliot no fue afectado por el dao? Lamentablemente, la respuesta es no. Unos meses
despus de la operacin, dej su trabajo, perdi una gran suma de dinero para un estafador, se
divorci de su esposa, perdi contacto con familiares y amigos, y se volvi a casar con una prostituta
que conoca desde haca un mes. Tena problemas para mantener un trabajo; los empleadores se
quejaron de su tardanza y desorganizacin. Su segundo matrimonio termin en divorcio seis meses
despus, y se mud con sus padres. En resumen, antes de su tumor
Elliot haba tomado una serie de excelentes decisiones de vida, pero a los pocos meses de la
operacin realiz una serie de catastrficas. Incluso las decisiones simples fueron difciles porque
agonizara sobre todas las consideraciones posibles. Por ejemplo, decidir dnde comer tomara
horas mientras considera el men, la disposicin de los asientos y la atmsfera. Incluso conduca a
cada restaurante para ver qu tan ocupado estaba. Aqu est la paradoja de OFC: Cmo puede el
dao a esta rea dejar intactas tantas de nuestras capacidades cognitivas, pero devastar nuestra
capacidad de tomar decisiones que nos permitan navegar en la vida cotidiana? Este captulo se
centra en la comprensin de los mecanismos neuronales que contribuyen a la toma de decisiones
para ayudarnos a dar sentido a los dficits observados en pacientes OFC.

Comenzamos con una breve descripcin de la anatoma OFC y exploramos los dficits que ocurren
despus del dao OFC. Luego examinamos las propiedades funcionales de las neuronas OFC,
primero concentrndonos en su papel en el procesamiento de recompensas y luego explorando ms
especficamente la hiptesis de que OFC es responsable de calcular el valor de una recompensa.
Terminamos proponiendo un modelo que demuestre cmo otras reas del cerebro podran usar la
informacin de OFC para controlar la toma de decisiones.

Anatoma estructural

OFC es parte de la corteza prefrontal (PFC) y ocupa la parte ventral del lbulo frontal (Figura 1). Se
han resuelto las discrepancias en los primeros mapas de la organizacin OFC de humanos y monos,
y los investigadores ahora estn de acuerdo en que su estructura bsica y organizacin son similares
en todos los primates. Consta de cinco subregiones citoarquitectnicas:

rea polar frontal 10, rea 11 anterior, rea 13 posterior, rea 14 medialmente y rea 47/12
lateralmente (Carmichael y Price 1994, Petrides y Pandya 1994). Cuatro surcos dividen la superficie
en cinco gyri (Chiavaras y Petrides 2000). Corriendo a lo largo del eje antero-posterior hay tres
surcos paralelos. Ms medialmente es el surco olfativo, seguido del surco orbital medial y el surco
orbital lateral. El surco orbital transversal conecta los surcos orbitarios medial y lateral
aproximadamente a la mitad de su longitud.

Descripcin general de las conexiones

Las conexiones de OFC exhiben tres caractersticas destacadas:

1. Dentro de la corteza frontal es nico al recibir informacin todas las modalidades sensoriales
(Carmichael & Price 1995b, Cavada et al., 2000, Romanski et al.1999).

El rea 47/12 recibe informacin visual altamente procesada de reas tales como la corteza
temporal inferior, la informacin auditiva de las reas auditivas secundarias y terciarias, la
entrada sensorial del soma de la corteza somatosensorial secundaria y la corteza parietal, y las
entradas de reas polisensoriales como la corteza superiortemporal. El olfactor primario y la
corteza gustativa se proyectan hacia el rea posterior 13.2. OFC tiene solo conexiones motoras
dbiles. Existen algunas conexiones entre el rea 47/12 y los campos oculares suplementarios, y
entre el rea 13 y la corteza ventral premotora (Carmichael & Price1995b).

En comparacin, la pared medial de PFC se conecta densamente con las reas cingulatemotoras,
mientras que la PFC dorsal y lateral se conecta densamente con la corteza premotora (Chiba y col.,
2001, Luet y col., 1994). La OFC puede influir en el comportamiento a travs de una ruta
subcortical porque se conecta fuertemente con el ncleo accumbens (Haber et al., 1995) .3. La
OFC se conecta de manera extensa con el sistema limbics, que incluye la amgdala, la
circunvolucin cingulada y el hipocampo (Carmichael y Price 1995a). Tambin puede influir en el
sistema nervioso autnomo a travs de sus conexiones con el hipotlamo y otras estructuras del
tallo cerebral, como la materia gris periacueductal (Ongur et al., 1998).

En resumen, las conexiones de OFC son compatibles con una estructura que integra informacin
sensorial y de recompensa.

Otras reas de PFC

A lo largo de esta revisin comparamos y contrastamos con frecuencia las funciones de OFC con
otras subregiones principales de PFC. Usando la nomenclatura de Petrides y Pandya (1994), la PFC
dorsolateral (DLPFC) consiste en las reas 9, 46 y 9/46. La PFC ventrolateral (VLPFC) consiste en las
reas 47/12 y 45. La PFC medial (MPFC) consiste en el rea 32 y las porciones anteriores del rea
24. El MPFC a menudo se considera parte de la corteza cingulada anterior. La corteza cingulada
posterior es una gran rea que se extiende desde el lado posterior hasta aproximadamente la
mitad de la circunvolucin de la circunvolucin. La regin de la que hablamos es la parte ms
posterior de la cingulatecortex anterior. Aunque la nomenclatura de esta regin es controvertida,
por razones de brevedad simplemente la llamamos MPFC. Existen claras diferencias en el patrn
de conexiones de estas diferentes regiones PFC. Las regiones laterales de DLPFC y VLPFC se
conectan predominantemente con reas sensoriales y motoras (Carmichael & Price1995b, Lu et
al., 1994), mientras que MPFC se conecta predominantemente con motores y reas de cobertura
(Carmichael & Price 1995a, Chiba et al.2001).

NEUROPSICOLOGA DE OFC

Habindonos familiarizado con la organizacin anatmica de OFC, volvamos ahora a los pacientes
con dao OFC. Recuerde que tales pacientes a menudo muestran un rendimiento intacto en una
amplia gama de pruebas neuropsicolgicas, incluidas aquellas diseadas para detectar la
disfuncin del lbulo frontal. De hecho, su dao cerebral fue tan difcil de detectar que a menudo
tenan problemas para obtener pagos de seguro o beneficios por discapacidad (Damasio 1994). A
principios de la dcada de 1990, se desarrollaron dos pruebas que eran sensibles al dao OFC en
humanos. El primero de ellos se deriv de la investigacin de los efectos de las lesiones de OFC en
monos y prob la capacidad de los pacientes para cambiar las asociaciones de estmulo-
recompensa.
El segundo condujo a una teora influyente llamada la hiptesis del marcador somtico, que
describa cmo la OFC podra usar seales autonmicas para guiar la toma de decisiones.

Estmulo-Recompensa Aprendizaje y Comportamiento Flexible

Uno de los primeros dficits asociados con las lesiones OFC en monos fue una falla en la
realizacin de reversiones estmulo-recompensa (Mishkin 1964). Un mono aprende que elegir uno
de dos objetos dar lugar a una recompensa. Luego las contingencias se revierten y el mono debe
aprender que para obtener una recompensa ahora tiene que elegir el objeto previamente no
recompensado. Los monos con lesiones de OFC se vieron perjudicados en la tarea. Despus de la
inversin, no pudieron inhibir la respuesta al objeto previamente recompensado, un
comportamiento llamado perseveracin. Los monos parecan tener dificultades para modificar su
comportamiento incluso cuando ya no tenan xito en obtener recompensa. Estudios posteriores
revelaron que el dficit era especfico de OFC (los monos con lesiones de PFC lateral no
presentaban alteraciones) y dependan de la inervacin serotoninrgica (Clarke y cols., 2004,
2006; Dias et al., 1996).

La tarea se adapt para evaluar a humanos, y los investigadores encontraron que el dao en el
lbulo frontal afectaba el rendimiento (Rolls et al., 1994). Adems, el grado de deterioro del
paciente en la tarea se correlacionaba con el grado en que su comportamiento cotidiano haba
cambiado. Por lo tanto, el mismo dficit que subyace a la incapacidad de revertir estmulo-
recompensa Somatic marcador: un estado corporal o representacin central del estado corporal
correspondiente a las consecuencias de elegir un curso de accin particular

Perseveracin: la tendencia a continuar o repetir un acto o actividad previamente recompensado

incluso cuando ya no haya asociaciones apropiadas que puedan ser la base de las malas decisiones
del paciente. Una posibilidad es que el paciente no pueda modificar su comportamiento en
respuesta a un comentario negativo. Por ejemplo, los estafadores pueden inicialmente trabajar
para ganar nuestra confianza, pero nos damos cuenta de sus intenciones antes de que nos
aprovechemos y modifiquemos nuestro comportamiento en consecuencia. En contraste, es
posible que Elliott no haya podido modificar su confianza inicial, por lo que fue estafado por el
estafador. Solo los pacientes con dao OFC tienen problemas con el aprendizaje de reversin: los
pacientes con dao a DLPFC no estn afectados (Fellows y Farah 2003), de acuerdo con los
hallazgos previos en monos.

Hiptesis del marcador somtico y toma de decisiones

Otra prueba neuropsicolgica que pretende imitar las deficiencias cotidianas de los pacientes es la
tarea de juego de Iowa (Bechara et al., 1994). En esta tarea, hay cuatro barajas de cartas, y el
sujeto debe elegir de estas barajas una carta a la vez. Cada tarjeta gana el tema una pequea
cantidad de dinero, pero algunas de las opciones tambin pierden dinero. El objetivo del juego es
ganar la mayor cantidad de dinero posible. Sin el conocimiento del sujeto, dos de las barajas son
arriesgadas: estn asociadas con grandes ganancias pero tambin grandes y frecuentes prdidas. A
largo plazo, elegir entre estos mazos es una estrategia perdedora. Por el contrario, los otros dos
mazos estn asociados con pequeas ganancias, pero prdidas pequeas e infrecuentes, por lo
que la eleccin de estos mazos ganar dinero en general. Los sujetos de control inicialmente
favorecen las barajas asociadas con las mayores ganancias pero, despus de encontrar prdidas,
gradualmente se dan cuenta de que esta eleccin les har perder dinero y alterarn sus elecciones
en consecuencia. Los pacientes con dao OFC tambin favorecen inicialmente a los mazos
asociados con ganancias mayores, pero a diferencia de los sujetos de control, siguen favoreciendo
a estos mazos hasta que hayan perdido todo su dinero. El dficit fue especfico para los pacientes
con dao a OFC: las lesiones de DLPFC no afectaron el rendimiento (Bechara et al., 1998).

Los pacientes con OFC tambin tuvieron respuestas autnomas inusuales durante la realizacin de
la tarea, por lo que tales pacientes a menudo muestran un rendimiento intacto en una amplia
gama de pruebas neuropsicolgicas, incluidas aquellas diseadas para detectar la disfuncin del
lbulo frontal. De hecho, su dao cerebral fue tan difcil de detectar que tuvieron problemas para
obtener pagos de seguro o beneficios por discapacidad (Damasio 1994). A principios de la dcada
de 1990, se desarrollaron dos pruebas que eran sensibles al dao OFC en humanos. El primero de
ellos se deriv de la investigacin de los efectos de las lesiones de OFC en monos y prob la
capacidad de los pacientes para cambiar las asociaciones de estmulo-recompensa. El segundo
llev a una teora influyente llamada La teora del marcador atmico, que describa cmo la OFC
podra usar seales autonmicas para guiar la toma de decisiones. Aprendizaje del estmulo-
recompensa y comportamiento flexible Uno de los dficits ms tempranos asociados con las
lesiones con CFO en monos fue la incapacidad de realizar reversiones de estmulo-recompensa
(Mishkin1964). Un mono aprende que elegir uno de dos objetos dar lugar a una recompensa.
Entonces las contingencias se revierten y el mono debe aprender que para obtener una
recompensa ahora tiene que elegir el objeto previamente no recompensado. Los monos con
lesiones de OFC se vieron afectados en la tarea. Despus de la reversin, no pudieron inhibir la
respuesta al objeto previamente recompensado, un comportamiento llamado perseverancia. Los
monos parecan tener dificultades para modificar su comportamiento incluso cuando ya no haba
tenido xito en obtener recompensa. Estudios posteriores revelaron que el dficit era especfico
de OFC (monos con lesiones de PFC lateral no disminuyeron) y dependan de la inervacin
serotonrgica (Clarke et al., 2004, 2006; Diaset, al. 1996) .La tarea se adapt para evaluar a
humanos, y los investigadores encontraron ese lbulo frontal el dao en el rendimiento (Rolls et
al., 1994). Adems, el grado de deterioro del paciente en la tarea se correlacionaba con el grado
en que su comportamiento diario haba cambiado. Por lo tanto, el mismo dficit que subyace a la
incapacidad de revertir estmulo-recompensa asociaciones. Sin embargo, a pesar de estas
preocupaciones, la hiptesis del marcador somtico sigue siendo la nica teora que intenta
explicar tanto los cambios autonmicos observados en los pacientes OFC como sus deficiencias en
la toma de decisiones.

Resumen

La dcada de 1990 vio el desarrollo de dos teoras para explicar los dficits observados en
humanos con dao OFC: inflexibilidad estmulo-recompensa y la hiptesis del marcador somtico.
Sin embargo, una dificultad para interpretar la literatura neuropsicolgica es determinar qu
mecanismos subyacen a los dficits. No existe necesariamente un vnculo directo entre el proceso
realizado por una regin y el dficit de comportamiento que produce el dao a esa regin (si uno
saca el condensador de una radio, la radio emitir un aullido, pero eso no significa que la funcin
del condensador sea para inhibir el aullido). Para comprender cules podran ser los mecanismos
subyacentes, pasamos a la literatura neurofisiolgica. Una advertencia, sin embargo, es que
cualquier propiedad que observemos en las neuronas OFC debe ser capaz de explicar las
deficiencias neuropsicolgicas que siguen al dao OFC.

nteraccin de OFC con otras regiones PFC

Aunque OFC codifica el valor de un resultado, codifica poca informacin sobre los medios para
lograr el resultado. Sugerimos que el PFC lateral y el MPFC son cruciales en este sentido. Lateral
PFC es responsable del control de arriba hacia abajo de los procesos cognitivos que permiten la
construccin de planes y la organizacin del comportamiento necesarios para obtener objetivos y
resultados. Estos procesos estn ms all del alcance de este captulo, pero varias revisiones
recientes los han descrito en detalle (Duncan 2001, Miller & Cohen 2001, Shimamura 2000). Por el
contrario, MPFC puede usar informacin de OFC en cuanto al valor del resultado y evaluar los
planes generados en PFC lateral (por ejemplo, en trminos de probabilidad de xito o esfuerzo)
para realizar un anlisis de costo-beneficio y generar un valor global para una accin.

Operando juntos, estas divisiones principales de PFC pueden controlar el comportamiento.

La Figura 4 resume estas ideas en la forma de un modelo especulativo. La informacin sensorial,

afectiva y motivacional sobre un resultado ingresa a OFC. Por ejemplo, la entrega de una
recompensa de jugo puede incluir informacin sobre el sabor del jugo que llega de la corteza
gustativa, informacin de que el sabor es agradable proveniente de la amgdala, e informacin de
que el jugo es saciante para la sed que llega del hipotlamo. OFC luego utiliza esta informacin para
calcular el valor del resultado y determinar cun gratificante es. Esta informacin pasa al PFC lateral,
que puede usarlo para construir planes de comportamiento, priorizar objetivos y generar
expectativa sobre eventos futuros. A su vez, MPFC puede usar informacin sobre el valor del
resultado y el plan de comportamiento para determinar si vale la pena realizar una accin. Estos
clculos tienen lugar en la memoria de trabajo, por lo que el patrn continuo de actividad neuronal
en cada una de estas reas refleja estos procesos.
IMPLICACIONES CLNICAS

La disfuncin OFC se asocia con trastornos que involucran un comportamiento compulsivo (Volkow
y Fowler 2000) como el trastorno obsesivo compulsivo, el abuso de sustancias, los trastornos
alimentarios, la obesidad y el juego patolgico. Los sujetos informan sentirse fuera de control de su
comportamiento, un inmenso deseo de participar en el comportamiento compulsivo y un
sentimiento de liberacin una vez que lo hacen. Se cree que este comportamiento depende del
ncleo accumbens, una regin con la cual la OFC se conecta fuertemente (Haber et al., 1995). Por
ejemplo, se cree que las drogas de abuso sensibilizan el ncleo accumbens, lo que dirige mal el
comportamiento hacia la adquisicin de drogas (Everitt y Robbins 2005, Hyman y Malenka 2001,
Robinson y Berridge 2003).

Cmo podra influir la OFC en este proceso? Hemos enfatizado cmo la OFC es importante para
planificar y obtener recompensas y objetivos a distancia. Por lo tanto, una de sus funciones puede
ser proporcionar control de arriba hacia abajo al ncleo accumbens, desviando el comportamiento
de las recompensas inmediatas en el entorno. Esto podra ser importante al tratar de dejar un
medicamento. Por ejemplo, el alcohlico en recuperacin debe traer a la memoria de trabajo el
objetivo a largo plazo de permanecer sobrio para inhibir la respuesta habitual para ingresar a la
licorera. Trastornos como el abuso de sustancias y la obesidad pueden ser el resultado de la falta
de control descendente, mientras que trastornos como la anorexia pueden surgir de un control
excesivo.