COMA HEPATICO

DEFINICIN:

"Encefalopata portosistmica" es un trmino ms descriptivo de la fisiopatologa

que el de "encefalopata heptica" o "coma heptico", pero desde el punto de vista
clnico se usan los tres indistintamente.

Es un dao cerebral y del sistema nervioso que se presenta como una

complicacin de trastornos hepticos y se caracteriza por varios sntomas
neurolgicos, incluyendo cambios en el estado de conciencia y cambios en el
comportamiento, que pueden flucturar de leves a graves.

La encefalopata heptica es un sndrome de alteracin mental que aparece en

pacientes con insuficiencia heptica aguda o crnica. En algunos casos raros
puede ocurrir en ausencia de dao heptico (sndromes hiperamonimicos).

El trmino encefalopata heptica engloba todos los sndromes neuropsiquitricos

que pueden presentarse en el curso de una hepatopata con insuficiencia
hepatocelular y cuya aparicin depende de esta ltima como factor patognico
imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se comprobar, la participacin
de muchos otros factores desencadenantes o coadyuvantes, tal vez distintos en
cada caso particular, y que hacen de la encefalopata heptica un sndrome muy
complejo. No se incluyen en este concepto los sndromes neurosiquitricos que
coinciden con una hepatopata pero cuya presentacin no depende de sta,
aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiologa (enfermedad de
Wilson, encefalopata alcohlica). El concepto de encefalopata heptica abarca
desde los ms leves sntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como
precoma o coma hepticos, representando este ltimo el grado extremo de
encefalopata.

ETIOPATOGENIA

Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopata

heptica. Parece evidente que la aparicin del cuadro depende de la interaccin
de varios factores. Con fines didcticos pueden considerarse factores
predisponentes, determinantes y desencadenantes
Factores predisponentes. La existencia de un grado ms o menos avanzado de
insuficiencia hepatocelular es un factor prcticamente imprescindible para que se
produzca una encefalopata heptica. El hgado insuficiente puede no depurar
sustancias con potencial txico para el cerebro o dejar de sintetizar otras
necesarias para el metabolismo normal del SNC. En la encefalopata heptica de
la insuficiencia heptica aguda grave, la patogenia se debera de modo
prcticamente exclusivo a este factor.

Los pacientes con hipertensin portal tienen anastomosis portosistmicas que

derivan la sangre portal hacia el sistema cava, evitando su paso por el hgado. En
tales circunstancias, numerosas sustancias procedentes del intestino que en
condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas por el hgado
llegan directamente a la circulacin general, pudiendo ejercer su accin txica
sobre el sistema nervioso. Este fenmeno de escape se incrementa si, adems,
el hgado es insuficiente para desintoxicar estas sustancias quele llegan por va
portal o sistmica. Cuando la funcin heptica es normal, aun existiendo
hipertensin portal y anastomosisporto sistmicas (p. ej., en la hipertensin portal
por trombosis de la porta), la encefalopata heptica es excepcional.
 Causas desencadenantes de encefalopata heptica
1. Hemorragia gastrointestinal
2. Azotemia
3. Trastornos del equilibrio cido-base
4. Infecciones
5. Sedantes
6. Hepatitis (alcohlica o viral)

Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente

txicas para el SNC incriminadas en la patogenia de la encefalopata heptica.
Muchas de ellas tienen su origen principal en el colon por accin de la flora
proteoltica sobre las protenas de la alimentacin y, en condiciones normales, son
metabolizadas por el hgado. En presencia de los factores predisponentes antes
citados, se las halla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC.

El amonaco, que se produce adems en el estmago por hidrlisis de la urea

gracias a las ureasas gstricas y en el rin (amoniognesis renal), es
normalmente utilizado por el hgado para la sntesis de urea (la amoniemia normal
es de 20-80mg/dL).

La toxicidad cerebral del amonaco es bien conocida, conocida, aunque su

mecanismo permanece oscuro. En los pacientes con encefalopata heptica y en
la necrosis heptica masiva se hallan elevados en plasma los aminocidos
aromticos (en particular fenilalanina y tirosina), a expensas de una disminucin
de los aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina).

Este desequilibrio alterara el metabolismo intracerebral de la tirosina (por

hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa), desvindolo de su va normal (tirosinadopa-
dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzima es imprescindible, hacia la
sntesis de tiramina y octopamina. Esta ltima sustancia, cuya elevacin srica se
correlaciona bien con el grado de encefalopata, se comporta como un falso
neurotransmisor, bloqueando las sinapsis e interfiriendo as en la accin de los
neurotransmisores fisiolgicos (dopamina y noradrenalina). Otros elementos,
como el mercaptano, cidos grasos libres y sustancias de peso molecular medio
an no identificadas, podran asimismo contribuir a la gnesis de la encefalopata.

Recientemente se especula con la importancia del cido gammaminobutrico

(GABA), conocido inhibidor de la neurotrasmisin, que procede del intestino y del
metabolismo intracerebral de la glutamina. El mecanismo ntimo de la
neurotoxicidad de estas sustancias y la relacin existente entre ellas son objeto de
intensas investigaciones cuyos resultadosno permiten, por el momento, pasar del
terreno de la especulacin. Cualquiera que sea el txico, las consecuencias finales
son las alteraciones del metabolismo energtico cerebral, de la neurotransmisin
normal y de la membrana neuronal probablemente a travs de una inhibicin de la
actividad Na+K+ATPasa.

ANATOMIA PATOLGICA

Dado que la encefalopata heptica es inicialmente un trastorno funcional, en los

casos agudos no suelen existir lesiones orgnicas cerebrales. En los casos
crnicos o agudos recidivantes se comprueban en general proliferacin difusa y
agrandamiento de los astrocitos protoplasmticos, en la sustancia gris del cerebro
y del cerebelo, as como en el putamen y el ncleo plido, sin grandes
alteraciones visibles en las neuronas. La extensin del proceso y la combinacin
de lesiones elementales configuran un cuadro histopatolgico prcticamente
especfico de la encefalopata heptica, no observado en ningn otro tipo de
afeccin cerebral metablica. En las formas crnicas pueden hallarse
reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la profundidad de los surcos
y sufrimiento neuronal. Las lesiones pueden extenderse tambin a la mdula
(encefalomielopata), con desmielinizacin de los cordones laterales y destruccin
axonal.

CUADRO CLINICO.

El diagnstico de la encefalopata heptica depende de la existencia de una

enfermedad heptica, desde la insuficiencia heptica aguda y la toxicidad por
frmacos, hasta las enfermedades crnicas, tales como la hepatropata alcohlica
o la cirrosis.

En la historia clnica se hace nfasis especial en los antecedentes de

enfermedades del hgado diagnosticadas con anterioridad, una historia de
alcoholismo o de hepatitis. Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas
por va intravenosa pueden sugerir una hepatitis crnica B o C. La utilizacin de
frmacos hepatotxicos, como la metildopa, la nitrofurantoina o la isonicida,
puede ser causa de una hepatopata crnica, mientras que una dosis alta de
paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante.

El cuadro clnico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor

heptico y asterixis. El hedor heptico se refiere al aliento ftido del paciente. La
asterixis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a
una interrupcin momentnea y brusca del tono muscular de los antebrazos.

El examen fsico se centra en la bsqueda de los estigmas caractersticos de las

enfermedades hepticas: ictericia, nevus en araa, ginecomastia, atrofia testicular,
venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis.

La exploracin neurolgica durante los estados precoces suele mostrar apraxia

de construccin y dificultad para escribir. Otros hallazgos fsicos son la rigidez de
las extremidades e hiperreflexia. En el estado de coma profundo suele haber
prdida del tono muscular y disminucin de los reflejos tendinosos profundos.

Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteracin del

humor, deterioro de la capacidad de juicio) son manifestaciones tempranas
frecuentes que pueden preceder a una alteracin manifiesta de la consciencia. A
menudo pueden detectarse anomalas de esa clase, no sospechadas
clnicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un
trastorno del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco
perceptibles de los hbitos de sueo o movimientos y lenguaje torpes. La
somnolencia, la confusin, el estupor y un coma manifiesto indican una
encefalopata cada vez ms avanzada. Un signo caractersticamente temprano es
la apraxia construccional, que impide al paciente reproducir dibujos sencillos (p.
ej., una estrella). A menudo est presente un olor del aliento caractersticamente
rancio y dulzn, llamado fetor hepaticus (hedor heptico). Cuando el paciente
mantiene los brazos extendidos con las muecas en flexin dorsal aparece un
peculiar temblor aleteante caracterstico, llamado asterixis; a medida que avanza
el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de
Babinski. En los casos fulminantes y en los nios es posible, pero poco frecuente,
que se presenten agitacin o mana.

Tambin son excepcionales las convulsiones y los signos neurolgicos locales, y

sugieren otra causa (p. ej., hematoma subdural).

Las manifestaciones clnicas son diversas y varan desde cambios sutiles

de la personalidad hasta el coma profundo.

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

Estadio Sntomas Signos
I Cambios de personalidad Apraxia: dificultad para
escribir
II Confusin mental
Asterexis: fetor heptico
III Coma ligero - Estupor
Asterexis: fetor heptico,
IV Coma profundo rigidez, hiperreflexia

Tono muscular
disminuido, hiperreflexia
ALTERACIONES SISTMICAS

La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopata

causados por la disfuncin hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en
la hepatitis vrica o la alcohlica, pero son raros los escalofros y, en un paciente
ictrico, sugieren obstruccin biliar con colangitis. Las nuseas y la anorexia
intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vrica y en la alcohlica. El
deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hbito cirrtico (es
decir, extremidades emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis
avanzada.

ALTERACIONES CUTNEAS Y ENDOCRINAS

Los pacientes con hepatopata crnica pueden presentar varias anomalas

cutneas. Son frecuentes las araas vasculares, el eritema palmar y las
contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis alcohlica. En la
hemocromatosis, la deposicin de hierro y melanina da a la piel un tinte gris
pizarroso o bronceado. La colestasis crnica suele causar una pigmentacin
cutnea terrosa, excoriaciones por el prurito constante y depsitos cutneos
lipdicos (xantelasmas y xantomas).

Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse

intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e
hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan una disminucin de la
degradacin heptica ms que un aumento de la secrecin, mientras que lo
contrario es vlido para el glucagn. Las pruebas de funcin tiroidea hay que
interpretarlas con precaucin debido a las alteraciones del metabolismo heptico
de las hormonas tiroideas y a los cambios en las protenas plasmticas de unin.

En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas.

En las mujeres con una hepatopata crnica son frecuentes la amenorrea y la
disminucin de la fertilidad. En los varones con cirrosis, sobre todo los alcohlicos,
suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular, impotencia,
disminucin de la espermatognesis) y tambin de feminizacin (ginecomastia,
hbito corporal femenino). El fundamento bioqumico se conoce de manera
incompleta. La reserva de gonadotropinas del eje hipotalmico-hipofisario suele
estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona son bajos, sobre todo por
disminucin de la sntesis, pero tambin por un aumento de la conversin
perifrica en estrgenos. Los niveles de los estrgenos menores suelen estar
aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlacin con la
feminizacin clnica. Estas alteraciones prevalecen ms en la hepatopata
alcohlica que en las cirrosis de otras etiologas; los datos indican un efecto txico
directo del etanol sobre el testculo.
ALTERACIONES HEMATOLGICAS

Las hepatopatas se asocian a numerosas alteraciones hematolgicas. La anemia

es frecuente. Su patogenia puede suponer prdida de sangre, deficiencia
nutricional de folato, hemlisis e inhibicin de la mdula sea por el alcohol y por
la hepatopata crnica en s misma. La leucopenia y la trombocitopenia suelen
acompaar a la esplenomegalia en la hipertensin portal, mientras que se observa
leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohlica y la necrosis
heptica fulminante.

Los trastornos de la coagulacin son frecuentes y complicados. Se presenta a

menudo un deterioro de la sntesis heptica de factores de la coagulacin y es
consecuencia de disfuncin hepatocelular o de absorcin insuficiente de vitamina
K, la cual es necesaria para la sntesis de los factores II, VII, IX y X. Se produce un
tiempo de protrombina anormal y, segn la gravedad de la disfuncin
hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis
de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulacin intravascular
diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen tambin a los trastornos de la
coagulacin en muchos pacientes.

ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLTICAS

Las alteraciones renales y electrolticas son especialmente frecuentes en la

enfermedad crnica con ascitis. La hipopotasemia se produce por prdidas
urinarias excesivas de K debidas al aumento de aldosterona circulante, a la
retencin renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular renal
secundaria y al tratamiento diurtico. El tratamiento consiste en administrar
suplementos de cloruro potsico orales y en suspender los diurticos que
provocan prdida de K. El rin puede retener Na con avidez (v., ms atrs,
Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; sta refleja habitualmente una
enfermedad hepatocelular avanzada y es difcil de corregir. La deplecin de Na
corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa
sobrecarga de agua; tambin puede contribuir la deplecin de K. Puede ser til
una restriccin adecuada de agua y la administracin de suplementos de K; el uso
de diurticos que aumentan al aclaramiento de agua libre est en discusin. La
administracin i.v. de una solucin de cloruro sdico rara vez es til a no ser que
la hiponatremia ponga en peligro la vida o sea evidente una deplecin de Na
corporal total; debe evitarse en los cirrticos con retencin de lquido, puesto que
exacerba la ascitis y slo tiene un efecto transitorio sobre los niveles sricos de
Na. Las alteraciones variables metablicas y respiratorias pueden producir
alcalosis o acidosis en la insuficiencia heptica avanzada. Las concentraciones
sanguneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la sntesis en el
hgado; una hemorragia GI sobreaadida origina elevaciones, porque la carga
entrica aumenta ms que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele
permanecer en valores normales.
La insuficiencia renal en una hepatopata puede reflejar: 1) una enfermedad que
afecta directamente a ambos rganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de
carbono); 2) insuficiencia circulatoria con disminucin de la perfusin renal, con o
sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal funcional, denominada
a menudo sndrome hepatorrenal. ste es un trastorno progresivo sin anomalas
morfolgicas aparentes en el rin; suele presentarse en la hepatitis fulminante o
en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica
probablemente alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguneo
renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo. La baja
concentracin urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al
sndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser ms difcil de
diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la
respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es
casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La
hipotensin terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clnico, pero
los riones aparecen caractersticamente sin lesiones en la autopsia.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Un estado circulatorio hipercintico con incremento del gasto cardaco y

taquicardia puede acompaar a la insuficiencia heptica aguda y a la cirrosis. Los
pacientes cirrticos con anastomosis colaterales pueden desarrollar tambin
desaturacin arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia heptica
avanzada se presenta con frecuencia hipotensin y puede contribuir a la aparicin
de disfuncin renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones
circulatorias, aunque probablemente la vasodilatacin arterial perifrica juega un
importante papel en la circulacin hiperdinmica y la hipotensin.

LABORATORIO Y GABINETE

La qumica sangunea puede mostrar un nivel bajo de albmina, aumento de

bilirrubina u otras anomalas.

Los niveles de amonaco en el suero por lo general son altos.

El tiempo de protrombina puede ser prolongado y no es corregible con vitamina K.

Una tomografa computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o

puede revelar una atrofia general (prdida de tejido).

Pruebas de funcionamiento heptico alteradas. Dentro de stas, las de mayor

valor son la concentracin srica de albmina y el tiempo de protrombina, porque
reflejan la funcin de sntesis.

Amonio srico. Las concentraciones suelen ser altas en los enfermos con
encefalopata heptica, si bien no guardan relacin con el grado de la enfermedad,
por lo cual su medicin se limita nicamente al seguimiento del paciente para
valorar su respuesta al tratamiento. Es de esperarse que disminuyan los niveles
de amonio srico en los casos en que la terapia instituida sea efectiva.

Electrolitos sricos. El hallazgo ms frecuente es la hiponatremia.

Gases arteriales. La presencia de alcalosis respiratoria, secundaria a la

hiperventilacin de origen central, es un dato caracterstico de la mayoria de los
enfermos, al menos inicialmente.

Electroencefalograma. Se pueden observar ondas de gran amplitud y baja

frecuencia sin cambios focales; es frecuente que haya ondas trifsicas en rachas
paroxsticas. Aunque estos cambios son caractersticos, no son diagnsticos. Es
as como enfermos con otras encefalopatas metablicas, como la uremia y la
narcosis por anhdrido carbnico, pueden exhibir hallazgos semejantes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Los problemas que imitan o enmascaran los sntomas de la encefalopata heptica

son, entre otros, la intoxicacin con alcohol, una sobredosis de sedantes, el
sndrome de abstinencia del alcohol complicado, el sndrome de Wernicke-
Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis y las anomalas metablicas tales
como la glucosa en sangre baja.

TRATAMIENTO.

Debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los sustratos

nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas precipitantes.

x Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con una sonda

nasogstrica
x Se suspende la administracin de anaegsicos opiceos, sedantes y
frmacos que contengan amonio o compuestos amnicos (cloruro de
amonio)
x Se previene el catabolismo de protenas musculares administrando
una cantidad adecuada de caloras (1.800 a 2.400) al da, en forma
de glucosa o carbohidratos
x Las protenas de la dieta se reducen inicialmente a cero. Si aparece
mejora clnica al cabo de los das se administran 20 - 40 g/da de
protena, con incrementos de 10-20 g cada 3 das si son bien
tolerados.
x Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en pacientes con
hemorragia gastrointestinal mediante enemas o catrticos (50 g de
sorbitol en 200 ml de agua)
x Administracin de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por
va oral o a travs de una sonda nasogstrica. Este antibitico, de
escasa absorcin, reduce la flora intestinal productora de ureasa.
 Tambin puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de
solucin salina isotnica dos o tres veces al da como enema de
retencin.
x Las alteraciones electrolticas, especialmente la hipopotasemia y la
alcalosis, se evitan. La alcalosis hipopotasmica se trata con la
infusin de KCL. Se puede administar albmina srica humana en
dosis de 25-50 g por va intravenosa en un perodo de 4 a 6 horas.
Por regla general, la hiponatremia es de dilucin y se trata mejor
restringiendo la ingesta de agua.
x Disacridos no absorbibles. (lactulosa). Las bacterias colnicas
desdoblan la lactulosa para formar cido actico y anhdrodo
carbnico. Estos cidos rabajan el pH del contenido colnico hasta
alrededor de 5.5, la cual previene la absorcin del amoniaco al
convertirlo en ion amonio. La lactulosa es tambin laxante, lo que
ayuda a evacuar el colon. La dosis usual del frmaco es de 60 a 120
ml diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se puede administrar
en forma de enema (300 ml de lactulosa con 700 ml de agua). Se
debe evitar la diarrea intensa, ya que las prdidas excesivas de
lquido pueden dar lugar a hipernatremia, hipovelemia y azotemia,
todas las cuales pueden exacerbar la encefalopata.

Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores

normales; bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de
aminocidos de cadena ramificada o de cetocidos de aminocidos esenciales;
flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato sdico, para
aumentar la excrecin de nitrgeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el
desarrollo de un hgado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha
demostrado ser eficaz.

PRONOSTICO.

La encefalopata heptica aguda puede ser reversible, mientras que las formas
crnicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar
un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente
el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperacin y la recurrencia de esta
condicin son variables.

La encefalopata de una hepatopata crnica suele responder al tratamiento, sobre

todo si la causa desencadenante es reversible. En la mayora de los casos el
sndrome regresa sin secuelas neurolgicas permanentes. Algunos pacientes, en
especial los que tienen derivaciones portocava, requieren un tratamiento continuo,
y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o una
paraparesia espstica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta
en un 80% de los pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los
pacientes con insuficiencia heptica crnica avanzada suelen morir por una
encefalopata portosistmica.
COMPLICACIONES

x edema cerebral
x herniacin cerebral
x coma progresivo irreversible.
x prdidas neurolgicas permanentes (motricidad, sensibilidad o estado
mental).
x aumento del riesgo de:
o sepsis
o insuficiencia respiratoria
o colapso cardiovascular
o insuficiencia renal
x efectos secundarios de los medicamentos (ver medicamentos especficos).

PREVENCION

El tratamiento de los trastornos hepticos puede prevenir algunos casos de

encefalopata heptica. Muchos de estos trastornos se pueden prevenir evitando
el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas intravenosas.

Si se sabe o se sospecha que una persona que padece enfermedad heptica

presenta algunos sntomas neurolgicos, se debe buscar asistencia mdica
inmediatamente.

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