387

Exploracin fsica
abdominal
Para su estudio el abdomen se divide topogrficamente
en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos lneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y
delimitan 4 cuadrantes.

Divisin del abdomen en

cuadrantes
La divisin del abdomen en 9 secciones o regiones
se realiza trazando dos lneas imaginarias verticales
y dos transversales, las verticales parten de la lnea
medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los
ligamentos de Poupart; la lnea horizontal superior pasa
por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla
X), y la inferior por las crestas ilacas anterosuperiores,
constituyendo as 9 regiones que son: en el tercio
superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio
de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados
388

el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la

regin umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas
fosas ilacas y entre ambas el hipogastrio.

Divisin en nonantes

Conviene recordar la proyeccin topogrfica de las

distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se
indica a continuacin:
Topografa de las vsceras en la divisin en
cuadrantes
Cuadrante superior derecho:
Hgado y vescula biliar, cabeza del pncreas, parte del
rin derecho, glndulas suprarrenal derecha, ngulo
heptico del coln.
 389

Cuadrante superior izquierdo:

Bazo, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal
izquierda, ngulo esplnico del colon, fondo gstrico,
cola del pncreas.

Cuadrante inferior derecho:

Ciego y apndice, en la mujer ovario y trompa
derecha; polo inferior del rin derecho y urter, colon
ascendente.

Cuadrante inferior izquierdo:

Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario
y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter
izquierdo.

Topografa de las vsceras en la divisin en

nonantes
Hipocondrio derecho:
Lbulo heptico derecho, vescula biliar, ngulo heptico
del colon, parte del rin derecho, glndula suprarrenal
derecha.
Epigastrio:

Curvatura menor del estmago, casi todo el cuerpo

del estmago, antro y canal pilrico; bulbo duodenal y
parte de la segunda y cuarta porcin; lbulo izquierdo
heptico y parte del derecho, vescula biliar, cabeza y
parte del cuerpo de pncreas, aorta, vena cava inferior y
plexo celaco.
390

Hipocondrio izquierdo:

Fondo y parte del cuerpo del estmago: bazo, ngulo

esplnico del coln, cola del pncreas, polo superior del
rin izquierdo y glndula suprarrenal izquierda.

Flanco derecho:
Colon ascendente, polo inferior del rin derecho, flanco
izquierdo, colon descendente, mitad inferior del rin
izquierdo y parte del yeyuno e leon.

Flanco izquierdo:
Colon descendente, mitrad inferior del rin izquierdo y
parte del yeyuno e leon.

Mesogastrio:
Parte inferior del cuerpo del estmago, parte inferior del
duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso,
exceptuando los ngulos; parte de la cabeza del pncreas,
pelvis renales y tercio superior del urter; mesenterio,
aorta y vena cava inferior.

Fosa ilaca derecha:

Ciego, apndice, extremo bajo del leon, urter derecho,
ovario derecho en la mujer y cordn espermtico en el
hombre.

Fosa ilaca izquierda:

Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordn
espermtico en el hombre, urter izquierdo.
 391

Hipogastrio:
leon, vejiga y tero.

En la pared posterior del abdomen se reconocen

fundamentalmente las regiones lumbares, son
continuacin de los flancos y se extienden desde las
costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas
iliacas.

Los riones son rganos retroperitoneales y su porcin

ms superior queda a la altura de las dos costillas
flotantes.

El ngulo costovertebral se localiza entre el borde

inferior de la costilla XII y las apfisis transversas de
las primeras vrtebras lumbares, en este sitio se puede
reflejar el dolor renal.

Exploracin abdominal
Se realiza con una iluminacin adecuada y exponiendo el
abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde
la parte baja del trax hasta las regiones inguinales,
teniendo cuidado en no exponer los genitales externos
en consideracin al pudor del explorado.

El paciente idealmente debe estar en decbito

supino, con la musculatura abdominal relajada, para
ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso
confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada
sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas
semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador
habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente,
en ocasiones es conveniente examinar desde ambos
lados.
392

Se invita al paciente a que relaje los msculos

abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con
algunas maniobras, como conversacin.

En su oportunidad se exploran las regiones inguinales,

ya que una pequea hernia, sobre todo crural, puede
ser la explicacin no sospechada de una obstruccin
intestinal; tambin es til, como parte de la exploracin
abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones
supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios
metastticos por carcinomas digestivos o pulmonares.

Si la temperatura ambiental es fra es necesario que las

manos del explorador y el instrumental utilizado en la
exploracin tengan temperatura adecuada de modo que
el paciente no se sobresalte. En personas muy sensibles a
las cosquillas conviene explorar con gentileza y lentitud,
hacindole saber al paciente que se le va a explorar y
evitando movimientos bruscos e inesperados.
Es conveniente iniciar el examen lejos de las zonas
dolorosas.

Inspeccin abdominal
La inspeccin abdominal proporciona informacin sobre
forma, volumen, estado de la superficie y movimientos
abdominales.

Forma y volumen
El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro
aplanado de delante a atrs, en el las regiones comparables
son simtricas en contorno y apariencia; la forma del
abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad,
de la conformacin de la persona, de alteraciones o
 393

patologa que puedan existir, como tumores, ascitis,

meteorismo, obesidad, entre otros.
En personas delgadas y en decbito dorsal el abdomen es
excavado, se denomina abdomen escafoideo o cncavo.
En los nios pequeos o en adultos obesos el abdomen
es abultado, se denomina globoso o prominente.

Aspecto del abdomen en un individuo delgado

Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el

paciente est en decbito, se le llama en alforjas, es
comn en pacientes obesos o con ascitis.
Si estando el individuo en posicin de pie se aprecia un
gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama
abdomen en delantal, es frecuente en los obesos.

El aumento del dimetro transversal del abdomen da

lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida
394

y las laterales abombadas, se observa en obesos con

abdomen flcido y en la ascitis no muy abundante.

La disminucin del dimetro anteroposterior del

abdomen ocasiona un abdomen cncavo, se denomina
vientre en batea, se observa en personas muy delgadas
o caqucticas.

En entidades patolgicas que cursan con crecimiento

de la vsceras slidas y/ o con tumores abdominales se
aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas
o generalizadas; en el embarazo, que es una condicin
fisiolgica, el abdomen cambia de forma y aumenta de
volumen, sobre todo despus del primer trimestre.

La vejiga urinaria distendida, en la retencin urinaria,

ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado
globo vesical, que puede ser visible o palpable en el
abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hgado
o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos
cuadrantes.
Para detectar con precisin los abultamientos abdominales
es necesario contar con iluminacin adecuada y
tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado
que respire profundamente para que al descender el
diafragma protruya el contenido sobre la pared.

Inspeccin dinmica
Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza
esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o
tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras
es fcil hacer ostensible cualquier procidencia y
pone en evidencia la distasis de los msculos rectos
 395

abdominales, as como hernias que no fueron percibidas

en la inspeccin pasiva.

Durante la respiracin profunda suelen ser ms ostensible

el crecimiento de rganos abdominales, sobre todo en
pacientes delgados.

La maniobra ms utilizada para que el paciente contraiga

los msculos abdominales es solicitndole se incorpore de
la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento
permite diferenciar los tumores de la pared abdominal
de los intrabdominales, estos ltimos desaparecen o se
observan poco durante el procedimiento, los de la pared
abdominal se hacen mas notorios.

Msculos abdominales contra-

dos al tratar de incorporarse

Estado de la superficie y movimientos abdominales

Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la
parte superior del abdomen, en la inspiracin se produce
396

un ligero abombamiento al descender el diafragma que

presiona y empuja las vsceras.

El abdomen se deprime durante la inspiracin en caso

de parlisis diafragmtica en vez del abombamiento
normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por
la presin negativa intratorcica, a ello se le denomina
respiracin paradjica.
En la parte superior del abdomen, en particular en
epigastrio, se puede observar en personas delgadas el
latido transmitido de la aorta descendente.

Las estras abdominales son reas irregulares de piel

que se asemejan a bandas, franjas o lneas y se observan
cuando una persona por cualquier motivo se le distiende
el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis,
entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les
denominan estras gravdicas o marcas por estiramiento;
tambin aparecen en los grandes tumores abdominales
y en nios y nias durante el crecimiento rpido en la
pubertad.

Son comunes en las piel de las glndulas mamarias,

caderas, muslos, glteos, el abdomen y costados.

Durante la fase de estiramiento de la piel las estras

aparecen como lneas paralelas de piel rojiza, brillantes
y delgadas y se denominan vvices, que despus de algn
tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia
de cicatriz. Las vvices pueden ser ligeramente profundas
y tener una textura diferente de la piel normal.

Las estras tambin pueden estar asociadas con el uso

prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de
Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes.
 397

Las patologas que producen hemorragias en la

cavidad peritoneal pueden hacer aparecer en la regin
periumbilical una coloracin azulada, es el signo de
Cullen; el signo aparece en cualquier patologa que cause
hemiperitoneo, como en el embarazo tubario roto.

Una coloracin similar azulada aparece en las regiones

lumbares y flancos, es el signo de Grey-Turner, es
consecuencia de sangrado en el retroperitoneo, se sucede
en la pancreatitis hemorrgica, en el infarto intestinal
y en la ruptura de un aneurisma artico; el color es
variable desde el azul rojizo al verde pardo y depende de
la degradacin de la hemoglobina.

La distribucin del vello pbico es diferente en el

hombre y la mujer; en el varn es romboidal y puede
llegar hasta el ombligo; en la mujer es triangular y sin
vello hacia el ombligo. La distribucin del vello pbico
se altera en entidades patolgicas feminizantes en el
hombre o virilizantes en la mujer, que se asocian con
cambios hormonales.

En algunos casos es posible observar movimientos

peristlticos de asas intestinales en personas muy delgadas,
es ms evidente en caso de obstruccin intestinal aguda
que se asocia con aumento del peristaltismo.

Las hernias intestinales, en cualquier localizacin, son

ms evidentes durante la exploracin activa del abdomen
o cuando el individuo realiza algn esfuerzo abdominal,
como pujar.

La eventracin es la protrusin del contenido abdominal

a travs de zonas dbiles de la pared abdominal, sucede
398

con frecuencia en cicatrices quirrgicas, se denomina

hernia postincisional.
En la evisceracin hay la salida del contenido abdominal
por dehiscencia de la sutura quirrgica de una ciruga
reciente o en heridas abdominales.

La separacin entre s de los msculos rectos del

abdomen en la lnea media se denomina distisis de los
rectos, es una entidad asintomtica, se presenta en el
abdomen flcido; la distasis es mas evidente cuando el
individuo contrae los msculos del abdomen o puja para
aumentar la presin intrabdominal, con estas maniobras
la pared abdominal se abomba en la parte media entre
los dos rectos.

Las hernias de la lnea blanca o alba son pequeas y de

ordinario dolorosas y con frecuencia no contienen saco
herniario.

La red venosa subcutnea normal es poco visible; la red

venosa anormal en la pared abdominal se forma como
compensacin colateral al drenaje venoso, cuando hay
obstculo en el retorno venoso de la vena porta o de la
vena cava inferior, tambin aparece en la tromboflebitis
ilaca.

Cuando la patologa es en el sistema porto-cava las venas

anormales distendidas irradian desde el ombligo hacia
la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido,
se le conoce como cabeza de medusa, aunque no es
frecuente observarla; sucede en la obstruccin total o
parcial de la vena porta, como en la cirrosis heptica
avanzada.
 399

La obstruccin cava-cava ocasiona que las venas se

desarrollen en las regiones laterales del abdomen y la
sangre fluye en sentido ascendente, es ms notable cuando
el paciente est de pie o realiza esfuerzos abdominales.
En la tromboflebitis de las venas ilacas la red venosa
anormal aparece en la regin prepbica al derivarse la
sangre de una vena ilaca a la opuesta.

Para certificar la direccin del flujo venoso se apoyan los

dedos ndices juntos de cada mano sobre un segmento
de la vena a examinar, se realiza en un trayecto que no
reciba tributarias colaterales; se aplican los dedos juntos
con poca presin sobre la vena para despus separarlos
de modo de exprimir hacia los lados la sangre del interior
de la vena comprimida, al final se levanta uno de los
dedos y se observa el tiempo en que la vena vuelve a
llenarse de sangre; el llenado puede ocurrir o no ocurrir
o hacerlo lentamente permaneciendo la vena un tiempo
colapsada; se repite la maniobra las veces que sea
necesario hasta certificar si hay flujo o no y la direccin
del flujo de llenado.

Palpacin abdominal
La palpacin abdominal es el mtodo clnico mas
importante en la exploracin abdominal como lo es
la auscultacin en la regin precordial o pulmonar,
comparando con los otros mtodos tradicionales de
exploracin. La palpacin puede ser superficial, media
y profunda, as como manual o bimanual.

Se observan los siguientes lineamientos:

El paciente debe estar cmodo en la posicin de decbito

dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo
del cuerpo.
400

Se inicia la exploracin teniendo el enfermo las piernas

extendidas, despus se solicita que semiflexione las
extremidades sobre el abdomen para lograr mejor
relajacin de la pared abdominal.

El explorado debe respirar tranquilamente y de

preferencia a travs de la boca, ello relaja la pared
abdominal y facilita la palpacin profunda.

La palpacin debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y

con las manos tibias o al menos no demasiado fras.

Palpacin superficial
La palpacin superficial inicia la exploracin para
evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay
puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal
puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede
ser por tensin nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, fro
o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y
explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia
involuntaria obedece a patologas definidas, el abdomen
aparece rgido y poco o nada depresible, la rigidez de la
pared puede ser difusa o localizada, la difusa es comn
en la peritonitis generalizada, la localizada aparece
en entidades inflamatorias circunscritas como en la
apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda.

Al realizar la palpacin superficial se recomienda

explorar primero la piel y el tejido celular subcutneo,
posteriormente investigar por puntos dolorosos o
hiperestesia cutnea.
La hiperestesia cutnea o hiperalgesia es un dolor que
se despierta en la piel por estmulos que de ordinario
no lo producen; se explora frotando suavemente la piel
 401

con los dedos, con un algodn o con cualquier otro

objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si
hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca
de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia
cutnea se presenta en caso de inflamacin del peritoneo
parietal que estimula los receptores somticos, por lo
que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a
una regin o generalizado a todo el abdomen.

Palpacin media
La palpacin media explora en particular la tonicidad
de los msculos abdominales, el dolor a la presin, la
existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos.

Signo de rebote
El signo de rebote o dolor de rebote se produce al
interrumpir bruscamente la presin aplicada a la pared
abdominal durante la palpacin media o profunda,
se investiga haciendo una presin gentil, profunda y
constante sobre la pared abdominal y retirando de sbito
la presin, en ste momento el paciente experimenta
dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra
la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote,
que casi siempre se describe como un dolor localizado
y exquisito.

El dolor abdominal en algunas patologas

La palpacin media y profunda del abdomen puede
despertar grados variables de molestias dependiendo
de la gentileza, habilidad y destreza del clnico y de la
personalidad del paciente.
402

Los rganos abdominales reciben inervacin vinculada

con determinadas reas cutneas o dermatomas, por lo
que ciertas entidades patolgicas abdominales ocasionan
puntos dolorosos especficos y de acuerdo a los impulsos
aferentes y sitio de entrada de los filetes nerviosos en
la mdula espinal; as por ejemplo, el dolor gstrico
habitualmente se refiere al epigastrio o al cuadrante
superior izquierdo ya que la inervacin del estmago
penetra en la mdula a travs de las races DVII-DIX.
Se conoce como abdomen agudo a una situacin
clnica de dolor abdominal sbito, muy intenso,
acompaado o no de fiebre, nuseas, vmitos y en
ocasiones de alteraciones hemodinmicas importantes;
en la exploracin fsica hay rigidez muscular, que puede
llegar al vientre de madera; la peritonitis es la causa
mas comn del abdomen agudo y secundaria a diversos
padecimientos como apendicitis, perforacin de vscera
hueca, obstruccin intestinal, entre otros.

El dolor de la lcera duodenal se refiere al epigastrio,

por lo comn en la lnea media; los impulsos dolorosos
del intestino delgado penetran en la mdula espinal entre
las races DIX-DXI.

El dolor de la apendicitis aguda casi siempre se inicia

en epigastrio o en la regin umbilical para cambiar
horas despus al cuadrante inferior derecho, en una zona
llamada de McBurney que se localiza en la unin del
tercio medio con el tercio externo de una lnea imaginaria
que une la espina ilaca anterosuperior al ombligo.

Los impulsos aferentes del pncreas, vescula biliar e

hgado viajan por las mismas vas que las del estmago y
 403

duodeno, de ah la dificultad en el diagnstico diferencial

del dolor epigstrico.

Los impulsos aferentes de las vas biliares penetran en

la mdula a nivel DVIII-DIX, de ah que el dolor de la
colecistitis aguda se localice en el cuadrante superior
derecho; el dolor de la colelitiasis tambin se percibe en
el cuadrante superior derecho y en ocasiones en la regin
subescapular del mismo lado; un clculo impactado en el
conducto cstico produce dolor en el cuadrante superior
derecho que se irradia hacia la punta del omoplato del
mismo lado.

El Signo de Murphy se investiga aplicando la mano

derecha del explorador con gentileza en la zona vesicular
ejerciendo presin moderada y hundiendo los pulpejos
bajo el reborde costal, se le solicita al explorado que
efecte una inspiracin profunda y en el momento que
la vescula inflamada se pone en contacto con los dedos
del explorador, el paciente interrumpe bruscamente la
respiracin y manifiesta dolor intenso; es caracterstica
de la colecistitis aguda y del piocolecisto; se requiere
que el peritoneo parietal que recubre a la vescula est
invadido.

Los puntos ureterales dolorosos se presentan en la

pielonefritis, litiasis o tumores renales; son dos los puntos
ureterales, el superior se localiza en la interseccin de
una lnea imaginaria que se traza transversalmente en el
ombligo con el borde externo del msculo recto anterior
del abdomen; el punto ureteral inferior corresponde a
la implantacin del urter en la vejiga, se explora solo
mediante la palpacin digital a travs del recto o la
vagina.
El punto costolumbar se encuentra en la interseccin de
la ltima costilla con el borde externo de los msculos
404

paravertebrales; el dolor costolumbar se pone de

manifiesto mediante la puo-percusin de Murphy que
se realiza golpeando suavemente el ngulo costolumbar
con el borde cubital del puo cerrado, el signo es positivo
en caso de inflamacin del rin o pelvicilla.

Palpacin profunda
La palpacin profunda permite identificar en detalle
las estructuras intrabdominales, incluye tambin la
exploracin de los anillos inguinales, crurales y umbilical,
as como la existencia de hernias postincisionales,
distasis de la pared abdominal y hernias epigstricas.

Es comn que la palpacin profunda despierte alguna

molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides,
aorta o lnea media justo por abajo del apndice xifoides,
para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo
que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la
pared abdominal.

Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores

abdominales, rganos crecidos o puntos dolorosos.

Algunos rganos son palpables normalmente en un

individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el
caso de hgado, rin derecho, ciego, primera porcin del
colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta
terminal; por excepcin puede palparse el estmago y
el intestino delgado; normalmente no son palpables la
vescula biliar, pncreas, colon transverso y bazo (son
palpables cuando estn crecidos o distendidos).

En toda masa o tumoracin abdominal se precisa su

localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad,
 405

pulsacin, movilidad sobre los planos superficiales

o profundos, y si acompaa o no a los movimientos
respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su
relacin con los rganos abdominales y con la pared
abdominal.

Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del

hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria
distendida, tumores ovricos, tero miomatoso y tero
grvido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen
una localizacin diferente segn procedan de la apndice
cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas,
estmago, vescula biliar, hgado, entre otras.

Si la palpacin despierta o provoca dolor en alguna rea

se precisa su localizacin, irradiacin y las maniobras
que lo provocan, aumenten o disminuyen.

Algunas afecciones patolgicas producen dolor en sitios

especficos: la apendicitis aguda en el punto de McBurney,
la colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho y la
diverticulitis de colon izquierdo en el cuadrante inferior
izquierdo, entre otras.

La palpacin profunda puede ser monomanual o

bimanual, esta ultima se realiza con ambas manos
colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la
otra, de modo que se ejerza presin; est tcnica es til
en obesos.

Es recomendable estimar la temperatura de la piel

abdominal con el dorso de los dedos o de la mano
comparando con regiones supuestamente normales.
406

La exploracin abdominal incluye las regiones

inguinales y las supraclaviculares, la primera porque
es una extensin anatmica del abdomen y asiento
frecuente de hernias que pueden o no estrangularse y dar
sintomatologa de abdomen agudo.

Las regiones supraclaviculares forman parte de la

exploracin abdominal por ser lugar frecuente de
metstasis ganglionares procedentes de las vsceras
abdominales o torcicas.

El ganglio de Virchow es ms frecuente en la regin

supraclavicular izquierda que en la derecha (debido
al drenaje linftico del conducto torcico en la vena
subclavia izquierda) y secundario a patologa maligna de
vsceras abdominales, es duro, no doloroso y de tamao
variable, con frecuencia entre 2 cm y 4 cm de dimetro;
es comn que la metstasis ganglionar aparezca antes
que la sintomatologa de los rganos que la originaron.

Otros padecimientos que ocasionan el ganglio de

Virchow son linfomas, cncer de mama, cncer de
pulmn o infecciones de las reas circundantes, como
brazo izquierdo y cuello. Al ganglio de Virchow tambin
se le conoce con el nombre de signo de Troisier.

Palpacin del hgado

El hgado se sita debajo del hemidiafragma derecho y
esta cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en
algunos adultos es normal palpar el borde heptico a uno
a dos centmetros por abajo del borde costal derecho,
sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa
normalmente una prolongacin del lbulo derecho por
abajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la
 407

poblacin adulta, es el lbulo Riedel.

En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la sobredistensin
pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por
lo que el hgado puede descender el borde costal, dando
la impresin de hepatomegalia; el problema se aclara
al percutir el borde superior del hgado que, en caso
de descenso, se encontrar por debajo de su situacin
normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la
lnea medioclavicular).

Es fcil y normal percibir el borde heptico de los

neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5
a 2 centmetros por debajo del borde costal derecho, en
los lactantes de 0.5 o 1 centmetro.

Palpacin monomanual
del hgado

La palpacin ideal del hgado se realiza con el paciente

en decbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual,
con su cabeza apoyada en una pequea almohada y los
408

brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo,

las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con
las rodillas ligeramente separadas; el paciente debe
respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta
para obtener una mejor relajacin de los msculos
abdominales.

Palpacin bimanual

De palparse el borde heptico se puntualiza la situacin,

forma, consistencia, si es doloroso o no y si se perciben
o no pulsaciones anormales.

El borde heptico normal es firme, liso uniformemente

y no doloroso; algunas entidades patolgicas cambian
estas caractersticas: en la cirrosis heptica el borde
es ms duro y cortante, la superficie con frecuencia es
nodular; el hgado congestivo, como en la insuficiencia
cardiaca, tiene borde romo, puede haber algo de dolor
y de consistencia firme; en la hepatitis viral aguda el
 409

hgado aumenta de tamao, el borde es liso y un poco

doloroso.

Un hgado crecido en forma difusa, con borde liso no

doloroso, es comn en la esteatosis heptica, insuficiencia
cardiaca derecha, cirrosis portal, linfoma, leucemia
linfoctica y obstruccin de la vena cava inferior.

Un hgado palpable duro, con ndulos pequeos es

comn en la fase tarda de la cirrosis o en el carcinoma
metasttico.

No debe presumirse el diagnstico de hepatomegalia

solo por palpacin del borde heptico, ya que puede
ser un simple descenso o ptosis del rgano, el problema
se define al percutir el borde superior del hgado que,
normalmente se encuentra entre el quinto-sexto espacio
intercostal, a nivel de la lnea medio clavicular.

Un hgado crecido puede transmitir las pulsaciones de la

aorta abdominal; otras veces hay pulsacin verdadera del
rgano como consecuencia de enfermedades valvulares
del corazn, como en la regurgitacin tricuspdea
(insuficiencia tricuspdea) o en la insuficiencia artica.
Mtodos particulares para palpar el hgado
Mtodo de Mathieu
Se realiza con el paciente en decbito dorsal y con
rodillas en semiflexin y la cabeza algo elevada, el
explorador se sita a la derecha, y explora el abdomen
de abajo a arriba utilizando la punta de los dedos de
ambas manos aproximadas; el clnico debe flexionar
ligeramente sus dedos para procurar enganchar el hgado
o cualquier tumoracin que pudiera existir debajo de la
pared abdominal.
410

Mtodo de Mathieu

Mtodo de Chauffard
Con el paciente en decbito dorsal y con la pared
abdominal relajada, el explorador se sita a la derecha
y aplica la mano izquierda, con la palma en alto, en
el ngulo costovertebral, la mano derecha se sita
suavemente sobre la pared abdominal anterior y mediante
una palpacin suave esta mano asciende hacia el borde
costal mientras el paciente respira con tranquilidad, con
el auxilio de la mano colocada abajo se trata de localizar
el borde del hgado.
Mtodo de Glenard
El paciente se coloca en decbito dorsal y el clnico
frente al enfermo coloca la mano izquierda en la regin
lumbar del paciente mientras que con la mano derecha
deprime el abdomen para rechazar hacia abajo la masa
intestinal subyacente, al mismo tiempo y con el pulgar de
la mano izquierda deprime la pared anterior del abdomen
por debajo de reborde costal, se invita al enfermo a que
 411

realice movimientos profundos de inspiracin y al mismo

tiempo se desliza el dedo pulgar de la mano izquierda
hacia atrs y adelante y de arriba abajo y afuera.

Mtodo de Chauffard

Palpacin de la vescula biliar

La vescula biliar normalmente no se palpa; en la
colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal,
al tratar de palparla, se produce al final de la inspiracin
el signo de Murphy.

En ocasiones se puede palpar un plastrn vesicular

secundario a la inflamacin de la vescula y de los tejidos
vecinos que se adhieren al rgano, suele tratarse de
adherencias que ligan el epipln mayor a la vescula.
Una vescula palpable y no dolorosa, en un paciente
ictrico mayor de 50 aos, hace plantear el diagnstico
de obstruccin maligna del coldoco o el mpula de
412

Vater, con frecuencia se trata de carcinoma de la cabeza

del pncreas, es el signo de Courvoisier-Terrier (ictericia
no dolorosa y vescula palpable).

Tambin es posible palpar una vescula aumentada de

tamao y no dolorosa en la entidad conocida como
hidrocolecisto.

Una vescula aumentada de tamao y dolorosa es

frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como
el piocolecisto. La palpacin de una masa dura en ntima
relacin con el borde heptico puede tener relacin con
un tumor canceroso de la vescula o del hgado.

Glenard

Mtodo de Glenard para palpar el hgado

 413

Palpacin del bazo

El bazo se sita en el hipocondrio izquierdo por debajo
de la cpula diafragmtica siguiendo el eje longitudinal
de la X costilla; su polo posterosuperior se sita a la
altura de la X vrtebra dorsal, el polo anteroinferior
habitualmente no rebasa la lnea axlar media.

El bazo mide normalmente 12 centmetros de longitud y

7 centmetros de ancho.

Para fines prcticos se considera que palpar el bazo es

anormal (en una reducida proporcin de individuos es
normal palpar el polo inferior del bazo), de ser palpable
significa esplenomegalia; al crecer lo hace hacia abajo,
adelante y a la derecha siguiendo una lnea dirigida hacia
la espina ilaca anterosuperior.

Las grandes esplenomegalias pueden percibirse a la

inspeccin abdominal, sobre todo en individuos delgados
y con el auxilio de luz tangencial; a veces crece en forma
tan considerable que ocupa una porcin amplia de la
cavidad abdominal, abultando notoriamente la pared.

La palpacin del bazo se lleva a cabo con el paciente en

decbito dorsal y el examinador a su diestra coloca su
mano derecha casi transversal en el abdomen mientras
se auxilia con la otra mano que se coloca sobre la regin
costo vertebral izquierda; es conveniente que la mano
derecha al inicio de la exploracin no parta muy cerca
del borde costal ya que un bazo muy crecido podra
escapar a la palpacin; la exploracin se inicia en la
parte mas inferior del abdomen para ascender lentamente
hacia el hipocondrio izquierdo, tratando de localizar el
polo anteroinferior del bazo, de percibirlo se solicita
414

al paciente que respire profundamente y observar si el

rgano acompaa los movimientos de la respiracin. De
palparse el bazo o su polo anteroposterior se certifica su
forma, tamao, sensibilidad y consistencia.
La esplenomegalia secundaria a procesos infiltrativos,
como en la leucemia, tiene la consistencia aumentada.
La esplenomegalia es frecuente en la hipertensin portal
de cualquier naturaleza, tambin en las enfermedades
hemolticas crnicas.

Palpacin del polo anterior del

bazo

En ocasiones es menester diferenciar entre una

esplenomegalia moderada y un rin desplazado o
tumoral, el bazo, a diferencia del rin, tiene escotaduras
irregulares sobre su borde anterior y se mueve con
la respiracin; la diferenciacin se precisa mediante
estudios de imagen.
 415

Palpacin de los riones

Los riones son rganos retroperitoneales situados
profundamente en el abdomen y generalmente no
son palpables; se ubican en la parte ms posterior del
abdomen a los lados de la columna vertebral y a una
altura que ocupa desde la XI dorsal y mitad superior de
la III vrtebra lumbar; el rin derecho est un poco ms
abajo que el izquierdo, pudiendo llegar hasta el disco
intervertebral que separa la III lumbar y IV lumbar.

Algunas patologas producen crecimiento del rin,

como hidronefrosis, rin poliqustico o tumores renales,
en este casos el rin es comnmente palpable.

En el rin descendido o ptsico se puede palpar el rgano

en su totalidad o al menos su polo inferior, sobre todo el
rin derecho. Los estudios de imagen diferencian entre
ptosis, crecimiento o tumor.

El rin se palpa mediante los procedimientos de Guyon

o Israel que se describen en el captulo de exploracin
urolgica.
Palpacin del colon
El colon puede ser palpado en individuos delgados y con
la pared abdominal relajada. Se utiliza el mtodo de la
palpacin deslizante monomanual o bimanual sobre los
planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza
con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o
bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia
de la pared abdominal. La exploracin se realiza con el
sujeto en decbito dorsal y el explorador a la derecha,
se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el
ombligo y la espina ilaca anterosuperior, para entonces
416

deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje

mayor del ciego. El ciego normalmente a la palpacin
es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamao y
forma de pera, casi siempre su presin ocasiona ruidos
hidroareos o gorgoteo, es mvil pudiendo desplazarse
hasta 4 centmetros hacia adentro. En pacientes
constipados y con el ciego lleno de heces, el rgano se
aprecia como una masa renitente que puede confundirse
con alguna tumoracin, en estos casos a veces es posible
con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y
comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere
el uso de laxantes o enemas evacuantes.

Algunas patologas cecales aumentan su tamao como

la enfermedad de Crohn, el carcinoma cecal y las
inflamaciones amibianas, otras veces por tuberculosis
ileocecal. Es frecuente palpar un plastrn inflamatorio
sobre el rea cecal a consecuencia de apendicitis
perforada.

El colon ascendente y descendente normalmente no son

palpables debajo de sus ngulos. Las tumoraciones del
colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares,
con contornos imprecisos y poca movilidad.

El colon sigmoides se palpa con la misma tcnica del

deslizamiento, efectundola en sentido perpendicular
al eje mayor del rgano, se identifica como un cilindro
del grosor aproximado al del dedo pulgar, de superficie
lisa, con bordes irregulares, poco o nada doloroso y de
consistencia firme. Los tumores del sigmoides se palpan
como una masa irregular, poco dolorosa, dura y poco
mvil.
 417

Palpacin bimanual

El excremento retenido en el sigmoides puede hacer

pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con
la administracin enemas o laxantes,

Palpacin de la aorta abdominal

Es fcil palpar la aorta abdominal en personas delgadas,
para ello se requiere que la pared abdominal este relajada;
el procedimiento se realiza aplicando presin firme con
la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia
entre el ombligo y el apndice xifoides; primero se
busca el latido artico, posteriormente con las yemas
de los dedos de ambas manos se estima el dimetro de
la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al
mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre
los dedos; el dimetro trasversal normal en el adulto es
de 2.5 a 4 centmetros.
418

Palpacin de la aorta terminal

La localizacin habitual del aneurisma de la aorta

abdominal es por debajo de las arterias renales
extendindose hasta la bifurcacin; el tamao de los
aneurismas es variable, desde pequeos hasta muy
grandes, teniendo en promedio entre 10 y 15 centmetros
de dimetro, de ordinario son fusiformes; es comn que
sean varones, de ms de 65 aos de edad, y el aneurisma
aparece como una masa pulstil a nivel o ligeramente por
encima de la cicatriz umbilical; los estudios de imagen
certifican el diagnstico.

Palpacin de la vejiga urinaria distendida

La vejiga vaca no es palpable, al distenderse con orina
se palpa como una masa suprapbica en la lnea media
 419

del abdomen, en ocasiones la distensin puede ser tan

notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos
casos la prominencia del globo vesical es notoria a la
inspeccin, sobre todo en individuos delgados. La vejiga
distendida a la palpacin se muestra lisa, fluctuante y
acompaada de numerosos sntomas urinarios. El globo
vesical desaparece al evacuar la orina con catter.

Palpacin de vejiga urinaria distendida (globo

vesical) La mano derecha seala la snfisis del pubis

En la retencin urinaria aguda la vejiga aparece

distendida y dolorosa a la palpacin; en la retencin
urinaria crnica el globo vesical es indoloro an en
vejigas muy distendidas.
Palpacin de tumores pancreticos
El pncreas es un rgano retroperitoneal no palpable,
y por ello sus tumores solo son accesibles cuando
420

alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata

de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreticos; los
quistes y seudoquistes son secundarios a la pancreatitis
aguda, en el 50% de los casos se palpan en el hipocondrio
izquierdo y parte de epigastrio; los seudoquistes de la
cabeza del pncreas se palpan a la derecha del epigastrio
y del hipocondrio derecho.

El carcinoma pancretico se percibe en la lnea media

sobre el epigastrio, de consistencia ms dura que los
seudoquistes, con bordes irregulares, no mvil y a veces
se percibe sobre la tumoracin el pulso transmitido de
la aorta abdominal; por lo general se trata de individuos
enflaquecidos, que han perdido mucho peso y con
tumores avanzados.

Palpacin de tumores de genitales femeninos

Los quistes ovricos son tumores abdominales frecuentes,
de tamao diverso, algunos son tan voluminosos que se
salen de la pelvis y se palpan sobre todo a la derecha de
la fosa ilaca, e incluso sobre ambos hipocondrios (por su
gran movilidad); de ordinario son redondos y renitentes;
los quistes gigantes del ovario pueden simular ascitis.
Los tumores anexiales son consecuencia de salpingitis,
se pueden palpar a travs del abdomen o de la vagina
mediante la palpacin bimanual, son dolorosos, como
plastrones inflamatorios.

Los tumores uterinos cuando son los suficientemente

grandes se palpan por arriba de la snfisis del pubis,
aparecen como una masa multinodular no dolorosa que
fcilmente se confirma durante la palpacin bimanual;
los leiomiomas uterinos, que ocasionan gran crecimiento
del tero, son frecuentes en nulparas.
 421

Palpacin de tumores gstricos

Normalmente el estmago no es palpable, aunque en
sujetos muy delgado y recin comidos es posible percibir
la curvatura mayor del estmago.

El bazuqueo gstrico se observa en estmagos

distendidos con contenido lquido, se explora con el
sujeto en decbito dorsal y con el trax ligeramente
levantado y la pared abdominal relajada, entonces se
golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los
dedos y se percibe el ruido hidroareo caracterstico del
bazuqueo; el bazuqueo, sin relacin con la ingestin
reciente de alimentos, indica dilatacin y atona gstrica,
casi siempre por obstruccin pilrica.

Los tumores gstricos solo son palpables en periodos

muy avanzados, ya que su crecimiento es intragstrico,
se perciben como una masa voluminosa en la regin
media del epigastrio.

Palpacin de tumores intestinales

Para fines prcticos el intestino delgado normalmente no
es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede
palpar por la tcnica de deslizamiento profundo.
Los tumores del intestino delgado son muy raros y
cuando se palpan aparecen como una masa mvil en
cualquier sitio del abdomen, son muy pequeos y con
frecuencia escapan a la palpacin.

En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase

avanzada, se palpa una tumoracin en la fosa ilaca
derecha como una salchicha de superficie irregular, poco
mvil y dolorosa; la tumoracin puede confundirse con
422

plastrones inflamatorios apendiculares, crecimiento

del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del
ciego.
En la intususcepcin que es frecuente en los nios
de 3 meses a 1 ao de edad, es posible palpar en el
cuadrante inferior derecho una tumoracin dolorosa
en forma de salchicha, el padecimiento se acompaa
de dolor abdominal peridico, evacuacin de heces
sanguinolentas y fiebre.

Percusin abdominal
La posicin ideal para percutir el abdomen es con el
sujeto en decbito dorsal, con los miembros inferiores
extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando
a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen
se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos
que proporcionan los rganos slidos; es un excelente
mtodo para revelar el crecimiento, de los rganos
slidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos
tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis.

Frente a un abdomen distendido la percusin auxilia

a diferenciar si la distensin es por exceso de gas
(meteorismo), de lquido en el peritoneo (ascitis), o por
aumento de volumen de un rgano, una tumoracin,
globo vesical, entre otros.

Normalmente todo el abdomen es resonante a la

percusin; a excepcin de la matidez heptica y esplnica;
el estomago habitualmente da un timpanismo grave y el
ciego y colon ascendente uno ms agudo.
 423

Para reconocer el timpanismo general del abdomen se

percute en lneas verticales o radiadas, estas ltimas
partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior
izquierdo es fcil establecer la diferencia entre el sonido
claro pulmonar y el timpanismo de la cmara gstrica y
del ngulo esplnico del colon.

Al percutir el hemitrax derecho en su cara anterior, de

arriba hacia abajo sobre la lnea medio clavicular, se
establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la
matidez heptica, en ese sitio se establece la localizacin
del borde superior heptico, que de ordinario se sita
entre el quinto y sexto espacio intercostal (lnea medio
clavicular).

El signo de la oleada es muy utilizado para identificar

la ascitis, se realiza con el paciente en decbito dorsal
y percutiendo con golpes suaves en el hemiabdomen
y observar si las ondas se reflejan hacia el otro
hemiabdomen; para certificar que la onda percibida es
asctica y no una propagada por la pared abdominal, un
ayudante coloca su mano de canto en la lnea media del
abdomen; lo que evitara que la onda se propague por la
pared.

Los derrames lquidos proporcionan a la percusin un

ruido mate.

El signo del Charco es til cuando el lquido asctico

es escaso, se realiza percutiendo al enfermo en posicin
genupectoral (en esta posicin el lquido se acumula
alrededor del ombligo), al percutir la regin periumbilical
se obtiene matidez, es el signo del charco.
424

Los derrames libres intrabdominales se definen con

facilidad porque el limite superior forma una lnea
curva de concavidad superior, al cambiar al paciente a
la posicin de pie el lquido desciende por gravedad a
la pelvis, desaparece la matidez de los flancos y aparece
matidez suprapbica; si en el mismo caso el explorado se
coloca en decbito lateral, el flanco superior que queda
arriba, y que antes estaba oscuro a la matidez, se torna
timpnico, a ello se le denomina matidez cambiante.

Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan

a la percusin un sonido mate o submate. Algunos
tumores abdominales voluminosos pueden confundirse
con ascitis, en los tumores el ruido mate o submate se
localiza en la parte central del abdomen (o del tumor), y
la sonoridad ocupa los flancos; lo inverso sucede en los
derrames lquidos.

En la obstruccin intestinal suele existir gran cantidad de

gas en las asas intestinales proximales al obstculo, por lo
que la percusin da timpanismo en las asas distendidas,
en las obstrucciones de larga evolucin todo el vientre
puede ser timpnico.

Percusin del hgado

Mediante la percusin heptica se delimita el rea de
proyeccin del rgano sobre el hipocondrio derecho,
para ello se percute de arriba abajo sobre los espacios
intercostales a nivel de la lnea medio clavicular, tambin
puede hacerse en la misma forma sobre la lnea xifoidea
y axilares, en todos los casos se busca del cambio de
tono entre sonoridad pulmonar y matidez heptica.
El borde superior del hgado se localiza entre el quinto
y sexto espacio intercostal al percutir sobre la lnea
 425

medioclavicular, y un poco ms abajo al hacerlo sobre

la lnea axilar anterior.

Se sealan los borde superior e inferior del hgado

obtenidos por percusin, la mano izquierda seala el
sexto espacio intercostal y la mano derecha el borde
costal
No es fcil mediante la percusin definir el borde interior
del hgado, aunque puede lograrse percutiendo con
suavidad y con poca fuerza, as se evita que la vibracin
no se propague a travs del borde heptico que es muy
delgado; la percusin se realiza de abajo hacia arriba del
abdomen siguiendo lneas verticales y ascendiendo hacia
el reborde costal, buscando el cambio del timpanismo
abdominal a matidez heptica.

La prueba del rascado es til para precisar el borde

inferior del hgado, para ello se coloca el estetoscopio
sobre la zona heptica, en la cara anterior de la parrilla
426

costal, mientras que con un dedo de la otra mano se rasca

ligeramente la superficie del abdomen y al mismo tiempo
se ausculta la zona, el rea a rascar se va cambiando
hasta acercarse lentamente hacia la parrilla costal y, para
alcanzar el borde del hgado, es entonces que el sonido
se intensifica (prueba de rascado).

Una vez delimitados los dos bordes del hgado, el rea

total de masa heptica se determina midiendo la distancia
entre ambos bordes, que en el adulto normalmente es
de 5 cm en la lnea medioesternal, de 7 a 9 cm sobre
el borde derecho del esternn y de 10 a 11 cm en la
lnea medioclavicular, est ultima referencia es la ms
utilizada.

Cuando el hgado est descendido o crecido en un adulto

rebasa el borde costal, y para definir si se esta frente
al crecimiento del rgano o su descenso es necesario
definir por percusin el borde superior; no debe juzgarse
hepatomegalia solo por la palpacin o la percusin del
borde inferior del hgado, se requiere localizar el borde
superior, y despus medir la distancia entre ambos
bordes, que son las medidas del rgano.

Percusin del bazo

La percusin delimita la proyeccin del bazo sobre la
pared torcica o abdominal; tambin permite apreciar el
crecimiento del bazo cuando todava no rebasa el borde
costal.

El bazo normalmente se proyecta siguiendo la direccin

de la costilla X izquierda, el polo anterior de ordinario no
rebasa la lnea axilar media; el polo posterior del bazo se
localiza a 2 o 3 cm del cuerpo de la vrtebra dorsal X.
 427

La mejor posicin para percutir el bazo es con el paciente

en decbito dorsal con el tronco algo torcido, tratando de
adoptar en forma incompleta el decbito dorsal derecho
mientras que la pelvis y las piernas permanecen en
decbito dorsal (ver figura).

Se seala con la mano izquierda la proyeccin del

bazo en un individuo normal (no rebasa la linea axilar
media), con la mano derecha se indica el borde costal
para apreciar la distancia que el bazo requiere crecer
para poder ser palpado. Observar que la cadera del
explorado est basculada hacia el explorador

La percusin se realiza primero de arriba hacia abajo

sobre la lnea axilar posterior buscando el cambio entre
sonido claro pulmonar y mate esplnico; en seguida
se percute de abajo hacia arriba sobre la misma lnea
axilar posterior buscando el cambio entre timpanismo
y el colon y la matidez del bazo; finalmente se percute
428

de atrs hacia adelante continuando la direccin oblicua

de las costillas hasta localizar el cambio de matidez
esplnica al timpanismo gstrico.

Una forma ms sencilla de localizar el polo anterior del

bazo es percutiendo en lneas radiadas desde el abdomen
hacia la lnea axilar anterior y media en busca del cambio
entre el timpanismo del abdomen y la matidez esplnica;
la determinacin del polo anterior es importante en caso
de esplenomegalia ya que el rgano al crecer lo hace
siguiendo una direccin oblicua hacia abajo y a la
derecha del abdomen.

Auscultacin de abdomen
Se ausculta el abdomen con el paciente en decbito
dorsal y respirando tranquilamente, aunque en ocasiones
es til que dejar de respirar.

El objetivo de la auscultacin es detectar los ruidos de los

movimientos intestinales y/o posibles soplos vasculares;
la auscultacin obsttrica tiene fines particulares como
identificar ruidos y soplos placentarios y del cordn,
movimientos y latidos cardiacos fetales.

El ruido intestinal normal es grave, arrtmico, crepitante,

vara de intensidad de una regin a otra, no tiene relacin
con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la
unidad de tiempo vara de una persona a otra.

La peristalsis intestinal puede estar aumentada

normalmente en individuos aprensivos y despus
ingerir ciertas comidas; es anormal en las obstrucciones
intestinales agudas, los ruidos son mayores durante el
 429

paroxismo doloroso y es frecuente que se continen con

silencios entre los episodios de dolor.

Mediante la prctica es fcil familiarizarse con las

caractersticas de los ruidos normales y distinguirlos de
los anormales.

El leo adinmico, paraltico u obstruccin intestinal

no mecnica, resulta cuando la peristalsis se detiene, es
una obstruccin intestinal no mecnica, entre sus causas
estn las siguientes:
En el postoperatorio de ciruga abdominal, lesin o trauma
abdominal, irritacin peritoneal no infecciosa (como
sangrados), peritonitis de cualquier causa, desequilibrio
electroltico, desrdenes metablicos, clico nefrtico,
entre otros.

Son sntomas del leo paraltico:

Distensin abdominal, dolor abdominal, vmito,
inhabilidad para expulsar gases o heces, entre otros.

En la hernia estrangulada al principio aumentar

la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales
por encima del sitio de la obstruccin (peristaltismo de
lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular,
con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala
un leo paraltico.

Los ruidos intestinales que se perciben a distancia se

llaman borborigmos.

Se denomina silencio abdominal a la ausencia de ruidos

intestinales despus de auscultar por lo menos durante
5 minutos continuos en todo el abdomen; sucede en el
leon paraltico y en la parlisis intestinal por peritonitis
430

difusa; tambin es normal en el postoperatorio abdominal

y, dependiendo del procedimiento quirrgico, dura en
promedio de 1 a 3 das.

Otros ruidos que se pueden auscultarse en el abdomen

son soplos arteriales o venosos a consecuencia de
turbulencias arteriales o venosas: los soplos de la aorta
son sistlicos y se perciben en la lnea media en la regin
supraumbilical, los que se originan en las arterias renales
tambin son sistlicos y se auscultan por encima o a los
lados del ombligo; los soplos arteriales se auscultan
mejor con la campana que con la cpsula del estetoscopio,
aunque la auscultacin con Doppler es la ideal.

En la estenosis de las arteriales renales, que puede cursar

con hipertensin arterial, puede auscultarse un soplo
sistlico en epigastrio, en ocasiones se percibe en los
lados y en los ngulos costovertebrales.

Un soplo sistlico en el abdomen inferior puede proceder

de estenosis de arterias ilacas.

En embarazadas se auscultan los latidos cardiacos

fetales con el estetoscopio ordinario a partir de la 16 a 18
semanas, con el Doppler convencional la auscultacin es
posible desde la semana 12.

El sndrome de Cruveilhier-Baumgarten se caracteriza

por circulacin periumbilical aumentada en casos de
cirrosis heptica con gran circulacin venosa, en sta
entidad puede percibirse un soplo venoso a nivel del
ombligo, se percibe un zumbido y un susurro venoso de
tono bajo, con variaciones sbitas en intensidad y tono.

En algunos tumores hepticos primarios (hepatomas)

con gran flujo sanguneo se puede auscultar un soplo
 431

sistlico en el hipocondrio derecho.

En ocasiones es posible auscultar frotes en el hipocondrio
izquierdo en casos de infarto esplnico, lo mismo sucede
en el hipocondrio derecho en los tumores primarios o
secundarios del hgado; los frotes en general siguen
el ritmo de la respiracin al rozar entre si la serosa
peritoneal inflamada y despulida.
Lo concerniente a la auscultacin de la embarazada
(soplo placentario, ruidos fetales, soplo uterino, etctera)
es descrito en la exploracin obsttrica.
Hernias de la pared abdominal
La pared abdominal tiene puntos de menor resistencia,
que generalmente estn en orificios preexistentes, por
donde el contenido abdominal puede protuir al exterior
formando hernias.
Las hernias en general estn contenidas en un saco
herniario que es una bolsa de peritoneo cubierta por
las partes blandas de la pared abdominal (piel y tejido
celular subcutneo), a las que empuja o rechaza la hernia
al salir de la cavidad abdominal.

El contenido del saco herniario suele ser epipln,

intestino o cualquier otro rgano abdominal, otras veces
el saco peritoneal est vaco.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas y son desde
pequeas procidencias hasta hernias voluminosas.
Las ms frecuentes son las siguientes:
* Epigstrica
* Umbilical
* Inguinal
* Femoral
* Postincisional
432

La distasis de los msculos anteriores del abdomen

no se considera hernia sino una mera separacin de
aponeurosis y msculos, que fcilmente se hace evidente
cuando el paciente realiza un esfuerzo abdominal como
tratar de incorporarse de la cama estando en decbito
dorsal o toser.

Si el contenido del saco herniario puede regresar a la

cavidad abdominal se dice que la hernia es reducible, en
caso contrario es irreducible o encarcelada (incarcerada).
Cuando se interrumpe la irrigacin sangunea del
contenido herniario se denomina hernia estrangulada.

Hernia umbilical
La hernia umbilical causada por anomalas del desarrollo
de la pared abdominal se denomina hernia umbilical
congnita u onfalocele, se debe distinguir de la hernia de
los recin nacidos que es la protrusin de rganos que en
su tiempo normal estuvieron contenidos en el vientre.
Los recin nacidos son propensos a la hernia umbilical
que se hace evidente con los esfuerzos o el llanto, es
visible entre las dos o tres semanas de edad; tiende a la
curacin espontnea y de ordinario desaparece durante
el primer ao de edad.

La hernia umbilical de los adultos se presenta despus

del cierre del anillo umbilical, es comn en el arco
superior del anillo, que es la zona ms dbil, de ah la
denominacin de hernia paraumbilical.

La hernia umbilical del adulto es 10 veces ms

frecuente en mujeres que en varones y es comn su
desarrollo durante el embarazo, ascitis, grandes tumores
 433

intrabdominales, obesidad, o cualquier otro factor que

aumente la presin intrabdominal, como en los tosedores
crnicos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
entre otros.

El ombligo normalmente tiene una apariencia umbilicada

o plana; en caso de ascitis el ombligo protruye (se
evierte).

Normalmente el anillo est cerrado y la palpacin no lo

percibe, ni alguna impulsin cuando el individuo puja o
realiza cualquier esfuerzo abdominal.

La hernia umbilical reemplaza la depresin umbilical

por una prominencia ms o menos voluminosa, que
desaparece cuando la hernia se reduce para volver a
aparecer con el esfuerzo, como toser o pujar.

Las hernias umbilicales fcilmente pueden reducirse con

el dedo, a menos que estn incarceradas, al reducirlas
el dedo penetra en la cavidad abdominal, durante el
procedimiento es fcil palpar y definir el contorno del
anillo umbilical.

Las hernias de cierto tamao y crnicas adelgazan la

piel al estirarla, siendo entonces fcil palpar el contenido
herniario del saco que se percibe inmediatamente por
abajo del tejido celular subcutneo; cuando el contenido
es epipln se percibe como lobulado, otras veces es fcil
identificar al intestino y sus borborismos.

El dimetro del anillo umbilical y el del cuello del saco

herniario suelen ser demasiado estrechos en relacin al
tamao de la hernia, por ello es frecuente la estrangulacin
(edema, exudacin e isquemia del contenido del saco).
434

Son sntomas de estrangulacin herniaria la

irreductibilidad brusca de una hernia que antes era
reducible, la hernia se hace renitente y dolorosa, hay
nuseas y vmitos que, de persistir la estrangulacin,
evolucionan a fecaloides.

A la palpacin de una hernia estrangulada se muestra

renitente, tensa y dolorosa, en vez de ser reducible y no
dolorosa como lo es una hernia libre.

Hernia epigstrica
La hernia epigstrica es consecuencia de un desgarro
en la lnea media blanca abdominal, en un lugar entre
la apndice xifoides y la snfisis del pubis, siendo ms
frecuente por encima del ombligo.

La hernia epigstrica es pequea y ms frecuente en

varones adultos y jvenes; a veces contiene saco herniario
pero lo comn es que no lo tenga; la estrangulacin es
rara.
La hernia epigstrica es dolorosa y se observa como una
pequea tumoracin en la lnea media del epigastrio, de
ordinario se trata de un fragmento de grasa que protruye
hacia el exterior entre las fibras de la lnea blanca.

Hernias de la regin inguino-crural

Las hernias inguinales representan el 75% de todas
las hernias de la regin crural, la mayora son hernias
inguinales indirectas, el 15% son directas. Le siguen en
frecuencia la hernia umbilical con un 9%, la postincisional
con el mismo porcentaje y finalmente la femoral, con un
3% y la epigstrica con un 2%.
 435

La regin inguinal est constituida por los msculos del

abdomen y sus aponeurosis; el anillo inguinal exterior o
superficial es por donde sale el cordn espermtico en el
varn y el ligamento redondo en la mujer, es triangular y
se sita en la aponeurosis del oblicuo externo.

El anillo inguinal interior o profundo, se localiza a media

distancia entre la espina del pubis y la espina ilaca
anterosuperior, lo constituyen por arriba el msculo
oblicuo menor y abajo y adentro los vasos epigstricos.

El conducto inguinal lo forman por delante la aponeurosis

del oblicuo mayor y por atrs la fascia del msculo
transverso del abdomen, en l estn contenidos el cordn
espermtico en el varn, que contiene el conducto
deferente y las arterias, venas y nervios linfticos.

El conducto femoral se encuentra por dentro de la vena

femoral en la parte anterosuperior del muslo, se comunica
por arriba con la cavidad abdominal y por abajo y afuera
con el muslo.

Las hernias inguinales directas o indirectas pasan por el

orificio inguinal profundo, lateral a los vasos sanguneos
inferiores, y descienden por el canal inguinal, las
indirectas pueden atravesar el anillo inguinal externo
hasta llegar al escroto en el varn y labios mayores en
la mujer.

Las hernias inguinales directas aparecen por la pared

posterior del canal inguinal.

Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento

inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso
del canal femoral.
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La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente de todas,

se presenta a cualquier edad, pero es ms comn en
jvenes y 10 veces ms en el hombre que en la mujer.
Cuando se limitan al conducto inguinal se denominan
incompletas, de emerger al anillo exterior se denominan
completas, en el varn descienden hasta el escroto y, en
la mujer, hasta el labio mayor.

Las hernias inguinales indirectas son por lo general

pequeas, no dan sntomas a excepcin de molestia
leve ocasional y casi siempre en relacin con algn
esfuerzo.

Ante la sospecha de una hernia indirecta se examina al

enfermo primero en posicin de decbito y despus en
posicin de pie, en ambos casos se introduce el dedo en
el saco escrotal dirigindolo hacia arriba hasta localizar
el anillo inguinal exterior, se aprecian las medidas del
anillo y se busca la tumoracin herniaria, en seguida se
introduce el dedo en el conducto inguinal y se solicita al
explorado que tosa o puje, en ese momento, de existir
una hernia, se percibe un impulso sobre la punta del
dedo y que viaja en la direccin oblicua del trayecto del
conducto inguinal.

Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes

en nios y jvenes de sexo masculino. Las inguinales
directas son ms frecuentes en varones mayores.

Las crurales se ven particularmente en mujeres y con

frecuencia se estrangulan.

Una hernia inguinal voluminosa es muy visible an sin

efectuar maniobra alguna, de no ser as se le solicita al
paciente que realice cualquier esfuerzo abdominal para
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hacerla evidente; otra alternativa es recurrir al examen

con el paciente de pie.

La hernia inguinal directa protruye a travs de la pared

posterior del conducto inguinal, por fuera le queda la
arteria epigstrica inferior y hacia adentro el borde lateral
del msculo recto y el ligamento inguinal.

La hernia inguinal directa es consecuencia de la debilidad

de la aponeurosis del transverso; es frecuente en adultos
maduros y ancianos y rara en mujeres; ocasionalmente
se estrangula.

La hernia inguinal directa aparece a la exploracin con

una tumoracin redondeada, casi siempre reducible y
que rara vez llega al escroto.

Hernia femoral
La hernia femoral representa el 3% de todas las hernias
inguinales, son adquiridas y ms frecuente en mujeres;
la hernia despus de pasar a travs del anillo femoral
se hace subcutnea en la fosa oval, aparece como una
masa subcutnea por debajo de la parte media del
ligamento inguinal; el contenido habitual es epipln el
cual con frecuencia se encarcela, otras veces puede estar
contenida la vejiga urinaria.

El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y

abscesos inguinales, en ocasiones con la dilatacin
varicosa del cayado de la safena interna.

Es comn que la hernia femoral se estrangule ocasionando

sntomas de abdomen agudo; otras veces la primera
manifestacin de la hernia es la estrangulacin (de una
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hernia que no se conoca), con manifestaciones tpicas de

vientre agudo. Ante cualquier caso de oclusin intestinal
no explicable, sobre todo en mujeres, debe considerarse
el diagnstico de hernia femoral estrangulada que, por
ser pequeas, pasan desapercibidas.

Hernia postincisional
Las hernias postincisionales son tan diversas como las
incisiones quirrgicas abdominales que las producen. La
protrusin herniaria a travs de la cicatriz quirrgica es
el dato habitual; a veces son muy ostensibles cuando el
paciente realizar un esfuerzo o se pone de pie; a menudo
alcanzan gran tamao y pueden encarcelarse. No es
frecuente la estrangulacin.

Glosario

Manifestaciones de hernia con intestino estrangulado

(oclusin intestinal):

Hernia que de sbito se torna dura, dolorosa e irreductible.

Se acompaa de nuseas y vmitos, ausencia de emisin
de gases y heces. Hay distensin abdominal y abdomen
timpnico.

La auscultacin inicial del abdomen puede revelar

ruidos peristlticos intensos, despus silencio abdominal.
Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia,
deshidratacin, irritacin peritoneal y shock. Los
estudios de imagen son particularmente definitorios.