Transaminasas: Valoracin y significacin clnica
12 Manuel Garca Martn1, Amado Zurita Molina2
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2Hospital Universitario Ntra. Sra. de
1
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
INTRODUCCIN
El hgado es el rgano ms grande del cuerpo
humano y uno de los ms importantes en cuanto a la
actividad metablica que desarrolla en el organismo.
Entre sus innumerables funciones se destacan: 1)
Almacenamiento de glucgeno; 2) Sntesis de cidos
grasos (AG) y conversin a cetonas, formacin de
lipoprotenas, colesterol y fosfolpidos; 3) Sntesis de
protenas plasmticas, conversin y desaminacin de
aminocidos y formacin de urea; 4) Metabolismo y
almacn de vitaminas; 5) Sntesis, liberacin y degra-
dacin factores de coagulacin; 6) Catabolismo y
excrecin de hormonas; 7) Detoxificacin de sustan-
cias endgenas (Bilirrubina), bacterias, subproductos
y sustancias exgenas (frmacos); 8) Formacin de
bilis: secretora y excretora; 9) Mantenimiento del
balance hidroelectoltico y 10) Barrera defensiva por
medio de clulas del SRE
En la prctica clnica diaria, las mltiples fun-
ciones hepticas slo son superadas por los mtodos
bioqumicos diseados para examinarlos (Sheila Sher-
lock). De forma esquemtica, las pruebas funciona-
les hepticas se pueden dividir en: a) Pruebas que
informan sobre posible lesin hepatocelular o citli-
sis; b) Pruebas relacionadas con el metabolismo de
la bilirrubina (captacin, conjugacin y excrecin),
as como del stasis biliar (colestasis); y c) Pruebas
que analizan la sntesis heptica de sustancias nece-
sarias para el funcionalismo corporal. Generalmen-
te suelen alterarse varias de estas funciones al mis-
mo tiempo, aunque hay formas aisladas con afecta-
cin nica.
Entre las pruebas que informan de lesin hepa-
tocelular o citlisis destacan las transaminasas o ami-
notransferasas. stas representan enzimas del meta-
bolismo intermedio, que catalizan la transferencia de
grupos amino del cido asprtico o alanina al cido
acetoglutrico, formando cido oxalactico y cido
pirvico. En el hgado se producen mltiples reaccio-
nes de transaminacin, pero las nicas transaminasas
con valor clnico son dos: 1) aspartato-aminotransfe-
rasa o transaminasa glutmicooxalactica (AST o
GOT) cuya vida media es de 48 horas, y 2) alanino-
aminotransferasa o transaminasa glutmico-pirvica
(ALT o GPT) con una vida media de 18 horas. La ALT
es ms especfica de dao heptico que la AST, debi-
do a que la primera se localiza casi exclusivamente
en el citosol del hepatocito, mientras que la AST, ade-
ms del citosol y mitocondria, se encuentra en el cora-
zn, msculo esqueltico, riones, cerebro, pncreas,
pulmn, eritrocitos y leucocitos.
La elevacin srica de transaminasas se corre-
laciona con el vertido a la sangre del contenido enzi-
mtico de los hepatocitos afectados, aunque la grada-
cin de la elevacin enzimtica puede no relacio-
narse con la gravedad lesional.
As, pues, se puede considerar la enfermedad
heptica como la causa ms importante del aumento
de la actividad de la ALT y frecuente del aumento
de la actividad de la AST.
ACTITUD ANTE UNA
HIPERTRANSAMINEMIA
Ambas enzimas (ALT y AST) estn normalmen-
te presentes en bajas concentraciones en el sue-
ro, con valores inferiores a 40 U/l, aunque el ran-
go de normalidad vara segn laboratorios. La
distribucin de valores de normalidad no mues-
tra una distribucin tpica, pero son dibujados con
una amplia cola en los niveles ms altos (Fig. 1).
As, se consideran patolgicos los valores supe-
riores al percentil 97.
268 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
Frecuencia relativa
0 50
U/L
FIGURA 1. Concentraciones normales de transamina-
sas sricas.
Una elevacin de transaminasas inferior al doble
del lmite alto del rango normal debe ser confir-
mada con otra determinacin antes del inicio de
cualquier otro estudio complementario, al existir
factores (Tabla I) que pueden modificar la acti-
vidad enzimtica sin que exista lesin heptica.
Una vez comprobada la hipertransaminemia real,
ser la anamnesis y una detallada exploracin fsi-
ca la que nos ponga en la pista de signos/snto-
mas de afectacin heptica, aunque esta eleva-
cin enzimtica puede ser la nica manifestacin
de la lesin heptica.
En primer lugar solicitaremos serologia vrica, al
ser sta una de las causas ms frecuentes de hepa-
titis. Se valorarn los virus hepatotropos mayo-
res (A, B, C, D, E, G) y menores (CMV, EBV,
herpes, adenovirus, paramyxovirus, parvovirus,
etc.). En las Tablas II y III se esquematizan las
caractersticas de los virus hepatotropos mayo-
res, con especial mencin de los antigenos y anti-
cuerpos que sern necesarios para el diagnstico
preciso de la enfermedad.
Ante una ALT elevada y confirmada, se pondr
en marcha el primer escaln para descartar en
especial la afectacin por virus hepatitis A, virus
de hepatitis B (VHB), y virus hepatitis C (VHC),
tras realizar una adecuada historia clnica (con
valoracin especial de antecedentes familiares
y epidemiolgicos) y exploracin clnica. Opcio-
nalmente se realizar en este estadio una ecogra-
fa abdominal, para valorar la morfologa hep-
tica y vas biliares.
TABLA I. Factores modificadores de la actividad
de transaminasas sin existir dao heptico.
1. Momento del da de la extraccin
2. Variacin entre das
3. Raza/sexo
4. ndice de masa corporal
100
5. Comidas
6. Ejercicio
7. Hemlisis, anemias hemolticas
8. Dao muscular
9. Condiciones de almacenamiento
10. Otras: macrotransaminasemia
El cociente AST/ALT nos podr orientar sobre
una patologa determinada segn el siguiente
esquema:
- AST/ALT 1: Hepatitis vrica.
- AST/ALT > 2: Cirrosis (de cualquier etiolo-
ga).
- AST/ALT > 4: Sugiere fallo heptico agudo.
En caso de infeccin por VHB y VHC nos val-
dremos de la Figura 2, en orden a definir el esta-
dio de la enfermedad y plantear la actitud diag-
nsticoteraputica posterior. Opcionalmente y
segn las antecedentes habr que descartar infec-
cin concomitante por virus de inmunodeficien-
cia humana (VIH).
Si los marcadores virolgicos son negativos la
siguiente etiologa a descartar ser la de lesin
heptica por txicos o medicamentos (Tabla III
y Fig. 3), aunque en estos casos, aparte del valor
de los datos anamnsicos obtenidos en la histo-
ria clnica, podremos ver la concomitancia con
otros datos analticos de colestasis, alteracin del
metabolismo de la bilirrubina, etc.
En la Tabla IV se muestran los principales frma-
cos que inducen hepato toxicidad ocasionando
citlisis heptica, exponiendo un modelo de actua-
cin ante la coexistencia de hipertransaminemia
y administracin de un posible frmaco hepato-
txico.
 TABLA II.
Hepatitis A B C D E
Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Viroid Calicivirus
Dimetro 27 nn 42 nn 40-60 nn 36 nn 32-34 nn
cido nuclico ADN dole hebra, ADN doble hebra, ARN simple hebra, ARN simple hebra, ARN simple hebra,
lineal circular lineal circular circular
Periodo de incubacin 14-45 d (30 d) 30-180 d (70 d) 14-180 d (50 d) 14-60 d (40 d)
(media)
Transmisin S No No No S
*Fecal-oral
*Sangre No S S S S
*Vertical No S S S No
*Sexual No S S S No
Antgenos HAAg HBsAg, HBe Ag HDAg HEAg
Anticuerpos Anti-HAV Ig M Anti-HBs Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Anti-HBe Anti-HBe Anti-HCV IgM Anti-HDV IgM
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

Hepatitis fulminante 0,001-0,5% 0,001-1,0% 0,5-1,0% 1,3-25% 2% (25-?)

Resolucin espontnea > 99% < 90% 5-15% 50-85% > 90%
de hepatitis aguda
Hepatitis crnica activa > 0% > 10% 75-85% 20-50% ? (< 5%)
Cirrosis heptica > 0,1% 1% 5-30%? 10%? ?
Vacunacin activa S No No No No
Inmunoprofilaxis pasiva S No No No No
269
270 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA III. Indicadores serolgicos de la hepatitis viral.

Virus Indicadores Definicin Mtodo Significado
VHA Anti-HVA Ac totales contra HVA RIA/ELISA Infeccin actual o antigua
IgM de anti-HVA Ac IgM contra HVA RIA/ELISA Infeccin actual o reciente
VHB HBeAg Antgeno superficie VHB RIA/ELISA InfeccinVHB en evolucin
o portador
Anti-HBe Anticuerpo contra HBsAg RIA/ELISA Infeccin antigua o resolucin
-Inmunidad protectora
-Inmunidad por vacuna
HBeAg Ag de la nucleocspide RIA/ELISA Infeccin activa. Muy
transmisible
Anti-HBe Anticuerpo contra HBeAg RIA/ELISA Infeccin antigua o resolucin
VHB-DNA ADN viral VHB PCR Infeccin activa
Se correlaciona con la
actividad de la enfermedad
HBcAg Ag nuclear de VHB Slo medible en tejido
heptico
Indicacin sensible de
multiplicacin
Anti-HBc Anticuerpo contra HbcAg RIA/ELISA Infeccin antigua o actual
VHC Anti-HCV Anticuerpo contra antgenos ELISA Infeccin actual o antigua
mltiples de VHC RIBA Ms especfico y confirma
ELISA+
VHC-RNA ARN vital del VHC PCR Infeccin activa
VHD Anti-VHD IgG/IgM contra Ag VHD RIA/ELISA Infeccin aguda crnica
IgM de anti-VHD IgM contra Ag VHD RIA/ELISA Infeccin activa
VHE IgM de anti-VHE IgM contra Ag VHE EIA Infeccin temprana por VHE
IgG de anti-VHE IgG contra Ag VHE Infeccin tarda por VHE

Una vez descartadas las causas vricas y txicas, . Tipo 1: ANA, AML.
habr que pensar en otras etiologas menos fre- . Tipo 2: anti-LKM.
cuentes. En el prximo esquema, revisamos estas Enfermedad de Wilson:
posibles causas, haciendo hincapi en otros datos - Datos sospecha:
clnicos o biolgicos de relevancia (Fig. 4). . Ceruloplasmina baja (< 20 mg%).
En este estadio, las causas que habr que descar- . Cobre en orina descendido (< 50 g%).
tar se exponen a continuacin, haciendo resalte - Datos confirmatorios:
en los datos analticos complementarios necesa- . Cobre en tejido heptico elevado (> 250
rios para su correcto diagnstico: g/. tejido seco heptico.)
Hepatitis autoinmune: Enfermedad celaca:
- Proteinograma patolgico con hipergamma- - Datos de sospecha:
globulinemia. . IgA srica descendida.
- Autoanticuerpos (ANA, antimsculo liso . Positividad de anticuerpos antitransglutami-
AML, anti KLM): nasa y/o antiendomisio, de clases IgAe IgG.
 Transaminasas: Valoracin y significacin clnica 271

ALT elevada

Historia clnica, con factores epidemiolgicos,

antecedentes familiares, exploracin fsica,
marcadores vricos, ecografa abdominal

HBsAg + Anti-VHC + Marcadores vricos

negativos

HBeAg / Anti HBe ARN VHC

ADN VHB Anti-VIH (opcional)
Anti-VHD / ARN VHD

Presencia de replicacin ARN VHC +

vrica activa Cuantificacin de viremia
y genotipo

BIOPSIA HEPTICA

FIGURA 2.

TABLA IV. Principales frmacos relacionados

Historia clnica con lesin heptica aguda.

1. Paracetamol
Medicamentos hepatotxicos
2. cido aminosaliclico
3. Antiinflamatorios no esteroideos
Retirada 4. Isoniazida
5. Sulfamidas
6. Metildopa
S No 7. Ketoconazol
8. Verapamilo
Normalizacin Valorar riesgos/beneficios 9. __________
analtica (3 veces el valor normal)

Confirmacin Seguimiento ALT/AST

FIGURA 3.
272 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Marcadores vricos negativos

Frmacos, obesidad, diabetes,

hiperlipemia, hipertiroidismo,
enfermedad inflamatoria intestinal,
malabsorcin

No S

Proteinograma, autoanticuerpos, Tratamiento y controles peridicos

Cu, ceruloplasmina, cupruria,
Fe, ferritina, saturacin transferrina
Marcadores celiaqua
1 antitripsina ALT alta ALT normal
Porfirias, CPK

Investigar causas Final del

autoinmunes, metablicas estudio
o vricas crpticas
BIOPSIA HEPTICA

FIGURA 4.

- Datos confirmatorios: Otros procesos que con la ayuda de otros medios

. Biopsia duodenoyeyunal, segn tipo de
lesin (siguiendo la clasificacin anato-
mopatolgica de Marsh).
Dficit de alfa 1 antitripsina:
- Nivel bajo de 1 antitripsina srica (< 0,5 g/L).
- Anlisis de fenotipos (M, S, Z).
Hemocromatosis:
- Metabolismo del hierro alterado.
Miopatas:
- Historia clnica compatible.
- Elevacin preferente de AST.
- Elevacin concomitante de aldolasa srica,
mioglobina y creatinfosfoquinasa srica
(CPK).
Intolerancia a protenas de leche de vaca:
- Normalizacin de la funcin heptica tras
la retirada de la leche de vaca en lactantes.
diagnsticos, nos permitir poner en marcha el
adecuado manejo teraputico lo encontramos en
el (Fig. 5).
La hipertransaminemia igualmente se podr pre-
sentar en el contexto de una patologa sistmica,
siendo en estos procesos de evolucin crnica y
mantenida. Se presenta a continuacin esquema
de actuacin diagnstica (Fig. 6).
Asimismo la alteracin de la funcin heptica con
signos de citlisis puede aparecer en el conjun-
to clnico de algn error innato del metabolis-
mo (EIM), que se manifestar como:
Insuficiencia heptica con ascitis y edema o
Hepatoesplenomegalia.
Se presenta a continuacin la Tabla V con los
posibles EIM a considerar, segn la afectacin
heptica.
 Transaminasas: Valoracin y significacin clnica 273

Elevacin aguda de transaminasas y fiebre

Historia clnica / Exploracin clnica

Analtica
Ecografa

Colangitis Abscesos Enfermedad Serologa (IgM anti VHA, IgM anti-HBc,

hepticos infecciosa HBs, anti-VHC)

Especfico Especfico Especfico + Serologa negativa

Frmacos, Serologa CMV, VEB, HS

txicos Autoanticuerpos

+ Neg

Especfico Biopsia heptica

Reevaluar segn
diagnstico histolgico

FIGURA 5.

TABLA V. Insuficiencia heptica / Ascitis /Edema en EIM.

Hidrops Insuficiencia heptica Signos neurolgicos

Enf. de Landing Galactosemia Cadena respiratoria
Sialidosis II Fructosemia Glucogenosis IV
Galactosidosis Hemocromatosis Tirosinemia
Mucoposisacaridosis VII Tirosinemia I Mucopolisacaridosis
Dficit 1-antitripsina Niemann Pick A y C
Fibrosis qustica Enf. de Landing
Dficit fructosa 1,6 DF Sialidosis II
Enf. de Wilson Galactosidosis
Enf. de Wilson
274 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Hipertansaminemia crnica y patologa sistmica

Historia clnica
Exploracin
Analtica
Ecografa abdominal

Enfermedades Hepatopatas crnicas Enfermedades gentico Enfermedades Hepatopata

no hepticas que que cursan con hereditarias con sistmicas con avanzada con
cursan con enfermedades afectacin heptica afectacin complicaciones
hipertransaminemia extrahepticas heptica sistmicas de
crnica asociadas hipertensin
portal

Miopatas Hepatitis crnica C Wilson Insuficiencia

Distrofias Hepatitis crnica B Hemocromatosis cardiaca
musculares Hepatopata alcohlica Dficit 1 congestiva
Polimiositis Cirrosis biliar primaria antitripsina Hipertiroidismo
Miocarditis Colangitis autoinmune Fibrosis qustica Hemopatas
Hemlisis Colangitis esclerosante Sarcoidosis
primaria Enfermedad
Hepatitis autoinmune inflamatoria
Esteatohepatitis no intestinal
alcohlica Diabetes mellitus
Obesidad
Amiloidosis
Frmacos
Hiperlipemias

FIGURA 6.

RESUMEN 3. Gianini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alte-

Ante un aumento de transaminasas sricas es pre-
ciso una escalonada peticin de pruebas complemen-
tarias para lograr el adecuado enfoque diagnstico-
teraputico de la entidad responsable.
BIBLIOGRAFA
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mia. Rev Fac Med UNAM. 2005; 48: 58-65.
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6. Saito M, Obi M, Kimura M. Infantile hepatic dysfunc-
tion of cows milk formulas. Pediatr Allergy Imunol.
2005; 16: 445-8.
 Transaminasas: Valoracin y significacin clnica 275

Diagnsticos posibles Elevacin de transaminasas

15 das
Anamnesis y exploracin detalladas
Repetir ALT/AST con enzimograma heptico completo
Sospecha de miopata (CPK, LDH), txicos

Origen no heptico
Txicos No Error de laboratorio
Persiste elevacin
2 meses
Investigar VHB y VHC
Hepatitis vrica Ecografa abdominal, TAC, RNM
Alt. vas biliares
Tumores
Persiste elevacin sin diagnstico definitivo No Proceso diagnstico
resuelto
2 meses
Repetir serologa VHB y VHC
Analtica de 2 nivel
Enf. Wilson
Dficit 1 antitripsina 2 meses
CBP
Celiaqua Persiste elevacin sin diagnstico definitivo No Proceso diagnstico
Hemosiderosis resuelto

BIOPSIA HEPTICA

FIGURA 7. Resumen.

7. Sanjurjo P. Enfermedades Congnitas del Metabolis-
mo: Bases diagnsticas para el Pediatra, 2003.
8. Sojo Aguirre A. Alteracin de las transaminasas y estu-
dio de la funcin heptica: enfoque diagnstico. XVI
Curso de formacin Continuada. Seccin Pediatra
Extrahospitalaria de Bizkaia. Bilbao, 2002.
9. Sort i Jan P. Protocolo diagnstico ante elevacin cr-
nica de transaminasas. Medicine (Madrid) 1996; 379-
381.
10. Vajro P . Approach to the asymptomatic child with pro-
tacted hypertransaminemia. Essential Pediatr Gastroen-
terol Hepatol Nutr. 2005; 335-344.