CODIGO DE REGISTRO: N° DNI…….

REGISTRO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

1. DATOS GENERALES: Del establecimiento de salud

DIRESA
RED BONILLA DE LA PUNTA MICRO RED EE.SS.
PROVINCIA CALLAO DISTRITO CALLAO LOCALIDAD

2. DATOS DE FILIACION: Del Agente Comunitario de Salud

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO N° DNI SEXO ETNIA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO COMUNIDAD

DOMICILIO ACTUAL (REFERENCIA)

NUMERO DE TELEFONO OPERADOR CORREO ELECTRONICO (opcional)

CLARO MOVISTAR OTROS

FECHA DE INGRESO COMO AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

3. OTROS DATOS DE INTERES:

GRADO DE INSTRUCION
OCUPACION PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA

TIPO DE SEGURO DE SALUD IDIOMA Y DIALECTO ALGUN CARGO DESEMPEÑADO EN LA COMUNIDAD

SIS ESSALUD OTRO

4. FORMACION ANTERIOR RECIBIDA

FECHA NOMBRE DE LA CAPACITACION N° DE HORAS ENTIDAD FORMADORA

OBSERVACIONES

Fecha de recepción: Firma del ACS:

Huella Digital: