Versin 2.

PREVENCIN LCERAS
POR PRESIN
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZ

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

SAMUEL GARCA DE VARGAS

Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS
Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria

ANA MILENA MONTES CRUZ

Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL

DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

Direccin General del Proyecto

CLAUDIA DEL PILAR AGUDELO L.

ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD ANA PATRICIA MOLINA WILCHES
Expertos Tcnicos
ASOCIACIN COLOMBIANA DE MEDICINA INTERNA

FUNDACIN VALLE DE LILI

HOSPITAL CIVIL DE IPIALES

VIRREY SOLIS - IPS

HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN LUZ CASTRO DE

GUTIRREZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIO

HOSDENAR

INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT

HOSPITAL PABLO TOBN URIBE

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL

CLNICA FOSCAL

Agradecimiento por su participacin


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NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 25
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 27
7. MARCO TERICO.................................................................. 29
7.1 Antecedentes ............................................................................ 30
7.2 Justificacin ............................................................................. 36
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 42
7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 65
7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 65
7.4.2 Indicadores .................................................................... 65
8. APROPIACIN ......................................................................70
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 81
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 85
11. CONCLUSIONES.................................................................. 90
12. ANEXOS .............................................................................93
1. INTRODUCCIN

IR AL NDICE
 El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista
a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marco terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teo-
ra) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la si-
9
guiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores con-
tributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos
En este proceso participaron 3 actores:
1. IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar for-
talezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las
IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos
segn aplique.

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el
tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin fallas
activas o prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a
cada agremiacin.
3. Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un
experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomen-
daciones en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas
seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica. 10

2.1 Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:
a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experien-
cia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras y barreras de seguridad
sugeridos por los diferentes actores, como expertos tcnicos, ms los que contie-
nen los actuales paquetes, y se aplic una matriz de priorizacin en donde los
criterios fueron:
-- En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de sopor-
te bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte
bibliogrfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia
conocida sobre el impacto y frecuencia de esta falla.

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 -- En las Barreras de seguridad: se priorizaron para bqueda de soporte biblio-
grfico las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no
cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta la
barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin; I, Intervencin; C, com- 11
paracin; O, Outcome (Desenlace); y, T, el tiempo en que se evala el desenla-
ce. Esta metodologa permite construir preguntas contestables, que facilitan la
bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para soportar con la literatura la apli-
cacin de las barreras de seguridad.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos
como MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas. Se prefiri por su ni-
vel de evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemti-
cas, metaanlisis, ensayos clnicos aleatorizados y guas de prctica clnica ba-
sadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos
y epidemilogos para sinterizar la informacin relevante y, para los casos en
que aplique la calificacin de la evidencia, poder emitir las recomendaciones.

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto, con el propsito de:
-- Obtener procesos institucionales seguros
-- Obtener procesos asistenciales seguros
-- Involucrar a los pacientes y a sus allegados en su seguridad
-- Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales 12

El modelo pedaggico en el que se han diseado los paquetes instruccionales

es el ABP (Aprendizaje Basado en Problemas); este modelo est centrado en
el aprendizaje que busca incluir la reflexin para que se mire la realidad desde
una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a
la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin en
funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio,
pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode bus-
car nuevos problemaspara que se eternicen las preguntas y, as, se incentive el
permanente aprendizaje que promueve un conocimiento dinmico acorde con la
cambiante realidad. Para profundizar en este tema, lo invitamos a leer el paquete
del modelo pedaggico; ser de gran ayuda para el desarrollo de su proceso de
aprendizaje. (Hacer clic aqu)

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Las lceras por Presin (UPP) se constituyen en un gran problema de salud: deterioran la
calidad de vida de los pacientes y su familia, aumentando el costo social, incrementan el
consumo de recursos en salud y en la actualidad tienen una connotacin legal importan-
te para el equipo de salud, pues representan una complicacin del cuidado de la salud
que no debe ser atribuible exclusivamente al cuidado de enfermera. Si bien la ausencia
de lceras por Presin es considerado un indicador del cuidado de enfermera, que los
profesionales de enfermera asumen de manera ms integral los pacientes, el abordaje
en la prevencin y manejo debe ser multidisciplinario. 13

Las lceras por Presin (UPP) son de rpida aparicin y cursan con un proceso de larga
curacin debido al gran compromiso que se puede generar en las estructuras muscu-
lares y tendinosas de un rea corporal. La prevalencia de estas oscila entre el 3% y el
50% en los servicios de Cuidados Intensivos (UCI), Medicina Interna y Neurologa1. La
prevalencia de las UPP, segn los datos derivados de los diferentes estudios realizados a
nivel internacional, se evidencia en los siguientes porcentajes: Canad 23-29%, Australia
6-15%, Estados Unidos 8-15%, Estudio europeo (2007) Blgica/Suiza/Inglaterra 2123%,
Italia 8%, Portugal 13%, en Espaa el estudio espaol GNEAUPP (20052006) en todas
las comunidades 8% 2.

1 Prevalencia de lcera por presin en una institucin de salud Rev. Haddiannah Valero Crdenas, Dora Ins Parra, Roco Rey
Gmez, Fabio Alberto Camargo-Figuera Univ. Ind. Santander. Salud vol. 43 No.3. Bucaramanga Oct./Dec. 2011.
2 SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO. lceras por Presin. M Reyes Marn Fernndez. Coordinadora Enfermera H.
Sant Joan de Du Palma Mallorca Miembro GAUPP (Grupo Asesor en UPP de Islas Baleares). 6 Noviembre 2013.

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Un estudio reciente de prevalencia de las UPP realizado en la Facultad de Enfermera
de la Universidad Nacional de Colombia muestra que las lceras por Presin aparecen
en el 3% a 10% de los pacientes hospitalizados en un momento dado; de igual manera,
muestra que la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva ulcera por presin oscila
entre 7,7% y 26,9%; que dos tercios de las lceras que aparecen en hospitales ocurren 14
en pacientes mayores de 70 aos, sector creciente de nuestra poblacin, por lo que se
debe esperar un aumento de su incidencia en los prximos aos; que ocurren tambin
con mayor frecuencia en pacientes jvenes lesionados medulares, entre los cuales la inci-
dencia es del 5-8% anualmente y del 25-85% de ellos desarrolla una lcera por presin
alguna vez, la cual constituye la causa ms frecuente de retraso en la rehabilitacin de
estos pacientes3.

3 Prevalencia de lceras por presin en Colombia: informe preliminar. Renata Virginia Gonzlez-Consuegra, Diana Marcela
Cardona-Mazo, Paola Andrea Murcia-Trujillo, Gustavo David Matiz-Vera. rev.fac.med. vol. 62 No.3 Bogot July/Sept. 2014.

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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
2. OBJETIVO
GENERAL
15

IR AL NDICE
 16
Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico en Prevencin de las lceras por Presin
y las habilidades para aplicacin de prcticas seguras por parte del equipo de salud
responsable del tratamiento y cuidado de los pacientes, con el fin de prevenir y disminuir
su incidencia.

IR AL NDICE
IR A
OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
17

IR AL NDICE
 Identificar cules son las fallas en la atencin clnica ms comunes que favore-
cen la aparicin de escaras en los pacientes.
Identificar los factores contributivos comunes y de mayor impacto que favore-
cen la aparicin de escaras en la atencin del paciente.
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms efectivas y su aplicacin
18
para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparicin de escaras en el paciente.
Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que
favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin
de la aparicin de escaras en los pacientes en la institucin.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados para el
seguimiento de la aplicacin de las prcticas seguras y la disminucin de las
lceras por Presin.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 1)

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IR A
IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO ESPECFICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
19

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 SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias4.
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud5.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
20
pueden alertar el incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso6.
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia al realizar una accin pre-
vista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se pue-
de manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o
mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases
de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales 7.
4 Tomado de los Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de
Colombia.
5 Tomado de los Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de
Colombia.
6 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
7 Tomado de los Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de
Colaombia.

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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tie-
nen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.)8.
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembro de los procesos de apoyo (personal administra-
tivo) 9.
21
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asisten-
cial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

8 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
9 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 insegura (falla activa) 10. Los factores contributivos considerados en el Protocolo
de Londres son:
PACIENTE: cmo ese paciente contribuy a al error. Ejemplo: paciente angustia-
do, complejidad, inconsciente.
TAREA Y TECNOLOGA: cmo la documentacin ausente, poco clara no sociali-
zada contribuye al error. Cmo la tecnologa o insumos ausentes, deteriorados,
sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa, contribuye al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, 22
tecnologa con fallas.
INDIVIDUO: cmo el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farma-
cia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enferme-
ra, odontlogos, etc.) contribuye a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o
deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones, como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: cmo las conductas de equipo de salud (enfermeras, m-
dicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de labora-
torio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.) contribuyen al error. Ejemplo:
comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en
10 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refie-
re a interconsulta, entre otros).
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente ilu-
minacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: cmo las decisiones de la Gerencia contribuyen al
error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: Como las situaciones externas a la institucin que con-
tribuyen a la generacin del error. Ejemplo: Decisiones de EPS, demora o au- 23
sencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente, que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin11.
AUTOCUIDADO: estrategia fundamental para promover la vida y el bienestar de
las personas, de acuerdo con sus caractersticas culturales de gnero, etnia, clase
y ciclo vital.
NECROSIS: es la muerte patolgica de un conjunto de clulas o de cualquier te-
jido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesin tan
grave que no se puede reparar o tner curacin.
11 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_
de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014

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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ISQUEMIA: la isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o
total de aporte de sangre a un rgano o a parte de l.
EXCORIACIN: levantamiento o irritacin de la piel, de manera que esta adopta
un aspecto escamoso. 24

ERITEMA: reaccin inflamatoria de la piel. Su significado literal es rojo y el rasgo

que la caracteriza es un enrojecimiento de la piel.
MACERACIN: ablandamiento por contacto con lquidos; extraccin de drogas
mediante humedecimiento, extraccin en fro.
INDURACIN: endurecimiento de los tejidos de un rgano.
SEDESTACIN: posicin del cuerpo estando sentado.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
25

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 FORMULACIN DE LA PREGUNTA?

Por qu es importante trabajar en el control de las lceras por Presin?

Cules son las fallas activas ms comunes que conllevan a la aparicin de las lceras por
Presin? 26

Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar la aparicin de las lceras por
Presin?
Cules son los factores contributivos que frecuentemente predisponen la aparicin de fa-
llas activas o acciones inseguras?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el control de
la aparicin y presencia de las lceras por Presin?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

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IR A IR A IR A ESCENARIO IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE PROBLMICO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
27

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 Cmo se implementan prcticas seguras para evitar la aparicin de las lceras por Pre-
sin?

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de 28

las acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales y
asistenciales que involucran al usuario y a su familia, lo mismo que prcticas
que mejoran la actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin

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IR A IR A IR A IR A METAS DE IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO APRENDIZAJE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO TERICO RESULTADOS EXITOSAS
7. MARCO TERICO

29

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 7.1 ANTECEDENTES

de una cultura institucional que vele por la seguridad del paciente.

Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo
relaciones fluidas con los miembros del grupo
Por qu es importante trabajar en el control de las lceras por Presin? (regresar
al escenario problmico) 30
Las lceras por Presin afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacien-
tes; reducen su independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima,
repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el origen de
sufrimientos por dolor y reduccin de la esperanza de vida, pudiendo llegar incluso
a ser causa de muerte. Se tiene descrito un aumento de incidencia de lceras entre
1995 y el 2008 del 80% y se proyecta aumento de la poblacin en riesgo para l-
ceras (obeso, diabetes mellitus, ancianos). Se estima que se gastan 2700 USD y que,
previniendo las lceras, se disminuye entre 12 y 15 semanas el gasto de 40 000
USD en tratamiento12.
La aparicin de lceras en poblacin institucionalizada es hasta del 25.16% y su
prevalencia es de hasta del 7.5% para algunos estudios. Otros revelan que hasta
12 Preventing in-facility pressure ulcers asa a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N., Schoelles K.M. An-
nals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013

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IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 el 18.5% de los pacientes tienen lceras, de las cuales el 77% fueron adquiridas
en el hospital13. lceras por presin se desarrollan en pacientes con enfermeda-
des severas, neurolgicamente comprometidos, con alteraciones de movilidad, edad
avanzada14, la ms frecuentemente desarrollada ocurre en ancianos, y es grado 2,
usualmente localizada en sacro15. En neonatos, hasta en el 23% de los casos con
ms del 50% estn asociados a dispositivos y equipos16.
La gran mayora de lceras por Presin son prevenibles (95%), segn el Grupo Na-
cional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y heridas crnicas
(GNEAUPP).
31
Cules son las fallas activas ms comunes que conllevan a la aparicin de las
lceras por Presin? (regresar al escenario problmico)
Valindonos de las diferentes revisiones sobre el tema de escaras como evento ad-
verso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud
en la gestin de este evento adverso, se han podido identificar las acciones insegu-
13 As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines for clinical prac-
tice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine
(2012) 55:7 (454-465). Date of Publication: October 2012.
14 Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-Term Care
(2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
15 As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines for clinical prac-
tice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine
(2012) 55:7 (454-465). Date of Publication: October 2012.
16 Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology
(2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

IR AL NDICE
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IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 ras ms frecuentes asociadas con la aparicin de escaras; estas son:
Evaluacin incorrecta del paciente con riesgo por inmovilizacin prolongada
Realizar mala higiene al paciente
Posicionamiento inadecuado del paciente (paciente mal posicionado, sin los adita-
mentos necesarios o con cambios de posicin sin horario establecido)
Paciente con inmovilizacin inadecuada (por cizallamiento o friccin producidos por
la inmovilizacin o por aditamentos adicionales mal situados se generan escaras)
No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas durante la higie- 32
ne del paciente
Realizacin de masajes de forma inadecuada sobre prominencias seas
Falta de valoracin permanente de las condiciones de la piel del paciente con alto
riesgo de escaras
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar la aparicin de las l-
ceras por Presin? (regresar al escenario problmico)
Las prcticas ms eficientes para evitar la presencia de UPP van dirigidas a la pre-
vencin; utilizar un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan individua-
lizado de atencin basado en factores intrnsecos y extrnsecos de riesgo de UPP y
datos de la puntuacin de riesgo (1) (6) (9) 17. El abordaje de la prevencin en la apa-
17 1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361. 6.National Pressure Ulcer

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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 ricin de UPP en pacientes hospitalizados por parte del equipo interdisciplinario ha
demostrado ser efectivo en referencia al adecuado estado nutricional (1) (2) (3) (4) (5) (6)18,
el mantenimiento de la movilidad (1) (2) (3) (7)19 y la higiene corporal del paciente (1) (2)
(7)20
, al igual que los planes de cuidados estandarizados o individualizados (4) (6) (9)21.
La identificacin temprana del riesgo, educacin al paciente y su familia, creacin
de un protocolo y/o monitora de la adherencia al protocolo de manejo de pacientes
Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical
practice guideline. 2009. 9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers. 2014
18 1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
2.Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available 33
from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de perso-
nas con lceras por presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. 4.Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin 2008:1-28. 5. Enfermera SdSdlIBSAd. Prevencin y tratamiento de las
lceras por presin. 2007. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In:
Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. 2009.
19 1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideli-
ne of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361. 2. A n d a l u c a
SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available from: www.jun-
tadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 3. Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con
lceras por presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. 7. Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de las lceras por Presin. 2009:1-76.
20 7.Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin. 2009:1-76.
2.Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available
from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association
for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/
content.aspx?id=24361.
21 4.Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin 2008:1-
28. 6.National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment
of pressure ulcers: clinical practice guideline. 2009. 9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure
ulcers. 2014.

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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 de riesgo, al igual que la supervisin frecuente de los pacientes de mayor riesgo,
son tambin prcticas seguras que complementan y son eficaces en la prevencin
de la aparicin de las lesiones de piel.
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el
control de la aparicin y presencia de las lceras por Presin? (regresar al esce-
nario problmico)
Con el establecimiento de la norma del Ministerio de Salud y Proteccin Social y la
creacin el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud
(SOGCS), la cual impuls la poltica de la seguridad del paciente al considerar las 34

UPP como un evento adverso, se dio inicio a la implementacin de estrategias de

monitora y seguimiento para la prevencin de las lesiones de piel de manera for-
mal, en trminos de sistematicidad y evidencia. Entre otras estn:
La identificacin de personas en riesgo de desarrollar lceras por Presin y la valo-
racin inicial por parte del equipo multidisciplinario, en la que se combina el juicio
clnico y el uso de los instrumentos estandarizados como
La escala de Braden, que tiene alta confiabilidad entre calificadores y el porcentaje
de predicciones correctas (1) (2) (3) (7) (6)22.
22 1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361. 2.Andaluca SAdSCdS-
Jd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available from: www.juntadean-
dalucia.es/servicioandaluzdesalud. 3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por
presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. 7.Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
las lceras por Presin, 2009:1-76. 6.National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommenda-

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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Continuar las evaluaciones de riesgos de manera rutinaria, segn la configuracin
de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP (1) (3) (6) (8)23.
Seguimiento continuo del paciente y el adecuado registro documental, son los me-
canismos de monitoreo para el control de la aparicin de las lceras por Presin.
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar la aparicin de las lceras 35
por Presin? (regresar al escenario problmico)
En la actualidad, varias de las instituciones de salud en nuestro pas han implemen-
tado programas y prcticas que han sido exitosas en el tema y sirven como ejemplo
a seguir, ya que exponen cmo hacerlo con las condiciones particulares de cada
tions. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
23 1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
3. Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por presin o riesgo de padecerlas.
2012:1-271. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention
and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009. 8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pres-
sure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference
Guide, 2014.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.2 JUSTIFICACIN

institucin en nuestro medio (Ver Prcticas exitosas).

Las lceras por Presin (UPP), ms all de presentarse como un problema pura-
mente fsico, son consideradas, adems, un problema importante de salud pbli-
ca, como ha sido demostrado en mltiples investigaciones sobre la prevalencia de
las UPP en los distintos niveles de complejidad asistencial por diferentes grupos,
36
especficamente en Espaa.
Teniendo en cuenta la magnitud del problema, y pensando en la cantidad de
pacientes afectados, es importante considerar que las UPP no solo traen repercu-
siones de salud a los pacientes, sino que tambin afectan al sistema de salud. Los
costos en la atencin se elevan al tener que utilizar dispositivos tecnolgicos para
remediar las UPP, tratamientos para el alivio del dolor, intervenciones quirrgicas,
aumento de los das de estancia hospitalaria y de los tiempos de cuidado, entre
otros. Se trata de costos que podran ser menores al instaurarse medidas preven-
tivas y programas institucionales, organizados y estructurados, que tengan como
finalidad evitar la aparicin de UPP en los pacientes con riesgo a padecerlas, as
como mitigar aspectos legales y demandas.
Las lceras Por Presin (UPP) son definidas de diversas maneras, segn los auto-
res. En la gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Presin (UPP) o con riesgo de padecerlas, del ao 2012, se definen como una
lesin localizada en la piel o el tejido subyacente, por lo general sobre una pro-
minencia sea, como resultado de la presin (incluyendo presin en combinacin
con cizalla). Es de relevancia considerar la aparicin y causalidad de las UPP. Los
conceptos han cambiado hacia modificar los factores causales: la friccin, pre-
sin, cizallamiento y humedad24.
Aunque la piel, la grasa y el tejido muscular pueden resistir presiones importantes
por breves periodos de tiempo, la exposicin prolongada a una cierta cantidad
de presin ligeramente superior a la presin de llenado capilar (32 mm Hg) pue-
de originar necrosis de la piel y ulceracin. Tan solo dos horas de presin ininte- 37

rrumpida pueden originar los cambios mencionados; su clasificacin va desde el

enrojecimiento de la piel a la presencia de lesiones con cavernas y lesiones en el
msculo o hueso (estadio IV).
Las lceras de presin como evento adverso:
Una lcera por Presin es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes
originada por un proceso isqumico, producido por prolongada presin ejercida
por un objeto externo sobre prominencias seas, provocando ulceracin y necro-
sis del tejido involucrado, que puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel
hasta lceras profundas que afectan al msculo e incluso al hueso, y es cataloga-
da como un evento adverso, si se presenta durante la atencin hospitalaria. Se
24 Prevalencia de lceras por presin en Colombia: informe preliminar. Renata Virginia Gonzlez-Consuegra, Diana
Marcela Cardona-Mazo, Paola Andrea Murcia-Trujillo, Gustavo David Matiz-Vera. rev.fac.med. vol.62 no.3 Bogot July/
Sept. 2014

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 presentan con mayor frecuencia en la regin sacra, los talones, las tuberosidades
isquiticas y las caderas.
La formacin de las lceras por Presin est asociada a tres tipos de fuerzas:
presin, friccin y cizallamiento; se plantea que los diferentes grados de lceras
tienen diferentes orgenes, por eso los grados 2 se asocian a friccin, y los grados
3 y 4 a fuerzas de cizallamiento y presin25.
PRESIN: es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de
la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno pertene-
38
ciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar
oscila entre 6-32 mm de Hg. Una presin superior a 17 mm de Hg ocluir el flujo
sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y, si no se alivia,
necrosis de los mismos (6).
La formacin de una lcera por Presin depende tanto de la presin que se ejerce
sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esa presin; Ksiak
demostr que una presin de 70 mm Hg, durante dos horas, puede originar le-
siones isqumicas.
PRESIN + TIEMPO = LCERA
FRICCIN: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produ-
ciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado, el
25 Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-Term Care
(2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 roce con las sbanas o superficies rugosas produce fuerzas de friccin espacial-
mente durante las movilizaciones
CIZALLAMIENTO: combina los efectos de la presin y la friccin. Son fuerzas
paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre
otra.
Por ejemplo, cuando se eleva la cabecera de la cama y cuando los pacientes sen-
tados en una silla se deslizan hacia abajo 39
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES: las lceras por Presin pueden aparecer
en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que est sometida
a mayor presin y de la postura ms habitual del paciente.
Habitualmente, las localizaciones ms frecuente van a ser las zonas de apoyo,
que coinciden con prominencias o mximo relieve seo.
LCERAS

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 En decbito supino: regin sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis.

40

En decbito lateral: malelos, trocnteres, costillas, hombros/acromion, orejas,

crestas iliacas, cara interna de las rodillas.

En decbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, me-

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 jillas, orejas, nariz, crestas iliacas.

41

En sedestacin: omplatos, isquion, coxis, trocnter, talones, metatarsianos.

Segn el Primer Estudio Nacional de lceras por Presin en Espaa (GNEAUPP),
la localizacin de las lceras por Presin en los hospitales se distribuye de la si-
guiente forma: Sacro: 50,45%; Taln: 19,26%; Trocnter: 7,64 %; Glteo: 4, 58%;
Malelo: 3,36%; Occipital: 3,36%26.
Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir la apa-
ricin de lceras por Presin, se presentan a continuacin las principales fallas y
las prcticas seguras que evitarn la presencia de lceras por Presin.
26 Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Clasifi-
cacin-Estadiaje de las lceras por Presin. Logroo. 2003

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente
42
y gerencia
Tarea y Tecnologa Realizar mala higiene E TECNOLGICAS
corporal al paciente (1) (2)
(7)
. R
ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo R
1. Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diag-
nstico y Tratamiento de las lceras por Presin, 2009:1-
76. 2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica
para la prevencin y el tratamiento de las lceras por ADVERSO
O
presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servi-
cioandaluzdesalud .7. Association for the Advancement
of Wound Care A. Association for the Advancement of NATURALES
Equipo
Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010.

R
Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361

Contexto
institucional Ambiente HUMANAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

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GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.1 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.Ausencia de po-
lticas institucionales para el plan de compras.Polticas
institucionales poco claras para la elaboracin y adop-
cin de protocolos y guas de atencin. Deficiencia de
programas de induccin y reinduccin a personal tem-
poral y flotante.
No implementacin de rondas de seguridad. No con-
tar con programas de capacitacin ni socializacin de
guas y protocolos.
Falta de experiencia del personal asistencial que
realiza el procedimiento. Funcionarios de otras
reas laborando sin la experiencia especfica
(personal de pisos en UCI).Ausencia de registros
de la vigilancia de los sitios de mayor riesgo de
presentar UPP (1)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for
the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guide-
lines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361.
No adherencia a protocolos de bao de pacien-
te.
Tarea y tecnologa
Mobiliario inadecuado (camillas y camas que
obstaculicen al personal de salud durante el aseo
del paciente), falta de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario (camas, camillas, sillas),
no contar con aditamentos que apoyen o sopor-
ten en la tarea de la realizacin del aseo del pa-
ciente, (colchones adecuados para poder asear
al paciente que no se puede levantar de la cama)
Estado mental (desorientacin, agitacin psi-
comotora, sndromes mentales orgnicos, etc.)
edad (paciente adulto mayor o menores de 5
aos), uso de medicamentos (sedantes, anticon-
vulsivos, medicamentos que alteren el estado de
lucidez, que provoquen somnolencia), problemas
comunicacionales del paciente(problema de vi-
sin, audicin y fonacin).
Trastornos neurolgicos: lesin medular, paresias,
enfermedades cerebrovasculares (ictus), lesiones
medulares.
Alteraciones del estado de conciencia: Coma, es-
tupor, confusin.
43
Trastornos o dficit sensorial de intestino o vejiga
o dolor (1)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for
the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guide-
lines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asigna-
dos).
Falta de privacidad.

Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
dimiento.Problemas de comunicacin del equipo
de trabajo (inadecuada entrega de turno, no re-
gistrar cambios importantes del paciente).

FALLAS LATENTES
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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
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FSICAS Y TECNOLGICAS ADMINISTRATIVAS

Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, cami-
llas sillas, etc.).
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o
manillas.
Uso para lavado con agua, jabn neutral o semicido, ade-
cuado secado de piel (39)
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with
risk factors of pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for
clinical practice Nicolas B., Moiziard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori
Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (482-488).
Date of Publication: October 2012.
Uso de emolientes para hidratar la piel sin preferencia por
tipo de producto, lo cual ser definido por inters del pa-
ciente (39)
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with
risk factors of pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for
clinical practice Nicolas B., Moiziard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori
Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (482-488).
Date of Publication: October 2012.
Emplear productos de proteccin de piel en caso de incon-
tinencia (39)
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with
risk factors of pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for
clinical practice Nicolas B., Moiziard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori
Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (482-488).
Date of Publication: October 2012.
Diseo de protocolos de aseo de pacientes dentro de la institucin. Prevencin
y estrategias de proteccin en pacientes con incontinencia (P.ej. Ofrecer ayuda
para ir al bao o proporcionar cuidado perineal cada dos horas y, cada vez
que sea necesario, aplicar proteccin contra la humedad en los cuidados tras la
incontinencia).
Diseo de formatos para identificar los pacientes con riesgo de lceras por Presin.
Desarrollar e implementar programas organizados, estructurados e integrales de
capacitacin para el personal de salud, pacientes, familias y todos los proveedo- 44
res de atencin para la prevencin y tratamiento de lceras por Presin (1)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
Educar a los profesionales de la salud sobre cmo lograr una evaluacin precisa
del riesgo y fiable (6) (9)
--6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and
treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014
Designar personal experto encargado de prevencin y seguimiento (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review Sullivan N., Schoelles K.M.
Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Retroalimentar las evaluaciones de las prcticas positivas y negativas (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review Sullivan N., Schoelles K.M.
Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.

Colchones antiescaras
NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.
Mantener un adecuado ambiente (control de humedad y temperatura) en las
instalaciones de la institucin.

PRCTICAS SEGURAS

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APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1

HUMANAS
Elaboracin e implementacin de un plan de Cuidados estandarizado (1) (2) (4) (6) (9)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 4.Rioja GdL. Gua rpida de consulta
para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin, 2008:1-28.
--6.National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009. 9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and
management of pressure ulcers, 2014.

O un Plan de Cuidado Individualizado para el Paciente (1) (2) (8) (9)

--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 8.National Pressure Ulcer Advisory
Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014. 9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management
of pressure ulcers, 2014.Mantener higiene adecuada evitando maceracin, por lo menos una vez al da (39) 45
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with risk factors of pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for clinical practice Nicolas B., Moiziard A.S., Barrois
B., Colin D., Michel J.M., Passadori Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (482-488). Date of Publication: October 2012.

Disminucin de tiempo de exposicin a orina y heces con un adecuado rgimen de cuidado de la piel, disminuye la dermatitis asociada a incontinencia
y los efectos en las lceras de pacientes (46)
--46. Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-Term Care (2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.

Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria, segn la configuracin de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP (1) (3) (6) (8)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por presin o riesgo de padecerlas, 2012:1-271.
--6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.Informar al paciente sobre
la importancia de un aseo personal adecuado. La educacin terapetica del paciente permite adquirir competencias que contribuyen a la preservacin y crecimiento de los pacientes (36)
--36. Which medical device and/or which local treatment are to be used, as of 2012, in patients with infected pressure sore? Developing French guidelines for clinical practiceArzt H., Fromantin I., Ribinik P., Barrois B., Colin
D., Michel J.-M., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (498-507). Date of Publication: October 2012.En neonatos: limpieza adecuada de cordn umbilical con antimicrobianos con alto
riesgo de ttano (29)
--29. Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology (2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

Limpieza de sitios de insercin de catteres con clorhexidina 2%, mejor que preparados a base de yodo o alcohol (29)
--29. Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology (2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

Limpieza de paal con agua o paitos hmedos libres de alcohol (29)

--29. Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology (2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

Cambios de paal cada 3 a 4 horas o cuando se requiere (29)

--29. Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology (2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 2 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente
46
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS

No aplicar sustancias hi- R ADMINISTRATIVAS

dratantes/aplicar sustan- EVENTO
y Individuo cias inadecuadas duran- R ADVERSO
te la higiene del paciente
O
Equipo HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.2 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
y adopcin de protocolos y guas de atencin.Deficien-
cia de programas de induccin y reinduccin a perso-
nal temporal y flotante.
No implementacin de rondas de seguridad.
No contar con programas de capacitacin ni socializa-
cin de guas y protocolos.
Falta de experiencia del personal asistencial que
realiza el procedimiento.Funcionarios de otras
reas laborando sin la experiencia especfica
(personal de pisos en UCI).
Ausencia de registro de la vigilancia de los sitios
de mayor riesgo de presentar UPP (1)
Alteraciones del estado de conciencia: coma, es-
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for
the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guide-
lines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361.
No adherencia a protocolos (bao de paciente,
prevencin UPP entre otros).
Tarea y tecnologa
Inmobiliario inadecuado (camillas y camas que
obstaculicen al personal de salud durante el aseo
del paciente).
Alteraciones de la eliminacin: incontinencia fe-
cal y/o urinaria.
Transtornos neurolgicos: lesin medular, pare-
sias, enfermedades cerebrovasculares (ictus), le-
siones medulares.
tupor, confusin.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
dimiento. 47
Problemas de comunicacin del equipo de tra-
bajo (inadecuada entrega de turno, no registrar
cambio importantes en el paciente).
No articulacin de un trabajo en equipo para la
prevencin interdisciplinaria de la prevencin de
UPP.

Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asig-
nados).
Falta de privacidad.

FALLAS LATENTES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.2 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2

FSICAS Y TECNOLGICAS ADMINISTRATIVAS

Uso de proteccin tpica (39).
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with risk factors of
pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for clinical practice. Nicolas B., Moiz-
iard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine (2012) 55:7 (482-488). Date of Publication: October 2012.
Uso de emolientes para hidratar la piel sin preferencia por tipo de pro-
ducto, lo cual ser definido por inters del paciente (39)
--39 Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with risk factors of
pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for clinical practice. Nicolas B., Moiz-
iard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine (2012) 55:7 (482-488). Date of Publication: October 2012.
Aplicar lubricantes, pelcula transparente o apsitos hidrocoloides, u
otros agentes de reduccin de la friccin o cizallamiento tpicos para
las prominencias seas, para reducir la lesin mecnica de friccin o
Prevencin y estrategias de proteccin en pacientes con incontinencia
(P.ej. ofrecer ayuda para ir al bao o proporcionar cuidado perineal
cada dos horas y, cada vez que sea necesario, aplicar proteccin contra
la humedad en los cuidados tras la incontinencia.
Diseo de protocolos de aseo de pacientes dentro de la institucin.Desig-
nar personal experto encargado de prevencin y seguimiento (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.
48
Designar personal experto encargado de prevencin y seguimiento (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.

cizallamiento (1) (4)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--4. Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por
Presin, 2008:1-28.
Retroalimentar las evaluaciones de las prcticas positivas y negativas (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.2 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2

HUMANAS
Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria, segn la configuracin de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP (1) (3) (6) (8)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recom-
mendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.

Realizar examen inicial de la piel (28)

--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.

Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorcin

No utilizar para la hidratacin ningn tipo de alcohol. 49
Humectar adecuadamente la piel especialmente regin sacra (28)
28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic reviewSullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013)
158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Mantener higiene adecuada evitando maceracin por lo menos una vez al da (39)
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with risk factors of pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for clinical practice. Nicolas B., Moiziard A.S., Barrois
B., Colin D., Michel J.M., Passadori Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (482-488). Date of Publication: October 2012.

En neonatos: uso de crema como barrera, con xido de Zn 20% o vaselina (29)
--29. Neonatal skin care: A concise reviewNess M.J., Davis D.M.R., Carey W.A. International Journal of Dermatology (2013) 52:1 (14-22). Date of Publication: January 2013.

NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.
Mantener un adecuado ambiente (control de humedad y temperatura) en las instalaciones de la institucin.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 3 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente
50
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E ADMINISTRATIVAS
Posicionamiento inade-
cuado del paciente (Pa- R
ciente mal posicionado, sin EVENTO
y Individuo los aditamentos necesarios R HUMANAS ADVERSO
o con cambios de posicin
sin horario establecido) O
Equipo TECNOLGICAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.3 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 3

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

No contar con programas de capacitacin ni socializa-
cin de guas y protocolos.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
y adopcin de protocolos y guas de atencin.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a
personal temporal y flotante.
No implementacin de rondas de seguridad.
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.
Falta de experiencia del personal asistencial que
realiza el procedimiento, funcionarios de otras
reas laborando sin la experiencia especfica
(personal de pisos en UCI).Aumento de las car-
gas de trabajo por el tiempo comprometido en
reposicionar y reevaluar al paciente.Excesiva de-
pendencia de los instrumentos de valoracin de
riesgos, ms la combinacin de estos instrumen-
tos con el juicio clnico.
Tarea y tecnologa
Mobiliario inadecuado (camillas y camas que di-
ficulten el posicionamiento del paciente), falta de
mantenimiento preventivo y correctivo del mobi-
liario (camas, camillas, sillas), falta de aditamen-
tos adecuados para el posicionamiento (colcho-
nes antiescaras, cojines neumticos).
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asigna-
dos). Problemas de humedad y temperatura.
Estado mental (desorientacin, agitacin psico-
motora, sndromes mentales orgnicos), uso de
medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medi-
camentos que alteren el estado de lucidez, que
provoquen somnolencia), problemas comunica-
cionales del paciente(problema de visin, audi-
cin y fonacin).
Alteraciones de la eliminacin: Incontinencia fe-
cal y/o urinaria.
Trastornos neurolgicos: lesin medular, paresias,
enfermedades cerebrovasculares (ictus), lesiones
Medulares.
51
Alteraciones del estado de conciencia: coma, es-
tupor, confusin.
Paciente con necesidad de soportes adicionales
como ventilacin mecnica, sondas para alimen-
tacin.lcera previa o actual (1) (5) (8)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for
the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guide-
lines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361.
--5.Enfermera SdSdlIBSAd. Prevencin y tratamiento de las lceras por
presin, 2007.
--8.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Ad-
visory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treat-
ment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.
Equipo
Equipo de trabajo: Falta de supervisin en el de-
sarrollo del procedimiento, problemas de comu-
nicacin del equipo de trabajo (inadecuada en-
trega de turno, no registrar cambios importantes
en el paciente).

FALLAS LATENTES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.3 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 3

FSICAS
Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.).
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas.
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la dotacin de sistemas
de proteccin de presin y superficies especiales para el adecuado ma-
nejo de pacientes con inmovilizacin prolongada.
Uso de superficies de soporte en salas de ciruga (35) (46)
--35.What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or
suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-
M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012..
--46.Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-
Term Care (2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
En lo posible:Uso de piel de oveja para proteger a pacientes con riesgo
bajo a moderado de lceras sacras (35)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/
or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet
J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012..
Uso de soporte con espumas visco elsticas/alternativas mejor que col-
chones estndar, demostrada en pacientes con fractura de cadera, lo-
grando espaciar cambios de posicin y documentar menos lceras gra-
do 3 y 4 (35) (46)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/
or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet
J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012..
--46. Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-
Term Care (2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
ADMINISTRATIVAS
Utilizar un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan indi-
vidualizado de atencin basado en factores intrnsecos y extrnsecos de
riesgo PU y datos de la puntuacin de riesgo (1) (6) (9)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--6.National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Preven-
tion and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.Diseo de protoco-
los de posicionamiento de pacientes dentro de la institucin.
Tener en cuenta la poblacin con antecedentes de riesgo de inmovilidad,
como la poblacin de trauma raquimedular para ser incluida en progra-
mas de prevencin y educacin terapetica (40)
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines
52
for clinical practice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of Physi-
cal and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-465). Date of Publication: October 2012.
Diseo de protocolos de inmovilizacin de pacientes dentro de la insti-
tucin.
Diseo de formatos para identificar los pacientes con riesgo de lceras
por Presin.
Desarrollar e implementar programas organizados, estructurados e in-
tegrales de capacitacin para el personal de salud, pacientes, familias y
todos los proveedores de atencin para la prevencin y tratamiento de
lceras por Presin (1)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361.Designar personal experto encargado de prevencin y seguimiento (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.

Retroalimentar las evaluaciones de las prcticas positivas y negativas (28)

--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.3 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 3

HUMANAS NATURALES
Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.). Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pa-
cientes.
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas.
Mantener un adecuado ambiente (control de humedad y
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la dotacin de sistemas de protec-
temperatura) en las instalaciones de la institucin.
cin de presin y superficies especiales para el adecuado manejo de pacientes
con inmovilizacin prolongada.
Uso de superficies de soporte en salas de ciruga (35) (46)
--35.What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering from
TECNOLGICAS 53
pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B.,
Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication:
October 2012.. En lo posible, alternar superficies de presin sin preferencia
--46.Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-Term Care
(2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
por una tecnologa especfica (35)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a
En lo posible:Uso de piel de oveja para proteger a pacientes con riesgo bajo a patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines
for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel
moderado de lceras sacras (35) J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering Publication: October 2012.
from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B.,
Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication:
October 2012..

Uso de soporte con espumas visco elsticas/alternativas mejor que colchones

estndar, demostrada en pacientes con fractura de cadera, logrando espaciar
cambios de posicin y documentar menos lceras grado 3 y 4 (35) (46)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering
from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B.,
Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication:
October 2012..
--46. Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-Term Care
(2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 4 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente
54
y gerencia
Tarea y Tecnologa Paciente con inmovili- E TECNOLGICAS
zacin inadecuada (por
cizallamiento o friccin R ADMINISTRATIVAS
producidos por la inmo- EVENTO
y Individuo vilizacin o por adita- R ADVERSO
mentos adicionales mal
situados generadores de O
Equipo lesin) HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.4 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 4

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

No contar con programas de capacita-
cin ni socializacin de guas y protocolos.
Polticas institucionales poco claras para la
elaboracin y adopcin de protocolos y
guas de atencin.
Ausencia de polticas institucionales para
el plan de compras.
Deficiencia de programas de induccin
y reinduccin a personal temporal y flo-
tante.
No implementacin de rondas de segu-
ridad.
Falta de cronogramas de mantenimiento
preventivo y correctivo del mobiliario hos-
pitalario.
Falta de experiencia del personal asistencial que realiza el
procedimiento, funcionarios de otras reas laborando sin la
experiencia especfica (personal de pisos en UCI).Aumento
de las cargas de trabajo por el tiempo comprometido en
reposicionar y reevaluar al paciente.
Tarea y tecnologa
Mobiliario inadecuado (camillas y camas que dificulten el
posicionamiento e inmovilizacin del paciente), falta de
mantenimiento preventivo y correctivo del mobiliario (ca-
mas, camillas, sillas), falta de aditamentos adecuados para
el posicionamiento y la inmovilizacin (colchones antiesca-
ras, cojines neumticos).
Estado mental (desorientacin, agitacin psico-
motora, sndromes mentales orgnico), uso de
medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medi-
camentos que alteren el estado de lucidez, que
provoquen somnolencia), problemas comunica-
cionales del paciente (problema de visin, audi-
cin y fonacin).
Alteraciones de la eliminacin.Alteraciones del
estado de conciencia: coma, estupor, confusin
Paciente con necesidad de soportes adicionales
como ventilacin mecnica, sondas para alimen-
tacin.
Paciente neonato, recin nacido o lactante. 55
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
dimiento.
Problemas de comunicacin del equipo de tra-
bajo (inadecuada entrega de turno, no registrar
cambio importantes en el paciente).

Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asigna-
dos).
Problemas de humedad y temperatura.

FALLAS LATENTES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.4 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 4

HUMANAS
Realizar examen inicial de la piel (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic re-
view. Sullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2
(410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Documentarlo en la HCL previo a la inmovilizacin.
Establecer adecuadamente el riesgo de lceras (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic re-
view. Sullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2
(410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria se-
gn la configuracin de protocolos y los cambios en los pa-
cientes de riesgo de UPP (1) (3) (6) (8)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advance-
ment of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://
www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por
presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel
EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment of
pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel,
Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick
Reference Guide, 2014.Formar a los familiares y responsables del paciente sobre las
recomendaciones que tienen que tener cuando estn ellos solos con el paciente.
Asegurarse de que el paciente que tiene aditamentos adi-
cionales, como sondas, se encuentre bien posicionado y que
dichos elementos no ejerzan ningn tipo de presin en el
paciente.
Constante evaluacin de las condiciones del paciente para
detectar los cambios de las condiciones de la piel de mane-
ra oportuna.
Supervisar que los pacientes que tienen restriccin en su
movimiento realicen cambios de posicin constante.
ADMINISTRATIVAS
Diseo de formatos para identificar los pacientes con riesgo de lceras por Pre-
sin.
Diseo de protocolos de inmovilizacin de pacientes dentro de la institucin.
Desarrollar un plan de cuidados individualizado en colaboracin con el paciente
y con otros profesionales sanitarios basado en la valoracin, identificacin de
factores de riesgo y objetivos del paciente.
Desarrollar e implementar programas organizados, estructurados e integrales de
capacitacin para el personal de salud, pacientes, familias y todos los provee-
dores de atencin para la prevencin y tratamiento de lceras por Presin (1)
incluyendo el referente a inmovilizacin del paciente.
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
56
FSICAS Y TECNOLGICAS
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas.Contar con los
equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.).
Utilizar sistemas de proteccin locales ante la presin, aplicar lubricantes, pelcula
transparente o apsitos hidrocoloides, u otros agentes de reduccin de la friccin
o cizallamiento tpicos para las prominencias seas para reducir la lesin mec-
nica de friccin o cizallamiento (1) (4)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--4. Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin, 2008:1-
28.
En lo posible, alternar superficies de presin (35)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering
from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B.,
Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication:
October 2012.

NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes
Mantener un adecuado ambiente (control de humedad y temperatura) en las
instalaciones de la institucin.

PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 5 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente
Evaluacin incorrecta del 57
y gerencia
Tarea y Tecnologa
paciente con riesgo por
inmovilizacin prolonga- E ADMINISTRATIVAS
da/ mantenimiento de la
movilidad (1) (2) (3) (7) R
EVENTO
y Individuo 1.Association for the Advancement of Wound Care A.
Association for the Advancement of Wound Care gui-
deline of pressure ulcer guidelines2010. Available from:
R HUMANAS ADVERSO
O
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361. 2.
Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la
prevencin y el tratamiento de las lceras por presin.
Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioan-

Equipo daluzdesalud3. Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica

NATURALES
R
para el cuidado de personas con lceras por presin o
riesgo de padecerlas, 2012:1-271.
Contexto 7.Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diagns-
tico y Tratamiento de las lceras por Presin, 2009:1-76.

institucional Ambiente TECNOLGICAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.5 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
y adopcin de protocolos y guas de atencin.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a
personal temporal y flotante.
No implementacin de rondas de seguridad.
No contar con programas de capacitacin ni socializa-
cin de guas y protocolos.
Falta de experiencia del personal asistencial en
la evaluacin de pacientes, funcionarios de otras
reas laborando sin la experiencia especfica
(personal de pisos en UCI).
Aumento de las cargas de Trabajo por el tiempo
comprometido en evaluar y reevaluar al pacien-
te.Excesiva dependencia de los instrumentos de
valoracin de riesgos, ms que en la combina-
cin de estos instrumentos con el juicio clnico.
Mal uso de las escalas de evaluacin.
Tarea y tecnologa
Falta de protocolos para la evaluacin del pa-
ciente. Inexistencia desactualizacin o falta de
socializacin de las escalas de evaluacin.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asig-
nados).
Problemas de humedad y temperatura.
Estado mental (desorientacin, agitacin psico-
motora, sndromes mentales orgnicos), uso de
medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medi-
camentos que alteren el estado de lucidez, que
provoquen somnolencia), problemas comunica-
cionales del paciente (problema de visin, audi-
cin y fonacin).
Alteraciones de la eliminacin: Incontinencia fe-
cal y/o urinaria, Trastornos neurolgicos: lesin
medular, paresias, enfermedades cerebrovascu-
lares (ictus), lesiones medulares.
Alteraciones del estado de conciencia: coma, es-
tupor, confusin. 58
Paciente con necesidad de soportes adicionales
como ventilacin mecnica, sondas para alimen-
tacin.
Uso de antidepresivos (40)
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure
ulcers? Developing French guidelines for clinical practice. Michel J.-
M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of
Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-465). Date of
Publication: October 2012.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
dimiento.
Problemas de comunicacin del equipo de tra-
bajo (inadecuada entrega de turno, no registrar
cambio importantes en el paciente).

FALLAS LATENTES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.5 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5

FSICAS
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas.
Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.).
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la dotacin de sistemas
de proteccin de presin y superficies especiales para el adecuado ma-
nejo de pacientes con inmovilizacin prolongada.
Utilizar sistemas de proteccin locales ante la Presin En zonas de espe-
cial Riesgo para el Desarrollo de la UPP. Talones, regin occipital, sacro,
etc. (7)
--7.Rioja GdtdppUdL. Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin,
2009:1-76.Alternar superficies de presin (35) 35. What is the best support surface in prevention and
treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore? Developing French
guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. An-
nals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012.
En lo posible: Uso de soporte con espumas visco elsticas/alternativas
mejor que colchones estndar, demostrada en pacientes con fractura de
cadera, logrando espaciar cambios de posicin y documentar menos
lceras grado 3 y 4 (35) (46)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/
or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet
J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012.
--46. Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-
Term Care (2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
Uso de piel de oveja para proteger pacientes con riesgo bajo a mode-
rado de lceras sacras (35)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/
or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet
J.-M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012.
Uso de superficies de soporte en salas de ciruga (35) (46)
ADMINISTRATIVAS
Utilizar un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan indi-
vidualizado de atencin basado en factores intrnsecos y extrnsecos de
riesgo PU y datos de la puntuacin de riesgo (1) (6) (9)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--6.National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Preven-
tion and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.Diseo de protoco-
los de posicionamiento de pacientes dentro de la institucin.
Diseo de formatos para identificar los pacientes con riesgo de lceras
por Presin.
Educar a los profesionales de la salud sobre cmo lograr una evaluacin
precisa del riesgo y fiable (6) (9)
--6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Preven-
tion and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.
59
Designar personal experto encargado de prevencin y seguimiento (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.
Programas organizados, estructurados e integrales de capacitacin para
el personal de salud, pacientes, familias y todos los proveedores de aten-
cin para la prevencin y tratamiento de lceras por Presin (1) incluyen-
do el referente a inmovilizacin del paciente
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
Retroalimentacin de la evaluacin de las prcticas positivas y negativas
(28)

--35.What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or
suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-
M., Ribinik P., Barrois B., Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012)
55:7 (466-481). Date of Publication: October 2012.
--46. Prevention of incontinence-associated dermatitis in nursing home residents Lambert D. Annals of Long-
Term Care (2012) 20:5 (25-29). Date of Publication: May 2012.
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.
Tener en cuenta la poblacin con antecedentes de riesgo de inmovilidad
como la poblacin de trauma raquimedular para ser incluida en progra-
mas de prevencin y educacin terapetica (40)
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines
for clinical practice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of Physi-
cal and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-465). Date of Publication: October 2012.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.5 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5
HUMANAS
Establecer adecuadamente el riesgo de lceras (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic reviewSullivan N., Schoe-
lles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Elaboracin e implementacin de un Plan de Cuidados Estandarizado
(1) (2) (4) (6) (9)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras
por presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 4.Rioja GdL. Gua rpi-
da de consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin, 2008:1-28. 6.Na-
tional Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention
and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.
O un plan de Cuidado individualizado para El Paciente (1) (2) (8) (9)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 8.National Pressure Ulcer
Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention
and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.
--9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.
Emplear estrategias tempranas de prevencin de lceras en menos de
48 horas de ingreso (39)
--39. Which medical device and/or which local treatment for prevention in patients with risk factors of
pressure sores in 2012. Towards development of French guideline for clinical practice. Nicolas B., Moiz-
iard A.S., Barrois B., Colin D., Michel J.M., Passadori Y., Ribinik P. Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine (2012) 55:7 (482-488). Date of Publication: October 2012.
Realizar examen inicial del estado de la piel (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.
Aplicacin de escalas adecuadas para evaluar riesgo (40)
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines
for clinical practice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of Physi-
cal and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-465). Date of Publication: October 2012.
PRCTICAS SEGURAS
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE
Reposicionamiento regular del paciente (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic review. Sullivan N.,
Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416). Date of Publication: 5 Mar
2013.
Aplicar lubricantes, pelcula transparente o apsitos hidrocoloides, u
otros agentes de reduccin de la friccin o cizallamiento tpicos para
las prominencias seas para reducir la lesin mecnica de friccin o
cizallamiento (1) (4)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361.
--4. Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por
Presin, 2008:1-28.
Continuar las evaluaciones de riesgos de manera rutinaria segn la con-
figuracin de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP
(1) (3) (6) (8) 60
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
px?id=24361.
--3. Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por presin o riesgo
de padecerlas. 2012:1-271. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention
recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure
Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.
Formar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomen-
daciones que tienen que tener cuando estn ellos solos con el paciente.
(La educacin terapetica del paciente permite adquirir competencias
que contribuyen a la preservacin y crecimiento de los pacientes) (36)
--36. Which medical device and/or which local treatment are to be used, as of 2012, in patients with
infected pressure sore? Developing French guidelines for clinical practiceArzt H., Fromantin I., Ribinik P.,
Barrois B., Colin D., Michel J.-M., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7
(498-507). Date of Publication: October 2012.
Adhesin a los protocolos instaurados para la gestin de riesgos (1)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.as-
px?id=24361
IR AL NDICE
IR A IR A
IR A IR A IR A
EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.5 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5

NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.
Mantener un adecuado ambiente (control de humedad y temperatura) en las
instalaciones de la institucin.

61

TECNOLGICAS
En lo posible, alternar superficies de presin sin preferencia por una tecnologa
especfica (35)
--35. What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering
from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice. Colin D., Rochet J.-M., Ribinik P., Barrois B.,
Passadori Y., Michel J.-M. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (466-481). Date of Publication:
October 2012.

PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 6 (regresar al escenario problmico)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas

FSICAS
Organizacin Paciente Inadecuado estado nutri-
62
y gerencia cional (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tarea y Tecnologa
1. Association for the Advancement of Wound Care A.
Association for the Advancement of Wound Care gui-
E TECNOLGICAS

R
deline of pressure ulcer guidelines2010. Available from:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.

2.Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para

ADMINISTRATIVAS EVENTO
R
la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin.

y Individuo Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioanda-

luzdesalud. 3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica
para el cuidado de personas con lceras por presin o
ADVERSO
riesgo de padecerlas, 2012:1-271.

4.Rioja GdL. Gua rpida de consulta para la Preven-

cin, Diagnstico y Tratamiento e las lceras por Presin, O
Equipo 2008:1-28. 5. Enfermera SdSdlIBSAd. Prevencin y tra-
HUMANAS
R
tamiento de las lceras por presin, 2007.

Contexto 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressu-

re ulcer prevention recommendations. In: Prevention and
treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline,

institucional Ambiente
2009.
NATURALES

FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.6 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 6

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
y adopcin de protocolos y guas de atencin.
No implementacin de rondas de seguridad.
No contar con programas de capacitacin ni socializa-
cin de guas y protocolos.
No hay estudios y no es claro se si realiza edu-
cacin sobre la patologa en edad avanzada (36)
--36. Which medical device and/or which local treatment are to be used,
as of 2012, in patients with infected pressure sore? Developing French
guidelines for clinical practiceArzt H., Fromantin I., Ribinik P., Barrois B.,
Colin D., Michel J.-M., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilita-
tion Medicine (2012) 55:7 (498-507). Date of Publication:
No hay control ni registro adecuado de la inges-
ta del paciente (lquidos, alimentos).
Trastornos deglutorios o de ingesta. Inapetencia
no controlada del paciente.Grupo de pacientes
que se encuentran en edades extrema sin moni-
toreo nutricional. Personas mayores de 62 aos
de edad y recin nacidos (1)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for
the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guide-
lines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx-
?id=24361. October 2012.

Equipo
Estancias prolongadas en la institucin en rela-
cin con edad, gnero y tiempo de estancia 2B 63
(40) Ambiente
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure
ulcers? Developing French guidelines for clinical practice. Michel J.-
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asigna-
M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B., Colin D., Passadori Y. Annals of dos).
Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-465). Date of
Publication: October 2012.

No hay una identificacin temprana de las ca-

rencias nutricionales del paciente.Problemas de
comunicacin del equipo de trabajo (inadecua-
da entrega de turno, no registrar cambio impor-
tantes en el paciente).

FALLAS LATENTES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Falla Activa No.6 - Barreras y defensas
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 6

HUMANAS
Plan de Cuidado Individualizado para El Paciente (1) (2) (8) (9)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advance-
ment of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://
www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--2. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para la prevencin y el trata-
miento de las lceras por presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicio-
andaluzdesalud. 8.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer
Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pres-
sure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.
--9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.
ADMINISTRATIVAS
Utilizar un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan individualizado
de atencin basado en factores intrnsecos y extrnsecos de riesgo PU y datos de
la puntuacin de riesgo (1) (6) (9)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and
treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--9. Guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.

Llevar a cabo una evaluacin de riesgos estructurada, tan

pronto como sea posible (1) (8) (9)
--1.Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advance-
ment of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://
www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--8.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel,
Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick
Reference Guide, 2014.
--9. guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, 2014.
Mantener adecuado estado nutricional (28)
--28. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: A systematic re-
view. Sullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2
(410-416). Date of Publication: 5 Mar 2013.
Intervencin nutricional temprana con soporte disminuye la
gravedad de las lesiones (40)
--40. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing
French guidelines for clinical practice. Michel J.-M., Willebois S., Ribinik P., Barrois B.,
Colin D., Passadori Y. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (2012) 55:7 (454-
465). Date of Publication: October 2012.
NATURALES
64
Correctamente personal capacitado debe evaluar parmetros nutricionales con
una medida validada (1)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline
of pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.Actual grabar y
peso habitual, altura que la lnea de base para establecer metas o ndice de masa corporal estimado (kg/m2) (1) 1.
Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
FSICAS Y TECNOLGICAS
Continuar las evaluaciones de riesgos de manera rutinaria segn la configuracin
de protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP (1) (3) (6) (8)
--1. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
--3.Sanitat GVCd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por presin o riesgo de padecerlas.
2012:1-271.
--6. National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and
treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, 2009.
--8. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alli-
ance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014.

PRCTICAS SEGURAS

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 5)

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo

Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden
consultarse en el paquete Monitorizar aspectos claves de la seguridad del paciente.

7.4.2 Indicadores
65
Indicadores de medicin de impacto de aplicacin de Barrera de seguridad.
Proporcin de pacientes que desarrollan lceras por Presin en la institucin
Proporcin de complicaciones en pacientes con lceras por Presin
ndice de lceras por Presin por servicio, grado y localizacin: se hace una clasificacin de
las lceras, se presenta el ndice
No. de lceras por Presin/total de pacientes atendidos x servicio, proceso asistencial; se
desagrega por localizacin y por grados Frecuencia de lceras por Presin grado I, II, III, IV
Prevalencia de lceras por Presin grado II o ms en pacientes Hospitalizados mayores de
18 aos.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 Indicador de prctica segura
Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de lceras
por Presin
Adherencia a la Gua de Prevencin de Cuidados de la Piel

66
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE IDENTIFICACIN DEL RIESGO

DOMINIO Gerencia del riesgo

DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR No. de pacientes evaluados

DENOMINADOR Total pacientes de riesgo.

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR 0
FRMULA DE CLCULO No. de pacientes evaluados/total pacientes de riesgo.

IR AL NDICE
IR A
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IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE UPP

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL

NUMERADOR No. de lceras por Presin

DENOMINADOR Total de pacientes atendidos x servicio

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR 0
67
FRMULA DE CLCULO No. pacientes que sufrieron lesiones en piel(lceras)/poblacin a riesgo

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE LESIONES EN PIEL (UPP)

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL

NUMERADOR No. de lesiones en piel (lceras)

DENOMINADOR Das estancia del usuario a riesgo en el servicio

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR 0

FRMULA DE CLCULO No. de lesiones en piel (lceras)/das estancia del usuario a riesgo en el servicio

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 ASPECTOS GENERALES
NOMBRE NDICE DE PRESENTACION DE UPP

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR No. de LCERAS por presin

DENOMINADOR Total de pacientes atendidos x servicio

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR 0
FRMULA DE CLCULO No. de LCERAS por presin / total de pacientes atendidos x servicio, 68

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PREVALENCIA UPP

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR No. de pacientes con UPP hospitalizados

DENOMINADOR No. de pacientes hospitalizados en la fecha observada

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR 100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se pre-
FRMULA DE CLCULO senta con una cifra decimal

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
 ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE PACIENTES QUE DESARROLLAN UPP EN LA INSTITUCIN

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR Nmero de pacientes que desarrollan UPP dentro de la institucin en el periodo

DENOMINADOR Total de pacientes hospitalizados en el periodo

UNIDAD DE MEDICIN Relacin porcentual

FACTOR 100
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se pre-
FRMULA DE CLCULO senta con una cifra decimal 69

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON UPP

DOMINIO Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL

NUMERADOR Nmero de pacientes con UPP que presentaron complicaciones clnicamente significativas en
el periodo

DENOMINADOR Nmero de pacientes con UPP en el periodo

UNIDAD DE MEDICIN Relacin porcentual

FACTOR 100

FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se pre-
senta con una cifra decimal

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
8. APROPIACIN

70

IR AL NDICE
 A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollado por el alumno para
la apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Este caso fue construido basndose en situaciones reales aportadas por una IPS 71

a nivel nacional. Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al
aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso, y seleccione
la respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situa-
ciones pueden ser la respuesta correcta, pero no estn descritas en el caso, por lo
tanto no debe seleccionarlas.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 CASO 1 (conocer respuestas correctas)

Mujer de 83 aos que ingresa al servicio de urgencias con antecedentes personales

de accidente cerebrovascular hace 3 meses, hemipleja, afasia motora, incontinencia
fecal y urinaria, trada por los familiares por presentar mal estado general, insufi-
ciencia respiratoria; se decide hospitalizar para manejo mdico inicialmente en el
servicio de observacin de urgencias, Ala Norte. A los seis das la paciente per-
manece en el servicio de urgencias, ya que no ha sido posible la ubicacin de una
72
cama hospitalaria. Hace 1 mes falleci su hermana, que era quien se encargaba
de los cuidados, ahora est a cargo el hijo, quien no puede atenderla bien, ya que
trabaja para sostener la casa. Al realizar el traslado a piso se evidencia lcera por
Presin Sacra, con abundante material purulento y olor ftido. En los paraclnicos se
destaca severa anemia, se hospitaliza para manejo mdico.
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza entrevista a la Auxiliar de
Enfermera encargada del Ala Norte del servicio de observacin de urgencias:
Referente: A la paciente se le clasifico el riesgo de ulcera por presin en el mo-
mento del ingreso?
Auxiliar de Enfermera: S, seor; se le aviso al hijo para que colaborara con los
movimientos posturales.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Referente: Se evalu el riesgo con las escalas de Norton y Braden?
Auxiliar de Enfermera: No, doctor; no nos alcanza el tiempo con todo lo que tene-
mos que hacer y el servicio est lleno a toda hora.
Referente: Se utiliz el reloj postural para el manejo de la paciente en observacin?
Auxiliar de Enfermera: Yo la cambiaba de posicin en la entrega turno, no s mis
compaeros.
73
Referente: Conoce los protocolos de cuidado para un paciente con riesgo de lce-
ra por Presin?
Auxiliar de Enfermera: S, doctor, claro; eso me lo ensearon en la escuela de auxiliares.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investiga-
cin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en la lluvia de
ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo las posibles causas,
incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso presentado se iden-
tific:
Falla activa: omisin de los cambios posturales en una paciente con mltiples riesgos
para desarrollar una lcera por Presin.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
74
PACIENTE:
Edad: 83 aos A
Antecedentes de: accidente cerebrovascular hace 3 meses
Hemipleja, afasia motora, incontinencia fecal y urinaria
Insuficiencia respiratoria
Severa anemia
Ausencia de cuidador confiable
TAREA Y TECNOLOGA
Permanencia de una paciente de alto riesgo de presentar UPP en un servicio en trnsito
Inexistencia o desactualizacin o no socializacin de los protocolos de prevencin y cuidado
de lceras por Presin.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 INDIVIDUO
No adherencia al protocolo de cuidado para un paciente con riesgo de lcera por Presin
institucional
No se evalu el riesgo con las escalas de Norton y Braden
No hay un conocimiento claro del protocolo
EQUIPO DE TRABAJO
No se registra la valoracin del estado de la piel cuando ingresa y durante su estancia en el
servicio
No se evidencia una comunicacin adecuada entre el grupo de trabajo para evidenciar
movilizacin efectiva
Falta de definicin de la atencin para la paciente ante la imposibilidad de la hospitalizacin
de manera oportuna
Ausencia de supervisin al paciente hospitalizado en Urgencias 75
MEDIO AMBIENTE
Clima laboral (fsico), servicio demandante (dinmico)
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Ausencia de programas de capacitacin
Sobrecarga laboral
Posterior a la identifiacin de las causas se realiz la pririozacin de las mismas uti-
lizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 PREGUNTAS:
1. Determine la falla activa principal ___________________________________
2. Determine si invitara o no a las siguientes personas de forma adicional al comit
por considerarlos valiosos en la claridad del caso:

PERSONAJE INVITACIN
a Coordinador del servicio de urgencias ( )
b Coordinador de hospitalizacin ( )
c Familiares de la paciente ( )
d Coordinadores del Departamento de Enfermera ( ) 76

e Coordinador de la calidad ( )
f Coordinador de infecciones ( )
g Subgerente cientfico IPS ( )
h Subgerente administrativo ( )

Correlacione las siguientes preguntas con los inviados en la investigacin:

a. Se indic a los familiares que la paciente requiere de compaa permanente?
b. Cuntos pacientes tienen asignados cada auxiliar de enfermera en el servicio?
c. Se utiliz dispositivos que alivien los puntos de presin para evitar las lceras?

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 CASO 2 (conocer respuestas correctas)
Paciente femenina de 1 mes de edad, que ingresa a la Unidad de Cuidado Interme-
dio Neonatal con diagnstico de Taquipnea Transitoria del Recin Nacido, producto
de primera gestacin, producto de parto normal, requiri tratamiento con surfac-
tante, xido ntrico, fototerapia; present durante su estancia neumona bilateral que
requiere tratamiento antibitico, se ordena plan de mnima manipulacin con evolu- 77
cin a la mejora y ganancia de peso; se planea salida. Al examen fsico se observa
lcera por Presin en la regin occipital derecha de 2 cm de dimetro con exudado
blanquecino, por lo que se suspende el alta hasta que resuelve 20 das despus, la
familia instaura demanda.

INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del Evento Adverso el referente realiza entrevista a la auxiliar de
enfermera encargada del cuidado del paciente:
Referente: Cunto tiempo lleva trabajando en esta unidad?
Auxiliar de Enfermera: Un mes. Estoy en periodo de prueba, es mi primer trabajo.

IR AL NDICE
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APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Referente: Sabe qu significa Protocolo de Mnima Manipulacin?
Auxiliar de Enfermera: Significa que se deben restringir todos los movimientos inne-
cesarios para el paciente.
Referente: Recibi induccin en los protocolos que se aplican en la Unidad de Cui-
dado Neonatal?
Auxiliar de Enfermera: No, doctor; me dijeron que cuando pasara el periodo de
Prueba. 78

Referente: Cada cunto revis el estado de la piel del paciente?

Auxiliar de Enfermera: Cada tercer da.

ANLISIS
Para este caso en particular se ha invitado al comit Jefe de Enfermera del Servicio
de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la in-
vestigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Falla activa: no movilizacin en paciente con Plan de Mnima Manipulacin.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
PACIENTE:
Edad: 1 mes Antecedentes de maduracin pulmonar
Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
TAREA Y TECNOLOGA
Plan de Mnima manipulacin
INDIVIDUO
Inexperiencia en el servicio complejo como es la Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal
Falta de habilidad para el manejo de estos pacientes
No hay un conocimiento claro del protocolo 79
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia de soporte/apoyo al personal nuevo del servicio.
No se dio induccin en los protocolos que se aplican en la Unidad de Cuidado Neonatal
Ausencia de supervisin en el cumplimiento adecuado del plan
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Sobrecarga laboral
Posterior a la identifiacin de las causas se realiz la pririozacin de las mismas utilizan-
do la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)

IR AL NDICE
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APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 PREGUNTA
Por favor diligencie el siguiente formato de evaluacin y anlisis del caso
El Comit ha determinado que el evento adverso se present por la falla ac-
tiva: ________________________, la barrera establecida en estos casos es
_________________________, y en este caso se presentaron los siguiente fac-
tores contributivos ________________________, _____________________ y
________________. Para ello se decidi que la principal barrera para no volver a
tener ese tipo de eventos es ______________________.
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los
Resultados (Haga clic aqu) 80

IR AL NDICE
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APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
81

IR AL NDICE
 CASO 1 (regresar a apropiacin CASO 1)
1. Determine la falla activa principal ___________________________________
Seleccin correcta: omisin de los cambios posturales en una paciente con mltiples
riesgos para desarrollar una lcera por Presin. Recuerde que una falla activa puede
por ser una accin o una omisin que generan dao al paciente.
2. Determine si invitara o no a las siguientes personas de forma adicional al Comit,
por considerarlos valiosos en la claridad del caso:

82

PERSONAJE INVITACIN
a Coordinador del servicio de urgencias ( )
b Coordinador de hospitalizacin ( )
c Familiares de la paciente ( )
d Coordinadores del Departamento de Enfermera ( )
e Coordinador de la calidad ( )
f Coordinador de infecciones ( )
g Subgerente cientfico IPS ( )
h Subgerente administrativo ( )

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
 Seleccin correcta:
a. ( S )
b. ( S )
c. ( NO )
d. ( S )
e. ( NO )
f. ( NO )
g. ( NO )
Este modelo multicausal considera diferentes factores contribuyentes, a los cuales
se les debe establecer planes de mejoramiento con diferentes responsables para su
83
cumplimiento.
3. Correlacione las siguientes preguntas con los invitados en la investigacin:
a. Se indic a los familiares que la paciente requiere de compaa permanente?
b. Cuntos pacientes tienen asignados cada auxiliar de enfermera en el servicio?
c. Se utiliz dispositivos que alivien los puntos de presin para evitar las lceras?
Seleccin correcta:
a. Coordinador de Urgencias
b. Coordinador de Enfermera
c. Coordinador de Enfermera
Las actividades de prevencin y manejo de las UPP requieren del concurso del grupo
de trabajo multidisciplinario para mayor eficacia.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
 CASO 2 (regresar a apropiacin CASO 2)
1. Por favor diligencie el siguiente formato de evaluacin y anlisis del caso.
El Comit ha determinado que el evento adverso se present por la falla activa:
INADECUADO MANEJO PARA LA PREVENCION DE UPP
La barrera establecida en estos casos es implementar una estrategia temprana de
prevencin de UPP para este tipo de pacientes.
En este caso, se presentaron los siguientes factores contributivos: inexperiencia de
84
la persona responsable del paciente, ausencia de supervisin en personal nuevo,
omisin del proceso de induccin, desconocimiento del protocolo de movilizacin
del paciente lactante.
Para ello se decidi que la principal barrera para no volver a tener ese tipo de eventos
es un adecuado proceso de induccin/ supervisin a personal nuevo en el servicio.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento
de los estndares de cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Este caso est clasificado como: Evento centinela
(Ver Monitorizar aspectos claves de seguridad del paciente).

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
85

IR AL NDICE
 MONITOREO - INDICADORES

IPS: FOSCAL
Implementacin de Gua de Valoracin del Riesgo y de Prevencin de lceras por Presin
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?

ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA Prctica ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
NO SEA VISTO COMO UNA TAREA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
ADICIONAL 86

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

El trabajo se realiz en dos fases.
1 Fase de preparacin: realizacin del diagnstico de los servicios a intervenir, diag-
nsticos de grupos de inters (personal de enfermera, familiares, terapeutas, otros
profesionales). Se convocaron los grupos de inters para lograr apoyo en la metodo-
loga desde su propio rol. Se identificaron las acciones que ellos deben aplicar para
la implementacin del plan multifactorial para lesiones.
2 Fase Implementacin: aplicacin de escalas para medir riesgo, auditora de cumpli-
miento e intervencin y seguimiento al indicador. La estrategia desplegada: valore al
paciente, identifique el riesgo, aplique las medidas preventivas. Al igual que capaci-
tacin al personal, cuidador, uso de dispositivos propios del usuario; revaloracin del
riesgo teniendo como base el riesgo inicial.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
 IPS: HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
Prevencin de lceras por Presin

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?

ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA Prctica
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
NO SEA VISTO COMO UNA TAREA
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
ADICIONAL

87

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

La implementacin de esta prctica se da con el propsito de reducir el riesgo de l-
ceras por Presin en pacientes hospitalizados; se conforma el grupo de cuidados de
la piel con la participacin de enfermeros de las distintas reas asistenciales, el cual se
rene cada tres meses con el objetivo de fortalecer prcticas de cuidado que impacten
en la prevencin de lceras por Presin, difundir los resultados de las mediciones de
los indicadores de Cuidados de la piel para la prevencin de lceras por Presin y
sensibilizar sobre el impacto en la seguridad del paciente. Se emplean referentes na-
cionales e internacionales para consolidar las barreras o controles para la reduccin
del riesgo de lceras por Presin y las estrategias de prevencin por parte del grupo
de Lderes de Cuidados de la Piel.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
 HOSDENAR
Prevencin de lceras por Presin: Tu piel, mi piel
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?

ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
TAREA ADICIONAL

88

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Surge en 2012 por iniciativa de fisioterapia, se involucr personal de los diferentes servicios, el cual fue
capacitado en el diligenciamiento de formatos de control del paciente, en el cual se captan datos y se
hace la valoracin; si se identifica que trae una lcera o la desarrolla, se aplica una escala de valo-
racin para determinar riesgo alto, medio o bajo. Se ha alineado con el Programa de Seguridad del
Paciente, en el cual las lceras desarrolladas se reportan con evento adverso. Taller de cojines Obra
con amor para los familiares de los pacientes, en el cual se les ensea a hacer los cojines; el hospital
asume el costo de estos y se les capacita para el manejo en casa.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
 IPS: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL
Reduccin de las lceras por Presin: Piel sana para el cuidado de la piel

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?

ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA Prctica ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
NO SEA VISTO COMO UNA TAREA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
ADICIONAL

89

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Implementacin de medidas para la prevencin de lceras por Presin. El programa naci en el 2002, se asign una enfermera
del rea de RHB tiempo completo, con un enfoque educativo, en el que se capacit al personal de enfermera en mecanismos
de prevencin de lceras por Presin (inmovilizadores anatmicos, chalecos, puentes, rollos); la capacitacin ha sido continua.
Se evalan las medidas preventivas, cmo son aplicadas; la Enfermera de Piel Sana identifica en los servicios los pacientes de
alto riesgo, verifica en campo, valida en historia clnica los planes de cuidado. Integridad de la piel (evala registros de historia
clnica, reporte de lceras, registros de ingesta inadecuada en escala de Braden, evaluaciones de escala de Braden en el turno
anterior, estado de la ropa y el paal, inmovilizaciones de tubos sondas dispositivos, identificacin en manillas, aplicacin de
protecciones, Programa Educativo al Cuidador), retroalimenta al personal de forma verbal y escrita.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 6)

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
11. CONCLUSIONES

90

IR AL NDICE
 Las prcticas ms eficientes para evitar la presencia de UPP
van dirigidas a la prevencin. Inician con la valoracin del
riesgo enfocado en la movilidad del paciente, control de
esfnteres, dficit sensorial y el estado nutricional.
Definicin
Para la prevencin y el manejo de la lceras por Presin 91
hay que tener en cuenta que el origen de las lceras es
multifactorial, que tiene factores causales, pero tambin
factores de riesgo con valor predictivo; adems, el prons- Diseo

tico de las lceras es variable, puesto que, si tiene inmovi- Implementa-

cin
lidad transitoria, el pronstico depende de la enfermedad
aguda, pero si es una inmovilidad crnica, el pronstico
depende de la enfermedad de base.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A CONCLUSIONES IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 Las lceras por Presin (UPP) incrementan los costos de la
atencin; estos costos pueden ser menores, si se instauran
medidas preventivas y programas institucionales orienta-
Definicin
dos a evitar su aparicin en los pacientes con riesgo a 92
padecerlas, impactando, no solo la buena prctica, sino
que tambin mitigan aspectos legales y demandas.
Diseo
Los planes de cuidado estandarizados o individualizados,
Implementa-
junto con el examen inicial de la piel, emplear estrategias cin
tempranas de prevencin de lceras y la adhesin a los
protocolos de prevencin han demostrado ser muy efectivos
en la prevencin de las lceras por Presin (UPP).

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 7)

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A CONCLUSIONES IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
12. ANEXOS

93

IR AL NDICE
 ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

94

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
 ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario
de TRMINOS)

PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por 95
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al esce-
nario problmico)

PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-proble-
ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a 96

trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,

reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMI-
CO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paque-
te. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO
- Antecedentes)

PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
97
tematica clnica de su interes.
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo
de Londres.
1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa)

En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
98
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que des-
pus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experien-
cias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
99
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu
condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades interna-
cionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, pre-
sentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendi-
zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
 ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES

Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal 100

Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.

IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A ANEXOS
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS