Practica de La Terapia de La Conducta Wolpe PDF

Traductor: Francisco Cabrer
Revisor tcnico: Adrin Medina

Prefacio a la tercera edicin
Los principales avances tcnicos que han surgido en la terapia conductual

durante los ocho aos transcurridos desde que se public la segunda edicin de
este libro, son mtodos de tratamiento basados en la exposicin in vivo y tal vez,
en particular, en el uso de tcnicas de saturacin. En ese lapso, los
procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atencin explcita,
pero una faceta negativa de ese inters es que hemos visto crecer el reclamo
absurdo de todo cambio psicoteraputico.
El inters hacia la terapia conductual ha aumentado rpidamente, como lo
demuestra el gran incremento en el nmero de miembros de la American
Association for the Advancement of Behavior Therapy. Tambin ha crecido el
nmero de facultativos en esta rea, pero debido a las escasas oportunidades de
capacitacin, una porcin considerable de la prctica en terapia conductual an
deja mucho que desear.
El desconocimiento del carcter distintivo que tiene la terapia conductual ha
sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el
rea. Una manifestacin de esta falla es la actual "controversia" en torno a la
definicin misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada
tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de
aprendizaje y extincin es de gran importancias para lograr cambios. La terapia
conductual es la aplicacin de ese conocimiento. En primer trmino no es una
tecnologa. Tal vez el nfasis puesto en la: tcnica por la bibliografa didctica
sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro,
haya* ocasionado la prdida de inters por los principios.
En esta edicin he hecho hincapi en los aspectos relacionados con los
principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos captulos. Pero
quien desee una exposicin ms detallada de los principios bsicos relacionados
con la neurosis, podr consultar el libro Psychothe-
5
6 PREFACIO A LA TERCERA EDICIN
rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibicin recproca) (Stan- ford

University Press, 1958). Los que se inician en estos temas encontrarn una
introduccin de fcil acceso en mi libro ms reciente: Our Useless Fears (Nuestros
miedos intiles) (Houghton Mifflin, 1981). He revisado y vuelto a escribir buena
parte del texto, y ah donde se indica, lo he reorganizado por completo. Slo el
captulo 16 ha sobrevivido relativamente inclume. En todos los dems captulos he
incorporado lo que, en mi opinin, son las contribuciones ms significativas a la
teora y la prctica, aunque, obviamente, es imposible incluirlo todo.
Deseo agradecer a Stephen D. Lande y Paul R. Latimer por sus valiosos
comentarios a los captulos 3 y 11, respectivamente. Debo agradecer de la manera
ms profunda a Betty Jane Smith, mi secretaria, por su ayuda superlativa en cada una
de las etapas de la elaboracin de este libro.
Del prefacio a la primera
edicin
Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicolgica era un

conjunto de sistemas especulativos y de mtodos intuitivos. La terapia conductual es
una ciencia aplicada paralela a otras tecnologas modernas y, en particular, a aquellas
que constituyen la teraputica mdica ms reciente. Las posibilidades teraputicas
surgen del descubrimiento de las relaciones sistemticas de los procesos del orga-
nismo. Ya que el aprendizaje es el proceso orgnico ms importante para la medicina
psicolgica, el establecimiento de las relaciones sistemticas atingentes al proceso de
aprendizaje es el camino principal para la teraputica en esta rea.
Sin embargo, el terapeuta conductual con inquietudes cientficas no se limita a
los mtodos derivados de principios. Cuando el bienestar de sus pacientes lo requiere,
emplea mtodos que empricamente han demostrado ser efectivos. El clquico era un
remedio eficaz y de amplio uso para los ataques de gota antes de que fuera aislada la
colquicina o se entendiera el metabolismo de esa enfermedad (Stetten, 1968). De la
misma manera, en la terapia conductual de hoy en da, usamos mezclas de bixido de
carbono y oxgeno para aliviar un tipo de ansiedad, sin saber por medio de qu
mecanismo actan. Nuestro criterio es la existencia de pruebas importantes de una
relacin entre la administracin del agente y el cambio clnico.
Una dificultad muy especial para evaluar cmo es que la tcnica psi-
coteraputica per se contribuye al cambio estriba en el hecho de que casi cualquier
forma de psicoterapia produce un beneficio apreciable en cerca del 50% de los casos,
debido, aparentemente, a las reacciones emocionales que los terapeutas evocan en los
pacientes y que inhiben la ansiedad (Wolpe, 1958). Por lo tanto, cualquier tcnica
particular debe ser ms efectiva, al menos en primera instancia, que el criterio
referido para que pueda considerrsele con base en un fundamento emprico. El
8 DEL PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN
no observar esta regla puede llevarnos a la aceptacin indiscriminada de casi
cualquier propuesta y devolvernos al caos precientfico de recetas del cual nos han
sacado los principios tecnolgicos modernos.
Dos temas han destacado en las crticas de quienes se oponen a la terapia
conductual. Una es la acusacin de "mecanicista y antihumanista". Los dos adjetivos
generalmente se combinan como si se pertenecieran uno al otro, como la cara y la
barba. En la medida en que la terapia conductual se basa en mecanismos, es
mecanicista. Pero nadie puede afirmar, con justicia, que no es humanista. La idea de
que otros tienen ms compasin que el terapeuta conductual carece de base real. La
medicina interna no es deshumanizada cuando la penicilina reemplaza al sangrado
como tratamiento para las infecciones, y tampoco lo es la psicoterapia cuando el
condicionamiento sustituye a la asociacin libre.
Agradezco a quienes me han ayudado en la parte literaria de la produccin de
este libro: la seora Barbara Srinvasa, la seora Aviva Wan- derer y mi esposa; y a
mi viejo amigo y colega el doctor L. J. Reyna quien, como tantas veces en el pasado,
ha sido fuente de informacin y de ideas.
ndice de contenido
Prefacio a la tercera edicin Del prefacio a la primera edicin
Psicoterapia: su carcter y origen

Cap. 1. Antecedentes histricos, 13. Una perspectiva histrica, 15. El 13
desarrollo de una psicoterapia con base experimental, 16. Sn-
dromes aprendidos vs. sndromes fisiopatolgicos psiquitricos,
19. 1. Neurosis, 19. 2. Otros hbitos inadaptativos "puros" apren-
didos, 20. 3. Personalidad psicoptica (trastorno de personali-
dad antisocial DSM-III), 20. 4. Drogadiccin, 20. 5. Conducta
inadaptada aprendida de los esquizofrnicos. 21. Las manifes-
taciones de la neurosis, 22.
Estmulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la
Cap. 2. cognicin
Estmulos y respuestas 25. Principios bsicos del aprendizaje y 25
de la extincin, 26. El papel del reforzamiento; 27. Extincin,
29. La cognicin en la conducta humana, 30. La ontologa de
la cognicin, 31.
Etiologa de las neurosis
Definicin de la ansiedad, 35. Cmo se adquiere el miedo, 37. 35
Cap. 3.
Etiologa de los miedos neurticos, 39. Los miedos neurticos
fundamentados en el condicionamiento clsico, 40. Los miedos
neurticos fundamentados en la cognicin, 43. Distribucin de
los miedos condicionados y cognoscitivos, 45. Factores predis-
ponentes, 46. Modelo experimental de ansiedad neurtica, 49.
Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clni-
cas, 52. Puede la tensin neurolgica producir cambios dura-
deros en las clulas nerviosas?, 54.
Mecanismos para la eliminacin de la ansiedad neurtica
producida por condicionamiento clsico
Cap. 4. La resistencia de la conducta neurtica a la extincin, 55. La te-
rapia de las neurosis experimentales, 56; Por qu es tan persis- 55
tente la ansiedad neurtica?, 57. La inhibicin recproca como
9
10 NDICE DE CONTENIDO
mecanismo para la eliminacin de la ansiedad, 58. La inhibicin de
la ansiedad como condicin necesaria para su eliminacin,
60. Inhibicin recproca intrarrespuesta, 60. Inhibicin
externa,
61. Inhibicin condicionada directa, 61. Inhibicin
condicionada basada en inhibicin transmarginal, 62. Crtica a
otras teoras de la eliminacin de la ansiedad clsicamente
condicionada,
62. Extincin, 63. Habituacin, 64. Exposicin, 64.
Cap. 5. Expectativa, 65. Incremento de las expectativas de autoeficacia, 65. 68
Anlisis Conductual
Orientacin general del anlisis Conductual, 68. El descubrimiento
de las relaciones entre respuestas y estmulos en la conducta
inadaptada, 69. Historia del sujeto, 72. Algunos ejemplos de en-
Cap. 6. trevistas iniciales, 74.
Procedimientos teraputicos cognoscitivos Preparacin del
paciente para la terapia Conductual, 99. Identificacin de miedos
basados en falta de informacin, 100. Para combatir miedos de
origen cognoscitivo, 101. Bloqueo del pensamiento, 123.
Cognoscitivismo: una teora retrgrada de la terapia, 125. Hechos
incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia, 126.
Cap. 7. Entrenamiento en asertividad 130
Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La conduc-
cin del entrenamiento en asertividad, 135. El ensayo Conductual,
140. Condiciones de supervivencia, 143.
Desensibilizacin sistemtica
Cap. 8. La historia de la desensibilizacin sistemtica, 146. Enunciado 145
general del paradigma de la desensibilizacin, 148. La relajacin
muscular profunda como inhibidora de la ansiedad, 150. Cundo
utilizar la desensibilizacin sistemtica, 152. La tcnica de la
desensibilizacin sistemtica, 153. Introduccin de la Escala de
Ansiedad Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en relajacin, 154.
La elaboracin de jerarquas, 158. Algunos ejemplos de jerarquas,
165. Un conjunto de jerarquas que involucran personas, 165.
Jerarquas en orden descendente de ansiedad en la reaccin (usa),
165. Una variedad de jerarquas sobre los temas de enfermedad y
dao, 166. Procedimiento de desensibilizacin: contrarrestar la
ansiedad por medio de la calma inducida por la relajacin, 169.
Consideraciones cuantitativas, 174. Algunos obstculos y trampas,
181. Resultado de la desensibilizacin sistemtica, 185. Un estudio
clnico, 185. Estudios controlados de resultados, 188. Comentarios
sobre crticas recientes a la desensibilizacin sistemtica, 191.
Variantes de la desensibilizacin sistemtica Variaciones tcnicas
del procedimiento comn de desensibilizacin, 195. Ayudas
Cap. 9. mecnicas para la desensibilizacin sistemtica, 196. 195
Desensibilizacin en grupo, 198, Alternativas de respuesta que se
contraponen a la ansiedad para uso con estmulos imaginarios, 200.
Las respuestas evocadas por el terapeuta,
NDICE DE CONTENIDO 11
200. Sustitutos de la relajacin, 201. Respuestas a la estimulacin
elctrica, 203. Respuestas evocadas por imgenes inducidas
verbalmente, 205. Respuesta de actividad fsica, 2X1. Respuestas
producidas por el alivio de la angustia, 212. Inhibicin farmacolgica de
la ansiedad por medio de la inhalacin de bixido de carbono-oxgeno,
214. Desensibilizacin a estmulos exteroceptivos de ansiedad, 215.
Desensibilizacin in vivo, 215. Modelamiento, 218.
El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas El tratamiento de la
Cap. 10. adecuacin sexual masculina, 221. Problemas relativos a la 22
colaboracin femenina, 229. Los resultados de la terapia 0
conductual de respuestas sexuales masculinas inhibidas, 230. 1
tratamiento de la inadecuacin sexual femenina, 230. Inhibicin
general de la excitacin sexual, 230. Frigidez situacional, 238.
El uso de agentes qumicos para el descondicionamiento de la
ansiedad
Administracin convencional de frmacos, 240. La reduccin de la
Cap. 11. ansiedad flotante con una combinacin de bixido de carbono y
oxigeno, 242. El uso de drogas para la reversin de condi- 240
cionamientos especficos, 246. Desensibilizacin sistemtica
imaginaria con inhibidores intravenosos de la ansiedad, 251.
Procedimientos que involucran la evocacin de ansiedad
Abreaccin, 253. Saturacin. 256. Mecanismo de la terapia de
saturacin, 262. Evaluacin de la terapia de saturacin, 263. In-
Cap. 12. tencin paradjica, 264.
253
Mtodos de condicionamiento operante
Reforzamiento positivo, 267. Reforzamiento positivo implcito,
271. Reforzamiento negativo, 273. Extincin, 273.
Cap. 13. Terapia aversiva 266
Descripcin de tcnicas, 279. Estimulacin elctrica, 279. Terapia
aversiva para la adiccin a narcticos, 282. Terapia aversiva
mediante el uso de frmacos, 283. Sensibilizacin implcita, 285.
Cap. 14. Otros agentes aversivos, 286. 276
Algunos sndromes notables
Depresin neurtica, 289. Por qu el desamparo aprendido no
tiene relacin con la depresin neurtica, 291. Depresin en las
neurosis experimentales, 293. Variedades clnicas de la depresin
Cap. 15. neurtica y su tratamiento, 294. Tipo I: depresin neurtica a 289
consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada,
295. Tipo II: depresin neurtica a consecuencia de la ansiedad
producida por cogniciones errneas y autodevaluativas, 298. tipo
III: depresiones neurticas debidas a la falta de control en
situaciones interpersonales, 298. Tipo IV: depresin reactiva
basada en la exageracin de una reaccin normal ante una prdida,
299, Investigacin convencional de resultados en depresin* un
esfuerzo intil* 301. Miedo a los sntomas,
NDICE DE CONTENIDO
302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304. Investiga-

cin de resultados en agorafobia, 308. Tartamudeo, 310. Tras-
tornos psicosomticos, 313. Asma, 314. Hipertensin arterial,
315. Migraa y jaquecas tensionales, 316. Reacciones gastroin-
testinales, 317. Obsesiones y compulsiones, 318. Desviaciones
sexuales, 321. Neurosis de carcter, 323. Obesidad, 325.
Algunos casos complejos

Cap 16. Miedo a los sntomas, 327. Fobia a los automviles, 332. Homo- 327
sexualidad, 339. Pedofilia homosexual, 343. Lavado compulsi-
vo, 346.
Evaluacin de la terapia Conductual 349

Cap. 17. Los criterios de cambio teraputico, 350. Datos de los primeros
resultados, 351. Datos de resultados ms recientes, 352.
Apndice A. Inventario de personalidad de Willoughby 359
Apndice B. Inventario de Willoughby revisado para autoadministracin

Apndice C. Inventario de miedos
363
Apndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificacin
Bibliografa 366
ndice onomstico 369
ndice analtico 397
405
1. Psicoterapia: su carcter y
origen
La intencin principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos

disminuir de manera significativa, patrones de conducta aprendidos que recurren
de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe.
Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estmulo
especficas, se denominan hbitos. stos son, casi siempre, una combinacin de
respuestas motoras, emocionales y cognoscitivas. La mayora de los hbitos
aprendidos son adaptativos, es decir, satisfacen necesidades biolgicas o
adquiridas, o evitan lesiones, dolor o malestar. Pero tambin es posible adquirir
hbitos que no son adaptativos, que tienen efectos contrarios al bienestar del
organismo. Por fortuna, stos son poco comunes, pero algunas veces resultan
muy problemticos: son los problemas teraputicos. Una cantidad considerable
de estos hbitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general
involucran miedo. El miedo es el ncleo de la neurosis, cuyo tratamiento es el
meollo de este libro.
De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y
extincin debe ser la fuente ms fructfera de mtodos para eliminar hbitos
inadaptativos. La terapia conductual est basada en ese conocimiento: esto es lo
que la distingue de las otras psicoterapias. La definicin formal de terapia
conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos
experimentalmente para la eliminacin de hbitos inadaptativos.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Hay muchos sistemas teraputicos y cada uno de ellos se basa en una teora
distinta. La teora de la terapia conductual es directa: los hbitos inadaptativos
pueden ser desaprendidos y la manera ms razona-
13
14 CAP. 1. PSICOTERAPIA
ble de lograrlo es basndose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. Los

terapeutas conductuales hacen muchas cosas, algunas de las cuales como obtener
informacin se comparten con otras psicoterapias. Pero un terapeuta slo puede
decir que hace terapia conductual cuando usa los mtodos derivados de principios
establecidos experimentalmente. Tales mtodos buscan el debilitamiento y la elimi-
nacin de los hbitos inadaptativos, el inicio y fortalecimiento de otros adaptativos,
o ambos a la vez.
El trmino terapia conductual que fue acuado por Skinner y Lind- sley
(1954), debe su aceptacin general como rtulo para una disciplina teraputica
particular a Hans Eysenck (1960). Su principal ventaja sobre otros membretes con
los que compiti aos atrs ''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia
conductista" es que fue ms aceptable para los clnicos, ya que los otros trminos
eran mucho ms cercanos al laboratorio experimental. Otra ventaja ostensible fue
que la palabra conducta llamaba la atencin de los nefitos hacia lo que se conceba
como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la conducta para cambiar los
hbitos. Sin embargo la conducta, sea de una clase o de otra, est inevitablemente
implicada en todos los sistemas de psicoterapia: generalmente es conducta verbal de
diferentes clases, incluyendo conjuros, asociaciones libres o el "grito primario".
Damos por supuesto que las interacciones verbales pueden llevar a otras conductas,
como seran las sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. As, en
retrospectiva, el trmino terapia conductual fue una mala eleccin: terapia del con-
dicionamiento habra sido ms distintivo y ms informativo.
En fin, el concepto de terapia conductual est ya bien establecido y tendremos
que vivir con l. Lo podremos hacer con toda confianza si nos mantenemos
vigilantes. Por una parte, debemos evitar la tentacin de aceptar como terapia
conductual cualquier mtodo slo porque involucra alguna actividad o tal vez una
actividad especialmente vigorosa, como sera correr (Orwin, 1973). Por otra parte,
no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente cognoscitivo, con
base en el juicio errneo de que la cognicin no es una conducta "real". Este ltimo
error ha propiciado el surgimiento de farsas como la "terapia cognoscitiva
conductual" (Beck, 1976).
En las ediciones anteriores de este libro expres el punto de vista de que hay
una similitud genrica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos, incluyendo
el psicoanlisis, en los cuales "la conducta, en s misma, se concibe como un agente
teraputico", y que todas stas podran quedar englobadas como "terapias
conductuales". Pero teniendo en cuenta lo que he indicado, de que no hay
psicoterapia en la que no ocurra conducta, las presuntas terapias conductuales no
caen en esta clase por s mismas. Aunque todas las psicoterapias son, en un sentido
muy amplio, terapias conductuales, debemos especificar cuidadosamente qu es lo
que distingue a la terapia conductual.
15
UNA PERSPECTIVA HISTRICA

La historia de la terapia conductual es, en general, la historia de la psicoterapia
que, en sus principios, abarc todas aquellas cosas que las personas han hecho a
travs de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas emocionales. La
mayora de estas actividades se han basado en creencias religiosas, en supersticiones
o en teoras de influencia mgica. Slo cuando dichas prcticas se basaron en
principios consistentes, tomaron el carcter de disciplinas psicoteraputicas tal y
como las entendemos actualmente.
El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antn Mes- mer
(1779), un mdico austraco que se traslad a Pars. l deriv prcticas teraputicas
de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse equilibrando el
"magnetismo animal" del paciente. Para lograr esto, hizo uso de un dispositivo de
varillas y espejos al que llam bacquet. A continuacin, un conjunto de pacientes
rodeaban el bacquet y formaban un crculo estrechando sus manos. Mesmer haca
una aparicin espectacular, vestido con ropas extravagantes y con su vara magntica
en la mano, con la que los tocaba a intervalos durante la sesin. Este mtodo, aun
cuando era muy apreciado por el pblico, fue sometido a investigacin por un
Comit (en el que particip Benjamn Franklin). En 1784 este Comit lleg a una
conclusin que descalificaba el procedimiento, pero esto no impidi que Mesmer
obtuviera muchos xitos teraputicos bien documentados (Darnton, 1968). Aunque
la teora del magnetismo animal no se someti a prueba cientfica, los procedimien-
tos de Mesmer llevaron a las prcticas modernas de sugestin e hipnosis y a otros
modelos de control de la conducta verbal.
La sugestin implica generalmente el uso de palabras para despertar respuestas
ms deseables en una situacin donde los actos indeseables son habituales. El xito
de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida compita con la anterior
y pueda inhibirla. La disminucin duradera depende de que el acontecimiento
inhibitorio resulte en una inhibicin condicionada (vase el cap. 2). El que las
prcticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido resultados impresio-
nantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado que la respuesta sugerida
se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere eliminar.
Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas,
extraordinariamente cercano a algunas prcticas ms modernas, fue descubierto por
Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). El paciente era un comerciante en
vinos de 30 aos de edad, con una historia de 10 aos de pensamientos obsesivos
tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios. Despus de
admitir a este paciente en el hospital, Leuret le asign tareas diarias de leer
canciones, aprenderlas de memoria y recitarlas al da siguiente. La racin de comida
del paciente dependa de lo que hubiera aprendido. Este rgimen se sigui durante
seis semanas, logrndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra
dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemticos. Al

final de las seis semanas, revel que no haba tenido tales pensamientos durante
algunos das y que se senta mucho mejor. Leuret hizo de este paciente un
enfermero, y un ao ms tarde observ que todava estaba bien y que haba llegado
a ser muy eficiente (para ms ejemplos de las innovaciones de este antecesor de la
terapia conductual, vanse Gourevitch, 1968 y Wolpe y Theriault, 1971).
Janet (1925) condujo y registr un nmero considerable de experimentos
clnicos, pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. Este
terapeuta del siglo xix tuvo alguna razn para confiar en los beneficios del apoyo
compasivo, de las recomendaciones, de la persuasin y de sugestiones no
especficas. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de mtodos teraputicos
basado en principios tericos detallados y coherentes. La teora psicoanaltica es
imaginativa y colorida, y la presentacin que Freud hizo de ella logr una persuasin
desbordante que influy en la psicoterapia como ninguna lo haba hecho anterior-
mente. Sin embargo, los mtodos teraputicos que emergieron de su teora no nos
han llevado a la proliferacin en los resultados favorables que cualquiera hubiera
esperado (vase Asociacin Psicoanaltica Americana, 1958). Los presupuestos
tericos no tenan apoyo emprico (vase, por ejemplo, Salter, 1952, y Bailey, 1954).
A pesar de la inadecuacin del psicoanlisis, el trabajo de Freud ha tenido dos
consecuencias importantes y permanentes: trajo a colacin la importancia arrasadora
de los acontecimientos emocionales, en lugar de los cognoscitivos, como causa de la
neurosis; y cambi la puritana concepcin social del tema del sexo.
Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera mitad
del siglo xx, es difcil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que est ms
aislado del avance cientfico que la terapia conductual. Nunca puso sus hiptesis a
prueba, no busc establecer relaciones sistemticas y no elabor mtodos confiables
para procurar un cambio teraputico. Para esto hay una explicacin obvia: la
medicina moderna es una ciencia aplicada, y la psicoterapia moderna slo habra po-
dido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Le haca falta fundamentarse
en datos de un laboratorio experimental.
EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON

BASE EXPERIMENTAL
En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente

en las lneas indicadas por Pavlov y Watson, revelaron las caractersticas de los
hbitos y los factores que determinan su adquisicin, mantenimiento y reduccin.
Las relaciones sistemticas establecidas se prestaron para el desarrollo de hiptesis
que explicaron la adquisicin de patrones de conducta inadaptada y sugirieron
mtodos que podran utilizarse para eliminarlas.
EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA 17
El avance en esta direccin tiene su origen en el famoso experiment con

Albertito que realizaron Watson y Rayner (1920). 1
Este nio de 11 meses de edad que tena una disposicin flemtica general, se
alteraba cada vez que se golpeaba una barra de acero detrs de l. Golpeando la
barra cada vez que el nio tocaba una rata blanca, los experimentadores
condicionaron el miedo a este animal y, por generalizacin, a otros sujetos peludos.
Ellos pusieron cuatro estrategias posibles por medio de las cuales podra
desaparecer este condicionamiento:
1. Por extincin experimental,

2. por actividades constructivas,
3. por recondicionamiento, dndole dulces al nio en presencia del objeto
temido, y
4. por la estimulacin de zonas ergenas en presencia de dicho objeto.
Aunque la salida de Albertito del hospital impidi la instrumentacin de

cualquiera de estas opciones, vate la pena notar que por lo menos tres de ellas estn
de acuerdo con el modelo de contracondicionamiento que examinaremos con
detalle ms adelante. Pocos aos despus, Mary Cover Jones (1924 a) utiliz la
tercera de estas sugerencias, es decir, el recondicionamiento medante alimentacin
para el tratamiento de fobias infantiles. Cover Jones describi su mtodo de la
siguiente manera:
Durante un periodo en que el nio pide de comer, se le coloca en una silla alta y se le
proporciona alimento. Se introduce en la situacin al objeto temido, con lo que se
inicia una respuesta negativa. Se retira gradualmente el objeto hasta que est a una
distancia en que no interfiera con la alimentacin (le nio. La fuerza relativa del
impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia a la que debe
colocarse el objeto temido. Mientras que el nio ingiere sus alimentos, se acerca el
objeto a la mesa, hasta que es posible colocarlo en ella, y finalmente, cuando la
tolerancia ha aumentado, se le acerca a una distancia en que el nio pueda tocarlo. Ya
que no era posible interferir con el horario de alimentacin del nio, se eligi el
refrigerio de media maana para llevar a cabo el experimento. Esto asegur un cierto
grado de inters por la comida y el xito correspondiente de nuestro tratamiento.
Jones (1924 b) detall la aplicacin de este mtodo al caso de un nio de tres

aos llamado Pedro "uno d nuestros problemas ms serios" que se recupero
con un tratamiento diario durante un periodo de dos meses. El importante papel del
hambre en el proceso de eliminar el hbito de miedo qued demostrado por el hecho
de que la efectividad del mtodo se incrementara a medida que el hambre era
mayor. Por otra
1
Aunque Harris (1979) ha sealado que la magnitud y el grado del condicionamiento del
miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografa, no hay duda de que ocurri alguna
clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qu el experimento gener un punto d
partida para el trabajo qu se describe posteriormente.
parte, ' 'la presentacin repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar para
eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio ms que una
adaptacin". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de
los nios, con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente neurticos
(vase el cap. 4). Por haber sido la primera en establecer tal relacin sistemtica en
un acontecimiento psicopatolgico, Jones se ha ganado un lugar de honor en la
historia de la terapia conductual.
En esa poca, Bumham (1924), partiendo de una orientacin de higiene mental,
tambin propuso la utilizacin de una conducta como agente para el tratamiento de
pacientes neurticos. Su recomendacin no reapareci sino hasta muchos aos
despus, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948), aunque ninguno de
estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran los agentes
de cambio del hbito.
Durante todos esos aos, el proceso de eliminacin de hbitos ms estudiado
por la psicologa experimental ha sido la extincin experimental, el gradual
decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin
reforzamiento; lamer ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un
proceso que se describe en el captulo 2. Dun- lap (1932), prob las posibilidades
teraputicas de esto y desarroll la tcnica denominada prctica negativa, con la
que se elimina un hbito motor indeseable evocndolo deliberadamente repetidas
veces. Poco tiempo despus, Guthrie (1935) atrajo la atencin sobre la aplicabilidad
general de mtodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y
concluy que la regla ms sencilla para el rompimiento de un hbito es "encontrar
las seales que inician la accin y practicar otra respuesta en su presencia"
(Guthrie, 1935, pg. 138). Un ingrediente indispensable de su formula es que la
seal de la respuesta original deba estar presente mientras ocurra la otra
conducta. La nueva respuesta podra entonces inhibir a la original, y por lo tanto,
debilitarla.
Una demostracin inequvoca del poder teraputico de la competencia de
recuestas provino del xito en el tratamiento de las neurosis experimentales. fetos
son hbitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir
deliberadamente en los anmales, y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov
(Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cmara pequea y lo
sostenan con un arns que restringa sus movimientos. La estimulacin nociva
o un conflicto o motivacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muy
alto. La ansiedad qued condicionada a la estimulacin visual o sonora de la
situacin experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se
generalizaba hacia la cmara experimental y hada los estmulos contiguos hasta
un nivel que poda llegar a ser muy alto. Un rasgo sobresaliente de esta
ansiedad fue su extremada persistencia; no disminua con
2
A! aceptar el papel tradicional del trmino, estoy, por supuesto, haciendo de
lado su omisin del DSM-II y DSM-III. La razn principal que se ha dado para esa
omisin de que no
SNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLGICOS 19
docta calmada de los animales en sus jaulas-habitacin creaba un gran contraste.

Sin embargo, como era de esperarse, alguna ansiedad se manifestaba en aquellos
ambientes que incluan algn estmulo o estmulos que se asemejaban al ambiente
de la jaula experimental. En una serie de notables experimentos ejecutados por un
alumno de Pavlov, W. Hors- ley Gantt (1941), se demostr que los animales sin
tratamiento permanecan afligidos por sus neurosis durante el resto de sus vidas.
En los experimentos que termin en 1948, encontr que la neurosis
experimental podra eliminarse empleando los conceptos de competencia entre
respuestas que Mary Cover Jones aplicara a unos nios: por medio del uso de la
alimentacin como competidor de pequeas evocaciones de ansiedad. Estos
experimentos llevaron a la formulacin del principio de inhibicin recproca. En los
seres humanos adultos, la alimentacin no es un competidor efectivo contra la
ansiedad. Sin embargo, hay un nmero considerable de otras respuestas
competitivas, y stas y la manera de usarlas son el tema principal de esta obra.
En el captulo 3 hablaremos ms acerca de las neurosis experimentales, cuando
discutamos los mecanismos y los factores del condicionamiento neurtico y del
descondicionamiento.
SNDROMES APRENDIDOS VS. SNDROMES
FISIOPATOLGICOS PSIQUITRICOS
La psiquiatra es el estudio y el tratamiento d la conducta inadaptativa
habitual. La conducta es adaptativa cuando resulta en la satisfaccin de las
necesidades individuales, en la eliminacin del dolor, del malestar o del peligro o en
la evitacin del gasto indebido de energa (Wol- pe, 1958, pg. 2). Los actos
individuales inadaptativos son muy comunes en el ambiente cotidiano, ya que uno
no siempre tiene xito: no siempre que se marca un nmero en el telfono se obtiene
respuesta; no siempre que se entra en una tienda se obtiene lo que se quiere com-
prar. Solo los actos inadaptativos que llegan a ser habituales requieren tratamiento.
Los hbitos inadaptativos que constituyen sndromes psiquitricos pueden
subdividirse en dos glandes clases, de acuerdo con su origen. Algunos de ellos tienen
una base orgnica (por lesiones o por anomalas bioqumicas) y otros son el
resultado del aprendizaje. La terapia conductual, como cualquier psicoterapia, slo
atae a los sndromes psiquitricos producto del aprendizaje. Estos sndromes se
dividen en cinco categoras.
1. Neurosis2
Las neurosis son hbitos inadaptativos persistentes, adquiridos en situaciones
que generan ansiedad y que, invariablemente/tienen cmo
rasgo central unas respuestas de ansiedad (vase la discusin ms adelante). Son

hbitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparicin no requiere de un
estado orgnico especial. Casi todos tenemos algn hbito neurtico. Las
condiciones de predisposicin conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata y
a la ansiedad aprendida ante la estimulacin ambiental.
1. Otros hbitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

Los hbitos inadaptativos que caen en esta categora no tienen la ansiedad que
caracteriza a las neurosis. Los berrinches, el morderse las uas, la tricotilomana, la
enuresis nocturna, la tacaera extrema y la tardanza crnica son ejemplos de ellos.
2. Personalidad psicoptica (trastorno de

personalidad antisocial DSM-III)
Un diagnstico de personalidad psicoptica se aplica a aquellas personas que

habitualmente se comportan de manera asocial o antisocial y no sienten culpabilidad
o algn otro tipo de ansiedad por ello, de tal forma que las reprimendas, castigos y
sanciones mayores que la sociedad impone por esas acciones tienen muy poco o
ningn efecto restrictivo. Aunque es muy posible que un factor biolgico
predisponga al desarrollo de la conducta psicoptica (Eysenck, 1957), los patrones
particulares de comportamiento deben ser aprendidos y por lo tanto estn sujetos a
extincin. Por desgracia, se han investigado muy poco las posibilidades teraputicas
de esta opcin.
3. Drogadiccin
Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su
dolor, tensin o ansiedad, o por otras razones. Si la ingestin de la droga contina
despus de terminada la tensin, se considera que quien la usa tiene adiccin a dicha
droga. La adiccin est caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la persona a
buscar la droga. A esa urgencia subyace un estado biolgico que hace que los
hbitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categoras de hbitos
inadaptativos. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul, 1967; Snider, 1978)
han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas drogas
en la accin de analgsicos endgenos (endorfinas) sobre los re-
hay consenso en torno, a la definicin del trmino, (DSM-III). Pero es mejor ir con la
evidencia que esperar un "consenso", como se ver ms adelante, hay sobradas pruebas
experimentales y clnicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que
cumplen con la definicin de neurosis que damos aqu, y es til continuar empleando el
trmino para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clnicos de orientacin
psicodinmica ignoren dichas pruebas y haya otras teoras acerca de la forma en que se
desarrollan estos trastornos.
21
ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biolgico, hace

algunos aos pens que sera conveniente tratar de inhibirla por medio de una
estimulacin aversiva. El experimento que se presenta posteriormente en este
libro, produjo cierta evidencia acerca de la efectividad de ese procedimiento
(Wolpe, Groves y Fischer, 1980). Sin embargo, un hallazgo particularmente
interesante fue que los individuos adictos a los narcticos estaban muy poco
motivados hacia la "curva". La adiccin evidentemente resulta en un cierto tipo
de gratificacin de la que los sujetos no quieren prescindir. No hay programa de
tratamiento que garantice el xito hasta que se encuentre alguna manera de
superar este obstculo.
5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrnicos

Aunque ha quedado claro que la base de la esquizofrenia es una enfermedad
biolgica, algunos de los hbitos inadaptativos que muestran esos pacientes se
deben al aprendizaje y a menudo pueden eliminarse mediante programas de
condicionamiento operante (Ayllon, 1973; Ay- llon y Azrin, 1968; Paul y Lentz,
1977; Kalish, 1981).
Bajo la influencia de la teorizacin psicoanaltica, todava prevalece el punto
de vista de que hay un continuo entre la neurosis y la psicosis. Se asume que la
esquizofrenia est relacionada funcionalmente con la neurosis y que puede haber
transicin entre una y otra (vase por ejemplo, Arieti, 1955). Los llamados
estados fronterizos se refieren a esa transicin. En una revisin de 13 reas
diferentes de investigacin comparativa que hice hace algunos aos (Wolpe,
1970), encontr pruebas consistentes de que la neurosis y la esquizofrenia son
trastornos conductuales cuyas etiologas y bases biolgicas estn separadas y no
tienen relacin. Por ejemplo, los factores genticos de la esquizofrenia no
coinciden con los de las neurosis (Especk y Prell, 1951); y una variedad de rasgos
fisiolgicos de los esquizofrnicos no aparecen en los individuos normales y
tampoco en los sujetos neurticos. Lo que llama particularmente la atencin es la
reactividad autnoma anormal de los sujetos esquizofrnicos, la cual persiste an
despus de su remisin (Rubin, 1970). Adems, los sntomas tempranos de la
esquizofrenia son diferentes de los de las neurosis (Chapman, 1966), y la
conducta neurtica es mucho ms responsiva a las condiciones de estimulacin y
ms fcil de modificar mediante procedimientos de condicionamiento. En
resumen, al parecer ciertos individuos heredan una anormalidad biolgica que los
predispone al desarrollo de la esquizofrenia si se dan ciertas condiciones
desencadenantes. Hasta ahora no se sabe cules son estas condiciones, pero lo
ms probable es que sean parcialmente biolgicas. La biologa de la esquizofrenia
totalmente desarrollada es la causante de la mayor parte de la sintoma- tologa,
pero algunas veces predispone al aprendizaje selectivo de patrones extraos de
conducta. Esos patrones son la nica parte de la psicosis que es modificable
mediante procedimientos de aprendizaje (vase el cap.
Para una discusin de la definicin de ansiedad, vanse las pginas 50-58.
21
13). 1 estado biolgico subyacente slo puede ser alterado por medios biolgicos, si
esto es posible.
LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS

De las cinco categoras de hbitos inadaptativos aprendidos enlistados
anteriormente, en este libro slo se dedicar atencin especial a la neurosis. La
definicin formal de neurosis es: "un hbito de inadaptacin persistente adquirido
a travs del aprendizaje de una situacin que genera ansiedad (o en una sucesin de
tales situaciones) y en el cual la ansiedad3 es por lo comn el componente central".
Muchos pacientes slo presentan miedos inapropiados puros, pero otros
buscan tratamiento por las consecuencias del miedo.
Los miedos neurticos ms comunes son de tipo social: a la crtica, al rechazo y
a la desaprobacin. A menudo los relacionan con la idea de un comportamiento
inadecuado, que es la base ms comn de la timidez interpersonal. Los temores al
hablar en pblico o al escrutinio pblico probablemente sean los ms frecuentes de
todos ios miedos neurticos; luego sigue el miedo a asumir responsabilidades.
Las fobias son considerablemente menos comunes; aunque uno no pensara as
por la frecuencia con que aparecen en la investigacin en terapia conductual. stas
incluyen miedos a una amplia gama de animales como perros, gatos, ratones,
araas y otras configuraciones; a los ascensores, a volar, a las deformidades, a los
hospitales y a las alturas. De especial inters es la agorafobia; los pacientes que han
recibido este diagnstico comparten el miedo a ser separados de un lugar seguro, de
una persona segura o de ambos; pero como veremos en el captulo 15, otras clases
de miedo subyacen a menudo a la manifestacin de agorafobia. Separada de los
miedos especficos est la ansiedad flotante como una experiencia continua de das o
meses, aun en ausencia de un estmulo especfico que d lugar a la ansiedad. Al
parecer, este tipo de ansiedad ha sido condicionado al espacio, al tiempo, a
sensaciones corporales y a otros aspectos de estimulacin virtualmente
omnipresentes (vase el cap. 2).
La ansiedad, sobre todo cuando es severa y ms an, severa y a la vez continua
o frecuente, es una fuente muy seria de sufrimiento. Pero adems tiene efectos
secundarios que, en algunos casos, son una fuente de sufrimiento ms importante
que la ansiedad que los causa; por ejemplo/la timidez, el sonrojamiento o el
tartamudeo. La timidez, adems de ser embarazosa por s misma, impide el
establecimiento y el desarrollo de relaciones puede afectar gravemente la vida
amorosa de una persona. La ansiedad es otra causa frecuente de inadecuaciones
sexuales en los hombres (en particular bajo la forma de eyaculacin prematura) y
en las mujeres, las cuales son afectadas en un grado que puede variar
desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el
orgasmo. Tambin es causa de hbitos antisociales como la cleptomana, el
exhibicionismo y el fetichismo, y es la causa subyacente de muchas de la
mayora de las neurosis obsesivas y compulsivas. He dejado al final, para
hacer nfasis, el hecho de que la ansiedad es la base de la depresin neurtica
(vase el cap. 15).
Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1.
Tabla 1. 1 (Continuacin)
Evento fisiolgico Consecuencias clnicas comunes

3. Inhibicin de funciones Impedimento de la funcin vocacional
complejas Impedimento de las interacciones

sociales
Impedimento de la funcin sexual
4. Conductas motoras complejas Compulsiones
combinadas con la ansiedad o Neurosis de carcter, por ejemplo:
relacionadas con la reduccin Promiscuidad
de la ansiedad Falta de propsito
Desviaciones sexuales, por ejemplo:
Homosexualidad
Pedofilia
Exhibicionismo
Voyeurismo
C. Evento cognoscitivo
1. Enfoque cognoscitivo de Hipoamnesia debida a la "falta de
respuestas de ansiedad registro" de eventos externos
Impedimento del aprendizaje y
del desempeo
2. Inhibicin de un segmento Amnesia circunscrita
de experiencia debido a una (Wolpe, 1958,
ansiedad intensa pg. 94)
2. Estmulos, respuestas,
aprendizaje y la naturaleza de
la cognicin
ESTMULOS Y RESPUESTAS
Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la ms
compleja la que Pavlov llam actividad nerviosa superior est formada por
secuencias de estmulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal
particular o la consecuencia de la misma. Un estmulo es el antecedente de una
respuesta. Un estmulo sensorial es una fuente extrnseca de energa que produce la
activacin de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas
puede considerarse como un estmulo para la respuesta que le sigue, de tal manera
que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo
produjeron y al estmulo sensorial que provoc esos impulsos. (Para una exposicin
ms completa vase Wolpe, 1958, pgs. 3 a 6. )
En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las
secuencias conductuales en trminos de secuencias de estmulos y respuestas dentro
de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo ms simple
involucra la activacin de cientos de neuronas. Cada estmulo sensorial tiene una
multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes
combinaciones de respuestas motoras, autnomas y perceptuales, de la misma
manera que cada respuesta tiene rasgos de estmulo que producen respuestas adicio-
nales: los estmulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1 pretende
ser una representacin esquemtica de la red de eventos estmulo-respuesta
simultneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras vidas. Un
estmulo exteroceptivo sea la iluminacin de una lmpara o la vista de una mujer
hermosa provoca un complejo de respuestas perceptuales, autnomas y motoras.
Una respuesta motora no slo produce estmulos propioceptivos, sino que tambin
cambia la relacin que uno tiene con el mundo que lo rodea. El mero cambio
25
26 CAP. 2. LA NATURALEZA DC LA COGNICIN
de la posicin corporal altera el cambio visual e introduce nuevas poten-

cialidades de accin. Las respuestas autnomas tambin pueden producir
nuevos estmulos tales como latidos ms fuertes del corazn o sudoracin en las
palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta subsecuente. La
imagen de un objeto-estmulo produce otras representaciones y respuestas
autnomas y motoras acordes con la que el aprendizaje previo ha conectado
con esa imagen. Las respuestas que ocurren simultneamente pueden
interactuar y modificarse mutuamente.
A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado
de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situacin-estmulo
particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiolgicas. La constancia
emprica de una relacin estmulo- respuesta es lo que llamamos un hbito. Hay
muchas clases de hbitos. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un
estmulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar, imitar o a resolver
problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez; llevar a cabo
una ciruga ocular o tocar una sonata).
Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el
desarrollo de muchos hbitos sociales.
En trminos generales nuestros hbitos favorecen nuestro bienestar. Slo
cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos
cambiarlos.
PRINCIPIOS BSICOS DEL APRENDIZAJE Y DE
LA EXTINCIN
Algunos lectores vern con extraeza que en este captulo se trate primero
el aprendizaje que la cognicin, pero sta es la secuencia conecta,
ya que como se ha demostrado, la cognicin est basada en la percepcin, que es un
producto del aprendizaje.
El papel del reforzamiento1
El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas

respuestas y se fortalecen las aprendidas. Los experimentos pavlo- vianos
demostraron de manera significativa que el fortalecimiento del vnculo entre un
estmulo y una respuesta est relacionado con una "recompensa" como sera la
alimentacin que sigue a una particular secuencia estmulo-respuesta (Pavlov,
1927), La magnitud de la recompensa y su relacin temporal con la secuencia
estmulo-respuesta suelen ser decisivas en el establecimiento del vnculo funcional e
incrementan la probabilidad de que el estmulo sea seguido por la respuesta. Hay
abundantes pruebas de ello en gran cantidad de hbitos motores y en algunos hbi-
tos autnomos (Pavlov, 1927; Skinner, 1953; Kimmel, 1967; Miller y Di- Cara,
1968), El condicionamiento de palabras, imgenes e ideas tambin puede facilitarse
por medio de recompensas externas (Pavlov, 1955; Raz- ran, 1971). Los
reforzadores externos pueden ser de muchas clases; la comida y el suministro de
fichas o elogios son algunos dlos ms comunes.
Sin embargo, hay muchas instancias en que el aprendizaje ocurre en ausencia
de cualquier fuente evidente de reforzamiento externo. No se necesita un
reforzamiento externo para aprender en un diccionario que podium es el lugar en
donde se coloca un conferencista, o que la palabra alemana para cielo es himmel.
La mera presentacin de ese par de smbolos en yuxtaposicin puede producir que
el uno evoque de manera consistente al otro. Significa esto que no hay
reforzamiento? En realidad, son fuentes internas de reforzamiento las que al
parecer operan en esas ocasiones.
Desde tiempo atrs se sabe (Dale, 1937; Lloyd, 1946; vase tambin Eccles,
1975) que las secuencias estmulo-respuesta dependen de conexiones funcionales
particulares que se han formado entre neuronas. Hace un cuarto de siglo demostr
cmo un modelo neurolgico simple facilita y unifica la conceptualizacin de
muchas instancias y aspectos del aprendizaje (Wolpe, 1949, 1950, 1952, 1952a,
19526, 1953, 1958, pgs. 6 a 31). El modelo est basado en el supuesto de que el
aprendizaje depende del desarrollo de una conductividad (funcin sinptica) entre
neuronas cuyos extremos estn en oposicin, un supuesto para el cual existe ahora
evidencia impresionante (Culler, 1938; Olds et al.,1972; Olds, 1975; Woody y
Engel, 1972). Los procesos involucrados en el desarrollo de una funcin sinptica
empiezan a definirse (Huttunen, 1973; Olds, 1975; Young, 1973, 1975) (vanse
pgs. 37-38).
1
Gran parte de las siguientes pginas de este captulo contienen modificaciones de la obra de
Wolpe (1978a).
28 CAP. 2.
Es legtimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como

marco de referencia para sugerir lo que podra estar ocurriendo en la sinapsis
durante el aprendizaje, siempre que sea acorde con observaciones en el nivel
conductual.
Para empezar, podemos preguntarnos cmo puede el reforzamiento externo
influir sobre eventos o acontecimientos en la sinapsis. Como Hull (1943) dijo,
un rasgo comn a todos los reforzamientos externos es que reducen la "pulsin"
aquellos estados de excitacin neuronal central que se deben a la
estimulacin interna ocasionada por necesidades corporales como la privacin
de agua o comida o por una estimulacin externa nociva muy fuerte. La
excitacin neuronal central que rebasa cierto nivel de fuerza da lugar a una
actividad motora manifiesta. La reduccin de esta situacin (manifiesta por la
disminucin de la actividad) resulta del decrecimiento de la estimulacin
inducida por la necesidad o de la remocin de la estimulacin externa. Tal
parece que, de alguna manera, la reduccin de la estimulacin produce un
efecto de "pegamento" en los puntos activos de la sinapsis: las conductas
consumatorias reales y las recompensas cerebrales estn correlacionadas con el
cese de las descargas de una ''clase especial de neurona pulsional" (Olds, 1975,
pgs. 386 y 387).
Puesto que todo reforzamiento externo es una fuente de reduccin de
pulsiones en la mayor parte, mas no en la totalidad del aprendizaje, debemos
preguntarnos acerca de otros modos de reduccin de pulsin que operan cuando
el aprendizaje ocurre en ausencia de un reforzamiento externo, como en los
casos de aprendizaje cognoscitivo que hemos mencionado antes. De hecho,
cada respuesta, aunque sea perceptual, puede estar correlacionada con alguna
medida de excitacin neuronal central que, como se dijo antes, reduce la
pulsin al cesar. Aunque sea de una magnitud menor, hay un acontecimiento de
la misma clase que la reduccin de pulsin que sigue al alivio de una necesidad
como el hambre. La fuerza del aprendizaje cognoscitivo naturalmente
aumentar si hay reduccin de las excitaciones concomitantes producidas por
una percepcin determinada. Por ejemplo, buena parte del reforzamiento del
aprendizaje cognoscitivo ocurre cuando la percepcin obedece a la curiosidad
(Berlyne, 1960). El aprendizaje mejora a tal grado que llega a haber una
excitacin secundaria ante estmulos percibidos tales como el placer esttico
que puede evocar la palabra cielo (Berlyne, 1961). (Tal placer es, por supuesto,
el correlato subjetivo de excitaciones neuronales en el locus del aprendizaje. )
Al parecer, estos reforzamientos de bajo nivel son la base del hecho de que
aprendamos continuamente a lo largo de toda nuestra vida, cuando registramos
las secuencias de nuestra experiencia. En el mero hecho de la experiencia hay
una pulsin y, por lo tanto, la inevitabilidad de la reduccin de pulsin y del
reforzamiento.
Aunque la reduccin de pulsin en el nivel conductual tal vez sea el
correlato ms comn del reforzamiento, un incremento en la pulsin tambin
puede tener ese mismo efecto, como lo atestiguan los experi
PRINCIPOS BSICOS 29
mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulacin es reforzante, por

ejemplo, al aumentar la estimulacin luminosa (Hurwitz, 1956) o el dulzor
(Sheffield y Roby, 1950), y los que utilizan la estimulacin hipotalmica (Olds,
1962, 1965). Por esto es creble que en la formacin de hbitos cognoscitivos el
reforzamiento pueda provenir de la excitacin que despierta la cognicin, o de
la reduccin de esta excitacin, o bien de ambas. Es de suponerse que de
acuerdo con las circunstancias, cualesquiera de stas puede llevar a la
interrupcin de descargas en lo que Olds [1975, pg. 386) llam una clase
especial de neuronas pulsionales.
Extincin
El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del
procedimiento llamado de extincin experimental, en el que una respuesta
aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto
resulta en el debilitamiento progresivo del hbito de respuesta ante ese
estmulo. Por ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido
reforzada con comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la
comida, y la conducta de evitacin en una situacin particular disminuye si no
es reforzada, por lo menos algunas veces, con el estmulo nocivo. Es claro que
la ejecucin de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hbito
operativo cuando no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participacin
de dos procesos independientes en el desarrollo de la extincin experimental.
Uno de los mecanismos de inhibicin reactiva es el que debemos a Hull (1963)
y est asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo
neurofisiolgico (Wolpe, 1958, pg. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor
potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustracin"
que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y
Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972).
Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extincin de
respuestas motoras no reforzadas, que han sido de inters especial en los
estudios sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de
extincin que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento.
La extincin que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no
reforzadas de la respuesta global, sino de la excitacin de otras respuestas
verbales que compiten con aqulla (vase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y
Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibicin recproca
(Osgood, 1946, 1948), que probablemente tambin sea la base de los efectos de
extincin de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal
para el descondicionamien- to de la ansiedad (vase el cap. 4). Tambin vale la
pena sealar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminacin de
la conducta
30 CAP. 2.
indeseable sin la provocacin no reforzada de la misma. Por ejemplo el anlisis
conductual demostr que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una
mujer haba tenido durante 18 aos provena de la ansiedad generada por la
perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hbito fue
eliminado en forma duradera por medio de la desensibilizacin sistemtica (vase
pg. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa
conducta ces porque se elimin la ansiedad que la anteceda. La inhibicin
reactiva o la inhibicin debida a una respuesta competidora (inhibicin recproca)
son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de
respuesta. En relacin con la eliminacin de respuestas autnomas inadaptativas
condicionadas clsicamente, se ver (pgs 48 y siguientes) que hay otras fuentes
de inhibicin de respuesta. Al parecer, la inhibicin de la respuesta es una
condicin necesaria para el debilitamiento de cualquier hbito, de la misma
manera que la excitacin es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo
que cuenta es la excitacin neuronal; la inhibicin perifrica de las respuestas
musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).
LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA

Nuestra percepcin de las cosas y de las situaciones que nos rodean es,
indudablemente, un determinante primario de nuestras acciones. La manera en
que reaccionamos a las situaciones varia de acuerdo con la manera en que las
percibimos. En este sentido, el "pensamiento" tiene un papel central en la
conducta, humana. Sin embargo, el pensamiento obedece a las mismas leyes
"mecanicistas" que las dems conductas. No hay necesidad de invocar una
entidad o un reino de actividades independientes de los mecanismos que
controlan al organismo. Si hubiera esa necesidad, Locke (1971) hubiera estado en
lo correcto cuando (lijo que no era conductual el uso de, las cogniciones en la
terapia conductual. No slo el contenido momento a momento del pensamiento,
sino esa misma facultad es, como se ver pronto, comprensible en trminos
conductuales.
Un paso inicial necesario es demostrar que no es posible sostener la creencia
popular de que los procesos cognoscitivos pertenecen a un dominio distinto del
fisiolgico y que estn ms all de las leyes biolgicas. Lo que hace importante a
esta demostracin es el hecho de que tal creencia es difundida entre personas muy
influyentes en el campo conductual, los llamados conductistas cognoscitivas (por
ejemplo, Bandura, 1984; Beck, 1976; Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975). Este
dominio independente que ellos creen que hace al hombre "parcialmente Obre"
(Bandola, 1974, pg. 867) de la causalidad fsica es lo que Ryle (1949) denomin el
fantasma de la mquina.
Ryle demostr que el fantasma es el producto de un error que resulta de
considerar a los diferentes aspectos del mismo fenmeno como en
LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA 31
tidades distintas. El dogma del fantasma de la mquina sostiene que "hay un

proceso fsico y un proceso mental: que hay causas mecnicas y causas mentales
para los movimientos corporales" (pg. 22). Nadie encara ni resuelve el problema
de explicar cmo un proceso no material puede tener efecto en el tejido nervioso.
Tal problema no existe cuando lo fsico y lo mental se ven como funciones del
sistema nervioso.
Los siguientes prrafos de Ryle cristalizan algunos de los puntos fun-
damentales de su brillante anlisis sobre las relaciones entre lo fsico y lo mental:
Cuando una persona habla en voz alta, hace nudos, finge o esculpe, presen-
ciamos acciones que est haciendo de manera inteligente. Su cuerpo est activo y
tambin lo est su mente, pero esa sincrona de actividades no se da en dos "lugares"
diferentes o con dos diferentes "mquinas". Hay una sola clase de actividad, pero que
es susceptible a/y requiere ms de una clase de descripcin explicativa (Ryle, 1949,
pg. 50).
Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la

necesidad de recurrir a ms de una clase de descripciones explicativas. Puede no
haber diferencia fsica o fisiolgica entre un hombre que balbucea y otro que dice
cosas con sentido, pero la diferencia lgica es enorme. No son los sonidos, sino las
secuencias de significado lo que importa.
Descubro que hay otras mentes que entienden lo que otras personas dicen y
hacen. Cuando capto el sentido d lo que otras personas dicen y hacen. Cuan- do
captan el sentido de lo que usted dice, aprecian chistes, descubren estrategias del
ajedrez, siguen discusiones, descubren fallas en mis argumentos, yo no infiero en el
funcionamiento de su mente, sino que lo sigo. Por supuesto, no secamente oigo los
ruidos que usted hace o veo los movimientos que ejecuta. Entiendo lo que oigo y veo.
Pero esta comprensin no infiere causas ocultas. Es la apreciacin de lo que est
operando (pgs. 60 y 61).
El conocimiento que una persona tiene del mundo est constituido por
acontecimientos totalmente privados. Su primera respuesta a un objeto es
percibirlo y ste es un evento privado, Las imgenes evocadas en ausencia d los
objetos por ejemplo, la imagen arquitectnica evocada por la palabra
Partenn son percepciones condicionadas acordes con lo que Skinner llama
visin condicionada 11953, pg. 266). Juntas, las percepciones inmediatas y las
condicionadas conforman la cognicin.
La ontologa de la cognicin2
Yaque las percepciones forman la base de la cognicin, la ontologa de la
cognicin es, en el fondo, la ontologa de 1a percepcin. Este tema ha recibido
muy poca atencin por parte de los psiclogos, a pesar de
32 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIN
que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografa elaborada
por James G. Taylor (1962). l fue el primero en darse cuenta de que la
percepcin no se restringe a la visin. Considrese un objeto tan simple como una
taza de t, no importa su aspecto, ni el ngulo en que se ve, ni la distancia,
siempre se reconoce que es una taza de t. Es claro que desde diferentes ngulos
y distancias, los estmulos que impactan la retina son diferentes, como seran
diferentes las fotografas tomadas desde varias posiciones. Pero el objeto se ve
como "el mismo". Cmo ocurre esto?, por qu hay esa constancia perceptual?
Damos por supuesto algo que no debemos. La mayora de los psiclogos
consideran a la percepcin como un proces fotogrfico, formado por la siguiente
secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto
producen una imagen invertida del objeto en la retina, que enva los impulsos
neurales que, eventualmente, excitan la corteza occipital. Se supone que esa
estructura genera una imagen del objeto. Pero, cmo puede la actividad neuronal
generar esa imagen? Es fcil imaginar cmo una clula nerviosa puede secretar
acetilcolina, pero no cmo secreta imgenes. En cualquier caso, la anterior
secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra
de diferentes maneras, como la "misma taza de t".
Taylor demostr que la percepcin visual es el resultado de una secuencia
muy especial de acontecimientos en el organismo humano, una secuencia
completa de condicionamientos. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso
de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razn
les han removido sus cristalinos. Aunque la luz puede penetrar en su retina, las
imgenes estn ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos.
Cuando miran por primera vez a travs de sus nuevos lentes, ven los objetos
magnificados en un 30%, y curvadas las lneas rectas en la periferia de su campo
visual. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual, la
aberracin esfrica desaparece despus de un tiempo. Emerge la relacin de
posiciones y formas de los objetos y, finalmente, el mundo agrandado se contrae a
su tamao verdadero. Obviamente, este cambio es imposible de explicar si se
acepta la teora de que las imgenes que van a la retina son reproducidas fielmente
en la corteza occipital.
Ciertos hallazgos experimentales tienen relacin con este punto. El primer
informe fue el de Stratton (1897), quien cubri un ojo a un sujeto y le puso en el
otro un prisma que reverta la izquierda y la derecha. El efecto del mundo visual
distorsionado de esta manera es la inhibicin general de la movilidad. Si el sujeto
trata de moverse y de adaptarse, las cosas mejoran en cerca de dos semanas.
Tiempo despus ocurre una transformacin importante: el mundo visual se
corrige aunque el sujeto todava est usando el prisma! Aqu, nuevamente, es
intil buscar na explicacin en la teora establecida, pero la transformacin
puede explicarse con facilidad en funcin del condicionamiento. Por ejemplo, si
tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo, veo el reloj que est en la mesa a
LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA 33
mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigir mi brazo hacia la

izquierda y al no encontrarlo, mover mi mano alrededor y, eventualmente, har
contacto con l. Hay una coordinacin neuronal entre la imagen que veo y la
accin que ejecuto. El ver el objeto en un lado es reforzado por el contacto exitoso,
producto del movimiento hacia el otro lado. Si esto ocurre varias veces, tal
movimiento ocurre con rapidez cada vez mayor y, eventualmente, el mundo visual
cambia en conformidad con la experiencia. Esto indica que el cmo se ven las
cosas es funcin del xito de nuestros movimientos: es una funcin de
reforzamiento, una funcin de condicionamiento.
Un experimento que ilustra an mejor el punto anterior es el que realizaron
los colaboradores de Taylor. En dicho experimento un hombre us durante dos
semanas prismas que revertan su visin permanente. Logr caminar e hizo de
manera exitosa cada vez ms cosas, incluyendo el conducir una bicicleta. Luego
empez a conducir la bicicleta alternando das con y sin l. Despus de algunos
das poda conducir la bicicleta y ver el mundo correctamente con o sin aqullos.
Obviamente, hay diferencias (como las observaciones prismticas) que guan a los
diferentes sistemas de respuesta.
Taylor parti de la proposicin de que cuando un nio nace, prcticamente no
tiene respuestas condicionadas, slo respuestas incondicionadas: el
condicionamiento ocurre ms tarde. Postul que al principio, cuando el nio slo
puede yacer de espaldas, tiene un campo visual ms bien indiferenciado y busca
en l con sus brazos de una forma no intencional. Digamos que enfrente de l hay
una barra horizontal. Si al mover sus brazos toca por casualidad la barra
horizontal mientras mira en esta direccin, la respuesta de prensin se asocia con
el estmulo visual y las sensaciones tctiles se convierten en un elemento de
recompensa o reforzamiento. El movimiento se condiciona a la estimulacin
visual del momento. Este proceso se repite en numerosos contextos. Adems del
condicionamiento del estmulo visual central, en cada ocasin hay cierto grado de
condicionamiento de los estmulos perifricos. Esto significa el involucramiento
del mundo visual dentro de los lmites del campo visual.
Cuando un nio es capaz de sentarse, los objetos que antes estaban fuera de
su alcance ahora le son accesibles; con esto, hay una ampliacin del mundo del
condicionamiento potencial. Una expansin todava ms notoria del mundo
perceptual ocurre al iniciarse la locomocin. Cuando el nio gatea y, ms tarde,
cuando camina, adquiere respuestas ante direcciones y distancias de objetos que
antes estaban muy lejos de su alcance. El efecto visual ms importante de la
locomocin est relacionado con el hecho de que la imagen de un objeto en la
retina cambia como una funcin continua de la distancia. El ngulo visual ante un
objeto fijo se incrementa con una aceleracin positiva conforme el nio se le
aproxima. Mientras se acerca, hay ciclos regulares recurrentes de estimulacin
propioceptiva que estn relacionados con el carcter gradual
34 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIN
de la locomocin, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesin de

ciclos locomotivos moldea la estimulacin continua de la retina formando
segmentos temporales, cada uno de los cuales tiene una expansin mayor que la
que tuvo su predecesor.
As emerge todo un acervo de constancias perceptuales. Aunque hay una
relacin de uno a muchos entre la posicin de un objeto externo (la taza de t) y
los patrones de estimulacin a los cuales da lugar, el condicionamiento establece
una correspondencia uno a uno entre la posicin del objeto y la respuesta terminal
condicionada a l: el tomarlo. Cuando hay una correspondencia uno a uno entre
alguna propiedad de los objetos y una respuesta terminal adecuada, se alcanza la
constancia perceptual. Taylor aplic el trmino engrama, que alguna vez fue
popular, al proceso mental subyacente. Ante la constancia del tamao de un
objeto, como una taza o un tazn, los movimientos requeridos para tomarlo siem-
pre proporcionan la misma separacin de los dedos o de las manos. Las
constancias tctiles y propioceptivas resultantes son la base para el esta-
blecimiento del engrama.
Lo anterior es slo un extracto de la investigacin tan importante de Taylor.
El lector interesado debe consultar la monografa original (Taylor, 1962).
Un fenmeno interesante descubierto en fechas recientes parece sugerir que la
organizacin perceptual se establece con el desarrollo. Se ha encontrado que los
nios de aproximadamente dos meses de edad muestran lo que al parecer es una
respuesta precoz; parece que reconocen a las personas, que sonren y que tratan de
alcanzar objetos. Sin embargo, esta conducta desaparece en el curso de unas
cuantas semanas. No parece descabellada la sugerencia de que ello tiene una
explicacin filogentica: una clase de recapitulacin de la conducta instintiva
compleja de los animales inferiores en la escala filogentica. Despus de algunas
semanas, parecera que la estructura nerviosa responsable se atrofia y pierde su
funcin. Ms tarde, entre los seis y nueve meses, aparecen los inicios de la
conducta perceptual aprendida (Bower, 1976, 1977).
Nuestro conocimiento del mundo est en funcin de la activacin de
engramas que son producto de repetidas ocasiones de aprendizaje en diferentes
relaciones espaciales con los objetos. Los engramas complejos son sistemas
neuronales integrados de respuesta, activados por combinaciones verbales y
sistemticas de impulsos sensoriales, que aseguran, dentro de lmites
especificables, la constancia perceptual, a pesar de variaciones en la estimulacin
sensorial. Ya que se dan estas constancias en relacin con todas las partes de los
campos perceptuales, la conciencia del ambiente implica una activacin
simultnea de los engramas relacionados con todos los objetos presentes en un
tiempo dado.
El proceso de aprendizaje puede conectar un engrama con cualquier otro, de
tal forma que la activacin del primero lleve la activacin del segundo. La
imaginacin sin percepcin es provocada de esta manera y forma la base del
pensamiento.
3. Etiologa de las neurosis
DEFINICIN DE LA ANSIEDAD
En el captulo 1 defin a las neurosis como hbitos inadaptativos, persistentes
y aprendidos, cuya caracterstica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento
de definir la palabra ansiedad y su sinnimo: miedo. Me apegar a la siguiente
definicin operacional: es el patrn individual caracterstico de respuestas
autnomas del organismo a una estimulacin nociva (Wolpe, 1958). Un estmulo
nocivo es un estmulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva
como aquel estmulo cuyos efectos fsicos tienden a evocar conductas de escape.
Una definicin de ansiedad con referentes objetivos lleva por s misma a la
aplicacin prctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la
presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincrona
o asincrona con los eventos automticos. Una definicin clara e inequvoca es
preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una
"entidad" cuyos antecedentes no estn bien definidos y que tiene componentes
cambiantes autnomos, motores y cognoscitivos. La definicin tiene la virtud
adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autnomas a
la estimulacin nociva, que vara de persona a persona, pero que sea constante
para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y
Lacey, 1958).
La posicin opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970)
y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y
cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrn duro que se encuentre
dentro de las personas y que podamos palpar de manera ms o menos
satisfactoria".
Una consideracin que Rachman trae a colacin es que a pesar de los
cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-
35
36 CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS
trofbicos que logran viajar en el tren subterrneo, algunas veces ellos niegan el
haberse beneficiado con el tratamiento. Por el contrario, cuando ha disminuido,
por efecto del tratamiento, la reaccin fisiolgica durante la presentacin real o
simblica del objeto temido, algunos pacientes todava se quejan de miedo
excesivo (vase Hersen, 1973). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de
correspondencia entre las medidas fisiolgicas de la alteracin emocional y los
informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos, que difieren de los
paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y
fisiolgicas.
Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios:
1. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer, 1965; Bern- stein,
1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo haran en
circunstancias normales, pero el miedo que sienten (que es su queja principal)
puede subsistir, lo cual tambin puede ocurrir con sus respuestas
psicofisiolgicas de miedo.
2. Es un error asumir que las respuestas autnomas que suelen medir la
frecuencia cardiaca, la conductividad de la piel y la respiracin representan la
totalidad de las respuestas autnomas de miedo del sistema nervioso
autnomo.
Adems de una amplia variedad de respuestas vasculares perifricas y d

tensin muscular (vanse Martin, 1961; Lader, 1975), la ansiedad subjetiva se
correlaciona con una elevacin de la presin sangunea (Hall, 1927; Malmo y
Shagass, 1952), con alteraciones en la actividad gastrointestinal (Rubin e t a l ,
1962), con respuestas pupilares (Rubin, 1964) y con cambios caractersticos en
los potenciales electroencefalogrficos evocados (Shagass y Schwartz, 1963;
Shagass, Roemer, Strumanis y Amadeo, 1978). Tambin hay variaciones en el
"equilibrio autnomo" (Ep- pinger y Hess, 1915; Wenger, 1966) y una compleja
gama de cambios endocrinos (vase Lader, 1976).
La implicacin de estoes que a menos que se tenga un conocimiento integral
del perfil de respuestas autnomas del individuo, lo cual es poco usual, no se
puede afirmar que la experiencia de la emocin se d en ausencia de una
activacin autnoma. Gomo otros especialistas en psicofisiologa clnica, he
encontrado ocasionalmente sujetos que no muestran cambios en la resistencia de
la piel o cambios cardiovasculares ante estmulos que evocan una severa ansiedad
subjetiva. Es probable que haya sujetos que no responden a ninguna de las
modalidades ms socorridas de medicin. Es difcil creer que sus sentimientos de
ansiedad no tengan correlatos fisiolgicos.
Con base en el estudio de Fenz y Epstein (1967), es probable que la nocin de
experimentar miedo signifique cosas distintas para diferentes personas. Puede ser
que los paracaidistas con experiencia no sientan miedo de la misma manera que lo
sienten los novatos; y que de cierta forma, los primeros pueden haber informado
de su propia evaluacin del
CMO SE ADQUIERE EL MIEDO 3 7
peligro implcito en la situacin de saltar al vaco. Parece importante indicar que

se les ve como si disfrutaran de la actividad y que la "magnitud absoluta del
miedo de los paracaidistas con experiencia, es menor que la que experimentan los
paracaidistas novatos poco antes de saltar al vaco".
Asimismo, una persona que tiene una fobia puede evitar una situacin e
informar que lo hace porque est asustada, cuando lo que realmente ocurre es que
est anticipando la certeza de que tendr miedo cuando se presente la situacin,
pero no est sintiendo realmente ningn temor.
La fuerza de estas refutaciones es una buena razn para mantener la
definicin fisiolgica de miedo que di anteriormente.
El propio Rachman (1974, pg. 20) concede que s hay un grado sustancial de
cohesin, y esto a pesar de las mencionadas limitaciones de la medicin
psicofisiolgica convencional. Los informes autogenerados de miedo se
correlacionan bien unos con otros y moderadamente bien con las estimaciones de
miedo hechas por jueces externos y con la conducta de evitacin observada en las
pruebas para tal fin. Los informes autogenerados muestran una correlacin
modesta con los ndices fisiolgicos de miedo, y los ndices fisiolgicos comunes
tambin muestran una correlacin modesta entre s. Sartory, Rachman y Gray
(1977) han obtenido algunos datos que indican que la correlacin es mayor con un
alto nivel de emocin y no tan grande con niveles bajos, pero segn Lan- de
(1982), ste no siempre es el caso.
CMO SE ADQUIERE EL MIEDO
Es importante destacar que mi definicin de miedo est basada en una

respuesta incondicionada. Por lo general, los sujetos no estn conscientes de las
respuestas autnomas que resultan de la estimulacin nociva, porque la
experiencia simultnea de dolor tiene una intensidad sensorial mayor que
aqullas. Otros estmulos incondicionados que tambin provocan ansiedad son la
prdida sbita de apoyo (Watson, 1970, pg. 153), una estimulacin auditiva muy
intensa (Watson, 1970, pg. 152) y el conflicto (Fonberg, 1956). Adems, los
nios muestran temor ante rostros poco familiares en cuanto son capaces de
distinguirlos de los de sus padres, tal vez en funcin de la disonancia.
Los estmulos "neutrales'' que afectan a la persona en el momento de la
evocacin del miedo pueden pasar a ser estmulos condicionales y tambin
evocarlo. Por ejemplo, si una madre emplea cierto tono de voz cuando golpea a su
nio, el miedo generado por los golpes puede quedar condicionado al tono de voz.
Este condicionamiento puede ocurrir tericamente con cualquier clase de
estimulacin contigua sonidos, cosas, personas, palabras, cualquier cosa que
pueda ser vista, oda o sentida, cualquier cosa que perciba una persona. A partir
de ah, el mi-
do puede extenderse de un estmulo a otro por condicionamiento de segundo o de

tercer orden.
Sin embargo, no todos los estmulos son igualmente susceptibles de ser
condicionados al miedo. Seligman (1971), a partir de su importante exposicin
sobre la generalidad limitada de las leyes del aprendizaje, propuso que slo ciertos
estmulos, como la oscuridad y los objetos peludos, se asocian rpidamente con
respuestas de miedo. El denomin a esas instancias estmulos preparados y
sugiri que su particular susceptibilidad al condicionamiento al miedo tiene una
base filogentica. Seligman postula que tales estmulos han tenido algn
significado especial en la historia evolutiva de la humanidad.
De Silva, Rachman y Seligman (1977) llevaron a cabo un estudio re-
trospectivo con 69 sujetos fbicos y encontraron que, en la gran mayora de ellos,
poda considerarse a los estmulos fbicos como "preparados". hman, Erixon y
Lofberg (1975) expusieron a sujetos humanos normales a fotografas (de rostros
humanos) como estmulos fbicos "preparados" y a objetos supuestamente
neutrales (casas) que fungieron como estmulos condicionados, en un experimento
sobre condicionamiento clsico en el que el estmulo incondicionado fueron
descargas elctricas y la variable dependiente fue la conductividad de la piel. El
condicionamiento ocurri con ambos conjuntos de estmulos, pero durante la ex-
tincin hubo efectos ms duraderos de los estmulos "preparados".
La experiencia clnica apoya la suposicin de que los espacios cerrados, los
animales, los insectos y la oscuridad son ms susceptibles de convertirse en
estmulos fbicos que las casas, las flores, las nubes y los enchufes elctricos.
Pero la explicacin filogentica no se puede dar por garantizada. Otra posibilidad
es que los objetos como las flores y las casas, en el curso normal de la vida, se
condicionan intensamente a respuestas placenteras y sosegadoras; y que esto las
"inocula" contra el condicionamiento de ansiedad. Por el contrario, no hay esa
compatibilidad en la mayora de las fuentes comunes de miedo, y hay con
frecuencia una historia de mensajes desagradables relacionados con el miedo, que
provienen del folklore, de los cuentos de hadas o de haber presenciado la
conducta temerosa de otras personas. Como dicen hman, Erik- son y Olofsson
(1975, pg. 626), "el concepto de preparacin nos deja con el problema de
determinar sus bases genticas o vivenciales... slo a travs del conocimiento de
esos factores podemos explicar dicha conducta".
No hay pruebas de que los seres humanos tengan una respuesta totalmente
basada en el desarrollo que sea lo bastante compleja como para llamarla instintiva
(Gessell, 1946). Mientras ms compleja sea la organizacin del sistema nervioso
de un animal, menos tendr que ver la maduracin con las secuencias de
respuestas a estmulos complejos. Por ejemplo, mientras que unas ratas macho
que crecieron en aislamiento desde su nacimiento son capaces de copular desde la
primera vez que ven a una hembra receptiva (Beach, 1942), los chimpancs tienen
que
ETIOLOGA DE LOS MIEDOS NEURTICOS 39
aprender cmo hacerlo (Yerkes, 1939). El nico ejemplo de la conducta humana
que parece estar determinado filogenticamente es el conjunto de respuestas
perceptuales transitorias de los infantes a los que nos referimos anteriormente
(pg. 34). La ausencia de pruebas de conducta "intuitiva" duradera en los
humanos hace poco factible la sugerencia de que algunos miedos humanos estn
determinados de manera innata (Marks, 1969, pgs. 133 y siguientes).
En el ejemplo anterior del nio que llega a temer un tono de voz de su madre,
el miedo es el resultado de un condicionamiento clsico debido a la contigidad
del sonido y los acompaantes autnomos del dolor. Hay muchos incidentes en la
vida de un nio en crecimiento que resultan del condicionamiento clsico de
respuestas de miedo. Acercarse al horno es un estmulo condicionado de ansiedad
si un infante se ha quemado la mano; la inmersin en el agua provoca miedo si un
nio ha tragado agua al caer a la alberca; el miedo a los zarzales o los insectos si
se ha espinado o ha sido picado. Ya hemos descrito cmo Watson y Ray- ner
(1920) indujeron deliberadamente a Albertito a temer a una rata blanca y a
algunos estmulos relacionados conejos, pieles y bolas de algodn- asociando
repetidas veces el contacto con la rata con un ruido fuerte y amenazante.
Conforme se desarrolla el lenguaje, las indicaciones precautorias y las amenazas
pueden convertirse en estmulos con los cuales puede ocurrir el condicionamiento
clsico.
Una vez que existe un repertorio de respuestas condicionadas de miedo en el
nio pequeo, ste sirve de base para el esparcimiento adicional del miedo
mediante un condicionamiento clsico de segundo orden. Este repertorio tambin
es fuente de esparcimiento del miedo de una manera diferente la que se basa en
la informacin aunque, como comenta Rachman (1977), ha sido extraamente
ignorada a pesar de que es obvia, o tal vez porque es demasiado obvia. Una
persona teme a los rayos, la comida contaminada, ir en un automvil con un
conductor imprudente o tener una pistola apuntndole, no por un
acondicionamiento clsico, sino por la informacin que ha recibido. Esto se
facilita porque el uso del lenguaje produce, en general, la asociacin de miedos
con ideas de peligro.
ETIOLOGA DE LOS MIEDOS NEURTICOS

Gran parte de la confusin que hay en torno a la etiologa de los mi- dos
neurticos emana del supuesto de que son totalmente diferentes del miedo normal.
Sin embargo, como demostrar ms adelante, no hay, de hecho, ninguna
diferencia bsica entre ellos. Los miedos normales (es decir, los apropiados) se
desarrollan por condicionamiento clsico o por informacin (aprendizaje
cognoscitivo), y lo mismo ocurre con los miedos neurticos. Lo que hace la
diferencia entre unos y otros es el carcter de las situaciones-estmulo ante las
cuales ha ocurrido el condicionamiento. Si la situacin-estmulo es,
objetivamente, una fuente o un signo
de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es

neurtico.
Los miedos neurticos fundamentados en el condicionamiento clsico

El condicionamiento clsico de los miedos neurticos de los seres humanos
puede originarse de golpe (en un solo ensayo de aprendizaje) o progresivamente,
en el curso de una serie de acontecimientos relacionados. El ejemplo clsico de
condicionamiento de miedo en un solo ensayo es la neurosis de guerra. Un
soldado que se pone frentico por la matanza a su alrededor, desarrolla ansiedad
condicionada hacia los estmulos que le rodean. Si en la situacin casual, un
estmulo particular, como el sonido de una ametralladora, fue particularmente
sobresaliente, ese sonido o cualquiera que se le asemeje, como podra ser una
motocicleta a toda velocidad, evocar en ocasiones subsecuentes la ansiedad.
Otros estmulos la vista de la sangre, un grito o la lluvia pueden asociarse
con menos fuerza al miedo, si no fueron el centro de la atencin en el momento
crtico. Grinker y Spiegel (1945, pg. 16) describen la especificidad de las
reacciones a los rasgos prominentes de la experiencia individual en la batalla.
Aquellos que han presenciado bombardeos areos prolongados no toleran las

aeronaves, y en el peor de los casos, ni siquiera el sonido de sus motores. El
conocimiento de que todas las aeronaves en las vecindades del hospital son aviones
amigos, no les ayuda. Reaccionan automticamente con miedo y suspicacia ante
cualquier avin que vuele por encima de ellos, y aparentemente permanecen alertas
en espera del sonido de las aeronaves. En cambio, quienes durante el bombardeo
areo recibieron ayuda, apoyo de sus propias naves y fueron sometidos a fuego
intenso de artillera y granadas de mortero, no temen a los aviones, pero no soportan
los ruidos fuertes y sbitos, como la cada de un plato o un portazo. Aquellos que han
estado muy cerca de donde han cado las cargas de mortero, que han visto el destello
y sentido la explosin, muestran miedo y se sobresaltan con casi cualquier estmulo
sbito.
Esto es ms marcado con la luz que despide el encendido de un cerillo o de un
encendedor, o cuando la luz inunda repentinamente una habitacin al abrir las
persianas.
Podemos notar que la ansiedad aparece automticamente ante el estmulo: no

hay errores cognoscitivos involucrados. El afectado no cree en ningn momento
que el dao o que la amenaza de dao est en el sonido de la mquina o en la vista
de una nave amiga. Tambin son comunes los ejemplos civiles de
condicionamiento en un solo ensayo.
Caso 1
Un hombre de 34 aos de edad tema severamente abordar cualquier
automvil. El problema empez cuatro aos antes cuando su vehculo
fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un

semforo. El fue proyectado hacia adelante, de tal manera que por efectos del
golpe qued con una pequea laceracin permanente en la cabeza. No haba
perdido el conocimiento, pero a partir del incidente haba sentido un pnico
relacionado con el pensamiento: "voy a morir". El miedo se extendi al interior de
su automvil y se esparci al de cualquier vehculo. Durante cuatro aos, el
abordar cualquier vehculo le produca gran ansiedad y el conducir estaba por
completo fuera de sus posibilidades. El miedo se deba enteramente a un
condicionamiento clsico autnomo. El no tena ninguna expectativa de dao
cuando se sentaba en un automvil estacionado.
Caso 2
Un hombre de negocios de 40 aos de edad haba sido un espelelogo
entusiasta hasta un incidente que ocurri siete aos atrs. Durante una expedicin
por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus
compaeros, un movimiento apag su linterna. No tena fsforos y la oscuridad
fue la ocasin para que creyera que se quedara enterrado ah para siempre. El
terror se apoder de l. Grit pidiendo ayuda, pero tema que no lo oyeran.
Cuando sus compaeros llegaron pocos minutos ms tarde, su miedo disminuy
pero no desapareci del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de en-
tonces, no slo tena miedo a las cavernas, sino tambin a cualquier situacin en
que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un tnel, viajar en un
tren y hasta yacer en una cama angosta.
Caso 3
La agorafobia masculina es un mal relativamente poco comn. El seor S.,
ingeniero industrial de 52 aos de edad, haba padecido severamente por este
problema durante 16 aos. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su
departamento. Para aligerar el problema, se haba mudado a un departamento que
estaba a slo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo pona muy
nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte aos atrs, su mujer, a quien
amaba mucho, haba muerto de cncer en el pulmn y l haba visto cmo se
asfixiaba hasta morir. Se recuper gradualmente del trauma de esa experiencia y
despus de un ao empez a relacionarse con mujeres. Su problema empez tres
aos ms tard. Por esas fechas, tena una novia permanente que a menudo
pasaba la noche en su departamento. Una noche, despus de un orgasmo, ella
empez a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su
esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alter mucho. Le pidi a su novia que se
vistiera rpidamente para llevarla a su casa. En el automvil, el seor S. empez a
notar que tena disnea, y que empeoraba a tal grado que sinti que iba a entrar en
choque y esto le caus
pnico. Subi a la mujer a un taxi y volvi a su casa. Esa sola experiencia dio
lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, gener un grupo de miedos
satlites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones
sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automvil
o a los animales muertos. En el caso 39 del captulo 11 se describe el tratamiento
del seor S.
Caso 4
La seora A., una mujer casada de 47 aos de edad, busc tratamiento por un
miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente senta
un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinin, no era mayor que el de
otras mujeres. Siete aos antes, su marido se jubil y dejaron la ciudad para vivir
en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la
sala con su marido y sus padres, apareci un ratn y camin lentamente a lo largo
de la pared. Esto le caus un pnico muy grande y grit fuertemente, con lo que el
ratn desapareci. Desde ese momento sinti un miedo extremo a estas criaturas y
anticipaba constantemente su aparicin en cualquier lugar extrao. El problema
dentro de su propia casa lo resolva haciendo que una empresa dedicada al control
de plagas fumigara mensualmente.
De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce
que el condicionamiento clsico del miedo causado por eventos mltiples es
mucho menos comn que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes
son ejemplos de causas mltiples. En cada caso, el incidente inicial slo produjo
un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.
Caso 5
La seorita F., una mujer de 30 aos, tuvo un desfallecimiento parcial
mientras conduca por una va rpida. Logr detener su vehculo en la orilla del
camino, se sinti confusa y dbil durante unos 30 minutos; tambin se sinti muy
ansiosa. Continu su camino cuando la confusin y el mareo desaparecieron, pero
la ansiedad no ces. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su
casa. Durante una semana no condujo su automvil, pero despus se sinti muy
nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tena
cualquier sensacin de las que acompaaban el desmayo aunque no estuviera en
su vehculo. El nivel de ansiedad se increment con dos desmayos adicionales.
Ms tarde se descubri deban a una taquicardia paroxstica.
Caso 6
La seora G., una enfermera de 36 aos, busc tratamiento debido a un temor
severo a hablar en pblico que se presentaba aun ante grupos pequeos. ste era
un problema grave para ella, ya que tena que
informar a grupos de mdicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un

antecedente de su miedo se dio cuando tena nueve aos: su padre, que era
director de una escuela primaria, a menudo la pona a leer a recitar poesa frente
a unos adultos. En una ocasin, mientras recitaba ante el consejo de la escuela,
olvid algunas lneas, se sinti confusa, las recit mal y sinti mucha vergenza;
no obstante, pudo reponerse y terminar la recitacin. A partir de esa ocasin,
tema ese tipo de situaciones, pero poda hablar ante sus compaeros de clase. Su
temor no fue tan intenso como para preguntarse si requera de terapia. Un ao
antes de que yo la empezara a tratar, la seora G. haba acompaado a su esposo,
un ejecutivo de negocios, a una convencin en una ciudad distante. Ella haba ido
a regaadientes, temerosa de que la importancia de su marido propiciara que ella
fuera el centro de la atencin. A pesar de que se le asegur que esto no ocurrira,
sucedi y se despert en ella una ansiedad muy fuerte, que ocasion que fuera
mucho ms miedosa a aparecer en pblico y que temiera conversar con extraos o
hablar por telfono con conocidos.
Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se

condicione a estmulos externos.
Caso 7
Un mdico, cuyos intereses sexuales siempre se haban limitado a las
mujeres, adquiri miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras
estaba leyendo una descripcin de conducta homosexual en una novela, sinti una
ereccin espontnea (lo cual le ocurra con frecuencia sin relacin discernible con
pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruz su mente: "El
que esto ocurra en este momento, significa que soy inconscientemente un
homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalticos, le
despert gran ansiedad y a partir de entonces se pona ansioso en cuanto vea o
lea algo relacionado con los homosexuales o cuando tena cualquier contacto
fsico con un varn, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobs o en
un avin, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.
Los miedos neurticos fundamentados en la

cognicin
Como se seal anteriormente, muchos de los miedos normales, es decir,
aquellos que estn relacionados con amenazas reales, se basan en cogniciones que
han sido adquiridas por medio de informaciones. La mala informacin tambin
puede producir miedos tan poderosos y perdurables como los que estn basados
en la verdad. Un hombre puede temer a la masturbacin porque se le ha hecho
creer que daar su salud, y una mujer puede temer a las sensaciones sexuales
porque su madre le
ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formacin religiosa le indica

que excitarse ante cualquier hombre que no sea su esposo es "pecado mortal".
Tambin se puede tener miedo a los gusanos, a los insectos voladores, a los
mdicos o a los hospitales porque se ha observado una y otra vez a uno de los
propios progenitores temer a esas cosas. Una mujer que conoc tena miedo a
muchas clases de insectos y deca que tena dos hermanas con miedos similares,
originados todos por el haber observado a su madre alterada cada vez que vea
algn insecto.
Algunas creencias falsas estn basadas en inferencias, ms que en mensajes
errneos. Una persona que tiene sensaciones poco usuales o extraas, puede
inferir que su personalidad se est desintegrando.
Caso 8
Una mujer casada de 29 aos de edad estaba temerosa de salir a la calle sola
porque crea que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos
eran seales de que se estaba "volviendo loca". Ella tena una ta que haba
estado en una institucin de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y
crea estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdi sus miedos
cuando le demostr que sus problemas eran de hiperventilacin y le dije con toda
seguridad que no haba ninguna posibilidad de que se volviera loca. Despus de
siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneci as
al menos durante un ao.
Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigidad con el

objeto temido hace que se desarrlle el condicionamiento clsico del miedo.
Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez correccin cognoscitiva y
acondicionamiento emocional.
Caso 9
Una operadora de computadoras de 31 aos de edad que, durante algn
tiempo haba observado la aparicin intermitente de ronchas en su piel, un da,
por azar, ley en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba
por erupciones en la piel. Decidi que tena esta enfermedad y esto le caus una
ansiedad muy intensa. Despus de algunos meses de terapia de insight que no la
alivi, fue enviada con un dermatlogo que la convenci de que no tena dicha
enfermedad. Sin embargo, cuando ella vea sus ronchas, senta automticamente
ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilizacin sistemtica.
El miedo tambin se extiende por condicionamiento clsico de un estmulo

inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes slo
poda ir al cine durante el da, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde,
cuando la sala a la que asista se llen sbitamente de estudiantes, entr en
pnico. A partir de ah no slo tema a las multi
DISTRIBUCIN DE LOS MIEDOS 45
tudes, sino tambin a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De
hecho, tema a cualquier edificio pblico, aunque estuviera vaco.
Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparci de
diferentes maneras.
Caso 10
La seora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, reciba a menudo

crticas muy severas de su marido y empez a temer que ste volviera del
trabajo. Trat de enfrentar el problema esforzndose por mejorar para conseguir
que disminuyeran sus crticas. Ella se pona ms tensa conforme se acercaba la
hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atencin a sus sntomas fsicos:
frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No
habl de esto con su esposo, pero como senta temor de que ocurriera, consult a
su mdico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus sntomas,
lleg a la conclusin de que "estaba despegando".
Despus de cuatro meses en que se vea empeorar, la seora B. fue a visitar
a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la
semana, visit a una amiga que tena una "crisis nerviosa". Su amiga se vea
exhausta y macilenta, por lo que se pregunt si eso mismo le estaba ocurriendo a
ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos
ltimos das que pas en casa de sus padres. Cuando volvi a casa, empez a
mejorar inmediatamente, pero no poda visitar a sus padres porque la casa
paterna se haba convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo.
El miedo de la seora B. se haba esparcido a travs de las siguientes etapas:
primera, el miedo a las crticas de su esposo origin el aturdimiento junto con
otros sntomas. Estos sntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo
porque le sugeran una enfermedad extraa. Esta nueva clase de miedo se
intensific cuando visit a su amiga, ya que relacion su aturdimiento con la idea
de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta
idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa
de sus padres, por lo que despus tema ir a verlos.
DISTRIBUCIN DE LOS MIEDOS CONDICIONADOS Y

COGNOSCITIVOS
Para obtener una idea de la distribucin de los miedos condicionados

clsicamente y de los basados en la cognicin, ped a un asistente que extrajera
de mis archivos los primeros cuarenta casos cuya queja principal hubiera sido
algn miedo inadaptativo. Para cada caso, decid primero si el miedo era
automticamente condicionado o cognoscitivo, y luego, si sus orgenes podan
relacionarse con acontecimientos nicos
o mltiples. Veintisis casos involucraron condicionamiento autnomo y

diecisis tenan fundamentos cognoscitivos. Slo dos casos mostraron ambas
influencias. La edad promedio de los sujetos fue de 33. 9 aos, habindose
iniciado su problema alrededor de los 22. 3 aos en promedio, en los casos en
que fue posible determinarlo. Esos datos se presentan en la tabla 3. 1 y se
resumen en la tabla 3. 2. En la medida de lo posible, los casos similares se
agrupan en la tabla 3. 1.
Cabe sealar que slo hubo que desechar dos casos, al no poder precisarse
las circunstancias causantes de la neurosis. Esto coincide con los hallazgos de
Symonds (1943) sobre neurosis de guerra (vase la pg. 49) y los de Ost y
Hugdahl (1981) y de Lautch (1971), en el que cada uno de los 34 casos con fobia
dental informaron sobre una experiencia traumtica, tal como el miedo a la
sofocacin con la mascarilla anestsica, a diferencia de la incapacidad de Marks
(1969) para identificar experiencias causantes.
Factores predisponentes
Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden
provocar ansiedad, slo algunas de ellas desarrollan reacciones neurticas. Por
eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiologa de las
neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente
hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de
neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Area Britnica. Encontr
una historia de estrs en el 99 por ciento de los casos y una relacin recproca
entre el grado de estrs necesario para precipitar la neurosis y el grado de
predisposicin en la forma de sensibilidad emocional preexistente.
Unos pocos hechos especficos indican factores que pueden determinar la
predisposicin. Primero, las personas difieren muchsimo en cuanto a su
estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontr marcadas diferencias en
este sentido entre infantes muy pequeos. Es de esperarse que un individuo
emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas
condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemtico.
Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La
presencia de reacciones de ansiedad leve ante estmulos particulares en un
contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte,
que de otra manera pudiera haber sido tan slo eventual (vase caso 6). Las
observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no est relacionada con
una tensin particular tambin puede ser un factor de predisposicin.
Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la
aparicin de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha
tensin. Por ejemplo, es menos probable que unos nios que se ven expuestos a
una seal de alarma, como la de un ataque areo, queden sensibilizados a tales
situaciones si sus padres se compor-
47
48
Tabla 3. 2. Anlisis de bases de 40 miedos neurticos. La presencia de las bases
anatmica y cognitiva en dos casos, aumenta el total a 42
tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha
recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por
situaciones posteriores de tensin, aunque falta investigar ms sobre este asunto.
Un cuarto factor es la informacin o la carencia de la misma. Una gran
cantidad de personas que experimentan sensaciones extraas relacionadas con el
inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como
indicaciones de que se estn "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos
secundarios con frecuencia son ms severos y ms incompetentes que los
originales. La falta de informacin adecuada contribuye considerablemente a este
fenmeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiolgicos, como la
taquicardia paroxstica, son una base comn para el condicionamiento de
ansiedades neurticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto
le suceda a un mdico porque l entiende las causas de las sensaciones y
considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces,
cuando las personas consultan a los mdicos para que les expliquen ese tipo de
sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el mdico pareca
no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sentimientos sean
ms ominosos.
Es muy probable que ciertos factores fisiolgicos fatiga, infecciones,
drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnticos
tambin puedan desempear un papel en la predisposicin al condicionamiento
neurtico. Sera conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos
factores.
En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos de-
sempea, obviamente, un papel mucho ms importante, porque hace posible la
aceptacin de informacin inadecuada que da lugar a la ansiedad.
MODELO EXPERIMENTAL DE
ANSIEDAD NEURTICA
Entre las reas ms favorables para la investigacin sobre la enfermedad
humana, estn aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales
pequeos. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis,
somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales
estados de reactividad que son indistingui
bles de los humanos, toda vez que se respetan las diferencias entre las
especies.
La neurosis experimental ha sido un fenmeno ampliamente reconocido
desde que se produjo por primera vez, a principios de siglo, en los laboratorios de
Pavlov. Se trata de un conjunto de estados de hiper- excitabilidad, principalmente
del sistema nervioso autnomo, relacionados con la estimulacin. La
extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros
experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna
clase de lesin en el sistema nervioso central (para una resea extensa, vase
Wolpe, 1952, 1958). Los experimentos que llev a cabo entre 1946 y 1948 y que
describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son
fundamentalmente reacciones de ansiedad. 1
Hay dos mtodos bsicos para producir la neurosis experimental y ambos
dependen de la provocacin de respuestas incondicionadas de ansiedad (vsase la
definicin en la pg. 22). El experimento del crculo y la elipse de Pavlov (1927,
pg. 23a) ejemplifica uno de ellos. Al inicio del experimento, se proyect un
crculo luminoso ante un perro sujetado por un arns en una mesa de laboratorio.
A cada presentacin de la figura, sigui la colocacin de un trozo de comida al
alcance del animal, para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximacin
a la comida) al crculo. A continuacin, se present una elipse cuyos semiejes
guardaban entre s una relacin de dos a uno, como un estmulo inhibitorio cuya
proyeccin no era seguida de comida. A travs de varias etapas, la elipse se fue
haciendo cada vez ms redonda. En cada una de esas etapas, el efecto inhibitorio
de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas
del crculo. Pero lleg un momento en que la discriminacin de las formas ya no
fue posible. Cuando la relacin de los semiejes era de nueve a ocho, el animal se
pona muy agitado y finalmente, lleg a un estado de alteracin severa. A partir
de ese momento, el trastorno se manifest cada vez que el animal volva a la
cmara experimental. 2
El otro mtodo bsico para producir neurosis experimentales consiste en
aplicar a un animal encerrado un gran nmero de estmulos nocivos dbiles, por
lo general descargas elctricas un nmero reducido de estmulos nocivos muy
fuertes. Hace cerca de 40 aos, Liddell y sus colaboradores realizaron muchos
experimentos con estimulacin nociva dbil en la Clnica Animal de Cornell, con
una amplia gama de animales domsticos (Liddell, 1944; Anderson y Parmenter,
1941). (Para una
1
Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de
la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. Esta
propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido
como un anlogo de la depresin clnica (vase la pg. 273).
2
Krasnogorski (1925) ha descrito la induccin de neurosis experimentales en nios mediante
discriminaciones difciles.
MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURTICA 51
explicacin de la ansiedad que result de estos estudios, vase Wolpe, 1958, pg.
63). Masserman (1943) emple la estimulacin nociva fuerte en una serie
extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaa- dos por ciertos rasgos
de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis
que haban producido se deban a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudic
las neurosis experimentales por l inducidas al conflicto entre la motivacin a
evitar una descarga elctrica, ya que esta ltima se aplicaba al animal cuando se
estaba aproximando a la comida en respuesta al estmulo condicionado a la ali-
mentacin. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostr (1952,
1958) que tales neurosis podan producirse mediante la aplicacin de descargas
elctricas a animales que nunca haban sido alimentados en la cmara
experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las
variaciones entre estos modelos experimentales y encontr pocas diferencias en
16 medidas de conducta neurtica entre el grupo que slo reciba las descargas y
los dos grupos que la reciban mientras se aproximaban a la comida o mientras
coman en la cmara experimental.
El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden
inducirse sin la participacin del conflicto, destruye el fundamento de la
suposicin de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las
caractersticas tpicas de la conducta aprendida deberan ser evidentes. Si las
neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en
comn con otras conductas aprendidas:
1. La conducta neurtica debe ser muy similar a aquella evocada en la situacin

precipitante.
2. Las respuestas neurticas deben estar bajo el control de estmulos que
estaban presentes en la situacin precipitante. Esto es, las respuestas deben
ocurrir en el momento en que impactan al organismo estmulos iguales o
similares.
3. Las respuestas neurticas deben ser de mayor intensidad cuando se
expone al organismo a aquellos estmulos que son ms parecidos a los del
condicionamiento original, y deben disminuir en intensidad en funcin de la
disminucin del parecido, de acuerdo coa el principio de generalizacin
primaria de estmulos.
En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos.

Los tres fueron evidentes de manera inequvoca en las neurosis que produje en
gatos, mediante descargas de alto voltaje y de bajo amperaje que seguan a la
presentacin de un estmulo auditivo (Wolpe, 1952, 1958). Las corrientes
elctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autnomas -dilatacin
de la pupila, ereccin del pelo y respiracin rpida en todos los animales.
Despus de cinco a 20 descargas, los animales permanecan alterados en la caja
experimental, aun cuando ya no hubiera descargas. La alteracin consista en el
mismo ti-
pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron
tensin muscular, dilatacin pupilar, piloereccin y respiracin rpida, y la
mayora present vocalizaciones y conductas de araar el piso, junto con otras
respuestas autnomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las
cuales invariablemente haban sido observadas previamente en respuesta a las
descargas elctricas; por ejemplo, un gato que se haba orinado mientras reciba
las descargas, siempre orinaba segundos despus de haber sido colocado en la
cmara experimental. Otro desarroll un sntoma que podra haber sido
clasificado como histrico en un ser humano: en la cmara experimental, sacuda
los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugera un brinco
abortado y pareca relacionarse con el hecho de que cuando recibi la descarga
por primera vez, haba brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre
la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios
establecidos para la conducta aprendida.
El control de las reacciones neurticas por estmulos involucrados en la
situacin causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones
siempre fueron ms fuertes en la cmara experimental, adonde los animales se
resistan a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que haba precedido a las
descargas elctricas intensificaba cualquier reaccin que estuviera presente.
Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad,
siempre que hubiera estado presnte en los momentos de las descargas. La
generalizacin primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostr
reacciones neurticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental,
aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debi a que los est-
mulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de
las descargas, por lo que debi ocurrir un condicionamiento directo de las
reacciones neurticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en
cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido fsico al cuarto
experimental, mostraban reacciones neurticas proporcionales al parecido entre
las habitaciones. Otra instancia de generalizacin se dio en el continu auditivo:
Una seal auditiva siempre precedi a la estimulacin elctrica. La
presentacin de seales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la
diferencia era mayor, las reacciones disminuan.
Similitudes y diferencias entre neurosis

experimentales y clnicas
Los tres rasgos anteriores tambin se encuentran en las neurosis humanas.

Las respuestas de ansiedad, tanto en las neurosis de guerra como en los casos
individuales antes descritos, son similares a la respuesta que se present en la
situacin de precipitacin y son controladas por
MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURTICA
53
estmulos similares a los que estuvieron presentes en la situacin causal. En casi

todos los miedos clsicamente condicionados, hay generalizacin primaria de
estmulos. Por ejemplo, la mayora de los miedos a las alturas se incrementan de
manera monotnica al aumentar la altura, y la claustrofobia vara en relacin
inversa con el espacio disponible y en relacin directa con el tiempo de
confinamiento. La generalizacin secundaria tambin ocurre en la neurosis
humana mediante una respuesta mediadora comn (Osgood, 1953), y estmulos
que no tienen similitud fsica generan ansiedad. Por ejemplo, en una paciente en
particular, un vestido apretado y un barniz de uas difcil de remover quedaron
colocados en el mismo continuo de generalizacin secundaria, porque ambos
producan un sentimiento de encerramiento e impotencia, aunque fsicamente
fueran completamente diferentes.
Un cuarto punto de semejanza entre las neurosis animales y humanas es su
resistencia a la extincin, sea que se exponga o no al sujeto experimental a las
situaciones que evocan la ansiedad. Un gato neurtico muestra en la cmara
experimental un nivel de ansiedad que no disminuye durante horas o das, aun
cuando se le mantiene alejado de la caja durante semanas o meses. De una
manera similar, por ejemplo, es poco probable que una persona que tiene miedo
a volar mejore con el tiempo, sea que se mantenga alejada de los aviones o si por
cuestiones de negocios, digamos, hace vuelos repetidos durante los cuales mitiga
su ansiedad con dosis de tranquilizantes o ingiriendo alcohol. En la pgina 55
expondr las razones por las que no se presenta la extincin.
Otro punto parecido est en la ocurrencia de condicionamiento de segundo
orden, mencionado anteriormente con respecto a casos humanos (pgs. 40 y 44).
El siguiente experimento se llev a cabo con dos gatos neurticos (Wolpe, 1958,
pg. 60): sus respuestas de ansiedad ante estmulos visuales ya haban sido
eliminadas mediante una tcnica que describo posteriormente, pero todava eran
provocadas por un estmulo auditivo. Se arroj un trozo de comida en una
esquina del laboratorio y cuando el animal corri hacia l, son la chicharra. El
animal se detuvo, se le eriz el pelo, sus pupilas se dilataron, su cuerpo se puso
rgido y trastabill antes de avanzar de nuevo. Cuando lo hizo volvi a sonar la
chicharra. La repeticin del procedimiento produjo reacciones de ansiedad y de
evitacin ante esa esquina del cuarto y tambin ante la vista de la comida tirada
en cualquier piso (Wolpe, 1958, pg. 60). Keltner y Marshall (1975) informan de
un caso humano similar.
La principal diferencia entre la neurosis experimental y la clnica es que
mientras que en la primera el mismo original es generado por una descarga
elctrica, en la neurosis clnica lo provoca un estmulo condicionado, como la
comprensin de un grave peligro. Las neurosis clnicas se originan en
condicionamientos de segundo orden. Jersild y Holmes (1935) encontraron que
conforme crece un nio, disminuye progresivamente la incidencia de excitacin
autnoma como reaccin a estimulaciones dolorosas e intensas. Esto, aunado al
uso de estmulos "no
preparados" probablemente explique por qu Bregman (1934) y Hallam y

Rachman (1976) no pudieron condicionar el miedo.
Puede la tensin neurolgica producir cambios duraderos

en las clulas nerviosas?
Aunque hay fuertes indicadores de que tanto la neurosis experimental como

la clnica son, en gran medida, fenmenos de aprendizaje, es necesario
considerar la posibilidad de que en ciertas circunstancias, la tensin
desencadenadora pueda producir cambios fisiolgicos perdurables en el
funcionamiento de las clulas. Hay toda una gama de experiencias clnicas que
suscitan esta interrogante. Primero, el hecho de que la depresin endgena sea
precipitada por experiencias de tensin (Thomson y Hendrie, 1972), sugiere de
una manera general que los acontecimientos emocionales pueden tener efectos
fisiolgicos que persisten ms all de la duracin del hecho que produce la
tensin. Ms importantes seran para nosotros los casos ocasionales en los que la
historia y los sntomas indican sin lugar a dudas un diagnstico de neurosis, pero
en los que las respuestas neurticas son completamente resistentes a todos los
procedimientos disponibles. Este fue el caso de un hombre de 34 aos de edad
que, durante los cinco aos que siguieron a una experiencia de guerra,
permaneci en un estado de extrema ansiedad durante todos sus momentos de
vigilia. Esa ansiedad era exacerbada por sentimientos de culpa relacionados con
la experiencia traumtica. El que el tratamiento haya fallado no prueba que su
ansiedad no haya sido aprendida, pero s plantea una interrogante.
Guensberger (1981) ha argumentado que un paralelo a esta clase de casos
pueda encontrarse en ciertas neurosis experimentales caracterizadas por
agresividad, atona y letargo. l sugiere que la sobrecarga de las clulas
nerviosas produce cierta clase de fisiopatologa. Kandel (1979) ha revisado una
variedad de experimentos que demuestran que la estimulacin repetida puede
tener efectos duraderos en la funcin sinptica. Por ejemplo, despus de varias
sesiones de habituacin de un reflejo defensivo en la serpiente marina Aplysia
californica, slo el 30 por ciento de las neuronas sensoriales mostraron
conexiones detectables con clulas motoras mayores, en comparacin con el 90
por ciento en los animales control (Castelucci, Carew y Kandel, 1978). Despus
de tres semanas slo hubo una recuperacin parcial de las conexiones perdidas.
aunque no es conveniente extrapolar estos hallazgos, por lo menos demuestran
que la estimulacin nociva puede producir efectos celulares duraderos en ciertas
circunstancias.
4. Mecanismos para la
eliminacin de la ansiedad
neurtica producida por
condicionamiento clsico
LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURTICA A LA
EXTINCIN
Como se dijo en el captulo 3, la conducta neurtica es sobresaliente por su

persistencia; a menudo contina por aos y puede durar la vida entera, aunque
quien la exhibe crea que es inadaptada. En casi cualquier otra circunstancia, la
conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocacin
(vase la pg. 29 y Wolpe, 1958, pgs. 24 a 31). Por lo tanto, es de crucial
importancia saber por qu los procesos de extincin son, al parecer, tan
ineficaces en la historia natural de las respuestas neurticas. ^
Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales
y las humanas, hace aos me pareci apropiado buscar una explicacin en las
neurosis experimentales que estaba estudiando. En una etapa inicial de mis
trabajos haba notado que la resistencia a la extincin era especialmente marcada
en las respuestas autnomas de estas neurosis. En cambio, la actividad motora
como trepar en los lados de la caja se extingua relativamente pronto. Yo
me di cuenta de que un factor que poda explicar la diferencia (Wolpe, 1952) era
la poca fatiga de la actividad autnoma, que es importante en la medida en que
la inhibicin reactiva (Hull, 1943; Wolpe, 1958, pg. 26) es un factor de ex-
tincin. Tambin resaltaba el hecho de que la evocacin de ansiedad (la pulsin
de ansiedad) se reduca cada vez que se retiraba al animal de la cmara
experimental, lo cual poda esperarse que reforzara las respuestas autnomas
que, a diferencia de las respuestas motoras, eran evocadas continuamente en la
caja experimental (vanse Miller y Dollard, 1941; Mowrer y Jones, 1945), Dada
la evidencia disponible actualmente, sabemos que el efecto debilitador de la
respuesta producido por la evocacin no reforzada de una respuesta depende
menos de la inhibicin reactiva
55
56 CAP. 4. ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD
que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias
y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, tambin necesitamos saber en
qu circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad,
porque esto nos indicara por qu generalmente no hay una competencia efectiva
contra las respuestas neurticas. Nuestro primer recurso es examinar las
circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene xito: el
tratamiento de las neurosis experimentales.
LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES

Las respuestas neurticas de ansiedad inducida por medios experimentales
pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones dbiles de esas respuestas
(provocadas por estmulos generalizados), se contrapone sistemticamente una
respuesta incompatible, que usualmente es comer. A continuacin describo el
procedimiento que apliqu a los gatos neurticos de los experimentos descritos
en el captulo 3 (para una descripcin completa, vase Wolpe, 1958, pgs. 55-60;
1978, pgs. 44-80).
Part de la observacin de que la inhibicin de la respuesta de comer en la
caja experimental se presentaba en todos los animales neurticos, incluso en
aquellos que tenan uno o dos das de privacin. Esta inhibicin tambin se
observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. Un
animal que no haba ingerido alimento durante 24 horas, slo comi en aquel
cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impeda que
ingiriera los alimentos.
En un principio, su respuesta fue restringida y apareci con demora. Pero el
animal ingiri las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez
y al mismo tiempo disminuan de forma recproca sus manifestaciones de
ansiedad, hasta llegar eventualmente a cero. Despus, fue posible lograr que el
animal comiera en un cuarto ms parecido al experimental, en donde antes se
rehusara a hacerlo. As, el tratamiento progresivo de alimentacin elimin todos
los signos de ansiedad en ese cuarto. El mismo tratamiento se utiliz en cuartos
cada vez ms similares al experimental, con resultados parecidos. En el cuarto
experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias
sesiones experimentales para que ste dejara de evocar ansiedad.
Un mtodo opcional tuvo xito con unos cuantos animales. Sabiendo que los
gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos,
pareca factible que la mano fuera un provocador condicionado d las respuestas
de aproximacin a la comida. En consecuencia, se coloc a un animal neurtico
en la cmara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la
parte plana de una especie de cuchara que sostena el experimentador, con la
esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibicin de la
respuesta de comer. El procedimiento result con algunos animales. Los que s
reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne, algunas veces las
aceptaban y otras los rechazaban; pero despus de varios intentos
LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES 57
acababan comiendo la carne que estaba en la cuchara y luego empezaron a

ingerir los trozos que fueron depositados en el piso.
A medida que se repetan los ensayos exitosos, los animales coman con
mayor libertad, caminaban en la jaula y mostraban decremento en sus sntomas
de ansiedad. La instigacin que se utiliz en este mtodo para lograr que los
animales comieran es anloga a la exhortacin del terapeuta, quien ante el temor
del paciente, hace posible el inicio de la conducta asertiva (captulo 7).
Aun cuando los estmulos visuales condicionados dejaron de alterar a los
gatos, los estmulos auditivos que haban precedido a las descargas elctricas
seguan provocando un alto grado de ansiedad, ya que no haban sido incluidos
en los mencionados procedimientos teraputicos. Una forma de resolver el
condicionamiento auditivo incluy el control de la dimensin de intensidad por
medio del manejo de la distancia. Mediante ensayo y error, se indag cul sera
la distancia mnima de la fuente del estmulo auditivo condicionado (por lo
general, era una chicharra que sonaba continuamente) que no afectaba la
conducta de comer en los gatos. En un animal, esa distancia fue de 12 metros y
aunque no dej de verse tenso, trag ocho trozos de carne, pero se neg a comer
a una distancia de nueve metros. Al da siguiente, despus de ingerir dos trozos
de alimento a 12 metros, comi 10 a nueve metros de la fuente auditiva. Esa
distancia se redujo da tras da. Despus de consumir un total de 150 trozos de
comida a distancias cada vez menores, el gato pudo comer a 60 centmetros de la
chicharra que sonaba continuamente, aunque con una ansiedad considerable. Al
final de la cuarta sesin con esta distancia en la que consumi 87 trozos, dejaron
de aparecer los signos de evitacin o de ansiedad al estmulo auditivo.
Sin importar el procedimiento empleado, queda sin resolver la pregunta de si
se han realmente eliminado reacciones neurticas o si slo han sido dominadas
por una reaccin fuertemente condicionada hacia la comida. El experimento
decisivo involucr extinguir la respuesta de bsqueda de alimento en presencia
del estmulo auditivo, y luego, observar si se restablecan o no las respuestas
neurticas. A cada uno de los animales, se le administraron 30 ensayos de
extincin en tres das sucesivos. Mucho antes del final del tercer da, todos eran
casi completamente indiferentes a los estmulos auditivos. Al final del tercer da
de extincin se hizo la siguiente prueba: se tir al piso de la cmara experi-
mental, a unos 60 centmetros del animal, un trozo de carne y se hizo sonar la
seal auditiva en cuanto se aproximaba, con el objeto de averiguar si la extincin
haba restablecido la ansiedad. En ninguna instancia hubo alguna indicacin de
que se hubiera restablecido la respuesta de ansiedad o de cualquier inhibicin del
comer.
Por qu es tan persistente la ansiedad neurtica?
En este momento, ya podemos explorar la razn probable para la resistencia a la
extincin, caracterstica de la ansiedad neurtica. Los ex
perimentos anteriores demostraron que cuando la ansiedad es lo bastante dbil

como para permitir al animal neurtico comer en presencia de los estmulos que
la evocan, se debilitan an ms. Por el contrario, si la ansiedad es lo bastante
fuerte como para inhibir la alimentacin, no ocurre un cambio benfico y en
ciertas circunstancias, la ansiedad puede extenderse a estmulos contiguos.
Parece probable que la ansiedad neurtica de casi cualquier grado inhibir la
evocacin de cualquier respuesta que compita con ella. En cambio, la ansiedad
de baja intensidad puede ser inhibida y ver reducida su fuerza de hbito, si la
competencia se da en niveles relativamente bajos de excitacin. Por ejemplo, en
un experimento de Berkun (1957), las ratas que haban generado una ansiedad
intermedia hacia un pasillo, la perdieron cuando se les hizo correr repetidas
veces en el mismo pasillo (en algunos casos en un pasillo diferente), aunque no
hubiera reforzamiento con comida. Al parecer, la mayora de las respuestas
emocionales condicionadas inducidas en el laboratorio son objeto de extincin
por su baja intensidad (vase Black, 1958). De la misma manera, las neurosis
humanas relativamente leves, como la mayora de las que muestran los nios,
pueden desaparecer de forma aparentemente "espontnea". Como la
investigacin sobre el olvido lo atestigua, el solo paso del tiempo no hace que las
respuestas aprendidas desaparezcan. Podemos postular con confianza que tal
cambio es el resultado de la inhibicin de miedos leves debido a las respuestas
emocionales normales de la vida diaria. Es claro que sta es un rea que requiere
de investigacin emprica.
LA INHIBICIN RECPROCA COMO MECANISMO PARA LA

ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD
Hemos visto que las evocaciones severas de ansiedad producen inhibicin de

la respuesta de comer en gatos neurticos privados de alimento. Por otra parte, la
respuesta de comer slo desplaz a la ansiedad cuando sta era relativamente
dbil y el ingerir alimento repetidas veces produjo disminuciones manifiestas de
la ansiedad. Hay una relacin de inhibicin recproca ante las dos respuestas y
pareciera que el efecto acumulado de los ensayos particulares produce una
inhibicin duradera, es decir, inhibicin condicionada. El papel especfico de la
alimentacin en el debilitamiento de las respuestas de miedo en animales
experimentales ha quedado demostrado en los trabajos de Gale Sturm- fels y
Gale (1966), y de Poppen (1970).
El xito de la alimentacin como inhibidor recproco de la ansiedad en las
neurosis animales condujo a la bsqueda de respuestas que pudieran emplearse
de una manera similar con seres humanos. La alimentacin slo es efectiva con
los nios (Jones, 1924; Wolpe y Wolpe, 1981), pero se ha descubierto un
conjunto de respuestas que pueden competir con la ansiedad tanto en nios como
en adultos, los cuales describir en captulos posteriores. Tambin debe
mencionarse el efecto teraputico
LA INH IBICIN REC PROCA COMO MECANISMO 59
de las emociones que generan los terapeutas (pg. 349). Hay asimismo respuestas
emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden
explicar los casos frecuentes de "cura" espontnea de miedos inadapativos,
especialmente en los nios (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954).
La reciente tendencia a desacreditar la inhibicin recproca como agente
teraputico (vase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio
destacar el papel que desempea en el funcionamiento del sistema nervioso.
Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitacin de
un grupo de msculos es acompaado automticamente por la inhibicin del
grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la
innervacin recproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema
nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un
perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atencin,
voltear la cabeza en direccin de la campana y parar las orejas y que despus de
que taidos y comida se presentaban juntos, el perro responda a los sonidos de
la campana con movimientos de aproximacin a la comida, llegando a
desaparecer los movimientos de atencin. En el rea de investigacin sobre
olvido verbal fue donde, primero, se estudi el papel de la inhibicin recproca
en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso
de manera explcita la inhibicin recproca como el mecanismo del olvido.
El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagnicas tambin es parte
y rea de estudio del condicionamiento operante. Considrese a un animal que
ha desarrollado el hbito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa
respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hbito se debilitar si
deja de proporcionarse comida por correr en esa direccin, pero decaer ms
rpidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es
de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibicin recproca. Por
ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el
reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta,
pero tambin un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969,
1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre
esa conducta, pero tambin tiene un efecto excitatorio sobre una segunda
respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de
condicionamiento (vase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han
asumido el principio de la inhibicin recproca, aunque no incluyan el trmino
como tal. Para una discusin de las similitudes de estos modelos por la
suposicin comn de inhibicin recproca, vase Deluty (1977).
En el contexto teraputico, la operacin de la inhibicin recproca no se
restringe a los hbitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para
resolver hbitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846),
que se describi en la pg 15. Tambin es la base de la
inhibicin condicionada de hbitos obsesivos y compulsivos que se tratan por

medio de la terapia aversiva (pg. 276). Una descarga elctrica dolorosa u otro
estmulo intenso inhibe conductas indeseables por medio de la inhibicin
condicionada. En el proceso de sustitucin de un hbito motor indeseable por
otro ms efectivo, la evocacin de la nueva respuesta motora involucra la
inhibicin de la antigua. Por ejemplo, cuando se est instigando conducta
asertiva, la expresin de sentimientos positivos inhibe recprocamente la
ansiedad, al mismo tiempo que la nueva accin motora inhibe la tendencia
motora defensiva ya existente. Para tomar un ejemplo ms simple, si a uno se le
est enseando el golpe de revs en el tenis con apoyo en el pie derecho, cada
ejecucin correcta inhibe y disminuye la respuesta anterior ineficiente que se
apoya en el pie izquierdo y debilita su hbito.
LA INHIBICIN DE LA ANSIEDAD COMO CONDICIN NECESARIA

PARA SU ELIMINACIN
En el captulo 2 se propuso que para debilitar una respuesta era necesario su

inhibicin activa. Hemos considerado cmo la inhibicin asociada con la fatiga
(inhibicin reactiva) y la inhibicin de respuestas competitivas (inhibicin
recproca) pueden debilitar los hbitos de respuesta de ansiedad. Centraremos
ahora nuestra atencin en otras formas de inhibir la ansiedad que tienen el
mismo resultado.
Inhibicin recproca intrarrespuesta
Puede haber competencia entre los elementos de una respuesta compleja, de

tal manera que un elemento sea fortalecido, mientras otro se debilita, lo que da
lugar a que el fortalecido se convierta en dominante en un conjunto de
circunstancias; y en las circunstancias opuestas, el resultado sera al revs.
Freeman y Pathman (1942) y Haggrd y Free- man (1941) demostraron que las
respuestas motoras disminuyen la ansiedad. Esta observacin ha sido confirmada
en fechas recientes por Rauter y Braud (1969). Mowrer y Vick (1948)
demostraron que la ansiedad condicionada disminuye gradualmente si las
descargas repetidas terminaban automticamente cuando los animales saltaban
en el aire. En cambio, en sus "gemelos experimentales" se desarroll una
ansiedad mayor y ms persistente porque si bien reciban exactamente la misma
distribucin y duracin de las descargas elctricas, stas aparecan y terminaban
independientemente de lo que los sujetos estuvieran haciendo. En el grupo en el
que se reforz consistentemente la respuesta de brincar, se encontr que la
conducta se fortaleca progresivamente. Es de suponerse que, adems de
fortalecerse, la respuesta de brincar produjo la inhibicin y el consecuente
debilitamiento de la respuesta autnoma concurrente. En el grupo de los
"gemelos experimentales" la terminacin de la descarga no reforz ninguna
respuesta en particular.
LA INH IBICIN DE LA ANSIE DAD 61
La aplicacin teraputica de esta idea slo se ha extendido a un nmero muy

pequeo de pacientes. Una vez que el paciente indica que est imaginando de
manera clara una situacin que le altera, el terapeuta aplica una descarga
elctrica de mediana intensidad en el brazo y no la termina hasta que el paciente
flexiona levemente el brazo. En el tratamiento exitoso de un caso particular de
agorafobia, se requirieron cerca de 20 flexiones del brazo para reducir a cero una
respuesta de ansiedad a una escena en particular (Wolpe, 1958, pgs. 174 a 180).
Inhibicin externa
Al experimentar con estimulacin elctrica de mediana intensidad como en
el caso descrito de agorafobia, Philpott (1964) hizo notar que la administracin
repetida de una descarga elctrica leve en el brazo del paciente poda disminuir
progresivamente su ansiedad. Asimismo,. si se le pide a un paciente que imagine
repetidas veces una escena de una jerarqua (como en la desensibilizacin
sistemtica), y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en
el brazo, se puede decrementar de forma notable la ansiedad que provoca la
escena. Como regla general, se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena
para reducir la ansiedad a cero. Para algunos pacientes, los estmulos muy leves
son poco efectivos. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la
intensidad de la estimulacin que, algunas veces, puede inducir una contraccin
muscular local, pero produce el decremento deseado de la ansiedad.
El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es, al
parecer, una inhibicin condicionada basada en una inhibicin externa. Si esta
suposicin es correcta, entonces es posible que puedan emplearse para
propsitos teraputicos estmulos de modalidades diferentes. La ventaja especial
de la estimulacin elctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su
fuerza y duracin.
Inhibicin condicionada directa

En diferentes contextos, se ha demostrado que la presentacin consistente de
un estmulo al trmino de una respuesta puede producir que ese estmulo se
condicione a la respuesta negativa. Zbrozyna (1957) produjo inhibicin
condicional del comer, mediante este procedimiento. Tambin hay experimentos
que sugieren que un estmulo que coincide con la terminacin de un estmulo
nocivo puede adquirir la funcin de inhibir la ansiedad (Coppock, 1951;
Goodson y Brownstein, 1955). Hace muchos aos, estudi la posibilidad de
explotar clnicamente estas investigaciones con algunos pacientes. Apliqu de
forma continua una descarga elctrica moderada poco dolorosa al brazo de
algunos pacientes a los que les haba dicho que la suspendera tan pronto como
dijran "calma".... Sin embargo, tambin les ped que trataran de soportarla por
lo menos durante 20 segundos. En algunos individuos, la palabra calma se

condicion como una respuesta de inhibicin de la ansiedad, de tal manera que al
balbucear o pensar en aquella situacin que produca ansiedad, sta disminua
(Wolpe, 1958, pg. 181). Denomin a esta tcnica condicionamiento de alivio de
la ansiedad. En algunos casos, el empleo sistemtico de una palabra a la que se
condicion el "alivio de la ansiedad" edifica gradualmente la inhibicin
condicionada de la ansiedad. Sommer-Smith et al. (1962) demostraron mediante
estudios electroencefalogrficos que programas de este tipo producen
inhibicin condicionada de las respuestas caractersticas a la estimulacin
nociva.
INHIBICIN CONDICIONADA BASADA EN
INHIBICIN TRANSMARGINAL
Si un animal recibe intensidades cada vez mayores de un estmulo
condicionado, la fuerza de su respuesta aumenta hasta que alcanza una asntota,
esto es, permanece en su nivel ms alto sin importar cunto se incremente el
estmulo. Pero en algunas circunstancias, despus de que la respuesta ha
alcanzado su fuerza mxima, su evocacin se debilita progresivamente conforme
se incrementa la intensidad de la estimulacin, lo cual es paradjico. Pavlov
(1927) denomin a esta clase de inhibicin de la respuesta, inhibicin
transmarginal o protectora. Gray (1964, pg. 173), al resumir trabajos recientes
realizados en Rusia por Rozhdestvenskaya (1959), vuelve a definir el fenmeno
diciendo que cuando se rebasa el umbral de la inhibicin transmarginal, la
magnitud de la respuesta disminuye progresivamente a medida que se
incrementa la intensidad de la estimulacin.
Este fenmeno tiene posibilidades obvias para la explicacin del fenmeno
de saturacin (flooding) (vase el captulo 12). Por desgracia, no se ha realizado
prcticamente ninguna investigacin sobre la permanencia de los efectos de la
inhibicin transmarginal. Sin embargo, un hecho que favorece la hiptesis de la
inhibicin transmarginal en el fenmeno de saturacin [flooding) es que sus
efectos benficos dependen de la exposicin insistente y prolongada a la
estimulacin que evoca la ansiedad.
Resulta entonces que hay diferentes maneras de inhibir la ansiedad, y en la
mayora de ellas, hay evidencia de que la inhibicin hace disminuir y puede
llegar a eliminar los hbitos de respuesta de ansiedad. A la fecha, no hay
evidencia de que los hbitos de ansiedad clsicamente condicionados pueden
eliminarse utilizando medios diferentes de los que producen inhibicin.
CRTICA A OTRAS TEORAS DE LA ELIMINACIN DE LA
ANSIEDAD CLSICAMENTE CONDICIONADA
Actualmente, hay algunas teoras opcionales para la eliminacin de la
ansiedad: la extincin, la habituacin, la exposicin, el cambio de expectativas y
el incremento en la autoeficacia; todas ellas son inadecuadas.
63
Extincin
Extincin es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera

repetida un estmulo condicionado sin reforzamiento. Tiene una larga historia
como mtodo para lograr la disminucin y la eliminacin de hbitos aprendidos.
Quienes la relacionan con los miedos neurticos son Stampfl, Levis y sus
colaboradores (Stampfl y Levis, 1967; Levis y Har, 1977; Levis y Boyd, 1979),
junto con Eysenck (1976, 1979).
El supuesto de la teora de la extincin es que el debilitamiento de la
respuesta de ansiedad es funcin de las consecuencias de presentar al estmulo
condicionado "solo". Esta es una posicin defendible en algunos casos. Por
ejemplo, cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposicin prolongada
del sujeto a una estimulacin fuerte que evoca ansiedad. Pero el debilitamiento
de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposicin al estmulo
condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis
animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. Entonces, es
claro que algn otro factor o factores deben intervenir para explicar la
inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estmulo
condicionado "solo". Ms an, como Eysenck (1976, 1979) lo trata ampliamente,
hay circunstancias en las que la presentacin repetida y prolongada del estmulo
condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. Esto se ha observado
en el laboratorio (vase la pg. 81 y Napalkov, 1963) as como tambin en la
clnica (Campbell, Sanderson y Laverty, 1964; y Wolpe, 1958, pg. 99).
Eysenck (1976, 1979) propuso una teora para explicar este efecto
paradjico. l postula que en el caso especial del condicionamiento no-
cioceptivo, la respuesta condicionada adquiere parte del carcter de la respuesta
incondicionada, a diferencia de todos los dems condicionamientos. Sostiene que
la ansiedad condicionada es dolorosa. Aunque esto es verdad en el sentido de que
es desagradable, el dolor fsico del estmulo condicionado nocivo no est
presente. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fraccin
de la respuesta incondicionada est incluida en la respuesta condicionada. El
nico "apoyo" que cita es la formacin de vigorosas respuestas de ansiedad
condicionada a partir de respuestas incondicionadas dbiles (Lidell, 1944; vase
tambin Wolpe, 1958, pg. 53), as como los fenmenos condicionados que
siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcticos. Pero ninguno de estos
condicionamientos apoya realmente su argumento, ya que hay respuestas
incondicionadas involucradas en ambos.
En cualquier caso, la participacin de la respuesta incondicionada no sera
relevante a la ansiedad en seres humanos, ya que su adquisicin casi siempre est
basada en un condicionamiento de segundo orden.
En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck, no se habla de
ningn mecanismo de extincin. Eysenck seala que la respuesta tiene ms
probabilidades de aumentar cundo la ansiedad es provocada
de manera aguda y repentina. Pero, qu significa esto en un proceso de

aprendizaje? La pregunta clave es: qu ocurre en la topografa de la aparicin
de la respuesta que la haga diferente? Nadie ha propuesto nada que pueda
competir con la respuesta que se propone en la pgina 55 y en las siguientes.
Habituacin
Lader y Wing (1966) propusieron que la habituacin explica mejor que la
inhibicin recproca los decrementos en la respuesta de ansiedad observados en
la desensibilizacin sistemtica. Lader y Mathews (1968) elaboraron ms esa
teora. Definieron la habituacin como la disminu cin de la respuesta a un
estmulo cuando ste se presenta de manera repetida. No es posible distinguir
esa definicin de la extincin. Por el contrario, como Evans (1973) ha dicho, en
el fenmeno experimental lia mado habituacin, la respuesta vuelve a aparecer
despus de un desean so o de un cambio de estmulo (Sokolov, 1963).
Estas consideraciones deberan bastar para desechar la teora de la
habituacin. Sin embargo, se han hecho intentos para sustentar una diferencia
"fundamental" con la extincin. Gray (1976) ha argumentado que pudo separar
de otros estmulos "la estimulacin novedosa que provoca la respuesta de
orientacin y la estimulacin que ha sido apareada con estmulos punitivos y que
da lugar a la ansiedad". Se supone que comparten la propiedad de inhibir la
conducta que ocurre en ese momento y de incrementar la excitacin. Aun
cuando se pudiera aceptar que puede distingurseles por estos medios, no habra
manera de justificar la inferencia de que la repeticin acta sobre ellas por
medio de un proceso que es diferente del que s presenta en la extincin '
'ordinaria".
Una propuesta todava ms complicada es la teora del proceso dual de
habituacin de Groves y Thompson (1970), la cual postula que el decremento de
la respuesta observable es la suma de dos procesos inferidos: habituacin y
sensibilizacin. Semejantes especulaciones no permiten distinguir entre los
significados ms comunes de la habituacin y de la extincin. El lector que est
interesado en los detalles de la teora de la habituacin consultar la revisin que
elabor Watts (1979).
Exposicin
Max (1969, 1976, 1981) ha promovido vigorosamente la exposicin al
estmulo que provoca el miedo como la base de una disminucin teraputica de
la ansiedad. El resultado de esa exposicin es que el paciente se acostumbre al
estmulo mediante un proceso que Max no especifica. Como todo psiclogo
sabe, tanto el condicionamiento como el descondicionamiento clsicos
involucran, por necesidad, la exposicin del organismo al estmulo
condicionado, por lo que hablar de que uno esta llevando a cabo un tratamiento
de exposicin, no dice nada nuevo.
CRTICA A OTRAS TEORAS DE LA ELIMINACIN 65
Max reconoce que no cualquier exposicin es teraputica y algunas veces,

origina sensibilizacin, pero no tiene explicaciones para ninguna de estas dos
salidas. La "exposicin" no es sino una palabra que se propone como teora.
Expectativa
Kazdin y Wilcoxon (1976) han hablado de un cambio en la expectativa
como la base de los efectos teraputicos, aunque ellos no muestran evidencia de
que la expectativa, per se, sea de beneficio teraputico. Aparentemente,
aprovecha la sugerencia, por Rosenthal y Freak (1958), de que l cambio
conductual puede deberse a la "fe en la eficacia del terapeuta y de sus tcnicas".
Pero Rosenthal y Frank no proporcionan ninguna evidencia que sustente sil
sugerencia. Kazdin y Wilcoxon revisan varios experimentos diseados para
examinar el posible papel de la expectativa en la desensibilizacin sistemtica
exitosa, pero no demuestran que la expectativa sea un factor relevante. Es
posible discernir que implique una creencia esperanzada, puede desplazar
cogniciones contrarias y por lo tanto, los miedos que estn asociados con ellas.
Entonces, la emocin que despierta la expectativa podra competir con la
ansiedad.
Una objecin fundamental a su propuesta es que la expectativa no es un
mecanismo de aprendizaje. Es un evento conductual como la retrospeccin, la
autoafirmacin o la autosugestin. Cualquiera de stos puede producir
aprendizaje, pero ninguno de ellos es intrnseco a un proceso de aprendizaje en el
sentido en que lo puedan ser el reforzamiento o la inhibicin retroactiva.
Incremento de las expectativas de autoeficacia
Segn Bandura (1967), los tratamientos que logran eliminar la ansiedad
neurtica no resultan del debilitamiento directo de los hbitos de respuesta de
ansiedad, sino de la mediacin de expectativas de autoeficacia. Esta proposicin
obviamente debe ser cierta con los miedos que estn basados en expectativas de
poco xito, copio ciertos miedos a hablar en pblico. Pero Bandura dice que esto
es cierto en todos los miedos, que no hay miedos clsicamente condicionados,
que los miedos no son respuestas automticas a una percepcin particular. Esto
contradice abiertamente toda la evidencia experimental y clnica. Por ejemplo,
cmo podra la autoeficiencia estar relacionada con miedos a un vendaje con
sangre, a un pjaro muerto dentro de una caja de vidrio o a la propia taquicardia
del paciente? La tcnica de "enfrentamiento" no tiene que ver con la realidad de
tales instancias. Slo es posible no ver esto estando totalmente convencido de
que sentir miedo implica la conciencia de una amenaza que hay que enfrentar.
No existe tal relacin, aun cuando a menudo conciencia y miedo vayan juntos.
Bandura deriv su teora del cambio psicoteraputico a partir de inferencias
que hizo de experimentos en los que unos sujetos fbicos ob
servaban a unos modelos que no tenan miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967;
Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos ms importantes son los
siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo
y evitacin (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de
observar una cinta cinematogrfica de una persona que no le tena miedo a las
culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simblico) fue tan
efectiva como la desensibilizacin sistemtica. En otra forma de tratamiento
denominada modelamiento con participacin guiada, el terapeuta, despus de
dejar ver al paciente cmo l manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse
progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue ms exitoso que los otros
dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando
actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los
observadores expectativas de que ellos tambin mejorarn si intensifican sus
esfuerzos y persisten en ellos.
Dentro del limitado alcance del material psicoteraputico de Bandura, la
explicacin es plausible a primera vista, pero un examen ms detenido descubre
fallas en la evaluacin de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver
ms all del modelamiento. l trata a todos los sujetos temerosos de la misma
forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el
condicionamiento clsico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento
y la desensibilizacin sistemtica hayan producido resultados similares, es
posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El
modelamiento simblico proporciona informacin correctiva sobre unas culebras
inocuas; la desensibilizacin sistemtica proporciona muy poca o ninguna
informacin, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados
clsicamente. As, la poblacin experimental de Bandura incluy nmeros ms o
menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran
sido equitativamente exitosos (tal como result). Sin embargo, pudo haber
habido reduccin de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron
el "modelamiento simblico" por el efecto de la inhibicin de la ansiedad que
produjera la relacin interpersonal con el terapeuta (pg 349).
El tratamiento del modelamiento participativo fue el ms efectivo de los tres
porque proporcionaba ms informacin que el modelamiento simblico y poique
tambin contena elementos que podan afectar activamente la ansiedad
condicionada. El sujeto interactuaba ms con el experimentador; lo cual podra
aumentar el efecto interpersonal de inhibicin efe la ansiedad. Entonces, en su
aproximacin gradual y sistemtica a las culebras el modelamiento participativo
tiene todos los ingredientes de la desensibilizacin in vivo, y las respuestas
emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento.
En suma, estos experimentos no apoyan la teora de Bandura.
El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas
conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,
CRTICA A OTRAS TEORAS DE LA ELIMINACIN 67
1977) que se propona demostrar que la desensibilizacin sistemtica funciona

gracias al aumento de la autoeficiencia, est sujeto a las mismas crticas (Wolpe,
1978, pg. 55).
Mientras tanto, debemos evaluar la teora psicoteraputica de la auto-
eficiencia de una manera mucho ms amplia. El siguiente enunciado (Bandura,
1967) expresa su esencia:
Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen que
exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas, pero actan con
seguridad cuando se juzgan a s mismas capaces de manejar situaciones que, de otra
manera, les resultaran intimidatorias.
Aqu, la expresin clave es "habilidades de enfrentamiento" a situaciones

adversas. Una habilidad siempre involucra una ejecucin motora, ya sea la de
cortar troncos o la de rebatir argumentos. Las personas ciertamente evitan
situaciones que exceden sus habilidades; lo hacen a menudo y tienen razn. Pero
no lo hacen porque les faltan habilidades de ejecucin. Por lo general, poseen la
capacidad motora necesaria para encarar las situaciones e "involucrarse en
actividades". Es el miedo lo que impide estas actividades. Cuando una persona
acta a pesar de su miedo se obliga a s misma (por cuestiones de negocios,
digamos), a volar, cuando siente miedo a hacerlo su temor perdura, aunque
puede decirse que lo est enfrentando. El problema teraputico permanece en
tanto dure el miedo a volar. La solucin compasiva es capacitar a la persona para
volar sin temor.
Lo que la psicoterapia debe lograr es la eliminacin de los miedos que
causan las incapacidades. El mejoramiento en las expectativas de autoeficiencia
debe seguir y seguir a la disminucin del temor. 1
1
Para una crtica pormenorizada de la teora de Bandura, vase Wolpe, 1978. En un nivel
fundamental de anlisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de auto-
eficiencia estn intrnsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relacin es
del mismo tipo lgico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando tener
trompa es parte de la definicin de un elefante normal, las relaciones definitorias no son materia de
demostracin emprica.
5. Anlisis conductual
ORIENTACIN GENERAL DEL ANLISIS CONDUCTUAL

En la prctica de la terapia conductual, la objetividad, la empatia y la
sensibilidad al sufrimiento estn presentes desd el principio hasta el fin. Todas
estas actitudes encajan en la concepcin del ser humano que se enunci en el
captulo 2. La objetividad proviene de la demostracin d que toda conducta,
incluyendo la cognoscitiva, est sujeta a determinantes causales, como lo estn
los objetos que caen en el vaco o los campos magnticos.
Si un hombre se detiene donde el camino se bifurca, indeciso sobre qu
rumbo tomar, la ruta que finalmente elige es inevitable, la que resulta del
equilibramiento de las tendencias conflictivas. La fuerza de cada tendencia a la
accin es esencialmente una funcin de los estmulos que tienden a despertarla a
travs de estructuras-hbito preexistentes.
El sentimiento de solidaridad del terapeuta conductual hacia sus pacientes va
de acuerdo con este punto de vista determinista. l ve a su paciente como el
producto de una dotacin fsica modificada por la experiencia. Cada ambiente,
cada exposicin a la estimulacin ha modificado, en mayor o menor grado,
mediante el aprendizaje, el carcter del paciente como organismo respondiente.
Las actitudes, los pensamientos, la conducta verbal y la emocional han sido todas
moldeadas por sus interacciones con el ambiente. Es una mala fortuna del
paciente el que haya tenido experiencias que lo condujeron a aprender hbitos
inadaptativos.
Aun cuando un terapeuta conductual puede simpatizar con su paciente por el
estado de infelicidad en que lo encuentra, nunca lo reprende ni lo desalienta. Por
lo contrario, trata de reducir las autorrecrimi- naciones que pudieran haber sido
generadas por el condicionamiento social y magnificadas por los amigos,
parientes o terapeutas previos.
68
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS 69
Ms tarde, cuando ha escuchado la historia del paciente, puede incrementar esa

conviccin reconstruyendo los orgenes aprendidos de su neurosis. A algunos
pacientes complicados, les puede describir cmo se inducen reacciones similares
en animales que permanecen neurticos por tiempo indefinido, hasta que el
experimentador decide curarlos con mtodos basados en principios del
aprendizaje y cmo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las
neurosis humanas.
El anlisis conductual es el proceso de obtencin y examen de la in-
formacin que habr de usarse en la conduccin de la terapia conductual. El
punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que
han llevado al paciente a buscar tratamiento. Su primer problema se relaciona
con el diagnstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base
orgnica, ya que la terapia conductual slo es apropiada si ste ha sido
aprendido. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad
psictica o a otra enfermedad con base orgnica, lo ms indicado es alguna
forma biolgica de tratamiento y no una terapia conductual.
La gran mayora de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta
conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayora de esos
problemas son neurosis. En un principio los pacientes se quejan de respuestas
inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. Los distintos
casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje, por lo que la funcin del
terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje, y el terapeuta conductual
intentar lograrlo aplicando los principios expuestos en el captulo 4. Pero antes,
debe llevar a cabo un anlisis conductual para detectar los estmulos que hacen
surgir dichas ansiedades.
Los individuos son infinitamente variables, asimismo lo son sus quejas y las
formas en que estn relacionadas con condiciones de estimulacin. Por esto, es
de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y
repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario, para
especificar los detalles ms all de cualquier duda razonable. La mejor manera
de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Los
formularios y las listas de evaluacin en terapia conductual (Mash y Terdal,
1976) nunca son suficientes. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el
estudiante las considera como guas que determinan por complet todo lo que
debe hacer.
EL DESCUBRIMIENTO DE LAS RELACIONES

ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS EN LA
CONDUCTA INADAPTADA
Despus de haber obtenido de un paciente detalles personales como su

nombre y direccin, nmero de telfono, edad y ocupacin, el terapeuta procede
a explorar sus miedos y otras quejas, las circunstancias que rodean el inicio de
cada uno de stos son examinados meticulosa
70 CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL
mente para obtener una visin coherente de lo que las determin; intentamos
identificar no slo las circunstancias en las cuales se condicion
originalmente un miedo, sino tambin eventos posteriores que han modificado
su forma o han llevado a su extensin hacia otros estmulos por medio de un
condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada
hbito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial.
Esta informacin histrica proporciona una base para pasos subsecuentes.
Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero tambin puede
proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estmulo-respuesta que
son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales sern, por lo general,
el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al ms extenso anlisis
posible. Si el paciente est ansioso en situaciones sociales, es necesario
encontrar exactamente qu aspectos de estas situaciones son los que le molestan;
tal vez tenga una reaccin de ansiedad condicionada al sentirse observado.
Entonces, con qu factores vara? Puede incrementar con el nmero de personas
que lo estn mirando o depender del grado de dificultad de la situacin de un
sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificacin
de los estmulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia
conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos
12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de
consecuencias de la ansiedad.
Es fcil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias
interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribua sus
ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operacin
que sufri en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revel que el estrs social
era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologas
sealaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuacin,
damos un ejemplo de proposiciones contrateraputicas de algunos profesionales.
Caso 11
El miedo de un hombre hacia sus sntomas se inici despus de na ocasin
en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conduca su
automvil por un rea suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en
donde su peticin de usar el bao fue aceptada. A la hora de continuar su
jornada, se sinti muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y
de que tena temblores, lo cual le llev a pensar que algn dao corporal muy
fuerte poda haber resultado de tan angustiosa experiencia. sto inici un ciclo
crnico de sntomas y miedos. Una sucesin de tratamientos, incluyendo uno que
tena orientacin conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiolgicos,
pero generaron poco beneficio. Slo despus de varios aos, el paciente lleg a
la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un anlisis
)
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS 71
detallado del evento precipitador. Este revel que la causa de la gran alteracin
emocional de este hombre haba sido la embarazosa situacin de tener que pedir que
se le permitiera usar el retrete. La superacin de la ansiedad social se plante como
meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiolgicas fueron
secundarias.
La tarea del anlisis estmulo-respuesta se complica ms cuando hay una queja

diferente a la ansiedad, por ejemplo el tartamudeo, una convulsin o una enfermedad
psicosomtica. En el asma y en otras supuestas condiciones psicosomticas, la
posibilidad de una etiologa puramente orgnica no debe dejarse a un lado.
Excluyendo tales casos, las reacciones psicosomticas son consecuencia de
respuestas neurticas de ansiedad en individuos predispuestos (vase la pg 23)
Nosotros queremos saber cmo la ansiedad se relaciona con el tartamudeo,
convulsiones o crisis de asma. Por lo general, la relacin es clara y directa; por
ejemplo, puede observarse que el tartamudo incrementa la alteracin del habla como
funcin de la intensidad de la ansiedad que se siente, la cual a su vez, depende de
algunas caractersticas del auditorio; qu tan extrao es, cuntos individuos son, y la
relacin que ellos tienen con el que habla, Pero algunas veces puede ser ms difcil
detectar la relacin entre una alteracin emocional y la reaccin psicosomtica. Una
vez, trat a una persona con asma cuyos ataques sucedan cuatro horas despus de un
evento generador de tensin; Esto lleg a ser aparente slo despus de que el sujeto
llevara un diario hora por hora durante varias semanas.
Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de cualquier
miedo es si est basado en condicionamiento clsico o en una mala informacin
(vase el captulo 3). Con referencia a la figura 5. 1, considrese an a persona que
siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Cuando una serpiente E1 entra en su
campo visual, provoca
los efectos neuronales que produce una percepcin (imagen) de la vbora (rE1) y
que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que
conducen a la ansiedad y a la evitacin Ra. Hay dos vas a travs de las cuales
rE1 lleva a Ra. La percepcin de la vbora puede evocar una imagen secundaria
de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las
respuestas de ansiedad y evitacin casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar
este hbito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexin entre rE1 y
rE2.
La otra posibilidad es que la percepcin rE1 inmediatamente y sin ningn
intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un
condicionamiento clsico. En este caso, la correccin cognoscitiva no ser de
utilidad para salir avante del miedo a las vboras no peligrosas. El
descondicionamiento es lo que se requerir en este caso, pero a veces el paciente
tiene, al mismo tiempo, una falsa concepcin de las implicaciones del objeto
percibido y una ansiedad automtica e irracional hacia ese objeto.
HISTORIA DEL SUJETO

Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente,
el terapeuta obtiene los hechos bsicos de su pasado y su vida presente. El
primer tema es la vida infantil en familia. Se le pregunta cuntos hermanos tuvo,
y cuntos aos lo separan de ellos, qu clase de persona le parece que fue su
padre para con l: le prest un inters especial, lo castig, le pareci justo o no,
est todava vivo? Si no lo est, cmo muri y cul fue el efecto que tuvo su
muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: qu tan bien
s llevaban los padres? Hubo algunos otros adultos importantes en la vida
temprana hogarea?, quines eran esas figuras y qu influencia tuvieron sobre
el paciente? Cmo se relacion con sus hermanos?, qu tan importante fue su
formacin religiosa?, qu tanta influencia sigue teniendo la religin sobre l?
Tuvo algunos miedos infantiles o hbitos nerviosos? Qu fue de ellos?
El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educacin del paciente.
Disfrut de la escuela? Si fue as, qu fue lo que le gust? Si no, por qu
razn? Qu tanto xito acadmico tuvo? Hizo deporte? Qu tan bien hizo
deporte, en qu destac?, tuvo amigos? Entre ellos, algunos fueron ntimos?
Entre otras personas, fueran maestros o alumnos, le tuvo miedo o desagrado
especial a alguien?, a qu edad dej la escuela? Se gradu de la escuela
preparatoria? Qu hizo despus?, se dedic a distraerse?, empez a trabajar o
continu sus estudios en la universidad u otra institucin? Cmo le fue en dicha
institucin, acadmica y socialmente? Despus de graduarse, qu trabajo
desempe, cmo funcion en l, qu tan satisfactorio lo encontr? Ha
cambiado de empleo? Por qu razones lo hizo? Cmo se relacion con sus
empleadores, subordinados y compaeros?
HISTORIA DEL SUJ ETO 73
A continuacin, se documenta la vida sexual del paciente desde su primera

conciencia de sentimientos sexuales. A qu edad y en qu contexto se dio
cuenta de su despertar sexual? Qu experiencias siguieron a esto? Se masturb
y asoci esto con cualquier sentimiento de miedo o culpa? A qu edad comenz
a tener citas con personas del sexo opuesto? Cundo tuvo su primera relacin
importante? Qu le atrajo de la pareja?; qu termin con la relacin? Las
mismas preguntas se hacen con respecto a asociaciones subsecuentes: qu le
atrajo hacia su esposa?, cmo fue el cortejo?, hubo obstculos por parte de la
familia de cualquiera de los dos? Cmo se han llevado a travs de los aos?
Cmo ha sido el aspecto sexual del matrimonio? En general, se presta tanta
atencin al amor y a las emociones o al aspecto emocional, como a la conducta
sexual.
Cules son sus relaciones sociales actuales? Tiene dificultades con
cualquiera de sus amigos? Tiene amigos que sean particularmente ntimos?
Cmo le va con las personas con las que mantiene relaciones meramente
casuales?
Despus de la anamnesis el paciente recibe tres inventarios que debe llenar:
el Inventario de Willoughby (una forma reducida del inventario Clark-
Thurstone), un Inventari para la deteccin de miedos y la Escala de
autosuficiencia de Bemreuter. Haremos una breve descripcin de estos in-
ventarios que estn incluidos como apndices al final del libro.
El Inventario de Willoughby (cuyo formato original aparece en el
apndice A) consta de 25 preguntas que deben ser contestadas sobre una escala
de 5 puntos (0 a 4). Cerca de la mitad de las preguntas generan informacin
acerca de reas comunes de reactividad neurtica, principalmente interpersonal;
y la otra mitad indica grados de sensibilidad emocional general. Este cuestionario
es un indicador altamente significativo de neurosis (Wolpe, 1958, pg. 110). En
un estudio psicomtrico de Turner, Di Tomasso y Murray (1980) se ha
demostrado que los reactivos del inventario convergen a un constructo unitario
de hipersensibili- dad a situaciones interpersonales. Los decrementos en la
puntuacin obtenida se correlacionan con la mejora del paciente (Wolpe, 1958,
pg. 221). Es posible que una persona tenga una puntuacin baja y todava sea
muy neurtica en reas que el inventario no abarca. Para evitar ambigedades, el
terapeuta explica cada una de las preguntas al paciente. En el apndice B se
incluye un Inventario de Willoughby modificado para su autoadministracin.
Inventario para la deteccin de miedos (apndice C). Wolpe y Lang enlistan
una gran cantidad de situaciones-estmulo en las que el miedo es inadaptable. El
paciente debe indicar sobre una escala de cinco puntos qu tantos trastornos le
producen cada una de estas situaciones. Este inventario es un instrumento clnico
de suma utilidad que, muchas veces, lleva al terapeuta a atender sensibilidades
neurticas que, de otra manera, ni siquiera seran sospechadas. Un inventario
revisado, que con
tiene ms de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) est disponible a travs del
proveedor. 1
El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apndice D), que es una lista de
60 preguntas, se usa menos sistemticamente que los dos inventarios anteriores.
Una puntuacin normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuacin
menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones
bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se
presentan a s mismos como agorafbicos. Las personas que muestran niveles
bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo
instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o ms, las
obtienen algunas personas normales y algunos psicpatas.
Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicoptica y
cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversin-
extraversin del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a
menudo proporciona informacin decisiva.
Si existe la ms ligera sospecha de un dao orgnico y de que ste puede
estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un
examen mdico. Una de las indicaciones ms fuertes de esto es la presencia de
ataques de ansiedad episdicos, los cuales no pueden relacionarse con ningn
estmulo antecedente. Algunas causas orgnicas comunes de ansiedad son la
taquicardia paroxstica, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa
(Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan
los problemas con los glbulos lmbicos y el feocromocitoma.
Cuando la obtencin de informacin inicial se concluye, las metas
teraputicas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El
terapeuta debe decidir qu reas problemticas merecen prioridad El grado en
que un hbito neurtico afecta la economa vital del paciente es una
consideracin primordial. As, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse
primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras
reacciones neurticas hayan sido anteriores y, en algn sentido, la hubieran
provocado.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

La terapia conductual siempre es un programa individual; sin embargo,
algunas reglas generales debern enunciarse para hacer ms comprensibles los
ejemplos de entrevistas iniciales que mencionamos a continuacin:
1. El clima emocional es, en todo momento, una mezcla de objetividad y

permisividad.
2. Debe asegurrsele al paciente que sus reacciones no placenteras son
1
Educational and Testing Materials, P, 0. box 7234, San Diego, California 92107.
ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 75
reversibles. Si han sido aprendidas, pueden ser desaprendidas. Por lo general,

el terapeuta puede ilustrar el proceso de aprendizaje con la propia historia del
paciente.
3. Las falsas concepciones deben corregirse tan pronto como sea posible.
Esto se aplica tanto a las falsas concepciones condicionadas socialmente (por
ejemplo, "la masturbacin es peligrosa") como a las falsas concepciones
iatrognicas (por ejemplo, "necesito mis sntomas"). Qu tan importante
puede ser esto se ilustrar en el caso 18.
4. La conducta asertiva (captulo 7) debe instigarse desde las primeras
etapas, toda vez que sea indicada, a menos de que haya reacciones fbicas
muy severas a algn aspecto de ellas, como sera el ser centro de atencin
(vase el caso 13).
Los casos que se presentan son variados. El primero se presenta como una
fobia a objetos punzocortantes, el segundo es un problema de ansiedad
interpersonal, y el tercero una respuesta sexual inadecuada. Una misma lnea de
accin se presenta en los tres: un esfuerzo concentrado por encontrar la ms
amplia definicin posible de las situaciones-estmulo que se relacionan con
respuestas que constituyen o subyacen a las quejas que llevaron al paciente a
tratamiento.
Caso 12
Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes
(Seora P. 32 aos de edad)
La entrevista con la seora P. demuestra que, el terapeuta conductual no se
limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostr la paciente al inicio
de la entrevista. Su rutina es descubrir reas muy amplias de la historia del
paciente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del
interrogatorio y en particular, notar cmo el terapeuta sali de su camino para
poder ser permisivo, para condonar actos y actitudes que la paciente crea, o
pareca creer, que era natural deplorar y cmo se tom la molestia d definir con
precisin rasgos que crey podan ser significativos para la accin teraputica.
El nico beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la
remocin de la fobia; un espectador externo podra esperar que un terapeuta
conductual optara por la desensibilizacin sistemtica, pero la segunda entrevista
(no descrita aqu) llev a otra direccin: la exploracin de los factores que
controlaban el miedo de la seora P, hacia los cuchillos. Esta lnea de trabajo
revel que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras
personas jugaban sin supervisin en la casa de la seora P. Esto se relacion con
el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones
interpersonales y que, habitualmente, suprima su ira con miedo a la desaproba-
cin. (Se observar que el interrogatorio directo de la primera sesin no
descubri ese miedo y su puntuacin en la Prueba d Willoughby fue de 66
puntos. ) La primera empresa teraputica fue, en consecuencia, no
76 CAP. 5 . ANLISIS CONDUCTUAL
la desensibilizacin, sino el entrenamiento en asertividad. Se postul que

desarrollando su habilidad para expresar libre y apropiadamente sus sen-
timientos, ella removera los mayores estmulos antecedentes de su fobia. El
entrenamiento en asertividad pronto dio resultados, pero aunque la fobia lleg a
ser menos problemtica, fue necesario recurrir, eventualmente, a la
desensibilizacin.
Terapeuta: El doctor N. me ha escrito acerca de usted, pero quiero abordar su

caso como si yo no supiera nada acerca de l. 2 Qu es lo que le afecta?
Seora P.: Le tengo miedo a los objetos punzocortantes, sobre todo a los
cuchillos y esto ha sido terrible en los meses pasados.
Terapeuta: Durante cunto tiempo ha tenido este miedo?
Seora P.: Empez hace seis aos cuando estuve en l hospital despus de que
naci mi primer nio. Dos das despus, mi esposo me trajo algunos duraznos y
un cuchillo filoso para pelarlos. Empec a tener miedo de que podra herir al
nio con el cuchillo. 3
Terapeuta: Qu tanto tiempo haba tenido el cuchillo cuando se le ocurri que
poda herir al beb?
Seora P.: NO creo haberlo tenido ni siquiera esa noche. Creo que le dije que
se lo llevara a la casa. No lo recuerdo con exactitud. S que slo quera no tenerlo
cerca de m. Desde ese da, no me importa usar cuchillos siempre que est cerca
de alguien, pero cuando estoy sola con los nios, no quiero tenerlos cerca de m.
Terapeuta: Puede recordar de qu forma tuvo por primera vez el pensamiento
de que usted pudiera herir al beb?
4
Seora P.: No puedo recordarlo.
Terapeuta: Desde esa vez, y hablando en general, cmo ha sido este miedo
durante todo el tiempo? Ha mejorado o empeorado?
Seora P.: Despus de que nos cambiamos a Richmond, hace cerca de cinco
meses, me sent un poco mejor. Al principio, cuando mi marid me trajo a la
casa, le dije que se llevara todos los cuchillos. No quera tenerlos cerca, de
manera que se los llev a la casa de mi madre. Yo tom dos de stos de la casa
de mi madre cuando nos cambiamos a Richmond, pero no pude usarlos despus
de que los traje. No poda tenerlos donde los pudiera ver, para usarlos de vez en
cuando.
Terapeuta: Dira, en general, que el miedo ha sido el mismo.
5
Seora P.: Parece que s. De hecho, creo que ha empeorado.
2
Siempre es errneo confiar en la versin de un caso que proporciona el psiquiatra a un
psiclogo cuya orientacin no sea conductista, ya que buena parte de la informacin que les interesa
puede no interesarnos a nosotros y viceversa.
3
No Hay que ser freudiano para sospechar que el beb pudiera representar una intrusin
indeseada en su vida, lo cual, como se ver, as era.
4
No me pareci recomendable presionarla en ese momento en que ella an no se senta en
confianza con el terapeuta.
5
La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado
en el condicionamiento de varios estmulos nuevos a ese trastorno.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 7 7
Terapeuta: Hay algo o cualquier situacin que pueda usted asociar con ese
empeoramiento?
Seora P.: NO. slo parece estar en mi mente, supongo. Si no le molesta que
se lo recuerde, el doctor N. dijo que yo no los quera cerca, que era un hbito, y
creo que nada ms estuve pensando acerca de eso y me da pena decirlo,
pero los nios, no s por qu me ponen nerviosa y tengo miedo de que algn da
me salga de mis cabales.
Terapeuta: Han sido los nios los que la pusieron nerviosa en los meses
pasados?
Seora P.: Pues, ya ve usted que durante el verano se estn afuera, pero con
este tiempo no pueden salir y por supuesto, gustan de correr y el tenerlos
corriendo por la casa me altera. 6
Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital despus de que naci su beb,
cul fue su impresin general acerca de esta situacin? 7
Seora P.: Yo no estaba muy feliz; en primer lugar, porque acabbamos de
construir una casa. Yo haba empezado a trabajar y haba estado trabajando por
seis meses cuando me embarac y no estaba muy feliz con esto, porque me
gustaba mi trabajo y construimos la casa. Necesitbamos muebles nuevos y
muchas cosas ms. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con
eso, y poco antes de que mi beb naciera dije: si es una nia, me gustara que
tuviera el cabello oscuro y los ojos cafs, pero result que fue rubio y nio
(risas).
Terapeuta: Fue eso importante?
Seora P.: Que fuera nio o nia?
Terapeuta: S, o fue slo una broma?
; Seora P.: No, no pienso que haya sido una broma, porque yo no quera que
se pareciera a mi marido o a su familia (risas), pero result ser el vivo retrato de
su papi. 8 Pero pienso que fue egosta.
Terapeuta: Bien. No hay problema.
Seora P.: De mi parte, probablemente sea una manera egosta de ver las
cosas. Yo quera una nia con cabello oscuro.
Terapeuta: Bien. Usted est expresando cmo se sinti con respecto al nio en
ese tiempo. Slo fue un sentimiento y no una cuestin de bueno o malo. Ese fue
su sentimiento verdadero.. 9 No le agrada la apariencia de la familia de su
esposo?
Seora P.: (Riendo. ) Nunca me agrad su apariencia. S que ellos me gustan
por la forma en que se comportan... y no hara nada en contra de ellos.
Terapeuta: ES muy factible que no le agrade la apariencia de algunas personas.
6
El empeoramiento est relacionado con el ruido y la actividad de los nios.
7
Una nueva, una peticin de informacin relacionada con las circunstancias del inicio de la
fobia.
8
No slo el embarazo haba sido no deseado, sino que cuando el nio arrib fue fsicamente no
placentero.
9
Ntese la aceptacin casual de su explicacin y el rechazo de la sugerencia de una implicacin
moral en el uso de la palagra egosta.
Seora P.: Supongo que me agrad el aspecto de mi esposo, o no me habra

casado con l.
Terapeuta: Entonces, por qu era importante tener un beb que se pareciera a
la familia de usted?
Seora P.: Bueno, como dije, pienso que fue egosmo de mi parte.
Terapeuta: Pero usted tena una preferencia; nada relacionado con ser egosta.
Slo tena una preferencia. 10
Seora P.: Bueno. Siento que por tener que traer al nio, cuidarlo y todo eso,
prefera que se me pareciera puesto que tena que pasar por todo eso.
Terapeuta: Alguna clase de premio por tanto trabajo?
Seora P.: As es.
Terapeuta: Tuvo esa clase de sentimientos antes de que el nio naciera?
Seora P.: Nunca.
Terapeuta: Bien. Cuando dije eso, no estaba pensando solamente en sus
sentimientos acerca de los cuchillos, sino en que si no le ocurri, alguna vez,
sentir deseos de destruir cosas, tal vez, al encontrarse con ellas? 11
Seora P.: Siempre he sido una clase de, ya sabe usted, perfeccionista.
Supongo que usted dira, muy especial con mis cosas. Tuve dos hermanas ms
pequeas y si ellas revolvan mis cosas, me molestaba terriblemente por ello.
Pero yo nunca quera herir a nadie.
Terapeuta: Querra haberlas golpeado?
SEORA P.: NO lo creo.
Terapeuta: Quiso alguna vez golpear a alguien que la molestara o cuando las
cosas funcionaran de alguna manera que no le gustaba?
Seora P.: NO lo creo. No puedo recordarlo.
Terapeuta: Bien. No tiene que ser cuestin de herir a nadie fsicamente, sino
un sentimiento de ira y de expresar esta ira ante la gente. Veamos ahora sus
antecedentes. En dnde naci?
Seora P.: En Norfolk.
Terapeuta: Tiene usted hermanos y hermanas?
Seora P.: Cuatro hermanas y un hermano.
Terapeuta: Qu lugar ocup?
Seora P.: El de enmedio. Tengo dos hermanas y un hermano mayor y dos
hermanas menores.
Terapeuta: Podra decirme cuntos aos le lleva su hermana la mayor?
Seora P.: Ella cumpli 47 aos en octubre, y tengo otra que cumplir 45 en
enero, y mi hermano tendr 43 en diciembre, y 18 meses ms
10
De nuevo se combati la idea de egosmo.
11
Esto plantea la pregunta de si, en general, ella propenda a enojarse y a agredir cuando se
senta frustrada. Segn sus propias declaraciones, senta coraje pero no reaccionaba violentamente.
La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada, aunque pudo haberse hecho en ese
momento.
79
joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos aos ms joven que ella.
Terapeuta: Viven sus padres?
SEORA P: S.
Terapeuta: Qu clase de persona es su padre? Especialmente, cmo lo
recuerda durante su infancia?
Seora P.: Dulce y con buen carcter.
Terapeuta: Siente que l estaba interesado en usted?
Seora P.: Quiere decir acerca de lo que yo haca en la escuela y cosas de
stas?
Terapeuta: Estaba su pap interesado en usted personalmente en lo que
haca?
SEORA P.: NO mucho.
Terapeuta: Alguna vez la castig.
SEORA P.: NO.
Terapeuta: Yf qu me dice acerca de su madre?
Seora P.: Bueno, podra decir lo mismo acerca de ella, ambos eran buenos,
ya sabe usted, nos proporcionaban lo necesario. Ella... s se interesaba, haca
cosas como llevarnos a la escuela. No pareca muy interesada en cmo nos iba o
qu hacamos o si yo tena alguna fallar obtuve calificaciones bajsimas en la
escuela. Ella nunca habl con el maestro para ver cmo podra yo hacerlo mejor.
Nunca me ayud con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Por supuesto,
supongo que tena demasiadas cosas que hacer. 12
Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas
bastante parecidas, dira usted qu se queran y que se comportaban hacia usted
como si la quisieran?
Seora P.: Pues, trataban que nosotros hiciramos lo correcto y puedo
recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia.
Terapeuta: Se llevaban bien entre s?
Seora P.: Pues, hasta donde yo s. Aunque tenan sus rias.
Terapeuta: Tenan muchas rias?
Seora P.: No. Despus de todo, han vivido juntos por ms de 40 aos.
Terapeuta: Hubo algunos otros adultos que desempearon un papel
importante en su vida infantil, como abuelas, tas o nodrizas?
SEORA P.: NO recuerdo ninguna abuela o ta.
Terapeuta: Cmo se llevaba con su hermano y hermanas?
Seora P.: Bien. Bastante bien, supongo. Por supuesto, cuando uno es nio se
discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevbamos bien.
TERAPEUTA: TUVO usted algn miedo particular cuando era nia?
Seora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tena ocho aos nues
12
Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la seora P. no tuviera mucho
inters en tener hijos.
tra casa se quem. Yo regresaba de la escuela a mi casa y los camiones de

bomberos se nos adelantaron, era enero y nevaba como nunca y alguien nos dijo
que nuestra casa estaba en llamas y tuve miedo... Mis padres perdieron casi todo
lo que tenan. Por cinco... o seis aos despus de esto, cada vez que yo oa un
camin de bomberos, me pona nerviosa y si estaba en la escuela, me tena que
levantar y partir. No dejaba la escuela, pero tena que salir del saln. Pero ya
nada de esto me molestaba ahora. 13
Terapeuta: Tuvo usted otras experiencias como sta u otros miedos cuando
era nia?
SEORA P.: NO.
Terapeuta: Usted me dijo que no le iba muy bien en la escuela. Aparte del
hecho de que sus estudios fueron difciles, le gustaba la escuela?
Seora P.: S me gustaba. Quiero decir que me gustaba jugar en ella.
Terapeuta: Siempre le fue mal en las clases?
SEORA P.: S.
Terapeuta: Y en los deportes, cmo le iba?
Seora P.: Pienso que hered de pap lo de los deportes. Lo haca bien.
Terapeuta: Tuvo amigos en la escuela?
Seora P.: S. Tuve muchos amigos en la escuela.
Terapeuta: Tuvo algunos amigos ntimos?
Seora P.: Seis u ocho de nosotras siempre jugbamos juntas, muchachas y...
Terapeuta: Hubo alguien en la escuela a quien le tuviera algn miedo? Digo,
entre las muchachas o los maestros?
SEORA P.: NO.
Terapeuta: Hasta qu grado lleg en la escuela?
Seora P.: Termin secundaria.
Terapeuta: Qu edad tena?
Seora P.: 18 aos.
Terapeuta: Qu hizo despus?
Seora P.: Trabaj con un doctor por tres aos.
Terapeuta: Como recepcionista?
Seora P.: Haca su trabajo en el laboratorio.
Terapeuta: Como recepcionista?
Seora P.: Haca trabajos de laboratorio y mecanografa, haca taquigrafa... le
ayudaba con sus pacientes.
Terapeuta: Le gust ese trabajo?
SEORA P.: S, mucho.
Terapeuta: Y, qu hizo despus?
Seora P.: Trabaj en una compaa de energa elctrica por cinco aos, en un
puesto de asistente y taquigrafa. Ese trabajo tambin me gust.
13
Es comn que las fobias infantiles se mejoren con experiencias que la vida proporciona y sin
necesidad de tratamiento formal.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 81
Terapeuta: Qu sucedi entonces?

Seora P.: Me cas. No trabaj por cerca de 10 meses. Luego empec a
trabajar en una fbrica de plsticos en Norfolk, hasta que naci el primer nio,
como ya le dije.
Terapeuta: Y luego?
Seora P.: Ama de casa.
Terapeuta: Le agrada ser ama de casa?
Seora P.: Para m est bien.
Terapeuta: Hay algo que no le guste?
Seora P.: Que las cosas no permanezcan limpias cuando las he limpiado
(risas). No. Me gusta; no volvera a trabajar fuera de casa por nada, a menos de
que pudiera trabajar en un hospital o en algo parecido. Buscar algo as cuando
mis nios terminen la escuela.
Terapeuta: Qu edad tena cuando tuvo sus primeras sensaciones sexuales?
Seora P.: Bien, yo... (movimiento de impaciencia).
Terapeuta: Tena 10, 15 o 20 aos?
Seora P.: No puedo recordarlo; no tengo idea.
Terapeuta: Bien. Entonces, fue antes de los 10?
Seora P.: No lo creo.
Terapeuta: Antes de los 15? Antes de los 20?
Seora P.: Bien, ay... pienso que fue antes de los 20.
Terapeuta: Digamos que fue alrededor de los 17?
14
Seora P.: Bueno, s, tal vez...
Terapeuta: En qu situacin tuvo usted sus primeras sensaciones sexuales?,
fue con muchachos, en las pelculas, o en dnde?
Seora P.: Bueno, nunca tuve muchas citas. Y cuando estaba en la escuela, en
mi saln no haba muchachos, y...
Terapeuta: De manera que empez a tener invitaciones a salir ms o menos a
los 18 aos, despus de que dej la escuela?
SEORA P.: AS es.
Terapeuta: Sala con diferentes muchachos o slo con el mismo? Iba a
fiestas?
Seora P.: Bueno, sal con varios. Pertenec al coro de la iglesia y siempre que
haba reuniones como las fiestas de la escuela dominical, generalmente bamos
con alguien.
Terapeuta: Cundo se interes en alguien en particular?
Seora P.: Bueno, veamos. Empec a salir con mi esposo, Charles, cuando
tena 24 aos y despus, ya no sal con nadie ms.
Terapeuta: Ha habido algn otro hombre en el que usted haya estado
realmente interesada?
Seora P.: Bueno. Cuando trabajaba en mi segundo empleo haba un
muchacho, pero estaba casado y nunca sal con l.
14
Ntese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta
aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar ms detalles.
Terapeuta: Qu le gustaba de l?
Seora P.: Bueno, todo (risas). Y ah... l me prestaba mucha atencin. Luego
renunci. Se fue a Richmond a trabajar y nunca ms volv a verlo.
Terapeuta: De manera que usted nunca sali, ni tuvo contacto fsico con l?
Seora P.: S que mucha gente no lo creera, pero es absolutamente cierto.
Terapeuta: Yo lo creo. Qu fue lo que le gust de Charles?
Seora P.: Mi esposo es... su forma de... bien... creo que todo, supongo. Era
muy amable y lo que ms me impresion de l fue la forma en que trataba a su
madre. Su padre haba muerto haca varios aos y l era muy bueno con ella.
Siempre le telefoneaba y sent que cualquiera que fuera as de bueno con su
madre tendra que ser un buen esposo.
Terapeuta: Dgame, cundo sinti usted que estaba lista para casarse con l?
Seora P.: Yo no s si alguna vez sent algo as. Fuimos novios por siete aos. 15
Terapeuta: Dgame, estaba l interesado en casarse antes?
Seora P.: Aj.
Terapeuta: Todo el tiempo?
Seora P.: Aj. Era yo la que lo pospona. Luego, yo deca que s y entonces,
me pona nerviosa, alterada y no poda dormir. Entonces, me deca: bien, esto no
me volver a suceder, y lo volva a posponer hasta que l se cans de esa
situacin. l estaba trabajando y cuando se hart de la situacin me dijo que iba a
dejar su trabajo para ir a la universidad y as lo hizo.
Terapeuta: Fue a la universidad?
Seora P.: Aj. Desde enero del 53 hasta junio del 56. Luego, se fue a
Tennessee y obtuvo un trabajo en... Claro que cuando se fue, me qued sola y me
sent morir. Perd 20 libras, no poda comer: no poda dormir.
Terapeuta: Me puede decir qu tena el otro hombre que usted mencion que
Charles no tuviera? Qu aspectos fueron importantes para sus sentimientos?
Seora P.: Oh, l era bien parecido. Pero yo pensaba en el cabello claro y los
ojos azules de mi marido. El otro tena cabello y ojos oscuros. 16
Terapeuta: Cuando Charles le propuso matrimonio, se sinti nerviosa; Qu la
hizo sentirse nerviosa? Hubo algn aspecto particular de su relacin que la
hiciera sentirse nerviosa?
15
Parece una eleccin de marido fundada en la razn y no en su atractivo emocional lo que
contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencion anteriormente.
16
Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la
cual explica, en buena parte, su reaccin negativa hacia el nio recin nacido.
Seora P.: Era todo, supongo. No estaba lista para casarme.

Terapeuta: En 1954, Charles se fue a estudiar?
Seora P.: S, fue a Baltimore.
Terapeuta: A final de cuentas se casaron. Cundo fue eso?
Seora P.: En agosto de 1956.
Terapeuta: En esa etapa, estaba usted satisfecha con la idea de casarse?
Seora P.: Bueno. Debo aclarar que l me llam desde Tennessee y me dijo:
"Si no te casas conmigo, terminamos y yo me voy del pas. Fue un ahora o
nunca, por lo que respond: "de acuerdo. Nos casamos en el siguiente otoo.
Terapeuta: Bien. Y, cmo les fue como pareja?
Seora P.: Nos llevamos bien. Ahora s que no me casara con ningn otro.
Bien, supongo que yo soy del tipo de persona, ya sabe usted, mmm... de esa
clase a la que se le tiene que decir, bien, o lo haces ahora o no se har nunca.
Terapeuta: Cmo es la parte sexual de su matrimonio?
Seora P.: Buena, espero que l diga lo mismo (risas).
17
Terapeuta: Por lo pronto, slo me interesa su opinin. Tiene orgasmos?
SEORA P.: S.
Terapeuta: Siempre?
Seora P.: Bueno, no. No siempre. Pero por lo menos parte de las
veces.
Terapeuta: De tal manera que, en general, usted es bastante feliz en su
matrimonio?
Seora P.: Bien, no podra ser de otra manera.
Terapeuta: Qu quiere decir con eso?
Seora P.: En... Bueno. Quiero decir que de ninguna manera me separara.
Terapeuta: Pero, no tiene quejas acerca de su matrimonio?
SEORA P.: NO.
Terapeuta: Cuntos nios tiene ahora?
Seora P.: Tengo dos. La nia cumplir tres aos el 16 de este mes.
Terapeuta: Le gustan sus nios?
Seora P.: Yo dira que s.
Terapeuta: Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa?
Seora P.: Bueno, eso es natural. Supongo que algunas veces a mi
madre le
suceda lo mismo si ramos seis. Por supuesto, no siempre estuvimos todos ah
al mismo tiempo.
TERAPEUTA: SUS nios estn bien?
SEORA P.: S.
17
Esta indicacin deja ver la orientacin central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene
que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque l es quien requiere del cambio.
Terapeuta: Le gusta vivir en

Richmond?
Seora P.: Ms de lo que yo esperaba. Haba odo decir que la gente de aqu
no es muy amable, pero he encontrado que s lo es.
Terapeuta: Hay algo con lo que no est satisfecha?
Seora P.: Me gustara tener otra casa. Tuvimos que comprar una casa vieja,
ya que no haba nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos, de
modo que compramos esta casa vieja y todava requiere de muchas reparaciones.
Terapeuta: Cul es su religin?
Seora P.: Metodista.
TERAPEUTA: ES SU religin algo importante en su vida?
SEORA P.: S lo es.
Terapeuta: En qu forma?
Seora P.: Bueno, pienso que no podra vivir sin ella.
Terapeuta: Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia?
Seora P.: Oh no, no. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond. Slo
llevamos a los nios a la escuela dominical.
Terapeuta: Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted
est haciendo?
Seora P.: Hago lo mejor que puedo.
Terapeuta: Ya tengo suficiente informacin. Le voy a proporcionar uno o dos
cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la prxima vez,
hablaremos del tratamiento. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial
de tratamiento denominada desensibilizacin. Involucra relajacin muscular
profunda y otros procedimientos especiales. Es todo por ahora.
Caso 13
Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal
(Seorita G., 21 aos de edad)
sta es la transcripcin de la primera de dos entrevistas en una demostracin
filmada sobre procedimientos bsicos en terapia conductual de la neurosis. 19
El lector observar que el terapeuta insiste en definir las fuentes de
estimulacin de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas
clases de situaciones sociales. Despus de algunos sondeos ini
18
Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia
empezara muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pg 76, el tratamiento comenz con un
entrenamiento en asertividad.
19
Un filme tcnicamente excelente y que est formado de segmentos de estas entrevistas, puede
solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa., con el
ttulo Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que condensa
en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresin errnea de superficialidad.
ciales, vuelve a centrarse en la historia de la paciente, pero la interrumpe

repetidas veces para seguir pistas que puedan arrojar luz sobre los estmulos que
provocan la ansiedad. Hacia el final de la entrevista, el terapeuta abandona la
historia incompleta para volver a indagar sobre esos estmulos. Por ltimo, trata
de indagar en qu situaciones pudiera ser apropiada la conducta asertiva
(captulo 7), pero fue tan grande la ansiedad de la seorita G. ante las
consecuencias de las respuestas asertivas, que result intil cualquier intento de
entrenamiento en esa etapa. Fue preciso desensibilizarla al miedo de ser
observada y la desaprobacin de los dems.
Terapeuta: SU nombre es Carol Green? Qu edad tiene?
Seorita G.: 21 aos.
Terapeuta: Cul es su problema?
Seorita G.: Todo el tiempo estoy muy nerviosa.
Terapeuta: Todo el tiempo?
20
Seorita G.: S, todo el tiempo.
Terapeuta: Desde cundo ha estado as?
Seorita G.: Desde que tena 14 aos.
Terapeuta: Puede usted recordar qu fue lo que le produjo ese estado?
Seorita G.: NO, realmente no. Ojal pudiera recordarlo.
Terapeuta: Pero, no dice usted que antes de los 14 no estaba nerviosa?
Seorita G.: Bueno, s lo estaba, pero no a ste grado. Recuerdo... cuando
estaba en primaria y tena que hablar ante mis compaeros en el saln de clases,
me pona muy nerviosa. No importaba si tena que leer o responder en clase. Eso
me molestaba.
Terapeuta: Bueno, sa es una situacin especial.
Seorita G.: S, pero ahora me sucede todo el tiempo. Cuando salgo de la casa
o cuando cruzo la puerta.
Terapeuta: Bien. Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto.
Usted dice que en la escuela primaria se pona nerviosa slo cuando tena que
hablar frente a sus compaeros. Slo en ese caso?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Y, qu sucedi en secundaria?
Seorita G.: Empeor. Tambin empez a ocurrirme cuando salamos con
muchachos. Esto me pona muy nerviosa.
Terapeuta: Esto quiere decir que usted se pona ms nerviosa en el saln de
clase?
Seorita G: Cuando tena que hablar en el saln de clases o hacer
20
Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. sta puede tener
muchas causas. Las ms comunes son los conflictos sin resolver, la anticipacin de posibles catstrofes
y la ansiedad difusa (vase el captulo 11). Posteriormente, result que no era cierto lo que deca la
seorita G. acerca de su ansiedad continua.
algo parecido, la preocupacin no me dejaba dormir durante toda la noche.

Terapeuta G.: Tambin dijo que se pona nerviosa cuando sala con
muchachos?
Seorita G.: S. Usted sabe... tena miedo, sobre todo si tena cita con un
desconocido. Esto me preocupaba tremendamente.
21
Terapeuta: En cierta forma, no es eso natural?
Seorita G.: Supongo que s, pero no al extremo al que yo llegaba.
Terapeuta: Qu suceda cuando sala con un conocido?
Seorita G.: Bueno, despus de un rato me calmaba un poco, pero todava
estaba nerviosa.
Terapeuta: Y cuando sala con sus amigas?
Seorita G.: No me pona tan nerviosa, pero siempre quedaba algo.
Terapeuta: Hubo otras situaciones en que tambin mostrara ese nerviosismo
durante la secundaria?
Seorita G.: Nof no me acuerdo de otra. Slo que cuando sala fuera de casa
todo me molestaba.
Terapeuta: Todo? Cmo qu?
Seorita G.: Bueno, usted sabe. Tena miedo a resolver exmenes y cosas
como hablar en clase, como le dije antes. El solo hecho de estar con gente me
daba miedo.
Terapeuta: Con cualquier gente?
22
Seorita G.: S, pero me molestaba ms si era gente desconocida.
Terapeuta: Y durante las vacaciones?
Seorita G.: Vacaciones? No entiendo qu quiere decir.
Terapeuta: Bueno, lo que quiero decir es que haba pruebas o cosas parecidas
en la escuela, pero durante las vacaciones, no haba pruebas. Tambin le pona
nerviosa tener que salir de su casa?
23
Seorita G.: Un poco, pero no tanto. Porque no pensaba en eso.
Terapeuta: En qu ao se gradu en la secundaria?
Seorita G.: En 1963.
Terapeuta: Y, qu hizo entonces?
Seorita G.: Fui a otra escuela y me convert en tcnica.
Terapeuta: Qu clase de tcnica?
Seorita G.: Tcnica en rayos X.
Terapeuta: Le gusta ese trabajo?
Seorita G.: Realmente no. Slo que no saba qu otra cosa hacer. Pens que
sera interesante y la nica razn por la que me met en eso fue porque pens que
sera interesante. Pero una vez que estuve ah, me pona muy nerviosa con todo.
Tema estar cerca de los pacientes.
Terapeuta: Los pacientes le provocaban temor?
Seorita G.: S, sobre todo los enfermos. Tema que les pudiera pasar algo.
21
Esto implica que su reaccin do estaba tan "fuera de lo normal".
22
Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extrao de las personas.
23
La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad.
24
He aqu una fuente de ansiedad de ndole muy diferente.
Terapeuta: Tema que les pasara algo?

Seorita G.: S, que fueran a tener un ataque o algo parecido. 24 Terapeuta:
Alguna vez sucedi eso?
Seorita G.: No, en realidad, no.
Terapeuta: Bien, hace cinco aos que usted se hizo tcnica? Seorita G.: Ms
bien, cerca de cuatro.
Terapeuta: Durante esos cuatro aos, su ansiedad ha aumentado, disminuido
o permanecido al mismo nivel?
25
Seorita G.: Definitivamente ha aumentado. Terapeuta: El aumento de su
nerviosismo ha sido gradual? Seorita G.: S.
Terapeuta: Durante todo ese tiempo?
Seorita G.: S. Mi boca se estira todo el tiempo.
Terapeuta: Ya veo. Hay algo en especial que la ponga nerviosa hoy? Seorita
G.: Algo en especial?
Terapeuta: Bueno, vamos a empezar considerando su situacin de trabajo.
Seorita G.: S.
Terapeuta: Usted dijo que los pacientes enfermos la ponen ms nerviosa.
Seorita G.: Tambin mi jefe. l me pone extremadamente nerviosa. Le tengo
miedo.
Terapeuta: Por qu? Es muy estricto?
Seorita G: S. l da esa impresin.
Terapeuta: Qu hace? Grita o hace algo por el estilo?
Seorita G.: A m no me grita. Pero tengo miedo de que eso pueda ocurrir.
Terapeuta: Teme a las enfermeras?
Seorita G.: NO, en realidad, no. No tengo mucho contacto con ellas.
Terapeuta: Y, qu otra cosa le provoca temor?
Seorita G.: Los hombres.
TERAPEUTA: LOS hombres?
Seorita G.: S. Salir con ellos.
Terapeuta: Qu pasa con los hombres a los que trata cuando est trabajando,
como los estudiantes de medicina?.
Seorita G.: Ellos tambin me provocan miedo. As es.
Terapeuta: Le provocan miedo, cmo?
Seorita G.: Tengo miedo... no s . . . No les tengo miedo a ellos sino a cmo
yo voy a a c t u a r . . . a que mi nerviosismo se note. Pienso mucho en eso.
Terapeuta: Bien, en... Sera correcto decir que, de alguna forma, usted teme a
que la observen? 26
25
Esta aseveracin hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la
reactividad.
26
El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.
Seorita G.: S. Pienso que todo el mundo me est viendo siempre.

Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo. Qu circunstancias le provocan temor
fuera del trabajo?
Seorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros
vean cmo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a
estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos.
27
Terapeuta: Teme que quien la acompae la vea a los ojos o teme lo mismo
de cualquier gente?
Seorita G.: De cualquier gente.
Terapeuta: El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera
el autobs sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar
mirando hacia el otro lado de la calle. Estara usted consciente de su presencia?
Seorita G.: S. Absolutamente.
Terapeuta: Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente.
Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no
hay nadie ah. Se sentira usted perfectamente a sus anchas?
Seorita G.: S.
28
Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto.
Seorita G.: S.
Terapeuta: Si usted est sola, se siente tranquila y confortable?
Seorita G.: S. S me siento as. Tal como me siento en casa: me siento bien.
Terapeuta: Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste?
Seorita G.: S, a veces, pero no s cundo ocurre eso.
Terapeuta: Bien, le molesta que su madre la vea?
Seorita G.: NO. NO me molesta que me vea.
Terapeuta: SU madre puede verla tanto como ella quiera?
Seorita G.: S. Parece un poco tonto, p e r o . . .
29
Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. As es como ocurren las cosas.
Seorita G.: Lo s.
27
Esta situacin aumenta el efecto del estmulo de ser observado.
28
Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente
tranquilos.
29
Las reacciones de la paciente son hechos. No hay nada en ella que est "equivocado" o que sea
"estpido".
Terapeuta: Quin ms puede mirarla sin que se sienta alterada?

Seorita G.: Toda mi familia.
Terapeuta: Quines forman su familia?
Seorita G.: Mi padre, mi madre, mi hermana y mi abuela.
Terapeuta: Adems de ellos, hay personas que pueden mirarla sin que se
sienta alterada?
Seorita G.: NO.
Terapeuta: Y, qu ocurrira con un nio muy pequeo?
Seorita G.: NO. Eso no me alterara. Una persona senil tampoco me alterara.
Terapeuta: Y, si fuera un nio de cuatro aos?
Seorita G.: Tampoco.
Terapeuta: De seis?
SEORITA G.: NO.
Terapeuta: De ocho?
SEORITA G.: NO. Slo cuando son ms grandes, me ponen nerviosa.
Terapeuta: De 12 aos?
Seorita G.: Alrededor de esa edad.
Terapeuta: Cuando tienen esa edad, sus miradas empiezan a molestarla?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Mm... Eh... Supongo que un muchacho de 12 aos no sera tan
molesto como uno de 18.
Seorita G.: As es.
Terapeuta: Volvamos a la calle en la que usted caminaba e imaginemos que
hay tres personas sentadas en la banca del otro lado de la calle. Hara una
diferencia el que fueran tres hombres o tres mujeres?
Seorita G.: NO, no la hara. Me sentira peor si fuera alguien muy guapo.
Terapeuta: Cuando usted lo ve, aunque l no la est mirando?
30
Seorita G.: S, correcto.
Terapeuta: Si usted va al cine y ve a un actor de cine muy guapo, se altera?
SEORITA G.: NO, realmente no, porque yo s que no me est mirando.
Terapeuta: Y, si fuera un actor muy guapo en una escena teatral?
Seorita G.: S. Eso s me molestara.
Terapeuta: Aunque l no la estuviera mirando?
Seorita G.: Mmm... Slo que estuviera muy oscuro y no pudiera verme.
Terapeuta: Adems de verla, qu otras cosas puede hacer la gente para que
usted se ponga nerviosa? Yo creo que usted ya ha mencionado
30
A primera vista, sta es una excepcin a su regla. Pero a partir de las indicaciones ob-
tenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipacin a una
posible mirada de una figura con gran potencial de provocacin de ansiedad.
90 CAP. 5 . ANLISIS CONDUCTUAL
una cosa: el que puedan estarla criticando. Teme que su jefe la critique?
Seorita G.: Cualquier crtica me altera, aunque est segura de que estoy en lo
correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto.
Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31
Terapeuta: Hay algo ms que pueda hacer la gente para que se sienta
molesta?
Seorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si
estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de
quicio.
Terapeuta: sa es una forma de crtica, y si la gente la alaba?
Seorita G.: Esto me hace sentir bien.
Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. Quin es ms grande, usted
o su hermana? 32
Seorita G.: YO.
Terapeuta: Cuntos aos le lleva?
Seorita G.: Tres aos.
Terapeuta: Cmo es su padre?
Seorita G.: Es tranquilo, perotanto l como mi madre son ms bien
nerviosos. Mi hermana tambin. Toda la familia lo es.
TERAPEUTA: SU padre era bueno con usted cuando era pequea?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Y su madre?
Seorita G.: S. Ella era la fuerte. Yo soy ms parecida a mi padre y mi
hermana a mi madre.
Terapeuta: En qu sentido era su madre ms fuerte?
Seorita G.: B u e n o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a m. Por
lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las decisiones.
Terapeuta: A qu se dedica su padre?
Seorita G.: Vende seguros.
Terapeuta: Alguno de sus padres la castig cuando era pequea?
Seorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo
hizo.
Terapeuta: Su madre la golpeaba a menudo?
Seorita G.: NO. A menudo, no.
Terapeuta: Bien, haca otra cosa para disciplinarla?
Seorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo.
Terapeuta: Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional?
Seorita G.: A veces lo he pensado.
Terapeuta: Hubo otros adultos que desempearan un papel importante en su
vida infantil, como abuelas, tas o nodrizas?
Seorita G.: S, mi abuela. Todava vive con nosotros.
Terapeuta: Est bien. Vamos a ver. Dgame algo acerca de ella. Qu clase de
persona es?
31
Otra fuente importante de ansiedad.
32
Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente.
Seorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta
ms atencin a m que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no
naci en Amrica ni tuvo educacin.
Terapeuta: Cmo se lleva con su hermana?
Seorita G.: Antes, pelebamos muchsimo, pero ltimamente nos llevamos
mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de m.
Terapeuta: Cmo es ella?
Seorita G.: Es ms parlanchna que yo, ms sociable. Yo soy ms tranquila.
Terapeuta: Carol, fue a la escuela de Filadelfia?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Le gust la escuela?
Seorita G.: NO. En realidad no.
Terapeuta: Qu fue lo que no le gust?
Seorita G.: Tena miedo de hablar ante mis compaeros. 33
Terapeuta: Bien. Eso fue todo?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Qu resultados obtuvo?
Seorita G.: Obtuve un promedio de 8.
Terapeuta: Practic algn deporte?
Seorita G.: No. 7
TERAPEUTA: TUVO amigos?
Seorita G.: S, tuve muchos amigos.
Terapeuta: Amigos ntimos?
Seorita G.: S, tuve una en particular.
Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta ser tcnica en rayos X. Qu le
gustara ser?
Seorita G.: Me gustara ser maestra de prvulos. Me gusta estar con los
nios.
Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en pblico, tuvo usted algn otro
miedo cuando era pequea?
Seorita G.: NO.
Terapeuta: Tal vez a los insectos, a la oscuridad...?
34
Seorita G.: Tema baarme, porque tena claustrofobia.
Terapeuta: Cundo fue eso?
Seorita G.: Cuando tena 12 o 13 aos. Tena miedo de quedar atrapada.
Alguna vez, alguien me encerr en un armario y no pude soportarlo. Qued
aterrada.
Terapeuta: Qu edad tena cuando ocurri eso?
Seorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 aos.
Terapeuta: Desapareci ese miedo despus de los 12 aos?
33
Esto apareci antes y ya fue explorado, aunque posteriormente se
34
ampla.
De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aqu algunos frutos.
Seorita G.: Bueno, todava tengo miedo de que alguien me encierre en un

armario, pero ya no temo baarme.
Terapeuta: Le gusta subirse a los ascensores?
35
Seorita G.: Antes les tena miedo. Ahora ya no.
Terapeuta: No tiene problema con los ascensores?
Seorita G.: NO. Puedo abordarlos sin problemas.
Terapeuta: Recuerda alguna experiencia en particular que haya sucedido en
la escuela, y que estuviera relacionada con su miedo a hablar en clase?
Seorita G.: S. Cuando estaba en sexto ao, tuve que leer algo frente al grupo.
En el momento en que sostena el papel empec a temblar y la maestra me dijo:
"Qu pasa? " No pude seguir leyendo. 36 A partir de esa ocasin cuando tena
que leer algo, lo pona sobre el escritorio y me quedaba mirndolo. Todava me
produce nerviosismo.
Terapeuta: Estaba nerviosa antes de que la maestra la interrumpiese?
SEORITA G.: S.
Terapeuta: Y, se puso ms nerviosa despus?
SEORITA G.: S.
Terapeuta: Djeme preguntarle cmo reaccionara ante algunas situaciones
cotidianas. 37 Supongamos que est formada en una fila y que alguien llega y
toma el lugar que est enfrente al de usted, cmo se sentira y qu hara?
Seorita G.: NO hara nada, pero me sentira como si estuviera a punto de explotar, al
pensar que era una accin incorrecta.
Terapeuta: S. ES cierto que sera incorrecto.
Seorita G.: Pero no podra decir nada. No tendra agallas para decir nada.
Terapeuta: Ocurrira lo mismo ante cualquier situacin como sta?
Seorita G.: S. Hay un cojo que aborda el mismo autobs que yo. Para abrirse
paso, empuja y se mete entre la gente, pero nadie le dice nada y eso s que me
molesta porque nadie le reclama. Nadie le dice ni una palabra.
Terapeuta: Bien, y por qu no le dira usted nada?
Seorita G: Me dara miedo. Tal vez tenga un carcter fuerte.
Terapeuta: Bien. Y si no fuera l? Qu hara si estuviera formada en una fila
de la taquilla de la Academia de Msica y alguien que usted no conoce tomara
sin su autorizacin el lugar que est frente a usted?
35
Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La seorita G. todava
mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no haba evidencia de que esto se
relacionara con su situacin actual.
36
ste parece ser un acontecimiento condicionante crtico. El temblor de las manos sugiere la
existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no haba
ocurrido antes de esa situacin, es probable que se debiera a alguna causa fisiolgica como la
hipoglucemia.
37
Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren
entrenamiento en asertividad (vase el captulo 7).
Seorita G.: Probablemente no hara nada.

Terapeuta: Por qu no?
Seorita G.: Simplemente por miedo. Tengo miedo de abrir la boca.
Terapeuta: Tiene esto que ver con la idea de que si dijera algo la gente se le
quedara mirando?
Seorita G.: Tal vez...
Terapeuta: Eh... Djeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense
cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la
gente la viera. Dira usted algo?
Seorita G.: Realmente, no s. Simplemente no me sale. Las palabras no salen
de mi boca.
Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar
de la fila que no le corresponde, est haciendo algo incorrecto. Una de las cosas
que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa
clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga
cosas incorrectas.
Seorita G.: Cmo se hace eso?
Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresin correcta de la molestia que
siente. 38 Es muy difcil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se
dar cuenta de que, poco a poco, ser ms fcil lograrlo.
Seorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la
situacin, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a
tartamudear. ^
Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a
preguntar: "Carol, desde nuestra ltima entrevista, hubo alguna situacin ante la
que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le
preguntar sobre lo que intent hacer en esa situacin y juntos ensayaremos lo
que usted debi haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difcil que
es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atencin. Si usted le
dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa
persona la mirar y otros tambin lo harn. Eso hace las cosas ms difciles para
usted. 39
Seorita G.: As es.
Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que
usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos ms
acerca de l. Para eso, vamos a usar como situacin bsica la que hemos
mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la
calle. 40 Hace diferencia para usted el ancho de la calle?
Seorita G.: S. Si estuvieran muy cerca de m, me sentira peor.
Terapeuta: Ya veo. Ahora, sera muy til para m tener una idea
38
Un principio bsico del entrenamiento en asertividad.
39
La reaccin ante la mirada de los dems impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de
asertividad.
40
Lo que sigue es el inicio de la construccin de una jerarqua (vase el captulo 8).
cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sera pedirle que me
dijera cul piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100
puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando est en su
casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de
casi 30 metros de anchura, y que slo hay una persona sentada en la banca. Qu
tanta ansiedad sentira? 5, 20, 50 o cunto?
Seorita G.: Supongo que cerca de 50.
Terapeuta: Ahora, si la calle fuera dos veces ms ancha y slo hubiera una
persona en la banca?
Seorita G.: Supongo que 25.
Terapeuta: Y si hubiera dos personas, tambin sera 25?
Seorita G.: S.
Terapeuta: No importara el nmero de personas que hubiera?
Seorita G.: Si fuera un grupo, sera peor.
Terapeuta: Supongamos que usted est parada en un lado de un estadio de
ftbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado;
Qu tanta ansiedad le causara?
Seorita G.: Alrededor de 25.
Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, es un muchacho de 12 aos?
Seorita G.: No sera tanta. Tal vez 5 o 10.
Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 aos, estara entre 10 y 25?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Vamos a usar esa informacin para su tratamiento. Pero primero
tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad
cuando no debera sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de
emociones que puedan contrarrestarla. Una emocin muy conveniente es la
calma que produce la relajacin muscular. Probablemente nunca haya aprendido
a relajar sus msculos. Lo aprendi alguna vez?
Seorita G.: No.
Terapeuta: La prxima vez le demostrar cmo se hace.
En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una

mujer a los cuchillos responda a una insatisfaccin interpersonal, que deba
tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a travs de la
desensibilizacin sistemtica que, a primera vista, pareci la ms adecuada. En el
segundo caso, un miedo a las relaciones sociales deba tratarse a travs de la
desensibilizacin al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples,
pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento
bien pudo haberse orientado en una direccin inadecuada.
Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas
iniciales porque las direcciones que deba tomar la terapia parecan difciles en
ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de
tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una
docena de sesiones, o tal vez ms, para desenredar la maraa de las reacciones
del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la informacin
obtenida obliga a cambiar la estrategia teraputica. Esta informacin puede
surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace
el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos
ilustran este punto.
Caso 15*
Durante los ltimos dos aos, el seor D., un abogado de 44 aos de edad,
haba tenido dificultades para lograr mantener una ereccin, aun cuando durante
los 12 aos anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado
de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se bas en la informacin
que l proporcion sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una
etapa en la que l haba estado extraordinariamente cansado. Intent tratarlo por
medio de un mtodo de aproximaciones graduales in vivo que describo en el
captulo 10. Al principio pareci mejorar, pero despus de varias semanas su
ejecucin sexual era totalmente errtica. Tena un sentimiento exasperante de in-
certidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor.
Esto me llev a examinar su relacin con su esposa ms detenidamente, y
descubr que ella haba estado sometida en el matrimonio durante diez aos,
situacin sta que la tena insatisfecha. Dos aos antes de que empezaran las
dificultades sexuales de su marido, consult un terapeuta que la exhort a actuar
por su cuenta, dejando de ser un apndice de su esposo. Despus de algunos
meses, empez a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se neg a
preparar y a participar en las frecuentes fiestas que l tena que ofrecer por
motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a l un sentimiento de rechazo
y abandono y ese sentimiento era el que interfera con sus respuestas erticas y
entorpeca su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este pa-
ciente se describe en el caso 32. )
Caso 16
La seorita E. era una mujer atractiva d 33 aos de edad, que trabajaba en
el campo de la sociologa. Lleg a tratamiento por su incapacidad para lograr un
compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un nmero
considerable de relaciones intensas y prolongadas. El anlisis conductual inicial,
aunque revel algunas ansiedades sociales inadaptables, pareca indicar la
existencia de la limitacin que generalmente subyace a este tipo de problemas: el
miedo a ser limitada por los dems (que a menudo est entremezclado con la
claustrofobia).
Sin embargo, cuando las pruebas de esta hiptesis no dieron resulta
* El original en ingls omite el caso nmero 14.

96 CAP. 5.
do, empec a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubr que
sus padres le haban creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su
evitacin del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante
complicada. Al examinar las relaciones de la seorita E. con los hombres me di
cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo
a desilusionar a su compaero. Su incapacidad en aspectos sociales y su
evitacin del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de
negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepcin en quien se
lo peda, haca que la seorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era
ntimo si se le comparaba con el terror que ella sentira si llegaba a decepcionar a
su pareja en una relacin amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que
pudiera ver como su compaero para toda la vida, ella se deca: "Realmente no
puedo tener la certeza, que sea l... tendra que pensarlo, pero eso lo
decepcionara... "
Para el tratamiento, apliqu la desensibilizacin a una jerarqua de
situaciones en las que la seorita E. decepcionaba a otras personas, empezando
con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con
prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependa de dos factores: qu
tanto el hombre amara a la seorita E., y cunto haba durado la relacin.
Posteriormente, se determin que el segundo factor era el que determinaba qu
tanto ella se senta comprometida con l y, en consecuencia, qu tanto la alteraba
la perspectiva de decepcionarlo. Despus de 16 sesiones de tratamiento se haban
resuelto todas las reas conocidas de ansiedad intil y la terapia se dio por
terminada.
Un ao ms tarde, ella inform que estaba casi completamente libre de sus
ansiedades. Haba desarrollado una relacin muy satisfactoria con un hombre y
pensaban casarse despus de resolver algunos problemas financieros. Haba
dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para
una explicacin completa de este caso, vase Wolpe, 1976, pgs. 199 y
siguientes).
Caso 17
La seorita Y., una estudiante de psicologa de 21 aos de edad, se quejaba
de un miedo a las araas que le haba durado toda su vida. Ella busc tratamiento
debido a que el problema se haba acrecentado de manera severa en los ltimos
meses. Cuanto ms grande fuera la araa, mayor era el miedo. Por lo menos una
vez a la semana tena pesadillas con araas que, por ejemplo, le caan encima o
le rodeaban en una playa.
La seorita Y. a menudo senta que traa una araa encima, aunque no fuera
cierto. Ningn otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se haba casado dos
aos atrs y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus
pesadillas haban cesado. Reaparecieron cuando volvi a la casa de sus padres.
El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decid
usar la desensibilizacin sistemtica para tratar la fobia a las araas, junto con
una serie de ansiedades sociales.
Semanas ms tarde, descubr que el miedo a las araas y las pesadillas se
deban a la disciplina que le impona su madre. Lo que, finalmente, solucion el
miedo a las araas no fue la desensibilizacin, sino la solucin al miedo de
rebelarse contra su madre, el cual trat mediante una combinacin de
entrenamiento en asertividad y desensibilizacin sistemtica. El que las araas,
en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, qued demostrado
por el hecho de que sus sueos con araas y la persona de su madre le
despertaban los mismos sentimientos. La relacin se confirm cuando la
desaparicin del miedo central elimin el perifrico (simblico).
La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretacin de

los sueos ni es fundamento para incorporar las prcticas psi- coanalticas a la
terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores
informan sobre algunos casos en los que, como el de la seorita Y., la fuente
verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se
encontr que el miedo de una seora a las cucarachas era la expresin de
tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanaltico en esto y, de hecho,
en las intervenciones teraputicas apropiadas de Feather y Rhoads, no se
aplicaron procedimientos psicoanalticos.
6. Procedimientos
teraputicos cognoscitivos
La base conductual de la cognicin se discuti en el captulo 2. Hay

respuestas cognoscitivas entremezcladas prcticamente en todas las actividades
humanas y, por lo tanto, lo estn en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de
la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de l: es el hombre que me
puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoracin del consultorio,
percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos,
emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales
en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque pareca
tan superfluo como decir que se us una jeringa cuando se aplic una inyeccin.
Menciono esto para demostrar que hay imprecisin en el alegato de los
cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas
conductuales tratan de hacer a un lado la cognicin (vase a continuacin).
Pero adems de la presencia de la cognicin en la situacin de entrevista,
porque es parte de la interaccin humana en general, los procedimientos
cognoscitivos siempre han estado a disposicin de la terapia conductual como
asunto de sentido comn. Para empezar, est la obtencin y la organizacin de la
informacin, descrita en el captulo 5, y Luego est la rutina de preparar al
paciente para los procedimientos especficos de la terapia conductual.
El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos
problemas humanos se deben a informacin equvoca o errores de juicio (vase
el captulo 3). Por esa razn, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas
(Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones,
pero existen otras tcnicas de terapia conductual que pretenden cambiar
directamente los hbitos cognoscitivos; por ejemplo, la tcnica de Taylor (1959)
para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento
implcitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos stos se desarrollaron con
base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son
una clase especial de conducta.
98
99
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA

LA TERAPIA CONDUCTUAL
Para iniciar al paciente en las prcticas de la terapia conductual, desde el

principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis.
La mayora de los pacientes estn conscientes de que el miedo los paraliza, pero
no muchos reconocen que sta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se
demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayora puede aceptarlo cuando el terapeuta
se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neurticos se destacan en las
siguientes lneas:
Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. sta es una reaccin
normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo el
caminar sol y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que la
compaa en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una serpiente
venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge ante
situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe una
inyeccin, entrar en un saln dnde hay mucha gente o conducir un automvil, aunque
cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales situaciones es
obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo neurtico. La tarea de la
terapia es quitarle a los estmulos o a las situaciones la ansiedad que provocan.
Vamos a considerar cmo es que se originan los miedos neurticos. El proceso es
parecido a lo que indicara el sentido comn. Una reaccin severa de miedo se genera
en presencia de estmulos audibles o visibles con los que queda relacionada. Como
resultado de ello, esos estmulos audibles o visibles generan la reaccin
automticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente estadounidense
par por el infierno de una situacin de muchos explosivos en Vietnam. Unas semanas
despus, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa y l iban caminando a una
boda en la ciudad de Nueva York, un vehcu
lo se quem cerca de ellos. El reaccion con un pnico instantneo, "rod hacia el
vehculo ms cercano y se arrastr hacia la cuneta'.
Usted adquiri sus propios miedos de una forma parecida, en ocasin de
experiencias poco placenteras con las que se enfrent en su vida. Las emociones
desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la
situacin que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias
similares subsecuentes han llevado a la aparicin de estos mismos sentimientos poco
placenteros. Ahora, debido a que esto ocurri como resultado de un proceso de
aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicacin de principios
de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos son hbitos
emocionales automticos, tendremos que usar otras emociones para romper dichos
hbitos. Si sus hbitos se deben a informacin incorrecta, le proporcionaremos la
informacin veraz.
No es posible eliminar la ansiedad relacionada con una situacin que el

paciente cree no importa qu tan equivocado est que involucra un dao
real. No importa a cuntas sesiones de desensibilizacin asista una persona, no se
lograr que toque una serpiente que l cree puede ser venenosa. Las
aprehensiones basadas en informacin distorsionada o en falta de informacin,
son muy comunes en la hipocondra. Un pa
loo CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene
un problema cardiaco si, en realidad, no lo tiene Si, como vimos en el caso 9,
adems del dolor, hay un miedo condicionado a los sntomas, la
desensibilizacin slo podr ser efectiva despus de que el paciente haya dado
cuenta de la falta completa de significado de sus sntomas.
IDENTIFICACIN DE MIEDOS BASADOS EN

FALTA DE INFORMACIN
Por lo general, es bastante fcil decidir si un miedo o una familia de miedos

proviene de un condicionamiento clsico o de una falta de informacin, pero hay
casos en que es una tarea ardua que requiere que el terapeuta sea muy perceptivo.
Esta facultad slo la proporciona la experiencia.
Sin embargo, Lande (1981) ha demostrado que es posible construir
inventarios extraordinariamente tiles para los terapeutas sin experiencia. Sus
ejemplos provienen de dos reas en las que puede haber bases cognoscitivas o de
condicionamiento clsico: miedo a los espacios cerrados y miedo a sensaciones
ominosas. Los pacientes reciben una lista de estmulos y contestan a ciertas
preguntas sobre una escala de 5 puntos (donde cero significa "absolutamente
nada", y 4, "muchsimo" o "casi siempre"). Las preguntas son:
1- Qu tan ansioso, molesto o atemorizado se siente, ya sea mientras est en la

situacin o cuando usted piensa que va a entrar en ella?
2. Qu tan a menudo se dice a s mismo que la situacin es fsicamente
peligrosa, mientras est en ella o cuando piensa en ella?
3. Hasta qu punto cree realmente que la situacin representa un peligro real?
Algunos ejemplos para la categora de los espacios cerrados son:

1. Quedar atrapado en un ascensor.
2. Quedar atrapado en el tren subterrneo.
3. Estar encerrado en una habitacin pequea.
4. Estar encerrado en un cuarto con mucha gente.
5. Estar encerrado en un armario.
6. Volar en avin.
7. Utilizar una mascarilla de oxgeno.
Algunos ejemplos de situaciones ominosas son:

1. Sensacin de girar sobre uno mismo.
2. Un ataque de pnico.
3. Sensaciones punzantes en la piel.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 101
4. Sensacin de irrealidad.
5. Sensacin de vrtigo.
6. Dolor o presin en la cabeza.
7. Dolor o presin en el pecho.
Es obvio que esta clase de cuestionario puede aplicarse a un rango muy

amplio de miedos inadaptables.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO
Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos
del paciente tienen una base cognoscitiva, puede introducir medidas correctivas
por medio de un comentario general como el siguiente:
Sus miedos se originan en ideas equivocadas, fallas. En aquellas instancias donde

vea que hay informacin incorrecta, voy a sealrselo y le proporcionar la
informacin correcta, con todo el detalle que sea necesario. En aquellos casos en que,
aun contando con informacin correcta, haga comentarios derrotistas o que le
induzcan miedo, intentar revelrselos y le ayudar a romper esos hbitos.
La informacin correctiva, desde luego, est determinada por las pe-

culiaridades del pensamiento equivocado. Por ejemplo, el paciente que siente
miedo de sofocarse en un ascensor requiere informacin apropiada acerca de los
ascensores. En la mayora de los casos, basta con una informacin verbal, pero
hay veces en que puede requerirse de una demostracin real de los sistemas de
ventilacin de los ascensores, proporcionada por un tcnico en ese tipo de
artefactos. Lo que es ms difcil es la distorsin cognoscitiva que forma parte de
un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del
paciente. Para ello se requiere de una gran cantidad de instruccin y debate. La
transcripcin del caso de Lisa es una ilustracin detallada de un caso de este
tipo.
Caso 18
Lisa era una mujer muy inteligente de 35 aos de edad que durante ms de
10 aos haba sufrido d irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes
rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca haba logrado un orgasmo por
coito y haba aceptado el consenso de amigos, parientes y mdicos, en el sentido
de que debido a su constitucin, era incapaz de un funcionamiento sexual
normal. Este punto de vista haba sido reafirmado por 10 aos de psicoanlisis
infructuoso. Esta forma de verse a s misma, asociada con la impresin de que
su esposo haba perdido inters en ella, la llenaba de desesperacin y ocasionaba
sus depresiones y rabietas.
Ya que para m era evidente lo errneo de su punto de vista, desde la
elaboracin de la historia clnica empec a atacarlo en cada oportuni
102 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
dad. Utilic los hechos que Lisa me proporcion para argumentar que ella era
una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje haba adquirido algunos
hbitos inadaptables. El ms notable de ellos un miedo a confiar en los
dems se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual ms
profunda: el orgasmo.
Una vez que Lisa acept eso, experiment un alivio emocional maysculo y
nunca ms sufri depresiones o rabietas. La base conceptual de estas ltimas
haba sido demolida. A partir de entonces, cooper de manera entusiasta en las
medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen
en la pg. 120).
La transcripcin que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres

entrevistas con Lisa. Durante la primera mitad de la entrevista inicial, platiqu
con ella a solas y en diferentes momentos, argument en contra de que su
incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema
marital. Ed, su marido, particip en la segunda mitad para darle la oportunidad
de corregirla impresin de que l no se preocupaba por ella.
Al concluir la entrevista, entregu a ambos el Inventario de Willoughby para
que lo contestaran en casa. Unos das despus, Ed llam para decirme que Lisa
estaba en una crisis emocional y que haba ingerido 30 tabletas de Librium el da
anterior. En el momento, arregl una breve sesin de urgencia con ella, durante
la cual me dijo que su puntuacin en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por
encima de los 16 de Ed, lo que la haba convencido que ella no tena esperanza.
Como las notas de la sesin lo demuestran, la persuad de que esa diferencia se
deba por completo a un condicionamiento emocional. Despus de esto, ella
nunca recay. En la tercera sesin continu aclarando conceptos.
La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa.
Primerasesin
1
Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armona entre ustedes. Quiero
preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relacin y hacerla
mutuamente deseable.
LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Por supues- to, la
mayora de las personas son diferentes, pero creo que me cas con mi esposo por
razones muy neurticas y estoy convencida de que tambin hay algo as de su parte.
He gastado 10 aos en terapia y usted es el tercer doctor al que mi marido me obliga
a ver. No me hizo venirlo a ver. No debo decirlo de esa manara.
1
Esta afirmacin se refiere a una conversacin telefnica que sostuve CON Ed
antes de la entrevista. Sus trminos son deliberadamente generales para dar
oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos
involucrados, tal como ella los vea.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITI VO 103
Terapeuta:Bien, algunas veces no es un asunto de terapia. 2 De cualquier

manera, antes de tomar cualquier decisin, por qu no hablamos de algunos
hechos? Cundo lo conoci?
Lisa: Supongo que lo conoc por casualidad antes de cumplir los 20 aos. Yo
era una estudiante de primer ingreso en la universidad cuando Ed estaba por
terminar. No empec a salir con l hasta que se disolvi mi primer matrimonio.
Terapeuta: Qu es lo que le agrad de l?
3
Lisa: Que era todo lo contrario de mi padre.
Terapeuta: Qu edad tena cuando se disolvi su primer matrimonio?
Lisa: 20 aos.
Terapeuta: Me dijo que le gust el hecho de que Ed fuera muy diferente de su
padre. 4 Pero, cul era esa diferencia?
Lisa: Ed era ms tranquilo y ms estable. Ciertamente era emocionalmente
ms equilibrado. Era el tipo de hombre que siempre me haba atrado. Porque era
protector, supongo.
Terapeuta: El era estable y le inspiraba un sentimiento de proteccin. Es se
el meollo del atractivo?
Lisa: No s, nunca lo haba pensado de esa manera.
Terapeuta: Se senta muy atrada por Ed en ese tiempo?
Lisa: S.
Terapeuta: Cunto tiempo despus se casaron?
Lisa: Seis meses.
Terapeuta: Y, cmo le fue con l durante esos seis meses?
Lisa: Fue una relacin confusa.
Terapeuta: Qu quiere decir con eso?
Lisa: Bueno, hubo varios periodos de estira y afloja. Nunca fue lo que yo
llamara una relacin tranquila.
Terapeuta: Y, cules fueron las causas del estira y afloja?
Lisa: Supongo que era yo, ya que estaba emocionalmente enferma en ese
tiempo. Y yo . . .
5
Terapeuta: Algo debe haberla molestado.
Lisa: No s. Supongo que sus antecedentes.
Terapeuta: NO es eso lo que le estoy preguntando. No quiero conocer la causa
de su molestia, sino la molestia en s misma. 6
2
Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Es-
to, por ejemplo, es cierto cuando hay diferencias intelectuales divergencias muy amplias
de inters. Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podra, despus de todo,
no estar enferma'' como siempre lo ha asumido. Como se vio posteriormente, ste fue un
detalle
3
muy importante en el tratamiento de su caso.
La importancia de esto se aclara ms adelante.
4
La historia del primer matrimonio de Lisa se dej a un lado en este momento para no
interrumpir el flujo de la historia de su relacin con Ed.
5
sta es otra ocasin en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reac-
cin explicable.
6
Los pacientes que han tenido una terapia de orientacin psicoanaltic tienden a pro-
porcionar hiptesis causales ms que hechos.
LISA: Oh! Yo no s... Supongo que era exigente, insegura y celosa del
tiempo que l no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo
altas y bajas, o...
7
TERAPEUTA: Insisto, qu cosas le alteraban?
LISA: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta.
TERAPEUTA: Bueno, eso es bastante ms claro. sa era la clase de cosas que
ocurran?
LISA: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos,
estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cmo era mi conducta.
TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con l y estaba feliz con la relacin.
LISA: S.
TERAPEUTA: Pero, haba algo que le molestaba?
8
LISA: S, yo tena un beb, lo cual no era la situacin ideal.
9
TERAPEUTA: Cmo fueron sus relaciones sexuales en esa poca?
LISA: NO s. Nunca he logrado satisfaccin sexual, pero supongo que lo intent con
ahnco porque quera retenerlo.
TERAPEUTA: De tal manera que no tuvo un goce sexual real?
LISA: No lo he tenido con nadie.
TERAPEUTA: Usted sabe que hay algunas mujeres que, aunque no alcancen el
orgasmo, disfrutan del sexo. Usted lo disfruta?
LISA: Oh, supongo que s... hasta cierto punto.
TERAPEUTA: S?
LISA: Supongo que nunca hice esa distincin.
TERAPEUTA: Bien. Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa
sensacin desaparece? Se siente frustrada cuando esto ocurre?
LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y
muy hostil con Ed.
TERAPEUTA: Bien. Esto es a lo que quiero llegar.
LISA: Pero no creo que sea mi culpa porque.
TERAPEUTA: No es importante saber de quin es la culpa. 10
LISA: No. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna relacin sexual. Al
menos por lo que a m se refiere, no la hay.
TERAPEUTA: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, en ese tiempo
tena alguna relacin sexual con l?
LISA: S.
TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.
7
A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todava: slo ha dado explicaciones.
Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relacin con la poca en
cuestin.
8
El producto de su primer matrimonio.
9
Se observar la manera casual en que se introdujo este tema tan importante.
1)
Ntese que aprovech cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorre-
criminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostr que yo no haba
captado su intencin.
LISA: Ohf s.
TERAPEUTA: Y despus, quedaba irritada?
LISA: S.
TERAPEUTA: De modo que eso haca que usted se mantuviera alejada de l
como una forma de castigo.
LISA: Bueno, tal vez s. Sobre todo despus de la boda, cuando ya se est
legalmente atada a otro, se est ms segura y una puede olvidarse del asunto,
digo emocionalmente, cuando fui por primera vez al psiquiatra y Ed descubri
que haba un problema, renunci por completo a hacerme avances sexuales. En
los ltimos 10 aos, si yo no lo incitaba, l no haca nada. El ao pasado, durante
todo el ao, no tuvimos nada de sexo. Pero yo no siento que mi terapia no haya
servido para el propsito, aunque haya sido larga.
TERAPEUTA: A qu propsito sirvi?
LISA: Bueno, pienso que he encontrado las razones de mis problemas. Me
considero a m misma como una neurtica controlada. 11 Estoy temerosa de
intentar cualquier cosa.
TERAPEUTA: Est usted temerosa de intentar cualquier cosa?
LISA: As es. Yo no hago nada de nada. Si yo s que es algo peligroso para
m...
TERAPEUTA: Esto es muy importante. Enfoquemos este asunto de las
relaciones sexuales. Si usted se da cuenta de que el sexo la deja alterada e
irritada, entonces es razonable que lo evite. Esto no necesariamente significa que
su falta de respuesta sexual sea neurtica. Pudiera ser; no lo s. Pero tambin
podra no serlo. 12
LISA: Bueno, actualmente mis sentimientos son diferentes. Desde que volv
con l y estoy segura de que l se lo explic, despus de lo que ocurri el
otoo pasado13 l ha hecho un esfuerzo y yo tambin. Pero luego, l se retract y
eso me hizo ms irritable.
TERAPEUTA: De qu forma se retract?
LISA: l ya no me hace insinuaciones sexuales, aunque lo intent por un
tiempo. Nunca lo rechac durante este periodo. Yo era cooperativa y lo
disfrutaba.
TERAPEUTA: De modo que le gustara que l se le acercara?
LISA: Pero no lo hace. Y fue cuando comenc a interrogarlo. Le dije: "Nunca
ms vuelvo a ir al psiquiatra porque nuestra relacin es en dos sentidos". Y
aad: "Estoy cansada de ser siempre la que intenta acercarse a ti. No puedo
quitarme de la cabeza que soy la nica que lo hace". '
11
Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la haba conducido a esta con-
clusin, que redund en la aceptacin de una inferioridad irremediable. ste era el propsito para
el que haba servido la terapia!
12
Al igual que en la nota de pie de pgina 2, aqu hay otro intento para que la paciente dude
de su presunta enfermedad.
13
Se refera a una aventura que ella haba tenido con un estudiante, la cual Ed me refiri por
telfono, confirmndolo ella ms adelante.
TERAPEUTA: Al principio, era usted la que evitaba las relaciones sexuales, y

ahora es l quien lo hace.
LISA: Bueno, l lo ha evitado durante estos ocho aos. Los doctores me
preguntaban sobre eso. 14 Ellos creen que Ed se haba dado por vencido
demasiado pronto al darse cuenta de que haba un bloqueo ment a l . . . bueno, lo
llamaron complejo de Edipo, es cuando una es incapaz de tener un orgasmo... 15
Todo eso es tan complicado... Un montn de nias adoran a su padre y esto no
les afecta. Despus de 10 aos de terapia debera haber algn cambio.
16
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo con usted.
LISA: Estamos en una situacin que no cambia y, por alguna razn, aquellas
mujeres todava me molestan su madre, su hermana esto no importa; son las
mujeres en general. Mi madre era una competidora para m, as que cualquier
mujer tambin lo es. 17
TERAPEUTA: Bien. Usted sentira lo mismo si Ed intentara acercarse a usted?
LISA: No. Me sentira ms segura.
TERAPEUTA: Es lgico.
LISA: A la fecha, yo me siento muy insegura. Siento que cualquier mujer es
una amenaza para m. Hay cierta clase de mujeres muy femeninas, que parecen
seguras de su propia vida. Ellas no representan una amenaza para m. Pero hay
otras que sbitamente cambian el color de su cabello y se sienten insatisfechas
con su hogar. sas s son amenaza para m.
TERAPEUTA: Pero hay una razn para eso. Ed es una persona y tiene
necesidades. Si no se acerca a usted, tal vez sienta que aquellas mujeres
insatisfechas con su hogar son ms accesibles. 18
LISA: Bueno, si es as, yo me lo he ocultado a m misma. Tal vez porque
enfrentarlo sera demasiado horrible para m.
TERAPEUTA: Pero usted acta como si se sintiera de esa manera, no es as?
LISA: Supongo que s.
TERAPEUTA: Dejando a un lado el aspecto sexual, cmo se llevan en lo
dems?
LISA: Muy mal. Siempre estoy irritable, somos como dos personas en
continua friccin. 19 Amo a Ed y tengo los tres nios ms adorables del mundo.
Son estables, saludables de cuerpo y espritu. Es sorprendente, los veo y me
pregunto: "Cmo es posible que con mi condicin mental,
14 Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella.

15 Esta ecuacin dogmtica impeda cualquier exploracin de la evolucin de la
conducta sexual de lisa por parte de los analistas.
16 Aqu, se intenta reforzar su cuestionamiento de la teora analtica y fortalecer los
pro- nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de pgina 2 y 5.

17 La razn era, como surgi ms tarde, que las otras mujeres no sufran su "anormalidad".
18 Debido a que andan buscando fuera de su hogar.
19 A la luz de lo que se ha dicho, difcilmente podra ser de otra manera.
estos nios puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 aos.
Pienso que para escaparse de m se concentra en el trabajo. No s. Supongo que
muchos hombres lo hacen. Tal vez slo es un patrn de conducta. Ocurre en su
familia. Su propia hermana nunca est en casa y tiene cuatro nios. Siempre est
de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y slo tiene 38 aos. Cuando veo estas
cosas, pienso: soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han
puesto bajo cuidado mdico para que no pueda hacer nada, 20 y que t puedas
andar por ah y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical,
adems de educar a los nios'. Creo que llega un momento en que a una ya no le
importa nada.
TERAPEUTA: Ha pensado en otros hombres?
Lisa: El ao pasado me march con un estudiante de la universidad por unos
das. l era muy infeliz en su vida personal. Su familia es vecina nuestra. l vino
a hablar conmigo y me involucr. Pareca como si yo estuviera fuera de la
realidad. Lo veo ahora y me pregunto cmo pudo ocurrirme. El hecho es que
ocurri.
TERAPEUTA: Fue una situacin emocionalmente satisfactoria?
LISA: S, s lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo haba buscado por
aos, pero nunca pens que ocurrira con un muchacho de 20 aos.
21
TERAPEUTA: Bueno, eso no importa. Tuvo orgasmos?
LISA: NO.
TERAPEUTA: Estuvo a punto de alcanzarlos?
LISA: NO.
TERAPEUTA: Qu piensa que le impide tenerlos?
LISA: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo.
TERAPEUTA: No se preocupe por eso. 22 Qu es lo que usted piensa?
LISA: Simplemente no creo que pueda. No s . . .
TERAPEUTA: Puede usted imaginar las circunstancias de una relacin que la
llevaran a . . .
LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad.
TERAPEUTA: Como miedo a entregarse. Es eso?
LISA: S, eso es. No confo lo suficiente en nadie.
23
TERAPEUTA: Pero si usted tiene un orgasmo, no pierde contacto con la

realidad. Usted se est empapando de realidad. 24 Aunque puedo entender que
usted pueda sentir de manera diferente, hay gente que tiene miedo aun de
relajarse.
20
11
Aunque ste no era el propsito del cuidado mdico", tena esas consecuencias.
Unas palabras para alejar cualquier idea de censura.
22 Otra vez, un rechazo del diagnstico de enfermedad" y una sugerencia hada la
autoex- ploracin.
** Esta aclaracin abri una nueva direccin para la investigacin- Qu era lo que ella
quera decir con confiar? Cmo empez ese miedo? Qu factores involucr?
24 Volv sobre este asunto porque quera dejar en claro la informacin bsica relativa
a la respuesta sexual, antes de seguir adelante.
La expresin de afecto slo a travs de la relacin sexual es sorprendente, comn y puede ser ua fuente primordial de problemas maritales.
1 10 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
yo llegaba al orgasmo, era prematuro y ella me deca: Por qu lo hiciste tan.

rpido? Algunas veces, ni siquiera suceda eso.
TERAPEUTA: Aqu lo ms importante no es el sexo, sino el amor, del cual el
acto sexual es una expresin abierta, pero no la nica. 30 Entre las parejas
tambin ocurren otras cosas: pequeos acercamientos sin que haya forzosamente
sexo, y tal vez no debera ocurrir. Si Ed hace cosas como sas y Lisa responde
positivamente, aparecer un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el
sexo ser un resultado, aunque no se lo- gren grandes xitos al principio. El
miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el
coito, pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendr
orgasmos con usted. 31
LISA: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. 32 Por lo
tanto, no veo cmo podramos tener una relacin sexual satisfactoria.
TERAPEUTA: Vamos a examinar eso. Algunas veces, una persona no acepta a
otra porque son realmente diferentes e incompatibles. Otras veces, porque hay
una serie de mensajes equivocados. Yo no s exactamente cul sea la situacin
entre ustedes, pero vamos a explorarla. Le voy a hacer a cada uno algunas
preguntas. Ed, se siente usted atrado fsicamente por Lisa?
ED: S.
TERAPEUTA: Y usted se siente atrada por l?
LISA: S, definitivamente.
TERAPEUTA: Tienen intereses comunes?
Ed: S los tenemos. Tenemos el golf, tenemos a nuestros nios.
LISA: Me interes en el golf por estar contigo.
TERAPEUTA: Pero hay un inters mutuo?
ED: S lo hay.
LISA: Lo disfrutamos.
TERAPEUTA: Y, qu otros intereses?
LISA: NO hay muchos ms.
TERAPEUTA: En qu podran estar interesados?
LISA: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa, pero son cosas que a l
no le interesan.
TERAPEUTA: Bueno, ustedes no tienen por qu compartir todo.
LISA: Pero, algo tenemos que compartir?
TERAPEUTA: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos.
Lisa: Pero lo del golf slo tiene cuatro aos.
TERAPEUTA: Eso no importa. Est ah. Y, qu hay del cine, de la lectura o de alguna otra
cosa?
30
Esta expresin exagera las posibilidades de la situacin, a fin de estimular lo ms posible el
experimento de acercamiento y eliminar algunos obstculos.
31
Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay una
incompatibilidad fundamental entre ellos.
32
Haba una cantidad razonable d inters mutuo.
LISA: Nuestros gustos cinematogrficos son completamente distintos.

TERAPEUTA: Yo pienso que el sentimiento ms importante es el de par-
ticipacin mutua en la vida misma. Eso es ms importante que las pelculas y los
libros, al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida
juntos, en la que su casa y sus nios sean una parte importante. Ustedes no
tienen esa clase de sentimiento?
Ed: De ser capaces de construir una vida juntos?
TERAPEUTA: S.
ED: Estoy seguro de que yo los tengo.
LISA: Creo que dijo "participacin".
TERAPEUTA: S. Quise decir participacin emocional para construir una vida
juntos.
Ed: Bueno, yo creo que ambos queremos eso. Yo pienso que es...
TERAPEUTA: Bien. Lisa, dgame cules son las cosas que le gustan y que Ed no
le proporciona.
LISA: Bueno, yo pienso que lo ms importante es que uno vea las necesidades
del otro y que cuando lo necesiten, est ah. 34
TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qu me gustara que hagan. Que cada
uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan, y que
luego las intercambien para que me indiquen qu pueden hacer para reconciliar
cada objecin en particular. Tambin me gustara que llenaran estos cuestionarios
de Willoughby.
Segunda sesin
sta fue una sesin de emergencia que tuvo lugar cuatro das ms tarde, tres
das antes de la siguiente programada. El me telefone para decirme que Lisa
haba cado en una crisis emocional muy fuerte por lo que haba ingerido 30
tabletas de Librium el da anterior. Le ped que la trajera a verme sin demora. Lo
que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos:
TERAPEUTA: Usted tena algunas esperanzas al final de la ltima sesin y

ocurri un colapso. Qu fue lo que sucedi?
LISA: Esa prueba de Willoughby me demostr que yo soy la enferma y que Ed
es normal. Prcticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. El
estaba correcto en todas. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mas
inestabilidad. Me sent desesperanzada.
TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social, que es el exceso de
ansiedad en las relaciones con otras personas. Sus 51 puntos, comparados con los
16 de Ed, demuestran que usted es mucho ms vulnerable que l a la opinin y a
las actitudes de los dems. Pero esa reactividad no es orgnica ni heredada. Fue
adquirida a travs del aprendizaje.
34
Ella vea a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades.
1 1 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Es un asunto de aprendizaje emocional y lo que se ha aprendido puede

desaprenderse.
LISA: Pero, cmo?, y todos los aos que he pasado en psicoterapia!
TERAPEUTA: Bueno, tenemos mtodos que estn basados en lo que sabemos del
aprendizaje. Los terapeutas que ha visitado anteriormente no usan esos mtodos
porque tienen la teora de que la causa de sus problemas son complejidades
emocionales ocultas en lo ms profundo de su mente inconsciente. Esas teoras,
aunque muchos las sostengan, no tienen una base cientfica aceptable, por lo que
no me sorprende que no la hayan ayudado.
LISA: Nunca pude entender cmo me iba a ayudar el anlisis de mi infancia.
Pero, qu otra cosa me podra ayudar?
TERAPEUTA: Si tomamos un animal de laboratorio y hacemos que tenga miedo
por medio de una descarga elctrica aplicada en una caja particular, como por un
gong, ese cuarto o ese sonido quedarn asociados con el miedo. Adquirirn un
poder independiente de provocar temor. La reaccin de miedo al gong puede
durar por aos, aunque el animal no vuelva a recibir otra descarga en su
presencia. Pero sabemos qu cosas hacer para romper el hbito. Estoy seguro de
que cuando examinemos su historia encontraremos que tuvo experiencias que le
provocan temores ante varias situaciones sociales, incluyendo ciertos aspectos
del sexo. Para disociar el miedo de esas situaciones, podremos utilizar diferentes
clases de experiencias.
LISA: Creo que entiendo la idea.
TERAPEUTA: Empezaremos a desarrollar un programa cuando vuelva el jueves,
tal como habamos acordado. Cmo se siente ahora?
LISA: Ms feliz. Muy estimulada.
Tercera sesin
TERAPEUTA: Cmo se ha sentido estos tres das?
LISA: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que me he sentido en mucho
tiempo. Tengo un extrao sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo
y usted est en disposicin de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy
camino a casa.
TERAPEUTA: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera ms
sistemtica. Cules son sus principales quejas? 36
LISA: Todas ellas?, las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad?
TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquitrico. Cul es su problema
en esa rea?
35
El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la haba
convencido de que sus problemas no slo eran comprensibles sino tambin remediables. La crisis
emocional previa a esa entrevista fue la ltima hasta la fecha. Ella tuvo despus alteraciones
"normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvi a recaer en lo de antes.
36
Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habamos centrado en el problema
sexual y en sus repercusiones.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 1 1 3
LISA: No he sido capaz de producir nada desde los 13 aos de edad. Empec a
fallar en los estudios. Yo era una estudiante muy brillante. Tan brillante que
pude saltarme el sexto grado. Pero luego me empez a ir mal, sub de peso y me
enviaron a una muy buena escuela para seoritas, que no fue tan buena para m.
Aument an ms de peso y bajaron mis calificaciones. Me sacaron de ah y me
enviaron a una secundaria pblica por un ao y mi productividad no aument.
Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia, pero mis padres no
me permitieron asistir. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania, y
ah tampoco me recuper.
TERAPEUTA: De acuerdo. Usted fue improductiva, pero cul fue la razn de
eso?
LISA: Evitaba competir porque no quera fallar. Mi padre slo tena una vara
para medir y era la de lograr lo ptimo. No haba trminos medios. Era la mejor
calificacin o nada. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre.
Siempre era la segunda y ella era mejor en todo.
TERAPEUTA: Entonces, hubo un tiempo durante el cual usted haca las cosas
muy bien.
LISA: Aj.
TERAPEUTA: Luego, dej de hacer las cosas bien. Algo debe de haber
cambiado, qu fue?
LISA: No s... tal vez fui yo. Supongo que fue un cambio en mi actitud
sexual. No s...
TERAPEUTA: Por qu dice una "actitud sexual"?
37
LISA: No s. Pudo haber sido eso. No es la edad cuando una empieza a...
TERAPEUTA: Tal vez, pero quiero saber qu ocurri exactamente.
38
LISA: Nada. Absolutamente nada. Simplemente fue un periodo de...
empec a cambiar.
TERAPEUTA: Bueno, hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego
dej de hacerlo. Qu fue lo que se lo impidi?
LISA: Una falta de deseo.
TERAPEUTA: Perdi inters en lo que haca?
39
LISA: Mi fracaso era una manera de llamar la atencin hacia mi persona.
TERAPEUTA: No. sa es una teora. No quiero teoras. Nos sobran teoras.
LISA: No s, no le puedo decir. Fue hace tantos aos... Yo estaba tan
nerviosa... Tal vez no me poda concentrar
TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanaltico y cuando quiero
37
La explicacin probablemente provena de sus mentores psicoanalistas.
38
Eso no era creble. Algo tena que haber ocurrido. La paciente poda no ser capaz de
recordarlo, i. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria, de manera
gentil, sin hostigamientos.
39
A ella le haban dicho esto o lo haba deducido de su pensamiento psicoanaltico. Continu
presionando para obtener informacin sobre los hechos de su experiencia.
que me diga lo que ocurri, me da una teora. Le repito que no quiero teoras.
Lisa: Pero no s qu ocurri...
Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de
motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles,
gurdeselos. La clase de relato que estoy esperando sera como ste: "Funcion
aceptablemente hasta la edad de 15 aos. Por esa poca, mi abuela vino a vivir
con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Ca en un estado de
nerviosismo y no poda cumplir con mis obligaciones. " sos seran hecho, es la
clase de historia que yo quiero.
Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al
bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a
ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos
nios continuaron fastidindonos.
Terapeuta: Continuaron fastidindola?
Lisa: S. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me
seguan poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda.
Haba das en que no quera ir a la escuela.
Terapeuta: Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos?
41
Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada.
Terapeuta: Todo esto ocurri en el sptimo grado?
Lisa: Tambin en el octavo y parte del, noveno.
Terapeuta: Ahora s me est diciendo la clase de cosas que quiero saber. Era
usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir?
Lisa: S. Me hice operar la nariz hace unos aos. Antes tena una nariz roma y
levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mam.
Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho.
Terapeuta: Cmo se defenda?
42
Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofenda. Pero no la cumpla.
Con frecuencia los comentarios me heran tanto que no deca nada. Tampoco
tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra
convivencia era en base a crticas: "sintate derecha", "ponte la servilleta en las
piernas", etctera.
Terapeuta: An viven sus padres?
Lisa: S.
43
Terapeuta: Qu clase de persona es su padre?
Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista.
Terapeuta: Cmo la trat cuando era nia? Fue bueno con usted?
40
Lisa finalmente capt lo que yo entenda por hechos, y empez a mencionarlos.
41
Posiblemente sta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar,
uno de cuyos resultados fue la inhibicin de su respuesta sexual.
42
Los pacientes a menudo estn conscientes de que deberan comportarse de manera asertiva, pero por
lo general no lo pueden hacer sin ayuda.
43
Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos anteriormente,
por supuesto, no se repiten.
LISA: Oh, s, s. Muy bueno. Muy generoso. l no tena mucho tiempo debido
a sus negocios, pero era muy generoso en lo material. Nunca me castig. Mi
madre lo haca. Mi padre quera ser la parte buena.
TERAPEUTA: Y siempre quera que obtuviera muy buenos resultados.
LISA: Oh s, siempre. Me dio todo lo que a l le falt en los barrios bajos de
Filadelfia.
TERAPEUTA: Y, con respecto a su madre?
LISA: Era posesiva, criticona, dominante, competitiva y negativa, pero trataba
de hacer todo por m. Lo que quiero decir es que nunca me falt nada. Siempre
estaba disponible para llevarme o para recogerme.
TERAPEUTA: Bueno, pero, cules eran sus sentimientos hacia ella?
LISA: No la quera, hasta la fecha no soporto tenerla cerca de m o que me
toque. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una nia
pequea. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. As soy de hostil hacia
ambos.
TERAPEUTA: Algo debi haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco
placenteras.
LISA: Ella era muy criticona, me criticaba constantemente.
TERAPEUTA: Qu era lo que ms le criticaba?
LISA: NO quiero decir que me criticaba como persona, sino que criticaba mis
acciones. Si no me pona la servilleta en las piernas a la hora de comer, ella
tomaba medidas correctivas, era algo permanente. Mi padre tena un lado muy
destructivo. Me traa mascotas y si no le gustaban, las regalaba o las destrua y
eso fue muy duro para m cuando era nia. 45
TERAPEUTA: Sorprendente en verdad.
LISA: Cruel, no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum- na, al
regresar a casa para las vacaciones, mi perro haba desaparecido. Cuando me
cas por primera vez, al volver a casa, mi piano ya no estaba y no haba tocado el
piano por 14 aos. Me hizo muchas cosas como sas. Porque no me divorci de
mi primer marido durante una poca muy difcil, me deshered. Me sorprende
que haya durado 12 aos con Ed, que l haya visto todo esto y que no me odie.
TERAPEUTA: Pero, por qu habra de odiarla?
LISA: Ser porque yo me odio a m misma y estoy segura de que todo el
mundo tambin debera hacerlo. Esto en general, porque hay muchas cosas que
no deseo cambiar de ninguna manera.
TERAPEUTA: Quiere decir que espera ser odiada?
LISA: Tal vez s. No creo caerle bien a nadie.
TERAPEUTA: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que
las cosas deben de ser de esa manera. 46
44
Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de
sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrut d las caricias erticas.
45
Es fcil ver cmo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella.
46
Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. >
LISA: NO lo s.
TERAPEUTA: Bien. Se me hace que as es. A qu edad despert sexualmente?
LISA: Hacia los muchachos? Supongo que...
TERAPEUTA: LO tuvo hacia las nias?
LISA: No. Supongo que alrededor de los 8 o 9 aos.
TERAPEUTA: Se masturb?
LISA: S.
TERAPEUTA: A qu edad?
LISA: Alrededor de los 9.
TERAPEUTA: TUVO sentimientos de culpa?
LISA: S.
TERAPEUTA: Qu pens que ocurrira?
47
LISA: Tema que alguien me descubriera. TERAPEUTA: Pens que le ocurrira
algo terrible?
LISA: No s.
TERAPEUTA: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan.
LISA: Ser cierto?
TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instruccin sexual..
LISA: Yo no recib ninguna. Nunca acerca de nada.
TERAPEUTA: De modo que tena miedo a ser descubierta. Pero, tena temor de
que pudiera hacer algo daino? Pensaba que Dios la castigara?
LISA: Nunca hubo ningn Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. TERAPEUTA:
Cundo empez a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asist a una clase de
baile cuando tena cerca de nueve aos de edad, pero empec a salir con
muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y
nos recogan nuestros padres. Bailecitos estpidos.
TERAPEUTA: Cundo empez a interesarse en alguna persona en particular?
LISA: Cuando tena cerca de nueve aos y dur hasta los 12 o 13, yo pensaba
que l era maravilloso.
TERAPEUTA: Qu era lo maravilloso en l?
LISA: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. TERAPEUTA: Hubo
alguien importante antes de su primer marido? LISA: No, nadie.
TERAPEUTA: Cmo se llamaba su primer marido?
LISA: Sid.
TERAPEUTA: Qu le agrad de l?
LISA: l era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y
47
Este miedo temprano fue otro factor etiolgico del desarrollo de su inhibicin sexual que,
aparentemente, se combin con el miedo a confiar en los dems.
48
Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.
49
Hay aqu una firme sugerencia de que su matrimonio habra tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales. ^
guapo. Todos los hombres en mi vida han sido tranquilos.

TERAPEUTA: Bueno, y, qu pas?
LISA: Eran discusiones permanentes, un pleito tras otro.
TERAPEUTA: Por qu causas?
LISA: Pienso que yo era hostil e irritable. No ramos sexualmente
compatibles. Yo ya saba que algo andaba mal conmigo.
TERAPEUTA: Con usted?
LISA: S. Lo que quiero decir es que no alcanzaba el orgasmo y eso me alteraba mucho.
TERAPEUTA: Era sa la principal razn para alterarse?
LISA: Oh, creo que s.
TERAPEUTA: Eso es muy importante. Lo que est diciendo es que si hubiera
tenido orgasmos, no hubiera tenido problemas en ese matrimonio?
LISA: Pienso que hubiera sido capaz de adaptarme. Realmente no lo s.
Quiero decir que si una es irritable y hostil debido a sus relaciones sexuales
insatisfactorias, no es posible que sepa cmo va a reaccionar en la vida diaria.
TERAPEUTA: Bien. Dgame, qu ocurra?
LISA: Era una relacin tempestuosa. l era el eterno estudiante universitario y
yo estaba tratando de hacer todas aquellas pequeas cosas que hacen que un
matrimonio se sostenga. l quera una chica de calendario y yo no era as.
TERAPEUTA: Las cosas iban bien antes de casarse?
49
LISA: Oh s. No puedo recordar que tuviramos algn pleito grave.
TERAPEUTA: Entonces, cuando se casaron e intentaron tener relaciones
sexuales, usted se excit, pero no tuvo orgasmos?
LISA: Tuvimos relaciones sexuales algunas veces antes de casarnos y cuando
no tuve el orgasmo, l dijo: "Es as porque estamos en circunstancias poco
naturales y no ests relajada", etctera. Por supuesto, despus del matrimonio, se
supone que una est relajada, no es as?
TERAPEUTA: Me est diciendo que al no tener orgasmos, sufri una alteracin
fisiolgica fuerte?
LISA: Definitivamente as fue. Era tal mi alteracin que yo fui a ver a un
doctor en Memphis, y todo lo que l hizo fue mirarme y decirme: "Bien, estoy
seguro que esto se corregir con el tiempo. No se preocupe".
TERAPEUTA: Puede decirme por qu no tuvo orgasmos? Pudo haber sido
algo relacionado con l?
LISA: No, era yo.
TERAPEUTA: NO. Espere un momento. Esto es un poco...
LISA: De acuerdo. Es una suposicin... no debo.
TERAPEUTA: Simplemente quisiera saber por qu usted dijo que...
pudiera ser que si l la hubiera tratado de manera diferente, usted hubiera

podido tener orgasmos?
LISA: NO es as. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido, y s que
soy yo.
TERAPEUTA: SU patrn de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo?
LISA: Exactamente.
TERAPEUTA: Cul es ese patrn de respuesta?
LISA: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien, pero al llegar el acto
sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de m misma diciendo que slo
quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la
adolescencia. 50
TERAPEUTA: Es pura tontera.
LISA: NO s. Tal vez no.
TERAPEUTA: Usted dice que obtiene placer slo hasta cierto grado, puede
describirme con detalle el patrn que sigue su conducta sexual?
LISA: NO me desagrada. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar
cerca de Edf pero en cuanto al sexo, no hay ninguna sensacin. Esto me pone un
poco ansiosa, incmoda, me hace sentir mal, triste, melanclica, pero ya no tan
irritable como en el pasado. Acepto que tengo poco placer y que, de hecho, no
hay nada ms. Ya he llegado a aceptar esa situacin.
TERAPEUTA: Qu es lo que realmente ocurre? Primero que nada, se
acarician? Encuentra eso placentero?
LISA: S, es placentero.
TERAPEUTA: Se excita?
Lisa: jOh, s!
TERAPEUTA: Y durante el acto sexual, deja de tener sensaciones?
LISA: Por completo.
TERAPEUTA: Qu ocurre con la estimulacin de su cltoris?
LISA: Nada.
TERAPEUTA: Nada de nada?
LISA: NO, nada.
TERAPEUTA: Pero usted me dijo antes que se haba masturbado.
LISA: S.
TERAPEUTA: Eso significa que otra persona puede inducirle un orgasmo por
estimulacin digital?
LISA: Hasta la fecha, no.
TERAPEUTA: Y si lo hiciera usted misma?
LISA: Tampoco.
TERAPEUTA: Y, cuando era nia?
LISA: NO,
TERAPEUTA: Nunca tuvo orgasmo?
50
Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposicin, no tiene implicaciones
prcticas, porque no sugiere ninguna direccin para la accin de cambio.
51
LISA: S lo tuve, pero no tocndome.
TERAPEUTA: Entonces, cmo ha logrado orgasmos?
LISA: Cruzando mis piernas y haciendo presin con ellas.
TERAPEUTA: Bien. Y eso, qu estimula?
LISA: Supongo que mi cltoris, no lo s. Lo que quiero decir es que,
mdicamente, no lo s.
TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta.
LISA: Bueno, no s la respuesta.
TERAPEUTA: Pero la presin de los dedos, no tiene ningn efecto?
LISA: No.
TERAPEUTA: Qu tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera?
LISA: Qu tan seguido?, qu quiere decir con "qu tan seguido"?
TERAPEUTA: Lo puede hacer cada da?
LISA: Oh, ciertamente.
TERAPEUTA: Lo puede hacer repetidas veces?
LISA: Cuatro O cinco veces seguidas.
TERAPEUTA: Hace regularmente eso?
LISA: No todos los das, no. Pero cuando lo hago, pueden ser cuatro veces
seguidas. De tal forma que yo dira que soy una mujer muy saludable, pero por
alguna tazn no puedo intimar con otra persona. No slo con Ed. Con cualquier
persona.
TERAPEUTA: Por qu lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la
intimidad. Lo dice usted en trminos generales o en el sentido fsico?
LISA: LO digo en todos los sentidos.
TERAPEUTA: Usted habl de que cuando estaba en la escuela tena miedo a las
personas. Todava lo tiene?
LISA: S, todava.
TERAPEUTA: Bien. Esa puede ser la pista. Djeme avanzar un paso ms.
Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que despus del intento
usual no alcanza el orgasmo. Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la
presin de sus muslos?
LISA: No. :
TERAPEUTA: Por qu?
52
LISA: Porque Ed est ah.
TERAPEUTA: Oh, ya veo.
LISA: Le dije que era na csa vergonzosa para m desde que era nia, y lo sigue siendo.
Supongo que ha llegado a ser una cuestin de retraimiento personal. (
51
Una vez ms se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener
orgasmos mediante la masturbacin result crucial.
52
Esta respuesta fue el "brete Ssamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos
dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallaran si ella no poda dejarse ver
teniendo un orgasmo masturbatorio.
TERAPEUTA: Todo esto fue muy interesante. La prxima semana empezaremos

el tratamiento.
LISA: Quiere decir que hay un tratamiento para esto?
TERAPEUTA: Oh, s. Necesitaremos de un poco ms de historia, pero no mucho.
La primera meta a lograr fue vencer el miedo de Lisa a ser observada

durante el orgasmo. Preguntas adicionales revelaron que la sola proximidad de
Ed cuando ella pensaba masturbarse la pona ansiosa. Se senta as aunque
estuviera a tres casas de distancia e incrementaba conforme se acercaba. Por eso,
se plane la desensibilizacin con base en una dimensin de proximidad. La
primera vez que se le pidi que cerrara los ojos para relajarse, se puso ansiosa.
Era otra manifestacin de su miedo a confiar en la gente. Mediante un
entrenamiento in vivo, para que ella se sintiera cmoda, ella toler cerrar los ojos
por un tiempo indefinido y, a travs de varias sesiones, la desensibilizacin
resolvi la ansiedad asociada con la proximidad de Ed durante la masturbacin.
Una vez que Lisa fue capaz de masturbarse en presencia de Ed, fue posible
organizar una serie de pasos para integrar el orgasmo de la masturbacin al coito
de manera satisfactoria para ambos. La reaccin de celos fue desapareciendo con
sus avances sexuales. Cinco meses ms tarde, Lisa escribi: "Mis das
resplandecen de sol y mis tardes empiezan con un milln de estrellas". No ha
habido ni sombra de recurrencia de trastornos emocionales serios en un
seguimiento de nueve aos.
Las alteraciones crnicas de Lisa y sus violentas tormentas emocionales
fueron generadas por una concepcin falsa y poco usual. Las falsas creencias
sobre enfermedades fsicas o mentales son, con toda probabilidad, la causa ms
frecuente de las neurosis con base cognoscitiva.
Los miedos infundados con respecto a posibles enfermedades del corazn
suelen asociarse con la taquicardia, palpitacin o dolores en el pecho. En cada
caso, es necesario eliminar la posibilidad de la existencia de una enfermedad real
mediante una investigacin mdica completa. En algunos casos, esto basta para
poner fin a los miedos vase, por ejemplo, el caso 19). Otros pacientes requieren
una explicacin de las causas del dolor, las cuales pueden ser una distensin
gastrointestinal o alguna condicin musculoesqueltica de la caja torcica. En
muchos de los casos gastrointestinales, el pnico caracterstico puede ser
provocado de manera convincente haciendo que el paciente ingiera un vaso de
jugo de naranja al cual se aade una cucharadita de bicarbonato de sodio. Esta
experiencia es ms eficaz para mitigar el miedo, que todas las implicaciones
verbales. En algunos casos no basta con la correccin cognoscitiva, porque
tambin existe una reaccin de miedo clsicamente condicionada al dolor, la
cual, siendo funcin de una conexin sub- cortical condicionada, es impermeable
a la lgica (vase, por ejemplo, el caso 9), por lo que resulta conveniente instituir
una desensibilizacin sistemtica o algn procedimiento equivalente.
Como se hizo notar anteriormente, cuando la ansiedad es excepcionalmente
severa o prolongada, puede causar sensaciones extraas. Algunas veces puede ser
una inhibicin mutua de ansiedad que, junto con otras emociones, produce un
sentimiento de "muerte" o de "irrealidad" (vase Wolpe, 1958, pg. 82). Estas
sensaciones extraas o raras pueden dar lugar a que el paciente sospeche que, de
alguna manera, se est volviendo "loco" y considere la habitual incapacidad de
los mdicos para proporcionarle alivio, como la confirmacin de sus sospechas.
As, puede llegar a instalarse un crculo vicioso de un miedo que aumenta de ma-
nera incesante en respuesta a los sntomas. El terapeuta conductual debe
tranquilizar lo ms posible al paciente. Con propsitos demostrativos, puede
causar algunas o todas las sensaciones que el paciente teme evocndolas por
medio de la hiperventilacin voluntaria. A menudo les digo a los pacientes que
sienten que estn a punto del colapso mental, que simplemente no son del tipo
constitucional ms propenso a ello, y que estoy dispuesto a darles una garanta
escrita de eso. Algunos pacientes ms complicados solicitan evidencias de esta
predisposicin constitucional (Wolpe, 1970), por lo que puede ofrecrseles una
pupilografa que detecta la predisposicin a la esquizofrenia (Rubin, 1970).
Los siguientes casos son ejemplos del tratamiento de los hbitos de respuesta
de ansiedad debidos a asociaciones cognoscitivas incorrectas.
Caso 19
El seor S., un vendedor de automviles de 43 aos de edad, estaba sentado
en una oficina durante su trabajo rutinario. Sinti un enrojecimiento sbito de
rostro, dificultades para respirar y una contraccin en el pecho. Se puso muy
ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano
haban muerto ambos de ataques al corazn y su hermana haba muerto de
hipertensin. Aunque un examen mdico revel un estado de salud perfecto, se
qued con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se
pona ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufra ataques
inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una
taquicardia paroxstica.
La primera vez que vi al seor S. tena ya cinco aos con este problema.
Empec explicndole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rpidas
del corazn que ocurren en la gente normal; que empiezan sbitamente, se
detienen despus de minutos u horas y producen sensaciones extraas como las
que l haba experimentado. Aunque ste sea un estado poco usual de
funcionamiento del corazn, no es daino. Tom seis sesiones y la ayuda de
algunos libros mdicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio
de la prdida de miedo a los sntomas, el paciente dej de tener miedo a estar
solo. En una ocasin posterior, vi al seor S. durante uno de sus ataques y
confirm el diagnstico de taquicardia paroxstica.
122
Caso 20
La seora T., de 60 aos de edad, haba tenido un miedo obsesivo al cncer
por ms de veinte aos y no lo haba resuelto ninguno de los muchos
tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanlisis y un tratamiento de
choques insulnicos. Cuando tena 17 aos sus padres le haban persuadido de
que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se senta
atrada y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre
emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tena miedo de que
sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurri el tiempo, la ansiedad
causada por sus emociones conflictivas se increment generando terribles
depresiones y ataques de pnico.
Cuando la seora T. tena 51 aos, se le hizo una histerectoma de un mioma
benigno en el tero. Una vez que sali de la anestesia pregunt a la enfermera:
"Tuve no cncer? " La enfermera le contest: "Un amigo mo tuvo cncer y
vivi hasta los 70 aos. " La seora T. se aterr, e incluso cuando el cirujano le
mostr el informe de que los tumores no eran malignos, no qued convencida.
Empez a someterse a pruebas para detectar cncer, especialmente en los pechos,
pero con el tiempo, sospech de otras partes de su cuerpo a la menor
provocacin. Cuando la seora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cncer
en los intestinos. Prestaba mucha atencin a sus movimientos intestinales y era
presa de pnico ante la ms leve diarrea o estreimiento. Tena la impresin de
que l cncer se poda desarrollar en un da o en una semana. Por esa razn,
repeta con frecuencia rayos X y otros exmenes. Al darme cuenta de la
necesidad de cambiar su razonamiento equvoco, le mostr evidencia patolgica
de que el cncer del intestino toma un ao para duplicar su tamao. Como ella se
haba hecho practicar una sigmoidosco- pia, haba demostracin reciente de que
sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razon con ella
dicindole: "Si usted tuviera cncer en el intestino sera tan pequeo que no
podra ser visto con este procedimiento antes de un ao y aun entonces tal vez
sera demasiado pequeo para ser detectado. Un cncer tan pequeo en el
intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro sntoma. As que el cncer
no es lo que causa su problema. Una revisin anual es ms que suficiente. " Este
argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuy de
manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento
que combin el entrenamiento en asertividad con la sensibilizacin sistemtica. )
A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma
de pensar. Es posible que una de sus actividades desempee un papel importante
en modificar aquello que l percibe como la fuente de su miedo. La actividad
puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del seor E., quien
tena miedo a la rabia.
123
Caso 21
El miedo del seor E. a la rabia haba empezado dos aos antes, cuando fue
araado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un mdico, ste le pregunt:
"Saba usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera
a verme, el miedo haba empeorado cuando ley acerca de un nio que haba
muerto de rabia por la mordida de un murcilago a la luz del da. Como el seor
E. saba que los murcilagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo
durante esas horas aument. Lleg a bloquear su chimenea y mantena cerradas
todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del nio lo hizo re-
nuente a salir durante el da.
Tuve que convencerlo de que l poda disponer una defensa inexpugnable
contra la rabia. En ese tiempo, slo haba una vacuna dolorosa y de efectividad
temporal, pero l estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con
tal de liberarse de su miedo. Cuando los exmenes de laboratorio demostraron
que no tena anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunacin. Unos das
ms tarde, un segundo examen demostr que ya tena los anticuerpos. Al ver los
informes, el seor E. se sinti muy aliviado. Su mdico de cabecera acept
volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La conviccin del seor E. de
que ahora no tena nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infecta-
do (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesin. Sin embargo,
se le recomend que en el caso de una mordedura consultara a su mdico por el
peligro de una infeccin.
Su mdico de cabecera inform sobre su estado durante ocho aos. La fobia

no reapareci y el tratamiento se facilit con el desarrollo de una vacuna menos
dolorosa y de efectos ms duraderos. Este caso ilustra el enorme poder de una
creencia. Primero, al causar un miedo severo e intil, y luego, al superarlo.
Bloqueo del pensamiento

El bloqueo del pensamiento es un mtodo para cambiar la conducta
cognoscitiva que, a diferencia del anterior, no depende del cambio del
significado de las palabras o de las implicaciones de las situaciones. Es una
manera de eliminar preocupaciones diarias que se basan en pensamientos
intiles. Se entrena el paciente para que excluya, incluso antes de su
formulacin, cualquier pensamiento indeseable o improductivo.
El bloqueo del pensamiento me fue dado a conocer por James G. Tay- lor en
1955 (vase Wolpe, 1958) pero, sin que l lo supiera, ya haba sido descrito por
Alexander Bain en 1928. Rosen y Orstein (1976) han descubierto en fechas
recientes que Lewis (1875) us ese procedimiento previamente. Lewis trat a un
hombre al que le preocupaban sus pensamientos acerca de mujeres desnudas,
obligndolo a cambiar los conten-
dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le vena a la mente. Su
programa fue muy efectivo.
Taylor vio este mtodo como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso
en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual haba
perdurado durante 31 aos. Entren a la paciente a inhibir la cadena de
movimientos que llevaban ai acto compulsivo (vase Taylor, 1963). Si un hbito
motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede
hacerse con los hbitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos
poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clnico
muy comn. Si son crnicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son
incidentes. Un ejemplo sera el del hombre de negocios que piensa
constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque
un amigo de l haba sufrido una prdida financiera muy onerosa.
Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es
el acuerdo con el paciente sobre las categoras particulares de pensamiento que
son realmente intiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza
cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia tpica de
pensamientos intiles. Durante la verbalizacin, el terapeuta grita de. pronto:
"alto! " y luego hace ver al paciente cmo se detuvieron aquellos pensamientos.
Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus
pensamientos dicindose a s mismo: "alto! " de manera no audible, es decir,
subvocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarn y le aconseja
que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los
esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el
momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rpidamente en cuanto
aparece, concentrndose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos
pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de
ser un problema.
Cuando el procedimiento ms comn falla, es posible aplicar modi-
ficaciones de este mtodo. Una descarga elctrica que acompae a la seal de
alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos.
Tambin es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente
pensamientos placenteros y que presione el botn que activa un timbre cada vez
que aparezca algn pensamiento intil. El terapeuta grita "alto! " cuando suena
el timbre. Por lo general, en el curso de la sesin hay un decremento progresivo
del nmero de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20
veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesin de un
cuarto de hora de tratamiento.
Hace algunos aos tuve la oportunidad de observar los efectos de este
procedimiento en m mismo. Ocurri durante un juicio en el que me haban
llamado a declarar. El mismo da que concluy, al reflexionar sobre lo sucedido,
me alter mucho darme cuenta de la ineptitud con la que haba manejado un
asunto muy importante. El volver conti
125
nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez ms incmodo.

Decid intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces haba recomendado
a unos pacientes que tenan esta clase de problemas. Me result muy difcil
ponerlo en prctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgan de la
ansiedad que despertaban. Persist en mi intento y despus de una hora observ
que mi nivel general de ansiedad, haba disminuido considerablemente. Dos
horas despus, ya no tena problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi
ansiedad era alta, la exclusin exitosa de aquellos pensamientos la disminua.
Y cuando era baja, el efecto era absolutamente notorio.
Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia
para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, tambin
puede ser til, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta
tcnica bast para lograr la recuperacin de una neurosis obsesiva de ocho aos
de duracin, de la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante
de doctorado de 24 aos de edad, cuya obsesin inclua nombrar en el
pensamiento los colores, contar nmeros y fantasear que mecanografiaba
palabras. La obsesin de los colores era la ms predominante y ocurra 110
veces al da, en promedio. Para el tratamiento, se colocaron enfrente del sujeto
unos palitos de colores que podan disparar la obsesin de nombrarlos. Se le
pidi que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos
que vinieran a su mente. Slo tena que sealar el inicio de sus pensamientos
obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta gritaba: "jalto! " y
el paciente deba repetirlo. Para la cuarta sesin, las obsesiones haban
disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continu durante 17
sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la tcnica. En una de ellas,
una descarga elctrica sustituy al grito. Para la decimosptima sesin semanal,
la obsesin haba disminuido a cinco ocurrencias por da y el paciente las
controlaba fcilmente dicindose "alto! " d manera subvocal cuando
acontecan. Un mes despus del final del tratamiento, la obsesin por el color
haba desaparecido por completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses,
no reapareci y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos.
A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal,
puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la
inhibicin del pensamiento mediante las consecuencias de reduccin de la
ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. Esta hiptesis puede
probarse a travs de un anlisis psicofisiolgico.
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORA

RETRGRADA DE LA TERAPIA
Durante la mayor parte de la historia humana, los eventos mentales, la

percepcin, los sentimientos, el pensamiento y las decisiones han sido
considerados como funciones de la mente, una entidad que supues
tamente est separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir,
nuestro viejo amigo, el "fantasma en la mquina" (pg. 30). Slo con el
surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicologa
integrarse a la biologa. Los resultados de investigaciones que empezaron con
Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseadas en
el captulo 2), demostraron que las conductas humanas ms complejas podan
explicarse en trminos orgnicos. Esto fue para la psicologa una revolucin y un
renacimiento. El resultado lgico de esta revolucin en el campo de la
psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirti en la sucesora lgica de
las teoras mentalistas existentes.
En estos ltimos aos se ha proclamado con aire de descubrimiento que los
errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa nica de la neurosis (vase,
por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977;
Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto
de vista retrgrado la revolucin cognitiva. Si todos los problemas neurticos se
debieran a formas equivocadas de pensar, la correccin del pensamiento debera
ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que as son las
cosas, en la prctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el
entrenamiento en asertividad 0 la desensibilizacin sistemtica, aunque
concedindoles muy poca importancia (vase Beck, 1976). Tambin proyectan
en el paciente las creencias irracionales que suponen que ste debe tener (vase,
por ejemplo, Ellis, 1962, pgs. 126 a 128).
Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en
especial, el disparo automtico de respuestas emocionales aprendidas. En el
ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atencin, suponen que
entre la percepcin de la situacin social y el temor que le sigue, surge alguna
clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone
entre la percepcin y la emocin. En este caso, la idea sera: "Ser el centro de
atencin es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de
peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado
(vanse pgs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que
haya mediacin de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la po-
sicin cognoscitiva se detallan ms adelante.
Hechos incompatibles con el enfoque
cognoscitivo de la psicoterapia
Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoteraputica es tan slo un
asunto de correccin cognoscitiva, porque esto es contrario a los hechos
establecidos acerca de las respuestas autnomas y los datos clnicos lo
contradicen. Los puntos especficos son los siguientes:
1. Las respuestas cognoscitivas son un subconjunto de

respuestas conductuales. Por lo tanto, los procedimientos de tratamiento
dirigidos ha
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORA RETRGRADA 1 2 7
cia la cognicin deben ser un subconjunto de los procedimientos conductuales, y

no al revs, como lo propone Beck (1976, pg. 320).
2. Cuando una situacin de la realidad evoca ansiedad,
el imaginarla generalmente provoca la misma emocin (Wade, Malloy y Proctor,
1977), aunque rara vez los sujetos creeran que la imagen es peligrosa. Este
hecho contradice la terapia cognoscitiva. Por otra parte, si la ansiedad es una
respuesta condicionada, puede ser evocada por imgenes reales o imaginarias.
3. La mayora de los pacientes neurticos temen a
situaciones que, objetivamente, saben que no son peligrosas, y lo saben durante
sus periodos de ansiedad, lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976).
Puede haber un estmulo para una respuesta neurtica de ansiedad que no puede
considerarse como una amenaza. Por ejemplo, un miedo de toda la vida de una
mujer a los ratones, puede haber empezado cuando, a la edad de cinco aos, su
hermano la persigui por el patio con un ratn de la mano. Aun sabiendo que los
ratones no eran peligrosos, el slo ver el grabado de uno de ellos le produca
miedo.
4. Una bibliografa bastante extensa demuestra que para
que una respuesta condicionada disminuya, las operaciones que la debilitan
deben incluir su evocacin (Pavlov, 1972; McGeogh, 1932; Hinde, 1966). Los
eventos cognoscitivos pueden cambiar hbitos autnomos slo si tienen efectos
autnomos. Los experimentos sobre retroalimentacin falsa durante un tiempo
hicieron creer que la desensibilizacin sistemtica poda disminuir la ansiedad
mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray, 1967). Pruebas posteriores con
mejores controles experimentales revelaron que la informacin disminuye la
ansiedad slo cuando es verdica, es decir, cuando realmente reduce la respuesta
de ansiedad (Sushinsky y Boot- zin, 1970; Gaupp, Stern y Galbraith, 1972; Kent,
Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972).
5. La desensibilizacin no incluye retroalimentacin
cognoscitiva, y tampoco proporciona informacin correctiva. Se ha dicho que el
paciente mejora porque "se da cuenta", durante el procedimiento, de que su
miedo disminuye, pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el
procedimiento reduce el miedo a una situacin-estmulo dada. Esta postulacin
es totalmente diferente a la que aduce que la eliminacin del miedo proviene de
"darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso, ya no lo es. El tratamiento
asertivo afecta ala cognicin de una manera similar. Rachaim, Lefebvre y
Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las
cogniciones, haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden
a producir dichos cambios. Los cognoscitivistas ms estrictos tienden a hacer
nfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una
reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe, 1971) paira "explicar" un
fenmeno en particular con base en cualquier teora que se elija. Uno podra, por
ejemplo, explicar la gravedad por la accin de ngeles que estn sopesando obje-
tos y dejando caer los ms pesados.
6. Un paciente con ansiedad permanente puede tener un

miedo especfico persistente, por ejemplo, a volverse loco. Una argumentacin
bien llevada podra convencerlo de lo contrario, pero no reducir su ansiedad. En
cambio, unas cuantas inhalaciones de una mezcla de bixido de carbono y
oxgeno (Wolpe, 1973, pgs. 57 a 183) pueden eliminar la ansiedad por un
tiempo prolongado (vanse Latimer, 1977; Steketee y Roy, 1977), lo cual puede
explicarse como una correccin cognoscitiva (vase tambin el captulo 11).
> 7. Seitz (1953) ha informado de un experimento que, inadvertidamente,
proporcion datos que contradicen a la teora puramente cognoscitiva. l indujo
a 25 pacientes con sntomas de escoriaciones cutneas de tipo psicolgico a que
expresaran durante sus entrevistas sus sentimientos hostiles hacia otras personas,
y explcitamente les pidi que no expresaran esas agresiones en sus situaciones
de la vida real. Once de los 25 pacientes le desobedecieron y slo ellos se
curaron. De la misma forma, he encontrado que cuando mis pacientes ensayan
conductas asertivas, sus cambios emocionales no van despus de la comprensin,
requieren de la ejecucin de conductas explcitas con base en esa comprensin.
8. Beck (1966) ha dicho que la terapia cognoscitiva es eficaz en el
tratamiento de la depresin. La mayora de sus pacientes tambin recibieron
procedimientos conductuales de desensibilizacin sistemtica y entrenamiento
en asertividad, pero el beneficio slo se adjudic a la intervencin cognoscitiva.
Esto se discutir con detalle en el captulo 15. En un estudio prospectivo con un
gran nmero de sujetos, Lewinshon et al (1981) no encontraron evidencia de que
las cogniciones que estn relacionadas con la depresin sean la causa de ese mal.
Cuando algunas de las crticas anteriores aparecieron en un artculo de una

revista (Wolpe, 1978), generaron rplicas de algunos cognoscitivistas. Estas
respuestas olvidaron por completo el contenido de la crtica. Por ejemplo, Beck y
Mahoney (1979) hicieron el reclamo contradictorio de que "la libertad de
eleccin requiere del determinismo! ". Citaron una encuesta que mostraba que
los psiclogos cognoscitivistas son escpticos acerca del libre albedro como
prueba de que el cognoscitivismo es determinista! (Ellos mismos vean al
pensamiento como algo que slo est parcialmente determinado. ) Dejaron a un
lado los datos que yo haba presentado y que demostraban que el aprendizaje era
una funcin del sistema nervioso y expresaron su desacuerdo con la visin con-
ductista como si fuera un asunto de opinin, un "choque de paradigmas"
(citaron: a Kunh, 1962) en el que cada uno de los "competidores" formula en sus
propios trminos el asunto por tratar. La verdad es que la proposicin de que la
cognicin en conducta no puede ser rebatida sin el apoyo de evidencia especfica
(vase el captulo 2).
Para fundamentar su punto de vista acerca de la presencia de concepciones
falsas en los aspectos clnicos, Beck y Mahoney citan un estudio de Teasdale y
Rezin (1960) en el que todos los pacientes depresivos
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORA RETRGRADA
129
tenan cogniciones negativas. Difcilmente llamara la atencin el que tales

cogniciones acompaaran a la depresin. Lo importante es que pueden ser
efectos ms que causas, lo que, de hecho, es ms probable a la luz del ya
mencionado estudio de Lewinsohn et al. (1981). Para saber si la adicin de
tcnicas cognoscitivas a las prcticas conductuales mejoraba los resultados
teraputicos, emplearon una comparacin hecha por Shaw (1967) que mide los
efectos de la terapia cognoscitiva "pura" y de la "terapia conductual". Al grupo
con terapia cognoscitiva le fue mejor que al de la terapia conductual, pero las
diferencias no fueron espectaculares. Adems, slo hubo ocho pacientes en cada
grupo. En la terapia conductual se aplic el procedimiento de Lewinsohn que,
como demostrar ms adelante (pg. 281), no es apropiado para la depresin
neurtica. Por ltimo, no hubo ningn anlisis conductual previo de los casos
tratados.
Con referencia a este ltimo punto, es importante indicar que Taylor y
Marshall (1977) encontraron que los estudiantes universitarios con depresin
tratados con una combinacin de terapia cognoscitiva y terapia conductual,
mostraron mejores resultados que aquellos que fueron tratados con slo una de
las dos modalidades de terapia. Al parecer, la combinacin de mtodos resolvi
al mismo tiempo los problemas de condicionamiento clsico y los cognoscitivos
(vase el captulo 15).
El pensamiento difuso manifiesto en los prrafos anteriores es muy comn
entre los autores cognoscitivos. Pero cuando la tentacin de verse a uno mismo
siquiera como "parcialmente libre" es expresada por un psiclogo tan prestigiado
como Bandura (1974), no es de sorprender que algunos se persuadan de ello
(vase Marzillier, 1980; Wilson y O'Leary, 1980).
7. Entrenamiento
en asertividad
ste es el primero de varios captulos que tratan sobre mtodos especficos

para la eliminacin de hbitos de respuesta de ansiedad clsicamente
condicionados. Aunque la desensibilizacin sistemtica es el mtodo que ms se
ha usado, el entrenamiento en asertividad se presenta primero porque a menudo
principia el tratamiento. Puede iniciarse con instrucciones relativamente simples
que, en casos adecuados, dan lugar a cambios significativos en unas pocas
semanas.
La conducta asertiva es la expresin apropiada, hacia otra persona, de una
emocin diferente a la ansiedad. El entrenamiento en asertividad se usa
principalmente para descondicionar hbitos inadaptables de respuesta de
ansiedad hacia la conducta de otras personas, explotando la expresin apropiada
de otras emociones que dichas personas evocan. Estas emociones pueden ser de
muy diferentes clases. Cualquier persona, dependiendo de las circunstancias,
puede generar admiracin, irritacin o ira, y estas emociones se ven
acompaadas por respuestas corporales diferentes de las de ansiedad que pueden
competir con ella. Cuando estas emociones instigan conductas motoras, su
intensidad aumenta, lo que es probable que inhiba cualquier ansiedad simultnea.
Hay numerosos contextos en los que el entrenamiento en asertividad es un
mtodo teraputico apropiado, aunque no necesariamente el nico. En casi todos
los contextos, encontramos que el paciente inhibe la ejecucin de una conducta
normal debido a un miedo neurtico. Inhibe el hacer o decir cosas que pareceran
razonables y correctas a un observador independiente. Puede ser incapaz de
quejarse por el mal servicio en un restaurante, por miedo a herir los sentimientos
del mesero; incapaz de expresar diferencias de opinin ante sus amigos porque
teme que stas puedan disgustarles; incapaz de levantarse y abandonar una reu-
nin social en la que est incmodo, porque tiene miedo de parecer desatento;
incapaz de pedir un nuevo plazo para un prstamo o de reprender a un
subordinado cuando debe hacerlo porque teme perder su "buena
ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD 131
imagen", incapaz de expresar amor, calidez, admiracin o elogios porque

encuentra embarazosas tales expresiones.
El miedo puede impedir conductas, pero adems puede ocasionar que las
personas no limiten su comportamiento, como por ejemplo, el caso de quien, en
cada ocasin, busca compulsivamente la cuenta del almuerzo para evitar el
miedo de contraer una obligacin, o di de quien habla demasiado porque el
silencio lo vuelve ansioso: 1
Las respuestas de ansiedad interpersonal como las ejemplificadas an-
teriormente/pueden llevar a la canalizacin de pulsiones innatas por senderos
inadaptables. El temor evocado por compaeras heterosexuales puede alejar a un
paciente de compaeros sexuales normales y llevarlo a desviaciones como la
homosexualidad o el exhibicionismo. Es frecuente que la supresin de la accin
que dara lugar a una expresin abierta de los sentimientos resulte en un
prolongado estrago interno que puede generar sntomas psicosomticos o incluso
cambios patolgicos en los rganos predispuestos a ello. La meta correcta del
tratamiento no son problemas primarios como la desviacin sexual, sino las
ansiedades interpersonales que los ocasionaba, en cuya resolucin el
entrenamiento en asertividad desempea un papel muy importante (vanse los
casos 59 y 60).
Una historia muy comn entre los pacientes que tienen dificultad con la
asertividad es que, desde muy pequeos, se les ense a dar demasiada
importancia a sus obligaciones sociales, generando sentimiento de que los
derechos de otros son ms importantes que los propios. Un extremo, aunque no
muy frecuente, fue el de un hombre de 36 aos al que sus padres haban
entrenado de manera muy insistente en la sumisin por cortesa. Durante la
Segunda Guerra Mundial, a la edad de ocho aos fue a vivir por dos aos con
unos tos que le fomentaron la autoexpresin. La conducta aprendida con los
tos fue" severamente castigada cuando volvi a casa de sus padres, lo cual le
produjo un hbito duradero de timidez especialmente marcado con las figuras de
autoridad.
Las intervenciones del terapeuta buscan fomentar respuestas inhibitorias de
la ansiedad, como sera una legtima expresin de ira, en espera de que cada
ocasin en que esto ocurra debilite hasta cierto punto la respuesta de ansiedad.
Mientras tanto, la conducta motora por medio de la cual se expresa la ira, ser
reforzada por sus consecuencias agradables, cmo el control de una situacin, la
reduccin de la ansiedad y posteriormente/la aprobacin del terapeuta. As, el
contracondicionamiento de la ansiedad y el condicionamiento operante del acto
motor ocurren simultneamente, facilitndose el uno al otro (para una discusin
ms amplia, vase Wolpe, 1958). El condicionamiento operante de conductas
asertivas slo se emplea en aquellas personas cuyo problema no se debe a la
ansiedad, sino a que simplemente no han adquirido los hbitos
1
En ansiedades como estas dos ltimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una
desensibilizacin sistemtica previa.
132 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
motores apropiados para determinadas situaciones sociales.

Como todos los dems mtodos de terapia conductual, el entrenamiento en
asertividad slo debe aplicarse en los contextos apropiados. Algunos placientes
no son asertivos en gran cantidad de interacciones personales y la apelacin de
Salter (1949) a la "personalidad inhibitoria" los describe apropiadamente. Casi
cualquiera de sus interacciones sociales genera ocasiones para un entrenamiento
asertivo. Pero hay otras personas para quienes el entrenamiento en la asertividad
debe circunscribirse. Son capaces de llevar a cabo operaciones comerciales y de
comportarse ante extraos de manera competente, pero son temerosas y sumisas
con cualquiera que sea importante para ellas, como la madre, la esposa o un
amante. Otras ms conviven adecuadamente con sus socios y conocidos cercanos
e incluso pueden llegar a dirigirlos, pero son temerosas, cobardes y en muchas
formas inefectivas al tratar con grupos de fuera.
La quintaesencia de la conducta asertiva es hacer a los otros lo que es
razonable o correcto. Est bien descrita en el siguiente extracto de lo escrito por
un periodista (Wolpe, 1958, pg. 118):
Me he propuesto ganar victorias emocionales cada da... ste es el descu-
brimiento ms importante que he hecho, el cual es emocionalmente satisfactorio.
Las opiniones y sentimientos de los dems cuentan, pero tambin los mos valen.
Esto no significa que yo tenga que ser agresivo, desagradable o desatento con
otras personas. Este nuevo mtodo para abordar las interacciones personales,
simplemente lleva a hacer las cosas que pareceran justas y adecuadas, si usted
fuera un observador independiente de la situacin.
Las interrelaciones entre la conducta asertiva y otras categoras de
comportamiento se ilustran en la figura 7. 1. La asertividad involucra muchas
categoras de conducta emocional. La ms comn de estas categoras es la
conducta de desacuerdo (es decir, la que se relaciona con derechos razonables).
Fuera de la asertividad, hay conductas de desacuerdo como la provocacin, la
agresin, la violencia o el sarcasmo. Una segunda categora de asertividad es la
expresin de toda clase y grados de afecto. Hay, adems, un amplio grupo
miscelneo de respuestas asertivas que incluyen la admiracin, la gratitud, la
expresin de opinin y preguntas, y varios modos de expresin humorstica.
lia habido poca investigacin psicofisiolgica sobre las relaciones entre los
estados emocionales desde la que realizara Leschke en 1914. Arnold (1941)
argument sobre la evidencia de un antagonismo fisiolgico entre la ira y la
ansiedad. Ax (1952) expres dudas acerca de ese antagonismo, aunque sus
propios datos, de alguna manera, lo apoyaban. Arnold (1960) recab datos
adicionales que lo apoyaron. La investigacin sovitica (Simonov, 1967) ha
producido una evidencia impresionante en favor de la existencia de centros
separados y recprocamente inhibitorios para la ira y la ansiedad en el cerebro
medio. Cuando una de estas dos fuentes de conducta emocional es inhabilitada
por drogas o por ablaciones, se facilita la otra.
133
PRELIMINARES DEL ENTRENAMIENTO EN

ASERTIVIDAD
Antes de empezar el entrenamiento asertivo el paciente debe aceptar que est

fundado en la razn. Algunas veces, la sumisin a las necesidades de otro est
estrechamente relacionada con la filosofa de que es moralmente bueno
anteponer los intereses de otros a los propios. Un ejemplo extremo de esto es la
persona que, con base en la religin, lleva a cabo la prctica de presentar la otra
mejilla. A las personas que tienen esa filosofa, les digo que es practicable
solamente para los santos, que stos son muy difciles de encontrar, y que para
los dems, la biologa rara vez impone comportamientos contrarios a los
intereses del organismo. A eso aado que la mayora de las personas que ponen
la otra mejilla lo hacen por algn tipo de ansiedad social.
Sin embargo, hay pacientes que dudan de la moralidad de la conducta
asertiva. Una respuesta razonada a su duda puede empezar indicando alguno de
los tres principios que guan la forma en que las personas abordan sus relaciones
interpersonales. Un primer principio es considerarse a uno mismo como nico y
avasallar a los dems para obtener lo que uno quiere. La personalidad psicoptica
es la expresin ms extrema de este punto de vista. Quien se comporta de esa
manera puede llegar muy lejos, pero tarde o temprano es rechazado por la
sociedad. Un
segundo principio es siempre considerar a los dems antes que a uno mismo. Las
personas que siguen esta poltica con frecuencia viven emocionalmente alteradas
con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de
generosidad y de frustracin por su abnegacin. Esta es la clase de personas que
el autor del Talmud tena en mente cuando escribi: "Si yo no lo hago por m
mismo, quin lo har? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el
individuo se considera, primero, a s mismo, pero tiene a los dems en cuenta.
Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas
de su propia biologa.
La mayora de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de
una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin
embargo, ese conocimiento2 no produce cambios (vanse la pg. 128 y Rathus,
1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en
accin. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se
necesita. Basta hacer nfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable
falta de xito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco
favorable proyectada ante los dems, y prometerles que les ser cada vez ms
fcil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo
a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que
baja por una cuesta. Algunas veces me resulta til contarles la historia de algn
caso previo exitoso. 3
Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo
emerge de manera natural de la narracin que el paciente hace de algn incidente
reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la
Escala de Personalidad de Willoughby (apndice A), sobre todo cuando hay
puntuaciones altas en las siguientes preguntas: Se le lastima con facilidad? Es
usted tmido? Le duele mucho la crtica? Se siente cohibido ante sus
superiores?
Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una situacin en
que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cmo se
comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta
sugiere otra que s lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al
paciente cmo se comporta en una o ms situaciones como las siguientes:
1- Qu hara si, despus de haber comprado un artculo en una tienda,

encontrara que el cambio est incompleto?
2
Es intil afanarse en demostrar las autoverbalizaciones ilgicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe
como la causa de la conducta neurtica. Probablemente por esa razn aadi Ellis (1970) instrucciones asertivas a
su tratamiento.
3
Si la asertividad aparece con esta forma de intervencin, puede afirmarse que ello se debi a la suma de
una tendencia a la accin que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar causado por la
actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las pgs. 56 y 57).
LA CONDUCCIN DEL ENTRENAMIENTO 135
2. Qu hara si, despus de comprar un artculo en una tienda, encontrara

que est ligeramente daado?
3. Qu hara si alguien tratara de introducirse adelante de usted en una
fila, por ejemplo, en la taquilla de un teatro?
4. Mientras espera que el empleado de una tienda termine de atender al
cliente que lleg antes de usted, llega otro cliente; qu hara si el empleado
dirigiera su atencin a este ltimo en vez de a usted?
5. Qu hara si pidiera en un restaurante una carne trmino medio y se la
trajeran bien cocida? Cmo manejara esa situacin?
En estas circunstancias, una persona debe valerse por s misma y corregir la

situacin. Si no es capaz de hacerlo, existe el contexto para un entrenamiento en
asertividad. Un inventario muy til para detectar reas de asertividad inadecuada
es el creado por Gambrill y Richey (1975).
LA CONDUCCIN DEL ENTRENAMIENTO EN

ASERTIVIDAD
Veamos cmo puede empezar un entrenamiento asertivo con la tercera de

las preguntas anteriores:
TERAPEUTA: Qu hara usted si estuviera formado en una fila para comprar

boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted?
PACIENTE: NO hara nada.
TERAPEUTA: Y, cmo se sentira?
PACIENTE: Me sentira mal. Me sentira triste/hervira de indignacin.
TERAPEUTA: Y, por qu no hara nada?
PACIENTE: Tendra miedo de herir los sentimientos de otra persona.
(As, es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente inicie

la accin, pero al mismo tiempo, siente ira. El terapeuta debe tratar de que
aumente esta ira, permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada.
As, la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. )
TERAPEUTA: La gente se estara aprovechando de usted. Esta persona en

particular se estara aprovechando de usted. No debera permitir
lo. Debera decirle: "Por favor, podra formarse al final de la fila? " Al hacer
esto, usted estara expresando su ira de una forma apropiada a la situacin y
socialmente aceptable.
Cada vez que el paciente expresa su ira e inhibe su ansiedad, debilita el

hbito de esta ltima, pero la emocin no es el nico componente de la conducta
instigada. Tambin hay una nueva conducta verbal: el paciente, por primera vez,
le dice a otra persona que se vaya al final de
la fila. Al hacerlo, ser recompensado por la aprobacin de los que estn

formados y por los movimientos del intruso al colocarse en el lugar que le
corresponde. Esta recompensa reforzar la tendencia a hablar del paciente, no
slo en esta situacin especfica, sino en otras similares.
El progreso en la asertividad depende del xito obtenido. Por lo tanto, el
terapeuta debe estar al tanto de los detalles de las situaciones para las que
aconseja una accin asertiva. Por ejemplo, no debe aconsejar al paciente que
insista en sus derechos si est formado en la fila de un teatro en una vecindad
poco conocida o peligrosa.
Caso 22
La siguiente transcripcin proporciona un ejemplo ms detallado de una
manera de iniciar la asertividad, la cual tambin proviene de una de las preguntas
de la pg. 135. Dorothy, de 40 aos, es maestra de escuela:
Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando

llega al mostrador, espera que la atiendan. Suponga tambin que mientras
aguarda, llega otro cliente. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atencin
hacia quien lleg despus que usted. Qu hara?
Dorothy: Esto sucede con frecuencia. No dira nada.
Terapeuta: Por qu razn?
Dorothy: Bueno, recuerdo que cuando era pequea, mi madre era muy dura
con los vendedores y me haca pasar muchas vergenzas. Yo tiendo a hacer lo
opuesto. Algunas veces, podra esperar eternamente.
Terapeuta: Bien. Qu significa eso? Cmo se sentira?
Dorothy: Me sentira irascible, iracunda conmigo misma por no hablar.
Terapeuta: De tal forma que usted piensa que realmente debera expresarse?
DOROTHY: AS es.
Terapeuta: Entonces, qu impide que lo haga?
Dorothy: Me sentira tensa e infeliz por hacer una escena en pblico.
Terapeuta: Ciertamente estoy de acuerdo con usted en que debera expresarse.
Obviamente, es un miedo lo que se lo impide. La ira que usted siente por la
injusticia es dominada por el miedo y eso sucede porque usted nunca se ha
expresado. Ahora bien, si usted intentara hablar, expresara su ira y cada vez que
lo hiciera disminuira su aprehensin y por consiguiente, se debilitara el hbito
del miedo.
DOROTHY: Yaxveo.
Terapeuta: Gradualmente, a travs de la repeticin, el miedo desaparecera y
usted podra defender sus derechos con naturalidad y facilidad. Por supuesto, no
slo estoy hablando acerca de esta situacin. Hay muchas cosas que son
similares y me gustara que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus
sentimientos legtimos hacia la gente. Hemos estado hablando acerca de la
expresin de sentimientos de ira
justificados. Tiene usted alguna dificultad con la expresin de sus sentimientos

positivos apropiados?
DOROTHY: S, algunas veces. Lo noto con mis hijos. Cuando eran pequeos,
me era muy fcil acariciarlos, pero ahora, aunque los amo tanto como antes, me
cuesta abrazarlos.
TERAPEUTA: Como vimos en la situacin anterior, el miedo le impeda la
expresin de sus sentimientos. De la misma forma, cierta clase de miedo puede
impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiracin.
Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. En la medida en que
lo haga, comprobar que, poco a poco, le ser ms fcil hacerlo y que su miedo
disminuir. Quisiera preguntarle acerca de otra rea de su expresividad. Se le
dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien?
DOROTHY: No. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recprocos.
Esto funciona bien.
Terapeuta: NO tiene algn problema al respecto?
DOROTHY: No.
TERAPEUTA: Puede hacer peticiones razonables a la gente?
DOROTHY: S.
(En la siguiente sesin, pudo verse que las instrucciones haban surtido
efecto. )
DOROTHY: Ms o menos he seguido sus consejos y, en ocasiones, he podido

decir lo que tengo en mente sin titubear.
TERAPEUTA: Muy bien, deme un ejemplo.
DOROTHY: Tengo uno muy bueno. Yo era la anfitriona de una fiesta en la
alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a
cocinar. Como yo era la nica de las madres que era miembro del club, un
salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando
apropiadamente. "Usted es miembro del club, por favor haga algo. " A lo que
respond: "Bien, usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en
la alberca, no para supervisar la conducta de los nios. "
TERAPEUTA: Muy bien. sa fue una actuacin alentadora.
DOROTHY: S.
TERAPEUTA: Tiene otros ejemplos?
DOROTHY: Not muchas cosas pequeas que ocurren diariamente; por
ejemplo, al conducir el automvil, yo dejaba que todos los automviles se
introdujeran en mi carril. Pens que ya era suficiente, de tal forma que puse un
alto a eso.
TERAPEUTA: Bien. Ciertamente ha captado la idea y est intentando llevarla a
cabo.
Los ejemplos de Dorothy se relacionan principalmente con personas

extraas en lugares pblicos. El siguiente es un ejemplo del inicio de la
138 CAP* 7- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
asertividad con figuras que son importantes en la vida de un paciente.
TERAPEUTA: Hablemos acerca de su suegra.

SEORA A.: Ella es una bravucona. Dice y hace un montn de cosas que tengo
que aceptar. Realmente debera soltar la lengua y no ser tan consecuente con
ella. Personalmente, no me importa si le caigo bien o no a esta mujer. Pero
cuenta ms lo que siento por mi marido que lo que me fastidia ella. Ha hecho
muchas cosas que siento que no son correctas. Ella me pisotea y esto me hace
sentir muy mal. Siento que estallo por dentro.
TERAPEUTA: Qu ocurrira si usted hablara directamente con su suegra?
Porque eso es lo que realmente quiere hacer, no es as? Hablemos de un detalle
especfico.
SEORA A.: Bueno, ella siempre me est diciendo que mi mam no me educ
adecuadamente.
TERAPEUTA: se es un comentario ofensivo.
SEORA A.: S lo es, y nunca digo nada.
TERAPEUTA: Y le molesta ese comentario?
SEORA A.: Me parte, lo siento como una pualada.
TERAPEUTA: Y usted deja que contine. Qu debera hacer?
SEORA A.: Debera decir: "Es mi madre y le agradecera que no dijera eso de
ella. "
TERAPEUTA: Correcto. Y tendra como efecto que se le respetara ms.
SEORA A.: A mis parientes polticos no les agrada la manera en que me
comporto. Realmente no les gusta.
TERAPEUTA: NO es de sorprenderse. Permtame mencionarle un ejemplo.
Suponga que usted visitara a alguien y se da cuenta de que, en esa casa, hay dos
hombres. Son los dos yernos de las personas que la han invitado. Uno es dcil y
busca congraciarse con ellos todo el tiempo, mientras que el otro habla
abiertamente con sus parientes polticos. Cul de ellos le causara una mejor
impresin?
SEORA A.: El que habla abiertamente. Conozco ese ejemplo. El nuevo
compaero de mi cuada est viviendo en la casa de mis suegros y les habla
abiertamente. Ellos lo aman.
(Un poco ms tarde en la entrevista, la seora A. expres su preocupacin
porque su esposo pudiera objetar su nueva conducta asertiva hacia su suegra. )
SEORA A.: Suponga que mi esposo me dice: "No debes hablar de esa manera
a mi mam. No ests estrechando la relacin: ms bien la ests deteriorando. "
Cmo manejara yo esa situacin?
TERAPEUTA: Tendra que decir: "Si tu madre hace comentarios injustos, tengo
que decrselo y se lo voy a decir. En cambio, si hace crticas razonables, estar
muy interesada en escucharlas. Pero siempre est encima de m y tiene ese
hbito porqu le he permitido decir cualquier cosa que se le ocurra y esto se
acab. "
Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista
de enunciados que expresan oposicin y la segunda, alabanzas. La primera es
ms extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en
asertividad.
Enunciados asertivos de oposicin

1. Podra llamarme ms tarde? No puedo hablar ahora.
2. Perdone, me tapa la vista.
3. Sera tan amable de dejar de hablar durante la funcin (la pelcula o la
obra)?
4. Estamos formados, por favor ocupe su lugar.
5. Tendr que esperarme 20 minutos.
6. Le molestara bajar la temperatura en el saln?
7. Hace demasiado fro para salir.
8. Por favor, ponga estos paquetes pesados en una bolsa doble (en un
supermercado).
9. Su conducta me disgusta (me molesta).
10. Detesto su duplicidad (intolerancia, falta de madurez).
11. Tus sermones me aburren.
12. Si no le es inconveniente, podra usted recoger mi paquete?
13. Perdneme, pero eso no ser posible.
14. Podra usted pedir al piloto que se cerciore de la conexin con mi
siguiente vuelo? (a la azafata en un vuelo demorado).
15. Preferira no esperar.
16. Por qu llega tarde?
17. Si persiste en llegar tarde, tendr que negarme a hacer citas con usted.
18. Insisto en que llegue a trabajar a tiempo.
19. Por qu me habla as?
20. Perdneme, yo llegu primero.
21. Me agrada hablar con usted, pero, por favor, estese quieto mientras leo
(escribo, pienso, escucho).
Enunciados asertivos de alabanza

1. Es una blusa (falda, etctera) bonita.
2. Te ves adorable (preciosa, irresistible, encantadora).
3. se fue un comentario inteligente.
4. Qu sonrisa ms radiante!
5. Me caes bien.
6. Te amo.
7. Admiro tu tenacidad.
8. se fue un trabajo brillante (bien expresado, dio en el blanco).
9. Te viste muy hbil.
Bajo una presin y estimulacin razonables, la mayora de los pacientes

empiezan a ser asertivos en cuestin de das o en una o dos se
manas. En cada entrevista relatan lo que han hecho durante el tiempo

transcurrido, mientras que el terapeuta comenta con ellos sus logros y corrige
sus errores. Debe prevenrseles para que no se duerman en sus laureles y
aprovechen cada oportunidad para exhibir una conducta asertiva apropiada. El
terapeuta debe observar una regla: nunca instigar un acto asertivo susceptible de
tener consecuencias punitivas. A medida que la ansiedad interpersonal
disminuya a consecuencia de estos esfuerzos, los actos asertivos sern ms
fciles de llevar a cabo.
Para aquellos pacientes a los que la asertividad genera ansiedad, es
necesario graduar las tareas de una forma parecida a la desensibilizacin. Por lo
comn, es una buena prctica tomar sta como una regla general.
Algunos pacientes tienen mucha dificultad para llevar a cabo cualquier tipo
de acto asertivo. El terapeuta debe averiguar por qu. Puede descubrir alguna
reaccin fbica a algn aspecto o implicacin de la asertividad. Por ejemplo, el
paciente puede tener una respuesta de ansiedad fuertemente condicionada a
percibirse a s mismo comportndose de manera agresiva o a la idea de haber
actuado agresivamente (la culpabilidad de agresin). 4 En esos casos, se requiere
un programa preliminar de desensibilizacin sistemtica a las configuraciones-
estmulo importantes (captulo 8). El miedo exagerado a la hostilidad de otros
(que siempre es una posible respuesta a la asertividad), tambin requiere de
desensibilizacin.
Cuando un paciente encuentra difcil la conducta asertiva, aunque no haya
tales miedos inhibitorios evidentes, es necesario efectuar esfuerzos directos ms
vigorosos para provocar la conducta asertiva. Puede bastar con incrementar la
motivacin del paciente, contrastando los efectos negativos y poco atractivos de
la timidez con los beneficios que la asertividad puede procurar, o el terapeuta
puede negarse a ver al paciente hasta que ste inicie alguna accin asertiva. Otra
posibilidad es el ensayo o repaso conductual.
EL ENSAYO CONDUCTUAL
En la gran mayora de los sujetos, la conducta asertiva satisfactoria (y la

consiguiente disminucin de la ansiedad interpersonal) surge a partir de las
instrucciones y de la revisin de los informes de ejecucin de una sesin a otra.
'
Sin embargo, hay un nmero considerable de personas para las que es muy
difcil o imposible llevar a cabo lo que se requiere de ellos. En algunos casos
pronuncian las palabras requeridas pero sin expresividad adecuada; en otros, hay
tal ansiedad anticipatoria que no se inicia la eje
4
Tambin hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin embargo,
despus de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser
asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilizacin.
EL ENSAYO CONDUCTUAL 141
cucin de la conducta asertiva. El ensayo conductual es primordial en el
tratamiento de esos pacientes, aunque a menudo se utiliza para acelerar el
entrenamiento en asertividad en los casos ms graves.
El ensayo conductual fue denominado originalmente psicodrama conductual
(Wolpe, 1958) y consiste en representar escenas de la vida del paciente, entre
ste y el terapeuta. El primero se representa a s mismo y el segundo a algn otro
que inhibe al paciente o le produce ansiedad inadaptativa. El terapeuta inicia con
un comentario que requiere una contestacin y el paciente responde como si la
situacin fuera real. Su respuesta inicial suele ser temerosa, defensiva y tmida.
Entonces, el terapeuta sugiere una respuesta ms apropiada y se repite el
intercambio, ahora en su nueva forma. La secuencia puede repetirse tantas veces
como sea necesario, hasta que el terapeuta considere adecuadas las con-
testaciones del paciente.
Es necesario tener en cuenta no slo las palabras que el paciente emplea,
sino tambin el volumen, la firmeza y la expresividad emocional de la voz, del
contacto ocular y de los gestos y otros movimientos corporales. Serber (1972),
quien concede gran importancia a estos rasgos de conducta asertiva, recomienda
procurar al paciente retroalimentacin por medio de una cinta de video grabada
de su conducta. Yo he utilizado este apoyo ocasionalmente y con resultados
excelentes en casos muy difciles. La intencin del modelamiento* el
moldeamiento y el ensayo es preparar al paciente a enfrentarse a sus adversarios
reales, de tal manera que la ansiedad que aqullos evocan sea inhibida
recprocamente y se establezcan los hbitos asertivos motores requeridos.
Caso 23
Este caso es un tpico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante
el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura
sobre la crtica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de
sentimientos familiares, y ella quiere rectificar esta situacin.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a hacer un experimento. De alguna manera, vamos a

actuarlo. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustara
que l supiera.
PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era
sumamente injusto de su parte asumir que yo no quera visitarlos y que era una
villana que no iba a verlos porque no quera que la familia fuera feliz. La familia
no ha sido feliz desde hace aos y, pensndolo bien, no me importa gran cosa.
Sera mucho ms feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta, pero l
probablemente dira: "Bien. Adelante! Hazlo como quieras. "
TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por l. Yo voy a tomar su
lugar, de modo que no ponga palabras en mi boca. Adems de eso, hay cosas
que, en general, me gustara corregir de la manera, en
que aborda este asunto. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable.
Primero que nada, es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien
es injusto, porque, en cierto sentido, usted se pone a su merced. Usted tendra un
mejor argumento si dijera: "No tenas derecho a suponer la otra noche que yo no
vendra para Navidad. Sabes bien que siempre vengo. Me acusaste de no tener
sentimientos, pero los tengo y tal vez en demasa. Tu ataque careci por
completo de base. " Con esto, usted no est pidiendo justicia, simplemente est
denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. Bien. Ahora,
piense cmo podra decirlo con sus propias palabras.
PACIENTE: De acuerdo. Me gustara aclarar un detalle de tu llamada de la otra
noche. Cuando me llamaste, no reaccion con rapidez. Me tomaste por sorpresa.
Pero lo he estado pensando y me gustara decirte un par de cosas.
TERAPEUTA: Debo interrumpirla de nuevo. Empez bien. La primera oracin
fue correcta, pero cuando usted empieza a explicar su reaccin de la otra noche,
debilita su posicin. Lo est invitando a responderle: "Asi es como t eres, no
respondes en el momento correcto. Debes pensar las cosas durante tres das,
antes de decir algo. " El podra decir algo por el estilo. Pero de cualquier forma,
el argumento que usted esgrimi es el de una vctima y no es lo que deseamos.
PACIENTE: Correcto. Acerca de tu llamada de la otra noche, no he abandonado
por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. Estaba haciendo lo que
pens que era lo mejor de acuerdo con la conversacin que tuve con mam. Creo
que mam quera que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Yo
quisiera estar en los dos lugares, pero siento que tendra que manejar demasiado.
TERAPEUTA: Disclpeme, pero debo interrumpirla de nuevo. Usted est dando
explicaciones, se est disculpando. Realmente, la parte importante de esta
conversacin es sacar a colacin el punto de que es incorrecto que la critiquen
con base en suposiciones acerca de sus intenciones.
PACIENTE: Qu tal si dijera: "Por cierto, pienso que fue incorrecto que me
llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste, porque creo que no tenas
informacin correcta de parte de mam. Pienso que debiste haberle preguntado
primero y estar seguro de haber entendido la situacin. Habl con ella antes y
sent que habamos llegado a un acuerdo, que debiste conocer y asegurarte de
que... "
TERAPEUTA: Es suficiente. El hecho de que usted se mantenga en una posicin
me sugiere que no tiene mucha confianza. Por lo tanto, mejor lo dejamos aqu.
Gran parte del descondicionamiento de la ansiedad ocurre con frecuencia

durante los ensayos conductuales. Por ejemplo, una persona de 42 aos de edad
que trabajaba en una librera, tena tanta ansiedad acerca de la idea de incomodar
a la gente que era imposible persuadirla de que hiciera incluso la ms
insignificante de las peticiones a nadie, ex
CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA 143
ceptuando a sus amigos muy cercanos, En el ensayo conductual, tom el papel de

uno de sus colegas que vivan en el mismo barrio y le ped que me solicitara que
la llevara a casa, lo que slo me desviara una cuadra de mi camino. Como tuvo
dificultades incluso para formular la pregunta, le di este enunciado para que lo
utilizara: "Si vas a casa despus del trabajo, podras llevarme? La primera vez, lo
dijo con mucha vergenza y coment que le haba evocado muchsima ansiedad
(70 puntos). Mi respuesta fue: "Lo har con mucho gusto". Con las repeticiones,
ella articul la frase con mayor facilidad y con mejor expresin y su nivel de
ansiedad fue decayendo progresivamente. Despus de ocho repeticiones que
tomaron dos sesiones, ella poda pedir que la llevaran prcticamente sin ansiedad.
Durante las sesiones subsiguientes, la distancia implcita en sus peticiones
aument progresivamente. Estos "ensayos" la capacitaron para hacer peticiones
razonables sin incomodarse.
La capacidad de la conducta "escenificada" para producir un cambio
teraputico real, coincide con algunas observaciones sobre los actores que hizo
Simonov (1977). Cuando el actor se ha entrenado mediante el mtodo de
Stanislavsky en particular (que requiere que el actor trate de vivir cada una de las
escenas), debe producir las respuestas autnomas adecuadas a las emociones que
est simulando. Simonov dice lo siguiente:
Se pidi a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes con-
diciones mentales identificables... los cambios en la tasa cardiaca registrados
mientras el actor estaba realizando la tarea, confirmaron que estaba realmente
reproduciendo una situacin con colorido emocional y que no estaba simplemente
copiando entonaciones que haba odo en otra parte. Esta conclusin se confirm
con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales.
Sin embargo, tambin hay diferencias debido a que si el actor est

representando bien su papel, experimenta un sentimiento de placer en-
tremezclado con la ansiedad o el miedo que est representando. Por desgracia, no
ha sido publicada una descripcin detallada de este trabajo y slo sta existe en
manuscrito (Simonov, 1962).
CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA
Hay circunstancias en que la asertividad directa es inapropiada, pero en las

que es conveniente que el paciente logre cierto tipo de control. Por ejemplo, no
es recomendable para un empleado "decirle con franqueza" lo que piensa a su
jefe, y si la asertividad ha de darse, ser de forma sutil. Algunas veces se
requiere un conocimiento especial de las debilidades de otras personas, pero hay
trucos que pueden aplicarse a cualesquier enunciados que automticamente
ponen a quien los escucha en desventaja, sin revelar agresividad por parte del
que habla. Un ejemplo que se usa con mucha frecuencia es preguntar: "Algo
est mal? No pareces estar como de costumbre. " Una gran variedad de
instancias
144 CAP. 7. ENTREN AMIENTO EN ASERTIVIDAD
de conducta inteligente de esta clase, se encuentran en una serie de libros de

Stephen Potter, que en conjunto las describi como la "condicin de vencedor".
Sus libros han sido publicados recientemente en un solo volumen (Potter, 1971).
Aunque el intento de ese autor fue humorstico ms que psicoteraputico, a
mucho de lo que l escribi puede drsele este ltimo fin. Por ejemplo, en la
pgina 13 describe cmo un da, el profesor Joad y l estaban jugando tenis
contra dos estudiantes de la Universidad de Oxford, dos hombres jvenes y
sobresalientes, Smith y Brown. El primer servicio de Smith, dirigido hacia Joad,
fue un servicio al que este ltimo no pudo alcanzar. Despus, sirvi para Potter
con el mismo resultado. En el siguiente servicio a Joad pudo alcanzar la pelota,
que pas la red y lleg hasta el extremo de la cancha. Entonces, cuando Smith se
estaba cruzando para dar el golpe de gracia, Joad se dirigi a l con voz alta:
"Por favor, dgame con claridad: cay la pelota dentro o fuera? "
SMITH: Disculpe, pienso que cay fuera. (La pelota haba llegado di-
rectamente a la red trasera cuatro metros atrs del jugador, antes de tocar el
suelo. ) Pero, t, qu opinas, Brown?
BROWN: Creo que fue afuera, pero repitamos el punto.
JOAD: NO, no deseo que lo repitamos. Slo quera que dijera claramente si haba cado
dentro o fuera.
Esta ligera sugerencia de una conducta antideportiva fue suficiente para

alterar la ejecucin de los estudiantes y hacerles perder el juego.
Una pelcula sobre el tratamiento completo de un paciente, llamada Terapia
conductual de un caso de dependencia 5 tiene secciones que ilustran el
entrenamiento en asertividad. Una buena demostracin del entrenamiento en
asertividad puede encontrarse en una parte del filme Terapia conductual: una
introduccin. 6
5
Disponible mediante pedido a la Compaa Behavior Therapy Presentations, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna.
6
Disponible mediante pedido a la Compaa MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.
8. Desensibilizacin
sistemtica
La desensibilizacin sistemtica es uno de varios mtodos que sirven para

romper hbitos neurticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada,
que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. Al paciente se le
induce un estado fisiolgico inhibitorio de la ansiedad, por medio de la
relajacin muscular. A continuacin, se le presenta un estmulo que provoca
dbilmente la ansiedad por unos pocos segundos. La repetida presentacin del
estmulo hace que ste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.
Sigue la presentacin sucesiva de estmulos cada vez ms fuertes mediante un
tratamiento similar. Este mtodo ha servido para eliminar una gran cantidad de
hbitos neurticos, a menudo en un tiempo muy corto. Tambin ha capacitado a
los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la
insistencia que deseen.
El empleo de una emocin contraria para resolver paso a paso un hbito
emocional indeseable, tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Un nio
llega a acostumbrarse a una situacin a la que teme, si es expuesto a ella
inadvertidamente en dosis pequeas y en circunstancias en las que otras
emociones estn presentes. Por ejemplo, si un nio teme a la barba negra de un
visitante, es probable que su temor se elimine con acontecimientos
descondicionantes que puedan ocurrir si l se sienta en las piernas de su padre
mientras ste habla con el visitante. Al principio, el nio puede mirar
rpidamente la barba, pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco, ya
que ocurren en contraposicin con el fondo de calor y respuestas placenteras que
produce el padre. Al parecer, los pequeos brotes de miedo se inhiben y, poco a
poco, a medida que el miedo cede, el nio tolera inspecciones cada vez ms pro-
longadas de la barba.
Adems de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontnea, los
padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados
146 CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
de sus hijos de una forma esencialmente similar a la mencionada (con

deliberacin y sistema). Cuando un nio teme baarse en el mar, el padre lo
toma de la mano, lo acerca hasta donde llegan las olas y lo alza cuando una de
ellas se aproxima. Despus, cuando el nio se muestra ms tranquilo, el padre lo
estimula para que se quede parado y deje que la ola moje su pie, ms tarde su
tobillo, y as sucesivamente. Mediante la gradual eliminacin de su miedo, el
nio llega eventualmente a ser capaz de jugar en el mar con placer. Esta rutina es
muy parecida a la que siguieron las sociedades primitivas para preparar a los
individuos para las ceremonias de iniciacin, y en nuestro mundo, a las que se
usan para entrenar a los montaistas y a los artistas del trapecio. El primer
ejemplo del uso deliberado de respuestas de neutralizacin para resolver
ansiedades neurticas por medio de la aproximacin gradual, fue el que dio
Mary Cover Jones (1924) con la alimentacin para resolver fobias infantiles, el
cual se describi en el captulo 1.
LA HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
La tcnica de la desensibilizacin sistemtica tiene sus races en el

laboratorio experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Despus de haber inducido
neurosis experimental en gatos encerrados en una cmara pequea mediante
descargas de alto voltaje y poco amperaje, como las descritas en el captulo 3,
encontr que las respuestas de ansiedad neurticas a la caja y a los estmulos
auditivos que haban precedido a aquellas descargas elctricas, eran
extremadamente resistentes a los procesos normales de extincin. Ni la
exposicin prolongada ni repetida de los animales a la caja produjo un
decremento en la intensidad de la respuesta de ansiedad, a pesar de que los
animales no volvieron a recibir descargas elctricas. Esta falta de extincin es
frecuente en las neurosis. Ms an, en esas circunstancias los animales no comen
pedazos de carne fresca distribuidos en el piso de la cmara experimental, no
importa cun hambrientos estn. En otras palabras, la ansiedad produce la total
inhibicin de la conducta de comer en animales muy hambrientos. Parece
probable que esto se deba a la mayor fuerza relativa de la ansiedad. Por lo tanto,
si uno pudiera arreglar que el impulso de la alimentacin excediera a la fuerza de
la ansiedad, podra esperar la inhibicin recproca de esta ltima. Los animales
demostraron menos ansiedad fuera de la caja experimental que dentro de ella, y
todava menos en cuartos diferentes del laboratorio experimental, dependiendo
de la cercana o de la semejanza con el laboratorio. Siempre hubo un cuarto en
donde la ansiedad no era tan grande como para inhibir la alimentacin. En ste,
el animal comi los trozos de alimento cada vez con mayor rapidez, mientras la
ansiedad disminuy hasta llegar a desaparecer. Lo mismo ocurri en la siguiente
habitacin, que se asemejaba un poco ms al cuarto experimental. Avanzando
paso a paso, la conducta de comer reapareci eventualmente en la caja
HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA 147
experimental y su repeticin elimin por completo la ansiedad en ese lugar
(vanse las pgs. 56 a 57).
Aunque estas observaciones condujeron a una bsqueda de mtodos para
desmembrar los hbitos neurticos humanos, no dieron lugar inmediatamente a
la tcnica de la desensibilizacin sistemtica. Su surgimiento requiri de una
sucesin de experiencias adicionales. Desde 1947, yo haba estado tratando de
resolver la ansiedad de pacientes, haciendo que ejecutaran en su vida cotidiana
conductas antagnicas con la ansiedad. El procedimiento ms comn consisti en
instigar conductas asertivas. Fui muy estimulado en estas actividades por la
entusiasta apologa que aparece en el libro Conditioned Reflex Therapy (Terapia
de los reflejos condicionados) de Salter (1949); y, de hecho, su optimismo me
movi a aplicar instrucciones de autoexpresin a todos mis pacientes. Lo hice,
aunque no saba muy bien cmo podra mejorar aquellas neurosis en las que los
estmulos que controlaban a las reacciones neurticas no estaban presentes en las
situaciones interpersonales en que induca la conducta asertiva.
Sin embargo, pronto me di cuenta de que, acorde con las expectativas
tericas, ciertas neurosis no respondan al entrenamiento conductual en
asertividad. La teora del condicionamiento requiere que, para eliminar o cambiar
el hbito de reaccin, el estmulo provocador debe estar presente en la situacin
de descondicionamiento. Si un paciente tiene miedo a estar solo/este miedo no
disminuir con la conducta asertiva si la asertividad implica la presencia de otra
persona. Ciertamente, de vez en cuando puede haber avances en casos especiales
en los cuales una cadena de hbitos diferentes puede alterarse de manera
secundaria cuando el miedo interpersonal disminuye, como por ejemplo, en
ciertos casos de agorafobia. Sin embargo, la asertividad hacia las personas en
general es irrelevante para aquellas respuestas de ansiedad que estn relacionadas
con constelaciones de estmulos impersonales, como espacios cerrados, animales,
alturas, heridas, etc., en suma, para la mayora de las reacciones fbicas clsicas.
Tambin es irrelevante en muchos casos ms comunes de respuestas de ansiedad
que otra gente provoca al paciente en contextos en donde su accin sera
inapropiada, por ejemplo, donde el miedo es evocado por la mera presencia de
personas particulares, por ser el afectado el centro de atencin, por sentimiento
de "rechazo", o por una situacin social en la que el paciente cree que obtiene
muy poca atencin.
Un caso que mostr la completa irrelevancia de la expresividad interpersonal
fue el de una mujer que se pona extremadamente ansiosa ante las
manifestaciones de enfermedades de otras personas. El ensearle con xito a ser
asertiva no disminuy su ansiedad y su caso lamentablemente fue considerado
como un fracaso del procedimiento. En esa poca, no conoca una manera de
inhibir ansiedades evocadas por estmulos a los que no poda contraponerse una
respuesta de accin adecuada.
Poco tiempo despus, tuve la suerte de encontrar el libro Progresive
Relaxation (Relajacin progresiva) de Edmund Jacobson (1938). En l se inclua

la descripcin de una respuesta inhibitoria de la ansiedad que no requera de
parte del paciente ninguna clase de actividad motora dirigida hacia la fuente de
su ansiedad. Empec a dar entrenamiento en relajacin a aquellos pacientes a los
que no era aplicable la asertividad. Sin embargo, me di cuenta de que se requera
de un potencial enorme de relajacin para inhibir la ansiedad evocada por gran
parte de los estmulos fbicos de la vida real. Supuse que algunos de los
pacientes de Jacobson eran capaces de inhibir altos niveles de ansiedad debido a
un entrenamiento prolongado y una prctica diligente.
Ya que una o dos sesiones por semana no producan toda la capacidad
necesaria para relajarse, empec a experimentar con programas de exposicin
gradual a estmulos fbicos in vivo con aquellos pacientes que haban adquirido
alguna facilidad para relajarse, por lo general, despus de seis a 10 sesiones. Pero
me fue difcil arreglar la graduacin de las situaciones de la vida real. Por lo
tanto, empec a explicar la posibilidad de hacer uso de situaciones imaginarias,
en lugar de situaciones reales, estimulado por los escritos de los que practicaban
la hipnosis. Fue muy satisfactorio encontrar que la magnitud de la ansiedad
experimentada disminua progresivamente a medida que presentaban de manera
repetida situaciones imaginarias en las que apareca una ansiedad leve. In-
crementando la magnitud de los estmulos imaginarios "amenazadores" pude,
poco a poco, disminuir su potencial y, algo ms importante, logr la transferencia
del descondicionamiento de la ansiedad a situaciones de la vida real que
correspondan a las imaginarias. Al principio, influido por ciertos experimentos
de Pavlov, slo present un estmulo de cierta clase por sesin, pero ensayos
cuidadosos con presentaciones mltiples me revelaron que stas no tenan efectos
adversos. Con eso, se abri la posibilidad de acelerar la terapia.
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA DE
DESENSIBILIZACIN
De la misma manera en que la alimentacin puede neutralizar una respuesta
de ansiedad en la neurosis de los animales, slo si esta respuesta es dbil, los
efectos autnomos de la relajacin con humanos slo neutralizan respuestas leves
de ansiedad. He encontrado muchas veces que un estmulo que evoca una
respuesta de ansiedad subjetiva fuerte puede presentase muchas veces a un
paciente relajado sin que disminuya la fuerza de la ansiedad. Por el contrario, si
la respuesta de ansiedad es dbil, la ansiedad diminuye casi invariablemente de
una presentacin del estmulo a la siguiente. 1
1
En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970),
indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentacin repetida de los
estmulos fuertes. Esto se discutir posteriormente bajo el rubro de "saturacin", en el captulo 12.
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 149
Una vez que el estmulo que provocaba una ansiedad dbil ha dejado de
evocarla, se presenta uno un poco "ms fuerte", estando el paciente totalmente
relajado y este estmulo "ms fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera
generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estmulo reducirn a cero la
ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de
la relajacin para inhibir la ansiedad ante estmulos que pertenecen a la misma
dimensin y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a
travs de los efectos inhibitorios de la relajacin, la ansiedad provocada por el
estmulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estmulo que originalmente
evocaba dos unidades slo provocar una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. As,
para un sujeto acrofbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso
produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades,
al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la
ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducir a una unidad. Cuando
la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto ser de una
unidad, la del quinto de dos, y as sucesivamente. (Esta relacin lineal se usa
para claridad de exposicin. La relacin real es una funcin de poder: vanse las
pgs. 161 y siguientes. )
En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al ms
dbil de los estmulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-
tmulo generalizado", esto no se aplica con precisin a todos los casos. Un

estmulo generalizado incluye algn rasgo, generalmente disminuido, del
estmulo condicionado, y la magnitud del rasgo compartido es la base del
gradiente de generalizacin (Hull, 1943). Pero algunas veces la evocacin de la
ansiedad ms dbil es una funcin de estmulo que ha sido condicionado a la
ansiedad por ser una va reconocida al estmulo condicionado central. Esta va
al estmulo debe su poder de evocar la ansiedad a su localizacin y no a su
semejanza con el estmulo central condicionado. Esta diferencia se ilustra en la
figura 8. 2.
La relajacin muscular profunda como

inhibidora de la ansiedad
Los efectos autnomos de la relajacin profunda son diametralmente
opuestos a los de la ansiedad. Jacobson (1939, 1940) demostr hace tiempo que
la relajacin muscular profunda disminua la frecuencia cardiaca y la presin
sangunea. Por demostraciones posteriores (Drvota, 1962; Clark, 1963; Wolpe,
1964a) se supo que la relajacin aumenta la resistencia de la piel y hace ms
lenta y ms regular la respiracin.
Posteriormente, aparecieron estudios ms completos. Paul (1969) demostr
que la relajacin muscular produce efectos opuestos a los de la ansiedad en la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la conduccin de la piel. Obtuvo
efectos palpables incluso con instrucciones simples de relajacin: pero esos
efectos mejoraron de manera muy significativa toda vez que las instrucciones se
daban en un contexto hipntico y mejoraban an ms si seguan a un
entrenamiento en relajacin. Van Egeren, Feather y Hein (1977) en un
elaborado estudio psicofisiolgico que involucraba conduccin cutnea,
frecuencia cardiaca, amplitud digital del pulso y frecuencia respiratoria,
encontraron que los sujetos relajados mostraban menor decremento en la
resistencia de la piel a los
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 151
estmulos fbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes de
la relajacin jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los esfuerzos
voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus msculos. No pueden
deberse al estado de relajacin de los msculos: la relajacin completa o casi completa
inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad (Campbell,
Sander- son y Laverty, 1964). La inhibicin de respuestas autnomas aversiva- mente
condicionadas por la relajacin qued demostrada de manera directa por Grings y Uno
(1968) y Grings y Schandler (1977).
Los efectos de la relajacin no slo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si se
les contraponen a estmulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas
provocadas por esos estmulos. Una investigacin piloto realizada por Wolpe y Fried
(1968) hizo evidente que la respuesta galvnica de la piel (evaluada con la medida de
variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la desensibilizacin, en
paralelo con la disminucin de la ansiedad que experimentan los pacientes. En la figura
8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les presentaron
escenas fbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones. Cabe destacar el
debilitamiento de la respuesta de una presentacin a la siguiente, junto con los
"ahorros", entre las sesiones uno y dos en la misma situacin.
Van Egeren (1970) descubri que repeticiones del estmulo fbico en

sujetos relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos,
pero casi no producan cambios cuando ellos no estaban relajados. En un
experimento sin fines teraputicos, comparamos los efectos de presentar en una
manera normalizada y repetitiva estmulos jerarquizados a sujetos relajados y
no relajados (Wolpe y Flood, 1977). En los sujetos relajados hubo una
tendencia decreciente y consistente entre sesiones de la excitacin autnoma
ante cada estmulo, la cual pudo apreciarse en la respuesta galvnica de la piel.
Este efecto se observ en los sujetos que estaban relajados, pero no en los no
relajados. En un contexto clnico, Paul (1969) demostr que la excitacin
autnoma producida por un estmulo tensionante disminuye con la repeticin en
funcin del efecto de la relajacin como inhibidora de la ansiedad.
Conner (1974) hizo la interesante observacin de que aun cuando la
relajacin muscular es insuficiente para disminuir los niveles autnomos
basales, s puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estmulo con-
dicionado.
En la prctica de la sensibilizacin sistemtica tambin hay evidencia del
poder de la relajacin. Rachman (1965) y Davison (1965), al trabajar con fobias
a araas y vboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se les
aplicaron procedimientos completos de sensibilizacin mejoraron ms que
aquellos que recibieron el entrenamiento en relajacin sin la presentacin de
escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin
relajacin. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilizacin con relajacin
muscular o con actividad muscular dirigida, en sujetos con fobia a las
serpientes. La relajacin muscular fue significativamente ms efectiva que la
actividad muscular en la reduccin del miedo. Una observacin incidental de
inters fue que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las
pruebas de personalidad de Fisher y Cleveland (1958), les fue particularmente
bien con la relajacin y muy mal con la actividad muscular. Los hallazgos de
Davis (1960) en el sentido de que la tensin muscular es mayor en las personas
que tienen puntuaciones altas en esa prueba, tanto cuando estn en descanso
como cuando estn bajo tensin, pueden ser importantes en este caso. 2
CUNDO UTILIZAR LA DESENSIBILIZACIN

SISTEMTICA
En trminos generales, la desensibilizacin sistemtica se utiliza para el

tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a
manipulacin, a diferencia de los miedos sociales que estn acompaados por
inhibiciones motoras y que se tratan a travs del cambio verbal o de la accin
motora, con miras a solucionar el hbito de respuesta
2
Una crtica de la investigacin reciente sobre este tema aparece al final de este captulo.
LA TCNICA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA 153
de miedo, de lo que sera un ejemplo el entrenamiento en asertividad.
La desensibilizacin es aplicable a aquella clase de miedos en que el
paciente exhibe una respuesta pasiva al estmulo. Uno no puede "manejar" la
oscuridad o la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede
"manejar" un comentario injusto o a un mesero desatento. Lo que se aplica a la
oscuridad o a las alturas tambin se aplica a otras fobias clsicas: miedo a
animales inofensivos, a espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales
como estar en multitudes. Sin embargo, la desensibilizacin sistemtica es
aplicable a muchas clases de miedos sociales para las cuales no es conveniente
o adecuado el entrenamiento en asertividad. Todo el mundo reconoce el valor
de la desensibilizacin sistemtica con las fobias, pero pocos terapeutas la
explotan adecuadamente para el tratamiento de miedos sociales.
LA TCNICA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

El terapeuta debe examinar cuidadosamente los problemas del paciente.
Debe corregir falsas concepciones si as lo indica el anlisis conductual y, si se
requiere, debe iniciar el tratamiento asertivo. Si la desensibilizacin sistemtica
es lo indicado, sta debe iniciarse tan pronto como sea posible y puede llevarse
a cabo al mismo tiempo que el entrenamiento asertivo y que cualquier otro tipo
de medida cognoscitiva que resulte necesaria. La tcnica involucra cuatro
conjuntos separados de operaciones:
1. Introduccin de la escala de ansiedad subjetiva.

2. Entrenamiento en relajacin muscular profunda.
3. Elaboracin de jerarquas de ansiedad.
4. Contraposicin de la relajacin y de los estmulos evocadores de ansiedad
de la jerarqua.
Introduccin de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa)

El conocimiento de la magnitud de las respuestas de ansiedad del paciente
ante estmulos especficos es, en varios sentidos, indispensable para la
desensibilizacin en la graduacin del efecto de evocacin de ansiedad de las
situaciones-estmulo, en la evaluacin de la eficacia del entrenamiento de
relajacin, en la determinacin del nivel basal de ansiedad previo al tratamiento
y durante el mismo, y en la evaluacin de la ansiedad evocada por los estmulos
presentados. Las descripciones verbales no son muy informativas. Por eso se
usa una escala de ansiedad subjetiva, por medio de la cual los pacientes
informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada que va de 0 a 100,
donde 100 representa la ansiedad ms alta que l ha o pudiera haber
experimentado.
Para introducir la escala, uno se dirige al paciente de la siguiente manera:
"Piense en la peor ansiedad que haya experimentado, o que pueda
imaginar experimentar y asgnele el nmero 100. Ahora, piense en un estado de

calma absoluta y pngale 0. Ya tiene una escala de ansiedad. En esa escala,
cmo se siente usted en este momento? " La mayora de los sujetos dan un
nmero sin pensarlo mucho y con prctica, son capaces de indicar sus
sentimientos con confianza cada vez mayor, de una forma ms informativa que
mediante descripciones verbales. La unidad de esta escala es la usa (unidad
subjetiva de alteracin).
Entrenamiento en relajacin
El mtodo de relajacin que se emplea de manera rutinaria es esencialmente
el de Jacobson (1938), pero la instruccin se completa en seis lecciones, en
contraste con el entrenamiento prolongado que l utilizaba (generalmente 50
sesiones o ms). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea
general de la naturaleza de la terapia) en la relajacin, le digo que es uno de los
diferentes mtodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza
que le voy a ensear, la cual, como otras habilidades, mejora con la prctica;
que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al da. Contino de la
siguiente manera:
La relajacin funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajacin

ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relacin
definida entre el grado de relajacin muscular y la produccin de la calma que se
opone a la ansiedad. Le voy a ensear cmo relajarse ms all del nivel que usted
acostumbra y con prctica, ser capaz de cambiar a ese estado en el momento que
lo desee.
No hay una secuencia consagrada para relajar los diferentes grupos

musculares, pero la que se adopte debe ser ordenada. Mi prctica es empezar
con los brazos porque sirven para propsitos de demostracin y es fcil
comprobar su relajacin. Sigo con la regin de la cabeza debido a que, por lo
general, los efectos ms marcados de inhibicin de la ansiedad se obtienen
relajando esa parte del cuerpo, y de ah me desplazo hacia abajo.
Pido al paciente que tome el brazo de la silla con una mano para ver si
puede distinguir cualquier diferencia cualitativa entre las sensaciones que se
producen en su antebrazo y en su mano. Le pido que se fije en las sensaciones
de su antebrazo porque son causadas por la tensin muscular, y que las compare
con las sensaciones de tacto y presin. La accin de asir tensa tanto los
msculos flexores como los tensores del antebrazo. El paciente debe notar la
ubicacin exacta de ambas tensiones. Luego, tomo la mueca del paciente y le
pido que doble su brazo contra la resistencia que yo ejerzo, y lo hago consciente
de la tensin de su bceps. Despus, le pido que enderece su codo que est
doblado, mientras opongo resistencia en la direccin opuesta al movimiento;
con esto dirijo su atencin hacia los msculos extensores de la parte posterior
del brazo. Contino diciendo:
Le voy a demostrar la actividad esencial que est involucrada en el logro de

una relajacin profunda. Le voy a pedir de nuevo que resista la fuerza que hago
sobre su mueca cuando usted tensa su bceps. Quiero que preste mucha atencin
en su sensacin en ese msculo. Le voy a pedir que deje ir su brazo gradualmente,
y a medida que su brazo descienda, note que hay un decremento en las
sensaciones del msculo del bceps. Note tambin que dejar de hacer fuerza es
una actividad, pero de una clase negativa, es la "descontraccin" del msculo. Al
final, su antebrazo descansar sobre el brazo de la silla y usted puede pensar que
ha llegado lo ms lejos posible, que la relajacin es completa. Pero aunque su
bceps pueda estar parcialmente relajado, o tal vez, muy relajado, de hecho, un
cierto nmero de fibras todava estn contradas. Yo le voy a decir: Sigamos
adelante. Trate de extender la actividad que ocurra en su bceps durante la cada
de su antebrazo. El acto de relajar esas fibras adicionales es el que va a producir el
efecto emocional que queremos. Vamos a intentarlo, veamos qu pasa.
Ai tomar la mueca del paciente por segunda vez, hago que tense y que
relaje gradualmente el bceps. Cuando su antebrazo est cerca de la posicin
horizontal, suelto su mueca, permitiendo con esto que el paciente complete el
movimiento por s mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que
"intente ir cada vez ms lejos en la direccin negativa", a que "trate de ir un
poco ms all del punto de mayor relajacin".
Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajacin de sus
bceps, que entiende completamente cmo proceder, le pido que acomode
ambos brazos cmodamente en su regazo y trate de relajar todos los msculos
de ambas extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier
sensacin que aparezca: las ms comunes son hormigueos, entumecimiento y
calor, sobre todo en las manos. Unos minutos despus palpo sus msculos, para
ver si estn relajados. Con la prctica, el sujeto es capaz de distinguir de una
manera aproximada entre varios grados de tensin muscular.
La mayora de los pacientes tienen un xito ms bien limitado en su primer
intento de relajacin, pero les aseguro que la buena relajacin es cuestin de
prctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr
mucho ms que la relajacin parcial de un brazo, pero que eventualmente
llegarn a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo,
hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una
experiencia de relajacin profunda y extensa, que irradia desde msculos
particulares, como seran los de los brazos o las quijadas, y que se ve
acompaada por una calma muy marcada.
Acostumbro iniciar la segunda leccin de relajacin, diciendo al paciente
que, debido a que desde un punto de vista emocional, los msculos ms
importantes estn situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente
paso es ocuparnos de ella. Empezamos por los msculos del rostro,
demostrando las tensiones producidas por la contraccin de los msculos de la
frente. Estos msculos permiten demostrar el carcter "escalonado" de la
relajacin profunda. El terapeuta contrae simult-
neamente los msculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la
manera ms intensa posible, sealando que, de esa manera, se produce una
expresin de ansiedad. A continuacin dice al paciente: "Voy a relajar estos
msculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que
va disminuyendo la tensin durante los intentos de relajacin profunda, aunque
cuando usted est aprendiendo a relajarse, sus pasos sern mucho ms lentos
que en mi demostracin". Entonces, el terapeuta relaja los msculos de la frente
efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que despus de una
media docena de pasos su frente est totalmente relajada. En este momento, le
pido al paciente que contraiga los msculos que levantan las cejas y le otorgo
unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma
rutina se aplica a los msculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor
entrenar por separado los msculos de la frente y no juntos, como yo lo haca
en el pasado. ) Muchos pacientes informan de manera espontnea sobre
sensaciones de hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero.
Estas sensaciones son indicadoras de una relajacin ms all del nivel normal
del tono muscular.
Esta leccin generalmente concluye llamando la atencin hacia los
msculos de la regin de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y
hacia los msculos que estn alrededor de la boca, pidindole que frunza la
boca y luego sonra. Todos estos msculos se relajan despus de contraerse.
En la tercera leccin se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo
que se tensan sus msculos maseteros y temporales. La posicin de los labios es
un indicador importante de la relajacin de los msculos de la masticacin.
Cuando stos se encuentran relajados, los labios estn separados por unos
milmetros. Los maseteros definitivamente no estn relajados si la boca est
bien cerrada. Por otra parte, una boca abierta no es prueba de relajacin.
En esa misma leccin, introduzco por lo general la relajacin de los
msculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al
mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte
posterior de los dientes incisivos inferiores. La relajacin de los msculos de la
lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensacin de
agradecimiento de ese rgano.
La cuarta leccin trata con los dos grupos musculares de la regin del ojo
que, debido a su delicadeza, se trabajan despus de que los pacientes han
practicado con msculos mayores. Son los msculos circumor- bitales, que se
sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los msculos exteriores del ojo,
identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la
derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajacin de estos msculos puede ser
profundamente calmante, pero tambin es difcil y puede omitirse en pacientes
que no la requieran.
La quinta leccin trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en
el cuello son los msculos posteriores que mantienen la posicin
LA TCNICA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA 1 5 7
erecta de la cabeza. La mayora de las personas se percatan de su existencia con

tan slo concentrarse en las sensaciones originadas en la parte posterior del
cuello. La relajacin de estos msculos hace que la cabeza caiga hacia adelante,
pero como debido a la poca prctica de los principiantes la relajacin es
incompleta, todo el peso de la cabeza recae en unas pocas fibras musculares que
todava estn contradas, lo cual produce incomodidad y, a veces, dolor en el
cuello. Tal como lo seal Jacobson, la prctica persistente, a pesar de la
incomodidad, lleva a un progresivo relajamiento de los msculos y, por lo
general, en un periodo aproximado de una semana, el paciente deja de sentirse
incmodo cuando su barbilla descansa sobre su esternn. Si la incomodidad es
muy grande y no desaparece, puede recomendarse la relajacin de los msculos
del cuello con la cabeza descansando en el respaldo de una silla alta.
La tensin muscular de los hombros se demuestra con la siguiente rutinaria
contraccin del deltoide por la abduccin del brazo a la horizontal, de los
msculos laterales del cuello continuando este movimiento hacia la oreja, de los
grupos poshumerales y escapuloespinales moviendo horizontalmente el brazo
hacia atrs, y de los pectorales moviendo los brazos hacia adelante sobre el
pecho. Para relajar estos msculos, se le pide al paciente que observe la unidad
funcional que forman con los del brazo.
La sexta leccin trata con los msculos de la espalda, del abdomen y del
trax. El procedimiento con respecto a las dos primeras reas sigue el mismo
patrn general. Los msculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrs la
espina dorsal. Los msculos abdominales se tensan anticipando un golpe en el
estmago. Despus de contraer esos msculos, el paciente los suelta tanto como
le sea posible. Los msculos del trax
o, con mayor precisin, los msculos de la respiracin, pertenecen obli-
gatoriamente a una categora diferente. No debe buscarse la inhibicin total de
la respiracin. Pero el ritmo respiratorio puede utilizarse para aumentar la
relajacin. La atencin a la musculatura durante algunas respiraciones
profundas revela fcilmente que la inhalacin implica algn esfuerzo, mientras
que la respiracin es esencialmente "un dejar salir". Algunos pacientes
encuentran muy til coordinar la relajacin de varios msculos con la relajacin
automtica de los msculos respiratorios que tiene lugar durante la exhalacin
de la respiracin normal.
Para lograr que mis pacientes sean conscientes de los msculos que deben
relajar en sus extremidades inferiores, durante la sptima leccin acostumbro
iniciar con los pies y continuar hacia arriba. El flexor corto del dedo grueso se
siente en la planta del pie al doblarlo dentro del zapato, los msculos de la
pantorrilla, al poner algn peso sobre la punta del pie; los msculos del peron y
los anteriores de la tibia, al hacer una dor- siflexin del pie; los cuadrceps del
fmur, al estirar la rodilla; los tendones de la corva al tratar de doblar la rodilla
cuando hay resistencia al movimiento; los aductores del muslo, con la aduccin
contraria a la presin en la parte interna de la rodilla y los abductores (que
incluyen algu
nos de los msculos del glteo), por abduccin contra cierta presin. Estos
msculos generan una cantidad considerable de informacin nueva y debe
proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos.
La valoracin de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte
de sus informes del grado de calma que le produce la relajacin y en parte, de
observaciones directas. A partir de la segunda o la tercera leccin la mayora de
los pacientes dicen experimentar comodidad, tranquilidad, o somnolencia. Unos
pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. Es una ventaja disponer de
un indicador objetivo de relajacin. Jacobson (1939, 1964) ha utilizado el
electromiograma como una medida de corroboracin. A ltimas fechas, hay
equipo ms adecuado que traduce los potenciales musculares en seales
auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensin. (Budzinski,
Stoyva y Ad- ler, 1970. ) Este arreglo facilita la relajacin al proporcionar
retroalimentacin al paciente. Por fortuna, los informes de los pacientes son, por
lo general, una gua confiable de su estado emocional, sobre todo cuando se
emplea la escala de ansiedad subjetiva. Una buena parte de los pacientes, en
particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad, informan de un
sentimiento positivo de calma despus de una o dos sesiones de entrenamiento
en relajacin. En algunos de ellos, es posible basar la desensibilizacin en el
entrenamiento de relajacin de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos.
La elaboracin de jerarquas
Una jerarqua de ansiedad es una lista de estmulos relacionados con el
mismo tema, que evocan ansiedad y que estn ordenados de acuerdo con el
grado de emocin que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al
estmulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la
elaboracin de jerarquas puede ser un trabajo fcil, en ocasiones es muy
complicado, como el caso 58 que se ilustra en el captulo 16.
El tema o ncleo comn de una familia de estmulos evocados de ansiedad
casi siempre es algo extrnseco al paciente, como araas o crticas, pero en
ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de prdida del control.
Algunas veces, varios estmulos extrnsecos fsicamente diferentes inducen una
respuesta interna comn. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe,
1961), la aplicacin de esmalte de uas, el uso de un anillo muy estrecho y el
confinamiento fsico producan la misma clase de sentimientos. Estos rasgos
comunes de las respuestas son la base de la generalizacin secundaria (Hull,
1943, pg. 191).
La construccin de una jerarqua generalmente empieza al mismo tiempo
que el entrenamiento en relajacin, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en
cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtencin de los datos
como la subsiguiente organizacin de la jerarqua se hace en una conversacin
ordinaria y no bajo los efectos de la
relajacin. Los datos para la elaboracin de la jerarqua provienen de cuatro

fuentes principales:
a) la historia del paciente (vase el captulo 5),

b) las respuestas al inventario Willoughby (apndices A o B), que revelan
ansiedad en contextos interpersonales,
c) el inventario para la deteccin de miedos 3 (Wolpe y Lang, 1964) (vase el
apndice C); y
d) sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad
inadaptativa.
De ser necesario, se puede obtener ms informacin asignndole al paciente

tareas tales como enunciar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos
que lo alteran, le producen miedo, le son embarazosos o le afectan de cualquier
otra manera.
Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos
neurticos, el terapeuta las clasifica por temas. Generalmente hay ms de un
tema. En algunos casos, los temas son muy obvios, pero hay frecuentes
excepciones. Por ejemplo, el temer ir al cine, a fiestas y a juegos de ftbol
puede sugerir un miedo a situaciones pblicas pero, en el fondo, puede ser el
resultado de una claustrofobia o de temor al escrutinio. El miedo y la evitacin
de situaciones sociales est basado, por lo general, en el temor a la crtica o al
rechazo. Ese miedo tambin puede ser funcin de la mera presencia fsica de
otras personas y variar con el que el paciente entra en contacto. El miedo
ostensible de un paciente a las situaciones sociales fue, en realidad, una
respuesta condicionada de ansiedad al olor de la comida en lugares pblicos. Un
buen ejemplo de la importancia de la identificacin correcta de fuentes
relevantes de ansiedad se encuentra en un caso registrado previamente (Wolpe,
1958), en el cual la ansiedad subyacente a la impotencia de un hombre result
deberse, no a algn aspecto de la situacin sexual, sino a la idea de inflingir un
trauma fsico (un intento de desfloracin haba despertado gran ansiedad en este
paciente, y sta haba quedado condicionada al acto sexual). La estrategia del
tratamiento cambi despus de esta revelacin, del uso in vivo de la respuesta
sexual a la desensibilizacin sistemtica al dao tisular.
No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones
incluidas en una jerarqua. La pregunta importante es: si se le confrontara con
sta y esta situacin, estara usted ansioso? Para responder a esta pregunta, el
paciente tiene que imaginar la situacin involucrada, y por lo general es tan fcil
imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrs. El
escenario temporal de una configuracin-estmulo imaginaria difcilmente afecta
las respuestas que pro
3
Un inventario ms extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969)
(Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).
voca. Un hombre con fobia a los perros sentir tanta ansiedad ante la idea de
enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendra al recordar un
encuentro real con un perro de esa raza.
La siguiente lista de miedos que proporcion una paciente sirve para ilustrar
algunas de las complicaciones de la elaboracin de jerarquas. La lista se
reproduce exactamente como la present la paciente.
Lista bsica de miedos:
1. A las alturas.
2. A los ascensores.
3. A los lugares donde hay multitudes.
4. A las iglesias.
5. A la oscuridad: cine, etctera.
6. A estar sola.
7. A las relaciones maritales (embarazo).
8. A caminar cualquier distancia.
9. A la muerte.
10. A los accidentes.
11. A los incendios.
12. A los desmayos.
13. A las cadas.
14. A las inyecciones.
15. A los medicamentos.
16. A lo desconocido.
17. A perder el juicio.
18. A las puertas cerradas.
19. A los juegos de las ferias.
20. A las escaleras empinadas.
Ayudndose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente, las instancias
anteriores se clasificaron en las siguientes categoras:
4) Acrofobia: 1, 10 y 19.
B) Claustrofobia: 2, 3, 4, 5 y 18.
C) Agorafobia: 6 y 8.
D) Enfermedad y factores asociados: 12, 13, 14 y 15.
E) Miedos con base objetiva: 7, 9, 10, 11, 16 y 17.
Antes de considerar a las clasificaciones neurticas es decir, a los grupos A
y D en las que es aplicable la desensibilizacin, es conveniente hacer algunas
aclaraciones sobre el grupo E. Los miedos de la paciente al embarazo, a los
accidentes, a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores
razonables, pero en su caso la aprehensin era mayor de lo normal. Consider que
poda deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal como a menudo
ocurre en las neurosis y que probablemente desaparecera cuando las fuentes
mayores de an
siedad neurtica fueran eliminadas por la terapia. Su miedo a lo desconocido

estaba relacionado con la idea de la muerte. Su miedo a volverse loca, era
inferencia a partir de los sentimientos extraos e incontrolables que caracterizaban
su neurosis, se resolvi asegurndole que su condicin no estaba relacionada con
una enfermedad mental y que no la llevara a ella. Esta seguridad se reforz
demostrndole que la hiperventilacin precipitaba muchos de sus sntomas. Hay
personas para quienes todos los miedos pertenecen al grupo E. Por supuesto, en
esos casos la desensibilizacin es irrelevante, por lo que la solucin indicada es
proporcionarles informacin correctiva combinada en ocasiones con tcnicas de
bloqueo del pensamiento (vase el captulo 6).
Al analizar los grupos-estmulo de A a D, el lector debe observar que es
posible organizar jerrquicamente a los temes. Los temes en cada grupo son
meros ejemplos de situaciones-estmulo ms numerosas que pueden ser
especificadas y ordenadas por medio de comunicacin adicional entre el paciente y
el terapeuta. Esto no es tan obvio para los que se inician en la terapia conductual,
quienes generalmente intentan ordenar ejemplos como los mencionados, en una
sola jerarqua. Un da, pregunt a 25 estudiantes de una clase (ninguno de los
cuales haba tratado a ms de dos o tres pacientes) cmo formaran una jerarqua
con cinco temes del grupo B, relacionados con la claustrofobia. La mayora de
ellos estaban dispuestos a pedirle al paciente que jerarquizara ascensores, iglesias,
teatros, etc., asumiendo que la influencia ci factores modificables, como el
tamao del ascensor, quedaran incluidos de manera automtica en la
jerarquizacin. Pero estos cinco temes eran nicamente escenarios en los que
poda darse una restriccin espacial. Al ampliar el interrogatorio se demostr, tal
como se esperaba, que la ansiedad claustrofobia era una funcin inversa del
tamao del espacio y una funcin directa de la duracin del confinamiento. De
acuerdo con esto, la desensibilizacin procedi a lo largo de dos series jerrquicas,
primero el confinamiento de una duracin constante en cuartos progresivamente
ms pequeos, y luego el confinamiento en un cuarto muy pequeo, de slo cuatro
pies cuadrados, por periodos cada vez ms prolongados.
De manera similar, en el grupo A que corresponde a la acrofobia, cada uno de
los tres temes se refiere a un rango completo de situaciones concretas. No tienen
la especificidad necesaria para usarlos en la desensibilizacin, pero al
particularizar dentro de las reas que cubren, se genera un rango de situaciones
concretas que evocan respuestas de. diferentes intensidades. Mayor altura
provocaba ms miedo, empezando a partir de 20 pies (o una ventana d un
segundo piso) y el movimiento agravaba el miedo en todas las alturas. El grupo D
produjo una jerarqua extensa que, en orden de ansiedad, inclua temes como los
siguientes:
1. La sensacin de estar a punto de desmayarse.

2. La sensacin de caer de espaldas.
3. Marcado aturdimiento.
4. Sensacin de ligereza en la cabeza.

5. Aturdimiento moderado.
6. El olor del ter.
7. Ser inyectado.
8. Pulso acelerado (la ansiedad aumenta con la rapidez de los latidos).
9. Debilitamiento de las piernas.
10. Ver una jeringa preparada para una inyeccin.
11. Ver una venda.
Puede observarse que los estmulos ms fuertes (del 1 al 5) son endgenos y
que los ms dbiles son exgenos. Lo que es comn a todos ellos es que despiertan
un sentimiento de amenaza personal.
En otros casos, adems de la multiplicidad de jerarquas, uno encuentra
varias "dimensiones'' dentro de una misma jerarqua. Por ejemplo, en una
paciente con reacciones claustrofbicas ante situaciones sociales, haba cinco
variables que controlaban la intensidad de su reaccin. Las reacciones eran ms
fuertes:
1. Cuando haba un mayor nmero de personas presentes.
2. Mientras ms estaas fueran esas personas.
3. Mientras ms difcil fuera dejar la habitacin (siendo importantes tanto los
factores fsicos como los sociales).
4. Mientras menos tiempo hubiera transcurrido desde la ltima comida {est
factor determinaba la magnitud del miedo a vomitar).
Las reacciones eran ms dbiles si la paciente era acompaada por:

5. Personas que la protegieran: su pareja, su madre o algn amigo cercano (en
orden descendente de eficacia).
Algunas veces la inconveniencia de una jerarqua se hace evidente despus de

que se han hecho los primeros intentos de la desensibilizacin, porque el nivel
de ansiedad no disminuye con la presentacin repetidla de la escena ms dbil de
la jerarqua, aun cuando la relajacin es bastante buena. Se debe entonces
buscar un estmulo que evoque una ansiedad lo bastante dbil como para ser
inhibida por la relajacin del paciente. En muchos casos es obvio dnde se deben
buscar estmulos ms dbiles. Por ejemplo, en un paciente cuya jerarqua de
ansiedad gi- raba en torno a la soledad, el estmulo ms dbil (estar acompaado
slo por su hija) evocaba ms ansiedad de la que l poda manejar. Para obtener
un punto de inicio ms conveniente, todo lo que se necesit fue aadir en la
situacin imaginaria dos o ms personas que le acompaaran. Pero no siempre
es tan fcil y el terapeuta debe hacer un gran esfuerzo por encontrar una forma
ms dbil de estmulo.
; Por ejemplo, despus de un accidente tres aos antes, una paciente haba
desarrollado reacciones severas de ansiedad cuando vea autom-
viles que se aproximaban. Yo cre, a partir de lo que ella dijo, que experimentaba
los primeros signos de ansiedad cuando el automvil estaba a dos cuadras de
distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media
cuadra, y luego mucho ms rpidamente conforme se aproximaba ms. Esto me
pareci bastante factible, pero en la primera sesin de desensibilizacin, una
distancia imaginaria de dos cuadras del vehculo despert una ansiedad
demasiado grande para que fuera inhibida por la relajacin. Al investigar un
poco ms, supe que la paciente senta una ansiedad considerable con slo pensar
en un breve paseo en automvil, ya que para ella, el rango completo de
posibilidades amenazantes estaba presente desde el momento en el que el paseo
era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena informarme de esa an-
siedad". La desensibilizacin no podra tener xito sino hasta que se eliminara el
"peligro" de esas escenas de la jerarqua. Por lo tanto, se requiri una
delimitacin muy precisa de las condiciones involucradas en cada situacin. De
acuerdo con eso, se dibuj en un papel un campo imaginario de dos cuadras por
lado. La paciente imagin que estaba sentada en un vehculo localizado en una de
las esquinas del campo y que una persona confiable conduca otro vehculo hacia
el de ella hasta una distancia acordada de antemano, y entonces, hasta puntos
ms cercanos a medida de qu la paciente progresaba. De esta manera, era
controlado el peligro d la situacin. El tratamiento del caso se describe con
detalle en el captulo 16.
Otro ejemplo de dificultad para generar estmulos que evoquen una ansiedad
lo suficientemente dbil como para ser vencida por la relajacin, fue el de un
paciente con una fobia a la muerte. La jerarqua original inclua cadveres
humanos, cortejos fnebres y perros muertos. Las escenas de perros muertos
produjeron una ansiedad muy grande que no disminua aunque hubiera
distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los cadveres eran
difciles de discernir. La solucin se encontr en el uso de una dimensin temporal
que empezaba con una frase histricamente imprecisa que deca: "Guillermo el
Conquistador muri en la batalla de Hastings en el ao 1066".
Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tena reacciones muy severas
ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El signo ms
trivial de debilidad en una persona o en un animal le produca ms ansiedad de la
que la relajacin podra contrarrestar. La primera escena que pudo ser utilizada
para su desensibilizacin involucr a un acompaante que, al mostrarle el
campus universitario, le sealaba una plataforma y le deca: "Ah es donde, hace
cinco aos, un animal recibi una inyeccin que lo paraliz por cinco minutos. "
La desensibilizacin involucr, primero, imaginar un incidente ms reciente y lue-
go, incrementar la duracin de la parlisis.
Al construir jerarquas siempre se intenta que el progreso est razo-
nablemente espaciado. Si los temes son demasiado similares, se pierde tiempo; si
son demasiado diferentes en su potencial de evocacin de an
siedad, el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso.

Ocasionalmente puede ocurrir que un paciente se sensibilice ms de lo que ya
estaba, es decir, que se condicione a niveles ms altos de ansiedad por haberle
evocado una ansiedad muy severa. (No est claro por qu es as, pero esto rara vez
ocurre con estmulos sociales. ) Cuando una jerarqua est basada en una
dimensin directamente medible como la distancia, es fcil lograr una progresin
correctamente espaciada. Sin embargo, no es una funcin lineal la involucrada,
sino una funcin simple de poder cuyo exponente excede la unidad en algunos
casos y, en otros, es fraccionaria (vanse las pgs. 280 y siguientes). En las fobias
en las que la ansiedad se incrementa con la proximidad del objeto temido, los
cambios pequeos en esta dimensin fsica afectan ms la ansiedad conforme el
objeto est ms cercano. Lo opuesto se aplica a la acrofobia y a la agorafobia.
Cuando el miedo est en funcin del nmero de objetos temidos, los incrementos
pequeos son ms potentes en niveles numricos bajos. Este tema se discute
posteriormente en las pgs. 125 y siguientes.
Las consideraciones anteriores hacen deseable una cuantificacin de las
jerarquas: para este objetivo, la escala de ansiedad subjetiva resulta muy valiosa.
El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los temes de la
jerarqua de acuerdo con el grado de ansiedad que generara el exponerse a ellos.
Si las diferencias entre los temes son similares y, por ejemplo, estn entre cinco y
10 usa, el espaciamiento puede considerarse satisfactorio. Por otra parte, si
hubiera, por ejemplo 40 usa para el tem 8 y 10 usa para el 9, se requeriran temes
adicionales entre stos.
Caso 24
Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilizacin que
es muy distante del problema presente. Una mujer de 42 aos de edad que durante
21 aos haba tenido miedo a viajar sola, obviamente deba su incapacidad al
miedo de estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el
problema en el contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese
punto, y su sentimiento de soledad hubiera sido difcil de cuantificar en trminos
de distancia. El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehculo de
separacin del mundo exterior, permiti un control mucho mejor. El tem ms d-
bil en la jerarqua fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella poda
ascender hasta 100 pisos. Luego, se le "coloc'' en un ascensor que tena una
ventanilla de 30 cm2 y se sigui la misma secuencia. Despus, se hizo lo mismo
con un ascensor que tena una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con
otro que slo tena un agujero de 5 cm, y finalmente, con uno sin ventanas. La
desensibilizacin ante estos temes se vio acompaada por un incremento
progresivo en su capacidad para viajar, aunque la distancia no haba figurado en la
desen
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS 165
sibilizacin hasta ese punto. Entonces fue cuando se inici una nueva serie de
estmulos condicionados a la ansiedad que correspondan a diversos tipos de
viajes.
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS Un conjunto de

jerarquas que involucran personas
Caso 25
La seorita C. f una estudiante de arte, de 24 aos de edad, lleg a tratamiento
debido a una gran ansiedad ante los exmenes que le haba producido repetidos
fracasos. La investigacin revel que tena varias fobias adicionales. Las jerarquas
resultantes se muestran a continuacin. Todas ellas incolucran personas y ninguna
pertenece a las fobias clsicas. Ntese que en la serie sobre los exmenes, el orden
jerrquico de los cinco primeros temes no corresponde con el orden temporal. El
condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lgica. (El liberarla de
la ansiedad ante el tem ms alto de la jerarqua se logr en 17 sesiones de
desensibilizacin, con una transferencia completa a las situaciones
correspondientes en la realidad. Cuatro meses despus, la seorita C. pudo pasar
sus exmenes sin mostrar ansiedad. )
Jerarquas en orden descendente de
ansiedad en la reaccin (usa)
A) Serie sobre los exmenes:
1. En el camino a la universidad el da del examen. (95)

2. En el proceso de responder al examen. (90)
3. Estar parada ante la puerta cerrada del saln de exmenes.
(80)
4. Esperar la distribucin de los exmenes. (70)
5. Los exmenes boca abajo frente de ella. (60)
6. La noche anterior al examen. (50)
7. Un da antes del examen. (40)
8. Dos dias antes del examen. (30)
9. Tres das antes del examen. (20)
10. cuatro das antes del examen. (15)
11. Una semana antes del examen. (10)
12. Dos semanas antes del examen. (5)
B) Seri sobre el escrutinio: "

1. Ser observada por 10 personas mientras trabaja (dibujando).
2. Ser observada por seis personas mientras trabaja. (70)

3. Ser observada por tres personas mientras trabaja. (55)
4. Ser observada mientras trabaja por un experto en el rea (la ansiedad
empieza cuando el observador est a 10 pies de distancia y se incrementa
conforme est ms cerca. (25 a 55)
5. Ser observada mientras trabaja por alguien que no es experto (la
ansiedad empieza a la distancia de 4 pies). (5 a 20)
C) Serie de desvalorizacin:
1. En una discusin, un grupo ignora su intervencin. (60)

2. Una persona con la que se ha encontrado previamente tres veces, no la
reconoce. (50)
3. Su madre le dice que es egosta porque no le ayuda en las tareas de la
casa cuando est estudiando. (40)
4. Una persona con la que se ha encontrado brevemente dos veces, no la
reconoce. (30)
5. Su madre le dice que es perezosa. (20)
6. Una persona con la que se ha encontrado brevemente una vez, no la
reconoce. (10)
D) Discordia entre otras personas:
1. Su madre le grita a la sirvienta. (50)

2. Su hermana ms pequea discute con su madre. (40)
3. Su hermana tiene una disputa con su padre. (30)
4. Su madre le grita a su hermana. (20)
5. Ella presencia una discusin entre dos extraos. (10)
Una variedad de jerarquas sobre los temas de enfermedad y dao
Los siguientes ejemplos ilustran diferencias individuales en el contenido,

orden y nmero de temes de jerarquas sobre el mismo tema, pero en distintos
pacientes. En cada uno de los casos, hay miedos a estmulos externos e internos.
Los tres pacientes requirieron y recibieron entrenamiento en asertividad adems
de la desensibilizacin.
Casa26
La seora E., de 35 aos de edad, adems de tener los miedos a la enfermedad que
se muestran en las dos jerarquas siguientes, era agora- fbica. Ella nunca haba tenido
experiencias reales con ninguno de los acontecimientos de la serie endgena.
167
Serie externa (enfermedad de otros)
1. Presenciar un ataque. (100)
2. Movimientos espasmdicos del brazo de otra persona. (90)
3. Ver que alguien se desmaya. (85)
4. Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle tiene algn
tipo de enfermedad mental. " (80)
5. La palabra enfermedad. (70)
6. La palabra locura. (65)
7. La risa de un loco. (60)
8. Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle est ansioso. "
(50)
9. El sonido de un grito (mientras ms cercano, ms la perturba). (25 a 40)
10. Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas
haciendo traccin sobre su pierna. (35)
11. Un hombre en cama con la respiracin entrecortada debido a un problema
cardiaco. (30)
12. Un conocido dice: "Ese hombre que est del otro lado de la carretera es
epilptico". (25)
13. Ver un hombre acostado con la respiracin entrecortada debido a una
neumona. (20)
14. Un hombre camina con una pierna enyesada. (15)
15. Un hombre con mal de Parkinson. (10)
16. Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. (7)
17. Una persona con un tic facial. (5)
Serie endgena (enfermedad propia)

1. Tener un arrebato de ira. (100)
2. Desmayarse. (90)
3. Que le tiemble la mano. (50)
Ntese que las grandes diferencias en usa en la serie endgena fueron aceptables
porque la desensibilizacin a estos temes poda coordinarse con la de las series
externas.
Caso 27
La seora E., de 32 aos de edad.
Serie externa (enfermedades de otros)

1. La vista de una deformidad fsica. (90)
2. Alguna otra persona sufriendo dolor (mientras ms grande sea la evi-
dencia de dolor, mayor alteracin). (50 a 80)
3. La vista de alguien que est sangrando. (70)
4. La vista de alguien que est gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al
corazn). (60)
5. Un accidente automovilstico. (50)
6. Enfermeras uniformadas. (40)
7. Sillas de ruedas. (30)
8. Hospitales. (20)
9. Ambulancias. (10)

1. Sensacin de tensin (explosiva) en la cabeza. (90)
2. Pies fros y hmedos. (80)
3. Manos sudorosas. (75)
4. Boca seca e incapacidad para deglutir. (70)
5. Sensacin de vrtigo. (60)
6. Respiracin acelerada. (50)
7. Ritmo cardiaco acelerado. (40)
8. Sensacin de tensin en la parte posterior del cuello. (30)
9. Debilidad en las rodillas. (20)
10. Mariposas en el estmago. (10)
Caso 27a
La seora F., de 52 aos de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa
(enfermedad de otros)
1. Un nio sin piernas. (85)
2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiracin entrecorta da
debido a su corazn dbil. (80)
3. Un hombre ciego. (70)
4. Un nio sin una pierna. (65)
5. Un jorobado. (55)
6. ; Una persona que se queja de dolor. (50)
7. Un hombre con una pata de palo. (40)
8. un hombre manco. (30)
9. Un hombre cojo. (20)
10. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relati-
vamente no peligrosa como la influenza. (10)

1. Extrasstole. (80) '; >
2. Dolores punzantes en el pecho y el abdomen. (70)
3. Dolores en el hombro izquierdo y la espalda. (60)
4. Dolores en la parte alta de la cabeza. (55)
5. Zumbido en un odo. (50)
6.
Tem
blores en las manos (40)
7. Sensacin de adormecimiento, dolor en la punta de los dedos. 30)
8. Cortedad de respiracin despus de hacer ejercicio. (20)
9. Dolor en la mano izquierda (una lesin antigua). (10)
Se observar que el contenido de las jerarquas anteriores es heterogneo. Es
imposible abstraer un rasgo comn que vare cuantitativamente. Considrese, por
el contrario, el siguiente ejemplo, que fue tomado de la bibliografa, en el cual hay
una heterogeneidad superficial y un factor comn que requiere de un examen
cuidadoso:
1. Hablar con extraos en un coctel, acerca de una universidad muy grande.
2. A la hora del descanso para el refrigerio en la oficina, donde hay algunos
amigos, entre otras personas.
3. Entrar en la sala de estar de los residentes, donde la gente lo puede mirar.
4. La gente vindola caminar por la calle.
5. Ser vista por dos hombres que estn en la mesa opuesta en la biblioteca.
6. Estar consciente de que una mujer la est mirando en la biblioteca.
La esencia de esta jerarqua fue la dimensin numrica de la ansiedad ante el
escrutinio. La ansiedad podra haber sido tratada en un escenario elegido
arbitrariamente, por ejemplo, en una biblioteca en la que fuera observada por un
nmero creciente de personas. Si eventualmente resultara que diferentes
escenarios aaden su propia ansiedad, esto podra tratarse con una nueva jerarqua
que mantuviera un nmero elevado y constante de personas.
Aunque muchas jerarquas varan sobre una sola dimensin, otras involucran
dos o ms factores. La regla es encontrar dimensiones mltiples en los miedos a
las actitudes y a las opiniones de otras personas. El miedo vara en magnitud con
la naturaleza de la opinin y tambin con la identidad de las personas. En esos
casos, la jerarqua se forma mediante una organizacin como la que se ilustra en la
tabla 8. 1, en la cual los miedos de una mujer ante las opiniones negativas de otros
vara de acuerdo con los adjetivos que otros le adjudican y las personas que lo
expresan. Es de notarse que el orden jerrquico de los adjetivos vara dependiendo
de quien los expresa. La forma usual de tratar con jerarquas de esta clase es hacer
que el paciente se imagine a s mismo oyendo a alguna de las personas de la tabla,
atribuirle alguna de las cualidades "indeseables", cuando no saben que l las est
escuchando.
Procedimiento de desensibilizacin: contrarrestar la ansiedad por medio de la
calma inducida por la relajacin
El escenario est preparado para el procedimiento de desensibilizacin cuando
el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por me
dio de la relajacin y el terapeuta ha elaborado las jerarquas apropiadas. Muchos

pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propsitos cuando el
entrenamiento en relajacin va a la mitad o incluso antes. Aunque en un programa
de desensibilizacin es altamente deseable que el paciente logre un sentimiento
positivo de calma es decir, lo contrario a la ansiedad esto no es indispensable,
por lo que puede ser suficiente con cero unidad subjetiva de ansiedad. En un buen
nmero de pacientes que tienen niveles considerables de ansiedad (sea o no difusa,
"flotante"), una disminucin sustancial de este nivel, digamos de 50 a
15, puede propiciar un nivel de ansiedad lo bastante bajo como para intentar
una desensibilizacin exitosa. Al parecer, el dinamismo que inhibe la ansiedad
puede disminuir pequeas cantidades de ansiedad intercurrente aunque no alivie
por completo la ansiedad en curso. Sin embargo, rara vez se observan efectos
positivos de la desensibilizacin cuando los niveles rebasan los usa y, en algunos
individuos, es indispensable un nivel de usa para que pueda funcionar.
El terapeuta desea que el proceso sea fcil y aunque a menudo sucede de esa
manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino. Primero,
describir las tcnicas y el curso caracterstico de una desensibilizacin sin
complicaciones.
La primera sesin de desensibilizacin se inicia diciendo: "Voy a hacer que se
relaje y cuando est relajado, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Cada vez
que una escena est clara para usted, indquemelo levantando el dedo ndice. "
Una vez que el paciente est sentado o yace cmodamente con los ojos
cerrados, el terapeuta procede a hacer ms profundo el estado de relajacin usando
palabras como las siguientes: "Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace ms
pesado y todos sus msculos se relajan. Vya- los aflojando ms y ms hasta que
estn completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atencin individual a sus
msculos. Relaje los msculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20
segundos), relaje los msculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los
mscu-
los de los ojos. Mientras ms relajado est, ms calma sentir; relaje los msculos
de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los msculos de sus hombros.
Djese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los msculos de sus
extremidades inferiores. Deje que sus msculos se vayan. Se sentir mucho mejor
y muy cmodo.
En la primera sesin de desensibilizacin, que siempre es parcialmente
exploratoria, el terapeuta busca informacin acerca del estado del paciente,
pidindole que diga cunta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de
cero o est muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentacin de escenas. Si
el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la
relajacin directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginacin. Los que
se usan con mayor frecuencia son:
1. "Imagine que en un da de verano muy calmado usted yace en la yerba

mullida y ve nubes largas que se desplazan lentamente arriba de su cabeza.
Vea qu contornos tan brillantes. "
2. "Imagine una fuente de luz intensa y brillante de 45 centmetros de
dimetro enfrente de usted, y apenas por arriba de la altura de sus ojos".
(Esta imagen se atribuye a Milton Erickson. )
3. "Imagine que en la orilla de un ro ve cmo una hoja se mueve
errticamente sobre pequeas olas. "
La introduccin de semejantes escenas en la primera sesin de de-

sensibilizacin sigue una rutina establecida. La observacin de las reacciones del
paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la tcnica.
La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en el
sentido que se espera no provoque ninguna reaccin de ansiedad en el paciente.
Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle. Algunas veces es
ms seguro pedirle al paciente que se imagine a s mismo sentado en la sala de su
casa y leyendo el peridico, pero no hay garanta de seguridad mientras no haya
una exploracin previa. Tiempo atrs, us tina flor blanca contra un fondo negro
como escena control. Un da una paciente mostr que le provocaba mucha
ansiedad, porque la asociaba con funerales y tena una neurosis relacionada con
la muerte.
Hay dos razones para emplear una escena control:
1. Proporciona informacin acerca de la capacidad general del paciente
para visualizar cosas.
2. Proporciona indicadores de la existencia de posibles factores
contaminantes.
El paciente puede mostrar ansiedad al otorgarle a otro control sobre l o ante

lo desconocido. Esa ansiedad, que no tiene nada que ver con
1 7 2 CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
la meta de la desensibilizacin, debe eliminarse antes de continuar con la terapia.

Por muchos aos, el mtodo para introducir las escenas fue el que describ en
detalle en 1954. Se le pide al paciente que imagine la escena y que deje de hacerlo
despus de que haya pasado tiempo suficiente (generalmente de 15 a 20
segundos). Se le invita entonces a levantar un dedo si la escena le provoc la ms
mnima ansiedad. Este procedimiento tiene la desventaja de que el terapeuta no
puede asegurar que la visualizacin de la imagen haya ocurrido. En
consecuencia, ha habido una amplia variedad en la duracin de las escenas.
Adems, el procedimiento insuma mucho tiempo. El siguiente mtodo, que no
tiene esas desventajas, se usa y se ensea desde 1958.
Se le pide al paciente que imagine las escenas que le indica el terapeuta. Se le
pide que levante el dedo ndice de la mano izquierda cuando la imagen sea clara.
El terapeuta presenta una escena y la deja por el tiempo que quiere, que
generalmente es de cinco a siete segundos. La termina diciendo: "Pare la escena",
y pregunta al paciente que diga, en trminos de usa, cunto lo ha alterado la
escena, es decir, que diga en cuantos usa ha aumentado su nivel de ansiedad.
Despus de algunas sesiones, muchos pacientes adquirieron el hbito de decir el
nmero de usa automticamente despus del final de la escena. Aunque un infor-
me verbal puede alterar ms la relajacin que el levantar un dedo, sus efectos
adversos no parecen ser importantes. Las desventajas son compensadas por la
eliminacin de la necesidad de dejar que transcurra un tiempo suficiente para
asegurarse de que el paciente ha visualizado la escena, y por la informacin
inmediata y precisa del grado de alteracin.
Para ilustrar lo que generalmente se hace y dice, hagamos uso de las cuatro
jerarquas de la seorita C. (pg. 165).
TERAPEUTA: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que
imaginarlas con claridad, y ellas interferirn poco, si acaso, en su estado de
relajacin. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada
y requiere de mi atencin, dgamelo. En cuanto una escena este clara en su mente,
indquemelo levantando el dedo ndice izquierdo Primero, quiero que imagine que
est parada en una esquina una maana placentera, observando el trnsito de
vehculos. Ve automviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semforos.
Adems, oye los sonidos asociados con esta escena.
(Despus de algunos segundos, la paciente levanta el ndice izquierdo. El
terapeuta cuenta cinco segundos. )
TERAPEUTA: Deje de imaginar esa escena. Dgame cunto se elev su nivel de
ansiedad mientras imaginaba la escena.
SEORITA C.: Para nada.
TERAPEUTA: De nuevo, atienda a su relajacin
(De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovacin de las
instrucciones de relajacin. )
TERAPEUTA: Imagine ahora que est en casa estudiando por la tarde. Estamos en
mayo, y falta exactamente un mes para su examen.
(Despus de unos 15 segundos, la seorita C. levanta el dedo. Se le deja la
escena por cinco segundos. )
TERAPEUTA: Detenga la escena. En cunto se elev su ansiedad?
SEORITA C.: Como en 15 unidades.
TERAPEUTA: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen.
En esta segunda presentacin, el incremento de la ansiedad fue de cinco usa y

en la tercera, fue de cero. Los nmeros varan con los individuos y las escenas.
Cuando la presentacin inicial produce ms de 30 unidades de ansiedad, es poco
probable que la repeticin de la escena la disminuya. Hay algunos pacientes para
los que un aumento de nivel de las unidades es demasiado grande para que la
repeticin lo disminuya.
Habiendo dado cuenta de la primera escena de la jerarqua sobre los
exmenes, pas a la segunda. Poda tomar la alternativa de probar las respuestas de
la seorita C. en otras reas, como la jerarqua de discordia entre otras personas,
que fue lo que hice:
TERAPEUTA: Imagnese que est sentada en una banca esperando el autobs y,
del otro lado de la calle, hay dos hombres extraos riendo.
(Esta escena se present dos veces. La sesin termin cuando la paciente dio
su respuesta a la ltima presentacin. )
TERAPEUTA: Reljese de nuevo. Voy a contar hasta cinco y va a abrir los ojos,
sintase tranquila y refrescada.
Las respuestas fueron las comunes. Su visualizacin era clara y hubo
evidencia de un decremento en la ansiedad con cada repeticin de la escena. Por
eso, pareci que no haba problemas en el transcurso por las cuatro jerarquas, lo
que demostr el curso de los acontecimientos.
El procedimiento en sesiones posteriores sigue el mismo curso que en las
iniciales, pero la tendencia es que los preparativos insuman cada vez menos
tiempo. Cuando se juzga que el paciente est lo suficientemente relajado, se le
informa de las escenas que se presentarn a su imaginacin. Slo en las primeras
sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicrselo de una vez al
terapeuta. La exposicin a una escena que cause mucha alteracin puede
incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. 4 Si en una sesin previa hubo
una escena que, al ser repetida, produjo disminucin de la ansiedad, sin llegar a
cero, sa es la primera que se utiliza en la nueva sesin. Pero si el nivel de
ansiedad en la sesin anterior al presentar esa escena lleg a cero, se utiliza la
siguiente escena en la jerarqua. Sin embargo, hay pacientes que aunque hayan
llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesin previa, muestran un
ligero nivel de ansiedad con la misma esce-
4
Esto es generalmente cierto con una exposicin breve, pero es falso con la exposicin
prolongada que forma parte del programa de saturacin (captulo 12).
na en la siguiente sesin, una clase de "recuperacin espontnea" de la ansiedad.

Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de
continuar con otra escena de la jerarqua. La necesidad de volver a una escena
anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la
sesin previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces ms despus de que
ha cesado de provocar ansiedad.
Todos los hechos importantes que ocurren durante la desensibilizacin se
anotan en una tarjeta mediante una anotacin concisa. Lo que sigue en el registro
que resume la sesin de desensibilizacin de la seorita E., que acabamos de
describir.
"D. S. por re. " quiere decir "desensibilizacin sistemtica median-

te relajacin", los nmeros entre corchetes indican el nmero de pre-
sentaciones. Los que estn a la derecha son los niveles en puntuaciones
usa para las presentaciones sucesivas de la escena.
El plan general al asignar ndices numricos para las escenas es el
de usar un entero para l tema tratado y las letras para las variaciones
en detalle. Por ejemplo, en el caso de la seorita C., a la escena imagina-
ria de estar en casa estudiando con un mes de anticipacin al examen,
se le asign el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y as
sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como:
1. Eliminar la necesidad de escribir todos los rasgos de la situacin.

2. Facilitar la bsqueda de escenas particulares cuando se consultan los
registros.
3. Facilitar el trabajo posterior de investigacin.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
Hay mucha variacin en el nmero de temas, escenas de cada tema y
presentaciones en una sesin dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro
jerarquas en una sola sesin y pocos pacientes pueden con ms de cuatro. Tres o
cuatro presentaciones d una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en
algunos casos se pueden requerir hasta 10 o ms. El nmero total de escenas est
limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del
paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y
llega en un momento en que toda la sesin puede dedicarse a la sensibilizacin. As,
puede suceder que en una sesin haya entre seis y ocho imgenes, y que en otra ms
avanzada haya entre 30 y 50. La duracin acostumbrada de una sesin de.
desensibilizacin es de 15 a 30 minutos.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 175
Sin embargo, Wolpin y Pearsall (1965) informaron de la solucin de una fobia en

una sola sesin que dur 90 minutos seguidos.
Aunque las generalizaciones anteriores se aplican a la mayora de los
pacientes, hay algunos casos raros que manifiestan una perseveran- cia marcada,
aun en ansiedad producida por la presentacin de una sola escena. Pero la ansiedad
decrece de una sesin a la siguiente. En esos casos, conviene presentar una sola
escena por sesin. Una persistencia muy marcada de la ansiedad tambin puede
ocurrir con pacientes comunes despus de una presentacin demasiado
perturbadora. Cuando ocurre algo as, conviene finalizar la sesin.
Hasta la fecha, ha sido un principio aceptado en la desensibilizacin
sistemtica el usar estmulos que evoquen una ansiedad muy dbil. Esto es obvio
porque el cambio depende de la inhibicin recproca, aunque pudiera no ser el
mejor camino a seguir. Hay informes clnicos que sugieren que un progreso ms
rpido se logra con pasos mayores (Rach- man, 1971). Es concebible que haya un
factor de personalidad que determine la responsividad de cada uno al cambio, que
ira desde la susceptibilidad a la desensibilizacin en un extremo y la
susceptibilidad a la saturacin, en el otro.
La duracin de una escena es del orden de cinco a siete segundos, pero vara
de acuerdo a algunas circunstancias. Se termina rpidamente si el paciente se
muestra muy ansioso. Cuando el terapeuta tiene razones especiales para suponer
que una escena puede generar una reaccin muy fuerte, la presenta con mucho
cuidado y brevedad, por uno o dos segundos. Como regla general, las escenas del
principio son ms cortas que las del final de la desensibilizacin. Un cierto nmero
de pacientes requiere de 15 o ms segundos para lograr una imagen clara de una
escena inducida de manera verbal. El carcter de la escena tambin desempea
necesariamente un papel en el tiempo que el paciente necesite para imaginarla. Un
trueno toma menos tiempo que hacer un discurso.
El intervalo entre las escenas tambin es variable. Por lo general es de 10 a 30
segundos, pero si el paciente se mostr ansioso, aunque sea levemente, en la
escena anterior, el intervalo se debe extender a un minuto o ms. Durante ese
tiempo se le pueden dar sugerencias para que se relaje y tranquilice. Hasta que el
terapeuta no est familiarizado con las reacciones del paciente, debe verificar con
frecuencia el nivel basal de relajacin entre escenas. Para este fin, es invaluable la
escala usa.
El nmero de sesiones de desensibilizacin depende de la cantidad de escenas
necesarias para resolver las constelaciones fbicas del paciente. Factores
importantes son el nmero de constelaciones, la gravedad de cada una de ellas y el
grado de generalizacin o involucramiento de estmulos relacionados en cada una
de ellas. Un paciente puede recuperarse en media docena de sesiones, otro puede
requerir de un ciento o ms. El paciente con fobia a la muerte (pg. 163), en el que
debi emplearse una dimensin temporal, tambin tena otras dos fobias, por lo
que requiri un total de cerca de 100 sesiones.
Para remover la fobia a la muerte fueron necesarias cerca de 2 000

presentaciones de escenas.
El espaciamiento entre sesiones parece no importar demasiado. La regla es
que sean dos veces por semana, pero bien pueden estar separadas por varias
semanas o ser a diario. Algunos pacientes, que venan de lejos, tenan dos sesiones
diarias y, a veces, hasta cuatro. Sea que vayan muy seguidas o espaciadas,
prcticamente siempre hay una relacin muy cercana entre el grado en que se ha
avanzado en la desensibilizacin y el grado de disminucin de las respuestas de
ansiedad ante los estmulos reales de las reas fbicas. Excepto cuando la terapia
est casi terminada y no quedan de la fobia ms que algunas reacciones dbiles,
que bien pueden eliminarse mediante emociones incompatibles que aparecen es-
pontneamente en la vida cotidiana (Wolpe, 1958, pg. 99), no es de esperar que
ocurran ms que cambios muy pequeos entre las sesiones, siendo esto una regla
general. En un caso severo de claustrofobia se logr una mejora considerable,
pero no completa, que permaneci as por casi tres aos y medio. Despus de ese
lapso, algunas sesiones adicionales produjeron la eliminacin completa de la fobia.
La paciente antes mencionada que tena un miedo paralizante a los automviles,
recibi sesiones diarias durante una o dos semanas, que cada cinco semanas o en
un lapso parecido mejor considerablemente durante las fases de tratamiento no lo
hizo as durante las semanas de receso (vase el caso 58).
La velocidad del cambio no es fortuita ni es un aspecto puramente individual.
Por lo menos en el caso de la desensibilizacin de las fobias clsicas, sigue leyes
cuantitativas consistentes. Un estudio sobre 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe,
1963) fue instigado por la observacin casual de que, durante la desensibilizacin,
el nmero de presentaciones de una misma escena para reducir a cero el nivel de
ansiedad no es uniforme, sino que tiende a aumentar o disminuir, dependiendo del
lugar de la escena en la jerarqua. Se hizo un intento por establecer relaciones
cuantitativas en un estudio sobre aquellas fobias que varan a lo largo de una
dimensin fsica. Se encontr que con la claustrofobia y con aquellas fobias en las
que el paciente muestra mayor ansiedad al incrementarse la proximidad del objeto
temido, la curva acumulativa que relaciona el nmero de presentaciones de la
escena con el avance teraputico es una funcin positivamente acelerada. En las
agorafobias, acrofobias y aquellas otras en que la ansiedad depende del nmero de
objetos, la cura acumulativa es una funcin negativamente acelerada. No se encon-
traron excepciones, como puede observarse en las figuras 8, 4 a 8, 7, cada una de
las cuales contiene las curvas de un grupo particular. Para poder hacerlas
comparables, se procedi a su transformacin en percentiles. El eje horizontal
muestra el porcentaje que alcanz al criterio de recuperacin, y el vertical, las
presentaciones de escenas expresadas como porcentaje del nmero total que se
utiliz para resolver la jerarqua completa.
177
178
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS179
En la figura 8. 8 se ilustra que no es la personalidad del paciente sino el tipo de

fobia lo que determina la forma de la curva. Las tres curvas de esta figura se
obtuvieron con un solo paciente. La que tiene una aceleracin negativa [B) muestra
la desensibilizacin de la respuesta de ansiedad a un nmero creciente de lpidas a
180 metros de distancia. Las curvas positivamente aceleradas pertenecen a fobias a
la aproximacin a un perro muerto (A) y aun automvil esttico (C) y son
completamente concordantes.
El anlisis matemtico de las curvas revel que, con excepcin de la que
corresponde a la agorafobia Caso A y curva C en la figura &. 7 (que se discuten ms
adelante), ellas expresan la misma clase de relacin funcional que ha encontrado
Stevens (1957, 1962) y que relaciona la; magnitud fsica de un estmulo con la
intensidad con la que se percibe la "ley psicofsica". De acuerdo con esta ley, que
tiene un fundamento emprico, la magnitud psicolgica (subjetiva) es una funcin
de poder de la magnitud del estmulo. Esto significa que para hacer que un estmulo
parezca dos veces ms fuerte que otro, la energa fsica debe incrementarse de
acuerdo a una razn, sin importar cul sea el nivel inicial de intensidad. Esta relacin
queda expresada en la frmula:
Pk = KS n
Donde P es la intensidad percibida (la magnitud psicolgica), S la magnitud del

estmulo, k es una constante y n es el exponente de la relacin. El exponente es
determinado empricamente de acuerdo con la frmula:
Donde r es la razn entre la magnitud fsica de un estmulo dado y la

magnitud fsica del otro estmulo, que parece dos veces ms fuerte que el
primero.
En la medida en que las curvas de desensibilizacin muestran esta clase de
relacin funcional, puede deducirse que la cantidad de trabajo requerido para
eliminar estas fobias es una funcin de las magnitudes correlacionadas de las
respuestas del sujeto anteriores al tratamiento. El indicador atingente de la
respuesta debe ser la magnitud de la respuesta autnoma, en lugar de la
magnitud percibida. Para probar esta suposicin, sera necesario comparar las
curvas de las magnitudes autnomas de la respuesta medida directamente en
diferentes puntos de las jerarquas antes del tratamiento, con las curvas de
desensibilizacin que habrn de obtenerse despus. Todava no se intenta esta
comparacin directa, pero Lang et al (1970) encontraron que la curva que
correlaciona cambios en el pulso con la posicin jerrquica del estmulo en una
fobia a las serpientes es muy similar a las fobias por aproximacin que se
muestran en la figura 8. 4.
Para algunas de esas curvas, el valor del exponente n fue determinado con
la frmula de Stevens, el valor de r se deriv del punto en el eje x en que y =
50% (0. 5). Entre las fobias a la aproximacin (figura 8. 4) el exponente de la
curva del medio es de cerca de 3. 0. Entre las fobias que obedecen al nmero de
objetos (figura 8. 7), el valor para la curva B2 es de 9. 43. La curva del medio, C,
en el grupo de fobias a la distancia (figura 8. 6) tiene un valor casi idntico al
mencionado.
Como se ha referido, la curva A del grupo de la distancia no se ajusta a una
funcin de poder, pero el caso fue poco usual porque las distancias para la
desensibilizacin reflejadas en la curva variaron entre 18 metros y 160
kilmetros. Es obvio que la percepcin de una persona sobre las diferencias en
yardas puede variar en formas muy dismiles con diferencias de millas. Se
encontr que, al elaborar curvas diferentes para rangos de 0 a 1 kilmetro y
medio y de l a 160 kilmetros, se obtenan dos funciones de poder: la primera (0
a 1) sera similar a la curva terica n = 0. 44, y la segunda (l a 100) se
conformara casi exactamente a la curva terica n = 0. 26 (Wolpe, 1963). La
curva C que se muestra en la figura 8. 7 se ajusta a una funcin exponencial [P
= 76. 11 (1-0. 85")] mucho mejor que a la funcin de poder, pero permanece lo
suficientemente cerca de la funcin de poder n = 0. 3 como para no constituir
una excepcin daina a la regla.
El percatarse de estas relaciones cuantitativas hace posible predecir
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 181
en qu etapa, en los casos de esta clase, el progreso ser ms lento y, ms
especficamente, calcular, despus de que el tratamiento ha producido los datos
esenciales, cuntas sesiones ms se necesitarn para resolver una fobia. Ms an,
las curvas que caracterizan a las diferentes dimensiones ayudan al terapeuta a
decidir con qu dimensin debe trabajar primero al enfrentar una jerarqua
multidimensional. Por ejemplo, para una mujer que teme ser vista vomitando, el
miedo aumenta con el nmero de testigos y con la proximidad de los mismos. El
conocimiento de que la curva del nmero de testigos se acelera negativamente y de
que la de la proximidad se acelera positivamente, me llev a incrementar el
nmero de testigos a una distancia de 91 metros. Esto permiti manejar la
dimensin numrica con muy poco esfuerzo. Entonces, fue posible acercar a los
testigos. Si hubiera elegido el orden inverso, habra tenido que trabajar
simultneamente sobre las partes ms inclinadas de las curvas.
Algunos obstculos y trampas

Algunas veces, aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia
y con xito aparente, el terapeuta se encuentra con que la desensibilizacin no
avanza de acuerdo con sus expectativas, sea porque la ansiedad del paciente no
disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que
no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las
escenas de las sesiones. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que
incluso la experiencia ms vasta no proporciona garanta completa contra estas de-
cepciones. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situacin;
para lograrlo, debe encontrar una explicacin a su fracaso. Las razones ms
frecuentes, que discutir en orden, son:
1. Dificultades para relajarse.

2. Jerarquas equivocadas o irrelevantes.
3. Insuficiencia de la imaginacin.
Dificultades para relajarse

Cuando la relajacin es inadecuada, puede mejorarse mediante dosis de
diacepam o codena una hora antes de la entrevista. La eleccin de la droga es un
asunto de ensayo y error. Cuando la ansiedad difusa ("flotante") impide la
relajacin puede ser de gran ayuda usar una mezcla de bixido de carbono y
oxgeno mediante la tcnica de inhalacin de La Verne (vase la pg. 242) y con
algunos pacientes, pueden necesitarse las inhalaciones, antes de cada sesin d
desensibilizacin; Se repiten hasta que la ansiedad deja de disminuir, generalmente
a la cuarta inhalacin. Con los pocos pacientes que no pueden relajarse pero que
no padecen de ansiedad difusa pueden resultar eficaces los intentos de
desensibilizacin, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por
el terapeuta (vase la pg. 253) inhiben la ansiedad generada por los estmulos
imaginados. sta es una suposicin que tiende a ser apoyada por las pruebas
experimentales a las que se le ha sometido.
La hipnosis mejora a veces la relajacin. Con frecuencia, empleo la tcnica de
levitacin ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de
forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo ms
comn es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesin de
desensibilizacin. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que
son difciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en
un contexto formal de hipnosis.
Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresin de que el
paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es as. El paciente puede decir que
est relajado cuando est, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias
razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensin: quiz
crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber
pasado tanto tiempo desde que experiment por ltima vez un estado de verdadera
calma, que cualquier decremento sustancial en la tensin le parece una verdadera
relajacin. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la
probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por
completo). A menudo es posible hacer el diagnstico por medio de una medicin
psicofisiolgica, de la que el indicador ms simple es la retroalimentacin auditiva
de los potenciales elctricos de los msculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970;
Leaf y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy
cuidadoso para revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede
tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajacin.
Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difcil relajarse debido a
un miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus
msculos. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen
temerosos. Las respuestas autnomas que responden a la ansiedad permanecen sin
cambio y pueden llegar a incrementarse. La solucin de este problema tiene varias
salidas. Algunas veces es posible lograr un estado fisiolgico adecuado para la
desensibilizacin, dicindole al paciente que simplemente se calme y se ponga c-
modo a su manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar
una desensibilizacin previa del miedo a dejarse ir por medio de un mtodo in vivo
(captulo 9) o recurrir a alguno de los mtodos elctricos para reducir la ansiedad,
como los de "alivio de la ansiedad" o la tcnica de interferencia sensorial no
aversiva (captulo 9).
Jerarquas equivocadas o irrelevantes

Aun en el caso de jerarquas que aparentan ser apropiadas y estar bien
construidas, el terapeuta puede encontrarse en una situacin en la
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 1 8 3
que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarqua est fuera de ruta. Esto
ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesin se
producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del
miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, despus de haber
tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin
avanzar casi nada, descubr que ambas eran la ocasin para que se generara un
miedo a la muerte. Se pona ansioso cuando se restringa su libertad de
movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias
implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Cuando
trabajaba en direccin equivocada con este paciente, otro hombre con fobias muy
similares estaba respondiendo a la desensibilizacin de forma clsica; para l, los
estmulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad.
Una clase comn de casos en que las jerarquas obtenidas no son dciles a la
desensibilizacin ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca
autosuficiencia (vase la pg. 304). Al parecer, las fobias simples que se han
originado en el curso del matrimonio seran reacciones de miedo ante situaciones-
estmulo que estn relacionadas con algn aspecto del matrimonio que evoca
tensin y aversin. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera in-
dependiente. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y
posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo.
Caso 28
ste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 aos de edad se quejaba
de un sentimiento de opresin y de una necesidad urgente de escapar cuando
conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la
hora. El problema haba comenzado ocho aos atrs durante el primer embarazo d
la paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cul era la causa de
esta actitud. La entren en relajacin y tom los estmulos fbicos como se
presentaban. La primera jerarqua que us estaba relacionada con que le clavaran la
mirada fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien
la vea. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta
alcanzar la distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reaccin muy
severa. Intent otras dimensiones, nmero de personas, edad del que la miraba,
duracin de la mirada e intensidad de la iluminacin, en cada caso con las mismas
consecuencias. Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo poda identificar.
Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes
slo haban ayudado un poco, me pregunt: "No hay nada que pueda disminuir mi
afliccin? " Le contest: "En casos de mucha tensin, intente beber un poco de
licor. " Despus de una larga pausa me
dijo: "Mi esposo no me deja beber. " sta era la primera vez que ella deca algo en
contra de l, pero fue el indicio de una ira y frustracin reprimidas durante mucho
tiempo y que se deban al dominio absoluto que l ejerca sobre ella. Su primer
embarazo haba precipitado su neurosis porque pareca bloquear por siempre su
salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma,
pretenda que era un xito. La fobia despus de todos esos aos era un miedo a ser
observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones crticas, esto se
sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio haba
generado. As, una tensin desconocida era la base real de su fobia. En ese
momento, la tctica teraputica ms conveniente fue ensear a la paciente a ser
asertiva ante su esposo.
Puesto que alguien podra inferir que en este caso de informacin oculta el
psicoanlisis era la opcin de tratamiento, debo decir que la paciente haba estado
durante dos aos en psicoanlisis sin resultado alguno. La verdad sobre su
situacin marital no haba surgido durante esa terapia, en la que se prest mucha
atencin a actitudes edpicas y cosas parecidas. Las reglas que guan al
psicoanlisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploracin
libre y completa de un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del
matrimonio no result, en s mismo, teraputico.
Insuficiencia de la imaginacin
La mayora de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les
producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas
situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que as ocurre con el
85% de los pacientes en Sudfrica y en los Estados Unidos de Amrica. En
Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con
mis impresiones durante un ao de prctica de la terapia conductual en ese pas, y
segn los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educacin inglesa tradicional,
que no favorece la manifestacin de los sentimientos, tambin obstaculice la
capacidad para asociar emocin con imaginacin.
Algunos pacientes no son capaces de tener imgenes visuales o auditivas
cuando se los pide el terapeuta. Pero es ms comn el problema de que, aunque el
paciente pueda formar la imagen, sta no tenga ninguna realidad para l. En
ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos
procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situacin a ser
imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la
hipnosis o pidiendo al paciente que verbalice lo que imagina. Darwin y
McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad pona
ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilizacin si describan las
escenas en voz alta en vez de slo imaginarlas. Un programa que, aparentemente,
es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que
pro
RESULTADO 185
puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio teraputico depender del
uso de estmulos reales o de sus representaciones fsicas.
A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente
ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarqua.
Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, vindolas como
si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61,
que tena una forma extrema de compulsin por la limpieza, basada en el miedo a
contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron
utilidad, en lugar de los estmulos imaginarios, se emplearon estmulos reales. A
travs de esta va se resolvi su neurosis.
RESULTADO DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
Al evaluar la eficacia de la desensibilizacin aplicada a casos apropiados, se

debe tener en mente que no es un mtodo sui gneris, sino la aplicacin particular
de un principio.
Un estudio clnico
En un estudio estadstico (Wolpe, 1961a) utilic los datos de 39 pacientes

extrados al azar de mis archivos. Muchos de esos pacientes tambin tenan otros
hbitos neurticos que fueron tratados con mtodos que parecan ms idneos.
Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. 2, en la que los
resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta
cero. Cuatro cruces significan la liberacin completa o casi completa del miedo a
la clase de estmulos fbicos encontrados en la realidad. Tres cruces significan una
mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. Un
cero indica que no hubo un cambio definido. Debe destacarse que en los pacientes
de esta serie slo hay casos de cuatro cruces, tres cruces y cero.
En la tabla 8. 3 se resumen los datos de la tabla 8. 2. Hubo 68 hbitos de
respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes, de los cuales 19 tenan jerarquas
mltiples. El tratamiento se consider eficaz en 35 pacientes. Cuarenta y cinco de
los hbitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron
con cuatro cruces) y 17 ms mejoraron de manera considerable (tres cruces).
Juntos, constituyen el 90% del total. Es probable que muchos de los casos del
segundo grupo habran alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido
sesiones adicionales. Exceptuando a los sujetos 16 y 29, el progreso no decay
cuando terminaron las sesiones de tratamiento.
Entre los fracasos, los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi-
186
narse a s mismos en ninguna situacin; la paciente 21 no poda restringir su

imaginacin a la escena que se le indicaba y con mucha frecuencia se expona a
escenas que la alteraban sobremanera. A ella se le trat posteriormente con xito
mediante el mtodo de la respuesta motora condicionada que se describe en la
pg. 203. La paciente 24 tena reacciones interpersonales que condujeron a
respuestas errticas, y al no experimentar mejora busc ayuda en otro lugar.
El promedio de sesiones por miedo fue de 11. 2; la mediana de sesiones por

paciente, de 10. 0. Debe aclararse que una sesin de desensibilizacin
generalmente ocupa slo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas, y que
algunos de los casos tambin tenan otros problemas neurticos que ocupaban
sesiones en las que no haba desensibilizacin y que sas no se incluyeron en el
cmputo.
Un punto importante sobre estos datos es que, de los 68 miedos tratados, slo
14 caen dentro de las fobias clsicas. Ese nmero incluye cinco casos de
agorafobia que, como veremos en el captulo 15, frecuentemente se basa en
miedos sociales. Los otros fueron de claustrofobia (4), miedo a formas
serpentinas, a la luz brillante, a las multitudes, a las tormentas y al dao corporal
de otros. La inclusin de esta ltima como fobia tal vez sea cuestionable. Aunque
en la prctica clnica el uso predominante de la desensibilizacin es para el
tratamiento de miedos sociales, subsiste la creencia popular de que su
aplicabilidad se restringe a las fobias.
ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS

En un brillante experimento diseado por; Paul (1966) se compar la
desensibilizacin con otros dos mtodos con miedos severos a hablar
ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS 189
en pblico. El autor ocup los servicios de cinco psicoterapeutas experimentados

afiliados a "escuelas" que incluyeron desde Freud a Sullivan. A cada terapeuta se
le adjudicaron nueve sujetos para que asignara tres a cada mtodo. Los mtodos
fueron:
1. El propio mtodo del terapeuta; su propia terapia de insight.

2. Un procedimiento estilizado que involucraba sugestin y apoyo, al que se
denomin terapia de atencin-placebo.
3. Desensibilizacin sistemtica.
Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. Cada paciente
asisti a cinco sesiones. Los resultados fueron significativamente superiores en el
caso de la desensibilizacin sistemtica sobre varias dimensiones: cognicin,
medidas fisiolgicas y ejecucin motora. Con los criterios clnicos convencionales,
el 86% de los pacientes tratados, con desensibilizacin mejoraron mucho y el 14%
slo mejor levemente (tabla 8. 4). Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el
27% de mejora leve para la terapia de insight, y con el 0% de mejora mayor y el
47% de mejora menor para el grupo de atencin-placebo. En un seguimiento
realizado dos aos despus (Paul, 1968) se comprob que las diferencias se haban
mantenido.
Lang fue el principal arquitecto de una excelente serie de estudios controlados

que empez con Lang y Lazovik (1963) y termin con Lang, Lazovik y Reynolds
(1965). Sus sujetos fueron estudiantes que tenan reacciones fbicas severas a
culebras inofensivas. Ellos trataron a algunos grupos mediante desensibilizacin
sistemtica y compararon los resultados con los grupos-control, ya fueran del que
no recibi tratamiento o del que recibi seudoterapia (es decir, un entrenamiento
en relajacin seguido por entrevistas en que se discutieron los "problemas de la vi-
da", estando los sujetos en estado de relajacin). Los estudiantes desensibilizados
mejoraron mucho ms que los de cualesquiera de los dos grupos control, como se
demostr en una prueba de evitacin a las cule
bras y en el informe que se les pidi a los pacientes sobre sus reacciones de miedo
ante esos animales (tabla 8. 5). La diferencia fue significativa al nivel de. 001 cuando
se haban desensibilizado 15 o ms escenas de la jerarqua.
Moore (1965) describi una investigacin bien planeada y ejecutada con

pacientes asmticos de una clnica. Ella utiliz un diseo balanceado de bloques
incompletos (en el que los sujetos eran sus propios controles) para comparar los
efectos, en estos casos, de tres formas de tratamiento: 1. terapia por inhibicin
recproca (desensibilizacin sistemtica), 2. terapia de relajacin, y 3. relajacin
combinada con sugestin.
Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, los tres grupos mejoraron
tanto en lo subjetivo como en lo objetivo, lo cual se midi como el flujo mximo
de aire respirado; pero el grupo de la desensibilizacin mejor an ms que los
otros. A partir de entonces, el grupo de desensibilizacin mejor, mientras que los
otros empezaron a perder el avance que haban logrado. Ocho semanas despus del
inicio del tratamiento, la superioridad en la mejora del grupo de desensibilizacin
en trminos del flujo mximo de aire respirado, fue significativa al nivel de. 001
(figura 8. 9).
Paul (1963, pgs. 63 y siguientes) hizo un anlisis profundo de 75 estudios
sobre desensibilizacin sistemtica. Estos estudios involucraron "a ms de 75
terapeutas y a cerca de un millar de pacientes. Slo nueve de los 55 estudios que
no tuvieron controles experimentales no mostraron evidencia de la eficacia de la
desensibilizacin sistemtica. Hubo ocho experimentos controlados que incluyeron
diseos para descartar confusiones entre caractersticas de los terapeutas y las
tcnicas de tratamien-
191
to. De stos, "todos demostraron evidencia slida en favor de la eficacia especfica

de la desensibilizacin sistemtica" (pg. 145). Paul concluy que "por primera vez
en la historia de los tratamientos psicolgicos, un paquete teraputico especfico
produce beneficios mensurables a los pacientes a lo largo y a lo ancho de una gama
de problemas en los que la ansiedad es de "fundamental importancia" (pg. 159).
Rara vez hubo recadas y sustitucin de sntomas, aunque la mayora de los autores
estuvieron al tanto de si aparecan o no.
COMENTARIOS SOBRE CRTICAS RECIENTES A LA

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
En aos recientes ha habido cuestionamiento sobre la importancia teraputica y

los mecanismos de la desensibilizacin sistemtica. Se ha argumentado que el
procedimiento no tiene una eficacia especfica y que sus resultados teraputicos se
deben a expectativas. La defensa ms enftica de esta posicin se encuentra en el
escrito de Kazdin y Wilcoxon
(1976), quienes consideran a la "expectativa" como la base de los efectos

teraputicos inespecficos. Sin embargo, su argumento es dbil. En primer lugar, no
proporcionan evidencia de que la expectativa sea capaz de producir efectos
teraputicos, sino que toman por garantizada la aseveracin, por Rosenthal y Freak
(1958), de que el cambio Conductual puede "deberse a la fe en la eficacia del
terapeuta y de sus tcnicas", aunque esos autores tampoco ofrecen evidencia para
apoyar su posicin. Ford (1978) encontr que, por el contrario, las expectativas de
los clientes en cuanto al cambio teraputico no eran un predictor efectivo para el
mantenimiento duradero de la mejora. En lo que respecta a la desensibilizacin
sistemtica, lo que Kazdin y Wilcoxon citan no muestra que la expectativa sea un
factor significativo. De cualquier forma, la expectativa no es un mecanismo de
cambio: es simplemente un evento Conductual como la ventilacin, la
autoafirmacin o la autosugestin (vase tambin la pg. 65 de este libro).
No hay duda de que en las neurosis el beneficio fluye desde muchos
acontecimientos inespecficos que se dan en la entrevista teraputica y tambin de la
tcnica deliberadamente empleada. Estos acontecimientos inespecficos son la
presunta base de la mayora de los efectos de otras terapias diferentes de la terapia
Conductual y probablemente tambin contribuyan a los resultados de esta ltima
(vase la pg. 349). Esto queda demostrado claramente por los resultados positivos
del tratamiento de "atencin-placebo" de Paul (1964). Es ms, el ignorar estos
efectos inespecficos ha sido una de las principales causas de la confusin creada por
algunas de las investigaciones que postulan que la relajacin desempea un papel
eficaz en la desensibilizacin sistemtica. Parece probable que los efectos
inespecficos se deban a una variedad de emociones interpersonales que compiten
con la ansiedad. Bien puede ser que las expectativas optimistas constituyan una de
las fuentes de esas emociones. No hay razn para creer que sean ms importantes
que la respuesta emocional al prestigio del terapeuta o al aura de la situacin
teraputica.
Otro argumento es que la relajacin no contribuye en nada a la eficacia de la
desensibilizacin sistemtica. Buena parte de la investigacin que supuestamente
demuestra esto ha sido resumida por Yates (1975), y por Kazdin y Wilcoxon (1976).
El significado de la mayor parte de esta investigacin (Crowder y Thornton,
1970; O'Donnell y Worell, 1973; Sue, 1972) es poco claro, ya que se estudian
poblaciones anlogas en las que los miedos leves son susceptibles de eliminacin por
medio de procedimientos mnimos (Bern- stein y Paul, 1971) y se emplearon
mtodos inadecuados de relajacin (Benjamn, Marks y Huson, 1972). En este
ltimo estudio, los pacientes que reciban desensibilizacin lo hacan tan bien tanto
si el procedimiento se haca o no se haca bajo "relajacin". Las comillas se deben a
que los miembros del grupo de relajacin slo haban tenido una sesin de relajacin
con un residente de psiquiatra, quien, a su vez, {haba tenido una sola sesin de
relajacin!
CRTICAS RECIENTES 193
Jacobson demostr clnicamente que para que el procedimiento produjera la

calma adecuada era necesaria una cantidad razonable de instruccin y prctica en
relajacin. Los hallazgos de una revisin de Borkovec y Sides (1979) concuerdan
con esto. En 25 estudios sobre los efectos fisiolgicos de la relajacin progresiva,
detectaron que en aquellos en que los sujetos relajados mostraron mayor reduccin
de sus respuestas autnomas que el grupo control, haba una media de 4. 75 sesiones
de entrenamiento en relajacin. Esto contrasta con el promedio de 2. 30 sesiones en
aquellos estudios en los que las reducciones de la ansiedad en los grupos
experimentales y de control no difirieron significativamente. Ellos comentan que
aunque la teora de desensibilizacin sistemtica y el papel de la relajacin estn
basados con solidez en nociones autnomas del proceso de ansiedad, muchos
estudios que cuestionan la teora (... ) han empleado entrenamientos en relajacin
breve y grabados sobre cinta magnetofnica con sujetos normales (para una revisin
de esos estudios, vase Borkovec y O'Brien, 1976).
Muchos de los autores mencionados expresan el supuesto (que errneamente
me atribuyen) de que la relajacin es indispensable para la desensibilizacin. ste
no ha sido nunca mi punto de vista (Wolpe, 1958, pg. 193). Como dije antes (pg.
60) y como lo sostendr en el captulo 9, numerosas respuestas pueden competir con
la ansiedad, incluyendo a la respuesta emocional que el paciente tiene ante el
terapeuta.
Hasta el momento slo hay evidencia indirecta de las respuestas emocionales
del paciente ante el terapeuta. sta consiste, en parte, en la observacin clnica de
que los pacientes cuya ansiedad disminuye antes de la terapia formal parecen haber
tenido una respuesta emocional ante el terapeuta, y en parte, en la evidencia
psicofisiolgica que surgi de la refutacin, por Gaupp, Stern y Galbraith (1972), de
la hiptesis cognoscitiva de Valins y Ray (1967). La mejora slo apareci en los
sujetos en los que el procedimiento realmente redujo la respuesta fisiolgica.
(Recientemente hemos iniciado un estudio sobre este tema en la Unidad de Terapia
Conductual. )
Otra teora sostiene que el efecto de la desensibilizacin sistemtica depende de
las "instrucciones teraputicas'' (Leitenberg et al, 1969; Oli- veau et al, 1969). En
los experimentos de estos investigadores, sujetos con fobias a las serpientes que
creyeron estaban siendo desensibilizados como una medida teraputica, mostraron
una mejora significativamente diferente de los que recibieron el procedimiento en
la creencia de que era un experimento psicofisiolgico, aunque este ltimo grupo
reaccion mejor que un grupo-control. Este resultado contrastante no fue re-
producido por McGlynn, Reynolds y Linder (1971). Tambin se ha hablado de la
atingencia de otros factores "perifricos" como la sugestin (vanse, por ejemplo,
Efran y Marcia, 1967; McGlynn y Williams, 1979) y la exposicin a situaciones de
la vida real (Sherman, 1972). Estos informes deben considerarse con reserva, ya que
tratan con medios relativamente dbiles.
194 CAP. 8.
Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los
experimentos sean tan intensos como los de las fobias clnicas, no son una analoga
verdadera. Realmente, la misma crtica puede hacerse a muchos de los estudios que
cita Paul 1969) y que apoyan el uso de la relajacin.
Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una
comparacin clnica particularmente bien conducida entre desensibilizacin,
saturacin (flooding) y factores "inespecficos": "los resultados sugieren que las
teoras actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los
tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisin". Antes de "revisar
las teoras actuales", debe prestarse atencin ai hecho de que la metodologa para la
investigacin de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que est
marcado por la virtual ausencia del tipo de anlisis de casos que garantizara la com-
parabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981;
vase tambin Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, stos no
slo deben tener los estmulos-antecedentes, sino tambin la misma estructura
estmulo-respuesta.
Primero que nada, como dije en el captulo 5, es necesario distinguir entre los
casos en que los miedos provienen del condicionamiento clsico y los que tienen un
fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilizacin sistemtica para un miedo con
fundamento cognoscitivo sera tan intil como usar penicilina para una neumona
viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raz en el
condicionamiento clsico, el verdadero disparador del miedo no ser revelado por la
queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en
los que el miedo es desencadenado, no por la separacin del hogar, sino por algo
diferente como sntomas fnicos como las palpitaciones (vanse las pgs. 304 y
siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente
ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayora de
esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y
salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparacin.
La confusin es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de
condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todava es
peor en aquellos estudios en los que se evalan los componentes de la
desensibilizacin sistemtica, como en los estudios de Rach- man y Davison (vase
la pg. 152).
9. Variantes de la
desensibilizacin sistemtica
La ventaja de un principio es que proporciona un marco de referencia del que

pueden derivarse variaciones lgicamente paralelas de procedimientos ya
comprobados. Si la desensibilizacin sistemtica convencional no resulta aplicable
en un caso particular o en un grupo de casos, es de esperarse que puedan intentarse
otras maneras de instrumentar el principio de inhibir de forma recproca pequeas
"dosis" de ansiedad en pasos sucesivos. Y aun en los casos en que la desensibili-
zacin sistemtica convencional es completamente exitosa, vale la pena
experimentar con otras elaboraciones del principio por si esas variantes son o ms
eficientes o ms econmicas.
En este captulo se describen algunas variaciones de la tcnica. Parte de ellas
quedarn en reserva para utilizarlas cuando la desensibilizacin convencional no
funcione o no tenga xito. Otras estn sometidas a experimentacin controlada que
sugiere que pueden ser superiores a la desensibilizacin convencional, siquiera para
las clases de miedos neurticos que han figurado en los experimentos. Las variantes
de la desensibilizacin pueden dividirse en tres categoras;
1. Variaciones tcnicas del procedimiento comn de consultorio.

2. Respuestas alternativas para contrarrestar la ansiedad para usarse con estmulos
imaginarios, y
3. Mtodos que involucran el uso de estmulos reales que evocan ansiedad.
VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO COMN DE

DESENSIBILIZACIN
La esencia de la desensibilizacin comn es la presentacin de estmulos

imaginarios graduados a un paciente relajado. Hay dos formas de llevarla a cabo,
con una reduccin del tiempo que el terapeuta pasa con
195
196 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIM
cada paciente. Una de ellas consiste en automatizar algunos de los procedimientos

para que dejen de requerir la presencia fsica del terapeuta; la otra consiste en el
tratamiento en grupo de pacientes que tienen miedos neurticos similares.
Ayudas mecnicas para la desensibilizacin sistemtica

Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilizacin podra
lograrse con xito empleando aparatos: mediante l uso de dos grabadoras, una para
la jerarqua de escenas y la otra para las instrucciones de relajacin, se resolvieron
algunas fobias a las serpientes. Los pacientes controlaron mediante botones la
obtencin de instrucciones para relajacin, repeticin, cambio o terminacin de
escenas. Aprovechando un indicio en las observaciones de Lang, Migler y Wolpe
(1967) utilizaron una sola grabadora modificada para tratar a un paciente que estaba
severamente trastornado por sus inferencias de desaprobacin y escarnio, que
ocurran especialmente cuando deba hablar ante un grupo. El propio paciente grab
la jerarqua de temes y las instrucciones de relajacin bajo la supervisin de los
autores de ese trabajo. Despus se llev a casa la grabadora y se desensibiliz por
completo en siete sesiones. Dos aos despus, el paciente segua libre de sus
temores originales*
Los detalles a continuacin son reproducidos con modificaciones menores del
trabajo de Migler y Wolpe (1967). Puede usarse una grabadora Wollensak T-1600,
una Usher Universal 5000 o cualquier otro aparato que tenga las siguientes dos
caractersticas: primero, debe tener un interruptor para pausas que permita parar
instantneamente la cinta. Este apagador debe estar conectado a otro que el paciente
tenga en la mano para detener la cinta en cualquier momento y por el tiempo que l
desee; segundo, el aparato debe tener dos sensores metlicos de cada lado de la
cabeza reproductora. Cuando una laminilla de metal que ha sido colocada en la cinta
hace contacto con los dos sensores, a la derecha de la cabeza, se cierra un circuito
interno y la grabadora automticamente deja de avanzar y reembobina. Para nuestros
propsitos, estos dos sensores tambin estn conectados en paralelo con un botn
cuya presin momentnea tambin detiene la grabadora y hace que se reembobine.
El otro par de sensores que estn a la izquierda de la cabeza reproductora, detienen
el reembobinado y vuelven a hacer avanzar la cinta cuando otra laminilla colocada
de manera especial en sta, las alcanza. Este dispositivo no se altera. El botn de
presin y el interruptor estn sujetos uno al otro con cinta adhesiva, por lo que
forman una unidad combinada de control remoto que el paciente puede sostener en
su mano. Al operar el interruptor (que en adelante denominar operador de la
pausa), se detiene el avance por el tiempo que el paciente desea. La operacin del
botn de presin (que denominar botn de repeticin) produce los siguientes
efectos en secuencia: detiene el avance de la cinta, produce el reembobinado hasta
llegar al punto donde se encuentre una laminilla que
VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 1 9 7
detecta los sensores colocados a la izquierda de la cabeza reproductora, y cuando

esta operacin concluye hace avanzar nuevamente la cinta.
Para preparar la cinta grabada para la desensibilizacin, Migler y Wol- pe usaron la
voz del propio paciente y siguieron los siguientes pasos:
1. Se grabaron las instrucciones de relajacin. (Se pidi al paciente que, al

usar esta parte de la cinta, hiciera una pausa despus de or nombrar cada parte
anatmica de su cuerpo, y que se concentrara en ella hasta que la sintiera libre de
tensin muscular, y luego, que terminara la pausa y permitiera a la cinta continuar. )
2. Al final de las instrucciones de relajacin se coloc una laminilla de metal,
y otras similares se pusieron al final de cada una de las escenas registradas en la
cinta. Su funcin se explica en los siguientes pasos.
3. Despus de la laminilla (y antes de la primera escena) haba una breve
instruccin de relajacin: ''Relaja tus brazos, piernas, estmago, pecho, cuello y
todos los msculos de la cara. Haz una pausa hasta que te encuentres relajado. "
4. Despus de las instrucciones de relajacin, la cinta tena indicaciones para
visualizar la escena 1 de la jerarqua: "Ahora imagina..., etc. " Pausa (el paciente
reciba instrucciones de hacer pausa en este punto hasta que la visualizacin de la
imagen fuera clara, para luego dejar que la grabacin continuara).
5. Diez segundos de silencio grabado seguan a la instruccin de la pausa,
para permitir un lapso a la visualizacin. El silencio terminaba con las palabras
"Deja de visualizarlo. Presiona el botn de repeticin si la escena te produjo alguna
alteracin". Si el paciente senta cualquier respuesta emocional negativa ante la
escena, deba presionar el botn de repeticin que regresaba la cinta hasta la
laminilla anterior (paso 2), con lo que repetan las instrucciones breves de relajacin,
la escena y el resto de la secuencia. Si no se oprima el botn de repeticin, la
grabadora continuaba hasta la siguiente laminilla que, al igual que la primera, era
seguida de instrucciones de relajacin, despus de las cuales segua la escena 2, y as
sucesivamente.
Estos arreglos tan elaborados facilitaron que el paciente condujera su propia

desensibilizacin, la cual pudo completar sin duda en siete sesiones. Es posible
emplear un equipo mucho ms simple, pero requiere de ms esfuerzo de parte del
paciente.
Kahn y Baker (1968) fueron los primeros en informar acerca de una versin
similar a la nuestra, en la forma de un registro fonogrfico que sus pacientes podan
utilizar en casa con cualquier jerarqua. Contena instrucciones para la presentacin
de escenas seguidas de silencios, en los que el paciente insertaba sus escenas
imaginarias determinadas por la jerarqua de la forma en que le haban indicado los
terapeutas. Algunas instrucciones de relajacin antecedan a cada escena y el registro
fonogrfico estaba diseado de tal manera que el paciente poda repetir
198 CAP. 9, VAR ANTES DE LA DESENSIBILIZACIN
una escena en particular tantas veces como fuera necesario.

En la actualidad, las grabadoras se usan con mucha frecuencia para la
desensibilizacin en el hogar de los pacientes. Las hay muy baratas. A menudo
permiten mayor flexibilidad que los registros fonogrficos. Denholtz (1971) ha
descrito el uso casero de grabadoras tanto para entrenamiento en relajacin como
para la presentacin de escenas que evocan ansiedad. Cada leccin de relajacin es
registrada en la cinta del paciente durante la sesin de tratamiento, para ser llevada a
casa con la instruccin de escucharla dos veces diariamente hasta la siguiente sesin.
En las siguientes visitas, tambin se graban las instrucciones, que van siendo cada
vez ms cortas porque el paciente es cada vez ms proclive a la relajacin, hasta
llegar a un punto en el que las instrucciones duran entre dos y cinco minutos. Este
procedimiento es particularmente valioso con pacientes que estn demasiado
ansiosos ante el terapeuta para soltarse, y que no son pocos. Algunos de estos
pacientes aprenden relajacin de esta manera en su casa, y luego pueden llevarla a
cabo hasta en su oficina.
Para los propsitos de la desensibilizacin en casa del paciente, Denholtz
generalmente graba una escena de la jerarqua por sesin. Sin embargo, si hay una
variedad de escenarios que pertenecen a un paso de la jerarqua en particular, graba
entonces hasta tres escenas para ese paso. Siempre es importante asegurar que las
escenas de la grabacin slo evoquen poca ansiedad, generalmente no mayor de 10
o 15 unidades de la escala usa. Las instrucciones de relajacin se renuevan entre las
escenas. Se le pide al paciente que utilice la cinta diariamente hasta la siguiente
sesin en la que, por lo general, informa que ninguna de las escenas le produce
ansiedad. El uso de estas tareas para llevar a casa puede reducir considerablemente
el tiempo que el terapeuta tiene que invertir en cada paciente.
Al igual que en el entrenamiento en desensibilizacin es indispensable un
entrenamiento en relajacin adecuada. En un estudio comparativo de procedimientos
con cintas grabadas, Morris y Suckerman (1974) demostraron que dos sesiones de
20 minutos de entrenamiento en relajacin no producan mejores resultados que los
obtenidos por un grupo- control sin relajacin. Pero en otro grupo en el que tambin
la relajacin era inadecuada, pero que tena una voz clida en la cinta de las escenas,
los resultados fueron significativamente mejores, un ejemplo interesante de la
potencialidad de la emocin "inespecfica" (vanse las pgs. 200 y 349.
Desensibilizacin en grupo
Si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que ua vez que
hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili- zarse simultneamente, aun
cuando las pendientes de sus curvas no sean
VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 199
idnticas. Esto, siempre que el terapeuta se asegur de que cada escena deja de
provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la
siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por
ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumi menos de dos horas por paciente al
tratar a estudiantes universitarios que tenan ansiedad severa ante la "evaluacin de
los dems", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que
requeran que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos aos, Paul
(1958) encontr que las mejoras logradas por el tratamiento se haban mantenido o
aumentado.
Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibilizado con
mayor rapidez, en parte porque los estmulos exteroceptivos de los dems miembros
del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta
posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llev a cabo durante una serie
de seminarios sobre terapia Conductual que dict en 1966.
Invit a los participantes con miedo a hablar en pblico a que se sometieran a
una desensibilizacin en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho
voluntarios. Las sesiones de tratamiento que duraban 15 minutos se llevaron a
cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sent ante m en la primera
fila de un saln de conferencias. La primera sesin se dedic al entrenamiento en
relajacin, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya haban
practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias
relacionadas con hablar en pblico. La primera escena tena que ver con hablar ante
tres personas. Para la quinta sesin de desensibilizacin, slo cinco sujetos
continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin
ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situacin
real se obtuvo poco tiempo despus con dos de los participantes. Uno de ellos
inform que haba dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de
ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90
minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gas-
tado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sera prudente
inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio teraputico bien
pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba
a cabo la desensibilizacin. Hay mucha evidencia que sugiere que la
desensibilizacin con estmulos reales es ms poderosa que la que utiliza estmulos
imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas.
Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias,
como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohn y
Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una
tcnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprob
que los progresos se haban sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el
tratamiento en
200 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN
grupo de fobias a las araas mediante sesiones masivas de desensibilizacin.

La desensibilizacin en grupo puede formar parte de un programa general de terapia
Conductual de grupo. Cada paciente es atendido primero en una entrevista individual en
la que el terapeuta puede conocer la historia, llevar a cabo el anlisis Conductual y
determinar objetivos para la terapia. La terapia de grupo tambin sera recomendable
para ciertos pacientes con problemas de interaccin social. Una ventaja del !
tratamiento en grupo es que permite al terapeuta observar la respuesta del paciente ante
otras personas, lo cual puede generar patrones de conducta imprevista. Los
procedimientos que pueden emplearse en esos casos son el modelamiento, el ensayo de
conductas y la desensibilizacin.
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA QUE SE

CONTRAPONEN A LA ANSIEDAD PARA USO
CON ESTMULOS IMAGINARIOS
Las respuestas evocadas por el terapeuta
Como se hizo notar, la entrevista psicoteraputica evoca, por s misma,

respuestas emocionales de parte de los pacientes. Algunas veces la respuesta es de
ansiedad, pero a menudo parece ser una mezcla de expectativas de esperanza,
confianza en el experto y otras emociones positivas condicionadas a los mdicos y a
los consultorios. Juntas corresponden en trminos generales a lo que los
psicoanalistas llaman transferencia positiva, sin la presunta proyeccin de la imagen
del padre hacia el terapeuta, Cuando aparece ese tipo de respuestas, ello puede
funcionar como inhibidor de las respuestas de ansiedad que son evocadas durante la
entrevista, siempre que stas no sean muy severas (Wolpe, 1958, pg. 193). Estas
emociones inducidas por la entrevista probablemente sean la base principal del xito
muy similar que tienen todas las terapias diferentes de la Conductual (Eysenck, 1952,
1965; vase tambin la pg. 349). Es verdad que los terapeutas conductuales
tambin se benefician de ellas, pero probablemente slo sea en el grado que
corresponde al cambio producido por el grupo "atencin-placebo" del experimento
controlado de Paul (1966).
Las emociones provocadas por el terapeuta pasan inadvertidas y sus efectos son
asistemticos. Sin embargo, sera posible utilizarlos de forma sistemtica con
aquellos sujetos que son incapaces de aprender a relajarse o que tienen miedo a
"dejarse ir"; vale la pena presentar las escenas de la jerarqua con la esperanza de
que las emociones que evoca el terapeuta inhiban la ansiedad. Estas emociones son,
al parecer, la base de la desensibilizacin sin relajacin. Adems, es muy probable
que desempeen un papel importante es la desensibilizacin in vivo (vase ms
adelant).
201
Sustitutos de la relajacin
Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos
autnomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajacin muscular. Ellos son
el entrenamiento autgeno, la meditacin trascendental, el yoga y la
biorretroalimentacin. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia
alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajacin muscular
para los propsitos de la desensibilizacin sistemtica.
Entrenamiento autgeno
Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por
Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para
empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto
se las repite varias veces ms a s mismo. Las sugestiones de calor se incorporan
ms tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajacin
muscular y que las de calor originan vasodilatacin.
Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajacin y el
entrenamiento autgeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el
tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que
fueron mejores que los de los grupos control.
Meditacin trascendental
La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atencin a! interior a
los niveles ms sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la
fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pg. 470). La tcnica consiste en que el
paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras est
sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y
vuelve a la palabra. Se espera que la prctica regular de esta disciplina produzca
calma y relajacin.
Wallace (1970) informa de cambios fisiolgicos que ocurren durante la
meditacin trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabli- ca, el
incremento de la resistencia de la piel y la disminucin de la tasa cardiaca, que
tambin se producen con la relajacin. Benron (1975) ha usado mucho este mtodo,
especialmente con casos de hipertensin. Bou- dreau (1972) informa que lo emple
para tratar a un estudiante universitario que tena varias fobias severas. En un
principio intent sin xito la desensibilizacin sistemtica; luego, el paciente indic
que era adepto de la meditacin trascendental. Se le instruy para que practicara su
meditacin despus de la presentacin de las escenas fbicas imaginarias durante
media hora diaria, y tambin en las situaciones en que aparecan los estmulos
evocadores del miedo. Al cabo de un mes haban de
saparecido la conducta de evitacin a los lugares cerrados, el miedo a estar solo y a

los ascensores. A medida que su nivel de tensin disminua, el paciente no
experimentaba sensaciones fisiolgicas anormales, lo que lo reafirm en el bienestar
de su estado fsico y mental.
Yoga
sta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditacin

trascendental. En la medida en que permita el control de las respuestas autnomas,
tiene potencial obvio para romper hbitos emocionales inadaptables. Boudreau
(1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 aos de edad cuyo
sufrimiento severo por la sudacin excesiva slo era aliviado parcialmente por la
prctica constante de la relajacin muscular. Tom entonces un curso de verano de
entrenamiento en ejercicios de yoga. Practic los ejercicios durante media hora al
da, con prctica adicional en los momentos de tensin. Despus de tres meses de
practicar esta tcnica, la sudacin excesiva desapareci y slo experimentaba una
sudacin leve durante menos de una hora al da.
Retroalimentacin electromiogrfica
El trabajo original con este mtodo se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes
observaron que aceleraba y, posiblemente, haca ms profunda la relajacin
muscular. Estudios comparativos de estos dos mtodos han producido resultados
conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajacin
progresiva produca resultados clnicos superiores en los dolores de cabeza
tensionales, pero los sujetos de retroalimentacin de Reinking y Kohl (1975)
lograron disminuir sus niveles de tensin por debajo de los sujetos que recibieron
entrenamiento en relajacin.
En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen
que, en trminos generales, la retroalimentacin electromiogrfica aparentemente
resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de
las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajacin involucrados. Lo que
es importante es que la retroalimentacin electromiogrfica es un recurso adicional
cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan
mejor a ella que a la relajacin muscular. Otras formas de retroalimentacin son
atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomticos (pgs. 313 y
siguientes).
203
Respuestas a la estimulacin elctrica
Desensibilizacin con base en la inhibicin

de la ansiedad por medio de una respuesta motora
Esta tcnica (Wolpe, 1954) se ha usado muy poco, aunque tiene una slida base
cientfica en el experimento de Mowrer y Vick (1948). Ellos comprobaron que si la
terminacin de un estmulo nocivo elctrico se finalizaba cuando el animal
ejecutaba una respuesta motora en particular (ejemplo, saltar en el aire), desarrollaba
la inhibicin condicionada de las respuestas autnomas evocadas al mismo tiempo.
En cambio, el animal experimental que reciba exactamente la misma cantidad y
duracin de estimulacin nociva, pero sin relacin con su conducta motora, no
desarrollaba ninguna inhibicin de sus respuestas emocionales.
En la aplicacin clnica de este hallazgo, se le pide al paciente que imagine una
escena de la jerarqua de la forma usual, y que indique cuando la imagen es clara. En
ese momento, el terapeuta aplica una descarga de mediana intensidad * ante la cual
el paciente ha sido instruido a doblar el brazo. El peor caso de agorafobia que he
visto respondi favorablemente a este mtodo de tratamiento y puede consultarse
una descripcin detallada en Wolpe (1958, pg. 174). El llevar la ansiedad
producida por una escena alteradora a cero generalmente requiere de 15 a 25
flexiones de brazo. En ese caso particular, la flexin del brazo pareci ser
indispensable para el debilitamiento de la respuesta de ansiedad. Pero ya que ahora
sabemos que la estimulacin elctrica leve sin una respuesta motora tambin puede
debilitar los hbitos de ansiedad, cabe preguntarse en qu grado contribuy la
respuesta motora al cambio observado. Sin embargo, algunos datos clnicos sugieren
que la actividad muscular puede ser un agente inhibidor de la ansiedad (Wolpin y
Raines, 1966; Farmer y Wright, 1971).
Inhibicin externa
Me di cuenta de las posibilidades teraputicas de este fenmeno (Pav- lov,
1927, pg. 46) en 1964 cuando observ al doctor William M. Phil- pott conducir una
serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada
con la ayuda de una descarga elctrica leve. El paciente yaca en un sof con los ojos
cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidi que imaginara una escena y
cuando indic que ya la haba formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las si-
guientes palabras: "Msculos de los brazos, respondan a la voluntad, reljense. "
Algunos experimentos controlados que realiz poco tiempo despus en la
Universidad de Virginia demostraron que el patrn verbal era irrelevante y que la
estimulacin elctrica leve podra producir todos los efectos demostrados por
Philpott. Al parecer, la que funcion fue la interferencia tpica de la inhibicin
externa.
En pocas palabras, la tcnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del

paciente dos tiras de gasa de 3. 5 cm de ancho, humedecidas en solucin salina, una
un poco arriba de la mueca y la otra, 7 cm ms arriba. Cada tira se sostiene en su
lugar mediante una pinza de caimn de acero inoxidable que, a su vez, est
conectada con la fuente de corriente, una pila seca de 90 voltios cuya salida es
controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa
es posible emplear electrodos de plata). Para aplicar las descargas, el terapeuta pre-
siona un botn por cerca de medio segundo. El nivel de corriente para el paciente
debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. En algunos casos, basta con una descarga
muy leve; en otros, no hay efectos teraputicos hasta que el estmulo elctrico sea
tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los msculos del antebrazo. (Se
ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante, ocho a 10 pulsos por minuto
tienden a reducirla gradualmente, al grado de que, en 20 30 minutos, puede llegar a
disminuir en 60 unidades de usa, algunas veces, hasta llegar al nivel cero de
ansiedad. )
Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulacin elctrica,
pueden empezar los procedimientos para la desensibilizacin. Primero, se le presenta
al paciente el tem ms dbil de la jerarqua una o dos veces, con el fin de determinar
el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. Se le pide que evoque esa imagen
y que indique, levantando el dedo ndice, cuando est bien definida. En ese
momento, el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada
previamente, separadas por un segundo una de la otra. Despus de cinco segundos,
se le pide que imagine de nuevo la escena, indicando la claridad de la misma como
antes. Al finalizar una serie de cinco a. 20 repeticiones, se prueba el nivel de
reaccin que provoca el presentarla sin la descarga elctrica.
Uno de los primeros casos que se trataron con este mtodo fue el de una mujer a
quien los mtodos usuales de la terapia Conductual haban resuelto muchas de las
facetas de su neurosis. Un problema neurtico importante que permaneca sin
cambios era su fobia a conducir un automvil sola.
En un principio, ella haba sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa.
Con la desensibilizacin convencional haba progresado poco a poco, aunque
lentamente, pero lleg a conducir hasta alejarse un kilmetro de su casa sin alterarse.
Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la haba reducido a esa
distancia. En lugar de reiniciar la desensibilizacin que haba sido tan tediosa, decid
tratarla con inhibicin externa. La estimulacin elctrica de mediana intensidad
result completamente ineficaz, pero unas descargas lo bastante fuertes como para
provocar contracciones musculares, aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar
crtico a 700 metros de su casa, s disminuyeron su ansiedad. Con 20 repeticiones de
la escena, la ansiedad disminuy hasta llegar a cero. El procedimiento se repiti con
la distancia de 1 050 me
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 205
tros. Cuando ms tarde, ella fue en automvil hasta ese punto, no sinti nada de
ansiedad. Al continuar con este mtodo, se produjo un progreso mucho ms rpido
que el que previamente se haba logrado con la desensibilizacin convencional.
Respuestas evocadas por imgenes inducidas verbalmente

Bajo este encabezado figuran tres mtodos: emocin imaginaria, ira inducida y
sugestin directa. En el primero de stos, un estado emocional contrario a la
ansiedad es evocado por una situacin en la que habran de introducirse los estmulos
que evocan la ansiedad; en los otros dos, la emocin contraria a la ansiedad depende
de la presentacin de mensajes verbales deliberados e insistentes, y la situacin es
slo un fondo.
Imaginera emotiva
ste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962)
describieron por primera vez y en el que los estmulos de la jerarqua se presentan al
paciente en una situacin imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas
antagnicas a la ansiedad. Estas ltimas toman el lugar de la relajacin como fuente
de inhibicin de la ansiedad.
Uno de sus casos fue un nio de 12 aos de edad con mucho temor a la
oscuridad. En el cuarto que comparta con su hermano deba haber luz junto a su
cama durante la noche. Al lugar que ms le tema en la noche era al bao y slo lo
usaba si alguien de la casa lo acompaaba. Los intentos de entrenarlo en relajacin
fracasaron. Al nio le gustaban dos series de televisin: "Superman" y el "Capitn
Plata". Se le pidi que imaginara que esos dos personajes lo hacan su agente. El
procedimiento continu de la siguiente manera:
El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que ests en el
comedor con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una seal en la
radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu
misin debe mantenerse en secreto. Al sof le da muy poca luz. Imagina que ests solo
en el sof esperando la visita de Superman y del Capitn plata. Piensa en eso con toda
claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.
La escena conclua en cuanto se presentaba la ms pequea indicacin de

ansiedad. Cuando una imagen generaba ansiedad, se repeta involucrndolo en una
accin ms audaz o se alteraba para que pareciera menos amenazante. Al final de la
tercera sesin el nio era capaz de imaginarse solo en el bao, con la luz apagada,
esperando que Superman se comunicara con l. Hubo una transferencia completa a la
situacin real. Un seguimiento a los once meses revel que las ganancias se haban
mantenido.
La tcnica tambin se haba utilizado con adultos. Por ejemplo, a un
hombre que tena claustrofobia relacionada principalmente con teatros y

restaurantes, se le pidi que se imaginara que estaba sentado en un teatro
(inicialmente en la ltima fila y junto al pasillo) mirando un acto de una desnudista.
La excitacin sexual inhibi la dbil respuesta de ansiedad y sirvi como base para
el inicio del programa de condicionamiento.
Ira inducida
Este procedimiento, que produjo cambios en seis de 10 casos, segn el informe

de Goldstein Serber y Piaget (1970), consiste en hacer que el paciente asocie la
imaginera provocadora de ira (que se acompaaba de conducta motora y verbal
apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Ms tarde, el paciente
usa estas imgenes para producir ira ante situaciones espontneas de la vida real que
le inducen temblores. La preocupacin porque este procedimiento puede dejar a los
pacientes con ira en lugar de con miedo, no se ha confirmado en la prctica
teraputica. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los
estmulos que anteriormente los alteraban, apoyando el punto de vista de que el
proceso teraputico esencial es el condicionamiento de la inhibicin de las
respuestas de miedo a estmulos particulares.
Uno de sus casos fue el del seor F., de 23 aos de edad, que se quejaba de
temor a usar transportes pblicos, a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia
de individuos con aspecto agresivo. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. Slo
sala para ir a las sesiones de terapia, para lo cual deba dar un gran rodeo que le
permita evitar el uso del transporte pblico y ciertas calles.
Aunque s hizo algn progreso en la desensibilizacin sistemtica del miedo a
los autobuses, nada se logr en el rea de las situaciones interpersonales. Cuando se
le peda que imaginara una escena de una situacin interpersonal muy leve, el seor
F. entraba en un estado de pnico que afectaba por completo el estado de relajacin
previo. Se le pidi que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la
reconstruccin de algo que le haba ocurrido). Se lepidio que imaginara que golpeaba
al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. El seor F., inform que
era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque, en cada episodio
imaginario, fallaba en su intento de golpear al intruso. Pero el imaginar al principio
que le responda, le permiti incrementar gradualmente la cantidad de agresividad
hacia ese hombre hasta que, eventualmente, pudo generar escenas en las que lo
golpeaba, lo pateaba y en ltimo caso, que lo despedazaba con un hacha. En un mo-
mento, dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera
golpeando a alguien". Se le ofreci una almohada grande y se le pidi que actuara y
que vocalizara lo que senta. A partir de ese hecho, las imgenes de ser acosado en la
calle estaban acompaadas por gritos de obsenidades, de golpes dirigidos a la
almohada y de contraagresiones imaginarias. Despus de tres sesiones, con 10
repeticiones por se
sin, de escenas adecuadas a sus miedos, el seor F. inform que se haba liberado de
los miedos en la mayora de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y
que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- va senta miedo en el teatro o en el
cine cuando, entre la audiencia, haba gente que para l eran el eptome de la
agresividad Se le indic que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto
empezara a sentirse ansioso, imaginara que suba al escenario y que ametrallaba al
pblico asistente. Lo hizo como se le indic, y adems desarroll otras variantes de
agresin imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo.
Ningn sentimiento hostil ocup el lugar del miedo: el resultado fue una
indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses despus, el seor F. inform que
no haban reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asista ala escuela de
graduados en una ciudad distante.
En otro de los casos, la expresin in vivo de la ira fue lo que se opuso a los
estmulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de
34 aos con una historia de ansiedad severa y constante, acompaada por
sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella slo se senta
tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su marid o de amigos muy
cercanos. Tema perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de
regresar. El anlisis Conductual demostr que su temor era ms severo al anticipar
una situacin que evocaba ansiedad. La desensibilizacin sistemtica fall porque la
paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la
desensibilizacin in vivo no funcion porque el miedo generado por las situaciones
reales era tan intenso que la relajacin muscular no poda inhibirlo. Fue entonces
cuando se ense a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante
aquellos estmulos que le provocaban ansiedad. Se le ense a expresar su
indignacin con voz ms alta; "No tengo miedo!, no quiero estar temerosa! Esto es
estpido e injusto, no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando
una almohada colocada frente a ella. Acudi a tres sesiones y se le pidi que
practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se
expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado
con llave; y para que en cualquier ocasin en que se diera cuenta de que empezaba a
tener miedo, usara las respuestas de ira que ya haba practicado. La terapia finaliz
en 19 sesiones. Seis meses despus la paciente segua libre de sus sntomas.
Caso 29
El valor de este mtodo qued demostrado de manera impresionante en el caso
de Yolanda, una muchacha de 23 aos de edad, que tena una agorafobia severa. Tres
meses antes, despus de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subi a su
automvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sinti
que la golpeaba el vehcu
lo que estaba estacionado detrs del de ella. Un momento ms tarde, el conductor

estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder
legalmente en su contra. Aunque era completamente inocente, ella se sinti ansiosa
y desamparada. Se comport decentemente y no protest. Al alejarse del lugar de
los hechos, not que estaba muy nerviosa, y a partir de ese momento estaba ansiosa
siempre que conduca cualquier automvil. Dos semanas despus del choque,
cuando conduca en un camino solitario pero conocido, sinti un pnico sbito, que
dur pocos minutos pero que le dej un sentimiento de malestar durante el resto del
da. Desde esa vez aument progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Al
cabo de una semana, no poda estar sola en casa sin sentirse ansiosa. Su nivel de
ansiedad durante el da era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa).
El tratamiento se inici explicndole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad
para contrarrestar su miedo a "volverse loca", y luego se inici el entrenamiento en
asertividad, que fue de una importancia fundamental, pero del que se saba que o
iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Intent,
con resultados moderados, ensearle la relajacin progresiva, pero no disminuy
tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilizacin. La administracin de
bixido de carbono demostr que slo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda
era "flotante". A continuacin intent controlar la ansiedad con Valium, pero
encontr que un decremento significativo requera de una dosis que produca una
somnolencia inaceptable. Durante los dos meses siguientes Yolanda pas a ser
mucho ms asertiva. Aunque hubo cierta mejora en su estado general con un
programa sistemtico de desensibilizacin in vivo, el progreso era muy lento, y era
aparente que la rbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que
rodeaban la clnica. Un programa de saturacin in vivo en las siguientes tres
semanas produjo mucha afliccin y ninguna mejora. A este intento sigui el de
intencin paradjica (pg 264). Yolanda sigui mis instrucciones, pero en lugar de
disminuir su ansiedad, sta aument gradual y peligrosamente en el curso de una
hora y media en dos das consecutivos. El efecto neto de esto fue que ella se senta
extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento.
La explotacin de ese enojo produjo la tan buscada salida. Hice que Yolanda
diera paseos a pie alejndose de la clnica y durante los cuales expresaba su enojo
conmigo, en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. Esto fue de una
efectividad gratificante. La ansiedad decreci progresivamente y le permiti alejarse
cada vez ms sin mostrar alteraciones. La misma estrategia fue igualmente exitosa
en sus intentos cada vez ms prolongados de viajar en automvil. A las tres
semanas, Yolanda haba mejorado tanto que pudo asistir y participar en su gra-
duacin. Sus problemas restantes fueron atacados posteriormente con una
combinacin de tcnicas que funcion exitosamente.
209
Sugestin directa
Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilizacin sistemtica que
depende de la induccin de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajacin
por medio de la sugestin verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas
que van en contra de la ansiedad sean el rasgo ms sobresaliente de esta tcnica.
Rubin empieza con una explicacin detallada de la forma en que su paciente
adquiri el hbito de ansiedad mediante el aprendizaje y cmo los estmulos
provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a
evocar esta ltima y debilitaban la ansiedad. El deca a su paciente que no imaginara
la escena indicada hasta que se le diera una seal acordada de antemano. Las escenas
se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarqua, pero una escena
ms dbil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteracin emocional.
La tcnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 aos
que tena reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que
abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la
peluquera. Todas estas reacciones se haban ramificado de una ocasin ocurrida dos
aos atrs en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras beba caf
en un restaurante; esto ocurri en el momento en que se dio cuenta de que sufra un
espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre haba sufrido una
apopleja cinco aos atrs y haba quedado afsica a raz de eso. El pensamiento de
que el espasmo cervical poda ser el aviso de apopleja fue lo que cruz la mente de
la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que sigui a la
explicacin de la forma en que un condicionamiento seriado se relacion con su
experiencia original de ansiedad.
Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche cuidadosamente
mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo d la seal de contar
hasta tres. Usted debe indicarme que la visualizacin se inicia levantando su dedo
ndice y hacindolo descansar cuando sea completa.
La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted est sentada en
su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y
est muy hambrienta. Cuando est por empezar a comerlo, usted se siente cmoda y
relajada. Y es una sensacin maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada.
Nada le preocupa en ese momento. Tiene una sensacin de dolor y de molestia en la
parte posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente bien. Es un
sentimiento maravilloso sentarse ah relajada y lista para comer. Cuando cuente hasta
tres, empiece a visualizar la escena e indquemelo levantando el dedo hasta que la
visualizacin sea plena (pg. 296).
Mientras que la paciente indique una visualizacin satisfactoria, la descripcin

se aumenta con comentarios similares a los que se le dieron inicialmente. Despus,
se le ofrecen escenas adicionales aplicar cosmticos, estar sentada mientras
trabaja, visitar a otra gente y comer en
su casa o en restaurantes, as como otras situaciones que comnmente le provocan

ansiedad. Lo que sigue es una cita de la trascripcin que muestra cmo el terapeuta
usa su propia experiencia para aumentar los efectos esperados.
Usted va a la peluquera. El lugar le es familiar y se siente cmoda y relajada. Yo

s que cuando voy a la peluquera tengo una oportunidad de relajarme y, con
frecuencia, me quedo medio dormido. Algunas veces, debido a la posicin, siento algo
de dolor y de incomodidad en la cabeza y el cuello. Sin embargo, esto no me altera ni
me provoca miedo y sa es exactamente la forma en que quiero que usted se sienta.
As, cuando le d la seal apropiada, quiero que se imagine en el saln de belleza
sintindose cmoda y relajada. Va a tener alguna incomodidad en la parte posterior de
su cuello y cabeza, pero que eso no la preocupe o altere. Dese cuente de que eso no
tiene significado. Ciertamente no quiere decir que va a tener un ataque de apopleja, de
tal forma que cuando yo cuente hasta tres, empiece a sentirse en calma y relajada
(pgina 296).
A esta paciente se le vio en cuatro ocasiones, mejor considerablemente, por lo

que pudo regresar a trabajar. El seguimiento a los nueve meses revel que la mejora
persista.
Esta tcnica pone a disposicin del terapeuta Conductual el repertorio
tradicional del hipnotizador. La modalidad clsica de la terapia hipntica, que
consiste en eliminar sntomas y reacciones por medio de sugestiones y que se basa
principalmente en la sugestin poshipntica, ha sido un mtodo notoriamente poco
confiable para lograr cambios duraderos. La tcnica de Rubin pone respuestas
directamente sugeridas en oposicin con las respuestas de ansiedad.
Caso 30
He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrndome algunos de sus
preliminares. El primer caso que trat mejor considerablemente en una sola sesin.
Era un ejecutivo de 45 aos de edad recin promovido a un puesto de 50 000 dlares
al ao, que requera de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para l, durante
los 10 aos previos haba desarrollado una aerofobia severa debido a una
espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avin. Puesto que
vena de Boston y deba volar a Nashville pocos das despus, decid emplear el
contracondicionamiento por medio de sugestin directa. Provoqu en l las
reacciones que disfrutaba al estar en un avin: un sentimiento de libertad, la
decoracin y el tono tranquilizador de la voz del capitn. Entonces, hice que cerrara
los ojos y que imaginara que estaba en una cmara estacionaria que tena la
decoracin de un avin, y que respondiera con fuerza a la estimulacin placentera.
Cuando me indic que tena los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le
hice que imaginara que esa cmara despegaba del piso, al principio, movindose
muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la
imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones
para que practicara esas imgenes varias veces al da y le dije que cuando abordara
cualquier avin centrara la atencin en los aspectos placenteros y que slo
respondiera a ellos. Despus del viaje que ya tena programado, me llam por
telfono desde Nashville para decirme que, al principio, haba sentido una ansiedad
ligera y que luego haba desaparecido. Cuatro meses despus le inform a un
terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo haba referido por otros problemas,
acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesin, de su miedo a volar, despus de la
cual se desplazaba libremente por ese medio.
Respuesta de actividad fsica

Este encabezado se refiere principalmente a ejercicios de defensa orientales. La
desensibilizacin que se basa en la actividad de lectura (Eve- raerd, 1970;
Stoffelmayr, 1970) tambin puede caber en esta categora. Como se ha sealado
(pg. 152), Farmer y Wright (1971) comprobaron que la actividad muscular puede
utilizarse para desensibilizar a los sujetos que tienen puntuaciones altas en imagen
corporal.
En dos casos en los que la desensibilizacin sistemtica no dio resultados
satisfactorios, Gershman y Stedman (1971) usaron ejercicios orientales de defensa
como fuente de inhibicin recproca de la ansiedad, bajo la suposicin razonable de
que "si un terapeuta logra identificar un con- tracondicionador que es idiosincrsico a
un paciente, es probable que ste tenga una eficacia teraputica especial". Uno de sus
casos fue el de un hombre que practicaba karate rutinariamente para mantenerse en
buena condicin fsica. Su miedo a volar fue tratado hacindole imaginar situaciones
de vuelo por orden jerrquico y permitindole en cada presentacin, ejecutar
vigorosos ejercicios de karate. En dos sesiones', la ansiedad de todos los temes se
haban reducido a cero usa.
En otro caso, unos ejercicios de kung fu resolvieron rpidamente una
claustrofobia severa, haciendo que el paciente realizara sus ejercicios in-
mediatamente despus de dejarlo encerrado en un cuarto. Los periodos de reclusin
se incrementaron progresivamente de 10 segundos a una hora, y la duracin de los
ejercicios de kung fu tambin disminuy gradualmente. Si el paciente senta en
cualquier momento algo de ansiedad, poda recurrir a sus ejercicios para disiparla.
Seguimientos- a seis meses de distancia demostraron que ambos pacientes estaban:
libres de los hbitos de ansiedad por los que haban recibido tratamientos Parece
probable que las respuestas motoras hayan sido la base de los cambios, pero no se
puede descartar el papel de los efectos emocionales concomitantes.
El caso de Stoffelmayr (1970) es el de una mujer de 30 aos de edad quien se
quejaba de "nuseas y ganas de vomitar", toda vez que se deba introducir la
dentadura postiza en la boca. El problema recibi un tratamiento exitoso haciendo
competir la lectura en voz alta y, posteriormente, otras actividades con la sensacin
de vmito. Un seguimiento des
pus de seis meses demostr que la paciente retena su dentadura sin problemas.
Everaerd (1970) describi el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por
la atencin a su ritmo cardiaco y con quien haban fallado la desensibilizacin y la
inhibicin externa. La prescripcin de lectura fue un medio eficaz para
desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de
otras situaciones alteradoras tambin sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El
paciente permaneca sin sntomas 18 meses despus del tratamiento.
Respuestas producidas por el alivio de la angustia

Estos sustitutos de la relajacin se ajustan al paradigma de alivio de la
ansiedad (Wolpe, 1959, pg. 180) que se emple originalmente para combatir la
ansiedad en situaciones de la vida real. Ese paradigma fue sugerido por un
experimento realizado en Polonia por Zbrozyna (1953). A un animal que estaba
comiendo se le presentaba un estmulo auditivo antes de retirarle la comida; se
encontr que dicho estmulo inhiba el comer, incluso en la mitad de la comida.
Parece razonable esperar que un estmulo asociado de manera repetida con la
terminacin de un estmulo nocivo adquiriese propiedades de inhibidor de la
ansiedad, una expectativa que fue apoyada por la observacin de que unas
respuestas de aproximacin se condicionan a un estmulo presentado de manera
consistente al trmino de una estimulacin elctrica (vanse, por ejemplo,
Coppock, 1951; Barlow, 1956).
Alivio de la ansiedad
En otro lugar (Wolpe, 1958, pg. 181), inform del significativo valor
teraputico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio
de la asociacin de la palabra calma con la terminacin de una estimulacin
elctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada
paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea
intensamente que finalice el estmulo. Su terminacin produce un sentimiento de
alivio que, con la repeticin, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto,
al parecer, slo ocurre con aquellos individuos que muestran algn grado de
trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estmulo. En
esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga elctrica puede ser
muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento
facilitarse por medio de la administracin de drogas que aumenten las respuestas
del simptico, como seran las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones
posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las
situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello
la inhibicin condicionada del hbito de ansiedad.
En un principio, esta clase de condicionamiento se us solamente en el

contexto de situaciones reales que evocaban ansiedad, pero Mei- chenbaum y
Cameron (1974) han informado de dos estudios en los que se le emple
acompaado de respuestas de ansiedad inducidas verbalmente, con el objeto de
reducir un miedo persistente a culebras no venenosas. En comparacin con un
grupo de ensayos de autoinstruccin y con otro, control, en lista de espera, el
grupo de alivio de ansiedad mostr una mejora significativa. En un segundo
estudio, un grupo de alivio de ansiedad termin una descarga elctrica al
verbalizar enunciados de enfrentamiento (por ejemplo, "reljate; puedes tocar la
culebra, poco a poco") en lugar de la palabra calma sola.
En otro grupo de alivio de ansiedad, pensamientos de evitacin como, "es
fea, viscosa, no voy a mirarla"), se asociaron con la terminacin de la descarga
elctrica. Los dos grupos de alivio de ansiedad, sea que hubieran empleado
enunciados de enfrentamiento o de evitacin, fueron igualmente eficaces en
reducir sus miedos. Esto demostr que el contenido de la verbalizacin era
irrelevante a la eficacia del procedimiento. Pero, Meichenbaum y Cameron
curiosamente deducen de sus hallazgos que la plausibilidad de una explicacin
apoyada en el condicionamiento para la eficacia del tratamiento es muy discutible!
Ellos expresan la creencia de que sus clientes mejoraron porque estaban
"desarrollando un conjunto de habilidades autoinstruccionales de enfrentamiento
que podan emplear con la tensin generada por la descarga elctrica y que, luego,
utilizaban para resolver su miedo a las culebras"!
Alivio por aversin
La esencia de este mtodo, que Thorpe et al (1964) emplearon por vez
primera, es la presentacin de un estmulo fbico al sujeto en el momento en que
presiona un botn que finaliza una estimulacin elctrica continua y desagradable.
Solyom y Miller (1965) y Solyom (1969) han empleado con mucha frecuencia el
siguiente procedimiento.
El paciente, quien ha preparado una cinta magnetofnica que incluye
acontecimientos que en el pasado y el presente le han provocado ansiedad, se
sienta en una silla con brazos, separado del experimentador por medio de una
pantalla. A travs de unos audfonos se le presentan temes de su cinta, uno a la
vez. Despus de un lapso de 30 segundos de silencio, se le administra una
descarga elctrica en el dedo. Al presionar un botn, hace que termine la corriente
elctrica y, al mismo tiempo, escucha un tem de su cinta. Por ejemplo, un
paciente con fobia a los gatos puede escuchar, al presionar el botn, su propia voz
que dice "veo un gato gris", simultneamente a la finalizacin de la descarga. La
intensidad de la corriente elctrica se determina para cada paciente seleccionando
el punto medio entre el umbral y la mxima tolerancia. Solyom y Miller (1965)
resumen el tratamiento de ocho pacientes, seis de los cuales se liberaron de sus
miedos despus de una media de 19. 5 sesiones sin sustitucin de sntomas
durante el seguimiento.
214
Alivio respiratorio
Un mtodo que parece haberse presentado de manera independiente es el
alivio respiratorio (Orwin, 1971), en l se pide al paciente que contenga
voluntariamente la respiracin tanto como pueda y que indique cuando ya no
puede ms. El estmulo fbico se presenta a su imaginacin en ese momento, para
que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro
pacientes con fobias a las araas pudieron tocar uno de esos animales despus de
una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permiti que una araa grande
caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupacin. Los componentes
fbicos de las condiciones de obsesin crnica tambin fueron "controlados con
sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron
un avance considerable.
Contraste sensorial
Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estmulos fsicos pueden producir
placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un fro
localizado contra un calor general). Esta observacin deja entrever la posibilidad
de una opcin que produzca menos tensin en el dominio del alivio de la angustia.
Nadie ha intentado utilizarla con fines teraputicos. Se incluye aqu con la
esperanza de que alguien lo haga.
Inhibicin farmacolgica de la ansiedad por medio de la inhalacin

de bixido de carbono-oxgeno
El poderoso efecto que tiene el bixido de carbono-oxgeno para reducir la

ansiedad flotante (pg. 242) lo hace aparecer como un agente potencialmente
valioso para la solucin de hbitos especficos de ansiedad. Philpott (1976)
inform que haba podido lograr desensibilizacin presentando los estmulos de la
jerarqua mientras el paciente inhalaba el gas, manteniendo as un grado moderado
de hiperventilacin durante varios segundos.
He tenido varias oportunidades de intentar la desensibilizacin con bixido de
carbono mediante este mtodo. En cada caso se lograron efectos considerables y
fue posible presentar escenas mucho ms cercanas al tope de la jerarqua, que las
que se hubieran podido usar con la relajacin. En un caso de fobia al saln de
clases, en dos sesiones se logr una aparente recuperacin. En una fobia poco
usual a ciertas configuraciones del sexo opuesto que haba resistido a todos los
dems mtodos disponibles en ocho sesiones, se obtuvo una marcada reduccin de
las respuestas de ansiedad ante los estmulos involucrados presentados in vivo con
inhalaciones que duraron de dos a tres minutos. Este gas es un inhibidor
particularmente poderoso de la ansiedad y merece un estudio clnico minucioso.
215
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD
Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilizacin sistemtica con

estmulos imaginarios, esto no siempre es posible debido a la incapacidad
imaginativa de los pacientes. En esos casos es necesario utilizar estmulos
exteroceptivos. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones
grficas de los mismos. Los primeros son los que ms se han utilizado. Varias
respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos, tal como se
ver ms tarde. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categoras:
1. La desensibilizacin invivo, en la que se presentan al paciente estmulos

exteroceptivos graduados dentro de las lneas generales de la
desensibilizacin convencional, y
2. El modelamiento, en el que el paciente observa cmo un sujeto que no
tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objetivo temido.
Desensibilizacin in vivo
Es comn pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las que
han sido desensibilizados mediante la imaginacin. Por ejemplo, a una persona que
tiene miedo a conducir automviles se le pide que lo haga hasta el punto en que ya ha
sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de consolidacin y una
forma de obtener informacin. Un estudio controlado de Garfield, Darwin, Singer y
McBrearty (1967) indica que, en la prctica, acelera la desensibilizacin. Sherman
(1972) ha informado de un hallazgo similar, pero como l trabaj con miedos muy
dbiles, no hay mucha seguridad con respecto a aplicabilidad de sus hallazgos a
condiciones clnicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin embargo, Cooke (1966) comprob
que en las fobias a las serpientes, la desensibilizacin avanzaba igual con estmulos
reales o imaginarios.
El uso exitoso de la exposicin graduada a situaciones reales en escenarios
institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948), quien trabaj de
manera emprica, sin estar al tanto de los principios de aprendizaje involucrados.
La primera explicacin de una terapia in vivo basada directamente en el paradigma
de la desensibilizacin vers sobre dos casos de agorafobia tratados por Meyer
(1957). A sa, le sigui el informe de Freeman y Kendrich sobre la solucin de una
fobia a los gatos haciendo que la paciente manipulara pedazos de material progre-
sivamente similares a la piel del gato, presentndole primero grabados de gatos,
luego un gatito de juguete, pasando luego a gatitos reales y finalmente a gatos
adultos. Murphy (1964) trat de manera similar una fobia a las lombrices y
Goldberg y D'Zurilla (1968) solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de
proyecciones en diapositivas de los
pasos involucrados en la accin de inyectar. Dengrave (1968) emple filmaciones

para resolver una fobia a los puentes.
Los tratamientos anteriores se basan en acontecimientos interpersonales y en
otros sucesos "naturales" para evocar las respuestas emocionales que recuerdan la
ansiedad, y a menudo basta con stos. Hubo una exposicin gradual de los
pacientes a los estmulos reales evocadores del miedo, en tanto que el terapeuta
estaba presente en su doble papel de gua e inhibidor de la ansiedad. En un caso
que conduje, una mujer cuyo nivel de ansiedad estaba relacionado con la
distancia que haba entre ella y una persona "confiable", fue conducida a un
parque muy temprano por la maana para que se encontrara conmigo. En el curso
de cerca de 10 sesiones, fui incrementando la distancia que nos separaba, en la
suposicin de que la ansiedad por la separacin era inhibida por sus respuestas
emocionales hacia m.
La desensibilizacin in vivo es lo ms indicado como mtodo por utilizar con
el 15 o 20% de los pacientes cuyos estmulos imaginarios no son de utilidad para
la desensibilizacin, debido a que no despiertan respuestas emocionales similares
a las que producen las situaciones reales correspondientes. Los requerimientos de
los estmulos in vivo no siempre son obvios. Algunas veces tienen que crearse
arreglos tcnicos especiales. Por ejemplo, para tratar a un paciente cuyo miedo a
hablar en pblico est basado en el temor a la humillacin, puedo pedirle que in-
tencionalmente d respuestas incorrectas a problemas aritmticos simples. La
ansiedad que en un principio le produce hacerlo, desaparece con la repeticin.
Luego introduzco problemas ms difciles, algunos de los cuales l es incapaz de
resolver correctamente, lo que me permite mofarme de sus errores. Tambin es
posible introducir quienes atestigen la secuencia de fallas.
Caso 31
Un caso que requiri inventiva tcnica fue el de una mujer joven a la que
trat en 1967. Ella estaba prcticamente confinada en su casa por el miedo que
tena de morir si su corazn lata demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y
cuando result que no era posible aplicarle la desensibilizacin convencional,
arregl la siguiente serie de procedimientos con la colaboracin del doctor John
S. Jameson:
1. Induccin de taquicardia, hacindola subir y bajar repetidas veces de un

banco.
2. Taquicardia producida por la inyeccin intravenosa de dosis cada vez
mayores hasta un centmetro cbico de hidrocloruro de epinefrina: 1: 1
000.
3. Inyecciones de epinefrina acompaadas de la "retroalimentacin" de un
osciloscopio que exageraba la taquicardia.
4. Inhalaciones de nitrito amlico; y
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS 217
5. Encerrarla por periodos hasta de dos horas en un cuarto aislado en el
stano del hospital.
Despus de esas medidas, la paciente haba mejorado sustancialmente aunque

no se haba "curado" del todo. Empez a trabajar de forma regular y, durante un
seguimiento de siete aos, hizo llamadas ocasionales para aumentar su confianza.
En los dos ltimos aos de ese periodo slo llam tres veces, y despus ya no
supe de ella.
Caso 32
ste es un caso en que la desensibilizacin in vivo se origin de manera
inadvertida y despus prosigui de manera deliberada. El paciente, que tena una
historia de 11 aos de miedo al confinamiento en situaciones sociales, fue tratado
enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en
Heiloo, Holanda, en 1966. Despus de este tratamiento en relajacin y de la
elaboracin de las jerarquas, le ped, en la cuarta entrevista, que visualizara que
estaba en un cine del cual era cada vez ms difcil salir, pero ninguna de estas
escenas evoc la ms mnima ansiedad. Le dije entonces que sera necesario que
trabajramos con los estmulos reales. A lo que me contest: "Ha sucedido algo
extraordinario, doctor. Durante nuestra primera sesin, yo estaba muy nervioso
ante el grupo, pero cada da mi nerviosismo decrece y para el da de hoy ya no me
siento nervioso. " Sin haberlo deseado, l se haba desensibilizado (tal vez por
saturacin con la audiencia de 20 personas).
Tal como sucedi, para el da siguiente se esperaba que 160 psiclogos
estuvieran presentes en la sesin y decid hacer uso de ellos para continuar el
tratamiento. De acuerdo con esto, en la maana siguiente, en un saln de
conferencias, hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado, mientras que
los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Ya que
el paciente no inform de que sintiera ansiedad, hice una seal para que entrara en
la sala otro grupo de 20 psiclogos. Cuando entraron, el paciente me inform que
estaba ansioso, por lo que le ped que se relajara. Despus de un minuto, cuando
ya se hallaba cmodamente sentado, indiqu que se permitiera la entrada a otras
20 personas. De nuevo reapareci la ansiedad, pero pudo controlarse mediante la
relajacin. Se repiti la misma secuencia hasta que, en el auditorio hubo 160
personas. El paciente estuvo el resto de la maana sentado cmodamente frente a
esa audiencia. Despus de esa sesin se llevaron a cabo ms manipulaciones
adicionales in vivo, tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis.
Estas medidas produjeron una mejora considerable de su neurosis en un periodo
de 10 das.
La exposicin gradual que depende de la competencia "natural? - con la
ansiedad no siempre es exitosa; cuando eso sucede, la opcin a buscarse es la de
competencia "deliberada". En estos casos suelen utilizar
se los estados de calma que produce la relajacin muscular y, ocasionalmente, el

condicionamiento para el alivio de la ansiedad.
Modelamiento
Este grupo de mtodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de
haber sido un avance prctico significativo en el tratamiento de fobias. En una
primera investigacin (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a nios
pequeos que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde
recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observ a un modelo de su edad, que
no tena miedo, interactuar con un perro de forma cada vez ms temeraria. El
escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseada
para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se haba
iniciado, un nio de cuatro aos, es decir, el modelo que no tena miedo, entr en
el saln llevando a un perro y llev a cabo una secuencia determinada de
antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente.
En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interaccin en las que
las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesin, haciendo
variar simultneamente las restricciones fsicas impuestas al perro, la direccin y
cercana de las aproximaciones, y la duracin de las interacciones entre el modelo
y el perro.
Un segundo grupo de nios observ esas mismas secuencias de interacciones,
pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observ al perro durante la
fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Despus de
terminado el programa de tratamiento, un mes ms tarde, se midi la conducta
fbica ante dos perros diferentes, de cada nio por separado. Los nios de los dos
grupos que haban observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el
animal mostraron una aproximacin mucho ms significativa tanto al animal
experimental como a otro desconocido, en comparacin con los nios que slo
vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos ltimos grupos no difirieron
el uno del otro. El contexto de fiesta slo aadi una ventaja ligeramente
favorable al grupo que particip en esa condicin. Dos tercios de los nios que
recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de
permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos nios de los grupos-
control pudieron hacerlo.
Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del modelamiento
en adultos que teman a las vboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro
condiciones. El primer grupo observ una pelcula de nios, adolescentes y
adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez ms
temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayud a mantener una
relajacin inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposicin a la
cinta. La presentacin de las escenas de modelamiento era controlada por los
sujetos mediante un equipo de proyeccin que, por medio de control remoto,
haca avanzar
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS 219
y retroceder la cinta. Los clientes recibieron instrucciones para que, en el caso de

que una escena en particular les provocara ansiedad, regresaran la pelcula al
inicio de la escena y se autoindujeran un estado de relajacin profunda. Entonces,
vean la escena repetidas veces hasta que sta resultara completamente neutral y
luego procedan a la siguiente. El segundo grupo de clientes recibi una forma de
tratamiento en la que, despus de observar la conducta repetida de interaccin con
la serpiente de parte del terapeuta, se les ayud a travs de demostraciones a efec-
tuar aproximaciones cada vez ms cercanas a la vbora. El tercer grupo recibi la
desensibilizacin convencional. Como en las otras condiciones, el tratamiento se
continu hasta que las reacciones de ansiedad de los clientes se hubieran
extinguido por completo o hasta el mximo de seis horas de tratamiento (sin
incluir el tiempo del entrenamiento en relajacin). Un grupo-control recibi una
evaluacin antes y despus, sin ningn tratamiento. La evaluacin final demostr
que el tratamiento que combinaba modelos vivientes con participacin guiada era
el ms eficaz, ya que elimin la fobia a las serpientes en el 92% de los sujetos.
Los grupos de desensibilizacin y de modelamiento simblico tambin mostraron
mejoras significativas, pero el grupo-control no mostr cambio alguno.
Una evaluacin llevada a cabo un mes ms tarde mostr que los cambios
benficos se mantenan y que se haban transferido a situaciones de la vida real.
Ritter (1968) encontr una superioridad similar del modelamiento con
participacin guiada para el tratamiento de la fobia a las serpientes en nios.
Bandura (1968) propuso que el grupo con participacin guiada mostr
mayores cambios debido al "reforzamiento positivo de un sentimiento de dominio
propiciado por el xito", que posteriormente ampli (Bandura, 1977) en su teora
general del cambio psicoteraputico, que es funcin de las expectativas de eficacia
personal, teora sta que hemos encontrado insostenible (pg. 65; vase tambin
Wolpe, 1978). Parece ser que los resultados superiores de la participacin guiada
se deben a que dan lugar a la desensibilizacin in vivo en los casos de miedos por
condicionamiento clsico y a la reafirmacin de informacin en los casos de
miedo cognoscitivo.
10. El tratamiento de
respuestas sexuales inhibidas
La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitacin

intensamente placentera, especialmente durante el acto sexual. Aunque en algunos
casos la inhibicin sexual crnica se debe a una falla en el desarrollo fsico o a un
trastorno fsico, en la gran mayora de los casos se debe a un condicionamiento.
Por lo general, ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a
estmulos asociados con la respuesta sexual y, por ser incompatibles con ella, la
inhiben. El efecto inhibitorio tambin puede resultar de otras emociones, como de
vergenza o de disgusto. Las inhibiciones temporales pueden, desde luego, deber-
se al estrs pasajero o a estmulos de muchas clases que producen interferencia,
tales como voces en el cuarto adjunto.
La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual, porque inhibe
los elementos autnomos que la conforman. La excitacin sexual preorgsmica es
de carcter predominantemente parasimptico (Langley y Anderson, 1895;
Masters y Johnson, 1966), mientras que la ansiedad es eminentemente funcin del
simptico. Por lo tanto, mientras ms intensa sea la ansiedad, mayor ser la
inhibicin de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe, 1958). De
manera recproca, las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hbitos de
ansiedad que la inhiben. Como siempre, ese uso depende de un arreglo que haga
que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta
de ansiedad, de modo que, al inhibirla, haga disminuir el hbito de la respuesta de
ansiedad. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis
experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitacin
sexual a la ansiedad neurtica. Por supuesto, tambin pueden emplearse otros
inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual.
Como es de esperar, la excitacin sexual tiene aplicaciones teraputicas en
conexin con las ansiedades sexuales. Pero su potencial no se
220
ADECUACIN SEXUAL MASCULINA 221
limita a esos estmulos. Las reacciones neurticas de los perros tratados por
Napalkov y Karas estaban condicionadas a estmulos no sexuales. De manera
similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no
sexuales. Es frecuente que esos efectos teraputicos ocurran en la vida de manera
fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle
una nueva relacin sexual excitante con consecuencias teraputicas. La emocin
involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emocin de base
muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colacin fue el de
una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la
gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones
sociales, en las cuales se pona extremadamente ansiosa. Se cas con un hombre
del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por
sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dej de
sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo despus, cuando ya
haba pasado la fase ms romntica de su relacin, ella segua libre de su ansiedad
original. sta haba sufrido una inhibicin condicionada debida a la inhibicin
recproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su
apogeo.
Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas tambin
pueden producir cambios teraputicos sin requerir la intervencin de un terapeuta.
Es probable que la mayora de las neurosis que adquieren las personas sean leves
y que una buena parte de stas se resuelvan con el tiempo por la competencia con
las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pg.
198).
EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIN
SEXUAL MASCULINA
El uso deliberado ms comn de los efectos inhibitorios de la ansiedad que

tiene la excitacin ertica es en el tratamiento de la inhibicin sexual masculina,
que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia
de la ereccin, por la eyaculacin precoz o por ambas. La ereccin es una funcin
del sistema parasimptico. Las descargas del sistema simptico que caracterizan a
la ansiedad tienden a inhibir la ereccin, al mismo tiempo que facilitan la
eyaculacin, que es una funcin alimentada por el sistema simptico (Langley y
Ander- son, 1895). De esta forma, la clave del problema de la ejecucin sexual
impedida est en la sustraccin de la ansiedad que pueda producirse en el
encuentro sexual. Algunas veces, la ansiedad no tiene antecedentes sexuales,
como por ejemplo, un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe, 1958, pg. 152);
pero en la gran mayora de los casos sus estmulos s se encuentran en la situacin
sexual.
Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad, uno debe
asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad, y determinar
los factores que la controlan. Tal vez el hombre em-
222 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS
piece a sentirse ansioso en el momento en que entra en la recmara o cuando est

en la cama desnudo con su esposa. El siguiente paso es explicarle la idea bsica
del tratamiento: que la respuesta sexual, por ser antagnica a la ansiedad, puede
debilitar su ansiedad habitual si, de manera consistente, se le contrapone cuando
la ansiedad es relativamente dbil. l puede lograr esto limitando sus
aproximaciones sexuales hasta el punto donde empieza la ansiedad. Es obvio que
ello requiere de la cooperacin de la compaera. La esencia del papel de la pareja
es evitar que el hombre se sienta tenso y ansioso. No debe burlarse de l o guiarlo
o presionarlo para que alcance un cierto nivel de desempeo. Aunque esto
conlleve una buena cantidad de frustracin para la compaera, ella puede esperar
una recompensa eventual por su ayuda. En la realidad, muchas mujeres obtienen
un grado razonable de alivio sexual mediante el orgasmo inducido digitalmente,
mientras cooperan en el tratamiento de su pareja.
En el caso de un hombre que empieza a sentir ansiedad desde el momento en
que yace en la cama con su esposa, no debe intentar ninguna actividad hasta que
la ansiedad haya desaparecido en esa situacin. Generalmente, despus de dos o
tres ocasiones podr decir: "ya me siento cmodo". Entonces, puede iniciar la
siguiente etapa, tal vez voltearse hacia su esposa y estando l recostado de lado,
acariciarle los senos mientras ella yace boca arriba. Cuando puede hacer esto sin
ansiedad, avanza de nuevo, tal vez colocndose encima de ella, pero sin intentar
la penetracin. En el siguiente paso, puede aproximar su pene al cltoris y a otras
partes de la vulva, pero sin intentar todava la penetracin. Despus, puede
intentar una leve entrada, que ser cada vez ms insistente en ocasiones futuras, y
tambin progresar en la cantidad de movimientos. La condicin necesaria para el
avance a la siguiente etapa depende de la desaparicin de la ansiedad.
Es natural que los detalles del tratamiento se decidan para cada caso
particular. Una ayuda de gran valor es la que ha sugerido Semans (1956). La
esposa manipula el pene de su pareja hasta un momento antes de la eyaculacin y
en ese momento, deja de hacerlo. Despus de cierto tiempo, vuelve a hacer lo
mismo. Este procedimiento puede repetirse varias veces durante una sesin.
Despus de varias sesiones, se obtiene el efecto de prolongar la latencia de la
eyaculacin, algunas veces desde pocos segundos hasta media hora o ms. Es
fcil ver lo til que puede resultar una interaccin sexual prolongada en pasos
posteriores de la recuperacin. La descripcin de la tcnica de Semans, que se
ilustra en parte en el caso 33, es como sigue.
Si cualquiera de los miembros de la pareja se encuentra cansado, debe dormir
o descansar por un tiempo breve. Despus, empiezan los escarceos, que avanzan
por medio de la estimulacin del pene y el cltoris. Cada uno debe informar al
otro del grado de excitacin sexual en el que se encuentra. Cuando el esposo
siente que la eyaculacin est prxima, lo informa a su esposa y hace que retire su
mano hasta que desaparezca
la sensacin. Pronto empieza de nuevo la estimulacin y el esposo la interrumpe

de nuevo cuando reaparece la sensacin indicadora. Al continuar esta secuencia, la
eyaculacin puede llegar a demorarse casi indefinidamente. Ambos estn avisados
de que si la ereccin cede ms all de un tiempo breve, es preferible que se
pospongan sus esfuerzos en ese momento. Despus, se les dice por separado, y
luego en conjunto, que la eyaculacin ocurre ms rpidamente cuando el pene est
hmedo que cuando est seco. Por lo tanto, es necesario usar una crema ligera o
algn otro lubricante para el pene, con el objeto de simular la superficie hmeda
de la vagina. 1
Masters y Johnson (1970) describen una maniobra que puede facilitar esta
tcnica. Ellos han encontrado que cuando la eyaculacin parece inevitable, puede
ser inhibida por la mujer si presiona levemente el pene a la altura del sulcus de la
corona entre la uretra y el dorsum.
Caso 33
Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 aos, el seor I., un vendedor
de bienes races de 36 aos, haba sufrido de eyaculacin precoz, la cual ocurra
generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetracin. Se cas a la edad de
24 aos. Su esposa, aunque obtena algo de satisfaccin del orgasmo producido
digitalmente, cada da estaba ms consciente de lo incompleto de su satisfaccin, y
en los aos previos se haba interesado en otros hombres; 18 meses antes de
consultarme haba acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinmico". Aun-
que el seor I. haba encontrado que le irritaba la aproximacin del psiquiatra, su
nivel general de confianza haba mejorado, pero su desempeo sexual segua
siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les haba descubierto que
su desempeo sexual no era mejor que el que tena con su mujer. Lleg a aceptar
que estaba haciendo el ridculo y que se le aceptaba por lstima.
La puntuacin del seor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos,
siendo las reas ms cargadas las de humillacin, pnico escnico y temor a ser
lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades
de negocios. Un programa de asertividad se convirti en un requisito teraputico
muy importante, aunque secundario a su problema sexual.
La seora I. accedi, despus de una breve entrevista, a cooperar en el
programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le
daba satisfaccin fsica, pero no la llenaba emocionalmente. Senta que una ligera
prolongacin de la penetracin le permitira tener orgasmo. Ella consideraba que
su matrimonio era muy satisfactorio en todos los dems aspectos.
1
J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49:
354. Con permiso especial del autor para reproducirlo slo en esta publicacin, y en ninguna otra; o
reimpresin sin la autorizacin del autor.
224 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta
inadecuacin us dos lneas de accin:

1. La graduacin de la estimulacin del pene por medio de la tcnica de
Semans, y
2. La programacin de pasos que le permitieran llegar al coito.
El seor I. llev un registro detallado de su desempeo, al que le tomaba el

tiempo acuciosamente con un reloj que tena a un lado de su cama. Los datos de
las etapas iniciales e intermedias se presentan a continuacin. Cada cifra se refiere
al nmero de minutos de estimulacin manual del pene que invirti su esposa
para ponerlo al punto de la eyaculacin en cada una de las secuencias sucesivas
de estimulacin:
Primera ocasin (sbado) 8, 6, 6 y 3 minutos.

Segunda ocasin (sbado) 11, 7, 3, 4 y 4 minutos.
Tercera ocasin (domingo) 8, 6, 5 y 18 minutos.
Cuarta ocasin (domingo) 17 minutos.
Quinta ocasin 33 minutos. En esta ocasin, l sinti la suficiente confianza
como para permitir que la seora I. lo estimulara estando ella a horcajadas sobre
l, algo necesario para llegar a la "preeyaculacin" en dos secuencias sucesivas;
tard dos y tres minutos.
Sexta ocasin (lunes). Estando acostados cara a cara tardaron 10 minutos en
alcanzar el punto cercano a la eyaculacin y lo mantuvieron durante 20 minutos,
hasta que la seora I. desisti por fatiga.
Esta vez el seor I. alcanz y mantuvo un nivel de excitacin ms alto que
nunca y, a partir de entonces, se fue su nivel.
Sptima ocasin (lunes). Igual que en la sexta ocasin, pero el punto de
"preeyaculacin" se alcanz en 14 minutos y se mantuvo por 30 ms.
Octava ocasin (martes). Igual que en la sexta, pero el punto de
"preeyaculacin" se alcanz en 12 minutos y se sostuvo durante 30 ms.
Novena ocasin (mircoles). Estimulacin del pene a horcajadas: 5, 12+ y 9+
minutos.
Dcima ocasin (mircoles). Estimulacin del pene a horcajadas: 12 y 11
minutos.
Undcima ocasin (jueves). Estimulacin del pene a horcajadas: 12, 12. 5 y
23 minutos. Despus de esto, el seor I. introdujo apenas el glande en la vagina
de su esposa, mantenindolo as durante cinco minutos. Ella se excit. l retir el
pene y ambos tuvieron orgasmos digitales.
Duodcima ocasin {viernes}. Insercin parcial (del glande) durante 20
minutos; en ese lapso, slo se movi la seora I. y se manej de tal manera que
pudo producir una insercin ms profunda. Al final de ese periodo, el seor I.
retir el pene cuando sinti que la eyaculacin era inminente.
El seor I. inform con satisfaccin que, ahora, se senta mucho menos
ansioso que antes, en el momento de introducir el pene. Encontr que la
estimulacin que le proporcionaba su esposa era el factor ms im
portante para su propia excitacin. El siguiente objetivo fue incrementar la

profundidad y la duracin de la penetracin y aadir pequeas cantidades de
movimiento. Durante este tiempo, el paciente recibi entrenamiento en relajacin
progresiva.
Decimotercera ocasin (viernes por la noche, despus de la cita con el
terapeuta). Relacin parcial que dur 30 minutos, con insercin parcial por el 80%
de ese tiempo e insercin total el 20% restante, en tiempos de un minuto a la vez.
Durante estos ensayos de un minuto, el seor I. se movi constantemente, sin
sentir la inminencia de la eyaculacin, pero cuando la seora I. se movi de cinco
a 10 veces, s sinti que sta era inminente.
Decimocuarta ocasin (sbado). Relacin sexual parcial, como la del da
anterior, que dur 23 minutos y en la que el seor I. eyacul durante un intento
para cambiar posiciones.
Decimoquinta ocasin (sbado, 15 minutos). Parecida a la decimotercera
ocasin.
Decimosexta ocasin domingo). Eyaculacin despus de cuatro minutos.
Decimosptima ocasin (lunes). Cuarenta minutos, con variaciones en la
insercin de un cuarto a la mitad del pene. La eyaculacin fue inminente varias
veces, pero el seor I. la impidi mediante la relajacin.
En ese punto, las indicaciones del terapeuta hicieron que el seor I. se
concentrara en aumentar la duracin de la penetracin completa, dejando para
despus el introducir gradualmente el movimiento, evitando la excitacin excesiva
que le produca la estimulacin de su esposa. Le dijo que cuidara de mantenerse
dentro de su capacidad de control. Despus de varios minutos, poda permitirse el
orgasmo, concentrndose en la presin del cltoris contra el pene.
Decimoctava ocasin (lunes). Orgasmo despus de 15 minutos de pe-
netracin completa con pocos movimientos.
Decimonovena ocasin. Orgasmo despus de 29 minutos de pequeos
movimientos. La seora I. dijo que tambin ella haba estado a punto de alcanzar
el orgasmo.
Las siguientes ocasiones permitieron al seor I. incrementar gradualmente sus
movimientos, hasta que ocurri un considerable avance despus de la
decimotercera entrevista. Mientras el seor I. mantena su ereccin, su esposa
tuvo cuatro orgasmos y l eyacul durante el ltimo de ellos. Desde ese momento
en adelante hubo una ejecucin mutuamente satisfactoria que mejor
gradualmente. Hubo un total de 14 entrevistas, en un periodo de cinco semanas.
La puntuacin del seor I. en el Inventario Willoughby baj a 13 puntos despus
de la ltima entrevista.
El curso de los acontecimientos que se describi en el caso 33 es tpico.

Algunos pacientes no hacen progresos tan rpidos porque no pueden sostener los
bajos niveles de ansiedad que son indispensables para el xito
en las situaciones sexuales reales. Por lo general, la imaginacin de esos pacientes

los lleva ms all de la realidad, al grado de que el coito queda amenazado. En
esos casos, lo indicado es la desensibilizacin en las diferentes etapas de la
aproximacin sexual o, en su defecto, la administracin de tranquilizantes.
En casos ocasionales de eyaculacin precoz puede intentarse la recuperacin
por un camino ms sencillo. Se le pide a la pareja que intente el coito la mayor
cantidad de veces que le sea posible. Al esposo se le indica que trate de disfrutarlo
tanto como pueda, dejndose ir, sin preocuparse por qu tan pronto pueda
eyacular. A la esposa, se le pide que soporte esta situacin si puede y, por
supuesto, algunas no pueden hacerlo. En estos casos, es muy til recomendar que
se procure el orgasmo de la esposa por medios diferentes de los del coito
(procedimientos manuales u orales). Un mtodo que Semans (1962) recomienda
es que la mujer mueva rtmicamente el cltoris contra el muslo de su esposo.
Aunque la fuente ms frecuente de las fallas masculinas es la ansiedad
relacionada con el desempeo sexual, las fuentes no sexuales de ansiedad tambin
pueden producir un efecto parecido. Eysenck (1960) registr un caso de
impotencia atribuible a la ansiedad condicionada evocada por el diseo del papel
tapiz de la habitacin. Un caso basado en el miedo a una traumatizacin se
describi anteriormente (pg. 221). El siguiente caso ilustra cmo una ansiedad
social no sexual puede provocar fallas en la actividad sexual.
Caso 34
El seor D. de 44 aos de edad, era un eminente abogado de una corporacin
(nos hemos referido a l en el caso 15, en el contexto del diagnstico), quien
acudi a tratamiento por una historia de dos aos de dificultades para lograr y
mantener una ereccin. Durante los 12 aos previos a ese problema, haba sido
capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. Su
problema haba empezado con un desempeo mediocre debido a la fatiga. Su
historia me llev a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Al
principio, pareci progresar, pero en un corto plazo pudo verse que realmente
haba poca mejora.
Examin cuidadosamente las relaciones con su esposa. En los inicios de su
matrimonio, ella haba sido un apndice de l. Pero a partir de irnos cuatro aos
atrs, ella haba consultado a un terapeuta que la haba estimulado a que se valiera
por s misma y mostrara su verdadera personalidad. Ella empez a rebelarse de
diferentes maneras. El coment: "sent que estaba a punto de abandonarme".
Percib que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeo
sexual. Una vez que lo convenc de las relaciones en esta cadena de
acontecimientos, lo estimul a discutir su relacin con su esposa y a que llegaran a
un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Despus de algunas se
manas de comunicacin, l se convenci de que ella no lo haba abandonado y de

que todava lo amaba. Esto le produjo a ella la terminacin del resentimiento que
le haba causado su propia rebelin. A l, tuve que desensibilizarlo en relacin con
algunos de los actos de independencia de parte de la esposa. Estas acciones
propiciaron la restauracin de sus capacidades sexuales, dentro del marco de una
relacin general muy mejorada.
Para aquellos pocos pacientes que no responden a las medidas de terapia

externa que he descrito anteriormente, puede considerarse un curso de dos
semanas en la Fundacin para la Investigacin de la Biologa Reproductiva en San
Luis, Missouri (Masters y Johnson, 1979). Esta es una oportunidad altamente
estructurada para el recondicionamiento de las respuestas sexuales, aunque
quienes lo dirigen no saben mucho de condicionamiento. A pesar de que a este
curso se le considera como el ltimo recurso en la terapia sexual, debe recordarse
que es un paquete en el que se presta poca atencin a las necesidades de cada
pareja y en el que no hay anlisis Conductual. He visto algunos pacientes que han
asistido sin beneficiarse y que habran ahorrado dinero y tiempo si, de antemano,
se hubiera realizado con ellos un anlisis Conductual.
En uno de esos pacientes, el problema estribaba en la ansiedad de la esposa
acerca de que la vieran cmo se dejaba ir, y esto, en cualquier contexto, no slo en
el sexual. Con ellos, el programa de Masters y Johnson estaba condenado al
fracaso. Levay y Kagle (1977) revisaron los resultados de ese programa con 45
parejas a las que ellos mismos haban enviado. Entre ellas, se distribuan las
disfunciones sexuales que han estudiado Masters y Johnson. Despus de
completar el tratamiento de dos semanas, vieron a las parejas por lo menos dos
veces, a las dos semanas y a los dos meses. Ellos juzgaron que 10 de las 45 parejas
no haban mejorado o incluso, haban empeorado. Las restantes 35 dieron
muestras de la resolucin completa de su problema, o de algn grado de mejora.
Sin embargo, 19 de las parejas volvieron a terapia por el deterioro de su
funcionamiento sexual o porque no pudieron progresar ms en el periodo que
sigui al tratamiento. El programa de Masters y Johnson slo debe recomendarse
en ciertos casos y solamente cuando han fallado otros medios ms econmicos.
En general, los pacientes que se quejan de fallas o insuficiencia en la ereccin
son ms difciles de tratar que los que tienen eyaculacin precoz, porque en ellos
hay una ms profunda inhibicin de la respuesta. En algunos de ellos es claro que
hay un factor biolgico involucrado. Es probable que su nmero sea mayor del
que generalmente se supone. Spark, White y Connolly (1980) comprobaron que
ms de una tercera parte de 105 pacientes consecutivos tratados por impotencia
sufran trastornos endocrinos. Una medicacin apropiada restaur un
funcionamiento adecuado en la mayora de ellos. Schumacher y Lloyd (1981) han
destacado una incidencia sorprendentemente alta y variada de enfermedad
orgnica en una muestra de 83 hombres que se quejaban de impotencia. La

conclusin obvia es que debe haber una investigacin mdica de rutina en todos
los casos de disfuncin sexual masculina, excepto en aquellos en los que, desde el
principio, hay una base que, inequvocamente, es de orden psicolgico.
El inicio de la impotencia con base biolgica es insidioso, ya que el poder de
la ereccin puede decrecer en periodos de meses o aos. La historia revela a
menudo un nivel bajo de funcionamiento sexual de toda la vida. Si no hay
evidencia de ansiedad o de otra fuente reactiva de inhibicin sexual, es muy
probable que haya una causa biolgica. Puede hacerse un diagnstico por medio
de la estimacin del nivel de testosterona en la orina (Cooper et al, 1970). Aunque
no sea tan relevante, es ms asequible la estimacin de la excrecin de
cetosteroide-17 en la orina. Un nivel bajo de testosterona indica la necesidad de
una terapia hormonal, pero aunque haya niveles moderadamente altos, no deben
negrsele al paciente los posibles beneficios de un tratamiento con testosterona,
aun cuando se sabe que muchos de los que lo reciben no siempre se benefician
(Cooper et al., 1970). Schumacher y Lloyd (1981) tambin han propuesto la
medicin, en el plasma, de los niveles de cortisol, progesterona, hormona
luteinizante, hormona estimuladora de los folculos, triyodotironina, globulina de
la tiroides, tiroxina libre y, cuando sea indicado, de tirotropina.
El primer informe del uso benfico de hormonas sexuales masculinas para el
tratamiento de la impotencia se debe a Miller, Hubert y Ha- milton (1938). En el
curso de 30 aos, dos veces he tenido xito en aumentar una respuesta sexual muy
dbil con inyecciones diarias de testosterona hasta lograr un desempeo
satisfactorio que pudo continuarse sin el uso de la hormona. Es de suponerse que
las respuestas sexuales que facilita la testosterona se condicionaron a otros
estmulos. Cooper (1971), Jakobovitz (1970) y Miller (1968) han hecho revisiones
ms completas del empleo de esta sustancia.
Hay un subgrupo de casos con base orgnica en los que no se encontr
ninguna anormalidad endocrina. Tres casos mos de este tipo que fueron
sometidos a la pupilografa de Rubin (1970) mostraron perfiles aberrantes de
respuesta que no eran neurticos ni psicticos (Rubin, 1972). Esto sugiere que otra
forma de desequilibrio del sistema autnomo, desconocida hasta la fecha, puede
ser la causa de la falta de adecuacin sexual en ciertos casos.
Al principio del captulo se mencion que la combinacin de tensiones puede
causar la inhibicin temporal de la respuesta sexual. Una tensin crnica que no
tiene nada que ver con las relaciones sexuales puede causar inhibicin sexual
crnica. Una tensin prolongada puede surgir de una pena real y perdurable, como
lo sera la enfermedad incurable de un hijo. A menudo est relacionada con
alteraciones que no tienen relacin con el sexo. En esos casos, se requiere de un
programa de ajuste mutuo. Algunas veces, dos o tres sesiones con la pareja,
buscando el
sentido comn, es todo lo que se requiere. Otros casos precisan arreglos ms
formales que involucren "contratos", tarjetas de registro y puntos, como los
descritos por Stuart (1969). El caso 35 es un ejemplo ilustrativo de los efectos
negativos de una ansiedad no sexual sobre la conducta sexual.
Una forma menos comn de inadecuacin sexual masculina es la in-
competencia en la eyaculacin. Un caso de este tipo recibi tratamiento exitoso
por medio de la desensibilizacin a la idea del pene en la vagina (Razani, 1972).
Masters y Johnson (1970) han informado del tratamiento exitoso en 14 de 17
casos con este problema, haciendo que la mujer estimule el pene hasta lograr
repetidas eyaculaciones.
Problemas relativos a la colaboracin femenina

Una compaera sexual cooperativa representa casi siempre una ventaja y es
indispensable para el xito de la mayora de las tcnicas antes descritas. Muchos
de los pacientes ya tienen pareja. Otros deben esperar varios meses para encontrar
a una mujer lo suficientemente interesada para hacer el esfuerzo y soportar los
inconvenientes que conllevan los tratamientos. Otras veces, aunque el paciente
tiene a su esposa o a una pareja, ella es incapaz de participar conforme a lo
requerido, sea por desprecio hacia la falta de habilidad de su marido o, ms a
menudo, debido a la larga historia de fracasos y frustraciones que tuvo con su
conducta amorosa. Si la mujer no est convencida del programa de terapia se debe
intentar hablar con ella. Si puede persuadrsele de dar los primeros pasos y si se le
estimula cuando logra los primeros avances, el resto se ver sumamente facilitado.
Cuando fallan todos los esfuerzos razonables por lograr de la esposa la
conducta afectiva necesaria para el programa teraputico, puede ser apropiado
estimular al esposo a buscar a otra mujer que s le responda en esta necesidad. Si
se requiere de una justificacin moral, puede decirse que la potencia sexual del
hombre debe reinstalarse mediante la relacin con la otra mujer, lo que puede, a la
larga, ayudar a la reconstruccin del matrimonio; y aun en el caso de que no fuera
as, es mejor tanto fisiolgica como psicolgicamente lograr satisfacciones,
aunque sea fuera del matrimonio, que permanecer indefinidamente en una
castidad forzada.
Una vez garantizadas todas las salvaguardas razonables, es mejor para una
relacin extramarital teraputica que se lleve a cabo con una persona hacia la cual
se tenga un inters personal amplio, pero cuando esto no es posible, conviene
buscar ayuda pagada, porque el programa no funciona en encuentros casuales. Tal
vez en el futuro haya una lista de mujeres acreditadas que vendan sus servicios a
hombres con problemas sexuales; en los ngeles, ya es posible localizar a esas
mujeres. Para la mayora no hay otro recurso que buscar una prostituta, y
generalmente no es fcil encontrar una que, a la vez, tenga atractivo fsico y el
sufi-
se debe con frecuencia a una condicin patolgica dolorosa de la vagina, por

ejemplo, por una zona de tejido daado en la vagina o por una lesin
inflamatoria. Una vez vi a una mujer que haba sido psicoanalizada durante los
cuatro aos de su matrimonio debido a su frigidez, y el gineclogo con quien la
refer descubri que era debida a un espasmo vaginal causado por una lcera
muy dolorosa. Un examen ginecolgico es indispensable para cada caso de
frigidez en el que exista incluso la ms remota posibilidad de un trastorno fsico.
En la gran mayora de los casos, la inhibicin general de la excitacin
sexual es un asunto de inhibicin condicionada relacionada con experiencias
tempranas que han asociado sentimientos negativos, generalmente de ansiedad, a
los estmulos sexuales. Las experiencias iniciales pueden tener su origen en una
informacin errnea, por adoctrinamiento religioso o por la influencia de una
madre que ha tenido experiencias sexuales infelices o traumticas. Si una nia
pequea ha aprendido que el sexo es algo sucio y bestial, las emociones
negativas asociadas con estos adjetivos pueden, ya en un contexto adulto,
competir con la excitacin sexual. En otros casos, la inhibicin de la excitacin
sexual es el resultado directo de un condicionamiento clsico que puede ocurrir
cuando una nia es castigada o amenazada por la masturbacin o por juegos
genitales. Ms tarde, el condicionamiento clsico puede originarse en el contexto
de un intento de violacin u otro trauma sexual, o bien desarrollarse por la
frustracin repetida de la excitacin por una razn u otra. A menudo, una mujer
que es sexualmente excitable y que rara vez o nunca ha logrado un orgasmo en
un coito satisfactorio, puede reaccionar ante esa repetida frustracin
desarrollando una actitud de repulsin ante la actividad sexual. La frigidez,
como lo demuestra el caso 35, algunas veces se desarrolla a partir de
experiencias negativas originadas en los sentimientos de compasin de una
relacin extremadamente clida.
El tratamiento de la frigidez depende de lo que revele el anlisis estmulo-
respuesta de cada caso. Donde alguna vez hubo un adoctrinamiento falaz, ser
necesario remover las concepciones equivocadas acerca del sexo y de la
actividad sexual, y reeducar a la paciente. Una vez logrado eso, es muy probable
que haya una actitud emocional negativa relacionada con una ansiedad que
puede estar condicionada a varios aspectos de la relacin sexual. Si se es el
caso, el tratamiento usual es la desensibilizacin sistemtica de aquellos detalles
que hayan sido identificados como estmulos antecedentes de la ansiedad. Pero
en otros casos, la frigidez es el producto de un resentimiento a fuego lento por
las fallas del esposo. Algunas veces el problema se resuelve si la mujer aprende
a expresar sus deseos; aqu, la cura puede depender de un entrenamiento en
asertividad.
En cada uno de los cuatro casos siguientes, la frigidez se resolvi por medio
de alguna forma de desensibilizacin. En los casos 36 y 37, la jerarqua se hizo
con base en estmulos sexuales; en el caso 35, fue con
INADECUACIN SEXUAL FEMENINA 233
objetos de mayor tamao en la vagina y en el caso 38, con la condicin de ser

observada durante el orgasmo.
Caso 35
Una mujer de 38 aos de edad, la seora Y., que durante mucho tiempo
haba tenido una relacin envidiable con su esposo, desarroll una vaginitis que
hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran
afecto que senta por su esposo, ella haba seguido permitiendo las relaciones; la
aversin a la situacin la haba vuelto completamente frgida, con un marcado
vaginismo. Aun despus de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que
el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo haba permanecido tan fuerte que era
imposible para el esposo lograr la penetracin. Cuando la vi por vez primera,
este estado de cosas haba durado tres aos.
El anlisis Conductual revel que el vaginismo era parte de una reaccin de
ansiedad ante la penetracin de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento
consisti en una combinacin de desensibilizacin normal con desensibilizacin
in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al
principio, que una pequea barra cilindrica muy delgada (de tres milmetros)
entraba un centmetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repet
la escena hasta que desapareci la ansiedad. Increment gradualmente la
longitud de la penetracin imaginaria hasta alcanzar 10 centmetros y a
continuacin, repet la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra.
Cuando el ancho de la barra haba alcanzado un centmetro, mand fabricar un
conjunto de barras cilindricas de cera que tenan desde 3 milmetros hasta 3
centmetros de dimetro, y le ped a la paciente que las empleara en casa cuando
estuviera relajada, empezando con la ms delgada e insertndola lentamente y
cada vez un poco ms. A partir de ese momento, emple en casa barras de cera
con dimetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el
dimetro imaginario alcanz los 18 milmetros, se introdujeron los movimientos
que deban ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que
requiri de muchas escenas para lograr la desensibilizacin. Despus, se
iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar
los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empec a
estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se logr sin que
hubiera vaginismo o alguna otra manifestacin de ansiedad.
Caso 36
Este caso pertenece a una clase mucho ms comn. Debido a un intento de
seduccin por parte de un to cuando ella tena cerca de 15 aos de edad, la
seora H., una mujer de 32 aos, siempre haba sentido repulsin hacia el sexo.
No obstante, se haba casado. Haba dado a luz
a cuatro hijos en seis aos, debido a que el estar embarazada la defenda contra
tener relaciones sexuales con su marido. La seora H. haba sido tratada con
psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electroconvulsiva, sin
haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual,
intent la desensibilizacin sistemtica con la que se haba familiarizado
mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El tem ms ligero de la jerarqua era
la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le present esta escena a la
paciente, ella tuvo una reaccin de ansiedad muy severa que impidi que aquello
avanzara. Fue entonces cuando me la refiri. Aad al principio de la jerarqua
varios temes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue
una alberca en la que slo haba un hombre presente, a 45 metros de distancia,
con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba ms
cerca. A continuacin involucr en las escenas imaginarias una estatua de un
hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez ms cerca.
Posteriormente, un tem de la jerarqua incluy a un nio desnudo de cuatro
aos, chapoteando en la alberca. Eventualmente y despus de muchos pasos, la
paciente se desensibiliz a imgenes de perros fornicando, fotografas de
hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus
propios coitos. Con esto le fue posible a la seora H. entregarse a disfrutar de los
encuentros sexuales con su esposo.
Caso 37
Un caso similar fue el tema de una demostracin semanal para un grupo de
residentes de psiquiatra. La paciente, la seora D., tena 27 aos de edad y sufra
de otras reacciones neurticas de ansiedad, adems de la frigidez. Esas otras
reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Capt la idea
muy pronto y de inmediato empez a ponerla en prctica. Despus de la quinta
sesin, la frigidez se convirti en el foco de la terapia. Aunque haba trabajado
como actriz, se haba vuelto sumamente retrada. Ella haba sido prevenida por
su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos haban sido magnificados
por un intento de asalto sexual que haba sufrido de un hombre mucho mayor
que ella cuando estaba en la pubertad. Despus de su matrimonio, haba
encontrado al sexo poco placentero y haba tratado de evitarlo tanto como le
fuera posible. Algo central a su problema era que aborreca el rgano sexual
masculino. Empec la desensibilizacin haciendo que imaginara una estatua de
un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Despus de
''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando
el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empez con una escena en
la que ella se imaginaba a s misma en un rincn de su recmara viendo el pene
de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanz la
desensibilizacin, l se acercaba cada vez ms. Entonces, ella pudo imaginar que
le tocaba el pene rpidamente. Paso a paso, se incre
INADECUACIN SEXUAL FEMENINA 2 3 5
ment la duracin de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia
a los imaginarios. Para la sesin, la seora D. ya disfrutaba sus relaciones
sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.
Caso 38
Los detalles precisos del tratamiento dependen del anlisis Conductual, ya
sea en funcin de la frigidez o de cualquier otro trastorno. As sucedi en el caso
de la seora L., una mujer de 39 aos de edad, madre de tres hijos quien durante
muchos aos haba estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual
satisfactoria. Siete aos antes de consultarme, el esposo de la seora L. haba
empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado
de influencia del alcohol. Este cambio alter mucho a la seora L., pero como su
esposo no prest atencin a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto
sexual se le fue haciendo cada vez ms repugnante, cuando ella tena que acceder
a sus demandas sexuales. Despus de algunos meses, se mud de la casa y pidi
el divorcio. Antes y despus del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones
sexuales, pero qued sorprendida y desconcertada al notar que no poda tener
orgasmo. Busc tratamiento cuando encontr que no progresaba una relacin con
un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tena una
compenetracin que no haba tenido antes en toda su vida. Una investigacin
cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situacin sexual revel que la
esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implcito
en el orgasmo. En cambio, ella poda producirse con facilidad orgasmo mediante
la masturbacin en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario
de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir
paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la
oscuridad, separada de l por la puerta del bao, estando sta abierta. Poco a
poco, fue incrementando la iluminacin y reduciendo la distancia fsica hacia l,
hasta que pudo masturbarse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue
necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito.
Brady (1966) encontr que era til, al desensibilizar las ansiedades

neurticas que dan lugar a la frigidez, el utilizar dosis intravenosas de Brevital
como una ayuda para la relajacin. l sostiene que sus casos mejoraron ms
rpidamente con el Brevital que con la sola relajacin. Esto requiere de un
estudio ms amplio. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (vanse las
pgs. 242 y siguientes).
Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble, pero
que nunca han experimentado un orgasmo completo. Muchas tienen con facilidad
orgasmos inducidos por friccin del cltoris y algunas de ellas pueden producirse
ese orgasmo durante el coito s hacen esfuerzos especales por continuar la
estimulacin del cltoris durante ese
tiempo. Aun as, su experiencia es insatisfactoria porque su orgasmo tiende a

concentrarse en un locus sensorial restringido que contrasta con la excitacin
difundida que caracteriza al orgasmo completo.
Una solucin eficaz para este problema puede estar en la induccin de un
"orgasmo clnico" por medio de la sugestin (Rubin, 1972; MacVaugh, 1972,
1979). El programa de Rubin es de lo ms sencillo y directo. El de MacVaugh es
muy elaborado, pero ha sido estudiado ms profundamente y se cuenta con una
mejor descripcin hecha por el autor. Lo que sigue es un resumen del
procedimiento de MacVaugh.
En primer lugar, se demuestra a la paciente que es posible influir en las
emociones iniciar, modificar y terminar con el odio, los celos o el amor por
medio de la presentacin de seales adecuadas. Luego se le indica que el
orgasmo es una clase de poder para disparar emociones. A continuacin se
repasan los hechos ms importantes relacionados con el sexo con el fin de echar
por tierra ideas sobre lo sucio o pecaminoso que pudiera ser, para concluir que se
trata de una actividad natural y deseable que una mujer puede iniciar sin sentir
vergenza. El siguiente paso consiste en atraer la atencin de la paciente hacia
los rasgos anatmicos de los rganos sexuales femeninos, las razones sensoriales
y los msculos. Se pide a la paciente que practique el control y la relajacin de
esos msculos. Lo que sigue es la descripcin de las sensaciones tpicas de un
orgasmo y una comparacin de las curvas-excitacin de los hombres y de las
mujeres. Despus, se le da a la paciente una lista de palabras coloquiales que se
emplean para los rganos masculinos y femeninos, as como para el coito, y se le
pide que lea esas palabras hasta que se sienta cmoda al hacerlo. Se le demuestra
entonces cmo poner todo el sentimiento posible en el momento de
pronunciarlas.
MacVauhg pasa a la proyeccin de una serie de diapositivas de las etapas de
una relacin sexual de una pareja de japoneses, desde que bajan de un automvil,
entran en una pagoda, se baan juntos y yacen juntos en un colchn en el suelo.
El nfasis est en que es la mujer quien inicia y controla cada etapa: ella le quita
los zapatos; ella lo lava durante el bao. Esto puede ser importante debido a las
diferencias con la tradicional pasividad de la mujer en la forma europea de hacer
el amor, que est muy marcada en las mujeres con inhibiciones sexuales.
MacVaugh (1972) afirma que su ndice de xito subi del 25 al 90% cuando
introdujo la secuencia japonesa.
Despus de obtener evidencia de que hay respuesta a la sugestin,
MacVaugh pasa a aplicar un procedimiento hipntico y a sugerir los pasos
sucesivos de una relacin sexual imaginaria con un compaero excitante y
estimulante previamente elegido. El presta mucha atencin en las sensaciones
plvicas, y posteriormente, cuando lo encuentra conveniente, sugiere
movimientos de la pelvis. Trabaja con todo esto hasta lograr provocar un
orgasmo completo. Las grabaciones que he podido escuchar son sumamente
convincentes. El procedimiento de induccin del orgasmo insume cerca de tres
horas. Una vez que ha sido posible
INADECUACIN SEXUAL FEMENINA 2 37
inducir el orgasmo clnico, la conducta del orgasmo ya es parte del repertorio de
la mujer y est disponible para emplearlo en su vida sexual real. Es probable que
no se requieran todos los pasos de esta secuencia y el anlisis Conductual previo
puede indicar las partes que es posible omitir.
Un programa menos elaborado y que fue diseado especialmente para
aquellas mujeres que no han tenido nunca un orgasmo con ninguna clase de
estimulacin fsica, que se debe a Lobitz y Lopiccolo (1972), consta de los
siguientes pasos:
Paso i: Se le dan instrucciones a la paciente para que incremente su

autoconocimiento, examinando su cuerpo desnudo y admirando su belleza. Debe
usar un espejo de mano para examinar sus genitales e identificar las diferentes
reas con la ayuda de los diagramas del libro de Hastings, Sexual Expression in
Marriage. Tambin se le inicia en los ejercicios de Kegel (1972) para
incrementar el tono y la vascularidad de la musculatura plvica.
Paso 2: Se le indica que explore sus genitales tanto manual como
visualmente. Para evitar la ansiedad, no se le crea ninguna expectativa sobre
sentirse excitada en ese momento.
Paso 3: La exploracin visual y tctil se concentra en localizar reas
sensitivas que producen placer al ser estimuladas.
Paso 4: Se le dice que concentre su estimulacin manual en aquellas reas
que producen placer. En este punto, una terapeuta del sexo femenino discute con
la paciente sobre la tcnica de masturbacin, incluyendo el uso de lubricantes.
Paso 5: Si durante el paso 4 no ocurri el orgasmo, se pide a la paciente que
incremente la intensidad y la duracin de la masturbacin. Se le dice que se
masturbe hasta que "algo ocurra" o hasta que se sienta cansada o adolorida.
Paso 6: Si durante el paso 5 no ocurri el orgasmo, se pide a la paciente que
compre un vibrador del tipo que venden en las farmacias para masaje facial o del
cuerpo. En un caso particularmente difcil, Lobitz y Lopiccolo encontraron que
se requirieron tres semanas de sesiones de 45 minutos de duracin para producir
un orgasmo.
Paso 7: Una vez que se ha logrado el orgasmo mediante la masturbacin, se
admite al esposo para que observe el procedimiento. Esto la desensibiliza a ella
a mostrar su excitacin y su orgasmo en presencia de l y tambin sirve como
experiencia de aprendizaje para el esposo.
Paso 8: El esposo repite lo que su esposa se hizo a s misma en el paso 7.
Paso 9: Cuando ocurre el orgasmo en el paso 8, se indica a la pareja que
intente el coito; durante el intento, el esposo debe continuar estimulando los
genitales de su mujer sea manualmente o con su vibrador.
Lobitz y Lopiccolo emplean fotografas erticas heterosexuales o bi-

bliografa de apoyo para complementar el programa antes descrito. Tres mujeres
que se encontraban en el programa de masturbacin informa
ron que pudieron lograr su primer orgasmo despus de ver una pelcula sobre el
tema.
Otro mtodo que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja
de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajacin
seguido de una larga serie de vietas que muestran de forma graduada conductas
sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).
Frigidez situacional
El anlisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se
quejan de frigidez, hay algunas que no estn condicionadas negativamente a los
estmulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que
tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qu no responden ante
l. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les
import en el pasado, pero ya no es as. Una paciente que se haba enamorado de
su esposo por su sabidura y erudicin, descubri despus de la boda que se haba
equivocado. Cuando la imagen de l se derrumb, tambin se perdi la habilidad
para responderle erticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difciles de
definir. Cuando hay una falta general de atraccin por el esposo, s que no hay
nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los aos pueden
desarrollarse sentimientos de amor y afecto.
Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la
inhibicin y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en
la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a
horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de
una llamada telefnica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisin o en el
juego de naipes, ocasionando una falta de comunicacin. Esa conducta puede
producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de
afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasin a frigidez. Una paciente a la
que le ocurri eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba
haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Amri- ca.
Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba
poca atencin a su esposa, sala corriendo a jugar golf o se quedaba a ver ftbol o
baloncesto por televisin. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era
muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tena
una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles,
un caso como el de Casa de muecas, de Ibsen. l se mantuvo en su actitud de
rechazo y se neg a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa
busc un amante, ya que por razones prcticas no poda dejarlo.
Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso.
Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva
adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam
IMADECUACIN SEXUAL FEMENiNA 239
bio favorable. En un caso de frigidez situacional,. el esposo, que estaba dedicado

a negocios internacionales, trataba a su esposa como si fuera una sirvienta o un
cantinero. El llevaba visitantes a su casa sin avisarle, exigindole que preparara
innumerables cenas y diversiones. La conducta de ella era extremadamente
pasiva y complaciente. En el contexto del entrenamiento en asertividad, le ayud
a estructurar actividades acordes con este principio: "Har cosas para ti, si t
haces cosas para m. " Esto hizo que, casi de golpe, su actitud hacia ella fuera
ms complaciente. El siguiente paso fue que ella hiciera un enunciado sobre la
forma en que viva: "Esta clase de vida no va conmigo. Yo no puedo atender
gente cada noche; Necesito una vida ntima y quisiera que hicieras algo en ese
sentido. " l accedi a hacerlo y, progresivamente, surgi una relacin mucho
ms cercana entre ellos; su vida sexual result gratificante para ambos.
No siempre es apropiado este tipo de aproximacin unilateral para ajustar
matrimonios. A menudo, la discordia es un asunto de resentimientos bilaterales.
Se daan los sentimientos de uno de los miembros de la pareja, y eso produce
que restrinja su afecto o que intente vengarse en algn otro terreno, generando
nuevas conductas negativas. Es necesario romper este crculo vicioso, sin
importar cunto haya durado. La mejor manera de hacerlo es a travs de arreglos
contractuales entre los miembros de la pareja. Esos arreglos tienen como fin
buscar el reforzamiento mutuo. Stuart (1969, 1975) ha diseado un programa
detallado que incluye un "contrato marital", que es un compromiso por escrito
para hacer las cosas que el otro desea, y tambin incluye tarjetas de registro. De
hecho, cada miembro tiene la oportunidad de aprender que el reforzamiento
positivo que le da al otro, recibe una recompensa en especie. Un procedimiento
fundamental es el de convertir las quejas generales en casos especficos (por
ejemplo, "criticas la forma en que cocino enfrente de tus padres" es mejor que
"siempre ests tratando de herirme"). Sin embargo, el proceso de reforzamiento
mutuo a menudo es muy difcil de instituir y ha generado controversias entre los
especialistas (Jacob- son y Martin, 1976; Jacobson y Weiss, 1978; Knudson,
Gurman y Kniskern, 1980).
Finalmente, debo decir que un buen libro de autoayuda para muchos casos
de disfuncin sexual es Sexual Confidence de Debora Phillips
(1980).
11. El uso de agentes
qumicos para el
descondicionamiento de la
ansiedad
ADMINISTRACIN CONVENCIONAL DE FRMACOS
Cuando una persona sufre de considerable ansiedad o de algn otro trastorno
emocional, sea continua o intermitente, con frecuencia es conveniente producirle
una mejora mediante el empleo de un frmaco o de una combinacin de stos.
Muchas personas recurren por iniciativa propia a los sedantes y, por supuesto, el
alcohol es el ms socorrido de todos. A menudo la ansiedad disminuye sin
desaparecer por completo, con estas sustancias en las dosis normales. Haciendo a
un lado el hecho de que el uso continuado de tales sustancias conlleva el peligro
de la adiccin, no parece haber una objecin seria al alivio de los sntomas me-
diante el uso de frmacos. Ese alivio ciertamente no obstaculiza la remisin
completa.
Como todo clnico con experiencia sabe, es un asunto de ensayo y error el
decidir qu frmaco funciona para cada caso individual. Una dosis de 5 a 20
miligramos de diacepam (Valium) o de 10 a 40 miligramos de clordiacepxido
(Librium) tres o cuatro veces al da tiene una eficacia demostrada para la
reduccin de la ansiedad. Cuando no produce esos resultados o tiene efectos
secundarios indeseables, como una sensacin marcada de somnolencia, pueden
probarse muchos otros frmacos, incluyendo a los derivados de la fenotiacina
(por ejemplo trifluoperacina, Stelazin), trioridacina (Mellaril), meprobamato o
hidroxina hidroclordrica (Atarax). A stos hay que aadir varios antidepresivos
como la tranilcipromina (Parnate) y la fenelcina (Nardil), desde que Sargant y
Daily (1962) han informado que son eficaces para aliviar los sntomas en mu-
chos casos de ansiedad. En ciertos casos, fueron ms efectivos combinados con
Librium. De acuerdo con mi experiencia, los antidepresivos tricclicos como la
imipramina tambin pueden ser combinados de esa manera, produciendo
resultados rpidos con dosis muy pequeas. Una
240
ADMINISTRACIN CONVENCIONAL DE FRMACOS 241
edicin ms reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador beta-

adrenrgico, el propanolol (Granville-Grossman y Turner, 1966; Jeffer- son,
1964), que tiene una accin totalmente perifrica.
El control de los sntomas por medio de drogas no siempre requiere de una
dosificacin a lo largo del da. Si la ansiedad slo es evocada por situaciones
especficas predecibles, el frmaco debe administrarse alrededor de una hora
antes de la situacin desencadenadora, y slo entonces. Por ejemplo, el paciente
que teme al escrutinio pblico puede tomar una preparacin tranquilizante una
hora antes de aparecer en pblico, y el que tiene miedo a volar puede hacer lo
mismo una hora antes de su vuelo. Muchos pacientes descubren por s mismos
que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles.
Tambin hay informes del control de sntomas por medio de frmacos
tranquilizantes de incapacidades que, se supone, son derivadas de la ansiedad. La
imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des- tounis, 1963) y la
encopresis (Abraham, 1963). El uso sistemtico de este frmaco puede lograr lo
que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas
incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado
impracticables o han fracasado. Drooby encontr que la enuresis ces
completamente o casi por completo en pocos das en los 45 nios a los que les
administr imipramina (25 mg) dos o tres veces al da, dependiendo de la edad.
El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareci cuando se retir el frmaco.
Cuando la aplicacin se suspendi despus de un ao, el 30% de los sujetos
permanecieron libres de la enuresis, la misma proporcin que en un grupo de
comparacin que no recibi tratamiento. Esto quiere decir que si bien el frmaco
alivi al nio y a sus padres del problema de la enuresis, no impidi el desarrollo
de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperacin con el paso
del tiempo. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden
el empleo de procedimientos de descondicionamiento.
Drooby (1964a) tambin utiliz con xito la imipramina y otros frmacos
como el Mellaril, Valium y Nardil (v. s. ), cada uno de ellos en combinaciones
ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculacin
en casos de eyaculacin precoz. Otros han informado de experiencias informales
(vase Singh, 1963). En ocasiones, la repeticin de la ejecucin exitosa del acto
sexual bajo la influencia de estos frmacos capacita al paciente a comportarse
satisfactoriamente sin ellos despus.
La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de sntomas surgi de las
observaciones de Pitts y McClure (1967), quienes descubrieron que los ataques
de ansiedad de algunos pacientes podan ser prevenidos mediante la inyeccin
intravenosa de iones de lactato y que sus sntomas de ansiedad podan atacarse
mediante la adicin de pequeas cantidades de iones de calcio en la forma de
cloruro de calcio. Sin embargo, de una resea de investigaciones posteriores, en
particular de los traba-
242 CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUMICOS
jos de Grosz y Farmer (1972), Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que

cuando las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad, ello no se
debi al mecanismo propuesto por Pitts y McClure. Una hiptesis que concuerda
con estos datos es que algunos neurticos ansiosos han condicionado sus
respuestas de ansiedad a algunos de sus sntomas somticos.
Otra clase de control sintomtico es posible con ciertos pacientes del sexo
femenino. Con frecuencia, las reacciones emocionales se acentan (cuando no se
ven originadas) por factores hormonales. En muchas mujeres ocurre una
exacerbacin de los sntomas desde una semana antes de la menstruacin, la cual
puede continuarse durante el periodo menstrual. Mediante la administracin de
preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede obtenerse una notoria
mejora. En la mayora de los casos, basta con usar las mismas preparaciones y
dosis que se emplean con fines anticonceptivos, como por ejemplo Ovulen,
Anovlar, Eno- vid u Ortho-novum (Guttmacher, 1961). A veces sorprende
encontrar que el alivio de los sntomas no se limita a las ltimas fases del ciclo, sino
que se extiende a toda su duracin. En algunos de ios casos en los que las pldoras
anticonceptivas no son particularmente exitosas, puede obtenerse una buena
respuesta con inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de
progesterona; segn Dalton (1964), los progestgenos sintticos de consumo oral
no se consideran sustitutos satisfactorios.
LA REDUCCIN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON
UNA COMBINACIN DE BIXIDO DE CARBONO Y
OXGENO
Para la ansiedad flotante, la que al parecer est condicionada a aspectos

difusos de estimulacin como el espacio, el tiempo y sensaciones corporales
(Wolpe, 1958), hay una medida muy efectiva que consiste en administrar al
paciente de una a cinco inhalaciones de una mezcla de bixido de carbono y
oxgeno. Fue Meduna (1947) quien originalmente describi una tcnica en la que
un paciente inhal una mezcla de 30% de bixido de carbono y 70% de oxgeno
hasta que perdi el sentido, un rgimen de herosmo inaceptable que conlleva un
riesgo considerable. La Verne (1953) introdujo la idea de administrar una mezcla
ms fuerte con cada inhalacin. La mezcla que empleamos es d 65% de bixido
de carbono y 35% de oxgeno. De hecho, en la Unidad de Terapia Conductual
hemos encontrado que es ms conveniente tener cilindros separados de ambos
gases y combinarlos de acuerdo con las necesidades (vase la fig. 11-1). sto
permite hacer modificaciones con aquellos pacientes a los que la Concentracin
usual les resulta irritante o les produce un efecto muy drstico, a la vez que
permite emplear concentraciones ms altas con casos refractarios.
243
A continuacin se describen los detalles del procedimiento. Primero, el

terapeuta determina el nivel de ansiedad del paciente en trminos de una escala
subjetiva que mide unidades de ansiedad [usa). Luego, le dice al paciente lo que
se propone hacer y los efectos que pueden producirse. El discurso introductorio
tpico sera como sigue:
Sus niveles constantes de ansiedad dificultan sus esfuerzos por relajarse para
disminuir su ansiedad. Algunas veces logramos la relajacin por medio de
inhalaciones de bixido de carbono y oxgeno. El bixido de carbono siempre est en
el cuerpo humano e interviene en la respiracin. Tiene valiosas propiedades fsicas.
Estimula la respiracin y con frecuencia se le usa para regresar a la conciencia a
pacientes bajo, anestesia. Ahora bien, en estos cilindros tenemos oxgeno y bixido de
carbono. Le voy a dar una concentracin de bixido de carbono que excede a la que
normalmente tiene en sus pulmones. Cuando haya llenado esta bolsa con la
combinacin de gases, le voy a pedir que inhale la mezcla a travs de esta mascarilla,
haciendo slo una inhalacin. Despus de algunos segundos, empezar a notar ciertos
sntomas poco usuales, pero qu realmente no son desagradables. Puede notar que le
falta el aliento, que su corazn se acelera, que su cara enrojece y que le cosquillean las
extremidades. Puede llegar a sentirse mareado y a tener otras sensaciones. Estas
reacciones alcanzarn su mximo en cinco segundos y luego cedern.
Ahora voy a decirle lo que quiero que haga. Tme la mascarilla con la man. Vea
cmo lleno la bolsa con la mezcla de gases (se hace una pausa mientras se llena la
bolsa). En pocos segundos, voy a pedirle que haga lo siguiente: primero, vace sus
pulmones; exhale todo lo que pueda. Entonces ponga la mascarilla sobre su nariz y
barbilla con firmeza. Despus, presione el botn que est
en la parte superior de la mascarilla. Esto permite que el gas circule; utilice la

boca para inhalar hasta que la mezcla de gases haya llenado la mitad de sus
pulmones. En ese momento, retire la mascarilla de su cara.
En algunos casos, el llenar la mitad de los pulmones con la mezcla de gases

provoca una reaccin respiratoria sustancial; en otros, produce poco o ningn
efecto, por lo que se aplican inhalaciones completas, seguidas, cuando se
requiere, de mayores concentraciones de bixido de carbono. Por lo general es
recomendable no intentar llenar los pulmones completamente desde la primera
inhalacin, sobre todo cuando puede haber alguna razn que lleve a creer que el
paciente se altera por las sensaciones poco usuales que produce el gas. Siempre
es muy importante preguntar previamente si el paciente tiene miedo a la
sofocacin o a la anestesia. En ese caso, debe hacerse un acercamiento muy
lento y cuidadoso a este mtodo de tratamiento, proporcionando un ' programa
de habituacin" introductorio que dure unos cuantos minutos antes de cada
sesin. Al principio slo se le pide al paciente que sostenga la mascarilla: luego,
que teniendo la mascarilla a tres o cinco centmetros de su cara, huela la mezcla
de gases que fluye por la vlvula abierta; despus, puede hacer una inhalacin
muy breve de la mezcla, para incrementarla con pausas intermedias hasta llegar
a una inhalacin completa. A pesar de tanta cautela, algunos individuos se
alteran tanto con las sensaciones producidas que no es posible emplear
provechosamente el bixido de carbono con ellos.
A menos que la mezcla produzca una reaccin respiratoria notable, no es
usual encontrar una disminucin significativa de la ansiedad. Cuando una
inhalacin a toda capacidad no produce hiperventilacin, sus efectos pueden
aumentarse por medio de alguna de las siguientes maniobras: pidiendo al
paciente que contenga la respiracin tanto como pueda despus de la inhalacin,
solicitando dos o ms inhalaciones de forma sucesiva o incrementando la
concentracin de bixido de carbono, hasta en un 100% si llegara a ser
necesario.
Despus de cada inhalacin, el terapeuta pide al paciente que indique su
nivel de ansiedad (usa) y la registra por medio de la notacin convencional
ilustrada en el siguiente ejemplo:
"Bixido de carbono-oxgeno (X5) 60 -> 45 -> 35 -> 25 20 ->20".
Esta notacin indica que cuatro inhalaciones hicieron disminuir la ansiedad
subjetiva de 60 a 20, y que la quinta no produjo mayor disminucin. El que ya
no disminuyera ms fue la razn para terminar la administracin del gas.
Aunque un nivel de 20 no es el ideal, es evidente que hay mayores
probabilidades de que el paciente reduzca su ansiedad a cero desde ese nivel,
que desde las 60 unidades usa originales.
En cerca del 80% de los sujetos neurticos, la ansiedad flotante disminuye
con la inhalacin de bixido de carbono (Wolpe, 1958, pg. 169). Por otra
parte, la ansiedad esquizofrnica parece no disminuir y algunas
REDUCCIN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE 245
veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba
de diagnstico, ms simple pero mucho menos confiable que la pupilografa
(Rubn, 1970).
Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de
ansiedad que produce la mezcla del oxgeno con el bixido de carbono. Se ha
sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibicin recproca de la
ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajacin reactiva
posterior a la inhalacin, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente
cierta es que el efecto no es de tipo farmacolgico directo por la presencia del
bixido de carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa
en pocos minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces
eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen
al menos por varias horas (Wolpe, 1958). La exposicin a un estmulo
especfico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para
el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la
inhalacin y slo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una
exposicin significativa, puede liberarse de la ansiedad flotante. Slo una
hiptesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. Las
observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hiptesis. Ellos
encontraron que la administracin de bixido de carbono impeda la adquisicin
del condicionamiento de evitacin en las ratas. Mientras ms pronto se les
administraba el gas despus del condicionamiento, ms notorio era el efecto
negativo.
Admitiendo que los efectos del bixido de carbono se deben a un proceso
de aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia prctica saber con
precisin cmo trabaja. El primer paso para determinar los componentes
fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy
(1966), quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de
anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por
el bixido decrementaron la ansiedad flotante, en contraste con la exposicin al
gas. Queda por considerarse el efecto de sugestin de una estimulacin fuerte.
Sin embargo, en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte
estimulacin producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reduccin
de la ansiedad flotante, lo que hace improbable que los efectos del bixido de
carbono se deban a la sugestin provocada por una experiencia sensorial muy
intensa. Por otra parte, Mack (1970) encontr que unas inhalaciones de nitrito
de amilo pueden ser tan eficaces como las de bixido de carbono. Ya que
provoca fuertes reacciones del sistema autnomo, stas pueden haber competido
con la ansiedad. Es interesante aadir los informes de Dexter (1982) sobre
evidencia de que unas mezclas con bixido de carbono eliminan los ataques de
migraa que, se sabe, responden a vasodilatadores, entre los que se encuentra el
nitrito de emilo.
Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el
momento, parece probable que el bixido de carbono reduce la
ansiedad flotante produciendo una poderosa excitacin inhibidora de la

ansiedad. Como se hizo notar anteriormente (pg. 214), los efectos exci-
tatorios del gas tambin se emplean para revertir el condicionamiento de
hbitos especficos de ansiedad. En un estudio piloto psicofisiolgico
(Schmavonian y Wolpe, 1972) se encontr que despus de una inhalacin,
disminuyen el pulso y la conduccin elctrica de la piel. En un estudio ms
completo Ley y Walker (1973) ampliaron esas observaciones. Ellos
proporcionaron a 10 adultos neurticos una sola inhalacin completa de una
mezcla de 65% de bixido de carbono y de 35% de oxgeno, mientras que a
otros 10 sujetos les aplicaron aire comprimido. Determinaron la frecuencia
cardiaca y la presin sangunea, as como las unidades subjetivas de ansiedad
(usa), inmediatamente antes y dos minutos despus de la inhalacin. El grupo
de oxgeno-bixido de carbono mostr un decremento en la presin diastlica
y una disminucin significativamente mayor de la ansiedad subjetiva que el
grupo del aire comprimido.
Es interesante el informe de Haslam (1974) de que el bixido de carbono
slo reduce la ansiedad de aquellos pacientes que padecen ese estado debido a
infusiones de lactato (Pitts y McClure, 1967). l sugiere que las infusiones de
lactato podran ser una prueba para detectar a los pacientes que pudieran
beneficiarse de una terapia con bixido de carbono. Para el uso del bixido de
carbono en el tratamiento de miedos especficos, vase la pg. 214.
EL USO DE DROGAS PARA LA REVERSIN DE

CONDICIONAMIENTOS ESPECFICOS
A partir de los informes publicados en los ltimos cincuenta aos tanto en

Rusia (por ejemplo, Pavlov, 1941) como en los Estados Unidos de Amrica, es
evidente que la recuperacin duradera o la mejora de los animales neurticos se
logra por periodos prolongados gracias a la influencia de frmacos sedantes
como los bromuros, los barbitricos o el alcohol. Es probable, aunque no
siempre est indicado en los informes, que en varias ocasiones, los animales,
estando bajo la influencia de la droga en estudio, hayan estado expuestos a los
estmulos condicionados a sus reacciones neurticas. Pero ningn
experimentador arregl de manera deliberada y sistemtica la exposicin a esos
estmulos durante la accin de las drogas.
Miller, Murphy y Mirsky (1957) fueron los primeros en hacer eso en una
situacin experimental. Mediante el empleo de una descarga elctrica como
estmulo condicionado, condicionaron una respuesta de evitacin ante el sonido
de un zumbador, en cuatro grupos de ratas. Con el fin de estudiar la extincin de
la evitacin en diferentes condiciones, los animales de dos grupos recibieron
inyecciones de solucin salina durante cuatro das consecutivos, y los otros dos
grupos recibieron inyecciones de clorpromacina. Uno de los grupos inyectados
con solucin salina (grupo I) y uno de los inyectados con clorpromacina (grupo
II) recibie
EL USO DE DROGAS 247
ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los
cuatro das de inyeccin; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos
a sus cajas-habitacin despus de las inyecciones. Durante estos cuatro das, los
animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitacin (menos del 5%
de los ensayos) que los del grupo I (ms del 70% de los ensayos). El quinto da
y los subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos
sin reforzamiento sin ms inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de
respuestas de evitacin que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos
ltimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitacin, el grupo II
mostr slo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de
ansiedad no rebas al observado durante los cuatro das en que estuvo presente
la influencia de la droga. El que este efecto teraputico estuviera relacionado
con la accin inhibitoria autnoma de la clorpromacina y no con la supresin de
respuestas motoras, se demostr al repetir el experimento con fenobarbital,
utilizando una dosis cuyos efectos de disminucin de la actividad motora haban
sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el
fenobarbital no se detect disminucin en el nivel de las respuestas de evitacin
despus de suspenderse la aplicacin del frmaco. Es fundamental notar que la
clorpromacina slo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender
durante la administracin del agente; los animales inyectados con clorpromacina
que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron
disminucin de la evitacin al zumbador una vez terminado el efecto de la
droga.
Es razonable pensar que la inhibicin recproca fue el mecanismo causante del
reaprendizaje observado. Mediante el condicionamiento anterior, los animales
haban sido capaces de responder tambin a otros estmulos del ambiente en donde
estaba el zumbador; pero sin la proteccin de la clorpromacina, la respuesta de
evitacin ante el zumbador hubiera sido extraordinariamente fuerte. En los
animales que recibieron la clorpromacina, cualquier remanente de la respuesta de
evitacin (y la ansiedad concomitante) pudo haber sido afectado por cualquier otra
respuesta evocada por los estmulos ambientales presentes en el momento
oportuno. Es obvio que esta explicacin requiere de estudio sistemtico, pero tiene
cierto apoyo en la observacin por Berkun (1957), de que los animales en ios que se
han condicionado respuestas dbiles de ansiedad con evitacin, pueden superar
sas respuestas, primero ante situaciones similares a las asociadas con el
condicionamiento original y posteriormente, con la situacin que dio lugar al
condicionamiento.
Es claro que si el paradigma del experimento de Miller, Murphy y Mirsky
puede extenderse a las neurosis clnicas de los seres humanos, se abrira la
posibilidad de grandes economas teraputicas. Los acontecimientos teraputicos
cruciales ocurren en Ja vida. El papel principal del terapeuta serla el de establecer
qu frmaco en particular ser un tranquilizador efectivo en cierta dosificacin. A
partir de entonces pue
248 CAP. U. EL USO DE AGENTES QUMICOS
de iniciar un programa de exposicin sistemtica que slo requiera su-

pervisin ocasional. Pero asombrosamente, no ha habido investigacin clnica
sistemtica de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el
estudio de 1957.
Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas ob-
servaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados
alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o
ms en dosis suficientes como para obtener una disminucin marcada de los
sntomas neurticos, y luego retir gradualmente el frmaco. Encontr que la
mejora persisti por lo menos seis meses despus del final de la aplicacin del
frmaco en el 35% de sus pacientes. Por desgracia, no hubo un estudio-control
que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo.
Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilizacin in
vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al, en la que empleo
una variedad de frmacos. Los pacientes deben ingerir consistentemente el
frmaco antes de verse expuestos a una situacin que les altera. Algunos se
encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se
exponen, ya sin el frmaco, a la situacin desencadenadora. Para lograr ese
resultado es necesario administrar el frmaco de forma tal que no se produzca
ansiedad significativa durante la exposicin a la situacin que genera la
ansiedad. Un ejemplo sera el de un estudiante universitario que experimentaba
una ansiedad severa ante el saln de clases, que mejor considerablemente con
el meprobamato. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los das
de clase por seis semanas. Le di entonces un da de prueba sin frmaco y el
estudiante inform que su ansiedad haba disminuido en un 40% de su nivel
inicial. Una segunda prueba efectuada despus de otras seis semanas produjo un
30% adicional de decremento de la ansiedad, con una mejora acumulada del
70%.
Entre otros casos en que logr una recuperacin completa, puedo men-
cionar un miedo a las deformidades fsicas en la cual us codena, una fobia a la
silla del peluquero, en la cual emple meprobamato y alcohol (vase tambin
Erwin, 1963); y una fobia a los aviones que resolv con el uso de alcohol en tres
vuelos de una hora de duracin cada uno.
Tambin hay informes de otros investigadores durante los aos 60 sobre
tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. Ya se ha hecho referencia
(pg. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la
eyaculacin precoz mediante frmacos que inhiben la ansiedad (Drooby,
1964a). Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958),
est el de un carnicero de 25 aos quien pudo prescindir de drogas y mantener,
al mismo tiempo, una mejora mareada en el habla.
Ms tarde se supo que los frmacos del grupo de las diacepinas, que
incluye al Librium, al Valium y al Serax, son especialmente valiosos para esta
clase de tratamiento, porque a diferencia del meprobamato, sus efec
EL USO DE DROGAS 249
tos tranquilizantes se incrementan con la dosis, sin producir mucha somnolencia,

exceptuando, por supuesto, a las dosis muy altas. Mi inters inicial en las
potencialidades de este grupo de frmacos se despert con el informe de Miller
(1967) sobre el uso del Librium en cuatro casos de agorafobia. En sus primeros
dos casos, el de una mujer con miedo a comer en pblico y el de un hombre con
agorafobia, se requirieron dosis de 50 y 75 miligramos, respectivamente. Miller
afirma que "el medicamento se suministr slo para los propsitos de la
desensibilizacin, y nunca de forma rutinaria. Los pacientes planeaban una
exposicin a los estmulos fbicos, ingeran el medicamento, esperaban a que
empezara a ejercer sus efectos y se exponan a la situacin fbica (en la vida
real, no en la fantasa). La terapia dur cuatro semanas en un caso, y seis en el
otro". Ambos pacientes quedaron liberados de sus fobias sin el uso de
medicamento alguno durante el seguimiento de seis meses despus del
tratamiento.
El primer caso en el que us al Librium de esta manera fue con un mdico
quien, un ao atrs, haba sufrido una reaccin emocional severa al ruido que se
haba condicionado por la exposicin a un martilleo ininterrumpido cuando
trataba de dormir en un hotel. Su sensibilidad se haba generalizado a otros
ruidos; el que ms le alteraba era el de la bocina de los automviles, tal vez
debido a su frecuencia. Este mdico haba tenido una mejora leve con la
relajacin y un procedimiento que involucraba ruido de fondo. Le asign la tarea
de determinar la dosis de Librium que bloqueara por completo sus respuestas al
ruido y le indiqu que tomara esa dosis cuando pudiera anticipar que iba a estar
expuesto a una circunstancia con muchos ruidos de bocinas. Este programa
propici una marcada disminucin de la respuesta en ausencia del frmaco en el
curso de cuatro meses.
Caso 39
Durante los ltimos aos he usado principalmente el diacepam como
frmaco para la desensibilizacin in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en
el seor S., un hombre de 52 aos de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba
severamente incapacitado por una agorafobia que le haba durado 16 aos. La
historia del problema est en la pgina 41. El principal acontecimiento
desencadenador fue que cuando conduca a una mujer a su casa porque pensaba
que ella estaba asfixindose, l not en ese momento que tena problemas para
respirar y que estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente
de aventurarse fuera de su departamento. Adems, sufra de ataques de ansiedad
paroxstica de considerable intensidad, que podan durar desde algunos minutos
hasta varias horas. Haba hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus
sntomas, e incluso cambi a un trabajo que estaba a una cuadra de su
departamento. Sin embargo, expresaba: "Sufro la agona constante de la
ansiedad. Transpiro tanto que, incluso en invierno, mis
250 CAP. 1 1. EL USO DE AGENTES QUMICOS
camisas se empapan de sudor. " Poco despus del inicio de su agorafobia, el

seor S. consult a un psicoanalista, al que vio durante 10 aos sin mejorar.
Entonces estuvo dos aos con alguien que pretenda ser terapeuta Conductual y
que persisti por meses con la desensibilizacin, aun cuando el seor S. le
indicara que las escenas imaginadas no le producan ansiedad. Despus, lo haba
"obligado" a salir solo en excursiones que le producan mucha tensin, pero que
no le beneficiaban en nada. Cambi entonces a otro psicoanalista quien lo trat
durante un ao, pero que lo empeor. Haba dejado de ir a terapia por un ao
cuando me consult. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba
demasiado temeroso para conducir solo.
El anlisis del caso revel un miedo a la separacin de su "base",
condicionado clsicamente, y que se incrementaba con la distancia. Ya que el
paciente no poda imaginar de manera realista, fue necesario tratarlo in vivo.
Pero esto no poda hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones
m vivo, porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos
de unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier
programa teraputico. El primer paso en esta direccin fue demostrarle cmo
controlar la hiperventilacin (pg. 302). La posibilidad de emplear el diacepam
para controlar la ansiedad, la sugiri el hecho de que, en cierta medida, lo
haban calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le haba prescrito un terapeuta
anterior. Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducan su ansiedad basal
a cerca de 5 unidades de ansiedad (usa): Le encomend la tarea de alejarse a
una cuadra de su casa en una direccin en particular, estando bajo la proteccin
de la dosis indicada de diacepam. Esto elev a 20 su nivel de ansiedad: pero
despus de repetir el paseo siete veces, le era posible caminar esta distancia sin
que su ansiedad rebasara el nivel basal.
A continuacin, se increment poco a poco la distancia de los paseos.
Cuando el paciente pudo caminar cinco cuadras cmodamente, empez a
conducir su automvil solo; a las tres semanas, pudo prescindir de la ayuda de
su madre. Atento a sus reacciones, pudo incrementar la distancia de sus
recorridos y, como iba mejorando, acordamos disminuir la dosis de diacepam.
Para un viaje de 30 kilmetros, slo requera de 5 miligramos.
Vi al seor S, durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses semanalmente
por tres semanas, quincenalmente por seis meses y despus, una vez al mes.
Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier lugar con una leve
ansiedad ocasional, con 5 miligramos de diacepam como precaucin. Su
recuperacin se mantuvo aun despus de tres aos.
Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de
desensibilizacin sistemtica tu vivo en que se emplean drogas tranquilizantes:
La eficacia de esos programas a diferencia de la saturacin (flooding),
depende casi por completo de la seguridad de que no ocurra
DESENSIBILIZACIN SISTEMATICA IMAGINARIA 251
la evocacin de la ansiedad en un grado maysculo, porque si lo hace, es de

esperarse el recondicionamiento de un grado sustancial de la ansiedad y la
prdida de lo ganado con mucho esfuerzo. 2. El peligro de adiccin es muy
remoto cuando el tratamiento es restringido. Una vez que se ha eliminado el
condicionamiento de las reacciones neurticas, la dosis requerida para el alivio
de los sntomas se disminuye, y existe la posibilidad de suspender la aplicacin
del medicamento incluso antes de la conclusin de la terapia.
DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
IMAGINARIA CON INHIBIDORES
INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD
El metahexitono sdico, que tiene los nombres comerciales de Brie- tal y
Brevital, se ha usado durante algn tiempo como un medio tranquilizante para
desensibilizacin. Algunos de los que lo usan (Friedman, 1966; Friedman y
Silverstone, 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. Otros, como
Reed (1966) y Brady 1966) lo consideran una ayuda para la relajacin y
siempre dan instrucciones de relajacin cuando lo emplean. En un estudio
controlado de Mawson (1970), se sugiere que esta sustancia no slo es un
agente autosuficiente para la inhibicin de la ansiedad, sino que es
significativamente ms eficaz que la relajacin,
Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha
descrito su uso con gran claridad. Despus de una explicacin introductoria,
hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyeccin de una
solucin al 1%:
Durante los minutos (dos a cuatro) que el frmaco requiere para alcanzar
su mximo efecto, se dan indicaciones de calma y relajacin, y se instruye a la
paciente para que imagine la primera o la ms dbil de las escenas en la jerar-
qua. "Ahora, quiero que imagine con la mayor viveza posible que usted y su
esposo estn en la sala de su casa, completamente vestidos, y que l la besa
afectuosamente en los labios. Visualice esta escena que imagine que est
ah lo que podra ver y lo que podra or. Permanezca relajada y en calma' Se
permite a la paciente que visualice la escena durante dos minutos, y a
continuacin se le indica que deje de hacerlo y que simplemente se relaje.
Despus de un minuto de descanso, se induce la misma escena por tres
minutos. Luego de un nuevo periodo de descanso y si no hay evidencia de
ansiedad, se continua con la siguiente escena de la jerarqua, y as
sucesivamente. El brevital es eliminado del cuerpo con tal rapidez que sus
efectos relajantes y sedantes disminuyen de manera apreciable en cuatro o
cinco minutos. Por eso se requiere generalmente de una dosis adicional
despus de ese lapso. Durante una sesin tpica se administran de 50 a 70
miligramos. Despus de la presentacin de la ltima escena de la sesin, el
paciente debe permanecer sentado cerca de 10 minutos (pgina 73).
Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1, 5
sesiones. El seguimiento no revel reincidencia o desarrollo de nuevos
sntomas.
Una droga que apareci hace ms tiempo, el tiopental-sdico (Pen- total)

puede recuperar su lugar en la psiquiatra si se confirman los hallazgos de
Hussain (1971). Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial
pueden recordar la moda del narcoanlisis y las esperanzas que gener como
una opcin a la psicoterapia fundamental. La narcosis que produce la inyeccin
intravenosa de Pentotal facilit que los soldados recordaran con toda viveza los
detalles de los incidentes que haban dado lugar a la neurosis. Pareci propiciar
una canalizacin inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente
inconsciente, haciendo posible la eliminacin de la represin. En suma,
prometa los beneficios de un psicoanlisis instantneo. Los resultados
obtenidos no fueron acordes con la promesa inicial y el mtodo perdi
popularidad. Hussain (1971) informa del tratamiento de 40 pacientes con
agorafobia o con otras fobias severas: 20 por medio de la desensibilizacin y
20 por medio de la saturacin. La mitad de cada grupo tuvo sus primeras cinco
sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin ella, y la otra mitad recibi el
orden inverso. Se encontr que el Pentotal hace poca la diferencia en la desen-
sibilizacin, pero incrementa la eficacia de la saturacin.
La combinacin de esta ltima tcnica con el Pentotal produjo ms cambios
que cualquiera de las otras tres combinaciones teaputicas. Sin embargo, vale la
pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningn cambio con la
saturacin sin Pentotal, lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con
los de otros que han trabajado con este mtodo (vase el captulo 12).
Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al trans-
porte subterrneo y de una fobia a las serpientes, con una sola inyeccin
intravenosa de diacepam. Pecknold, Raevurn y Poser (1972) administraron
inyecciones intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado
ansiosos como para calmarse por medio de la relajacin muscular. La calma
inducida por el frmaco se aprovech para la desensibilizacin, pero despus de
algunas sesiones se descubri que poda continuarse la desensibilizacin con la
calma generada por la relajacin muscular, sin aplicar el frmaco.
12. Procedimientos que
involucran la evocacin de
ansiedad
En contraste con las estrategias de desensibilizacin y con las respuestas

dbiles de ansiedad que emplean, hay tratamientos que involucran reacciones
intensas. El ejemplo clsico es la abreaccin, en la que se suscitan respuestas
emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al
condicionamiento de la ansiedad. En aos ms recientes han surgido mtodos
que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los
estmulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos
mtodos son las tcnicas de saturacin (flooding).
Estas tcnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio
de la conducta alterada evocndola directamente. La saturacin puede
producirse a voluntad y sus componentes, variarse cuantitativamente. La
abreaccin, por el contrario, no es estrictamente una tcnica de terapia
Conductual, porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las
condiciones que provocan su ocurrencia. Cuando ocurre, tanto su contenido
como su resultado son impredecibles. No obstante, la abreaccin y la saturacin
podran operar mediante el mismo proceso. Hay un ejemplo publicado por m en
que ambas estn incluidas (Wolpe, 1958, pg. 197).
ABREACCIN
La abreaccin se define operacionalmente como la reevocacin, con
acompaamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A
algunas instancias de abreaccin sigue un cambio teraputico, pero no as a
otras, las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que
privaban antes. Si pudiramos predecir qu individuos responden
favorablemente a ella e inducirla a voluntad, podramos hacer ms expedita la
recuperacin de muchos casos neurticos. Pero co
253
254 CAP. 12. EVOCACIN DE ANSIEDAD
mo estn las cosas en la actualidad, su induccin no es confiable y sus efectos
son impredecibles. Sin embargo, parecera que en algunos pacientes neurticos
las respuestas emocionales inadaptables han sido condicionadas a intrincados
compuestos de estmulos que no pueden ser cubiertos adecuadamente por
situaciones reales o inventadas, lo que hace prioritario el empleo de la
abreaccin Wolpe, 1958, pg. 198) o, al menos, puede ser muy conveniente
usar las imgenes que se recuerdan de la situacin originadora, para propsitos
teraputicos.
Al contrario de una creencia comn, la eficacia teraputica de la abreaccin
no tiene relacin con la accesibilidad previa de recordar las experiencias que
originaron la ansiedad, como lo demuestran las experiencias de Grinker y
Spiegel (1945) con neurosis de guerra. Lo que al parecer es esencial para dar a
la abreaccin la oportunidad de ser benfica, es que ocurra en un ambiente
protegido como el que se genera en las relaciones psicoteraputicas (Grinker y
Spiegel, 1945). Esta observacin fundament la sugerencia (Wolpe, 1958, pg.
196) de que los efectos benficos obtenidos durante la abreaccin pueden ser un
caso especial de efectos teraputicos no especficos vase la pgina 349. En
otras palabras, la abreaccin tiene xito cuando la ansiedad es inhibida por las
respuestas emocionales que la situacin teraputica induce en el paciente. A
continuacin habr de sugerir que la saturacin puede operar a travs del mismo
proceso. La abreaccin ocurre en muy diversas circunstancias. Algunas veces
surge espontneamente, cuando se elabora la historia del caso, o durante la
desensibilizacin sistemtica.
Caso 40: Abreaccin durante la desensibilizacin

Un conductor de un vehculo de carga tuvo, despus de un accidente, una
fobia muy mareada hacia la tarea de conducir (adems de una ansiedad flotante
considerable). Despus del entrenamiento en relajacin y de la elaboracin d
una jerarqua sobre el tema de conducir, se le pidi, en la primera sesin de
desensibilizacin, que se imaginara sentado al volante de un vehculo
estacionado cuyo motor no haba sido encendido. Sbitamente empez a
verbalizar los detalles de su accidente, a sudar copiosamente y entr en un
estado de mucha agitacin. Despus de cerca de un minuto la reaccin cedi y
se le pidi que abriera los ojos. Cuando lo hizo, tena la apariencia de un
hombre cansado pero aliviado, y dijo que ya no tena miedo de volver a
conducir un vehculo de carga. Una prueba directa demostr que as era.
Caso 41: Abreaccin durante la elaboracin de la

historia de caso
Otro ejemplo de una abreaccin no programada ocurri con un abogado de
50 aos de edad que durante dcadas haba tenido una tensin vaga y haba
buscado tratamiento debido al recrudecimiento de su in
ABREACCIN 255
somnio. Mientras reciba instrucciones sobre la conducta asertiva, empez a

hablar de su niez y mencion que aunque su familia haba sido muy pobre,
nunca haba robado a nadie. Record un incidente en la escuela donde tom
parte en una carrera en la que era el nico que no llevaba picos para mejor
apoyo en sus zapatos. En una ocasin rechaz airosamente un par de esos
zapatos porque le pareci una limosna de la escuela. Durante esta narracin,
empez a agitarse y a llorar.
En la siguiente entrevista, una semana despus, dijo que se senta mejor y
que, en promedio, dorma seis horas por noche en vez de cuatro. En esa
entrevista tuvo otra abreaccin cuando record la historia de un amigo en el
ejrcito al que l haba agredido, y que muri un mes despus de ese incidente.
Bajo hipnosis, se produjeron de forma deliberada ms abreacciones relacionadas
con aquella muerte. Cada una de ellas, aunque no tan intensa como la primera,
se vio seguida de mejora. Al aadir el entrenamiento asertivo y la
desensibilizacin a recibir regalos y elogios, se logr en 15 sesiones una
recuperacin completa.
Si el terapeuta desea intentar que se produzca una abreaccin, tiene varias

opciones. Puede intentar, con ayuda de la hipnosis o sin ella, que el paciente
vuelva a experimentar una situacin pasada que se sabe le produce alteracin.
Tambin puede intentar obtener informacin desconocida pidiendo al paciente
hipnotizado que describa sus fantasas en relacin con un acontecimiento que le
fue desagradable o que le produjo miedo en el pasado. Un caso impresionante de
abreaccin hipntica exitosa en una neurosis de guerra de 20 aos de duracin
es el que describieron recientemente Leahy y Martin (1967). A veces es
provechoso intentar la tcnica de "regresin a otra edad", en la que el paciente
se imagina a s mismo en fases previas de su vida, empezando en un punto
reciente y retrocediendo ao con ao. He usado esta tcnica pocas veces, pero
no he visto que produzca los efectos espectaculares de los que se habla. Como
Baber (1969) lo indica, la tcnica produce una reestimulacin y no una segunda
vivencia.
La manera ms prctica de producir una abreaccin es mediante el uso de
frmacos. El primer frmaco que despert inters generalizado como
herramienta para este fin, fue el pentobarbital (Pentotal). Horsley (1936) fue el
primero que lo us para este fin y su empleo se extendi ampliamente durante la
Segunda Guerra Mundial. En esa poca y en los aos que le siguieron us
ocasionalmente ese frmaco con la esperanza de lograr abreacciones benficas*
pero aunque las abreacciones ocurrieron con frecuencia y algunas veces fueron
muy vividas y sumamente interesantes, en ningn caso encontr un beneficio
considerable y duradero. Quiz las drogas que avivan la excitacin sean las qu
con mayor probabilidad produzcan abreacciones teraputicas. Una posibilidad es
el ter dietlico (en su fase excitatoria). Las anfetaminas (especialmente la
Metedrina) tambin pueden producir abreacciones, pero segn lo que se conoce
por la bibliografa, no producen beneficios duraderos y algu-
as veces (en mi limitada experiencia) pueden incrementar la sensibilidad.

Puede decirse que debido a que estos frmacos favorecen respuestas de la
divisin simptica del sistema nervioso autnomo, pueden actuar en contra en
el contracondicionamiento teraputico que hemos supuesto es la base de la
abreaccin benfica.
La tcnica para lograr una abreaccin excitatoria con ter ha sido descrita
por Palmer (1944) y por Shorvon y Sargant (1947). Cuando el paciente yace de
espaldas en un sof, el terapeuta le habla de manera informal acerca de los
antecedentes del incidente ante los cuales espera que habr abreaccin. La
mascarilla con ter se sostiene a unos centmetros de su rostro y se le aproxima
de sbito. En pocos minutos el paciente entra en un estado de excitacin y si
hay xito, empieza a expresar los acontecimientos que dieron lugar a su
neurosis. Se le estimula a que "llore, grite y forcejee"; debe haber un asistente
para restringir los movimientos excesivos que pudieran presentarse. Shorvon y
Slater expresan algo que es de consenso cuando dicen que es ms probable que
haya alivio emocional en un individuo que ha sufrido una experiencia trau-
mtica reciente, que en otro con una enfermedad de mucho tiempo atrs. Pero
incluso en casos recientes ellos reconocen muchas fallas.
Little y James (1964) han descrito un caso en el que una neurosis oca-
sionada 18 aos antes se resolvi progresivamente en cinco sesiones de
abreaccin con ter. Durante el curso de esas sesiones el paciente orden una
secuencia de acontecimientos tremendamente aterradora, en la que l acribillara
a dos jvenes soldados alemanes, cuando, junto con otros dos compaeros, se
resguardaba en una trinchera del fuego de la artillera. Esa secuencia haba
precipitado la neurosis.
El cido lisrgico dietilamida (LSD 25) es otra droga que podra tener
potencial de abreaccin si se pudiera tener control sobre sus efectos. Se le ha
empleado en psiquiatra debido a su poder para promover imgenes muy vividas
y respuestas emocionales fuertes. Aunque con frecuencia se ha informado de
abreacciones benficas (vase, por ejemplo, Sandison, 1954), stas no son
confiables.
SATURACIN
El primer recuento 1 de un caso exitoso de saturacin apareci en Recent
Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pg. 322). (El caso fue tratado
por un mdico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no
fueron capaces de determinar quin haba sido. ) La paciente, una mujer joven,
tena miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y senta un temor
especial a los puentes y a los tneles. Un da un mdico le indic que condujera
desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de
80 kilmetros y en la
1
En las ediciones anteriores de este libro atribu equivocadamente en este cas a
E. R. Guthrie. Tambin record errneamente* algunos de sus detalles.
SATURACIN 2 5 7
ruta haba varios puentes, y era inevitable transitar por el tnel Holland. En la
maana del da del viaje, la mujer estaba presa del pnico, con nuseas muy
violentas y debilidad generalizada. Su terror persisti durante buena parte del
viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del
consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provoc muy pocos trastornos
emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez ms fciles
para ella.
El reciente inters hacia la terapia de saturacin empieza con los trabajos de
Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trat varios casos mediante la
evocacin de ansiedad intensa, en la suposicin de que as se producira la
extincin experimental del hbito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un
estudiante de la India que tena mucho temor a los exmenes. Le pidi que
enumerara las desastrosas consecuencias que acarreara su fracaso: el repudio
de sus colegas en la India, la decepcin de su familia, la prdida econmica.
Luego, le pidi que imaginara que esas cosas ocurran: dedos de burla
apuntndole, su esposa y su madre llorando. Al principio, cuando segua las
instrucciones, se incrementaron sus sollozos. Pero pronto dej de temblar. Tuvo
que intensificar el esfuerzo para mantener esas imgenes vividas y el punto
mximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se haba
calmado. Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de
experimentar sus miedos. Le dijo que cuando sintiera una pequea ola de
alarma espontnea, no la hiciera a un lado, sino que tratara de experimentarla de
la manera ms profunda y vivida. Si no senta miedo de forma espontnea, cada
20 30 minutos deba hacer un esfuerzo especial para sentirlo, sin importar qu
tan difcil o ridculo pudiera parecer- le. Malleson lo vio dos veces al da
durante dos das antes del examen, y dice que, siendo un hombre inteligente y
un paciente asiduo, practic sus ejercicios de manera metdica y le inform que
cuando lleg la hora del examen, se senta casi totalmente incapaz de
atemorizarse. Haba agotado el componente afectivo de la situacin y aprob el
examen sin aparente dificultad.
La estrategia de Stampfl, que tambin se basa en la imaginacin del
paciente, se denomina terapia de implosin. En sus primeros escritos, que cita
London (1964), Stampfl expres el punto de vista de que si a un paciente se le
expona reiteradas veces a las situaciones que le producan la ansiedad
condicionada, y esa ansiedad no era reforzada (por el estmulo incondicionado),
el hbito de ansiedad se extinguira. De acuerdo con esto, arregl que el
estmulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacan
inevitable para el sujeto. La exposicin continua resultante haba de causar que
el estmulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Stampfl recomend el uso
de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera
posible en cada ocasin. Hizo que sus pacientes se imaginaran a s mismos de la
manera ms realista posible en la situacin de temor, al mismo tiempo que el
terapeuta describa con gran detalle todos los horrores de la misma.
Aunque en sus explicaciones posteriores los terapeutas que emplean la

implosin (por ejemplo, Stampfl y Levis, 1967; Levis, 1980) han insistido en la
mxima estimulacin como un principio de la tcnica, en la prctica a menudo
emplean estmulos ms dbiles en las fases iniciales. Prescriben una "jerarqua
de seales seriadas de evitacin" y presentan primero las seales que estn en la
parte ms baja de esa jerarqua (es decir, las que tienen menor carga emocional).
La incorporacin de esta aproximacin gradual parecera inconsistente con la
tesis original de Stampfl. sta es la descripcin de Stampfl y Levis (1976) de la
manera en la que ascienden en la escalera de incrementos en la estimulacin:
Una vez que empieza el procedimiento de implosin, se hacen todos los es-
fuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le
toca interpretar y a que viva las escenas con emocin y afecto genuino ( . . . )
Primero, el terapeuta describe las escenas que contienen las seales hipotticas.
Mientras ms se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas,
ms realista ser la presentacin y ms se facilitar la participacin del paciente.
En cada etapa de la crisis, el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel
mximo de evocacin de ansiedad. Cuando se logra un nivel alto de evocacin,
se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna seal de reduccin
espontnea de la reaccin (extincin). El proceso se repite una y otra vez, y al
primer signo de reduccin espontnea del temor se introducen nuevas variantes
para provocar respuestas intensas de ansiedad. Este procedimiento se contina
hasta que ocurra una reduccin significativa de la ansiedad ( . . . ) Se instruye al
paciente a que, entre las sesiones, imagine por su cuenta las escenas que se le
presentaron en la sesin anterior (pg. 498).
La prescripcin para una prctica entre sesiones es de notarse. Sin embargo,

su eficacia en la aceleracin del proceso no est demostrada. Un rasgo del
trabajo de estos autores es que aunque basan su mtodos en la teora del
aprendizaje de Mowrer, tambin asumen la validez de la teorizacin
psicoanaltica y derivan de ella parte del material de las escenas. Stampfl y
Levis (1968) enuncian que "los peligros de castracin y los conflictos edpicos
no son ajenos a la aproximacin de la terapia de la implosin, ya que se plantea
la hiptesis de que son el producto de acontecimientos de condicionamiento
aversivo primario o secundario". Algunas de las escenas que se basan en
supuestos psicoanalticos evocan ansiedad que disminuye de acuerdo con el
curso esperado. Dichos autores consideran esto como evidencia de que tales
elementos tienen una importancia teraputica especial. Pero no es una
conclusin adecuada, ya que es de esperarse que una variedad de estmulos que
comparten elementos esenciales tengan consecuencias similares de evocacin de
ansiedad. Sera conveniente comparar los efectos de imgenes freudianas con
los de otras que no lo son.
En la primera edicin de este libro expres mis reservas con respecto al
optimismo y al xito generalizado de la saturacin que proclamaban los
terapeutas de la implosin (vase, por ejemplo, Levis y Carrera, 1967). Tambin
indiqu que el mtodo no estaba exento de riesgos. Ac
SATURACIN 259
tualmente estoy convencido de su eficacia y satisfecho porque los riesgos que
implica son menores, pero no por eso dejo de recomendar una actitud cautelosa,
porque poco se sabe acerca de cules son los ingredientes de su xito y porque la
exposicin prolongada in vivo exacerba algunas neurosis (vase el caso 45). Los
numerosos estudios sobre los resultados de esta tcnica (Levis, 1980, pg. 98)
todava no incluyen ninguno que no tenga confusiones.
Tambin hay buenas bases experimentales para recomendar cautela. Hasta
ahora nadie ha curado una neurosis experimental con la simple exposicin del
animal, durante periodos prolongados (horas o dias), a los estmulos a los que se ha
condicionado una ansiedad mxima (vase, por ejemplo, Masserman, 1943;
Wolpe, 1958; Appel, 1963; Goldstein, 1972). En una exploracin tentativa de este
asunto se form la impresin de que la respuesta de ansiedad de gatos neurticos
ante estmulos condicionados auditivos no decrece (y algunas veces aumenta) si los
estmulos se presentan de manera continua o frecuente, pero que s disminuye si
hay una secuencia graduada de estmulos generalizados.
Es claro que la tcnica exitosa de saturacin requiere de una exposicin
prolongada a la estimulacin que despierta la ansiedad- Se recomienda emplear
estmulos tan slo moderadamente intensos para que acten sobre los pacientes
durante mucho tiempo. Estos estmulos deben permanecer presentes hasta que
haya clara evidencia de que la ansiedad disminuye en su presencia, porque sta es
la indicacin de que la saturacin ha producido la inhibicin de la respuesta de
ansiedad. Si la estimulacin se retira antes de lo debido, no hay tiempo suficiente
para que se desarrolle el proceso de inhibicin, y la reduccin de la pulsin de
ansiedad que sigue a su remocin refuerza el hbito de la ansiedad. Inci-
dentalmente, ste parece ser el principal motivo de la resistencia a la extincin de
los hbitos neurticos, tanto en los seres humanos como en los animales (Wolpe,
1958, pgs. 24 a 29).
El siguiente caso de saturacin experimental in vivo parece ser un ejemplo
claro de un caso en el que un estmulo moderado es indispensable para alcanzar el
xito.
Caso 42: Saturacin experimental multifactica

El sujeto de este experimento fue una mujer de cerca de 30 aos de edad, con
fobias antiguas y severas a los pjaros muertos y los murcilagos. Ella haba odo
hablar de la saturacin y crea que poda ser una forma de resolver sus fobias. En
un principio se hizo un intento de inducir el temor por medio de imgenes basadas
en descripciones verbales, pero esta aproximacin dio lugar a muy pocas
emociones. Entonces se tom la decisin, contando con su aprobacin, de someterla
a experiencias con pjaros muertos. (Ella tambin accedi a que se le tomaran
muestras de sangre durante el experimento para medir los cambios de los niveles
de cortisol que provocara el tratamiento. )
El da acordado, la paciente se sent en un silln confortable y se le

introdujo una cnula en una vena de su brazo izquierdo colocado en un artefacto
que garantizaba su inmovilidad. El doctor George Curtis tom muestras de
sangre del nivel basal durante dos horas. Mientras tanto, se prepararon dos
pjaros muertos, un mirlo y un faisn, conforme a la descripcin de lo que a la
paciente le provocara el mximo de tensin: la exposicin del cuello debida a la
ausencia de plumas en el mismo. Se inform a la paciente que se iba a traer el
cadver del mirlo y se le dio una descripcin verbal del estado de ste. Esto
produjo una cierta cantidad de intranquilidad manifiesta, y la paciente inform
que senta ansiedad, pero no mucha. Se le pidi entonces que cerrara los ojos,
mientras se traa el pjaro tomado por una pata, con la cabeza colgando, y se
colocaba a dos metros de ella. Se le pidi que mirara, pero se neg a hacerlo.
Despus de dos minutos le dirigi una mirada, lanz un grito y mostr mucho
movimiento general. Dijo que no volvera a mirar. Despus de una coaccin
firme pero gentil, lo mir de nuevo, dio fuertes gritos de terror e hizo muchos
movimientos. Su negativa a mirar el cadver me hizo apartarlo a una distancia
de tres metros. Pareci que eso la complaca. Despus de medio minuto, abri
los ojos, mir al cadver durante tres segundos y de nuevo grit y contorsion
su cuerpo. Posteriormente volvi a abrir los ojos por periodos ms largos y para
la quinta vez, ya poda verlo continuamente. Aun entonces, aunque la mayor
parte del tiempo no estaba alterada, ocasionalmente volva a gritar. Cuando se le
pregunt por qu lo haca dijo que en esos momentos el pjaro le daba la
impresin de estarse metiendo "bajo su piel", lo que sugiere un proceso de
organizacin perceptual que enciende y apaga el efecto de un estmulo. Estos
brotes espontneos eventualmente cesaron y fue posible observar algo
interesante: cada vez que se sacuda al pjaro o que cambiaba el ngulo de
presentacin, causaba un exabrupto de ansiedad. Despus de cinco minutos, la
paciente ya no se alteraba, no importando lo que se hiciera con el pjaro a tres
metros de distancia, aunque el nivel de ansiedad estaba en 20 unidades de
ansiedad (usa). Parecera que todos los ngulos y movimientos se hubieran
descondicionado a la distancia de tres metros.
En tres etapas sucesivas, se acerc el cadver a tres metros de distancia. De
nuevo, en cada caso fue necesario presentar al pjaro desde diferentes ngulos y
con diferentes movimientos, pero las reacciones fueron menores y
desaparecieron rpidamente. En este punto se le sugiri que tocara las plumas
del ave. Aunque se resisti, al final fue convencida de que acercara su dedo cada
vez ms, hasta que finalmente lo toc. A partir de ese momento ella pudo repetir
esa accin cada vez con menor ansiedad.
El siguiente paso fue que ella misma sostuviera el cadver, lo que
finalmente hizo, sin que su nivel de ansiedad subiera de las 20 unidades de
ansiedad (usa) del nivel basal. En una segunda sesin, la ansiedad decay a cero
en un lapso de 20 minutos.
SATURACIN 261
Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a
cabo la saturacin y cmo puede haber diversos estmulos antecesores de la
ansiedad. Como en el caso de la desensibilizacin, la aplicabilidad de la tcnica
va ms all de los lmites de la fobia clsica. Debe observarse que aunque la
exposicin repetida a la estimulacin que evoca la ansiedad es una caracterstica
fundamental de la saturacin, el tiempo requerido para el caso 44 fue muy
breve. Por el contrario, hemos visto casos igualmente exitosos en los que la
ansiedad empez a disminuir 45 minutos despus de iniciada la primera sesin
(por ejemplo, de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser
visto orinando, que fue tratado in vivo).
Caso 43: Saturacin imaginaria exitosa

Con el doctor E., un dentista que sufra una neurosis muy severa y
extendida, se emplearon estmulos imaginarios. En muchos aspectos el paciente
haba respondido bien a varias y a veces prolongadas aplicaciones de tcnicas
comunes de la terapia Conductual, como el entrenamiento asertivo y la
desensibilizacin sistemtica. Pero en l persistan dos constelaciones
neurticas incapacitadoras: una incapacidad para aplicar inyecciones dentales
por el temor a que sus pacientes murieran por esa causa y un extravagante
miedo al ridculo. Debido a que los intentos por desensibilizacin al doctor E.
de estos miedos progresaban de forma desesperadamente lenta, decid intentar
la saturacin. Bajo una hipnosis ligera le ped que imaginara que le inyectaba a
un paciente en la mandbula, y que al retirar la jeringa vea cmo ste se mora.
Esto produjo una severa alteracin con sudacin, llanto y estrujamiento de
manos. Despus de poco ms de un minuto, al ver que la reaccin empezaba a
disminuir, termin la escena y le ped que se relajara. Dos o tres minutos ms
tarde, la misma escena provoc una reaccin similar, pero ms dbil. La
secuencia se repiti tres veces ms, hasta que ya no se observaron reacciones.
El doctor E. dijo que sinti que haba pasado por un exprimidor, que estaba
exhausto, pero tranquilo. En la siguiente sesin introduje el miedo al ridculo.
Tuvo que imaginar que caminaba por el medio de un saln brillantemente
iluminado con personas en ambos lados sealndolo y burlndose de l. En la
quinta sesin de saturacin, qued claro que nada quedaba por tratar. En una
entrevista con el doctor E. realizada cuatro aos despus, fue evidente que su
recuperacin se haba mantenido. Esto mismo se confirm 23 aos ms tarde.
Caso 44: Saturacin exitosa in vivo

La saturacin in vivo se ejemplifica con el caso de la seora C., una mujer
con una agorafobia tan severa que le impeda ir por s misma en automvil a
una distancia de dos cuadras sin sentir ansiedad. Varios intentos para ayudarla
mediante la desensibilizacin sistemtica haban fa-
liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera
realista. Despus de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decid
persuadirla para que se sometiera a la saturacin, que habra de ser in vivo
debido a las limitaciones de su imaginacin. Despus de resistirse durante
varias semanas, acept la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la
colocara sin compaa en un avin comercial para un vuelo de una hora de
duracin, en cuyo destino yo la esperara. Cuando termin su viaje, camin
hacia m sonriendo. Durante los primeros quince minutos de vuelo sinti que su
ansiedad aumentaba, pero luego empez a disminuir gradualmente. Durante la
segunda parte de su jornada, se haba sentido perfectamente cmoda. Al da
siguiente, vol de nuevo a su casa sin ningn problema. Esta sola experiencia
ampli considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa.
Era capaz, sin mostrar ansiedad, de conducir su automvil a una distancia de
cinco o seis kilmetros de su casa y de efectuar viajes en avin sola y sin
ansiedad. Los planes para ampliar esta mejora se vieron impedidos por la
distancia y por otros obstculos prcticos.
Caso 45: Saturacin in vivo sin xito

Lo que sigue es un ejemplo de un paciente que empeor con intentos por
"saturarlo". El doctor K. era un mdico con una fobia severa a la gente
trastornada y a la conducta irracional. l trabajaba en la milicia, y poco despus
de que empez a consultarme le ofrecieron transferirlo a un hospital
psiquitrico. Lo estimul a aceptar, pensando exponerlo de manera continua a la
presencia de pacientes esquizofrnicos, algunas veces, durante varias horas
seguidas. En lugar de decrecer, sus reacciones ante ese tipo de pacientes
empeoraron y se complicaron con una elevacin de su nivel de ansiedad
flotante. Al final del segundo da estaba tan ansioso que tuvo que ser
transferido. La experiencia lo hizo ms sensible que antes a los "estmulos de
locura". En ese momento, era un problema ms difcil que la primera vez que lo
vi, y slo con muchos esfuerzos la desensibilizacin pudo resolver su neurosis.
Mecanismo de la terapia de saturacin

Para obtener el mayor beneficio posible de esta tcnica es necesario
entender cmo funciona. Aunque en un principio Malleson y Stampfl (vase
arriba) afirmaron que se fundamentaba en la extincin experimental, parece
poco probable que produzca cambios por extincin. La extincin se define
como el debilitamiento progresivo que muestra un hbito cuando la respuesta
involucrada se evoca rpidamente sin reforzamiento. En el caso de los hbitos
motores, mientras ms fuerte sea la respuesta evocada, ms rpidamente se
extingue (Hull, 1943, pg. 279). En el caso de la ansiedad condicionada, la
relacin observada en experimentos entre la fuerza de la respuesta evocada y el
debilitamiento de su hbito es
SATURACIN 263
exactamente la opuesta: cuando la ansiedad es relativamente dbil, como en la
mayora de los condicionamientos aversivos, se extingue con relativa facilidad;
cuando su despertar es muy fuerte, no hay decremento en la respuesta. Un
resultado uniforme es que no se ha encontrado que la exposicin prolongada a
la mxima estimulacin produzca la extincin de las neurosis experimentales
(vase el captulo 4). Las fallas clnicas de este tratamiento, como en el caso 45,
y otros como muchas aerofobias que no mejoran con la repeticin de
vuelos estn relacionadas con esto. Tambin es importante indicar que
aunque Wolpin y Raines (1966) obtuvieron buenos resultados con periodos de
cinco a 10 minutos de saturacin en una fobia a las serpientes, Rachman (1966)
fracas al tratar una fobia a las araas con 100 intentos de dos minutos de
duracin repartidos en 10 sesiones. Si la extincin estuviera involucrada en la
repeticin, Rachman habra obtenido los mejores resultados.
Nuestra experiencia y la graduacin clnicamente derivada de Stampfl
indican que para que la saturacin tenga xito, el miedo debe ser manejable. Si
lo es, mediante qu proceso ocurre el debilitamiento del hbito de ansiedad?
Un pequeo inconveniente es la observacin de que, por lo general, el terapeuta
ha estado involucrado en la situacin teraputica inmediata toda vez que la
saturacin ha logrado disminuir la respuesta de ansiedad. Es factible que la
inhibicin de la ansiedad se deba a la respuesta del paciente ante el terapeuta,
quien tambin parece ser un instrumento para el cambio teraputico inespecfico
(pg. 349) y para la abreaccin (pg. 254). Otra posibilidad es que si la
estimulacin no es tan intensa como para producir que el paciente se retire o
abandone por completo la situacin teraputica, la estimulacin intensa
continua puede llevar, despus de un tiempo variable, a la inhibicin
transmarginal (Pavlov, 1927; Gray, 1964) de la respuesta (vase la discusin
en la pg. 62). La importancia y el posible modo de operacin de este meca-
nismo permanecen sin ser investigados. Sin embargo, la sugerencia que se hizo
en la primera edicin de este libro en el sentido de que la epinefrina poda
estar detrs de este fenmeno, ahora es claramente insostenible. Si se fuera el
mecanismo, los cambios en la estimulacin del caso 42 no habran renovado la
ansiedad. Una explicacin para la saturacin que ha destacado ltimamente
aduce que es el resultado de la exposicin (Marks, 1975, 1976). sta es ms
bien una proposicin sin sentido, ya que todo lo que se desaprende involucra
alguna clase de exposicin al estmulo condicionado. El punto importante es
determinar el mecanismo o los mecanismos, o la combinacin de factores que,
en ciertas circunstancias, provocan que la exposicin incremente el hbito en
unas ocasiones y lo decremente en otras.
EVALUACIN DE LA TERAPIA DE SATURACIN

No hay duda de que la tcnica de saturacin es una adicin importante al
repertorio del terapeuta Conductual. Sin embargo, es necesario
destacar que, comparada con la desensibilizacin, es un procedimiento no

placentero, y por eso no debe ser la primera opcin, exceptuando aquellos casos
en los que se demuestre que es ms eficaz que la desensibilizacin. Los
resultados de unos estudios de laboratorio (Willis y Edwards, 1969; DeMoor,
1970; Mealiea y Nawas, 1971) que versan sobre fobias a los animales pequeos
indican que la saturacin es menos eficaz que la desensibilizacin y, a
diferencia de esta ltima, ms susceptible a recadas. En las primeras
comparaciones con varias fobias clnicas se inform que la saturacin produca
mejores resultados que la desensibilizacin (Boulougouris, Marks y Marset,
1971; Gath y Gelder, 1971). La participacin de terapeutas sin entrenamiento en
el primero de estos casos cre una actitud contraria a la desensibilizacin, pero
esa objecin no se aplica al estudio de Gath y Gelder, en el que se encontr que
la saturacin era ms eficaz que la desensibilizacin en la agorafobia, pero que
era al contrario en otras fobias. En fechas ms recientes, un estudio
cuidadosamente controlado por el mismo grupo (Mathews et al, 1974) no
encontr diferencias en la eficacia de los dos mtodos. Sin embargo, como se
ilustrar en el captulo 15, el anlisis Conductual apunta a la necesidad de
programas individualizados de tratamiento para la agorafobia.
Una clase de casos en que la saturacin se ha convertido en la primera
eleccin es la que se relaciona con los neurticos obsesivos compulsivos que se
caracterizan por su miedo y aversin a la contaminacin. Consideraremos esto
ms ampliamente en el captulo 15.
INTENCIN PARADJICA
Al menos por lo que toca a la ansiedad, el mtodo de la intencin
paradjica, como la saturacin, involucra niveles altos de respuesta. La
intencin paradjica se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarroll a partir
del punto de vista terico de la psiquiatra existencial, en la cual ha
desempeado un papel predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La prctica de
la intencin paradjica est guiada por la explicacin de que "si el paciente
tratara intencionalmente de producir esos sntomas, no slo lo encontrara
difcil, sino que tambin cambiara su actitud ante la neurosis". Aunque en
algunos casos se logra una rpida recuperacin, en muchos otros el tratamiento
prosigue a lo largo de varios meses. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de
una mujer de 29 aos de edad que tena miedo a las alturas, a estar sola, a ir a
comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar, a ir al supermercado y a
desplazarse en el transporte subterrneo o en automvil. Se le indic que tratara
de exponerse a las situaciones que le producan miedo. Ella iba a tratar de
vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos,
de manera que creara la mayor confusin posible. Iba a intentar conducir su
automvil para ir al banco, al peinador o al mercado, "tratando de tener el
mayor miedo posible". En seis semanas haba perdido sus
INTENCIN PARADJICA 265
miedos mientras estaba en casa, y poco despus pudo conducir sola su

automvil hasta el consultorio de Gerz, que se encontraba a 16 kilmetros de su
casa. Cuatro meses despus condujo hasta la ciudad de Nueva York, que estaba
a 160 kilmetros de distancia, acompaada de su esposo, cruzando el puente
George Washington para asistir a una fiesta de despedida en un saln de un
crucero. Gerz dice que despus de dos aos estaba libre de sntomas.
Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intencin
paradjica y ha abogado por su uso dentro del marco de un anlisis Conductual.
En tales circunstancias, es un recurso que vale la pena Considerar cuando las
tcnicas usuales de terapia Conductual no tienen xito; sin embargo, su eficacia
es un asunto de ensayo y error (vase el caso 29). El uso ms comn que se le
ha dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio
(Ascher y Efran, 1978). En un estudio controlado, Ascher y Turner (1979)
descubrieron que era tan eficaz como la desensibilizacin o el "control de
estmulos" en disminuir el efecto de los estmulos que son negativos para el
sueo. Es de suponer que la intencin paradjica sera eficaz en ciertos casos en
los que otros procedimientos fallan.
Solyom, Garza-Prez, Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un
estudio piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de
intencin paradjica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. A cada
uno de 10 pacientes que se quejaban de obsesiones mltiples, se le asign un
pensamiento "por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones.
Los pacientes aplicaron la intencin paradjica (atencin exagerada) al
pensamiento "por tratar", mientras que el otro permaneci sin atencin. Cinco
de los 10 sujetos informaron que la obsesin "por tratar" se redujo o se elimin,
mientras que la obsesin "control" continu sin cambios.
13. Mtodos de
condicionamiento operante
Como se describi en el captulo 1, slo hay un proceso de aprendizaje. La

distincin entre condicionamiento respondiente y operante no reside en la
naturaleza del condicionamiento, sino en que el primero involucra de manera
predominante conducta involuntaria, en particular la del sistema autnomo; y
que el segundo es predominantemente motor. Algunas respuestas cognoscitivas
tambin pueden reforzarse por medio de recompensas extensas (Cautela, 1970).
Para una explicacin amplia y reciente del condicionamiento operante, vanse
Mackintosh (1974) y Rachlin (1976).
El condicionamiento de respuestas motoras ciertamente es el ms fcil de
relacionar con los acontecimientos reforzantes y es ms claro que queda "bajo
el control de sus consecuencias" (es decir, recompensas o ausencia de las
mismas), en comparacin con el condicionamiento de respuestas autnomas.
Sin embargo la diferencia es un asunto de modos de reforzamiento (pgs. 27 y
siguientes). De hecho, algunas respuestas autnomas pueden quedar bajo el
control de contingencias reforzantes (Kimmel, 1967; Miller y DiCara, 1968;
Lang, 1968). Pero la resistencia a la extincin de las respuestas de ansiedad
neurtica se debe obviamente a reforzamientos negativos, a la reduccin de la
ansiedad que sigue a la remocin de un estmulo condicionado (Wolpe, 1952).
Los procedimientos operantes que se usan en la prctica clnica siguen
generalmente los paradigmas establecidos por B. F. Skinner y sus
colaboradores. Si la aplicacin explcita de estos paradigmas no figura mucho
en el tratamiento de las neurosis, es porque estas ltimas son primordialmente
hbitos del sistema nervioso autnomo. No obstante, hemos destacado que el
condicionamiento operante de respuestas motoras forma parte del
entrenamiento en asertividad. Hay muchos otros hbitos inadaptables de
pacientes neurticos en los que participan los procedimientos operantes de
tratamiento; por ejemplo, los hbitos de relaciones
266
REFORZAMIENTO POSITIVO 267
interpersonales. Tambin hay un amplio rango de hbitos inadaptables que por

lo general no tienen una relacin particular con la ansiedad condicionada,
hbitos tales como morderse las uas, tricotilomana, enuresis, encopresis,
falta crnica de puntualidad y distraccin en las tareas asignadas. Debido a que
los mtodos de condicionamiento operante slo desempean un papel
secundario en el tratamiento de las neurosis, se les revisar brevemente. Para
revisiones sobre su efecto en el rea clnica se recomienda al lector que
consulte a Ayllon y Azrin (1968), Shae- fer y Martin (1969) y Kalish (1981); y
para historias de casos, a Ullmann y Krasner (1965), Franks (1965) y Ulrich,
Stachnik y Mabry (1966).
Es posible distinguir seis procedimientos de condicionamiento operante:
reforzamiento positivo, extincin, reforzamiento diferencial, moldeamiento,
castigo y reforzamiento negativo. Las consideraciones relativas al castigo se
abordan en el siguiente captulo, dedicado a la terapia aversiva. El
reforzamiento diferencial es una combinacin selectiva de reforzamiento
positivo y extincin. El moldeamiento es, en esencia, un caso especial de
reforzamiento positivo. Por eso nuestra discusin se limitar al reforzamiento
positivo, al negativo y a la extincin.
REFORZAMIENTO POSITIVO
Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para
incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la
recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la
comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobacin o el afecto son
reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una
respuesta en una situacin de estimulacin dada, que depende de las
condiciones apropiadas de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendi el rango
de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas
preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965), en el sentido de
que stos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo.
Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminacin de algo
aversivo dolor, malestar o tensin hablamos de reforzamiento negativo.
Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para
constituir hbitos, que incluyen desde los hbitos de picoteo de las palomas
hasta los ceremoniales ms complejos de la humanidad. En el campo del
cambio teraputico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el
entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el
logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobacin del terapeuta.
Ejemplos teraputicos simples son fciles de encontrar en los problemas
conductuales de los nios. Por ejemplo, un nio puede gritar para conseguir lo
que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hbito de gritar. Ahora
bien, si al nio se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras; para que te
lo d, debes decirme con tu voz normal: puedes drmelo por favor? "; si la
nueva conducta es reforzada inme
268 CAP. 13. MTODOS DE CONDICIONAMIENTO
diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes

vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta
produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la
conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada.
El potencial teraputico del reforzamiento positivo ha tenido demos-
traciones muy claras durante los ltimos aos. Buena parte del trabajo original
se llev a cabo con pacientes esquizofrnicos, aunque debe aclararse que nunca
se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en
hbitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de
datos genticos (Kallman, 1953), fisiolgicos (Rubin, 1970) y bioqumicos
(Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es bsicamente una
enfermedad orgnica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgnica parece ser la
causante directa de una parte de la conducta psictica, a la vez que predispone
al individuo a la adquisicin, mediante aprendizaje, de hbitos inadaptables que
a menudo son estrafalarios.
Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los
programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicticos. Aylon y Azrin
(1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos ms
ingeniosos fue diseado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle.
La paciente era una mujer esquizofrnica de 47 aos de edad que haba estado
en un hospital durante ms de nueve aos. Entre otros hbitos extraos, siempre
vesta ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese
problema, Aylon coloc una bscula a la entrada del comedor. Para que ella
pudiera entrar (a recibir su comida), deba pesar menos que una cantidad
determinada:
Al principio se le permiti entrar con 12 kilos ms de su peso real. Esto re-

presentaba un kilo menos de lo que ella vesta generalmente. Cuando la paciente
exceda el lmite permitido, la enfermera le deca con naturalidad: "Lo siento,
pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido
resultaba en que la paciente perda la comida para la que estaba siendo pesada.
Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el lmite establecido, la paciente se
despojaba de ms ropa de la que habra sido necesaria para la marca establecida.
Cuando algo as ocurra, el requisito para la siguiente ocasin en la bscula se
ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella haba pesado
en la ltima ocasin.
Al inicio del experimento, la paciente perdi unas pocas comidas por no
cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenz a desechar la ropa
superflua. Primero dej lo que cargaba en los brazos, que inclua tazas y cucha-
ras. Despus se despoj de un gorro y de combinaciones de capas y chales que
acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descart los 18 pares de
medias que usaba al mismo tiempo.
Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y

medio y permaneci estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se
vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeas reuniones
sociales del hospital por primera vez en nueve aos.
La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como

neurticas en las que se ha empleado con xito el reforzamiento positivo como
principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos aos particip en el
tratamiento de los dos primeros casos en los que se utiliz reforzamiento
positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno
de ellos fue el de una mujer de 37 aos cuyo peso haba disminuido en 23 kilos,
no obstante varios tratamientos mdicos. Para los propsitos del programa de
condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital,
atractivo y cmodo, a uno completamente desnudo, con slo una cama, una
mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores comparta con ella una de las
tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal
de los movimientos asociados con comer.
Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de
algo en lo que pudiera estar interesada. Despus, el requisito para la
conversacin fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la
masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores
se aplic posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio,
cualquier porcin de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la
enfermera traa una radio, un aparato de televisin o un fongrafo a una seal
del experimentador); si no tocaba la comida que tena frente a ella, el reforzador
tena que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestin
de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requiri terminara todo
lo que haba en el plato. Despus de dos meses haba recuperado seis kilos y
medio. Se le envi a tratamiento externo y el programa de reforzamiento
positivo prosigui en casa, con la cooperacin de sus familiares. Dieciocho
meses despus, su peso alcanz los 43 kilos.
Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 aos de este caso.
Muchos otros casos tambin han sido tratados con xito por medio de mtodos
operantes (vase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard,
1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido
colocados en programas operantes sin un anlisis Conductual adecuado, con
consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasin
para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir
de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como seal
en una rplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los princi-
pios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo ms importante es
que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las
complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura
estmulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no
han tenido en general una funcin preponderante en el tratamiento de miedos
inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hbitos en cuyo
mantenimiento la evitacin fsica desempea un papel primordial. El trabajo de
Ayllon, Smith y Ro-
diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes

vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta
produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la
conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada.
El potencial teraputico del reforzamiento positivo ha tenido demos-
traciones muy claras durante los ltimos aos. Buena parte del trabajo original
se llev a cabo con pacientes esquizofrnicos, aunque debe aclararse que nunca
se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en
hbitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de
datos genticos (Kallman, 1953), fisiolgicos (Rubin, 1970) y bioqumicos
(Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es bsicamente una
enfermedad orgnica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgnica parece ser la
causante directa de una parte de la conducta psictica, a la vez que predispone
al individuo a la adquisicin, mediante aprendizaje, de hbitos inadaptables que
a menudo son estrafalarios.
Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los
programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicticos. Aylon y Azrin
(1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos ms
ingeniosos fue diseado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle.
La paciente era una mujer esquizofrnica de 47 aos de edad que haba estado
en un hospital durante ms de nueve aos. Entre otros hbitos extraos, siempre
vesta ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese
problema, Aylon coloc una bscula a la entrada del comedor. Para que ella
pudiera entrar (a recibir su comida), deba pesar menos que una cantidad
determinada:
Al principio se le permiti entrar con 12 kilos ms de su peso real. Esto re-

presentaba un kilo menos de lo que ella vesta generalmente. Cuando la paciente
exceda el lmite permitido, la enfermera le deca con naturalidad: "Lo siento,
pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido
resultaba en que la paciente perda la comida para la que estaba siendo pesada.
Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el lmite establecido, la paciente se
despojaba de ms ropa de la que habra sido necesaria para la marca establecida.
Cuando algo as ocurra, el requisito para la siguiente ocasin en la bscula se
ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella haba pesado
en la ltima ocasin.
Al inicio del experimento, la paciente perdi unas pocas comidas por no
cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenz a desechar la ropa
superflua. Primero dej lo que cargaba en los brazos, que inclua tazas y cucha-
ras. Despus se despoj de un gorro y de combinaciones de capas y chales que
acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descart los 18 pares de
medias que usaba al mismo tiempo.
Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y

medio y permaneci estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se
vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeas reuniones
sociales del hospital por primera vez en nueve aos.
La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como

neurticas en las que se ha empleado con xito el reforzamiento positivo como
principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos aos particip en el
tratamiento de los dos primeros casos en los que se utiliz reforzamiento
positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno
de ellos fue el de una mujer de 37 aos cuyo peso haba disminuido en 23 kilos,
no obstante varios tratamientos mdicos. Para los propsitos del programa de
condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital,
atractivo y cmodo, a uno completamente desnudo, con slo una cama, una
mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores comparta con ella una de las
tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal
de los movimientos asociados con comer.
Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de
algo en lo que pudiera estar interesada. Despus, el requisito para la
conversacin fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la
masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores
se aplic posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio,
cualquier porcin de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la
enfermera traa una radio, un aparato de televisin o un fongrafo a una seal
del experimentador); si no tocaba la comida que tena frente a ella, el reforzador
tena que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestin
de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requiri terminara todo
lo que haba en el plato. Despus de dos meses haba recuperado seis kilos y
medio. Se le envi a tratamiento externo y el programa de reforzamiento
positivo prosigui en casa, con la cooperacin de sus familiares. Dieciocho
meses despus, su peso alcanz los 43 kilos.
Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 aos de este caso.
Muchos otros casos tambin han sido tratados con xito por medio de mtodos
operantes (vase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard,
1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido
colocados en programas operantes sin un anlisis Conductual adecuado, con
consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasin
para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir
de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como seal
en una rplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los princi-
pios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo ms importante es
que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las
complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura
estmulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no
han tenido en general una funcin preponderante en el tratamiento de miedos
inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hbitos en cuyo
mantenimiento la evitacin fsica desempea un papel primordial. El trabajo de
Ayllon, Smith y Ro-
gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un nio de ocho aos
ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de
asistencia a la escuela. La instrumentacin de tcnicas para incrementar esa
probabilidad involucr que la madre participara reteniendo las recompensas por
quedarse en casa. Adems se emple un sistema motivacional en el hogar para
reforzar la asistencia a la escuela, y la negacin a asistir produjo castigo. La
asistencia se increment rpidamente y se mantuvo, aun cuando los
procedimientos dejaron de emplearse un mes despus de instituidos. En un
seguimiento de nueve meses no se encontr que hubiera "sustitucin de sntomas"
en el hogar ni en la escuela.
En aos recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de
conducta de los nios. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el saln de
clases (vanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971; O'Leary y
O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero tambin ha habido inters hacia
los sndromes psiquitricos (vase la obra de Daniels [1974], que contiene muchos
ejemplos). Un mtodo de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la
enuresis es particularmente interesante. El nio, al que se le da a beber agua y
otros lquidos sin restriccin, recibe galletas y otras recompensas por retener su
orina durante periodos cada vez ms largos. Al principio se le recompensa por
inhibir la conducta d orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez
que indica que desea hacerlo, y a partir de esa primera ocasin se alarga la
duracin de los periodos de inhibicin. Al parecer, el hbito de inhibicin de la
miccin se establece por medio de un reforzamiento positivo. En tres casos en que
los nios se orinaban en la cama, esto se logr en una semana. Neale (1963) resolvi
varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecacin en el inodoro
del bao.
Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares.
Edelman (1971), en cambio, emple una combinacin de reforzamientos positivo y
negativo para el mismo fin.
La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente
poderoso para transferir el inters sexual masculino desde objetos desviados hacia
las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el
punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasa que ms le
motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasa con mujeres
que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica que al principio
esta experiencia puede ser difcil, pero que no le har perder su inters sexual.
Despus de que ha logrado el cambio al estmulo apropiado cuatro o cinco veces, se
le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasa apropiada cada vez
ms cerca del inicio de la masturbacin. Se trata de obtener un compromiso con el
cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasas inadecuadas,
ya sea en la masturbacin o en la conducta sexual explcita. Cualquier decremento
en el curso de la res
puesta sexual se considera una prueba de que el cambio de fantasas se hizo

demasiado pronto, y se le indica que vuelva a la fantasa original y que cambie
en un momento de mayor excitacin sexual. De los 15 casos de los que informa
Marquis, cinco se curaron y siete lograron mejora. Esta tcnica no se ha
sometido a estudios sistemticos y los informes clnicos sobre su eficacia son
parcialmente positivos (vase, por ejemplo, Lo Piccolo, Stewart y Watkins,
1972; Van De Venter y Laws, 1978) y parcialmente negativos (por ejemplo,
Conrad y Wincze, 1976; Marshall, 1974).
Algunas aplicaciones exploratorias de las tcnicas del condicionamiento
operante a la conducta del delincuente (Schwitzgebel y Kolb, 1964; Burchard y
Tyler, 1965) han producido resultados esperanzadores. Los primeros autores
trataron a 40 adolescentes delincuentes con procedimientos de reforzamiento.
Un estudio de seguimiento de 20 de ellos revel una reduccin significativa en
la frecuencia y gravedad de los delitos cometidos, en comparacin con un grupo
control de apareamiento.. Burchard y Tyler produjeron un decremento marcado
en la conducta destructiva y en la conducta de alterar el orden de un adolescente
delincuente de 13 aos, aislndolo sistemticamente cuando se comportaba de
manera antisocial, y reforzndolo por su conducta social aceptable.
Thomas (1968) elabor una lista de reglas para la eficacia del reforzamiento
negativo.
1. La respuesta por ser reforzada primero debe ser emitida, si no, el

reforzamiento es imposible.
2. No debe haber demora en el reforzamiento; cuanto ms inmediato sea,
ser mejor.
3. El reforzamiento de cada respuesta deseada es el mejor mtodo para
lograr establecerla.
4. El no reforzar cada respuesta deseada durante su establecimiento,
aunque puede ser menos eficaz para lograr de inmediato tasas altas de
respuesta es por lo general ms eficaz para producir respuestas que
perduren despus de que el reforzamiento haya terminado.
5. Lo que es reforzante para un individuo puede no serlo para otro. La
investigacin sugiere que una pista importante para determinar los
reforzadores de cada individuo, por orden de importancia, son las
actividades a las que se dedica en su tiempo libre (vase Premack, 1965;
Homme, 1965).
Reforzamiento positivo implcito
Cautela (1970, 1972, 1977; Cautela y Wall, 1980) introdujo un pro-
cedimiento al que denomin reforzamiento implcito. En l, tanto la respuesta
por reforzar como el reforzador por ser utilizado se presentan en la imaginacin.
Cautela informa haber empleado con xito el reforzamiento implcito para
fobias, obsesiones, homosexualidad y obesidad. El primer paso es identificar
qu estmulos habrn de funcionar apropiadamente
como reforzadores. Esto puede hacerse de manera conveniente basndose en las

respuestas del paciente a un inventario de reforzadores (Cautela y Kastenbaum,
1967). Cualquier tem que el paciente indique que le produce un alto grado de
placer, se prueba tanto en su claridad de visualizacin como en cuanto a la
facilidad con la que el paciente puede formar su imagen. El paciente debe ser
capaz de evocar la imagen en un lapso de cinco segundos para que ese tem
pueda servir como reforzador.
El mtodo queda bien ejemplificado en el caso del que informa Wi- socki
(1970). La paciente tena una compulsin por la limpieza que inclua, entre
otras cosas, el hbito de doblar la ropa muchas veces seguidas, hasta lograr
hacerlo a la perfeccin en cada ocasin. Al aplicar el procedimiento de
reforzamiento implcito, el terapeuta instruy a la paciente para que se
imaginara en varias situaciones que involucraban dos tipos de conductas:
1. El reprimir la repeticin de la conducta obsesivo-compulsiva.

2. Ejecutar conductas antagnicas a esa conducta.
Cuando la paciente indicaba que estaba imaginando la respuesta adecuada,
el terapeuta deca inmediatamente "reforzamiento", lo cual era la indicacin
para que ella imaginara un tem reforzante predeterminado, como poda ser
caminar por el bosque, practicar ballet o comer un emparedado italiano. De esta
manera, el terapeuta instigaba una imagen de reforzamiento cuando la paciente
indicaba que estaba pensando. "No me importa si est arrugada; en realidad no
tiene importancia" o cuando se imagina a s misma doblando una prenda recin
planchada y ponindola arriba de una pila, aunque pudiera tener unas pocas
arrugas. Las conductas obsesivo-compulsivas de esa paciente desaparecieron en
ocho sesiones de dos horas de duracin. En un seguimiento de doce meses no
volvi a aparecer la conducta compulsiva.
Aunque el procedimiento de reforzamiento implcito es exitoso con
frecuencia (y ciertamente da mucho margen a la inventiva del terapeuta), parece
probable que cuando se le utiliza para el tratamiento de la ansiedad, como en el
caso anterior, el mecanismo mediante el cual funciona es el de la inhibicin
recproca y no el del reforzamiento positivo. En un estudio anlogo con
estudiantes universitarios que tenan miedo a las ratas, Ladouceur (1974)
comprob que los resultados de aquellos individuos para los que el
reforzamiento precedi a la respuesta de aproximacin fueron tan buenos como
los de aquellos que recibieron la secuencia normal (y ambos contrastaron con
los de un grupo-control). Bajtelsmit y Gershamn (1976) hicieron la misma
observacin con estudiantes que tenan ansiedad ocasionada por sus pruebas
escolares. Este estudio emple una rplica ms completa del procedimiento
empleado por Cautela.
273
REFORZAMIENTO NEGATIVO
El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de
una respuesta por medio de la remocin contingente de una fuente de dolor o de
tensin. El empleo teraputico de esta estrategia se complica en ocasiones por el
hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor, lo cual puede
tener consecuencias inapropiadas.
Un claro ejemplo de la operacin del reforzamiento negativo es el
tratamiento que emple Ayllon (1963) para otro hbito de la paciente a la que
me refer en la pgina 268: el de atesorar toallas. Aquella mujer recolectaba y
guardaba gran cantidad de toallas que deban ser retiradas de su cuarto por el
personal del hospital dos veces a la semana. Ayllon instruy al personal para
que dejara de retirar las toallas del cuarto y, de manera intermitente durante el
da, le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. La
paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba
las toallas en pilas muy bien formadas, primero en la mesa o en la silla, y luego
en el piso o en la cama. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas, su nmero se
volvi inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacan desordenadas
en el cuarto. La paciente empez a pedir al personal que ya no le entregara
toallas, pero no le hicieron caso. Cuando ya fueron 600, las siguientes toallas
parecieron serle aversivas. Un da, cuando ya haba 625 toallas en el cuarto, la
paciente tom la siguiente toalla que le entregaron y la arroj fuera del cuarto.
Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el
exceso de toallas. Ya que esa toalla no regres, hubo un reforzamiento negativo
del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento, la paciente empez a
deshacerse de ellas progresivamente, y no se le entregaron ms. En los doce
meses siguientes, el nmero promedio de toallas en su cuarto fue de 1. 5.
Cautela (1970a) ampli su ideal del reforzamiento implcito para abarcar al
reforzamiento negativo implcito. l dice que es especial para aquellos sujetos a
quienes les resulta ms fcil evocar imgenes desagradables que placenteras. Si
el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente,
se le pedir que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa
imagen es clara, para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser
incrementada. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda
eliminar inmediatamente el estmulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo
por la respuesta que ser incrementada. Si despus de varios ensayos las im-
genes se trasladan, se debe elegir un nuevo estmulo aversivo. Esta tcnica no es
muy socorrida, pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90%
de los casos en que la ha empleado.
EXTINCIN
La extincin es el debilitamiento progresivo o la disminucin de la
frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocacin repetida no
se ve seguida por el reforzador. Su mecanismo se describi en las pginas 29 y

siguientes.
Un caso de Ayllon y Michael (1959) es tal vez el primer ejemplo clsico de un
tipo de programa de extincin que cada vez se usa ms. La paciente era una mujer
que durante un periodo de dos aos haba entrado 16 veces al da a la oficina de las
enfermeras. Estas se haban resignado a sus visitas porque los esfuerzos por
regresarla a su lugar haban fracasado y porque la paciente haba sido clasificada
como deficiente mental, por lo que crean que era demasiado tonta para entender.
A fin de extinguir este problema Conductual se instruy a las enfermeras para que
no dieran a la paciente ningn reforzamiento (atencin) cuando entrara a la
oficina. Lo que sigui fue una disminucin gradual y continua de sus visitas. El
promedio se redujo a dos visitas al da, despus de siete semanas de extincin,
cuando se dio fin al programa.
La conducta en proceso de extincin disminuye con frecuencias variables.
Como Thomas (1968) lo indica, la resistencia a la extincin en los casos clnicos es a
menudo muy fuerte porque las respuestas se han sostenido con reforzamiento
intermitente durante mucho tiempo. Por esta razn, es importante que la
interrupcin del reforzamiento sea abrupta y completa.
Dunlap (1932) introdujo un tipo de prctica masiva de extincin al que
denomin prctica negativa. El describi la solucin a hbitos tales como la
repeticin de errores mecanografeos, los tics y el tartamudeo por medio de la
repeticin del acto no deseado tantas veces como fuera posible. Este mtodo ha sido
muy usado en el tratamiento de tics (vanse, por ejemplo, Yates, 1958; Jones, 1960;
Rafi, 1962; Walton, 1964). Para usar este mtodo es imperativo que la respuesta no
deseada se evoque hasta el cansancio, con el fin de producir un alto grado de
inhibicin reactiva. Si no se hace as, se corre el riesgo de reforzar el tic,
especialmente si se le ataca antes de que llegue a su asntota. De cualquier forma, es
un mtodo tedioso que insume mucho tiempo. Kondas (1965) ha informado que
puede obtenerse un cambio ms rpido si se combina la prctica negativa con el
condicionamiento de alivio de la ansiedad. Mientras el paciente est repitiendo el
tic, recibe continuamente una descarga elctrica desagradable, que se interrumpe
cuando cesa el tic, el cual, mediante este arreglo, es reforzado negativamente.
En aos recientes, Nathan Azrin ha sido autor de numerosos programas para
eliminar hbitos, basados todos ellos en el concepto de reversin del hbito. Un
antecedente de esos programas fue el tratamiento, por Taylor (1963), del caso de
una persona que tena la compulsin de arrancarse las cejas. Otro antecedente fue
el tratamiento que Wolpe (1958, pg. 188) ide para un caso de imitacin
compulsiva. Los hbitos tratados hasta la fecha incluyen enuresis (Azrin y Fox,
1974), tics (Azrin y Nunn, 1973), tartamudeo (Azrin y Nunn, 1974), tricotilomana
(Azrin, Nunn y Frantz, 1980) y hbitos orales autodestructivos (Azrin y Nunn y
Frantz-Renshaw, 1980). Lo ms importante en la reversin del hbito
EXTINCIN 2 7 5
es la provocacin de una respuesta incompatible, cada vez que ocurra el

impulso de ejecutar la conducta no deseada. Por ejemplo, en un caso de
tricotilomana, el sujeto aprende la respuesta incompatible e inadecuada de
tomarse las manos o entrelazar los dedos, para llevarla a cabo durante tres
minutos cada vez que est por tirarse de los cabellos o cuando ya empez a
hacerlo. Los programas de reversin de hbitos han tenido gran aceptacin y al
parecer han alcanzado un alto nivel de xito.
La reversin de hbitos ejemplifica el proceso de inhibicin recproca, tal
como se aplica a las respuestas motoras (Wolpe, 1958, pgs. 186 a 188; 1976,
pgs. 13 a 16 y tambin el ejemplo experimental de la pg. 277 de este libro),
aunque Azrin y sus colegas no lo han reconocido.
14. Terapia aversiva
La esencia de la terapia aversiva consiste en administrar un estmulo

aversivo (no placentero) simultneo a una respuesta emocional no deseada, con
el objeto de inhibir esta ltima y, en consecuencia, reducir la fuerza del hbito.
Por ejemplo, un estmulo doloroso puede emplearse para inhibir la respuesta
sexual orientada a un objeto fetichista para debilitarla. As, la terapia aversiva
opera por medio de la inhibicin recproca. Los principales agentes aversivos
son la estimulacin elctrica no daina, los frmacos que producen nuseas y
las imgenes evocadas nauseabundas o molestas. La terapia aversiva debe
distinguirse con toda claridad del castigo, en el cual el estmulo aversivo sigue a
la respuesta en lugar de coincidir con ella. Mientras que el castigo intenta
eliminar una respuesta es decir, hacerla menos probable por medio de conse-
cuencias aversivas, la intencin de la terapia aversiva es disminuir la fuerza
de hbito de una respuesta mediante la inhibicin producida por la competicin
con otra respuesta. En general, el castigo se emplea para debilitar hbitos
motores y la terapia aversiva, para debilitar hbitos relacionados con el sistema
autnomo.
Debemos examinar qu sucede cuando, en presencia de un estmulo para
una respuesta no deseada, se administra un fuerte estmulo aversivo, como una
descarga elctrica aplicada en una de las extremidades. Adems de provocar una
respuesta de evitacin, la descarga inhibir la respuesta emocional no deseada.
Cuando esto se logra, se establece una medida de la inhibicin condicionada de
la respuesta emocional no deseada, un debilitamiento de su hbito, del nexo que
une a la respuesta con su estmulo. Al mismo tiempo, el estmulo puede
condicionarse hasta cierto grado a la constelacin de respuestas provocadas por
la descarga elctrica. La magnitud de este condicionamiento es pequeo o
transitorio (vanse, por ejemplo, Raymond, 1964; O'Keefe, 1965). Pearce
(1963) descubri que los travestistas que han recibido tratamiento con apomor-
276
TERAPIA AVERSIVA 277
fina informan ms bien prdida de inters en lugar de nusea ante las fantasas
travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es
evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean
descargas elctricas como estmulo aversivo.
En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se
basan todos los procedimientos teraputicos aversivos. Se coloca a un animal en
una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha odo que la comida cae
en un compartimiento que est a su alcance y la ha consumido. Con la
repeticin, ha adquirido el hbito de aproximarse al compartimiento cuando oye
el sonido que hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema
autnomo acompaan los movimientos que llevan al animal al compartimiento:
salivacin, incremento de los movimientos gstricos, etc. Ahora, supngase que
se decide usar la aversin para eliminar el hbito de aproximarse a la comida.
Un da, cuando el animal se est acercando a la comida que ha odo caer, recibe
una descarga elctrica fuerte a travs del enrejado del piso de la caja. La descar-
ga inhibe la aproximacin condicionada. Produce dolor, ansiedad y
movimientos de retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hbito de
aproximarse a la comida se debilita un poco ms y, al mismo tiempo, ocurre
cierto condicionamiento de evitacin. Despus de varias repeticiones de la
maniobra, el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente
la respuesta de ansiedad y evitacin en lugar de la respuesta de aproximacin
hacia el alimento. Sin embargo, debe hacerse notar que puede haber una fase
intermedia, cuando la conducta de aproximacin ya se ha inhibido y las de
ansiedad y evitacin todava no se han establecido por completo. Esta fase
intermedia representa el punto
278 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
final de la gran mayora de las terapias de tipo aversivo.

El primer ejemplo del uso de la terapia aversiva puede haber sido el del
tratamiento por Kantorovich (1929) de pacientes alcohlicos, mediante una
descarga elctrica dolorosa relacionada con la vista, el olor y el sabor del
alcohol. En 1935 L. W. Max inform de la solucin de un fetichismo
homosexual mediante la administracin de descargas elctricas muy intensas al
paciente en presencia del objeto del fetichismo. Por desgracia, la tan prometida
descripcin detallada de este caso histrico nunca lleg a la imprenta. No
obstante, el informe de Max sirvi para acicatear a otros a repetir su
procedimiento y me instig a hacer mi primer intento en Sudfrica con el fin de
tratar un paciente (Wolpe, 1954). Lo que sigue es un resumen de ese caso.
Caso 46: Terapia aversiva para la bsqueda de alimento

La paciente era una mujer de 32 aos, quien estaba preocupada por
contrarrestar impulsos por dar rienda suelta a un "festn de comida". Estos
impulsos la vencan una o dos veces por da. Anhelaba dos clases de comidas
"prohibidas": rosquillas y golosinas similares, y antojitos salados. Los primeros
no se le permitan porque la hacan engordar (y ella le tena un horror particular
a la obesidad) y los segundos porque, debido a un problema cardiaco de origen
reumtico, haba acudido varias veces al hospital, en donde le haban prescrito
una dieta en la que la sal estaba restringida. Ella haba tratado de evitar estos
alimentos por medio de varias estratagemas, como no tenerlos en su
departamento o pedirle a su sirviente africano que le encerrara con llave en su
departamento durante la noche, cuando l se retiraba. Pero a veces su impulso
era ms poderoso, de tal forma que sala, compraba alimento y se lo coma. A
medida que engulla, senta cmo aumentaba su sentimiento de disgusto y
desesperacin, que culminaba en un estado de postracin.
Le ped que hiciera una lista de los alimentos que figuraban en su obsesin
y que seleccionara uno de ellos. Entonces le conect unos electrodos en el
brazo, le ped que cerrara los ojos y que me indicara con un movimiento de la
mano cada vez que se formara claramente la imagen mental del alimento
elegido. En cuanto ella daba la indicacin, le aplicaba una fuerte descarga
elctrica en el antebrazo. Cada sesin inclua 10 descargas. Despus de dos
sesiones, el pensar en ese alimento le evocaba una imagen del equipo elctrico
que yo usaba para las descargas, lo que le produca ansiedad. Al continuar con
el tratamiento, los pensamientos relacionados con la comida disminuyeron
progresivamente. Despus de cinco sesiones se sinti libre de su carga por
primera vez en 16 aos. Comenz a disfrutar d la compaa de otros y a
comprarse ropa, algo que no haba hecho en aos.
La terapia aversiva se ha aplicado a un nmero considerable de problemas

conductuales, como fetichismo (Raymond, 1956) homosexuali
DESCRIPCIN DE TCNICAS 279
dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasvestismo
(Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo,
drogadiccin y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman
y Teasdale (1968) han revisado crticamente un nmero considerable de
artculos sobre tratamientos clnicos.
Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen
experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la co-
rrespondiente conducta de aproximacin es motivada por ese hecho. La
estimulacin aversiva simultnea inhibe la emocin placentera y lleva a la
eliminacin de su hbito. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que
Rachman y Teasdale (1968, pg. xii) han denominado el mayor enigma de la
terapia aversiva: por qu los pacientes se abstienen de la conducta desviada una
vez que abandonan el hospital. Si los objetos que ocasionaban la desviacin
dejan de producir placer, no hay impulso alguno para acercarse a ellos.
Slo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento
a intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u
otra conducta no deseada para la que se considera la aplicacin de la terapia
aversiva, tiene su base en la ansiedad neurtica, que siempre debe ser la primera
en recibir tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la
conducta que de ella se deriva, sin requerir atencin especial. Por otra parte, si
errneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para
un caso como se, la conducta "desviada" persistir, generalmente con pocos
cambios; e incluso en aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la
ansiedad subyacente es la base de la reaparicin de la conducta o de la
"sustitucin de sntomas". Por ejemplo, hace unos aos fui consultado acerca de
un caso de una mujer en la que se elimin el hbito de comer compulsivamente,
pero que posteriormente entr en gran depresin. Pronto me di cuenta de que
sus problemas ms importantes eran sus hbitos de ansiedad neurtica y de que
la depresin haba sido provocada por la supresin de la actividad de comer
compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad.
DESCRIPCIN DE TCNICAS
Estimulacin elctrica
Debido a que la estimulacin elctrica tiene una imagen pblica poco
favorable, durante los ltimos aos se ha usado con mucho recato. Sin embargo, se
presta para una fcil cuantificacin y para el establecimiento de relaciones
temporales precisas con la conducta que se desea modificar. Dependiendo de las
circunstancias del caso, puede administrar el estmulo en presencia de los objetos
o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede hacerse en relacin con la
imaginacin o con representaciones pictricas. Se deben usar descargas fardicas o
de
po, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio
de la imaginacin. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicndose a s
mismo estimulacin en el momento indicado. Tuve un caso en el que la
autoestimulacin fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomana.
Terapia aversiva para la adiccin a narcticos

La ocurrencia repetitiva de poderosos impulsos para la administracin de
narcticos tales como la morfina, el Demerol y la metadona depende de
respuestas aprendidas del sistema nervioso autnomo (Himmelsbach, 1941).
Aunque el hbito de la drogadiccin siempre incluye actos motores que a
menudo tienen un componente de motivacin social, un tratamiento que se
centra en los actos motores sin prestar atencin a los componentes autnomos
pierde la esencia del problema. Una vez establecido el hbito narctico, las
evocaciones individuales de las respuestas autnomas que subyacen al sndrome
de abstinencia (o ansia) pueden ser la respuesta a un estmulo antecedente. Los
estmulos antecedentes de esa ansia pueden estar en el ambiente externo
(exteroceptivo), en un estado interno especfico (interoceptivo), o en ambos
(vase, por ejemplo, Wikler, 1968). Es razonable suponer que el estmulo se
separe de la respuesta de ansia por medio de la repeticin de las evocaciones
inhibitorias de esta ltima, por ejemplo, mediante la estimulacin elctrica
simultnea.
Tuve la oportunidad de hacer una prueba preliminar de esta suposicin
(Wolpe, 1965) en el tratamiento de un mdico que durante cinco aos haba
sido adicto al Demerol. Tena un ansia aparentemente endgena por la droga.
Esta ansia surga cerca de una vez por semana y para desvanecerse requera de 1
000 a 1 500 miligramos de la sustancia. Mediante el uso de un aparato porttil
para aplicar descargas elctricas, pudo superar tres ocasiones sucesivas de
presencia del ansia por la droga, que estuvieron separadas por algunos das.
Despus de eso, pudo permanecer en abstinencia por 12 semanas. Tratamientos
similares al de la adiccin por inhibicin del ansia, a menudo ms duraderos, se
deben a Lesser (1967), Liberman (1968) y O'Brien, Raynes y Patch (1972).
Una prueba experimental (Wolpe, Groves y Fischer, 1980) fue posible
cuando aparecieron los "antagonistas de los narcticos". Unas inyecciones
intravenosas de Naloxone aplicadas a sujetos que haban tenido adiccin a la
metadona, les produjeron reacciones de ansia de 30 a 45 minutos de duracin.
Una corriente elctrica continua se aplic mientras dur el ansia con el fin de
hacerla desaparecer y, con la repeticin del procedimiento, se logr eliminarla.
Como se muestra en la figura 14. 2, algunos sujetos eventualmente quedaron
ms o menos libres de sntomas con dosis intravenosas de 0. 65 miligramos de
Naloxone, una cantidad cuatro veces mayor que la inicial. En ningn caso fue
posible llegar a un punto en el que un incremento en la dosis de Naloxone ya no
indu-
jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona.
Despus de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone
produce ms efectos de supresin que la metadona, dos de tres sujetos
experimentaron un trnsito "sin dolor" ante el retiro de la metadona. Estos
fueron los nicos sujetos que haban continuado con el tratamiento hasta el
punto donde fuera posible intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cmodo
y los sujetos fueron relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad,
cuidan su adiccin y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse
de ella. Lo que es crucial en el problema de la adiccin a narcticos es motivar
la participacin en el tratamiento.
Terapia aversiva mediante el uso de frmacos

El tratamiento del alcoholismo mediante un mtodo aversivo basado en los
efectos nauseabundos de ciertos frmacos fue introducido hace muchos aos por
Voegtlin y Lemere (1942) y ha producido muchos informes (vase, por ejemplo,
Lemere y Voegtlin, 1950). Ese tratamiento consiste en administrar al paciente
un frmaco que le produce nusea, sea emtico amargo, emetina, apomorfina o
cloruro de oro, y hacerle a continuacin su bebida alcohlica favorita. La
combinacin del alcohol con el emtico se administra diariamente durante una
semana a 10 das, despus de lo cual se suministra el alcohol solo, para probar
la eficacia del procedimiento. Si hay suficiente condicionamiento, la sola vista
del alcohol provoca nusea. Durante el siguiente ao se administran dos o tres
tratamientos de refuerzo. Lemere y Voegtlin (1950) comprobaron que el 38% de
4 096 pacientes haban guardado su abstinencia durante cinco aos o ms, y que
el 23% haba permanecido sin beber por 10 aos o ms, contados a partir del
tratamiento. Sin embargo, el mtodo insume mucho tiempo, es tedioso, sucio y
requiere tener acceso a los pacientes durante periodos prolongados. Intent
usarlo en la prctica privada en 1949 con una docena de pacientes y lo encontr
difcil y desagradable, por lo que lo dej pocos meses despus.
El primer informe de una aversin inducida farmacolgicamente para el
tratamiento de un problema Conductual se debe a Raymond (1956). El paciente
era un hombre de 33 aos de edad que haba sido arrestado por mostrar
conducta fetichista destructiva ante carriolas y bolsas de mano. Los actos
fetichistas le procuraban una sensacin ertica placentera. Para los propsitos
del tratamiento, se obtuvo una coleccin de bolsas, carriolas e ilustraciones en
color que se le presentaron al sujeto despus de que se le aplicara una inyeccin
de apomorfina, y justo antes de que se produjera la nusea. El tratamiento se
administr cada dos horas durante el da y la noche. Al final de la primera
semana, se suspendi el tratamiento y se permiti que el paciente volviera a su
casa y atendiera sus asuntos. Al regresar a tratamiento una semana despus,
descubri con jbilo que por primera vez en mucho tiempo haba podido tener
re-
corriente alterna porque se pueden sostener, si se considera necesario, en

niveles estables durante periodos prolongados. Los electrodos se colocan
generalmente en los antebrazos de los pacientes. El nivel basal de corriente se
determina incrementando la descarga hasta que aqul informa que le es
desagradable. El nivel inicial de energa de la descarga para el tratamiento es un
25% ms intenso. El electrodo ms eficaz es el concntrico (Tursky et al,
1965), que reduce considerablemente el riesgo de quemar la piel. Los
electrodos hmedos o en gasa con solucin salina tambin son bastante
satisfactorios. Pueden utilizarse asimismo electrodos ordinarios de plata como
los que se usan en la electrocardiografa. El empleo de la estimulacin elctrica
aversiva vara en los detalles, pero siempre sigue las lneas generales descritas
en el caso del comer obsesivo descrito anteriormente.
Para el tratamiento del trasvestismo (Blakemore et al., 1963) y del juego
compulsivo (Barker y Miller, 1968) se han utilizado estmulos reales. Un
paciente haba jugado en mquinas tragamonedas durante los 12 aos anteriores
al tratamiento. Una mquina prestada se instal en el hospital. Las descargas
aplicadas al antebrazo del paciente fueron de 70 voltios. Durante un periodo de
tres horas de juego (lo que era su prctica cotidiana) recibi un mnimo de 15
descargas aplicadas por un tercero y repartidas al azar entre todas las etapas del
procedimiento del juego, desde la insercin de monedas hasta la ganancia. El
sujeto recibi un total de 672 descargas, con el fin de producir un grado
tolerable de incomodidad durante las 12 horas de "tratamiento para el juego",
aunque a las seis horas ya haba perdido el deseo de jugar. No recay en el
juego durante 18 meses, pero despus de un periodo de tensin, volvi a jugar.
Unas seis horas ms de tratamiento, con la misma tcnica, impidieron que
volviera a hacerlo al menos durante seis meses.
Feldaman y MacCulloch (1965, pg. 238) hicieron uso frecuente de
representaciones grficas en su programa de tratamiento para la homo-
sexualidad. Rachman (1961) us fotografas e imaginacin para el tratamiento
de un hombre al que le excitaban las posaderas y calzoncillos de las mujeres. Su
tratamiento, que dur cinco sesiones, incorpor fotografas de mujeres en
calzoncillos y escenas imaginadas de calzoncillos y de mujeres con traseros
atractivos. Las descargas elctricas se le aplicaron al sujeto en los dedos a razn
de 10 a 15 veces por estmulo en cada sesin. Despus de la sesin final, al
paciente ya no le atraan las posaderas femeninas y se deshizo de su coleccin
de fotografas pornogrficas.
Abel, Levis y Clancy (1970) informan de una tcnica elaborada que
involucra un "gradiente de objetivo en reversa" en la que se emplearon
descripciones grabadas en cinta para el tratamiento de desviaciones sexuales.
En tres casos de exhibicionismo, dos de travestismo y uno de masoquismo, las
cintas incluyeron descripciones de la conducta desviada de cada individuo y se
dividieron en tres segmentos. Cinco de los seis sujetos siguieron un programa
en el que, durante las primeras sesiones, las descargas ocurran en el segmento
final de la cinta; en las siguientes,
en el segundo segmento, y por ltimo, en el primero. En cada sesin, haba una

parte en que las descargas eran inevitables y otra en que el paciente poda
evitarlas verbalizando actividades sexuales normales en sustitucin de los
segmentos con referencias a la conducta desviada. Al sexto sujeto se le
administraron las descargas sin relacin alguna con el material de la cinta
magnetofnica, para que sirviera como control. El tratamiento se evalu
midiendo las respuestas del pene a las cintas con contenido normal y desviado,
as como mediante entrevistas clnicas e informes conductuales. En los sujetos
experimentales hubo reduccin de las respuestas de ereccin del pene ante las
cintas con contenido desviado y no hubo cambios con las otras grabaciones. Las
respuestas desviadas se debilitaron y se hicieron menos frecuentes, y esa
mejora se sostena 18 meses despus.
Una tcnica en la que la aversin opera, al parecer, a travs de la
yuxtaposicin de respuestas aversivas incondicionadas y condicionadas con
estmulos exteroceptivos y cogniciones evocadas por la imaginacin, es la que
ha propuesto Feingold (1966). Su paciente fue una nia de once aos que
persistentemente mantena la boca abierta, lo que impeda que su dentista
llevara a cabo ciertos procedimientos necesarios. Se instruy a la nia y a sus
padres para que registraran cada ocasin en la que notaran que ella tena abierta
la boca. Entonces, cuando la nia iba a ver al terapeuta, reciba tantas descargas
elctricas como veces se hubiera registrado la boca abierta. El nmero de
descargas disminuy de 48 a 0 en 12 sesiones; despus de eso, la boca de la
nia permaneca cerrada de forma normal y el dentista pudo proseguir con su
trabajo. La que sigue es mi nica experiencia con esa tcnica.
Caso 47
Ron era un estudiante de educacin media superior, quien, a pesar de su
inteligencia, obtena calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a
estudiar durante la tarde. El deca que deba trabajar en lo relacionado con la
escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le ped que llevara su registro de
trabajo de cada noche y le dije que recibira una descarga elctrica por cada
media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la
primera semana recibi cuatro descargas elctricas, y al final de la segunda,
tres; y despus de esa, ninguna, porque ya no era necesario. Su rcord de
mejora se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus
calificaciones. Se supone que la tcnica fue eficaz por haber condicionado la
ansiedad a la idea de no trabajar.
La existencia de equipo porttil para la aplicacin de descargas elctricas

ha hecho posible programar presentaciones de estimulacin aversiva en
situaciones de la vida real de los pacientes. No hay opcin cuando las
conductas-problema no puedan evocarse en el consultorio. Por ejem-
284
laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasas. Su esposa dijo
que haba notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no poda
definirlo. Se reinici el tratamiento, con la salvedad de que se utiliz
hidrocloruro de emetina cuando el efecto emtico de la apomorfina perda
terreno ante su efecto sedante. Despus de varios das adicionales de
tratamiento, el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le haca sentirse
enfermo. Seis meses despus se le sugiri que llevara un tratamiento de
refuerzo, al que accedi aunque no lo consideraba necesario. Diecinueve meses
despus del inicio del tratamiento, expres que ya no requera de sus viejas
fantasas para poder tener relaciones sexuales y que no se haba masturbado con
esas fantasas. Su esposa afirm que ya no estaba preocupada por l y que sus
relaciones sexuales haban mejorado considerablemente. Raymond llev a cabo
el tratamiento
anterior en condiciones de privacin de comida y de descanso. Una condicin

que, casi con certeza, es innecesaria, tal como l mismo lo reconoci
posteriormente (Raymond y O'Keefe, 1965). Esta omisin, al parecer, no ha
echado a perder los esfuerzos de otros terapeutas. Glynn y Harper (1961), Lavin
et al (1961) y Morganstern, Pearce y Rees (1965) han tratado con xito casos de
travestismo con apomorfina; los ltimos de ellos informan que el hbito
desapareci por completo en siete de 13 casos.
Otro grupo de agentes aversivos es el de los frmacos que se parecen al
curare, como sera la succinolcolina (Scoline) (Sanderson, Campbell y Laverty,
1963). Estas drogas, administradas en dosis suficientes producen una parlisis
respiratoria que, aunada a la incapacidad que produce para hablar o para
moverse de ninguna forma, es "una experiencia de lo ms aterradora". Si el
alcohol se le suministra al paciente en el momento de mayor terror, puede llegar
a establecerse una respuesta condicionada de miedo y aversin como la que
origina el frmaco. Los efectos iniciales de este tratamiento fueron
satisfactorios, pero no perdurables (Laverty, 1960). Los 12 casos que Farrar,
Powell y Martin (1968) trataron por este medio, slo dos eran abstemios
despus de un ao de seguimiento.
Hay un comentario general sobre los tratamientos aversivos del al-
coholismo. A lo sumo propician la recuperacin del paciente, bajo la condicin
en la que ya no consuma alcohol para nada. Esto no equivale a una vuelta a la
normalidad. Un paciente curado sera aquel que puede tomarse una copa como
cualquier otro. Estos resultados pueden obtenerse con programas
individualizados que incluyan reforzamiento positivo (vase por ejemplo,
Sobell y Sobell, 1973; Brady y Pomerleau (1975).
Sensibilizacin implcita
La sensibilizacin implcita es el rtulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado
a la tcnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estmulo
imaginario. Esta tcnica ha tenido xito con varios trastornos, en particular con
la obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este
ltimo problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15
alcohlicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al
tratamiento, en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupo-
control que no recibi tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el
informe entusiasta de Anant (1967), de xito completo con sus 26 pacientes sin
recadas en un seguimiento de 15 meses.
Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que
desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente est relajado
y tiene los ojos cerrados:
Quiero que imagine que ha terminado de comer y que est a punto de comer
su postre, que es una tarta de manzana. Cuando est a punto de tomar el tee-
dor, siente algo extrao en la boca del estmago. Empieza a sentirse con nu seas y
enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cmo parte de la comida que ya ingiri se
le sube hacia la boca. Est a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta,
est a punto de salrsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene
miedo a que su vmito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su
boca. Cuando est a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el
tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su
boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos estn pegajosas. Hay un olor
horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda ms remedio que seguir vomitando hasta
que slo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresin de asco.
En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia
afuera de la habitacin, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se
lava y se limpia, se siente completamente bien.
Tal parece que el primer informe del uso sistemtico de la aversin
evocada por la imaginacin se debe a Gold y Neufeld (1965), quienes usaron
imgenes de hombres repulsivos para solucionar el hbito de un muchacho de
16 aos de edad de ofrecerse a los hombres en los baos pblicos.
Davison (1967) utiliz la sensibilizacin implcita como parte de un
programa para eliminar fantasas sdicas. Kolvin (1967) la utiliz para tratar un
problema de fetichismo y una adiccin al olor de la gasolina.
Otros agentes aversivos
Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del con-
dicionamiento aversivo. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de
pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiracin tanto
como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la
mente. Lublin (1968) ha descrito dos tcnicas aversivas de inhalacin para
tratamiento del hbito de fumar. Uno consiste en soplar, a travs de una
mquina, humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo
tiempo que est fumando. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis
segundos al comps de un metrnomo y luego exhalar el humo de otro
cigarrillo, cada tres segundos, sin que se le permita inhalar. (En esto, hay algo
de familiar; por generaciones, los padres de familia han hecho algo similar para
que sus hijos dejen de fumar. ) Ellos dicen que ambos mtodos son tan
aversivos que difcilmente puede un sujeto terminar un cigarrillo. De los 36
pacientes que tuvieron un promedio de seis sesiones de media hora, 16 dejaron
de fumar y todos ellos informaron que se mantuvieron alejados del cigarro, al
menos durante un ao. Sin embargo, ninguno de los tratamientos contra el ta-
baquismo es realmente satisfactorio. Vase la revisin de Orleans et al (1981a,
1981b) para un recuento completo y una fuente de bibliografa.
En 1956 trat dos casos de obesidad utilizando una tcnica consistente en
aproximar una solucin repugnante de asaftida a las narices de esos pacientes
cuando manipulaban, olan y probaban sabrosos platillos. (Ambos pacientes
tambin recibieron terapia de inhibicin a la que
respondieron adecuadamente. ) En uno de ellos se logr un control temporal de

la sobrealimentacin y en el otro, el control fue permanente, al grado de que
mantiene, hasta la fecha, una figura de slfide. Kennedy y Foreyt (1968)
describieron un procedimiento muy similar con un equipo ms complicado para
aplicar gas de cido butrico.
Otros estmulos fsicos que se han empleado en el condicionamiento
aversivo son una luz muy brillante y el ruido blanco. Este ltimo se utiliz con
xito de una manera interesante y poco usual en un caso que William Philpott
refiere en 1964. La paciente era una mujer de 30 aos de edad que durante 15
aos haba sido extremadamente sensible a una variedad de sonidos agudos,
como campanas, el sonido de las llaves al golpetearse o el golpe de un martillo
en el metal. El anlisis de su conducta no revel ninguna otra respuesta
inadaptable adicional a la de la sensibilidad ante los sonidos. Philpott le coloc
unos audfonos por medio de los cuales le aplic ruido blanco de alta intensidad,
al mismo tiempo que haca sonar un llavero ante sus ojos. De esta manera,
aunque vea que las llaves se movan, el ruido blanco le impeda or el sonido
que producan. La hiperacusia de esta paciente se resolvi por completo me-
diante este procedimiento. Tres aos despus permaneca bien y no haba
recurrencia de sus problemas.
Serber (1970) inform del uso de la vergenza como agente aversivo para
casos de travestismo, voyeurismo, pedofilia y exhibicionismo. Era necesario que
el sujeto sintiera vergenza al ejecutar sus actos desviados frente a testigos. Un
sujeto fue obligado a expresar su desviacin, por 15 y hasta por 35 minutos en
presencia de un nmero cada vez mayor de observadores. Por ejemplo, se
colocara un voyeurista en el lugar del observador atrs de un espejo de dos
vistas para observar a alguien que se desvistiera, mientras que otros observaban
al voyeurista abiertamente. Aunque cinco de los siete pacientes tratados por
Serber mejoraron, en un seguimiento despus de seis meses de su tratamiento,
todos ellos haban reincidido.
El lector que desee ampliar su conocimiento de los estudios tericos
experimentales sobre la conducta de evitacin consultar los trabajos de Church
(1963), Solomon (1964), Azrin y Holz (1966), Rachman y Teasdale (1968,
1969), y Campbell y Church (1963). Sin embargo, el lector debe tener en cuenta
que las discusiones de todos estos autores se relacionan con el paradigma del
castigo, mientras que, como he indicado, la terapia aversiva depende de la
inhibicin recproca de una conducta a travs de un agente aversivo.
Las siguientes son recomendaciones prcticas para la terapia aversiva de
hbitos emocionales que se han derivado y adaptado de las de Azrin y Holz
(1966), quienes la formularon para eliminar hbitos motores mediante castigo:
1. El estmulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la
respuesta placentera.
2. El estmulo aversivo debe aplicarse simultneamente a la respuesta.

3. El estmulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad, nunca
incrementarse gradualmente.
4. La frecuencia de aplicacin debe ser la ms alta posible; idealmente, el
estmulo debe aplicarse en cada evocacin de la respuesta para poder
eliminarla.
5. Debe haber una opcin emocional que no sea castigada, pero que pro-
duzca tanto o ms reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar.
6. No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles
de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo.
Esta secuencia evitar que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por
ejemplo, tanto en el caso 55 (captulo 15) como en el 59 (captulo 16) se
emple la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.
15. Algunos
sndromes
notables
Consideraremos en este captulo algunas de las categoras comunes de

reacciones neurticas entre las que se encuentran considerables variaciones en la
estructura estmulo-respuesta y algunas categoras para las que slo son
aplicables mtodos distintivos y en ocasiones, nicos.
DEPRESIN NEURTICA1
Depresin es un trmino que se aplica a una constelacin de conductas que
tienen entre sus elementos ms caractersticos la lentitud motora y verbal, llanto,
tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condens todo esto
en la expresin trada melanclica, con efectos depresivos, inhibicin de la
accin y del pensamiento.
En la segunda edicin de este libro (vase tambin Wolpe, 1971) compart
la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman,
1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresin clnica con
causas externas. Me pareci en ese entonces que el desamparo aprendido era una
extensin de la neurosis experimental: esta ltima es producida por cinco hasta
20 descargas elctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera
consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural
pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto ms avanzado del mismo
agente.
Pero durante los ltimos aos pude percatarme de que los dos fenmenos no
tienen relacin por las razones que expongo ms adelante.
Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Col (1978, pg. 183) lo han
sealado, trata la depresin como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad
a la ms severa depresin", un punto de vista que compar
1
Lo que sigue es, en su mayor parte, una versin condensada de un artculo
reciente (Wolpe, 1980).
289
290 CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES
ten algunas autoridades en el campo de la clnica (por ejemplo, Kline, 1974, pg.
30). Pero un continuo de intensidad de sntomas no es ms indicativo de una base
comn para depresin de lo que seran la fiebre o los temblores. La depresin
tiene muchas causas que, como las causas de la fiebre o de los temblores, pueden
no tener ninguna relacin unas con otras. La forma comn y corriente de
clasificar las depresiones clnicas consiste en dividirlas en biolgicas (o
endgenas) y neurticas (Depue y Monroe, 1978), pero es necesario reconocer
una tercera categora de depresiones situacionales ("normales).
Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las
que es "normal" deprimirse. Uo puede caer en ese estado despus de un fracaso,
una prdida o la privacin de algo. Algunas veces la causa puede ser trivial,
como la prdida de un objeto muy valorado, como la bufanda favorita o una vieja
navaja; o bien puede tener un contexto social, como al darse cuenta de que lo que
uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Las
depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se
desvanecen en cuestin de horas, das o semanas, a medida que las
circunstancias que las precipitaron son cada vez ms remotas y que otros objetos,
personas o circunstancias compiten por la atencin del sujeto. Sin embargo, unos
estados crnicos de amenaza, como la enfermedad de la pareja o de un hijo, o
una amenaza econmica continua pueden resultar en una depresin de por vida.
As, incluso una depresin severa y duradera puede estar justificada por la
realidad, un hecho que los clnicos suelen olvidar. Por ejemplo, la esposa de un
mdico que haba emigrado de Sudfrica a Inglaterra estaba enamorada de su
nuevo pas, ya que su literatura la haba predispuesto romnticamente a ello.
Despus de tres aos, los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a
mudarse a los Estados Unidos de Amrica. Ella cay en un estado de depresin
muy fuerte y su respuesta a esa privacin situacional fue tratada como una
enfermedad psiquitrica.
Las depresiones biolgicas tienen una variedad de causas. Los casos
prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva
que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard, 1959; Perris, 1966). El proceso
biolgico causal puede "haber cado del cielo" o haber sido precipitado por una
experiencia tensionante (Thomson y Hendrie, 1972). Hay muchas otras causas
biolgicas para la depresin que duran poco; por ejemplo, anomalas en el ciclo
menstrual, drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader, 1972),
clorpromacina, reserpina y otros tranquilizantes (Hoch, 1959), y las secuelas de
una influenza (Ewald, 1928). Las depresiones biolgicas pasan y desaparecen
como una funcin de la remisin de los procesos biolgicos atingentes, lo cual
puede ser facilitado por tratamientos biolgicos.
La depresin neurtica tambin se denomina depresin reactiva, pero este
rtulo debe eliminarse, segn creo, porque como hemos dicho, las depresiones
situacionales son reacciones a circunstancias, e incluso
DEPRESIN NEURTICA 291
las depresiones endgenas a menudo son desencadenadas por la tensin. Como

se ver ms adelante, la depresin neurtica es una funcin de la ansiedad, con la
cual se relaciona de diferentes maneras. A menudo tiene un carcter fluctuante
que depende de la fuerza variante de la ansiedad evocada, una relacin que es
muy diferente de la precipitacin por estrs en algunas depresiones endgenas
(Thompson y Hendrie, 1972), que se lleva a efecto por medio de mecanismos
que an estn por identificarse.
Aunque las depresiones endgenas y las neurticas caben cmodamente en
la definicin de depresin dada anteriormente, hay algunas diferencias entre
ellas. Los depresivos endgenos tienden a despertarse temprano, desempearse
con lentitud y alimentar ideas de culpa y a la autorreferencia (vase, por ejemplo,
Forrest, 1964). Una diferencia consistente es el umbral en el que surten efecto los
sedantes, que es la cantidad necesaria de barbitricos inyectados de forma
intravenosa a una cierta frecuencia para eliminar la respuesta a la estimulacin
verbal. Ese umbral es bajo para las depresiones endgenas (psicticas) y alto
para las neurticas (Shagass, 1956; Shagass y Jones, 1958; Shagass, Mihalik y
Jones, 1957; Shagass, Muller y Acosta, 1959).
De forma similar, los potenciales evocados por los sujetos neurticos, sean
depresivos o ansiosos, son muy diferentes de los psicticos depresivos (Shagass
et al, 1958). Shagass (1981) ha revisado otros mtodos objetivos para diferenciar
unos de otros. Por desgracia, estos hallazgos han sido ignorados tanto por los
clnicos como por los investigadores. Su reconocimiento y empleo reduciran
mucho la confusin endmica en esta rea de la psiquiatra. Mientras tanto, un
anlisis Conductual cuidadoso puede capacitarnos para un diagnstico claro de la
naturaleza de la depresin de una persona.
Por qu el desamparo aprendido no tiene relacin

con la depresin neurtica
Mi conviccin de que el desamparo aprendido era una etapa avanzada de la
neurosis experimental requera del supuesto de que los dos fenmenos estn en
el mismo continuo de cambio de respuesta. Pero en la realidad, en estos dos tipos
de experiencias, figuran dos clases de respuestas completamente diferentes. La
neurosis experimental consta de respuestas autnomas condicionadas, mientras
que el desamparo aprendido consiste en una falla de las respuestas motoras a la
estimulacin aversiva, es decir, alteraciones en las respuestas incondicionadas.
Lo que sigue es la secuencia de acontecimientos en el paradigma de los
experimentos sobre el desamparo. Primero, el animal, que se encuentra retenido
por un arns, recibe 64 descargas elctricas distribuidas aleatoriamente en el
tiempo. Las descargas se aplican en una de sus patas y cada una de ellas dura
cinco segundos y tiene una intensidad de 6 mi- liamperios. Despus de mostrar
una variedad de respuestas, el animal
empieza a responder cada vez menos a las descargas, hasta que, finalmente,
cesa de responder y recibe las ltimas descargas con pasividad. (Ntese que slo
en trminos motores puede afirmarse que el animal est pasivo, pero las
respuestas del sistema autnomo no se han estudiado en estos experimentos. ) Al
da siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga elctrica
pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duracin se aplica al piso de la
caja en la que est el animal. Hay una pequea barrera sobre la que el animal
puede brincar fcilmente y, con ello, escapar al compartimiento seguro (que es lo
que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Dos tercios de
los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga,
sino que se sientan o se echan, y esperan quejndose lastimeramente hasta que la
descarga termine (Seligman, 1974). Esto es lo que ocurre 24 horas despus de la
sesin de descargas inevitables, "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48
horas, la respuesta es normal". La impotencia en la caja de saltos puede
prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arns.
El desamparo aprendido no es como la depresin neurtica si se disipa a
tiempo. Seligman (1975) ve a esa disipacin como un paralelo del curso de la
depresin clnica y como un punto en favor de su modelo; pero, de hecho,
aunque tal disipacin es caracterstica de las depresiones situacionales y
endgenas, para nada es una caracterstica de las depresiones neurticas, que
persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se
descondicione el hbito en el que se basa la ansiedad. Miller y Weiss (1969) han
argumentado de manera muy convincente que la desaparicin del '"desamparo"
dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de
tipo fisiolgico de las descargas impredecibles en la produccin del desamparo.
No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en funcin del
paso del tiempo. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o
ms por ejemplo, por medio de la repeticin de las sesiones en el arns
(Seligman y Groves, 1970) debe suponerse que ha ocurrido un patrn de
aprendizaje, tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibicin
condicionada con base en una inhibicin reactiva (Hull, 1943). Es probable que
haya muy poca inhibicin condicionada de las respuestas de escape despus de
un solo tratamiento en el arns.
Un rasgo del fenmeno de desamparo que invalida ms seriamente los
intentos por extrapolarla a la depresin neurtica es el hecho de que la no
ocurrencia de respuestas de escape apropiadas slo aparece en la condicin de
estimulacin elctrica. Un perro que haya estado recibiendo sin moverse
descargas en la caja de saltos "brincar la barrera para escapar" una vez
terminada la sesin con descargas elctricas (Maier y Seligman, 1976). No hay
una reaccin depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones
condicionadas a la presencia de una estimulacin nociva. En la amplia variedad
de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteracin insistente y
uniforme como la depre
DEPRESIN NEURTICA 293
sin producida por la prdida de un ser amado, la prolongada duracin

(Clayton y Darvish, 1978) contrasta fuertemente con la brevedad caracterstica
de la impotencia aprendida de los animales.
El desamparo aprendido es un fenmeno fascinante, pero el punto
importante aqu es que resulta irrelevante para la depresin neurtica. Aunque
Seligman indica numerosas extensiones del modelo (muchas de las cuales no
involucran estimulacin elctrica), no est a la vista un puente con la depresin
neurtica. Aparte de los experimentos sobre desamparo con otras especies,
Seligman dirige su atencin hacia los efectos duraderos de las descargas
elctricas inevitables, como la interferencia con la conducta de escape de los
gatos (Seward y Humphrey, 1967) y en peces (Behrend y Bitterman, 1963;
Padilla, Padilla, Ketterer y Giaca- lone, 1970; Pinckney, 1967); y la alteracin de
la conducta de obtencin de comida en la edad adulta cuando se han aplicado
descargas elctricas inevitables a unas ratas durante su destete (Brookshire,
Littman y Ste- wart, 1961). Cualesquiera que sean los efectos duraderos de las
descargas elctricas inevitables, stos probablemente dependan de la presencia
de reacciones emocionales condicionadas, una proposicin que es apoyada por
los hallazgos de Brookshire, Littman y Stewart (1962) en el sentido de que el
desarrollo del desamparo aprendido poda prevenirse mediante la administracin
de promacina junto con las descargas elctricas inevitables.
A pesar de todo lo dicho, el desamparo aprendido tiene afinidades obvias
con las depresiones situacionales y puede estar relacionado con algunos
fenmenos crnicos, como el "lavado de cerebro", del cual Patricia Hearst puede
ser un buen ejemplo.
Depresin en las neurosis experimentales

En las depresiones experimentales descritas en las pginas 49 a 54, con
frecuencia se observ depresin de la respuesta, manifiesta en un retraso motor.
Aun despus de 24 48 horas sin alimento, ningn animal neurtico mostraba
disposicin a comer rpidamente el alimento disponible en el piso de la caja
experimental. La comida all depositada poda permanecer sin que los animales
la tocaran durante varias horas o indefinidamente (vase Masserman, 1943, pg.
68). Difcilmente puede concebirse una manifestacin ms clara de demora
motora que la inhibicin de la respuesta de comer en un animal hambriento. En
algunos animales tambin se observ una inhibicin general del movimiento.
stos permanecan echados en un rincn de la caja experimental cuando se les
colocaba en ella. Lo que es particularmente notorio es que la conducta inhibida
estaba relacionada con la ansiedad condicionada y no dependa de la presencia
de ninguna clase de estimulacin elctrica, como es el caso del desamparo
aprendido. La conducta depresiva disminuy o desapareci en correlacin con la
eliminacin exitosa de la ansiedad. por medio de un programa de
contracondicionamiento en el que la alimen
tacin se contrapona de manera sistemtica a un gradiente de estmulos

evocadores de ansiedad (pgs. 56-57).
VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN

NEURTICA Y SU TRATAMIENTO
Si, en concordancia con lo que sabemos acerca de las depresiones neurticas,

la depresin neurtica en los seres humanos en funcin de la ansiedad, debe
haber evidencia de eso y, si en verdad la hay, Clancy et al. (1978) han
documentado una alta incidencia de depresin que est relacionada con la
ansiedad neurtica. La ubicuidad de ansiedad en la depresin reactiva ha sido
demostrada de manera directa por medio de medidas psicofisiolgicas,
McCarron, 1973; Surez, Crowe y Adams (1978) encontraron que las reacciones
depresivas aumentan la responsividad elctrica de la piel en la misma direccin
que la ansiedad. La presencia de la ansiedad se manifiesta de manera indirecta en
el hecho de que los umbrales a los sedantes son muy parecidos en los estados de
ansiedad y en las depresiones reactivas (en contraste con las depresiones endge-
nas) (Shagass, 1957; Shagass y Jones, 1958).
Con el propsito de examinar las implicaciones teraputicas de la aparente
dependencia de las depresiones neurticas con respecto a la ansiedad subyacente,
examin los datos de una serie de 25 de mis propios casos. El material fue
armado de la siguiente manera: de los 88 casos neurticos tabulados en
Psicoterapia por inhibicin recproca (1958), hay seis resmenes de diagnstico
en los que aparece la palabra depresin y stos comprenden los casos uno a seis.
El resto lo constituyen los primeros 19 casos que tenan a la depresin como
rasgo sobresaliente en un escrutinio aleatorio que un asistente hizo de mis
archivos: cuatro eran hombres y 21 mujeres, con edades entre los 21 y los 60
aos.
El examen del material (tabla 15. 1) revel que todos y cada uno de los casos
haban sido tratados por medio del descondicionamiento de la ansiedad. Se
encontr que la ansiedad se relacionaba con la depresin en cuatro contextos
diferentes, con base en los cuales uno poda referirse a "tipos" de depresin
neurtica. Con frecuencia se combinaban dos
o ms de esos tipos de depresin neurtica. Por conveniencia, los 25 casos se
repartieron conforme al tipo predominante, a saber:
Tipo I. Como consecuencia de una ansiedad severa y prolongada que ha sido

condicionada directamente (11 casos).
Tipo II. Como consecuencia de una ansiedad basada en creencias errneas y
autodevaluativas (6 casos).
Tipo III. En el contexto de una incapacidad basada en la ansiedad para
controlar situaciones interpersonales (8 casos).
Tipo IV. En el contexto de respuestas excesivamente severas y prolongadas
ante la prdida de una persona amada (no hubo casos de este tipa). Slo el caso
17 tena un factor de esta naturaleza.
295
Tipo 1: Depresin neurtica a consecuencia de una
ansiedad severa directamente condicionada
Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede
ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresin cuyas
fluctuaciones estn correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. En algunos
casos, la depresin se convierte en el tono emocional predominante, llegando a
parecer que sustituye a la ansiedad. En donde hay una ansiedad "flotante", puede
aparecer una depresin de ese tipo. La sustitucin del afecto ansioso por un
afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vas autnomas estn
"sobresaturadas", por lo que se inhiben y la excitacin se canaliza a otras vas.
Esa inhibicin puede ser similar a lo que Pavlov (1941, pg. 176) describe en el
contexto de la inhibicin por proteccin [transmarginal]. Algunos casos de este
tipo muestran una inhibicin de la actividad lo suficientemente fuerte como para
sugerir el apelativo de desamparo, pero esa condicin es producto de una
ansiedad condicionada, como en los gatos a los que se les induce neurosis
experimental. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresin es
predominantemente de este tipo.
Este tipo de depresin reactiva responde al descondicionamiento de la
ansiedad por medio de la desensibilizacin sistemtica o por cualquier otro
medio apropiado. Al disminuir la ansiedad, la depresin es menos frecuente,
menos severa y menos duradera. A menudo llega a desaparecer antes de que se
termine el descondicionamiento de la ansiedad.
Para fines de ilustracin resulta ventajoso tomar un caso ya publicado, para
que el lector interesado pueda tener acceso a ms detalles: La seora Z. (Wolpe,
1964) de 36 aos (el caso 3 de la tabla 15. 1) haba tenido una larga historia de
ansiedad, depresin y falta de adecuacin social. Adems, haba tenido varios
intentos de suicidio. Antes de que yo la viera, haba estado en psicoanlisis
durante nueve aos sin ms beneficio que el del apoyo que reciba. El anlisis
conductal revel que tena la desaprobacin de otros, relacionado con el miedo a
hacer pblicos sus deseos o resistirse a los de otros. Su tratamiento const de un
entrenamiento en asertividad y de una desensibilizacin sistemtica para sus
miedos inapropiados al rechazo y al ridculo.
Despus de 31 sesiones se calm a tal grado que no recordaba haber
estado nunca antes as. Ella ya era capaz de controlar situaciones con otras
personas, no le molestaba una amplia gama de "rechazos" y ya no estaba
deprimida. En un seguimiento realizado nueve meses despus, mantena su
mejora.
<0
298
Tipo II: Depresin neurtica a consecuencia de la ansiedad producida por
cogniciones errneas y autodevaluativas
Esta categora de depresiones reactivas es esencialmente la misma que la

anterior; se diferencia en que la ansiedad involucrada tiene su origen en
concepciones errneas y autodevaluativas. Hubo seis casos de este tipo en
nuestra serie. (Segn Beck, 1976, todos los casos de depresin se deben a
concepciones errneas. Nuestro anlisis no apoya eso; en la mayora de nuestros
otros casos la recuperacin no estuvo relacionada con ninguna forma de
correccin cognoscitiva. ) Algunos ya se haban dado cuenta, aun antes del
tratamiento, de lo inapropiado de sus respuestas de ansiedad, y otros lo
aprendieron por medio de la correccin teraputica. En cualesquiera de esos
casos la recuperacin tuvo que esperar al descondicionamiento de la ansiedad.
Tratamiento
El tratamiento es, por supuesto, la correccin cognoscitiva. El sptimo caso
de la tabla 15. 1 es un excelente ejemplo de ello. Fue el de una mujer de 35 aos
de edad con una historia de 10 aos de marcada irritabilidad y depresiones
severas. Cuando en nuestra tercera sesin se aclararon las bases cognoscitivas de
su condicin, la paciente experiment un alivio emocional considerable y a partir
de entonces no tuvo ms episodios de depresin reactiva. Procedi a cooperar
con ahnco en la normalizacin de su vida sexual durante los siguientes meses.
Despus de un seguimiento de nueves meses, inform que no haba vuelto a
tener ms ataques de depresin. Para ms detalles, vase el caso 18 (p. 101).
Tipo III: Depresiones neurticas debidas a la falta de control en situaciones

interpersonales
El desamparo inherente a la aceptacin de un papel sumiso es una causa

frecuente de depresin. La sumisin resulta de la incapacidad para manejar a
otras personas debido a hbitos condicionados de respuesta de ansiedad. La
ansiedad puede despertarse ya sea por pensamientos de autoafirmacin o por
sus implicaciones asumidas, tales como herir los sentimientos de otros o
parecer demasiado agresivo. Tal ansiedad inhibe la expresin apropiada de la
persona. Si esta inhibicin de la expresin se extiende a muchos contextos
interpersonales, la persona puede llegar a una depresin crnica. Hubo ocho
casos en la serie en que la depresin se basaba por completo o de manera
predominante en esta clase de falla interpersonal.
Como sera de esperarse, el entrenamiento en asertividad figura como el
principal tratamiento para este tipo de depresiones.
VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN NEURTICA 299
El caso 59 (pg. 339) lo ilustra, aunque en l la depresin no era la nica

queja. En algunos casos de temor extremo puede requerirse de una
desensibilizacin sistemtica previa al entrenamiento en asertividad; por
ejemplo, si el paciente se siente muy culpable por haberse comportado de forma
asertiva o si teme mucho una respuesta agresiva. La ansiedad relacionada con
comentarios o con la hostilidad de otros debe descondicio- narse previamente
para que el entrenamiento asertivo pueda tener xito.
Tipo IV: Depresin reactiva basada en

la exageracin de una reaccin normal ante una
prdida
Tal como se hizo notar al considerar la depresin situacional, es natural que

las personas se depriman cuando la muerte o el rechazo las priva de alguien a
quien aman. Si la depresin es exagerada o dura demasiado, puede deberse a una
interaccin entre las respuestas al acontecimiento no deseado y una
predisposicin fisiolgica (Eysenck, 1970), lo que significa que el estrs ha
desatado una depresin endgena. En un estudio demogrfico, Clayton y Darvish
(1978) comprobaron que el 16% de las viudas y viudos recientes permanecan
deprimidos 13 meses despus de su prdida, habiendo en muchos de ellos
pruebas de la existencia de una enfermedad psicolgica previa. En otros casos, el
condicionamiento previo es suficiente para explicar la reaccin exagerada ante la
prdida; por ejemplo, el individuo pudo haber sido sensibilizado por prdidas
sufridas en el pasado. No hubo un caso puro de este tipo en la serie que nos
ocupa, y en el nico caso relacionado (el 17 de la tabla 15. 1) hay combinacin
con otros factores.
Cuando la investigacin del caso sugiere un elemento endgeno, debe
administrarse el tratamiento biolgico apropiado. Si la prdida o el rechazo de un
ser amado conduce a la autodevaluacin, debe llevarse a cabo la correccin
cognoscitiva. Una reaccin exagerada a una privacin basada en un
precondicionamiento de la ansiedad puede ser una indicacin de la necesidad de
desensibilizacin sistemtica. Ramsay (1977) obtuvo resultados impresionantes
en el tratamiento de la pena prolongada saturando al paciente con las emociones
que despertaban los recuerdos apreciados y dolorosos del amor perdido (vase
tambin Lieberman, 1978). Phillips (1978) y Wanderer y Cabot (1978) han
ofrecido un programa Conductual para resolver las consecuencias emocionales
persistentes de la prdida de relaciones.
Los 25 casos de depresin neurtica que se muestran en la tabla 15. 1 se
trataron mediante la solucin de la ansiedad correlacionada. Los resultados se
resumen en la tabla 15. 2.
En 22 de estos casos la solucin de la depresin fue duradera; dos de los
casos (el 6 y el 21) no mejoraron y un caso (el 14) estuvo sujeto a recurrencias
repetidas de la depresin, pero de mucho menor gravedad que al principio. Estos
tres casos tambin representaron diferentes
300
VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN NEURTICA 301
grados de fallas en el descondicionamiento de la ansiedad, 19 de los que se

recuperaron y a los que se les pudo hacer un seguimiento seis meses despus de
su tratamiento, no recayeron (vase la nota de la tabla 15. 2).
Debe destacarse que el nmero de sesiones para cada caso es el que
corresponde a todos los aspectos del tratamiento y no slo a la depresin. En
muchos casos, la depresin desapareci mucho antes de que se resolviera por
completo la constelacin de ansiedades. Por ejemplo, aunque el caso 7 tuvo 16
sesiones, su depresin dej de ser un problema desde la tercera entrevista.
Estos datos no tienen la fuerza de un estudio controlado, pero proporcionan
evidencia prima facie en el sentido de que la depresin neurtica, como otras
manifestaciones de la neurosis, es funcin de la ansiedad. En la mayora de los
casos la depresin haba sido un problema durante aos. Tambin la mayora
haba recibido algn otro tipo de psicoterapia con escaso o ningn beneficio.
La solucin de la depresin neurtica como consecuencia del des-
condicionamiento de la ansiedad hace ms improbable que el desamparo
aprendido le sirva como modelo. En uno de los muy pocos estudios sobre
desamparo aprendido que han prestado atencin a la ansiedad, Miller, Seligman
y Kurlander (1975) observaron que "virtualmente no hubo sujetos deprimidos
que no estuvieran ansiosos".
Investigacin convencional de resultados en

depresin, un esfuerzo intil
La necesidad que se tiene en la investigacin de resultados de que haya

uniformidad en el material clnico al que se aplican diferentes tratamientos es
abiertamente ignorada en el campo de la depresin. Si algunas depresiones
neurticas tienen una base cognoscitiva y otras estn en funcin de la timidez, es
inapropiado comparar la correccin cognoscitiva con el entrenamiento en
asertividad de una mezcla aleatoria de estos dos tipos de casos. Pero los
investigadores ni siquiera separan las tres grandes categoras que hemos descrito
y asignan grupos indiferen- ciados de sujetos a diferentes condiciones de
tratamiento.
ste es el caso, por ejemplo, de un estudio sobre reforzamiento operante de
Azrin y Besalel (1980), que no registra ningn intento de anlisis Conductual y
en el que algunos de los xitos pueden haber sido depresiones situacionales
autolimitadas y otros, consecuencia de un descondicionamiento emocional de
tipo inespecfico (pg. 349). Esto ltimo tambin podra explicar recuperaciones
como las que se lograron con el programa de reforzamiento de Lewinsohn
(1974), al menos en aquellos casos que son realmente depresiones neurticas, ya
que sus diagnsticos no siempre son claros.
En el tan citado artculo de Rush et al (1977) que compara la terapia
cognoscitiva con la farmacoterapia, no se distingue entre depresiones biolgicas
y neurticas; y en relacin con estas ltimas, no se distingue en-
al siguiente tem en la jerarqua. El miedo al pnico se resolvi en ocho sesiones

y la mejora an se sostena ocho meses despus.
Unos sntomas fsicos que no tienen nada que ver con la ansiedad tambin
pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que ms a
menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de
miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiolgicas, al ritmo acelerado
del corazn o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un
problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el
miedo es que un mdico indique que no existe ningn problema fsico. Algunas
veces, la reorientacin cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse
con la identificacin inequvoca de las causas reales del dolor. ste puede estar
relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por
gases en el estmago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trrsele al
paciente hacindole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de
bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una
autosugestin, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente est
completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema
cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor est condicionado directamente a
la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilizacin
sistemtica. Su jerarqua debe incluir al miedo caracterstico a distancias cada
vez ms cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte ms baja del
abdomen. Si las palpitaciones son el estmulo para la ansiedad, la jerarqua debe
orientarse por el nmero apropiado de "latidos faltantes".
Cuando el paciente est incapacitado para imaginar aquellos sntomas que lo
alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede
ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las
palpitaciones por la hiperventilacin o por la inhalacin de bixido de carbono.
Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya
que, generalmente es muy difcil lograr un control cuantitativo de esa
estimulacin inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilizacin
hacia la saturacin.
AGORAFOBIA Variedades de
agorafobia
Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la
estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow, 1979).
AGORAFOBIA 305
Slo en una minora de los casos de agorafobia sta no es nada ms de lo

que aparenta ser: un miedo a la separacin. En los otros casos, el anlisis
Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catstrofe
personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de
dolor en el pecho, y entre ms apartado est de una posible fuente de ayuda, ms
ansioso se pondr. En este caso, la agorafobia sera incidental a una neurosis
hipocondriaca (vanse las pgs. 302 y siguientes). La solucin de la respuesta de
miedo a los sntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el
miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un
asalto. En un caso particular, un paciente tena miedo a la gente mal vestida. Una
variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que
est en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa.
Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio,
que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos sntomas aparecen despus de
varios aos de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no est
satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a
un arreglo, puede considerar el divorcio o la separacin. La mujer con poca
autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante
la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su
esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega
a pasar del deseo a la accin. En algunos casos, el temor a la situacin fsica de
estar sola parece una generalizacin simple del miedo a la soledad implicado en
la deseada separacin. Ocasionalmente, hay una historia de fantasas de
separacin en las que unos sentimientos de satisfaccin se combinan con el
temor que se intensifica con la repeticin, y que hace crecer el miedo
generalizado a la separacin espacial. En todos los casos, hay una cantidad
sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitacin: La
aversin al matrimonio y el rechazo simultneo a las consecuencias anticipadas
por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional,
como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones,
hasta llegar a niveles de pnico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la
ansiedad a los estmulos ambientales presentes. Si la persona conduce un
automvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa
actividad.
La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa
cuando la persona est lejos de casa, generando la base para el condicionamiento
de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al
pnico, es de tipo biolgico, como la taquicardia auricular paroxstica, la
hipoglucemia funcional, el prolapso de la vlvula mitral, el ataque vascular al
vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lbulo lmbico. Es de
extrema importancia que el terapeuta reconozca en qu paciente puede ocurrir un
evento de esa naturaleza, porque ellos estn expuestos a que su condicin se
convierta en una fuente
tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento
clsico. (La suposicin que hace Beck de que todas las depresiones tienen una
base cognoscitiva queda en entredicho, ya que no explica los xitos de la
farmacoterapia y no digamos de los datos mos que present anteriormente. ) El
grupo con tratamiento cognoscitivo registr mejores resultados, pero el solo
hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoteraputicas podra haber dado a
los sujetos Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento
emocional inespecfico. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo,
dicho estudio se debilita todava ms por la falta de informacin sobre el
seguimiento de los casos.
Lo que es an ms deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido
apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de
Amrica, 2 est sujeto a la misma crtica. En l se compara la farmacoterapia, la
terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. Aunque incluye un control
con placebo, no proporciona informacin definitiva porque sus grupos estn
constituidos sin diferenciar las depresiones.
MIEDO A LOS SNTOMAS
Los terapeutas con frecuencia tienen dificultades con las reacciones de

miedo que se desencadenan a partir de sensaciones corporales. Los estmulos
endgenos son tan susceptibles de condicionarse al miedo como los exgenos. Es
muy comn que esos estmulos sean consecuencias del mismo miedo
aceleracin de los latidos del corazn, dolor de cabeza, palmas de las manos
sudorosas y los diferentes efectos de la hiperventilacin como son el vrtigo,
el desvanecimiento y la disnea, de tal forma que cualquier estmulo que
provoque temor, incluso miedo normal, echa a andar un crculo vicioso.
Una pregunta ms importante es si los sntomas particulares hacen aparecer
el miedo de manera automtica con base en un condicionamiento clsico, o si,
como es lo ms frecuente, tienen implicaciones temidas. El paciente puede creer
que los sntomas anticipan la prdida de la con* ciencia, un colapso mental, una
falla del corazn o la muerte. El primer requisito teraputico es corregir estas
concepciones falsas, explicndole al paciente que los sntomas son componentes
normales del miedo y asegurndole de la manera ms firme que es muy probable
que no tengan las consecuencias que teme.
Cuando sntomas como el vrtigo, la parestesia, el dolor de cabeza o la
nusea sugieren que la hiperventilacin es por lo menos parcialmente causante
de los sntomas, es importante demostrarle esto al paciente haciendo que los
provoque deliberadamente por medio de la hiperventila-
2
Psychotherapy of depression collaborative research program, Clinical Research Branch,
NIMH, enero de 1980.
MIEDO A LOS SNTOMAS 303
cin. Se le pide que respire profunda y rpidamente (como un ciclo completo

por segundo) y que informe de cada una de las sensaciones nuevas que
experimenta, tratando de interrumpir lo menos posible el ritmo acelerado de la
respiracin. Es usual que las sensaciones caractersticas aparezcan en dos o tres
minutos. El darse cuenta de que la respiracin rpida es la causa de los sntomas
disminuye la posibilidad de que stos se conviertan en precursores de trastornos
mentales o de otro tipo de problemas. Ms an, es posible ensear a los
pacientes a controlar la hiperventilacin si aprenden a mantener la boca
firmemente cerrada (Lewis, 1954). Esto tiene el efecto de impedir el desarrollo
de los sntomas incipientes de hiperventilacin y a menudo hace que
disminuyan. Compernolle, Hogduin y Joele (1979) han informado que la
disposicin hacia esos sntomas, disminuye por medio de la programacin diaria
de la hiperventilacin voluntaria.
Cuando a pesar de que el paciente tenga el conocimiento de que los sntomas
son benignos, persiste el miedo que provocan, es posible intentar el
descondicionamiento del miedo por medio del uso de inhalaciones de bixido de
carbono y oxgeno (pg. 214). La base de esto est en el traslape considerable
entre los componentes de la ansiedad y las respuestas autnomas a las
inhalaciones de bixido de carbono. Una pequea dosis de bixido de carbono
puede, por ejemplo, provocar una cantidad pequea de taquicardia inevitable; y
la ansiedad que esto provoca puede inhibirse por la relajacin que sigue a la
inhalacin (vanse las pgs. 245 y siguientes).
Latimer (1977) ha descrito el tratamiento por medio de este mtodo de los
miedos condicionados en una mujer ante ciertos sntomas somticos del mismo
miedo, la notable aceleracin del ritmo cardiaco, al temblor de las manos y la
hiperventilacin. El caso era poco usual porque para que el miedo se produjera,
los sntomas deban verse acompaados de la presencia de otra persona y del
pensamiento de ella referente a que poda entrar en pnico. La paciente se sent
en una silla y sostuvo la mascarilla con la que se le aplicaba la combinacin de
oxgeno y bixido de carbono y poda controlar la cantidad de gas que inhalaba
regulando la distancia entre la mascarilla y su rostro. En cada escena se le peda
que empezara con una cantidad suficiente de la mezcla como para producir
sntomas de leves a moderados, y que al mismo tiempo que imaginaba la escena,
pensara que tena un ataque de pnico. Si ella senta que la ansiedad era mayor
que la que le producan los efectos de la mezcla de gases, se le peda que parara.
La escena se repiti hasta que pudo imaginarla repetidas veces inhalando la
mezcla, pero sin que le provocara ansiedad durante un minuto. La misma escena
se repiti entonces con sntomas de intensidad moderada a intensidad mxima,
provocados stos por la mezcla de oxgeno y bixido de carbono, siguiendo
siempre la misma secuencia anterior. Cuando la paciente pudo imaginar durante
un minuto una escena al mismo tiempo que estaban presentes los sntomas
marcados del bixido de carbono sin ansiedad, se le permiti pasar
al siguiente tem en la jerarqua. El miedo al pnico se resolvi en ocho sesiones

y la mejora an se sostena ocho meses despus.
Unos sntomas fsicos que no tienen nada que ver con la ansiedad tambin
pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que ms a
menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de
miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiolgicas, al ritmo acelerado
del corazn o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un
problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el
miedo es que un mdico indique que no existe ningn problema fsico. Algunas
veces, la reorientacin cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse
con la identificacin inequvoca de las causas reales del dolor. ste puede estar
relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por
gases en el estmago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trrsele al
paciente hacindole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de
bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una
autosugestin, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente est
completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema
cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor est condicionado directamente a
la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilizacin
sistemtica. Su jerarqua debe incluir al miedo caracterstico a distancias cada
vez ms cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte ms baja del
abdomen. Si las palpitaciones son el estmulo para la ansiedad, la jerarqua debe
orientarse por el nmero apropiado de "latidos faltantes".
Cuando el paciente est incapacitado para imaginar aquellos sntomas que lo
alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede
ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las
palpitaciones por la hiperventilacin o por la inhalacin de bixido de carbono.
Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya
que, generalmente es muy difcil lograr un control cuantitativo de esa
estimulacin inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilizacin
hacia la saturacin.
AGORAFOBIA
Variedades de agorafobia
Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la
estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow,
1979).
AGORAFOBIA 305
Slo en una minora de los casos de agorafobia sta no es nada ms de lo

que aparenta ser: un miedo a la separacin. En los otros casos, el anlisis
Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catstrofe
personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de
dolor en el pecho, y entre ms apartado est de una posible fuente de ayuda, ms
ansioso se pondr. En este caso, la agorafobia sera incidental a vina neurosis
hipocondriaca (vanse las pgs. 302 y siguientes). La solucin de la respuesta de
miedo a los sntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el
miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un
asalto. En un caso particular, un paciente tena miedo a la gente mal vestida. Una
variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que
est en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa.
Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio,
que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos sntomas aparecen despus de
varios aos de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no est
satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a
un arreglo, puede considerar el divorcio o la separacin. La mujer con poca
autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante
la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su
esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega
a pasar del deseo a la accin. En algunos casos, el temor a la situacin fsica de
estar sola parece una generalizacin simple del miedo a la soledad implicado en
la deseada separacin. Ocasionalmente, hay una historia de fantasas de
separacin en las que unos sentimientos de satisfaccin se combinan con el
temor que se intensifica con la repeticin, y que hace crecer el miedo
generalizado a la separacin espacial. En todos los casos, hay una cantidad
sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitacin: La
aversin al matrimonio y el rechazo simultneo a las consecuencias anticipadas
por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional,
como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones,
hasta llegar a niveles de pnico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la
ansiedad a los estmulos ambientales presentes. Si la persona conduce un
automvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa
actividad.
La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa
cuando la persona est lejos de casa, generando la base para el condicionamiento
de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al
pnico, es de tipo biolgico, como la taquicardia auricular paroxstica, la
hipoglucemia funcional, el prolapso de la vlvula mitral, el ataque vascular al
vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lbulo lmbico. Es de
extrema importancia que el terapeuta reconozca en qu paciente puede ocurrir un
evento de esa naturaleza, porque ellos estn expuestos a que su condicin se
convierta en una fuente
adicional de condicionamiento de ansiedad. En algunos de esos casos, no se

desarrolla un condicionamiento de la ansiedad: el paciente slo tiene un miedo
normal a un ataque de ndole fsica cuyo inicio no es capaz de controlar ni
predecir.
Someter a terapia psicolgica a ese tipo de pacientes es un error. He visto
casos que han recibido tratamiento durante aos; el ms reciente fue el de un
hombre de 48 aos que haba sido diagnosticado como ago- rafbico por
diferentes terapeutas a lo largo de 11 aos, aunque sus ataques no tenan relacin
alguna con la separacin de casa o con ningn otro factor ambiental.
En otros casos, hay grados variables de condicionamiento de ansiedad. ste
puede ser severo y representar el nico problema susceptible de tratamiento si la
base fisiolgica ya ha desaparecido. En el caso 48, el condicionamiento no era
tan severo y un diagnstico mdico fue la base del xito teraputico. El
descondicionamiento de la agorafobia se convirti en un asunto secundario.
De manera similar, cuando la agorafobia se origina en un conflicto marital o
en miedos que no tienen relacin con la agorafobia, el tratamiento de esos
antecedentes es una parte muy importante para la solucin del problema y puede
llevar a la solucin de la agorafobia, aun sin su tratamiento directo. Los casos 49
y 50 ilustran esta posibilidad.
Caso 48: Agorafobia causada por una enfermedad fsica.

La seora B., una mujer casada de 31 aos de edad, me fue remitida para
tratamiento por un psiquiatra de Connecticut para que la tratara por su agorafobia
despus de un ao de psicoterapia ''dinmica" infructuosa. Ella haba pensado
que un ao de tratamiento era suficiente y le haba preguntado si no exista
alguna terapia alternativa.
La primera vez que la vi se quej, adems de la agorafobia, de numerosas
ansiedades interpersonales, reflejadas en una puntuacin de 66 en la escala de
Willoughby. Ella dijo que la agorafobia se caracterizaba por dificultades para
respirar y sensaciones de desfallecimiento. Estos ataques haban empezado haca
siete aos y empeoraban con el paso del tiempo. En ocasiones tambin ocurran
en otras circunstancias y a veces mejoraban si ella coma. La seora B. seal
que el nico beneficio de su terapia anterior era que ella poda reconocer sus
miedos y hablar de ellos a los dems. Debido a la naturaleza de su condicin,
decid tratarla como una paciente interna, lo que facilit que tuviramos varias
entrevistas al da. Despus de los preliminares del anlisis Conductual, del en-
trenamiento en relajacin y de la construccin de jerarquas, empec un
programa de desensibilizacin sistemtica sobre el tema de separacin del hogar,
al mismo tiempo que trataba algunos de sus miedos sociales, como el que se
refera a que otros se enojaran. Ella logr un avance considerable al grado de
que, despus de la decimocuarta sesin, confes que encontraba placentero
recorrer el largo camino hasta mi oficina y
AGORAFOBIA 307
que se haba sorprendido a s misma cantando en el trayecto. Continu

progresando hasta el grado de alejarse hasta 20 cuadras sin sentirse incmoda.
Un da lleg a mi oficina a informarme de que haba tenido un ataque severo
de agorafobia esa misma maana, mientras estaba en calma y sin
preocupaciones. Decid que este ataque deba tener una causa fisiolgica y la
envi al Departamento de Medicina interna para un examen completo. Como no
se encontr nada significativo, la envi con un neurlogo que le diagnostic la
enfermedad de Meniere. Con la medicacin adecuada, la agorafobia
desapareci por completo en el transcurso de dos meses. El tratamiento de sus
ansiedades sociales se continu en la ciudad de la que la paciente provena.
Caso 49: Agorafobia por un conflicto marital

En esta clase de agorafobia se debe, primero, trabajar sobre el matrimonio,
para hacerlo lo ms satisfactorio posible, y si esto no es factible, terminarlo. Sin
importar el curso que siga el matrimonio, el tratamiento del caso no puede
considerarse completo sino hasta que el o la paciente haya resuelto su miedo a
estar solo, lo que se logra mediante la combinacin de entrenamiento en
asertividad y desensibilizacin sistemtica. Con frecuencia es el xito de tales
medidas lo que permite que una esposa deje a su marido.
La seora R. era un ama de casa de 26 aos de edad que haba sufrido de
agorafobia durante ocho aos. A la edad de 14 aos se haba casado con un
hombre que la trataba con crticas e indiferencia, y al que ella odiaba. Quera
dejarlo, pero no poda. No slo era muy baja su autosuficiencia (puntuacin de
13 en la escala de autosuficiencia de Bemreu- ter), sino que era catlica y tena
cinco hijos. Tena mucho miedo de salir sola, incluso a una distancia de pocas
cuadras. sta era la queja que la llev a buscar ayuda, pero haba otras. Su
historia proporcion pruebas sorprendentemente claras de la importancia del
matrimonio para la agorafobia. Cerca de tres aos antes, la paciente haba
conocido un hombre que se enamor de ella y que le atraa. Ella se haba ido a
vivir con l durante un mes a otra ciudad, y en ese tiempo se percat de que
poda andar por su cuenta sin que le produjera molestias, no importando la
distancia recorrida. Cuando volvi con su esposo, la agorafobia regres con toda
su intensidad.
Despus de que fue obvio que no haba manera de mejorar ese matrimonio,
dirig mis esfuerzos a capacitarla para romper con su marido entrenndola en
asertividad, al mismo tiempo que la desensibilizaba en otras reas de ansiedad
inadaptable. Cerca de ocho meses despus, tiempo durante el cual la vi (enfrente
de un grupo profesional) cada dos semanas, ella se sinti lista para intentar una
separacin temporal, que yo arregl. Se mud a casa de una amiga por dos
semanas. Durante la primera semana su agorafobia empez a desaparecer
paulatinamente, y ya se ha
ba librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa
para satisfacer los requisitos legales de una separacin permanente. Su regreso
no recrudeci la agorafobia, porque ahora se senta separada y libre de su esposo,
y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continu viviendo ah por
varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separacin definitiva, y
finalmente se divorciaron. Tres aos despus, continuaba libre de sus problemas
de agorafobia.
Caso 50: Agorafobia causada principalmente por un

miedo a la locura con base cognoscitiva
En el caso que he de describir, hay un condicionamiento clsico de un miedo
a la separacin que se convirti de manera secundaria en un miedo con base
cognoscitiva a la locura. No era posible solucionar la agorafobia mientras
existiera el primer miedo. La seorita G., de 23 aos de edad, haba tenido ese
miedo durante seis aos, despus de dos ataques de ansiedad que ocurrieron
dentro de una quincena, cada uno de ellos ocasionado por un sentimiento de
desesperacin, porque ella pensaba que nadie le iba a proponer matrimonio.
Debido a que en cada una de esas dos ocasiones tuvo temblores incontrolables,
se le durmieron los dedos de las manos y experiment un sentimiento de
irrealidad, ella decidi que poda estar perdiendo el juicio. Esta idea empez a
preocuparle y dio lugar a ms problemas, porque le provocaba temblores y otros
sntomas, sobre todo cuando estaba sola.
Haba podido ayudarse un poco con tranquilizantes, pero no le haban
servido varias clases de tratamientos psiquitricos. Alguien que se presentaba
como terapeuta Conductual haba intentado desensibilizarla y le haba asignado
tareas como caminar, que no le haban producido ningn efecto. Ya que me
pareci que sus sntomas podan deberse a la hiperventilacin, hice que se
hiperventilara, lo que le produjo aquellos sntomas en un minuto. Esto hizo
posible que la convenciera de que sus temidos sntomas eran causados por la
velocidad de su respiracin y permiti que resolviramos su miedo a perder el
juicio. Tambin le ense una manera de constatar esos sntomas, lo cual lograba
cerrando la boca. A partir de ese momento fue posible empezar un programa de
jornadas cada vez ms largas que haca ella sola para terminar con su miedo
condicionado a la separacin.
Investigacin de resultados en agorafobia

La investigacin de los resultados en el tratamiento de la agorafobia se ha
enfocado sobre el tratamiento del miedo a la separacin, una meta valiosa, aun
cuando, como lo demuestra la discusin previa, con frecuencia no es suficiente y
en ciertos casos no tiene xito si no se tratan antes los miedos subyacentes. Una
pregunta importante est relacionada con
AGORAFOBIA 309
determinar si la desensibilizacin o la saturacin deben ser la primera eleccin

para el tratamiento. Como indican Mathews, Gelder y Johnston (1981) en una
resea acadmica, "en esto ha habido muchos cambios y vuelcos". Los hallazgos
de Marks, Boulougouris y Marset (1971) que indican que la saturacin era mejor
que la desensibilizacin no se reprodujeron en los estudios mejor controlados de
Gelder et al (1973) y Mathews et al (1974), quienes comprobaron que no haba
diferencias significativas entre los dos mtodos. Parece ser (vase, por ejemplo,
Em- melkamp y Wessels, 1975) que la exposicin total in vivo es ms eficaz que
la exposicin imaginaria. Sin embargo, vale la pena hacer notar que en todos
estos estudios el paciente promedio todava est lejos de haberse librado de la
agorafobia despus del tratamiento, lo que ilustra la necesidad de un anlisis
diagnstico que vaya ms all del rtulo general.
La mayora de los pacientes agorafbicos informan que sienten ansiedad
constante de diferentes grados de severidad, y de una naturaleza distinta de la
ansiedad que experimentan en las situaciones fbicas. Adems, la ansiedad en las
situaciones fbicas llega a veces al extremo del pnico. Klein (1964) ha dicho
que los ataques de pnico son centrales en la mayora de los casos de agorafobia
y ha informado de varias investigaciones en las que la imipramina ha sido el
agente central del cambio (vase, por ejemplo, Zitrin, Klein y Woerner, 1978,
1980). Sin embargo, estas investigaciones son bastante complicadas; tanto su
metodologa como sus conclusiones han sido severamente criticadas por
Mathews, Gelder y Johnson (1981).
Ascher (1981) ha hecho una interesante demostracin de la eficacia de la
intencin paradjica para la extensin del mbito de los agorafbicos; se les
dieron instrucciones para que fueran hasta el punto en que consideraran que la
ansiedad era demasiado intensa como para avanzar ms. Entonces se les pidi
que se centraran en el componente fisiolgico! ms destacado de su ansiedad y
que trataran de incrementarlo "en un esfuerzo para hacer frente a la consecuencia
desastrosa que anticipaban". Los 10 sujetos de su estudio alcanzaron el criterio
siguiendo este mtodo. Cinco de ellos haban tenido ocho semanas de exposicin
gradual con muy pocos resultados.
Ms que cualquier otra categora de neurosis, la agorafobia requiere que el
terapeuta cuente con el repertorio ms amplio posible de tcnicas conductuales.
Para un ejemplo ilustrativo, el lector puede referirse al caso 29 (pg. 207). Esta
joven mujer haba tenido una respuesta muy pobre ante la desensibilizacin
sistemtica, el uso de drogas tranquilizantes, la saturacin imaginaria e in vivo y
la intencin paradjica. Su recuperacin empez cuando pudo aprovecharse
para fines teraputicos el coraje que le caus el sufrimiento al que se vio
sometida con estos dos ltimos mtodos.
Finalmente, vale la pena mencionar que un buen nmero de casos de
agorafobia responden positiva y duraderamente a la aplicacin asidua de la
relajacin diferencial, lo que significa la adquisicin de una
habilidad considerable para la relajacin en general y de la capacidad para relajar

efectivamente los msculos que no estn en uso en un momento en particular.
Esta medida es particularmente conveniente con los casos "puros" de agorafobia
(pg. 304), incluso en algunos que han sido severos y duraderos.
TARTAMUDEO
La asociacin de la mayor parte del tartamudeo con la ansiedad social se

demuestra por el hecho de que casi cualquier tartamudo habla con fluidez
cuando est solo o cuando est en presencia de personas con las que se siente
cmodo. Mientras mayor sea la ansiedad evocada por la situacin social, peor
ser el tartamudeo. Un anlisis Conductual identificar los elementos del
contexto social que disparan la ansiedad, y de stos debe depender la estrategia
teraputica. Con mucha frecuencia, lo indicado es el entrenamiento en
asertividad o alguna forma de desensibilizacin, o ambos. Los casos 51 y 52 son
ejemplos de cada uno de ellos.
Caso 51
El seor M. (Wolpe, 1958, pg. 158) vino a consulta por su problema de
tartamudeo que le haba empezado a la edad de cinco aos. Casi cada enunciado
era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupcin era
acompaada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones
interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se
hizo evidente que lo primero que requera de atencin era la ansiedad asociada
con su trato social. Debido a ello soportaba la agresin de otros por mucho
tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas
estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que as como tena obligaciones,
tambin tena derechos. Hice que fijara su atencin en el desamparo involucrado
en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice nfasis en la necesidad de
reacciones de protesta que se expresaran lo ms pronto posible con miras a ganar
el control real de las situaciones. Tres das ms tarde me inform que haba sido
menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que haba insistido en que se
hicieran las cosas que deban hacerse. Tambin por primera vez pidi a su
esposa que le ayudara con un trabajo de la oficina que se haba llevado a casa.
En correlacin con el incremento consistente de la exteriorizacin de sus
sentimientos en las situaciones importantes, desarroll un sentimiento de libertad
interna y desapareci el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que
trataba con su jefe o en situaciones de tensin fuera de lo comn. Las
contorsiones facales cesaron por completo. Cuando lo vi dos aos despus, su
habla no mostraba ningn rastro de tartamudeo.
311
Caso 52
El seor B. era un hombre de 25 aos de edad quien haba tartamudeado

gravemente desde los cinco aos de edad. l me dijo que su tartamudeo
empeoraba en la presencia de extraos. Es interesante hacer notar que su
puntuacin en el Inventario de Neurosis de Willoughby era de 13 puntos, lo que
est dentro de los lmites normales e indica que estaba libre de ansiedad en
muchas situaciones interpersonales.
Al seor B., se le ense a relajarse y se construyeron las jerarquas
relacionadas con el tema de su humillacin. Despus de una desensibilizacin a
las situaciones que involucran a los individuos menos amenazantes, empezaron a
introducirse escenas que involucraban a su padre. Una de las escenas ms
dbiles era la de estar sentado en un restaurante con su padre y tirar el salero
sobre la mesa. Otras escenas ms perturbadoras incluan tirar el salero de la
mesa, volcar el agua o decir algo inapropiado. Despus de nueve sesiones de
desensibilizacin en el curso de cuatro meses, su miedo a las situaciones
humillantes haba disminuido y su habla haba mejorado entre 90 y 95%.
Despus de un ao la mejora se mantena, tanto a mi juicio como en cuanto
a los informes de su esposa. (Para mayores detalles del caso, vase Wolpe, 1969,
pg. 23. )
A menudo, todo lo que se requiere para terminar de una manera ms o

menos completa y duradera con el tartamudeo es el descondicionamiento de la
ansiedad. Sin embargo, en algunos casos algunas operantes motoras pueden
prolongar el tartamudeo aun despus de que se ha terminado con la ansiedad, y
entonces se requiere de una extincin por separado. Desde las primeras
demostraciones de la posibilidad de alterar la fluidez verbal mediante el castigo
(Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958; Gol- diamond, 1965; Siegel y Martin,
1967) se ha descrito una amplia variedad de aplicaciones de los principios
operantes al tartamudeo; por ejemplo, Leach (1969) emple recompensas de
dinero para la fluidez en el habla y Shames (1969) us recompensas verbales.
Un mtodo muy conveniente es el que ha sugerido Migler (1967), porque ha
producido resultados prometedores en los pocos casos en los que se ha
empleado. El mtodo consiste en prohibir al sujeto terminar cualquier palabra
que empiece con alteraciones, de tal manera que slo se recompense con la
terminacin y el reforzamiento social, la conducta fluida.
Meyer y Mair (1963) y Andrews et al. (1964) reexaminaron desde un punto
de vista Conductual las potencialidades teraputicas de la observacin, desde hace
mucho conocidas, de que el tartamudeo disminuye cuando el habla se hace
rtmica. Ellos obtuvieron mejoras perdurables en muchos casos y en otros
pocos, la fluidez completa. Con base en estas observaciones y en sus propios
experimentos, Brady (1971) ide un tratamiento muy prctico para el
tartamudeo. Su procedimiento involu-
er el uso de un metrnomo electrnico en miniatura que se coloca detrs de la

oreja, semejando un aparato para la sordera. 3 El primer paso es encontrar las
condiciones en las cuales el paciente tiene mayor fluidez, con la ayuda de un
metrnomo de escritorio. Para la tartamudez crnica muy severa puede
requerirse que el paciente est solo con el terapeuta y que enuncie, una por una,
las palabras al paso de un metrnomo que d 40 golpes por minuto. Casi siempre
es posible encontrar condiciones en las que el paciente pueda hablar de manera
fcil, relajada y fluida.
Una vez que aparecen verbalizaciones fluidas, aunque tengan una frecuencia
muy baja, se emplea el micrometrnomo de forma gradual y sistemtica para
aproximarse a la frecuencia y cadencia del habla normal, y para ayudar al
paciente a extender su habla mejorada a otras situaciones en las que se han
condicionado la ansiedad anticipatoria y la tensin. La serie de pequeos pasos
corresponde a una jerarqua ordenada de situaciones, desde la que produce
menos tartamudeo hasta la que produce ms. Por ejemplo, la primera situacin
puede ser "hablar con la esposa" y la segunda, "decir unas palabras, sin haberlas
preparado, despus de una cena formal".
Durante esta fase del tratamiento no es raro encontrar que el paciente
experimente una dificultad inesperada en ciertas circunstancias, de vez en
cuando. Si esto llega a ocurrir, es necesario que el paciente recupere la fluidez en
esa situacin tan pronto como sea posible, y por los mismos medios que utiliz
anteriormente, a saber; regresando a una frecuencia ms lenta del habla y, si
fuera necesario, a un espaciamiento ms estricto (una slaba o una palabra por
emisin de voz). Cuando recupera la fluidez y la sensacin de "control" sobre su
habla, puede regresar gradualmente a un habla ms rpida y a un espaciamiento
menos estricto, siempre ensayando lo ms conveniente. Este es un principio
importante y requiere de considerable intervencin de parte del terapeuta. A
menudo resulta conveniente que el paciente ensaye este procedimiento en la
oficina del terapeuta, simulando que est en situaciones externas.
El retiro del metrnomo se hace gradualmente, empezando con las
situaciones en las que el paciente tiene menos dificultades. Durante esta fase,
muchos pacientes encuentran que es til espaciar su habla de acuerdo con un
metrnomo imaginario. Si en cualquier circunstancia el paciente se encuentra en
una situacin en la que le resulta especialmente difcil hablar, debe regresar
inmediatamente a un espaciamiento ms estricto, aun cuando no est presente el
metrnomo. Puede ser que slo se requieran unos cuantos enunciados para poder
recuperar el control. Si contina teniendo dificultades en esa situacin y en otras
que estn relacionadas, puede ser necesario volver a usar el metrnomo.
3
Este metrnomo, denominado Pacemaster, puede obtenerse de Associated Hearing Ins-
truments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. 19082. Tanto su frecuencia como su volumen son
ajustables.
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS 313
De los 23 pacientes que completaron el programa de tratamiento de Brady,

21 (ms del 90%) mostraron un incremento marcado de la fluidez y tambin una
mejora en su nivel general de ajuste. Estos resultados clnicos persistieron
durante seguimientos que duraron de seis meses a tres aos. En fechas ms
recientes, Burns y Brady (1980) han descrito una tcnica adicional que
denominaron flujo de aire o principio fcil El habla slo se inicia hacia el final de
una exhalacin, alargando la primera slaba de una forma suave que se mezcle de
manera imperceptible con la exhalacin. Este mtodo disminuye los bloqueos
que algunos pacientes experimentan al comenzar a hablar. Aunque con este
mtodo se obtienen resultados muy rpidos, insume varios meses de prctica el
desarrollar una forma normal de hablar a partir de este inicio. Azrin y Nunn
(1974) han informado de una variante de la tcnica del flujo de aire que puede
tener xito en menos sesiones que la de Burns y Brady.
Una enfermedad psicosomtica es un trastorno fsico que tiene como causa o
factor contribuyente algunas respuestas del sistema autnomo del sujeto a
situaciones externas o estmulos endgenos. Lo ms comn es que estos
estmulos tengan sus efectos fisiolgicos a travs de la generacin de ansiedad,
pero tambin pueden presentarse otros mecanismos (vase la discusin sobre el
asma). La ansiedad se defini de manera objetiva como la constelacin
individual caracterstica de respuestas del sistema autnomo ante una
estimulacin nociva. Cuando en una persona esa constelacin muestra una fuerza
inaudita en un rgano particular, la resultante hiperactividad de ese rgano puede
afectar su funcionamiento fisiolgico, algunas veces al grado de producir una le-
sin. De acuerdo con la aseveracin clsica de Wolf y Wolff (1947), hay
"algunos que reaccionan con el estmago, otros con la nariz, otros con el pulso y
otros ms que lo hacen con la presin sangunea". Es de esperar que si la
ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad fsica, sta debe
disminuir cuando se debilite el hbito de la respuesta de ansiedad.
Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se
encuentran el asma, la lcera pptica, la colitis, la migraa, la hipertensin y la
neurodermatitis. Sin embargo, puede suceder que haya casos clasificados como
psicosomticos que no se deban a un factor psicolgico. Por ejemplo, una lesin
en el cerebro medio puede causar actividad autnoma en el estmago y sta
puede ser la base de la lcera pptica (Cushing, 1932). Es imperativo que en el
manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relacin
positiva entre los factores
4
Esta seccin est constituida en buena parte por extractos de mi artculo "Behavior therapy
for psichosomatic disorders", Psichosomatics, 21, 5, 1980.
psicolgicos y la enfermedad somtica, antes de proceder a modos psicolgicos

de tratamiento.
Asma
Es claro que el asma tiene ana etiologa variable y multifactorial que incluye
procesos de alergia, infecciosos, emocionales y mecnicos; aislados o en
combinacin, stos pueden ser la causa de un trastorno particular Rees, 1956;
1964). Se ha sugerido una subdivisin basada en varios criterios mdicos que
incluye los casos con gran predisposicin al asma como diferentes de los que esa
predisposicin es baja, con los factores psicolgicos ms involucrados en estos
ltimos (Block et al., 1964; Pur- cell, 1963). Resh (1970) comprob que el asma
psicosomtica se diferencia con facilidad del asma que tiene una base
fisiolgica.
En aos recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento
Conductual exitoso del asma. El estudio controlado ms significativo ha sido el
de Norah Moore (1965), quien emple un diseo incompleto de grupo
balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento:
1. Terapia por inhibicin recproca, es decir, por desensibilizacin sistemtica.

2. Terapia de relajacin.
3. Relajacin combinada con sugestin.
Para el tratamiento con desensibilizacin se prepararon tres jerarquas: una

basada en un ataque de asma, otra relacionada con una situacin que produca
una reaccin alrgica o infecciosa, y la ltima basada en una situacin que
produca estrs psicolgico. Las variables independientes fueron los cambios
en el nmero diario de ataques de asma y el mximo de aire inspirado durante el
punto culminante del ataque. Durante las primeras cuatro semanas de
tratamiento, tanto subjetiva como objetivamente, se increment el mximo de
aire inspirado durante el punto culminante de los ataques, y esto en los tres
grupos de tratamiento. Sin embargo, se observ la mxima mejora en el grupo
de inhibicin recproca. Despus de ese lapso, este ltimo grupo continu
mejorando, mientras que los otros dos empezaron a retroceder. Ocho semanas
despus del inicio del tratamiento, la superioridad en cuanto al mximo de aire
inspirado por el grupo de inhibicin recproca fue significativa al nivel de 0.
001. La desensibilizacin sistemtica haba producido un debilitamiento
sistemtico de los hbitos de respuesta de ansiedad que causaban el asma.
Durante mucho tiempo ha sido una pregunta inquietante el porqu la
ansiedad es un desencadenamiento de la respuesta mediada por el sistema
parasimptico que est involucrada en la constriccin bronquial. Los estudios de
Hahn (1966) y de Mathe y Knapp (1971) sugieren un perfil
poco usual de las respuestas autnomas de los asmticos: a diferencia de su
frecuencia cardiaca y de su presin sangunea, la conduccin del aire y su
frecuencia respiratoria son opuestas en direccin a las de los sujetos-control.
Adems de los casos de asma en los que la ansiedad funge como mediadora,
hay otros casos en los que la constriccin de los bronquios est condicionada
directamente a estmulos que previamente eran neutrales. Esto se demostr con
claridad en un experimento con dos pacientes llevado a cabo por Dekker, Pelser y
Groen (1957), en el que se encontr que la pieza del equipo en el que los
pacientes haban inhalado aerosoles alergnicos haba adquirido, mediante su
asociacin con los ataques provocados por los aerosoles, un poder independiente
y obstinadamente persistente de provocar ios ataques de asma. Khan, Staerk y
Bonk (1973) demostraron posteriormente, en un estudio controlado con 20 nios
asmticos, que es posible solucionar esas reacciones condicionadas mediante el
condicionamiento opuesto de la brocodilatacin. Ellos condicionaron la
constriccin bronquial de la misma manera que lo haban hecho Dekker et al, y
luego instituyeron un entrenamiento en dilatacin de los bronquios por medio de
un reforzamiento por retroalimentacin. Dichos investigadores observaron las
relajaciones bronquiales mediante un analizador elctrico de la funcin pulmonar
y recompensaron a unos nios con una luz roja brillante y con elogios. Debido, al
parecer, a la habilidad para dilatar sus bronquios, el grupo experimental mejor
significativamente en comparacin con el grupo-control, tanto en la frecuencia de
los ataques asmticos como en cantidad de medicamentos requeridos, una
superioridad que persisti por lo menos durante los 12 meses siguientes. Sirota y
Mahoney (1974) han informado de un estudio similar.
De acuerdo con el enfoque Conductual, en cualquier caso de asma, el primer
paso a seguir es determinar si la ansiedad es un factor causal, si lo es, deber
tratarse como lo indica el anlisis del comportamiento; en caso contrario puede
ser til, de cualquier manera, intentar el condicionamiento de la broncodilatacin
a base de la biorretroalimentacin.
Hipertensin arterial
Aunque no se ha esclarecido del todo la etiologa de la hipertensin arterial,
no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estmulos
ambientales son un componente esencial en la mayora de los casos, y que stos
son los que se espera respondan a la terapia Conductual. Jacobson (1939)
demostr que la relajacin progresiva de los msculos esquelticos puede
disminuir considerablemente la presin sistlica y la diastlica. En una
investigacin ms reciente (1980), comprob una disminucin duradera de esos
indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Benson et al
(1971) obtuvieron la reduccin de la presin sistlica en un rango de 16 a 34
milmetros con hiper-
tensos tratados por medio de una forma de meditacin trascendental, Jacob,

Kraemer y Agras (1977) y Blanchard y Miller (1977) han revisado una cantidad
considerable de informes sobre este tema. Entre sos se encuentran estudios en
los que la retroalimentacin reemplaz o se combin con el entrenamiento en
relajacin. Sin embargo, los efectos con frecuencia fueron triviales, Jorgensen,
Houston y Zurawski (1981) han informado de resultados estimulantes obtenidos
mediante el uso del mtodo de entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn
(Suinn y Ri- chardson, 1971; Suinn, 1977) que requiere que los pacientes,
mientras estn relajados, visualicen situaciones que en el pasado les produjeron
tensin emocional.
Est por verse si periodos diarios de relajacin pueden producir una
disminucin continua y duradera de la presin sangunea. Se necesitara hacer
mediciones hora por hora y da por da de la presin sangunea para asegurar si
los efectos del tratamiento se extienden a las situaciones cotidianas de los
pacientes. Una solucin que proponen Graham, Beiman y Cimiano (1977, 1978)
es la toma diaria de lecturas de la presin sangunea en casa. En sus pacientes,
quienes recibieron entrenamiento en relajacin, tales lecturas revelaron una
disminucin de la presin sangunea en casa de 155/95 a 130/80; ellos
encontraron que este cambio persisti al menos durante 40 semanas.
En general, se puede esperar que el entrenamiento en relajacin lleve a la
disminucin duradera de la presin sangunea slo en dos conjuntos de
condiciones. Uno tiene que ver con que el paciente desarrolle el hbito de relajar
constantemente aquellos msculos que no est utilizando activamente, lo que
Jacobson (1938) ha denominado relajacin diferencial El otro se relaciona con la
identificacin y el descondicionamiento de los hbitos inadaptables de respuesta
de ansiedad. Por desgracia no ha habido, hasta la fecha, un estudio sistemtico
sobre los efectos del descondicionamiento de la ansiedad neurtica sobre la
hipertensin. Slo disponemos de informes de casos individuales. Yo mismo
logr una recuperacin duradera o el mejoramiento de la hipertensin en cerca de
10 pacientes a travs de los aos. Uno de esos casos ya lo he descrito en detalle
(Wolpe, 1976, pgs. 233 y siguientes).
Migraa y jaquecas tensionales
La tensin emocional es un precipitador comn de ataques de migraa y

tambin de una variedad de jaquecas que no se relacionan con la migraa. A
travs de los aos he logrado repetidas veces la disminucin o desaparicin de
los dolores de cabeza de ambas categoras mediante el uso de programas de
descondicionamiento emocional.
En un estudio controlado sobre la migraa, Mitchell (1969) logr disminuir
en un 66. 8% ataques de migraa en sujetos tratados mediante desensibilizacin
y entrenamiento en asertividad, sin que se dieran cambios en el grupo-control de
sujetos que no recibieron tratamiento. En un
segundo estudio, Mitchell y Mitchell (1971) confirmaron la eficacia de la terapia

Conductual, pero tambin encontraron que la relajacin, por s sola, no produca mejores
efectos que la ausencia de tratamiento. Puede suponerse que la terapia Conductual fue
necesaria para superar las reacciones emocionales de los pacientes a los acontecimientos
ambientales importantes.
La retroalimentacin ha destacado en los ltimos tiempos entre las formas
de intentar disminuir las jaquecas tensionales y la migraa. Budz- ynski, Stoyva
y Adler (1970) trataron jaquecas tensionales haciendo que sus pacientes relajaran
los msculos de la frente y algunas veces los del cuello, apoyndose en la seales
proporcionadas por electrodos colocados en esos msculos, y mediante una
retroalimentacin electromiogrfica. Obtuvieron buenos resultados, pero el
hecho de que se pidiera a los pacientes que practicaran la relajacin en casa hace
posible que el descondicionamiento emocional haya intervenido en el cambio
observado. El mismo comentario es aplicable al estudio de Chesney y Shelton
(1976) en el que se demostr que la relajacin, ya fuera sola o combinada con la
retroalimentacin, era ms efectiva que la retroalimentacin sola para el
tratamiento de las jaquecas tensionales.
Reacciones gastrointestinales
Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso
autnomo, no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se
correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles, desde el esfago
hasta el recto.
El primer estudio sistemtico de las relaciones de las emociones con las
respuestas vasculares y secretoras del estmago se debe a Wolf y Wolff (1942),
quienes encontraron que el miedo deprima la secrecin y los movimientos
gstricos, que la hostilidad los incrementaba, y que la mucosa gstrica se volva
frgil y sensible con la saciedad. A pesar de este prometedor comienzo, un
estudio epidemiolgico reciente de Pfeiffer et al. (1973) concluy que todava
son oscuras las causas de la ulceracin pptica. No obstante, al parecer la
ansiedad est asociada con la exacerbacin de la lcera y la recuperacin de la
lcera pptica sigue al descondicionamiento de los hbitos de respuestas de
ansiedad (vase, por ejemplo, Wolpe, 1958, pgs. 148 y siguientes).
Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de
problemas en partes ms bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes.
Por ejemplo, Hedberg (1973) inform sobre un caso de una mujer con una
historia de 22 aos de diarrea crnica, quien recibi un tratamiento exitoso de 12
sesiones de desensibilizacin sistemtica, sin recadas durante los dos aos
siguientes. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco
pacientes que sufran de diarrea crnica, mediante el uso de una tcnica de
retroalimentacin que involucra reforzamiento verbal. Furman se muestra muy
perspicaz al in
dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del en-
trenamiento en relajacin incluido en su procedimiento. En uno de sus casos se
aadi la desensibilizacin de forma explcita.
Latimer et al. 1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las
cosas en los pacientes con sndrome de colon irritable. Comprobaron que las
reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferan de las de otros sujetos
neurticos; eran similares en trminos de ansiedad y depresin, pero no tenan
sntomas en el intestino vase tambin Latimer, 1981). El tratamiento del
sndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los
hbitos de respuestas de ansiedad subyacentes.
OBSESIONES Y COMPULSIONES
Las obsesiones son ideas o impulsos recurrentes y persistentes. La palabra

compulsin es ms apropiada en aquellos casos en los que predomina una
manifestacin motora. Algunas conductas obsesivas tienen un efecto de
reduccin de la ansiedad; otras, en cambio, la incrementan (Wolpe, 1958, pgs.
90 y 91). La ansiedad sirve de factor iniciador para ambas clases de respuestas.
Hay casos en los que la conducta obsesiva persiste de manera autnoma, aun
despus del descondicionamiento de la ansiedad antecedente, lo que puede
deberse a que se ha condicionado a otros estmulos; sin embargo, esos casos son
poco comunes.
La primera meta al tratar con una neurosis obsesiva, al igual que con otras
clases de neurosis, es la identificacin y el descondicionamiento de la ansiedad
antecedente. En un principio, la modalidad ms socorrida de
descondicionamiento fue la desensibilizacin sistemtica, pero requiere de una
gran cantidad de esfuerzo, como se ejemplifica en el caso 61, aunque de vez en
cuando el mtodo resuelve una neurosis obsesiva con sorprendente facilidad. Un
ejemplo fue el caso de un profesor de matemticas con una obsesin por la
limpieza que estaba destruyendo su matrimonio. Con l utilic una jerarqua que
abarcaba varios grados de suciedad en su sala de estar, la cual empezaba con un
pedazo de papel de 2 centmetros cuadrados en el piso, en un rincn. En el curso
de cinco sesiones de desensibilizacin, logr imaginar todos los grados posibles
de desorden sin alterarse. El cambio tambin se transfiri a su vida diaria, para
alivio de su mujer y para beneficio de ambos.
Pero el hecho de que se requiere mucho tiempo para desensibilizar a las
jerarquas que caracterizan a las neurosis obsesivas ha estimulado la bsqueda de
mtodos ms econmicos. Meyer (1966) fue el primero en intentar tratar estas
neurosis por medio de la exposicin prolongada de dos pacientes a las
situaciones (por ejemplo, la contaminacin) de las que les salvaba la conducta
obsesiva. Prolong esa exposicin sin permitir los lavados y rituales
acostumbrados. Despus, esta idea fue adoptada por otros, incluyendo a Marks
(1972), Rainey (1972) y Hodgson et al (1972). En el trabajo de estos ltimos
autores, un estudio piloto para
OBSESIONES Y COMPULSIONES 319
comparar la desensibilizacin, la saturacin y la saturacin precedida por
modelamiento mostr una marcada superioridad del ltimo mtodo sobre los dos
primeros.
Estos hallazgos llevaron a la adopcin, en la Unidad de Terapia Conductual,
de la saturacin como primera opcin de tratamiento en los casos del tipo que
nos ocupa. Los casos 53 y 54 fueron de los primeros que se trataron all. El
primero, un miedo obsesivo a un acontecimiento futuro fue tratado con
saturacin en la imaginacin; y el segundo, un miedo a la contaminacin, fue
tratado mediante una saturacin gradual in vivo.
Caso 53: Saturacin en la imaginacin rpida y efectiva

La saturacin en la imaginacin se aplic a un profesor de historia que se
encontraba incapacitado por el miedo obsesivo a una respuesta negativa de un
comit al que deba presentarse varios meses despus, para obtener una plaza que
l deseaba. El terapeuta hizo que imaginara continuamente situaciones de
entrevista con ese comit y escenas negativas dentro de las mismas. Estas
escenas elevaron el nivel de ansiedad a 100 usa durante los primeros 15 minutos,
pero el nivel cedi gradualmente hasta llegar a 60 usa despus de una hora, ai
terminar la sesin de saturacin. En la segunda sesin, una semana ms tarde la
misma escena no pudo elevar el nivel de ansiedad a ms de 40 usa y despus de
pocos minutos, la ansiedad baj a cero para permanecer en ese nivel. El paciente
dijo que los pensamientos obsesivos estaban dejando su lugar a opciones; su
posible fracaso no tena por qu ser el fin del mundo. Su mejora perdur y pudo
soportar tranquilamente el eventual rechazo de la comisin.
Caso 54: Saturacin gradual in vivo

Este caso ha sido descrito en detalle por Wolpe y Ascher 1976). Celia, una
mujer soltera de 20 aos de edad, tena dos aos de estar preocupada por evitar y
eliminar la contaminacin generada por la gente y las cosas de la escuela a la que
asista, que ella consideraba que estaba por debajo de su potencial intelectual.
Sus obsesiones haban empezado despus de una experiencia espeluznante. Una
tarde haba regresado a su cuarto, donde sus compaeras conversaban con otra
estudiante que yaca en la Cama de Celia describiendo una experiencia sexual
que le haba ocurrido estando ebria. De repente descubri que la visitante tena
piojos en la cabeza. Esta escena fue para Celia la confirmacin emocional de sus
sentimientos negativos hacia la escuela. Empez a evitar tocar a sus compaeros
de escuela o las. cosas que aqullos hubieran tocado. Hizo que retiraran a su
compaera de cuarto y procur no recibir visitas. Si alguien llegaba a entrar,
tiraba todos los objetos pequeos que hubiera tocado y lavaba el piso, los
muebles y cualquier prenda con la que la visita hubiera estado en contacto.
Celia recibi una sucesin de tratamientos convencionales, incluyendo

hospitalizaciones de varios das. En la Unidad de Terapia Conductual, despus de
llevar a cabo el anlisis Conductual, se haba intentado someterla, sin buenos
resultados, a desensibilizacin sistemtica y a la saturacin en la imaginacin.
Entonces decidimos emplear la saturacin precedida por modelamiento, despus
de conseguir con los padres de Celia algunos de los artculos que haba usado en
la escuela y varias prendas de vestir.
En la siguiente visita se condujo a Celia a una oficina que le era des-
conocida; en ella haba una mesa con artculos que haban enviado sus padres. Se
le pidi que enumerara aquellos artculos para aumentar la incomodidad que se
esperaba que le producira el contacto con esas cosas. Entonces, el terapeuta
tom un lpiz, que ella haba dicho le evocaba menos ansiedad, e intent
infructuosamente que Celia hiciera lo mismo. A continuacin, el terapeuta puso
su mano sobre el escritorio a cierta distancia del lpiz y la movi lentamente
hasta tocarlo con la punta de los dedos. Cautelosamente lo alz y escribi con l.
Luego pidi a Celia que hiciera lo mismo. Durante dos sesiones ella estuvo
demasiado temerosa como para hacerlo, pero para la tercera ya pudo tocar el
lpiz y manejarlo. El contacto la hizo sentirse contaminada y, por lo tanto, an-
siosa. Para sostener la exposicin se le pidi que al menos durante dos horas no
se le lavara; durante ese periodo la incomodidad disminuy a un nivel bajo. En
las siguientes sesiones. Celia pudo tocar y usar todos los objetos y vestir la ropa
por periodos cada vez mayores, hasta llegar eventualmente a usarla durante todo
el da sin tener que lavarse.
Con una ayuda adicional, pudo exponerse a muchas otras cosas: tocar
personas, paredes, picaportes y libros. Despus de varias semanas volvi a la
casa de sus padres y en el siguiente otoo logr su admisin a una universidad de
prestigio. Un seguimiento a intervalos durante los tres aos siguientes no
demostr que hubieran vestigios de su obsesin.
El tipo comn de neurosis obsesivo-compulsiva basada en el miedo y la
evitacin de la contaminacin, como el que tipifica el caso 54, ha sido el tema
principal de la investigacin reciente en el campo. El resultado ms importante
de esta investigacin ha sido que la mayora de los pacientes con ese tipo de
problemas se benefician de forma importante y duradera mediante programas de
saturacin y programas que involucran el impedir que los pacientes se laven
repetidas veces por semana, durante varias semanas (vanse, por ejemplo,
Rachman, Hodgson y Marks, 1971; Meyer, Levy y Schnurer, 1974; Marks.
Hodgson y Rachman, 1975; Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976; Rachman
et al, 1979; Foa, Steketee y Milby, 1980, y Foa y Tillmanns, 1980).
En las obsesiones que tienen antecedentes diferentes de la ansiedad y en
aquellas en que la ansiedad es una respuesta apropiada (por ejemplo,
preocupaciones acerca de la muerte), es necesario intentar romper directamente
el hbito de pensamiento. El mtodo ms utilizado es el
DESVIACIONES SEXUALES 321
de bloquear el pensamiento (Wolpe, 1958). Yamagami (1971) obtuvo la

recuperacin completa de una obsesin de ocho aos por nombrar los colores de
las cosas mediante el solo uso de la tcnica de bloquear al pensamiento (pg.
123).
La sensibilizacin implcita (Cautela, 1966) y el reforzamiento implcito
(Cautela, 1970) se usan cada vez ms en el tratamiento de las obsesiones. Estos
procedimientos estn tipificados en el informe de un caso elaborado por Wisocki
(1970), que se resume en la pgina 272.
DESVIACIONES SEXUALES
Los mtodos aversivos han figurado de manera prominente en los informes
publicados sobre el tratamiento Conductual de las desviaciones sexuales, aunque
su popularidad a ltimas fechas ha decrecido. Aunque no hay duda de que estos
mtodos ocupan un lugar importante, nunca deben ser el primer recurso por
utilizar. En cada caso, primero deben investigarse las respuestas inadaptables de
ansiedad que generalmente afloran, y si aparecen, son las que deben tratarse
primero.
La homosexualidad masculina es la desviacin sexual ms comn entre las
personas que buscan tratamiento. La experiencia en la Unidad de Terapia
Conductual ha llevado a la conclusin de que la homosexualidad masculina est
basada en una o ms de tres clases de hbitos aprendidos:
1. Reacciones de ansiedad condicionada evocadas por mujeres en situaciones
de proximidad emocional o fsica.
2. Ansiedad interpersonal condicionada de la clase que requiere de en-
trenamiento en asertividad. Este condicionamiento tiene su mayor fuerza en
aquellos casos que estn en el extremo femenino del espectro social.
3. Condicionamiento ertico positivo hacia los hombres.
La terapia aversiva slo es apropiada cuando la homosexualidad se debe a
este ltimo factor. Si hay uno o los dos condicionamientos mencionados, el
tratamiento primero debe atacarlos a ellos. Si el tratamiento es exitoso, es
probable que no sea necesario aplicar la terapia aversiva porque los intereses
sexuales se han transferido espontneamente a las mujeres adultas (vanse los
casos 59 y 60 del captulo 16).
La estimulacin elctrica ha sido el modo ms comn, pero la de-
sensibilizacin implcita tambin ha tenido xito (vanse, por ejemplo, Cautela,
1967; Barlow et al, 1972)* El mtodo aversivo con electricidad de Feldman y
MacCulloch (1967, 1970, 1971) tiene la virtud especial de que las actitudes de
aproximacin hacia las mujeres se condicionan al mismo tiempo que se
descondicionan los sentidos positivos hacia los hombres. Se le pide al paciente
que examine cierta cantidad de diapositivas de hombres desnudos y vestidos, y
que las jerarquice de acuerdo con su atractivo. Esta jerarqua se emplear
posteriormente en orden aseen-
dente de atraccin. El paciente tambin ordena jerrquicamente diapositivas de

mujeres, con las que se habr de trabajar en orden descendente, es decir, con la
ms atractiva primero. A continuacin se determina un nivel de descarga
elctrica que el paciente considere muy desagradable.
Se le dice entonces al paciente que va a ver una diapositiva de un hombre y
que, pocos segundos despus, recibir una descarga elctrica. l puede terminar
la presentacin de la diapositiva presionando un botn cada vez que desee
hacerlo, sabiendo que al momento que desaparezca la imagen la descarga ya no
se presentar. Tambin se le dice que nunca recibir descargas cuando la
pantalla est en blanco y se le urge a que deje en la pantalla las imgenes todo el
tiempo que las encuentre sexualmente atractivas. Se presenta la primera
diapositiva. Si la apaga antes de ocho segundos, no recibe ninguna descarga
elctrica; por eso se le denomina respuesta de evitacin. A los ocho segundos,
empieza la descarga. Si no es lo bastante poderosa como para forzar al paciente a
terminarla de inmediato, se incrementa su fuerza hasta que as sea. En el
momento en que oprime el botn, desaparece la imagen y se termina la descarga.
A sta se le denomina respuesta de escape. Tambin se le pide al paciente que
diga no" tan pronto como desee que se retire la imagen, con la esperanza de que
este elemento adicional d ms fuerza al hbito de evitacin. El curso de los
acontecimientos es el que sigue: una secuencia inicial de puras respuestas de
escape, varios ensayos en los que hay casi puras respuestas de escape y muy
pocas de evitacin; una secuencia de ensayos en los que slo hay respuestas de
evitacin. Cuando el paciente informa que la atraccin previa ha sido
reemplazada por indiferencia o por disgusto y termina las presentaciones uno o
dos segundos despus de que aparecen, se empieza a trabajar con la siguiente
diapositiva de la jerarqua, repitiendo el mismo proceso.
En combinacin con el condicionamiento aversivo a los estmulos
masculinos, Feldman y MacCulloch intentan introducir una actitud positiva
hacia las mujeres y la aproximacin hacia ellas por medio de la introduccin de
diapositivas de mujeres en el momento de terminar la presentacin de una figura
masculina. As, el alivio de la ansiedad se asocia con la introduccin de las
imgenes femeninas. El paciente puede solicitar la continuacin de la
presentacin de una imagen femenina una vez que sta se haya terminado. La
lgica del procedimiento es que la ausencia de una diapositiva femenina
significa que puede aparecer una diapositiva masculina, ahora asociada con
descargas elctricas. Gradualmente el paciente est ms motivado a pedir que
permanezcan las diapositivas femeninas. Sin embargo, debido a que a veces se
accede a su peticin y a veces no, el paciente no puede predecir las
consecuencias de pedir que regrese una diapositiva femenina. Se cree que esto
ayuda al programa, que est diseado para conducir a la evitacin de los
hombres y a la aproximacin a las mujeres.
La regla de dar prioridad teraputica a los hbitos de ansiedad tambin se
aplica a otras formas de desviacin sexual. Stevenson y Wolpe
NEUROSIS DE CARCTER 323
(1960) solucionaron dos casos de homosexualidad y uno de pedofilia por medio

del entrenamiento en asertividad. El caso 60 versa sobre un tratamiento similar
para un caso de pedofilia homosexual. Bond y Hutchin- son (1960) fueron los
primeros en informar del tratamiento de un caso de exhibicionismo por medio de
la desensibilizacin. Su tratamiento para el descondicionamiento de la ansiedad
social, principalmente mediante entrenamiento en asertividad y desensibilizacin
sistemtica, ha sido la regla para el tratamiento de ese tipo de casos en la Unidad
de Terapia Conductual.
Para una resea de las muchas facetas de las desviaciones sexuales y de sus
tratamientos, el lector consultar la obra de Brownell y Bar- low (1980).
NEUROSIS DE CARCTER
Una neurosis de carcter se define generalmente como una neurosis
caracterizada por una conducta asocial o antisocial, como promiscuidad sexual,
mentiras patolgicas y cleptomana. Esta definicin tambin incluye
desviaciones sexuales como el voyeurismo, el froteurismo y el exhibicionismo.
Por implicacin de la definicin, la ansiedad es el antecedente de estos patrones
de hbito y el descondicionamiento es la clave para su eliminacin. Esto se
ilustra en los ejemplos que siguen.
Caso 55: Desensibilizacin en un caso de cleptomana

La seora U., una mujer de 36 aos de edad que estaba casada con un hombre de
posicin acomodada, lleg a m a travs de un juzgado ya que haba sido
sorprendida cuando robaba y estaba bajo amenaza de prisin. Desde la edad de
19 aos, cuando hurt un traje escondindolo en una bolsa de compras, ella
haba robado miles de cosas, principalmente ropa y comestibles. Ella deca que
obtener algo sin pagarlo le produca un sentimiento de satisfaccin.
El hecho crucial descubierto mediante el anlisis Conductual fue que ella
senta una tensin interna, ya fuera gastando dinero o desperdiciando la
oportunidad de adquirir algo sin gastar nada. De acuerdo con ese
descubrimiento, se armaron dos jerarquas, la primera en una cafetera en la que
ella iba a comer con sus tres hijos. Si la cuenta era superior a seis dlares, ella
senta ansiedad y sta aumentaba conforme ascenda el monto total de la cuenta.
El tema de la segunda jerarqua fue la conciencia de no haber hurtado algo de
una tienda cuando habra podido hacerlo sin peligro, y aqu la ansiedad
aumentaba con el valor del objeto que no haba robado. Se le dio entrenamiento
en relajacin profunda, para lo cual result ser un excelente sujeto.
La desensibilizacin en la primera jerarqua comenz imaginando que la
cuenta de la cafetera era de siete dlares. Esto le produjo un nivel de ansiedad
de 20 usa, que disminuy a cero a la tercera presentacin
de la misma imagen. La cantidad se increment paulatinamente y para la

segunda sesin, ella ya poda imaginar que gastaba 13 dlares sin sentir
ansiedad. En este punto se le pidi que se imaginara que estaba sentada con sus
hijos en la cafetera, y que les deca: "Elijan lo que quieran del men. " Esto ya
no le produjo ansiedad, lo cual contrasta con las 30 usa que le ocasionaba antes
de la desensibilizacin.
Para tratar con la segunda jerarqua se le pidi que, primero imaginara que
estaba fuera de un supermercado recordando que haba pasado por una esquina
apartada del establecimiento donde pudo haber robado con toda facilidad una
lata de atn de medio dlar. Esto le evoc un nivel de ansiedad de 30 usa que
baj a cero en la tercera presentacin. En el curso de tres sesiones, ella pudo
imaginar que no se robaba una prenda de 60 dlares en una tienda de ropa, que
fcilmente poda haber tomado.
Los efectos del tratamiento empezaron a aparecer en su vida diaria. Ella
inform que haba tenido un sentimiento maravilloso de libertad al poder pasear
por las tiendas sin sentirse impulsada a robar cosas. Durante un intervalo de dos
meses en el que la vi para discutir otros aspectos de su vida conyugal, no
reaparecieron los impulsos de robar. En ese momento mi atencin se centr en
su incapacidad para gastar en la compra de ropa cualquier cantidad sustancial de
dinero, una meta que se logr con creces en tres sesiones, aunque yo habra
preferido que se prolongara ms. Ella fue capaz de comprar casi cualquier cosa
que deseaba sin ninguna dificultad. En el curso de un seguimiento de siete aos,
los robos no volvieron a suceder y en las pocas ocasiones en que se sinti im-
pulsada a robar pudo controlarse fcilmente.
Caso 56: Entrenamiento inhibitorio y desensibilizacin

sistemtica en el tratamiento de conductas
sociopticas
En 1967 vi a un hombre de 22 aos de edad porque presentaba conductas
que podan considerarse sociopticas. Este hombre, quien era el futuro heredero
de una gran fortuna y que mensualmente reciba una cantidad considerable de
dinero, sola gastrselo como si fuera agua, generalmente para impresionar a
otros. Con frecuencia beba mucho (aunque no tanto a ltimas fechas) porque
eso lo haca sentirse "Superman". Era dado a delirios de grandeza. Pocos meses
antes de consultarme haba entrado en un hotel, se haba registrado y
amenazando al gerente con una pistola le haba dicho: "Esto es un asalto. " El
gerente lo haba golpeado y hecho perder el sentido, le haba quitado la pistola y
llamado a la polica; como resultado de ello estaba ahora a prueba.
En la primera entrevista me di cuenta de que "disparaba muy rpido" sus
respuestas en nuestra conversacin: de hecho, hablaba continuamente. Tambin
era claramente sensible a las opiniones d otros, aunque su puntuacin en el
inventario de Willoughby fue slo de 24 (pero
OBESIDAD 325
su puntuacin en los sentimientos de dao fue de 4 y en la sensibilidad a la

crtica, de 3). En el Inventario de Personalidad de Maudsley su puntuacin de
extraversin estuvo en el percentil 89 y su puntuacin de neurosis en el percentil
74, lo cual arroja un perfil psicoptico caracterstico (Eysenck, 1957).
En su caso, adopt dos lneas de tratamiento. Primero me concentr en su
reactividad primaria, ensendole a hacer ms lentas sus respuestas, al principio
en el contexto de soluciones a problemas matemticos simples. Despus le
demostr cmo demorar o retener sus respuestas a mis juicios o preguntas. Le
ped que obtuviera la ayuda de su esposa para controlar estos problemas en casa.
Mi segunda lnea de accin empez solicitndole una lista jerarquizada de las
situaciones que heran sus sentimientos, y posteriormente lo somet a
desensibilizacin sistemtica. El sujeto respondi rpidamente a ambos
tratamientos. Despus de siete sesiones dijo que haba mejorado su autocontrol y
que ya no era tan sensible. Haba conseguido un empleo como vendedor de
vehculos usados (a los cuales l era muy aficionado), en el que se manejaba bien
ya que no senta deseos de "estallar" toda vez que alguien le irritaba, lo que le
ocurra en el pasado. En una entrevista realizada seis meses ms tarde dijo que
segua bien como vendedor de automviles y que la relacin con su esposa
continuaba progresando. Ya no tena problemas con la bebida: tomaba una o dos
copas en la tarde y pocas ms en fiestas ocasionales. Un ao ms tarde me llam
desde una ciudad del oeste para decirme que continuaba bien y que ya no se
haba metido en problemas.
OBESIDAD
Algunos casos de obesidad tienen una base biolgica, pero la gran mayora
pueden atribuirse a la sobrealimentacin, que es cuestin de hbitos. Stuart
(1967) fue el primero en explotar este descubrimiento y en disear un programa
para cambiar hbitos, en vez de manipular el contenido de las dietas. Su intento
original fue exitoso en doce casos, en los que la prdida de peso se mantuvo por
lo menos durante un ao.
Se instruye a la paciente a que se pese una vez al da, ya sea al levantarse o
al acostarse. No se le prescribe ninguna dieta en particular, pero se le dice que en
ninguna circunstancia, coma cuando no est sentada a la mesa. Es deseable,
hasta donde sea posible, que coma en compaa de otras personas; pero si come
sola no debe dedicarse a ninguna otra cosa, es decir, debe concentrarse en que
est comiendo y no hacer nada ms, como sera ver televisin, escuchar msica o
leer. Luego, mientras est comiendo, debe dejar a un lado el tenedor y el cuchillo
y concentrarse en la comida sin ingerirla, inicialmente durante un periodo de dos
minutos. Este periodo se incrementa un minuto a la semana, hasta alcanzar un
mximo de 5 minutos. La razn de esto es la de construir una inhibicin
condicionada de la respuesta de comer ante la vista de la comida. Parece que esto
tiene el efecto de hacer que los pacientes se sientan menos
hambrientos. En algunos casos resulta necesario inhibir la conducta de ingerir

alimentos entre comidas por medio de la sensibilizacin implcita.
Aunque se contina acumulando evidencia de la superioridad de la
aproximacin Conductual al tratamiento de la obesidad (vase, por ejemplo,
Levitz y Stunkard, 1974; Stunkard, 1975; Wollersheim, 1970), no se han
cumplido las predicciones ptimas de Stuart. Jeffrey, Wing y Stunkard (1978)
encontraron que, en promedio, la prdida de peso producida por los programas
conductuales es de 5 kilos, que es, como ellos comentan, "un logro modesto
cuando se considera la gravedad del problema de la obesidad". Un estudio de
Brownell et al (1978) sugiere que pueden obtenerse resultados
considerablemente mejores con la ayuda de un esposo o esposa que haya
recibido entrenamiento.
Los programas aversivos pueden considerarse ocasionalmente, pero no
puede negarse el hecho de que la obesidad es un problema casi por completo sin
resolver, tal vez debido a que, algunas veces, tiene el carcter de una adiccin.
16. Algunos casos
complejos
Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos; por ejemplo:
1. Varias familias de estmulos pueden estar condicionadas a las reacciones

neurticas.
2. Las reacciones pueden incluir formas de inadaptacin en reas im-
portantes de la conducta social (por ejemplo, las desviaciones sexuales y las
neurosis de carcter).
3. La neurosis puede incluir conductas obsesivas.
4. Puede haber ansiedad flotante adicional a la que est asociada con estmulos
especficos
Los resmenes de casos que conforman este captulo intentan ilustrar cmo
el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. En todo momento, las
relaciones entre estmulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las
estrategias que ha de seguir. Con frecuencia, la informacin nueva da lugar a
cambios de direccin.
MIEDO A LOS SNTOMAS

Caso 57:Ansiedadacompaada demiccin frecuente,
nusea y diarrea; obsesin acerca de Ib prdida
prematrimonial de lavirginidad de la esposa
El seor B. era un agente de publicidad de 31 aos de edad quien, desde
cuatro aos antes haba percibido un aumento de ansiedad en situaciones
sociales y de negocios, las cules difcilmente poda eludir. En
327
328 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
unos pocos meses, el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente
le produca una ansiedad considerable acompaada de un fuerte deseo de orinar.
Si sala para recuperarse, el deseo regresaba despus de otros cinco minutos,
y as sucesivamente. Las nicas circunstancias que podran ser asociadas con el
primer impulso de neurosis del seor B. eran que no estaba acoplado a su nueva
casa, y el inters en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a
quienes l haba considerado como la pareja perfecta. Su nica previa fase
neurtica haba sido breve y fue cuando cambi a una escuela nueva a la edad de
16. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos
lugares". La lista de exmenes de temores revel una ansiedad muy alta a las si-
guientes clases de estmulos: lugares extraos, fracaso, extraos, murcilagos,
viajes especialmente por tren, ser criticado, operaciones, rechazo, aviones, ser
desaprobado por, prdida del control, parecer tonto, y desmayos.
La anterior historia del seor B. fue bastante convencional. Un rasgo
importante de inters fue su considerable entrenamiento religioso con un nfasis
en "lo bueno y lo malo". La iglesia haba jugado una parte prominente en su
niez y adolescencia. En sus aos adolescentes lo haba resentido pero nunca se
haba revelado abiertamente. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una
buena relacin con sus compaeros y maestros. Haba sido entrenado en
publicidad en peridicos, y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad, lo
cual a l le gustaba bastante.
A juzgar por su historia sexual, el seor B. haba sido estimulado por
fotografas erticas a la edad de 10 aos. A los 13 empez a masturbarse, sin
sentir miedo o culpabilidad. Sus primeras citas empezaron a los 14, y a los 18
aos ya conoca a la que sera su esposa, quien lo atrajo por su inteligencia, buen
ver y porque festejaba sus bromas. El seor B. interrumpi el cortejo al enterarse
de que ella se haba involucrado con un hombre dos aos antes. Despus de
reflexionar, olvid el asunto y se cas con ella a la edad de 20 aos.
Congeniaron en la relacin y sexualmente ambos estaban satisfechos; pero l
nunca olvid realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engaado".
En la segunda sesin, describi cun vergonzosa e incompetente era para l
su ansiedad neurtica y la urgencia de orinar relacionada con aqulla. La
ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no haba acceso a un bao. Otros
factores que la incrementaban era la importancia de la ocasin y de la persona
con la que trataba. Pero sobre todo, haba ms ansiedad con anticipacin a una
reunin que durante el curso de la misma. 1
Ya que era aparente que sera necesario llevar a cabo un programa
1
La implicacin teraputica de esta ltima observacin se ver ms adelante.
de desensibilizacin, en esa misma sesin, se inici el entrenamiento en

relajacin.
En la siguiente sesin, cinco das ms tarde, el seor B. inform que haba
practicado la relajacin y que por ello haba podido resistir durante seis horas y
media la urgencia de ir al bao mientras estaba en su casa, y esto a pesar de que
tena muchos deseos de hacerlo. Se extendi el entrenamiento en relajacin y se
dise la estrategia para la desensibilizacin sistemtica. Result que la duracin
de las entrevistas con sus clientes era un factor importante en la determinacin de
la fuerza de la ansiedad del paciente. Por lo tanto, se decidi tratar una jerarqua
de entrevistas basada en una dimensin temporal fcilmente cuantificable. Inici
la desensibilizacin hacindole imaginar que haba programado una reunin muy
breve (de slo dos minutos de duracin) con el gerente de una empresa muy
importante. A pesar de que hasta ese punto el entrenamiento en relajacin slo
haba incluido una parte limitada de su musculatura, decid iniciar la
desensibilizacin en esa misma sesin porque manifestaba una calma
considerable. La primera escena fue presentada de la siguiente manera: "Imagine
que ha entrado a la oficina de un gerente que tiene la norma de no conceder a
ningn representante ms de dos minutos en su oficina. " A la tercera
presentacin, dej de producirse ansiedad e increment su duracin a cuatro y
seis minutos, sucesivamente.
En las siguientes entrevistas se ampli la duracin de esas reuniones
imaginarias y para la novena sesin, el seor B. poda imaginar sin ansiedad una
reunin de 60 minutos con un ejecutivo. Tambin haba mejorado en los
encuentros de negocios, en su vida profesional y en las situaciones sociales. En
una visita a sus parientes slo orin tres veces en cinco horas. Sin embargo, su
ansiedad anticipatoria permaneca sin cambio. Haba indicios de ella varias horas
antes de una reunin, pero era mucho ms notable entre 30 minutos y una hora
antes de que se iniciara, y a partir de ese momento iba incrementndose. Por eso,
en la novena entrevista se inici la desensibilizacin de la ansiedad anticipatoria.
La ansiedad disminuy hasta cero con dos o tres presentaciones de cada una de
las siguientes escenas:
1. En su oficina, 60 minutos antes de visitar a un cliente.

2. En su oficina, 30 minutos antes de visitar a un cliente y preparndose para
salir.
3. Veinte minutos antes de visitar a un cliente, abordando el automvil para no
retrasarse en la cita.
4. En su automvil, 10 minutos antes del inicio de la reunin.
5. Saliendo del automvil, ya en la oficina del cliente, con ocho minutos por
transcurrir.
6. Entrando en la antesala, seis minutos antes de la hora acordada para la
reunin.
7. Anuncindose a la secretaria, cinco minutos antes de la hora de la cita.
En la dcima entrevista, una semana despus, el seor B. inform que su

ansiedad anticipatoria ante las reuniones de trabajo haba disminuido
considerablemente. Por primera vez en varios meses llev a su esposa a un
restaurante del centro de la ciudad. Durante 25 minutos de viaje no tuvo que
detenerse a orinar como lo haca en el pasado. Al principio se sinti un poco
ansioso en el restaurante, pero despus de diez minutos se haba calmado por
completo. La desensibilizacin a la anticipacin de las reuniones se continu
hasta que l pudo con toda calma imaginarse a s mismo en una sala de espera
dos minutos antes de que se le indicara entrar a ver a su cliente. En la siguiente
sesin se termin con la jerarqua. En ese momento, inform que se senta ms
confiado en todos los sentidos. Haba empezado a buscar nuevos clientes; al prin-
cipio sinti un poco de tensin, pero poco a poco se sinti ms cmodo. Haba
estado una hora y media con un gerente impositivo de una nueva empresa, sin
mostrar ansiedad durante la entrevista. Ya no le molestaba ir a lugares
desconocidos porque no le preocupaba saber o no dnde estaba el bao. Por esa
misma razn, dej de temer a viajar en tren, avin, autobs u otro medio de
transporte.
A partir de entones la atencin se centr en la dificultad del paciente para ser
asertivo con los extraos. Se le instig la conducta asertiva. Para facilitarla, se le
desensibiliz en relacin con una conducta muy importante, como decirle a un
mesero: "Esta comida est mal. " La ansiedad desapareci a la segunda
presentacin de la situacin imaginaria. Dos semanas despus, en la
decimocuarta entrevista, el Seor B. dijo que poda esperarse cuando era
necesario, cada vez con mayor facilidad. Por ejemplo, haba reaccionado
inmediata y eficazmente cuando otro cliente en la farmacia fue atendido
(indebidamente) antes que l. Poda hacer llamadas telefnicas cada vez con
mayor comodidad, y cit como ejemplo una conversacin de una hora y cuarenta
y cinco minutos de duracin, con un cliente en particular. Coment que tres
meses antes hubiera tenido que ir veinte veces a orinar. Sin embargo, todava
tena que esforzarse para hacer algunas de las cosas que acostumbraba evitar.
A partir de este momento la terapia se centr en su afliccin por la aventura
premarital de su mujer. Primero se acord, despus de referirse a Kinsey y a
otros, que sus reacciones eran irracionales. A partir de eso, se intent emplear la
imaginacin de la forma en que lo sugiere la psicoterapia eidtica de Ahsen
(1965), a sabiendas de que est basada en un sistema conceptual extremadamente
imaginativo. La idea prctica central es pedirle al paciente que imagine que se
comporta de manera diferente en una situacin pasada que ha significado un
problema emocional. Esa idea se materializ pidindole al Seor B. que se trans-
portara al pasado, al momento en que ocurri la aventura premarital de su esposa,
y que imaginara que estaba en el cuarto contiguo mientras ella se encontraba con
su amante en un hotel. El iba a forzar la puerta que comunicaba a ambos cuartos
e iba a golpear al amante. Al hacer esto, se supona que las emociones de la ira
contrarrestaran a la ansiedad
que le produca aquella imagen. Se le recomend que practicara esta secuencia

imaginaria entre 50 y 100 veces al da. A las dos semanas sinti que empezaba a
progresar y que su posesin haba disminuido en un 20% en cuanto a su
incidencia, y en un 40% en intensidad emocional. Pero cuatro semanas
adicionales con este ejercicio no produjeron mayor mejora.
A la mitad de este lapso se le pidi que practicara el ataque imaginario a la
Seora B. en la situacin amorosa premarital, pero el nico efecto que se obtuvo
fue un incremento de sus sentimientos de hostilidad hacia ella. Por lo tanto,
decid atacar el problema con desensibilizacin sistemtica. Para desensibilizar
al Seor B. de esta situacin antigua emple imgenes de una pelcula ficticia
que supuestamente presentaba las actividades amorosas premaritales tomadas
por una cmara oculta en la estancia de la casa de ella. Mientras l estaba
relajado y con los ojos cerrados, se le peda imaginar que su esposa estaba con su
amante en un sof, que l la besaba y que pona la mano sobre el vestido en el
pecho de ella durante cinco segundos. l no sinti ansiedad con esta imagen,
pero la siguiente le provoc mucha alteracin al imaginar que la caricia duraba
ocho segundos. La ansiedad desapareci la tercera vez que imagin esa escena.
Se necesitaron dos presentaciones para eliminar la ansiedad provocada por la
imagen de una caricia de 10 segundos y cinco para una de 20 segundos.
En la siguiente sesin, que tuvo lugar seis semanas despus, todava senta
ansiedad al imaginar una caricia de 20 segundos de duracin, pero sta
desapareci a la tercera presentacin. Dos semanas ms tarde inform que sus
sentimientos hacia su esposa eran ms imparciales y que pensaba menos en ella.
En general, sus pensamientos eran menos sobre el pasado y ms sobre el
presente y el futuro. Se presentaron ms escenas imaginarias incrementando la
duracin de la caricia del amante sobre el pecho de la esposa, estando ella
vestida, a 25, 30, 40 segundos, un minuto, minuto y medio, dos y tres minutos, y
con ella arrimndose a l. Ninguna de estas escenas produjo alteraciones
emocionales. Una vez que l abri los ojos y dijo "que haba escalado la colina
por ltima vez", ya no se preocup ms por lo que su mujer haba hecho en el
pasado. Su recuperacin del estado de obsesin (junto con otros problemas}
haba perdurado, segn inform en una entrevista tres aos ms tarde.
El contraste entre los notables efectos de la desensibilizacin y el efecto
limitado del tratamiento eidtico ensea una leccin valiosa. En la de-
sensibilizacin, la relajacin venci sistemticamente la ansiedad provocada por
las imgenes de las libertades cada vez mayores que se tomaba el amante de la
seora B., con lo que se desensibiliz al Seor B. acerca de la idea de que ella
permitiera tales libertades, lo cual era la meta teraputica. La ira generada contra
el seductor en el tratamiento eidtico produjo alguna mejora, probablemente
mediante el descondicionamiento de la ansiedad provocada por el estmulo del
seductor. Practicar la agresin imaginaria contra la Seora B. nicamente gener
hostilidad hacia
ella. Ya que ambas imgenes eidticas estaban fuera del objetivo tera-
putico, ninguna de ellas pudo haber sido vehculo para una recuperacin
completa.
FOBIA A LOS AUTOMVILES

Caso 58: Desensibilizacin de una fobia multidimensional a los
automviles
El siguiente caso es un resumen y adaptacin de un estudio experimental

(Wolpe, 1962). Adems de demostrar el manejo de la complejidad de un
estmulo, el caso ilustra la importancia de la precisin en la comunicacin con el
paciente. La Seora C. era una mujer de 39 aos que se quejaba de sus
reacciones de miedo al trnsito de automviles y a quien vi por vez primera el 6
de abril de 1960. Su relato era que el 3 de febrero de 1958, mientras su esposo la
llevaba en automvil al trabajo, entraron en un cruce con la luz verde en su
favor. En ese momento, ella se dio cuenta de que un camin grande, ignorando
el alto, se aproximaba por la izquierda. Recordaba el momento del impacto,
cmo sali proyectada del vehculo, vol por los aires y perdi el sentido. Su
siguiente recuerdo fue la ambulancia que la llevaba al hospital. Se determin que
tena lastimada una rodilla y el cuello, por lo que estuvo una semana en el
hospital.
De regreso a casa, de nuevo en automvil, sinti un miedo muy intenso.
Permaneci en casa sin complicaciones durante dos semanas, pero al regresar a
sus actividades normales not que aunque el automvil iba por un camino
seguro, se alteraba mucho si vea a cualquier vehculo aproximarse por los
costados, pero no por los que venan de frente. En las calles de la ciudad senta
una ansiedad continua que en las bocacalles llegaba el pnico si algn vehculo
se aproximaba por uno de los costados. Sin embargo, poda evitar la reaccin
cerrando los ojos al aproximarse a las intersecciones; tambin le afectaban otras
situaciones que involucraran vehculos aproximndose por los lados. Sus
reacciones eran muy severas si haba trfico al entrar en una va rpida. El
movimiento al entrar haca que los otros vehculos quedaran enfilados hacia el
que ella haba abordado. Eso le provocaba gran tensin, aunque el otro auto-
mvil estuviera a un kilmetro y medio de distancia. Las vueltas hacia la
izquierda en la ciudad no la afectaban tanto debido a las velocidades menores,
pero los accesos de las calles laterales, aunque estuvieran a dos cuadras de
distancia, tambin constituan una "amenaza lateral". Adems las reacciones que
tena cuando era ocupante de un vehculo, se pona ansiosa cuando deba cruzar
como peatona una calle, aun teniendo luz verde en su favor y aunque el vehculo
ms prximo estuviera a ms de una cuadra de distancia.
Al interrogarla sobre sus experiencias traumticas anteriores a la descrita, la
paciente record que 10 aos antes un tractor haba alcanzado
FOBIA A LOS AUTOMVILES 333
lateralmente a un vehculo del que ella era pasajera. Nadie result herido: el
automvil sigui su camino y ella no se dio cuenta de que el incidente tuviera
alguna secuela emocional. Ninguna persona cercana a ella haba sufrido un
accidente automovilstico. Aunque haba trabajado en una oficina de una
aseguradora, los casos que se relacionaban accidentes no le haban afectado. Se
le haca incomprensible que hubiera desarrollado esa fobia; cuando estuvo en
Londres durante la Segunda Guerra Mundial, haba aceptado los riesgos de los
bombardeos sin siquiera solicitar calmantes.
Su historia temprana no revel nada significativo. Haba estado com-
prometida con un piloto que muri durante la Segunda Guerra Mundial. Despus
de su muerte, durante algn tiempo perdi inters en formar un nuevo vnculo
emocional. Su siguiente compromiso serio fue con su esposo, al que conoci en
1955. Se casaron en mayo de 1957, cerca de nueve meses antes de su accidente.
Hasta ese acontecimiento, sus. relaciones maritales haban sido buenas. Sus
relaciones sexuales haban resultado satisfactorias y a menudo ambos alcanzaban
el orgasmo. Sin embargo, desde el accidente ella haba resentido los comentarios
adversos de su esposo por su incapacidad, lo que disminuy sus aproximaciones
sexuales. No obstante, cuando cohabitaban, la mayora de las veces alcanzaba el
orgasmo.
El entrenamiento en relajacin y la construccin de la jerarqua se iniciaron
durante la segunda entrevista. La Seora C. saba relajar sus brazos y los
msculos de la frente. Se elaboraron dos jerarquas, la primera de ellas sobre el
trfico fuera de la ciudad. Haba una reaccin mnima si el automvil lo conduca
su esposo y estaban a 180 metros de un cruce de caminos y no haba vehculos
aproximndose a 360 metros de dicho cruce. La ansiedad aumentaba con la
proximidad. La otra jerarqua se relacionaba con la aproximacin de otros
vehculos por los costados cuando el automvil en el que viajaba se detena ante
un semforo. Los primeros sntomas de ansiedad aparecan cuando un vehculo
se aproximaba a dos cuadras. (Como se ver, sta era una descripcin demasiado
tenue de las reacciones de la paciente. )
La entrevista finaliz con una sesin introductoria de relajacin. Despus de
hipnotizarla y relajarla, present a su imaginacin algunos estmulos
supuestamente neutrales. Primero le ped que se imaginara que atravesaba un
campo de bisbol y luego que conduca un automvil en el campo sin otro
vehculo a la vista. Despus le present una situacin fbica que supuestamente
era muy dbil, en la que se encontraba ella en un vehculo que estaba a 180
metros de un cruce y vea otro coche aproximndose a la interseccin por la
izquierda, y que estaba a 360 metros de alcanzarla. No inform que ninguna de
estas escenas le alteraran.
En la tercera entrevista, al entrenamiento en la relajacin de los msculos de
los hombros sigui una sesin de desensibilizacin en la que se presentaron las
siguientes escenas: 1. el vehculo de la paciente, con su esposo como conductor,
se detiene en una interseccin; un auto
mvil se aproxima por una calle perpendicular y est a dos cuadras de distancia;
2. una escena en una va rpida; el coche en que ella viaja se aproxima a un
cruce del que se encuentra a 138 metros, y el otro vehculo est a 376 metros de
la misma interseccin. Era evidente que ambas escenas le provocaban una
ansiedad considerable. Esto me hizo ampliar mis preguntas, con lo que llegu a
saber que permaneca tensa mientras viajaba, pero que haba pensado que no
vala la pena informrmelo porque pareca insignificante comparado con el terror
que experimentaba al conservar la aproximacin lateral de cualquier vehculo.
Tambin me dijo que todas las escenas con automviles que haba imaginado
durante la sesin le haban provocado ansiedad, pero senta que era muy poca
como para mencionarla. Cuando le ped que imaginara que recorra el
equivalente a dos cuadras en un camino rural, descubr que ello le provocaba
considerable ansiedad.
Durante la quinta entrevista supe que tan slo el pensar en un viaje causaba
tensin a la seora C. Si, por ejemplo, su esposo le deca a las nueve de la
maana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde", esto haca que se pusiera
aprehensiva y su tensin aumentaba considerablemente al tener que abordar el
automvil. Durante la sesin de desensibilizacin (la cuarta), le ped que
imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevara a cabo
cuatro horas ms tarde. Esta escena, presentada cinco veces, generaba una
ansiedad que no disminua con la repeticin. En ese momento me qued claro
que la mera sospecha de enfrentarse al trfico produca ms ansiedad en la
paciente que la que poda manejar su capacidad de relajacin.
Fue necesario disear una nueva estrategia. En una hoja de papel, dibuj un
cuadrado que representaba 180 metros por lado (vase la fig. 16. 1). En la
esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibuj su automvil enfilando hacia
arriba (hacia el norte), en el que ella iba con su marido; y en la esquina inferior
derecha, otro vehculo que se supone era del doctor Richard W. Garnett, un
psiquiatra de nuestro grupo de trabajo, que se diriga perpendicularmente hacia
ellos. Se incluy al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. ") porque la seora
C. lo consideraba una persona confiable.
Esta situacin imaginaria se convirti en el instrumento para presentar las
escenas imaginarias de las siguientes sesiones. En la quinta sesin de
desensibilizacin se le pidi a la paciente que imaginara que el doctor G. le
avisaba que iba a conducir su automvil hacia el de ella por media cuadra y
luego, lo haca mientras ella estaba dentro de su automvil estacionado. Como
esto no provoc ninguna reaccin, se le pidi que imaginara que el doctor G.
conduca una cuadra su coche hacia ella y, al no haber reaccin de nuevo, se le
pidi que imaginara que el doctor G. conduca por una cuadra y cuarto. Al
percibir una reaccin ante esta escena, la repet tres veces, pero sta no
disminuy. Hice un pequeo retroceso y le ped que imaginara que el doctor G.
se detena despus de conducir su automvil por una cuadra y dos pasos hacia
ella. Esto
335
produjo una reaccin ms leve, que decreci al repetir la escena, hasta

desaparecer en la cuarta presentacin. sta fue la primera evidencia de cambio, y
provey las bases para una prediccin confiable de un resultado positivo.
En la sexta sesin, la distancia imaginaria entre el punto en donde se detena
el doctor G. y el auto de la Seora C. se disminuy en dos o tres pasos por
ocasin, y al final de la sesin ella soportaba la escena de que el vehculo se
detuviera a siete octavos de cuadra de su automvil (con una ganancia total de
unos diez pasos). A continuacin presentar los detalles de esta progresin. Entre
parntesis figura el nmero de presentaciones de cada escena requeridas para
reducir a cero la respuesta de ansiedad.
1. El doctor G. se aproxima a una distancia de una cuadra menos cuatro pasos

(3).
2. Seis pasos menos que una cuadra (3).
3. Nueve pasos menos que una cuadra (2).
4. 12 pasos menos de una cuadra, o sea que el automvil recorri una cuadra
y un octavo (4).
En la sptima sesin la Seora C. pudo tolerar la imagen de que el doctor G.

acercara su automvil a media cuadra del suyo. En la octava sesin se disminuy a
tres octavos de cuadra (37 yardas); en la dcima,
ella pudo imaginar sin ninguna reaccin que el vehculo del doctor G.
quedaba a dos yardas del suyo.
Al da siguiente me inform que por primera vez desde su accidente haba
sido capaz de cruzar una calle habiendo un automvil dentro del alcance de su
vista. El vehculo estaba a dos cuadras, pero ella pudo cruzar sin apresurarse
manteniendo el paso que llevaba. En la undcima sesin inici una nueva serie
de escenas en las que el doctor G. conduca su automvil cruzando el camino del
de la Seora C., primero a 27 metros de distancia y luego, con una cercana
mayor hasta llegar a tres yardas. Esta desensibilizacin se logr con relativa
rapidez en una sola sesin. A partir de ese momento, dibuj la interseccin de
dos calles en el diagrama (como en la figura 16. 2). En el centro se encontraba un
semforo y el automvil de la paciente se haba detenido ante la seal de "alto".
Al principio; le ped que imaginara que el vehculo del doctor G. pasaba con la
luz verde. Como era de esperar, la Seora C. pudo aceptar esto sin ansiedad;
despus, la escena involucraba al vehculo del doctor G. pasando en una
direccin y al de un mdico residente pasando en la direccin opuesta. La leve
ansiedad que provoc esta escena se elimin rpidamente. En las escenas
siguientes, al automvil del residente segua los vehculos de otros estudiantes en
nmero cada vez mayor, con la repeticin de las escenas hasta la disminucin a
cero del efecto emocional.
En la decimosegunda sesin se pidi a la paciente que imaginara que la va
que cruzaba con la que ella ocupaba era una va rpida con prefe-
FOBIA A LOS AUTOMVILES 3 3 7
rencia (indicada con las lneas punteadas en el plano) y de nuevo, empezando

con el del doctor G., se fueron aadiendo otros vehculos de mdicos residentes
y estudiantes hasta llegar a vehculos conducidos por extraos. El imaginar a dos
vehculos conducidos por extraos pasando por la interseccin produjo una
ansiedad considerable, y se requirieron cinco presentaciones durante esa sesin
y cinco ms en la siguiente para que ella pudiera aceptar la escena con calma.
Una vez que se logr eso, fue relativamente fcil introducir, de manera gradual,
que algunos vehculos cruzaran por el frente en ambos sentidos.
Empezamos entonces con una nueva serie de escenas en las que, teniendo la
luz verde en su favor, la Seora C. intentaba cruzar una calle de la ciudad
mientras un automvil se aproximaba lentamente. Al principio se le pidi que
imaginara que el vehculo estaba a una cuadra de distancia, pero en las
siguientes sesiones esa distancia se redujo a 10 pasos.
En ese punto, para probar la transferencia de lo imaginario a la vida real,
llev a la paciente al centro comercial de Charlottesville y observ cmo cruzaba
las calles en intersecciones con semforo. Lo hizo repetidas veces con aparente
facilidad y sin informarme de que sintiera ansiedad. Pero en el automvil, tanto
de ida como de regreso, mostr una marcada ansiedad cuando cualquier
vehculo proveniente de una calle perpendicular amenazaba con entrar en la
calle por la que bamos.
Un anlisis detallado de la reaccin a las vueltas hacia la izquierda en una
va rpida cuando haba trfico, muestra que ella se pona ansiosa al dar una
vuelta hacia la izquierda si, dentro del alcance visual, haba algn vehculo que
se aproximara. Si ste se encontraba dentro de una distancia menor a tres
kilmetros, ella no le permita a su esposo que diera vuelta.
Para dar tratamiento a esta reaccin, introduje de nuevo al doctor G. en la
representacin imaginaria. Inici pidiendo a la Seora C. que imaginara
(mientras se encontraba relajada e hipnotizada) que el vehculo en el que viajaba
el doctor G. se encontraba a un kilmetro y medio de distancia del punto en que
ella estaba dando vuelta. Pero esto lo alteraba sobremanera y varias repeticiones
de la escena no disminuan la magnitud de la ansiedad evocada. Pareca factible
que habra menos ansiedad si su esposo no fuera el conductor del vehculo, ya
que su presencia durante el accidente haca que l fuera un estmulo
condicionado de la ansiedad. Por esa razn, present la escena incluyendo al
hermano de la Seora C. como conductor. Con esta alteracin de la situacin, la
escena provoc mucha menos ansiedad y lleg a cero con cuatro repeticiones. A
partir de ah fue posible decrementar la distancia entre el automvil del doctor
G. y el lugar en el que daba vuelta el vehculo en el que ella viajaba, hasta llegar
a 137 metros. Cuando ella soportaba dar la vuelta a una distancia de 600 metros
del automvil del doctor G., introduje dos series nuevas: el vehculo de un
extrao aproximndose cuando el hermano de la paciente conduca y el doctor
G. aproximndose cuando era el esposo de la Seora C. el que estaba al volante,
ambos a
una distancia inicial de un kilmetro y medio. Trabajamos concurrentemente con

las tres series. Cuando la paciente pudo imaginar que daba vuelta a la izquierda
en el vehculo que manejaba su hermano habiendo un auto conducido por un
extrao a un kilmetro, regres a la serie original en que el conductor del
vehculo era el esposo de la Seora C., empezando con un vehculo conducido
por un extrao a un kilmetro y medio de distancia. Esto evoc alguna ansiedad,
pero el progreso continu. El decremento concomitante de las reacciones a este
grupo de jerarquas se resume en la figura 16. 3.
Tambin se sometieron a desensibilizacin otras series de escenas
relacionadas. Una de ellas vers sobre las vueltas hacia la izquierda frente a
vehculos que circulaban en sentido opuesto. Ya que en las ciudades los
automviles se desplazan a menor velocidad, ella senta menos peligro a na
distancia dada. Se ampli la serie en la que era peatona y fue capacitada en la
imaginacin a cruzar las calles en todas las condiciones normales. Ella inform
de una transferencia completa a la realidad. En total, se emplearon 36 series de
jerarquas, que estn detalladas en la publicacin original sobre el caso (Wolpe,
1962).
HOMOSEXUALIDAD 339
El efecto global de la desensibilizacin a esta interrelacin de series de

situaciones de estimulacin fue que la Seora C. qued completamente liberada de
las tensiones que le provocaban situaciones de trfico normales, tanto al cruzar
calles como peatona o al abordar un automvil. El mejoramiento en las situaciones
reales sigui de cerca al de las sesiones. Sus dolores de cabeza tensionales cesaron.
En total, recibi 57 sesiones de desensibilizacin que abarcaron 1 491 presentaciones
de escenas. La ltima sesin ocurri el 29 de septiembre de 1960.
Debido a que la paciente viva a 160 kilmetros de distancia de mi consultorio,
su tratamiento fue episdico. Acuda a Charlottesvilie cada cuatro o seis semanas y
permaneca en la ciudad durante unos 15 das y la vea casi a diario. Una notable
reduccin en la gama de situaciones reales que podan alterarla ocurri en cada uno
de los periodos de tratamiento activo y no se redujo durante los intervalos sin
tratamiento. Se le instruy a no evitar durante los periodos sin tratamiento aquellas
situaciones qu pudiera esperarse que fueran a alterarla ligeramente, pero tambin
se le indic que en situaciones que la alteraran mucho, cerrara los ojos, si era
posible, para "protegerse" del acontecimiento.
Cuando vi a la Seora C. en diciembre de 1960, estaba tan bien como al final
del tratamiento. Sus relaciones sexuales con su pareja mejoraban progresivamente.
En una llamada telefnica de seguimiento realizada en febrero de 1962, indic que
haba mantenido su mejora y que no haba desarrollado sntomas nuevos. Las
relaciones con su marido eran excelentes y, en trminos sexuales, tan satisfactorias
como antes del accidente. Dos ocasiones en las que haba estado a punto de tener un
accidente automovilstico no haban tenido consecuencias duraderas. En 1969
todava estaba bien.
HOMOSEXUALIDAD
Caso 59: Inversin de la homosexualidad despus de resolver tina2
ansiedad interpersonal general
El Seor R. era un estilista de 31 aos de edad al que vi por primera vez en
abril de 1954. Siete aos antes haba descubierto una progresiva disminucin de su
inters hacia la vida. Haba emigrado a Sudfrica a principios de 1952, y pronto
empez a sufrir un sentimiento persistente de tensin, que se combinaba con un
grado variable de depresin. Durante los dos aos siguientes fue tratado sin xito
por algunos psiquiatras que le dieron terapia electroconvulsiva, inyecciones de
vitaminas y algo de terapia psicoanaltica.
El Seor R. haba nacido en un pequeo pueblo de Suecia y slo tena una
hermana, que era siete aos menor que l. Su padre era un hom-
2
Una explicacin resumida d este caso apareci en Stevenson y Wolpe (1960)-
bre religioso, naturalmente bondadoso, que nunca fum, bebi ni perdi la

calma. Fue extremadamente sumiso en todas sus relaciones interpersonales y su
esposa lo domin. Ella era una persona muy ambiciosa y difcil de satisfacer. Se
mostraba muy ansiosa de que el Seor R. la acreditara llegando a ser alguien
importante, y estaba muy resentida con l porque no haba sido sobresaliente en
la escuela. Repetidas veces expresaba su desencanto por haber dado a luz a un
hijo y lo trataba como a una nia, prohibindole, por ejemplo, jugar ftbol.
Acostumbraba forzarlo a permanecer en casa y a entretener a su hermanita,
cuando l hubiera preferido salir a jugar con sus amigos. Si algo sala mal, le
echaba la culpa, le gritaba y a menudo lo golpeaba. El sentimiento predominante
que le generaba era de miedo. Tambin senta el impulso de complacerla, sobre
todo en aos posteriores, perdonndole su trato pensando que ella no poda ser de
otra manera.
Al Seor R. no le gustaba la escuela, fue un mal estudiante y tuvo pocos
amigos en su infancia. Al dejar la escuela a los 16 aos fue enviado a trabajar en
una granja, pero pronto la dej para pasar a un peinador de seoras. Esto alter
mucho a su madre, pero l persever en sus planes a pesar de las objeciones.
Durante la pubertad al paciente le atrajeron los hombres, aunque, al
principio, ms social que sexualmente. Cuando creci, no se sinti atrado por las
mujeres. Cuando lo intent, se puso extremadamente ansioso y no sinti ningn
deseo sexual. Por el contrario, encontraba placentera la compaa de los hombres
y haba tenido una sucesin de relaciones masculinas que haban incluido
relaciones sexuales. l haba tomado el papel activo en el 90% de las ocasiones.
Al mismo tiempo, pensaba que la homosexualidad era pecaminosa y vergonzosa,
y poco a poco se fue incrementando su ansiedad por estas actividades. Luch
contra* sus inclinaciones y trat de ayudarse con apoyo religioso y con actos de
devocin. El fracaso de estos esfuerzos, combinado con las tensiones derivadas
de sus relaciones familiares, llegaron a un punto insostenible. Busc alivio
emigrando a Sudfrica a la edad de 30 aos, con la esperanza de que un cambio
drstico de ambiente conllevara un cambio psicolgico. Por supuesto, esto no
ocurri. Su conducta homosexual continu con relaciones inestables y
contribuy a la severa ansiedad que lo impuls a buscar tratamiento. .
Reconstruir la historia anterior llev casi cinco sesiones. En ellas no se
descubri ningn trauma sexual ni surgieron emociones de marcada intensidad;
ni tampoco ocurri ninguna mejora en la condicin del paciente. Hacia el final
de la quinta entrevista, al descubrirse que su devocin excesiva era la causante de
muchas tensiones, se hizo un esfuerzo por dotarlo de una perspectiva diferente y
se le dio uto Copia del Martirio del hombre, de Wingood Reade, para que la
leyera. En la sexta entrevista, ocurrida una semana ms tarde, inform que haba
ledo el libro y que, aunque en un principio le haban molestado las crticas a la
religin, sus dudas sobre el particular se haban aclarado. Pudo ver que ha
HOMOSEXUALIDAD 3 41
ba tomado el pecado, particularmente en lo relacionado con la homosexualidad,
demasiado en serio.
Sus reacciones en la mayora de las situaciones sociales eran extre-
madamente temerosas y sumisas. Las discusiones sobre cualquier tema eran tan
aversivas para l que las evitaba a cualquier costo. Si una cliente del peinador
con el que trabajaba haca un comentario injustificado, l se senta herido,
desprotegido y a punto de llorar, pero no era capaz de contestarle. No poda
recuperar las considerables sumas de dinero que prestara a algunos amigos
porque era incapaz de pedirles que le pagaran, incluso despus de un ao o dos
de la fecha del prstamo.
Le expliqu el aprendizaje de los miedos inadaptables y cmo podan
desaparecer. Las cinco entrevistas de los dos meses siguientes se dedicaron a
guiarlo en el uso de la conducta asertiva para ayudarle a sobreponerse a sus
miedos sociales. Demostr que aprenda bien y rpidamente y pronto fue firme y
positivo en sus relaciones. A los dos meses sus sntomas casi haban
desaparecido y se senta completamente bien con sus clientes. Durante ese
tiempo haba formado dos nuevas relaciones homosexuales que, si bien fueron
satisfactorias mientras duraron, no pasaron d un mes. Me pregunt si poda
ayudarlo a superar su homosexualidad. Le di una respuesta negativa, porque los
estudios de Kall- man (1952) sobre gemelos me haban convencido por entonces
de que haba una base gentica en la homosexualidad y que sta era impermeable
a los mtodos de condicionamiento.
El Seor R. no regres hasta el 23 de agosto, es decir, dos meses ms tarde.
Haba continuado avanzando en el manejo de sus relaciones personales y se haba
liberado de sus sntomas. La calidad de su trabajo haba mejorado mucho y, en
consecuencia, su clientela se haba prcticamente duplicado. Tambin le haban
ofrecido un puesto administrativo para un ao despus en un hospital de
misioneros de una reserva tribal africana, y estaba estudiando con entusiasmo
esta posibilidad.
Guando lo vi el 18 de octubre, me dijo que se haba sentido conside-
rablemente deprimido durante las dos semanas anteriores debido a la
incertidumbre relacionada con aquel posible trabajo en el hospital. La gente de la
misin no era especialmente cooperativa y si el proyecto se vena abajo, todo su
estudio sera en vano. A su vez, aunque con el peinador le iba mejor que nunca,
estaba insatisfecho con el trabajo debido a que sus clientes lo aburran y senta
que lo que haca no era un servicio a la humanidad. Le dije que cualquier trabajo
que se relacion con las necesidades humanas es un servicio, y le recomend que
abandonara la idea de ir a la misin; una semana despus, me inform que se sen-
ta muy aliviado despus de haber comunicado su decisin a la gente de la
misin. El 29 de noviembre dijo sentirse bien y que funcionaba mejor,
especialmente en el trabajo, lo que le daba gran satisfaccin, por lo que haba
renunciado a la idea de cambiar.
Hizo otra cita, en junio de 1955, para contarme lo siguiente. A partir del
tratamiento haba dejado de preocuparse por su problema sexual y
haba hecho lo que ms le gustaba. Haba entablado una relacin homosexual

placentera, pero despus de dos meses haba notado que no responda
sexualmente a su amigo. Una semana o dos despus intent tener relaciones
sexuales con otro hombre por el que senta atraccin, pero experiment una falla
similar en su respuesta sexual. "Me senta raro", dijo. Dos o tres intentos
adicionales con otros hombres tambin fracasaron y el seor R. sinti "que si
algn hombre lo tocaba, lo iba a golpear".
Unos meses atrs, el Seor R. haba conocido a una mujer llamada Jean a la
que haba encontrado de su gusto. Ella tena una personalidad atractiva y gustos e
intereses comunes a los de l, con lo que aument la atraccin hacia ella.
Algunas veces lleg a pensar: "me casara con ella si yo fuera normal". Cuando
sus relaciones con los hombres dejaron de ser satisfactorias, empez a salir con
Jean. Fue placentero para l y no pas mucho tiempo sin que quisiera verla a
diario. Durante cerca de tres meses la relacin fue puramente platnica, pero una
noche despus de una fiesta, cuando ambos estaban ligeramente ebrios y Jean se
puso sentimental, l la bes y, para su sorpresa, lo "encontr bastante
placentero''. A partir de entonces, empez a responder sexualmente ante ella. Una
noche se excit tanto con los escarceos que estuvo seguro de que poda haber
llegado al coito con ella. Esta excitacin haba vuelto a ocurrir repetidas veces
con erecciones consistentes. Hasta el tomar la mano de Jean haba llegado a ser
excitante. No haba intentado el acto sexual porque "ella no era esa clase de
chica". La razn de la visita del Seor R. era porque dudaba en proponerle
matrimonio. Le dije que yo no vea ninguna objecin a ello. La siguiente semana
me inform que Jean estaba considerando favorablemente su propuesta, pero que
no le haba dado una respuesta definitiva. El se senta maravillosamente bien y
esperaba en cualquier momento despertarse de un sueo. Haba decidido
mudarse a Inglaterra y si se casaban, Jean estaba deseosa de acompaarlo.
Reafirm, en esa entrevista, que nunca antes se haba sentido atrado hacia las
mujeres, aunque siempre le haba gustado su compaa. Por desgracia, su
inexperiencia en el cortejo hizo que el Seor R. echara a perder su relacin con
Jean. El sofoc el inters de ella con su ardor desenfrenado. La siguiente vez que
lo vi, a finales de junio de 1955 (en la entrevista nmero 21), me inform que
Jean lo haba rechazado, que estaba muy desilusionado y que se mudaba a
Inglaterra solo. Mi consejo de despedida fue que slo hiciera el amor con
aquellas mujeres que realmente lo atrajeran.
En enero de 1956 me escribi desde Londres. Despus de una fiesta, haba
llevado a su casa a una mujer que le haba sugerido que pasara la noche con ella,
pero pretextando fatiga, l rio haba seguido adelante. Unas noches despus, ella
lo invit a cenar a su departamento y luego de una agradable velada le sugiri
que pasara la noche con ella. Aunque senta una fuerte atraccin hacia ella, tena
mucho miedo, por lo que se excuso y se prepar para ir a su casa. Al abrir la
puerta, llova a cntaros- Resolvi ir ala cama con ella y arriesgarse al disgusto
de un fracaso.
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 343
Sin embargo, y para su fortuna, su desempeo sexual fue completamente exitoso.

Al momento de escribir, le haba hecho el amor a esa mujer casi diariamente
durante un mes, siempre con xito y con mayor gozo del que haba
experimentado con los hombres. Se senta jubiloso. Vea este romance como su
reivindicacin final, asegurndose a s mismo que nunca necesitara sentirse
inferior a otros hombres.
Tuve entrevistas de seguimiento con el Seor R. en 1956 y en 1957.
Continuaba libre de reacciones neurticas, haba permanecido heterosexual y en
1957 haba empezado a tomar cursos en administracin de empresas, como
estudiante de medio tiempo. En enero de 1959 recib una carta en que me deca
que se haba casado con una muchacha sudamericana. Su vida sexual segua
siendo satisfactoria y su esposa esperaba un beb.
Esta secuencia de acontecimientos favorables se explica de la siguiente
manera: la ansiedad del Seor R. se origin evidentemente por su infancia con
una madre hostil que le gritaba constantemente. Fue condicionado a temer y
pedir disculpas a todo el mundo, pero en un gradiente de generalizacin, los
hombres estaban ms alejados de su madre que las mujeres. Durante la
adolescencia tuvo sentimientos placenteros de simpata y afecto hacia los
hombres, lo que lo inclin de una manera natural a buscar mayor cercana con
ellos, incluyendo en esto la expresin de impulsos sexuales. La satisfaccin
sexual que obtuvo con los hombres reforz su tendencia a juntarse con ellos. La
investigacin directa de la conducta asertiva con un rango amplio de individuos
produjo la extincin de su miedo hacia la gente. Cuando eso se logr, estuvo en
posibilidad de explorar el mundo de los hombres y el de las mujeres sin
ansiedad, lo que hizo que emergiera de forma espontnea su preferencia hacia las
mujeres, una preferencia que, es de suponerse, se estableci mediante el
condicionamiento de los roles sociales en la etapa inicial de su vida.
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso
de pedofilia homosexual 3
El paciente, el doctor V., un mdico de 40 aos de edad, vino a tratamiento

en junio de 1971 con la esperanza de resolver tres problemas: actividades
sexuales con sus tres hijos durante diez aos (la edad de los nios, en ese
momento, era de tres, nueve y cinco); dificultades interpersonales duraderas,
sobre todo con su esposa, pero tambin con otros adultos; e impotencia parcial y
episdica con su esposa durante dos aos. Lo que precipit la terapia Conductual
fue que su esposa descubri que
3
El informe de este caso me lo proporcion el doctor Neil B. Edwards; es un resumen de una
descripcin ms detallada (Edwards, 1972).
l haba convencido a su hijo mayor de que tomara un papel activo en uno de sus
encuentros sexuales, es decir, que penetrara al paciente analmente. Aunque ella
saba desde dos aos atrs de la actividad sexual entre el paciente y sus nios,
este ltimo acontecimiento fue la gota que derram el vaso. El matrimonio haba
tenido muchos contratiempos en los ltimos dos aos, pero la esposa no vea
ninguna posibilidad de re* conciliacin aun cuando l se curara. l iba a salir dos
das despus para un viaje de un mes a Europa, lo que sera el inicio de una
separacin legal.
El doctor V., delgado, atltico y de apariencia juvenil, pareca un poco
ansioso al contar su historia, pero a medida que la sesin fue avanzando se vio
ms tranquilo. Su conducta pedoflica con sus hijos haba empezado poco
despus de que descubri que su esposa haba tenido un desliz. Su frecuencia era
variable, pero en promedio ocurra una vez cada dos semanas. Involucraba a sus
tres hijos. Principalmente consista en que l frotaba su pene contra las nalgas de
alguno de ellos hasta llegar al orgasmo. El que su esposa descubriera esta
conducta dos aos atrs, haba sido el motivo de que aumentara su frecuencia. A
pesar de las peticiones que ella le haca, l no era capaz de contenerse. Fue du-
rante esos dos aos cuando empez a tener problemas para mantener sus
erecciones durante los pocos frecuentes intentos de coito con ella.
En cuanto a los antecedentes del paciente l era el mayor de dos hijos. La
menor era una hermana ya casada. l describi a su madre como "algo dspota".
Su padre era mucho ms tranquilo, pero "cuando deca algo, la gente lo
escuchaba". l era un hombre decidido por la disciplina pero tenda a ser
"demasiado justo". El paciente tambin se describa a s mismo como poseedor
de esta ltima caracterstica.
El ajuste heterosexual del doctor V. siempre haba sido, a lo sumo, tenue.
Aunque haba tenido citas durante la escuela secundaria, su primera relacin
sexual fue a los 17 aos, cuando tuvo dos veces relaciones sexuales con
prostitutas; debido a ello contrajo gonorrea en ambas ocasiones. Esto lo asust
mucho y demor nuevos encuentros sexuales por varios aos. Cerca de un ao
despus de su segunda gonorrea, tuvo su primera experiencia pedoflica con el
hijo de cuatro aos de un amigo.
Conoci a su esposa en la escuela de medicina. Cerca de medio ao despus,
tuvieron relaciones sexuales. Esto lo emocion tanto que se comprometieron dos
meses ms tarde. Durante unas breves vacaciones en Florida, en las que "para
ella, todo era sexo", tuvieron relaciones sexuales con frecuencia. Despus de la
boda, ella ya no se mostr tan proclive al sexo y casi de inmediato se entreg a
las tareas del hogar. Esta conducta inesperada empez a desilusionarlo. Aun as,
sigui tratando durante algunos meses de "tener relaciones sexuales por todos los
medios". Sin embargo, sus esfuerzos se desvanecieron gradualmente y despus
de un ao de casados, la frecuencia del coito era de una vez cada dos o tres
meses. Dos aos ms tarde, ella empez a ver a otro hombre. Aunque ella
asegur que no haba relaciones sexuales entre ellos, a l le afect mucho y le
pidi a su esposa que se fuera. Despus de nueve meses de
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 345
separacin legal, se divorciaron. Dos meses ms tarde se volvieron a casar.

Ahora ella era la que tomaba la iniciativa sexual. Para l eso result irritante y al
cabo de un ao volvieron a la condicin en que sus relaciones sexuales se
espaciaban por dos o tres meses, una frecuencia que permaneci durante mucho
tiempo. En esta etapa de su matrimonio, l empez a usar a sus hijos como
objetos sexuales.
Las relaciones con su esposa tambin se tensaron en otros aspectos. Desde
los primeros aos de su matrimonio eran muy proclives a las discusiones. Ella
"se aburra a morir" pero no le interesaba hacer deporte, leer y ocuparse en
alguna otra actividad. Deseaba que se le entretuviera, pero no quera poner
mucho de su parte.
Al final de la primera entrevista, se hicieron tres cosas:
1. Ya que aun cuando no mostraba conducta pedoflica, le asaltaban fantasas

pedoflicas, se le ense la tcnica del bloqueo del pensamiento y se le dijo
que la usara cada vez que unas ideas pedoflicas abordaran su mente.
2. Se le dijo que evitara tener relaciones sexuales en l siguiente mes y
que, en cambio, se concentrara en conocer gente nueva.
3. Se le dieron instrucciones iniciales sobre conducta asertiva y se le pidi
que empezara a practicarlas. Se acord que volviera tres semanas despus de
su viaje a Europa.
A su regreso, inform que el bloqueo del pensamiento haba funcionado bien

y que sus fantasas pedoflicas haban disminuido a una o dos por semana. Haba
vuelto con su esposa y tenido varias buenas erecciones, pero siguiendo las
instrucciones no haba llegado al coito. Pareca que le haba ido bien con la
conducta asertiva. El terapeuta lo felicit y le dio instrucciones para la expresin
de sentimientos positivos. El terapeuta sonrea cuando deca "la esposa" para
referirse a su mujer, segn era su costumbre. Despus de tres sesiones, empez a
llamarla por su nombre de pila. Durante ese tiempo, la sonrisa del terapeuta
facilit la expresin de ciertos sentimientos sobre ella. No le gustaba que lo
mantuviera "sometido". Si ella lo provocaba, l era incapaz de hablar por s
mismo, y en lugar de eso, permaneca irascible durante varios das, sintindose
insatisfecho por no haber corregido las cosas. Ahora, empezaba a sentir que
ganaba algo de control.
Ya que pareca que el doctor V. estaba listo para aproximarse sexualmente a
su esposa, se le instruy para que lo hiciera, pero con la condicin de que no le
permitiera dominarlo, para preservar al menos la igualdad en el control A la
quinta sesin inform que haban tenido relaciones sexuales, que l las haba
iniciado y que los orgasmos haban sido simultneos. El haba tenido una
experiencia inconveniente, una ereccin mientras vea caricaturas con sus hijos,
y le preocupaba que eso continuara, pero se le asegur que no sera as.
En la novena sesin inform que haba malinterpretado una conversacin

secreta entre su esposa y su hijo mayor como una de tantas "sesiones
subversivas" de ella. Aunque estaba irritado, dej que las cosas siguieran para
ver lo que ocurrira. Ms tarde supo que haba sido una buena decisin: su hijo
haba tenido un problema menor con la polica (rompi unas maderas en una
construccin) mientras l estaba en Europa y tena miedo de decrselo. Su esposa
le dijo al muchacho que se lo contara a su padre, y el da siguiente, sin que lo
incitaran, lo hizo. El doctor V. le dijo a su esposa lo que haba pensado y pidi
disculpas; despus la felicit por el curso de accin que haba sugerido. Ella
continu acercndose a l.
En la duodcima sesin inform que su esposa se haba convencido de que
sus sesiones "en confianza" con el hijo mayor eran subversivas para la
interaccin familiar y haba aceptado no continuarlas.
La decimotercera sesin fue la ltima. l inform de un pequeo retroceso.
Haba permitido que se juntaran tres asuntos que le incomodaban y esto lo haba
enojado tanto que no fue capaz de aclarar las cosas. Sin embargo, al reconocer
eso a tiempo, pudo expresar su irritacin a su esposa y todo termin en un par de
horas. En ese punto, sinti que sera una buena idea pedir una disculpa por haber
permitido que las cosas se juntaran. l y su familia se mudaran a Oregon pocos
das despus. Se le aconsej que se comunicara por telfono frecuentemente y
que, de ser necesario, volviera a consulta.
La terapia dur cuatro semanas: 13 sesiones. En diciembre de 1971 el
paciente inform por telfono que segua bien en todas las reas.
LAVADO COMPULSIVO
Caso 61: Lavado compulsivo tratado mediante la
desensibilizacin sistemtica de la contaminacin
urinaria con estmulos reales e imaginarios4
Este caso es particularmente notable debido a la reciente preferencia por el
tratamiento denominado saturacin, porque se olvida con frecuencia que existen
otras opciones y que pueden ser necesarias. Entre los detalles que se omiten en la
descripcin que sigue, est el entrenamiento en asertividad. La ansiedad que
proviene de fuentes diferentes de la de contaminacin a menudo se ignora en
estos casos.
El seor T. era un joven de 18 aos con una muy severa compulsin a
lavarse. La base de la compulsin era un miedo a la contaminacin por la orina,
en particular la propia, porque tema contaminar a otros con ella. Cuando el
tratamiento que ha de describirse empez, el paciente estaba casi incapacitado
debido a su neurosis. Despus de orinar, inver
4
sta es una adaptacin de un informe ms amplio (Wolpe, 1964).
LAVADO COMPULSIVO 347
ta desde 45 minutos lavndose los genitales y despus, hasta dos horas

lavndose las manos. Cuando despertaba por la maana, su primera necesidad
era baarse, lo que le insuma hasta cuatro horas. A este "requisito bsico" se
aadan muchos otros ocasionados por las contaminaciones incidentales
inevitables a lo largo del da. Es poco sorprendente que el seor T., llegara a la
conclusin de que no vala la pena levantarse y que, durante dos meses, pasara la
mayor parte del tiempo en la cama.
La neurosis se originaba, evidentemente, en una situacin domstica poco
usual. Hasta los 15 aos sus padres lo haban obligado a compartir la cama con
su hermana que era dos aos mayor que l porque ella senta miedo de estar
sola. Las respuestas erticas naturales que despertaba la proximidad de la
muchacha lo hacan sentirse muy culpable y avergonzado. La ira contra sus
padres por imponerle esa restriccin lo llev a alimentar fantasas hostiles y, en
ocasiones, destructivas hacia ellos. Horrorizado por esas fantasas, se vea a s
mismo como un ser despreciable. Su orina pas a ser el foco principal de su
"repulsividad".
El tratamiento consisti, en primer lugar, en una desensibilizacin
convencional, ya que lo alteraba que cualquiera se contaminara con orina. La
primera escena que se le pidi que imaginara era la de un desconocido que meta
las manos en un bote de cuatro metros cbicos lleno de agua, en el que se haba
depositado una gota de orina. Al principio esto lo alteraba, pero eso fue
atenandose y desapareci con varias presentaciones. Se aument la
concentracin de orina hasta que l imagin que el desconocido senta sus manos
en orina pura. Cada escena se repiti hasta que no evocaba ansiedad.
Durante el curso de estos procedimientos, que insumieron cerca de cinco
meses con cinco sesiones a la semana, de una duracin de cerca de veinte
minutos, hubo una mejora considerable en la condicin clnica del paciente. Por
ejemplo, el lavado de manos se redujo a 30 minutos y el bao matutino a una
hora; tambin dej de colocar el peridico en la silla para sentarse durante las
entrevistas.
En una nueva serie de situaciones imaginarias, ahora fue el Seor T. el que
meta las manos en soluciones cada vez ms concentradas de orina. Al principio
pareci que haca nuevos progresos, pero despus se observ que disminua la
transferencia entre lo que poda imaginar sobre s mismo y lo que haca en la
realidad. Lleg un momento en que poda imaginar, sin perturbarse, que
sumerga sus manos en orina pura, pero era imposible que lo hiciera fsicamente.
Se decidi cambiar a la desensibilizacin in vivo. La relajacin se opuso
ahora a estmulos reales cada vez ms fuertes que evocaban ansiedad. Al
principio se expuso a un letrero con la palabra orina escrita en letras grandes.
Esto provoc ansiedad, pero pudo controlarse con la relajacin. El siguiente paso
fue sentarlo en un saln grande y presentarle una botella cerrada con orina en el
otro extremo del saln. De nuevo, tuvo que controlar la ansiedad con la
relajacin; luego, paso a paso se le fue acercando la botella hasta que l pudo
manipularla con slo un poco de an
siedad, que controlaba mediante la relajacin. Cuando la botella de orina ya no

provocaba ansiedad, se iniciaron nuevas series de manipulaciones. Al principio,
una solucin de orina muy diluida (una gota en cuatro litros) de un desconocido
se le puso en el dorso de la mano y se le oblig a relajarse hasta que
desapareciera la ansiedad. Poco a poco, de sesin en sesin la concentracin se
fue incrementando. Cuando pudo soportar pura orina de desconocidos, se
empez a usar su propia orina y finalmente pudo, impvido, " contaminar" toda
clase de objetos con las manos que haban estado en contacto con su propia
orina: revistas, perillas de puertas y manos de otras personas.
Los numerosos actos de desensibilizacin terminaron en junio de 1961. En
ese entonces el Seor T. haba incrementado en gran medida su libertad de
movimiento, se vesta a diario, su lavado de manos duraba siete minutos, su bao
40 minutos, y su ritual de limpieza casi haba sido eliminado. En septiembre de
1961 regres a la escuela y tuvimos algunas entrevistas ocasionales hasta marzo
de 1962. Durante ese tiempo, no hizo ms progresos. En marzo de 1962 inici
sesiones semanales como paciente externo, y reanud su progreso. La ltima vez
que lo vi, en junio de 1962, su lavado de manos duraba tres minutos y su ba
diario, slo 20 minutos. l dijo que pensaba que la orina era algo "pegajoso y
maloliente, pero nada ms". En febrero de 1965 inform que se lavaba las manos
en diez segundos y que "poda prescindir del jabn". Llevaba una vida normal.
En septiembre de 1967 supe, por medio de una llamada telefnica, que su
recuperacin se haba mantenido.
17. Evaluacin de la terapia
Conductual
Ya que la terapia Conductual es la aplicacin clnica de principios de aprendizaje

establecidos mediante la experimentacin, se usa casi exclusivamente para aquellos estados
clnicos producidos por el aprendizaje. Los ms comunes de estos estados son las neurosis, y ya
que son el tema principal de este libro, debemos evaluar los efectos teraputicos que la terapia
Conductual tiene sobre ellas. Se ver que la evidencia de la eficacia superior de la terapia
Conductual es en verdad arrolladora.
Los psicoterapeutas se convencen con facilidad de la eficacia de sus mtodos
porque, como se sabe (vase, por ejemplo, Landis, 1937; Wil- der, 1945;
Eysenck, 1952), el 40% o ms de los pacientes neurticos mejoran
considerablemente con las terapias convencionales (no con la terapia
Conductual) a pesar de la gran variedad de teoras y prcticas en boga. Esta
frecuencia de xitos proporciona suficiente reforzamiento intermitente (Skinner,
1938) para mantener hbitos, incluyendo a los hbitos teraputicos. Pero el hecho
de que este beneficio sea de una magnitud uniforme indica que no debe
atribursele a la intervencin especifica de las terapias, sino a ciertos procesos
comunes a todas ellas; es de suponer que es el efecto emocional que tiene en el
paciente, el tener contacto con el terapeuta, una persona confiable, y,
supuestamente sabia y competente, en la que el paciente deposita su confianza.
Nadie puede proclamar el podero de una intervencin en particular que haya
utilizado, a menos que produzca en los casos tratados, un porcentaje de mejora
sustancialmente superior al nivel comn, o una recuperacin ms rpida.
Debido a que hay bases para creer que la terapia Conductual supera el
promedio comn, tanto en porcentaje como en velocidad de recuperacin, sus
tcnicas se ofrecen con confianza en este volumen. Debido a las fuerzas de las
revisiones recientes de unos anlisis tendenciosos de los estudios comparativos
(vanse las pgs 352 y siguientes), hay una buena razn para esperar que llegue
el tiempo en que la terapia conduc
349
350 CAP. 17. EVALUACIN DE LA TERAPIA
tual empezar a desplazar a las aproximaciones de orientacin psicoanaltica y

a toda su secuela de confusos eclecticismos (Smith, 1982).
LOS CRITERIOS DE CAMBIO TERAPUTICO
El objetivo central de la psicoterapia, como el de cualquier otra rama de la

teraputica, es la erradicacin o el alivio del sufrimiento y la incapacidad. Ya
que el terapeuta Conductual ve a la tarea teraputica como la eliminacin de
hbitos inadaptables persistentes, una manera apropiada de medir el xito
alcanzado sera clasificando y enumerando los hbitos desadaptables antes de la
terapia y al final de esta ltima, evaluar en qu grado se ha eliminado cada
hbito. Esa evaluacin puede obtenerse de varias fuentes: de los informes del
paciente, de las observaciones de los que conviven con l y de los estudios
psicofisiolgicos.
Los criterios clnicos para el cambio teraputico que generalmente han
adoptado los terapeutas conductuales son los expresados por Knight (1941), ya
que cubren el rea de forma prctica y significativa. Es irnico que hayan sido
propuestos originalmente para mejorar la investigacin psicoanaltica, ya que los
psicoanalistas, al parecer, nunca los han usado. Los criterios de Knight son:
1. Mejoramiento de los sntomas.

2. Incremento de la productividad en el trabaj.
3. Incremento en el ajuste y en el goce sexual.
4. Mejoramiento de las relaciones interpersonales.
5. Mejoramiento de la capacidad para manejar los conflictos psicolgicos
ordinarios y las situaciones de tensin de la vida cotidiana.
La mejora de los sntomas es l criterio necesario para el cambio de todos

los casos de neurosis. Uno o varios de los otros criterios son atingentes en la
mayora de los casos, pero no en todos Un hombre con ansiedades neurticas en
situaciones de trabajo puede tener una vida sexual completamente satisfactoria y
llevar una vida social sin complicaciones. Mejora de los sntomas, en este
contexto, no significa paliativos por medios como drogas, sino un cambio
fundamental en el sentido de que los estmulos que desencadenaban la ansiedad
u otras respuestas inadaptables no lo vuelven a hacer en las mismas condiciones.
Lo que el paciente percibe como un sntoma, el terapeuta lo percibe como un h-
bito. Por medio de la eliminacin del hbito de la Respuesta de ansiedad, que es
la base de los sntomas, se logra una disminucin proporcional de los sntomas.
Si ha habido otras reacciones que han dependido de la presencia de la ansiedad,
stas tambin deben disminuir o cesar, sea que hayan aparecido como migraa,
asma, neurodermatitis, fibritis o fibro- sitis, fibrosis, tartamudeo, frigidez,
impotencia u homosexualidad. La disminucin de las manifestaciones
secundarias d la neurosis puede
PRIMEROS RESULTADOS 331
emplearse como una medida de mejora. El estudio de Moore (1965) sobre el

tratamiento del asma (pg. 314) es un buen ejemplo de esto.
DATOS DE LOS PRIMEROS RESULTADOS
De 1955 en adelante hubo un informe sobre el tratamiento exitoso de casos

individuales o de grupos pequeos mediante terapia Conductual. Muchos de esos
informes iniciales se reunieron en dos volmenes editados por Eysenck (1960,
1964). Una caracterstica de esos informes, que es poco usual en la bibliografa
psicoteraputica, es la mencin generalizada de una relacin temporal clara entre
las intervenciones especficas y los cambios teraputicos, que tambin puede
verse en muchos de los casos descritos en este volumen.
Tambin hubo una primera comparacin estadstica sin los controles
necesarios. En un recuento (Wolpe, 1958) de mis resultados con la terapia
Conductual en la prctica privada, 89% de los 210 pacientes neurticos
mostraban recuperacin o por lo menos una mejora en un 80%, con una media
de 30 sesiones teraputicas. En el seguimiento de 45 de esos casos de dos a siete
aos de duracin, todos menos uno, mnimamente mantuvieron su mejora. En la
tabla 17. 1 (proveniente de Wolpe, 1964) se comparan los resultados de ese
estudio con los de un hospital general (Hamilton y Wall, 1941) y en ella se
muestra un nivel mucho ms alto de recuperacin en favor de la terapia
Conductual. Ms efectivo an que los porcentajes relativos es el hecho de que el
nmero de sesiones teraputicas fue inferior en la terapia Conductual. La medida
de sesiones en el informe de Brody est alrededor de 600, tres o cuatro veces a la
semana durante tres o cuatro aos (Masserman, 1963), lo que contrasta con una
media de 30 para la terapia Conductual.
Otros informes de series de casos son los de Hussain (1964) y Bur- nett y
Ryan (1964). Hussain dice que hubo un 95% de "remocin completa de
sntomas" en un grupo de 105 pacientes que fueron tratados
por mostrar hbitos neurticos, mediante sugestin hipntica basada en el

principio de inhibicin recproca. Burnett y Ryan trataron a 100 pacientes con
entrenamiento en relajacin seguido de desensibilizacin sistemtica imaginaria
o en situaciones reales, tanto en grupo como individualmente. El tratamiento dur
un promedio de cinco semanas. El seguimiento de un ao slo fue posible con 25
pacientes, de los cuales 15 (el 60%) estaban aparentemente curados o muy
mejorados. Despus de una terapia tan breve, ese resultado es bastante notable.
DATOS DE RESULTADOS MS RECIENTES

Los aos setenta se distinguieron por un estudio muy bien controlado
(Sloane et al, 1975) que compar a la terapia Conductual con mtodos orientados
psicoanalticamente, y por dos recuentos de estudios comparativos. Estos ltimos
fueron el estudio de Smith y Glass (1977) que emple el metaanlisis; que
ampliaron Smith, Glass y Miller (1980), y en el que se comparan los beneficios
de diferentes sistemas de mtodos de psicoterapia; y una revisin de estudios
comparativos hecha por Luborsky, Singer y Luborsky (1975). En la investigacin
de Sloane et al, los pacientes fueron evaluados por evaluadores independientes y
enviados a tratamiento de acuerdo con una secuencia aleatoria, ya fuera con
terapeutas conductuales o con terapeutas de orientacin psicoanaltica. Las
conclusiones a las que llegaron Sloane et al. fueron que no hubo diferencias
significativas entre la eficiencia de la terapia Conductual y la de una terapia
breve de orientacin psicoanaltica. La misma conclusin fue obtenida por Smith,
Glass y Miller, y Luborsky, Singer y Luborsky. Estos hallazgos recibieron la
aprobacin de autoridades conocidas como Strupp (1978), Garfield y Bergin
(1978) y Garfield (1980), y tambin merecieron el reconocimiento de algunos
terapeutas conductuales prominentes incluyendo a Kazdin (1979).
El efecto de estos estudios fue un enorme alivio para el establishment
psicodinmico, por lo que parecera ser la remocin de una amenaza ominosa
para sus enseanzas. Ya no se sintieron compelidos a considerar a la terapia
Conductual como un competidor o como algo que deberan considerar como una
adiccin seria a la psicoterapia. Todo lo que tenan que conceder es que la terapia
Conductual probablemente tena cierto valor para algunos problemas
superficiales como las fobias simples o problemas sexuales de rutina (vase, por
ejemplo, Marmor, 1980).
Esta actitud fue especialmente evidente en la comunidad psiquitrica. Para
dar un ejemplo: durante cerca de 10 aos hasta 1975, los simposios sobre terapia
Conductual eran solicitados por los organizadores de las reuniones anuales de la
Asociacin Psiquitrica Americana, que tambin incluan algunos otros destellos
de presentaciones conductuales. A partir de 1975 ya no hubo invitaciones para
simposios de esa clase y cada vez aparecieron menos contribuciones individuales
en el programa anual. Los terapeutas conductuales involucrados en la prctica
clnica
RESULTADOS MS RECIENTES 353
encontraron que conclusiones de Sloane, las de Smith y Glass y las de Luborsky
son difciles de aceptar. Diariamente observaban el poder de los mtodos
empleados y vean cmo con frecuencia tenan xito con muchos pacientes
neurticos en los que haban fallado terapias prolongadas de orientacin
psicoanaltica. Rachman (1971) hizo nfasis en las fallas de razonamiento de un
destacado artculo de Bergin (1971). Ey- senck critic el trabajo de Smith y
Glass, y yo (Wolpe, 1981; y Wolpe y Wolpe, 1981, pg. 154) descubr algunas
instancias en las que los datos de Sloane y sus colaboradores contradecan su
conclusin de que "no haba diferencias significativas". Estas objeciones
pudieron haber proporcionado solaz a algunos terapeutas conductuales, pero
tuvieron poca repercusin en el clima de opinin.
Reevaluaciones recientes de los estudios de Sloane, Smith y Glass y Luborsky
han alterado drsticamente la escena. Andrews y Harvey
(1981) hicieron un nuevo anlisis de los datos de Smith, Glass y Miller.
Obtuvieron una copia del conjunto de datos de 475 estudios controlados de
Smith y Miller, pero restringieron su anlisis a los casos de neurticos que
haban buscado tratamiento, incluyendo slo estudios de personas que
normalmente buscaran psicoterapia. Esto redujo los datos a 81 estudios, que
comprendan 2 202 pacientes que Andrews y Harvey integraron
estadsticamente, usando la tcnica metaanaltica de Smith y Glass (1977).
Dividieron las terapias en cuatro granees "superclases" que se muestran en la
tabla 17. 2: verbal, Conductual, del desarrollo y placebo. Calcularon un total de
292 "tamaos de efectos" para los 81 ensayos controlados, con base en la tcnica
de Smith y Glass (1977). Casi el 95% de los "tamaos del efecto" del grupo
verbal fueron "dinmicos".
354 CAP. 17. EVALUACIN DE-LA TERAPIA
Los beneficios de las diferentes superclases de psicoterapia se comparan grficamente

en la figura 17. 1. Las grficas muestran los resultados de tres diferentes secciones
representativas: severidad indicada por localizacin (es decir, en la universidad, consulta
externa o consulta in- tema); horas de terapia y tiempo posterior a la terapia expresado en
meses. En las tres grficas la psicoterapia Conductual es superior a la "verbal" (es decir, la
terapia dinmica) en cada punto de medicin. La media del tamao de los efectos de la terapia
Conductual, que es de 0. 97, es superior al 0. 74 de las terapias "verbales en un nivel muy
significativo
(p<. 001). Sera muy difcil reprochar a Andrews y de ninguna manera ellos infirieron a partir de
su anlisis que la terapia Conductual debiera tener preferencia en la prctica clnica y, por lo
tanto, en el entrenamiento de clnicos. Generalmente agruparon a la terapia Conductual con la
dinmica al parecer razonando que, debido a los "desarrollos de las terapias cognoscitivo-
conductuales... jlas diferencias conceptuales entre las psicoterapias conductuales y las verbales se
reducen rpidamente! ".
De manera similar, la revisin que Giles (1982a) hace de los estudios
considerados por Luborsky, Singer y Luborsky (1978) lleva a dudar de su tan
difundida conclusin sobre la "igual" eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientacin psicoanaltica. En cuentas originales de estos ltimos
autores, la terapia Conductual fue superior en seis estudios y la psicoterapia en
ninguno: hubo, adems, 13 empates. Podra pensarse que estos nmeros dan a la
terapia Conductual una ligera ventaja, en lugar de implicar igualdad. Pero
adems, en un examen ms cuidadoso, Giles encontr que dos de los empates
favorecan a la terapia Conductual. En su artculo, muy bien subtitulado con la
frase Los que ganaron no recibieron premio, Giles observa: "no es curioso que
ocho de los 19 estudios citados por Luborsky, Singer y Luborsky favorezcan a la
terapia Conductual? " Giles arguye que los hechos son an ms contundentes si
se consideran los resultados empricos positivos de la terapia Conductual en
trastornos que se sabe son refractarios a otras aproximaciones, como la enuresis,
las inadecuaciones sexuales, el exhibicionismo, la pedofilia, la irritacin
intestinal y el insomnio.
Giles (1982b) volvi a examinar el estudio de Sloane et al., y comprob que
la presunta equivalencia en cuanto a eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientacin psicoanaltica, no puede sostenerse. Aunque el trabajo
de Sloane, tanto en su planteamiento como en su ejecucin general, ocupa un
lugar especial en los estudios clnicos, contiene varios errores que, combinados
con los hechos reales de sus resultados, invalidan la conclusin de
"equivalencia". Debido a que dos de los evaluadores eran psicodinmicos y los
otros eran operantes eclcticos, la congruencia entre las puntuaciones de los
asesores y los de los terapeutas probablemente fue ms alta para los terapeutas
dinmicos que para los conductuales, quienes con frecuencia formulaban los
objetivos del tratamiento de manera diferente. Adems hubo poco esfuerzo para
evaluar la confiabilidad de las medidas, para no mencionar el entrenamiento de
los evaluadores, la retroalimentacin peridica o la confiabilidad
interevaluadores (Poppen, 1976). El error de varianza resultante puede haber
oscurecido las diferencias entre los efectos de los tratamientos (vanse Demaster,
Reid y Twentyman, 1977; Kazdin; 1977).
Al tabular todos los resultados estadsticamente significativos de Sloane et
al., Giles encontr un resultado en favor de la terapia psicodinmica y ocho de
ellos en favor de la terapia Conductual. En la evaluacin de 12 meses, slo los
pacientes tratados conductualmente obtuvieron puntuaciones de los evaluadores,
que indicaban que haban mejorado signi
ficativamente ms que los controles en cuanto a la gravedad de los sntomas; y que slo los
pacientes conductuales haban mejorado significativamente con respecto a su nivel basal de
ajuste en el trabajo. Los pacientes psicoanalticos que mostraban un trastorno inicial leve
mejoraban significativamente ms que los que tenan un trastorno grave, mientras los leves y
los graves mejoraron igual con el tratamiento Conductual. En resumen, el veredicto de una
efectividad igual de estas dos clases de terapia no es acorde con los datos. La terapia
Conductual result significativamente superior, no obstante una probable parcialidad en su
contra por parte de los evaluadores.
Debe observarse que la poblacin de pacientes de este estudio no puede
considerarse representativa. Por incluir una mayora de estudiantes
universitarios, los casos generalmente eran de carcter leve. Esto se refleja en el
hecho de que una proporcin elevada (50%) del grupo-control se recuper o
mejor considerablemente en cuatro meses, sin haber recibido ningn tipo de
terapia formal. Los casos leves de neurosis se benefician con casi cualquier clase
de intervencin.
En suma, la evidencia indiscutible est del lado de la terapia Conductual, hacindola en la
actualidad la psicoterapia por elegir y seguramente la de costo ms bajo. An as, su nivel
general de xito est muy por debajo de lo que pudiera ser. Slo una minora de los
terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de manera
adecuada en terapia Conductual (Wolpe, 1981). Esto tiene dos implicaciones:
1. Incluso el terapeuta Conductual inexperto debe ser preferido al terapeuta psicoanaltico y

como corolario, el entrenamiento psicoteraputico debe ser predominantemente
Conductual; y
2. En la medida en que se popularice un entrenamiento adecuado en terapia Conductual,
mejorarn las normas de la prctica y con ello, su nivel de xito.
Los efectos de la insuficiencia del entrenamiento en terapia Conductual tambin afectan a

la investigacin en terapia Conductual, especialmente en estudios en que se comparan los
efectos de diferentes mtodos de terapia Conductual. Lo que ms hace falta es la apreciacin,
por parte de los terapeutas, del papel crucial del anlisis Conductual en la determinacin de
los procedimientos que tienen mayores posibilidades de ser eficaces en cada caso individual; a
la cual acompaa la falta de habilidad necesaria para llevar a cabo tal anlisis. Por lo general,
se asume injustificadamente que los casos que tienen la misma etiqueta son iguales (Wolpe,
1977).
En los primeros captulos llam la atencin sobre algunos ejemplos de esta
insuficiencia. En la investigacin en depresin, los investigadores, como regla,
no separan la endgena de la reactiva, sin mencionar que en esta ltima no
distingue las depresiones con base cognoscitiva
de las que se dependen de algn tipo de condicionamiento emocional. Incluso en
el tema de investigacin ms frecuente el tratamiento de fobias se supone
errneamente una uniformidad en el objeto de estudio. El que no se distinga
entre los miedos de base cognoscitiva y los atribuibles al condicionamiento
clsico ha sido una falla particularmente frecuente. Esta falla distorsiona los
resultados de cualquier evaluacin de los tratamientos. Considrese el ejemplo
de la desensibilizacin sistemtica: ya que este mtodo no se basa en la
informacin correctiva, no puede esperarse que tenga mucho efecto en los casos
fbicos que requieren de soluciones cognoscitivas. Por lo tanto, esos casos deben
excluirse cuando se evala la desensibilizacin, as como se excluyen las neumo-
nas virales cuando se prueban antibiticos para la neumona. Los experimentos
[vanse las pgs 65 y siguientes) de Bandura y sus colegas (vanse, por ejemplo,
Bandura, Grusec y Menlove, 1967; Bandura, Blan- chard y Ritter, 1969)
ejemplifican esta mezcla heterognea de elementos. Ellos compararon, para el
tratamiento de fobias, la desensibilizacin con la exposicin gradual a pelculas
acerca de modelos que no mostraban miedo o a modelos in vivo con
participacin guiada. Ya que no tienen en cuenta la variabilidad de los problemas
fbicos, no consideran que sus tratamientos pudieron haber afectado a sus sujetos
de maneras diferentes. Es obvio que las pelculas y el modelamiento
proporcionaron informacin que pudo haber reducido los miedos cognoscitivos.
Tambin la proximidad de un modelo que no muestra miedo puede producir la
inhibicin recproca de la ansiedad, de la misma manera que lo hace la presencia
de un terapeuta (Wolpe, 1958; pgs. 193 a 195). Sin un anlisis de la estructura
estmulo-respuesta de los casos individuales es imposible que los experimentos
de Bandura produzcan cualquier conclusin til acerca de la eficacia de los
mtodos que l emple.
En este momento, se requieren estudios formales sobre la dicotoma entre las
ansiedades con base cognoscitiva y las condicionadas de forma clsica. En
primer lugar, se requiere saber la distribucin de esas dos clases en diferentes
poblaciones de sujetos con miedo; en segundo lugar, se necesitan estudios
controlados para probar la prediccin de que la ansiedad con base cognoscitiva
cambia con la correccin cognoscitiva, y que la condicionada clsicamente
responde especficamente a mtodos de descondicionamiento. Una investigacin
de esta clase fue iniciada ya en la Unidad de Terapia Conductual. Incluye dos
miedos comunes en los que la dicotoma es aparente: el miedo a los espacios
cerrados y el miedo a los sntomas fisiolgicos.
Por supuesto, todava se requiere una gran cantidad de investigacin
evaluativa. Es necesario saber cmo participan factores no especficos y cmo
obtener ms de los mtodos conductuales en boga. Kazdin y Wil- son (1978) han
articulado una gran cantidad de preguntas que todava no tienen respuesta, como
por ejemplo, la amplitud y durabilidad de las mejoras especficas, la duracin de
diferentes tratamientos, as como su eficacia y costo relativos.
Se ha propuesto con frecuencia en aos recientes (vanse, por ejemplo,

Bergin y Strupp, 1972; Feather y Rhoads, 1974; Wachtel, 1977) que deben
combinarse mtodos psicodinmicos con la terapia Conductual, porque sus
enfoques diferentes podran adaptarse a diversos problemas. La debilidad de esta
posicin es que no hay evidencia en favor de la efectividad especfica de
cualquier tcnica psicoanaltica. Invertir tiempo de terapia en procedimientos no
conductuales puede producir una disminucin de los efectos de la terapia
Conductual y, con ello, resultados ms pobres. Una posible excepcin (que
todava debe someterse a prueba) puede ser el uso de la idea de Wachtel sobre
patrones persistentes de conducta infantil en casos especiales.
Realmente no hay escapatoria a la conclusin de que el conocimiento de los
factores que influyen en la formacin y el rompimiento de los hbitos es de
importancia central para la eliminacin y modificacin de conductas
inadaptables aprendidas. Este conocimiento ha generado un flujo constante de
mtodos clnicos que han sido reivindicados por sus resultados. Aunque no es la
nica fuente de mtodos eficaces algunos se encuentran empricamente por
su naturaleza, es la ms til. Hay nuevas ideas muy promisorias, que deberan
ser sometidas a prueba (vase, por ejemplo, los procesos oponentes de Solomon,
1980) y el contraste Conductual de Catania (1977). Ya es tiempo de volver a la
neurosis experimental que, histricamente, ha sido nuestro recurso ms
generoso.
Apndice A. Inventario de
personalidad de Willoughby
Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los

rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de una prueba, ya que no
hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas.
Despus de cada pregunta encontrar una hilera de nmeros cuyo significado
se explica ms abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un crculo el
nmero que describa mejor su caso personal.
0 Significa "no", "nunca", "de ningn modo", etctera.

1 Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etctera.
2 Significa "algunas veces s, algunas veces no", "ms o menos", etctera.
3 Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etctera.
4 Significa "prcticamente siempre", "absolutamente", etctera.
1. Experimenta pnico escnico?

2. Le preocupan las experiencias humillantes?
3. Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado?
4. Es fcil que hieran sus sentimientos?
5. Trata de pasar inadvertido en situaciones sociales?
6. Pasa de la felicidad a la tristeza sin saber por qu?
7. Es usted tmido?
8. Suea despierto con frecuencia?
9. Se descorazona con facilidad?
10. Dice cosas al calor del momento y luego las lamenta?
11. Le agrada estar solo?
12. Llora con facilidad?
13. Le molesta que la gente lo vea aunque usted est haciendo bien su
trabajo?
14. Le afecta mucho la critica?
15. Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?
359
360 APNDICE A
16. Evita encontrarse con la persona importante de una reunin o re-

cepcin?
17. A menudo se siente desdichado?
18. Duda en proponerse como voluntario para una discusin en clase o
para un debate?
19. Se siente solo a menudo?
20. Se cohibe ante sus superiores?
21. Le falta confianza en s mismo?
22. Se fija mucho en su apariencia?
23. Si llega a presenciar un accidente, hay algo que le impida ayudar?
24. Se siente inferior?
25. Le resulta difcil decidirse antes de pasar a la accin?
Apndice B. Inventario de
Willoughby revisado para
autoadministracin
Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de

los rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de prueba, ya que no hay
respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas.
Despus de cada pregunta encontrar una hilera de nmeros cuyo significado
se explica ms abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un crculo el
nmero que describa mejor su caso personal.
0 Significa "no", "nunca", "de ningn modo", etctera.

1 Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etctera.
2 Significa "algunas veces s, algunas veces no", "ms o menos", etctera.
3 Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etctera.
4 Significa "siempre", "absolutamente", etctera.
1. Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de des-

conocidos?
2. Se preocupa si hace el ridculo o si siente que ha parecido tonto?
3. Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado en el que no hay
peligro real de una cada; por ejemplo, al mirar hacia abajo desde un balcn
en un dcimo piso?
4. Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen?
5. Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales?
6. Experimenta cambios emocionales que no puede explicar?
7. Se siente incmodo cuando conoce a gente nueva?
8. Suea despierto con frecuencia, es decir, tiene fantasas que no estn
relacionadas con situaciones concretas?
9. Se descorazona con facilidad, sea por sus fallas o por la crtica de los
dems?
10. Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello?
11. Le altera la mera presencia de otras personas?
361
362 APNDICE B
12. Llora con facilidad?

13. Le molesta que la gente lo vea trabajar aunque lo est haciendo bien?
14. Le lastima mucho la crtica?
15. Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?
16. Evita encontrarse con la persona importante en una recepcin?
17. Se siente desdichado con frecuencia?
18. Duda en proponerse como voluntario en una discusin o debate ante
un grupo de personas a las que conoce ms o menos bien?
19. Tiene sentimientos de aislamiento, estando solo o con otras personas?
20. Se cohbe ante sus superiores (maestros, empleadores, autoridades)?
21. Le falta confianza en su capacidad para hacer cosas o para enfrentar
situaciones?
22. Le preocupa mucho su apariencia, aunque est limpio y bien vestido?
23. Teme ver sangre, heridas y destruccin, aunque no est en peligro?
24. Siente que los dems son mejores que usted?
25. Le resulta difcil tomar decisiones?
Apndice C. Inventario de
miedos1
Los temes de este cuestionario se refieren a cosas y experiencias que pueden

causar temor o sensaciones desagradables. Escriba el nmero de cada tem en la
columna que describa cunto le altera en la actualidad.
Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo
1. Ruido de la aspiradora
2. Heridas abiertas
3. Estar solo
4. Estar en un lugar desconocido
5. Voces fuertes
6. Gente muerta
7. Hablar en pblico
8. Cruzar calles
9. Gente que parece loca
1 Caerse
10. Automviles
11. Ser objeto de bromas
12. Dentistas
13. Truenos
14. Sirenas
15. Fracaso
16. Entrar en un saln en el que
7. otras personas ya estn
sentadas
1 Sitios elevados
18. Mirar hacia abajo desde
9. edificios altos
2 Lombrices
0.
1
Un inventario de 108 temes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse co-
mercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California, 92107.
363
364

21. Criaturas imaginarias
22. Personas extraas
23. Ser inyectado
24. Murcilagos
25. Viajar en tren
26. Viajar en autobs
27. Viajar en automvil
28. Sentir coraje
29. Gente con autoridad
30. Insectos voladores
31. Ver inyectar a otra persona
32. Ruidos repentinos
33. Tiempo brumoso
34. Multitudes
35. Espacios abiertos muy
grandes
36. Gatos
37. Una persona molestando a
otra
38. Gente con apariencia
malvada
39. Pjaros
40. Ver aguas profundas
41. Que lo vean trabajar
42. Animales muertos
43. Armas
44. Polvo
45. Insectos rastreros
46. Presenciar una pelea
47. Gente fea
48. Fuego
49. Gente enferma
50. Perros
51. Ser criticado
52. Formas extraas
53. Estar en un ascensor
54. Presenciar una intervencin
quirrgica
55. Gente irascible
56. Ratones
57. Sangre
a) humana
b) animal
58. Dejar a los amigos
59. Lugares cerrados
60. Una intervencin
quirrgica inminente
61. Sentirse rechazado por
otros
62. Aeroplanos
63. Olores a medicinas
64. Sentir desaprobacin
65. Serpientes no venenosas
66 Cementerios
.
67 Ser ignorado
.68 Oscuridad
.
69 Alteraciones momentneas del
. ritmo cardiaco (saltar un latido)
70 a) Hombres desnudos
. b) Mujeres desnudas
71 Relmpagos
.
72 Mdicos
73
. Individuos contrahechos
.74 Cometer errores
.
75 Hacer el ridculo
.
76 Perder el control de s mismo
.
77 Desmayarse
.78 Sentir nuseas
79
. Araas
.
80 Quedar a cargo ser responsable de
. decisiones
81 Ver cuchillos u objetos filosos
.
82 Volverse loco
.
83 Estar con un miembro del sexo
. opuesto
84 Responder a exmenes escritos
.
85 Ser tocado por otros
.
86 Sentirse diferente de los dems
.
87 Un momento de silencio en la
. conversacin
Apndice D. Escala de
Bernreuter y clave para
calificacin
1. S No Preferira trabajar solo en lugar de hacerlo con un superior al que
respeta?
2. S No Generalmente le agrada pasar una tarde solo?
3. S No Se entretiene ms con los libros que con la gente?
4. S No Cree que tiene necesidad de ms contactos sociales de los que ahora
tiene?
5. S No Se descorazona con facilidad cuando las opiniones de otros son
diferentes de la suya?
6. S No Le gratifica ms la admiracin que los logros?
7. S No Prefiere guardarse sus opiniones para s mismo?
8. S No Le disgusta ir al cine solo?
9. S No Le gustara tener un(a) amigo(a) cercano(a) con quien planear las
actividades diarias?
10 S No Puede usted calmar sus propios temores?
.
11 S No Le humillan las burlas, aunque sepa que son justificadas?
.12 S No Piensa que puede absorberlo el trabajo creativo al grado de no notar
. la falta de amigos ntimos?
13 S No Estara dispuesto a arriesgarse solo en una situacin de resultado
. dudoso?
14 S No Considera que la conversacin es ms til que la lectura para
. ayudarle a definir sus ideas?
15 S No Le agrada ir de compras solo?
.
16 S No Necesita su ambicin de la estimulacin adicional que representa el
. contacto con gente exitosa?
17 S No Tiene dificultades para tomar decisiones por s mismo?
.
18 S No Preferira decidir el itinerario de su viaje a un pas extranjero que
. inscribirse en un viaje organizado?
19 S No Le afectan los elogios o las censuras de los dems?
.2 S No Evita pedir consejo?
0.
366
APNDICE D 367
21. S No Considera que el acatamiento de las costumbres y los buenos

modales son aspectos esenciales de la vida?
22. S No Quisiera estar acompaado de alguien en el momento de recibir
malas noticias?
23. S No Le hace sentirse incmodo el ser diferente o poco convencional?
24. S No Prefiere tomar decisiones urgentes estando solo?

25. S No Para iniciar un proyecto de investigacin, preferira ser el asistente
de otro a trabajar independiente?
26. S No Cuando anda con el nimo decado, trata de buscar a alguien que lo
reanime?
27. S No Prefiere estar solo la mayor parte del tiempo?
28. S No Preferira viajar con alguien que hiciera todos los arreglos a la
aventura de viajar solo?
29. S No Prefiere encontrar sus propias soluciones en vez de buscar a alguien
que se las ensee?
30. S No Le gusta mucho recibir visitas de sus conocidos cuando se enferma?
31. S No Prefiere enfrentar solo las situaciones peligrosas?

32. S No Puede ver dnde estn sus errores sin requerir que otros se los
sealen?
33. S No Le agrada hacer amigos cuando va a lugares nuevos?
34. S No Puede perseverar haciendo una tarea aburrida sin alguien que lo
incite o que lo aliente?
35. S No Siente periodos de soledad?
36. S No Le gusta conocer diferentes puntos de vista antes de tomar una
decisin importante?
37. S No Le gustara un trabajo que requiriera estar solo durante aos, como
el de guardia forestal, etctera?
38. S No Prefiere ir al teatro que bailar?
39. S No Generalmente busca ms responsabilidades para s mismo?
40. S No Hace amigos con facilidad?
41. S No Puede ser optimista cuando otros a su alrededor estn muy
deprimidos?
42. S No Prefiere hacer las cosas a su manera aunque tenga que luchar para
lograrlo?
43. S No Le gusta mucho estar con otra gente?
44. S No Obtiene tantas ideas de sus lecturas como las que logra al co-
mentarlas?
45. S No En los deportes, prefiere las competencias individuales que las de
grupo?
46. S No Generalmente enfrenta sus problemas solo, sin buscar ayuda?
47. S No Encuentra las cosas ms graciosas o divertidas cuando est en grupo
que cuando est solo?
48. S No Le desagrada buscar caminos en lugares extraos?
49. S No Puede trabajar feliz sin elogios a reconocimientos?
368 APNDICE D
50. S No Piensa que el matrimonio es esencial para su felicidad?

51. S No Si casi todos sus amigos amenazaran con romper su amistad debido a
un hbito suyo que consideran un vicio, pero que usted ve que no le
hace dao, dejara ese hbito para conservar a sus amigos?
52. S No Le gustara que le hicieran sugerencias para resolver un rom-

pecabezas?
53. S No Prefiere hacer sus planes solo ms que con otros?
54. S No Encuentra que la gente es ms estimulante que cualquier otra cosa?
55. S No Prefiere estar solo en los momentos de mayor tensin emocional?
56. S No Prefiere enfrentar solo sus responsabilidades?

57. S No Puede entender mejor un problema si lo estudia solo que si lo discute
con otros?
58. S No El contarle sus buenas noticias a otros es la mejor parte del gozo que
producen?
59. S No Confa generalmente en su propio juicio?
60. S No Participa en juegos en los que no hay espectadores?
Clave de calificacin para la

escala Bernreuter
*Las respuestas subrayadas valen un punto.

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369
ndice analtico
Abdomen y trax, relajacin de psicosomtica, relacin,

espalda, 157 Abreaccin, 253 *71
durante la desensibilizacin, 254 Amenaza lateral, 332 Analgsicos
cido lisrgico dietilamida. Vase endgenos, 20 Anlisis
LSD 25 psicofisiolgico, 125 Anfetaminas,
Actividad 255 Anorexia nerviosa, 269 Anovlar
fsica, 210 242 Ansiedad (es), 22, 99 alivio de,
respuesta de, 211 motora 182 anticipatoria, 329 causas
manifiesta, 28 nerviosa superior, 25 orgnicas comunes de, 74
Acto compulsivo, 124 Adecuacin consecuencias, 23, 70 de baja
sexual, falta de, 228 intensidad, 58 de tipo biolgico, 70
Adoctrinamiento psicoanaltico, 112 definicin, 35
Afecto, expresin de, 132 Agente(s) elaboracin de jerarquas de, 153
de contracondicionamiento, 66 eliminacin de, 62 evocacin de,
teraputico, inhibicin recproca 55 fuerte, 58
como, 59 Agorafobia, 304 hbitos de respuesta de, 121
causada por una enfermedad jerarqua de, 158
fsica, 306 librium en cuatro casos datos para la elaboracin
de, 249 por miedo a la locura, 308 de, 159 respuestas neurticas
por un conflicto marital, 307 de, 55 severa, 294 subjetiva,
variedades de, 304 Aire, flujo de, 36
313 Alivio introduccin de la escala, 53
de la ansiedad, 182 por aversin, Antidepresivos tricclicos, 240
213 respiratorio, 214 Alteracin Aprendizaje cognoscitivo, 28
emocional y reaccin Asertividad
entrenamiento en, 92
406 NDICE ANALTICO
poder de la, 134 Asma, 313-315 Competencia deliberada,

desensibilizacin sistemtica, 314 217 en la eyaculacin,
Asociacin Psiqutrica Americana, 228 natural, 217
352 Complejo de Edipo, 106
Atarax, 240 Compulsin (es), 318 y
Atencin-placebo, terapia, 189 obsesiones, 318
Autosuficiencia de Bernreuter, escala Condicionamiento
de, 73 clsico autnomo, 41 de
Aversin la ansiedad, 304
alivio por, 213 a los estmulos ambientales,
evocada por la imaginacin, 286 304
inducida farmacolgicamente, 283 de respuestas motoras, 266 de
para el tratamiento del alcoholismo, segundo orden, 53 emocional, 126
283 inhibitorio, 59 nocioceptivo, 63
operante a la conducta del delincuente,
Base conductural de la cognicin, 98 271 opuesto a la broncodilatacin, 315
Behavior Therapy Demonstration, 84 Conditioned Reflex Therapy, 147
Behavior Therapy Presentations, 144 Conducta(s) adaptativa, 19 asertiva, 57,
Bernreuter, escala de autosuficiencia 75, 130 de desacuerdo, 132 del
de, 73 delincuente, condicionamiento
Biologa de la esquizofrenia, 21 operante a la, 271 depresiva, 293
Bloqueador betaadrenrgico, 241 humana, 39 intuitiva, 39 neurtica, 55
Bloqueo del pensaimiento, 123 perceptual aprendida, 34 sexuales, 238
entrenamiento en el, 124 tcnicas del, Conductistas cognocitivos, 30
161 Brazos, relajacin, 154 Brevital. Construccin de una jerarqua, 93
Vase Metahexitono sdico Brietal. Contracondicionamiento, agentes de,
Vase Metahexitono sdico 66
Broncodilatacin, condicionamiento Contraste
opuesto a la, 315 Conductual, 59 sensorial, 214
Contrato marital, 239 Correccin
Cabeza cognoscitiva, 72, 299 Criterios de
dolor de, 301 Knight, 350 Cuello, y hombros,
relajacin de los msculos de la, relajacin de, 156 Curare, 151, 285
155
Calma, sentimiento positivo de, 170 Decremento de la respuesta, 148
Carcter de la escena, 175 Causas Depresin (es), 289-290, 294
de frigidez, 230, 232 orgnicas biolgicas, 290 crnica, 298
comunes de ansiedad, 74 debidas a la falta de control, 291 en
Clima emocional, 74 Clnica Animal las neurosis experimentales,
de Cornell, 50 Clordiacepxido, 240
Clorpromacina, 247 Cognicin, 31
base Conductual de la, 98 miedos
neurticos fundamentados en la, 41
Colitis, 313 Clquico, 7
NDICE ANALTICO 407
293 Enfrentamiento, enunciados de, 213

endgena, 54 Engrama, 34 Enovid, 242
neurtica, Ensayo Conductual; 140-141
290 Entrenamiento autgeno, 201 en
en los seres humanos, 294 asertividad, 92, 131 en el bloqueo del
reactiva, 294 situacionales, 290 pensamiento, 124
Desamparo aprendido, 291 Entrevista psicoteraputica, 200
Desaprendizaje, 29 Enunciados de enfrentamiento, 213
Descondicionamiento, 72 Epinefrina, 263 Equilibrio autnomo,
Desensibilizacin, 127 a la 36 Ergotamina, 241 Escala
anticipacin, 330 a una jerarqua, de ansiedad subjetiva, 153
96 abreaccin durante, 253-254 al introduccin, 153-154 de
escrutinio, 94 en grupo, 198 autosuficiencia de Bernreuter, 73
en la actividad de la lectura, 211 in de introversin - extraversin, 74
vivo, 200, 214-215 previa, 131n de personalidad de Willoughby, 134
procedimiento de, 169 proceso de, Escena(s)
149 sesiones de, 175 carcter de la, 175 control, 171
espaciamiento entre, 176 duracin de una, 175 intervalo entre,
sistemtica, 30, 96 variantes de la, 175 Espaciamiento entre sesiones, 176
195 Desviaciones sexuales, 321 Espalda, abdomen y trax, relajacin
Diacepam, 240 de, 157
Dificultades para relajarse, 181 Esquizofrenia, 21 biologa de la, 21
Disfuncin sexual masculina, 228 predisposicin a la, 121 Establishment
Distorsin cognoscitiva, 101 psicodinmico, 352 Estados
Distribucin de los miedos emocionales, 132
condicionados y cognoscitivos, 45 fronterizos, 21
Dolor de cabeza, 301 Drogadiccin, Estimulacin
20 Duracin de una escena, 175 elctrica, 279
simultnea, 282
Edad, regresin a otra, 255 nociva fuerte, 51
Educational and Testing Materials, 74 repetida, 54
Ejercicios
Estmulo(s), 25 ambientales, 304
de defensa orientales, 211 de
Kegel, 238 Electromiograma, audibles o visibles, 99 continuos,
158 Eliminacin 150 definicin, 50 elctrico, 204
de hbitos de respuesta, 130 exposicin al, 64 exteroceptivo, 25
de la ansiedad, 62 Emocin(es) generalizado, 150
inespecfica, 198
sexuales, 221
Encopresis, 241
Endorfinas, 20
Enfermedad fsica, agorafobia
causada por una, 306
neutrales, 37 nocivo, 35 preparados, Hbito(s), 13 adapta
38 sensorial, 25 ter dietlico, 255 ti vos, 13
Evaluacin, formularios y listas de, 69 cognoscitivos, 98
Evocacin de ansiedad, 55 de relaciones interpersonales, 267
Examen, situaciones de, 199 de respuesta, 130 de ansiedad, 121
Excitacin eliminacin de, 130 definicin, 26
inhibicin en la, 230 emocionales automticos, 99
sexual preorgsmica, 220 inadaptativos, 19 mentales, 124 motor,
Exposicin al estmulo, 64 124 neurticos, 259 no adaptativos, 13
Expresin de afecto, 132 reversin del, 274-275 teraputicos,
Extincin, 63, 273 349 Habituacin, 64 Hidroxina
de los hbitos neurticos, 259 hidroclordrica, 240 Hipertensin, 313
experimental, 29 resistencia a la, 53 arterial, 315 Hiperventilacin
teora de la, 63 Eyaculacin, voluntaria, 121 Homosexualidad
competencia en la, 229 masculina, 321 estimulacin elctrica,
321 hbitos aprendidos, 321 inversin
de la, 339 respuesta de evitacin, 322
terapia aversiva, 321 tratamiento, 321
Hormonas sexuales masculinas, 228
Falta de adecuacin sexual, 228

Fantasma de la mquina, 30, 126
Fenelcina, 240 Fenmeno de
saturacin, 62 Fenotiacina, 240
Flooding. Vese Fenmeno de
saturacin Flujo de aire, 313
Fobiajs), 22
a los automviles, 332 dental, 46
tratamiento, 357 Formularios y listas de
evaluacin, Imaginacin
69 aversin evocada por la, 286
Frigidez, 230 causas, 232 insuficiencia de la, 184 saturacin
situacional, 238-239 en la, 319 Imaginera emotiva,
tratamiento, 232 Frustracin, 205 Imipramina, 240-241
respuestas de, 29 Funcin Impotencia, 221
de condicionamiento, 32 de con base biolgica, inicio, 228
reforzamiento, 32 sinptica, 27 Inadecuacin sexual en las mujeres,
Fundacin para la Investigacin de la 230
Biologa Reproductiva, 227 Inhibicin recproca, 29-30. Vase
tambin Respuesta competidora como
agente teraputico, 59 como mecanismo
de olvido, 59 condicionada
basada en inhibicin
trasmarginal, 62 de la
excitacin sexual, 230 externa,
61, 203 intrarrespuesta, 60
Graphic Communications, Easter

Pennsylvania Psychiatric
Institute, 71
INDICE ANALTICO 409
por proteccin, 294 sexual, 221 Metahexitono sdico, 251 Metedrina.

trasmarginal, 263 Inicio de la Vase Anfetaminas Mtodo de
impotencia con base biolgica, 228 Stanislavsky Micrometrnomo, 312
nsight versus desensitization in retiro del, 312 Miedo(s), 13, 35 a
psychoterapy, 189 Instituto Nacionalde estar solo, 121 a la hostilidad, 140 a
Salud Mental de ios Estados Unidos de la rabia, 123 a la separacin, 305 a
Amrica, 301 Instrucciones de los espacios cerrados, 357 a los
relajacin, 198 Insuficiencia de la sntomas fisiolgicos, 327, 357
imaginacin, 184 Intencin paradjica, a partir de sensaciones, 301 a
264 Intervalo entre escenas, 175 ser vista, 235 al cncer, 122
Introduccin de la escala de ansiedad, apropiado, 40
36 con base cognoscitiva, 101, 357
Inventario condicionados y cognoscitivos, 45
de deteccin de miedos, 73 de definicin, 99
personalidad de Maudsley, 74 de fundamentados en la cognicin, 41
Willoughby, 73, 102 Inversin de la neurticos, 22, 39, 99
homosexualidad, 339 Ira inducida, 206 condicionamiento clsico, 40
normales, 39 rasgos distintivos, 99
Jaquecas tensionales, migraa, 316
secundarios, 49 Migraa, 313
Jerarqua(s)
y jaquecas tensionales, 316
bidimensional, 170
Modelamiento, 218
construccin de una, 93
con participacin guiada, 66
contenido de las, 169 de
simblico, 66 Morfina, 282 Mujeres
ansiedad, 158 de enfermedad
con inhibiciones sexuales, 236 que
y dao, 166 desensibilizacin
no han tenido un orgasmo, programa,
a una, 96 elaboracin de, 153
237 Msculos maseteros y temporales,
equivocadas, 182
relajacin de, 156
Lavado compulsivo, 346 LSD25, 256 Naloxone,
Lengua, relajacin de la, 156 Ley 282 Nardil,
psicofsica, 179 Librium, 240 240 Nusea,
en cuatro casos de agorafobia, 249 301
Listas de evaluacin, formularios y, Neuronas pulsionales, 29
69 Neurosis, 19
Locomocin, 33 de carcter, 323 definicin, 22
experimental(es), 50 depresiones en,
Maudsley, inventario de personalidad
293 y clnicas, diferencias, 52-53 y
de, 74
clnicas, similitudes, 52 obsesivo-
Mecanismos de la terapia de saturacin,
compulsiva, 319 Nitrito de amilo, 245
262 Meditacin trascendental, 201
Mellaril, 240 Meprobamato, 248
Metaanlisis, 352 Metadona, 282
410 NDICE ANALTICO
Obesidad, 325 Objetividad, Conductual

68 Obsesin(es) control, 265 de orientacin, 355
por tratar, 265 y objetivo, 350
compulsiones, 318 Ojo, por inhibicin recproca, 294
relajacin de los grupos Psiquiatra, 19
musculares del, 156 Psychotherapy by Reciprocal
Ontologa de la percepcin, 31 Inhibition, 6 Pupilografa, 121
Orgasmo clnico, 236
programa para mujeres que no Reaccin(es)
han tenido un, 237 Ortho-novum, gastrointestinales, 317
242 Our Useless Fears, 6 Ovulen, 242 psicosomtica, relacin entre
alteracin emocional y, 71
Recent Experiments in Psychology, 256
Paciente(s) Recuperacin espontnea, 174
conductuales, 356 neurtico, Reforzamiento, 27 externo, 28
127 psicoanalticos, 356 Panoplia negativo, 267 operante, 301 positivo,
antidepresiva, 241 Parestesia, 301 267 implcito, 271 Regresin a otra
Parnate, 240 edad, 255 Relacin(es)
Pedofilia homosexual, 343 entre alteracin emocional y
Pensamiento (s) bloqueo del, 123 reaccin psicosomtica,
tcnicas, 161 de evitacin, 213 71 interpersonales, 267 lineal, 149
entrenamiento en el, 124 Pentotal. psicoteraputicas, 254
Vase Tiopental-sdico Percepcin Relajacin
ontologa, 31 visual, 32 Personalidad completa, 151 de brazos, 154 de
pruebas de, 152 psicoptica, 20, 133 cuello y hombros, 156 de espalda,
Pies relajacin de, 157 Poder de la abdomen y trax, 157 de la lengua,
asertividad, 134 Prctica negativa, 18, 156 de los grupos musculares del
274 Predisposicin a la esquizofrenia, ojo,
121 Principio fcil. Vase Flujo de aire 156
Problemas neurticos, 126 de msculos maseteros y
Procedimimento temporales, 156 de pies, 157
de desensibilizacin, 169 de diferencial, 316 inducida por drogas,
Mac Vaugh, 236 Progresive 151 instrucciones de, 198
Relaxation, 148 Propanolol, 241 jacobsoniana, 150 muscular, 150
Pruebas de personalidad, 152 efectos, 150 profunda, 150 progresiva,
Psicodrama Conductual, 141 148 sustitutos de la, 201 Resistencia a
Psicoterapia, 5 la extincin, 53 Respuesta(s)
conductista. Vase Terapia antagnicas, 59 cognoscitivas, 126
competidora, 30
NDICE ANALTICO 411
de actividad fsica, 210-211 de del bloqueo del pensamiento, 161

ansiedad, 121 hbios de, 121 de Tensin emocional, 316 Teora
frustracin, 29 decremento de la, de la extincin, 63 de los reflejos
148 eliminacin de hbitos de, condicionados, 147 del aprendizaje de
130 motoras, 60 Mowrer, 258 del condicionamiento,
condicionamiento de, 266 147 Terapia
neurticas, 56 atencin-placebo, 189
de ansiedad, 56-57 sexual sin aversiva, 276
inhibiciones, 220-221 mediante el uso de frmacos,
Retroalimentacin electromiogrfica, 283
202, 316 Reversin del hbito, 274 para la bsqueda de alimentos,
Revolucin cognitiva, 126 278
cognoscitiva, 14 Conductual,
5 de saturacin, 262 de
implosin, 257 del
condicionamiento, 14
psicodinmica, 355 Timidez, 22
Saturacin, 256 Tiopental-sdico, 252 Trax,
en la imaginacin, 319 exitosa in relajacin de espalda, abdomen
vivo, 261-262 experimental y, 157 Tranilcipromina, 240
multifactica, 259 fenmeno de, 62 Transferencia positiva, 200
imaginaria, 261 in vivo sin xito, 262 Trastornos psicosomticos, 313
mecanismo de la terapia de, 262 Tratamiento(s) a las fobias, 357
tcnicas de, 253 terapia de, 257 aversivos
Sensibilizacin implcita, 285 del alcoholismo, 285
sistemtica, 152 Sentimiento de frigidez, 232
positivo de calma, 170 Serax, 248 Tricotilomana, 267
Serpiente marina Aplysia califomica, 54 Trifluoperacina, 240
Sesiones Trioridacina, 240
de desensibilizacin, 176
espaciamiento entre, 176 Sexual Unidad
Confidence, 239 Sexual Expression, in de Terapia Conductual, 70
Marriage, 237 Sndromes subjetiva de alteracin, 153
psiquitricos, 270 Situaciones de
examen, 199 Succinolcolina, 285 Valium 240
Sugestin directa, 209 Sumisin, Variantes de la desensibilizacin, 195
298 Variedades de agorafobia, 304
Sustitutos de la relajacin, 201 Vergenza, 286
como agente aversivo, 286
Taquicardia paroxstica, 121 Vrtigo, 301 Visin
Tartamudeo, 310 Tcnica(s) condicionada, 31
de Taylor, 98
Yoga, 202

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Traductor: Francisco Cabrer

Revisor tcnico: Adrin Medina

Los principales avances tcnicos que han surgido en la terapia conductual

rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibicin recproca) (Stan- ford

Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicolgica era un

Prefacio a la tercera edicin Del prefacio a la primera edicin

Psicoterapia: su carcter y origen

302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304. Investiga-

Algunos casos complejos

Evaluacin de la terapia Conductual 349

Apndice A. Inventario de personalidad de Willoughby 359

Apndice B. Inventario de Willoughby revisado para autoadministracin

ndice onomstico 369

ndice analtico 397

La intencin principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos

ble de lograrlo es basndose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. Los

UNA PERSPECTIVA HISTRICA

dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemticos. Al

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON

En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente

El avance en esta direccin tiene su origen en el famoso experiment con

1. Por extincin experimental,

Aunque la salida de Albertito del hospital impidi la instrumentacin de

Jones (1924 b) detall la aplicacin de este mtodo al caso de un nio de tres

SNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLGICOS 19

docta calmada de los animales en sus jaulas-habitacin creaba un gran contraste.

rasgo central unas respuestas de ansiedad (vase la discusin ms adelante). Son

1. Otros hbitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

2. Personalidad psicoptica (trastorno de

Un diagnstico de personalidad psicoptica se aplica a aquellas personas que

ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biolgico, hace

5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrnicos

LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS

Evento fisiolgico Consecuencias clnicas comunes

complejas Impedimento de las interacciones

de la posicin corporal altera el cambio visual e introduce nuevas poten-

El papel del reforzamiento1

El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas

Es legtimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como

mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulacin es reforzante, por

LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA

tidades distintas. El dogma del fantasma de la mquina sostiene que "hay un

Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la

mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigir mi brazo hacia la

de la locomocin, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesin de

Adems de una amplia variedad de respuestas vasculares perifricas y d

peligro implcito en la situacin de saltar al vaco. Parece importante indicar que

CMO SE ADQUIERE EL MIEDO

Es importante destacar que mi definicin de miedo est basada en una

do puede extenderse de un estmulo a otro por condicionamiento de segundo o de

ETIOLOGA DE LOS MIEDOS NEURTICOS

de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es

Los miedos neurticos fundamentados en el condicionamiento clsico

Aquellos que han presenciado bombardeos areos prolongados no toleran las

Podemos notar que la ansiedad aparece automticamente ante el estmulo: no

fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un

informar a grupos de mdicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un

Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se

Los miedos neurticos fundamentados en la

ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formacin religiosa le indica

Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigidad con el

El miedo tambin se extiende por condicionamiento clsico de un estmulo

La seora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, reciba a menudo