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Sindrome Coronario Agudo

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Autor: Dr. Jose Luis Villegas Pealoza
Publicado: Ayer

El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST constituye una de las principales causas de Muerte en
Norteamrica y Europa.
Se revisan aqu los aspectos ms relevantes de este sndrome (fisiopatologa, escalas de riesgo, clasificacin,
estratificacin,...), de forma actualizada y se exponen imgenes electrocardiogrficas de inters..

Sindrome Coronario Agudo .1

Sndrome Coronario Agudo.

Dr. Jos Lus Villegas Pealoza. Residente I Ao Emergenciologa.

Dra. Sollymar Prez

Introduccin

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los pases Industrializados y se espera
para el 2020 para no desarrollados.

Guas de actuacin clnica, elevacin del segmento ST. Vol.09. NSupl C Nov 2009

Epidemiologa

El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST constituye una de las principales causas de Muerte en
Norteamrica y Europa.

En Venezuela, aproximadamente 20% de la mortalidad diagnosticada es consecuencia de las enfermedades

cardiovasculares; constituyendo as la primera causa de muerte en la poblacin. Dentro de este tipo de
enfermedades el infarto al miocardio tiene la mayor incidencia con 12.87%

Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Sndrome Coronario Agudo

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Son eventos clnicos, debidos a un fenmeno aterotrombtico que produce obstruccin total o parcial de la luz
arterial

Clasificacin segn etiologa

TIPO I Secundario a isquemia tal como erosin y /o ruptura, fisura o diseccin de la placa ateromatosa.

Tipo II Secundario a un aumento de la demanda de oxigeno o disminucin en el aporte. Ejemplo: espasmo

coronario, embolismo, anemia, arritmia, hipertensin arterial (HTA).

TIPO III Muerte sbita de causa cardiaca. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), acompaada de elevacin del
ST, un nuevo bloqueo de RHH.

TIPO IV. Asociado a intervencin coronaria percutnea

Fisiopatologa, Mecanismos involucrados

1. Trombosis
2. Obstruccin mecnica
3. Obstruccin dinmica (macro - micro vascular)
4. Inflamacin
5. Aumento de la demanda de O2

Fisiopatologa

Ncleo Lipdico Rico En Macrfagos Produccin citocinas

Capa Fibrosa Desequilibrio, Produccin, Degradacin, T. Conectivo Adelgazamiento- Ruptura Placa

Fuerzas De Stress Ruptura De Placa Exposicin Tejido Trombognico Formacin De Trombo

Linfocitos T:

- Itf Gamma Debilita Matriz Colgeno

- Macrfago Citocinas, Proteasas Metaloproteinasas, Mt-3 Estromelisina, Mt-9 Gelatinasa Fisura De La

Placa

Fisiopatologa del sndrome coronario agudo (SCA)

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Clasificacin segn Electrocardiograma (ECG)

Infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevacin del ST

Angina Inestable

Infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del ST

Dolor torcico sugerente de sndrome coronario agudo (SCA)

Escala de riesgo Timi para SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST)

Historia Puntos

Edad 65-74 2
>75 3
DM/HAS/Angina 1

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Exploracin

presin arterial diastlica (PAD) mmHg <100 3

Frecuencia cardiaca (FC) 100 lpm 2
Killip II-IV 2
Peso <67 Kg 1

Presentacin:

EST anterior/BRIHH 1
Tiempo a TX<4hr. 1

PUNTAJE TOTAL (0-14)

Bajo Riesgo 0-4

Alto Riesgo >4

Escala de riesgo timi para SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST)

Caractersticas

1.- Edad >65 aos

2.- hipertensin arterial (HTA) /Dislipidemia /diabetes mellitus (DM) /Fumador Activo
3.- Enfermedad Arterial Coronaria <50%
4.- Desnivel del ST
5.- Angina Severa
6.- Uso ASA ltimos 7 das
7.- Marcadores sricos positivos.

Bajo Riesgo 0-2

Moderado Riesgo 3-4

Alto Riesgo >5

Angina inestable forma de presentacin

Angina en reposo: generalmente prolongado < 20 minutos.

Angina de reciente inicio: clase III en severidad.
Angina progresiva: angina diagnosticada previamente que:

Aumenta en la frecuencia de aparicin.

Duracin ms prolongada.
Umbral ms bajo en la aparicin del dolor m( cambio en la severidad 1 scc o al menos clase III

- Angina post infarto

Angina inestable Criterios

Desencadenado por el esfuerzo

Duracin menos 20 minutos
Alivia con el Reposo y con Nitroglicerina
Irradiado a brazos izquierdo, mandbula o regin cubital
Ausencia de otras causas de dolor torcico

Clasificacin severidad de la angina

Clase Niveles sntomas

Clase I Actividad normal

Clase II Ligera Limitacin
Clase III Marcada limitacin
Clase IV Angina de reposo

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Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Como la obstruccin coronaria total, diagnosticada por sus marcadores Bioqumicos (troponina), y su expresin
electrocardiogrfica es la elevacin del segmento ST y permanece mayor de 30 minutos. ( necrosis miocrdica)

Infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST

Es la obstruccin parcial coronaria no ocurre elevacin del segmento ST y su expresin clnica puede ser angina
inestable o Infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST o no-Q

Estratificacin Clnica Killip Kimbal

CLASE CLNICA MORTALIDAD

I Sin Congestin Pulmonar < 5%

II Presencia R3 Favorable

III Edema Agudo de Pulmn 50%

Disfuncin Extensa del VI

IV Shock Cardiognico 80%

Sndrome coronario agudo con elevacin ST

Anterior

- Septal V1,V2
- anteroseptal v1-v4
- apical v3-V4
- extenso v1-v6
- lateral bajo V5-V6
- lateral alto I, aVL

Inferior II, III, aVF

Posterior V1-V2

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Ventrculo derecho V3R, V4R

Electrocardiograma

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Biomarcadores

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Causas de dolor torcico

Cardacas Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposo

No Coronarias: Pericarditis, Miocardiopatas, valvulopatas, etc.

No cardacas: Digestivas: Espasmo y reflujo esofgicos. Gastritis, duodenitis,

lcera pptica, Hernia hiatal, Enfermedades biliopancreticas,
Pulmonares: Tromboembolismo, neumotrax, Pleuritis,
Vasculares: Aneurisma disecante Artico.
Partes Blandas: Musculares, Condritis, Patologa mamaria.
Psicgenas: hiperventilacin.

Unidad de dolor torcico

Tratamiento de angina inestable y sndrome coronario sin elevacin del segmento ST

Es una Unidad donde se incluyen todos aquellos pacientes con dolor torcico no concluyentes, caractersticas tpicas
pero deja ciertas dudas acerca del posible origen isqumico o se asocia a antecedentes de cardiopata isqumica o
a mltiples factores de riesgo

La curva enzimtica ha sido negativa.

Tratamiento de angina inestable/IMSEST (Infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST)

OBJETIVO.- Es la prevencin de formacin de trombos, y la restauracin del flujo coronario, y la reduccin de la

demanda miocrdica de oxigeno.

FARMACOLOGA.- El objetivo es el alivio de la isquemia y la prevencin de eventos adversos graves (Muerte

Sbita o IM)

Antiisqumicos
Antiagregantes
Anticoagulantes

MEDIDAS GENERALES

INGRESO A REANIMACIN, Y/o Unidad Coronaria

ELECTROCARDIOGRAMA
CERCANA A DESFIBRILADOR
REPOSO y VIGILANCIA
ACCESO VENOSO ANTECUBITAL
MONITORIZACIN CONTINUA (tensin arterial - TA, frecuencia cardiaca - FC, frecuencia respiratoria - FR,
saturacin perifrica de oxgeno - S02)
OXIGENOTERAPIA CONTINUA SO2>90%
MUESTRA SANGUNEA PARA MARCADORES ENZIMTICO. Troponina, CK-CKMB

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LABORATORIO.- (Hepatologa Completa, Glicemia, Urea/Creatinina, PT/TTP, Orina.

Estudio Radiolgico. Rx Trax P/A y Lateral
TERAPUTICA FARMACOLGICA PRECOZ

MEDIDAS FARMACOLGICAS

MECANISMO DE ACCIN NITRATOS

Efecto venodilatador que producen una reduccin de la precarga miocrdica y el volumen Telediastlico del
ventrculo Izquierdo, lo que da lugar a una disminucin en el consumo de oxigeno

NITRATOS

Todo paciente con dolor Precordial, o sntomas sugestivos de isquemia miocrdica debe recibir isordil 5mg SL
por 3 dosis a intervalos de 5 minutos.

Contraindicacin

Presin arterial diastlica (PAD) <90mmHg

Frecuencia cardiaca (FC)<50X
Sospecha de IM de VD

HIPOVOLEMIA

NITRATOS EV

Isoket.- Amp 50mg/50ml

1 amp en 250cc D5% o NaCl 0,9 Iniciar 5cc/h aumentar 5cc/h c/20-30min. Mximo 50cc/h

Antiplaquetarios

- Aspirina va oral (v.o.)

- Clopidogrel va oral (v.o.)

- Inhibidores GP IIbIIb va oral (v.o.)

Sindrome Coronario Agudo .5

Mecanismo de accin de la Aspirina

La aspirina inhibe irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa 1 (cox 1) en las plaquetas, y es responsable de la

conversin del cido araquidnico a tromboxano a2 (txa2), sustancia que acelera la agregacin plaquetaria y produce
vasoconstriccin

- Tienopiridinas (clopidrogel)

Son Antagonistas de los receptores de ADP y Bloquean la va de activacin plaquetaria inducida por ADP mediante
una inhibicin especifica del receptor P2T12 del ADP

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR GpIIb/IIIa

Actan bloqueando la va final comn de la activacin plaquetaria unindose al fibringeno y al factor Von Willebrand
con lo que inhibe la formacin de puentes entre plaquetas activadas.

Abciximab.- Fragmento de un anticuerpo monoclonal

Eptibatida.- Es un PPTIDO CCLICO

Tirofiban.- Un inhibidor peptidomimtico

Antiisqumicos B-Bloqueantes

Inhiben de forma competitiva los efectos miocardios de las catecolaminas circulantes, actan en los receptores
B1, producen disminucin del consumo miocardio de oxigeno, disminuyen la frecuencia cardiaca (FC), presin
arterial (PA).

Indicado en SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST) en ausencia de
contraindicaciones

Contraindicaciones de los Betabloqueantes

Absolutas

- EPOC
- ASMA

Relativas

- Frecuencia cardiaca (FC)<60x

- Presin arterial diastlica (PAD) < 100 mmHg
- Falla ventricular moderada a severa
- Signos de hipoperfusin perifrica
- PR > 0,24
- Bloqueo aurculo-ventricular (AV) de 2 o 3er grado, Diabetes.
- Enfermedad arterial perifrica severa

Anticoagulantes

Se utilizan en el tratamiento de los SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST) para
inhibir la generacin y/o actividad de la trombina, y de esta forma reducir los episodios relacionados con la
formacin de trombos.

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HNF (Heparina no fraccionada). Infusin intravenosa (EV)

HBPM (Heparina de bajo peso Molecular. V.SC
Fundaparinux. V.SC
IDT.- Inhibidores directos de la trombina

Tratamiento en Infarto al Miocardio con elevacin del segmento ST

Infarto al miocardio con elevacin del ST

Diagnstico Inicial /Criterios

Historia de dolor torcico/Malestar
Elevacin persistente del segmento ST/ nuevo bloqueo de Rama de Haz de Hiz
Elevacin de marcadores enzimticos (CK-MB-Troponina

Infarto al miocardio con elevacin del ST

Historia de dolor torcico/molestia prolongada o equivalente anginoso de (30 minutos)

Elevacin del segmento ST>1mm en dos derivaciones.
Elevacin de la concentracin de marcadores biolgicos.

Sindrome Coronario Agudo .6

Protocolo de trombolisis

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o bloqueo de rama izquierda (BRI)

Primeros 10 minutos

Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de sangre para laboratorio, nitroglicerina.

Segundos 10 minutos

Determinacin de la indicacin o contraindicacin para trombolticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso
(ASA, Beta bloqueantes)

Terceros 10 minutos

Traslado a la Unidad Coronaria.

Comienzo de la trombolisis

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Indicaciones de trombolisis

Contraindicaciones

Absolutas

ECV hemorrgico previo

ECV no hemorrgico en el ltimo ao
Sangrado interno activo (no incluye menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

Relativas

Hipertensin arterial (HTA) severa no controlable

Uso de anticoagulantes orales
Ditesis hemorrgica
Trauma reciente (2-4 semanas):
Ciruga mayor (<3 semanas)
Sangrado interno reciente (2-4 semanas)

Estreptoquinasa

Dosis: 1,5mill EV diluido en 100cc sol 0,9% o D5% pasar 30Min.

Efectos secundarios a la estreptoquinasa

Infarto Hemorrgico
Fiebre y escalofros
Urticaria
Reaccin anafilctica
Hemorragia
Hematomas en sitios de puncin
Hematomas en sitios de puncin (especialmente arterial)
Bradicardia sinusal transitoria, Hipotensin
Arritmias durante la reperfusin: Extrasstoles Ventriculares.

ndice de reperfusin adecuada

Desaparicin del Dolor

Disminucin de la elevacin del segmento ST
Aparicin de Arritmias de reperfusin: Extrasstoles ventriculares y/o salvas ideoventriculares
Elevacin rpida de la CPK total y CK-MB
Comprobacin angiogrfica de recanalizacin

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Prevencin secundaria

Estilo de vida.- cesacin de tabaquismo.

Reduccin de peso.- ndice de masa corporal (IMC) <25. Dimetro abdominal varn<102 mujeres < 88cm
Control de la presin arterial.- 140-90 mmHg no diabticos, y 130<80 mmHg con diabetes o disfuncional renal
crnica.
Manejo de la diabetes.- glucohemoglobina (hba1c) <6,5
Control del perfil lipdico.- lipoprotenas de alta densidad (HDL)
Tratamiento estatinas. Reducir LDL<100mg/dl

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Bibliografa

1. Gua prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
2. Rev Esp Cardiol.2007;60(10):1070,e1-e80
3. Formato Protocolo Trombolisis.doc. Hospital Central de Maracay
4. Guas de actuacin clnica, elevacin del segmento ST. Vol.09.NSuplCNov2009
5. IV Consenso Venezolano de Enfermedad tromboemblica Arterial Venosa 2008-2009
6. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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