Curso de

RADIOLOGA
T O R CI CA
Servicio de Radiodiagnstico
Hospital General Yage
Burgos

Comisin de Formacin Continuada

Presidente: Dr. Fernndez Ratero

Direccin del Curso:

Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.

Profesorado:

Dr. Arauzo Alvarez, E.

Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.
Dr. Castao Martn, L. M
Dr. Fernndez Matia, G.
Dra. Riones Mena, E.
Dra. Bayona Garca, I.
Dra. Laguna Prez, P.
Dra. Fernndez Fernndez, A.
CURSO DE RADIOLOGA
TORCICA
INDICE
Servicio de Radiodiagnstico
Hospital General Yage
Burgos

Comisin de Formacin Continuada

Presidente: Dr. Fernndez Ratero

Radiologa simple del trax normal. Pgina 3

Atelectasia. Patrn alveolar. Pgina 12

Neumonas. Pgina 19

Edema pulmonar. Pgina 25

Insuficiencia cardiaca. Pgina 30

Ndulo pulmonar solitario. Masas pulmonares. Pgina 35

Enfermedades difusas del pulmn. Pgina 39

Pleura. Enfermedades pleurales. Pared torcica. Pgina 49

Mediastino. Hiperclaridad Pulmonar. Pgina 55

Direccin del Curso:

Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.
 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
RADIOLOGA SIMPLE DEL TRAX NORMAL
CONCEPTOS TCNICOS
En radiologa convencional dispone-
mos de cinco densidades, que de menos
a ms son: aire, grasa, agua, calcio,
metal.
En la radiografa de trax dichas
densidades corresponden:
Aire: pulmones, vsceras huecas
abdominales, vas areas, cierta
patologa.
Grasa: planos fasciales entre los
msculos, tejido subcutneo y alrededor
de rganos.
Agua: msculos, vasos sangu-neos,
corazn, vsceras slidas abdo-minales,
asas intestinales rellenas de lquido,
lesiones slidas y qusticas del
parnquima pulmonar.
Calcio: esqueleto, calcificaciones
normales y patolgicas.
Metal: cuerpos extraos, grapas
quirrgicas, bario y contrastes yodados.
La tcnica adecuada de una
radiografa de trax es aquella que
permite visualizar simultneamente los
campos pulmonares, mediastino y
columna dorsal con la menor dosis de
exposicin.
Las proyecciones empleadas
habitualmente son la PA y la lateral.
Ambas se obtienen en bipedestacin y en
inspiracin mxima suspendida. La PA se
denomina as porque el paciente se sita
con el pecho en contacto con el aparato,
por lo que el haz de rayos penetra por la
parte posterior. La lateral se obtiene, por
convenio, con el lado izquierdo en
contacto con el aparato (lateral izquierda).
Dado que las estructuras que
quedan ms lejos de la placa se
magnifican, es posible diferenciar el lado
derecho del izquierdo en la lateral: la
pared torcica, hemidiafragma y dems
estructuras se visualizan de mayor
tamao en le lado derecho que en el
izquierdo en condiciones normales.
La lateral permite no slo localizar
lesiones identificadas en la PA, sino
demostrar patologa en reas ms o
menos ciegas a la PA: esternn, columna
vertebral, rea retroesternal, retrocardaca
y lengeta pulmonar posterior. La lateral
puede obviarse en preoperatorios de
pacientes sanos menores de 35 aos.
Otras proyecciones son:
Anteroposterior supino: Se usa en nios
y pacientes que por su gravedad no
pueden mantener la bipedestacin. En
ella la silueta cardaca y el mediastino
superior se magnifican hasta un 20 %, por
lo que hay que valorar su tamao con
precaucin; adems en decbito, el flujo
vascular se realiza preferentemente hacia
los vasos pulmonares superiores, por lo
que estn ingurgitados.
Oblicua: til para confirmar la presencia
de ndulos, anomalas mediastnicas o
costales. No est indicado su uso
rutinario.
Lordtica: identifica mejor patologa del
vrtice y del lbulo medio.
Decbito lateral derecho o izquierdo:
Permite detectar pequeos derrames
pleurales y valorar su movilidad, as como
la movilidad de formaciones nodulares
dentro de cavidades.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
Espiracin: Se usa en la deteccin de
pequeos neumotrax y en la valoracin
del atrapamiento areo y de los
movimientos diafragmticos.
ANATOMA RADIOLGICA
CAJA TORCICA
Partes blandas
La piel, tejido subcutneo, msculos
y mamas componen los tejidos blandos de
la caja torcica y se van a demostrar en la
radiografa como estructuras de densidad
agua y grasa.
Los pliegues axilares estn
formados por el borde inferior de los
msculos pectorales mayores.
Los msculos ECM se identifican
como una sombra de densidad agua que
desciende desde el cuello con un borde
externo paralelo a la columna cervical
hasta la altura de las clavculas, donde se
funde con los tejidos de la fosa
supraclavicular (sombra acompaante de
las clavculas de 2-3 mm de grosor).
Las mamas se demuestran como
unas sombras sobre las bases
pulmonares. A veces se visualizan
tambin los pezones, uno o ambos, como
imgenes redondeadas de borde
incompleto, visibles solo en la PA. En
caso de duda, y para diferenciarlos de un
ndulo pulmonar, puede ser til la
repeticin de la radiografa con los
pezones marcados con algn material
radiopaco (clip).
Esqueleto
Las costillas se deben identificar en
toda su extensin de forma simtrica. Los
bordes se delimitan bien excepto el borde
inferior de las costillas medias e inferiores,
que puede estar peor definido. Existe una
lnea fina (1-2mm) de densidad agua que
se denomina sombra acompaante de las
costillas, que se identifica adyacente al
borde inferior y lateral de las primeras
costillas y que corresponde a la pleura
parietal y a los tejidos normales entre
costillas (msculo, fascia, grasa).
Los cartlagos costales se calcifican
con mucha frecuencia, y ello no tiene
significacin patolgica. En los varones es
ms habitual la calcificacin de las
porciones laterales de los mismos,
mientras que en las mujeres lo hacen con
mayor frecuencia en la regin central. La
calcificacin suele ser simtrica y a veces,
en la primera costilla, es muy llamativa y
exuberante, simulando incluso un ndulo
pulmonar.
Existen anomalas congnitas
afectando a las costillas (fusiones, bifidez,
hipoplasia, costilla cervical...).
Las clavculas se identifican en
toda su longitud, demostrndose a veces
una zona irregular, en su borde inferior a
2-3 cm de las articulaciones esterno-
claviculares, que corresponde a la fosita
romboidea, donde se insertan los
ligamentos costoclaviculares o romboideos.
La escpula se proyecta sobre los
campos pulmonares superior y medio, no
debiendo confundir su borde medial con
una lesin pleural o de partes blandas.
La columna dorsal es recta en la
proyeccin PA y ligeramente cncava
hacia delante (cifosis fisiolgica) en la
proyeccin lateral. La densidad de los
cuerpos vertebrales disminuye en esta
ltima proyeccin de forma uniforme de
arriba a abajo.
En las proyecciones frontales (PA o
AP) slo se identifica del esternn el
borde superior y lateral del manubrio, as
como las articulaciones esternoclavicu-
lares. En la lateral es visible en toda su
extensin con sus tres porciones:
manubrio, cuerpo con sus cuatro
segmentos que se fusionan en uno a
partir de los 12-25 aos y apndice
xifoides.
EL pectus excavatum es una
deformidad con hundimiento del esternn,
visible en la lateral y que en la PA
produce un desplazamiento de corazn
hacia la izquierda. Otra deformidad
torcica identificable en la lateral es el
pectus carinatum o trax en quilla.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
PLEURA Y CISURAS
La pleura es una capa de mesotelio
formada por dos hojas: la parietal, que
recubre por dentro la cavidad torcica, el
mediastino y el diafragma, y la visceral
que recubre los pulmones, existiendo
entre ambas un espacio virtual. Estas
hojas no son visibles en la radiografa de
trax ya que su sombra de densidad agua
se funde con la misma densidad de la
pared torcica, mediastino y diafragma.
Sin embargo, la pleura visceral
forma las cisuras que separan los distintos
lbulos pulmonares y, al estar rodeada
por ambos lados de densidad aire, es
visible si el haz de rayos x es tangencial a
la misma. De esta manera, es pulmn
derecho queda dividido en tres lbulos: el
superior y medio, separados entre s por
la cisura menor u horizontal, y ambos
separados del inferior por la cisura mayor
u oblicua. En el lado izquierdo existen
nicamente dos lbulos, superior e
inferior, separados por la cisura mayor u
oblicua.
La cisura mayor
No es visible en la proyeccin PA,
pero en la lateral queda tangencial al haz
de rayos y por tanto puede identificarse
como una lnea oblicua que se extiende
desde la quinta vrtebra dorsal hacia
delante y abajo para acabar en el
diafragma unos centmetros por detrs de
la pared torcica anterior. La manera de
diferenciar la izquierda de la derecha en la
radiografa lateral es demostrando la
unin de la cisura mayor derecha con la
menor, o la unin de alguna de ellas con
el diafragma homolateral. Hay que tener
en cuenta que las cisuras tienen una
morfologa ondulada, helicoidal, y no
plana, por lo que en determinadas
situaciones puede visualizarse la porcin
superomedial de la cisura mayor en la
proyeccin PA al orientarse paralela al
haz de rayos.
La cisura menor
Se ve en ambas proyecciones en la
mitad de los sujetos, en un plano
horizontal a nivel del arco anterior de la
cuarta costilla, sin embargo su tamao y
posicin son muy variables.
Existe un cierto nmero de cisuras
accesorias, siendo las ms frecuentes:
Cisura de la cigos: no es una
verdadera cisura, ya que est
formada por 4 hojas de pleura (2 de
la parietal y 2 de la visceral), que se
reflejan a nivel de la vena cigos, la
cual se encuentra en un lugar
anmalo. Ocupa una porcin
variable de LSD, formando el lbulo
de la cigos.
Cisura accesoria superior: separa el
segmento superior del lbulo
inferior, el 6, del resto de los
segmentos del lbulo inferior.
Cisura accesoria inferior: separa el
segmento basal medial, el 7, del
resto de los segmentos del lbulo
inferior.
Cisura menor anmala: en el lado
izquierdo, separa la lngula del resto
de los segmentos del lbulo
superior.
Es importante conocer la marcada
profundidad de la reflexin posterior de la
pleura sobre el diafragma, de tal manera
que cantidades relativamente grandes de
lquido pleural pueden acumularse sin que
se demuestre en la radiografa PA.
DIAFRAGMA
Es una estructura msculo-tendinosa
que separa la cavidad torcica de la
abdominal. La porcin perifrica se
compone de tres grupos de fibras
musculares: esternales, costales y
lumbares. La porcin central es un tendn
en el cual convergen las fibras
musculares. Presenta tres orificios:
artico, esofgico y de la vena cava
inferior.
En la radiografa PA se identifica el
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
diafragma en toda su extensin, excepto
en el tercio medio del hemidiafragma
izquierdo, donde contacta con el corazn,
borrndose la sombra del diafragma al ser
ambos de densidad agua.
Habitualmente el nivel de la cpula
diafragmtica es el arco anterior de la 5 -
6 costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm ms
inferior que el derecho en el 90%. Su
posicin es ms alta en pacientes obesos,
nios y en supino, y ms baja en
astnicos y enfisematosos. En el lado
izquierdo, con frecuencia el fundus
gstrico relleno de aire delimita el grosor
del hemidiafragma, que debe ser
aproximadamente 4-5 mm. El aumento de
esta distancia puede indicar la presencia
de derrame pleural subpulmonar.
En proyeccin lateral se pueden
identificar ambos hemidiafragmas: el
derecho es visible en toda su longitud,
mientras que el izquierdo est borrado en
su tercio anterior por el contacto con el
corazn; adems ste puede reconocerse
por su relacin con la burbuja area
gstrica.
ESPACIOS AREOS
La va area comprende tres zonas:
Conductora: trquea, bronquios
principales, lobares, segmentarios,
subsegmentarios y bronquolos termi-
nales.
Trnsito:(con funciones tanto conduc-
tora como respiratoria) bronquolos
respiratorios, conductos alveolares y
sacos alveolares.
Respiratoria: alvolos.
Desde el punto de vista radiolgico
es ms til la divisin en trquea y
bronquios principales, bronquios lobares y
segmentarios y anatoma subsegmentaria.
Trquea y Bronquios Principales
La trquea es una estructura
cartilagomembranosa tubular que desde
la laringe (altura del cuerpo vertebral C6)
se extiende hasta la bifurcacin de la
carina (altura de D5). Se sita en lnea
media, delante del esfago y, al entrar en
el trax, se desplaza ligeramente a la
derecha. En la carina se divide en los dos
bronquios principales, derecho e
izquierdo, con un ngulo medio de 70. La
pared traqueal es fina y presenta leves
indentaciones producidas por los anillos
cartilaginosos, que pueden calcificar en
personas mayores. El dimetro traqueal
normal oscila entre 25-27 mm en los
varones y entre 21-23 mm en las mujeres.
El bronquio principal derecho
(BPD) presenta un trayecto ms vertical
que el principal izquierdo (BPI); adems el
BPD es ms corto y ancho.
Bronquios Lobares y Segmentos Bron-
copulmonares
Los bronquios principales se dividen
en bronquios lobulares o lobares, dos en
el lado izquierdo, lbulo superior izquierdo
(LSI) y lbulo inferior izquierdo (LII), y tres
en el derecho, (lbulo superior derecho
(LSD), lbulo medio (LM) y lbulo inferior
derecho (LID). stos a su vez se dividen
en bronquios segmentarios, a cada uno
de los cuales corresponde un segmento
pulmonar.
En el lado derecho, el bronquio del
LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la
carina y se ramifica en tres bronquios
segmentarios: apical (o segmento 1),
anterior (2), y posterior (3). En algunas
escuelas el anterior se denomina 3 y el
posterior 2. El rbol bronquial derecho se
contina en el bronquio intermediario (BI)
que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm,
el BI se bifurca en el bronquio del LM y el
bronquio del LID. El primero se divide en
dos bronquios segmentarios (lateral 4 y
medial 5). Del bronquio del LID se
origina inicialmente el bronquio
segmentario superior (6), que nace de la
cara posterior, ms inferiormente se divide
en los bronquios de la pirmide basal:
medial (7), anterior (8), lateral (9) y
posterior (10).
En el lado izquierdo, el BPI es ms
largo que el contralateral. El bronquio del
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LSI se subdivide en dos: la subdivisin
superior origina dos bronquios seg-
mentarios (pico-posterior 1+3 y anterior
2). En otras escuelas, el pico-posterior
corresponde al 1+2 y el anterior al 3. La
subdivisin inferior, llamada bronquio de
la lngula (equivalente al LM del lado
derecho), tiene dos segmentos: superior
(4) e inferior (5). Las divisiones del
bronquio del LII son superponibles a las
del lado derecho, excepto por el hecho de
que el bronquio segmentario anterior se
origina conjuntamente con el medial. Por
tanto en el LII los segmentos son: superior
(6), antero-medial basal (7+8), lateral
basal (9) y posterior basal (10).
En la radiografa PA podemos
identificar la salida de ambos bronquios
lobares superiores, el bronquio
intermediario, el lobar inferior izquierdo y
eventualmente algn segmentario.
Los lbulos pulmonares estn
separados por las cisuras tal y como se
describe en el apartado pleura y cisuras.
ANATOMA SUBSEGMENTARIA
Los bronquios segmentarios se
dividen sucesivamente en subseg-
mentarios, bronquolos terminales, respi-
ratorios, conductos y sacos alveolares.
Existen unos canales de comunicacin
que son discontinuidades en los septos
alveolares (poros de Khon) y comuni-
caciones directas entre alvolos y
bronquolos respiratorios y terminales
(canales de Lambert).
La porcin de pulmn aireada por
un bronquiolo terminal se denomina acino
(6-10 mm de dimetro aproximadamente),
y el pulmn distal al bronquiolo respi-
ratorio corresponda al lobulillo pulmonar
primario, por tanto un acino contiene
varios lobulillos primarios. Sin embargo, la
unidad estructural es el lobulillo pulmonar
secundario (LPS), que se define como la
parte ms pequea de pulmn rodeada pulmn.
de tejido conjuntivo. Mide aproxima-
damente 1-25 cm de lado, tiene una
forma polidrica. Por el centro del LPS
discurre la arteria pulmonar y el
bronquiolo, mientras que los linfticos y
las venas se localizan en la periferia (en el
septo conjuntivo que delimita cada
lobulillo). El resto del LPS est constituido
por ramas de estas estructuras, alvolos,
la red capilar y el tejido conectivo. En
radiologa convencional, de todos los
componentes del LPS slo son visibles los
septos conjuntivos que los separan
cuando estn engrosados.
Debemos tambin conocer el
esquema clsico de Weibel, segn el cual
el intersticio pulmonar est constituido por
tres compartimentos de tejido conjuntivo
que se encuentran interconexionados:
Intersticio axial:
Corresponde al tejido conjuntivo que
rodea bronquios y arterias
pulmonares. Desde los hilios se
extiende hasta el centro del LPS.
Intersticio perifrico:
Tejido conjuntivo que separa los LPS.
Intersticio parenquimatoso:
Fina red conjuntiva en las paredes
alveolares que sirve de armazn al
parnquima pulmonar. En la
radiografa es difcil de identificar,
muchas veces aparece como una
opacidad en vidrio deslustrado.
Estas fibras tienen continuidad
anatmica con las perifricas y con
las axiales, constituyendo todo ello un
armazn continuo que sirve de
soporte al pulmn.
HILIOS
Anatmicamente corresponde al
rea deprimida de la superficie pulmonar
por donde las arterias, venas, bronquios
principales, vasos bronquiales, vasos
linfticos y nervios entran y salen del
De todas las estructuras mencio-
nadas, nicamente las arterias pulmo-
nares, venas de los lbulos superiores y
ganglios, si estn agrandados, son los
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
que van a formar parte de la sombra
radiolgica del hilio: las venas de los
lbulos inferiores no cruzan el hilio
cuando se dirigen con un trayecto
horizontal hacia la aurcula izquierda; los
bronquios, por contener aire, aportan
poca densidad al mismo y los ganglios
linfticos de tamao normal son
demasiado pequeos para ser visibles.
En proyeccin PA los hilios
aparecen como estructuras de densidad
agua a ambos lados del corazn. En el
97% de los casos, el hilio derecho es ms
bajo que el izquierdo, y en un 3 % estn al
mismo nivel. Ello se debe a que la arteria
pulmonar izquierda discurre por encima
del bronquio del LSI, mientras que la
derecha se coloca por debajo de la salida
del bronquio del LSD.
En el lado derecho la arteria
pulmonar se bifurca en dos dentro del
saco pericrdico, una superior para el
LSD y otra descendente o interlobar para
el resto del pulmn, que discurre paralela
al bronquio intermediario, y es el que
realmente identificamos como formando
parte de la sombra hiliar derecha.
Las venas del LSD presentan una
orientacin algo ms oblicua que la arteria
del LSD, y lateral a sta. Entre la vena del
LID y la arteria interlobar derecha se
forma el ngulo venoarterial, de gran
valor semiolgico.
En el lado izquierdo la arteria
pulmonar cruza por encima del bronquio
en el ngulo que se forma entre la salida
del LSI y el BPI, donde puede originar una
o varias ramas para el LSI. A continuacin
se dirige caudalmente, por detrs y por
fuera del bronquio del LII como arteria
lobar inferior izquierda. Las venas del LSI,
al igual que en el lado derecho, siguen
una disposicin ms oblicua y lateral que
las arterias correspondientes.
En lateral, el estudio del hilio debe
comenzar por reconocer la columna area
traqueal, as como la salida del bronquio
del LSI, que se identifica en casi todas las
radiografas como una radiolucencia
redondeada. La arteria pulmonar izquier-
da se visualiza como una opacidad en
arco por encima del bronquio del LSI y
por detrs de la trquea, habitualmente
paralela y por debajo del cayado artico.
El bronquio del LSD se identifica como
una radiotransparencia redondeada en el
50 % de los sujetos, por encima de la
salida del bronquio del LSI (por la menor
longitud del BPD). Craneal a la salida del
bronquio del LSD puede identificarse la
vena cigos formando un arco o cayado
antes de desembocar en la vena cava
superior. En el 97 % de los casos se
identifica la pared posterior del bronquio
intermediario como una continuacin
caudal de la pared posterior traqueal, por
debajo de la salida del bronquio del LID.
Por delante de ste se demuestra una
opacidad oval que corresponde a la
arteria interlobar derecha.
Las venas de los lbulos inferiores
pueden identificarse en la lateral como
densidades nodales por detrs de las
sombras bronquiales, que no deben
confundirse con adenopatas.
ESTRUCTURAS VASCULARES
Silueta Cardiovascular
En la radiografa PA la silueta
cardiovascular est formada por las
siguientes estructuras:
- Lado derecho: de arriba abajo se
identifica la sombra de la vena cava
superior (1), a la que se superpone a
veces la sombra de la aorta ascendente, y
la aurcula derecha (2) que forma el borde
cardaco derecho. A veces es posible ver
la sombra de la vena cava inferior (3) en
el ngulo cardiofrnico.
- Lado izquierdo: en la parte superior
se aprecia el cayado artico (4), por
debajo el espacio correspondiente a la
ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de
salida de la arteria pulmonar (6) y el borde
cardaco izquierdo (7).
En la proyeccin lateral se identifica:
- El borde anterior corresponde de
abajo a arriba: ventrculo derecho (1),
salida de la arteria pulmonar (2) y raz
artica (3).
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- El borde posterior est formado por
la aurcula izquierda (4) en la parte
superior y por el ventrculo izquierdo (5)
inferiormente. Por debajo de ste puede
identificarse la vena cava inferior (6) en el
80 % de los sujetos.
La valoracin del tamao cardaco
puede realizarse mediante la medicin del
ndice cardio-torcico (relacin entre
dimetro tranverso mximo del corazn y
dimetro transverso torcico interno
mximo, que no debe exceder el 50 %).
Sin embargo, esta medida no es muy
exacta y hay que tener en cuenta que por
ejemplo en supino se produce una
considerable magnificacin de la silueta
cardaca. En la lateral podemos valorar el
crecimiento de las cavidades
izquierdas, ya que el lmite posterior del
corazn no debe superar en ms de 3 cm
la sombra de la vena cava inferior. En
esta proyeccin se demuestra bien el
crecimiento ventricular derecho: el
espacio retroesternal no debe estar
ocupado en ms de su tercio inferior.
Linfticos
Los vasos linfticos son abundantes
en el trax pero en condiciones normales
no son visibles. Existe una red superficial
en la pleura y otra profunda que sigue los
bronquios, venas y arterias. Ambas se
comunican a nivel del hilio y de la pleura.
Los vasos linfticos drenan en ganglios
que se clasifican en:
Supraclaviculares derechos e izquier-
dos.
Cadenas paratraqueales: superiores e
inferiores tanto derechas como iz-
quierdas, as como traqueobron-
quiales derechas y peribronquiales
izquierdas.
Ventana aortopulmonar.
Mediastnicos anteriores.
Diafragmticos.
Subcarinales.
Paraesofgicos.
Del ligamento pulmonar.
Intrapulmonares.
Arterias y Venas Pulmonares
Las arterias acompaan al rbol
bronquial, siguiendo sus mismas
divisiones. Las venas tienen una
distribucin ms variable, generalmente
hay dos grandes venas a cada lado.
Tanto venas como arterias se identifican
como densidades tubulares de densidad
agua y grosor variable, que se ramifican y
se afilan gradualmente 1-2 cm por dentro
de la pleura ya no es posible demostrar
ramificaciones vasculares.
En la cercana del hilio se puede
demostrar una arteria segmentaria con su
bronquio acompaante (signo del
gemelo). Las venas son ms anchas y
peor definidas que las arterias
correspondientes. Adems su orientacin
tambin es til para diferenciarlas entre s:
en los lbulos superiores las venas se
colocan ms lateral e inferiormente que
las arterias; en los inferiores las venas
siguen un trayecto horizontal, mientras
que las arterias siguen una direccin
vertical.
Debido al efecto gravitacional, en
bipedestacin la circulacin pulmonar es
mayor en las bases pulmonares, donde
los vasos son ms prominentes. Este
hecho desaparece en radiografas
obtenidas en decbito supino.
Sistema cigos-Hemicigos
La vena cigos es la continuacin en
el trax de la vena lumbar ascendente
derecha. Se introduce en la cavidad
torcica por el hiato artico y discurre por
la cara anterior de la columna, recibiendo
sangre de la columna, recibiendo sangre
de las venas intercostales derechas
inferiores. A la altura de la vrtebra D4 se
curva anteriormente formando un cayado,
pasa sobre el bronquio lobar superior
derecho para desembocar en la cara
posterior de la vena cava superior.
Adems, a la altura de D8 recibe a la vena
hemicigos. En la radiografa PA la
podemos identificar como una sombra en
el ngulo traqueobronquial derecho, en la
lateral detrs de la trquea y debajo de la
aorta.
La vena hemicigos es la
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continuacin de la vena lumbar ascen-
dente izquierda y recibe la sangre de las
venas intercostales inferiores izquierdas.
A la altura de D8 se curva hacia la
derecha, cruza por detrs de la aorta y
drena con la hemicigos accesoria que a
su vez recibe la sangre de las venas
intercostales posteriores izquierdas 5 a
8.
MEDIASTINO
Podra definirse como el espacio
extrapleural que queda entre los dos
pulmones.
Compartimentos Mediastnicos
Para una correcta sistematizacin y
comprensin de la anatoma mediastnica
es necesario dividir este espacio
anatmico en compartimentos.
Mediastino superior: situado por
encima del arco artico.
Mediastino anterior: el lmite posterior
lo formara una lnea imaginaria, que
pasara por la pared anterior de la
trquea, y por el borde cardaco
posterior.
Mediastino posterior:
rea prevertebral: entre la lnea
anterior y otra que pase 1 cm por
detrs del margen anterior de los
cuerpos vertebrales dorsales. En l
se localiza un espacio de especial
importancia: la ventana aorta-
pulmonar cuyo lmite superior es la
cara inferior del cayado artico, el
inferior corresponde a la arteria
pulmonar izquierda, el anterior a la
aorta ascendente, el medial al
esfago y el lateral al pulmn
izquierdo. En este espacio se
localizan el conducto arterioso, el
nervio recurrente larngeo
izquierdo, el nervio vago izquierdo
y los ganglios linfticos.
rea paraespinal: limitada por las
lneas paraespinales.
rea retrocrural: por donde se
establece una comunicacin con el
abdomen.
Lneas Mediastnicas
En la radiografa de trax se
identifica adems una serie de lneas
mediastnicas o de reflexin pleural que
es necesario conocer:
En la radiografa posteroanterior:
- Lnea de unin pleural anterior:
corresponde a la interfase que se produce
por el contacto anteromedial de ambos
pulmones, por detrs del esternn. Desde
el manubrio esternal se dirige hacia abajo
y discretamente a la izquierda para
desaparecer donde los pulmones ya no
pueden contactar entre s, a nivel del saco
pericrdico.
- Lnea de unin pleural posterior:
posterior a la trquea y anterior a la
columna, ocasionada por el contacto
posterior de los dos pulmones, por encima
del cayado artico.
- Lnea paratraqueal derecha: es la
interfase que se produce por el contacto
del pulmn derecho con la pared lateral
de la trquea. En su porcin ms inferior
se localiza el cayado de la cigos. (Grosor
normal de esta lnea: 4 mm).
- Lnea paravenosa: formada por la
interfase entre el pulmn derecho y la
vena cava superior.
- Lnea paraarterial: por la interfase
entre el pulmn izquierdo y la aorta
descendente.
- Lneas paraespinales: producidas
por la reflexin de ambas pleuras sobre
los bordes laterales de los cuerpos
vetebrales. Es ms frecuente la
visualizacin de la izquierda.
- Receso pleuro-cigos-esofgico (RAE):
corresponde a un receso en el cual se
introduce el pulmn derecho, ocasionado
por: el cuerpo vertebral por detrs, el
esfago por delante y la vena cigos por
detrs y la derecha. Desde la altura de la
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carina se dirige hacia abajo y ligeramente

a la izquierda hasta el diafragma.

En la radiografa lateral:

- Lnea paratraqueal posterior: oca-

sionada por la interfase entre el aire
traqueal y el aire del pulmn con la red
traqueal posterior interpuesta. (Grosor
normal < 4 mm).
- Lnea retroesternal: producida por
la interfase entre le aire pulmonar y la
grasa retroesternal. Es una lnea
importante debido a su alteracin en
patologa mamaria (ganglios de la cadena
mamaria interna) y en la patologa del
esternn.
- Lnea pericrdica anterior: formada
por la interfase entre grasa epicardio-
pericardio (de densidad agua) y grasa de
mediastino anterior. (Normal < 5 mm).

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ATELECTASIAS

Se define atelectasia o colapso Inflamaciones:

pulmonar como la prdida de volumen Tuberculosis, sarcoidosis, bronco -
de un lbulo o segmento, independien- neumonas, bronquitis, bronquiec -
temente de la causa que la produzca. tasias.
Tapones de moco.
TIPOS Otros:
Amiloidosis, cuerpo extrao, rotura
Atelectasia obstructiva bronquial,...
Causa ms frecuente de atelectasia.
Se debe a una obstruccin endoluminal Atelectasia pasiva
de las vas areas. Neumotrax
Hidrotrax,
Atelectasia cicatricial o fibrtica Hemotrax
Secundaria a la formacin de tejido Hernia diafragmtica
cicatricial en el espacio interalveolar o Masa pleural
intersticial. Frecuentemente acompaa a
bronquiectasias. Atelectasia compresiva
Tumor perifrico
Atelectasia pasiva Enfermedad intersticial grave
Tambin llamada atelectasia por (sarcoidosis, linfoma)
relajacin. Suele acompaar a procesos Atrapamiento areo pulmonar
que ocupan el espacio pleural (derrame,
neumotrax) Atelectasia adhesiva
SDRRN
Atelectasia compresiva Embolia pulmonar
Prdida de volumen que acompaa Inyeccin intravenosa de hidrocar -
a procesos intrapulmonares ocupantes de buros
espacio (masas, bullas,...
Atelectasia cicatricial
Atelectasia adhesiva Tuberculosis
Atelectasia con vas areas per- Histoplasmosis
meables. Se debe a una alteracin del Silicosis
agente tensoactivo pulmonar. Esclerodermia
Fibrosis pulmonar idioptica
Fase final de neumonitis postirra-
diacin

ETIOLOGA
SEMIOLOGA
Atelectasia obstructiva
Tumores: Signos Directos de Colapso
Carcinoma broncognico, carcinoi-
de bronquial, metstasis, linfoma. Desplazamiento cisural
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Signo mas seguro de atelectasia. menor, resultando una opacidad de

Puede ser el nico signo existente. aspecto triangular.

Prdida de la aireacin o conso-

lidacin.

Signos broncovasculares.
Acercamiento de las estructuras
vasculares y bronquiales de la zona
afecta y separacin de las
cercanas por hiperinsuflacin
compensadora.

Si el colapso es muy marcado hace

Signos Indirectos de Colapso
Elevacin unilateral del hemidia-
fragma.
Desviacin traqueal.
Se ve sobretodo en las que afectan
a los lbulos superiores y las que
afectan al pulmn completo.
Desplazamiento cardiaco
Hacia el lado de la atelectasia.
Estrechamiento del espacio intercostal.
Las costillas se aproximan en el
lado de la atelectasia.
el signo de la silueta con el mediastino
superior.
Se suele elevar el hilio derecho,
atrae a la traquea, se hiperinsufla el lbulo
medio e inferior y se eleva el
hemidiafragma.
En RX Lat., adems de los signos
anteriormente descritos, se ve un
desplazamiento anterior de la porcin
superior de la cisura mayor.
Lbulo superior izquierdo

Desplazamiento hiliar.
Signo indirecto ms importante.
Debemos recordar que en el 97%
de los sujetos el hilio derecho es
mas bajo que el izquierdo.

Enfisema compensador.
El tejido pulmonar cercano a la
atelectasia se hiperextiende y se
hace hipertransparente.
ATELECTASIAS LOBARES
Lbulo superior derecho
Dada la hiperinsuflacin del lbulo
inferior, se colapsa hacia arriba y adentro,
producindose una elevacin de la cisura
Debido a la hiperinsuflacin del
lbulo inferior, se colapsa hacia adelante
y arriba.
En la RX postero-anterior, existe un
aumento de densidad que borra el cayado
artico, el borde cardiaco superior
izquierdo y el resto del borde cardiaco
izquierdo. En sta situacin, el vrtice
pulmonar puede seguir vindose ventilado
por hiperextensin del segmento superior
del lbulo inferior.
El hilio izquierdo se eleva, la traquea
se desplaza hacia la izquierda, si es

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importante la atelectasia, puede verse la

herniacin del lbulo superior derecho
hacia el lado de la atelectasia y puede
existir elevacin diafragmtica.
En RX Lat., toda la cisura mayor
aparece desplazada hacia adelante,
observndose como una lnea bien
definida que limita posteriormente a la
atelectasia.

Lbulo medio

En la RX PA, puede verse
nicamente como un aumento de
densidad, que borra el borde cardaco
derecho, mejor visualizado en proyeccin
lordtica.
A veces, se asocia a un
desplazamiento inferior de la cisura
menor. El desplazamiento hiliar, suele ser
escaso.
La RX Lat., evidencia una
aproximacin de la cisura menor y de la
porcin inferior de la cisura mayor, dando
una densidad triangular de vrtice dirigido
al hilio localizado en la silueta cardiaca.
El borde cardiaco se ve en el
colapso de los lbulos inferiores, sin
embargo el borde izquierdo de la aorta
ascendente, el diafragma, y la parte
posterior del corazn estarn borrados.
El hilio ipsilateral est descendido, y,
el hemidiafragma homolateral elevado.
En RX Lat., la cisura mayor est
desplazada posteriormente y hacia abajo.
A veces se ve solo un aumento de
densidad sobre la columna vertebral o un
borramiento del rea posterior del
diafragma.
ATELECTASIAS COMBINADAS
Atelectasia de lbulo medio + lbulo
inferior derecho

Lbulos inferiores

Se colapsan hacia abajo, atrs, y

medialmente hacia la columna,
manteniendo su conexin con el hilio
originando una cua mediastnica de
aspecto triangular.

Se ve por ejemplo en una

obstruccin del bronquio intermediario. La
cisura mayor y menor estn desplazadas

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nfero-posteriormente, existiendo un
aumento de densidad que ocupa la
porcin posteroinferior del hemitrax.
En la RX postero-anterior se ve una
obliteracin de la cpula diafragmtica
derecha, pudindose confundir con un
derrame pleural subpulmonar.
Atelectasia de lbulo medio + lbulo
superior derecho
Suele ser debida a tapones de
moco. Su imagen es similar al colapso del
lbulo superior izquierdo.
Atelectasia pulmonar total
Se debe a una obstruccin del
bronquio principal. Es ms frecuente en el
lado izquierdo. Imagen similar da la RX de
un paciente neumectomizado.
Se hiperinsufla el pulmn contra-
lateral, se desplaza todo el mediastino
hacia el lado afecto, se hernia el pulmn
contralateral a travs del mediastino
anterior, produciendo en la RX Lat. una
hipertransparencia retroesternal.
La hipertransparerencia es impor-
tante identificarla para diferenciar una
atelectasia pulmonar de un derrame
masivo.
En la RX PA, producir una imagen
de hemitrax denso, debido al mediastino
retrado o traccionado y al pulmn
colapsado.
ATELECTASIAS "ESPECIALES"
Atelectasias subsegmentarias
Son bandas opacas de nmero,
anchura y longitud variables habi-
tualmente localizadas en lbulos inferiores
lbulo medio o lngula .Suelen ser
horizontales, no adoptan configuracin de
segmentos y pueden ser uni o bilaterales.
Se han descrito en casos de hiper-
ventilacin por insuficiencia cardiaca
congestiva, embolismo pulmonar, tras
ciruga abdominal, obesidad y elevacin
diafragmtica. Deben diferenciarse de las
sombras lineales pulmonares secundarias
a cicatrices postinfarto o postinfecciones.
Atelectasias redondas
Se asocian a exposicin al asbesto,
neumotrax teraputico postuberculosis y,
con menor frecuencia al tabaquismo.
Se da con mayor frecuencia en
regiones posteriores del pulmn y puede
ser unilateral.
Es caracterstico de ste tipo de
atelectasia que las arterias y los bronquios
se dirijan hacia el rea redonda de
atelectasia debido a la prdida de
volumen y al plegamiento del pulmn. A
sta imagen se ha llamado cola de
cometa. A veces tienen broncograma
areo en el interior de la lesin.
Se localiza generalmente en la
periferia con signos de lesin intra-
pulmonar y tiene mayor densidad de la
masa en la periferia. Suele tener una
lesin cicatricial pleural adyacente a la
lesin. Sus mrgenes estn bien
definidos.
Puede tener larga duracin de la
lesin en el tiempo, pudiendo permanecer
sin cambios al cabo de un ao. Este dato,
junto con los antecedentes de exposicin
a sustancias potencialmente malignas,
induce a realizacin de biopsia de la
lesin.
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Las lesiones alveolares consisten en
un reemplazamiento del aire de los
alvolos por exudados o trasudados. Sea
cual sea la causa, la enfermedad
progresa rpidamente a los alvolos
cercanos a la lesin primaria debido a la
existencia de los poros de Kohn y canales
de Lambert.
Fig.1 Lesin alveolar localizada
Signos radiolgicos:
Aspecto algodonoso de los bordes
Tendencia a la coalescencia
Distribucin lobar o segmentaria
Distribucin en alas de mariposa
Broncograma y alveolograma areo
Ndulos peribronquiales
Aparicin y desaparicin rpida
Las lesiones alveolares tienen los
mrgenes mal definidos y borrosos
respecto al tejido sano que las rodea,
excepto cuando llegan a una cisura, la
cual, produce un borde ntido a la lesin.
La afectacin alveolar prctica-
mente nunca se produce de forma
puntual, sino que suelen afectarse
mltiples acinos cercanos entre s
progresando hacia la coalescencia debido
a la existencia de los poros de Kohn y
canales de Lambert que conectan alveolo
a alveolo y acino a acino, adquiriendo una
distribucin lobar o segmentaria cuando la
causa sea localizada, o distribucin en
LESIONES ALVEOLARES
"alas de mariposa" cuando la causa sea
generalizada.
La presencia de lquido en los
alvolos, va a permitir visualizar las
ramificaciones bronquiales proximales
llenas de aire produciendo el signo
radiolgico del broncograma areo.
Adems, no se afectan a la vez todos los
alvolos adyacentes, sino que habr
algunos libres de exudados, produ- ciendo
el alveolograma areo. El relleno de
alvolos adyacentes a travs de los poros
de Kohn y canales de Lambert, producirn
la ocupacin de acinos que traducen en la
radiografa de trax la presencia de
ndulos de 0,5 a 1 cm. de dimetro
localizados fundamentalmente en la
periferia de las lesiones.
Dependiendo de la etiologa que
produzca la lesin alveolar, se visualiza r
a los pocos minutos (por Ej. Hemorragia
intraalveolar postraumtica) o a los pocos
das (por Ej. Carcinoma broncoalveolar).
CLASIFICACIN :
Lesiones localizadas:
Frecuentes:
neumonas lobar o lobulillar
embolia pulmonar
tuberculosis
atelectasia
contusin pulmonar
impacto mucoso
Infrecuentes:
sarcoidosis
carcinoma de clulas alveolares
linfoma
micosis
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neumonitis por irradiacin
edema pulmonar localizado
sndrome de Loeffler
aspiracin
Lesiones alveolares difusas:
Fig. 2 Lesin alveolar difusa
Neumonas
Edema (insuficiencia cardiaca y edema
no cardiognico)
Hemorragia pulmonar
Good-Pasture, LES, Wegener, hemoside -
rosis pulmonar, reaccin a frmacos,
tumores, terapia anticoagulante...)
Tumores (carcinoma broncoalveolar,
linfoma, neumonitis intersticial linfoctica,
linfadenopata angioinmunoblstica, mico-
sis fungoide, M. de Waldenstrom )
Otras: proteinosis alveolar, distress
respiratorio del adulto, sarcoidosis,
neumonitis intersticial descamativa,
aspiracin de contenido gstrico o
aceite mineral, enfermedad pulmonar
eosinfila, SDRRN, neumonitis qumica
por hidrocarburos IV.
Neumonas
Dan frecuentemente un patrn alveolar o
segmentario, llegando hasta la cisura que
limita el lbulo. La gangrena pulmonar es
una complicacin de la neumona lobular.
Produce una consolidacin alveolar que
posterior- mente se cavita.
Puede existir tambin un patrn alveolar
parcheado mltiple.
Enfermedad Pulmonar tromboemblica
El edema hemorrgico produce den-
sidades confluentes con bordes mal
definidos, sombras acinares perifricas y/o
broncograma areo. El broncograma
traduce edema perifrico al infarto.
Fig. 3 - Neumona de LSD
Cuando se afecta la zona lateral inferior de
los lbulos inferiores a la altura del seno
costo-diafragmtico pueden tener un
aspecto convexo hacia el pulmn, lo que se
denomina joroba de Hampton. La presencia
de una arteria pulmonar agrandada que
termina en forma abrupta se denomina
signo de Fleischner y, traduce la obstruccin
de la arteria por un mbolo o trombo.
La resolucin de un infarto pulmonar es de
afuera adentro, concntricamente como
un trozo de hielo que se derrite poco a
poco (Melting sing.).
Impacto mucoso
Enfermos con asma, bronquitis o
mucoviscidosis. Se da sobretodo en
lbulos superiores. El aspecto radiolgico
es de una opacidad alargada, con bordes
ondulantes que puede adquirir forma de V
con el vrtice dirigido hacia el hilio.
Contusin pulmonar
Consiste en un desgarro pulmonar con
hemorragia subsiguiente. Da un infiltrado
pulmonar alveolar irregular, no
segmentario, presente a las pocas horas
del traumatismo, en el lado afecto, aunque
a veces contralate- ralmente por
contragolpe.
Aumenta las primeras 12-24 horas tras el
traumatismo, se aclara en 2-3 das con
resolucin completa de fuera adentro en
1-2 semanas.
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Tuberculosis pulmonar
Mayor frecuencia en los lbulos
superiores. Cuando afecta a un lbulo de
forma completa es ms frecuente el lbulo
medio. Es frecuente la cavitacin y las
adenopatas hiliares y mediast-nicas.
Aspiracin
Pacientes en coma o alcohlicos. Mas
frecuente en lbulos inferiores segmentos
posteriores.
Carcinoma bronco-alveolar
Consolidacin no homognea muy densa
en paciente con sndrome general, que no
se resuelve tras tratamiento especfico.
Linfoma
El linfoma primario es muy infrecuente,
siendo similar a una neumona. El linfoma
afecta secundariamente al parnquima
pulmonar como reas parcheadas
mltiples que tienden a la coalescencia.
Se suele producir por afectacin directa de
los ganglios mediastnicos.
Edema Pulmonar localizado
En pacientes con enfermedad pulmonar
de base (bullas, EPOC), que alteran la
distribucin tpica del edema pulmonar.
Sarcoidosis
El patrn alveolar es infrecuente. Es mas
frecuente que de un patrn retculo-
nodular con adenopatas hiliares
bilaterales y mediastnicas.
Edema pulmonar
Produce opacidades acinares conflu-
yentes bilaterales y mal definidas, que
pueden progresar a pulmones blancos. Su
localizacin tpica es en las regiones
perihiliares (en alas de mariposa), y
regiones inferiores por la influencia
gravitacional.
Hemorragia
Da un patrn alveolar difuso, que puede ser
extenso por afectacin de la microvascularizacin.
Se asocia a enfermedades generales
como el sndrome de Good-Pasture,
Wegener,...
Proteinosis alveolar
Infiltrados mal definidos y bilaterales,
frecuentemente perihiliares simulando al
edema de pulmn. Puede dar den-
sidades muy densas debido al material
proteinceo.
LOCALIZACIN DE LAS LESIONES
Signo de la silueta:
Una lesin intratorcica de la misma
densidad y en contacto con el corazn,
aorta o diafragma borrar su contorno.
Si no est anatmicamente en contacto
se superpondr, pero no lo borrar.
Una lesin alveolar que borre el borde
cardiaco, ser de localizacin anterior,
y se localizar en el lbulo medio,
lngula o segmento anterior del lbulo
superior.
Cuando una densidad se superpone
pero no borra el borde cardiaco se
localizar en lbulos inferiores.
Cuando est borrado el borde derecho
de la aorta ascendente se localizar en
el segmento anterior del lbulo
superior derecho o segmento medial
del lbulo medio.
Si una lesin se superpone, pero no
borra el borde derecho de la aorta
ascendente, la lesin ser posterior, y
se localizar en segmento superior de
lbulo inferior derecho, segmento
posterior de lbulo superior, en el
mediastino posterior, o en la porcin
posterior de la cavidad pleural.
Si el borde izquierdo artico est
obliterado, la lesin es pico-posterior
del lbulo superior izquierdo,
mediastino posterior o cavidad pleural
posterior.
Si una lesin se superpone al arco
artico pero no lo oblitera, la lesin
ser o anterior (segmento anterior de
lbulo superior izquierdo o segmento
superior de lngula), o muy posterior,
cerca del seno costo-vertebral.
Si se oblitera la aorta descendente se
localizar en segmento superior y
postero-basal de lbulo inferior
izquierdo.
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CONCEPTO
La neumona es una infeccin del
parnquima pulmonar que se puede
presentar clnicamente con fiebre y
sntomas respiratorios variables, causando
una reaccin inflamatoria pulmonar que se
manifiesta como infiltrados en la radiografa
de trax.
CLASIFICACIN
Puede realizarse en funcin de diversos
factores:
mbito:
o Neumona adquirida en la
comunidad.
o Neumona nosocomial.
Caractersticas de la poblacin:
o Sujeto previamente sano.
o Sujetos con riesgo elevado:
Afecciones crnicas: EPOC,
alcoholismo, diabetes, insuficiencia
renal, hepatopata...
Inmunodeficiencias: Primarias o
secundarias (tratamiento con
altas dosis de corticoides,
citostticos...).
Presentacin clnico-radiolgica:
o Neumonas tpicas.
o Neumonas atpicas.
Correlacin anatomo-radiolgica (morfolgica):
o Neumona lobular (alveolar).
o Bronconeumona (lobulillar).
o Neumona intersticial.
o mbolos spticos.
NEUMONAS
I. Bayona
1. mbito
Neumona adquirida en la comunidad:
o Nios: Streptococcus beta hemoltico,
Staphilococus aureus, Haemophilus
influenzae, Micoplasma pneumoniae,
virus.
o Jvenes (<35 aos): Neumonas
atpicas.
o Sujetos de mediana edad (35-65
aos): Neumococo.
o Sujetos de edad avanzada: Adems
del neumococo, que sigue siendo el
ms frecuente, Gram -.
Neumona nosocomial: Gram-, Staphilococus
aureus.
2. Caractersticas de la poblacin
Un grupo especial lo constituyen los
sujetos inmunodeprimidos, en los que
existe un elevado riesgo de infeccin por
grmenes oportunistas, ya sean virus,
parsitos u hongos, as como bacterias de
gran agresividad como Gram- o
Legionella.
En estos pacientes el diagnstico se
complica, por la frecuencia de afecciones
pulmonares no infecciosas que pueden
simular una neumona, tanto clnica como
radiolgicamente, como son la hemorragia,
edema pulmonar, reacciones a teraputica...
3. Presentacin clnico radiolgica
Neumonas tpicas:
La etiologa es bacteriana, ms
frecuentemente neumococo, seguido de
bacterias principalmente aerobias como
Legionella pneumophila (aunque tambin
puede presentarse como atpica).
Se incluyen los cuadros agudos de inicio
brusco, caracterizados por fiebre elevada
con escalofros, tos con expectoracin
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mucopurulenta, dolor pleurtico y disea.
A menudo herpes labial. Analticamente
leucocitosis con desviacin izquierda.
Radiolgicamente condensacin alveolar
nica o mltiple.
Neumonas atpicas:
Producidas por Micoplasma pneumoniae,
Coxiella Burnetti, Chlamydias y diversos
virus.
Suelen existir datos epidemiolgicos
caractersticos de cada una de ellas,
detectables en la anamnesis, aunque no
siempre presentes.
La presentacin clnica suele ser ms
leve, con menos fiebre, sin escalofros y
menos sintomatologa respiratoria, Es
posible la presencia de sntomas
extratorcicos. Analticamente discreta
leucocitosis sin desviacin izquierda.
Radiolgicamente pueden presentarse
como consolidaciones, pero a menudo
slo se aprecian infiltrados intersticiales.
4. Correlacin anatomo-radiolgica
(morfolgica)
Neumona lobular (alveolar):
Semiolgicamente se caracterizan por:
rea densa de consolidacin adyacente a
la pleura visceral, ocupando parte o todo un
lbulo pulmonar.
Margen de la consolidacin bien
definido en contacto con la pleura
visceral, pero mal definido en la
interfase con el parnquima pulmonar
no afectado del mismo lbulo.
Broncograma / alveolograma areo.
Generalmente el volumen del parnquima
pulmonar afectado es normal o existe
mnima atelectasia.
Se produce a menudo por neumococo,
tambin por otros Gram y +, e incluso
por bacterias atpicas como Micoplasma.
En ocasiones en que se afecta parte de
un lbulo no adyacente a la pleura
visceral, el margen de la consolidacin
puede ser ms o menos mal definido y
redondeado, adoptando forma nodular en
la radiografa de trax, lo que se
denomina neumona redonda.
Otras veces se produce un aumento del
volumen del lbulo afectado, debido a
excesivas secreciones purulentas o
necrosis pulmonar, ocasionando un
desplazamiento de forma convexa de la
cisura contigua hacia el lbulo no
afectado, constituyendo el signo de la
hinchazn del lbulo. Ocurre particularmente
en infecciones por Klebsiella, pero tambin
puede ocurrir en otras.
Bronconeumona:
Los hallazgos en este patrn consisten
en:
Distribucin segmentaria en reas
parcheadas de consolidacin, con
tendencia a confluir.
Frecuentemente existe colapso
segmentario asociado, con ausencia
de broncograma areo, favorecido por
la existencia de exudados importantes
en las vas areas.
A menudo se producen focos de necrosis
y cavitacin, con tendencia al desarrollo
de abscesos peribronquiales, incluso
franca necrosis con formacin de
abscesos de pulmn.
Se produce a menudo por Staphilococcus
aureus, Gram- y anaerobios.
Suele ser frecuente la existencia de derrame
pleural y empiema como complicacin, con o
sin fstula broncopleural.
Neumona intersticial:
Puede existir un patrn intersticial lineal,
irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o
bilateral.
Se producen sobre todo por virus o
Micoplasma.
mbolos spticos:
Va hematgena.
Signos radiolgicos:
Ndulos mltiples bilaterales, perifricos,
de uno a varios cm de dimetro, con
borde mal definido y tendencia a
confluir.
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Cavitacin frecuente de los ndulos, sospecha clnicamente una neumona

comnmente con pared gruesa y nivel son:
hidroareo. Identificar la localizacin y extensin
El microorganismo causante de la de la consolidacin.
mayora de los casos es Staphilococcus Decidir si los hallazgos son
aureus. sugestivos de un proceso neumnico.
Evaluar la evolucin del proceso en
Rx sucesivas.
COMPLICACIONES Identificar posibles complicaciones.

Absceso El segundo punto es el que ms

Los grmenes causales suelen ser dificultades plantea, tanto al clnico como
Staphilococcus aureus, Gram- y sobre al radilogo. Radiolgicamente se
todo anaerobios. determinar si el proceso es alveolar, y si
Radiolgicamente los abscesos vienen es agudo o crnico, con ayuda de la
precedidos por una zona de consolidacin historia clnica y Rx previas. La
que tiende a hacerse ms densa y correlacin clnica ser de gran ayuda
localizada, apareciendo posteriormente aunque a menudo no permite llegar al
cavitacin con gas dentro de la diagnstico definitivo.
consolidacin. A menudo existe nivel
hidroareo que se pone de manifiesto en Desde un punto de vista radiolgico
radiografas en bipedestacin o decbito podemos dividir el diagnstico diferencial
lateral. La pared del absceso puede ser en dos grupos:
variable, desde gruesa e irregular, hasta Enfermedad localizada
fina y bien delimitada. Frecuentemente se Ante una lesin alveolar aguda
localizan en segmento posterior de lbulo segmentaria o lobular, el diagnstico
superior, segmento apical de lbulo diferencial debe incluir edema y
inferior y segmentos basales posteriores. hemorragia adems de neumona. La
evolucin temporal de un infiltrado puede
Empiema ayudar en el diagnstico diferencial a
Es frecuente en neumonas por posteriori.
Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Neumona frente a neumona obstructiva
Radiolgicamente puede verse una masa tumoral: en ocasiones un tumor
perifrica, adyacente a la pared torcica, endobronquial con neumonitis obstructiva
de borde medial ntido y convexo hacia el puede presentarse clnicamente
pulmn, con ngulos obtusos, redondeados y simulando una neumona (fiebre,
suaves. Su densidad es homognea, a leucocitosis). La evolucin temporal es
menos que haya aire en su interior debido importante en el diagnstico diferencial.
a fstula broncopleural, aprecindose La resolucin radiolgica de una
entonces nivel hidroareo. neumona no complicada suele
completarse en un mes; en algunos casos
En ocasiones es difcil el diagnstico se retrasa hasta dos meses (ancianos,
diferencial entre estas dos entidades, diabticos...).
siendo entonces eficaz la realizacin de Enfermedad difusa
un estudio con TC, que define mejor las Ante un proceso alveolar difuso agudo,
caractersticas de la lesin, y puede servir habr que considerar como posibilidades:
de gua para eventual drenaje. neumona, edema pulmonar y distrs
respiratorio del adulto. La evolucin
DIAGNSTICO DIFERENCIAL temporal nuevamente ser til, ya que el
edema pulmonar se resuelve mucho ms
Los objetivos bsicos del anlisis de una rpido que las neumonas, en horas o en
Rx de trax en un paciente en el que 1 o 2 das. Puede realizarse una Rx tras 2

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o 3 horas de decbito lateral del paciente:
un cambio gravitatorio del patrn
radiolgico hacia el lado del decbito,
sugiere edema pulmonar (trasudado),
frente a neumona o distrs que no
responden gravitatoriamente (exudado).
NEUMONIAS BACTERIANAS ESPECFICAS:
Neumona Neumoccica
Es la causa ms frecuente de neumona
adquirida en la comunidad. Radiolgicamente
se considera clsicamente como el
paradigma de patrn lobular, aunque
realmente este patrn lo presenta un tercio
de pacientes. Otro tercio presenta un patrn
parcheado uni o multilobular y otro tercio
patrn intersticial o mixto.
Neumona Estafiloccica
En el adulto es causa rara de neumona
adquirida en la comunidad, excepto en
epidemia de gripe en que aumenta su
incidencia hasta un 25 %.
Radiolgicamente, en el adulto la forma
inhalatoria se presenta como un patrn
parcheado habitualmente bilateral. Es
frecuente la presencia de derrame pleural
o empiema. El neumatocele es menos
frecuente que en los nios. La forma
hematgena (infeccin de tejidos blandos,
prtesis vasculares, ADVP, hemodilisis)
se presenta como un patrn multinodular
bilateral y perifrico con cavitacin.
Neumona por Aerobios Gram
Negativos
Son la causa ms frecuente de neumona
nosocomial. Los organismos ms frecuentes
son Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, E.
coli, Acinetobacter, y Enterobacter. En
ancianos con bronquitis crnica el
Haemophilus es un patgeno importante.
Klebsiella es particularmente frecuente en
bronquticos o en alcohlicos. Pseudomona
sobre todo en pacientes neutropnicos con
leucemia.
Radiolgicamente, suelen adoptar formas
bronconeumnicas, con infiltrados parcheados
mltiples, uni o multilobar, frecuentemente
bilaterales. Es frecuente la cavitacin y la
existencia de derrame pleural y empiema.
Una excepcin la constituye Klebsiella
que usualmente presenta patrn lobular,
con aumento de volumen y abombamiento
de cisura (signo de la "hinchazn del lbulo"),
debido a intenso infiltrado inflamatorio con
necrosis pulmonar.
Neumona por Anaerobios
Generalmente en sujetos con mala
higiene bucal, as como en situaciones en
que se favorece la aspiracin
(alcoholismo, alteracin de la deglucin,
epilepsia, etc.). Los grmenes ms
usuales son Bacteroides, Fusobacterias,
Peptostreptococos.
Radiolgicamente, las lesiones pulmonares se
localizan generalmente en un slo segmento
de localizacin basal posterior o apical de
lbulos inferiores. Es muy frecuente la
cavitacin y el empiema pleural
(ocasionalmente sin evidencia de infiltracin
parenquimatosa). En ocasiones se
presenta como un absceso de pulmn. La
existencia de pioneumotrax indica la
presencia de fstula broncopleural.
La evolucin es lenta (hasta meses), con
un empeoramiento aparente inicial,
excepto cuando no existe cavitacin. La
presentacin radiolgica y el curso clnico
indolente hace muy similar su espectro al
de la tuberculosis de reinfeccin.
Neumonas Atpicas
Se incluyen aqu patgenos como
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,
Chlamydias, virus.
Mycoplasma pneumoniae:
A menudo causa de neumona en sujetos
jvenes y nios.
Radiolgicamente la forma ms comn es
un nico infiltrado alveolar segmentario.
Con menos frecuencia infiltrados parcheados
mltiples o patrn reticulonodular. Puede
existir derrame pleural (25%) y adenopatas
hiliares, e incluso cardiomegalia. Evolucin
radiolgica con el tratamiento adecuado,
rpidamente favorable.
Coxiella burnetii:
La fiebre Q, es causa frecuente de
neumona en el norte de Espaa.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
Frecuentemente alteracin de las pruebas
hepticas. Comnmente antecedente de
contacto con ganado.
Radiolgicamente, opacidades segmentarias
con prdida de volumen frecuentemente en
lbulos inferiores. A veces consolidacin
lobular, neumonas redondas mltiples. Con
mucha frecuencia se asocian atelectasias
laminares basales. Resolucin radiolgica
lenta a pesar del tratamiento.
Chlamidias:
C. Psitacii (contacto con aves), C.
Trachomatis (neumona en recin nacidos) y
C. Pneumoniae (neumona en poblacin
joven en condiciones de hacinamiento).
Radiolgicamente, manifestaciones inespe-
cficas, condensacin alveolar nica o
infiltrados parcheados mltiples. En
ocasiones patrn miliar. Puede haber
adenopatas hiliares.
Virus:
Fundamentalmente adenovirus, virus de la
gripe, virus respiratorio sincitial, virus
varicela zoster. En nios menores de 5
aos es comn la neumona viral.
En las epidemias de gripe pueden
producirse cuadros neumnicos, debidos
al propio virus y/o a neumona bacteriana
por neumococo o por Staphilococcus
aureus. El patrn es inespecfico,
infiltrados localizados o difusos, uni o
bilaterales.
El adenovirus puede producir neumona
en adultos jvenes, a menudo reclutas.
El virus respiratorio sincitial es causa de
bronquiolitis en lactantes, y de neumona
en nios de 3 a 6 aos.
La bronquiolitis se manifiesta radiolgica-
mente con signos de obstruccin de la va
respiratoria distal, como reas de atelectasia
o de hiperaireacin localizadas, o ambas, con
distribucin parcheada. Como secuelas
pueden quedar bronquiectasias y/o
sndrome de Swyer-James-McLeod.
En nios mayores es causa de neumona,
inespecfica, infiltrados alveolares mltiples o
patrn intersticial.
Otros virus pueden producir cuadro
similar: adenovirus, virus del sarampin,
mononucleosis infecciosa (frecuentemente
adenopatas hiliares).
La varicela es ms frecuente en nios, en
ellos es rara la neumona, y cuando
aparece suele ser de causa bacteriana.
En adultos no es raro que el virus de la
varicela-zoster cause neumona. Suelen
observarse mltiples infiltrados redondeados
difusamente distribuidos, de resolucin lenta,
que puede durar varios meses. Como
secuela, puede quedar un patrn de mltiples
calcificaciones puntiformes y bilaterales.
NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS
La infeccin pulmonar es la causa
principal de morbimortalidad en pacientes
inmunocomprometidos. En este grupo se
incluyen pacientes con hemopatas
malignas, receptores de rganos
transplantados, pacientes con neoplasias
tratados con citotxicos y sujetos que
reciben altas dosis de corticoides; otro
grupo lo constituye los pacientes con
SIDA.
Causas de infiltrados pulmonares en estos
pacientes:
Infeccin.
Afectacin por la enfermedad de
base.
Toxicidad de la teraputica: frmacos,
radioterapia, transfusiones.
Embolia, hemorragia, edema.
Papel del radilogo en la evaluacin
de Rx trax en estos pacientes:
Detectar la alteracin.
Analizar los hallazgos radiolgicos,
sugiriendo los diagnsticos ms
probables, e indicar el mtodo
diagnstico invasivo ms adecuado.
Realizar PAAF cuando est indicado,
en lesiones focales.
Evaluar la respuesta a la teraputica y
posibles complicaciones.
PATRONES RADIOLOGICOS
Consolidacin lobular o segmentaria.
Ndulos de crecimiento rpido y/o
cavitacin.
Enfermedad pulmonar difusa.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Consolidacin lobular o segmentaria Pueden producirse tambin neumatoceles.

Citomegalovirus: infiltrado difuso simtrico
Suele estar producida por Staphilococcus reticular o nodular, que puede progresar
y Gram negativos. centrpeta mente desde la periferia de las
Gran tendencia a la cavitacin. Si existe bases pulmonares.
neutropenia muy marcada la Rx trax Diagnstico diferencial:
puede ser normal. Linfangitis carcinomatosa.
Legionella (sobre todo en trasplantados Neumonitis por radiacin.
renales), ocasiona consolidacin multilobular Toxicidad por frmacos.
(l. pneumophila) y neumonas redondas (l. Neumonitis intersticial inespecfica.
micdadei).
La tuberculosis (sujetos con linfomas o
tratados con altas dosis de corticoides)
muestra predileccin por segmentos
pico-posteriores, con o sin cavitacin.
Diagnstico diferencial:
Linfoma.
Embolia pulmonar.
Hemorragia.

Ndulos de crecimiento rpido y/o

cavitacin

Generalmente infeccin por hongos o

Nocardia. Aspergillus y Mucor: neumona
necrotizante. Cndida: infiltrados alveolares
o ndulos.
Cryptococcus: ndulos mltiples diseminados
que pueden cavitar.
Nocardia: ndulos nicos o mltiples,
cavitados o no. Puede afectar pleura y
pared torcica, de modo similar a
Actinomyces.
Diagnstico diferencial:
Infartos spticos.
Metstasis.
Linfoma.

Enfermedad pulmonar difusa

Puede deberse a infeccin por parsitos

como Pneumocystis Jiroveci o por virus
como citomegalovirus y virus herpes.
Pneumocystis Jiroveci: patrn reticular
perihiliar bilateral que progresa en unos das
a infiltrado alveolar difuso bilateral. El cuadro
radiolgico es similar al del edema pulmonar
cardiognico, pero sin cardiomegalia ni
derrame pleural. La Rx trax puede ser
normal, siendo de ayuda la TC de alta
resolucin (patrn en "vidrio deslustrado").

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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
CONCEPTO
El edema agudo de pulmn se define como
la extravasacin y acmulo anormal de
lquido en el parnquima pulmonar.
Clnicamente se describe como un cuadro de
taquipnea, cianosis, sudoracin profusa,
marcada angustia y disnea, acompandose
generalmente de tos y expectoracin rosada.
Fisiopatologa
Normalmente los mecanismos anatmicos y
fisiolgicos que actan en el interior de los
pulmones, mantienen "secos" los alvolos, o
ms correctamente idealmente hmedos.
Este grado ideal de humedad intraalveolar se
mantiene fundamentalmente por dos
mecanismos:
Equilibrio entre Presiones hidrostticas y
coloidosmticas (oncticas) intra y
extravasculares.
Permeabilidad normal del capilar
pulmonar.
La alteracin del primer mecanismo dar
lugar al E.A.P. por aumento de la Presin
hidrosttica capilar o E.A.P.C.; y si es el
segundo mecanismo lo que se modifica,
hablaremos de E.P. de permeabilidad o
E.A.P. no C.
Existe una tercera patognesis en la que
los papeles relativos que desempean
los factores hemodinmicos y de
permeabilidad son inciertos, aunque
ambos probablemente operativos en
mayor o menor grado, que constituira el
edema pulmonar mixto.
En condiciones normales la suma de
presiones que favorecen el paso de lquidos
desde el espacio vascular al intersticial, y que
por tanto favorecen la formacin de edema
(Presin Hidrosttica capilar + Presin
Hidrosttica intersticial + Presin Onctica
intersticial) es ligeramente superior a la
Presin Onctica Plasmtica, que es la nica
EDEMA AGUDO DEL PULMN
I. Bayona
que se opone a la extravasacin. Existe un
gradiente de 5 mm Hg que favorece el paso
de una mnima cantidad de lquido al
intersticio, que en condiciones normales es
evacuado por los linfticos.
El desequilibrio entre estas presiones puede
condicionar un aumento del flujo de lquido
hacia el espacio intersticial, superando la
capacidad de los linfticos.
Otro mecanismo de entrada de lquido al
intersticio con presiones equilibradas, es el
dao de la barrera alveolo-capilar, que altera
la permeabilidad, generando solucin de
continuidad entre el espacio intra y
extraalveolar.
Etiopatogenia
El edema pulmonar puede ser debido a cinco
causas fundamentales:
Aumento de la presin hidrosttica
capilar
Aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar
Disminucin de la presin onctica del
plasma
Insuficiencia linftica
Desconocida o discutida
1. Aumento de la presin hidrosttica
capilar
No hay duda de que la causa ms frecuente
de edema intersticial y de los espacios
areos es la elevacin de la presin venosa
pulmonar, secundaria a enfermedades del
lado izquierdo del corazn. El aumento de
presin en aurcula izquierda, puede
transmitirse a las venas pulmonares como
consecuencia de la presin retrgrada a partir
del ventrculo izquierdo, la cual a su vez es
secundaria a hipertensin sistmica de larga
evolucin, a lesin valvular artica,
cardiomiopata, enfermedad arterial
coronaria, infarto de miocardio; o bien como
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
consecuencia de una obstruccin situada
antes del ventrculo izquierdo, como lesiones
valvulares mitrales, mixoma auricular
izquierdo o cor triatriatum.
El fallo ventricular izquierdo es la causa ms
frecuente de edema pulmonar, generalmente
secundaria a isquemia miocrdica, con/sin
infarto de miocardio agudo.
La estenosis mitral es la segunda causa, y si
coexiste con coronariopata (25% de los
casos) el cuadro se desencadena de forma
abrupta, respondiendo rpidamente a
diuresis mnimas.
Tanto en el fallo de ventrculo izquierdo como
en la estenosis mitral, se produce un
aumento en la presin en aurcula izquierda,
transmitido retrgradamente hacia las venas
pulmonares, y de stas a los capilares
pulmonares, aumentando la presin
hidrosttica capilar, medida por la PCP
(presin capilar en cua o de enclavamiento).
En el fallo ventricular izquierdo agudo en
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar
previa, existe una buena correlacin entre los
signos radiolgicos y la PCP.
Respecto a los edemas por sobrehidratacin,
es muy improbable que un aporte excesivo
de lquidos provoque un aumento brusco de
la presin hidrosttica capilar, capaz de
generar edema en ausencia de enfermedad
cardiaca o renal; posiblemente el factor
fundamental en la etiopatogenia es el fallo del
ventrculo izquierdo, siendo factores
coadyuvantes la hipervolemia e linfangitis carcinomatosa.
hipoproteinemia, como por ejemplo en las
glomerulonefritis agudas de los nios
(responsables del 75 % de los EAP en la
infancia).
2. Aumento de la permeabilidad capilar
Tambin llamado edema de permeabilidad,
edema lesional o edema pulmonar no
cardiognico; es producido por dao en la
barrera alveolo-capilar.
Puede ser debido a mltiples causas, entre
las que se encuentran:
Inhalacin de txicos:
Lquidos: ahogamiento en agua dulce o
salada, aspiracin de contraste (en EPOC),
aspiracin de contenido gstrico
Gaseosos: insecticidas organofosforados,
humos, monxido de carbono, dixido de
nitrgeno, oxgeno...
Toxinas circulantes: aloxano, veneno de
serpiente
Procesos inmunolgicos.
Drogas: en el desarrollo de EAP no C
pueden verse involucradas numerosas
drogas. Es una complicacin frecuente
en la intoxicacin por salicilatos (parece
ocurrir hasta en un 35% de los pacientes
intoxicados por esta droga mayores de
30 aos). Existen factores de riesgo
previos al desarrollo de EAP I sobre todo
fumadores e individuos que ingieren
regularmente aspirina. Contrariamente
es muy raro el EAP en la intoxicacin por
salicilatos en la edad peditrica.
Neumonitis postradiacin, etc.
3. Disminucin de la presin onctica
del plasma
Secundario a patologa: Renal, Heptica,
Nutricional, Enteropata pierde protenas...
4. Insuficiencia linftica
En pacientes silicticos, con alteracin del
espacio intersticial que conlleve una linfangitis
obliterativa, mnimos aumentos de presin en
aurcula izquierda provocan cuadros de EAP.
Anlogas observaciones se han hecho en la
5. Causa discutida o mixta
Edema pulmonar de las alturas, neurognico
y postictal, sobredosis de agentes
narcticos
SIGNOS RADIOLOGICOS DE EDEMA
PULMONAR
FASE INTERSTICIAL
Redistribucin vascular.*
Prdida de la definicin vascular y
borrosidad de los mrgenes hiliares.
Engrosamiento de tabiques interlobu-
lillares.
Engrosamiento de lneas cisurales.
"Cuffing".
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Rosetas perilobulillares.*
Patrn micronodular.
1. Redistribucin vascular:
La trasudacin de lquido en los espacios
intersticiales del pulmn constituye el primer
periodo del edema pulmonar, ya que los
capilares estn situados en este
compartimento. No obstante, aunque esto
constituye el primer estadio de acumulacin
lquida pulmonar, no es el primer signo de
descompensacin cardiaca o HT venosa
pulmonar. La HT venosa suele evidenciarse
por la redistribucin del flujo sanguneo desde
las zonas pulmonares inferiores a las
superiores ("cefalizacin del flujo"), por lo que
el aumento del dimetro de los vasos de las
zonas superiores generalmente precede a la
evidencia de edema pulmonar manifiesto. No
obstante la redistribucin vascular pulmonar
puede ser signo inicial de EAPC o signo
crnico de HT venosa pulmonar.
2. Prdida de la definicin vascular y
borrosidad de los mrgenes hiliares:
Cuando la HT ven osa pulmonar es de grado
moderado o transitoria, la trasudacin lquida
se produce en el espacio intersticial, y se
deposita en la envoltura perivascular y
tabiques interlobulillares. Es esta localizacin
anatmica lo que produce el tpico patrn
radiolgico de prdida de la normal definicin
de los vasos pulmonares y engrosamiento de
tabiques interlobulillares (lneas de Kerley).
Las anomalas hiliares son hallazgos
comunes en el edema intersticial. Se describe
aumento de tamao e incremento de la
densidad, aunque estos dos signos no son
especficos; sin embargo "la borrosidad de los
mrgenes hiliares" s se considera
caracterstico del edema intersticial.
El aumento de densidad "perihiliar", descrito
como signo de edema intersticial, estara
integrado por borrosidad perihiliar y aumento
difuso de la densidad, se denomina tambin
"niebla perihiliar" y algunos autores
consideran que es un signo de edema
alveolar incipiente.
3. Engrosamiento de tabiques
interlobulillares:
Representan engrosamiento por lquido de
los tabiques interlobulillares. Las lneas A de
Kerley son densas, largas (hasta 4cm. de
longitud), localizadas ms frecuentemente en
campos medios y superiores del pulmn, con
disposicin hilifuga. Se identifican
frecuentemente en situacin retroesternal.
Las lneas B de Kerley son cortas, delgadas
(1-3 cm de longitud, 2 mm de grosor); suelen
formar ngulo recto con la superficie pleural
en las regiones basales del pulmn (en los
ngulos costofrnicos), aunque raramente
pueden verse tambin en las porciones
superiores del mismo.
Las lneas C de Kerley son las que se
observan con menor frecuencia, suelen verse
en las porciones centrales y basales del
pulmn como una fina red de lneas finas que
se entrecruzan "en tela de araa".
4. Engrosamiento cisural:
Otro signo de edema intersticial, que suele
hacerse evidente cuando la acumulacin de
exceso de agua es considerable, es el
engrosamiento de las lneas fisura les
interlobulares por acumulacin de lquido en
el espacio subpleural, (que se halla en
continuidad con los tabiques interlobulillares).
Adems del engrosamiento de las cisuras, el
exceso de lquido puede producir una
separacin de la capa pleural en los recesos
costofrnicos sobre todo, que a veces se
confunde con derrame pleural, que desde
luego tambin puede existir.
5. "Cuffing":
Los manguitos peribronquiales y
perivasculares ("cuffing") son tambin
hallazgos muy frecuentes en el edema
intersticial, perdindose la ntida separacin
entre la pared del vaso y/o bronquio, y el aire
que los rodea, por acumulacin de lquido en
el tejido conectivo peribroncovascular. Estos
manguitos se observan fundamentalmente
en las regiones perihiliares.
6. "Rosetas perilobulillares":
Un signo observado raramente son las
"rosetas perilobulillares" que representan el
resultado de la visualizacin de todos los
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
tabiques interlobulillares que rodean a un
lobulillo. Este signo suele hacerse ms
patente en pacientes con enfermedad
pulmonar preexistente.
7. Patrn micronodular:
Se ha descrito un patrn micronodular, con
densidades granulares < 3 mm, que se
piensa producido por el manguito de lquido
intersticial que rodea los vasos de mediano
calibre.
FASE ALVEOLAR
Opacidades acinares confluentes,
bilaterales, mal delimitadas "en alas de
mariposa".
Broncograma areo.
"Lnea del borde cintico".
Cuando el lquido rebasa el intersticio
penetrando en el espacio alveolar, se
producen opacidades acinares confluentes,
bilaterales y mal delimitadas, en el seno de
las cuales, hay zonas donde el bronquio es el
nico componente pulmonar que tiene aire, y
lo vemos por contraste con el resto del
parnquima pulmonar que presenta aumento
de densidad (broncograma areo).
En las radiografas con edema alveolar
florido, puede verse una lnea negra
rodeando el corazn, denominada "lnea del
borde cintico". Se piensa que el latido
cardaco produce en estas zonas mayor
bombeo linftico, y as, mayor extraccin de
lquido. Su aspecto radiolgico plantea el
diagnstico diferencial con neumomediastino.
Su ausencia puede indicar un corazn
acintico o derrame pericrdico.
Los infiltrados alveolares suelen disponerse
tpicamente en las regiones perihiliares,
dando la imagen "en alas de mariposa".
EAP de Distribucin Atpica:
1. EAP unilateral ipsilateral
Shunt sistmico-pulmonar, obstruccin
bronquial, enfermedad venoclusiva unilateral,
aspiracin unilateral, contusin pulmonar,
decbito lateral prolongado, toracocentesis
rpidas.
2. EAP unilateral contralateral
Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar -
Swyer-James, tromboembolismo pulmonar,
enfisema localizado, lobectoma o
neumonectoma, enfermedad pleural.
Cuando hay reas pulmonares no
perfundidas, el edema adopta una
disposicin irregular; habr extravasacin de
lquido y edema en el parnquima pulmonar
bien perfundido.
Se habla de EAP unilateral ipsilateral, cuando
el edema incide sobre el pulmn patolgico;
ejemplos de ello seran el edema secundario
a decbito lateral prolongado generalmente
en pacientes postquirrgicos, o para evitar el
dolor en pacientes con infarto agudo de
miocardio; las toracocentesis rpidas (para
extraer aire o lquido de la cavidad pleural),
transmiten mayor presin negativa al
intersticio y por tanto salida de lquido
intravascular; el edema se desarrolla con
mayor frecuencia si el neumotrax o el
derrame son cuantiosos o llevan varios das
de evolucin. EI edema secundario a
obstruccin bronquial tiene similar
mecanismo.
El EAP unilateral contralateral se define
cuando se desarrolla contralateral al pulmn
patolgico; sera por ejemplo en caso de
embolismo pulmonar masivo unilateral en
que el pulmn sano recibe agudamente el
flujo pulmonar. Otro ejemplo evidente es el
edema postneumonectoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RADIOLGICO ENTRE
EAP CARDIOGNICO y EAP NO
CARDIOGNICO
Adems de datos clnicos y mtodos no
radiolgicos (valoracin de PCP mediante
catter de Swan-Ganz, medida de
concentracin de protenas en el lquido del
aspirado traqueal...), existen algunas
caractersticas radiolgicas que ayudan a
orientar el diagnstico.
La concentracin de protenas en el lquido
intersticial del EAPC es menor que la del
plasma. En el EAP no C, el dao en la
membrana alveolo-capilar deja escapar
lquido protenas e incluso hemates.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
En funcin de la diferente viscosidad de los
lquidos en los dos tipos de edema, se
establecen algunas diferencias radiolgicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RADIOLGICO DEL EDEMA
PULMONAR:
1. Neumonas difusas:
Varicela
Citomegalovirus -Influenza
Sarampin
Micoplasma
Pneumocystis Jiroveci
2. Procesos que cursan con hemorragia
pulmonar:
Ingesta de anticoagulantes
Sndrome de Goodpasture
Hemosiderosis pulmonar primaria
Leucosis...
En general el EAPC es ms fcil de
diferenciar de neumonas y hemorragias
pulmonares difusas que el EAP no C, ya que
signos como la cardiomegalia, redistribucin
vascular, movilidad de los infiltrados
pulmonares en funcin de la posicin,
orientan el diagnstico hacia un origen
cardiognico.
El diagnstico diferencial radiolgico entre
EAP no C y neumona difusa es
prcticamente imposible, ms an cuando no
raramente se superpone una infeccin
pulmonar a un cuadro de edema.
En conclusin, el diagnstico diferencial
exclusivamente radiolgico es imposible en
muchos casos, por lo que resulta
indispensable la valoracin del resto de
informacin clnica, analtica, hemodinmica...
PAUTAS RADIOLOGICAS EN EL EAP
En los casos en que se puede prever una
situacin de edema pulmonar, por ejemplo
pacientes que sean sometidos a intervencin
cardiaca, es aconsejable realizar una
radiografa anteroposterior de control, que
nos ayudar en la evaluacin de posteriores
radiografas en la misma proyeccin.
El paciente con EAP est gravemente
enfermo, por lo que generalmente se le
realizarn radiografas en decbito supino,
habr que evaluar cuidadosamente, ya que
esta proyeccin magnifica la silueta cardiaca
y las paredes bronquiales, lo cual puede
aparentar cardiomegalia y edema
peribronquial.
Otro hecho a tener en cuenta ser la
realizacin de las sucesivas radiografas de
un paciente con los mismos datos tcnicos, y
en el caso de pacientes con ventilacin
mecnica, en la misma fase del ciclo
respiratorio.
Una tcnica que nos puede ayudar en el
diagnstico diferencial del edema, es la
evaluacin de la movilidad del lquido en el
espacio extravascular, mediante la
realizacin de radiografas en sedestacin
antes, y tras mantener al paciente en
decbito lateral 2 h. si el infiltrado emigra al
pulmn dependiente, se trata probablemente
de un EAPC.
Finalmente el hecho de valorar radiografas
previas al cuadro de edema alcanza gran
importancia sobre todo en pacientes con
enfermedad pulmonar crnica.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
Las manifestaciones radiolgicas del paciente
con insuficiencia cardiaca, pueden
considerarse "tardas", ya que para
evidenciarse ha de existir un deterioro
importante de la funcin ventricular.
Elementos diagnsticos claves y obligados
ante paciente cardipata, ms si presenta
insuficiencia cardiaca, sern la valoracin de
la forma y tamao de la silueta cardaca y el
estudio de los vasos y parnquima pulmonar.
SIGNOS RADIOLOGICOS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Cardiomegalia:
Signo inconstante en insuficiencia cardiaca
aguda que acompae por ejemplo a infarto
agudo de miocardio.
Si la insuficiencia cardiaca es crnica, ser un
signo constante en el que pueden participar
varias cavidades cardiacas, primero
ventrculo izquierdo y aurcula izquierda, y
despus cavidades derechas y venas cava y
azigos por HTP pasiva. En cardiopata
isqumica, la dilatacin del ventrculo
izquierdo puede ser segmentaria,
expresando zonas discinticas o Los diversos signos radiolgicos de edema
aneurismticas.
La medicin del dimetro transverso de la
silueta cardiaca y su relacin con el dimetro
de la caja torcica (ndice cardiotorcico),
permite cuantificar el grado de cardiomegalia,
siendo el lmite superior un ndice
cardiotorcico del 50 %.
Manifestaciones pulmonares:
Hipertensin venocapilar pulmonar
En el pulmn normal las venas de los lbulos
inferiores, son ms prominentes que las de
los superiores; en la insuficiencia cardiaca las
venas pulmonares se dilatan por el aumento
de presin, siendo frecuentemente ms
llamativo en los lbulos superiores, aunque el
mecanismo de esta redistribucin
("cefalizacin" del flujo) no est claro. Es
INSUFICIENCIA CARDACA
I. Bayona Garca
frecuente en HT venosa pulmonar la
presencia de derrame pleural, generalmente
de pequeo tamao (en los ngulos
costofrnicos o en las cisuras), habitualmente
bilateral o derecho aislado. Si es izquierdo
aislado en presencia de patologa cardiaca,
habr que pensar en tromboembolismo
asociado.
Hipertension arterial pulmonar
El aumento de presin diastlica del
ventrculo izquierdo se transmite retrgrada
mente a todo el territorio vascular pulmonar,
as la hipertensin arterial pulmonar pasiva
sigue a la venosa. En la radiografa de trax
puede apreciarse dilatacin de las arterias
pulmonares, valorndose ms fcilmente la
arteria pulmonar derecha, considerndose
dilatada cuando su dimetro es mayor de
17mm.
La dilatacin de venas y arterias pulmonares
no son patognomnicas de insuficiencia
cardiaca, indican aumento de presin, lo que
tambin puede ocurrir en situaciones de
hipervolemia y cortocircuito izquierda-
derecha con aumento del flujo pulmonar.
Edema pulmonar
pulmonar han sido tratados anteriormente.
Hemosiderosis
La hipertensin venosa y el edema pulmonar
crnico con paso de hemates al espacio
alveolar e intersticial pueden producir
acmulos focales de hemosiderina. Este
fenmeno, relativamente frecuente en la
estenosis mitral, es raro en la disfuncin
ventricular izquierda.
Radiolgicamente se traduce por un moteado
difuso de ndulos pequeos, de igual tamao
y escasa densidad.
Puede producirse formacin heterotpica de
hueso, que se define por ndulos densos de
1-10 mm de dimetro localizados en las
regiones basales; esto ocurre ms
tpicamente en la estenosis mitral.
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
LESIONES NODULARES DEL PULMN
Ndulo Pulmonar Solitario
Definicin:
Entendemos por ndulo pulmonar solitario
(NPS), toda imagen intrapulmonar,
redondeada u ovalada, de mrgenes bien
definidos (sean o no regulares) y cuyo
tamao sea inferior a 3 cm, no
coexistiendo ninguna otra imagen de
caractersticas similares (es decir, pueden
existir simultneamente varios ndulos de
distinto origen y ser todos ellos NPS por
ejemplo, un granuloma y un cncer de
pulmn).
Caractersticas:
Para la correcta valoracin del NPS es
necesario conocer una serie de hallazgos
y parmetros, que si bien no son
especficos ni permiten descartar o afirmar
la naturaleza maligna de un ndulo con
total seguridad cuando se analizan
separadamente, s permite realizar un
diagnstico diferencial de presuncin
entre ndulos benignos y aquellos
sospechosos de malignidad cuando se
analizan conjuntamente. Entre estos
datos se incluyen:
1. - Tasa de crecimiento
Se refiere al tiempo que tarda un ndulo
en duplicar su volumen. Segn esto, se
consideran benignas aquellas lesiones
que duplican su tamao en un periodo
inferior al mes; por lo general tambin se
consideran benignas las que duplican su
volumen en un tiempo superior a los 2
aos. Es un criterio ms seguro la
estabilidad del ndulo durante 2 aos (es
decir un NPS que no ha crecido durante
ese tiempo) y tambin la disminucin de
tamao espontnea (sin tratamiento) de
L. Castao Martn
cualquier ndulo.
Las lesiones que crecen rpidamente a la
vez que modifican sus caractersticas son
fundamentalmente procesos infecciosos
(neumonas, abscesos, ..) o de origen
vascular (hematomas, infartos..). No
obstante, hay que hacer mencin de
entidades malignas con crecimiento
excepcionalmente rpido como algunas
metstasis de osteosarcoma y
coriocarcinoma.
Los ndulos de crecimiento lento tienen,
en general, mas posibilidades de ser
benignos, aunque se pueden encontrar
lesiones malignas de crecimiento muy
lento como adenocarcinomas muy bien
diferenciados y metstasis de
hipernefroma, por lo que como regla de
precaucin no se debe abandonar el
control de un ndulo que sigue creciendo,
aunque sea lentamente.
2. Contornos
Los ndulos de contornos irregulares o con
espiculaciones son sospechosos de
malignidad. Los ndulos de contornos
regulares y ntidos, aunque porcentualmente
tienen mayor probabilidad de corresponder a
un ndulo benigno, son Inespecficas,
siendo un criterio muy poco seguro para la
valoracin del NPS, ya que segn algunos
estudios (Zerhouni, Siegelman) alrededor
del 40% de las lesiones con contornos
regulares y ntidos pertenecen a procesos
malignos.
3. - Tamao
El tamao crtico para diferenciar un
ndulo de una masa es de 3 cm.
Anteriormente se consideraban ndulos
las lesiones hasta los 6 cm. Pero se ha
observado que las lesiones slidas mayores de
3 cm. Son casi invariablemente lesiones
malignas.
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Los ndulos prximos a 3 cm. Tienen
mayor probabilidad de ser malignos, y por
el contrario, los de 1 cm o menores suelen
ser benignos. No obstante, utilizado
aisladamente, el tamao del ndulo es el
criterio que menor valor posee para la
valoracin del NPS.
4. - Contenido del ndulo
Aunque los NPS son, en general, de
textura homognea, presentan distintos
componentes que sirven de ayuda para
su valoracin. Entre estos componentes
se encuentran:
Grasa
Habitualmente no es visible mediante
RX simple, pero sin con otros
mtodos como la TC y la RM. Los
ndulos con grasa en su interior son
benignos prcticamente sin excepciones
(hamartomas, lipomas, neumona
lipoidea).
Calcio
Es uno de los criterios ms
importantes para el diagnstico del
NPS. Existen varios patrones de
calcificaciones en el interior de los
ndulos. En general, la exist4encia de
calcificacin en el interior de un NPS
es criterio de benignidad, salvo las de
localizacin excntrica y las
puntiformes difusas (estas ltimas no
son visibles mediante RX simple), las
cuales son muy sospechosas de
malignidad. Los tumores malignos
pueden calcificar per se (calcificaciones
puntiformes difusas) o bien
desarrollarse sobre una cicatriz
calcificada (scar-cncer) o englobar en su
crecimiento un granuloma calcificado
prximo (calcificaciones excntricas).
Cavitacin
La cavitacin de un NPS es un dato
totalmente inespecfico, ya que
cavitan tanto las lesiones de carcter
benigno (hidatdico, neumona,
absceso, infarto...) como las de
carcter maligno (carcinomas y
metstasis). No obstante Felson
describe caractersticas radiolgicas
que deben hacer sospechar que un
ndulo es maligno. Entre ellas estn
el hallazgo de a) cavidades mltiples
en el interior del ndulo, b) la
irregularidad del contorno interno de la
cavidad y c) la cavitacin excntrica.
En resumen, aunque ningn criterio
es por s mismo lo suficientemente seguro
para afirmar o descartar malignidad, la
valoracin conjunta de todos los criterios,
en muchos casos, puede ser suficiente
para etiquetar un ndulo como muy
probablemente benigno o, por el contrario,
ndulo sospechoso de malignidad. As por
ejemplo un ndulo de 1 cm. profusamente
calcificado es muy sugestivo de proceso
benigno (granuloma); Un ndulo estable
en el tiempo o que incluso ha disminuido
de tamao es un ndulo benigno. Sin
embargo, la aparicin de cualquiera de los
criterios que sugieren malignidad, aunque
el resto de los parmetros sean benignos,
convierte al ndulo en sospechoso y hace
obligatorio el proseguir el estudio con
otras tcnicas.
CORRELACIONES CLNICAS
La mayora de los ndulos no
presentan caractersticas clnicas
definidas y son, por lo general,
asintomticos, por lo que la clnica tiene
un valor limitado en el estudio del NPS; no
obstante, existen contextos clnicos
altamente sugerentes e incluso
diagnsticos del origen de algunos
ndulos.
La existencia de un NPS en un paciente
menor de 30 aos, sin factores de riesgo
conocidos para el cncer de pulmn
hacen altamente improbable que se trate
de un ndulo maligno. No obstante, la
existencia en este mismo paciente de una
enfermedad neoplsica extratorcica,
dirige el estudio a descartar la existencia
de un ndulo maligno (metstasis).
Un paciente con historia de embolismo
pulmonar semanas o incluso meses antes
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del descubrimiento de un NPS, debe
hacer sospechar infarto pulmonar.
Un ndulo en el contexto de un cuadro
clnico de escalofros, fiebre, tos y
expectoracin, as como auscultacin
pulmonar anmala apuntan hacia el
origen infeccioso del ndulo (neumona
redonda).
Existen otros muchos contextos clnicos
imposibles de enumerar pero que
permiten un acercamiento al diagnstico
del NPS similar a los descritos (adicto a
drogas / mbolo sptico; sndrome de Rendu-
Osler / malformacin arteriovenosa...)
En definitiva, al estudiar el NPS se debe
recabar toda la informacin clnica
posible, ya que aunque no asegura el
diagnstico, permite dirigir el estudio del
ndulo hacia entidades concretas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL NPS
La lista de posibles causas de NPS
abarca multitud de procesos. Indicamos
los ms frecuentes:
Muy frecuentes:
granulomas (tuberculosis, otros)
malignos (cncer broncognico,
metstasis)
hamartomas
Menos frecuentes:
quiste hidatdico
adenomas
vasculares (infarto/TEP, fstula AV,
hematoma, hemangioma, etc.)
infecciosas (neumonas, abscesos, quiste
hidatdico)
congnitas (secuestro, quistes bron-
cognicos)
linfomas y sarcomas
FALSOS NDULOS (Ndulos Espreos)
Son aquellas imgenes nodulares que se
proyectan sobre los campos pulmonares,
pero cuyo origen real es extraparenquimatoso.
Los ms frecuentes son:
piel: pezones, verrugas, ginecomastia en
varones...
costillas: callo de fractura, ndulos
costales,...
pleura: ndulos pleurales, derrames
encapsulados, tumor evanescente
artefactos: de la placa, botones,
coletas del pelo...
TCNICAS RADIOLGICAS UTILIZADAS
PARA EL ESTUDIO DEL NPS
Comentaremos brevemente las tcnicas
que se utilizan en un Servicio de
Radiodiagnstico para la correcta
evaluacin de un NPS.
Radiografas Simples
Es, por lo general, la tcnica que
descubre el NPS y por lo tanto la primera
en utilizarse. La RX convencional de trax
se realiza a una distancia de 1,80 metros
y utilizando altos kilovoltajes (120-150 kv.)
con tiempos de exposicin muy cortos
(0,007-0,015 seg.). Mediante esta tcnica
se descubren la mayora de los NPS. No
obstante los ndulos de muy pequeo
tamao, o los de localizaciones especiales
(perifricos y retrocardiacos) pueden no
ser visualizados.
Si se visualiza un NPS en estudio de
rutina, conviene realizar las 2
proyecciones estndar (PA y L) pudiendo,
selectivamente, realizar otras
proyecciones, fundamentalmente oblicuas,
para separar el ndulo de otras
estructuras superpuestas.
Dado que la mayora de los ndulos
detectados en la prctica diaria son
benignos, a menudo no es necesario
realizar otras exploraciones, controlando
los ndulos con radiografa simple a
intervalos adecuados al diagnstico (s se
sospecha neumona se debe realizar un
control en 7 das tras el tratamiento para
valorar la disminucin del ndulo y
controles posteriores semanales hasta su
desaparicin total).
Entre los inconvenientes de esta tcnica,
aparte de los ya mencionados como los
ndulos difciles o imposibles de detectar
por su localizacin o por el tamao, se
encuentran la no visualizacin de
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componentes del ndulo (p.e. grasa) y la
mala valoracin de las calcificaciones
cuando son minsculas debido a la
tcnica de lato kilovoltaje que se utiliza.
Por ello, a veces es conveniente realizar
la radiografa con bajo kilovoltaje (60 kv.)
que permite una mejor visualizacin del
calcio que pueda existir en el interior del
ndulo.
Radioscopia
Ya no se utiliza, aunque podra usarse
para deslindar ndulos de otras
estructuras y confirmar o excluir su origen
intrapulmonar.
Tomografa convencional
Solo usada en la actualidad en los centros
que no disponen de tomografa
computarizada. Es capaz de detectar
calcificaciones intranodulares, as como
valorar bordes y espiculaciones que a
veces no son bien valorados mediante Rx
simple.
Tomografa Computarizada (TC)
Hoy da es la tcnica ms utilizada para el
estudio del NPS, una vez que la Rx simple
ha detectado un ndulo de caractersticas
inciertas o francamente sospechosas de
malignidad. Presenta mltiples ventajas
tales como la localizacin exacta, la
perfecta delimitacin de los mrgenes, el
estudio del contenido del ndulo
detectando calcio con facilidad, as como
la posibilidad de detectar focos de grasa,
la valoracin de lesiones satlites, otros
ndulos no visibles en la Rx simple por su
localizacin o tamao, la participacin de
la pleura y la afectacin de la pared
torcica, la visualizacin de adenopatas
mediastnicas en los ndulos malignos
(permite la estadificacin correcta de la
lesin segn protocolo TNM), estudio
densitomtrico de los ndulos etc..
Adems la TC se utiliza como mtodo
gua para realizar de forma fcil y
relativamente segura la puncin de los
ndulos para su estudio histolgico
(puncin-aspiracin con aguja fina: PAAF).
Resonancia Magntica (RM)
No disponible en todos los centros. Es un
mtodo eficaz en la valoracin de los
ndulos por su excelente capacidad para
discriminar entre diferentes tejidos, por lo
que puede detectar los componentes del
ndulo, en especial los focos de grasa.
Permite estudios en mltiples planos as
como mediante diferentes secuencias.
Aade informacin en ocasiones sobre la
participacin de la pleura o mediastino.
Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) y Tomografa
Computarizada por Emisin de
Protones Simples (SPECT)
Son los mtodos ms recientemente
incorporados al estudio del NPS sobre
todo el PET. Consisten bsicamente en la
administracin intravenosa de un
radiofrmaco con glucosa, la cual es
captada por ndulos de alto metabolismo
interno (malignos). As, los ndulos
hipercaptantes en general son
sospechosos de malignidad, aunque
ndulos tuberculosos activos tambin
pueden ser positivos con esta tcnica. Los
ndulos no captantes son benignos <8el
carcinoma broncoalveolar puede
presentar un mnimo metabolismo interno
y ser no captante, dato que se debe tener
siempre en cuenta).
Fusin TC-PET
Los modernos aparatos que se
construyen en la actualidad constan de
ambas tcnicas, por lo que es posible
realizar a la vez un estudio de TC
convencional y un estudio de PET,
visualizando ambas imgenes por
separado y fusionadas en una sola
imagen. En Espaa ya se encuentran
instalados 6 aparatos de este tipo.
NDULOS PULMONARES MLTIPLES
Muchos de los procesos considerados
previamente en el captulo del NPS
pueden manifestarse como ndulos
pulmonares mltiples (NPM). Son
aquellos ndulos de similar origen y
caractersticas que coexisten en el tiempo
en el mismo paciente. El enfoque
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diagnstico se realizar considerando mayora de las metstasis, quiste

diversos criterios: hidatdico, fstulas, malformaciones AV,
etc presentan bordes bien definidos.
Nmero
Es un parmetro importante. La mayor o Cavitacin
menor abundancia de ndulos limitan el Relativamente frecuente en la hidatidosis,
diagnstico diferencial. En escaso nmero tromboembolsimo pulmonar sptico,
se presentan los ndulos tuberculosos bronconeumona tuberculosa, hematomas,
(ndulos de Simon), hidatidosis, fstulas A.R., micosis invasoras y algunas metstasis
A-V, artritis reumatoide, micosis, hematomas (tumores epidermoides de cabeza y cuello,
pulmonares, etc. En gran nmero se sarcomas y metstasis tratadas). El signo de
presentan muchas metstasis, tuberculosis la diana corresponde a pequeas
miliar, neumoconiosis, sarcoidosis, amiloidosis densidades visibles en el seno de una
difusa, neumona por varicela, etc. Suele cavidad pulmonar y aparece en abscesos
cumplirse la regla de que las pulmonares hematgenos, aspergilosis
enfermedades que presentan pocos invasiva, algunas neumonas necrotizantes y
ndulos stos son grandes, mientras que algunos carcinomas.
las de ndulos abundantes son de muy
pequeo tamao.
CAUSAS DE NDULOS PULMONARES
Tamao y Uniformidad MLTIPLES
Los ndulos muy pequeos son por lo
general uniformes incluyendo excepcional- Frecuentes:
mente las metstasis del melanoma, metstasis
mama, pncreas y tiroides papilar. (por lo granulomas
general las metstasis suelen presentar hidatidosis
ndulos de diferentes tamaos resultado abscesos hematgenos
de siembras diferentes durante la linfoma
enfermedad). Tal vez el nico proceso infartos
que no cumple este criterio es la
hemosiderosis que presenta un patrn de Menos frecuentes
pequeos ndulos y escasos y de hamartomas
diferente tamao (es difcil encontrar dos bullas infectadas
ndulos de similar tamao). fstulas A-V
artritis reumatoide
Densidad enfermedad de Wegener
Pueden presentar calcio la tuberculosis, impactos mucoides
hemosiderosis, silicosis, varicela, metsta- amiloidosis
sis de osteosarcoma, condrosarcoma y
tiroides...
MASAS PULMONARES
Distribucin
va aergena: predileccin por los Entendemos por masa pulmonar toda
campos superiores. lesin nodular de un tamao superior a
va hematgena: predileccin por los 3 cm de aspecto ms o menos
campos inferiores. redondeado y de situacin intrapulmonar.
La semiologa es similar a la de los
Definicin ndulos pulmonares.
Se presentan con borde mal definido los
ndulos que presentan componente
hemorrgico, isqumico y algunos
procesos inflamatorios. En cambio la

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Causas
Frecuentes
Ca. Broncognico
Hidatidosis
Metstasis
Abscesos
Linfoma
Menos frecuentes
silicosis
ca. Bronquioalveolar
secuestro
mieloma
hematoma
infarto
bulla infectada
quiste broncognico
adenoma
Espreas
derrame pleural
mesotelioma
masas de la pared torcica
Las dos causas ms frecuentes en
nuestro pas de masas pulmonares son el
carcinoma broncognico (causa del 80%
de las masas pulmonares) y los quistes
hidatdicos. El cncer lo revisaremos
inmediatamente.
El quiste hidatdico suele presentarse en
la Rx simple de trax como masa o ndulo
pulmonar de densidad agua, de
mrgenes muy bien definidos, de forma
oval o redondeada, no apreciando
calcificaciones (dato tpico). Si embargo,
s es posible encontrar calcificaciones en
la pared del quiste en los estudios
realizados con TC, adems de en
aquellos quistes abdominales que han
experimentado un "trnsito torcico" a
travs del diafragma (migracin de un quiste
abdominal -heptico generalmente-). Si se
produce rotura parcial de las paredes del
quiste, con conexin al rbol bronquial,
penetra aire en el interior del quiste
apreciando una pared fina y regular, a la
vez que observamos la aparicin de una
semiluna area caracterstica ("signo del
menisco areo"). Si la rotura es total, el
contenido puede expulsarse al exterior
(vmica) o diseminarse por el rbol
bronquial (siembra hidatdica). En el
interior del quiste se observa entonces un
nivel hidroareo peculiar: "signo del
nenfar" o "signo del camalote" o "signo
del lirio flotante".
CNCER DE PULMN
Supone la primera causa de muerte por
cncer en ambos sexos en nuestro medio
y su frecuencia va en aumento. La
mxima incidencia se da entre los 55 y los
65 aos. En el momento del diagnstico
solo un 20% tiene la enfermedad
localizada, y an as, su pronstico es
bastante desfavorable.
Tipos Celulares:
Epidermoide (escamoso)
Era el ms frecuente pero en la ltima
dcada a disminuido su frecuencia a favor
del adenocarcinoma. Se asocia con el
hbito de fumar. Su origen est en los
bronquios centrales, por lo que se puede
detectar en el esputo. Su localizacin
predominante es CENTRAL, y con
extensin endobronquial. Es el tipo celular
que ms frecuentemente cavita, y por el
contrario es el que menos metastatiza. Un
tipo especial de tumor de presentacin
perifrica (tumor de Pancoast) frecuentemente
es de tipo epidermoide.
Adenocarcinoma
Es el ms frecuente en la actualidad.
Aunque puede tener relacin con el
tabaco, es el tumor que aparece con ms
frecuencia en los no fumadores. Su origen
no es la pared bronquial por lo que no se
detecta precozmente en el esputo. Su
localizacin es preferentemente perifrica
(es el tpico ndulo pulmonar solitario).
Metastatiza muy fcilmente. Entre las
variedades se encuentran el acinar,
papilar, mucoide y bronquialveolar.
De Clulas Grandes:
su diagnstico se realiza por exclusin del
resto de los tipos celulares. Se relaciona
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con el tabaco. Metastatiza con rapidez y
es ms agresivo que el adenocarcinoma.
Su presentacin es perifrica y cavita.
De Clulas Pequeas (microctico): (frecuentemente es epidermoide). El hallazgo
es el ms agresivo de todos ellos y su
tratamiento en principio es diferente
(quimioterapia). Su simple diagnstico
implica ya un estadio IV. Responde bien a
la QT pero recidiva sistemticamente. Una
de sus variedades es el "oat-cell".
Su origen es central (diagnstico precoz
en esputo es posible). No suele
extenderse por va endobronquial. Forma
grandes masas tumorales y muchas
adenopatas as mismo voluminosas. Es
el tumor que ms frecuentemente produce
el sndrome de la vena cava superior. Es
un tumor considerado como neuroendocrino por
produccin de determinadas hormonas. En el
momento del diagnstico suelen ya
detectarse metstasis seas (50%) o
cerebrales (10%).
Hallazgos Radiolgicos:
Lesin primaria
Tumor central
Aumento de la sombra hiliar. Masa franca
que engloba el hilio; atelectasias; signo de
la "S" de Golden (masa y retraccin
cisural); enfisema obstructivo; neumonitis
obstructiva.
Tumor perifrico
NPS o masa. Hay que valorar el contorno,
contenido, densidad, cola pleura. El dato
ms importante es valorar su existencia
previa mediante el estudio de antiguas Rx
del paciente y ver la velocidad de
crecimiento o estabilidad. Raramente
puede aparecer como NPM (tumor mltiple,
metas coexistiendo con el tumor primario,
ndulos satlites)
Extensin local y a distancia
Afectacin hiliar
Aumento asimtrico de la densidad hiliar,
o del tamao; cambios en el contorno,
irregularidad, nodularidad del hilio.
Estrechamiento de la luz bronquial.
Engrosamiento de la luz del bronquio.
Invasin de la pared torcica:
fundamentalmente por el tumor de Pancoast
ms habitual en la Rx de trax es un
casquete o engrosamiento pleural
asimtrico (un engrosamiento con una
diferencia superior a 5 mm, es muy
sospechoso de tumor en el vrtice
pulmonar).
Afectacin pleural
Derrame pleura, que es seroso si es por
afectacin linftica o hemtico si afecta
por contigidad. La existencia de clulas
malignas en el derrame es un criterio de
inoperabilidad. Puede verse engrosamiento
nodular pleural o neumotrax espontneo.
Afectacin del mediastino
Aparicin de adenopatas mediastnicas
con sus signos caractersticos; compresin
de la trquea, carina, elevacin del
diafragma (parlisis frnica).
Linfangitis carcinomatosa
Ms frecuentemente unilateral. Radiologicamente
se observa lneas de Kerley y / o un
patrn reticulonodular.
Otros tumores pulmonares
Malignos:
carcinoide
linfoma
sarcomas
Benignos:
hamartoma
papiloma bronquial
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ENFERMEDAD DIFUSA PULMONAR: ENFOQUE RADIOLGICO

J. A. Barbadillo Escriv de Roman

INTRODUCCIN
No existe una definicin precisa y nica que
englobe cada uno de los procesos
especficos que pueden tener cabida bajo el
trmino de enfermedad difusa pulmonar,
menos an cuando stos pretenden ser
clasificados desde el punto de vista de un
patrn radiolgico determinado como
lesiones intersticiales frente a procesos
alveolares.
As pues, hablaremos de enfermedad difusa
pulmonar, genricamente, como cualquier
proceso patolgico que afecte de forma ms
o menos extensa a ambos pulmones
independientemente de que su afectacin
sea predominantemente intersticial, alveolar o
mixta.
No obstante, an sabiendo que muchos
procesos clasificados como intersticiales
no lo son y que otros caracterizados como
alveolares pueden ser inicial o evolutivamente
intersticiales, el reconocimiento de un patrn
de lesin predominante en la radiografa
simple de trax, su modo de presentacin
clnica, junto con datos de laboratorio y
pruebas funcionales, historia de exposicin a
agentes txicos o ambientales, combinados
entre s, permitirn en muchos casos una
orientacin diagnstica inicial correcta.
Posteriormente la realizacin de un TAC
torcico estndar y la evaluacin del
parnquima pulmonar mediante TAC de
alta resolucin nos ayudar an ms a
estrechar el campo diagnstico o
determinar con exactitud las reas
pulmonares susceptibles de biopsia.
Poros de Kohn
Interconectan alveolos adyacentes de sacos
alveolares diferentes.
Tiene importancia en lesiones primariamente
alveolares.
Diseminacin por contigidad alveolo-
alveolo
Conduccin colateral del flujo areo
Impide o minimiza la atelectasia
secundaria a obstruccin
o Proporcionando una ruta area
alternativa
o Permitiendo el llenado de aire de
regiones pulmonares distales a
la obstruccin
As se favorece la expulsin de moco y de
cuerpos extraos y mantienen una insuflacin
perifrica en lesiones como la impactacin
mucoide y la atresia bronquial.
Canales de Lambert
Comunican bronquiolos preterminales con
alveolos. Son conductos epitelizados.
Proporcionan un cortocircuito pulmonar
puenteando los bronquiolos respiratorios.
Explican as por ejemplo el acmulo de
pigmento que aparece en sacos alveolares
peribronquiales en las neumoconiosis de los
trabajadores del carbn. De igual manera
constituyen una va de diseminacin
peribronquial en algunos procesos
neumnicos.
Lobulillo pulmonar

Bases anatmicas Est formado por un espacio polidrico

delimitado por septos de tejido conjuntivo
La va area conductora ms pequea est de los que parten pliegues que se
constituida por el bronquiolo terminal. Distal extienden centralmente formando el
mente emergen los bronquiolos respiratorios intersticio alveolar el cual acta como
con sacos alveolares y alveolos perifricos soporte de la va area y del lecho
donde tiene lugar el intercambio de gases. vascular terminal. Perifricamente se
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continan con la pleura y centralmente con el
tejido conjuntivo peribroncovascular.
Pueden distinguirse en l estructuras
centrales y perifricas.
Estructuras centrales
Va area terminal
Arteriola pulmonar y su lecho capilar
Red capilar bronquial
Estructuras perifricas
Venas pulmonares
Vasos linfticos y nervios
Fig. 1 - Estructura del lobulillo pulmonar
Esta distribucin ayuda a comprender por
qu procesos patolgicos que afectan la
va area terminal, como la neumona, y
aquellos que afectan a la arteriola terminal
y al lecho capilar, como el infarto
pulmonar, se manifiesten inicialmente,
como enfermedades alveolares.
Por otro lado las anomalas de la estructura
septal producirn en general una
enfermedad intersticial. Las enfermedades
de los linfticos pulmonares se manifestarn
de este modo, como ocurre en la linfangitis
carcinomatosa o en la linfangiectasia
pulmonar congnita.
Los procesos que afectan a las venas
pulmonares podran aparecer como
enfermedad intersticial. En el fallo
ventricular izquierdo o en procesos
obstructivos de las venas pulmonares se
produce una trasudacin de lquido que
conlleva el engrosamiento septal. Cuando
sigue aumentando la presin el lquido
inunda el espacio areo dando lugar a la
condensacin alveolar.
SIGNOS RADIOLGICOS
Lneas A y B de Kerley
Corresponden al engrosamiento de
septos interlobulillares y al intersticio
perivenoso. El ejemplo clsico lo
constituye el edema pulmonar hidrosttico
que produce una combinacin de ambos
hechos. Tambin tienen lugar en el
cuadro de la diseminacin linftica
tumoral.
Fig. 2 - Lneas B de Kerley
Prdida de los mrgenes vasculares
Se aprecia como una mala definicin de la
vasculatura pulmonar basal. A veces
constituye el primer signo de afectacin
intersticial.
Cuffing peribronquial
Engrosamiento del tejido conjuntivo central
alrededor de vasos y bronquios mayores. El
grosor bronquial rara vez excede de 1-1,5
mm en ausencia de afectacin. Tambin en
procesos bronquiales primarios como las
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bronquiectasias.
Borrosidad hiliar
Es una prdida de definicin de los vasos
centrales hiliares por acmulo intersticial
de lquido.
Edema subpleural
Prcticamente confinado al edema
pulmonar intersticial agudo y a sus
variantes. Se producen engrosamientos
lineales de las cisuras y de la pleura
adyacente. Nunca existe abombamiento
cisural con morfologa fusiforme o pseudo
tumoral (lquido Intercisural)
Ndulos
Fig. 3 Ndulos pulmonares (TBC miliar)
Reticulacin
Puede producirse por una combinacin de
ndulos de pequeo tamao y afectacin
de los septos, o por la superposicin
espacial de densidades lineales.
OPACIDADES PULMONARES
El primer intento de aproximacin diagnstica
Fig. 4 Patrn intersticial reticular
ante una radiografa simple de trax, en
un paciente con sospecha de afectacin
intersticial del pulmn, es poder establecer
el tipo de opacidad predominante.
As, las opacidades anormales en la
radiografa de trax pueden clasificarse
dentro de cuatro categoras: nodular,
lineal, irregular (reticulonodular) y ground-
glass.
McLoud et al. han demostrado la utilidad
de utilizar este esquema descriptivo, que
adems evita el dilema intersticial vs.
alveolar. En su estudio, el diagnstico
correcto pudo establecerse entre las tres
primeras elecciones en el 78% de los
casos.
A pesar de que existe un considerable
solapamiento, varias causas de enfermedad
pulmonar difusa pueden caracterizarse
atendiendo al tipo predominante de
opacidad pulmonar visualizada.
Adems, la utilizacin de radiografas de
referencia, permite establecer una
graduacin en cuanto a la severidad de la
enfermedad aumentando la fiabilidad y la
seguridad interobservador, lo cual es
aplicable en especial a las diferentes
neumoconiosis mediante la utilizacion de
los criterios de la ILO (International
Labour Office - ILO - classification of the
pneumoconioses).
Es importante conocer que al menos un
10 % de pacientes con disnea y
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radiografa de trax normal, tendrn
enfermedad pulmonar difusa en la biopsia
abierta de pulmn. En estos casos, el
estudio mediante TAC de alta resolucin
(TACAR) mostrar tambin alteraciones
pulmonares.
El examen de otros aspectos como son la
distribucin de las lesiones en los campos
pulmonares, la simetra o no de las
mismas, los volmenes pulmonares,
alteraciones del hueso o anomalas
mediastnicas asociadas, as como la
forma de presentacin clnica (aguda,
subaguda o crnica) pueden representar
hechos clave para realizar un diagnstico
correcto.
Densidades lineales
Especialmente constituidas por las lneas
A y B de Kerley.
Se aprecian en el edema pulmonar
hidrosttico, linfangiectasia pulmonar y
linfangitis carcinomatosa pricipalmente.
Nodular
En procesos granulomatosos viene
determinado por la presencia de ndulos de 3
a 5 mm, generalmente bien definidos.
Subtipo miliar: ndulos inferiores a 3
mm. Aparecen tambin bien definidos.
El ejemplo tpico viene representado por
la tuberculosis con diseminacin
hematgena. Otros procesos que
pueden mostrar un patrn similar son la
varicela y la histoplamosis.
La sarcoidosis, la silicosis y la talcosis
pueden presentarse como procesos
miliares, pero su incapacidad para mostrar
cambios durante meses los coloca en la
categora de enfermedades miliares
crnicas.
An, las metstasis de melanoma, Ca de
tiroides, granuloma eosinfilo y algunas
infecciones fngicas (coccidiomicois)
debutarn con ndulos miliares.
En otros casos los ndulos alcanzan
mayor tamao pudiendo aparecer como
densidades irregulares, no lineales, o
como opacidades nodulares mal
definidas. La prdida de nitidez del borde
estar ocasionada, en general, por
fenmenos inflamatorios de vecindad,
hemorragia perifrica o por superposicin
de lesiones.
As mismo puede o no existir cavitacin,
dependiendo de la enfermedad que los
origine. Esto puede ocurrir, por ejemplo,
en el embolismo sptico, en las angeitis
(vascultides), como la granulomatosis de
Wegener, o en presencia de ndulos
reumatoideos.
La distribucin de los mismos en el
parnquima ser un dato importante. Las
siembras hematgenas, bien sea por
embolismos spticos, metastsicas o en
casos de vasculitis pulmonar, tendrn
predileccin por localizarse en contacto
ntimo con los vasos pulmonares.
Densidades irregulares
Se encuadran bajo este apartado las
denominaciones como patrn reticulonodular
grueso y fino, difciles de diferenciar. Aqu
evitaremos estas clasificaciones poco tiles.
El patrn reticular fino es similar a las
opacidades en vidrio deslustrado (ground
glass) y el patrn reticulonodular, salvo
excepciones, a las densidades irregulares.
Muchos de los procesos que se
manifiestan con este aspecto pueden
evolucionar al pulmn en estadio final con
formacin de fibrosis extensa y reas de
panalizacin, que delimitan espacios
qusticos de pequeo tamao (5-10 mm)
en el interior de un intersticio engrosado.
As que la fibrosis pulmonar representa el
lugar de encuentro donde convergen
muchas patologas de etiologas diferentes.
Algunos procesos que con frecuencia
muestran estas caractersticas se enlistan
a continuacin.
Pulmn Reumatoide
Neumoconiosis
Sarcoidosis
Esclerodermia
Toxicidad a drogas
Neumonia intersticial usual
Neumona intersticial linfoidea
Granuloma eosinfilo pulmonar
Enfermedad metastsica, etc
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Fig. 5 Fibrosis Pulmonar (panalizacin)
En la sarcoidosis, por ejemplo, las imgenes
son el resultado de la presencia de
granulomas sobre un intersticio engrosado.
En la enfermedad metastsica se originarn
por siembra hematgena y linftica.
Ground Glass
Similar como veamos al patrn reticular
fino. Es difcil de reconocer en radiografa
simple y muy caracterstico en los
estudios de TAC.
Puede describirse como un aumento
tnue de la densidad, no ocultando la
vasculatura pulmonar (lo que es ms
evidente en las bases) pero con escasa
definicin de los mrgenes de los vasos
en la radiografa simple, a veces
constituyendo el nico argumento de base
para incluirlo en el conjunto de
enfermedades difusas. Cuando la lesin
se extiende o es ms profusa en un rea
determinada puede causar un aspecto
granular.
La alveolitis alrgica extrnseca y las
infecciones por Pneumocistis Jiroveci, sobre
todo en etapas iniciales, son procesos
que con frecuencia mostrarn este tipo de
afectacin.
Caractersticamente la infeccin por
Pneumocistis debuta con disnea y tos no
productiva. Radiolgicamente la afectacin
pulmonar es bilateral con predominio central y
extensin del proceso hacia lbulos superiores
y bases pulmonares, tendiendo a la
formacin de opacidades alveolares que
Fig. 6 Aspecto en vidrio deslustrado (granular)
coalescen produciendo consolidacin
pulmonar. La ausencia de adenopatas es
la regla.
En enfermos con SIDA el aspecto radiolgico
inicial, sin embargo, tiende a adoptar formas
ms atpicas, no siendo excepcionales las
presentaciones nodulares puras pudiendo
aparecer incluso como ndulos nicos.
Evoluciona hacia la formacin de quistes
pulmonares, crendose a veces grandes
neumatoceles, con especial predileccin
por lbulos superiores. El neumotrax en
estos casos es un hallazgo frecuente.
A continuacin se expondrn algunas
consideraciones sobre otros aspectos
radiolgicos importantes que es preciso
conocer para poder elaborar una
aproximacin diagnstica a la patologa
difusa pulmonar. No es estrictamente un
modelo a seguir sino una propuesta, que
puede ser aceptada o no, dado que no
existe un modelo nico de planteamiento.
Pero as como aprendemos a realizar una
lectura correcta y sistematizada de la
radiografa simple del trax, debemos
desarrollar un modelo vlido para enfocar
una alteracin pulmonar manifiesta,
integrando la mayor cantidad de datos
disponibles que puedan extraerse de la
imagen torcica. El resultado de este
ejercicio sistemtico ser la reduccin a
un nmero limitado y probable de
opciones diagnsticas, a partir del cual se
puedan establecer conductas clnicas y
teraputicas adecuadas a cada caso.
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DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES
En localizaciones apicales o distribuidas
preferentemente por campos pulmonares
superiores hay que tener en cuenta cuatro
procesos:
Tuberculosis
Silicosis
Granuloma eosinfilo
Espondilitis Anquilosante
La infeccin por Pneumocistis Jiroveci,
aunque inicialmente es bilateral y de
predominio central, en su evolucin afecta
los lbulos superiores, donde tiende a
formar espacios qusticos o neumatoceles.
La sarcoidosis se distribuye por campos
pulmonares medios. Los cambios
fibrticos son ms acusados en lbulos
superiores.
Fig. 7 Granulomas y conglomerados (Silicosis)
Simetra de las lesiones
Tras el tratamiento con radioterapia, las
regiones de radiacin se reconocen como
reas bien definidas, poligonales o
rectangulares, que ignoran los lmites
lobares. Los mrgenes mediastnicos
aparecen ntidos y se establecen prdidas
de volumen por fibrosis.
Disminucin de la complianza pulmonar
Se traduce como prdida de volumen en
la radiografa torcica.
Sin embargo en el granuloma eosinfilo y en
la sarcoidosis, los volmenes pulmonares se
encuentran conservados, y slo en etapas
tardas en la evolucin a fibrosis pulmonar de
los pacientes con sarcoidosis existir una
disminucin valorable de los volmenes
pulmonares.
En la linfangioleiomiomatosis, por el contrario,
habr habitualmente un aumento del
volmen pulmonar.
Unilateralidad de la afectacin pulmonar
Slo se encuentra ocasionalmente.
De 100 casos con afectacin unilateral
(Youngberg), el 90% de los pacientes
quedaban incluidos dentro de las siguientes
patologas, por rden de frecuencia
Linfangitis carcinomatosa
Neumona
Edema pulmonar
Aspiracin
Radioterapia
Fig. 8 Linfangitis carcinomatosa
ALTERACIONES TORCICAS
ASOCIADAS
Derrame pleural
Por factores mecnicos que alteran la
formacin o reabsorcin del lquido pleural
(trasudados) o como resultado de la
inflamacin pleural o de enfermedades
primariamente pleurales.
Edema hidrosttico pulmonar
Enfermedad Neoplsica
Neumonas
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Pleuritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
Linfangioleiomiomatosis:
Habitualmente el derrame es
quiloso
Neumotrax
Cuando est asociado a enfermedad
pulmonar difusa es probable que aparezca
en el contexto de granuloma eosinfilo,
linfangioleiomiomatosis o infeccin por
Pneumocistis.
Cadiomegalia
Tpica en el fallo cardaco congestivo.
Pericarditis
Puede reconocerse en la placa lateral por
la separacin de las bandas grasas
pericrdicas
Fallo cardaco congestivo
Enfermedades colgeno vasculares (LES)
Infecciones vricas
Enfermedad neoplsica pericrdica (Mts)
Linfadenopata
Fig. 9 - Sarcoidosis
La presencia de adenopatas hiliares o
mediatnicas sugiere un proceso
neoplsico o granulomatoso. A su vez la
enfermedad granulomatosa puede ser de
origen infeccioso o no.
Las infeciones por hongos y la
tuberculosis pueden cursar con
adenopatas. En el 80% de los casos de
sarcoidosis sern evidentes.
Una adenopata hiliar unilateral asociada a
una adenopata mediastnica del mismo lado
favorece la eleccin de dos diagnsticos:
malignidad (en general por obstruccin
linftica, por infiltracin neoplsica ganglionar,
o por ambas causas como en la linfagitis
carcinomatosa) o infeccin.
Las adenopatas hiliares bilaterales y
mediastnicas son vistas con mayor
frecuencia en la sarcoidosis.
Presencia de nivel hidroareo en esfago
Un esfago anormal debera llamar la
atencin inmediatamente a considerar dos
entidades: aspiracin y esclerodermia.
La dismotilidad esofgica de cualquier
causa puede llevar a episodios repetidos
de aspiracin que darn lugar a un
proceso intersticial previo en reas
pulmonares dependientes de la gravedad
para posteriormente producir opacidades
alveolares y consolidacin por neumonitis
qumica.
El esfago anormal puede reconocerse
por un esofafograma areo excesivamen-
te largo o por la presencia de niveles
hidroareos endoluminales.
Tambin puede tener lugar en estenosis
esofgicas asociadas a reflujo gastro-
esofgico y en el contexto de herniacin
hiatal.
ALTERACIONES EXTRATORCICAS
Hepatoesplenomegalia
En procesos linfoproliferativos o enfermedad
metastsica y en algunas enfermedades por
depsito (Gaucher)
Anomalas msculo-esquelticas
En casos de Artritis Reumatoide pueden
encontrarse geodas o lesiones qusticas
de las cabezas humerales, procesos
erosivos a nivel de la articulacin acromio-
calvicular, reabsorcin de los extremos
distales de las clavculas o estrechamien-
tos del espacio articular gleno-humeral.
Estas alteraciones, en general, preceden
a la enfermedad pulmonar.
Las lesiones lticas o blsticas de las
costillas o de los cuerpos vertebrales, o a
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
cualquier otro nivel dentro del marco seo
torcico pueden indicarnos la existencia
de un proceso neoplsico.
Depsitos de calcio en los tejidos blandos,
dependiendo de su morfologa y
localizacin, indicarn la posibilidad de
esclerodermia (calcificacin subcutnea),
osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo,
etc
ESPECTRO RADIOLGICO EN LA
AFECTACIN PULMONAR POR
FRMACOS Y RADIOTERAPIA
Bleomicina
Puede causar fibrosis pulmonar cuando
se sobrepasa la dosis de 400 mgrs.
Radiolgicamente dar lugar a densidades
irregulares en ngulos costofrnicos, de
modo bilateral y simtricamente, con la
consiguiente prdida de volumen. Puede
asociarse con engrosamiento pleural y
agravarse la lesin pulmonar con
oxigenoterapia.
Busulfn
A dosis superiores a 500 mgrs ocasiona,
en el 10% de los casos, toxicidad
pulmonar. El riesgo aumenta con
radioterapia. Da origen a un patrn
intersticial de predominio basal formado
por opacidades iregulares, mal definidas,
con reas de consolidacin. Evoluciona a
la fibrosis.
Metotrexate
Produce opacidades alveolares con reas
de consolidacin principalmente, si bien
su inicio suele ser de predominio
intersticial.
Adriamicina
Sus efectos pulmonares son consecuencia
de la lesin cardaca a la que da lugar,
evolucionando a fallo cardaco congestivo.
Amiodarona
Suele dar lugar a opacidades alveolares
con tendencia a la coalescencia y que
predominan en bases pulmonares, a nivel
de ngulos costodiafragmticos.
Inicialmente puede producir densidades
reticulares o ms raramente ndulos.
Puede evaluarse mediante TAC. Su
depsito en hgado produce un aumento
en las densidades de atenuacin de ste
rgano as como en las reas pulmonares
afectadas, debido a la carga de yodo que
contiene. La retirada del frmaco conlleva
la mejora radiolgica. Puede establecerse
un proceso ms o menos localizado de
fibrois residual.
Productos derivados de la sangre
El patrn radiolgico de afectacin suele
ser mixto, con reas de consolidacin
alveolar e infiltrados reticulares.
Interleucina 2
Implica la incubacin de linfocitos sanguneos
perifricos con IL-2 recombinante para
producir clulas K. Estas son reinfundidas
con dosis adicionales de IL-2. Puede ser
administrado como frmaco nico pero los
resultados son menos efectivos.
Radioterapia
Dependiente de
La dosis total administrada
porcentaje de pulmn irradiado
Perodo de tiempo en el que se
suministra
Fraccionamiento de las dosis
Durante el primer mes la radiologa ser
normal.
La fase exudativa (neumonitis por radiacin)
aparece entre 2 y 7 meses despus del
tratamiento. Se caracteriza por producir
mrgenes pulmonares confusos seguidos
de un patrn brumoso difuso ( ground
glass) que progresa a consolidacin
alveolar.
La fase reparativa se inicia entre los 3 y 9
meses de concluido el tratamiento. El
hecho caracterstico es la aparicin de
fibrosis pulmonar, engrosamiento pleural,
prdida de volumen y aparicin de tractos
lineales extensos.
En muchos pacientes los bordes pueden
apreciarse claramente, mientras que en
otros pueden existir reas de neumonitis
que afectan porciones del pulmn
situadas fuera del campo de irradiacin.
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No son infrecuentes las bronquiectasias concretos nos permitirn abrir el camino

por traccin. La fibrosis estar presente
en casi todos los pacientes que hayan
sufrido neumonitis por radiacin.
Es raro que se produzca fibrosis con dosis
por debajo de 3000 rads a menos que se
hayan irradiado zonas muy amplias del
pulmn.
CONCLUSIN
La evaluacin de la enfermedad difusa
pulmonar basada en el anlisis de la
radiologa simple del trax puede ser un
hecho frustrante si no se tiene en cuenta la
necesaria integracin de los datos clnicos,
analticos, de exposicin ambiental, y
estado inmunitario del paciente.
Los signos radiolgicos de afectacin
intersticial se han resumido como claves
a partir de las cuales pueden componerse
grupos o patrones diferentes en los que
acomodar las distintas patologas y
presentar un conjunto manejable de
posibilidades diagnosticas para un caso
determinado.
Las respuestas a unos interrogantes
hacia el diagnstico. Brevemente, son los
siguientes:
1. Presenta el paciente una enfermedad
aguda o no?
2. Presenta el paciente un estado
inmunitario deficiente?
3. Existe una enfermedad previa o
historia de traumatismo reciente?
4. Est sometido a algn tratamiento
mdico o puede existir un abuso de
medicacin?
5. Qu detalles presenta una historia
ambiental completa?
6. Cules son los resultados de
laboratorio ms significativos?
7. Se aprecia algn signo fsico
caracterstico?
Finalmente, se presentan de forma
esquemtica unos algorritmos tiles para
determinar los procesos ms comunes
segn la presentacin clnica y el estado
inmunitario del paciente.

Ndulos mltiples

Enfermedad
Enfermedad Crnica
Crnica Enfermedad
Enfermedad subaguda
subaguda Enfermedad
Enfermedad Aguda
Aguda
Neo/Granulomas
Neo/Granulomas Granulomas/Vasculitis
Granulomas/Vasculitis Infeccin
Infeccin

Metstasis TBC miliar Virus: varicela

Ca bronquioloalveolar Sarcoidosis Embolismo sptico
Linfoma Silicosis
Sarcoidosis Hongos
Neumoconiosis Pulmn reumatoide
Beriliosis Histiocitosis X
Hemosiderosis Gr. de Wegener
Reacciones de
hipersensibilidad

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ENFERMEDAD PULMONAR EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

NODULAR LINEAL ALVEOLAR

Metstasis Linfangitis Ca Infeccin:

Bacterias
Linfoma Reaccin a drogas Hongos
Reaccin a drogas
Granulomatosis Infeccin: ICC
Virus Hemorragia
Pneumocistis

Referencias:

Radiology of the Chest and Related Conditions. Fred W Wright. Taylor & Francis. 2002.

Thoracic Radioloy. The Requisites. Theresa C. McLoud. Mosby.1998.

Imaging of Diffuse Lung Diseases. Radiol Clin North Amer. Saunders Company.1991.

Chest Radiographic Analysis. Norman Blank. Churchill Livingstone Inc. New York.1989.

Diffuse Pulmonary Disease: A Radiologic Approach. I.M. Freundlich. Saunders Company.1979

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PLEURA - ENFERMEDADES PLEURALES - PARED TORCICA

G. Fernndez Matia

SUMARIO Signos radiolgicos de las lesiones

extrapulmonares:
Introduccin
Diagnostico diferencial entre lesio-
nes intra y extrapulmonares
Pared torcica
o Erosin costal
Derrame pleural
o Libre
o Loculado
o Empiema
Densidad pleural focal
o Coleccin liquida
o Engrosamiento pleural focal
o Tumores pleurales
Engrosamiento pleural difuso

Fig. 1. Metstasis 2 costilla derecha

Borde ntido, liso, incompleto.

INTRODUCCION
El espacio pleural es un espacio
virtual, limitado entre la pleura parietal y
visceral. La pleura parietal genera 10 ml
de lquido por da a partir de la circulacin
sistmica, que son absorbidos por los
vasos pulmonares de baja presin de la
pleura visceral.
La pared torcica est constituida
por la parrilla costal, esternn, cintura
escapular, columna dorsal, diafragma,
cuello y partes blandas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
LESIONES INTRA Y EXTRAPULMO-
NARES
La radiografa simple puede ayudar-
nos a diferenciar cuando una lesin es
intrapulmonar o extrapulmonar (pleura y/o
pared torcica)
ngulos obtusos con la superficie
pleural
Densidad homognea.
Erosin sea
Masa de partes blandas
Signos radiolgicos de las lesiones
intrapulmonares:
Bordes poco definidos o desflecados.
ngulos agudos con la pared torcica,
el diafragma o el mediastino.
Heterogeneidad (reas claras, bron-
cograma areo)
Densidades lineales parenquimato-
sas.
PARED TORACICA
Mltiples son los hallazgos dependi-
entes de la pared torcica, que podemos
observar en la radiografa simple de trax:

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Artefactos
Piel: pliegue, pezn, verruga, tatuaje.
Cirugia: mastectoma, neumonectoma,
lobectoma, toracoplastia.
Traumatismos: fracturas, callo,
hematoma, enfisema subcutneo
Congnitas: pectus excavatum-
carinatum, costillas cervicales, malfor-
maciones seas, musculares.
Inflamatorias-infecciosas: Tb, hongos.
Tumores:
o Metstasis
o Tumores primarios: lipoma,
seos, de estirpe neural,
vasculares, cutneos.
Destruccin Costal
Su presencia en la radiografa simple
implica frecuentemente la presencia de un
tumor en la pared costal:
< 3 aos: neuroblastoma
5-15 aos: sarcoma de Ewing
Adultos:
Metstasis y Mieloma Mltiple
(las ms frecuentes)
Linfoma. Sarcoma.
La tuberculosis y la infeccin por
hongos (actinomicosis, nocardiasis) pue-
den afectar directamente a estructuras de
la pared costal o bien secundariamente a
partir de patologa pulmonar.
DERRAME PLEURAL
Mecanismos fisiopatolgicos del
derrame pleural (DP):
Aumento de la presin hidrosttica
(insuficiencia cardiaca)
Disminucin de la presin onctica
(hipoalbuminemia)
Disminucin de la presin del espacio
pleural (atelectasia)
Aumento de la permeabilidad (patolo-
ga inflamatoria o neoplsica)
Dificultad en el drenaje linftico (tumor
o fibrosis)
Paso del fluido desde el espacio
peritoneal.
Etiologa del derrame:
Infecciones: Bacterias, Tb. Derrame
exudativo (protenas superior a 3 gr %)
Inmunolgica: LE, AR, Wegener.
Neoplasias: Ca pulmn (15%),
linfomas y leucemias, metstasis y
neoplasias pleurales.
Tromboembolismo pulmonar: puede
ser el nico signo.
Insuficiencia cardiaca: ms frecuente
en el lado derecho.
Traumatismo: hemotrax.
Extratorcicas: pancreatitis, ciruga
abdominal.
Clnicamente el DP se clasifica en:
Trasudado: insuficiencia cardiaca o hipo-
albuminemia.
Exudado: patologa inflamatoria o
neoplsica.
o Protenas en lquido pleural /
protenas en suero > 0,5
o LDH en lquido pleural / LDH
en suero > 0,6 o > 2/3
Radiolgicamente puede ser DP libre o
loculado
Derrame Pleural Libre
La presencia de lquido libre detec-
table en el espacio pleural es siempre
patolgico.
La distribucin del lquido libre
depende de la posicin del paciente.
En bipedestacin comienza acumuln-
dose en el espacio subpleural (regin
ms declive), ms tarde asciende por
espacios anteriores y posteriores y
pared costal, adoptando una morfo-
loga en menisco. Este tipo de
distribucin implica ausencia de
patologa previa a este nivel. En Rx en
decbito lateral y supino, el lquido
cambia de posicin buscando las
zonas ms declives.
Las presentaciones radiolgicas del
lquido libre son:
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1. Derrame Subpulmonar
Volumen < 200cc
Diafragma elevado, aplanado,
denso, discretamente irregular
ngulos costofrnicos poco
profundos
Angulo de inflexin ms externo
En el lado izquierdo, aumento de la
distancia "diafragma"- cmara
gstrica
2. Derrame Pleural Tpico
Pinzamiento de senos costofr-
nicos
Engrosamiento de cisuras
Signo del menisco
3. Derrame Pleural Masivo
Opacificacin del hemitrax
correspondiente con visualiza-cin
de estructuras vasculares
Desplazamiento mediastnico con-
tralateral
Aumento de espacios intercos-tales
Aplanamiento-inversin de diafrag-
mas que se demuestra por un
descenso de la cmara gstrica
4. Derrame Pleural en Decbito
Opacificacin del hemitrax conser-
vando la definicin de las estruc-
turas vasculares
Opacificacin de vrtices pul-
monares y senos costofrnicos.
El lquido puede extenderse a
las cisuras o hacia el espacio
pleural mediastnico simulando
un DP loculado o masas
(tumor evanescente). Tanto en
este caso, como en los de
derrame subpulmonar o pinza-
miento de senos costofrnicos
pueden confirmarse con una
radiografa en decbito lateral
con rayo horizontal o con eco-
grafa.
Derrame Pleural Loculado
El DP loculado se desencadena por
adherencias entre la pleura parietal y
visceral, con relacin a exudados,
empiema (pus) o hemotrax (sangre).
En Rx, no varan con los cambios de
posicin, adoptando una morfologa
lenticular o redonda segn el plano.
Hay que intentar buscar lquido libre
asociado en proyeccin PA o en
decbito.
Empiema:
Loculacin pleural infectada.
El diagnstico de empiema requiere
un ph < 7.0 o glucosa < 40mg/dl
Radiolgicamente puede mani-
festarse como lquido libre o ms
frecuentemente como DP loculado de
contornos bien definidos y
ocasionalmente con nivel hidroareo.
Se definen mejor en proyeccin
lateral. La interfase entre esta lesin y
el resto del pulmn est bien definida
lo que ayuda a su diferenciacin de
los abscesos pulmonares.
Debe sospecharse la presencia de
empiema ante un derrame pleural
persistente o que se acumule
rpidamente.
El DP puede ser un hallazgo aislado
o acompaarse de otros signos radio-
lgicos que nos orientan en el diagnstico
diferencial.
Derrame Pleural sin otro hallazgo
radiolgico:
Tb
Cirrosis
Pancreatitis
Infarto pulmonar
Metstasis.
Derrame Pleural + Cardiomegalia:
Insuficiencia cardiaca: es la 1 causa
en frecuencia del derrame pleural.
Embolismo pulmonar.
Miocarditis-pericarditis (virus, tubercu-
losis, fiebre reumtica).
Derrame Pleural + Ndulos
Ca. Pulmn
Metstasis
Tuberculosis
Embolismo pulmonar
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Derrame Pleural + ensanchamiento El grado de afectacin puede variar

mediastinico desde un pinzamiento a un fibrotrax.
Linfoma
Ca. Pulmn Un caso particular de EP son las placas
Tuberculosis pleurales en relacin con la exposicin al
asbesto con un periodo medio de latencia
Derrame Pleural + Atelectasia de 15 aos.
Ca pulmn Formadas por tejido conectivo locali-
Postoperatorio, pacientes inmovilizados zadas en la pleura parietal.
Embolismo pulmonar Se localizan ms frecuentemente en las
Masas abdominales paredes laterales y posteriores entre la 7
Fracturas costales y la 10 costillas con un tamao inferior a
1 cm de grosor.
Derrame Pleural + Aumento de la Es importante su diagnstico por la mayor
Densidad Lobar tendencia que presentan los pacientes
Neumona (bacteriana, tuberculosa) para desarrollar Ca de pulmn y
Embolismo pulmonar mesoteliomas malignos.
Ca pulmn Pueden calcificar.

Derrame Pleural + hilio pulmonar Las calcificaciones pleurales habi-

prominente tualmente orientan a patologa benigna y
Embolismo pulmonar limitan el diagnstico diferencial (DD):
Ca pulmn H clnica de empiema crnico (TB,
Tuberculosis. Hongos bacteriano, etc.)
Sarcoidosis (raro) Hemotrax traumtico
Exposicin a asbesto
Derrame Pleural recurrente o crnico
Tuberculosis El EP apical o casquete apical puede ser:
Artritis reumatoide Inflamatorio
Colagenopatas o tuberculosis, empiema
Neoplasia o fibrosis post-irradiacin
Lipomatosis
Tumor de Pancoast

DENSIDAD PLEURAL FOCAL

Coleccin Lquida TUMORES PLEURALES

"Tumor" evanescente en cisuras,
habitual en la insuficiencia cardiaca.
Desaparece rpidamente con trata-
miento.
DP loculado
En ambos casos morfologa redonda
o lenticular.
Lipoma y liposarcoma
Tumor fibroso de la pleura
Invasin pleural por Ca de pulmn
mama o linfoma
Metstasis solitaria (raro)

Engrosamiento Pleural Focal (EP) Tumor Fibroso de la Pleura

Es una reaccin cicatricial de la Es un tumor raro (5% de los tumores
pleura ante cualquier proceso pleurales)
agresivo (DP, empiema o hemotrax). 60% benignos, 40% malignos (ms
Si es masivo da lugar a un frecuente en tumores >10 cm)
FIBROTORAX. Buen pronstico con escisin quirrgica

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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

RX trax:
o Masa redonda u oval con
caractersticas de lesin extrapul-
monar.
o Puede ser mvil con los decbitos
(los tumores pedunculados)
ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
EP crnico difuso de al menos 1/4
de la pared torcica ininterrumpido, con o
sin obliteracin de los senos costofr-
nicos, secundario a:
Metstasis Pleurales
Frecuentemente por neoplasia de
pulmn, mama o linfoma.
Raro ovario, estmago, timoma.
RX:
o DP (infrecuente en el linfoma)
o Ndulos pleurales
o EP nodular
o En el linfoma son frecuentes las
adenopatas mediastnicas.

FIBROTORAX: obliteracin del espacio

pleural por tejido fibroso reactivo a
DP, empiema (lo ms frecuente) o
hemotrax. Se acompaa de reduccin
del volumen del hemitrax correspon-
diente. Raramente afectan a la pleura
mediastnica, aunque es posible en la
tuberculosis.
El EP difuso por exposicin al asbesto
afecta a la pleura visceral, siendo
menos frecuente que la presencia de
placas pleurales aisladas. Radiolgica-
mente es indistinguible del mesotelioma
maligno.
Lipomatosis.
Neoplasia:
o Mesotelioma maligno
o Metstasis pleurales

Mesotelioma Maligno
Poco frecuente. Relacionado con la
exposicin al asbesto (80%) con un
periodo medio de latencia de 35 aos.
Afecta a las dos hojas pleurales.
RX: engrosamiento nodular o irregular
difuso de la pleura, habitualmente
acompaado de un DP importante.
Raramente se presenta como masa
pleural aislada o ndulos aislados. No
suele haber desplazamiento medias-
tnico. Es habitual la invasin de
cisuras y de pleura mediastnica. Es
poco frecuente la calcificacin y la
invasin de pared costal.

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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Diagnostico Diferencial entre Engrosamiento Pleural Difuso Benigno y Neoplsico

Fig. 2 - EP benigno (fibrotrax) Fig. 3 - EP neoplsico (mesotelioma)

Orientan a proceso maligno:

EP circunferencial
EP nodular
EP >1cm
EP mediastnico

El EP calcificado sugiere proceso benigno

No es posible establecer DD entre metstasis sin tumor primario conocido y

metstasis.

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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

MEDIASTINO
E. Arauzo lvarez

ESPACIO EXTRAPLEURAL Tumor de clulas germinales

Lmites: Linfoma de Hodgkin
Lateral: pleura parietal
Superior: istmo torcico Masa del mediastino posterior prevertebral
Inferior: diafragma Quiste bronco gnico
Anterior: esternn Linfoma
Posterior: vrtebras, costillas Adenopatas: metstasis, Castleman,
sarcoidosis
ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS Patologa gastroesofgica: hernia
Corazn
Vasos: aorta, cava, troncos cigos, Masas del mediastino posterior paraespinal
hemicigos Tumor neurognico
Traquea Tumores vertebrales
Esfago Abscesos paravertebrales
Nervios: vago, frnico, recurrente
Ganglios linfticos Masas del mediastino posterior retrocrural
Timo Linfoma

DIVISIN ANATOMO-RADIOLOGICA Las calcificaciones en masas mediastnicas

Superior son frecuentes en patologa vascular,
Anterior teratoma, timoma y adenopatas.
Posterior
o prevertebral El gas en masas mediastnicas se encuentra
o paraespinal en las de origen digestivo y en los
o retrocrural abscesos.

SEMIOLOGIA DE LAS MASAS El quiste hidatdico se puede encontrar en

Signo extrapulmonar cualquier compartimento mediastnico.
Signo de la silueta
Signo crvico torcico NEUMOMEDIASTINO
Signo traco-abdominal
Signo del tercer mogul Es la presencia de aire en el mediastino.
Puede ser idioptico, postraumtico o
Masas del mediastino superior iatrognico (endoscopia digestiva, bronquial).
Elongacin de troncos supraarticos En la Rx de trax se ve la pleura
Bocio mediastnica sobre todo en la regin del
Adenopatas cayado artico y de la silueta cardiaca
Tumor neurognico izquierda. Otro signo es el del diafragma
Divertculo de Zenker continuo. Habitualmente se acompaa de
enfisema subcutneo.
Masas del mediastino anterior
Timo
Timoma
Timolipoma
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 CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

HIPERCLARIDAD PULMONAR
E. Arauzo lvarez

Con este trmino entendemos la calibre de los vasos, atrapamiento

disminucin de la densidad normal de los
pulmones.
La densidad de los pulmones viene
determinada fundamentalmente por los
vasos y menos por el rbol bronquial y los
alvolos. Luego la reduccin tanto en el
numero como en el tamao de los vasos o
la destruccin parenquimatosa van a
determinar hiperclaridad.
Sin embargo en las Rx tambin se
suma la densidad de la pared torcica.
Hay algunas alteraciones de la pared que
conllevan hiperclaridad.
Con todo la causa ms frecuente de
hiperclaridad es la tcnica deficiente a la
hora de hacer la radiografa, como el
exceso de kilovoltaje (placa negra), la
rotacin del trax o el mal estado del
equipo radiolgico.
areo en espiracin y bronquiectasias
Bullas: hiperclaridad localizada
Alteraciones pleurales: Neumotrax
HIPERCLARIDAD BILATERAL
La causa ms frecuente son las
enfermedades de la va area: bronquitis
crnica, asma, enfisema y EPOC. Las dos
primeras se definen clnicamente, el
enfisema patolgicamente y la EPOC
funcionalmente.
En la bronquitis crnica podemos ver
engrosamiento de las paredes bronquiales.
En el enfisema los hallazgos
radiolgicos son

Parnquima
HIPERCLARIDAD UNILATERAL Diafragmas planos y bajos
Aumento de los espacios claros
Alteraciones de la pared torcica:
Atrapamiento areo en espiracin
mastectoma
Bullas
agenesia o atrofia del pectoral
(Poland, polio)
Vasculatura
escoliosis
Arterias pulmonares prominentes
Alteraciones congnitas
Vasos perifricos pequeos
enfisema lobar
Perdida localizada de vasos
atresia bronquial
agenesia o hipoplasia de la
Pared
arteria pulmonar
Aumento dimetro AP torcico
Hiperinsuflacin compensadora a
Aproximacin de arcos costales
obstruccin bronquial contralateral
Hiperinsuflacin obstructiva: cuerpo
extrao con mecanismo valvular
Alteracin vascular
TEP: Signo de Westermark:
rea de oligohemia y por lo
tanto hiperclara
Alteraciones parenquimatosas: Sndrome
de Swyer-James: pulmn hiperclaro
con disminucin del numero y del

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