r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

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Revista Colombiana de Anestesiologa

Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Anestesia para pacientes con trauma crneo

enceflico

Jorge Humberto Mejia Mantilla a,b, y Luis Fernando Gonzalez Arboleda a,b
a Mdico Institucional, Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Servicio de Anestesiologa y Medicina Perioperatoria,
Fundacin Valle del Lili, Cali, Colombia
b Profesor, Universidad del Valle y Universidad CES, Cali, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo:
Recibido el 26 de mayo de 2014
Aceptado el 2 de julio de 2014
On-line el 18 de septiembre de 2014
Palabras clave:
Trauma crneo enceflico
Manejo anestsico
Control de danos
Coagulopata del trauma
Edema cerebral
Manejo orientado a metas
El Trauma Crneo Enceflico (TCE) es una enfermedad compleja, con gran repercusin social
por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas. El desenlace que tenga nuestro enfermo est
relacionado con el manejo temprano que reciba, incluido el manejo anestsico. En este
escrito se revisan los conceptos actuales de manejo anestsico de enfermos con TCE, desde
su evaluacin preanestsica hasta los diferentes aspectos del manejo quirrgico: induccin
de anestesia, control de la va area, ventilacin mecnica, manejo de lquidos intravenosos,
mantenimiento anestsico en ciruga neurolgica y no neurolgica, manejo del edema cere-
bral, de la coagulopata, de los electrolitos y de la temperatura. Nuestro enfoque se basa en
el manejo orientado a metas de manera que ofrezcamos al paciente las mejores condiciones
de recuperacin y evitemos la lesin secundaria.
2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Anesthesia for patients with traumatic brain injury

a b s t r a c t

Keywords: Traumatic Brain Injury (TBI) is a complex disease with a high social burden because of its
Traumatic brain injury high mortality and high rate of sequelae. Outcome after TBI is related to early manage-
Anesthesia management ment, including anesthetic management. In this article we review up to date concepts for
Damage control anesthetic management of TBI patients; from pre-anesthetic evaluation to different aspects
Trauma coagulopathy of surgical management: induction of anesthesia, airway control, mechanical ventilation,
Brain edema intravenous uid management, maintenance of anesthesia during neurological and non-
Goal directed therapy neurological surgery, and the treatment of brain edema, coagulopathy, electrolyte balance
and temperature. We think the treatment must be directed to goals in order to offer the
patient the best conditions for recovery and to avoid secondary brain injury.
2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondencia: Carrera 98 18-49, Cali, Colombia.
Correo electrnico: Jorge.mejia.m@me.com (J.H. Mejia Mantilla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.004
0120-3347/ 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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Control de danos
Introduccin
Desde hace unos anos se ha propuesto que el manejo qui-
El Trauma Crneo Enceflico (TCE) es una enfermedad com-
rrgico inicial no se extienda a corregir todas las lesiones,
pleja, que no solo afecta al encfalo, sino al funcionamiento
sino que se centre en resolver las lesiones que amenazan la
de los otros sistemas corporales, llevando a una gran varie-
vida; que luego se contine la reanimacin y, cuando se logre
dad de presentaciones clnicas. El 20% de los casos que llega
la estabilidad del paciente, se lleve a terminar la correccin de
al hospital muere como consecuencia del TCE1 .
las lesiones traumticas menos graves2 . Cuando el enfermo
La lesin primaria del encfalo es causada directamente
es llevado a ciruga se nos brinda una oportunidad nica y
por el impacto, y puede incluir contusiones intraparenqui-
muy valiosa para reanimarlo integralmente, corregir los fac-
matosas, hemorragia por lesiones vasculares y hematomas.
tores que pueden llevar a dano secundario e instalar monitora
Durante la evolucin se desencadena un proceso inamato-
invasiva que sirva para el manejo subsiguiente en la unidad
rio, formacin de edema y persistencia de la hemorragia, que
de cuidados intensivos.
generan mayor compromiso enceflico. El principal determi-
Una encuesta nacional en Colombia mostr que la anes-
nante del pronstico es la gravedad de la lesin primaria. Otros
tesia para neurociruga es, en gran mayora, practicada por
factores contribuyen a empeorar el desenlace: son los insultos
anestesilogos sin entrenamiento formal y especco en neu-
secundarios, que enumeramos en la tabla 1, y que pueden ser
roanestesia, y que la prctica clnica frecuentemente se aleja
susceptibles de manipulacin por parte del anestesilogo.
de las recomendaciones basadas en la evidencia publicadas3 .
Este escrito revisa los conceptos generales necesarios para la
comprensin y manejo del enfermo con TCE y pretende con-
tribuir a elevar la calidad de la atencin que se le brinda.

Tabla 1 Factores de agresin y lesin secundarias
en TCE y sus posible causas en el paciente
politraumatizado6,8,16,20 y 23
1. Factores asociados con
isquemia enceflica
- Hipotensin arterial
- Hipertensin endocraneana /
edema cerebral
- Lesiones vasculares de
territorio carotdeo
- Hipocapnia / hipercapnia
2. Factores asociados con hipoxia enceflica
- Hipoxemia
- Anemia
- Convulsiones
3. Factores metablicos
- Hipoglucemia/hiperglucemia
- Hiponatremia
- Hipomagnesemia
- Hipotermia (no teraputica)
- Acidosis
4. Factores inamatorios
- Hipertermia
- Infecciones del sistema
nervioso central
- Sepsis
5. Otros factores
- Coagulopata
Fuente: Autores.
Posibles causas
- Hemorragia, trauma
raquimedular, neumotrax a
tensin, trauma cardiaco
- Edema cerebral, hematomas
intracraneanos
- Trauma vascular
- Hiperventilacin espontnea,
mal manejo ventilatorio
- Trauma torcico, mal manejo
de la va area, Iatrogenia
- Hemorragia
- Lesin cortical, intoxicaciones
- Diabetes mellitus, respuesta
al trauma
- Iatrogenia, Diabetes inspida
- Aumento de prdidas
- Choque profundo, exposicin
al frio
- Choque, iatrogenia
- Lesin neurolgica, Respuesta
la trauma, infeccin (tarda)
- Trauma penetrante,
postoperatorio (tardo)
- Broncoaspiracin, catteres,
ITU
- Choque, hemorragia,
Coagulopata por trauma,
dilucional, hiperbrinolisis
Evaluacin preanestsica
La evaluacin inicial se debe enfocar en estimar la extensin
y gravedad de las lesiones, la estabilidad respiratoria y hemo-
dinmica del paciente, entender el mecanismo del trauma y
establecer la presencia de agravantes como intoxicaciones,
comorbilidades y tratamientos previos.
Se debe precisar el manejo recibido antes del traslado al
quirfano (rescate, traslado, reanimacin en urgencias), par-
ticularmente en el manejo de la va area, el mantenimiento
de la presin arterial y de la oxigenacin ya que un manejo
inadecuado de la va area, al asegurarla sin una secuencia
acertada de medicamentos y maniobras, o al no asegurarla,
puede aumentar la lesin secundaria.
En quirfano se debe hacer una evaluacin secundaria
que incluya valoracin de la va area y de la ventilacin,
evaluacin de la estabilidad hemodinmica y posibles trau-
mas en cuello y torso, evaluacin neurolgica, que incluya:
el estado de conciencia (puntaje de coma de Glasgow [PCG]),
estado de las pupilas y motricidad de extremidades. Se debe
revisar toda la piel del paciente en busca de estigmas de
trauma o comorbilidades. El interrogatorio debe centrarse
en el mecanismo del trauma, el estado neurolgico al llegar
a urgencias, las lesiones hasta el momento diagnosticadas,
los tratamientos administrados, antecedente de alergias y
la presencia de comorbilidades; posible presencia de ane-
mia, coagulopata; estado metablico: electrolitos, glucemia.
Se evalan los accesos vasculares y necesidad de progresar en
la monitora (ver tabla 2).
Manejo anestsico
Debe perseguir varios objetivos: Mejorar la oxigenacin y la
presin de perfusin cerebral, evitar la lesin secundaria, al
tiempo que proporciona las mejores condiciones del campo
quirrgico, usando estrategias que eviten la hernia cerebral.
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pero resulta insuciente como inductor, aunque puede ser

Tabla 2 Indicaciones de monitora en pacientes
con trauma cerebral grave y ciruga (neurolgica o no adecuado si el paciente ya est inconsciente. La quetamina
neurolgica) recientemente se ha visto que resulta segura en este con-
Monitora Indicacin
texto, siempre y cuando se utilice con un hipntico y en dosis
moderadas (0,6 a 1 mg/kg, en bolo intravenoso lento)4 . Es reco-
Presin arterial, Monitora mnima en anestesia
mendable el uso de narcticos (fentanyl o remifentanyl) como
SpO2 , EtCO2 , ECG general
coadyuvantes para potenciar el efecto de los hipnticos. Una
Temperatura Siempre, por riesgo de hipotermia
central por el trauma y por la anestesia vez lograda la inconsciencia, y vericada la buena ventila-
Lnea arterial En TCE grave o en TCE cin con mscara facial, se puede administrar un relajante
moderado/leve si el paciente es de accin rpida: rocuronio o succinilcolina (SCh). El ligero y
operado por cualquier causa transitorio aumento de la PIC que genera la SCh (dosis hasta
Catter venoso En TCE grave o en TCE 1 mg/kg) tiene poca repercusin clnica5 , en cambio la SCh per-
central moderado/leve, si el paciente va a
mite un control rpido y un efecto corto lo que contribuye a
quedar intubado o tiene
la seguridad del procedimiento. No debemos olvidar la estabi-
hemorragia importante
Catter de arteria Casos muy selectos en los que se lizacin del cuello, la ventilacin con mscara durante todo
pulmonar sospeche falla cardiaca el proceso para evitar la hipercapnia y la vericacin de la
Glucometra Siempre, al inicio y cada hora si intubacin con capngrafo y fonendoscopio.
(glucemia) est fuera de metas y se interviene
Presin TCE grave con TAC anormal Manejo de la ventilacin mecnica
intracraneana
Saturacin TCE grave con PIC elevada o
yugular de sospecha de isquemia cerebral
En los ltimos anos se ha hecho evidente que una adecuada
oxgeno ventilacin es un factor importante para proveer al encfalo de
Gases arteriales Siempre para mantener buena las mejores condiciones para su recuperacin; es ya muy claro
(oxgeno) oxigenacin que la hiperventilacin prolctica no tiene ningn papel en
Gases arteriales Siempre, para adecuar la el manejo de estos pacientes6 y que mantener la PaCO2 en un
(pH y CO2 ) ventilacin y evaluar estado
valor cercano al normal conere una mayor probabilidad de
cido-base
buen desenlace7 . Se recomienda limitar el uso de la hipocap-
Na, Cl, K, Mg Siempre al inicio y cada 4 h si hay
sricos anormalidad y se trata nia a periodos cortos como terapia puente a otras maniobras
Hemoglobina/hematocrito Siempre al inicio y luego de de efecto ms prolongado (ciruga, drenaje de LCR, agentes
transfusiones osmticos, etc.)6,8 . La ventilacin mecnica se contina en el
Recuento de Siempre al inicio y luego de postoperatorio en todos los pacientes que hayan ingresado al
plaquetas transfusiones quirfano intubados o con alteracin de la conciencia.
Evaluacin de Siempre al inicio y luego de
coagulacin: TP, transfusiones o recambio
TTP o tromboe- importante de lquidos
Manejo de lquidos, reanimacin hemodinmica
lastograma
El paciente con TCE aislado usualmente se presenta normo-
Fuente: Autores.
o hipertenso. La hipotensin debe hacernos sospechar alguna
lesin asociada (tabla 1) e iniciar un tratamiento acorde con la
causa. La herramienta inicial siempre son los lquidos cris-
Induccin e intubacin taloides isotnicos sin glucosa. El objetivo inicial debe ser
mantener una presin sistlica por encima del umbral usual
Cuando el paciente est en coma (PCG < 9), tenga inestabili- de choque (90 mmHg), pero una vez controlada la hemorragia
dad de la va area, del trax o requiera reanimacin agresiva y, sobre todo si se sospecha la presencia de hipertensin endo-
o ciruga con anestesia general, se debe asegurar la va area. craneana, nuestro objetivo cambia a una PAM > 85 mmHg9 . En
El dispositivo de eleccin es el tubo endotraqueal, pues los esos casos es mejor medir la PIC para calcular la presin de per-
dispositivos supraglticos no permiten un buen control de fusin cerebral (PPC) y asegurar que se mantenga >60 mmHg.
ventilacin en todos los casos y protegen mal de la broncoas- En la poblacin peditrica es muy importante mantener la PPC
piracin. Todos los pacientes con trauma deben considerarse por encima del lmite inferior de la autorregulacin6 . Aunque
con lesin raquimedular potencial y estmago lleno, por lo hay pocos datos de estos lmites, existen unas recomendacio-
que deben manejarse con estabilizacin cervical y con pre- nes de expertos (tabla 3).
cauciones para broncoaspiracin; por otro lado, es de capital Los estudios recientes orientan a la utilizacin de crista-
importancia la induccin de inconsciencia de manera que evi- loides, pues los coloides tipo almidn o gelatina no tienen
temos la respuesta hipertensiva a la laringoscopia-intubacin, ventajas en la consecucin de las metas y se asocian a una
que se acompana de aumento de la presin intracraneana mayor incidencia de dano renal10 . El uso de albmina no est
(PIC), que a su vez puede ser muy deletrea. Los agentes indicado pues hay evidencia fuerte que sugiere que empeora
recomendados son los de accin rpida: tiopental, propofol, el desenlace neurolgico11 .
midazolam y ketamina. Los 2 primeros son rpidos, su efecto Cuando la presin no se controla rpidamente con lqui-
es predecible y tienen efecto importante sobre la presin arte- dos, se recomienda usar vasopresores como fenilefrina o
rial; por lo que deben administrarse en dosis tituladas hasta norepinefrina9 , que permiten mantener la PPC sin afectar la
lograr la inconsciencia; el midazolam es un buen adyuvante, PIC, al tiempo que limitan los riesgos asociados a balance
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anestsicos, sin efecto sobre el volumen sanguneo cerebral.

Tabla 3 Metas de manejo en TCE. Metas recomendadas
durante el tratamiento del paciente grave o en ciruga Cuando el paciente bajo anestesia inhalada presenta edema
extracraneana6,7,8,9,14,16,20,21 y 23 . La extensin de la cerebral marcado, que no se logra controlar con otras medidas,
monitora debe ir acorde a la gravedad y a la necesidad se recomienda cambiar la tcnica a anestesia total intravenosa
de medir los parmetros que sirven como meta con propofol o tiopental. Cuando la TAC muestra hematomas
Presin arterial > 90 mmHg grandes o mltiples, o compresin de las cisternas de la base,
sistlica inicial existe mayor riesgo de hipotensin arterial intraquirrgica.
Presin arterial Menores de 1 ano: 55 mmHg
media (luego de 5 anos 65 mmHg Manejo del edema cerebral
controlado el 10 anos 70 mmHg
sangrado) 15 anos 75 mmHg El edema cerebral postraumtico tarda unas horas en desarro-
Adultos 80 mmHg
llarse por completo, pero frecuentemente hay hemorragias
Presin de perfusin Menores de 1 ano: 40 mmHg
intracraneanas que producen efecto de masa y aumentan la
cerebral 5 anos 50 mmHg
10 anos 55 mmHg PIC; de all se deriva el principal problema quirrgico tem-
15 anos y mayores 60 mmHg prano. Para el control del volumen enceflico contamos con
Presin Menores de 1 ano: 10 mmHg varios medicamentos hipertnicos que han sido usados en
intracraneana 5 anos 12 mmHg este contexto: manitol al 20%, solucin salina hipertnica,
10 anos 15 mmHg desde 1,8 a 23% (en Colombia la mayor concentracin dispo-
15 anos 18 mmHg
nible comercialmente es Natrol que es al 11,7%) y bicarbonato
Adultos 20 mmHg
Saturacin yugular 55 a 75%
hipertnico. Todos tienen un rpido efecto de aumento de
de oxgeno volemia y de la tonicidad plasmtica, lo que lleva a drenaje
Presin arterial de > 60 mmHg del agua libre intersticial e intracelular; es importante ano-
oxgeno tar que el manitol es diurtico y puede inducir hipovolemia;
Saturacin de pulso > 90% (mejor si > 95%) lo que nos obliga a vigilar de cerca el balance de uidos14 .
Presin arterial Normal segn altura sobre nivel
Aunque la ecacia del manitol y la solucin salina hipert-
de CO2 del mar (costa 40 mmHg, Bogot 32
nica ha sido demostrada, la evidencia en la literatura pondera
mmHg)
Presin de CO2 No es una meta, tome gases la superioridad de la salina hipertnica15 .
espirado arteriales La recomendacin nuestra es SS 7,5% en dosis de 2 ml/kg
Glucemia 110 a 180 mg/dl por va central, o Manitol 20% a 0,5 a 1 g/kg.
(glucometra)
Natremia 140 a 155 meq/l
Manejo anestsico para ciruga no neurolgica
Kalemia 3,5 a 5 meq/l
Magnesemia > 2 meq/l
Temperatura central 36 a 37 C Cuando el paciente tiene hipotensin por una hemorragia, la
Hemoglobina > 8 /dl (cerca de 10 g/dl) prioridad es parar el sangrado y controlar las lesiones que
Hematocrito > 28% (agudo) > 25% (das lo produjeron. El manejo en estos casos debe orientarse al
subsiguientes) control de danos para poder reanimar adecuadamente. En
Fibringeno > 200 mg/dl estos casos, aunque la prioridad no es neurolgica, nuestro
Recuento de > 100.000
manejo debe guiarse por las metas propuestas (tabla 3), y debe
plaquetas, /l
incluir la monitora necesaria para cumplir esas metas. Es
Fuente: Autores. infrecuente que dispongamos de monitora de PIC en anes-
tesia, eventualmente la tenemos en ciruga no neurolgica en
segunda instancia; en esos casos debemos velar por mantener
hdrico excesivo: edema pulmonar, coagulopata dilucional y las metas (tabla 3); en caso de PIC elevada se usa hiperven-
sndrome de compartimento abdominal12 . tilacin transitoria, lquidos hipertnicos, drenaje de LCR, o
lquidos y medicamentos vasoactivos que mejoren la PAM.
Manejo anestsico para ciruga neurolgica

Los medicamentos de anestesia (hipnticos, amnsicos y Otros aspectos

analgsicos) deben ser administrados con precaucin en
trauma grave, evaluando la respuesta clnica y la estabilidad
del paciente antes de progresar en la dosis; es primordial que
el paciente reciba una dosis adecuada de estos medicamentos
que le asegure inconsciencia, amnesia y adecuada analgesia.
El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con anes-
tesia inhalada o intravenosa13 , teniendo cuidado de respetar
las metas de manejo (tabla 3). Con los anestsicos inhalados
es recomendable mantener la concentracin espiratoria por
debajo de una CAM para evitar el efecto vasodilatador cerebral
que tienen a dosis mayores; para esto puede ser necesario el
uso adicional de narcticos, pues potencian el efecto de los
Evaluacin y correccin de la coagulopata
Es frecuente que el paciente con TCE grave desarrolle coa-
gulopata aguda por trauma, sobre todo si presenta choque
o sangrado importante. Se maniesta por prolongacin de los
tiempos de coagulacin (tiempo de protrombina [TP]) con bri-
nlisis, hipobrinogenemia y trombocitopenia progresiva16 .
La reanimacin con alto volumen de cristaloides y coloides
adiciona un componente dilucional que empeora la situacin.
La recomendacin para enfrentar este problema incluye: rea-
nimacin hdrica juiciosa, evaluacin de la hemorragia inicial
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y del estado de la coagulacin con tromboelastograma o, en
su defecto, con una batera de paraclnicos (TP, bringeno,
recuento de plaquetas, dmero D y PDF); esto nos lleva a guiar
la transfusin de componentes sanguneos para corregir el
defecto que se encuentre. Se ha propuesto el uso de cido
tranexmico17 , pero la evidencia disponible no es conclusiva,
por lo que su uso se reserva a los pacientes con politrauma y
sangrado signicativo18 .
Alteraciones electrolticas
Son frecuentes ya sea como consecuencia de la siopatolo-
ga del TCE, o por iatrogenia. Las alteraciones de la hormona
antidiurtica, aunque infrecuentes y tardas, pueden agudi-
zar los trastornos hidroelectrolticos. Por esto debemos tener
un ionograma reciente o solicitarlo al evaluar al paciente, e
iniciar la correccin de las alteraciones apenas las identi-
quemos. Lo ms frecuente es hipernatremia, que podemos
tolerar (tabla 3), pues hay indicios de que puede ser benca
en estas circunstancias19 , la hiponatremia que usualmente
es tarda o iatrognica y que debemos corregir agresivamente
pues contribuye a la gnesis de edema cerebral; hipokalemia,
usualmente iatrognica (manitol) e hipomagnesemia, usual-
mente tarda.
La hipotermia
Es frecuente en los pacientes con trauma grave, y se ha visto
asociada a malos desenlaces20 , por lo que es importante vigi-
lar la temperatura y luchar activamente contra el enfriamiento
que acompana a la anestesia general y a la reanimacin inten-
siva con lquidos. Despus de varias horas se puede encontrar
el desarrollo de hipertermia, y se ha visto que tambin impacta
negativamente el pronstico, por lo que debemos corregirla
intensivamente. La recomendacin actual se enmarca en lo
que se ha llamado el manejo control de temperatura con obje-
tivo (en ingls targeted temperature management) que consiste en
regularla activamente entre 36 y 37 C21 . Los estudios han mos-
trado que la hipotermia teraputica prolctica (antes de que
ocurra hipertensin endocranenana) no mejora los desenlaces
y en cambio aumenta la morbilidad6,9 .
Esteroide
El uso de esteroides fue recomendado durante mucho tiempo
como parte del manejo integral del TCE. Pero en 2004 un estu-
dio en adultos mostr claramente que el uso de altas dosis
de metilprednisolona empeoraba la mortalidad y el desen-
lace a 6 meses1 . En ninos no hay estudios conclusivos, pero
la recomendacin actual es evitar su uso6 .
Manejo quirrgico
Algunas maniobras quirrgicas pueden ayudar a controlar la
situacin de edema cerebral e hipertensin intracraneana y
debemos discutirlas con el cirujano. Estas incluyen: drenaje
de LCR (ventriculostoma), reseccin de hematomas o de tejido
cerebral lesionado o sano y craniectoma con duroplastia para
elevar la capacidad del crneo22 .
7
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigacin no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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