Doc 9756

AN/965

Manual de
investigacin de accidentes
e incidentes de aviacin

Parte IV
Redaccin de informes

Aprobado por el Secretario General

y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2003

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

 Doc 9756
AN/965

Manual de
investigacin de accidentes
e incidentes de aviacin

Parte IV
Redaccin de informes

Aprobado por el Secretario General

y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2003

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

 ENMIENDAS

La publicacin de enmiendas y corrigendos se anuncia peridicamente en la Revista

de la OACI y en los suplementos mensuales del Catlogo de publicaciones y ayudas
audiovisuales de la OACI, documentos que deberan consultar quienes utilizan esta
publicacin. Las casillas en blanco facilitan la anotacin.

REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS

ENMIENDAS CORRIGENDOS
Fecha de Fecha de Anotada Fecha de Fecha de Anotado
Nm. aplicacin anotacin por Nm. publicacin anotacin por

IV-(ii)
 PREMBULO
El objeto del presente manual es el de procurar que se
cumplan con uniformidad las normas y mtodos recomen-
dados que figuran en el Anexo 13, y el de proporcionar infor-
macin y orientacin a los Estados acerca de los procedi-
mientos, mtodos y maneras que pueden emplearse en las
investigaciones de accidentes de aeronaves. Como la comple-
jidad de dichas investigaciones vara de un caso a otro, el
manual no puede prever todas las eventualidades, pero s
abarca los mtodos y procedimientos ms comunes. Si bien
este manual ser til a todo investigador, sea experto o
principiante, no sustituye en s la necesidad de proporcionar
instruccin en hacer investigaciones y contar con experiencia.
Este manual se publicar en cuatro partes independientes
como se indica:
Parte I Organizacin y planificacin;
Parte II Procedimientos y listas de verificacin;
Parte III Investigacin; y
Parte IV Redaccin de informes.
Dado que el manual trata de las investigaciones de los dos,
accidentes e incidentes, los trminos accidentes e inves-
tigacin de accidentes que se emplean aqu, se entender que
abarcan igualmente por razones de brevedad a los incidentes
e investigacin de incidentes.
IV-(iii)
Los siguientes documentos de la OACI proporcionan datos
y orientaciones adicionales sobre temas afines:
Anexo 13 Investigacin de accidentes e inci-
dentes de aviacin;
Manual de notificacin de accidentes/incidentes
(Manual ADREP) (Doc 9156);
Manual de prevencin de accidentes (Doc 9422);
Manual de medicina aeronutica civil (Doc 8984);
Manual de instruccin sobre factores humanos
(Doc 9683);
Compendio sobre factores humanos nm. 7 Inves-
tigacin de factores humanos en accidentes e inci-
dentes (Circular 240).
Este manual, que sustituye al Doc 6920 en su totalidad,
se ir enmendando peridicamente segn vayan surgiendo
nuevos mtodos de investigacin y se cuente con ms infor-
macin.
Se invita a los lectores a que aporten comentarios y textos
con vistas a su posible inclusin en ediciones ulteriores del
manual, los cuales debern ir dirigidos al:
Secretario General
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
999 University Street
Montreal, Quebec
Canada H3C 5H7
 NDICE

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Captulo 1. El Informe final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-1 Apndice 3 del Captulo 1 Smbolos

y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-20
1.1 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-1 Apndice 4 del Captulo 1 Terminologa
1.2 Los informes de g r u p o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-1 aeronutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-24
1.3 Formato y contenido Apndice 5 del Captulo 1 Conclusiones
del Informe final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-2 comnmente utilizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-28
1.4 Consulta sobre el proyecto
del Informe final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-2 Captulo 2. El sistema de notificacin
1.5 Divulgacin y distribucin de datos de accidentes/incidentes
del Informe final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-3 (ADREP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-1
1.6 Informes finales por incluir en el
2.1 Informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-1
compendio de accidentes de aeronaves
2.2 Informacin ADREP de que disponen
de la OACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-3
los Estados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-1
1.7 Intercambio de Informes finales
2.3 Validez de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-2
entre Estados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-3
2.4 Informe preliminar
1.8 Direccin OACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-4
(Formulario ADREP P) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-2
2.5 Informe de datos sobre accidentes
(Formulario ADREP D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-2
Apndice 1 del Captulo 1 Formato y 2.6 Informe de datos sobre incidentes
contenido del Informe final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-1-5 (Formulario ADREP D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-2
Apndice 2 del Captulo 1 Reglas conven- 2.7 Restricciones relativas a los informes
cionales para la redaccin de informes . . . . . . . . . . . . . IV-1-17 de datos sobre incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV-2-3

IV-(v)
 Captulo 1
EL INFORME FINAL
1.1 GENERALIDADES
1.1.1 El Informe final de una investigacin de accidente
de aeronave es el fundamento para iniciar las medidas de
seguridad que sean necesarias para impedir la repeticin de
tales accidentes por causas anlogas. Por consiguiente, en el
Informe final de un accidente deben figurar los detalles de lo
que ocurri y por qu ocurri. Las conclusiones y las causas
mencionadas en el Informe final deberan conducir a la
formulacin de recomendaciones sobre seguridad, de forma
que puedan adoptarse medidas preventivas adecuadas.
1.1.2 En el Informe final debera proporcionarse:
un registro de todos los hechos pertinentes (incluidas
cualesquiera vestigios de prueba en conflicto);
un anlisis de los hechos pertinentes;
resultados en forma de conclusiones y causas; y
recomendaciones sobre seguridad.
Las conclusiones y las causas en un Informe final deberan
indicar claramente las cuestiones de seguridad a las que es
necesario atender.
1.1.3 El Informe final es habitualmente el informe del
investigador encargado o de la jefatura de investigacin de
accidentes. El informe debe cubrir con detalle todos los
aspectos pertinentes de la investigacin. Cuando se organice la
investigacin de un accidente estableciendo grupos especia-
lizados, cada jefe de grupo debe presentar un informe escrito
al investigador encargado, junto con toda la documentacin
auxiliar y los datos atinentes a los hechos y resultados
establecidos. Se redactar el Informe final hasta cierto punto
en base a los informes de los diversos grupos. El investigador
encargado es responsable de garantizar que el Informe final ha
sido escrito en un estilo coherente y uniforme.
1.1.4 La investigacin de un accidente de la aviacin
general apenas requiere la organizacin de grupos. Realizan
habitualmente tales investigaciones uno o dos investigadores.
Como es el caso de una investigacin importante, la responsa-
bilidad de que el Informe final sea completo y de calidad
IV-1-1
incumbe al investigador encargado y a la jefatura de investi-
gacin de accidentes.
1.2 LOS INFORMES DE GRUPOS
En consulta con los miembros del grupo, el jefe de grupo es
responsable de indagar acerca de los vestigios de prueba
recopiladas en relacin con las tareas asignadas al grupo y de
redactar un informe de grupo en el que se presenten todos los
hechos pertinentes a las actividades del grupo. El jefe del
grupo debe tambin redactar un anlisis de los hechos que el
grupo ha establecido, redactar las conclusiones de la inves-
tigacin del grupo y presentar propuestas relativas a recomen-
daciones sobre seguridad. El informe de grupo debe presen-
tarse en el siguiente formato:
Introduccin
En esta seccin se presentan en breve los detalles del
accidente y se presenta tambin la lista de nombres, cargos y
afiliaciones de los miembros del grupo. Deberan explicarse
las funciones de organizacin, tales como la constitucin de
los grupos para organizar tareas especficas sin salirse de las
atribuciones del grupo. Por ejemplo, en el caso de grupo de
operaciones, a veces se establecen subgrupos tales como un
grupo de testigos y un grupo de performance. Deberan
anotarse en esta seccin las atribuciones del grupo y de los
subgrupos y un resumen de los detalles acerca de la hora y del
lugar correspondientes a las actividades de la investigacin.
Investigacin
Deberan presentarse bajo ttulos apropiados, que describan
las esferas objeto de investigacin, los hechos, condiciones y
circunstancias establecidos por el grupo. Por ejemplo, en el
caso del grupo de operaciones, los ttulos deberan incluir el
historial de la tripulacin, la planificacin y despacho del
vuelo y los datos de masa y centrado de la aeronave. Todos los
hechos pertinentes, se consideren o no significativos para los
resultados del grupo, han de ser incluidos. Debera adjuntarse
al informe del grupo la documentacin pertinente.
IV-1-2
Anlisis
En el anlisis se examina la importancia de los hechos
indicados en la seccin anterior del informe del grupo y se
presenta el anlisis del grupo respecto a esos hechos que
caigan dentro de sus atribuciones. Esta informacin debera
presentarse lgicamente para que lleve a las conclusiones y les
preste apoyo.
Conclusiones
En la seccin de conclusiones del informe del grupo
deberan incluirse las correspondientes a la labor documentada
de la investigacin del grupo. Ayudar al investigador encar-
gado a redactar el Informe final una indicacin de las conclu-
siones del grupo que estn consideradas como factores en el
accidente.
Recomendaciones sobre seguridad
En el informe del grupo debera incluirse informacin sobre
cualesquiera cuestiones de seguridad establecidas, medidas de
seguridad ya adoptadas y propuestas en cuanto a
recomendaciones sobre seguridad.
1.3 FORMATO Y CONTENIDO
DEL INFORME FINAL
1.3.1 Una investigacin de un accidente de aeronave no
se considera completa mientras no se hayan registrado en el
Informe final todos los hechos que la investigacin haya
revelado, el anlisis de esos hechos, las conclusiones y las
recomendaciones sobre seguridad. La estructura del Informe
final debera ser lgica y ste debera estar redactado en
idioma claro y conciso. En el informe debera explicarse
respecto al accidente lo que ocurri, cmo ocurri y por qu
ocurri y deberan examinarse las cuestiones de seguridad
implicadas. Un formato normalizado de informe final ayuda a
la publicacin de un registro completo y fiable de la inves-
tigacin del accidente.
1.3.2 En una investigacin importante, el investigador
encargado recibe los informes de los grupos y es responsable
del desarrollo y de la redaccin del Informe final. El Informe
final debera ser un informe completo relativo a la totalidad de
la investigacin. La informacin sobre hechos recopilada
durante la investigacin debera formar parte de la seccin de
anlisis del informe, la cual lleva y presta apoyo al
establecimiento de las conclusiones, causas y recomenda-
ciones sobre seguridad. El formato normalizado del Informe
Manual de investigacin de accidentes e incidentes de aviacin
final, que figura en el Apndice del Anexo 13, proporciona un
registro bien estructurado de la investigacin. El Informe final
consta de cinco partes: Introduccin (ttulo y sinopsis),
Informacin factual, Anlisis, Conclusin (conclusiones y
causas) y Recomendaciones sobre seguridad.
1.3.3 El Apndice 1 del Captulo 1 constituye una gua
detallada para el formato y contenido del Informe final.
1.3.4 Para la notificacin acerca de investigaciones de
menor magnitud realizadas por uno o dos investigadores,
algunos Estados han comprobado que llenar un formulario de
informe de accidentes es a veces ms ventajoso que redactar
un Informe final completo. La informacin detallada puede
anotarse fcilmente completando las secciones adecuadas de
un formulario de informe de accidentes. Las partes de narra-
cin habitualmente se limitan a secciones particulares, tales
como un anlisis de los sucesos que llevaron al accidente,
conclusiones y recomendaciones sobre seguridad. Los formu-
larios han sido concebidos para reducir el tiempo requerido
para anotaciones en la labor de los investigadores. Los
formularios pueden tambin ser utilizados como lista de
verificacin de la investigacin. Es importante que los formu-
larios de informes de accidentes estn en consonancia con el
formato del Informe final, en la medida de lo posible, puesto
que ello facilita la comprensin del lector y la notificacin
subsiguiente de accidentes por medios electrnicos.
1.4 CONSULTA SOBRE EL PROYECTO
DEL INFORME FINAL
1.4.1 De conformidad con el Anexo 13, el Estado que
realiza la investigacin enviar un ejemplar del proyecto de
Informe final al Estado que instituy la investigacin y a todos
los Estados que participaron en la misma, invitndoles a
presentar comentarios importantes y documentados sobre el
informe. El Estado que realiza la investigacin debera
tambin enviar ejemplares del proyecto de Informe final al
explotador y a las organizaciones responsables del diseo de
tipo y del ensamblaje final de la aeronave, por conducto del
Estado del explotador, del Estado de diseo y del Estado de
fabricacin, respectivamente, a fin de que el explotador y tales
organizaciones puedan presentar sus comentarios sobre el
proyecto de Informe final. Cuando se enva el proyecto de
Informe final a los Estados destinatarios, el Estado que realiza
la investigacin debera considerar si sera til utilizar los
medios disponibles ms apropiados, tales como facsmile,
correo electrnico, servicios de mensajeras o correo expreso.
Cuando el proyecto de Informe final se enve por correo
electrnico, debe utilizarse la proteccin de seguridad de que
se disponga.
Parte IV. Redaccin de informes
Captulo 1. El Informe final
1.4.2 Si el Estado que realiza la investigacin recibe
comentarios en un plazo de sesenta das a partir de la fecha de
la comunicacin enviada, este enmendar el Informe final para
incluir lo esencial de los comentarios recibidos, o si as lo
desea el Estado que proporciona los comentarios, adjuntar los
mismos al Informe final. Habitualmente, los comentarios que
se adjunten al Informe final se limitan a aspectos tcnicos
concretos del Informe final que no son de carcter editorial,
respecto a los cuales no pudo llegarse a ningn acuerdo.
1.4.3 Los Estados no distribuirn, divulgarn, ni darn
acceso a un proyecto de informe ni a cualquier parte del
mismo, ni a informes de grupos u otra documentacin sobre la
investigacin, obtenidos durante una investigacin del acci-
dente, sin el consentimiento expreso del Estado que realiz la
investigacin, a no ser que tales informes o documentos hayan
sido publicados o divulgados por ese ltimo Estado.
1.5 DIVULGACIN Y DISTRIBUCIN
DEL INFORME FINAL
1.5.1 Si el Estado que realiza la investigacin no recibe
ningn comentario en un plazo de sesenta das, expedir el
Informe final, a no ser que se haya convenido con los Estados
interesados en una ampliacin de ese perodo. El Estado que
realiza la investigacin debera divulgar el Informe final en el
plazo ms corto posible y, de ser posible, antes de doce meses
de la fecha del suceso. Si el Informe no puede divulgarse en un
plazo de doce meses, el Estado que realiza la investigacin
debera divulgar un informe provisional o debera utilizar otros
medios, presentando los detalles de la marcha de las activi-
dades de investigacin y cualesquiera de las cuestiones sobre
seguridad identificadas.
1.5.2 Adems de la divulgacin y distribucin del
Informe final dentro del Estado, el Estado que realiza la inves-
tigacin enviar el Informe final con una demora mnima a:
a) el Estado que instituy la investigacin;
b) el Estado de matrcula;
c) el Estado del explotador;
d) el Estado de diseo;
e) el Estado de fabricacin;
f) cualquier Estado al que pertenezcan vctimas del acci-
dente o personas gravemente lesionadas en el mismo; y
IV-1-3
g) cualquier Estado que haya proporcionado informacin
pertinente, instalaciones de importancia o expertos.
1.6 INFORMES FINALES POR INCLUIR
EN EL COMPENDIO DE ACCIDENTES
DE AERONAVES DE LA OACI
1.6.1 El objetivo del Compendio de accidentes de aero-
naves de la OACI es difundir informacin a los Estados sobre
determinados accidentes importantes. La publicacin del
Compendio de accidentes empez en 1951. Los Estados han
reiterado que el Compendio de accidentes es necesario no
solamente como fuente valiosa de informacin sobre acci-
dentes importantes sino tambin como un instrumento de
prevencin de accidentes, como ayuda para la instruccin de
los investigadores y como material educativo para escuelas
tcnicas.
1.6.2 Cuando un Estado que haya realizado una inves-
tigacin publica un Informe final de un accidente o incidente
en que est implicada una aeronave de una masa mxima de
ms 5 700 kg, ese Estado enviar a la OACI un ejemplar del
Informe final. Siempre que sea posible, el Informe final
enviado a la OACI ha de prepararse en uno de los idiomas de
trabajo de la OACI y en el formato que figura en el Apndice
del Anexo 13.
1.6.3 Los Informes finales incluidos en el Compendio de
accidentes se han seleccionado en base a su aporte a la
prevencin de accidentes y habitualmente se publican en la
forma recibida. Sin embargo, pueden resumirse informes
largos y no se reproducen en general los apndices.
1.7 INTERCAMBIO DE INFORMES
FINALES ENTRE ESTADOS
1.7.1 La prevencin de accidentes de aeronave depende
en parte de la informacin de que se dispone a partir de
investigaciones de accidentes. Las causas de los accidentes,
especialmente aquellas en las que estuvieron implicadas
grandes aeronaves son de inters para todos los Estados y en
particular para aquellos Estados que explotan tipos similares
de aeronaves. Por consiguiente, la difusin pronta a todos los
Estados de los resultados de las investigaciones de accidentes
de aeronaves pueden ser un aporte importante a la seguridad
de la aviacin. Para facilitar el intercambio de informacin
sobre accidentes, se insta a todos los Estados a difundir sus
informes finales a otros Estados. El uso de la Internet puede
acelerar tal difusin.
IV-1-4 Manual de investigacin de accidentes e incidentes de aviacin

1.7.2 La OACI insta tambin a los Estados a intercambiar 1.8 DIRECCIN OACI
informacin relativa a cualesquiera recomendaciones provisio-
nales sobre seguridad antes de que se complete el Informe De conformidad con las disposiciones del Anexo 13, se
final. enviar a la OACI un ejemplar del Informe final a la siguiente
direccin:
1.7.3 El Resumen de notificacin de datos de accidentes e
incidentes (ADREP) proporciona a los Estados informacin
sobre accidentes e incidentes. No obstante, la informacin en International Civil Aviation Organization
el Resumen ADREP es breve y los Estados que necesiten Attention: AIG
informacin ms detallada deberan pedir un ejemplar del 999 University Street
Informe final a la jefatura de investigacin de accidentes del Montral, Quebec, Canada H3C 5H7
Estado que realiz la investigacin. En a Parte I, Captulo 4,
Apndice 2 de este manual figura una lista de direcciones y de
sitios de Internet de las diversas Jefaturas de investigacin de Para ejemplares en formato electrnico, la direccin de correo
accidentes. electrnico es icaohq@icao.int.
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1/04, S/P1/450

Nm. de pedido 9756P4

Impreso en la OACI