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Manual de Urgencias Cardiovasculares PDF
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Manual de Urgencias Cardiovasculares PDF
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urgencias
M anual de
cardiovasculares
Terc er a e dici n
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InstItuto nacIonal de cardIologa
IgnacIo chvez
urgencias
Manual de
cardiovasculares
Tercera edicin
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Editor sp onsor: Javier de Len Fraga Correccin de
estilo: Hctor Planas Gonzlez Supervisor de
edicin: Camilo Heras Martnez Supervisor de
produccin: Olga Snchez Navarrete
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-
cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han es forzado para que los cuadro s de dos ificacin m edicam entos a s ean precisos y
aco rdes con lo est ablecido en la fech a de publicacin. Sin em bargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participad o en la prep aracin d e la obra g arant izan que la inform acin cont enida
en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni
de los res ult ados que con dicha inform aci n s e obt engan. Conv end ra recu rrir a otras
fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja infor-
m ativa que s e adjunt a con cad a m ed icam ento, para tener cert eza de que la inform acin
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las cont raindicaciones para s u administracin. Est o es de particular im port ancia con
respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laborat orios para recabar inform acin s ob re los v alores n orm ales.
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Impreso en Mxico Printed in Mexico
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Editores fundadores
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Editores fundadores
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i ii Consejo editorial
Fause Atti
Director General, INCICH
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Consejo editorialii
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i ii Consejo editorial
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Autores
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Autoresix
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x Autores
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Autores xi
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xii Autores
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Autores xiii
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xi Autores
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Revisores
Fause Atti
Director General del INCICH
Urgencias en cardiologa peditrica
Francisco Martn Baranda Tovar
Mdico adscrito a Terapia Posquirrgica, INCICH
Catter de flotacin pulmonar
Rodolfo Barragn Garca
Jefe del Servicio de Ciruga Cardiotorcica, INCICH
Sndromes articos agudos
Edgar G. Bautista Bautista
Mdico adscrito al Servicio de Cardioneumologa, INCICH
Interpretacin de gases arteriales; taller de gases
Eduardo Rafael Bucio Reta
Mdico adscrito al Servicio de Consulta Externa, INCICH
Puncin y catteres arteriales
Juan Caldern Col menero
Mdico adscrito al Servicio de Cardiopediatra, INCICH
Urgencias en cardiologa peditrica
Eduardo Chuquiure Valenzuela
Mdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Posquirrgica,
INCICH
Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos
Coln Lizalde Luis
Mdico adscrito al Servicio de Electrofisiologa, INCICH
Arritmias
Jorge Eduardo Cosso Hernndez
Mdico adscrito a la Consulta Externa de Cardiologa, INCICH
Taponamiento cardiaco
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xi Revisores
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Revisores x ii
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x iii Revisores
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Revisores xix
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Contenido
1. Reanimacin cardiopulmonar 3
Josu Zamarr ipa Mottu
2 . Insuficiencia cardiaca aguda 14
Ramn Jos Cu Carpio, Jos Fernando Guadalajar a Boo
3. Disfuncin diastlica 25
Ramn Jos Cu Carpio, Jos F. Guadalajara Boo
4. Edema agudo de pulmn 36
Yigal Pia Reyna, Gustavo Snchez Miranda
5. Dolor torcico en urgencias 50
Juan Jos Lizar di Manzo, Hctor Gonzlez Pacheco
6. El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 66
Ral Navarrete Gaona, Her mes Ilarraza Lomel
7 . Estratificacin del riesgo de los sndromes coronarios agudos 78
Zuilma Yur ith Vsquez Ortiz, Eduardo Chuquiure Valenzuela
8. Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo del miocardio
sin elevacin del segmento ST 96
Alfredo Gutirrez Angulo, rsulo Jurez Herr era
9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 107
Jaime Gonzlez Zr ate, Carlos Rodolfo Martnez Snchez
10. Infarto del ventrculo derecho 129
Ar mando Yez Merln, Eulo Lupi Herr era
11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 139
Luis Jonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Martnez Ros
12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronarios
agudos (SICA) 148
Hctor Gonzlez Pacheco, Mizr aym Rojas Chvez
xxi
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xxii Contenido
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Contenido xxiii
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xxi Contenido
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Prlogo
a la primera edicin
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Prlogoxx
a la primera edicin
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xx i Prlogo a la primera edicin
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Prlogo
a la tercera edicin
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Prlogoxx ii
a la tercera edicin
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PARTE I
DIAGNSTICO
Y TERAPUTICA
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4 Parte I Diagnstico y teraputica
cardiopulmonar
Jos Zamarr ipa Mottu
Conte nido
Paro cardiorrespiratorio
Reanimacin cardiopulmonar en el medio extrahospitalario
Reanimacin cardiopulmonar en el medio hospitalario
Desfibrilacin
Frmacos
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso
Actividad elctrica sin pulso
Asistolia
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Reanimacin
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4 Parte I Diagnstico y teraputica
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6 Parte I Diagnstico y teraputica
Tcnica
Se deben seguir los pasos en forma ordenada para evitar al mximo
accidentes y complicaciones secundarias a la aplicacin de esta tera-
putica.
1. Identificar ritmo de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso, y no confundirlo con artefactos.
2. Solicitar el desfibrilador.
3. Encender el desfibrilador.
4. Tomar las paletas, colocar una cantidad suficiente de gel a cada
una y posicionarlas sobre el trax del paciente.
5. En caso necesario, cargar el desfibrilador hasta una energa inicial de
200 J, luego de 200 J a 300 J y para finalizar a 360 J, si se requiere.
Despus de lo anterior se realiza RCP por un minuto y a continua-
cin, si se necesita, se practica una nueva descarga de 360 J.
6. Cuando se est listo para realizar la descarga, antes se da aviso al
equipo mdico, y para ello el propio operador vigila que nadie se
encuentre en contacto con el paciente. Es importante que el opera-
dor d las indicaciones de una manera clara, precisa y con volume n
de voz suficiente para recibir la atencin de todos los miembros del
equipo.
7. Alternar el uso del desfibrilador con reanimacin cardiopulmonar
e incluso la administracin de frmacos vasoactivos y antiarrtmi-
cos con la secuencia siguiente: ritmo-frmaco-reanimacin cardio-
pulmonar para recirculacin-descarga del mismo.
8. Mientras exista ritmo de fibrilacin ventricular es importante con-
tinuar con la terapia elctrica, que se suspende una vez que se ob-
tiene ritmo de perfusin o sobreviene asistolia.
FRMACOS
Vasopresores
Se recurre a ellos en cualquier situacin de PCR. Su funcin consiste en
producir un aumento en la vasoconstriccin perifrica y con ello una re-
distribucin del flujo hacia rganos centrales como corazn y cerebro.
La adrenalina es el frmaco de eleccin por la disponibilidad del
mismo; la dosis es de 1 mg IV cada 3 a 5 min en forma continua hasta
que se obtenga ritmo de perfusin. La dosis no tiene lmites.
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 7
Antiarrtmicos
Se emplean para revertir el potencial arritmgeno del miocardio y para
preservar el ritmo de perfusin una vez que se recupera.
El ms usado por disponibilidad es la lidocana a dosis de 1 a 1.5
mg/kg de peso en bolo; se puede usar un segundo bolo de 0.5 mg/ kg
de peso. En caso de que haya respuesta positiva, se deja una infusin a
dosis de 1 a 4 mg/ min con el fin de que no haya una nueva fibrilacin
ventricular.
Otro frmaco disponible es la amiodarona a dosis inicial de 300 mg
en bolo y un segundo bolo de 150 mg; en caso de respuesta favorable
se instala una infusin continua cuya dosis es de 150 mg en 10 minutos,
360 mg en seis horas y 540 mg en 18 horas.
Otros frmacos
Una vez que se establezca el diagnstico diferencial se usan frmacos
dirigidos a corregir la causa especfica de la arritmia.
Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipo-
magnesemia o cuando se presente taquicardia ventricular poli mrf ica
sin pulso. La dosis es de 1 g en bolo.
Otro producto que se utiliza cuando se diagnostica acidosis metab-
lica, hiperpotasemia o intoxicacin por algunos frmacos es el bicarbona-
to de sodio. Su uso es controversial en caso de paro cardiaco prolongado.
En general, la dosis inicial es de 1 meq/kg de peso en bolo y despus una
infusin cuyo clculo se basa en el dficit de bicarbonato.
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8 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 9
DESFIBRILACI N
Con 360 J, una sola aplicacin
ANTIARRTMICOS
Amiodarona (clase IIb): 300 mg IV en bolo, para fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso recurre ntes
Lidocana (clase indeterminada): 1 mg/kg de peso IV en bolo
Sulfato de magnesio: 1 g IV dosis nica, en caso de hipom agnesem ia
DESFIBRILACI N
Con 360 J, una sola aplicacin
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10 Parte I Diagnstico y teraputica
ASISTOLIA
Por lo general representa un ritmo final en la evolucin del pacien-
te cuyo diagnstico se establece por la presencia de la lnea plana
en el monitor, la cual debe confirmarse en al menos dos derivaciones
electrocardiogrficas. Se puede presentar inmediatamente despus de
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 11
AB C D SECUNDARIO
A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en form a definitiva, de
manera ideal una cnula en dotraqueal
B. Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula en dotraqueal; b) ase-
gurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin sea
efectiva mediante el oxmetro de pulso
C. Ci r cul ac i n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar al
pac iente para identificar ritmo; c) administrar los frmacos adecuados
D. Diagnstico diferencial
FRMACOS
Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 minutos
Atropina: 1 mg cada 3 a 5 minutos, slo en caso de que el ritmo de la
actividad elctrica sin pulso sea lento; mximo, tres dosis
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12 Parte I Diagnstico y teraputica
AB C D SECUNDARIO
A. Va area: instalar un dispositivo que asegure la va en form a definitiva, de
manera ideal una cnula en dotraqueal
B. Ventilacin: a) confirmar la posicin de la cnula en dotraqueal; b )
ase gurar el dispositivo, fijar la cnula; c) confirmar que la oxigenacin sea
efectiva mediante un oxmetro del pulso
C. Ci r cul ac i n: a) establecer un acceso venoso perifrico; b) monitorizar
al pac iente para identificar el ritmo; c) verificar que sea una asistolia
verdadera; d) administrar los frmacos adecuado s
D. Diagnstico diferencial
FRMACOS
Adrenalina: 1 mg IV cada 3 a 5 min
Atropina: 1 mg cada 3 a 5 min; mximo, tres dosis
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Captulo 1 Reanimacin cardiopulmonar 13
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2
Insuficiencia
cardiaca aguda
Ramn Jos Cu Car pio
Jos Fernando Guadalajar a Boo
Conte nido
Fisiopatologa y presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca aguda
Desco mpensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
Terapia vasodilatadora
Terapia inotrpica positiva
Terapia vasopresora
Terapia diurt ica
Co mb inacin de terapia farmacolgica
Abordaje general en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un sndrome complejo que
resulta de una disfuncin ventricular sistlica que, con mayor frecuen-
cia, causa la isquemia o infarto del miocardio. La enfermedad arterial
coronaria es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca aguda en
Mxico, seguida en frecuencia de otras etiologas potenciales como val-
vulopatas agudas, embolismo pulmonar y miocarditis aguda (cuadro
2-1). El tratamiento de la ICA requiere una rpida identificacin de los
mecanismos desencadenantes, as como un tratamiento especfico diri-
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Captulo 2 Insuficiencia cardiaca aguda 15
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16 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 2 Insuficiencia cardiaca aguda 17
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18 Parte I Diagnstico y teraputica
Terapia vasodilatadora
Nitroglicerina. Es muy efectiva para el tratamiento precoz de la insu-
ficiencia cardiaca aguda. Los principales efectos hemodinmicos de los
nitratos son inducir una reduccin del volumen y de las presiones de
llenado ventricular al incrementar la capacitancia venosa por medio
de la venodilatacin. Al actuar desplazan el volumen sanguneo central a
los vasos de capacitancia venosa, con lo cual causan una disminucin de
la congestin pulmonar, con la consecuente mejora drstica de la disnea
que acompaa a la ICA y la elevacin de la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo. Esta accin vasodilatadora es mediada a travs
de la relajacin del msculo liso vascular por la activacin intracelular del
GMP cclico. No obstante, pese a que estos agentes se consideran sobre
todo venodilatadores, las dosis altas de nitratos producen dilatacin arte-
rial y por tanto disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS)
y de la poscarga ventricular.
Los nitratos son de suma efectividad en el tratamiento urgente de la
insuficiencia cardiaca aguda, edema pulmonar agudo y en la descom-
pensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. La nitroglicerina
(NTG) intravenosa (IV) es la preparacin de uso ms comn, pese a
que las tabletas sublinguales y el aerosol bucolingual pueden utilizarse
hasta que la preparacin intravenosa est disponible para su infusin.
Los nitratos sublinguales exhiben un inicio de accin rpido (3 a 6 min)
y pueden administrarse en 0.4 a 0.8 mg/dosis cada 5 a 10 minutos,
segn sea necesario para disminuir la gravedad de la disnea y la pre-
sin diastlica final del VI, en particular si la disfuncin miocrdica
es secundaria a isquemia o infarto. Una dosis de 0.4 mg de tabletas
sublinguales cada 4 a 5 minutos equivalen en forma aproximada a 1.5
g/kg/ min de infusin continua. La NTG IV se inicia de manera tpica
a una dosis de 0.2 g/kg/ min, pero es posible incrementar con celeri-
dad la dosis en cantidades de 0.1 a 0.2 g/kg/ mi n hasta mejorar los
sntomas de congestin pulmonar, disminuir las resistencias vasculares
sistmicas (RVS) y la presin diastlica final del VI. Como se menciona
antes, la capacidad de los nitratos para aumentar el volumen sistlico
(VS) y el gasto cardiaco (GC) a travs de la disminucin de la poscarga
ventricular depende de la dosis y por lo general requiere una dosis IV
inicial de al menos 0.4 g/ kg/ min.
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Captulo 2 Insuficiencia cardiaca aguda 19
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20 Parte I Diagnstico y teraputica
Terapia vasopresora
Noradren alina. La noradrenalina es un potente agonista adrenrgico
alfa, pero tambin denota propiedades agonistas beta-1 ligeras. Empe-
ro, no se utiliza como inotrpico debido a que su efecto predominante
es el incremento en la poscarga. De inicio, la noradrenalina puede in-
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Captulo 2 Insuficiencia cardiaca aguda 21
Terapia diurtica
Se encuentra indicada en la descompensacin aguda de la ICC, as
como en el edema pulmonar agudo de origen cardigeno; se utilizan
predominantemente diurticos de asa como la furosemida y bumetani-
da. El objetivo de su uso es disminuir el exceso de agua pulmonar me-
diante la natriuresis y diuresis con reduccin subsiguiente del volu me n
intravascular. Sin embargo, debe utilizarse con precaucin y con juicio
en la ICA secundaria a infarto agudo del miocardio debido a que el
volumen lquido corporal total e intravascular suele ser normal. La diu-
resis excesiva puede causar hipotensin con progresin de la isquemia y
mayor compromiso de la perfusin coronaria. La dosis efectiva de furo-
semida intravenosa es variable, pero en general se encuentra en rangos
de 20 a 40 mg en pacientes que no se encontraban en terapia diurtica
previa y tienen una buena funcin renal. No obstante, por otro lado, los
pacientes con ICC descompensada suelen presentar retencin hdrica y
requieren dosis mayores. Slo en pacientes con gran sobrecarga hdrica
y resistencia a los diurticos se recomienda su infusin a razn de 5 a
20 mg/hora.
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22 Parte I Diagnstico y teraputica
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I NSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Presin arterial
Presin arterial aceptable Monitorizacin hemodinmica inaceptablemente baja
1, dopamina o 2,
Nitroprusiato y/o NT G
noradrenalina o 3,
vasopresina
Aadir NT G y/o NTP Aadir dobutamina Aadir dobutamina Aadir dobutamina y/o
Captulo 2
Diuresis Diuresis Diuresis combinacin de inotrpicos
Milrinona si falla la do butamina Agregar milrinona Preparar al paciente para
Considerar levosimendn Considerar levosimendn BIAC
23
Fig. 2-1. Algoritmo teraputico de la insuficiencia cardiaca agu da.
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24 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Tamargo J, Lpez-Sendn J. Bases y evidencias clnicas de los efectos de los nuevos tra-
tamientos farmacolgicos en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447-
464.
2. Segovia J, Alonso L, Pereira R y Silva L. Etiologa y evaluacin diagnstica en la insu-
ficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(3):250-259.
3. Moiseyev V, Poder P, Andrejevs N, Ruda M, Golikov A, et al. Safety and efficacy of a
novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to
an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study
(RUSSLAN). Eur Heart J 2002;23:1422-1432.
4. Slawsky M, Colucci W, Gottlieb S, Greenberg B, Haeusslein E, Hare J, et al. Acute
hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failur e.
Circulation 2000;102:2222-2227.
5. Hass CJ, Young JB. Heart failure and transplantation. Acute heart failure manage-
ment. En: Topol (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. 2nd Ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins, 2002:1845.
6. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Gui-
delines on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. ESC Guidelines
2005.
7. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Guas de prct i-
ca clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Versin
resumida. Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad
Europea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429.
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3
Disfuncin diastlica
Ramn Jos Cu Car pio
Jos F. Guadalajar a Bo o
Conte nido
Fisiologa
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La funcin cardiaca se basa en su capacidad de recibir sangre a baja
presin durante la distole y expulsarla a alta presin durante la sstole,
hacia los grandes vasos, para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metablicas del organismo. La capacidad del ventrculo de
llenarse ante presiones bajas es un proces o complejo que depende de mu-
chos factores entre los cuales destacan el volumen sanguneo, la presi n arterial,
la frecuencia cardiaca, la ed ad y las propiedades intrnsecas del ventrculo izquierdo.
La disfuncin diastlica podra definirse como la condicin en la
cual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener un
gasto cardiaco normal.
FISIOLOG A
La sstole ventricular tiene tres fases: la de contraccin isovolumtrica,
el periodo expulsivo y el periodo de relajacin isovolumtrica (fig. 3-1).
Esta ltima fase constituye la transicin entre el final de la sstole y el
25
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26 Parte I Diagnstico y teraputica
1 2 3 4 5 6 7
Sstole
Distole
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 27
40 Distensibilidad (DV/DP)
35 B Ventrculo
rgido
30
100
Presin 25 4
25
diastlica
del VI 20
(mmHg) A
15
Normal
10 100
14
5 7
0
50 100 150 200
Vo l (ml)
A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10
mmHg (7 mmHg). B, en el ventrculo rgido (poco distensible), el mismo cambio de volu me n
(100 cc) aumenta exageradamente la presin (P de 25 mmHg), lo que significa que B tiene
menos distensibilidad (4) que A (14).
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28 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 29
DIAGNSTICO
El diagnstico de disfuncin diastlica requiere un anlisis integral del
interrogatorio, el examen fsico y los resultados de varias pruebas diag-
nsticas.
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30 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 31
0
Adur
T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms
Flujo S D
vene noso ARdur
pulmonar 0
AR
T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms
Vp>45 Vp<45 Vp 45
5
Modo M
Vp
color
Velocidad de
propagacin 0
T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms
T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms T i m e . ms
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32 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 33
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34 Parte I Diagnstico y teraputica
E/A relacin onda E/la onda A del flujo mitral; TRI VI tie mpo de relajacin isovolumtrica, TD
tiempo de desaceler acin; S/D relacin flujo sistlico/diastlico de las venas pulmonares; AR flujo
inverso de las venas pulmonares; AR dur/A dur relacin entre la duracin del flujo inverso de las
venas pulmonar es y la onda A del flujo mitral. Vp velocidad de propagacin en el modo M color.
Em/Am relacin de las velocidades de las ondas Em y A m por Doppler tisular. E/Em relacin de la
onda E mitral/Em tisular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la disfuncin diastlica depende de la causa desen-
cadenante de la misma. En el caso de estar frente a un patrn de rela-
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Captulo 3 Disfuncin diastlica 35
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4
Edema agudo de pulmn
Yigal Pia Reyna
Gustavo Snchez Mir anda
Conte nido
Fisiopatologa
Etiologa
Sntomas y signos
Estudios paraclnicos
Laboratorio
Electrocardiograma
Telerradiografa de trax
Ecocardiograma
Diagnstico y tratamiento
Identificar el EAP y establecer su origen
Iniciar medidas generales y tratamiento de las causas
precipitantes
Iniciar tratamiento especfico para edema agudo de pulmn de
origen cardiaco y diagnstico diferencial de las causas
cardiacas
Conducir el diagnstico diferencial de las causas cardiacas
y tratar la patologa de base
INTRODUCCIN
El edema agudo de pulmn (EAP) es un sndrome caracterizado por dis-
nea sbita, diaforesis profusa y expectoracin asalmonada-espumosa que
ocurre por aumento de lquidos en el intersticio pulmonar, alveolos, bron-
quios y bronquiolos y que puede o no deberse a enfermedad cardiaca.
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 37
FISIOPATOLO GA
Los determinantes del flujo de lquidos a travs de una membrana que
se describen en la ecuacin de Starling son:
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38 Parte I Diagnstico y teraputica
ETIOLOGA
Las principales causas de edema agudo de pulmn, con especial aten-
cin a las cardiolgicas, se resumen en el cuadro 4-1.
SNTOMAS Y SIGNOS
La trada de disnea sbita, expectoracin asalmonada-espumosa y
campos pulmonares congestivos con estertores hmedos es muy suges-
tiva de edema agudo de pulmn. Sin embargo, la descripcin clsica
es indispensable para comprender la gravedad del paciente con edema
agudo de pulmn:
Es una experiencia terrible para el paciente y c on frecu en cia tambi n lo es para
quien lo observa. De manera habitual el paciente desarrolla de f or ma sbita dificultad
respiratoria y ansiedad extrema, tos co n exp ector aci n asalmonada, lquida y espu-
mosa. El paciente se mantiene sentado o parado, con datos de aumento en el trabajo
respiratorio como taquipnea, aleteo nasal, tiros intercostales y supraclaviculares, lo
qu e refleja la gran presin intrapleural negativa necesaria para poder inspirar. Con
frec u en cia s e to ma d e los lad os d e la cama para poder usar los msculos accesorios
de la respiraci n, qu e es rui d osa, c on est ert ores i nspir atorios y espiratorios audibles
a distancia. Presenta transpiracin fra y muy profusa. Por lo general la piel es fra,
plida griscea y ciantica, lo que refleja bajo gasto cardiaco, aumento del tono sim-
ptico e hip oxemia.
A la auscultacin se encuentra gran cantidad de ruidos respiratorios adventicios,
con sibilancias, y estertores h med os y fin os qu e apar ecen pri mer o en las bases para
ext en d erse, a medid a q u e emp eoran las con dici o n es, hacia los vrtices. La auscultacin
cardiaca puede ser difcil por los ruidos respiratorios, pero un tercer ruido cardiaco y
un 2P acentuado suelen estar present es.
A esta descripcin se han de sumar los hallazgos propios de la en-
fermedad de base (cuadro 4-1).
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 39
CARDIACAS
A. Por aum ento agudo de la presin capilar pulmonar
1. Aumento de la presin en aurcula izquierda con D2VI normal:
a. Trom bo sis aguda de vlvula protsica mitral
b. Mixoma obstructivo en AI
2. Aumento de la presin en AI por aum ento de la D2 VI:
a. Aumento agudo de rigidez miocrdica o alteraciones en su
relajacin:
1. Isquemia miocr dica
2. Infarto agudo del miocar dio
3. Hipertrofia miocrdica complicada por taquicardia o
isquemia
b. So brecarga aguda de volum en:
1. Insuficiencia mitral o artica aguda
2. CI V posinfarto
c. Sobrecarga aguda de presin:
1. Urgencia hipertensiva
2. Trom bo sis aguda de vlvula protsica artica
B. Exacerbacin de presiones capilares venosas crnicam ente ele vadas
1. Aumento de la presin en AI con D2 VI normal:
a. Estenosis mitral complicada por fibrilacin auricular o trombo
obstructivo en prtesis mitral
b. Mixoma en AI comp licado con FA
2. Aumento en presiones crnicamente elevadas de AI por mayor
elevacin de D2VI:
a. Exacerbacin de rigidez o alteraciones de la relajacin
miocr dica:
1. Cardiomiopatas complicadas por isquemia mio cr dica
2. Hipertrofia miocrdica complicada por taquicardia o isquem ia
b. So brecarga de volumen so breimp ue sta a disfuncin diastlica
preexistente:
1. Agravamiento de insuficiencia mitral
2. Administracin vigorosa de lquidos en el posoper atorio
3. Sobrecarga hdrica por transgresin diettica
c. Sobrecarga de volumen so breimp ue sta a disf uncin sistlica
preexistente:
1. Hipertensin aceler ada
EXTR AC AR DI AC AS
A. Alteracin de la permeabilidad de la m em bran a alveo locapilar:
a. Neumona infecciosa o por aspiracin
b. Septicem ia
c. Radiacin aguda o neumonitis por hipersensibilidad
(Contina )
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40 Parte I Diagnstico y teraputica
A I: aurcula izquierda; CIV: co munic acin interventricular; D2VI: presin telediastlica del ventrculo
izquierdo; FA: fibrilacin auricular.
ESTUDIOS PARACLNICOS
Laboratorio
La gasometra arterial debe estar disponible de inmediato; los hallazgos
probables son:
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 41
Electrocardiograma
Su obtencin en pacientes con dificultad respiratoria puede ser un ver-
dadero reto; no obstante, su registro es imperativo lo ms pronto posi-
ble. Resulta de gran ayuda para diferenciar el edema agudo de pulmn
cardiaco del no cardiaco (recordar que un electrocardiograma nor mal
sugiere con fuerza una funcin ventricular izquierda conservada), y
cuando el edema agudo de pulmn es cardiaco permite identificar:
Ecocardiograma
Es la herramienta diagnstica de eleccin en el edema agudo de pul-
mn cuando no es posible ubicar el origen de la crisis con base en el
interrogatorio, electrocardiograma y radiografa de trax. En el edema
agudo de pulmn cardigeno permite identificar:
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42 Parte I Diagnstico y teraputica
DIAGNSTICO Y TR ATAMIENTO
Implica gran atencin, destreza y juicio clnico por parte del mdico,
quien de forma casi simultnea debe:
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 43
Clnicas RxTx*
Se a co mpa a de disnea de esf uerzo y Presin venocapilar pulmonar 13-17
estertores ba sales por abertura de las vas mmHg: se iguala el dimetro de los
respiratorias cerra da s vasos apicales con los basales
No hay hipoxemia ni alteraciones Redistribucin ceflica del flujo
cido- ba se
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44 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 45
Dx impreciso
No diagnstico
E AP C : ede ma agudo pulmonar cardiaco; E A P N C : ede ma agudo pulmonar no cardiaco; HD: he mo-
dinmic a.
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46
Cuadro 4-4. Tratamiento farmacolgico inicial del edema agudo de pulmn*
Dosis Tiempo de accin Com entario
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 47
1. Electrocardiograma.
2. Oximetra de pulso.
3. Catter de flotacin en la arteria pulmonar (Swan-Ganz). Aunque no tie-
ne indicacin absoluta puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial
entre edema agudo de pulmn cardiaco o extracardiaco, y en los casos
de etiologa cardiaca resulta til para el manejo ptimo de las variables
hemodinmicas y el uso de vasodilatadores e inotrpicos.
Mantener una PaO2 60 mmHg
Se inicia con aporte de O2 suplementario por puntas nasales o ms-
cara con reservorio y, en caso de no mejorar la oxemia, se debe usar
ventilacin no invasiva con presin positiva continua. Si no es posible
mantener una PaO2 60 mmHg a pesar de una FiO2 al 100% o si hay
hipercapnia progresiva, el paciente se debe intubar y mantener en ven-
tilacin mecnica asistida.
Disminuir la precarga
Es un objetivo muy deseable en el paciente con edema agudo de pul-
mn cardigeno. El propsito consiste en desviar el volumen sanguneo
a la periferia para disminuir la presin telediastlica del ventrculo iz-
quierdo. En el contexto de la insuficiencia cardiaca crnica agudizada,
donde hay congestin sistmica, la disminucin de la precarga puede
lograrse sin riesgo de causar hipotensin arterial grave. Pese a ello, en
los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda normovolmicos (p. ej.,
infarto agudo del miocardio), la reduccin agresiva de la precarga pue-
de conducir a una cada grave del gasto cardiaco y precipitar choque
cardigeno, en especial en aquellos que se encuentran normo o ligera-
mente hipotensos.
Cuando se juzgue adecuado, la reduccin de la precarga puede
practicarse mediante combinacin de diurticos, venodilatadores, sul-
fato de morfina o torniquetes rotatorios.
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48 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 4 Edema agudo de pulmn 49
3. Matthay MA, Martin TR. Pulmonary edema and acute lung injury. En: Mason (ed.).
Murray & Nadels Textbook of respiratory medicine. 4th ed. Philadelphia, Els evier
Saunders, 2005.
4. Givertz MM, Wilson SC, Braunwald E. Clinical aspects of heart failure; pulmonar y
edema, high-output failure. En: Zipes: Braunwalds heart disease: a textbook of car-
diovascular medicine, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2005.
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5
Dolor torcico
en urgencias
Juan Jos Lizar di Ma nzo
Hctor Gonzlez Pacheco
Conte nido
Clasificacin y causas
Cuadro clnico
Evaluacin clnica inicial
Electrocardiograma
Marcadores macro molecu lares de lesin miocrdica
Tratamiento
Prueba de esfuerzo, centelleografia, ecocardiografa y angiografa
coronaria temprana
INTRODUCCIN
Se define como dolor torcico cualquier molestia o sensacin anmala
presente en la regin del trax situada por encima del diafragma. El
dolor torcico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared
torcica y en las estructuras intratorcicas y constituye alrededor de
5% de las urgencias hospitalarias. La aclaracin de la causa del dolor
torcico es una de las tareas clave del mdico, ya que este sntoma es
motivo de muchas consultas al cardilogo. Aunque el dolor torcico o
la molestia precordial constituye una de las manifestaciones principales
de cardiopata, es muy importante recordar que puede originarse fuera
del corazn. Los sndr omes isqumicos coronarios agudos (SICA) (angi-
50
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 51
CLASIFICACIN Y CAUSAS
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52 Parte I Diagnstico y teraputica
Angina tpica
Subesternal*
Sensac in de pesantez, quem ante o de apret n
Se desen c a de na por ejercicio* o emocin
Remite pronto con reposo o nitroglicerina*
Angina atpica
Localiza da en hemitrax izquierdo, abdo men, espalda o brazo en
ausencia de dolor retroe sternal
Punzante o fuga z
Repetida o muy prolongada
Sin relacin con el ejercicio
No remite con el reposo o nitroglicerina
Remite con anticido s
Se caracteriza por palpitaciones sin dolor torcico
CUADRO CLNICO
El mdico siempre debe alertarse cuando un paciente manifiesta dolor
torcico y diaforesis profusa. Esta combinacin de sntomas suele pro-
nosticar un padecimiento grave, con mayor frecuencia infarto agudo del
miocardio , pero tambin diseccin artica o embolia pulmonar aguda. El dolor
de origen miocrdico tiene lugar cuando la oferta de oxgeno al corazn
es insuficiente en relacin con sus necesidades, lo que suele producirse
cuando el flujo de sangre coronario es inadecuado. Las entidades noso-
lgicas a diagnosticar o descartar son la cardiopata isqumica, la disec-
cin artica y el embolismo pulmonar, cuyas caractersticas clnicas se
describen a continuacin.
La angina de pecho puede definirse como una molestia circunscrita
en el precordio o rea adyacente. Acerca de la misma es importante
recordar que angina significa ahogo y no dolor, y por tanto la moles-
tia que origina suele describirse como una sensacin desagradable ms
que dolorosa. Algunos de los adjetivos que suelen utilizar los pacientes
para describirla son opresivo, aplastante, sofocante, compresi-
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 53
No isqu mico
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerda tendino sa
Angina con coronarias normales
Car diomiop atas
E XT RACA RDIACO
Pulmonar
T EP
Ne umotrax
Ne u m o n a
Esofgico
Espasmo/Re flujo
Reflujo
Rotura
Psicge no
De p r e sin
An sie dad
Ne uromuscular
Sx torcicos
Costocon dritis
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54 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 55
M ayore s
Angina de pecho tpica
Estado posm enopusico
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular perifr ica
Me nores
Edad >65 ao s
Obe sida d, sobre todo la de tipo central
Estilo de vida sedentario
Antece dente s fa m ili are s de enfer medad coronaria
Otros factores de riesgo de enf erm edad coronar ia
Electrocardiograma
La fuente ms importante de datos, el electrocardiograma, debe obte-
nerse dentro de los primeros cinco a 10 minutos despus de la llegada
del paciente a urgencias, toda vez que es un mtodo rpido, barato y
disponible. Se ha demostrado que la evaluacin clnica y un ECG ini-
cial hacen posible graduar el riesgo de los sujetos con dolor torcico;
adems, el ECG es la nica prueba capaz de identificar a los individuos
que pueden beneficiarse del tratamiento fibrinoltico. Por desgracia, el
ECG exhibe limitaciones, entre las cuales se incluye una sensibilidad
relativamente baja, ya que slo 40 a 60% de los pacientes muestra cam-
bios electrocardiogrficos diagnsticos de infarto agudo del miocardio.
Por otra parte, pueden afectarlo factores como el momento en que se
registra, distribucin coronaria del infarto y particularidades del pa-
ciente. As, un ECG que no permite hacer el diagnstico no excluye la
presencia de infarto agudo del miocardio.
La presencia de un bloqueo reciente de rama izquierda del haz de
His (B RI H H) sugiere isquemia en el territorio de la arteria descendente
anterior y conlleva un pronstico sombro. Un BRIHH preexistente
tambin identifica a un grupo de alto riesgo, pero representa mayor
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56 Parte I Diagnstico y teraputica
Mioglobina
La mioglobina es una protena hem presente en el msculo cardiaco y
esqueltico. Se utiliza para la deteccin temprana del infarto agudo del
miocardio, ya que su elevacin puede detectarse una a dos horas tras
iniciarse la necrosis. Se ha considerado el mejor marcador temprano con
una sensibilidad de 90% en el periodo de tres a seis horas, en compara-
cin con la troponina T y CPK-MB, cuyas sensibilidades son de 73 y
87%, respectivamente. A las 12 horas, la sensibilidad para mioglobina,
troponina T y CPK-MB fue de 79, 94 y 99%, respectivamente. Su sensi-
bilidad disminuye en pacientes que se presentan en forma muy temprana
o tarda; su especificidad es baja en sujetos con insuficiencia renal. Es por
ello que no debe utilizarse en forma aislada y requiere el uso combinado
de otros marcadores de dao miocrdico ms especficos.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 57
CK-MB
A pesar de sus limitaciones, la CK-MB es an el estndar de oro para
el diagnstico de infarto agudo del miocardio, adems de que es la que
se solicita con mayor frecuencia y en funcin de ello los mdicos es-
tn familiarizados con su uso. Una desventaja la representa el tiempo
transcurrido desde el inicio de los sntomas y su deteccin, que se logra
aproximadamente a las cuatro a seis horas, con un pico mximo a las 10
a 18 horas. Tambin puede elevarse por causas no cardiacas, por ejem-
plo, insuficiencia renal. Su sensibilidad se puede incrementar cuando se
usa en forma combinada con otros marcadores o si recibe seguimiento. As,
en un estudio de 2 000 pacientes ingresados con diagnstico probable
de infarto agudo del miocardio que no tuvieron elevacin del segmento
ST, la determinacin inicial de la CK-MB mostr una sensibilidad de
slo 46%, pero que se increment a 62% cuando se combin con la
deteccin de mioglobina. A las tres horas su sensibilidad fue de 78% y
cuando se analiz con una determinacin previa se increment a 93%
con una especificidad de 98%. En combinacin con la mioglobina, a
las cero y tres horas tuvo una sensibilidad de 94%, pero su especificidad
se redujo a 86%. En fecha reciente se utilizaron subformas de CK-MB
(CK-MB-1 y CK-MB-2) con la finalidad de mejorar el diagnstico co-
rrecto y temprano del dao miocrdico, ya que se elevan antes que la
CK-MB y parecen ser ms sensibles y especficas. Empero, su utilidad
se ve limitada en pacientes que se presentan 12 horas despus de co-
menzados sus sntomas y su determinacin exclusiva no debe emplearse
para el diagnstico de infarto agudo del miocardio.
Tr oponinas T e I
Las troponinas son marcadores importantes en la evaluacin de los
sndromes isqumicos coronarios agudos. Estn codificadas por genes
diferentes en el msculo cardiaco y esqueltico, razn por la cual son
inmunolgicamente distintas y esto les confiere especificidad para el
msculo cardiaco. Se localizan en el filamento delgado del aparato con-
trctil y poseen tres subunidades: C, T e I. Por lo general, no se detec-
tan en el suero, aun en pacientes con dao muscular extenso. Pueden
ser positivas una hora despus de iniciados los sntomas y permanecen
elevadas hasta dos semanas; por tanto, se usan para la deteccin de
dao miocrdico en sujetos que acuden en forma tarda. Su valor para
la gradacin del riesgo se reconoci en los estudios GUSTO y TIMI;
en ellos, una elevacin de la troponina T mayor de 0.1 ng/ml fue un
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58 Parte I Diagnstico y teraputica
TRATAMIENTO
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 59
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60 Parte I Diagnstico y teraputica
Figura 5-1.
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 61
Tie mpo de inicio de los sntomas Evaluar estado clnico Ingresar a la unidad
de dolor torcico
para monitoreo y
No
sricos seriados
ECG seriados
Terapia fi b rin ol ti c a Consider ar
seleccion ada estudios de
Angioplastia primaria
gabinete
seleccion ada
Alteplasa P uerta-baln <90 min (eco cardiogr a ma
Estreptocinasa Op er ado res
bidimensional o
AP SAC exp eri mentados radionclidos)
R eteplasa Centro con alto
Ten ecteplas a volumen de estudios
Meta P uerta-Fr maco Disponibilidad de
Egreso aceptable
S egui miento
menor de 30 minutos ciruga cardiaca
clnico
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62 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 63
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64 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 5 Dolor torcico en urgencias 65
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6
El electrocardiograma
difcil en el infarto
del miocardio
Ral Navarrete Gaona
Her mes Ilarr aza Lomel
Conte nido
Diagnstico diferencial de la elevacin del segmento ST
Repolarizacin precoz benigna
Patrn normal de repolarizacin varonil
Pericarditis aguda
Miocarditis aguda
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Hemorragia subaracnoidea
Angina de Prinzmetal (angina vasoespstica)
Calocitosis
Tro mboembo lia pu lmonar
Sndrome de Brugada
Bloqueos de la conduccin en el infarto agudo del miocardio
Diagnstico de infarto del miocardio en presencia de bloqueo
de rama izquierda del haz de His
Diagnstico de infarto del miocardio en presencia de bloqueo
de rama derecha del haz de His
Infarto agudo del miocardio en regin posterior
Infarto auricular
Diagnstico de infarto agudo del miocardio en pacientes con
marcapaso ventricular
66
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 67
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta esencial en el diag-
nstico de los pacientes con sndromes coronarios agudos (SICA). Un
infarto agudo del miocardio (I AM) puede ser reconocido con facilidad
por la presencia de un desnivel positivo del segmento ST en el ECG;
sin embargo, dicha alteracin no slo se debe a un proceso isqumico.
Existen trastornos diversos como las alteraciones previas de la con-
duccin en las que resulta difcil el diagnstico electrocardiogrfico de
infarto; en otras ocasiones, los mismos sndromes isqumicos pueden
manifestarse como bloqueos en la conduccin. En esta revisin los
autores se proponen describir diferentes situaciones que simulan un
infarto y se sealan algunas pautas electrocardiogrficas que pueden ser
de utilidad en el diagnstico del infarto del miocardio ant e un electro-
cardiograma de difcil interpretacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LA ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
La elevacin del segmento ST (ST-T) se debe a numerosas causas car-
diacas y extracardiacas, o bien puede ser tambin una variante normal
(figs. 6-1 y 6-2). Es importante reconocer estas causas antes de recurrir
al uso de trombolticos, que conllevan un riesgo innecesario. En los ca-
sos de IAM, lo ms comn es encontrar elevacin del ST 1 mm en ms
de dos derivaciones contiguas. La conducta a seguir ante la presencia de
trazos electrocardiogrficos no concluyentes se centra, adems de en
una buena correlacin clnico-electrocardiogrfica, en:
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68 Parte I Diagnstico y teraputica
ST concavo ST convexo
A B
C D E F
A, pericarditis aguda; ntese el desnivel positivo con concavidad superior. B, infarto agudo del
miocardio (IAM) en el que se muestra un supradesnivel del segmento ST-T con convexidad
superior. C, trazo electrocardiogrfico normal. D, infarto del miocardio sin elevacin del
segmento ST-T. E, IAM sin elevacin del ST-T; ntese la aparicin de una onda T profunda,
negativa y simtrica. F, reduccin del voltaje de la onda R e inversin de la onda T.
Figura 6-1.
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1 2 3 4 5 6
Captulo 6
El electrocardiograma dif cil en el infarto del miocardio
V4 V4 V4 V3 V4 V5
7 8 9 10 11 12
V1 V6 V6 V5 V4 V2
1. Accidente vascular cerebral. 2. Trazo posterior a un episodio de taquicardia paroxstica. 3. Extrasstole supraventricular en paciente
con marcapaso ventricular. 4. Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST (evolucin de das a semanas). 5. Infarto agudo
del miocardio sin elevacin del ST-T (antes llamado infarto No Q). 6. Isquemia subendocrdica aguda. 7. Bloqueo de rama derecha
del haz de His. 8. Bloqueo de rama izquierda del haz de His. 9. Patrn de preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White). 10.
Hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga sistlica. 11. Intoxicacin digitlica (cubeta digitlica). 12. Hipertrofia del ventrculo
derecho con sobrecarga sistlica.
Fig. 6-2. Diferentes causas de depresin del segmento ST, de negatividad de la onda T o de amb as.
69
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70 Parte I Diagnstico y teraputica
Miocarditis aguda. Aqu existe elevacin difusa del ST-S tal como
ocurre en la pericarditis aguda, pero el supradesnivel del ST-S a veces
es tan prominente que semeja a un IAM. El ECG puede per manecer
anormal hasta por cuatro meses; sin embargo, aqu es de ayuda reco-
nocer que las ondas T son planas o invertidas con QRS de bajo voltaje.
Pueden existir trastornos de la conduccin auriculoventricular.
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 71
BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
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A
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
B
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
C
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
En el panel A se presenta el trazo electrocardiogrfico de un paciente con infarto del miocar dio
acompaado de bloqueo de rama izquierda. En este caso los datos que apoyan al diagnstico
son la presencia de ondas q en DI, aVL, V5 y V6; tambin existe escaso avance del voltaje de
la onda R de V1 a V4. Otro de los datos importantes en este caso es la discordancia del ST-T
y la polaridad del complejo QRS. En este trazo es posible observar el signo de Cabrera y de
Chapman en V5 y V6, respectivamente. En el panel B se muestra un trazo correspondiente
a un infarto anteroseptal y bloqueo bifascicular (bloqueo de rama derecha y del fascculo
anterior de la rama izquierda del haz de His). Aqu se pueden observar ondas Q patolgicas
de V1 a V3 que indican el infarto anteroseptal, la duracin del QRS es de 120 mseg y el eje
elctrico se encuentra dirigido hacia 60. Existen signos electrocardiogrficos caracterst icos
del bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de His. En el panel C se
observa el trazo de un paciente con un infarto del miocardio anteroseptal y bloqueo trifascicular.
Existen ondas Q de V1 a V4, signos compatibles con un bloqueo de rama derecha del haz de
His; la presencia de ondas q en DI y aVL, desviacin del eje elctrico a la izquierda y arriba y
un tiempo de deflexin intrinsecoide mayor en aVL que en V6 as como R terminal en aVR
fundamentan el diagnstico de bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de
His. Hay que agregar la presencia de un bloqueo auriculoventricular de primer grado, todo lo
cual sugiere un bloqueo trifascicular.
Figura 6-3.
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 73
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74 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 75
V1 V2 V3 V4 V5 V6
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76 Parte I Diagnstico y teraputica
INFARTO AURICULAR
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Captulo 6 El electrocardiograma difcil en el infarto del miocardio 77
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Wellens HJ y Conover MB. The ECG in emergency decision making. Philadelphia,
W B Saunders Company, 1992:1- 25.
2. Smith SW et al. The electrocardiography in acute myocardial infarction. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins , 2002:47-183.
3. Sodi Pallares et al . Electrocardiografa clnica: anlisis deductivo. Mxico, Mndez
Editores, 1964:194-205.
4. Bays de Luna A. Clinical electrocardiography: a textbook. Futura Publishing Com.,
1993.
5. Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: acute myocardial
infarction. BMJ 2002;321:963-966.
6. Wang K, et al. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarc-
tion. N Engl J Med 2003;349:2128:2135.
7. Sgarbossa et al . Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarct ion
in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481.
8. Sokolove PE. Interobserver agreement in the electrocardiographic diagnosis of acu-
te myocardial infarction in patients with left bundle branch block. Ann Emerg Med
2000;36(6):566-571.
9. Iturralde P. Arritmias cardiacas. 2da Ed. Mxico, McGraw-Hill, 2001:693- 720.
10. Brady WJ. Acute posterior wall myocardial infarction: electrocardiographic manifest a-
tions. Am J Emerg Med 1998;16(4):409-413.
11. Crdenas M. Infarto posterior (dorsal) e infarto del ventrculo derecho. Arch Car diol
Mx 2004;74(supl 1):S38-43.
12. Brady WJ. Reciprocal ST segment depression: impact on the electrocardiographic
diagnosis of ST segment elevation acute myocardial infarction. Am J Emerg Med
2002;20(1):35-38.
13. Kozlowski FH. The electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in
patients with ventricular paced rhythms. Acad Emerg Med 1998;5(1):52-57.
http://bookmedico.blogspot.com
7
Estratificacin del riesgo
en los sndromes
coronarios agudos
Zuilma Yur ith Vsquez Ortiz
Eduar do Chuquiur e Valenzuela
Conte nido
Valoracin pronstica de la angina crnica estable
Dolor torcico
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Prueba de esfuerzo
Sndromes coronarios agudos
Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
Electrocardiograma
Indicadores biolgicos de dao miocrdico
Escala de riesgo TIMI
Marcadores biolgicos de actividad inflamatoria
Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST
Escala de riesgo TIMI para infarto con elevacin del segmento ST
Estratificacin del riesgo despus del periodo agudo
78
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 79
http://bookmedico.blogspot.com
80 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 81
Dolor torcico
La informacin descriptiva acerca del dolor torcico es importante en
la valoracin del pronstico del paciente y el riesgo de enfermedad co-
ronaria grave. Sin embargo, la localizacin y extensin del obstculo
por evidencia angiogrfica y el grado de disfuncin ventricular parece n
encerrar mejor poder predictor que las caractersticas de los sntomas,
aunque ello no implica que deban ignorarse los parmetros clnicos
para la estratificacin de riesgo.
Electrocardiograma
Los pacientes que muestran anormalidades en el electrocardiograma
(ECG) de reposo tienen un mayor riesgo que aquellos con un electro-
cardiograma normal. La evidencia de una imagen de necrosis miocr-
dica previa en el ECG indica un incremento del riesgo de futuros epi-
sodios cardiacos adversos.
Radiografa de trax
La presencia de cardiomegalia, aneurisma ventricular izquierdo o con-
gestin venosa pulmonar observados en la radiografa de trax signifi-
can un dbil pronstico a largo plazo. La dilatacin auricular izquier-
da, indicativa de congestin venosa pulmonar o insuficiencia mitral, es
tambin un factor pronstico negativo.
Prueba de esfuerzo
La estratificacin de riesgo con la prueba de esfuerzo no tiene valor en
forma aislada; adquiere utilidad cuando forma parte de un conjunto
que incluye a factores previamente analizados. En la estratificacin del
riesgo de los enfermos con sospecha de enfermedad oclusiva corona-
ria se debe considerar de manera inicial una prueba de esfuerzo. El
tipo de protocolo de esfuerzo se debe basar en el electrocardiograma en
reposo, la capacidad fsica para realizar esfuerzo y la ausencia de sn-
tomas isqumicos. La prueba de esfuerzo puede utilizarse para estimar
el pronstico y de este modo dirigir la decisin de tratamiento. Uno de
los predictores pronsticos ms importantes es la capacidad mxima
de esfuerzo, la cual se relaciona con la disfuncin ventricular izquierda
en reposo y con el grado de disfuncin ventricular que se produce al
efectuar esfuerzo. Un segundo grupo de marcadores pronsticos se rela-
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82 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 83
Bajo riesgo
1. Angina que ocurre con menor umbral de esfuerzo o angina de reciente
inicio o de mayor frecuencia, gravedad o duracin
2. ECG normal o sin cam bio s
3. Biomarca dore s o m arcador es inflamatorios normales
4. Puntaje de TIM I de 10-2
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84 Parte I Diagnstico y teraputica
Probabilidad de muerte
Clase Definicin o IM* a un ao
Grave dad
Clase I Angina grave o aceler ada de 7.3%
reciente comienzo sin an gina
de repo so
Clase II Angina de reposo en el 10.3%
ltimo mes, pero no en las
ltimas 48 h
Clase III Angina en reposo en las 10.8%
ltimas 48 h p 0.057
Prese ntacin clnica
A (angina En presencia de afeccin 14.1%
sec un dar ia) extracardiaca que aum ente la
isquemia
B (angina primaria) En ausencia de una afeccin 8.5%
extracardiaca
C (angina posinfarto) Dentro de dos sem anas 18.5%
posinfarto miocrdico agudo (p 0.001)
Inte nsidad del
tratamiento Se divide en tres gr upo s:
1. En ausencia de
tratamiento para an gin a
estable cr nica
2. Durante el tratamiento de
la angina estable crn ica
3. A pesar de tratam iento
antiisqumico mximo
Cambios e n el ECG Se dividen en aquellos con o
sin cambios transitorios en el
segmento ST durante la crisis
lgica
* IM: infarto del miocardio.
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 85
Electrocardiograma
El electrocardiograma de 12 derivaciones es el primer estudio obje-
tivo en la valoracin de isquemia cardiaca y puede proveer infor ma-
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86 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 87
Tr oponinas
En razn del alto valor predictivo de la troponina T o I para correlacio-
nar la necrosis miocrdica, resulta de gran utilidad para el diagnstico
y tratamiento de los SICA-SESST. La cantidad de troponinas T o I
liberadas guarda una relacin directa con el riesgo de muerte de los
pacientes con SICA-SESST. Sus valores elevados proporcionan infor-
macin pronstica ms all de la que ofrecen las caractersticas clni-
cas, los hallazgos electrocardiogrficos o la prueba de esfuerzo antes
del egreso hospitalario. Las troponinas elevadas pueden correlacionarse
con la presencia de trombo intracoronario y pudieran reflejar la activi-
dad trombgena de las placas fisuradas. En el subestudio GUSTO IIa
se evalu la troponina T comparada con el electrocardiograma basal y
CK-MB como marcador de riesgo en 855 pacientes, y el resultado indi-
c que la probabilidad de mortalidad a corto plazo se correlacion con
la concentracin srica de troponina T. La troponina I tambin ha sido
evaluada como marcador de riesgo en los sndr omes coronarios agudos.
En un anlisis retrospectivo de 1 404 pacientes realizado en el TIMI-3,
la troponina I fue positiva en 41% de pacientes. El riesgo de mortalidad
se increment con el aumento de la troponina I; cuando el estado de la
troponina I fue mayor de 0.04 ng/ ml, la mortalidad fue significativa-
mente mayor en comparacin con los que la tuvieron negativa (3.7 con-
tra 1.0%). En un anlisis retrospectivo de orbofibn en pacientes con
sndromes coronarios agudos (OPUS-TIMI 16), se encontr que cada
biomarcador elevado se relacion de manera independiente con pro-
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88 Parte I Diagnstico y teraputica
Calificacin: 5 puntos, alto riesgo; 3-4 puntos, riesgo intermedio; 0-2 puntos, bajo riesgo.
*Antecedente fa mi li a r, IAM previo, intervencin quirrgica coronaria, ciruga de revasculariz acin,
HAS, hipercolesterole mia, diabetes mellitus, tabaquis mo activo.
Clase IIIC de Braunwald, duracin del episodio 15 minutos, repeticin del dolor en menos de un a
hora; se requieren 2 fr macos antianginosos.
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 89
01 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
67 19 41
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90 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 91
P CR -hs
BNP
Troponina I
Inflamacin
Activacin neurohumoral
Mortalidad, infarto o insuficiencia
Necrosis
25
cardiaca a 6 meses
20
15 Ma rcado res
sricos
10
0
0 1 2 3
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92 Parte I Diagnstico y teraputica
E xa m en fsico
PAS 100 mmHg 3 puntos
FC 100 2 puntos
Killip Kimbal IIIV 2 puntos
Peso 67 kg 1 punto
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 93
0 (0.1- 0.2)
1 (0.2-0.3)
2 (0.3- 0.5)
3 (0.6-0.9)
4 (1.0-1.5)
5 (1.9-2.5)
6 (2.6-3.6)
7 (3.8-6.1)
8 (4.2-7.8)
8 (6.3-12)
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94 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Gibbons R, Chatterjee K, Daley J, et al . ACC/AHA/ACP- ASIM Guidelines for the
management of patients with chronic stable angina. J Am Cardiol 1999;33:2093-
2189.
2. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al . Survival of medically treated patients in the
coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1982;66:562-568.
3. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:410-414.
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dial ischemia III registry according to the Braunwald unstable angina pectoris classifi-
cation. Am J Cardiol 2002;90:821-826.
5. Braunwald E. Application of current guidelines to the management of unstable angi-
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6. Sabatine MS, Morrow DA. Multimarker approach to risk stratification in non-ST ele-
vation acute coronary syndromes. Circulation 2002;105:1760-1763.
7. Mandeep S, Reeder S. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the
community. Circulation 2002;106:2309-2314.
8. Jakob T, Hoefsten ED. Simple risk stratification at admission to identify patients wit h
reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 2005;112:2017-2021.
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a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation
2000;102:2031-2037.
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Captulo 7 Estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos 95
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8
Tratamiento de la angina
inestable e infarto agudo
del miocardio sin
elevacin del segmento ST
Alfre do Gutirr ez Angulo
rsulo Jur ez Herr era
Conte nido
Primer contacto en el servicio de urgencias
Analgsicos
Nitratos
Betabloqueadores
Bloqueadores de los canales del calcio
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
Antiagregantes plaquetarios
Antitro mbnicos
Inhibidores directos de la trombina
INTRODUCCIN
La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del
segmento ST son un sndrome intermedio entre la angina crnica y
el infarto del miocardio con elevacin del segmento ST, los tres con
fisiopatologas diferentes. La angina inestable y el infarto agudo del
96
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 97
Analgsicos
Disminuir el dolor es un objetivo primordial en la teraputica mdica,
adems de que abate la respuesta catecolamnica. La morfina se consi-
dera el analgsico de primera eleccin en la fase aguda del enfermo
isqumico por su efecto sedante y por sus favorables propiedades he-
modinmicas. Se administra si el dolor no cede de inmediato con la
utilizacin de nitroglicerina, existe edema pulmonar o est presente un
estado de agitacin o de ansiedad. Se puede considerar a la nalbufina
como una segunda opcin.
Nitratos
Se usan como tratamiento sintomtico para el alivio de la isquemia
miocrdica ya que no se ha demostrado que tengan efecto sobre la mor-
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98 Parte I Diagnstico y teraputica
Betabloqueadores
Se prescriben en todos los enfermos que no presenten contraindica-
ciones para su empleo. La va de administracin depende del riesgo
establecido para el sndrome coronario agudo. La dosis inicial debe ser
intravenosa en enfermos de alto riesgo o en presencia de angina en
evolucin. Para aquellos de riesgo medio o bajo se prefiere la adminis-
tracin por va oral.
El metoprolol y el atenolol son los dos betabloqueadores ms utili-
zados. La dosis del metoprolol por va intravenosa es de 1 mg/min, con
dosis mxima de 5 mg cada vez, hasta alcanzar el total de 15 mg de ser
necesario, seguida de la va oral (dosis de 100 hasta 200 mg en 24 h). La
dosis de atenolol es de 5 mg IV y de 50-100 mg va oral/da.
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 99
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100 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 101
Antitrombnicos
Heparina. Ejerce su efecto anticoagulante al acelerar la accin de la
antitrombina circulante, una enzima que inhibe a los factores II activa-
do (trombina), IXa y Xa. Previene la propagacin del trombo, mas no
ejerce efecto ltico en el ya formado. La heparina no fraccionada (HNF) es
una cadena de polisacridos con peso molecular que oscila entre 5 000
y 30 000 dltones y se une a varias protenas circulantes, clulas sangu-
neas y clulas endoteliales. La h ep arin a d e bajo p eso mo l ec ular se obtiene de
la despolimerizacin de la heparina no fraccionada, con conservacin
de su poder anticoagulante, incluso con un efecto ms especfico sobre
el factor Xa y una relacin de inhibicin Xa/IIa de 1.9 a 3.8 segn la
heparina de bajo peso molecular, de las cuales la enoxaparina es la que
muestra una relacin ms alta. As, este tipo de heparina es ms selec-
tivo, ejerce un efecto ms duradero, muestra mejor biodisponibilidad y
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102 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 103
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104 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 8 Tratamiento de la angina inestable e infarto agudo 105
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106 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Sigmund S. ESC Guidelines. The task force for percutaneous coronary interventions
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
2. Braunwald E. ACC/AHA 2002. Guideline update for the management of patients
with unstable and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2002;40:1366-1374.
3. Campos J, Jurez U, Rosas M. Disminucin de hemorragias totales con dosis redu-
cidas de enoxaparina en angina inestable de alto riesgo. Estudio ENHNFAI. Arch
Cardiol Mx 2002;72:209-219.
4. Grupo Cooperativo del Consenso. Primer Consenso Mexicano sobre los sndromes
isqumicos coronarios agudos sin elevacin del segmento ST. Arch Cardiol Mx
2002;72(S2):S5-S44.
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9
Infarto agudo
del miocardio con
elevacin del segmento ST
Jaime Gonzlez Zrate
Carlos Rodolfo Martnez Snchez
Conte nido
Diagnstico Interrogatorio
Exploracin fsica
Electrocardiografa
Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Tratamiento
Medidas generales in mediatas
Aspirina y terapia antiplaquetaria
Nitroglicerina
Morfina
Terapia de reperfusin
Heparina
Betabloqueadores
IECA
Antagonistas de los canales del calcio
Antiarrtmicos
107
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108 Parte I Diagnstico y teraputica
INTRODUCCIN
El infarto del miocardio es la necrosis del msculo cardiaco secundaria a
isquemia extrema, que ocurre como resultado de un dficit agudo de la
perfusin coronaria lo suficientemente prolongada para llegar a producir
muerte del segmento miocrdico que irrigaba la arteria ocluida.
Hoy en da, el infarto del miocardio se considera como una en-
tidad situada en uno de los extremos de un espectro conocido como
sndromes coronarios agudos (SICA), que tambin incluye al infarto sin
elevacin del segmento ST, en la parte media del espectro, y a la angina
inestable en el extremo opuesto.
De manera habitual la oclusin trombtica de una arteria corona-
ria con enfermedad ateroesclerosa previa causa el infarto del miocar-
dio. Esta oclusin representa el punto final de un proceso complejo que
en trminos generales comprende:
Formacin de una placa ateroesclerosa Rotura de la misma
Agregacin plaquetaria Trombosis intravascular Vasoconstric-
cin Oclusin coronaria
En cada caso, el volumen de miocardio en riesgo depende de: a)
arteria(s) coronaria(s) comprometida(s), b) sitio de la oclusin coronaria
(proximal, medio o distal), c ) grado de oclusin trombtica (total o sub-
total), d ) presencia de circulacin colateral al rea afectada, e) tiempo de
evolucin de la oclusin coronaria, f) presin de perfusin coronaria.
Con una necrosis miocrdica 25% de la masa miocrdica apa-
rece insuficiencia cardiaca y con una necrosis 40% sobreviene el
choque cardigeno.
Sin un tratamiento adecuado, la mortalidad por infarto del miocar-
dio se aproxima a 40% en el curso del primer mes.
DIAGNSTICO
Existen datos al examen clnico que elevan la sospecha de un sndrome
coronario agudo y deben buscarse con intencin en forma breve y di-
rigida.
Interrogatorio
Presencia de uno o ms factores de riesgo cardiovas cular.
No modificables: edad avanzada, gnero masculino, antecedentes
familiares de cardiopata is qumica.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 109
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110 Parte I Diagnstico y teraputica
Exploracin fsica
Aunque en la ma yora de los casos aporta pocos datos al diagnstico del in-
farto, su utilidad es imprescindible para valorar la presencia de insuficien-
cia cardiaca, en la realizacin del diagnstico diferencial, y para estratificar
el riesgo y establecer la situacin clnica basal ante el posible desarrollo de
complicaciones mecnicas. Debe prestarse atencin a la presencia de:
Electrocardiografa
El electrocardiograma es la prueba diagnstica ms til en la evalua-
cin inicial y estratificacin de pacientes con sospecha de un SICA; per-
mite confirmar el diagnstico de infarto del miocardio en ms de 80%
de los casos. Se d eb e realizar en los primeros 10 minutos d e i n gres o d el p aci ent e a
la co nsult a d e ur g enci as mi entras se c o mpl et a el interrogatorio.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 111
Clasificacin electrocardiogrfica
DIII es la derivacin ms sensible para detectar infarto de localiza-
cin inferior.
aVL es la derivacin ms sensible para detectar infarto de localiza-
cin lateral alta.
El infarto de localizacin posterior (dorsal) se identifica en el elec-
trocardiograma de 12 derivaciones por depresin del segmento ST
de V1 a V3 (en general asociada a infarto inferior), con aumento
creciente de la onda R en es tas derivaciones.
El infarto del ventrculo derecho se identifica en el electrocardio-
grama de 12 derivaciones por elevacin del segmento ST en V1
(usualmente vinculado a infarto inferior) y se confirma con el regis-
tro de precordiales derechas.
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112 Parte I Diagnstico y teraputica
Fig. 9-2. Infarto agudo del miocardio anterior extenso. Obsrvese la le-
sin subepicrdica en las derivaciones precordiales V2 a V6, DI y aVL.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 113
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114 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 115
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116 Parte I Diagnstico y teraputica
Radiografa de trax
Es til para demostrar cardiomegalia, edema pulmonar o ensancha-
miento mediastnico ante sospecha de diseccin o aneurisma artico.
Si el diagnstico de infarto agudo del miocardio ya se estable ci
y no se sospecha diseccin artica, la radiografa puede diferirse para
despus del tratamiento de reperfusin.
Ecocardiograma
Puede ser til en la evaluacin de pacientes con bloqueo de rama iz-
quierda del haz de His. La ausencia de anomalas de la contraccin
segmentaria en presencia de sntomas persistentes hace poco proba-
ble el diagnstico de infarto y, por el contrario, ante un cuadro clnico
propicio y un electrocardiograma vago encontrar acinesia o discinesia
segmentarias es muy sugerente de isquemia aguda. La limitacin de
este procedimiento surge cuando el paciente tuvo un infarto previo.
Tambin es til para valorar la funcin ventricular y para reconocer
complicaciones mecnicas secundarias (rotura de msculo papilar, CIV,
seudoaneurisma, etc.).
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 117
TRATAMIENTO
Nitroglicerina
La nitroglicerina puede ser til en el tratamiento de pacientes con in-
farto complicado con insuficiencia cardiaca, persistencia de la angina
o hipertensin arterial. En forma inicial tambin puede administrarse
nitroglicerina sublingual (0.4 mg) para determinar si el supradesnivel
del segmento ST es secundario a espasmo coronario (cuadro 9-5).
D eb e int err og arse al paciente sobre el uso reciente de sildenafilo, dado que la
administracin de nitroglicerina dentro de las 24 horas siguientes podra causar hi-
potensin refractaria. El tratamiento con nitroglicerina puede continuarse
durante 24 a 48 horas, despus de las cuales los pacientes con insufi-
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118 Parte I Diagnstico y teraputica
Morfina
En aquellos pacientes que no presentan remisin completa del dolor
con el uso de nitroglicerina se deben utilizar dosis pequeas de sulfato
de morfina a intervalos regulares (cuadro 9-6).
La meperidina es una alternativa aceptable al sulfato de morfina a
dosis de 50 mg cada 4 horas.
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 119
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120 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 121
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122 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 123
1. Dis minu cin impor tante o desaparicin del dolor durante la trom-
blis is.
2. Disminucin 50% o retorno a la lnea isoelctrica de la elevacin del
segmento ST durante o al final de la tromblisis.
3. Arritmias por reperfusin: las ms comunes son el ritmo idioventricu-
lar acelerado y extrasstoles ventriculares frecuentes; otras arritmias se
presentan con menor f recuencia, c o m o b radicardia sinusal (co n FC
50 lpm), BAV de 2o. y 3er. grados, taquicardia ventricular y fib rilacin
ventricular.
Estas arritmias suelen ser transitorias y carecen de efecto sobre la
mortalidad.
4. Eleva cin temprana de la CPK (lavado enzimtico). La reperfusin
se relaciona con un pico mximo de la CPK 12 a 15 horas despus de
la reperfusin.
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124 Parte I Diagnstico y teraputica
Heparina
La heparina es un anticoagulante que inhibe en forma indirecta a la
trombina. Su administracin est indicada junto a la teraputica fibri-
noltica especfica contra fibrina y las recomendaciones para su uso es-
tn determinadas por el agente fibrinoltico seleccionado.
El uso de heparina se considera:
Efectivo, la evidencia disponible apoya con firmeza su uso (clase IIa) en:
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 125
Pa cientes con infarto del miocardio que no reciben agentes fib rino-
lticos: administrar por al menos 48 horas o hasta el egreso hospita-
lario en pacientes no ambulatorios.
Efectivo, apoyado por evidencia menos definitiva (clase IIb) en:
Heparinas de bajo peso molecular en infarto con elevacin del seg-
mento ST en pacientes menores de 75 aos de edad, sin disfuncin
renal (creatinina 2.5 mg/dl en varones o 2 mg/dl en mujeres).
Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina no fraccio -
nada subcutnea (7 500 a 12 500 U dos veces al da) o heparina de
bajo peso molecular hasta la deambulacin, en particular en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca.
Las heparinas de bajo peso molecular no son benficas y posiblemente
son dainas (clase III) en pacientes con infarto con elevacin del segmen-
to ST mayores de 75 aos de edad o con disfuncin renal (cuadro 9-11).
Betabloqueadores
Los betabloqueadores ejercen varios efectos benficos en la fase aguda
del infarto. Al antagonizar el estado hiperadrenrgico que acompaa al
infarto, disminuyen la presin arterial y la frecuencia cardiaca, lo cual
reduce la demanda miocrdica de oxgeno, limita el tamao del infarto
y alivia el dolor. Tambin se reduce la incidencia de rotura de la pare d
libre del ventrculo.
Cuando el betabloqueo IV inmediato es seguido por tratamiento
oral, los estudios demuestran una reduccin relativa del 15% en muerte
y reinfarto no fatal. Estos beneficios suelen contrabalancear los relativa-
mente poco comunes efectos adversos, como hipotensin, bradicardia
e insuficiencia cardiaca.
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126 Parte I Diagnstico y teraputica
IECA
Los IECA demostraron disminuir la mortalidad en el estudio GISSI-3
y en el ISIS-4. Puede iniciarse su administracin va oral durante las
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Captulo 9 Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST 127
Antiarrtmicos
No se aconseja el uso profilctico de lidocana u otros agentes antiarrt-
micos para prevenir la taquicardia ventricular, la fibrilacin o ambas.
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128 Parte I Diagnstico y teraputica
3. Gruppo italiano per lo studio dell streptochinasi nell infarto miocardico. Long term
effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the
GISSI study. Lancet 1987;2:871-874.
4. Gruppo italiano per lo studio dell streptochinasi nell infarto miocardico. GISSI-
3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-
week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet
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5. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four throm-
bolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-682.
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coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infar c-
tion. N Engl J Med 1997;336:1621-1628.
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10. W hite HD, van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulat ion
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11. Topol EJ, van de Werf FJ. Acute myocardial infarction: early diagnosis and manage-
ment. En: Topol EJ (ed.). Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-
Raven, 2002.
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10
Infarto del ventrculo
derecho
Ar mando Yez Mer ln
Eulo Lupi Herr era
Conte nido
Fisiopatologa
Aspectos clnicos
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Lquidos parenterales
Inotrpicos
Trastornos del rit mo
Reperfusin
Pronstico
INTRODUCCIN
El infarto del ventrculo derecho (IV D) se presenta en alrededor de 20 a
30% de aquellos que afectan la cara inferior del corazn y de stos slo
la mitad tiene algn tipo de compromiso hemodinmico. La arteria que
condiciona el infarto es en 95% de los casos la coronaria derecha y la
lesin se ubica por lo general en su porcin proximal, lo que compro-
mete los ramos ventriculares derechos. Por lo general son sujetos con
enfermedad de uno o dos vasos coronarios. Cuando se afecta la coro-
naria descendente anterior es ms probable que se produzca disfuncin
ventricular izquierda.
129
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130 Parte I Diagnstico y teraputica
FISIOPATOLO GA
La pared posterior y la lateral del VD son las que se afectan con ms
frecuencia y determinan la aparicin de trastornos de la movilidad y
el engrosamiento, lo que va desde la hipocinesia, la acinesia y hasta
la discinesia. Esta ltima es la forma ms grave y provoca una mayor
disminucin de fraccin de expulsin del VD. Dicha cmara isqu-
mica se encuentra rgida y dilatada, lo que incrementa su presin de
llenado con desviacin del tabique interventricular a la izquierda, he-
cho que a la vez altera la precarga del VI. La dilatacin e incremento
en las presiones de llenado del VD ocasionan tambin aumento de la
tensin intrapericrdica, lo que ocasiona que ambos ventrculos com-
pitan entre s durante la distole. Esta situacin de restriccin ventri-
cular se puede apreciar en el patrn de raz cuadrada en las curvas
de presin ventricular. La presin de la aurcula derecha est incre-
mentada, semejante a la del sistema venoso, lo que da lugar al signo
de Kussmaul. Existe, adems, disminucin de la precarga del VI que
parece ser producto de una disminucin en la funcin sistlica por
prdida de la geometra biventricular.
ASPECTOS CLNICOS
El antecedente de angina en el contexto del infarto del miocardio infe-
rior hace menos probable la posibilidad de que se presente el IVD, lo
que se relaciona con el desarrollo de colaterales coronarias, que con el
tiempo lo protegen cuando acontece la oclusin proximal de la corona-
ria derecha.
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 131
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132 Parte I Diagnstico y teraputica
DI DII DIII
V1 V2 V3
V4 V5 V6
V3R V4R
Fig. 10-1. ECG con infarto inferolateral con extensin a ventrculo dere-
cho, como lo demuestra el desnivel positivo del ST de ms de 0.1 mV en
V3R y V4 R.
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 133
DIAGNSTICO
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134 Parte I Diagnstico y teraputica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presentacin clnica del IVD que incluye el dolor precordial con los
cambios ECG y las alteraciones ecocardiogrficas descritas per miten
diferenciarlo de las otras entidades mencionadas (cuadro 10-2).
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 135
TRATAMIENTO
Para este propsito es til clasificar a los pacientes como lo sugieren
Lupi y colaboradores:
Clase A. No hay hallazgos clnicos ni ecocardiogrficos de IVD, slo
extensin elctrica sin hipotensin sistmica.
Clase B. Evidencia clnica o ecocardiogrfica de IVD con disfuncin
ventricular y presin arterial sistlica de 80 a 100 mmHg.
Clase C. En estado de choque cardigeno.
La primera lnea de tratamiento se encamina a evitar los frmacos
que disminuyan la precarga y la frecuencia cardiaca tales como morfi-
na, betabloqueadores, calcioantagonistas o IECA.
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136 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 10 Infarto del ventrculo derecho 137
PRONSTICO
Los enfermos en clase A tienen en su mayora un curso clnico favora-
ble; slo 5.6% evolucion a choque cardigeno y la mortalidad a 54
das fue menor de 6%. En la clase B la incidencia de choque cardigeno
y mortalidad fue de 21.7%. El 78.2% tuvo mejora en los parmetros
hemodinmicos.
En la clase C, la mortalidad alcanz valores de 80% y tuvieron
mayores complicaciones intrahospitalarias, que fueron ms frecuentes y
graves que en las clases B y C.
La recomendacin es que los enfermos en clases A y B deben reci-
bir tratamiento con fibrinlisis o angioplastia coronaria y los que estn
en clase C slo se benefician con este ltimo recurso.
En los enfermos que se recuperan del IVD la funcin ventricular
derecha es normal.
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138 Parte I Diagnstico y teraputica
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11
Complicaciones
mecnicas del infarto
agudo del miocardio
Luis Jonathan Uribe Gonzlez
Marco Antonio Martnez Ros
Conte nido
Rotura del msculo papilar
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Rotura septal interventricular
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Rotura de la pared libre ventricular
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
139
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140 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 141
Fisiop atologa
Esta complicacin puede ocurrir como resultado de tres mecanismos
principales: 1) dilatacin del anillo mitral secundario a dilatacin del
ventrculo izquierdo, 2) disfuncin asociada a isquemia regional o anor-
malidades en el movimiento de la pared ventricular cercana al sitio de
insercin del msculo papilar posterior y 3) rotura parcial o total del
msculo como resultado del infarto.
En general, suele presentarse con mayor frecuencia durante un in-
farto inferior, y es el msculo posteromedial el que se afecta con mayor
frecuencia como resultado del compromiso de la arteria descendente
posterior.2,3
Manifestaciones clnicas
La rotura total del msculo suele manifestarse con edema pulmonar,
choque cardigeno y muerte. Al examen clnico el paciente puede refe-
rir dolor precordial y a la exploracin se encuentra un soplo holosistli-
co, el cual es audible en el pex y se irradia a la axila o base del corazn,
adems de cursar con disminucin del 1er. ruido. Si existe rotura franca
del msculo papilar, el soplo suele irradiarse al borde esternal izquierdo
y puede confundirse con un soplo por rotura septal interventricular o de
estenosis artica. Cabe mencionar que en ocasiones la intensidad no re-
fleja la gravedad de la insuficiencia, ya que en pacientes con disfuncin
ventricular grave y gasto cardiaco bajo el soplo puede ser muy suave o
estar ausente.1,2
Diagnstico
El electrocardiograma (ECG) suele mostrar evidencia reciente de un
infarto, de manera habitual inferior, y la radiografa de trax ilustra un
edema pulmonar.
El ecocardiograma (ECO) transtorcico bidimensional con Do-
ppler pulsado y a color es el mtodo de eleccin para el diagnstico, ya
que se constata el aleteo de la valva posterior como hallazgo caracters-
tico en los casos de insuficiencia grave. De igual forma, en caso de que
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142 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Los pacientes con rotura del msculo papilar deben identificarse con
rapidez con el fin de recibir la teraputica apropiada en tanto se los
puede operar. Los objetivos principales son: disminuir el volumen re-
gurgitante, incrementar el volumen latido y el gasto cardiaco, reducir
la PCP y la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP). El uso de
vasodilatadores como el nitroprusiato (0.5-1.0 g/kg/ min) con el obje-
to de mantener una TAM de 60 a 70 mmHg es til para disminuir la
resistencia sistmica vascular, y por lo tanto reducir el volumen regur-
gitante e incrementar el volumen latido y el gasto cardiaco. De igual
manera, el baln de contrapulsacin intraartico (BIAC) debe utilizarse
con el fin de disminuir la poscarga, mejorar la perfusin coronaria y el
gasto cardiaco.2
Adems, dado que se trata de una entidad de alta morbimortalidad
(30 a 35%), la reparacin quirrgica es imperativa, si es factible con
plastia o en su defecto con el recambio valvular, sin dejar de lado la
posibilidad de revascularizacin completa de permitirlo la situacin con
el fin de mejorar el pronstico.4
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 143
Fisiop atologa
En el caso de los infartos anteriores, el defect o suele encontrarse en-
tre los lmites del miocardio preservado e infartado, en la parte apical
del tabique; por otro lado, en los infartos inferiores, suele encontrars e
en la regin basal y posterior del tabique. En los casos sin reperfu-
sin, se inicia un proceso de necrosis coagulativa durante el tercer y
quinto das posinfarto, que despus se comprueban como cambios
fibrticos septales en el caso de que los pacientes sobrevivan por va-
rias semanas.1,2
Becker y Mantgem, al igual que para la rotura de la pared libre
ventricular, describieron una clasificacin fisiopatolgica que consta de
tres grados: 1) rotura con desgarro abrupto del miocardio sin adelga-
zamiento de la pared, 2) miocardio adelgazado recubierto por tromb o
antes de la rotura y 3) miocardio muy adelgazado con la formacin
previa de un aneurisma y rotura en el centro del mismo (35-40% de los
casos). Desde el punto de vista morfolgico puede clasificarse en simple
y compleja, la primera con un solo orificio que comunica ambas cavida-
des ventriculares, con el orificio a la misma altura, y la ltima con varios
tractos serpiginosos que comunican ambos ventrculos cuya base es el
tejido miocrdico necrtico.
Ahora bien, es necesario recalcar que la incidencia de esta compli-
cacin durante un infarto anterolateral es mayor (con 30% de morta-
lidad); empero, el pronstico es peor cuando el defecto es posterobasal
(70% de mortalidad), ya que en 30 a 40% de los casos el defecto no es
simple sino complejo.2,6
Manifestaciones clnicas
En estos casos los pacientes pueden cursar asintomticos en forma ini-
cial, aunque pueden desarrollar de manera sbita angina, hipotensin
y de manera tarda edema pulmonar y datos de choque cardigeno,
segn la progresin del defecto. A la exploracin suele auscultarse un
soplo holosistlico en la parte baja del borde esternal izquierdo, acom-
paado de un frmito en 50% de los cas os.1,5
Diagnstico
El ECG puede mostrar trastornos de la conduccin AV en 30 a 40% de
los casos. El ECO Doppler a color es el mtodo diagnstico de eleccin,
para el cual se informan sensibilidad y especificidad 95%, ya que con
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144 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Al igual que en la rotura de msculo papilar, el tratamiento quirr-
gico temprano (en forma ideal cierre del defecto y revascularizacin
completa) es el tratamiento de eleccin (supervivencia de 65-70% a 5
aos), aunque existen comunicaciones en el sentido de que el retraso de
la operacin por un periodo de tres a cuatro semanas puede ayudar a la
cicatrizacin del miocardio lesionado y mejorar de manera parci al
la mortalidad quirrgica. Pese a ello, la mortalidad suele incrementarse
de manera progresiva en los pacientes que slo reciben tratamiento m-
dico a una tasa de 24% a las 72 horas y hasta de 75% a las tres a cuatro
semanas por la descompensacin hemodinmica progresiva. Adems,
en 28% de los casos puede haber reincidencia del defecto, lo cual con-
fiere una mortalidad mucho mayor.1,6-8
Por lo anterior, aparte del tratamiento quirrgico, el manejo mdi-
co intensivo con BIAC es imperativo con el fin de disminuir la poscarga
y el cortocircuito, adems de incrementar la perfusin coronaria y man-
tener cifras tensionales adecuadas.8
Por otro lado, el empleo de vasodilatadores del tipo del nitropru-
siato juega un papel relevante en el tratamiento hemodinmico del pa-
ciente (reduccin del cortocircuito e incremento del flujo sistmico). En
tiempos recientes se tuvo xito en el cierre de los defectos septales con
dispositivos tipo amplatzer.8
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 145
Fisiop atologa
A pesar de que la rotura ventricular puede ocurrir de manera muy tem-
prana (primeras 24 h), la terapia fibrinoltica disminuy su incidencia.
Cabe mencionar que se presenta con ms frecuencia en la porcin
media de la regin anterolateral del ventrculo izquierdo como parte
del compromiso de la arteria circunfleja, y la mayor parte de las veces
tiene lugar cerca de la unin del tejido necrtico con el msculo nor mal
(temprana), con menos frecuencia en el centro del infarto (tarda). Ade-
ms de lo anterior, debe mencionarse como parte de la fisiopatologa la
isquemia grave en ausencia de reperfusin espontnea sin circulacin
colateral apropiada.1,2,10
Manifestaciones clnicas
Desde el punto de vista clnico se describen tres tipos de presentaciones
clnicas, de las cuales es ms comn la hemorragia masiva (5-6% de
los casos) dentro del saco pericrdico. Este tipo de pacientes desarrolla
datos de taponamiento y disociacin electromecnica ( DEM) intratable
que suele llevar a la muerte a los pacientes de manera instantnea.1,2,9
Con menor frecuencia (incidencia 2-3%) los pacientes pueden pre-
sentar una forma subaguda que se caracteriza por el desarrollo progre-
sivo de hipotensin, ms tarde por taponamiento con DEM y choque
cardigeno, para terminar en una forma ms indolente de la enfer me-
dad que puede conducir a la formacin de un seudoaneurisma de la
pared ventricular izquierda (cuadro 11-2).2
Diagnstico
En general los sntomas suelen presentarse de manera sbita, con ma-
nifestaciones como sncope (rotura masiva), dolor torcico prolongado
(54% de los cas os), nusea, vmito recurrente, disnea, cianosis, ansiedad
y agitacin, datos de pericarditis y taponamiento cardiaco (hipotensin,
pltora yugular, pulso paradjico y ruidos cardiacos atenuados).1,2
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146 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
El objetivo de la teraputica es el diagnstico oportuno con el fin de
realizar el tratamiento ms conveniente, que depende del tipo de pre-
sentacin clnica, ya que la mortalidad es muy elevada (60-90%). El
manejo mdico con inotrpicos y vasopresores es necesario para lo-
grar la compensacin pronta del estado hemodinmico del paciente.
De igual manera, la correccin quirrgica es vital en los pacientes con
comportamiento tipo I, mientras que en los comportamientos tipos II y
III la pericardiocentesis juega un papel primordial, mientras se planea
la correccin definitiva.2
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Captulo 11 Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio 147
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12
Sndrome de prechoque
cardigeno en sndromes
coronarios agudos (SICA)
Hctor Gonzlez Pacheco
Mizr aym Rojas Chvez
Conte nido
Definicin del estado de prechoque cardigeno
Fisiopatologa
Incidencia y pronstico del sndrome de prechoque cardigeno
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La incidencia de choque cardigeno en pacientes con infarto del mio-
cardio agudo con elevacin del segmento ST no ha disminuido en forma
significativa con el tiempo, y es de 7.1% en estudios de la comunidad.1
El choque cardigeno tambin es una complicacin de los sndromes
coronarios agudos sin elevacin del segmento ST, con una incidencia
comunicada entre 2.9%, en el estudio PURSUIT,2 y 2.5% en el brazo
sin elevacin del segmento ST del estudio GUSTO-IIb.3
A pesar de la disminucin en las tasas de mortalidad con el incre-
mento en el uso de terapias de revascularizacin, el estado de choque
cardigeno es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados
148
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 149
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150 Parte I Diagnstico y teraputica
FISIOPATOLO GA
Despus de un infarto del miocardio grande, en general de localiza-
cin anterior, o en presencia de enfermedad coronaria multivasos, el
miocardio indemne es incapaz de preservar de manera adecuada la
funcin del ventrculo izquierdo. 6,7 Como resultado, el volumen sistli-
co cae y el gasto cardiaco disminuye. Para preservar la perfusin tisular,
se activan varios mecanismos compensadores8,9 que se caracterizan por
un aumento en el tono vascular sistmico e incremento en el crono-
tropismo para mantener una presin sangunea adecuada. Tambin
existe una elevacin en la actividad del sistema renina-angiotensina10
y elevaciones en la vasopresina (hormona antidiurtica) que contribu-
yen a esta respuesta. Es decir, parece que estos pacientes tienen una
respuesta vasopresora intrnseca elevada y, por consiguiente, mayor re-
sistencia vascular sistmica en comparacin con los pacientes en estado
de choque cardigeno clsico.5 Sin embargo, como el gasto cardiaco
disminuye, los metabolitos e hipoxia tisular generados producen vasodi-
latadores que contrarrestan a los mecanismos compensadores descritos
y terminan por producir un colapso hemodinmico y un estado de cho-
que cardigeno clsico.
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 151
ETIOLOGA
La etiologa del estado de prechoque cardigeno es similar a la del cho-
que cardigeno clsico, cuya causa principal es la insuficiencia ventri-
cular izquierda. Pese a ello, se reconocen tambin otras causas menos
frecuentes como rotura del tabique interventricular, insuficiencia mitral
grave e infarto del ventrculo derecho aislado, como lo puso en eviden-
cia el Sho ck registr y trial registr y.5
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico: a travs de la combinacin
del interrogatorio y la exploracin fsica se deben buscar en forma in-
tencionada signos perifricos de hipoperfusin como alteraciones en el
estado mental, extremidades perifricas fras y hmedas, oliguria 30
ml/hora y taquicardia 90 latidos por minuto, en presencia de deter-
minaciones de la presin arterial sangunea 90 mmHg, en pacientes
con diagnstico de sndrome coronario agudo con elevacin o sin ele-
vacin del segmento ST.
Se ha demostrado en estudios previos que los signos clnicos de
hipoperfusin como oliguria, piel hmeda y fra suelen vaticinar mejor
la mortalidad a los 30 das que la presin sistlica al ingreso del pacien-
te.11 Tambin, existe otro grupo importante de pacientes con presen-
cia de hipoperfusin sin congestin pulmonar denominado sndr o me de
pulmn silente . Este sndrome se present en 28% de los pacientes en el
Sh oc k registr y trial registr y y se caracteriz por una distribucin similar en
la localizacin del infarto del miocardio; anterior (50%) o no anterior
(50%) con presencia de presin capilar pulmonar prome dio de 21.5
6.7 mmHg y una mortalidad de 70%. De all que se insista en la impor-
tancia clnica de identificar los signos subjetivos de hipoperfusin en la
exploracin fsica.
Por otra parte, se han desarrollado escalas de evaluacin con mode-
los predictivos para la aparicin del estado de choque en pacientes con
sndromes coronarios agudos. En el estudio GUSTO-I, edad mayor,
presin sistlica baja, frecuencia cardiaca elevada y clase Killip II-III
fueron las variables determinantes con valor 85% para predecir la
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152 Parte I Diagnstico y teraputica
TRATAMIENTO
Debido a que el estado de prechoque puede evolucionar a un estado de
choque cardigeno clsico, que conlleva un peor pronstico, la estra-
tegia teraputica ms eficaz consiste en identificar en forma temprana
el estado de prechoque y prevenir esta transicin al estado de choque
cardigeno con hipotensin.
El tratamiento puede considerarse similar en ambas entidades y
puede resumirse en trminos generales de la siguiente manera:
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 153
temprana del Shoc k registr y trial, 33% de los pacientes present estas
arritmias y necesit reanimacin cardiopulmonar avanzada. Adems se
debe tener el material necesario para el uso de un marcapaso transito-
rio, sea transcutneo o transvenos o.
De manera simultnea, se debe administrar el tratamiento farma-
colgico adjunto para sndromes coronarios agudos con y sin elevacin
del segmento ST. En el caso particular de pacientes con infarto del mio-
cardio con elevacin del segmento ST, si no se dispone de los medios
para realizar una intervencin coronaria percutnea en forma tempra-
na, se debe iniciar la terapia tromboltica lo antes posible, en un periodo
de ventana menor de 12 horas desde el inicio del infarto, o bien en un
periodo de entre 12 y 24 horas del inicio del infarto para pacientes con
evidencia de isquemia recurrente o continua, siempre y cuando no exis-
tan contraindicaciones y los riesgos no superen los beneficios.
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154 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 12 Sndrome de prechoque cardigeno en SICA 155
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13
Choque cardigeno
Miguel ngel Ruiz Chvez
Gustavo Snchez Mir anda
Conte nido
Definicin
Epidemiologa
Evaluacin inicial
Fisiopatologa
Tratamiento
Manejo inicial
Medicamentos
Baln intraartico de contrapulsacin
Reperfusin
Tromblisis
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
Ciruga de revascularizacin coronaria
Situaciones especiales
Insuficiencia mitral aguda
Rotura ventricular
INTRODUCCIN
El choque cardigeno es un estado de hipoperfusin tisular debido a dis-
funcin cardiaca que responde a mltiples causas, de las cuales la ms
comn es el infarto del miocardio (IM), que adems representa la princi-
pal causa de muerte en estos pacientes. Dada la amplia gama de causas
(cuadro 13-1) este captulo se enfoca en la cardiopata isqumica y sus
complicaciones mecnicas como causa de choque.
156
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Captulo 13 Choque cardigeno 157
DEFINICIN
El choque cardigeno es la disminucin del gasto cardiaco con evidencia
de hipoperfusin tisular en presencia de volumen intravascular adecuado.
Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas se presentan en el
cuadro 13-2.
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158 Parte I Diagnstico y teraputica
EPIDEMIOLOG A
La incidencia de choque cardigeno es de 5 a 10% en los pacientes con
infarto al miocardio; en el estudio SHOCK, 74.5% de los pacientes
tena insuficiencia ventricular izquierda predominante, 8.3% insufi-
ciencia mitral aguda, 4.5% rotura septal, 3.4% insuficiencia ventricular
derecha aislada, 1.7% rotura cardiaca o taponamiento y 8% choque
secundario a otras causas.
La localizacin del infarto es un factor predictivo para el desarrollo
de choque cardigeno ya que resulta ms frecuente en infartos de locali-
zacin anterior con 55%, inferior 46%, posterior 21% y en mltiples lo-
calizaciones 50%. En cuanto a la angiografa, se encuentra enfer medad
trivascular en 58% de los enfermos con choque cardigeno, bivascular
en 28%, univascular en 20% y en el tronco de la coronaria izquierda
(TCI) 29%.
El cuadro 13-3 presenta los factores de riesgo asociados al desarro-
llo de choque cardigeno.
Otro buen predictor es el poder cardiaco (PC), el cual es un fac-
tor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes con choque
cardigeno. Se obtiene mediante la siguiente frmula: PC TAM
GC/451. La probabilidad de muerte hospitalaria con valores iguales o
menores de 0.53 W es de 58%, mientras que la probabilidad de super-
vivencia con valores mayores de 0.53 W es de 71%.
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Captulo 13 Choque cardigeno 159
FISIOPATOLO GA
La zona con necrosis o isquemia genera disfuncin miocrdica que a
su vez condiciona mayor isquemia y agrava la disfuncin, al tiempo de
crear una espiral que puede llevar al enfermo a la muerte .
El incremento en la presin diastlica del VI reduce la presin de
perfusin coronaria, lo que incrementa el estrs parietal y el consumo
de O2. El estado de hipoperfusin tisular genera acidosis lctica, que a
su vez ejerce efecto deletreo en la funcin sistlica; esto lleva a la acti-
vacin de mecanismos compensadores caracterizados por estimulacin
simptica, que incrementa la frecuencia cardiaca y la contractilidad,
con retencin hdrica renal, lo que incrementa la precarga. Todos estos
mecanismos compensadores pueden exacerbar la isquemia.
La respuesta inflamatoria sistmica juega un papel fisiopatolgi-
co importante que se manifiesta por taquicardia, taquipnea, fiebre,
leucocitosis, elevacin de la protena C reactiva (PCR), complemen-
to e interleucinas. La activacin de las citocinas inflamatorias origina
concentraciones elevadas de iNOS, xido ntrico y peroxinitritos, que
ejercen los siguientes efectos: 1) inhibicin directa de la contractilidad
miocrdica, 2) supresin de la cadena respiratoria mitocondrial en el
miocardio no isqumico, 3) efectos en el metabolismo de la glucosa, 4)
efectos proinflamatorios, 5) disminucin de la respuesta a catecolaminas
y 6) induccin de vasodilatacin sistmica (fig. 13-1) .
La comprensin de los cambios que se vinculan con la isquemia
progresiva es la clave para entender el lugar que ocupan las estrategias
de revascularizacin, reas que disminuyen su metabolismo y contrac-
tilidad sin presentar necrosis (miocardio hibernante) debido a disminu-
cin de hasta 5 a 20% de sus demandas de O2. La reperfusin despus
de un periodo corto de isquemia es seguido de rpida restauracin del
metabolismo y funcin celular, mientras que la isquemia prolongada
lleva a la muerte celular.
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160 Parte I Diagnstico y teraputica
Infarto al miocardio
Isquemia
Vasodilatacin
Vasoconstriccin
RVS
compensadora Disfuncin
miocrdica
progresiva
Muerte
TRATAMIENTO
Manejo inicial
El tratamiento inicial en pacientes con choque cardigeno debe incluir
lquidos, a menos que exista edema pulmonar. Debe colocarse un acce-
so venoso central, lnea arterial, sonda vesical y oximetra de pulso; por
lo general, la intubacin y ventilacin mecnica asistida se requieren ya
que disminuyen el trabajo respiratorio y el consumo de O2 . El uso del
catter de flotacin pulmonar es una gua til para el clnico, y sin em-
bargo hacerlo no se traduce en un menor impacto en la mortalidad de
estos enfermos, por lo que su empleo es opcional. Deben corregirse las
anormalidades electrolticas ya que favorecen el desarrollo de arritmias,
adems de mantener la homeostasis. La sedacin y analgesia con fenta-
nilo o morfina disminuyen la liberacin de catecolaminas, la precarga,
poscarga y consumo de O2 .
Me dicamentos
El uso de nitratos, betabloqueadores e IECA puede exacerbar la hipoten-
sin, por lo que en general se evitan hasta que el paciente se estabiliza.
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Captulo 13 Choque cardigeno 161
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162 Parte I Diagnstico y teraputica
Reperfusin
El tratamiento mdico y el BIAC no cambian la historia natural de la
enfermedad, por lo que el mejor tratamiento en el choque cardigeno
es la revascularizacin temprana, ya que es la nica medida que puede
interrumpir el progresivo deterioro hemodinmico.
Tr omblisis
La terapia tromboltica ha mostrado consistentemente disminuir la mor-
talidad en pacientes con infarto del miocardio as como disminuir la in-
cidencia de choque cardigeno; pese a ello, en la actualidad la evidencia
es que la tromblisis no disminuye la mortalidad en pacientes con choque
cardigeno, excepto cuando se utiliza junto a BIAC, en donde parece
mejorar la sobrevida. Se cree que las razones por las cuales la tromblisis
no produce beneficios obedecen a que la hipotensin no permite la pe-
netracin de los agentes trombolticos al trombo y el colapso pasivo de la
arteria afectada disminuye la eficacia del tromboltico.
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Captulo 13 Choque cardigeno 163
SITUACIONES ESPECIALES
Rotura ventricular
La rotura ventricular en el tabique se presenta como un cuadro de insu-
ficiencia cardiaca grave o choque, en donde se detecta un soplo o frmi-
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164 Parte I Diagnstico y teraputica
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14
Arritmias en el infarto
agudo del miocardio
Flix Damas de los Santos
Pedro Iturralde Torr es
Conte nido
165
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166 Parte I Diagnstico y teraputica
1. Ta q ui a rri tmi as
a) Ven tric ular e s
a.1. Fibrilacin ventricular
a.2. Taquic ardia ventricular
a.3. Ritmo idioventricular acelerado
a.4. Extrasstoles ventriculare s
b) Supraventricul ar es
b.1. Fibrilacin auricular y flter auricular
b.2. Ta quicar dia supraventricular paroxstica
b.3. Ta quicar dia sin usal
b.4. Extrasstoles supra ventriculares
b.5. Ritmo nodal acelerado
2. Bradiarritmias
a) Asistolia ventricular
b) Bloqueo auriculov entricul ar
b.1. Primer grado
b.2. Se gundo gr ado
b.3. Terce r gr ado
c) Bradi ca rdia sinusal
d) Disfuncin del nodo sinusal
La finalidad de esta clasificacin es que resulte clnicamente prctica. Se incluyen las que con ms
frecuencia a co mpa an al infa rto agudo del miocardio.
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 167
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168 Parte I Diagnstico y teraputica
1. Disociacin AV TV
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 169
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170 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 171
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172 Parte I Diagnstico y teraputica
EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES
Son latidos supraventriculares adelantados de complejo QRS angosto,
que pueden estar precedidos de onda P en caso de representar una
extrasstole auricular.
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 173
100 latidos por minuto que se detecta con mayor frecuencia en infartos
inferiores que en anteriores y el cual puede ser manifestacin de intoxi-
cacin digitlica.
ASISTOLIA VENTRICULAR
La ausencia total de actividad contrctil ventricular, sin contracciones
en el monitor o en el electrocardiograma de superficie, se observa como
una lnea plana, causado por la falla del nodo para generar un impulso
cardiaco o por el desarrollo de bloqueo cardiaco completo.
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174 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 175
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176 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 14 Arritmias en el infarto agudo del miocardio 177
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15
Valvulopatas
crticas
Rodrigo Antonio Pal Carrin
Jess Octavio Martnez Reding
Conte nido
Estenosis artica
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Insuficiencia artica aguda
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Estenosis mitral
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
Insuficiencia mitral aguda
Fisiopatologa
Interrogatorio y examen fsico
Estudios de gabinete
Tratamiento
178
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 179
ESTENOSIS ARTICA
Es la valvulopata ms frecuente, con el calificativo de grave cuando el
rea valvular es menor de 0.8 cm2 o el gradiente de presin sistlico
pico es mayor de 50 mmHg. Dentro de las causas de origen valvular se
encuentran las siguientes:
Fisiop atologa
Al principio presentan un periodo latente prolongado durante el cual
se mantiene el gasto cardiaco, a pesar del incremento en el gradien-
te a travs de la vlvula artica. En esta fase la morbimortalidad es
muy baja. Ms adelante se desarrolla hipertrofia miocrdica, lo cual
provoca disminucin del flujo coronario y en consecuencia hace su
aparicin la angina. La obstruccin a la salida de sangre del ventrcu-
lo izquierdo limita el incremento del gasto cardiaco que se requiere
en el ejercicio, con lo que aparece el sncope. En etapas avanzadas,
el ventrculo izquierdo presenta datos de insuficiencia cardiaca al no
tolerar la sobrecarga por la obstruccin al tracto de salida. El riesgo
de muerte sbita es menor de 1% por ao y es raro que se presente
sin sintomatologa previa. Otra fuente de sobrecarga ventricular que
contribuye a la obstruccin es el incremento de las resistencias vas-
culares perifricas que determina la hipertensin arterial, la cual se
presenta hasta en un tercio de estos pacientes y explica la disminucin
del gradiente a travs de la vlvula.
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180 Parte I Diagnstico y teraputica
Estudios de gabinete
Tratamiento
Quirrgico: no hay tratamiento mdico para la estenosis artica avan-
zada, por lo que el tratamiento de eleccin es el cambio valvular artico,
que se debe llevar a cabo lo antes posible. La sobrevida de los pacientes
sin tratamiento quirrgico es: a) del 50% a 5 aos en los que inician con
angina; b) del 50% a 3 aos en los que presentan sncope, y c ) del 50%
a 2 aos en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Valvuloplastia con baln: su eficacia es limitada, ya que slo dismi-
nuye los sntomas sin mejorar la sobrevida, adems de que se produce
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 181
Fisiop atologa
Durante el cuadro agudo existe un aumento sbito del volumen en el
ventrculo izquierdo, el cual no es capaz de dilatarse como mecanismo
compensador, por lo que desarrolla taquicardia para mejorar el flujo
sanguneo antergrado. Adems, se incrementa la presin diastlica
ventricular, que se transmite a la circulacin pulmonar donde provoca
hipertensin venocapilar. Por otro lado, hay disminucin del volu me n
sistlico y del gasto cardiaco, con incremento de las resistencias peri-
fricas.
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182 Parte I Diagnstico y teraputica
Estudios de gabinete
Tratamiento
ESTENOSIS MITRAL
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 183
Fisiop atologa
Presentan un periodo latente de entre 20 y 40 aos posterior al brote
de fiebre reumtica. El flujo sanguneo desde la aurcula izquierda al
ventrculo izquierdo est restringido, lo cual determina un gradiente
de presin entre las dos cmaras. Esto da como resultado el incre-
mento de la presin en la aurcula izquierda y en forma paulatina su
crecimiento, lo cual origina congestin pulmonar y disnea. Conforme se
incrementa la estenosis disminuye el flujo hacia el ventrculo izquierdo
y por lo tanto el gasto cardiaco. Alrededor de 40% de los pacientes
presenta fibrilacin auricular, que se debe a la dilatacin progresiva
de la aurcula izquierda. La vasoconstriccin pulmonar, en conjunto
con la hipertensin en la aurcula izquierda, condicionan hipertensin
arterial pulmonar ( HAP), que puede producir insuficiencia ventricular
derecha.
Estudios de gabinete
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184 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Mdico: en pacientes con datos de congestin pulmonar se deben
restringir la ingesta de lquidos y sal, as como administrar diu rti-
cos. En casos de riesgo de embolia se debe iniciar anticoagu lacin
con heparina.
Fibrilacin auricular: incrementa el riesgo de embolia arterial sist-
mica, que se presenta en 7 a 15% de los pacientes, y que se mani-
fiesta de manera preponderante como un accidente vascular cere-
bral, con sobrevida a 10 aos de 25%. Es indispensable el control
de la frecuencia cardiaca mediante la administracin de digoxina,
betabloqueadores o antagonistas del calcio del tipo no dihidropiri-
dnicos. Cuando se presenta en forma paroxstica puede responder
a amiodarona o antiarrtmicos de clase IC. En caso de inestabilidad
hemodinmica por la reduccin del llenado ventricular hay que
considerar la cardioversin elctrica de urgencia. Si el episodio de
fibrilacin auricular es ma yor de 24 horas se debe realizar un eco -
cardiograma transesofgico previo para descartar la presencia de
trombo intraauricular, siempre con la administracin de heparina
antes, durante y despus del procedimiento.
Valvuloplastia con ba ln: al inicio hay que des cartar que el pa-
ciente no presente alguna contraindica cin para el procedimiento
(cuadro 15-1). Adems, se deben evaluar las condiciones de la vl-
vula, usualmente con la escala de W ilkins mediante la a yuda del
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 185
Fisiop atologa
Existe un volumen regurgitante hacia la aurcula izquierda que determi-
na el incremento del flujo sanguneo hacia las venas pulmonares y con-
diciona edema pulmonar, incremento de las resistencias pulmonares y
ms adelante datos de insuficiencia cardiaca derecha. Por otro lado, hay
incremento del volumen que llega al ventrculo izquierdo proveniente
de las venas pulmonares y aurcula izquierda que determina el aumento
del volumen telediastlico. Esto da como resultado la disminucin del
gasto cardiaco efectivo (antergrado) del ventrculo izquierdo.
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186 Parte I Diagnstico y teraputica
Estudios de gabinete
ECG: hay que descartar la presencia de infarto como causa de la insu-
ficiencia mitral.
Radiografa de trax: no hay cardiomegalia, slo puede presentar
datos de hipertensin venocapilar pulmonar.
Ecocardiograma: el estudio transtorcico puede ayudar a determi-
nar la causa y gravedad de la IM; sin embargo, con el estudio trans -
esofgico se pueden obtener mejores im genes de la morfologa
valvu lar.
Cateterismo: til el del lado derecho para medir la presin capilar
pulmonar (onda v gigante), que refleja la presin de la aurcula iz-
quierda. El cateterismo izquierdo es til para determinar el grado
de insuficiencia mitral en caso de duda con el ecocardiograma, ade-
ms de evaluar la anatoma coronaria si se sospecha que la causa de
la IM sea isqumica.
Tratamiento
Mdico: en pacientes normotensos el nitroprusiato es una excelente
opcin para disminuir el volumen regurgitante y por consiguiente la
congestin pulmonar, as como aumentar el volumen de expulsin efec-
tivo. En caso de hipotensin se puede combinar con agentes inotrpicos
como la dobutamina.
Baln de contrapulsacin: en pacientes inestables es una opcin
mientras se prepara al paciente para ciruga.
Ciruga: en caso de insuficiencia cardiaca se requiere ciruga de
urgencia. En los pacientes con IM secundaria a infarto del miocardio,
se debe posponer el procedimiento de cuatro a seis semanas. Tambin
est indicada en casos de EB refractaria al tratamiento o por ciertos
microorganismos como los hongos.
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Captulo 15 Valvulopatas crticas 187
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Boon NA, Bloomfield P. The medical management of valvar heart disease. Heart
2002;87:395-400.
2. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, et al . ACC/AHH guidelines for the mana-
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American College of Cardiology/Amer ican Heart Association Task Force on Practice
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8. Crawford PA, Lin TL. The Washington Manual of Cardiology Subspeciality Consult .
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437.
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16
Disfuncin protsica aguda
Juan Verdejo Paris
Vitelio Augusto Mariona Monter o
Conte nido
Antecedentes
Evaluacin clnica de las prtesis valvulares
Mtodos diagnsticos
Fluoroscopia
Ecocardiograma
Cateteris mo cardiaco
Causas de disfuncin protsica
Tro mbosis
Embolismo
Disfuncin protsica estructural
Hemlisis
Fuga paravalvular
Endocarditis
Hemorragia por sobreanticoagulacin
ANTECEDENTES
En 1953 se colocaron las primeras prtesis mecnicas con obturador de
bola en posicin artica y, en 1963, en posicin mitral. En la dcada
de 1960 se desarrollaron las prtesis de un solo disco y en la de 1970
aparecieron las de dos discos. Asimismo, las prtesis biolgicas se utili-
zan desde los aos sesenta.
Las prtesis biolgicas que se han desarrollado incluyen aloinjertos
(de tejido pericrdico o valvular) porcinos o bovinos y homoinjertos (te-
188
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 189
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190 Parte I Diagnstico y teraputica
Me cnicas
Jaula- bola Starr-Edwar ds
Un disco Bjrk-Shiley
Medtr oni c- Ha l l
Omn icar bon
Dos discos St. Jude Medical
Car bo medics
Ed wa r ds-Duromedics
Biolgicas
Aloinjertos Han cock
Carpentier-Edwar ds
Ionescu-Shile y
I NC
Homoinjertos
P R TE S IS A R TICA P R TE S IS MITRAL
Tipo de
vlvula Hallazgos Hallazgos Hallazgos Hallazgos
nor males anor males nor males anor males
S ES
Bioprtesis
CM
Aloinjerto S1 C A P2 AM
S2 Soplo holosistlico
(Hancock o Escape artico
SES R de alta fre cuencia
Carpentier- SES
Edwards)
ChA chasquido de abertura; ChC chasquido de cierre; SES soplo expulsivo sistlico;
R retumbo; CA cierre artico; CM cierre mitral; AM abertura mitral.
Fig. 16-1. Hallazgos auscultatorios en vlvulas protsicas.
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 191
M TODOS DIAGNSTICOS
Con la sospecha clnica inicial, se debe recurrir a mtodos que ayuden
a confirmar el diagnstico, los cuales tambin pueden orientar a esta-
blecer la causa de la disfuncin protsica.
F luoroscopia. Es un mtodo sencillo que ayuda a valorar la integri-
dad estructural de las prtesis mecnicas. Adems, la observacin de
un movimiento de excursin limitado en el o los discos de una prtesis
sugiere obstruccin de sta y hace sospechar trombosis o acumulacin
de pannus. Por otro lado, el movimiento excesivo del anillo valvular
sugiere dehiscencia parcial de la prtesis.
Ecocardiograma. El estudio transtorcico es muy til en la evalua-
cin funcional tanto de las prtesis mecnicas como de las biolgicas; sin
embargo, en el caso particular de las prtesis en posicin mitral se debe
realizar por va transesofgica. Con el ecocardiograma bidimensional
se puede investigar la integridad de la estructura valvular, el movimiento
de las valvas o discos obturadores, la presencia de calcificaciones, im-
genes sugestivas de trombos o vegetaciones. Con las distintas modali-
dades de Doppler se puede apreciar el flujo turbulento que ocasiona
la estenosis o la insuficiencia (jet) y realizar mediciones cualitativas y
cuantitativas de la gravedad de las lesiones. Asimismo, se puede realizar
la medicin de gradientes transvalvulares, cuyo estudio permite saber si
existe o no una obstruccin (estenosis) significativa. Los gradientes espe-
rados para algunos tipos de prtesis se mencionan en el cuadro 16-2.
Starr-Edwar ds Artica 38 11 24 4
Starr-Edwar ds Mitral 14 5 5 2
St. Jude Artica 25.5 5 12 6
St. Jude Mitral 10 3 3.5 1.5
Bjrk-Shiley Artica 24 9 14 5
Bjrk-Shiley Mitral 10.7 2.7 2.9 1.6
Ionescu (INC) Artica 24.5 7.5 14 4
Ionescu (INC) Mitral 8.5 3 3 1
Carpentier Artica 23 9 14 6
Carpentier Mitral 12 3 6 2
Hancock Artica 23 7 11 2
Hancock Mitral 10 3 4 2
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192 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 193
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194 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 195
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196 Parte I Diagnstico y teraputica
b. Bioprtesis
1) Ao sin FR AAS 80-100 mg/da
2) Ao con FR Cumarnico 2.0-3.0
3) Mitral sin FR AAS 80-100 mg/da
4) Mitral con FR Cumarnico 2.5-3.5
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Captulo 16 Disfuncin protsica aguda 197
LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Heart Association. Guidelines for the management of patients with valvular
heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiolo-
gy/Amer ican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
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prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(3):550-556.
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17
Complicaciones agudas
de la endocarditis
infecciosa
Hugo Alexis Antezana
ng el R o m ero Cr denas
Conte nido
Definicin
Clasificacin
Patogenia
Microbiologa de la endocarditis infecciosa (EI)
Diagnstico
Ecocardiografa
Laboratorio
Co mplicaciones agudas
Insuficiencia cardiaca
Embolizacin
Anormalidades de la conduccin
Abscesos del anillo valvular y pericarditis
Manifestaciones neurolgicas
Aneurisma mictico
Tratamiento
Factores de mal pronstico
Indicaciones de ciruga
Profilaxis
198
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infeccio sa 199
DEFINICIN
La endocarditis es una infeccin del endocardio que se caracteriza por la
existencia de vegetaciones, que de manera habitual se desarrollan en las
vlvulas cardiacas. Es mortal en ausencia de tratamiento. Puede tenerse
sospecha clnica de endocarditis infecciosa por la presencia de fiebre y
otros sntomas sistmicos aunados a hallazgos fsicos como ndulos de
Osler, petequias, lesiones de Janeway, mculas de Roth, es ple no me galia
y soplos cardiacos. En la actualidad estos signos son infrecuentes, de
manera que el diagnstico definitivo se realiza con la demostracin del
microorganismo infeccioso en los cultivos.
CLASIFICACIN
La endocarditis se clasifica en:
Subaguda: esta forma progresa en semanas a meses y suele estar
causada por microorganismos de baja virulencia como el estrepto-
coco viridans.
Aguda: incluye un periodo de das a una a dos semanas, mues tra
progreso clnico rpido y las complicaciones se desarrollan desde
muy temprano. La ma yora de las veces se debe a agentes patge-
nos primarios como el estafilococo dorado, que causa con f recu en-
cia infecciones a dis tancia.
Endocarditis de vlvula nativa: se refiere a la endocarditis que s e
presenta en una vlvula natural previa mente sana o con dao por
enfermedad congnita o adquirida.
Endocarditis de vlvula protsica: es la infeccin de una vlvula
artificial y puede ser: a) tempr ana, si se inicia dentro de los primeros
dos meses siguientes a su implanta cin quirrgica y b) tar da , si se
presenta despus de dos meses de la implantacin qu irrgica.
Endocarditis no bacteriana trombtica: en este caso la lesin es
trombtica ms que inflamatoria y las vegetaciones son estriles.
P ATO GE NIA
La primera condicin que favorece la infeccin es el flujo turbulento
que se produce por el chorro que pasa a travs de un orificio en el cual
existe gradiente de presin, como son una vlvula estentica o insufi-
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200 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infeccio sa 201
DIAGNSTICO
El diagnstico es relativamente sencillo cuando aparecen manifestacio-
nes de bacteriemia o fungemia, valvulitis, embolias perifricas o trastor-
nos inmunolgicos (cuadro 17-2).
El diagnstico de EI se establece con certeza cuando se confirma
la presencia de microorganismo en los hemocultivos o en el examen
histopatolgico, cuando existe dao compatible con EI activa (absceso
o vegetacin) y cuando se conjuntan dos criterios mayores; un mayor y
tres menores o cinco criterios menores por separado.
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202 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiografa
Su utilidad radica en la deteccin de vegetaciones en las cavidades car-
diacas, en particular en las vlvulas. El ecocardiograma permite obser-
var las vegetaciones de un dimetro mayor de 2 mm. Las vegetaciones
que mejor se observan son las que se presentan en las EI por hongos,
por su gran tamao.
La ecocardiografa es de gran utilidad en la deteccin de las com-
plicaciones de la EI a consecuencia del e mbolis mo, en la localizacin de
los abscesos perivalvulares articos, en los trastornos hemodinmicos
debidos a tal situacin y de enorme valor para indicar ciruga.
La sensibilidad del ecocardiograma transtorcico para detectar ve-
getaciones en vlvulas nativas es de 71%, del transesofgico de 95%,
mientras que los abscesos perivalvulares por el ecocardiograma trans-
esofgico se detectan hasta en 87%.
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infeccio sa 203
Laboratorio
La leucocitosis aparece slo en un tercio de los pacientes y oscila entre
15 000 y 25 000/mm3; en las formas agudas, la cuenta diferencial no
suele alterarse.
El estudio ms valioso es el hemocultivo. Las bacterias contenidas en
las vegetaciones se liberan al torrente sanguneo casi de manera constante
y sustentan la bacteriemia. No existe ninguna diferencia si las muestras de
sangre se toman en diferentes horarios y si se lo hace con o sin fiebre.
La razn por la cual los hemocultivos son negativos se debe a la
administracin de antibiticos de manera emprica; en otras ocasio-
nes, por recolectar una muestra de sangre insuficiente o aplicar una
mala tcnica de cultivo; tambin se puede explicar por la presencia de
anaerobios, riquetsias, o algn otro microorganismo cuyo crecimiento
requiera medios de cultivo especiales. Hay que tener en cuenta que
los cultivos de microorganismos del grupo HACEK necesitan periodos
largos de incubacin y resiembra.
COMPLICACIONES AGUDAS
Insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca es la complicacin
ms importante de la endocarditis infecciosa. Es ms comn en pacien-
tes con enfermedad de la vlvula artica (75%), ya que en enfer medad
de la vlvula mitral es de 50% y de la vlvula tricspide de 19%. Hoy
en da la insuficiencia cardiaca es menos comn por el tratamiento tem-
prano efectivo y por la ciruga de sustitucin valvular.
El inicio sbito o empeoramiento de la insuficiencia ventricular
puede deberse a perforacin, destruccin de la vlvula o rotura de cuer-
das tendinosas, todas ellas complicaciones con indicacin inmediata de
sustitucin valvular. La insuficiencia ventricular intratable puede ser
debida a rotura infecciosa de un seno de Valsalva. El seno de Valsalva de-
recho se puede romper hacia la aurcula derecha o ventrculo derecho,
y el seno de Valsalva izquierdo se puede romper hacia el tronco de la
arteria pulmonar. Esta rara complicacin debe sospecharse en caso de
insuficiencia cardiaca grave sin proporcin con el grado de disfuncin
ventricular. En ocasiones la vegetacin ocluye el orificio valvular cau-
sando una estenosis funcional; este fenmeno es ms frecuente durante
la infeccin fngica de la prtesis valvular. La incompetencia artica
es la que produce mayor alteracin hemodinmica y en algunos casos
coexiste con insuficiencia mitral, ya que la corriente del chorro de re-
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204 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infeccio sa 205
TRATAMIENTO
Los antibiticos han de ser bactericidas. La penicilina acta de manera
sinrgica con los aminoglucsidos, y la resistencia a stos representa
el obstculo ms frecuente y grave al tratamiento ptimo de la endo-
carditis. La dosis de vancomicina no debe exceder los 2 g por da. La
embolizacin secundaria a EI no se previene con anticoagulacin; de
hecho, la administracin simultnea de penicilina y heparina aumenta
el riesgo de hemorragia cerebral mortal. En pacientes con endocarditis
de vlvula protsica el tratamiento con warfarina es seguro.
A menudo se comienza un tratamiento emprico para la endocar-
ditis infecciosa que contina hasta la identificacin del microor ganismo
causal. El tratamiento emprico para la endocarditis subaguda es con
ampicilina y gentamicina a dosis estndar para la endocarditis entero-
ccica.
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206 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 17 Complicaciones agudas de la endocarditis infeccio sa 207
Edad avanzada
Formacin de abscesos
HIV con recuento de CD4 menor de 200
Retraso en el diagns tico
Embolis mo coronario o cereb ral
Endocarditis infecciosa recurrente
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208 Parte I Diagnstico y teraputica
P ROFILAXIS
La AHA estratifica en tres niveles el riesgo de quienes pueden adquirir la
enfermedad. Se puede decir que el riesgo es alto para quienes portan
prtesis valvulares, han tenido episodios de endocarditis, o se sometie-
ron a una operacin en la que se utiliz material protsico.
El riesgo es moderado cuando se trata de pacientes portadores de
alguna valvulopata reumtica, de alguna cardiopata congnita, en es-
pecial ciantica, de prolapso de la vlvula mitral con repercusin hemo-
dinmica, degeneracin mixomatosa y alguna otra lesin similar.
El riesgo se considera bajo cuando se trata de pacientes no cardi-
patas.
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18
Embolia pulmonar aguda
Juan Manuel Lp ez Quijano
Julio Sandoval Zr ate
Conte nido
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Gasometra arterial
Electrocardiograma (ECG)
Radiografa de trax
Determinacin de dmero D
Troponinas cardiacas
Gammagrama ventilatorio-perfusorio
To mografa helicoidal (TH)
Resonancia magntica
Arteriografa pulmonar
Ecocardiograma transtorcico
Ecocardiograma transesofgico
Estratificacin de riesgo en EP
Tratamiento
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina no
fraccionada (HNF)
Interrupcin de la vena cava inferior
Terapia tromboltica
209
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210 Parte I Diagnstico y teraputica
FISIOPATOLO GA
CUADRO CLNICO
En la sala de urgencias, la sospecha de EP se basa en la aparicin de
sntomas y en la presencia de factores de riesgo para ETV. Frente a
la duda, deben emplearse todos los recursos disponibles para aclarar
el diagnstico en el menor tiempo posible. El sntoma ms comn es
la disnea, sobre todo cuando es de instalacin sbita, y los signos que
surgen con mayor frecuencia son taquipnea y taquicardia. En el cuadro
18-1 se mencionan los sntomas y signos relacionados con EP masiva
o mayor y los de EP menor. Frente a pacientes con factores de ries-
go de ETV como son aquellos con largos periodos de inmovilizacin,
enfermedad neoplsica conocida, estado posoperatorio, sndromes de
hipercoagulabilidad, infarto del miocardio reciente, uso de estrgenos
y estado posparto, encontrar los sntomas y signos antes referidos tiene
mayor peso que encontrarlos de manera aislada y siempre deben alertar
hacia la presencia de ETV.
DIAGNSTICO
El primer paso radica en considerar en qu paciente y con cules fac-
tores de riesgo para ETV se observan los sntomas y signos. Ello repre-
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 211
TEP menor
Sntomas: disnea o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones, taquipn ea
transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias
Gasometra arterial
La presencia de hipoxemia es comn, pero su ausencia no excluye el
diagnstico; la hipoxemia refractaria en presencia de presin arterial
normal sugiere disfuncin de ventrculo derecho grave. La diferencia
alveolo-arterial puede ser til como parmetro de gravedad de EP; es
comn la presencia de alcalosis respiratoria y en casos de TEP masiva
existe mezcla de acidosis metablica y respiratoria.
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212 Parte I Diagnstico y teraputica
Radiografa de trax
En enfermos con EP, el estudio radiolgico del trax suele ser anormal
pero, al igual que el ECG, los datos no son especficos. Los hallazgos
radiolgicos comunes incluyen atelectasias, derrame pleural, infiltrados
pulmonares y ligera elevacin del hemidiafragma.
Determinacin de dmero D
El valor de la determinacin de dmero D por el mtodo de ELISA es
que un resultado negativo ( 500 g/L) prcticamente descarta TVP y
EP. La determinacin positiva no es especfica de ETV ya que tambin se
encuentra en casos de neumona, sepsis, infarto agudo del miocardio, etc.
Siempre debe conocerse la tcnica de determinacin del dmero D con
que se cuenta, ya que mtodos como el del ltex tienen baja sensibilidad
y por tanto un valor negativo no excluye el diagnstico de ETV.
Troponinas cardiacas
En el contexto clnico de EP, el mecanismo para la liberacin de tropo-
ninas T e I se atribuye a incremento en la tensin de la pared del ven-
trculo derecho por sobrecarga de presin, con dao celular y micro-
infarto. Se ha demostrado una relacin directa entre mayor liberacin
de troponinas con la gravedad, curso clnico complicado, recurrencia
y mortalidad en los pacientes con EP. La demostracin objetiva de mi-
cromionecrosis en el contexto de una EP establece a la isquemia como
marcador determinante en la gnesis de la disfuncin del ventrculo
derecho (DVD).
Los sntomas, signos, hallazgos gasomtricos, radiolgicos, electro-
cardiogrficos, el resultado del dmero D y de troponinas cardiacas no
pueden considerarse diagnsticos de EP. Cuando la sospecha de ETV
es alta se requiere mayor evaluacin, lo que implica recurrir a estrate-
gias diagnsticas invasivas y no invasivas. A continuacin se describen
los mtodos diagnsticos confirmatorios de EP y por ltimo se hace
referencia al ecocardiograma como un mtodo para cuantificar la re-
percusin hemodinmica del cuadro.
Gammagrama ventilatorio-perfusorio
De manera histrica, el gammagrama ventilatorio-perfusorio represen-
t el mtodo diagnstico ms difundido ante la sospecha de EP; sin em-
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 213
Resonancia magntica
Arteriografa pulmonar
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214 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiograma transesofgico
En ocasiones este estudio puede suministrar el diagnstico definitivo de
EP, a diferencia del ecocardiograma transtorcico, al exhibir un tro mbo
en las porciones proximales de la rama derecha o izquierda de la arteria
pulmonar, con o sin contraste espontneo. Tiene menor sensibilidad
que la TH, pero la especificidad para trombos en ramas principales es
igual que la TH y es el estudio de eleccin en aquel paciente con alta
sospecha clnica de EP que se encuentra en ventilacin mecnica, en
el paciente con choque de causa desconocida o en el enfermo que se
recupera de un paro cardiorrespiratorio.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EP
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 215
De mogrficas
70 aos, cncer, disfuncin ventricular, enferm edad pulmonar crnica,
isquemia mio cr dica
S n tomas
Disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo de
isquemia coronaria, sncope, choque o paro cardiorrespiratorio
Signos
Aumento del trabajo respiratorio, taquicardia, 3er ruido der echo, com pon ente
pulmonar del 2o ruido aum entado de intensidad, hipotensin sistlica
( 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, pltora yugular
Laboratorio
Hipoxemia refractaria, troponina T (0.04 y 0.07 ng/ml) o I ( 0.1 y 1.5 ng/
ml) predictore s de mal pronstico, pptido natriurtico cerebr al
( 50 pg/ml), elevacin de C K- M B una o dos veces el valor normal
Ele c trocardiograma
S1 Q3 T 3 , qR en VI con elevacin transitoria o persistente del segmento ST ,
desnivel negativo del segmento ST u ondas T negativas de V1 a V4
Ecocardiograma
Hipocinesia regional o global del ventrculo derecho, presin sistlica de
arteria pulmonar 50 mmHg, fosa oval permeable, trombo en trnsito
en aurcula o ventrculo derech o
Ultrasonido o ve nografa
Trom bo sis en venas plvicas
He modinamia
Presin media de arteria pulmonar de 30 a 40 mmHg, presin media de aurcula
derecha 10 mmHg, resistencias pulmonares 500 dinas/seg/ cm 5
Circulacin pulmonar
Obstr uc cin o alteraciones de la perfusin 30%
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216 Parte I Diagnstico y teraputica
Sospecha clnica
Factores de riesgo morbilidad signos y sntomas Rx EC G
hipoxemia/desaturacin dmero D
Estratificacin
Estable Inestable
de riesgo
Anticoagulacin
TF, terapia fibrinoltica; Rx, radiografa de trax; ECG, electrocardiograma
TRATAMIENTO
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
y heparina no fraccionada (HNF)
En el momento en que se sospecha la presencia de TVP o EP debe ini-
ciarse la anticoagulacin con cualesquiera de estas heparinas, a menos
que exista contraindicacin. Recurdese que al utilizar HNF la frecuen-
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Captulo 18 Embolia pulmonar aguda 217
Terapia tromboltica
Si bien est por comprobarse que la terapia fibrinoltica (TF) disminuya
la mortalidad y hechos adversos en la fase aguda y a largo plazo, no hay
duda que al conjuntar anticoagulacin con TF mejora la hemodinmica
pulmonar y la DVD. Los ensayos clnicos han culminado con la aproba-
cin de la TF para el tratamiento de ETV que cursa con inestabilidad he-
modinmica. Los trombolticos aprobados son estreptocinasa, urocinasa y
activador tisular del plasmingeno, a las dosis que se indican en el cuadro
18-3. La TF tambin debe considerarse en pacientes que cursan con dis-
funcin ventricular derecha evidenciada por ecocardiograma. La va de
administracin intravenosa es hasta ahora la ms recomendable. Siem-
pre debe recordarse que las contraindicaciones absolutas para tromblisis
incluyen sangrado activo, ciruga en las dos semanas previas al episodio,
presencia de afeccin intracraneal o antecedente de operaciones previas.
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218 Parte I Diagnstico y teraputica
CO NCL USIN
La presencia de embolia pulmonar masiva debe considerarse siem-
pre ante la instalacin sbita de hipotensin e hipoxemia importante;
encontrar disociacin electromecnica y paro cardiaco tambin debe
alertar sobre el diagnstico. El tratamiento inmediato incluye la admi-
nistracin rpida pero con cautela de soluciones que incrementen el
volumen intravascular con la intencin de optimar la funcin ventri-
cular derecha. De no recuperarse la presin arterial, debe iniciarse a
la brevedad la utilizacin de dopamina o norepinefrina; se administra
oxgeno y siempre se debe considerar la TF como una piedra angular
del tratamiento. Si existe contraindicacin para fibrinlisis se debe con-
siderar la embolectoma pulmonar o la fragmentacin del trombo con
maniobras intervencionistas.
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19
Crisis hipertensiva
Emma M. Mir anda Mal pica
Mauricio Lp ez Meneses
Conte nido
Definicin
Epidemiologa
Clasificacin
Emergencia hipertensiva
Urgencia hipertensiva
Seudourgencias
Signos y sntomas
Interrogatorio
Exploracin fsica
Etiologa
Estudios de laboratorio e imagen
Tratamiento
Emergencias hipertensivas
Urgencias hipertensivas
DEFINICIN
Elevacin aguda grave de la presin arterial (PA) que puede ir se-
guida de dao orgnico agudo en rin, cerebro, corazn, ojos o
sistema vascular. El tratamiento debe iniciarse de manera oportuna
para evitar complicaciones cardiovasculares, renales, neurolgicas o
inclusive la muerte. Se clasifica en emergencia hipertensiva y urgen-
cia hipertensiva con base en las manifestaciones clnicas que presente
219
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220 Parte I Diagnstico y teraputica
EPIDEMIOLOG A
La frecuencia flucta entre 1 y 2% de los enfermos con hipertensin
crnica. El sexo masculino y la raza negra tienen mayor prevalencia y
morbimortalidad. Es ms comn en la edad adulta, con una ocurrencia
mxima entre 40 y 50 aos, y su aparicin antes de los 30 o despus de
los 60 aos obliga a descartar la hipertensin arterial sistmica (HAS)
secundaria.
CLASIFICACIN
Urgencia h ip ertensiva
Elevacin aguda o crnica de la PA (presin diastlica de ms de 120
mmHg) sin relacin con dao orgnico agudo y con sntomas mnimos
o ausentes. El riesgo de dao orgnico no es inmediato. La PA puede
disminuirse en forma progresiva en varias horas a das. Por lo general
no se requiere hospitalizacin y puede tratarse con medicamentos por
va oral y seguimiento temprano (cuadro 19-2).
Seudourgencias
A diferencia de las crisis hipertensivas, son causadas por una estimula-
cin excesiva del sistema simptico como resultado de dolor, hipoxia,
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 221
Emergencia Urgencia
Variable hipertensiv a hipertensiv a
Sntomas S No o mnimos
Elevacin aguda de la PA S S
Dao orgnico agudo S No
Hospitalizacin S No*
Cuida dos intensivos S No
Va de a dministracin de IV Or al
me dica mentos
Lnea arterial S No
Veloc ida d de dismin ucin de la PA Minutos a horas Horas a das
Evaluar HAS sec undaria S S
*O estancia intrahospitalaria breve .
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222 Parte I Diagnstico y teraputica
SIGNOS Y SNTOMAS
Si la sospecha inicial es de emergencia hipertensiva, el paciente debe
hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos e iniciar trata-
miento parenteral. La hipertensin grave en presencia de dao or-
gnico crnico sin sntomas derivados no constituye una e mergencia
hipertensiva.
Interrogatorio
Se debe cuestionar acerca de los siguientes puntos:
Sntomas generales: nusea, vmito, prdida de peso, anorexia, disnea, do-
lor precordial, cefalea, visin borrosa, dolor abdominal, oliguria (cua-
dro 19-3).
Cronologa: la encefalopata hipertensiva se caracteriza por una progre-
sin de los sntomas a lo largo de varios das.
Ant ec ed ent e d e hip ertensi n: la mayora de los pacientes con hipertensin
acelerada o maligna tiene el diagnstico de hipertensin arterial crnica
esencial y un porcentaje significativo padece hipertensin secundaria.
Fr macos: antihipertensivos, anticonceptivos, diurticos, psicotrpicos,
inhibidores de la MAO, efedrina, remedios para el resfriado comn.
Drogas: cocana, anfetaminas.
Tabaquismo: los fumadores corren mayor riesgo de progresin a hiper-
tensin maligna.
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 223
Exploracin fsica
Signos vitales: la PA debe medirse en brazos y piernas. La presencia de
hipertensin grave se confirma con dos mediciones separadas en 5 a 10
minutos. No existe un valor que diferencie una urgencia de una e mer-
gencia; la diferencia la establece la presencia de hallazgos clnicos.
Fo nd o de ojo: se buscan datos de retinopata, que incluye exudados, he-
morragias o papiledema.
Sistema nervioso central: se exploran funciones mentales superiores y signos
focales. Los pacientes con encefalopata pueden presentar signos foca-
les, confusin o crisis convulsivas.
Sistema cardiorrespiratorio: se buscan estertores pulmonares (que pueden
explicarse por hipertensin venocapilar pulmonar), tercer o cuarto rui-
do cardiaco.
Sistema vascular: se exploran pulsos en las cuatro extremidades y en el
cuello y se buscan soplos, as como la presencia de edema.
ETIOLOGA
La bsqueda de causas secundarias y factores precipitantes es parte de
la evaluacin de todos los pacientes con crisis hipertensiva debido a que
entre el 20 y 56% tiene una causa identificable.
Tratamiento antihipertensivo: la situacin ms frecuente es un tratamiento
inadecuado de la HAS o un mal apego a ste.
Factores de riesgo: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, anticoncepti-
vos orales.
Enfer medades concomitantes: enfermedad parenquimatosa renal, hiperten-
sin renovascular, enfermedades de la colgena, feocromocitoma, vas-
culitis, preeclampsia, quemaduras, traumatismo craneoenceflico.
Medicamentos y drogas: anticonceptivos orales, simpatomimticos (anfeta-
minas y frmacos para adelgazar), remedios para el resfriado comn,
antiinflamatorios no esteroideos, cocana, antidepresivos tricclicos, in-
hibidores de la MAO.
Hipercatecolaminemia: se presenta de manera ms comn por suspensin
de clonidina, abuso de cocana, anfetaminas, LSD, frmacos para adel-
gazar, fe ocromocitoma.
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224 Parte I Diagnstico y teraputica
TRATAMIENTO
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 225
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226 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 227
Hipertensin posoperatoria
Un 20 a 75% de los pacientes presenta hipertensin en el pos operato-
rio. Hipertensin grave se observa en pacientes con pobre control hi-
pertensivo en el preoperatorio, alteraciones autnomas, o antecedente
de ingesta de alcohol o cocana. Para su tratamiento se debe buscar
una causa desencadenante, como dolor, hipoxia, hipercapnia, vejiga
distendida, hipervolemia, hipovolemia, vmito persistente o ansiedad.
El tratamiento debe ser intravenoso, ms agresivo en el caso de pacien-
tes posoperados de una revascularizacin coronaria o endarterectoma
carotdea, pero de manera predominante el esquema a usar depende
de las condiciones clnicas del paciente, del tratamiento previo a la ope-
racin y del procedimiento realizado. En general, el NPS y el labetalol
conforman el tratamiento de eleccin y la NTG se escoge para los casos
de ciruga de revascularizacin coronaria.
Diseccin artica
La PA se debe disminuir de manera inmediata; el tratamiento anti-
hipertensivo es la primera eleccin en disecciones tipo B. Labetalol o
una combinacin de BB con NTP es el tratamiento de eleccin (cuadro
19-5). Medicamentos que disminuyen la precarga e inducen taquicar-
dia compensadora estn contraindicados. La meta es una PAM de 70
mmHg.
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228
Cuadro 19-5. Tratamiento intravenoso contra emergencias hi pe rtensivas
Inicio/duracin
Nomb re Dosis Administracin. de accin Efectos adversos Complicaciones Indicaciones
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Captulo 19 Crisis hipertensiva 229
Deterioro
neurolgico
Dolor
precordial
Disnea
Cefalea
S NO 3er RC
Estertores
Sntomas
focales
Retinopata
EME R GE NCI A URGENCIA GIV
HIPE RTENSI VA HIPE RTENSI VA Alteracin de
pulsos
I NGR ES O A UNIDAD
OBSERVACIN 4-6 H EN
INTENSIVA
URGENCIAS
TR ATAMIE NTO
TR ATAMIE NTO V A ORAL
INT RAVENOSO
SE GUI MIE N T O A CORTO
DISMINUCIN RPIDA Y
CONT ROLADA DE LA PA PLAZO
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230 Parte I Diagnstico y teraputica
Medica- Inicio/dur.
mento Dosis de accin Efectos adversos Complicaciones
Ca ptoprilo 6.25-25 15-30 min/ Bien tolerado en Hipotensin en
mg VO 4 h la mayora de los hiperreninemia,
c/6 h casos tos, e IRA
Clonidina 0.1-0.2 30-60 min/ Hiperten sin gra ve, Sedacin, bradi-
mg VO 6-12 h no complicada cardia, boca seca
c/h
La betalol 100-200 30-120 min/ Bien tolerada IC, bron coes-
mg VO 2-3 h pasmo, blo queo
c/2-3 h car diaco
P razo sn 1-2 mg 30-60 min/ Puede pro ducir Sncope, taqui-
4-6 h rebote cardia
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Chiu J, Bhalla H. Hypertensive crisis. En: Griffin BP, Topol EJ (eds .). Manual of car-
diovascular medicine. Second edition. The Cleveland Clinic Foundation. Cleveland,
Ohio, Lippincott Williams & Wilkins, 2004:486-496.
2. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. En: Braunwald E
(ed.). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia, WB
Saunders Company, 2001:941-971.
3. Mansoor G, Frishman W. Comprehensive management of hypertensive em er gen-
cies and urgencies. En: Heart disease. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins,
2002:358-371.
4. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344:133-135.
5. McKindley DS, Boucher BA. Advances in pharmacotheraphy: treatment of hyperten-
sive crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19:163-161.
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20
Sndromes articos agudos
Juan G ustavo del ng el Sot o
Rodolfo Barr agn Gar ca
Conte nido
Diseccin artica
Tipos de diseccin artica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Estudios de imagen
Telerradiografa de trax
Ao rtografa
Angiografa
To mografa axil co mputarizada (TAC) con contraste
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Ecocardiografa
Tratamiento
Diseccin artica tipo A
Diseccin artica tipo B
Tratamiento endo vascular
Hemato ma intramu ral
Evolucin y tratamiento a corto plazo
lceras articas
Tratamiento
231
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232 Parte I Diagnstico y teraputica
DISECCIN A RTICA
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 233
Clasificacin de DeBake y
Ti po 1 Diseccin de las porciones ascen dente y descen dente de
la aorta torcica
Ti po 2 Diseccin de la aorta ascen dente
Ti po 3 Diseccin de la aorta descen dente
Manifestaciones clnicas
De manera tpica, los pacientes con diseccin artica manifiestan dolor
en la regin posterior del trax de tipo lancinante o desgarrante (disec-
cin distal a la subclavia), o dolor en la regin anterior de trax (diseccin
de aorta ascendente) con irradiacin a cualquier parte del trax o ab-
domen.
Las presentaciones clnicas ms caractersticas de la diseccin ar-
tica tipo A son el dolor torcico anterior (85%) o de espalda (46%), el
dolor abdominal (22%), el sncope (13%) y el accidente cerebrovascular
(6%); la presentacin indolora es una forma poco frecuente (6.3%).
La presencia de sncope durante la diseccin artica se asocia a
peor pronstico, y por lo general se trata de una diseccin proximal.
Cursa con un incremento en la incidencia de taponamiento cardiaco
as como de algn accidente vascular cerebral.
El antecedente de hipertensin en la presentacin inicial es ms
comn en la diseccin distal (tipo B).
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234 Parte I Diagnstico y teraputica
Diagnstico
La diseccin artica se sospecha durante el interrogatorio y la explora-
cin fsica, o con la combinacin de algunos hallazgos: el dolor artico
sbito de caractersticas desgarrantes junto a ensanchamiento medias-
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 235
Estudios de imagen
Aortografa
Permite ubicar el sitio de la diseccin, la comunicacin entre las gran-
des ramas de la aorta y la diseccin, y los sitios de comunicacin entre
la falsa y la verdadera luz. Presenta una sensibilidad de 88% y especifi-
cidad de 94%.
Angiografa
Ha sido reemplazada por la utilizacin de mtodos no invasivos para
establecer el diagnstico.
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236 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica tiene una sensibilidad de 80% y una
especificidad de 90%. Se utiliza ms en la diseccin de aorta ascenden-
te, sobre todo cuando las lesiones se localizan en la raz artica, cerca
de la vlvula homnima. La ecocardiografa transesofgica ( ETE) tiene
una sensibilidad de 99 a 100% y una especificidad de 97 a 100%.
Es importante considerar los siguientes factores para seleccionar el
estudio de diagnstico ante la sospecha de diseccin artica: a) infor ma-
cin que se requiere, b) acceso al equipo y c ) experiencia con cada tipo
de estudio de acuerdo con las posibilidades de cada institucin.
Por lo general, en el departamento de urgencias se utiliza el eco c ar-
diograma transesofgico (ETE), ya que es en dicho sitio donde el paciente
presenta dolor agudo e inestabilidad hemodinmica. La utilizacin de
la resonancia magntica nuclear se prefiere en los pacientes con dolor tor-
cico crnico y que presentan estabilidad hemodinmica. La TAC se
indica cuando no se cuenta con ecocardiografa transesofgica ni reso-
nancia magntica nuclear o existe alguna contraindicacin para recu-
rrir a las mismas.
Tratamiento
La mortalidad de la diseccin artica es de 1 a 2% por hora en las
primeras 24 a 48 horas. Por eso, es decisivo iniciar el tratamiento en
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 237
Tr atamiento endovascular
En fecha reciente se introdujo el tratamiento endovascular para los
aneurismas de aorta torcica descendente y en la diseccin artica de
tipo B. Este tratamiento no slo puede ayudar a disminuir de for ma
drstica la mortalidad de la diseccin de tipo B, sino que es probable
que cambie la historia natural de la enfermedad. En vista del exceso de
mortalidad quirrgica en pacientes con mala perfusin de ramas arte-
riales, se sugiere el tratamiento percutneo para mejorar la perfusin y
reservar para ms adelante el tratamiento quirrgico, si llegara a resul-
tar necesario. Por otra parte, la mayora de las complicaciones posim-
plantacin de la prtesis intravascular se relacionan con la gravedad
y duracin de la isquemia antes del procedimiento. En la actualidad se
podra aceptar que el tratamiento endovascular est indicado cuando
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238 Parte I Diagnstico y teraputica
HEMATOMA INTRAMURA L
El hematoma intramural artico se considera precursor de diseccin
artica; sin embargo, el mecanismo fisiopatolgico, la evolucin y el
pronstico son bastante diferentes. El hematoma intramural se origina
a partir de la rotura espontnea de los vasa vasorum o de una lcera ar-
terioesclertica penetrante. Aunque la presentacin clnica es bastante
superponible con la diseccin artica, recientes avances en las tcnicas
de imagen ayudan a su diagnstico, con una incidencia de entre 13
y 30% del sndrome artico agudo. El hematoma intramural afecta a
pacientes con ms factores de riesgo arterioesclerticos y mayor edad
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 239
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240 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 241
LCERAS ARTICAS
De esta entidad del sndrome artico agudo es de la que se dispone de
menos informacin. El diagnstico de una lcera artica por tcnicas
de imagen puede corresponder a diversos procesos, con etiopatogenias
y pronsticos diferentes, y slo tratarse de un diagnstico incidental.
En esencia, las lceras articas pueden corresponder a una placa ar-
terioesclertica ulcerada, una lcera arterioesclertica penetrante o a
imgenes ulcerosas en la pared de la aorta secundarias a la evolucin
de otras enfermedades articas. Las tcnicas de imagen con contraste,
como la angiografa y la TAC, al permitir visualizar la protrusin de
una lcera desde la luz de la aorta, son las que exhiben mayor sensibi-
lidad para el diagnstico de las lceras articas. La ETE muestra baja
sensibilidad para el diagnstico de la lcera artica, pero es la tcnica
de eleccin para clasificar los diferentes tipos de lceras en relacin
con su etiopatogenia. La visualizacin de la luz y de la pared arti-
cas es excelente mediante esta tcnica de imagen y permite efectuar el
diagnstico diferencial entre las placas ulceradas que se observan por
encima de la ntima y las lceras arterioesclerticas que penetran la
ntima hasta la capa media y con frecuencia deforman la adventicia. La
ETE es de gran utilidad en el diagnstico de las imgenes de seudol-
cera que se observan en la evolucin del hematoma intramural artico
como consecuencia de una diseccin localizada o un seudoaneurisma,
o de las imgenes de lcera secundarias a un crter en la superficie
de un trombo parietal. Las placas arterioesclerticas ulceradas no se
acompaan de sntomas y acostumbran ser un hallazgo casual de la
ETE; su evolucin no es bien conocida, aunque algunas de ellas pueden
evolucionar a una lcera penetrante. La lcera arterioesclertica pene-
trante artica aguda y sintomtica tiene un riesgo igual o superior al de
la diseccin artica aguda o al del hematoma intramural. De manera
habitual la lcera penetrante se diagnostica en pacientes de ms de 60
aos de edad con arterioesclerosis en otros territorios y factores de ries-
go cardiovascular asociados. Al igual que el hematoma intramural, se
localiza con mucha ms frecuencia en la aorta descendente. Se describe
una incidencia de rotura artica de 10 a 40%; en algunos casos evoluciona
a aneurisma sacular o fusiforme. Por otra parte, es bien conocido que
muchas lceras penetrantes se acompaan de sangrado intramural y
muestran un hematoma intramural a su alrededor. En la experiencia de
los autores, la mayora de las lceras arterioesclerticas penetrantes, en
la fase aguda, se diagnostica en el contexto de un hematoma intramural.
Pese a ello, no es excepcional el diagnstico de esta entidad en pacientes
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242 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
En la fase aguda, el tratamiento de la lcera arterioesclertica pene-
trante sintomtica debera ser similar al de los otros sndromes articos
agudos dado el riesgo de rotura artica. Fuera de la fase aguda, el tra-
tamiento depende del patrn de evolucin, segn condicione sntomas,
dilatacin progresiva o resangrado de la pared artica. No hay infor-
macin en la bibliografa sobre la evolucin y el pronstico de estas
lceras articas a largo plazo. No obstante, en las lceras de un tamao
considerable, sobre todo si se van dilatando o generan resangrados en la
pared de la aorta, podra estar indicado el tratamiento endovascular.
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Captulo 20 Sndromes articos agudo s 243
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21
Pericarditis
Artur o Saldaa Mendoza
Catalina Lomel Estrada
Conte nido
Etiologa
Diagnstico
Interrogatorio
Exploracin fsica
Electrocardiograma
Laboratorio
Radiografa de trax
Ecocardiografa
Tratamiento
244
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Captulo 21 Pericarditis 245
ETIOLOGA
La pericarditis aguda se puede encontrar como una entidad aislada o
como resultado de una enfermedad sistmica. La mayora de los casos
es idioptica o se debe a infecciones vricas, agentes estos ltimos a los
que se atribuye desde 50 hasta 90% de los casos, de acuerdo con distin-
tas series, y segn el inters con que se busque la etiologa especfica, ya
que es muy posible que la mayora de las causas idiopticas se relacione
con virus no identificados.
Las infecciones vricas son la principal causa infecciosa, aunque
existen diferentes tipos y serotipos de virus. Dentro de las otras cau-
sas infecciosas se encuentran la tuberculosis (TB), bacterias, amebas,
etc. El resto de los pacientes adquiere la pericarditis al sufrir un IAM
transmural, traumatismos, enfermedad artica, neoplasias (incluido su
tratamiento), o surgir de manera secundaria a enfermedades crnicas
(insuficiencia renal, heptica, enfermedades autoinmunitarias o infla-
matorias) y farmacolgicas (ciclofosfamida, citarabina, cido retinoico,
imatinibo, etc.) (cuadro 21-1).
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza cuando surge la sospecha por los datos que
proporciona el paciente durante el interrogatorio, as como cuando se
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246 Parte I Diagnstico y teraputica
Interrogatorio
La presentacin de los enfermos puede incluir sntomas sugerentes de
infeccin respiratoria o digestiva das o semanas previos al inicio de su
cuadro clnico, o tener antecedente de enfermedades crnicas o infla-
matorias.
El sntoma principal es el dolor en trax anterior, de localizacin
retroesternal o precordial, que de manera tpica presenta un inicio sbi-
to y duracin variable, des de algunas horas hasta varios das, y cede tras
el inicio del tratamiento. La naturaleza del dolor es pleurtico, aunque
algunos lo describan como ardoroso, punzante u opresivo. De manera
usual se incrementa con la inspiracin profunda y con cambios postu-
rales, sobre todo en decbito supino o lateral, y disminuye con la posi-
cin de Fowler o al inclinarse hacia delante. A semejanza del IAM, la
irradiacin es al cuello, brazos, hombros y en ocasiones hacia la regin
interescapular. Otros sntomas comunes son la disnea, tos y fatiga, y en
algunos casos en que ya existe constriccin se presenta edema.
Exploracin fsica
Los pacientes acuden quejumbrosos al servicio de urgencias, muchos
con fiebre, lo que sugiere etiologa infecciosa o pericarditis purulenta.
A la inspeccin el trax puede parecer normal. Las caractersticas aus-
cultatorias incluyen el frote, ruidos anormales como chasquidos y en
ocasiones soplos.
El signo patognomnico es el frote pericrdico, que se encuentra has-
ta en 85% de los casos en algn momento de la enfermedad, y tambin se
logra escuchar en algunos casos de pericarditis subagudas o crnicas.
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Captulo 21 Pericarditis 247
Electrocardiograma
Las alteraciones electrocardiogrficas incluyen cambios cuasi especfi-
cos del segmento ST, que se relacionan directamente con la inflamacin
contigua del pericardio con el epicardio, lo que condiciona una miocar-
ditis superficial. Al incrementarse el lquido dentro de las membranas
pericrdicas, ste disminuye la transmisin elctrica con la consecuente
disminucin en los voltajes de las derivaciones; este signo no se relacio-
na con pericarditis pura sino con derrame pericrdico importante.
La pericarditis aguda cuenta con cuatro etapas de evolucin elec-
trocardiogrfica:
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248 Parte I Diagnstico y teraputica
Laboratorio
Con este recurso diagnstico algunos exmenes slo evidencian resul-
tados que se relacionan con un proceso inflamatorio importante sin ser
especficos para el diagnstico preciso. Entre ellos, en la biometra he-
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
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Captulo 21 Pericarditis 249
Radiografa de trax
En la mayora de los casos no demuestra ninguna alteracin, pero en
algunos se puede observar un derrame pleural secundario al proceso
etiolgico subyacente.
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250 Parte I Diagnstico y teraputica
Ecocardiografa
Es el estudio de eleccin, y se recomienda el modo transtorcico ya que
delimita la magnitud de produccin de lquido tras el proceso inflama-
torio, y no para observar el grosor del pericardio. En casos donde se
demuestra incremento sbito del lquido, se pueden encontrar datos
sugerentes de taponamiento cardiaco con compresin del llenado au-
ricular y ventricular derechos, de manera preponderante.
TRATAMIENTO
El esquema teraputico se dirige a tratar la etiologa precisa de la peri-
carditis pero, debido a que sta slo se logra determinar en menos de
50% de los casos, la prioridad en estos enfermos es eliminar el dolor e
iniciar la terapia antiinflamatoria. Como objetivo secundario se debe
disminuir el riesgo de recurrencia de la pericarditis para evitar pericar-
ditis crnicas o restrictivas.
Los frmacos de primera eleccin son la aspirina y los antiinflama-
torios no esteroideos (AINE), ambos muy utilizados y se recomiendan
en la mayora de las entidades nosolgicas, sobre las que promueve n
una mejora importante dentro de las primeras 24 horas. La colchicina
ha surgido como un excelente frmaco de segunda eleccin y como
adyuvante de los antes mencionados. En tercera opcin se encuentran
los esteroides, que no han demostrado mayor utilidad y slo se reco-
miendan en casos refractarios a los tratamientos previos, aunque se ha
visto mayor recurrencia en estos enfermos.
Aspirina: se recomienda su uso en pericarditis idioptica, vrica, secun-
daria a IAM, posquirrgica cardiaca y las asociadas a enfermedades
crnicas o autoinmunitarias. La dosis recomendada es de 500 mg a 1 g
cada 6 a 8 horas durante 7 a 10 das; se debe continuar con el descenso
gradual de la dosis durante dos a tres semanas hasta suspenderla. Los
efectos adversos ms frecuentes son gastritis medicamentosa, sangrado
de tubo digestivo alto, petequias y en ocasiones fenmeno de Reye. A
este tratamiento de primera eleccin se sugiere agregar proteccin gs-
trica, al combinar 20 mg diarios de omeprazol o 600 a 800 g diarios
de misoprostol.
AIN E: el que ms se utiliza por seguridad y eficacia es el ibuprofeno, que
cuenta con excelente tolerabilidad; la dosis recomendada es de 1.6 a
3.2 g diarios divididos en dos o tres dosis. La indometacina tiene mayor
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Captulo 21 Pericarditis 251
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252 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 21 Pericarditis 253
ponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after ant i-
inflammatory drug treatment. J Am Coll Cardiol 2001;38:219-226.
10. Bertog S, Thambidorai S, Parakh K, et al. Constrictive pericarditis: etiology and cause-
specific survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1445-1452.
11. Haley J, Tajik AJ, Danielson GK, et al. Transient constrictive pericarditis: causes and
natural history. J Am Coll Cardiol 2004;43:271-275.
12. Imazio M, Demichelis B, Parrini J, et al. Day hospital treatment of acute pericarditis: a
management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1042-1046.
13. Artom G, Koren-Morag N, Spodick DH, et al . Pretreatment with corticosteroids at-
tenuates the efficacy of colchicines in preventing recurrent pericarditis: a multicentr e
all-case analysis. Eur Heart J 2005;26:723-727.
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22
Taponamiento cardiaco
Agustina Moreno Gonzlez
Jorge Cosso Her nndez
Conte nido
Diagnstico
Clnico
Pulso paradjico de Kussmaul
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Cateteris mo cardiaco
Tratamiento
INTRODUCCIN
El taponamiento cardiaco (TC) es un sndrome clnico en el que existe
restriccin para el llenado del corazn debido a incremento de la pre-
sin en la cavidad pericrdica por acumulacin de lquido. Se conoce
que una formacin acelerada de lquido en la cavidad pericrdica
lleva a un rpido aumento de la presin intrapericrdica y se puede pro-
ducir TC con tan slo una cantidad de entre 100 y 200 ml de lquido.
En otros casos, cuando esta velocidad de acumulacin es lenta, el TC
puede no producirse aun con ms de litro y medio de lquido dentro de
la cavidad pericrdica.
Las causas pueden ser mltiples y se resumen en el cuadro 22-1.
La presencia de metstasis, la pericarditis vrica, la uremia y el trau-
matismo cardiaco son las causas ms comunes de TC en la poblacin
254
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 255
DIAGNSTICO
Clnico
En los pacientes con TC es fundamental el tratamiento etiolgico. En
la mayora de ellos, los sntomas son ines pe cficos, dependen del tiempo
en que se instaura el TC y la causa subyacente. ste debe sospecharse en
aquellos pacientes con pltora yugular, precordio inmvil, taquicardia
e hipotensin arterial. La taquicardia es la regla, aunque pacientes con
uremia e hipotiroidismo son la excepcin y por lo general manifiestan
bradicardia. Algunos pacientes presentan taquipnea y disnea de esfuer-
zo que incluso puede aparecer en reposo. Otros sntomas son tan vagos
como debilidad, anorexia, disfagia y tos. En el pulso yugular puede ob-
servarse onda y descendente disminuida o ausente mientras que las
ondas a y v son prominentes. Durante la inspiracin constante en
I. AGUDAS
1. Pericarditis infecciosas: sepsis
2. Cola genopatas: LES, artritis reumatoide
3. Tra um atismo s: p en etrante, p un zante
4. Pericarditis vrica o idioptica: coxsackie, virus del gr upo B
5. Diseccin de la aorta: hemopericar dio
6. Uremia: IRA
7. Anticoagulantes
8. Tumore s vasculares del pericardio: angiomas, angio sarco mas
9. Opera ci n o procedim ientos invasivos: marcapaso, AC T P,
valv ulopla stia
10. Infarto agudo del miocardio: rotura car diaca
II. CRNICAS
1. Infecciosas: tuberculosis, hon go s
2. Inmunolgicas: sndrome de Dressler o sndrome poscar diotoma
3. Inflamatorias: posradiacin
4. Neoplasias malignas: cncer de pulmn y mam a
5. Metablicas: mixedema, hipercolesterolemia, uremia, dilisis crnica
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256 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 257
con TC este signo puede llegar a estar ausente, sobre todo cuando exis-
te elevacin preexistente de la presin diastlica en ambos ventrculos,
comunicacin interauricular, insuficiencia artica, obstruccin arterial
pulmonar y ventilacin pulmonar asistida con presin positiva.
Radiografa de trax
No hay un hallazgo patognomnico de TC, aunque encontrar una
imagen en garrafa sin signos de edema pulmonar (pulmones limpios)
debe hacer sospechar esta entidad; sin embargo, el tamao del corazn
puede ser normal.
Electrocardiograma
En general el electrocardiograma es normal, aunque a menudo muestra
alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T. Puede mostrar
tambin alteraciones caractersticas de pericarditis como elevacin del
segmento ST, depresin de la lnea basal de PR y en algunos casos dis-
minucin del voltaje del complejo QRS o tambin alternancia elctrica
tanto de los complejos QRS como de P-QRS; este ltimo es un dato ms
especfico de TC. La bradicardia es parte del estadio final del TC as
como la actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica).
Ecocardiograma
Es el mtodo diagnstico ms importante para la deteccin del TC.
No slo es de valiosa ayuda diagnstica sino tambin para identificar
la etiologa, para cuantificar el lquido y para facilitar la puncin peri-
crdica dirigida.
El estudio ecocardiogrfico debe incluir una imagen bidimensional
y Doppler. En el ecocardiograma bidimensional se observa la presencia
de derrame pericrdico, el cual aparece como una imagen libre de ecos
que rodea la silueta cardiaca. Otro hallazgo que puede encontrarse en
la proyeccin paraesternal es la presencia de lquido en posicin an-
terior a la aorta descendente. El colapso de las cmaras cardiacas es
un hallazgo de TC. El colapso de la aurcula derecha es el signo ms
temprano y es un fenmeno que ocurre en la fase final de la distole
ventricular y se extiende hasta la sstole; no obstante, es un dato con
baja especificidad. La extensin del colapso de ms de un tercio del
ciclo cardiaco incrementa la sensibilidad del mismo hasta en 90%. Otro
dato que es ms especfico pero menos sensible es el colapso ventricular
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258 Parte I Diagnstico y teraputica
Cateterismo cardiaco
El cateterismo cardiaco derecho puede ser una herramienta de gran
utilidad en el diagnstico del TC, sobre todo en enfermos que se en-
cuentran en terapia intensiva, donde el diagnstico clnico y el eco-
cardiogrfico pudieran tener limitaciones. Los signos hemodinmicos
tpicos incluyen elevacin de la presin venosa central con onda descen-
dente x prominente, prdida de la onda descendente y y tendencia
a que las presiones se igualen en aurcula derecha, ventrculo derecho,
capilares pulmonares y la presin diastlica del ventrculo izquierdo.
Tambin este procedimiento permite la deteccin de problemas co-
existentes como la insuficiencia ventricular, pericarditis constrictiva-tra-
sudativa e hipertensin arterial pulmonar no sospechada, en particular
en pacientes que sufren un derrame pericrdico de origen neoplsico.
El diagnstico diferencial de TC se debe establecer con otras cau-
sas cardiacas y con causas pulmonares (cuadro 22-3).
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo del TC es la rpida evacuacin del lquido
pericrdico. Los mtodos de eleccin para ello son la pericardioce ntesis,
que puede ser guiada por ecocardiografa, fluoroscopia o tomografa,
y el drenaje quirrgico (fig. 22-1). La eleccin depende del grado de
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 259
I. Causas c ardiacas
1. Pericarditis constrictiva
2. Infarto ventricular derecho
3. Miocardiopata re strictiva
I I . Ca usa s p ulmonar es
1. Embolismo pulmon ar
2. Neumotrax a tensin
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
4. Corazn pulmon ar
Angulacin
aproximada de
15 grados sobre la piel rea
apical
rea
paraxifoidea
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260 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 22 Taponamiento cardiaco 261
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bernhard M, Arsen D. Practical aspect of the management of pericardial disease.
Heart 2003;89:1096-1103.
2. Brian D. Management of effusive and constrictive pericardial heart disease. Circula-
tion 2002;105:2939-2942.
3. Craig R, Allan L. Diastolic heart failure: restrictive cardiomyopathy, constrictive peri-
carditis and cardiac tamponade: clinical and echocardiographic evaluation. Cardiol-
ogy in review 2002;10:218-229.
4. Spodick D. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-690.
5. Jordi S, Jaume S, Graieta P, et al. Management of pericardial effusion. Heart
2001;86:235-240.
6. Klein M, Lloyd W. Diagnosis of cardiac tamponade in the presence of complex medi-
cal illness. Crit Care Med 2002;30:721-723.
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23
Traumatismo cardiaco
Sandra Yae Nagay Her nndez
Arturo Mndez
Conte nido
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Enzimas cardiacas
Criterios para la admisin a la unidad de cuidados intensivos
Tratamiento
Pronstico
INTRODUCCIN
No obstante que el corazn se encuentra razonablemente protegido por
su ubicacin dentro de la caja torcica, es susceptible a sufrir dao
en sus diferentes componentes, ya sea por impacto directo, por pene-
tracin, o bien en forma indirecta a travs de fuerzas transmitidas desde
estructuras vecinas.
La causa ms frecuente de lesin cardiaca es el traumatismo tor-
cico que se sufre tras un accidente de trfico, bien por contusin directa
en la cara anterior del trax o por mecanismo de aceleracin-des-
aceleracin y torsin, con afeccin cardiaca y en ocasiones vascular.
Sin embargo, en los ltimos aos se observa que el ndice de lesiones
secundarias a traumatismo torcico directo disminuy de manera con-
siderable, tal vez en relacin con el empleo de mecanismos pasivos de
262
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 263
seguridad como por ejemplo las bolsas de aire y los cinturones de se-
guridad.
Los mecanismos de dao pueden deberse a impacto directo (depor-
tes de contacto), dao por aplastamiento o compresin entre esternn y
columna vertebral (maniobras de reanimacin cardiopulmonar), acelera-
cin o desaceleracin sbita del trax (accidente automovilstico), efecto
hidrulico (aumento sbito de la presin intraabdominal, condicionan-
do aumento de la presin venosa que se transmite a la aurcula y ventrculo
derechos), dao por detonacin (explosivos) y penetracin de instrumen-
tos punzocortantes y proyectil de arma de fuego. Puede ir desde una le-
sin menor hasta franca rotura cardiaca con dao del aparato valvular y
desprendimiento de las placas ateromatosas de las arterias coronarias.
La lesin sobre el msculo cardiaco puede ser consecuencia direc-
ta del trauma o de la obstruccin de las arterias coronarias. El tejido
de conduccin tambin puede afectarse como consecuencia del mismo
movimiento de aceleracin-desaceleracin o por alteraciones de perfu-
sin. La lesin sobre las vlvulas y cuerdas tendinosas es consecuencia
directa del trauma o del dao de los msculos papilares, en el caso de
las vlvulas mitral y tricspide, o del dao del endocardio adyacente,
en el caso de las vlvulas artica y pulmonar. Las vlvulas que ms se
afectan son la artica y la mitral y la insuficiencia valvular es la conse-
cuencia ms frecuente.
El ventrculo y aurcula derechos son las estructuras ms expuestas
por su relacin anatmica con el esternn y son las que se daan con
mayor frecuencia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La naturaleza de los sntomas vara en relacin con el tipo de lesin
ocasionada por el traumatismo (contusin miocrdica, rotura valvular,
rotura ventricular) y con la gravedad de las lesiones, que puede ir de la
mnima repercusin hasta el colapso hemodinmico total.
Si bien el dolor torcico es el sntoma ms frecuente, es difcil definir
el origen del mismo en el contexto de un paciente por lo general politrau-
matizado. Ante la falta de otras seales externas evidentes, la presencia de
dolor persistente debe despertar la sospecha de un dao interno en las es-
tructuras mediastnicas. El dolor puede resultar del trauma directo al mio-
cardio o bien de dolor anginoso debido a lesin de las arterias coronarias.
Se puede presentar disnea como consecuencia de inestabilidad he-
modinmica, aunque suele ser resultado del trauma torcico con lesin
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264 Parte I Diagnstico y teraputica
DIAGNSTICO
El diagnstico de contusin miocrdica contina sie ndo controversial ya
que el estndar de oro son los hallazgos histolgicos durante la autopsia.
No existe un examen paraclnico que encierre la suficiente sensibilidad
y especificidad para el diagnstico. Como sea, la presencia aislada de
contusin miocrdica no determina la gravedad de la situacin. En la
prctica, un abordaje guiado por los mecanismos de produccin del
dao combinado con las alteraciones en la funcin cardiaca provee n
una mejor manera para identificar a los pacientes que pueden compli-
carse y en los que es importante definir en forma inmediata la presencia
de lesiones graves que pongan en riesgo la vida; de ah que una clasifica-
cin simple ha de resultar de ayuda al mdico del rea de traumas para
que tome las decisiones correctas en estos primeros minutos cruciales.
Esta clasificacin define al traumatismo cardiaco (TC) de acuerdo con
las lesiones producidas: 1) TC con rotura de la pared libre ventricular,
2) TC con rotura septal, 3) TC con lesin de las arterias coronarias, 4)
TC con insuficiencia cardiaca, 5) TC con taponamiento, 6) TC con
arritmias complejas y 7) TC con cambios electrocardiogrficos menores
o anormalidades en las enzimas cardiacas (cuadro 23-1).
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 265
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
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266 Parte I Diagnstico y teraputica
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
VI
ENZIM AS CARDIACAS
Despus del dao miocrdico las protenas que contribuyen a la con-
traccin miocrdica, como troponina (Tpn) T e I, se liberan a la cir-
culacin. Ofrecen la posibilidad de estratificar la gravedad y el riesgo
de complicaciones en pacientes con contusin miocrdica (CM), y son
ms especficas que la isoenzima CPK-MB. La especificidad de la Tpn
I es de 97% y la de la Tpn T de 100%, mientras que la sensibilidad es
de 23 y 12%, respectivamente (fig. 23-3). La sensibilidad aumenta si se
combina con el electrocardiograma hasta el 100%, con valor predictivo
positivo de 62%.
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 267
ECG de 12 derivaciones
Normal Anormal
ETT y ETE
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268 Parte I Diagnstico y teraputica
TRATAMIENTO
El tratamiento de la contusin miocrdica sin repercusin hemodin-
mica incluye reposo absoluto, monitorizacin electrocardiogrfica por
24 horas y tratamiento sintomtico.
Si el paciente se encuentra con inestabilidad hemodinmica se
administran inotrpicos e incluso se puede utilizar baln de contra-
pulsacin intraartica. Los antiarrtmicos se deben administrar ante la
presencia de arritmias secundarias a la afectacin cardiaca. Frente a
la existencia de un trombo intraventricular, debe instaurarse anticoa-
gulacin, siempre y cuando las lesiones asociadas lo permitan. La ci-
ruga debe plantearse cuando existe un taponamiento por derrame
pericrdico o hemopericardio resultante de una rotura cardiaca o de
una arteria coronaria, necesidad de cierre de fstula o lesin valvular
grave con inestabilidad hemodinmica. La ciruga, si es posible, se rea-
liza sin heparinizacin sistmica por los graves riesgos que implica en
un paciente politraumatizado. La contusin miocrdica no aumenta
la mortalidad en caso de ciruga por otra causa.
PRONSTICO
La contusin miocrdica puede curar de manera espontnea, pero
puede dejar secuelas, como aneurismas de aparicin tarda y lesiones
valvulares que en un principio son poco perceptibles; no obstante, no
es raro que se manifiesten varios aos despus del acontecimiento trau-
mtico. Se ha descrito la aparicin de arritmias ventriculares letales de
forma inmediata y en los primeros das tras un traumatismo torcico;
asimismo, recientemente se ha descrito la aparicin de arritmias tar-
das. Los efectos arritmgenos de la contusin miocrdica aumentan
con la energa cintica de la contusin y el mecanismo se basa en cir-
cuitos de reentrada alrededor de una lnea de bloqueo de conduccin.
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Captulo 23 Traumatismo cardiaco 269
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24
Miocarditis
Julio A. Cr dova Lpez
Jorge Kur i
Conte nido
Clasific ac in
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas, examen fsico y evolucin
Estudios paraclnicos
Elec trocardiograma
Placa de trax
Exmenes sanguneos
Ecocardiogra fa
Medicina nuc lear
Resonancia magntica
Diagnstico
Tratamiento
CLASIFICACIN
A grandes rasgos se llama miocarditis primaria cuando va seguida por
una infeccin vrica o una respuesta autoinmunitaria posinfecciosa. Se
270
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Captulo 24 Miocarditis 271
FISIOPATOLO GA
Despus de una infeccin vrica, durante un periodo de 0 a 3 das, el
agente infeccioso invade el miocardio y produce miocardiocitlisis y en
el lapso de 5 a 14 das se produce un infiltrado inflamatorio con predo-
minio de macrfagos y respuesta humoral mediada por IgM. A partir
de este punto el proceso puede evolucionar hacia una fase inflamatoria
crnica y una respuesta humoral mediada por IgG, o bien puede haber
curacin. Se ha estudiado por muchos aos la posibilidad de que un epi-
sodio de miocarditis progrese a miocardiopata dilatada; sin embargo,
aun cuando el proces o se entiende muy poco, se cree que intervienen los
siguientes factores: persistencia vrica, apoptosis, respuesta autoinmuni-
taria y defectos estructurales propios de la clula miocrdica.
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272 Parte I Diagnstico y teraputica
ESTUDIOS PARACLNICOS
El electrocardiograma suele ser anormal. Lo ms frecuente es que slo apa-
rezcan alteraciones inespecficas en el segmento ST y la onda T as
como taquicardia sinusal; sin embargo, tambin pueden verse cambios
tpicos de lesin, los cuales se reflejan en todas las derivaciones.
Por medio del estudio Holter no es infrecuente observar alteracio-
nes de la conduccin intraventricular as como tampoco las arritmias,
tanto supraventriculares, de las cuales la ms comn es la fibrilacin
auricular como ventriculares, extrasistolia ventricular frecuente y epi-
sodios de taquicardia ventricular.
De acuerdo con el grado de afectacin miocrdica en la placa de
trax pueden verse datos de hipertensin venocapilar pulmonar y car-
diomegalia.
En los exmenes sanguneos es frecuente encontrar leucocitosis y en
forma invariable prolongacin de la velocidad de eritrosedimentacin.
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Captulo 24 Miocarditis 273
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274 Parte I Diagnstico y teraputica
predictivo negativo de 92%. El rastreo con galio tiene una sens i blidad
de apenas 38%, pero una especificidad de 98%.
Posiblemente la resonancia magntica se establezca como el mtodo de
eleccin para el diagnstico no invasivo de miocarditis, ya que se han
reportado sensibilidades hasta de 100% con especificidades entre 90 y
100%; pese a ello, no en todos los estudios se corrobora el diagnstico
con biopsia endomiocrdica.
Durante el episodio puede haber anormalidades focales de la con-
traccin ventricular que suelen resolverse con el tiempo y formacin de
microaneurismas ventriculares.
DIAGNSTICO
Debido a la inespecificidad de los datos que proporcionan los estudios
no invasivos, hasta el momento de la redaccin de este captulo se con-
sidera a la biopsia endomiocrdica como el estndar de oro para el
diagnstico definitivo de miocarditis, en donde debe corroborarse la
presencia de un proceso inflamatorio y lesin de los miocardiocitos ad-
yacentes. Con base en la intensidad del proceso inflamatorio se clasifica
en leve, moderado y grave, y segn la distribucin focal en confluente
o difusa. Se recomienda que se revise la clasificacin histolgica ms
aceptada, denominada clasificacin de Dallas.
TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico, pero en general se recomien-
da limitar la actividad fsica, hospitalizar al paciente durante la fase
aguda y, en los casos necesarios, administrar tratamiento para la in-
suficiencia cardiaca y tratar de manera especfica las arritmias que
se presenten, por lo que la mayor parte del manejo del paciente est
constituido slo por medidas de apoyo. Sin embargo, hay algunos pun-
tos que vale la pena subrayar. El uso de digoxina es controversial porque
puede promover vasoespasmo, que representa un factor participante en
la fisiopatologa del dao miocrdico. Se ha intentado el uso de inmu-
nosupresores para limitar o suprimir el dao miocrdico mediado por
inflamacin, as como tratamientos con inmunoglobulina intravenosa,
glucocorticoides y ciclosporina y azatioprina; sin embargo, con ninguno
de los estudios se ha encontrado un beneficio estadsticamente significa-
tivo, por lo que el tratamiento inmunosupresor no puede recomendarse
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Captulo 24 Miocarditis 275
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25
Intoxicacin
por frmacos
Nor ma Cern Enrquez
Mara del Car men Lacy Niebla
Conte nido
Aspectos generales
Diagnstico de intoxicacin farmacolgica
Tratamiento de la intoxicacin farmacolgica
Intoxicacin por glucsidos digitlicos
Consideraciones especiales
Diagnstico de la intoxicacin por digital
Tratamiento de la intoxicacin por digital
Hiperpotasemia
Arritmias
Refractariedad al manejo convencional
Intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio
Consideraciones particulares
Diagnstico de la intoxicacin por BCC
Tratamiento de la intoxicacin por BCC
Intoxicacin por betabloqueadores
Consideraciones particulares
Diagnstico de la intoxicacin por BB
Tratamiento de la intoxicacin por BB
Intoxicacin por antiarrt micos
Sotalol
Amiodarona
276
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 277
ASPECTOS GENERALES
Los frmacos cardiovasculares ocupan el quinto lugar como causa me-
dicamentosa de intoxicacin; los preceden analgsicos, antipsicticos y
sedantes, antidepresivos y alcohol.
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278 Parte I Diagnstico y teraputica
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 279
Consideraciones especiales
La quinidina reduce la eliminacin renal, la extrarrenal y el nivel de dis-
tribucin de la digoxina. La amiodarona prolonga los valores basales de
concentracin por lo que hay que disminuir la dosis de mantenimiento
de la digoxina en ms de 50%. Junto a diurticos como las tiacidas
puede incrementarse el riesgo de toxicidad por disminucin del filtrado
glomerular, reduccin de volumen y alteraciones electrolticas como hi-
popotasemia, hipomagnesemia e hiperpotasemia.
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280 Parte I Diagnstico y teraputica
V6
V1
Hiperpotasemia:
Bicarbonato de sodio: 50 meq IV en 5 minutos.
Insulina y glucosa: 50 g de glu cosa ms 10 UI de insulina rpida IV
en 15 a 30 minutos.
Salbutamol: 10 a 20 mg en 15 minutos; se debe repetir cada 2 a 4
horas .
Furosemida: 40 a 80 mg IV. Se debe emplear con suma precau cin
ya que a veces no es efectiva y causa mayores trastornos electrolti-
cos, por lo que se deben vigilar en forma estrecha las concentracio -
nes sricas de potasio.
Resinas de interca mbio sodio-potasio: sulfato de poliestireno, 15 g
en 50 ml de suero oral una a cuatro veces al da, o por va rectal, 30
a 50 g en 100 ml de agu a.
Hemodilisis: ante hiperpotasemia ref ractaria.
Arritmias
Bradiarritmias
Atropina: 0.5 a 1 mg cada 3 a 5 min, mximo 0.04 mg/kg. Por
lo general, con este tratamiento responden la bradicardia sinusal,
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 281
Taquiarritmias
Cloruro de potasio: 10 a 20 meq en 2 a 4 horas, hasta 4 a 5 meq/L,
si el potasio srico es menor de 3.5 meq/L. Es t contraindicado en
insuficiencia renal o hiperpotasemia.
Sulfato de magnesio al 50% : 1 a 2 mg en 50 ml de SG 5% en 30
min, cada 6 a 8 horas junto con potasio. Est contraindicado en
dao renal o ante niveles elevados de magnesio.
Cardioversin elctrica: est contraindicada en casos de toxicidad
digitlica ya que puede llevar a taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular o asistolia; si existen cifras normales de digoxina se pue-
de emplear con grados bajos de energa.
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282 Parte I Diagnstico y teraputica
Consideraciones particulares
El verapamilo es el ms txico, con accin confinada al corazn si se
administra a dosis teraputicas. La nifedipina ejerce efectos exclusivos
en vasos perifricos.
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 283
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
V1
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284 Parte I Diagnstico y teraputica
Consideraciones particulares
Ante intoxicacin por nadolol o sotalol (liberacin prolongada) se es-
peran sntomas ms all de 12 horas. El sotalol es nico en cuanto a su
capacidad de prolongar la duracin del potencial de accin al bloquear
los canales del potasio que determinan la repolarizacin, con prolonga-
cin del QT y predisposicin para taquicardia helicoidal y fibrilacin
ventricular, incluso a dosis teraputicas. El esmolol, aunque es hidro-
soluble, no se acumula ante insuficiencia renal ya que es metabolizado
por la estearasa eritrocitaria. El propranolol, acebutolol y oxprenolol
conllevan riesgo adicional debido a su capacidad para bloquear los ca-
nales rpidos del sodio (actividad estabilizadora de la membrana); tie-
nen poco efecto clnico y sin embargo en caso de intoxicacin pueden
causar convulsiones, coma e hipotensin asociada a ensanchamiento
del QRS y arritmias ventriculares.
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 285
Sotalol
Su principal efecto secundario es proarrtmico, ya que causa arritmias
ventriculares o taquicardia helicoidal favorecida por la prolongacin
del QT y presenta los dems efectos de los BB. Se debe suspender frente
a un intervalo QT mayor de 500 mseg. El tratamiento de la taquicardia
helicoidal es con 2 g de sulfato de magnesio en 1 a 2 min IV, seguido de
infusin de 3 a 20 mg/min. Se puede emplear marcapaso auricular o
ventricular ante arritmias ventriculares para suprimir los pospotenciales
tempranos o bien isoproterenol (con extremo cuidado porque puede fa-
vorecer ms arritmias) a dosis de 0.01 g/kg/ min hasta obtener efecto.
Se deben determinar las concentraciones de los electrlitos sricos y
corregirlas si existen alteraciones.
Amiodarona
Causa bradiarritmias, arritmias ventriculares, taquicardia helicoidal e
insuficiencia cardiaca cuando se asocia al empleo de anestsicos, du-
rante ciruga de corazn o si acompaa a otros antiarrtmicos; se debe
suspender el frmaco y tratar la arritmia o complicacin secundaria.
Son raras la insuficiencia heptica fulminante y las tormentas tiroide as.
El tratamiento es de apoyo. Los efectos crnicos (pulmonares, der mato-
lgicos, oftalmolgicos, etc.) no requieren tratamiento de urgencia.
S alicilatos
Se manifiesta por tinnitus, vmito, fiebre, depresin mental, convulsio-
nes, acidosis metablica, alcalosis respiratoria, hipoglucemia, sangrado
de tubo digestivo, coagulopata y hepatotoxicidad. Ante valores mayo-
res de 35 mg/dl en las primeras 6 horas de la ingestin se debe ad-
ministrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina hasta un pH
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286 Parte I Diagnstico y teraputica
Acenocumarina y warfarina
El principal efecto txico es la hemorragia, que cuando es importante
se trata con crioprecipitados o plasma fresco congelado hasta corregir el
INR y hacer hemostasia del sitio sangrante. Con sangrados menores
e INR menor de 9, se suspende el anticoagulante dos das, se administran
2.5 mg de vitamina K por va oral y se optima el INR. La vitamina K IM,
aunque revierte el efecto en 6 a 12 horas, causa un periodo refractario
contra el anticoagulante por dos semanas y es difcil optimar el INR.
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Captulo 25 Intoxicacin por frmacos 287
Heparina
La hemorragia es la complicacin ms frecuente y el tratamiento de-
pende de la gravedad de la misma y del valor del tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) o del factor anti-Xa. El TPT debe estar entre
1.5 y 2 veces el valor normal de referencia. Los niveles de anti-Xa son
de 0.5-1 U/ml; valores por arriba de 1 U/ml causan prolongacin del
TPT. En sangrados importantes se emplea sulfato de protamina a 1
mg/100 U de heparina IV en 10 min, que sirve para neutralizar la
heparina empleada en la ltima media hora. La dosis se reduce en rela-
cin con el tiempo de administracin de la heparina: a 50% si pas una
hora y a 25% si pasaron 2 horas. El factor plaquetario 4 recombinante
revierte la heparina a dosis de 2.5-5 mg/kg. Ante la indicacin for mal
de anticoagulacin y sangrado mnimo optimar el TPT; si el sangrado
es ligero y el TPT est prolongado, se ha de suspender la heparina por
4 a 6 horas.
Diurticos
El efecto txico es por interaccin farmacolgica y alteraciones electro-
lticas. Las tiacidas asociadas a quinidina prolongan el QT. Los salicila-
tos reducen la eficacia de la espironolactona, que altera la depuracin
de los glucsidos digitlicos. La furosemida causa hipopotasemia y favo-
rece la toxicidad por digoxina y sotalol.
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288 Parte I Diagnstico y teraputica
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26
Evaluacin del sncope
en un servicio
de urgencias
Fernando Jos Crdova G mez
Manlio F. Mr quez Mur illo
Conte nido
Concepto
Causas de sncope
Evaluacin inicial
Estratificacin del riesgo
Criterios de hospitalizacin
Estudios complementarios
Tratamiento en el servicio de urgencias
Medidas generales
Medidas especficas
Tratamiento ambulatorio
CO NCEPT O
Se denomina sncope a la prdida sbita del estado de alerta. Se mani-
fiesta por prdida del tono postural y de la conciencia de corta duracin
(segundos) con recuperacin espontnea ad integrum. Se debe a la dismi-
nucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral o a una cada brusca
de la oxigenacin cerebral.
289
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290 Parte I Diagnstico y teraputica
CAUSAS DE SNCOPE
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 291
1. CAU SA S C AR DIA CA S
Arritmias cardiacas (5-30% )
B ra dia rritmi as
Disfuncin del nodo sin usal, incluye sndrome de br adicar dia/
taquic ardia
Bloqueo auriculoventricular (en general de 3er grado)
Disfuncin de m arcapaso o de un desfibrilador implantable (en
general por agotamiento de batera)
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Ta q ui a rritm ia s
Ta quicar dias paroxsticas supra ventriculare s
Ta quicar dias ventriculares:
Isqumica
No isqumica: insuficiencia cardiaca, miocar diop atas, sn drom es
hereditarios (sndrome de QT largo, sndrome de Brugada)
Arritmias inducidas por drogas (efecto proarrtmico)
2. CAU SA S N E UR O L G I CA S (4 .5 % )
Sn dromes de robo vascular
Hemorragia subaracnoidea
Isquemia cere br al
Crisis convulsiva
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292 Parte I Diagnstico y teraputica
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deben ingresarse los pacientes catalogados como de alto riesgo para
completar estudios y tratamiento especfico. Tambin se pueden in-
gresar para estudio los pacientes de riesgo medio pero con sncopes
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 293
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294 Parte I Diagnstico y teraputica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 295
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296 Parte I Diagnstico y teraputica
SNCOP E
Estado de
Bradiarritmia conciencia
PA, FC, Hipoglucemia
Interrogatorio
Tratamiento
Examen fsico
especfico
EC G
Tratamiento
Radiografa de
Taquiarritmia especfico
trax
Glucemia capilar
P. de esfuerzo
P. de esfuerzo
ECG de alta
re solucin
Medidas generales
Canalizar una vena y tomar muestras para exmenes de laboratorio
Infusiones parenterales (segn la presin arterial y exmenes bio -
qumicos)
Oxgeno (si es necesario)
Monitorizacin electrocardiogrfica en pacientes con inestabilidad he-
modinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico
M edidas especficas: segn la etiologa de la que se sospecha.
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Captulo 26 Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias 297
Tratamiento ambulatorio
Vasovagal
Medidas generales:
1. Evitar desencadenantes
2. Aumentar la ingesta de lquidos y sal (bebidas isotnicas)
3. Evitar situaciones de riesgo
Ortosttico
Medidas generales:
1. Elevar la cabecera de la cama.
2. Medias de compresin.
3. Evitar bipedestacin brusca o mantenida.
4. Evitar ingesta de alcohol y comidas copiosas.
Situacionales
Medidas generales: evitar precipitantes, hipovolemia, postura de protec-
cin si existe situacin de riesgo (orinar sentado, etc.).
Medidas far macolgicas: anticolinrgicos.
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298 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Farwell D, Sulke N. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investi-
gation and management of syncope? Heart 2004;90:52-58.
2. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intoler ance.
Circulation 2005;111:2997-3006.
3. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000;343(25):1856-1861.
4. Lennar B. Differential diagnosis of cardiogenic syncope and seizure disorders. Heart
2003;89:53-58.
5. Maisel WH. Syncope-Getting to the heart of the matter. Editorial. N Engl J Med
2002;347(12):931-933.
6. Mrquez MF. Existe el sncope neurocardiognico maligno? Arch Cardiol Mx
2002;72(Supl):126-129.
7. Mrquez MF. Sncope de origen desconocido en pacientes con bloqueo auriculoven-
tricular permanente sintomtico despus del implante de un marcapasos definitivo.
Utilidad de la prueba de mesa basculante. Rev Esp Cardiol 2002;55(4):439-441.
8. Priori S y col. para el ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on Manage-
ment (Diagnosis and Treatment) of syncope-Update 2004. Eur Heart J 2004;25:2054-
2072.
9. Sarasin FP y col. Role of echocardiography in the evaluation of syncope: a prospective
study. Heart 2002;88:363-367.
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27
Disfuncin de marcapaso
Gerardo Gutirrez Tovar
Jos Antonio Gonzlez Her mosillo
Conte nido
Falla en la salida
Diagnstico
Tratamiento
Falla de captura
Diagnstico
Tratamiento
Fallas de deteccin o sensado
Diagnstico
Tratamiento
Frecuencias de estimulacin inapropiadamente rp idas
Tratamiento
299
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300 Parte I Diagnstico y teraputica
F ALLA EN LA SALIDA
Se trata de una situacin grave en el paciente que depende del marcapa-
so. Se caracteriza por la ausencia de espigas de estimulacin, las cuales
pue de n ser totales o parciales. La ausencia total de espigas de estimulacin
suele obedecer al agotamiento de la fuente del marcapaso; en cambio, la
ausencia parcial de espigas de estimulacin se relaciona con la deteccin
e inhibicin del marcapaso por artefactos, desplazamiento o fractura del
electrodo o por agotamiento de la batera. El sobresensado se relaciona
con seales intra o extracardiacas inapropiadas. En su presentacin inter-
mitente se producen retardos irregulares en la frecuencia de estimulacin,
que cuando es constante disminuye la frecuencia de estimulacin o inhi-
be totalmente al marcapaso. Las seales que ocasionan el sobresensado
incluyen el sensado de la onda T y la onda P, las extrasstoles y los mio-
potenciales, los cuales producen pausas en un marcapaso unicameral, o
taquicardia cuando son sensadas por el electrodo auricular en un marca-
paso bicameral. Una entidad especial es el fenmeno de pltica cruzada,
cross-talk, que se presenta en los marcapasos bicamerales y que ocurre
porque la espiga de estimulacin en una cmara es sensada en la otra; si
la espiga auricular es sensada en el canal ventricular, la estimulacin ven-
tricular se inhibe. Los marcapasos tienen dos formas para evitarlo, de las
cuales la primera consiste en la interposicin de un periodo corto de ce-
gamiento en el canal ventricular en forma simultnea con la estimulacin
auricular, y el segundo es a travs de la respuesta a un estmulo sensado
con base en el momento que ocurre durante el ciclo.
Diagnstico
Se establece al observar en un trazo de electrocardiograma ausencia de es-
pigas de estimulacin del marcapaso que condiciona asistolia ventricular.
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Captulo 27 Disfuncin de marcapaso 301
Tratamiento
Despus de verificar la fecha de implantacin del marcapaso, debe
comprobarse el estado actual de la batera del marcapaso, acerca de
la cual la leyenda en la programadora de fin de vida til implica su
sustitucin inmediata. De lo contrario, el problema se corrige disminu-
yendo la sensibilidad del marcapaso (asignando un valor numrico ms
alto), aumentando el periodo refractario del canal con el sobresensado
o cambiando la forma de sensado de unipolar a bipolar.
F ALLA DE CAPTURA
Se caracteriza por la presencia de una espiga de estimulacin que es
incapaz de despolarizar al miocardio de la cmara estimulada. La causa
ms frecuente es el desplazamiento del cable de marcapaso, con prdi-
da del contacto con la superficie del endocardio, lo que suele ocurrir en
la primera semana posterior a la implantacin; esto se ve en 5% con el
cable auricular y 2% con el cable ventricular. Otra causa es la prdida
del material aislante del cable del marcapaso, lo que genera disipacin
de la energa entre los tejidos vecinos y produce falla en la captura com-
pleta o intermitente. Los umbrales de estimulacin siempre sern ms
altos de lo habitual. Cuando los rayos X descartan el desplazamiento
del cable, se debe sospechar una reaccin inflamatoria o la presencia
de tejido fibroso en la interfaz electrodo-miocardio. La falla de captura
tambin es producida por estados metablicos como la hiperpotasemia
y el empleo de medicamentos cardioactivos como la flecainida. La pro-
gramacin con seales de muy bajo voltaje o una corta duracin del
impulso tambin se relacionan con verdaderas fallas de captura.
Diagnstico
Se establece por la presencia de una o varias espigas de estimulacin
que no son seguidas de una onda P o un complejo QRS, segn si la
cmara estimulada es la aurcula o el ventrculo (fig. 27-1). Los rayos X
identifican el posible desplazamiento del electrodo. El anlisis de gases y
electrlitos en escenarios espe cficos permite establecer su participacin
en el mal funcionamiento de un marcapaso.
Tratamiento
En casos de desplazamiento del electrodo del marcapaso, la recoloca-
cin del mismo resuelve el problema. La utilizacin de electrodos libe-
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302 Parte I Diagnstico y teraputica
Fig. 27-1. Marcapaso VVI a 70 ppm; falla de sensado y captura. Los la-
tidos 5 y 6 corresponden a extrasstoles ventriculares no sensadas con una
espiga de marcapaso al inicio de la onda T que no gener despolarizacin
ventricular; esto sucedi pues cay en el periodo refractario efectivo del ven-
trculo (falla de captu ra).
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Captulo 27 Disfuncin de marcapaso 303
Diagnstico
Se establece cuando el intervalo entre el QRS previo y el siguiente arte-
facto de estimulacin es de menor duracin que el intervalo interespiga
bsico (fig. 27-1).
Tratamiento
Con frecuencia los defectos de sensado se corrigen al aumentar la sensi-
bilidad del marcapaso (se le asigna un valor numrico menor).
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304 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Para los casos de runaway pacemaker la terapia consiste en la sustitucin
de la fuente del marcapaso. El tratamiento de la taquicardia en asa im-
plica interrupcin del circuito con la aplicacin de un imn que termina
con la taquicardia al cambiar el modo de estimulacin en asincrnico.
Acto seguido se debe prolongar an ms el periodo refractario auricu-
lar posventricular (PVARP) con la finalidad de no detectar la onda P
retrgrada o encender la funcin de terapia antitaquicardia mediada
por marcapaso en aquellos dispositivos que cuenten con ella (extensin
automtica del PVARP). Los modos de estimulacin DVI y DDI no se
acompaan de taquicardia en asa al no detectar la onda P retrgrada o
no iniciar un intervalo AV.
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28
Cuidados generales
del paciente posoperado
de ciruga cardiaca
Ana Julia Botello Silva
Guiller mo Fernndez De la Reguera
Conte nido
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
Tcnicas de monitoreo en la unidad de terapia posquirrgica
Cnula bucotraqueal
Lnea arterial
Catter central
Catter de Swan-Ganz (o de flotacin)
Lneas auriculares izquierdas
Tubos torcicos
Sonda de Foley
Sonda nasogstrica
Marcapaso tempo ral
Baln de contrapulsacin intraartico
Medicamentos
An algesia
Prevencin de lceras de estrs
Broncodilatadores Profilaxis
antimicrobiana Administracin
de lquidos Control de
glucemia y potasio
305
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306 Parte I Diagnstico y teraputica
Soporte inotrpico
Control de la hipertensin arterial
Control del sndrome vasopljico
Profilaxis antiarrtmica
Casos especiales
Pacientes posoperados de ciruga de revascularizacin
coronaria
Antiplaquetarios
Estatinas
Puentes de arteria radial
Infarto perioperatorio
Disfuncin diastlica
Bloqueo cardiaco comp leto
Anticoagulacin
Vlvulas biolgicas
Vlvulas mecn icas
Disfuncin ventricular derecha
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Quir fano
captulo 28
ECG: electrocardiograma; TAM:
Trasl ado: ECG, presiones, saturacin presin arterial media; AD: aur cu-
Pro filax is antimicrobi ana
de O2 , temperatu ra, traslado slo la derecha; AI: aurcula izquier da;
Cefazolina: 1 g IV c/8 h por 2 das
con bombas de infusin IC: ndice cardiaco; RVS: resis-
tencias vasculares sistmicas; Mg:
Presiones:
Drenaj es: sangrado es perado: TAM : >70-75; sistlica >100, <140
Primeras 3 h, hasta 100 cm3 /h AD <10, AI < 15, IC > 2.5, RVS 800-1 000 dinas
AVM Laboratorio:
Buena entrada bilateral simtrica de aire Vo l. Glucemia 150-200 mg/dl, Mg < 0.8 mmol/L, Ca > 0.7mmol/L, Na
corriente 8 ml/kg, flu jo pi co 50-60 L/m in , 135-142 meq/L, K > 4 y < 5 meq/L, Hto > 25%. GASE S: pH 7.35-7.42,
Presin de va area < 30 cm H2 O, PaO2 : > 80 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, Sat. > 95%, Bicarbonato >
PE E P: 4 cm H2 O, FR 10-15/min 18 meq/L, E x c. base 4/+ 4.
307
Fig. 28-1. Posoperatorio sin complicaciones de ciruga cardiovascular.
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308 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 28 Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca 309
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310 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 28 Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca 311
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312 Parte I Diagnstico y teraputica
medIcam entos
Analgesia. Debe siempre iniciarse a todos los pacientes, a su ingreso a
la unidad de terapia posquirrgica, ya que disminuye el riesgo de hiper-
tensin arterial y taquicardia. Se utilizan 15 a 30 mg de ketorolaco IV
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captulo 28 Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca 313
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314 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 28 Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca 315
casos especIales
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316 Parte I Diagnstico y teraputica
Disfuncin diastlica
Se presenta en pacientes hipertensos sistmicos crnicos, estenosis ar-
tica, miocardiopata hipertrfica, en quienes hay presiones de llenado
adecuadas a travs del catter de flotacin, con gasto cardiaco bajo. El
ecocardiograma transesofgico es el mtodo diagnstico de eleccin ya
que corrobora la hipertrofia y la hiperdinamia. Su tratamiento se basa
en betabloqueadores, antagonistas del calcio y en evitar la hipovolemia
(PCP entre 20 y 25 mmHg).
Anticoagulacin
Vlvulas biolgicas: sugerencias del American College of Chest Physicians ,
2004: usar warfarina por tres meses, con INR de 2.5 (rango de 2-3).
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captulo 28 Cuidados gene rales del paciente posoperado de ciruga ca rdiaca 317
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318 Parte I Diagnstico y teraputica
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29
Urgencias en cardiologa
peditrica
Regina Viesca Lobatn
Juan Caldern Colm e nero
Conte nido
INTRODUCCIN
319
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320 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 321
Tratamiento
Evaluar y corregir los siguientes puntos en el orden que se presentan:
A. Permeabilidad de la va respiratoria.
B. Trabajo respiratorio: frecuencia y datos de dificultad respiratoria,
como aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, cianosis,
quejido respiratorio, disociacin toracoabdominal, etc. (cuadro 29-1).
En presencia de apnea o respiracin irregular, as como de difi-
cultad respiratoria importante, est indicado el apoyo con presin
positiva mediante b ols a-vlvula-mascarilla, que debe ser adecu a-
da para prevenir el paro cardiaco mientras se logra la intub acin
bucotraqueal (cuadro 29-2). Se deben corregir las posibles causas,
como derrame pleural, neumotrax, y otras.
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322 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 323
Modificado de: P edi a tri c Advanced Life Support. American Heart Association, American Ac ad e my
of P ediatrics. USA, 2002.
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324 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 325
tener permeable el conducto hasta que sea posible llevar a cabo el tra-
tamiento quirrgico o cateterismo cardiaco.
Se inicia la infusin de prostaglandinas a 0.01 a 0.1 g/kg/ min.
Los efectos secundarios que deben vigilarse son: bradicardia, hipoten-
sin arterial, fiebre y convulsiones.
Tratamiento
Ante la sospecha de estas cardiopatas se debe iniciar la administracin
de prostaglandinas. Puede requerirse apoyo con aminas para mejorar la
funcin ventricular derecha. El manejo ventilatorio debe estar basado en
mantener una saturacin de oxgeno entre 75 y 85% y un pH relativa-
mente cido, ya que la hiperoxigenacin promueve la vasodilatacin pul-
monar, con la consiguiente cada de la presin pulmonar, y por lo tanto la
disminucin del cortocircuito por el conducto arterioso, lo que lleva a una
reduccin del flujo sistmico con acidosis metablica secundaria a hi-
poperfusin tisular. Mantener la oxigenacin relativamente baja y cierta
acidosis respiratoria ayuda a conseguir una vasoconstriccin pulmonar
para lograr dicho objetivo, hasta que pueda llevarse a cabo la correccin
de la cardiopata. El cateterismo cardiaco ha mostrado ser de gran uti-
lidad ya que permite la dilatacin de coartaciones o estenosis crticas,
as como la colocacin de endofrulas (stents) para mantener permeable
el conducto. En muchos sitios la ciruga es la opcin ms viable para
liberar dichas obstrucciones al tracto de salida. En nios con ventrculo
izquierdo hipoplsico, el tratamiento quirrgico debe ser temprano, de
preferencia antes de los 15 das de vida, para evitar que la hipertensin
pulmonar persistente contraindique una correccin posterior.
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326 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Al principio, el tratamiento requiere prostaglandina E1. En neonatos
con TGA y CIA restrictiva, o de AT con CIA restrictiva, debe realizar-
se una auriculoseptostoma por medio de cateterismo para mejorar la
mezcla de sangre. Los pacientes con AP o TF extrema suelen requerir
fstula sistmico-pulmonar de urgencia o colocacin de endofrula me-
diante cateterismo cardiaco.
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 327
Tratamiento
Los objetivos son incrementar la eficacia de la contraccin, disminuir
resistencias perifricas, inducir uresis y bloquear los factores neurohor-
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328 Parte I Diagnstico y teraputica
crIsIs de hIpoxIa
Son sucesos que ocurren en pacientes con flujo pulmonar disminuido
al aumentar el cortocircuito venoarterial por obstruccin pulmonar, in-
crementar las demandas metablicas de oxgeno o disminuir la luz del
conducto arterioso, con lo cual disminuye la saturacin de oxgeno en la
sangre.
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 329
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330 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
El propsito es incrementar las resistencias vasculares sistmicas, dis-
minuir el espasmo infundibular, disminuir las demandas de oxgeno,
asegurar un adecuado aporte de oxgeno y un buen transportador, as
como un volumen circulante adecuado. El manejo depende del diag-
nstico de base y de la fisiopatologa de la crisis presentada.
Se debe tomar en cuenta que el diagnstico oportuno permite un
tratamiento precoz que impide la progresin de la crisis. En muchos ca-
sos, la posicin genupectoral, el aporte de oxgeno y la sedacin pueden
ser suficientes. En caso contrario se recomienda administrar bicarbona-
to para mejorar la acidosis, aun sin contar con gasometra. En caso de
hipertrofia infundibular (p. ej., tetraloga de Fallot), el inicio de betablo-
queadores puede disminuir la obstruccin dinmica infundibular y la
taquicardia. Al usar es molol se debe considerar el riesgo de bradicardia
y bloqueo AV, por lo que es importante que un marcapaso transitorio
est disponible (cuadro 29-9).
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 331
Tratamiento
El manejo inicial es la hiperventilacin para llevar a alcalosis respirato-
ria con la consiguiente vasodilatacin pulmonar, as como la adminis-
tracin de oxgeno. La sedacin y relajacin son de vital importancia ya
que el esfuerzo fsico, el dolor y el estrs son factores que propician estas
crisis. El uso de inotrpicos puede requerirse para mantener un gasto
cardiaco adecuado. En pacientes posoperados, la milrinona es muy til,
mientras se conserve la cautela con la presin sistmica. En pacientes
prequirrgicos no se recomienda ya que al vasodilatar el lecho pulmo-
nar incrementa el flujo sanguneo y con ello la presin pulmonar. En
algunos casos que no responden a este esquema se utiliza xido ntrico
inhalado para vasodilatacin pulmonar selectiva. Se debe disminuir y
retirar en forma paulatina para no causar crisis hipertensivas de rebote.
En la actualidad se encuentran bajo estudio los antagonistas de endot e-
lina 1 subtipo A y el sildenafilo.
u rgencIa s hIpertensIvas
La prevalencia de hipertensin en la poblacin peditrica es de 1 a 2%.
En neonatos, lactantes y preescolares las causas ms frecuentes son las
renales y la coartacin de aorta; en escolares y adolescentes, se agrega
a las causas renales la hipertensin esencial. Causas menos comunes
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332 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento
Una elevacin grave de la tensin arterial debe reducirse no ms de
25% en las primeras dos horas y despus reducirse de manera gradual
en los siguientes tres a cuatro das. Esto se debe a que por la hiperten-
sin existen mecanismos cerebrales de autorregulacin vascular que no
pueden compensar cambios agudos en la presin. Una cada rpida de
la TA puede provocar secuelas neurolgicas serias.
En una urgencia hipertensiva, se prefiere el control por va intra-
venosa, que permite una titulacin del frmaco para reducir la presin
en forma gradual. El nitroprusiato de sodio ha demostrado ser muy til
tanto en urgencias hipertensivas como en el posoperatorio. Se deben
cuidar los efectos colaterales como toxicidad por tiocianato o acido-
sis metablica. El esmolol, un betabloqueador cardioselectivo, puede
ser til para el manejo de crisis hipertensivas en el posoperatorio de
procedimientos quirrgicos por cardiopatas congnitas, cuidando la
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 333
a rrItm Ias
En pediatra, las arritmias casi siempre se relacionan con anormali dades
estructurales del corazn o se presentan en pacientes posquirrgicos.
Pueden tambin ser secundarias a intoxicacin por frmacos, trastor-
nos electrolticos o miocarditis.
Una arritmia es una urgencia cuando resulta en hipoperfusin ti-
sular o tiene el potencial de degenerar con prontitud en una arritmia
que no permita mantener el gasto cardiaco (asistolia o fibrilacin ve n-
tricular).
El cese completo y agudo del gasto cardiaco ocurre en tres casos:
asistolia, disociacin electromecnica y fibrilacin ventricular o taqui-
cardia ventricular sin pulso. Se debe iniciar reanimacin cardiopulmo-
nar (RCP) para evitar un dao neurolgico irreversible.
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334 Parte I Diagnstico y teraputica
cia con 2 J/kg, utilizando las paletas ms grandes, sin que entren
en contacto entre ellas. Se puede doblar la dosis a 4 J/kg, de ser
inefectiva la primera, una o dos veces. Despus del tercer choque se
debe administrar epinefrina, seguida de ms choques a 4 J/kg. En
caso de no tener xito, se puede utilizar lidocana (cuadro 29-11).
Brad iarritmias
Su manifestacin ms frecuente es el sncope o la insuficiencia cardiaca
con hipoperfusin. Puede tratarse de bradicardia sinusal secundaria a
alteraciones sistmicas, que puede progresar hacia asistolia, o bien de-
berse a disfuncin intrnseca o adquirida del nodo sinusal o AV.
Tratamiento
En bradicardia sinusal, se debe corregir la causa subyacente, dar venti-
lacin y oxigenacin oportuna. Iniciar con epinefrina y valorar el uso
1. Iniciar RCP
2. Desfibrilar hasta tres veces si es necesario, a 2, 2-4 y 4 J/kg
3. Epinefrina, primera dosis IV o IO: 0.01 mg/kg (1:10 000, 0.1 ml/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1 000, 0.1 ml/kg)
4. Desfibrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg despus de cada medicacin
Sec uencia: RCP-medicam ento-descar ga (repetir) o RCP-medicamento-
descarga, descar ga, descarga (rep etir)
5. Antiarrtmico:
Amiodarona, 5 mg/kg IV/IO o
Lidocana, 1 mg/kg IV/IO/ET o
Magnesio, 25 a 50 mg/kg IV/IO (taquicardia helicoidal o
hipoma gne semia), mximo 2 g
6. Desfibrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg despus de cada medicacin. Misma
se c uen cia
7. Epinefrina, segunda dosis y subsecuente s (cada 3 a 5 min):
I V/I O/ ET: 0.1 mg/k g (1:1 000, 0.1 ml/kg)
Puede ser efectivo hasta 0.2 mg/kg de 1:1 000
Considerar antiarrtmicos. Desfibrilar con 4 J/kg 30 a 60 seg desp us
de cada me dic am ento
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 335
Taqu iarritmias
Valorar estado de perfusin, esfuerzo respiratorio y nivel de conciencia,
as como el potencial de degeneracin en otra arritmia que no pueda
mantener el gasto cardiaco.
1. ABC
2. Si hay datos de compromiso car dio vascular:
A. Inicio de compresiones torcicas si a pesar de la ventilacin y
oxigenacin existe FC , 100/min en neonatos o FC , 60/min
en lactantes o preescolares, adems de hipope rfusin
B. Inicio de acceso IV o I O
C. Epinefrina IV o IO: 0.01 mg/kg (1:10 000 o 0.1 ml/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1 000 o 0.1 ml/kg)
Repetir la dosis cada 3 a 5 min
D. Atropina: 0.02 mg/kg; dosis mnima, 0.1 mg
La do sis m xima por cada dosis es de 0.5 mg en escola res y men o res,
y 1 mg en adolescentes. Puede repetirse una ve z
E. Considerar marcapaso externo o esofgico
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336 Parte I Diagnstico y teraputica
cia con sndrome de Wolff-Par kins on- White en 30% de los casos. En un
nio mayor, sin cardiopata, una TSV sostenida se presenta como pal-
pitaciones, incomodidad en el pecho, y casi siempre se la valora en las
primeras 2 a 4 horas. Se puede ver disfuncin cardiovascular si persiste
por 8 a 12 horas. En cambio, un neonato con TSV presenta deterioro
hemodinmico importante y congestin pulmonar como las primeras
manifestaciones. Un nio cardipata presenta descompensacin rpida
ya que tiene la reserva ventricular disminuida y prdida en la sincrona
auriculoventricular.
Tratamiento
Iniciar maniobras vagales (hiel o en cara y nuca, masaje carotdeo o es-
tmulo nasofarngeo; la compresin ocular est contrain dicada). Tienen
una eficacia de 30 a 50% sobre las taquicardias que comprometen al
nodo AV. No son efectivas en flter auricular ni en taquicardias auricula-
res primarias. Se puede emplear adenosina, la cual produce un bloqueo
agudo del nodo AV, con lo cual abate la taquicardia del nodo AV en 90%
de los casos. Por lo general no es efectiva por va umbilical o arterial
(vida media muy corta). Si no funciona puede duplicarse la dosis. Entre
los efectos secundarios produce broncoespasmo y vasodilatacin. Rara
vez puede presentarse respuesta ventricular rpida con fibrilacin ventri-
cular, taquicardia ortodrmica o taquicardia helicoidal, por lo que debe
contarse con un desfibrilador. La adenosina tambin puede revelar una
taquicardia auricular o fibrilacin auricular con bloqueo AV.
El verapamilo slo puede indicarse en nios mayores y sin com-
promiso hemodinmico ya que puede provocar hipotensin importante.
La digoxina IV es til, pero el inicio de su accin es lento y se encuentra
contraindicada en TSV secundaria a sndrome de Wolff-Parkinson-
White (WP W) por el riesgo de acelerar la conduccin antergrada por
la va accesoria y llevar a fibrilacin auricular o ventricular. En casos
de WP W se prefiere un betabloqueador. Otras opciones para TSV son
propafenona, procainamida, sotalol y amiodarona.
Puede intentarse el control de la taquicardia mediante un mar-
capaso transesofgico con tiempo de ciclado auricular programado a
70 u 80% del ciclado de la taquicardia. Un paciente con compromiso
hemodinmico significativo debe recibir tratamiento con cardioversin
sincronizada, de inicio con 0.5 J/kg; si no resulta efectiva, puede do-
blarse la dosis. Valorar si se requiere ventilacin asistida o correccin
de acidosis metablica. Al cardiovertir es importante vigilar: a) que se
encuentre en modo sincrnico, ya que una descarga que coincida con
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 337
Tratamiento
1. Si hay compromiso hemodinmico se debe llevar a cabo cardioversin
sincronizada a 1 a 2 J/kg, duplicando la dosis si la inicial no es e fectiva.
Corregir hipoxemia, acidosis e hipoglu cemia. En TV puede intentarse
la sobreestimulacin con marcapaso por 5 min, 30 o 50 latidos mas
rpida. Puede desencadenar fibrilacin ventricular. Considerar el uso
de amiodarona.
2. Si no hay compromiso hemodinmico, se debe corregir la causa de s-
encadenante. Puede intentarse administrar lidocana (efica cia de 20%)
en tres dosis seguidas de infusin continua o procaina mida (eficacia de
78%). La ltima est contraindicada en intoxica cin por frmacos IA
(quinidina), por amiodarona o QT largo. Si el ritmo es lento o normal
puede intentarse el control con atropina ya que el incremento de la FC
suele suprimir la extrasistolia ventricular. En caso de taquicardia ven-
tricular recurrente, la amiodarona es muy til. En taquicardia helicoi-
dal ( torsade de pointes ) debe implantarse un marcapaso transvenoso que
estimule a frecuencias de 150 latidos/min en menores de 1 ao y de
120 en mayores de un ao, adems de administrar sulfato de magnesio
(cuadros 29-13 y 29-14).
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338 Parte I Diagnstico y teraputica
Probable T SV Probable T V
Ondas P a use ntes o anor males
F C no vara con la actividad
Cambios abr uptos de FC
Lactante s FC . 220 /m in
Preesc ola res y esco la re s . 180 /min
Arritmias en el posoperatorio
Los cambios agudos de la fisiologa cardiovascular, tono autnomo y
balance electroltico hacen que sean frecuentes. Las bradiarritmias pue-
den ocurrir por lesin quirrgica al nodo sinusal o sistema distal de
conduccin. Se deben descartar otras causas como neumotrax o hipo-
ventilacin. Un catter auricular ectpico puede inducir taquiarritmias
por irritacin local o por trombos interauriculares. Otra causa es la ele-
vacin de la presin interauricular as como el uso de inotrpicos.
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 339
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340 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 341
Diurticos
Bumetanida IV, VO, IM 0.015-0.1 mg/kg c/ 24 h; mximo, 2 mg/da
IV 0.01-0.025 mg/k g/h
Furo semida VO, IV, IM Neo natos: 0.51 mg/k g/do sis c/8 a 24 h
Lactante s a escolares: 0.52 mg/k g/do sis c/6
a 24 h; dosis mxima, 6 mg/k g/do sis
Ado le sc entes, a dultos: 20-80 mg/da (c /6-1 2 h),
IV Dosis mxima, 600 mg/da
0.05-1 mg/k g/h
Espironolactona VO 0.5-1.5 mg/k g/do sis c/8 a 24 h; dosis
mxima, 50 mg
Manejo de RCP
Atropina IV, ET, IM 0.010.02 m g/kg. PRN. Dosis mnima, 0.1
mg; dosis mxima, 1 mg
Adrenalina Asistolia, o sin pulso s:
(epinefrina ) Primera dosis:
I V, I O, (1:10 000) 0.01 mg/k g/dosis o 0.1 ml/kg
ET (1:1 000) 0.1 mg/k g/do sis o 0.1 ml/kg
I V, IO, ET Subsecuentes: (1:1 000) 0.1 mg/k g/do sis o
0.1 ml/kg c/3 a 5 min
Pueden ser efectivas dosis hasta 0.2 mg/kg de
sol. 1:1 000
Lidocana IV, ET 0.5-1.0 mg/kg c/5 min PRN
IV 20-50 g/k g/min
Bicarbonato Na IV 0.51 meq/kg o 0.3 3 k g 3 dficit de base
Se dantes/
re lajante s musculares
Diacepam IM , IV, VO 0.04-0.25 mg/kg c/8 h PRN
Fentanil I V, IM 1-3 g/kg c/2 h PRN
IV 1-5 g/k g/h
Midazolam IN 0.2 mg/kg PRN
VO 0.30.75 mg/kg PRN
IR 0.5-1.0 mg/kg PRN
IM 0.10.2 mg/kg PRN
IV 0.050.1 mg/kg PRN (mximo 2.5 mg)
IV 0.05-0.5 mg/k g/h
(contina)
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342 Parte I Diagnstico y teraputica
E T: endotraqueal, I M: intramuscular, IN: intranasal, IO: intraseo, IV: intravenoso, IR : intrarrectal, VO:
va oral, SL: sublingual, INH: inhalado.
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captulo 29 Urgencias en cardiologa peditrica 343
Tratamiento
Se debe intentar disminuir las aminas simpatomimticas y puede ini-
ciarse digoxina IV. Tambin cabe iniciar con procainamida o amioda-
rona, cuidando la potencial depresin miocrdica. En caso de taquicar-
dia por hiperpotasemia se sugiere uso de hiperventilacin, bicarbonato
de sodio y calcio.
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344 Parte I Diagnstico y teraputica
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30
Accidente vascular cerebral
isqumico de origen
cardioemblico
Jaime Er nesto Angulo Ortiz
Aurelio Mndez Domnguez
Conte nido
Definicin
Fisiopatologa
Etiologa
Diagnstico
Cuadro clnico
To mografa axil co mputarizada
Angiografa
Ecocardiografa
Tratamiento
Medidas iniciales
Control antihipertensivo
Control glucmico
Anticoagulacin
Tratamiento tro mbolt ico
Tratamiento tro mbolt ico
Indicacin clase I para tromblisis Criterios
para iniciar tromblisis Contraindicaciones
para uso de tromblisis
Precauciones
Prevencin
345
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346 Parte I Diagnstico y teraputica
d efInIcIn
El accidente vascular cerebral (AVC) isqumico se define como un tras-
torno clnico que de manera habitual es sbito, derivado de un aporte
insuficiente de sangre al SNC que produce alteraciones en la funcin
cerebral. Se define como AVC isqumico establecido cuando los snto-
mas duran ms de 24 horas y como ataque isqumico transitorio (AIT)
cuando los sntomas duran menos de este tiempo. El AVC isqumico
establecido se considera progresivo o en evolucin cuando los sntomas
empeoran durante las horas iniciales. Por el contrario, el AVC isqumi-
co es reversible si en menos de tres semanas la lesin no deja secuelas o
son mnimas.
El accidente vascular cerebral isqumico cardioemblico (AVCI-
CE) es aquel debido a un proceso emblico cerebral secundario a una
fuente de origen cardiaca. En la actualidad esta causa representa 27%
de los casos de accidente cerebral isqumico en Mxico (cuadro 30-1).
En Estados Unidos, uno de cada seis eventos isqumicos cerebrales se
debe a embolismo cardigeno. La edad promedio de presentacin es a
los 70 aos, sin predominio de gnero.
fIsIopatologa
El cerebro es el rgano con mayor actividad metablica, representa slo
2% de la masa corporal total y requiere 15 a 20% del gasto cardiaco
total para que le provea la glucosa y oxgeno que necesita. La isque-
mia cerebral resulta de hechos que limitan el flujo sanguneo cerebral,
INNN: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga; AHCG: Antiguo Hospital Civil de Guada-
l aj a ra.
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captulo 30 Accidente vascula r ce re bral isqumico de o rigen cardio emblico 347
e tIologa
La fibrilacin auricular no reumtica es la causa ms frecuente de em-
bolismo cerebral, al grado de que los pacientes con esta arritmia tienen
un incremento en cinco veces el riesgo de AVCICE. Otras causas co-
nocidas son la cardiopata isqumica (25%), estenosis mitral reumtica
(10%) y prtesis valvulares (10%), mientras que otras causas menos fre-
cuentes incluyen calcificacin del anillo mitral y estenosis artica calci-
ficada (cuadro 30-2).
d Iagn stIco
Cuadro clnico
El diagnstico de embolismo cerebral cardigeno se basa en una
constelacin de hallazgos, ninguno de los cuales es diagnstico por
s mismo. Las caractersticas de un AVCICE son el inicio re pentin o
de un dficit neurolgico mximo, presencia de una fuente poten-
cialmente embolgena, mltiples infartos cerebrales que com prom e-
ten la corteza en numerosos sitios cerebrales, infart o hem orrgico,
ausencia de enfermedad ateroesclerosa en la angiografa cerebral,
evidencia angiogrfica de oclusiones evanescentes, evidencia de
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348 Parte I Diagnstico y teraputica
PRIMARIOS
Inicio sbito del dficit neurol gico
Infartos mltiples dispersos en la corteza cerebral o cerebelo en mltiples
territorios vasc ular es
SE CUNDARIOS
Infarto hemorrgico en la tomografa axil computar izada
Ausencia de enfermedad ateroesclero sa vascular por angio gr a f a
Evidencia de embolismo a otros rgano s
Tro m bo cardiaco demo strado por estudio de imagen
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captulo 30 Accidente vascula r ce re bral isqumico de o rigen cardio emblico 349
Angiografa
Existen datos angiogrficos que sugieren el origen emblico del AVC
isqumico, aunque en forma aislada no hacen el diagnstico, como au-
sencia de lesiones ateroesclerticas proximales a la oclusin arterial o
defectos de llenado intraluminal en la arteria causante del infarto. Al
menos un tercio de los pacientes con AVC isqumico tiene evidencias
de cardiopata al examen fsico, radiografa del trax o electrocardio-
grama; sin embargo, debe subrayarse que encontrar estos datos no es-
tablece el diagnstico de AVCICE.
Ecocardiografa
El ecocardiograma bidimensional es de utilidad para confirmar la pre-
sencia de posibles fuentes embolgenas, ya que sobre todo es sensible
para detectar grandes trombos intracavitarios; no obstante, el lmite
menor para la deteccin de un trombo ventricular es de 4 mm. Cabe el
comentario de que un mbolo de este tamao es capaz de ocluir ramas
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350 Parte I Diagnstico y teraputica
tratam Iento
Medidas iniciales
1. Evaluacin de la va respiratoria, ventilacin y estado circulatorio.
2. Se recomienda intubacin endotraqueal en caso de Escala de Glas gow
menor de 8 puntos.
3. Evaluacin neurolgica inicial con des carte de hipoglucemia, trau ma-
tismo craneal o intoxicacin f armacolgica.
4. Iniciar tratamiento inmediato en caso de hipoglucemia o hipertermia.
5. Obtener acceso venoso para infundir solucin de Hartmann o fisiolgica
al 0.9%; evitar soluciones con dextrosa (agravan el edema ce rebral).
6. Dejar en ayuno en caso de riesgo de broncoaspiracin.
7. Tiamina (100 mg), en caso de pacientes alcohlicos o desnutridos.
8. Uso de oxgeno slo en el caso de que la saturacin del gas sea menor
de 90%.
9. Estudios iniciales: biometra hemtica, electrlitos sricos, glucosa s r i-
ca, cuerpos azoados, tiempos de coagulacin e INR, electrocardiogra-
ma de 12 derivaciones y radiografa del trax porttil.
Control antihipertensivo
En el contexto de un AVC isqumico agudo, la hipertensin arterial
sistmica se considera una respuesta fisiolgica normal para mantener
una adecuada perfusin cerebral en la zona de penumbra isqumica,
por lo que debe tratarse slo si sus valores son graves (presin sistl i-
ca . 220 mmHg), presin diastlica . 120 o presin arterial media
. 140 mmHg, o bien que la hipertensin est asociada a infarto con
transformacin hemorrgica, isquemia miocrdica, diseccin artica o
dao renal. Se recomienda una reduccin gradual de la presin arte-
rial sistlica en 15 a 20%, cuidando de no llevar a la normotensin en
las primeras 24 horas. Conviene hacerlo mediante frmacos de accin
rpida y vida media corta con poco efecto sobre la circulacin cerebral,
de los cuales el ms recomendado y accesible es el nitropusiato de sodio.
Se inicia con una infusin de 0.3 mg/kg/ min que se aumenta cada 5
minutos, sin exceder de 10 mg/kg/ min; la dosis mxima no debe durar
ms de 10 minutos.
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captulo 30 Accidente vascula r ce re bral isqumico de o rigen cardio emblico 351
Control glucmico
En caso de hipoglucemia debe iniciarse tratamiento inmediato con la
administracin de dextrosa ya que puede simular un cuadro de AVC
isqumico y debido a que la hipoglucemia agrava el dao cerebral is-
qumico. Por el contrario, tambin es necesario tratar una hiperglu-
cemia grave ya que es factor de riesgo para hemorragia cerebral en
pacientes con infarto cerebral agudo, sobre todo aquellos que reciben
terapia tromboltica. Se ha sugerido que los valores elevados de gluce-
mia tambin pueden aumentar el dao cerebral en forma lineal con
las concentraciones de glucosa srica, por lo que el adecuado control
de la hiperglucemia durante el ataque agudo de isquemia cerebral es
imperativo.
El mecanismo por el que la hiperglucemia origina dao cerebral en
pacientes con isquemia cerebral aguda no ha sido bien establecido, pero
se postulan algunos como acidosis tisular, incremento en la permeabili-
dad de la barrera hematoenceflica, disminucin de la reactividad vas-
cular o una combinacin de stos.
Anticoagulacin
No se recomienda el uso de anticoagulacin en el AVC isqumico agu-
do ya que no ha probado ser benfica y conlleva un alto riesgo de he mo-
rragia en el rea infartada. En pacientes con prtesis valvulares mec-
nicas an no se define en forma satisfactoria en qu tiempo despus del
infarto cerebral agudo se debe reiniciar la anticoagulacin.
Tratamiento antitrombtico
El uso de heparina no fraccionada para el tratamiento del AVC isqu-
mico agudo an es motivo de debate. Se ha establecido que puede pre-
venir la recurrencia de isquemia cerebral, sobre todo en el AVCICE o el
AVC isqumico secundario a diseccin carotdea, y por otro lado est
el riesgo de eventos adversos (hemorragia intracraneal). Algunos auto-
res sugieren que en el AVC isqumico cardioemblico debe iniciarse
heparina no fraccionada intravenosa en las primeras 24 horas en pa-
cientes con fibrilacin auricular, vlvulas protsicas mecnicas, trombos
intracavitarios o disfuncin ventricular grave, excepto en pacientes con
infartos extensos o que recibieron tromblisis. En cuanto al uso de he-
parinas de bajo peso molecular, no se recomiendan en forma rutinaria
en el AVC isqumico, y se reservan para pacientes con factores de ries-
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352 Parte I Diagnstico y teraputica
Tratamiento tromboltico
Al recanalizar la oclusin arterial cerebral, la terapia tromboltica pue-
de reducir el dao cerebral si se inicia antes que el proceso de infarto
cerebral se complete. La mortalidad de los pacientes con AVC isqu-
mico a tres meses es de 12%, pero debe aclararse que los pacientes
candidatos a tromblisis tienden a presentar una isquemia cerebral ms
seria que el promedio, y en estos sujetos la mortalidad sin tratamiento
es de alrededor de 21%.
En varios estudios se ha demostrado el beneficio del uso del acti-
vador tisular del plasmingeno (tPA), entre los cuales uno de los ms
destacados fue el del grupo NINDS, en el cual se estudiaron 624 pa-
cientes, donde se compar el uso de tPA contra placebo. A pesar de un
incremento en la incidencia de hemorragia hubo una franca mejora en
parmetros evaluados a tres meses como escala de Glasgow, ndice de
Barthel, escala de Rankin modificada y escala NIHSS.
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captulo 30 Accidente vascula r ce re bral isqumico de o rigen cardio emblico 353
precaucIones
Debe evitarse el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, so-
bre todo en las primeras 24 horas, ya que incrementan las com plicaciones
hemorrgicas y no han demostrado beneficio clnico ni en sobrevida.
El control hipertensivo en pacientes candidatos a tromblisis debe
ser estrecho; se recomienda evaluar la presin arterial cada 15 minutos
en las primeras dos horas de iniciada la tromblisis y luego cada 30 mi-
nutos por las siguientes 6 horas y cada hora en las siguientes 16 horas.
pr evencIn
La fibrilacin auricular es la causa ms comn de AVCICE, y de acuer-
do con varios estudios controlados el tratamiento con anticoagulacin
reduce el riesgo de infarto cerebral en 62%. Sin embargo, es necesario
establecer en qu grupo de pacientes el beneficio de la terapia anticoa-
gulante a largo plazo sobrepasa los riesgos. Para ello se han realizado
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354 Parte I Diagnstico y teraputica
LECTURAS RECOMENDADAS
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31
Cateterismo cardiaco
en el paciente agudo
Eufr acino Sandoval Rodrguez
Jorge Gaspar Her nndez
Conte nido
INTRODUCCIN
No existen dudas de que tanto la intervencin coronaria percutnea
(IC P) primaria como la de rescate disminuyen la morbimortalidad com-
paradas con la terapia tromboltica. Desde el estudio GISSI, publicado
en Lancet en 1986, se demostr que la restauracin temprana del flujo
sanguneo en la arteria responsable del infarto reduce la mortalidad en
pacientes con IAM. En los estudios GUSTO, la mortalidad a 30 das se
relacion directamente con el grado de permeabilidad del vaso epicr-
dico a los 90 minutos: los pacientes con flujo TIMI 3 tuvieron mortali-
dad a 30 das de 4.4% comparada con mortalidad de 8.9% en aquellos
355
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356 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 357
IMEST
dentro de las 12 h de iniciados los sntomas
Tromblisis
Traslado
inmediato
Fallida Exitosa
Fig. 31-1. Flujograma de trata miento del infarto a gudo del miocardio
con elevacin del segmento ST (IMEST). ICP: intervencin cor onaria
pe rcu tne a.
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358 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 359
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360 Parte I Diagnstico y teraputica
a ngIoplastIa de rescate
Se define como angioplastia de rescate a la ICP de la arteria coronaria
que permanece ocluida a pesar de la terapia tromboltica dentro de las
12 horas de haber iniciado sta. Se sospecha tromblisis fallida cuando
persiste el dolor precordial y la elevacin del segmento ST luego de 45
a 60 minutos de iniciar la administracin del agente tromboltico. Un
estudio de la Cleveland Clinic investig el valor de la ICP de rescate luego
de tromblisis fallida y encontr una reduccin en el punto final prima-
rio de 6 contra 17% (muerte o insuficiencia cardiaca grave) en el grupo
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captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 361
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362 Parte I Diagnstico y teraputica
I nhIbIcIn plaquetarIa
Existe evidencia abundante de hiperactividad plaquetaria en pacientes
con IAM. La administracin de aspirina, la principal antagonista pla-
quetaria utilizada en IAM, ha demostrado una reduccin en la mortali-
dad y en el riesgo de reinfarto temprano e isquemia recurrente.
Aunque no fueron diseados para ICP, los estudios CLARITY y
COMMI T/CCS-2 demostraron que la combinacin de aspirina 1
clopidogrel era ms efectiva en IAM con elevacin del segmento ST
que la aspirina sola. En la ICP primaria en IAM se debe administrar
de preferencia, adems de la aspirina, una carga mnima de 600 mg de
clopidogrel.
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captulo 31 Cateterismo cardiaco en el paciente agudo 363
cin; es por ello que las guas europeas de ICP lo recomiendan como
clase IIa.
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364 Parte I Diagnstico y teraputica
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32
Arritmias
Sixto Alb erto Nu o L en
Luis Coln Lizalde
Conte nido
365
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366 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 32 Arritmias 367
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368 Parte I Diagnstico y teraputica
Taquicardia sinusal
Pocas veces es motivo de consulta en urgencias, pero en casos de fre-
cuencia cardiaca alta se debe diferenciar de otras taquiarritmias. En
sta se cumplen los criterios diagnsticos previos, pero la frecuencia del
nodo sinusal oscila entre 100 y 160 o hasta 180 lpm. Este tipo de ta-
quicardia es fisiolgico la mayor parte de las veces y lo ms importante
radica en determinar el origen, ya sea que responda a causas cardiacas
(ICCV) o extracardiacas (hipertirodismo, anemia, etc.). El tratamiento
se basa en la etiologa.
Marcapaso migratorio
Algunos autores consideran a esta arritmia como una variedad exagera-
da de la arritmia sinusal ya que exhibe un patrn de variacin respira-
torio. En esta arritmia el sitio de origen del latido sinusal cambia dentro
del nodo sinusal; en consecuencia, hay variaciones en la configuracin
de la onda P mientras el intervalo PR permanece constante o con ligera
variacin. El significado clnico de esta arritmia es el mismo que el de la
arritmia sinusal, y se puede observar en sujetos sanos ya que coexisten
bradicardia sinusal y arritmia sinusal.
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captulo 32 Arritmias 369
trastornos de la conduccIn
Bloqueos sinoauriculares
De este grupo se destaca el de segundo grado con sus variantes Mobitz
I y II. En el tipo II, el PP que contiene la pausa es mltiplo (doble o
triple) del PP de base. En el de tipo I, o fenmeno de Wenckebach, los
intervalos PP que preceden a la pausa se acortan en forma progresiva.
Este trastorno debe distinguirse de la arritmia sinusal y del paro sinusal.
El bloqueo sinoauricular suele observarse en miocarditis, IAM o en pa-
cientes sanos.
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370 Parte I Diagnstico y teraputica
Taquicardia auricular
Este ritmo se origina en las aurculas, pero para diagnosticar taquicar-
dia auricular deben presentarse cuando menos tres o ms latidos conse-
cutivos. La configuracin de la onda P depende del sitio de origen, que
pueden ser varios, como una variedad en la que existen varios focos de
descarga denominada taquicardia auricular multifocal (se presenta en
los pacientes con enfermedades graves como EPOC). En la taquicardia
auricular la frecuencia oscila entre 140 y 250 lpm y en general muestra
una conduccin 2:1, pero si la conduccin AV es ptima puede obser-
varse una conduccin 1:1. En general la respuesta a antiarrtmicos es
escasa, pero no obstante se pueden ensayar antiarrtmicos como beta-
bloqueadores, verapamilo o flecainida, o incluso llegar a la ablacin con
radiofrecuencia para el tratamiento definitivo.
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captulo 32 Arritmias 371
Flter auricular
Puede ocurrir en forma paroxstica o, lo ms comn, en forma crni-
ca. La frecuencia auricular vara de 250 a 350 lpm (en promedio, 300
lpm). Es caracterstica la configuracin de la activacin auricular en
dientes de sierra (ondas F), cuya morfologa est dada por dos com po-
nentes de la onda P, el primero de los cuales constituye propiamente la
onda P y el segundo la Ta de la repolarizacin auricular. Con frecuen-
cia se manifiesta con una conduccin 2:1, y hay que sospecharla en
casos de taquicardias supraventriculares con frecuencia ventricular entre
140 y 160 lpm. Esta arritmia se debe diferenciar de la taquicardia
auricular.
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372 Parte I Diagnstico y teraputica
Taquicardia supraventricular
por reentrada nodal AV
El sustrato de la taquicardia se debe al funcionamiento de dos vas
de conduccin dentro del nodo AV, una va lenta (alfa) y una rpi da
(beta). En la variedad de tipo comn la conduccin antergrada se
realiza por la va lenta y la retrgrada por la rpida, lo que determina
que la onda P se produzca en forma simultnea con el QRS (en la
forma no comn sucede lo contrari o). La frecuencia ventricular os-
cila entre 170 y 280 por min y de manera habitual no se observa la onda
P, pero, cuando se ve, el PR es mayor que el RP, en el tipo comn, y
el PR es menor que el RP, en el tipo no comn. Se puede intentar la
cardioversin mediante maniobras vagales; si no hay respuesta, el uso
de medicamentos como la adenosina, el verapamilo o la propafen ona
pueden terminar las crisis. Un mtodo poco utilizado pero muy til,
tanto para el diagnstico como para el tratamiento, es el registro y la
estimulacin transesof gicos.
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captulo 32 Arritmias 373
Taquicardias ventriculares
Se definen como la presencia de tres o ms complejos ventriculares con-
secutivos, con tres formas de presentacin: paroxstica, no paroxstica y
por foco parasistlico. En cuanto a su duracin, pueden ser sostenidas
(ms de 30 seg de duracin o , 30 seg pero que requieran alguna ma-
niobra para terminarla) y no sostenidas (menos de 25 seg). La frecuencia
cardiaca es mayor de 120 lpm, pero puede llegar a frecuencias de 180
a 250 lpm; los ventrculos tienen una frecuencia que no depende del
ritmo sinusal, por lo que se produce disociacin AV (hasta en 50% de los
casos). El QRS tiene duracin . 120 mseg y puede haber taquicardia
sinusal asociada, pero la frecuencia es menor que la ventricular, por lo
que en ocasiones hay latidos de captura o de fusin ventricular y cap-
turas auriculares cuando el ventrculo activa en forma retrgrada a la
aurcula. Esta arritmia debe diferenciarse de las taquicardias suprave n-
triculares con aberrancia. Para ello, se sugiere el anlisis de las mismas
con base en los criterios ya propuestos (figs. 32-2 y 32-3). En caso de
que se produzca repercusin hemodinmica se debe realizar la cardio-
versin elctrica inmediata, aunque si el paciente se encuentra estable
se puede administrar lidocana o propafenona, en el contexto de que el
origen sea isqumico; si no hay resultado, se debe tener preparada la
cardioversin elctrica. La ablacin con radiofrecuencia se utiliza en el
tratamiento de la taquicardia ventricular de todos los tipos, pero puede
ser curativa en casi todos los casos con corazn estructuralmente sano y
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374 Parte I Diagnstico y teraputica
S = T V No = Continuar
S = T V No = Continuar
Disociacin AV
S = T V No = Continuar
S = T V No = T SV
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captulo 32 Arritmias 375
S = TV No = Continuar
S = TV No = Continuar
Relacin AV diferente de 1 a 1
S = T V No = TSV antidrmica
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376 Parte I Diagnstico y teraputica
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captulo 32 Arritmias 377
LECTURAS RECOMENDADAS
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378 Parte I Diagnstico y teraputica
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PARTE II
FARMACOLOGA
APLICADA
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33
Antiarrtmicos
Jos Wester d el Cid Cano
Santiago Raymundo Nava Townsend
Conte nido
Clase I: inhiben los canales del sodio al inicio de la fase O del po-
tencial de accin en clulas cardiacas de respuesta rpida. A su vez
se dividen en:
Clase IA: prolongan la repolarizacin y alargan el periodo ref rac-
tario de aurcula, ventrculo y vas accesorias. ECG: ensanchan el
complejo QRS y prolongan el segmento QT. Entre sus represen-
tantes ms conocidos se encuentran quinidina, disopiramida y pro -
cainamida.
Clase IB: acortan la repolarizacin. ECG: no afecta la duracin
del QRS y el segmento QT puede ser igual o de menor duracin.
Entre sus representantes ms conocidos se encuentran lidocana,
fenitona, mexiletina y tocainida.
Clase IC: no afectan la repolarizacin. ECG: aumentan la du ra-
cin del complejo QRS y en forma subsecuente prolongan el seg-
381
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382 Parte II Farmacologa aplicada
Se divide en:
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Captulo 33 Antiarrtmicos 383
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384
Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los anti arrtmi cos
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
Quinidina FA, FL A, TSV IA 6-10 mg/kg 200-400 mg V: 7-9 h Contraindicada con ante- Evi t ar su uso en disfuncin he-
REIN en 20-30 c/4-6 h Metabolis mo cedentes de taquiarritmia ptica grave, con antiarrtmicos
TRAV min heptico ventricular por segmento QT clase III es nec esario cor re ccin
prolongado o predisposicin de potasio y magnesio.por el
a taquicardia helicoidal. riesgo de taquicardia helicoidal.
Otras contraindicaciones son Valores de digoxina .
sndrome del seno enfermo,
bloqueo de la conduccin Anticoagulacin.
intraventricular, insu ficiencia
heptica y miastenia grave.
Puede producir hipotensin,
taquicardia, diarrea y nuseas
P rocaina- FA, FL A, IA 15 mg/kg 50 mg/kg/ 15-50 mg/kg/da V: 3.5 h Puede producir hipotensin. Evi t ar su uso con antiarrtmicos
mid a TS V RE IN (mx. 1 g da VO divididos Metabolis mo plas- Taquicardia helicoidal es rara. clase III por el riesgo de taquicar-
TRAV en la prime - distribuida c/3-6 h; no mtico Uso oral limitado a 6 meses dia helicoidal.
ra hora), a en 6 a 8 exceder 4 g/d . (lupus) Cimetidina disminuye la excr e -
razn de 20 to mas Dosis inicial: 3-6 cin renal.
mg/ min y P repa ra - mg/kg IV en 5 No interacta con digoxin a.
despus ciones de min; no e xce der Embarazo: clase C
infusin: 2- liberacin 100 mg; puede
6 mg/ min lenta: 2 vd repetirse c/5-10
h hasta un
m xi mo de 15
mg/kg.
Manteni miento:
20-80 g/kg/min
IV ; no e xc ede r
2 g/d
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Disopiramida TS V REIN IA 0.5 mg/kg 300 mg V: 8 h Contraindicado en insuficien- Evit a r su uso con antiarrtmicos
SWP W IV en 5 min inicial; Metabolis mo hepti- cia cardiaca, hipotensin y clase III y fr macos que prolon-
1 mg/kg/h 100-200 mg co (50%) antecedentes de taquicardia gan el seg mento QT por el riesgo
c/6 h Excrecin renal sin helicoidal de taquicardia helicoidal. No
modificar (50%) Puede producir retencin interacta con digoxin a.
urinaria, boca seca con fenitona. Debe ajustarse en
insuficiencia renal y en ancianos.
Flecainida FA, FL A, TA, IC 1-2 mg/kg 100-400 mg Dosis inicial: 1-3 V: 13-19 h Contraindicado en enfer- valores de digoxina
RE IN, TRAV en 10 min c/12 h mg/kg/d o 50- Metabolismo hepti- medad cardiaca estructural valores con amiodaron a,
P osteri o r- 100 mg/ m2 /d co (66%) (proarritmgeno), altera- propranolol, ci metidina.
me nte VO dividida en Excrecin renal sin ciones de la conduccin al fumar cigarrillos
0.15-0.25 2 vd; pued e modificar (33%) intraventricular sin presencia
mg/kg/h incre me ntars e de mar capaso, sndrome del
gradual mente en seno enfermo, in su ficiencia
50 mg/ m2/da ventricular izquierda y en el
c/5 d hasta posinfarto (incrementa la mor-
lograr un control talidad). Efectos neurolgicos:
adecuado , sin ex- temblor y mareo
ceder 8 mg/kg/d
(200 mg/ m2/
da); nios <6 m:
Captulo 33
iniciar con dosis
ms bajas.
Dosis de man-
tenimiento: 3-6
mg/kg/d o 100-
Antiarrtmicos
150 mg/ m2 /d
VO dividida en
2 vd.
P ropa feno na FA, FL A, TA, IC 2 mg/kg en 150-300 mg Dosis sugeridas: V: 2-10 h Contraindicacin relativa con Sinergismo con -bloqu eado res
RE IN, TRAV bolo c/8 h, hasta 150-400 mg/ Metabolismo hepti- sndrome del seno enfermo, niveles de digoxina
Infusin: 2 1 200 mg/d m2/d (8-10 co variable alteraciones de la conduccin
385
II mg/ min (4 to mas) mg/kg/d) VO AV o ventricular, i nsu ficiencia (con tina)
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386
Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los antiarrtmicos (Continuacin)
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
Esmolol FA, FL A, TA y II 500 g IV No se admi- Dosis sugerida: V: 9 min. Inicio Contraindicado en bradicardia digoxina, puede ocasionar
TS (p/control en 1-2 min. ni stra Inicio,100-500 de accin: 2 min, grave, bloqueo AV de segun- confusin, hipotensin, isquemia
de resp. Infusin g/kg IV en 1 descontinuacin de do o tercer grado, choque perifrica, b ronco espas mo ,
ventricular) de 50-200 min seguido por la infusin origina cardigeno e insu ficiencia tromboflebitis y necrosis por
g/kg/min 200 /kg/min recuper acin d el cardiaca extrav asacin.
IV; 50-100 g/ bloqueo beta en 18 Embarazo: clase C
kg/min c/5-10 a 30 min
min hasta control
ade cuado: 300-
1 000 g/kg/min
P rop ranolol FA, FL A, TA II 1-5 mg a 1 20-320 mg/ 0.25-0.5 mg/kg V: 3-6 h Puede ocasionar bradicardia, Sinergismo con calcioantagon is -
y TS (control mg/ min d en 1, 2, 3 3-4 vd Metabolismo hepti- bloqueo AV, ins uficiencia tas y propafenona (inotropismo
de resp. o 4 tomas co (90%) cardiaca congestiva, bronco- negativo)
ventricular) espasmo Embarazo: circulacin pla-
centaria, se excreta en la le che
mate rna
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Sotalol FA, FL A, TA III No se admi- 80-160 mg 80-160 mg/ m2/ V: 12 h Contraindicado en alteracio- Evi t ar su uso con antiarrtmicos
RE IN, TRAV ni stra c/12 h d divididos en 3 No se metaboliza . nes de la conduccin AV, clase IA u otros frma cos que
P uede dosis (preescola- Excrecin renal sndrome del seno enfermo, prolonguen el seg mento QT
alcanz arse res) y 2 dosis (en asma o bronquitis crnica, por el riesgo de taquicardia
una dosis escolares) depuracin de creatinina <40 helicoidal.
de 640 ml/min. Su forma dextro Corregir hipopotase mia ( mayor
mg/d pa ra mortalidad posinfarto. P uede proarritmia en mujeres). E mbara-
un control producir depresin miocrdi- zo: produc e bajo peso al nac er,
ade cu ado ca, bradicardia, bloqueo AV se excreta en la leche mate rna
y taquicardia helicoidal en
presencia de hipopotasemia
Amiodaron a FA, FL A, TA III 150 mg IV Dosis inicial: Inicio:10-15 mg/ V: 25-110 das Efectos pulmonares: 10-17% valores de digoxina
RE IN, TRAV en 10 min 1 200-1 600 kg/da (600-800 Metabolis mo he- con dosis de 400 mg/d efe cto de wa rfa rina
360 mg IV mg/d mg/1.73 m2/d) ptico. 1% con dosis de 200 mg/d quinidina y fle cainida
en 6 h Mant en i - VO por 4-14 das, Excrecin por la piel, Efectos en tiroides: 10% alte- valores de dilantn
540 mg IV mi ento: despus reducir a tracto biliar y glndu- raciones subclnicas con dosis El uso con antiarrtmicos clase
en 18 h 200-400 5 mg/kg/d (200- las lagrimales de 200-400 mg/da. IA predispone a taquic ardia
P osteri o r- mg/d 400 mg/1.73 Hipotiroidismo 6% helicoidal
mente 0.5 m2/d) por varias Hipertiroidismo 0.9% Su uso en neurop ata pree xisten-
mg/ min semanas. P uede producir dolor mus- te no incre menta la mortalidad
Mantenimiento: cular, neuropata perifrica, pulmon ar.
Captulo 33
2.5 mg/kg/d ataxia, temblor, ce falea, Embarazo: clase C, se excr eta en
VO o la menor alteraciones de la me moria, la leche mate rna
dosis efectiva disfuncin testicular, microde-
registrada psitos corneales
Antiarrtmicos
Droned arona F A, FL A III No se admi- 400 mg V O No disponible Metabolis mo El estudio ANDRMEDA Co mbin ados con -bloq. su
ni stra 2 vd Cardio- heptico de mostr un incremento en la biodisp. y la del -bloqueador
versin mortalidad en pacientes con Los estudios EU R ID IS y ADONIS
espont ne a insuficiencia cardiaca. de mostr aron su utilidad en el
fue dosis de- Ausencia de proarritmia y manteni mi ento del ritmo sinusal
pendiente: efectos tiroideos (contra placebo) despus de
800 mg cardioversin
387
(contina)
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388
Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los antiarrtmicos (Continuacin)
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
Ibutilida FA III 1 mg I V No se admi- Dosis sugerida: V: 1.5 min, valores Contraindicado en insu- Evi t ar el uso con curr ente con
FLA en 10 min, ni stra 100-500 g/kg ptimos: 40 min, ficiencia cardiaca y co n antiarrtmicos clase I o III u otros
menos d e IV en 1 min, tiempo de eli mina- ante ced entes de taquica rdia medi ca mentos que prolonguen
60 kg: 0.01 seguido de 200 cin: 2-12 h helicoidal el seg mento QT ( antipsicticos,
mg/kg. Si es g/kg/ min I V; P uede ocasionar transtornos antidepresivos, macrlidos y
neces ario, segn respuesta, digestivos, cefalea, bradicar- algunos antihistamnicos).
rep etir valorar un incre- dia, bloqueo AV y bloque o Corregir hipopotase mia e hipo-
despus de mento de 50- de ra ma, taquicardia helicoi- magnas e mia
10 min 100 g/kg/min dal, extrasistolia ventricular
c/5-10 min hasta frecuente o taquicardia
que FC o TA ventricular mono mr fic a
disminuya >10%; sostenida
rango 300-1 000
g/kg/ min
Dofetilida FA III No se admi- 125-500 No disponible Valores ptimos en Contraindicado con Evi t ar el uso con curr ente con
FLA ni stra g 2 vd. 2.5 h antecedentes de taquicardia antiarrtmicos clase I o III u otros
V ig il a r Q T 50% se e xcreta sin helicoidal y depuracin de medi ca mentos que prolonguen
c/2-3 h, si el metabolizar por los creatinina < 20 ml/min. el seg mento QT ( antipsicticos,
seg mento riones Puede producir cefalea, dolor antidepresivos, macrlidos y
QTc > en un de pecho, nusea y mareo algunos antihistamnicos).
15% o P roarritmgeno ventricular Corregir hipopotase mia pa ra
500 mseg reducir el riesgo de taquicardia
dosis helicoidal
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Si QTc es
500 mseg
suspender
Acimilida FA III No se admi- 125mg c/da No disponible No au menta la mortalidad P uede producir neutropenia
ni stra VO Redu ce en paci entes posinfarto del No se producen intera cciones d e
la incidencia miocardio importancia clnica al usarlo con
de sntomas digoxina
y recurrencia
RSD1235 FA Bloq 0.5 o 2 mg/ Fase 1b No disponible Inhibicin de los Puede producir disgeusia y
Canal. kg IV en 10 canales de Na/K parestesias, nusea, estornu-
Na/K min. Si la FA dos, tos
persiste, una
segunda
dosis de 1 o
3 mg/kg IV
en 2 min
Conversin
en ritmo
sinusal 52%
(3 h-7 d)
Captulo 33
38% (3
h-45 d)
Verapa milo FA IV 5-10 mg IV 120-480 4-8 mg/kg/d di- V: 2-8 h. Al ad mi- Contraindicado en hipoten- Disminuir dosis en dao heptico.
FLA lento (2-3 mg/d vidido en 3 dosis nistrarlo IV a cta sin, bradicardia marcada , actividad con betabloq., digoxi-
Antiarrtmicos
TS V x RE IN min). Si es dividido en o en una sola dentro de 5 min y BAV de segundo a tercer na, quinidina, ca rba ma cepina ,
TRAV necesario 3 a 4 dosis dosis si es SR VO en 1-2 h grado, sndrome de WP W, ciclosporina.
TA, TAM y tolerado, o en u na Absorcin GI 90%, taquicardia de complejo QRS toxicidad con rifampicina y
puede repe- sola dosis si metabolismo hepti- ancho, TV e ins u ficiencia cimetidina.
tirse dosis de es SR co, biodisponibilidad: cardiaca descompensada. actividad con fenobarbital, fen i -
10 mg en 10 20% Sndrome del seno enfer mo, tona, sulfimpirazona y rifa mpicina
a 15 min sin marcapaso (contina)
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Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los antiarrtmicos (Continuacin)
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
Diltiacem FA IV Dosis inicial: 120-360 mg V: 3-5 h, meta - Contraindicado en sndrome P rec auciones: riesgo de
FLA, 0.25 mg/kg en 4 dosis. bolismo hep tico. del seno enfermo, bloqu eo bradicardia y bloqueo AV con
TS V x REIN IV en 2 min, P repa ra - Biodisponibilidad de AV de segundo o tercer gra- a miodaron a, b etabloqu e ador es
TRAV seguido a ciones de 40%; 80% se une a do pree xistente, taquicardia y digoxin a.
TA, TAM los 15 min liberacin protenas plasmticas de QRS ancho, b radicardia con cimetidina
de 0.35 mg lenta : 1-2 mar cada o insuficiencia ven- con barbitricos, fenitona y
IV, si se vd tricular izquierda. ri fa mpicina
requiere. En Efectos secundarios: bloqueo
caso de FA AV, bradicardia y rara v ez
o flter asistolia
auricular,
iniciar
infusin de
5-10 mg/h
que pued e
incremen-
tarse en 5
mg/h hasta
15 mg/h y
mante ne rse
hasta por
24 h
Ad enosina REIN P are- Dosis inicial: No se admi- 0.0375 a 0.25 V: 10-30 seg. Contraindicado en as ma , En flter auricular puede pre ci pi -
TA cido a 6 mg I V ni stra mg/kg Transport e activo por bloqueo AV de segun- tar conduccin 1:1.
TR AV IV rpido, se- eritrocitos y clulas do o tercer grado y actividad con dipiridamol
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guido de 12 endoteliales. Va de en fe r medad del nod o actividad con metilxantinas
mg 2 si es eliminacin ms im- sinusal.
necesa rio portante: endotelio Nusea, ce falea, rubor
fa ci a l, opresin en el p echo ,
disnea, inhibicin del nodo
sinusal o AV, bradicardia
Quinidina TVMS IA 6-10 mg/kg 200-400 mg V: 7-9 h Contraindicado con ante- Evi t ar su uso con antiarrtmicos
en 20-30 c/4-6 h Metabolis mo cedentes de taquiarritmia clase III.por el riesgo de taquicar-
min heptico ventricular por segmento QT dia helicoidal.
prolongado o predisposicin Cimetidina disminuye la excr e -
a taquicardia helicoidal. cin renal.
Otras contraindicaciones son No interacta con digoxina
sndrome del seno enfermo ,
Captulo 33
bloqueo de conduccin
intraventricular, ins uficiencia
heptica y miastenia grave.
Puede producir hipotensin,
taquicardia, diarrea y nuseas
Antiarrtmicos
P rocaina- TVMS IA 15 mg/kg P reven cin 15-50 mg/kg/da V: 3.5 h. P uede producir hipotensin. Evi t ar su uso con antiarrtmicos
mid a (mxi mo 1 de TV : VO dividido c/3- Metabolis mo plas- Es rara la taquicardia helicoidal. clase III.u otros fr macos qu e
g en la pri- 50 mg/kg/d 6 h; no exceder mtico Uso oral limitado a 6 mes es prolongan el seg mento QT po r
mer a hor a) D i stribuida 4 g/d. (lupus) el riesgo de taquicardia helicoidal.
a razn de en 6 a 8 Dosis inici al : 3-6 No interacta con digoxina.
20 mg/ min to mas mg/kg IV en 5 con fenitona
391
y despus P repa ra - min; no exceder (contina)
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392
Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los antiarrtmicos (Continuacin)
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
P rocaina mida infusin de ciones de 100 mg; puede Debe ajustarse en ins u fi ciencia
(con t. ) 2-6 mg/ min liberacin repetirse c/5-10 h renal y en ancianos .
lenta: 2 vd hasta un mxi mo Embarazo: causa contra ccion es
de 15 mg/kg. uterinas, pasa a la ci rculacin
Mantenimiento: fetal y se e xcreta en la l ech e
20-80 g/kg/min mate rna
IV; no e xced er
2 g/d
Disopiramida T V M S IA 0.5 mg/kg 300 mg <1 ao: 10-30 V: 8 h Contraindicado en i n su fi- La co mbinacin con -bloquea-
IV en 5 min inicial mg/kg Metabolismo hepti- ciencia cardiaca, hipoten- dores hace ms frecuentes las
1 mg/kg/h 100-200 mg 1-4 aos: co (50%) sin y ante c ede ntes d e bradiarritmias.
c/6 h 10-20 mg/kg Excrecin renal sin taquicardia helicoidal Su e ficacia disminuye con bar-
4-12 aos: modificar (50%) P uede producir rete ncin bitricos, fenitona, ri fa mpicina,
10-15 mg/kg urinaria, boca seca hipopotase mia.
12-18 aos: Embarazo: No se ha obse rv ado
6-15 mg/kg teratogenicidad. Se e xcreta en la
leche en pequ eas cantid ades
Mexiletina TV P S IB 100-250 mg Dosis inicial V: 10-17 h P uede producir efe ctos IM PA CT (1984) de mostr un in-
DAI ms a 25 mg/ 400 mg, Metabolismo heptico n eurolgicos, cre me nto de la mortalidad al ao
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arritmia min, segui- luego bradicardia e hipotensin en paci entes posinfarto tratados
ventricular do de 250 100-400 mg con este medic a mento
mg IV en c/8 h
1 h, segui-
do de 125
mg en 2 h.
P osteri o r-
mente 30
mg/h
Fenitona Arritmias IB 10-15 mg/ Dosis inicial: 3.5-5 mg/kg IV, V: 24 h Puede producir hipotensin, Disminuye valores con barbitri-
ventriculares kg en 1 h 1 g o 500 repetir en una Metabolis mo vrtigo, disartria, gingivitis, cos y rifa mpicina. E mbarazo: un
en el posqui- No e xc ede r mg por 2 ocasin, si es heptico lupus, infiltrados pulmonares trata mi ento continuo puede
rrgico de 50 mg/ min das neces ario. producir en el feto labio/palada r
cardiopatas P osteri o r- Dosis de mant e - hendido, m a l - for ma ciones
congnitas me nte nimiento: cardiacas, bajo peso al nace r,
Into xica cin 300- 600 4-8 mg/kg/d microce falia, de ficiencia mental
por digital mg c/d
Flecainida TVS IC 1-2 mg/kg 100-400 mg Dosis Inicial: 1-3 V: 13-19 h Contraindicado en enfer- valores de digoxina
en 10 min c/12 h mg/kg/d o 50- Metabolismo hepti- medad cardiaca estructural valores con amiodaron a,
P osteri o r- 100 mg/ m2 /d co (66%) (proarritmgeno), altera- propranolol, ci metidina.
Captulo 33
me nte VO dividido Excrecin renal sin ciones de la conduccin al fumar cigarrillos
0.15-0.25 en 2 vd. P uede modificar (33%) intraventricular sin presencia
mg/kg/h incre me ntars e de mar capaso, sndrome del
en 50 mg / m2/d seno enfermo, in su ficiencia
c/5 das hasta ventricular izquierda y en
Antiarrtmicos
obtene r respues- el posinfarto (incrementa la
ta ade cuad a; mortalidad).
no exceder 8 Efectos neurolgicos: temblor
mg/kg/d (200 y mare o
mg/ m2/d); nios
<6 meses, iniciar
con la dosis ms
393
baja (contina)
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394
Cuadro 33-1. Caractersticas farmacolgicas de los antiarrtmicos (Continuacin)
ANTI AR RT MI C OS USADOS EN ARRITM I AS S UP R AVE NT RIC U LARES
Antiarrt- Dosis Dosis Farmaco cin tica Contraindicaciones y Precauciones
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Amiodarona TV 150 mg IV Dosis ini- Inicio:10-15 mg/ V: 25-110 das Efectos pulmonares: 10-17% valores de digoxina
(pacientes en 10 min cial: 1 200-1 kg/d (600-800 Metabolis mo he- con dosis de 400 mg/d efe cto de wa rfa rina
con cardiopa- 360 mg IV 600 mg/d mg/1.73 m2/d ) ptico. 1% con dosis de 200 mg/d quinidina y fle cainida
ta isqumica ) en 6 h Mant en i - VO por 4-14 Excrecin por la piel, Efectos en tiroides: 10% valores de dilantn
540 mg IV mi ento: das; despus tracto biliar y glndu- alteraciones subclnicas con El uso con antiarrtmicos clase
en 18 h 200-400 reducir a 5 las lagrimales dosis de 200-400 mg/d IA predispone a taquic ardia
P osteri o r- mg/d mg/kg/d (200- Hipotiroidismo, 6% helicoidal.
mente 0.5 400 mg/1.73 Hipertiroidismo, 0.9% Embarazo: clase C, se excr eta en
mg/ min m2/d) por v arias P uede producir dolor mus- la leche mate rna
se man as. cular, neuropata perifrica,
Manteni miento: ataxia, temblor, ce falea,
2.5 mg/kg/d alteraciones de la me moria,
VO o la menor disfuncin testicular, microde-
dosis efectiva psitos corneales
registrada
Captulo 33
repetir hasta DAI: desfibrilador automtico i mplantable.
un mximo FA: fibrilacin auricular.
de 30 mg/ FLA: flter auricular.
kg, despus, RE IN: re entrad a intranodal.
1-2 mg/min Dosis SR: segn respu esta.
Antiarrtmicos
o 5-10 mg/ SWP W: sndrome de Wolff-P arkinson-White.
kg IM c/8 TA: taquicardia auricular.
h (cambiar TA M : taquicardia auricular mu lt i focal.
sitios de TR AV: taquicardia por re entrad a auriculoventricular (va accesoria) .
puncin TS: taquicardia sinusal inapropiada.
IM ya que TSV : taquicardia supraventricular.
produce T VM S : taquicardia ventricular mono m r fica sostenida.
395
mionecrosis) 2 vd: dos veces al da.
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396 Parte II Farmacologa aplicada
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Zipes D. Cardiac electrophisiology. En: New antiarrhytmic drugs. 4 ed. Elsevier, 2004,
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2. Davey MJ, Teubner D. A randomized controlled trial of magnesium sulfate, in addition to
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flutter patients for the maintenance of Sinus rhythm). Program and abstracts from
the European Society of Cardiology Congress 2004; August 28-September 1, 2004;
Munich, Germany.
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34
Inotrpicos
Julisa Martnez Monter
Gustavo Pasteln Her nndez
Conte nido
Agentes inotrpicos positivos
Frmacos inotrpicos que modulan la actividad enzimtica
Glucsidos cardiacos
Bipiridinas; anrinona y milrinona
Protectores de pptidos natriurticos
Moduladores de receptores celulares
Aminas adrenrgicas
Dobutamina
Epinefrina
Norepinefrina
Agonistas dopaminrgicos
Dopamina
Moduladores de la sensibilidad miocrdica al calcio
Levosimendn
397
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398 Parte II Farmacologa aplicada
Clasificacin
Por el sistema de regulacin contrctil en que intervienen los frma-
cos con efecto inotrpico positivo, pueden agruparse en tres grandes
divisiones: a) moduladores de actividad enzimtica; b) moduladores
de receptores celulares, y c ) moduladores de la sensibilidad al Ca
(cuadro 34-1).
Glucsidos cardiacos
Todos los digitlicos producen los efectos farmacolgicos y txicos so-
bre el corazn que figuran en el cuadro 34-2. Los tres primeros efectos
pueden considerarse como teraputicos; los dems, con alguna excep-
cin, son efectos txicos.
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Captulo 34 Inotrpicos 399
Mecanismo de accin
Son los siguientes: a) inhibicin de la ATP-asa dependiente de sodio
y de potasio; b) incremento en la intensidad de la corriente lenta de
entrada de calcio a la clula durante la fase 2 del potencial de accin,
y c ) aumento de la liberacin de calcio de los depsitos intracelulares
durante el acoplamiento excitacin-contraccin.
Toxicidad
El margen de seguridad (relacin entre dosis teraputica y dosis txica)
de estos compuestos es uno de los menores de todos los medicamentos,
con una dosis txica que es apenas dos a tres veces mayor que la dosis
teraputica. La intoxicacin digitlica puede comenzar con prdida del
apetito seguida de nuseas y vmitos. El vmito digitlico no es un fen-
meno de irritacin local; se debe a estimulacin en una zona quimiorre-
ceptora del bulbo raqudeo. Tambin pueden producirse sntomas in-
testinales, como dolor abdominal y diarrea. Al avanzar la intoxicacin
se presentan trastornos de origen nervioso como mareos, visin confusa
o coloreada de verde o amarillo y alucinaciones (cuadro 34-3).
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400 Parte II Farmacologa aplicada
Contraindicaciones
Los glucsidos cardiacos estn contraindicados en las arritmias supra-
ventriculares (flter o fibrilacin auricular) que se relacionan con el sn-
drome de preexcitacin ( Wolff-Parkins on- White), en el bloqueo AV de
grados II y III, en el sndrome del seno enfermo, en el sndrome del
seno carotdeo, en la miocardiopata hipertrfica obstructiva, en el de-
rrame pericrdico, en el aneurisma artico y, desde luego, en las arrit-
mias cardiacas por intoxicacin digitlica.
Interacciones m edicamentosas
Las interacciones de otros medicamentos con los glucsidos cardiacos
pueden ser de naturaleza muy variada. Los bloqueadores betaadrenr-
gicos presentan de manera simultnea efectos antagnicos y aditivos
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Captulo 34 Inotrpicos 401
con los digitlicos; otros dan lugar a alteraciones en sus valores plas-
mticos. La colestiramina y la asociacin de caoln y pectina reducen
el grado de absorcin de la digitoxina y la digoxina al combinarse con
las mismas en el tracto gastrointestinal. La fenilbutazona, el fenobar-
bital y la difenilhidantona son inductores de la actividad enzimtica
microsmica heptica, aumentan el metabolismo de la digitoxina y
reducen sus concentraciones plasmticas. Los valores de digoxina se
incrementan por sustancias como la quinidina que reduce su elimina-
cin renal hasta en 50%; este antiarrtmico adems desplaza a los di-
gitlicos de sus sitios de unin tisular, por lo que incrementa el riesgo
de toxicidad. Un efecto similar producen verapamilo, propafenona,
diltiacem y amiodarona.
Efectos hemodinmicos
Los efectos hemodinmicos de la milrinona, administrada en dosis de
carga de 50 g/kg, seguida de una infusin continua de 0.5 g/kg/ min,
consisten en reducciones significativas de la presin diastlica en la aorta,
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402 Parte II Farmacologa aplicada
Efectos adversos
La administracin de milrinona por va endovenosa puede acompaar-
se de arritmias supraventriculares y ventriculares, hipotensin, cefalea
y malestar precordial; todos stos son reversibles en forma espontnea y
susceptibles de control medicamentoso. La nica reaccin adversa de
consideracin, observada durante el tratamiento prolongado con anri-
nona administrada por va oral ha sido la produccin de trombocito-
penia en una baja proporcin de pacientes. Para buena fortuna, este
efecto es reversible y no lo presenta la milrinona, que adems es casi 20
veces ms potente como inotrpico que la anrinona.
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Captulo 34 Inotrpicos 403
Aminas adrenrgicas
Los moduladores de receptores celulares son frmacos naturales o de
sntesis que ejercen un efecto inotrpico positivo sobre el miocardio me-
diante la interaccin de mediadores neurohumorales endocrinos, auto-
crinos o paracrinos con receptores moleculares.
Mecanismo de accin
Como consecuencia de la combinacin de estas aminas con los recep-
tores betaadrenrgicos, tiene lugar una cadena de reacciones qumicas
en la membrana celular y dentro de la clula.
Dobutamina
Se desarroll al modificar el grupo amino terminal del isoproterenol. Su
efecto se ejerce por estimulacin adrenrgica (beta-1, beta-2 y alfa-1). Tie-
ne dos ismeros: el levoismero estimula los receptores alfa, que incre-
mentan el gasto cardiaco, volumen latido, resistencia vascular perifrica
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404 Parte II Farmacologa aplicada
Farmacocintica y farmacodinamia
En pacientes con insuficiencia cardiaca la vida media es de 2.5 a 4 mi-
nutos, el efecto mximo se consigue a las dos horas, despus de 72 horas
pierde 33% del efecto mximo y a las 96 horas hasta 50% debido a la
regulacin a la baja (internalizacin) de los receptores; este descenso
se puede revertir con una dosis mayor. La eliminacin es por va renal
(67%) y el resto por va entrica. Los efectos hemodinmicos logran
un incremento de 40 a 55% del gasto cardiaco en dosis de 5 a 15 g/
kg/min. La disminucin de las resistencias perifricas es de 5 a 50%,
al igual que las resistencias vasculares pulmonares, que disminuyen de
10 a 70%. Los efectos principales son incremento del ndice cardiaco
y volumen latido, disminucin de la presin de llenado del ventrculo
izquierdo y disminucin de la presin arterial media. La dobutamina
posee un efecto mayor en los receptores adrenrgicos ventriculares y
menor en el nodo sinusal. Est indicada en casos de insuficiencia car-
diaca congestiva.
Contraindicaciones
Estenosis valvular artica, hipertrofia ventricular asimtrica con obs-
truccin subartica del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Presentacin
Disponible para infusin intravenosa de 250 mg en 20 ml. La dosis es
de 2.5 a 15 g/kg/ min, y puede incrementarse de forma paulatina
hasta alcanzar el efecto hemodinmico deseado o ste se vea limitado
por incremento de la frecuencia cardiaca. La dilucin es incompatible
con medios alcalinos y produce precipitados con la administracin
conjunta de algunos frmacos como bicarbonato de sodio, gluconato
de sodio, furosemida, bumetanida, aminofilina, diacepam y DFH. La
dilucin habitual es de 500 mg (dos frascos en 40 ml) en 210 ml de
solucin glucosada al 5% o salina al 0.9% para obtener 500 mg/250
ml 2 mg/ml 2 000 g/ ml.
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Captulo 34 Inotrpicos 405
Epinefrina
Tiene efecto mixto sobre la estimulacin beta-1 y beta-2, al igual que
actividad sobre los receptores alfa. Su uso principal es en casos en
que se requiere accin inotrpica y cronotrpica urgente. Debido a su
efecto adicional agonista alfa, es el frmaco de eleccin en la reani-
macin cardiopulmonar. A dosis 0.01 mg/kg/ min se logra el efecto
vasodilatador y con dosis 0.2 mg/kg/ min un efecto combinado, ino-
trpico y vasoconstrictor. Su vida media es de dos minutos y sus efectos
colaterales incluyen taquicardia, arritmias, ansiedad, cefalea, he m orra-
gia cerebral y edema pulmonar. Incrementa de forma importante el
consumo de oxgeno (MVO2 ) y es arritmgena. Tambin se encuentra
indicada en el choque anafilctico y el estado asmtico, as como con-
traindicado en el infarto agudo de miocardio y en etapas avanzadas del
embarazo por la induccin de contracciones uterinas.
Norepinefrina
Es una catecolamina natural (noradrenalina), con mayor efecto beta-
1 y alfa, lo cual incrementa el inotropismo miocrdico y la presin
arterial, reduce la perfusin esplcnica y renal, y aumenta la poscar-
ga ventricular izquierda. Las principales indicaciones son los choques
cardigeno y sptico que no reaccionan a dopamina-dobutamina.
Est disponible para uso intravenoso en frasco-mpula de 4 mg/4 ml;
la dosis es de 2 a 12 g/ min, y se incrementa hasta alcanzar la pre-
sin arterial deseada. La vida media es de tres minutos. Los adversos
principales son induccin de arritmias, incremento de la isquemia
miocrdica por el aumento del consumo de oxgeno y necrosis tisular
con extravasacin.
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406 Parte II Farmacologa aplicada
Agonistas dopaminrgicos
Dopamina (DA)
Precursor de la noradrenalina en la sntesis biolgica, la dopamina
es en s una catecolamina as como un compuesto intermedio en la
sntesis de las catecolaminas. Se describen dos distintos subtipos de
receptores a la misma: los DA-1, que se encuentran en la musculatura
lisa de vasos renales, mesentricos y coronarios y del sistema nervio-
so central, y los DA-2, que se encuentran en los nervios simpticos
posganglionares y ganglios simpticos, cuya estimulacin induce una
disminucin en la liberacin de noradrenalina.
A dosis de 3.5 g/kg/ min la dopamina estimula los receptores be-
taadrenrgicos en el corazn y produce un efecto inotrpico positivo
que no se acompaa de un incremento tan acentuado en las resistencias
perifricas, como ocurre con la epinefrina y la norepinefrina.
Est disponible en frasco-mpula de 200 mg en 5 ml. La dilucin
empleada con mayor frecuencia es de 400 mg (dos frascos de 10 ml) en
240 ml de solucin glucosada al 5% o salina al 0.9% 400 mg/250 ml
1.6 mg/ml 1 600 g/ ml.
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Captulo 34 Inotrpicos 407
Levosimendn
El compuesto levosimendn ejerce un efecto sensibilizador de la TnC al
Ca en forma dependiente de la concentracin de este ion, de tal ma-
nera que la sensibilizacin slo acta durante la sstole. Comparado con
dobutamina en el estudio clnico LIDO, en pacientes con insuficiencia
cardiaca mejor con mayor eficacia las condiciones hemodinmicas y
se acompa de una menor mortalidad. Levosimendn tambin induce
vasodilatacin, sobre todo venosa, por activacin de canales de K+ de-
pendientes de ATP. Es de desear que al someterse a las fases 3 y 4 este
compuesto compruebe su utilidad teraputica y su aparente ausencia
de toxicidad.
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408 Parte II Farmacologa aplicada
6. Peter HC, Visscher MB. Energy metabolism of heart in failure and influence of upon
it. Am Heart J 1936;11:273-280.
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35
Vasodilatadores
Jaime Gonzlez Zrate
Martn Rosas Peralta
Conte nido
409
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410 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 35 Vasodilatadores 411
Va de a dministracin Or al
Presentacin Tabletas de 5 mg, 10 mg y 20 mg
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412 Parte II Farmacologa aplicada
NITR ATOS
Los nitratos constituyen una fuente exgena de xido ntrico en las c-
lulas vasculares y de ese modo provocan vasodilatacin coronaria, aun
cuando la coronariopata impida la produccin endgena de xido n-
trico. Los nitratos dilatan las grandes arterias coronarias y las arteriolas
de mayor calibre, lo cual ocasiona redistribucin del riego sanguneo
a lo largo de los conductos colaterales y desde las regiones epicrdicas
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Captulo 35 Vasodilatadores 413
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414 Parte II Farmacologa aplicada
NITR OP RUSIATO S DI CO
El nitroprusiato es un medicamento donador de xido ntrico (ON)
que produce vasodilatacin mediante la formacin de monofosfato de
guanosina cclico (cGMP) en el tejido vascular. Es un medicamento de
accin ultrarrpida, muy til para aumentar el trabajo del VI en la in-
suficiencia cardiaca refractaria grave aguda secundaria a insuficiencia
mitral o artica.
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Captulo 35 Vasodilatadores 415
Contrain dicac iones Choque car di geno, infarto agudo del m iocar dio,
incluidas las seis semanas desp us de ocurrido,
angina inestable, insuficiencia car diaca congestiva con
dismin ucin de la fraccin de expulsin y estenosis
artica importante, miocardiop ata obstructiva,
hipersensibilidad a la sustancia activa, embarazo y
lactancia
Dosis re co me n dada 10 a 30 mg 3 veces al da en cpsulas o 30 a 60 mg una
vez al da en presentacin de liberacin prolongada
Va de a dministracin Or al
Presentacin Cpsulas de 10 mg y 20 mg; tabletas de liberacin
prolon gada de 30 mg, 60 mg y 90 mg
HIDRA LACINA
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36
Inotrpicos y aminas
vasopresoras
Miguel Alejandr o Zuiga Vega Cid
Gerardo Vieyra Herr era
Conte nido
Co mpuestos digitlicos
Digoxina
Otros inotrpicos usados por va oral
Ibopamina
Fenoldopam
Agonistas adrenrgicos
Receptores adrenrgicos y efectos inotrpicos
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Noradrenalina
Adrenalina
Vasopresores e inotrpicos no adrenrgicos
Vasopresina
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Anrinona
Milrinona
Enoximona
Sensibilizador al calcio
Levosimendn
416
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 417
INTRODUCCIN
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418
Cuadro 36-1. Frmacos simpatomimticos e inotrpicos positivos usados en la insuficiencia cardiaca agu da
Fr ma c os y recep- Dobu- Dopamin a Nor epi - Epinefrina F eni- Isoprote- Anrinona Milrinona Levo sim en dn
tores por los que tamina (dopaminr- nefrina ( 1 le f rin a renol ( 1 (inhibidor (inhibidor de (sensibilizador
: au mento; 0: sin cambio; : disminuye; DE: dosis elevada; T 1/2: vida media; P DE: fos fodiesteras a; R V S: resistencia vascular sist mi ca .
Ta bl a modificada por Miguel Ziga, MD, Gerardo Vieyra, MD, et al.
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 419
CO MP UESTOS DIGITLICOS
Digital es el trmino usado para designar a un grupo de glucsidos
cardiacos como la digoxina (nica en la actualidad aprobada para uso
clnico), digitoxina, lanatsido C y ouabana. En la insuficiencia cardia-
ca crnica, los glucsidos cardiacos reducen los sntomas y mejoran el
estado clnico, y as disminuyen el riesgo de hospitalizacin por insufi-
ciencia cardiaca sin efectos sobre la supervivencia. En la insuficiencia
cardiaca aguda, los glucsidos cardiacos producen un pequeo aumen-
to del gasto cardiaco y una reduccin de las presiones de llenado; son
efectivos para reducir la recurrencia de descompensacin aguda. Los
predictores de estos efectos benficos son un tercer ruido cardiaco, la di-
latacin acentuada del ventrculo izquierdo y la distensin de las venas
yugulares durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda.
Digoxin a
Adems de ejercer efecto inotrpico, la digoxina tiene efectos en el siste-
ma nervioso autnomo y en el de renina-angiotensina. Conforme se in-
hibe la bomba de sodio (ATP-asa de Na+ - K+ ) se observa un incremento
transitorio del sodio intracelular cerca del sarcolema que favorece el
flujo hacia dentro de calcio mediante un intercambio sodio-calcio. El
resultado final es la elevacin de la contractilidad del miocardio. No
modifica la mortalidad, pero reduce la sintomatologa y la frecuencia
de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca (IC).
La digitalizacin aguda mejora el gasto cardiaco y la insuficiencia
cardiaca. El efecto directo de la digoxina sobre las venas y arterias es
de vasoconstriccin leve debido al aumento de calcio intracelular. De la
misma manera causa vasoconstriccin coronaria. Adems, disminuye
la conduccin del nodo AV y alarga el periodo refractario de ste.
Entre 60 y 80% de la dosis administrada por va oral se absor-
be con rapidez; el resto se inactiva en el intestino grueso y da lugar a
productos de reduccin (dihidrodigoxina) a travs de las bacterias de
la flora intestinal. Su vida media srica se aproxima a las 36 horas. Su
valor srico teraputico es en la actualidad de 0.5 a 1.5 ng/ml. Cerca
de una tercera parte de las reservas del medicamento en el organismo
se elimina en forma diaria, sobre todo en forma de digoxina ntegra a
travs de los riones. Alrededor de 30% se excreta por vas distintas de
la renal (heces, metabolismo heptico) en personas con funcin renal
normal. El ajuste entre la digital y su receptor es mucho ms estrecho
en el msculo esqueltico que en el miocardio, por lo que constituye el
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420 Parte II Farmacologa aplicada
Digitalizacin
El objetivo alternativo es alcanzar valores sanguneos teraputicos y evi-
tar el lmite txico mayor de 2 ng/ ml. Sin dosis de carga las concentra-
ciones estables en plasma y los tejidos se alcanzan en cinco a siete das.
Puede comenzarse con dosis de carga de 0.75 mg a 1.25 mg por va oral
(o por va IV en dosis 25% me nores) durante un periodo de 24 horas en
tres o cuatro administraciones, y luego continuar con las dosis de man-
tenimiento, o bien empezar directamente con la dosis de mantenimien-
to de 0.0625 mg o 0.25 mg/da por va oral, de acuerdo con la funcin
renal, el tamao corporal y las posibles interacciones farmacocinticas
con otros frmacos. Los valores sricos de digoxina por debajo de 0.09
ng/ml son efectivos para reducir la frecuencia de eventos cardiovascula-
res, ya que concentraciones mayores son potencialmente txicas.
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 421
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422 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 423
Fenoldopam
Agente agonista de receptores dopaminrgicos que se usa por va oral,
tiene capacidad de dilatar determinados sitios arteriales y ha sido usa-
do en la hipertensin arterial, en crisis hipertensivas y en la ICC. Su
biodisponibilidad por va oral es limitada, por lo que ahora slo se usa
por va parenteral. Como agonista DA-1 produce vasodilatacin en las
circulaciones sistmica, renal, mesentrica, coronaria y pulmonar. Por
su capacidad vasodilatadora renal puede usarse en la prevencin de la
nefropata por medio de contraste y por sus caractersticas hemodin-
micas puede usarse en la ICC en estado terminal.
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424 Parte II Farmacologa aplicada
Dopamina
Agonista adrenrgico precursor de la noradrenalina, es un frmaco del
tipo de las catecolaminas que se prescribe en el tratamiento de la IC
grave y el choque cardigeno. Estimula los receptores adrenrgicos y
dopaminrgicos; a dosis bajas es sobre todo un estimulante dopami-
nrgico merced a lo cual produce vasodilatacin renal y mesentrica;
a dosis altas es estimulante dopaminrgico y adrenrgico beta-1 por lo
que produce estimulacin cardiaca y vasodilatacin renal; dosis mayo-
res ejercen estimulacin adrenrgica alfa. Su inicio de accin en adul-
tos es de 5 minutos, mientras que alcanza su nivel teraputico a los 10
minutos. La vida media es de 2 minutos. Su metabolismo se realiza en
el rin, hgado y plasma y en 25% se convierte en noradrenalina. Su
excrecin es urinaria en forma de metabolitos.
Los efectos hemodinmicos de la dopamina dependen de la dosis;
as, la dosis baja, 1 a 5 g/kg/ min, aumenta el flujo sanguneo renal y
el volumen urinario, la dosis intermedia, 5 a 15 g/kg/ min, aumenta el
flujo sanguneo renal, la frecuencia cardiaca, contractilidad cardiaca y
en consecuencia el gasto cardiaco, y con la dosis alta, ms de 15 g/
kg/min, predomina el efecto adrenrgico alfa, por lo cual aumenta la
presin sangunea. A dosis de 1 a 2 g/kg/min acta en especial sobre
los receptores D-1 en los lechos renal, mesentrico, cerebral y coro-
nario, donde provoca vasodilatacin selectiva. Incrementa el volume n
urinario por aumento del flujo renal, la TFG y la natriuresis. A dosis de
2 a 5 g/kg/min tiene ligero efecto sobre la presin sistmica y adems
incrementa la RVS y ligeramente la presin arterial media. A dosis de 5
a 10 g/kg/min tambin estimula a los receptores adrenrgicos beta-1 e
incrementa al gasto cardiaco, sobre todo a expensas del volumen sistli-
co, con efectos variables sobre la frecuencia cardiaca. A dosis may ores d e
10 g/kg/min estimula los receptores adrenrgicos alfa y produce vaso-
constriccin con un incremento de la RVS.
Cuando se recurre a su uso para brindar apoyo hemodinmico la
infusin IV se inicia a dosis de 1 a 5 g/kg/ min con incremento gra-
dual de acuerdo con la dosis-respuesta de 1 a 4 g/kg/ mi n a intervalos
de 10 a 30 minutos. La dosis peditrica es de 1 a 20 g/kg/ min con
un mximo de 50 g/kg/ min en infusin continua de acuerdo con la
dosis-respuesta.
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 425
Dobutamina
Es un anlogo sinttico de la dopamina cuya accin principal consiste
en estimular los receptores beta-1 y beta-2 (con predominio beta-1).
Produce un potente efecto inotrpico y cronotrpico, con muy pocos
efectos adversos sobre la FC o la TA. Reduce la presin de llenado
del VI y en pacientes con IC disminuye la actividad simptica. En do-
sis baja induce una vasodilatacin arterial leve (TA estable o ligera hi-
potensin) que aumenta el volumen de expulsin por disminucin de
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426 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 427
Isoproterenol
Ms que vasopresor, es un agente inotrpico y cronotrpico positivo.
Acta predominantemente sobre los receptores adrenrgicos beta-1
ms que sobre los beta-2 y a diferencia de la dobutamina tiene un po-
tente efecto cronotrpico. Produce vasodilatacin y disminucin de la
PAM. En teora est indicado en caso de disminucin de la contractili-
dad del miocardio o cuando la FC es menor, aunque la resistencia peri-
frica sea alta, por ejemplo, despus de ciruga cardiaca en sujetos que
reciban betabloqueadores. Otra indicacin ideal es en la sobre dosis por
betabloqueadores. La dosis IV es de 0.5 a 10 g/ min y su vida media
en plasma es de alrededor de dos minutos. El principal problema con su
administracin es que incrementa el riesgo de taquicardia y arritmias.
Noradrenalina
Catecolamina endgena que estimula especficamente los receptores
adrenrgicos beta-1. Muestra gran afinidad por los receptores de tipo
alfa y se usa por lo general para incrementar la RVS. Los aumentos de
la FC que induce noradrenalina son menores que los inducidos por
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428 Parte II Farmacologa aplicada
Adrenalina
La adrenalina es una catecolamina con gran afinidad por los receptores
de tipo beta-1, beta-2 y alfa. En general se usa en forma de infusin
(como epinefrina) en dosis de 0.01 a 0.1 g/kg/ min (o hasta 0.05 a
0.5 g/kg/ min) cuando hay resistencia a la dobutamina y la presin
arterial permanece baja. Su principal uso clnico se plantea en circuns-
tancias en que se necesita conseguir estimulacin inotrpica y cronotr-
pica de manera urgente. Es el frmaco de eleccin en la reanimacin
cardiopulmonar.
Vasopresina
Anlogo de la hormona antidiurtica, se usa en diabetes inspida, vari-
ces esofgicas sangrantes y tambin en el choque sptico refractario. En
infusin continua a un rango fijo de 0.04 U/min en combinacin con
norepinefrina es ms efectiva en revertir el choque vasodilatorio tardo.
Est indicada en casos de asistolia a dosis IV de 40 unidades en bolo; si
la circulacin espontnea no se restaura en 3 minutos puede repetirse
la dosis. En taquicardia o fibrilacin ventricular sin pulso (protocolo
ACLS) en administracin IV a dosis de 40 U en una sola dosis; si no se
cuenta con acceso IV puede administrarse diluida (10 ml) por va endo-
traqueal a la misma dosis.
En el choque vasodilatador/choque sptico, la vasopresina se usa
IV a dosis de 0.01-0.1 U/min. En general la infusin continua es a dosis
fija de 0.04 U/ min.
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 429
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Las fosfodiesterasas son una familia de enzimas que participan en la fisio-
loga celular al regular la concentracin de segundos mensajeros intrace-
lulares. Se conocen en la actualidad ocho isoformas de fosfodiesterasas,
de las cuales la que interesa a los fines de este escrito es la nmero III.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa, como anrinona, milrinona y
enoximona, son frmacos no adrenrgicas con accin vasodilatadora e
inotrpica. Ejercen muchos efectos similares a la dobutamina pero con
menor incidencia de arritmias. Su uso ms frecuente es en la alteracin
de la funcin cardiaca e insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento,
pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su uso en pacientes hipo-
tensos en quienes suele evitarse la administracin del bolo inicial.
Milrinona y enoximona son los dos inhibidores de la fosfodieste-
rasa III que se usan en la prctica clnica. En la insuficiencia cardiaca
aguda desarrollan efectos de tipo inotrpico, lusitrpico y vasodilatador
perifrico con aumento del gasto cardiaco y del volumen de expulsin,
y disminucin concomitante de la PAP, la PCP y la RVS y pulmonar.
Reducen la presin D2VI e incrementan la dP/dT.
Anrinona
Aumenta el cAMP, con incremento de los valores de Ca++ intracelular
y as de la contractilidad, con lo cual origina aumento del gasto car-
diaco, y disminuye la RVS y el llenado ventricular izquierdo. Provoca
vasodilatacin a dosis bajas y un efecto inotrpico mayor a dosis altas.
Tras la administracin continua su efecto se atena a las 72 horas. Est
indicada en un corto periodo de la insuficiencia cardiaca de cualquier
causa. Con dosis de 0.25 a 3.6 mg/kg se observa un aumento del n-
dice cardiaco en 50% y una disminucin de la RVS de 26%. Sus efec-
tos adversos son trombocitopenia, hipotensin, nusea, vmito, dolor
abdominal, anorexia, fiebre y aumento de la frecuencia ventricular en
presencia de taquiarritmia supraventricular. Est contraindicada en la
miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Milrinona
Cuando se administra a pacientes con IC aguda produce un efecto
inotrpico positivo y vasodilatador con un mnimo cambio sobre la
frecuencia cardiaca y la presin arterial, aunque se menciona a la ta-
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430 Parte II Farmacologa aplicada
Enoximona
Aunque se ha aprobado (sobre todo en el Reino Unido) para la insu-
ficiencia cardiaca congestiva cuando el gasto cardiaco est disminuido
y elevadas las presiones de llenado, se debe indicar en primer lugar en
caso de IC aguda o en situaciones de apoyo transitorio a pacientes
en espera de trasplante. No parece ser mejor que otros inhibidores de
la PDE e incluso se ha demostrado produccin de arritmias graves e
incremento de la mortalidad.
Se administra en un bolo de 0.25-0.75 mg/kg seguida de una infu-
sin continua a 1.25-7.5 g/kg/ min.
SENSIBILIZADOR AL CALCIO
Levosimendn
Tiene dos mecanismos de accin principales: la sensibilizacin al cal-
cio de las protenas contrctiles, causantes de la accin inotrpica, y la
abertura de los canales de K+ del msculo liso, que causa la vasodila-
tacin perifrica, pulmonar y coronaria. Su vida media es de alrededor
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Captulo 36 Inotrpicos y aminas vasopresoras 431
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432 Parte II Farmacologa aplicada
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Pasteln HG. Farmacologa de los agentes inotrpicos. Arch Cardiol Mx 2002;72(supl.
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37
Betabloqueadores
Eleonora Elizabeth Montenegr o
Jos Fernando Guadalajar a Boo
Conte nido
Nociones farmacolgicas
Indicaciones en casos de urgencia
Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST
Infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
Angina inestable
Diseccin de aorta
Diseccin de aorta tipo A
Diseccin de aorta tipo B
Hipertensin arterial-crisis hipertensivas
Arritmias; fibrilacin auricular
Insuficiencia cardiaca
INTRODUCCIN
La utilizacin de los betabloqueadores en la prctica mdica ha ido
cambiando a medida que se comprende mejor su mecanismo de accin
en las distintas afecciones en las que se utilizan. Primero comenzaron
a administrarse en la hipertensin arterial y en la enfermedad arterial
coronaria. A comienzos de la dcada de los aos 70 se describi la uti-
lidad de los betabloqueadores en el infarto agudo de miocardio. Desde
entonces numerosos estudios controlados comprobaron que estos fr-
macos son eficaces para disminuir el remodelado ventricular izquierdo,
aumentar la fraccin de expulsin, mejorar el estado sintomtico y la
calidad de vida e incrementar la tolerancia al esfuerzo submximo.
433
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434 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 37 Betabloqueadores 435
Angina inestable
Los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevacin
del segmento ST, con sntomas recurrentes o ECG con desviaciones del
segmento ST o marcadores cardiacos positivos que se encuentran he-
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436 Parte II Farmacologa aplicada
Diseccin de aorta
Es una rotura sbita de la ntima que permite que la sangre pase a alta
presin desde la luz de la aorta hacia su pared, separando la ntima de
la adventicia en un trayecto de extensin variable.
Clas ificacin
Segn Daily, en 1970, propuso la calificacin de Stanford en dos tipos,
el A y el B:
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Captulo 37 Betabloqueadores 437
Tr atamiento
1. Morfina.
2. Betabloqueadores, que disminuyen la fuerza de contraccin del ventr-
culo izquierdo y adems actan en la pared arterial, con lo cual f avore-
cen una rotura de la ntima menor.
Esmolol: bolo de 0.5 a 1 mg/kg/dosis en 1 minuto, seguido de una
infusin continua intravenosa de 50 a 200 g/kg/ min.
El metoprolol y el atenolol pueden usarse por va endovenosa, pero
debe tenerse en cuenta que tienen una vida media extensa.
En pacientes intolerantes a los betabloqueadores se pueden usar
antagonistas del calcio.
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438 Parte II Farmacologa aplicada
Tr atamiento
Labetalol: por va IV en perfusin lenta (2 mg/min) en suero salino o
glucosado isotnicos, aunque puede usarse en forma de inyeccin rpi-
da. La sobre dosis, que se manifiesta por bradicardia, puede tratarse con
atropina, y la hipotensin, con adrenalina.
Insuficiencia cardiaca
Los betabloqueadores estn formalmente contraindicados en la insufi-
ciencia cardiaca aguda. Para ms detalles sobre su uso en la insuficien-
cia cardiaca crnica consltese la bibliografa especializada.
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Captulo 37 Betabloqueadores 439
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38
Diurticos
J. Jess Alonso Snchez
Enrique Vallejo Venegas
Conte nido
Insuficiencia cardiaca
Tiacidas
Furosemida, bumetamida, torsemida
Ahorradores de potasio
Hipertensin arterial sistmica
Tiacidas
Son tiles en IC leve o en combinacin con diurticos de asa en IC
grave.
440
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Captulo 38 Diurticos 441
Usos: tiles en todos los casos de IC, en especial en las formas refrac-
tarias y el edema agudo pulmonar. Producen diuresis en casos en que
las tiacidas y ahorradores de potasio no fueron efectivos. En las formas
refractarias de IC los diurticos de asa intravenosos pueden ser poten-
ciados por la aplicacin de otros diurticos como tiacidas y ahorradores
de potasio.
Ahorradores de potasio
Actan sobre los tbulos distal y colector. Son relativamente dbiles en
su accin farmacolgica y por tanto rara vez se indican como agentes
nicos. La espironolactona presenta una estructura similar a la aldos-
terona y acta por inhibicin competitiva de esta ltima, bloquea el in-
tercambio entre Na+ , por un lado, y K e H , por el otro, en los tbulos
distales y conductos colectores. La amilorida y el triamtereno muestran
un efecto similar, pero actan en forma directa sobre los tbulos distal y
colector. Producen natriuresis y retencin de K.
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442 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 38 Diurticos 443
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444 Parte II Farmacologa aplicada
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39
Terapia antiplaquetaria
Ricardo Romo Escamilla
Alb erto Tejero Langar ica
Ral Izaguirr e vila
Conte nido
cido acetilsaliclico
Tienopiridinas
Inhibidores de la glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Antiplaquetarios de accin indirect a
445
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446 Parte II Farmacologa aplicada
TIENOPIRIDINAS
Las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) inhiben de manera selec-
tiva la agregacin inducida por ADP: inhiben en forma irreversible la
unin del ADP a su receptor plaquetario y por lo tanto la transfor ma-
cin de la glucoprotena IIb/IIIa en su forma activa. Despus de la
ingestin oral, ambos frmacos necesitan transformarse en su for ma
activa, lo que puede retrasar su efecto: el clopidogrel logra actuar dos
horas despus de una dosis de impregnacin (300 a 400 mg). Cuando se
utilizan 75 mg al da de clopidogrel, la inhibicin parcial de las plaque-
tas se logra al segundo da, mientras que la inhibicin completa se logra
a los 4 a 7 das de usarlo. La ticlopidina tarda ms en lograr el efecto
antiplaquetario. El efecto antiplaquetario de las tienopiridinas desapa-
rece 4 a 8 das despus de la ltima dosis (cuadro 39-2).
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Captulo 39 Terapia antiplaquetaria 447
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448 Parte II Farmacologa aplicada
E ptifi batide *
20 m g/ En SICA con o sin ICP programada: Sangrado (vase Vase
10 ml Bolo: 180 g/kg antes) el texto
Infusin: 2 g/kg/min por 72 h; Creatinina srica
reducir la dosis a 0.5 g/kg/m in al 4 mg/dl. Si la
momento de la ICP y continuar as creatinina est
por 24 h entre 2 y 4 mg/dl,
En ICP: 135 g/kg en bolo justo reducir la dosis
antes del procedimiento, seguido de a 135 g/kg en
infusin de 0.5 g/kg/min x 20 a bolo y luego 0.5
24 h (dosis aprobaba por la FDA ) g/k g/min
* Todos son de uso intravenoso; ICP intervencin coronaria percutnea; **SICA sndrome isqu mico
coronario agudo; ***AVC a ccidente vascular cerebr al; FDA Food and Drug
Ad ministration; Puede administrarse un segundo bolo con la misma dosis 10 min despus del
primero .
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Captulo 39 Terapia antiplaquetaria 449
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
El dipiridamol inhibe en forma reversible la agregacin plaquetaria in-
ducida por el factor de agregacin plaquetaria, colgena y ADP. Est
indicado slo en intolerancia a la ASA y an as se prefiere el clopi-
dogrel. De manera tpica se utiliza en conjunto con la warfarina para
la profilaxis contra embolizacin de las vlvulas cardiacas mecnicas.
En tiempos recientes se combin con cido acetilsaliclico para reducir
el riesgo de accidente vascular cerebral (AVC) en pacientes que han
sufrido ataques isqumicos transitorios. Con el dipiridamol, resalta el
efecto vasodilatador y antiagregante de la prostaciclina. Adems tiene
mayor efecto en la adhesin de las plaquetas que en la agregacin de
las mismas. El efecto antiplaquetario es complejo y se alcanza a travs
del aumento de los nucletidos cclicos: el aumento del cAMP estimula
la formacin de prostaciclina, mientras que el aumento del cGMP pro-
mueve la potencializacin del xido ntrico.
El cilostazol es un derivado de las quinolonas que inhibe de manera
potente a la fosfodiesterasa 3 y produce efecto vasodilatador. La FDA lo
aprob para el tratamiento de la enfermedad vascular perifrica (clau-
dicacin intermitente) a una dosis de 50 mg por va oral cada 12 horas,
30 minutos antes o 2 horas despus de los alimentos. Est contraindi-
cado en hipersensibilidad al medicamento y en insuficiencia cardiaca
congestiva (cuadro 39-4).
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450
Cuadro 39-5. Antiplaquetarios de accin indirecta
Presentacin Indicaciones y dosis Contraindicado en: Efectos adversos
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Hirudina
recombinante
(lepirudina)
Viales de 50 m g/m l En TIH y quiz en SICA: bolo San grado reciente, lceras San grado mayor; menos
Se recom ien da afor ar de O.4 mg/k g IV (mx. 44 mg). sangrantes, puncin de vaso s hemorragia que pone en peligro
2 viales a 500 o 250 Infusin de 0.15 mg/kg/h (mx. ma yores la vida en comparacin con la
ml de solucin salina 16.5 mg/h) por 2-10 das heparina, pero ms hemorragia
al 0.9% En combinacin con tromboltico: Mayor riesgo de sangrado en: que amerita transfusiones
Tomar TPTa a las 4 h. Bolo: 0.2 mg/kg; infusin: 0.1 insuficiencia renal (la hirudina Reacciones alrgicas, incluido el
Alcanzar una meta de mg/k g/h no es dializable, se debe ajustar estridor
TPTa de 1.5 a 2.5 veces la dosis), hepatopata, operacin Mayor riesgo de san grado
el valor normal reciente o AVC intracraneal cuando se usa
tromboltico
Bi vali rudi na Viales de
Captulo 39
250 mg Aforar 2 En circulacin extracorprea: Bolo: San grado activo. Menos hemorragia
viales en 100 ml de 0.2 mg/kg; infusin: 0.5 mg/min, 5 Precaucin con antiin flamatorios La unin reversible a la trombina
sol. gluco sada min antes de canular no esteroideo s, con tendencias le confiere mayor seguridad
al 5% o sol. salina al Bolo: 1 mg/kg IV hemorrgicas y con alteracin de
0.9%
Terapia antiplaquetaria
Infusin: 2.5 mg/kg/h por 4 h; la funcin renal (ajustar la dosis)
luego 0.2 mg/kg/h por 20 h
*T VP = trombosis venosa profunda; **TEP= tro mboe mbolia pulmonar; *** C ID = coagulacin intravascular diseminada; T IH = tro mbo citopenia inducida por heparina.
451
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452 Parte II Farmacologa aplicada
LECTURAS RECOMENDADAS
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40
Trombolticos
Faviola Muiz Castillo
Guering Eid Lidt
Conte nido
Clasificacin
Fibrinolticos de primera generacin
Estreptocinasa
Urocinasa
Fibrinolticos de segunda generacin
Anistreplasa
Alteplasa
Fibrinolticos de tercera generacin
Reteplasa
Tenecteplasa
Monteplasa
Errores en la med icacin del fibrinoltico
Dosis muy elevadas
Dosis muy bajas
Consecuencias de los errores en la dosificacin del fibrinoltico
Limitaciones del tratamiento fibrinoltico
Vaso permeable y pronstico
Es lo mismo vaso permeable que reperfusin?
Mecanismos causantes del fracaso en la repe rfusin
Asociacin farmacolgica en el tratamiento del infarto agudo del
miocardio
453
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454 Parte II Farmacologa aplicada
INTRODUCCIN
Al establecer que la trombosis es la causa del infarto agudo del mio-
cardio, la tromblisis (fibrinlisis) se ha convertido en una opcin tera-
putica no slo para el infarto del miocardio sino tambin para otras
enfermedades tromboemblicas. Los fibrinolticos o trombolticos se
desarrollaron a partir de la dcada de 1980, despus que se observaron
tres aspectos importantes:
1. El infarto agudo del miocardio se relaciona con una trombosis corona-
ria aguda.
2. La extensin de la necrosis miocrdica posterior al infarto es un fen-
meno dependiente del tiempo, alcanza su dao mximo a las seis horas
tras su aparicin y puede ser limitado por una reperfusin temprana.
3. El tratamiento fibrinoltico reduce la mortalidad hospitalaria en ms de
50% y mejora la sobrevida siempre que se instituya en las primeras seis
horas de ocurrido el infarto.
El auge de estos frmacos en las ltimas dos dcadas obedece al es-
fuerzo de producir un medicamento que ofrezca eficacia, tolerabilidad
y seguridad.
Los aspectos fisiopatolgicos y el papel actual de la plaqueta en los
sndromes coronarios agudos permiten considerar y valorar la terapia
farmacolgica combinada en el infarto del miocardio.
CLASIFICACIN
Por su mecanismo de accin, los agentes trombolticos pueden divi-
dirse en:
1. No especficos para la fibrina (estreptocinasa APSAC, tcuPA), el efecto
es una fibrinlisis sistmica.
2. Especificidad intermedia para la fibrina (reteplasa y lanoteplasa).
3. Especficos para la fibrina (tPA, scuPA, estafilocinasa); el efecto es una
fibrinlisis localizada.
Los fibrinolticos de primera generacin son efectivos para disolver
el cogulo (convierten plasmingeno en plasmina), pero no son espec-
ficos de la fibrina. El plasmingeno guarda equilibrio en el plasma y el
trombo y el secuestro de plasmingeno disminuye la capacidad de
disolucin del cogulo, por lo que limita su accin. Los fibrinolticos
de primera generacin ofrecen una tasa de permeabilidad o abertura
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Captulo 40 Trombolticos 455
Estreptocinasa
La estreptocinasa es una protena producida por el estreptococo hemolti-
co beta. No presenta actividad enzimtica intrnseca, pero forma un com-
plejo estable no covalente a razn de 1:1 con el plasmingeno. Induce un
cambio de conformacin que expone el sitio activo en el plasmingeno
para formar plasmina libre. Es un fibrinoltico inespecfico en el mbito
sistmico que adems produce una disminucin de fibringeno, plasmi-
ngeno y factores de coagulacin V y VIII circulantes; en consecuencia,
se puede acompaar de un leve incremento en el riesgo hemorrgico en
comparacin con los trombolticos especficos de fibrina.
Los pacientes que reciben estreptocinasa pueden desarrollar anti-
cuerpos antiestreptococo con expresin clnica en 0.5 a 4% de los casos.
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456 Parte II Farmacologa aplicada
Urocinasa
Esta sustancia activadora del plasmingeno se encuentra de manera
natural en la orina y clulas embrionarias del rin humano. Sobre su
anlogo se ha documentado menor antigenicidad, se administra con
rapidez y presenta una tasa relativamente baja de reoclusin, con una
tasa de arteria permeable angiogrfica a los 90 minutos de 60%. A
pesar de ser pionera, existen pocos estudios clnicos al respecto y hay
pocas ventajas en su uso, lo que la coloca en una preferencia baja, sobre
todo en casos del sistema vascular perifrico.
Anistreplasa
El complejo activador de estreptocinasa y plasmingeno derivado de
la estreptocinasa (APSAC) consiste en estreptocinasa enlazada con lis-
plasmingeno para formar un complejo activador. La vida media de los
fibrinolticos de segunda generacin se prolonga casi 100 minutos cuan-
do se activan despus de la desacilacin. Presentan la ventaja prctica
de poder suministrarse con rapidez durante dos a cinco minutos a una
dosis de 30 U; no obstante, una desventaja es su antigenicidad, similar
a la de estreptocinasa. Este fibrinoltico se ha utilizado poco y su tasa de
permeabilizacin del vaso es intermedia entre la estreptocinasa y tPA.
En el estudio ISIS-3 se observ una tasa ms elevada de he morragia
intracraneal en comparacin con la estreptocinasa (0.7%).
Alteplasa (tPA)
Esta enzima fibrinoltica es una proteasa natural considerada un acti-
vador fisiolgico del plasmingeno. Las concentraciones de tPA produ-
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Captulo 40 Trombolticos 457
Reteplasa (rPA)
Es un mutante supresor del tPA humano con vida media ms prolon-
gada. En pruebas clnicas, este fibrinoltico se administra a dosis r-
pida doble de 10 U, con un intervalo de 30 minutos entre ambas. El
agotamiento del fibringeno es mayor con rPA en comparacin con
alteplasa, pero menor respecto a estreptocinasa. Hasta hoy no se ha
comentado antigenicidad.
En el estudio RAPID-I (Recombinant plasminogen Activator Angiographic
Phase II Inter nacional Dose Finding Study) se examinaron tres diferentes do-
sis de rPA y se compar con la dosis de 100 mg en tres horas de tPA;
el resultado fue una permeabilidad del vaso infartado de 63% con rPA
frente al 49% con tPA ( p 0.05). Los resultados fueron similares al
utilizar rPA y contrastarlo con el tPA acelerado del estudio RAPID-
II (Reteplase versus Alteplase Potency Investigation during Myocardial
Infarction Study). En esta investigacin se instituy el rgimen terapu-
tico ms efectivo utilizado en el rPA del RAPID-I en comparacin con
la alteplasa. Sin embargo, en el estudio GUSTO-III no se demostr
superioridad de la reteplasa sobre la alteplasa.
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458 Parte II Farmacologa aplicada
Monteplasa
Es un nuevo mutante del plasmingeno constituido por un solo amino-
cido en el dominio del factor de crecimiento epidrmico y se expresa
en riones de cricetos (hmsters). Tiene una vida media de 20 minutos
y puede administrarse en bolo intravenoso. El estudio COMA (Com-
bining Monteplase with Angioplasty Trial) evalu su eficacia y mostr
56% de tasa de recanalizacin.
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Cuadro 40-1 Propiedades bioqumicas y clnicas de los trombolticos
Pri mera generacin Segunda generacin Tercera generacin
Estreptocinasa Urocinasa Alteplasa Anistreplasa Reteplasa Lanoteplasa Ten ecteplasa
Origen Estreptoco co Recom binante, Recom- Plasmingeno Activador del Es un a Es un
del gr upo C fetal, h um ana, bin ante anisoilado de plasmin geno supresin mutante del
renal humano estreptococo s de tipo hstico del m utante tPA
del gr upo C humano del tPA
m utante
recom binante
Peso molecular (Kd) 47 35 a 55 70 131 39 53.5 70
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Renal Hep tico
Activacin del No Directo Directo Directo Directa Directa Di recta
plasmin geno
Especificidad por la No No S No Intermedia Intermedia S
Captulo 40
fibrina
Inhibicin del OAI-1 S S S S S No No
Vida media (min) 8 a 25 7-18 3 a4 70 a 120 14 45 20
Trombolticos
Dosis 1.5 mU/1 h 3 MU/1 h 100 30 U/5 min 10 U + 10 U en 120 000 0.5 mg/
m g/90 infusin rpida U/kg en kg/inf usin
min con 30 min de infusin rpida
difer encia rpida
459
(con tina)
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460
Parte II Farmacologa aplicada
Cuadro 40-1 Propiedades bioqumicas y clnicas de los trombolticos (Continuacin)
Pri mera generacin Segunda generacin Tercera generacin
Estreptocinasa Urocinasa Alteplasa Anistreplasa Reteplasa Lanoteplasa Ten ecteplasa
Antigenicidad S No No S No No No
Flujo T IMI-3 31% 46 a 75% a los 60-63% a 57-83% a 63% a los 90
90 min los 90 min los 90 min min
Hemorragia 0.5 0.7 0.8-0.9 1.13 0.9
intracranea (%)
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Captulo 40 Trombolticos 461
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462 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 40 Trombolticos 463
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464 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 40 Trombolticos 465
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41
Sedantes y analgsicos
Eleazar Trejo Gar ca
Xenia Serr ano Valds
Conte nido
Sedantes y analgsicos
Hipnticos
Relajantes musculares
Succinilcolina
Atracurio
Cisatracurio
Pancuronio
Rocuronio
Vecuronio
Narcticos
Fentanilo
Morfina
Nalbufina
Revertidores
Nalo xona
Neostigmina
Flumacenilo
Analgsicos
INTRODUCCIN
Es importante que el mdico que se dispone a elegir una tcnica de
sedacin o anestesia intravenosa cubra los siguientes requisitos: a) anal-
466
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Captulo 41 Sedantes y analgsicos 467
S EDANTES Y ANALGSICOS
La sedacin se logra con la administracin de frmacos adecuados para
disminuir el nivel de alerta del paciente, con el objetivo de controlar
algunos sntomas o de prepararlo para una intervencin diagnstica o
teraputica que pueda ser estresante o dolorosa
Segn el objetivo se clasifica en primaria: cuando la disminucin del
estado de alerta se busca como finalidad de una intervencin terapu-
tica, y secundaria (somnolencia): la disminucin del estado de alerta es
efecto colateral de un frmaco administrado en el curso del tratamiento
de un sntoma. Segn la temporalidad puede ser inter mitente: es aquella
que permite periodos de alerta del paciente y, continua: cuando la dismi-
nucin del estado de alerta es constante. Segn la intensidad es superfi-
cial: cuando permite la comunicacin del paciente con las personas que
le rodean, y profunda: si mantiene al paciente en estado de inconciencia.
Para valorar el estado de alerta en un paciente sedado se utiliza la escala
de Ramsay (cuadro 41-1) .
Analgesia es la falta o supresin de toda sensacin dolorosa, sin
prdida de los restantes tipos de sensibilidad. Para evaluar la analgesia
se utilizan diversas escalas, aunque casi todas son subjetivas. De manera
reciente existe un creciente inters por el uso de dexmedetomidina, un
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468 Parte II Farmacologa aplicada
HIPNTICOS
Son medicamentos que causan sueo o prdida parcial del conocimien-
to; como grupo estn indicados no slo como sedantes hipnticos sino
tambin como ansiolticos y anticonvulsivos. Sus efectos secundarios son
sobre todo hipotensin, bradicardia, paro cardiorrespiratorio, convul-
siones, temblor, ataxia, mioclonas, nusea, vmito, visin borrosa, di-
plopa, lagrimeo, depresin respiratoria, desaturacin, laringoespasmo
y apnea, dependencia fsica y psicolgica cuando se utiliza por periodos
prolongados. Entre ellos se cuenta con diacepam, etomidato, ketami-
na, midazolam, propofol y tiopental. Es importante que para elegir el
frmaco hipntico se tomen en cuenta el estado clnico basal del pa-
ciente as como su funcin renal y heptica debido a que el uso de estos
medicamentos se relaciona con cambios hemodinmicos especficos y
porque el metabolismo y eliminacin depende de estos dos rganos; por
ello son de relevancia en la eleccin de la sedacin o anestesia intrave-
nosa prolongada. En el cuadro 41-2 se resumen las recomendaciones
para cada medicamento y en el cuadro 41-3 se recomienda la tcnica
de infusin.
RELAJANTES MUSCULARES
Son frmacos que obstaculizan de manera especfica la secuencia fisio-
lgica de la transmisin neuromuscular. Este grupo de medicamentos se
divide en despolarizantes y no despolarizantes; los primeros han quedado
en desuso debido a las ventajas de los segundos y slo se describe el pro-
totipo: la succinilcolina.
Succinilcolina: es un bloqueador neuromuscular despolarizante y
relajante muscular que determina parlisis cuyo inicio de accin se
produce a los 30 a 60 segundos de su administracin intravenosa. In-
dicaciones: en la relajacin muscular para procedimientos de corta
duracin como intubacin o endoscopia. Contraindicaciones: hi-
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Captulo 41 Sedantes y analgsicos 469
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470 Parte II Farmacologa aplicada
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Captulo 41 Sedantes y analgsicos 471
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472 Parte II Farmacologa aplicada
NARCTICOS
Son sustancias qumicas que inhiben al sistema nervioso central y agru-
pa a los derivados del opio, anestsicos, hipnticos, sedantes, antitusge-
nos, etc. Estn disponibles varios que se estudian a continuacin.
Fentanilo: es un analgsico narctico y anestsico general cuyo efecto
de inicio es inmediato por va intravenosa. Indicaciones: en sedacin;
mejora del dolor; anestesia general o regional; en pacientes oncol-
gicos tolerantes a opioides. Contraindicaciones: hipersensibilidad
o intolerancia al fentanilo; hipertensin intracraneana; insuficiencia
heptica o renal. Precauciones: en pacientes con bradicardia, insu-
ficiencia renal, heptica o respiratoria; no recomendado en pacientes
que reciben inhibidores de la MAO; su uso prolongado puede causar
caries debido a que contiene 2 g de azcar/unidad. R e a ccio ne s ad-
versas: hipotensin, bradicardia, mareo, sedacin, euforia, eritema,
prurito facial, nusea, vmito, estreimiento, clico biliar, espasmos del
tracto urinario, edema, miosis y dependencia fsica y psicolgica cuando
se usa por tiempo prolongado. Dosis: para analgesia se utiliza 0.5 a 1
g/kg/dosis y se repite 30 a 60 minutos despus; para mantenimiento
de la sedacin se calcula una infusin de 1 a 5 g/kg/h. P resenta-
cin: solucin inyectable de 10 ml con 0.5 mg (500 g).
M orfina: es un analgsico narctico. Indicaciones: para aliviar el
dolor agudo y crnico, en el dolor por infarto del miocardio, mejora la
disnea del edema agudo pulmonar condicionado por disfuncin ventri-
cular izquierda. Contraindicaciones: hipersensibilidad o intoleran-
cia a morfina; asma grave; obstruccin intestinal; insuficiencia heptica
o renal. Precauciones: en pacientes con enfermedad de la va biliar
por espasmo del esfnter de Oddi; en pacientes con enfermedad de
Addison, hipotiroidismo, hipertrofia prosttica. R eaccio nes adver-
sas: palpitaciones, hipotensin, bradicardia, vasodilatacin, sedacin,
incremento de la presin intracraneana, mareo, prurito, secrecin de
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Captulo 41 Sedantes y analgsicos 473
R EVERTIDORES
Como su nombre lo indica, son medicamentos que tienen la accin de
contrarrestar y eliminar (antagonistas) los efectos clnicos de un frma-
co en particular.
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474 Parte II Farmacologa aplicada
Salicilatos: Aspirin a
c. propinico: naproxeno, ibuprofeno,
ketoprofeno, ketorolaco
cido carboxlico
c. indolactico: sulindaco e indometacina
c. fenilactico: diclofenaco
AINE
Piroxicam
Oxicam
Tenoxicam
Pirazolonas Fenilbutazona
Paraaminofenoles Paracetamol
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Captulo 41 Sedantes y analgsicos 475
ANALGSICOS
No slo se puede brindar analgesia con medicamentos parenterales y
orales; existen otras alternativas como: 1) analgesia con opioides por
va epidural o intratecal, y 2) tcnicas regionales (bloqueo intercostal,
inguinal, interpleural, plexos, infiltracin posincisional con anestsi-
cos locales, etc.). Los medicamentos ms usados son los analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuya accin es: 1) inhibir la
conversin del acido araquidnico en endope r x idos por la ciclooxige-
nasa, 2) disminuir la sntesis de prostaglandinas (agente tisular activo),
3) inhibir a las bradicininas. En la figura 41-1 se agrupan los AINE
de acuerdo con su estructura qumica. El uso de estos medicamentos
ofrece ventajas como: 1) no causan depresin respiratoria, 2) causan
menos vmito y nusea que los opiceos, 3) accin de larga duracin,
4) menos variabilidad de la dosis que los opiceos, 5) cubren algunos
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476 Parte II Farmacologa aplicada
tipos de dolor mejor que los opiceos (dolor seo, dolor durante el
movimiento), 6) no provocan cambios en la pupila y 7) no causan de-
terioro cognitivo. En el cuadro 41-4 se resumen las recomendaciones
para estos medicamentos.
Otro grupo de analgsicos son los inhibidores selectivos de la ci-
clooxigenasa 2 (COX-2) que disminuyen el dolor, fiebre y respuesta in-
flamatoria sin afectar la sntesis de prostaglandinas va COX 2, por lo
que no afectan las funciones renal, gstrica y plaquetaria. Cabe hacer
mencin que en fechas recientes estos frmacos han sido de uso con-
trovertido en pacientes con enfermedad cardiovascular o de alto riesgo
para cardiopata isqumica, de tal manera que la tendencia es a no
usarlos en ellos; fuera de estas limitaciones, conservan su utilidad en
otras reas de la medicina. En el cuadro 41-4 se resumen las dosis reco-
mendadas para estos medicamentos.
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PARTE III
PROCEDIMIENTOS
Y MANIOBRAS
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42
Asistencia ventilatoria
mecnica no invasiva
Jorge Ar mando Guarea Casillas
Enr ique Lpez Mor a
Conte nido
Indicaciones
Objetivos de la AVMNI
Contraindicaciones
Tcnica para su aplicacin
Seleccin de la modalidad ventilatoria
Sincronizacin paciente-ventilador
Monitorizacin
Afecciones especficas
Edema agudo de pulmn
Co mplicaciones
INTRODUCCIN
En los ltimos aos ha sido posible atestiguar un impresionante in-
cremento en el uso de la asistencia ventilatoria mecnica no invasiva
(AVMNI) con presin positiva al final de la espiracin (P EEP) a travs
de diferentes dispositivos.
No obstante que al inicio fue una tcnica orientada hacia los pa-
cientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), donde
aspectos como auto-PEEP e hiperinsuflacin dinmica relacionados
con la ventilacin mecnica invasiva (VMI) intervienen en su reagudi-
479
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480 Parte III Procedimientos y maniobras
OBJETIVOS DE LA AVMNI
Reduccin de la frecuencia respiratoria (FR) con aumento del volu -
men corriente
Mejora de los ndices de trabajo de los msculos respiratorios
Mejora de los signos de fatiga muscular
Aumento de la ventilacin alveolar
Mejora de la relacin ventilacin/perfusin
Aumento del volu men pulmonar inspirado
Mejora de la calidad de vida
Mejora de las alteraciones del sueo
Mejora del intercambio de gases
Mejora del sntoma disnea
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Captulo 42 Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 481
CO NT RAINDICACIO NES
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482 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 42 Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 483
M O NITORIZACIN
Hay que monitorear signos vitales: presin arterial, pulso, frecuencia
respiratoria, adems de volumen corriente, capnometra, saturacin de
oxgeno ya sea por oximetra de pulso o gasometra.
AFECCIONES ESPECFICAS
Edema agudo de pulmn
La presin positiva continua de la va area con respiracin espontnea
es una modalidad de apoyo que proporciona un flujo gaseoso suficiente
para la demanda inspiratoria del enfer mo, un mezclador, aditamentos para
suministrar los valores de PEEP que se desee, provocando una disminu-
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484 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 42 Asistencia ventilatoria mecnica no invasiva 485
Exito Falla
PaCO2 elevada, con bajo Elevada p unt uacin de APACHE
gradiente alveolo-arterial Ne um o n a
pH 7.25-7.35 SICA
Mejora en pH, PaCO2 y FR Desn ut r ici n
despu s de 1 hora
Adec ua do estado de conciencia Alteracin en estado de alerta
Modificado de BT S Guideline; Thorax 2002, 57: 220.
COMPLICACIO NES
La ms frecuente es la ulceracin nasal, en torno al 10%. Luego le
siguen claustrofobia, eritema facial, exantema cutneo, conjuntivitis,
neumotrax, neumona y distensin gstrica.
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486 Parte III Procedimientos y maniobras
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43
Ventilacin
mecnica invasiva
Jos Luis Mor ales Velsquez
Enr ique Lpez Mor a
Conte nido
487
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488 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 43 Ventilacin mecnica invasiva 489
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490 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 43 Ventilacin mecnica invasiva 491
Retorno 120
veno so
Presin (mmHg)
o
Gasto 60
cardiaco
0 10 10
Presin de la aurcula derecha 0 50 100 120
Volumen (ml)
$ Psm Pad
RRV = GC VS FC
$RV
Hipotensin
Poscarga del VD Volmenes pulmonares n Gasto cardiaco
n Retorno venoso l Resistencias vasculares n Distensibilidad
Inter depen dencia pulmonares
ventricular
ventricular reclutamiento alveolar
n Precarga
n cortocircuitos fisiolgicos
n Poscarga
l el cortocircuito anatmico
Bradicardia sinusal
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492 Parte III Procedimientos y maniobras
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VE NT IL ACI N CON
P RES I N POSIT IVA
Captulo 43
RE SP IR AC I N (Inici a) (Finaliza) (T ermina) Programable mnima Programable
Controlada T iempo Volumen Presin
(FR) T iempo Volumen CM CM
Flujo
T iempo
Fig. 43-2. Se ilustra el mecanismo de accin de un ventilador estndar. Arriba a la izquierda las dos formas de aportar el
aire inspirado: por volu men y por presin, con sus diferencias en relacin con la programacin de sus variables. Todos los
ventiladores tienen tres variables de fase que deter minan el manejo del aire inspirado por el microprocesador y el paciente.
493
Ntese que el tipo de respiracin y la variable de fase deter minan el modo de ventilacin.
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494
Cuadro 43-1. Programacin bsica al inicio de la asistencia mecnica ventilatoria en control -volumen
Parmetro Programacin Rango Com entarios
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Captulo 43 Ventilacin mecnica invasiva 495
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496 Parte III Procedimientos y maniobras
CMV (A/C): VT 8- No
10 ml/kg Pplat Lo tolera el
Entubar
<30 cmH20, PEEP paciente?
5 cmH2O Fi O2
100% I:E 1:2
S
No
PaCO2 >45 mmHg
S Sat O2 <92%;
PEEP
Edema pulmonar S
No Continuar con
ventilacin a
presin positiva
Titular FiO2 para
mantener Sat O2 >92%
S No
Volumen <30 Presin plateu PaCO2 >45 mmHg
corriente (Pplat)
(VT )
<30
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Captulo 43 Ventilacin mecnica invasiva 497
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44
Crculo torcico
Bernardo Martnez Ar ias
Sergio Tr evethan Cr avioto
Conte nido
INTRODUCCIN
El registro de un crculo torcico completo constituye un procedimien-
to sencillo, de bajo costo y fidedigno en la exploracin del corazn.
El crculo torcico permite captar las morfologas correspondientes a
estructuras que no pueden explorarse con el electrocardiograma con-
vencional, como lo es el ventrculo derecho y las regiones posteriores de
ambos ventrculos. Adems, indica los diferentes grados de afeccin del
miocardio ventricular sujeto a procesos patolgicos. Su gran utilidad en
el servicio de urgencias se refleja en el diagnstico del infarto del mio-
cardio inferior con extensin al ventrculo derecho ya que su presencia
aumenta la morbimortalidad.
498
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Captulo 44 Crculo torcico 499
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500 Parte III Procedimientos y maniobras
REGISTROS NORMALES
El registro del crculo torcico completo comprende de V1 a V9 y de V3D
a V9D. Las derivaciones V 3D a V3 exploran la pared libre anterior del
ventrculo derecho y masa septal derecha anteroinferior y se caracteriza
por complejos ventriculares S R. Las derivaciones V4D a V6D explo-
ran la pared libre del ventrculo derecho y se caracterizan por comple-
jos r s. La derivacin V7D explora el surco auriculoventricular dere-
cho y se caracteriza por rSr. Las derivaciones V8 , V9 y V 9D exploran
regiones parietales izquierdas posteriores y la aurcula izquierda. Las
derivaciones MD y ME exploran la pared libre de las regiones basales
del ventrculo derecho y se caracteriza por complejos rS.
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Captulo 44 Crculo torcico 501
V1 V2 V3 V4 V5 V6
V6 R V4 R V3R
V5R MD ME MI
V7 V8 V9 V9R V8R V7 R
Fig. 44-1. Crculo torcico con las deriva ciones precordiales en caras
anterior (A) y posterior (B) del trax, as como las derivaciones de Me-
drano. MD: Medrano derecha; M E: Medrano epigstrica; MI: Medrano
izquierda.
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502 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 44 Crculo torcico 503
Esp e cifici-
Autor Derivacin Sensibilidad dad
Erhardt y col. Elevacin del ST en V4D 70% 100 %
Croft y col. Elevacin del ST de 1 mm en 90% 91%
V4D a V6 D
Braat y col. Elevacin del ST de 1 mm en V4D 100 % 87%
Elevacin del ST de 0.5 mm en V4D 76% 86%
QS en V4D 79% 40%
Lpez-Sendn Elevacin del ST 0.5 mm en V4D 100 % 68%
y col. Elevacin del ST en V3D que 79% 100 %
en V1
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504 Parte III Procedimientos y maniobras
(*) Regin I: pared libre lateral izquierda. Regin II: posterior izquierda. Regin III paraseptal posterior
izquierda. Regin IV: paraseptal posterior derecha. Regin V: pared libre lateral derecha. Regin VI:
paraseptal anterior derech a.
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Captulo 44 Crculo torcico 505
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45
Electrocardiografa
esofgica e intracavitaria
Juan Carlos Osnaya Martnez
Sergio M. Frez Santander
Conte nido
506
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Captulo 45 Electrocardiografa esofgica e intracavitari a 507
Derivacin de Lyan
Es una derivacin bipolar que se obtiene colocando el electrodo del
brazo derecho sobre el manubrio esternal y el electrodo del brazo iz-
quierdo en el quinto espacio intercostal, a la derecha del esternn, con
el selector de derivaciones del electrocardigrafo en DI. Aunque con
esta derivacin se consigue, en ocasiones, una mejor visualizacin de la
onda P que con las derivaciones del electrocardiograma convencional,
esta tcnica hoy en da est superada por los registros de derivaciones
internas, que permiten mostrar la ampliacin de la onda auricular.
DERIVACIONES INTERNAS
Derivacin intraesofgica
El esfago se localiza inmediatamente detrs de la aurcula izquierda,
entre las venas pulmonares izquierdas y derechas. Por su proximidad
con las aurculas, el esfago es un buen lugar para registrar el potencial
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508 Parte III Procedimientos y maniobras
3
3
2
2
2 2
3
2
1
2+3
1
2
25 1 3
23
2+3
3
Fig. 45-1. Registro intracavitario (aurculas y ventrculos) del complejo
QRS en un individuo normal. Vector 1: septal; vector 2: pared libre del
ventrculo izquierdo; vector 3: bas al.
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Captulo 45 Electrocardiografa esofgica e intracavitari a 509
EsEC G EsEC G
V5 V5
RS con CP Flter auricular Fibrilacin auricular
Fig. 45-2. Se aumenta la deteccin de la a ctividad elctrica auricular por
medio de un electrocardiograma esofgico (EsECG). El EsECG de muestra
progresin de la arritmia de un ritmo sinusal (RS), con una contraccin
prematura (CP), a flter auricular y fibrilacin auricular. La prdida de
informacin de la actividad auricular en la derivacin V5 hace imposible
el diagns tico.
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510 Parte III Procedimientos y maniobras
Registro intracavitario
Es el que se obtiene de manera directa desde las cavidades cardiacas
mediante catteres equipados con dos, tres o ms polos o electrodos (ca-
E20
E30
E50
Fig. 45-3. Vista sagital del trax que indica la posicin de las
derivaciones unipolares esofgicas.
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Captulo 45 Electrocardiografa esofgica e intracavitari a 511
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512 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 45 Electrocardiografa esofgica e intracavitari a 513
APLICACIONES CLNICAS
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46
Maniobras vagales
Amir Gm ez Len Mandujano
Agustn Villarr eal Gonzlez
Conte nido
514
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Captulo 46 Maniobras vagales 515
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516 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 46 Maniobras vagales 517
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518 Parte III Procedimientos y maniobras
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47
Catter de flotacin
pulmonar
Luis Ar mando Bojrquez Guerr ero
Francisco Martn Bar anda Tovar
Conte nido
Antecedentes
Indicaciones
Contraindicaciones
Co mplicaciones
Consideraciones prcticas
Ondas normales
Ondas anormales
Ondas a grandes
Ausencia de ondas a u ondas a pequeas
Ondas v grandes
Descenso y pronunciado
Descenso y abolido
Clculo de la presin capilar pulmonar
Embolismo pulmonar
ANTECEDENTES
Desde la introduccin del catter de flotacin pulmonar en 1970 el uso
de este dispositivo ha permitido al mdico conocer parmetros hemo-
dinmicos que ayudan al manejo del paciente crtico. Ciertos estudios
cuestionan el costo-beneficio de emplear este tipo de dispositivo y su
519
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520 Parte III Procedimientos y maniobras
CO NT RAINDICACIO NES
Las contraindicaciones para la implantacin del catter de flotacin
pulmonar son la presencia de endocarditis, trombo o tumoraciones en
hemicardio derecho, vlvula protsica derecha, enfermedad terminal y
trastornos de la coagulacin.
DIAGN STICO
Cardiovascular
Infarto del miocardio complicado
Hipotensin Ins uf icien cia
cardiaca Ins uf icien cia
mitral aguda Rotur a
septal Ta pona miento
car dia co
Pulmonar
Insuficiencia re spiratoria
Hiperten sin p ulmonar
Choque
Cardigeno: infarto, miocarditis
Distributivo: sepsis, anafilaxis
Obstructivo: embolismo pulmonar
Hipovolmico: hemorragia, deshidratacin, insuficiencia renal
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Captulo 47 Catter de flotacin pulmonar 521
COMPLICACIO NES
CONSIDERACIONES PRCTICAS
La interpretacin correcta de los trazos obtenidos a travs del catter
requiere el conocimiento preciso de los eventos hemodinmicos que se
suceden. Para que stos sean fidedignos la punta del catter debe en-
contrarse en la zona 3 del pulmn (donde la presin arterial venosa
alveolar) para asegurar que todos los vasos se encuentren permeables
durante la respiracin.
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522 Parte III Procedimientos y maniobras
ONDAS NO RMALES
En el trazo obtenido del catter pueden reconocerse tres deflexiones
positivas y dos negativas. La onda a representa el acontecimiento me-
cnico de la contraccin auricular y por lo general ocurre en el trans-
curso del trazo auricular, alrededor de 80 mseg despus de la onda P.
Esta misma onda aparece 240 mseg despus de la onda P, luego del
complejo QRS (fig. 47-1).
La pen di ent e x sigue a la onda A y representa la relajacin auricular,
con el movimiento del aparato auriculoventricular hacia abajo durante
la protosstole.
La onda c interrumpe este descenso, representa el movimiento de los
anillos tricuspdeo y mitral hacia las aurculas durante la sstole ventricu-
lar. As, la onda c sigue a la onda A en un tiempo equivalente al intervalo
PR. Si se observa una onda c, la deflexin negativa precedente se deno-
mina x, mientras que si ocurre despus de la onda c se denomina x .
La onda v representa el llenado venoso de las aurculas durante la
sstole ventricular; ocurre despus de la onda T.
RA
ECG
a c v a c v
RA
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Captulo 47 Catter de flotacin pulmonar 523
Ondas a grandes
Ocurre cuando la contraccin auricular se lleva a cabo contra una vl-
vula AV cerrada, como en el bloqueo AV completo, arritmias por reen-
trada (porque la onda P retrgrada ocurre durante el complejo QRS),
estimulacin unicameral, extrasstole ventricular, estenosis mitral, este-
nosis tricuspdea.
Ondas v grandes
La magnitud de dichas ondas se relaciona con enfermedades que alte-
ran el volumen auricular y la distensibilidad (insuficiencias mitral y tri-
cuspdea, hipervolemia, defecto septal ventricular). En la insuficiencia
valvular AV la aurcula recibe parte del volumen latido. La presencia de
esta onda durante la sstole ventricular le imparte una apariencia bfida
al trazo, primero con la aparicin de la onda sistlica de la presin pul-
monar y despus de la onda v (fig. 47-2).
La presencia de ondas v es especfica de insuficiencia mitral; la au-
sencia de dichas ondas refleja la cronicidad del padecimiento o la pre-
sencia de hipervolemia. En esta ltima instancia la aurcula se vuelve
poco distensible, as que pequeos cambios en el volumen auricular se
manifiestan como grandes modificaciones en la presin (fig. 47-3).
En la rotura septal ventricular existe un salto oximtrico entre la aurcu-
la y el ventrculo derecho. Mencin especial merece la insuficiencia tricus-
pdea, porque debido a los grandes vasos de capacitancia la onda v puede
ser menos prominente que en la insuficiencia mitral y en su lugar aparecer
una onda v ancha (onda c-v), con un descens o y muy pronunciado.
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524 Parte III Procedimientos y maniobras
Auricula
derecha Ventrculo
derecho
Arteria
pulmonar
Arteria
pulmonar
50
40
V.D. A.P.
30
20
A.D. P.C.P.
10
0
Presin mm Hg
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Captulo 47 Catter de flotacin pulmonar 525
Descenso y pronunciado
Los factores que contribuyen a la exageracin de esta onda son las alte-
raciones de la distensibilidad ventricular que llevan a una rpida tran-
sicin del descenso y a la onda a. Los trastornos donde se observa son
insuficiencia tricuspdea, debido a que sta cursa con un incremento de la
presin auricular derecha, lo que aumenta el gradiente para el llena-
do pasivo y con ello determina el descenso pronunciado de la onda;
constriccin pericrdica, debido a que el volumen ventricular y pericrdico
se encuentran fijos, el volumen telediastlico se encuentra disminuido,
pero el llenado ventricular no tiene impedimento, hasta que se alcanza
este volumen, por lo que se aprecia un llenado rpido en distole muy
temprana, seguido de un brusco aumento de la presin de la onda a.
En el infarto del ventrculo derecho, los descensos x, e y son pro-
nunciados. Cuando la disfuncin ventricular impone una precarga y
poscarga excesivas a la aurcula derecha, se produce un incremento de
su contractilidad, lo que se refleja en el trazo como un patrn en W,
caracterizado por una onda a amplia y alta, un descenso brusco x (re-
lajacin auricular incrementada), y un descenso y brusco y disminuido
(disfuncin pandiastlica).
Con obstrucciones ms proximales del sistema coronario derecho
y compromiso auricular, as como de las ramas ventriculares, aparece
una depresin del funcionamiento auricular, lo que inscribe un patrn
en M caracterizado por una onda a y descenso x deprimidos, as como
un descenso y ms breve. En la cardiopata restrictiva, la presin de
enclavamiento y la ventricular se encuentran sujetas a cambios en la
presin intratorcica con la respiracin, y por ello no existe variacin
en las velocidades de flujo (fig. 47-4).
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526 Parte III Procedimientos y maniobras
Descenso y abolido
Se observa en situaciones que provoquen obstruccin al llenado ventri-
cular, como las estenosis auriculoventriculares o el taponamiento car-
diaco.
EMBOLISMO PULMONAR
El catter de flotacin pulmonar puede utilizarse en este contexto. La
mayora de estas complicaciones no son de consecuencias hemodin-
micas, aunque si el grado de obstruccin vascular excede 70% del rea
de corte transversal de la vasculatura pulmonar puede aparecer estado
de choque. Un ventrculo derecho virgen puede comenzar a dilatar-
se cuando la presin media de la arteria pulmonar alcanza 40 a 45
mmHg.
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Captulo 47 Catter de flotacin pulmonar 527
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brierre S, Summer W. Interpretation of pulmonary artery catheter tracings. Clinical
Pulmonary Medicine 2002;9;335-341.
2. Cruz K, Franklin C. The pulmonary artery catheter: Uses and controversies. Critical
Care Clinics 2001;17.
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48
Terapia elctrica
Celso Agustn Mendoza Gonzlez
Gabriela Melndez Ramrez
Conte nido
Definicin
Conceptos fsicos
Cardioversin
Desfibrilacin
Desfibriladores
Desfibriladores externos manuales
Desfibriladores externos automatizados
Tipo de corriente
Uso de antiarrt micos
Desfibrilacin
Cardioversin
Energa inicial
FA y FLA, control de la frecuencia o cardioversin
Situaciones especiales
Terapia elctrica en nios
Mujeres embarazadas con inestabilidad hemod inmica
por taquicardias
Medicacin transdrmica
Marcapaso definitivo o desfibrilador imp lantable
DEFINICIN
Es la aplicacin de energa elctrica desde la superficie del trax para
interrumpir una taquiarritmia y restaurar el ritmo normal del corazn.
528
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Captulo 48 Terapia elctrica 529
CO NCEPTOS FSICOS
En presencia de una taquiarritmia, la liberacin de energa elctrica a
travs de las palas o parches del desfibrilador colocados sobre el trax
del paciente permite la despolarizacin del miocardio; al hacerlo se ter-
mina con la arritmia al mismo tiempo que se permite el reinicio de la
actividad sinusal.
La terapia elctrica se fundamenta en el hecho de que el cuerpo
humano es conductor de electricidad y de que el corazn posee un siste-
ma de conduccin elctrica susceptible de modificarse por la actividad
elctrica aplicada.
La energa a aplicar se programa en julios ( J), unidad que es el pro-
ducto de la potencia elctrica empleada (vatios) multiplicada por el tiem-
po (en segundos) que dura la descarga. La corrient e elctrica (medida en
amperios) aplicada depende directamente de la energa programada por el
operador (J) e inversamente de la impedancia torcica (resistencia al flujo
de corriente). La impedancia se determina por la distancia entre las palas
(tamao del trax), tamao de las palas o parches y grado de presin
de stos sobre el trax, material de la interfaz electrodo-piel (pasta o gel
conductor), nmero e intervalo de choques elctricos previos, fase de la
ventilacin (la impedancia disminuye con la espiracin). De este modo,
mientras ms alta sea la impedancia menor ser la carga de energa que
despolarice al miocardio y en consecuencia habrn de disminuir las po-
sibilidades de restablecer el ritmo normal del corazn. La aplicacin de
pasta conductora en suficiente cantidad es una forma eficiente de dismi-
nuir la impedancia a la descarga elctrica.
La descarga elctrica se aplica segn las indicaciones espe cficas para
ello y el tipo de actividad elctrica que tenga el corazn en ese momento;
de esta forma, la energa proporcionada puede ser de dos tipos.
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530 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 48 Terapia elctrica 531
TIPO DE CORRIENTE
De acuerdo con la polaridad de la energa entregada, sta puede ser:
a) Monofsica: la energa no sufre ningn ca mbio en su polaridad du-
rante el tiempo que dura la descarga; este intervalo se conoce como
ancho de pulso.
b) Bifsica: este tipo de energa tiene una variacin en su polaridad
durante el ancho de pulso. Consta de una fase de 6 mseg de energa
con polaridad positiva y una segunda fase de 4 mseg de polaridad
negativa (fig. 48-1).
(A ) (B)
10
20
0
10
-10
0
0 4 8 12 Tiempo 0 4 8 12 Tiempo
(mseg) (mseg)
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532 Parte III Procedimientos y maniobras
USO DE ANTIARRTMICOS
La prescripcin de medicamentos antiarrtmicos previos al choque
elctrico, contrario a lo establecido hace algn tiempo, ha mostrado in-
crementar el porcentaje de xito y reducir el requerimiento de energa.
La ibutilida, amiodarona y sotalol son los ms efectivos, mientras que
los de clase IC tienen un uso controversial con este fin.
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Captulo 48 Terapia elctrica 533
FV o TV inestable
ABC primario
Desfibrilar hasta 3 veces*
F V/TV persistente
o recurrente
*ONDA MON OF S I C A:
1er choque, 200 J
2do choque, 200-300 J
3er choque, 360 J ONDA
BIF SI C A: 150-200 J ABC secun dario.
Diagnstico diferencial**
Antiarrtmicos:
Amiodarona (IIb), 300 mg IV bolo; DM, 2.2 g/24 h Lidocana
(Ind), 1-1.5 mg/kg IV, repetir en 3-5 min; DM, 3 mg/kg
Magnesio, 1-2 g T aq. helicoidal
Procainamida (IIb): 30 mg/min
Desfibrilar
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534 Parte III Procedimientos y maniobras
C ARDIO VERSIN
Est indicada en el caso de taquiarritmia ventricular con frecuencia igual o
mayor de 150 lpm y compromiso hemodinmico, o bien para TV estable
sin respuesta a tratamiento farmacolgico. Debe procurarse la asistencia
de la va area y un acceso venoso para sedacin y analgesia y el procedi-
miento debe realizarse bajo estricta monitorizacin cardiaca. Una vez ele-
gido el grado de energa se activar el modo sincronizado y se proceder a
la carga y descarga de la misma forma que en el caso de la desfibrilacin.
En caso de necesitar ms de una descarga, debe verificarse que el sincro-
nizador se encuentre activado, ya que la mayora de los equipos, una vez
aplicada la descarga, desactivan en forma automtica esta funcin, lo que
expondra al paciente al desarrollo de fibrilacin ventricular (fig. 48-3).
Taquicardia
Inestable a causa
Estable
de la taquicardia
Cardioversin
sincronizada
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Captulo 48 Terapia elctrica 535
ENERGA INICIAL
Para el caso de FA, taquicardia supraventricular paroxstica y TV mo-
nomrfica, la American Heart Asociation recomienda seguir la secuencia
de 100, 200, 300, 360 J, en caso de onda monofsica, y para la TV po-
limrfica con 200 J. El uso de la onda bifsica ha disminuido los reque-
rimientos de energa, con resultados incluso mejores en el tratamiento
agudo de las taquiarritmias; la mayora de los estudios utiliz 70, 120,
150 y hasta 170 J para el tratamiento de FA y FLA. Para tratar FV y TV
polimrfica se puede iniciar con 150 o 200 J, mientras que para el resto
de las arritmias no existe un consenso.
SITUACIONES ESPECIALES
Terapia elctrica en nios: considrese que en nios slo en 15 a
20% de los casos de paro cardiaco la causa es una arritmia; el porcen-
taje restante es una causa respiratoria. La energa a aplicar es de 1 a 2
J por kilo de peso; en caso de falla, se duplica la dosis con respecto a la
inicial en las siguientes descargas.
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536 Parte III Procedimientos y maniobras
COMPLICACIO NES
La ms frecuente es la lesin drmica, que se presente en 30 a 50% de
los pacientes, pero que diminuye con el adecuado empleo del gel con-
ductor en el sitio de aplicacin de las palas del dispositivo.
Pueden inducirse algunos tipos de arritmias tanto auriculares como
ventriculares, riesgo que aumenta en pacientes con hipoxia, desequili-
brio hidroelectroltico y con el uso previo de antiarrtmicos, en particu-
lar digoxina y quinidina.
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49
Baln intraartico
de contrapulsacin
Ramn Jos Cu Car pio
Octavio Gonzlez Chon
Conte nido
INTRODUCCIN
En 1962, Moulopoulous dio a conocer el baln intraartico de contra-
pulsacin (BIAC) como herramienta teraputica adjunta para mejorar
en algunos pacientes la insuficiencia circulatoria por disfuncin ventri-
cular izquierda. La elevacin de la presin intraartica que produce el
inflado del baln en la distole y la disminucin de la presin diastlica
final causada por el desinflado del baln inmediatamente antes de la
siguiente sstole se denomina co ntrapulsacin.
537
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538 Parte III Procedimientos y maniobras
Distole:
Aumento de la
presin diastlica
Sstole:
Disminucin de la
poscarga
Inflado
Desinflado
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Captulo 49 Baln intraartico de contrapulsacin 539
El tamao del baln se basa en la altura del paciente. Existen tres tamaos
habituales de baln disponibles: 50 cm3, para pacientes de ms de 1.80
m; 40 cm3, para pacientes entre 1.65 m y 1.80 m, y 30 cm3 para aque-
llos menores de 1.65 m. La longitud del baln y el dimetro aumentan
con cada tamao. El baln de 40 cm3 es el que ms se utiliza.
Tcnica de insercin
Preparacin del acceso/insercin del introductor. La pierna
elegida para el acceso debe rasurarse y prepararse de modo antisptico,
desde el ombligo hasta la rodilla. Despus de la infiltracin anestsi-
ca, se punciona la arteria femoral con una aguja calibre 18, y se hace
avanzar la gua en jota hasta el cayado artico mediante visin fluo-
roscpica. Se inserta primero un dilatador pequeo de 5 F sobre la gua
para dilatar los tejidos subcutneos. Entonces se inserta el introductor
cargado con un dilatador grande, que es 1 F ms pequeo que el intro-
ductor, avanzando sobre la gua, la cual debe encontrarse situada a la
altura del cayado artico.
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540 Parte III Procedimientos y maniobras
Preparacin inicial
Despus de la insercin, la lnea de helio del catter baln se conecta a
la consola del BIAC y la luz central del catter se conecta a un monitor
de presin de la consola, con lo que se permite la retroalimentacin de
la misma.
El autoinflado del baln se inicia desde la consola. La lnea arterial
conectada con la luz central del catter se rellena y el inflado inicial del
BIAC se conecta a 1:2 (por ciclo cardiaco), sincronizando el momento.
El inflado del baln se observa bajo fluoroscopia para tener la segu-
ridad de que el baln se encuentra totalmente fuera del introductor.
Finalmente el introductor y el catter baln se suturan para evitar
desplazamientos, se recubren con una camisa de forma estril y se cam-
bia el inflado a 1:1.
Monitorizacin
Se solicita de inmediato una radiografa de trax tras la insercin del BIAC
para verificar la posicin del catter baln, incluso aunque se haya uti-
lizado visin fluoroscpica.
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Captulo 49 Baln intraartico de contrapulsacin 541
Ciclado
El inflado del baln puede dispararse segn el ECG de superficie, la
onda de presin arterial, un ritmo de marcapaso o arritmia cardiaca
por fibrilacin auricular, o de forma interna, asncrona.
De preferencia, el inflado del BIAC suele sincronizarse con el ECG
de superficie, el cual se retrasa despus de la onda R para comenzar en
el momento del ciclo en el que las valvas articas se cierran.
En pacientes con trastornos del ritmo en el ECG el baln puede
sincronizarse con la ond a de presi n d el pulso arterial. Las espigas de un mar-
capaso pueden utilizarse para sincronizar el baln en casos de pacientes
totalmente dependientes del marcapaso.
Cuando el paciente se encuentre en paro o bien si los dems me-
canismos de disparo no funcionan de manera correcta, puede utilizarse
un mecanismo interno asncrono de disparo para inflar el baln a in-
tervalos regulares.
Sincronizacin
El mo men t o id eal d e infl ado se produce en la pendiente descendente de
la curva de presin artica, antes de la incisura dcrota. El desinflado,
justo antes del inicio de la siguiente onda de presin.
Para lograr un adecuado ciclado del BIAC se debe interactuar con
los hechos mecnicos del ciclo cardiaco. Es por eso que siempre se debe
utilizar como gua la curva de presin arterial, con identificacin inicial
de los diferentes componentes de la misma (fig. 49-2), en especial la
curva dcrota, ya que es ah donde se inicia el ciclado.
Una vez que se identifican los componentes de la curva de presin
arterial, se procede al inicio del ciclado, el cual debe ser 1:2. Para ello, se
deben tener en cuenta las siguientes referencias de la curva de presin
en relacin con la asistencia de BIAC 1:2 (fig. 49-2).
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542 Parte III Procedimientos y maniobras
mm Hg PDP
120 PSP
C PSPA
D
F
100
PDFAP
B
OD
80 E
A
PDFAB
Fig. 49-2. Curva de presin arterial con inflado y desinflado del BIAC.
Inflado precoz
Cuando el baln se infla antes del cierre de la vlvula artica (incisura
dcrota) (fig. 49-3). Existe un cierre premat uro de la vlvula con aumento de
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Captulo 49 Baln intraartico de contrapulsacin 543
PDP
PSP
PSP PDP
PSPA
PSPA
Incisura
dc rota
PDF AB
A PDFAB B
PDP PDP
PSPA PSP
P rolongacin de
l a p endi ente de l a
sstole asistida
A P A R IE N C IA
E NSANC HA DA
PD F AP
PDF AB
C PDFAB D
A. Inflado precoz
B. Inflado tardo
C. Desinflado precoz
D. Desinflado tardo
Inflado tardo
Cuando el BIAC se infla bastante despus del cierre de la vlvula ar-
tica (fig. 49-3). Existe un menor aumento de la presin diastlica y una
presin de perfusin coronaria subptima. Se corrige ajustando el infla-
do para que ocurra justo antes de la incisura dcrota.
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544 Parte III Procedimientos y maniobras
Desinflado precoz
Cuando el BIAC se desinfla antes de la contraccin isovolumtrica ven-
tricular izquierda (fig. 49-3). Existe un aumento subptimo de la presin
diastlica, as como de la reduccin de la poscarga, lo que ocasiona un
incremento en la demanda miocrdica de oxgeno. Se corrige retrasan-
do el desinflado justo antes del inicio de la sstole.
Desinflado tardo
Es el desinflado del BIAC des pus del inicio de la sstole (fig. 49-3). Exis-
te un vaciamiento ventricular alterado, un aumento de la poscarga y
precarga, aumento del consumo de oxigeno miocrdico y reduccin del
volumen latido. Se corrige mediante el ajuste del desinflado para que
ocurra inmediatamente antes del inicio de la sstole.
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Captulo 49 Baln intraartico de contrapulsacin 545
CO NT RAINDICACIO NES
Las contraindicaciones absolutas para la colocacin del BIAC son la
insuficiencia artica importante, la diseccin artica y el aneurisma de
la aorta. Las contraindicaciones relativas son prtesis valvular artica y
arritmias auriculares. Se debe usarlo con precaucin en los trastornos
de la coagulacin y en la trombocitopenia.
COMPLICACIO NES
Vasculares. Las complicaciones vasculares ms frecuentes del BIAC
incluyen la isquemia del miembro por donde se introdujo, hematomas
adyacentes al sitio de puncin y sangrado local. Las tasas de compli-
cacin vascular oscilan entre 5 y 20%, de acuerdo con la poblacin
estudiada. La diabetes, el sexo femenino, la enfermedad vascular peri-
frica preexistente, el tabaquismo y el tamao del catter son todos ellos
factores de riesgo independiente que se asocian estrechamente con el
desarrollo de complicaciones vasculares.
Isquemia. Si la isquemia ocurre en la pierna donde se encuentra el
acceso vascular, hay que retirar el introductor y el catter, as como
realizar hemostasia de la zona de puncin. Si despus de hacerlo la
isquemia se mantiene, se recomienda la valoracin por un cirujano vas-
cular. Las alternativas quirrgicas incluyen la trombectoma, los injertos
y, rara vez, las amputaciones.
Sangrado. El sangrado alrededor de la zona de puncin ocurre en 1
a 5% de los casos de pacientes tratados con BIAC; de modo habitual se
controla con la compresin manual prolongada en el lugar del acceso
vascular. Si se desarrollan, los hematomas pueden requerir transfusin
de derivados sanguneos y a veces la reparacin arterial directa. Los
seudoaneurismas despus del BIAC son excepcionales, pero a menudo
requieren correccin quirrgica.
Rotura del baln. Debe considerarse si se detecta sangre en la lnea
de gas de la luz central o en casos de no producirse el aumento de la
presin diastlica habitual. Pueden aparecer pequeas fugas en el baln
por dao superficial debido al inflado contra placas articas calcificadas;
su incidencia puede llegar hasta 4.2%. Las complicaciones potenciales
para el paciente son el embolismo areo y el bloqueo del baln cuando
la sangre penetra en su interior, as como la trombosis. Se verificar un
correcto desinflado del baln antes de intentar retirarlo.
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546 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 49 Baln intraartico de contrapulsacin 547
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548 Parte III Procedimientos y maniobras
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Gonzlez Chon O. Manual de contrapulsacin intraartica. Segunda edicin. Mxi-
co, Editorial Manual Moderno, 2002.
2. Aroesty JM. Intraaortic ballon counterpulsation and other circulatory assist devices.
Grossmans, cardiac catheterization, angiography, and intervention. Sixth Edit ion.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:463-488.
3. Goldberger M, Tabak SW, Shan PK. Clinical experience with intra-aortic ballon
counterpulsation in 112 consecutive patients. Am Heart J 1986;111:497-502.
4. Kahn JK, Rutherdford BD, McConahay DR, et al. Supported high risk corona-
ry angioplasty using intraaortic ballon pump counterpulsation. J Am Coll Car diol
1990;15;1151-1155.
5. Meyns BP, Nishimura Y, Jashari R, et al. Ascending versus descending aortic ballon
pumping: organ and myocardial perfusion during ischemia. Ann Thorac Surg
2000;70(4):1264-1269.
6. Port SC, Patel S, Schmidt DH. Effects of intraaortic ballon counterpulsation on myo-
cardial blood flow in patients with severe coronary artery disease. J Am Coll Car diol
1984;3:367-374.
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50
Pericardiocentesis
Jos de Jess Fernndez Gallegos
Patr icio H. Ortiz Fer nndez
Conte nido
Definicin
Indicaciones
Contraindicaciones
Tcnica
Co mplicaciones
Pronstico
DEFINICIN
549
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550 Parte III Procedimientos y maniobras
CO NT RAINDICACIO NES
La diseccin artica es la mayor contraindicacin. Contraindicacio-
nes relativas incluyen paciente inquieto o poco cooperador, coagulo-
P
R
E
S
I
N TAP O N A M I E N T O
CLNICO
Lmite de distensibilidad
pericrdica
Volumen/T iempo
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Captulo 50 Pericardiocentesis 551
TCNICA
Este procedimiento es una modificacin de la tcnica de Seldinger. De
manera ideal debe realizarse con mediciones hemodinmicas simul-
tneas de presiones del hemicardio derecho e intrapericrdica para
constatar cambios fisiolgicos y excluir otras causas de elevacin de la
presin venosa yugular (pericarditis constrictiva), as como tener dispo-
nible el equipo necesario para reanimacin y desfibrilacin cardiaca. El
apoyo hemodinmico durante la preparacin incluye la administracin
intravenosa de lquido, sangre o plasma; su justificacin es retardar la
aparicin del colapso diastlico del ventrculo derecho y el deterioro
hemodinmico. Es preferible contar con un ecocardiograma previo a la
pericardiocentesis, que es til tanto como recurso de diagnstico como
para guiar el procedimiento mediante la visualizacin directa de las
estructuras cardiacas y rganos adyacentes, as como proporcionar se-
guridad con respecto a la distribucin del derrame y definir la mejor va
de acceso, en particular en derrames pericrdicos loculados despus de
ciruga cardiaca.
Se brinda al paciente informacin sucinta sobre el procedimiento
si est consciente. Aunque se han propuesto muchos sitios para la peri-
cardiocentesis, es preferible el acceso subxifoideo ya que es extrapleural
y evita las arterias coronarias y la mamaria interna. Para este acceso, se
coloca al paciente en posicin semi-Fowler (entre 30 a 45) para favo-
recer que el derrame se acumule en la parte anteroinferior. Se rasura y
limpia la piel y se prepara de manera asptica. Se infiltran con lidocana
al 1% la piel y tejido subcutneo. Se utiliza una aguja de pared delgada
de calibre 16 o 18 y de 8 cm de longitud (fig. 50-2C), la cual se conecta
a travs de una llave de tres vas a una jeringa de 20 a 50 ml que se
sostiene en la mano derecha y que contiene lidocana al 1%. Una de
las entradas de la llave se conecta a una lnea que va al transductor
de presin que se emplear para medir la presin pericrdica. Para la
pericardiocentesis guiada por electrocardiograma se conectan las de-
rivaciones bipolares a los brazos y piernas del paciente y una quinta
derivacin (alguna precordial), mediante una pinza de caimn estril,
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552 Parte III Procedimientos y maniobras
B C
Pericardio
Lquido
Apendice pericrdico
xifoides
18
EC G
A Pericardio
Lquido
pericrdico
EC G
45
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Captulo 50 Pericardiocentesis 553
COMPLICACIO NES
Las complicaciones ms comunes son la laceracin o perforacin de
una arteria o vena coronarias, puncin o laceracin de cualquier cma-
ra cardiaca, embolismo areo, sangrado, neumotrax, infarto del mio-
cardio, puncin de la cavidad peritoneal o vscera abdominal, arritmias,
infeccin o fstulas. Puede ocurrir hipotensin por reflejo vagal, dila-
tacin ventricular sbita, edema pulmonar o taponamiento cuando la
descompresin es muy rpida, debido a un aumento sbito del retorno
venoso cuando hay disfuncin ventricular.
PRONSTICO
Con el advenimiento de la ecocardiografa bidimensional, la tasa de
morbilidad y mortalidad disminuy de 50 a 0 a 1% y de 6 a 0%, res-
pectivamente.
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554 Parte III Procedimientos y maniobras
3. Irwin & Rippes. Intensive care medicine. 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2003, cap. 8.
4. Mangi AA. Cardiac surgery in the adult. 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2003.
5. Roberts. ST. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. Elsevier 2004:312-313.
6. Zipes DP. Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Phi-
ladelphia, Elsevier Saunders Co, 2005:1768-1769 y 1785.
7. Kern Morton J. The cardiac catheterization handbook. 3rd edition. St. Louis Missouri,
Mosby, Inc., 1999:446-450.
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51
Puncin y catteres
arteriales
Jaime Po nc e Gallegos
Eduardo Rafael Bucio Reta
Conte nido
Indicaciones y contraindicaciones
Acceso
Sitios alternativos
Tcnica de puncin arterial radial
Posibles complicaciones
INTRODUCCIN
La obtencin de acceso a los sistemas arterial y venoso son una habi-
lidad y responsabilidad fundamentales de los mdicos encargados de
pacientes en estado crtico. El cateterismo arterial se utiliza para moni-
toreo invasivo de la presin y para obtener sangre para el anlisis de los
gases en sangre arterial y otras pruebas de laboratorio. Es til durante
procedimientos quirrgicos o de reanimacin de choque circulatorio,
cuando es mejor medirla con un catter intraarterial que con mtodos
no invasivos, ya que cada uno de los determinantes de la tensin arterial
(volumen sanguneo, resistencia vascular sistmica y contractilidad car-
diaca) puede cambiar con suma celeridad en ciertas circunstancias; por
ejemplo, el volumen sanguneo efectivo se modifica minuto a minuto en
respuesta a hemorragia digestiva importante o a grandes incre me nt os
de la presin intratorcica (p. ej., al comienzo de la ventilacin con pre-
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556 Parte III Procedimientos y maniobras
Indicaciones
- Medicin directa continua de la presin arterial
- Acceso para obtener muestras repetidas
- Valoracin de la contractilidad (por visualizacin del trazo de pre-
sin)
Contraindicaciones:
- Piel infectada
- Presencia de injerto arterial
- Circulacin colateral inadecu ada
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Captulo 51 Puncin y catteres arteriales 557
ACCESO
Arteria radial
La arteria radial a nivel de la mueca es el mejor sitio para obtener una
muestra de sangre arterial porque:
Prueba de Allen
Existen mtodos precisos para evaluar la circulacin colateral, pero re-
quieren procedimientos complejos y cost os os que impiden su aplicacin
clnica de rutina antes de la puncin de la arteria radial. La prueba de
Allen fue descrita por primera vez en 1929 para confirmar la oclusin
de la arteria radial. Primero se ocluye la arterial radial sospechosa a la
altura de la mueca durante tres minutos y despus se compara el color
de la mano con el de la mano contralateral; si no se observa cambio de
coloracin, se asume que hay suficiente circulacin colateral a travs
de la arteria cubital. Segundo, se ocluye la arteria cubital durante tres
minutos; el cambio de color de la mano indica alta sospecha de oclusin
de la arteria radial. Por lo tanto, una prueba de Allen positiva denota
oclusin de la arteria radial.
Se describe la prueba de Allen modificada, que ha sido usada como
una maniobra simple y de confiabilidad clnica para evaluar la circu-
lacin colateral de la mano antes de la puncin de la arteria radial. El
propsito de la prueba de Allen modificada es evaluar el flujo colateral
de la mano a travs de la arteria cubital, para lo cual se procede de la
siguiente for ma:
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558 Parte III Procedimientos y maniobras
Se solicita al paciente que cierre el puo con fuerza para des alojar
la mayor parte de la sangre de la mano
Se aplica presin en la mueca para comprimir y obstruir tanto la
arteria radial como la cub ital
Se elimina la presin obstructiva de la arteria cubital, mientras que
la arteria radial contina obs tru ida
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Captulo 51 Puncin y catteres arteriales 559
Arteria radial
Arteria cubital
Sitios alternativos
Cuando la arteria radial proporciona la irrigacin dominante del arco
palmar se puede elegir la arteria cubital como sitio de puncin. La arteria
cubital no es el vaso de eleccin de la mueca porque es ms difcil de
estabilizar y est sujeta a trombosis con ms facilidad debido a su menor
dimetro.
La arteria humeral en la fosa antecubital es una alternativa lgica cuan-
do no se dispone de arterias radiales; sin embargo, es un sitio no exento
de riesgo y por ello se recomienda que las punciones arteriales que no
lleven a cabo mdicos se limiten a la arteria radial. Las arterias humeral y
axilar han sido utilizadas de manera segura en la unidad de terapia inten-
siva y en el quirfano. Los catteres colocados en grandes arterias exigen
una vigilancia estricta para detectar complicaciones y deben retirarse de
inmediato si aparecen signos de isquemia en la mano.
La canalizacin percutnea de la arteria pedia se practica con facili-
dad, es confiable y relativamente segura. La incidencia de trombosis es
menor que con las arterias radiales. El arco arterial principal del pie es
irrigado por la arteria pedia y las arterias plantares laterales (externas).
Para verificar el flujo colateral hay que ocluir la arteria pedia mediante
compresin externa y blanquear el dedo gordo del pie comprimiendo
la ua. Se libera la presin sobre la ua y se observa una rpida recu-
peracin del color, lo que indica presencia de flujo plantar lateral. El
enrojecimiento puede ser difcil de observar si los pies estn fros o el
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560 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 51 Puncin y catteres arteriales 561
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562 Parte III Procedimientos y maniobras
Cbito
Catter
Arteria Radio
radial
Posibles complicaciones
a) Isquemia: se relata que la incidencia de dao isqumico despus de
la canulacin de la arteria radial es baja. En un estudio que reali-
zaron Slogoff y colaboradores, en el cual no se realiz la prueba de
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Captulo 51 Puncin y catteres arteriales 563
Retiro de la aguja
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Jones RM, Hill AB, Nahrwold ML, et al. The effect of method of radial artery can-
nulation on postcannulation blood flow and thrombus formation. Anesthesiology
1981;55:76-78.
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564 Parte III Procedimientos y maniobras
2. Davis FM, Stewart JM. Radial artery cannulation. A prospective study in patients
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3. Downs JB, Rackstein AD, Klein EF, Jr, et al. Hazards of radial artery catheterizacin.
Anesthesiology 1973;38:283-286.
4. Scheller MS, Unger RJ. The influence of intravenously administered dyes on pulse
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5. Clarck VL, Kruse JA. Arterial catheterizacin. Crit Care Clin 1992;8:687-697.
6. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: guideline for prevention of
intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections:
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7. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: guideline for prevent ion
of intravascular device-related infections. Part II. Recommendations for the pre-
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8. Be dfor d RF, Woll ma n H. Complications of percutaneous radial artery cannulation: an
objective prospective study in man. Anesthesiology 1973;38:228-236.
9. Downs JB, Chapman RL, Jr, Hawkins IF, Jr. Prolonged radial artery catheter iza-
tion. An evaluation of heparinized catheters and continuous irrigation. Arch Surg
1974;108:671-673.
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52
Vas venosas centrales
Javier Molina F ernndez
Antonio Chvez Daz
Conte nido
Definicin Indicaciones
Consideraciones generales
Tcnica general
Anatoma de las vas venosas centrales y tcnica de canulacin
Vena subclavia
Anatoma
Canulacin
Vena yugular interna
Anatoma
Canulacin
Vena yugular externa
Anatoma
Canulacin
Inconvenientes y desventajas
Ventajas
Vena axilar
Anatoma
Canulacin
Desventajas
Vena femoral
Anatoma
Canulacin
Inconvenientes y desventajas
565
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566 Parte III Procedimientos y maniobras
Ventajas
Venas antecubitales
Anatoma
Canulacin
Inconvenientes y desventajas
Ventajas
Posicin ptima de catteres venosos centrales
Contraindicaciones
Contraindicaciones generales
Contraindicaciones segn la va venosa seleccionada
Co mplicaciones
DEFINICIN
La canulacin venosa central es un mtodo que permite la introduccin
de catteres en los grandes vasos venosos del compartimiento intrator-
cico, en las cavidades cardiacas derechas u otra vena de alto flujo, con
fines diagnsticos o teraputicos.
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Captulo 52 Vas venosas centrales 567
Tcnica general
Primero se debe intentar canalizar las venas ms distales y preservar
las ms proximales, ello permite que en caso de rotura o laceracin se
pueda efectuar hemostasia al mismo tiempo que se intenta canalizar en
un punto ms proximal sin interrupciones.
Se recomienda utilizar agujas del No. 20 o 22, aunque tambin
pueden emplearse agujas de los nmeros 18, 16 o 14. La aguja debe ir
conectada a una jeringa para poder aspirar durante la insercin.
La posicin ms conveniente para la colocacin de vas venos as
centrales es en decbito dorsal con inclinacin de Trendelenburg a 15
a 30. No se recomienda el empleo de compresas en la espalda pues
no facilita la localizacin de la vena y s puede cambiar la anatoma.
A continuacin se comprueba la permeabilidad de la aguja al catter
y a la gua antes de realizar la puncin. Se procede a efectuar asepsia
y antisepsia de la zona seleccionada. Se infiltra con anestesia local tipo
lidocana al 1 o 2% sin epinefrina la zona previamente elegida. Se inicia
la puncin con una inclinacin de 10 a 30 sobre el plano de la piel con
aspiracin constante hasta que se obtenga sangre venosa. Ya punciona-
do el vaso, se hace avanzar unos milmetros la aguja y se introduce la
gua metlica del catter por la aguja y luego un dilatador para ampliar
el orificio y el tnel de entrada para el catter. Hecho lo anterior se
introduce el catter, al que se lo hace avanzar con lentitud en direccin
del vaso. Se corrobora el retorno venoso por el catter y se fija a la piel
con puntos de sutura. Si no es posible introducir la mayor parte de la
gua o del catter en el trayecto del vaso, se retiran de inmediato y se
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568 Parte III Procedimientos y maniobras
Vena subclavia
Anatoma: se origina como continuacin de la vena axilar, cruza por en-
cima de la primera costilla, y pasa por delante del msculo escaleno an-
terior. Tiene un calibre de 1 a 2 cm de dimetro en adultos. Se localiza
en la parte inferior del tringulo supraclavicular, que est constituido
por el borde posterior del esternocleidomastoideo, por el tercio medio
de la clavcula y por el msculo trapecio. Por arriba de la vena se en-
cuentra la arteria subclavia, por abajo descansa sobre la primera costilla
y el vrtice del pulmn (pleura cervical); se une con la yugular interna y
forma el ngulo venoso de Pirogoff, que corresponde a la insercin del
borde externo del esternocleidomastoideo en la clavcula (fig. 52-1).
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Captulo 52 Vas venosas centrales 569
Plexo braquial
Nervio frnico
Pleura cervical
Traquea
Arteria subclavia Vena subcla via
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570 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 52 Vas venosas centrales 571
ngulo de la aguja
respecto al borde posterior
del esternocleidomastoideo
45
y
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572 Parte III Procedimientos y maniobras
ngulo formado
con respecto al borde del
esternocleidomastoideo
ngulo formado
respecto al plano B2
frontal del paciente Esternocleido-
30 mastoideo
Cartlago x
tiroides
Sitio de Clav
puncin
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Captulo 52 Vas venosas centrales 573
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574 Parte III Procedimientos y maniobras
Vena axilar
Anatoma: nace de la unin de la vena baslica y la vena ceflica. Su
recorrido atraviesa en sentido diagonal la axila siguiendo un trayec-
to paralelo al borde anterior del msculo deltoides, con un recorrido
subaponeurtico por debajo del pectoral menor.
Vena femoral
Anatoma: acompaa a la arteria homnima, situada al principio por
fuera de la arteria, describe gradualmente alrededor de ella media vuel-
ta en espiral, en virtud de lo cual ocupa su lado posterior en la parte
media del muslo y su lado interno en el tringulo femoral o de Scarpa,
a 6 a 10 mm de la arteria (fig. 52-5).
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Captulo 52 Vas venosas centrales 575
Ligamento
inguinal
Vena
femor al
Nervio
femor al
Arteria
femor al
Msculo
sartorio
Fig. 52-5. Anatoma del tringulo femoral. Tomada de: Del Ro Dez L.
Punciones venosas centrales. 2 ed. Buenos Aires, Akadia, 1995:275-298.
Venas antecubitales
Anatoma: la sangre venosa de los miembros superiores drena a travs
de dos venas principales intercomunicadas, la vena baslica y la vena
ceflica.
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576 Parte III Procedimientos y maniobras
Vena yugular
externa
Vena
Ve na axilar
ceflica
Vena cubital
mediana
Vena
baslica
Fig. 52-6. Anatoma de las venas cubitales. Tomada de: Roberts ST. C en-
tral venous catheterization. En: Clinical procedures in emergency medici-
ne. 4th ed. Elsevier, 2004:413-440.
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Captulo 52 Vas venosas centrales 577
CO NT RAINDICACIO NES
Las contraindicaciones para la canulacin de vas venosas centrales se
dividen en:
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578 Parte III Procedimientos y maniobras
Contraindicaciones generales
Inexperiencia o falta de supervisin
Anatoma local distorsionada
Presencia de lesiones cutneas (celulitis, quemaduras, eccema im-
portante)
Vascu litis o canu lacin prolongada reciente en la vena seleccio-
nada
Sospecha de lesin vascular proximal o en la vena cava superior
Radioterapia regional previa
Terapia tromboltica reciente o anticoagulacin plena
Coagulopatas o ditesis hemorrgica manifiesta
Presencia de fstulas arteriovenosas quirrgicas o yatrognicas en la
zona
COMPLICACIO NES
Hasta 20% de los pacientes portadores de un catter venoso central
puede presentar complicaciones de tipo infecciosas, mecnicas o trom-
bticas. Cerca de 25% de los pacientes de una Unidad de Cuidados
Intensivos llega a presentar colonizacin de su va venosa central, y sta
llega a ser responsable en 10 a 15% de las infecciones nosocomiales. Las
complicaciones se pueden dividir con base en el tiempo de presentacin
en inmediatas y mediatas o tardas (cuadro 52-4).
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Captulo 52 Vas venosas centrales 579
LECTURAS RECOMENDADAS
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580 Parte III Procedimientos y maniobras
9. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Vas venosas centrales. En: Manual
de urgencias cardiovasculares. 2 edicin. Mxico, McGraw Hill, 1996:512-519.
10. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Instalacin de vas venos as
centrales. En: Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencia. 3 edicin.
Mxico, McGraw-Hill Interamericana, 1997:727-736.
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53
Intubacin endotraqueal
Vctor Ochoa Prez
Toms Pulido Zamudio
Conte nido
Fundamentos
Indicaciones
Material y mtodo
Co mplicaciones
Va area difcil
Secuencia rpida de intubacin.
F UNDAM ENTOS
En el servicio de urgencias la atencin de la va area se logra al man-
tener la integridad de la misma, asegurar la oxigenacin, la ventilacin
y la prevencin de broncoaspiracin. La maniobra ms adecuada para
asegurar la va area es la intubacin endotraqueal. Muchos pacientes
inconscientes, y algunos conscientes, no pueden mantener la va area
libre de secreciones de manera espontnea, pueden requerir ventilacin
mecnica, pueden presentar broncoaspiracin o no tienen un reflejo
tusgeno adecuado. La intubacin endotraqueal es por tanto una ma-
niobra para mantener la comunicacin con la trquea y los bronquios,
traspasando las vas respiratorias superiores a travs de la colocacin de
un tubo endotraqueal.
Se ha considerado al anestesilogo el especialista de la va area;
sin embargo, el adecuado manejo de sta es indispensable en el ejerci-
cio de todas las especialidades mdicas que tratan pacientes en estado
crtico y en especial en departamentos de urgencia.
581
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582 Parte III Procedimientos y maniobras
MA TERIA L Y MTODO
Debe existir el tiempo necesario para evaluar la anatoma de la va a-
rea superior. Al examinar los dientes, el tamao de la cavidad bucal, la
distancia tiromentoniana, la movilidad y profundidad de la mandbula
y la movilidad del cuello se puede identificar una va area difcil. La
cavidad bucal abierta normal del adulto mide tres dedos a lo ancho.
Si el paciente se encuentra alerta y consciente puede abrir la boca tan
amplia como sea posible y dirigir la lengua en direccin que seale al
examinador. La facilidad de la laringoscopia correlaciona bien con la
posibilidad de visualizar el paladar blando, la vula y los pilares de la
bucofaringe durante una exploracin simple de la va area.
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Captulo 53 Intubacin endotraqueal 583
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584 Parte III Procedimientos y maniobras
locacin del tubo y son de gran utilidad en el paciente obeso. Las hojas
rectas son tcnicamente ms fciles de insertar, sobre todo si la boca a
explorar no tiene grandes incisivos. En adultos la hoja curva Macintosh
nmero 3 es la ms comn, mientras la 4 lo es para pacientes ms gran-
des. La hoja recta Millar nmero 2 o 3 suele ser adecuada tambin.
Cuando todo el equipo se encuentra en orden, el paciente se coloca
en posicin de husmeador. La flexin del cuello con la extensin de la
articulacin atlanto-occipital alinea los ejes bucal, farngeo y larngeo, y
permite la visin directa de la laringe. Colocar una pequea almohada
bajo el occipital es til para este fin (fig. 53-1). Las causas ms comunes
de intubacin fallida son tanto la inadecuada preparacin del equipo
como la posicin incorrecta del paciente.
Eje oral
Eje farngeo
Eje larngeo
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Captulo 53 Intubacin endotraqueal 585
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586 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 53 Intubacin endotraqueal 587
COMPLICACIO NES
Una intubacin endobronquial o esofgica resulta en hipoxia o hiper-
capnia; no hay un sustituto para confirmar la intubacin bucotraqueal
que no sea visualizar el paso del tubo a travs de la laringe. En cambio
hay varios mtodos para confirmar la colocacin adecuada del tubo en-
dotraqueal, como la auscultacin epigstrica, condensacin en el tubo,
expansin torcica simtrica, todos ellos clnicos y por tanto tiles en
el servicio de urgencias. Sin embargo, en realidad son menos fiables
que otros mtodos, como detectores de CO2 en aire espirado o moni-
tores y detectores de intubacin esofgica. Nunca se debe asumir que
la permeabilidad de la va area est asegurada despus de la intuba-
cin bucotraqueal, por lo que se debe continuar con la aspiracin para
evitar que cogulos o secreciones obstruyan el tubo endotraqueal. El
desplazamiento del baln o sobreinsuflacin del mismo tambin puede
generar fenmenos de vlvula con obstruccin de la va area o con
hiperinsuflacin de un pulmn o un lbulo. Si el tubo tiene fugas des-
pus de la insuflacin es comn retirarlo, reemplazarlo o intercambiar-
lo. Si la fuga es pequea se puede intentar sellar el tubo a travs de la
instilacin de una mezcla de solucin salina y lidocana al 2% dentro
del baln en una relacin 3:1. Si el tubo se inserta profundamente, la
estimulacin de la carina puede causar broncoespasmo; tambin se ha
informado edema pulmonar unilateral. El tubo endotraqueal tambin
puede obstruirse por el mismo baln, secreciones, una acodadura o do-
bleces del tubo, o por la mordedura del paciente, si no se encuentra bien
sedado y relajado.
La avulsin del cartlago aritenoides, sobre todo el derecho, condu-
ce al paciente a una fonacin inadecuada. Existen reportes de la intuba-
cin de un seno piriforme y perforacin de faringe o esfago. Se pueden
desarrollar sinequias anteriores en las cuerdas vocales o estenosis de la
comisura posterior.
La estenosis subgltica es una complicacin crnica temible. Para
evitarla, es necesario no incurrir en hiperinsuflacin del baln y mi-
nimizar el movimiento del tubo dentro de la laringe o la trquea; en
general, esto ocurre en pacientes con una pobre fijacin del tubo, mal
sedados o relajados que se encuentran luchando con el ventilador. La
rotura gstrica con neumoperitoneo a tensin llega a ocurrir des pus de
intubaciones difciles.
Complicaciones frecuentes tambin son la extubacin accidental,
disfona, parlisis de cuerdas vocales, traqueomalacia y granulomas de
cuerda vocal.
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588 Parte III Procedimientos y maniobras
VA AREA DIFCIL
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Captulo 53 Intubacin endotraqueal 589
II III IV
I
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590 Parte III Procedimientos y maniobras
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Cuadro 53-2. Algunos agentes sedantes para induccin
A gen te Dosis Inicio de Du racin Beneficios Efectos adversos
accin
Tiop ental 3-5 mg/k g 30-40 seg 10-30 min Presin intracraneal Depresin miocrdica
Laringo espasm o
Midazo lam 0.1 mg/k g 1-2 min 20-30 min Reversible con flumacenilo, amnsico, Apnea, no analgesia, dosis altamente
anticonvulsivo variables
Ketamin a 1-2 mg/k g 1 min 5 min Broncodilatador, presin arteri al, Presin intracraneal, secrecion es,
amnesia disociativa fen m eno de emer gen cia
Etomidato 0.3 mg/k g <1 min 10-20 min Presin intracraneal e intraocular, Mioclona, emtico, poca analgesia
proteccin a la isquemia miocr dica
Captulo 53
y cerebral, mnima liberacin de
histamina, estabilidad h emo dinmica
P ropofol 0.5-1.5 20-40 seg 8-15 min Antiemtico, anticonvulsivo, Apnea, no analgesia, presin arterial
mg/k g presin intracraneal
Intubacin endotraqueal
Fentanilo 3-8 g/kg 1-2 min 30-40 min Reversible farm acol gicamente, perfil Dosis altamente variables, efectos
hemo din m ico n eutr al variables sobre la presin intracraneal,
pro duce rigidez de la pared torcica
591
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592 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 53 Intubacin endotraqueal 593
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Foley LJ, et al. Managing the airway in the critically ill patient bridges to establish an
emergency airway and alternate intubating techniques. Crit Care Clin 2000;16:429
(review of alternative airway management techniques).
2. Levitan RM, et al . Airway management and direct laringoscopy a review and update.
Crit Care Clin 2000;16:373 (review and airway management techniques).
3. Orebraught SL, et al. Difficult airway management in the emergency department. J
Emerg Med 2002;22:31 (review of techniques for managing the difficult air way).
4. Shuster M, et al. Airway and ventilation management. Cardiol Clin 2002;20:23 (r eview
of airway management techniques).
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54
Interpretacin
de gases arteriales;
taller de gases
Jos ngel Cr uz Torr es
Edgar G. Bautista Bautista
Conte nido
Interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base
Generalidades
Trastornos primarios del equilibrio cido-base
Equilibrio cido-base respiratorio
Equilibrio cido-base metablico
Intercambio gaseoso y mecanismos de hipoxemia
Ecuacin alveolar del aire
Mecanismos de hipoxemia
Hipoventilacin alveo lar
Cortocircuito (shunt)
Desequilibrio de la relacin V/Q o VA/QC 1 y 0
Trastorno de la difusin
Generalidades
La determinacin de gases arteriales es una herramienta indispensable
dentro de la evaluacin y tratamiento del paciente en estado critico
tanto en las salas de urgencias como en la unidad de cuidados intensi-
594
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 595
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596 Parte III Procedimientos y maniobras
Acidosis r espiratoria
Sinnimo de insuficiencia ventilatoria, representa la incapacidad del
sistema pulmonar para excretar de manera adecuada los productos de
desecho del metabolismo, con acumulacin de CO2 . El diagnstico se
establece por la disminucin del pH y aumento de la PCO2 , ya que la
hipercapnia suele ser resultado de hipoventilacin alveolar. sta puede
ser aguda o crnica y para establecer la diferencia interesa conocer la
rapidez y magnitud de aparicin de los sntomas. En los casos agudos se
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 597
Acidosis metablica
PCO2 esp era da 1.5 HCO3 8 2
(lmite de compen sacin = 10 mm Hg)
Cambio PCO2 1 a 1.5 cambio en HCO3
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598 Parte III Procedimientos y maniobras
Alcalosis r espiratoria
Es resultado de una hiperventilacin alveolar que provoca eliminacin
transitoria y excesiva de CO2. El diagnstico se establece por disminu-
cin del pH y de la PCO2 . La hipocapnia es el resultado de la hiper-
ventilacin alveolar. Esta hiperventilacin alveolar puede ser resultado
de tres situaciones: hipoxemia, acidosis metablica y estimulacin del
sistema nervioso central (cuadro 54-4). Este estado tambin puede pre-
sentarse en forma aguda o crnica, con un cambio caracterstico en la
concentracin de H que corresponde a la PCO2: por cada desce ns o de
10 mmHg de PCO2 por abajo de 30 mmHg, el pH aumenta 0.08 en la
forma aguda y 0.03 en la crnica. La respuesta renal tarda varios das
y consiste en la excrecin neta de cidos y aumento del bicarbonato en
el plasma. Los sntomas consisten en fosfenos y parestesias; adems, de-
bido a la disminucin en la concentracin de calcio srico, sobrevienen
sntomas neuromusculares como tetania, en especial espas mos carpop-
dicos. El tratamiento debe centrarse en la enfermedad de base.
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 599
Acidosis m etablica
La acidosis metablica es consecuencia de la prdida de bases, la acu-
mulacin de cidos no voltiles o ambas cosas, y por lo general precipita
una hiperventilacin alveolar compensadora limitada hasta una PaCO2
de 10 a 15 mmHg. La hipoxemia significativa es rara excepto en casos
de acidosis lctica. El diagnstico se establece con la disminucin del
pH y de la concentracin de bicarbonato. Desde el punto de vista cl-
nico los efectos metablicos son significativos cuando el pH es menor
de 7.30, ya que a partir de esta cifra comienzan a alterarse los sistemas
enzimticos, se produce disfuncin electroqumica del miocardio y sis-
tema nervioso, alteraciones electrolticas e hipertensin pulmonar agu-
da. Cuando el pH es menor de 7.2 los efectos adversos son mayores y se
manifiestan por hipertensin refractaria, arritmias y vasodilatacin.
El control primario de la acidosis metablica puede realizarse me-
diante el clculo del anin restante o brecha aninica, que representa
la disparidad entre los cationes y aniones plasmticos mayores, lo que
determina indirectamente la concentracin de aniones no mensurables,
como sulfatos, lactatos, fosfatos y protenas, que cuando se elevan dan
lugar a la acumulacin de cidos no voltiles, como el cido lctico y
los cetocidos. El valor normal es de 8 a 16 meq/L; una brecha an-
inica estrecha suele ser resultado de hipoalbuminemia o hemodilucin
intensa, y en casos ms raros obedece a un aumento de los cationes
no mayores, como sucede con la intoxicacin por litio y bromuro o
en la hiperpotasemia. La frmula para el clculo es: (Na ) (Cl
HCO3 ).
La acidosis metablica con brecha aninica aumentada es causada
por la acumulacin de cidos endgenos y administracin de diversas
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600 Parte III Procedimientos y maniobras
2. Intoxicac iones:
- Salicilatos
- Etilenglicol
- Paraldehdo
- M etanol
2. Efe cto de l impe dim ento para la regen eracin de bicar bon ato:
- Acidosis tubular renal com n
- Acidosis tubular renal hiperpotasmica (insuficiencia renal crnica,
hipoaldosteronismo hiporreninmico, insuficiencia suprarrenal)
- Car ga de cido s
- Sales acidificantes: cloruro de amonio
- Nutricin parenteral total
- Dilucional, en especial con solucin salina
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 601
Alcalosis m etablica
Se define como un incremento primario en la concentracin plasmtica
de bicarbonato (HCO3 >26 meq/L) y es una consecuencia de la acumu-
lacin de bases, prdida de cidos no voltiles o ambas cosas; su efecto es
una hipoventilacin alveolar compensadora que puede ocasionar hipoxe-
mia. Los sntomas consisten en letargia, confusin, convulsiones, arritmias
cardiacas, reduccin tisular del suministro de oxgeno por desviacin de
la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda.
Las causas de alcalosis metablica (cuadro 54-6) se clasifican en las
que tienen una respuesta al cloro y las que no lo tienen; de ellas, las pri-
meras se relacionan con estados que cursan con prdida de volumen. En
la alcalosis con resistencia al cloro, casi nunca existe prdida de volume n
sino, por el contrario, el volumen intravascular est normal o aumentado,
con frecuencia se asocia con aumento de mineralocorticoides y la carac-
terstica acompaante obligada es la hipopotasemia. Las que responden
al cloro se tratan corrigiendo la causa subyacente y se debe iniciar con
administracin de volumen, despus de corregir la hipopotasemia y sus-
pender los diurticos. En la segunda, el tratamiento se basa en tratar la
causa subyacente. La compensacin consiste en incrementar 0.6 a 0.7
mmHg de PCO2 cada mmol/L de incremento en el bicarbonato.
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602 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 603
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604 Parte III Procedimientos y maniobras
Hipoventilacin alveolar
Cortocircuito (shunt)
Tiene lugar cuando sangre no oxigenada (venosa mixta) se mezcla
directamente con sangre oxigenada proveniente de sangre arterial en
contacto con zonas bien ventiladas. El cortocircuito intrapulmonar ocu-
rre cuando sangre venosa mezclada fluye a travs de capilares que estn
en contacto con alveolos sin ventilacin (colapsados) y que por tanto
no puede tomar oxgeno ni deshacerse del dixido de carbono. Incre-
mentar la FiO2, aun al 100%, en estos pacientes no mejora la PaO2 o la
mejora muy poco porque el problema reside en la ausencia de contacto
de la sangre con el aire alveolar. Se llama cortocircuito absoluto o cor-
tocircuito de derecha a izquierda cuando la sangre se mueve de una c-
mara venosa o proveniente de la circulacin derecha al lado izquierdo o
circulacin arterial sistmica sin tener contacto con el gas alveolar.
La deteccin y cuantificacin del cortocircuito se efecta a travs
de la siguiente frmula (cuadro 54-9):
CcO2 CaO2 /CcO2 CvO2
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 605
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606 Parte III Procedimientos y maniobras
IVO2 IFE
TE O2 5 (Nl 5 45-50)
100
37. IDO2 (ndice de disponibilidad de o xgeno)
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Captulo 54 Interpretacin de gases arteriales; taller de gases 607
LECTURAS RECOMENDADAS
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9. Berne RM, Levy MN. Physiology. 3rd edition. St. Louis, Mosby, 1993.
10. Murray JF. The normal lung. 2nd edition. Philadelphia, WB Saunders, 1986.
11. West JB. Respiratory physiology; the essentials. 4th ed. Baltimore, Willia ms and Wilkins,
1990.
12. Malley WJ. Clinical blood gases: applications and noninvasive alternatives. Philadel-
phia, WB Saunders, 1990.
13. Spiro A. Jet. Comprehensive respiratory medicine. 1st edition. St. Louis, Mosby,
1999.
14. Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozelowski-Templin RL. Clinical application of blood. 5th
ed. St. Louis, Mosby, 1994.
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55
El ecocardiograma
en el servicio de urgencias
Rosa Mara vila Ocampo
Jess Var gas Barrn
Conte nido
Ecocardiografa en el dolor torcico agudo
Ecocardiografa en el sndrome coronario agudo
Co mplicaciones del infarto del miocardio
Rotura del tabique interventricular o pared libre
Disfuncin o rotura del msculo papilar
Aneurisma y seudoaneuris ma ventricular
Pericarditis y derrame pericrdico
Taponamiento card iaco
Diseccin artica aguda
Tro mboembo lia pulmonar aguda
Disfuncin de prtesis valvulares
Endocarditis infecciosa
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Captulo 55 El ecocardiograma en el servicio de urgencias 609
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610 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 55 El ecocardiograma en el servicio de urgencias 611
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612 Parte III Procedimientos y maniobras
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614 Parte III Procedimientos y maniobras
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616 Parte III Procedimientos y maniobras
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Captulo 55 El ecocardiograma en el servicio de urgencias 617
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ndice alfabtico
Nota: los nmeros seguidos de la letra c indican cuadros, y aquellos seguidos
de f indican figuras.
sl
A caractersticas del, 446c
Accidente vascular cerebral isqumico Acidosis metablica, 599-600
de origen car dioe m b lico, clasificacin de la, 600c
345-354 Acidosis respiratoria, 596
definicin, 346 causas de, 598c
diagnstico, 347-350 Acimilida, 383
angiografa, 349 Activacin del sistema mdico de urgencia,
cuadro clnico, 347 4. Vase tambin Reanimacin
datos clnicos sugestivos de AVC cardiopulmonar.
isqumico de origen car dio- Actividad elctrica sin pulso, 10. Vase tam-
emblico, 348c bin Reanimacin cardiopul-
ecocardiografa, 349 monar.
tomografa axil computarizada, 349 causas de, 9c
etiologa, 347 tratamiento de la, 9c
fuentes cardiacas embolgenas, 348c Adenosina, 383
fisiopatologa, 346-347 Adrenalina, 428
precauciones, 353 Agonistas adrenrgicos, 423-428. Vase
prevencin, 353 tambin Aminas vasopresoras e
estratificacin del riesgo y gua tera- inotrpicos.
putica, 353c adrenalina, 428
subtipos de AVC isqumico en Mxico, dobutamina, 425-427
346c dopamina, 424-425
tratamiento, 350 isoproterenol, 427
anticoagulacin, 350 noradrenalina, 427
antitrombtico, 351-352 Agonistas dopaminrgicos, 406. Vase tambin
control antihipertensivo, 350 Inotrpicos.
control glucmico, 351 dopamina (DA), 406
medidas iniciales, 350 Alcalosis metablica, 601
tromboltico, 352 clasificacin de la, 601c
contraindicaciones para uso de Alcalosis respiratoria, 598
tromblisis, 352-353 causas de, 599c
criterios para iniciar trom blisi s, Allen, prueba de, 557-558. Vase tambin Pun-
352 cin y catteres arteriales.
indicacin clase I para tromb lisi s, confiabilidad, 557
352 limitaciones, 558
Acenocumarina y warfarina, 286 modificada, 557-558, 559f
cido acetilsaliclico, 445. Vase tambin Anti- Alteplasa (tPA), 456-457
plaquetaria, terapia. Ambasalida, 383
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Embolismo, 193-194. Vase tambin Disfun- Estratificacin del riesgo en los sndrom es
cin protsica aguda, causas coronarios agudos, 78-95
de disfuncin. angina inestable e infarto del miocar dio
Embolismo pulmonar, 526. Vase tambin sin elevacin del segmento
Catter de flotacin pul- ST, 83-85
monar. estratificacin del riesgo despus del
Embolizacin, 204. Vase tambin Complica- periodo agudo, 93
ciones agudas de la endocar- caractersticas clnicas en pacien-
ditis infecciosa. tes con infarto agudo del
Encefalopata hipertensiva, 226 miocardio relacionadas con
Endocarditis, 195-196. Vase tambin Disfun- mayor riesgo de morbim or-
cin protsica aguda, causas talidad al egreso hospit alario,
de disfuncin. 94c
Endocarditis infecciosa, complicaciones agu- infarto agudo del miocardio con elevacin
das de la. Vase Complicacio- del segmento ST, 92-93
nes agudas de la endocardit is sndromes coronarios agudos, 82
infeccios a. valoracin pronstica de la angina crni-
Enoximona, 430 ca estable, 79-80
Enzima conversora de angiotensina, inhibi- estratificacin del riesgo, 292
dores de la, 98. Vase tambin riesgo alto, 292
Angina inestable e infart o riesgo medio, 292
agudo del miocardio sin riesgo bajo, 292
elevacin del segmento ST, Estreptocinasa, 455-456
tratamiento de la. caractersticas generales de la, 122c
Epinefrina, 405 Estudio Doppler, 31-34. Vase tambin Disfun-
Escala de r iesgo TIMI par a infart o con cin diastlica.
elevacin del segmento ST de flujo mitral, 31
(IMSEST), 92-93, 92c de flujo venoso pulmonar, 31
punt aje de r ies go con la escala d e r iesgo de propagacin de flujo ventricular, 32
TIMI para infarto agudo tisular, 33-34
del miocardio con elevacin estudios complementarios, 294-295
del segmento ST; pr obabili- Evaluacin del sncope, 289-298
dad de muerte a 30 das , evaluacin inicial, 290-292
93c anor malidades en el ECG sugerentes
Esmolol, 437 de sncope arrtmico, 294c
Estatinas, 105 caractersticas clnicas sugerentes de
Estenosis artica, 179-181. Vase tambin causas especficas de sncope,
Valvulopatias crticas. 293c
causas, 179 Extrasstoles supraventriculares, 172. Vase
estudios de gabinete, 180 tambin Arritmias en el infart o
fisiopatologa, 179 agudo del miocar dio.
interrogatorio y examen fsico, 180 tratamiento, 172
tratamiento, 180-181 Extrasstoles ventriculares (EV), 169. Vase
Estenosis mitral, 182-185. Vase tambin tambin Arritmias en el infart o
Valvulopatias crticas. agudo del miocar dio.
estudios de gabinete, 183-184
fisiopatologa, 183 F
interrogatorio y examen fsico, 183 Femoral, arteria, 559. Vase tambin Puncin
tratamiento, 184-185 y catteres arteriales.
fibrilacin auricular, 184 Femoral, vena, 574-575. Vase tambin Vas
mdico, 184 venosas centrales.
quirrgico, 185 anatoma, 574
valvulopata con baln, 184-185 del tringulo femoral, 575f
Esteroides, 251 canulacin, 574
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