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Ketamina Emc PDF
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Ketamina
D Fletcher
de los cuatro aos de edad, debido a un volumen de distri- recientes tambin han puesto de manifiesto la inhibicin de
bucin menor, la semivida de eliminacin est acortada con los receptores del quisquilato [28].
respecto al adulto con una depuracin idntica. El receptor NMDA desempea un papel importante en las
Tras la administracin intramuscular, la ketamina se absorbe activaciones celulares y los fenmenos de memorizacin.
rpidamente con un intervalo de aparicin en el plasma de Para la nocicepcin, la activacin neuronal repetida induce
cuatro minutos, una biodisponibilidad del 93 % y una semi- la amplificacin de la respuesta celular denominada wind-
vida de eliminacin de 155 12 minutos [15]. up. Este fenmeno se considera como una forma elemental
Tras la administracin intrarrectal, frecuentemente utilizada de sensibilizacin del sistema nervioso, con un incremento
para las sedaciones en el nio, la cintica no se ha identifica- de la respuesta neuronal en caso de una estimulacin pro-
do claramente. longada y rpida a nivel constante. Por lo tanto, la ketamina,
como antagonista del receptor NMDA, puede disminuir los
efectos de sensibilizacin central secundarios a la suma de
METABOLISMO estmulos nociceptivos (wind up) [7, 8, 19, 31].
Numerosos trabajos experimentales han demostrado un
Principalmente, el hgado metaboliza la ketamina, en parti-
efecto neuroprotector de la ketamina sobre el sistema ner-
cular por la va del citocromo P450. Entre sus metabolitos, la
vioso central en caso de isquemia o traumatismo [5]. Parece
norketamina posee entre una tercera y una quinta parte de la
que este efecto se observa en modelos de isquemia incom-
potencia anestsica de la ketamina y puede, por lo tanto,
pleta o focal y que est ausente en los modelos de isquemia
contribuir a los efectos prolongados de sta. Tras la inyec-
cerebral global y completa [42]. Sin embargo, se han sugerido
cin intravenosa, menos del 4 % de la dosis de ketamina se otros mecanismos para explicar el efecto neuroprotector de
encuentra inalterada en la orina y alrededor del 5 % en las la ketamina, en particular, la inhibicin de la liberacin de
heces [83]. Se observa una induccin enzimtica tras la admi- catecolaminas durante el perodo isqumico [42]. Sin embargo,
nistracin repetida de ketamina, que explica parcialmente todava ningn estudio clnico ha demostrado este efecto en
una posible taquifilaxia. el hombre.
La accin de la ketamina probablemente no se limita a los
FARMACODINAMIA receptores del glutamato, aun si se trata del principal meca-
nismo de accin. La ketamina interfiere con otros neuro-
La ketamina se diferencia del resto de los agentes anestsicos transmisores:
generales por sus efectos sobre el sistema nervioso central inhibicin de la recaptacin neuronal de las catecolami-
(anestesia disociativa) y sobre todo por sus efectos cardio- nas [68];
vasculares y ventilatorios originales. Este hecho explica su modificaciones del turnover de la acetilcolina;
particular utilidad en anestesia-reanimacin en determina-
das circunstancias clnicas. Un estudio farmacocintico ha disminucin de la duracin de la abertura del canal
evaluado en 100 ngml-1 el umbral mnimo analgsico, con unido al receptor colinrgico de tipo nicotnico;
una concentracin mnima anestsica comprendida entre inhibicin de los receptores colinrgicos de tipo muscar-
600 y 1 000 ngml-1. nico, en particular M1, el ms conocido a nivel del sistema
nervioso central [21];
accin agonista de los receptores morfnicos de tipo mu y
Efectos sobre el sistema nervioso central kappa [35].
La ketamina provoca una anestesia de tipo disociativo. Se La administracin subaracnoidea de ketamina produce una
denomina as porque en el electroencefalograma (EEG) se analgesia cuyos mecanismos precisos se estn discutiendo.
traduce en una disociacin entre los sistemas talamocortical Se ha puesto de manifiesto una accin especfica sobre la
y lmbico. El paciente se encuentra en un estado parecido a transmisin de las informaciones nociceptivas a nivel de las
la catalepsia, sin comunicacin con el mundo exterior, man- astas dorsales de la mdula espinal. Algunas neuronas de las
teniendo los ojos abiertos, a veces animados debido a un nis- astas dorsales medulares responden a diversos estmulos
tagmo lento. Este estado de anestesia disociativa se acompa- nociceptivos y no nociceptivos. Estas neuronas se denomi-
a tanto de amnesia como de analgesia intensa. nan wide dynamic range neurons (WDR) y ejercen un papel
En el hombre, numerosos estudios han determinado la muy importante en el tratamiento de las informaciones noci-
dosis anestsica efectiva 50 (DE50, equivalente de la concen- ceptivas, de baja o importante intensidad, a nivel medular.
tracin alveolar mnima de los agentes anestsicos inhala- El efecto inhibidor de la ketamina sobre estas neuronas
dos). La DE50 para la hipnosis (no respuesta verbal) es de WDR explica sus efectos analgsicos espinales [56].
0,4 mgkg-1 [41] aunque se han comunicado valores ms ele- La interaccin con los morfinomimticos es compleja y parti-
vados (0,7 mgkg-1) [65]. La DE50 para la anestesia (no res- cularmente interesante. Solamente un estudio en el volunta-
puesta a un estmulo nociceptivo) es de 0,6 mgkg-1 [39, 62] y la rio sano ha demostrado una simple adicin de los efectos [73].
D95 es de 1,3 mgkg-1 [33]. Un primer mecanismo sugerido es el efecto de la ketamina
sobre los receptores NMDA a nivel central y un efecto sobre
El glutamato es el aminocido neurotransmisor excitante
los receptores morfnicos. Sin embargo, actualmente se ha
ms conocido, en particular a nivel de las estructuras corti-
sugerido un segundo mecanismo: el papel de los receptores
cales y subcorticales. Adems, existen varios receptores pos-
NMDA en los fenmenos de tolerancia morfnica [85]. Al-
sinpticos para el glutamato: receptores del NMDA, del
gunos trabajos han demostrado que los fenmenos de hiper-
quisquilato y del kainato.
algesia y de tolerancia morfnica son objeto de un substrato
Los receptores NMDA estn unidos a un canal no selectivo neurofisiolgico comn. La accin de la ketamina sobre los
Na+/K+ voltaje-dependiente, permeable al calcio y en menor receptores NMDA podra limitar estos fenmenos [11, 22, 85].
grado, al sodio y al potasio. El magnesio inhibe este receptor. La ketamina aumenta la presin intracraneal por un aumen-
Cinco subunidades que rodean el canal inico componen to del flujo sanguneo cerebral, secundario a la vasodilata-
este receptor en el centro. La activacin del receptor por el cin cerebral y al aumento de la presin arterial [78].
glutamato requiere la glicina como coagonista. La ketamina
se une al receptor de la fenciclidina e inhibe de forma no
Efectos cardiovasculares
competitiva la activacin del receptor NMDA mediante el
glutamato [51]. Por lo tanto, los efectos analgsicos de la keta- La administracin de ketamina provoca la estimulacin del
mina principalmente estn relacionados con sus efectos sistema cardiovascular caracterizada por el aumento de la
antagonistas sobre los receptores del NMDA. Estudios ms frecuencia cardaca, de la presin arterial y del gasto carda-
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co. Los efectos cardiovasculares de la ketamina son el pro- provocar contracciones uterinas, pero no durante los dos
ducto resultante de su accin sobre cuatro blancos: el siste- ltimos trimestres [58]. No modifica el tono uterino basal en
ma nervioso central, las terminaciones simpticas, el mscu- la parturienta, aunque puede potenciar las contracciones
lo liso vascular y el miocardio [63]. La mayora de los efectos uterinas con dosis superiores a 1 mgkg-1. La ketamina es til
estimulantes cardiovasculares de la ketamina se debe a la en la analgesia del trabajo del parto, de forma aislada o en
estimulacin de los centros simpticos con un aumento de asociacin con una anestesia locorregional insuficiente.
las catecolaminas circulantes. Efectivamente, la administra- Dosis de 0,2 a 0,5 mgkg-1 no producen efecto en la madre ni
cin intracerebral de ketamina provoca estimulacin cardio- en el feto [12, 20, 57]. Los estudios posteriores efectuados con
vascular [46]. Sin embargo, el efecto directo de la ketamina dosis inferiores (de 0,2 a 1 mgkg-1) han demostrado que su
sobre el msculo liso vascular es un efecto vasodilatador [6]. utilizacin no modifica la puntuacin de Apgar, las pruebas
Este efecto vasodilatador directo sobre el msculo liso vas- conductuales del recn nacido ni los gases de la sangre del
cular se debe tanto a la inhibicin de la corriente clcica que cordn umbilical (pH, PCO2, PO2) [72]. Para la induccin de
entra por los canales clcicos voltaje-dependientes [6] como a una cesrea, una dosis de 1 mgkg-1 parece suficiente y con-
la inhibicin de la liberacin intracelular del calcio [25]. sensuada, pero las dosis de 1,2 o 1,5 a 2 mgkg-1 siempre apa-
La accin sobre el miocardio se discute en funcin de los recen en la literatura de referencia [12, 20, 57]. Debido a su buena
modelos experimentales y las especies. Algunos estudios sea- tolerancia, la ketamina se considera como un agente anest-
lan un efecto directo intropo negativo y otros, un efecto posi- sico privilegiado en caso de anestesia en la mujer embaraza-
tivo [61]. Se ha demostrado la ausencia de efecto intropo nega- da con problemas hemodinmicos, antecedentes de asma,
tivo sobre el msculo auricular cardaco humano in vitro en los sufrimiento fetal agudo y antecedentes de hipertermia
lmites de las concentraciones observadas en la clnica [27]. maligna. Las contraindicaciones son la hipertensin arterial,
la toxemia, la epilepsia, las inestabilidades psicolgicas, la
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Puntos importantes
La ketamina es un agente anestsico en dosis altas y un analgsico en dosis bajas.
La ketamina es un agente anestsico indicado en caso de induccin rpida.
La ketamina es un agente anestsico indicado en los estados de choque, el taponamiento y el asma aguda grave.
La ketamina est particularmente indicada en las anestesias en condiciones ambientales difciles.
Los efectos cardiocirculatorios de la ketamina son la resultante de una accin simpaticomimtica central, una inhibicin
de la recaptacin de las catecolaminas, un posible efecto intropo positivo y un efecto vasodilatador directo.
La ketamina deprime poco la ventilacin y mantiene la capacidad residual funcional y la hematosis.
Los efectos secundarios adversos neuropsquicos (alucinaciones, delirios, agitacin) pueden prevenirse mediante
la administracin de benzodiazepinas o clonidina.
La ausencia de neurotoxicidad medular no est definitivamente probada.
En dosis bajas, la ketamina es un analgsico adyuvante que disminuye el consumo morfnico y parece disminuir los efectos
secundarios de los morfnicos.
La ketamina puede utilizarse en caso de dolores crnicos, particularmente, los resistentes a los morfinomimticos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fletcher D. Ktamine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Anesthsie-Ranimation, 36-305-B-30, 2002, 8 p.
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