Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................
Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual
Temporal I: Traccin: Miscelnea Sensorial II:
!A golpes !Tirantez !Como latidos !Continuo !Como un tirn !Concentrado !Como si estirara !Como si pasara corriente Temporal II: !Como si arrancara !Calambrazos !Peridico !Como si desgarrara !Repetitivo Miscelnea Sensorial III: !Insistente Trmico I: !Seco !Interminable !Calor !Como martillazos !Como si quemara !Agudo Localizacin I: !Abrasador !Como si fuera a explotar !Impreciso !Como hierro candente !Bien delimitado Tensin Emocional: !Extenso Trmico II: !Fastidioso !Frialdad !Preocupante Localizacin II: !Helado !Angustiante !Repartido !Exasperante !Propagado Sensibilidad Tctil: !Que amarga lavida !Como si rozara Puncin: !Como un hormigueo Signos Vegetativos: !Como un pinchazo !Como si araara !Nauseante !Como agujas !Como si raspara !Como un clavo !Como un escozor Miedo: !Punzante !Como un picor !Que asusta !Perforante !Temible Consistencia: !Aterrador Incisin: !Pesadez !Como si cortase Categora Valorativa: !Como una cuchilla Miscelnea Sensorial I: !Dbil !Como hinchado !Soportable Constriccin: !Como un peso !Intenso !Como un pellizco !Como un flato !Terriblemente molesto !Como si apretara !Como espasmos !Como agarrotado !Opresivo !Como si exprimiera
Indique la expresin que mejor refleja la intensidad del dolor, en su conjunto, en el
momento actual !Leve, dbil, ligero !Moderado, molesto, incmodo !Fuerte !Extenuante, exasperante !Insoportable Marque con una cruz sobre la lnea, indicando cuanto dolor tiene actualmente SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE