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FUNDAMENTOS DE EXPLORACION CLINICA DEL SISTEMA

NERVIOSO

Examen Neurolgico del paciente que colabora y del paciente en coma

(Adaptacin de la Bibliografa Revisada y de colaboraciones)

DR. FIRDUSI PEREDA VASQUEZ

Profesor Principal de Neurologa Clnica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.
Coordinador del Residentado de Neurologa
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.
con sede en el Hospital Beln de Trujillo

DR. LUIS E. CUEVA CASTILLO

Residente de Neurologa de 2do Ao
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.

DR. EDWIN J. PRETELL ALVA

Residente de Neurologa de 3er Ao
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNT

DR. LUIS F. GUTIERREZ PEREZ

Residente de Neurociruga de 2do Ao (Lima)

SECCION DE NEUROLOGIA CLINICA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA, FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

TRUJILLO - PERU

1996

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COLABORADORES:

- DR. LUIS LANDERAS JONES

Profesor Principal, Ex Docente de Neurologa Bsica y Clnica

- DR. ALAMIRO VALLEJO CHAVEZ

Profesor Principal de Neurologa Bsica y Clnica

- DR. MANUEL SANCHEZ CHAVEZ

Profesor Principal de Neurologa Bsica y Clnica

- DR. ESMIDIO ROJAS RODRIGUEZ

Profesor Asociado de Neurologa Clnica

- DRA. LUCRECIA COMPEN KONG

Profesora Principal de Neurologa Clnica

El apriorismo idealista rinde culto a los libros y desprecia la practica;

mientras que:
el concepto materialista del conocimiento, sostiene que el proyecto correcto
solo puede provenir de la practica social.

CONTENIDO
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I. EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA .......................................................................3

Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

II. EXAMEN DE LA FACIES ...................................................................................................4

Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

III. EXAMEN DE LA ACTITUD ................................................................................................4

Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

IV. EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y ROMBERG ............................................................5

Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

V. EXAMEN DE LA MARCHA ................................................................................................5.

Sustrato anatomofisiolgico. Tipos de marcha. Exploracin.

VI. EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA ...............................................................................7

1. Movimiento activo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
2. Movimiento pasivo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
3. Movimiento reflejo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.`
4. Movimiento automtico: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones.

VII. EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA ...........................................................................15

Sustrato anatomofisiolgico. Clasificacin. Exploracin. Alteraciones.

VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION ..................................................................................17

Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

IX. EXAMEN DEL TROFISMO ..............................................................................................19

Sustrato anatomofisiolgico. Trastornos trficos. Exploracin

X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS ......................................................................21

Sustrato anatomofisiolgico. Signos Menngeos. Exploracin.

XI. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES ........................................................................22.

Sustrato anatomofisiolgico. Exploracin y alteraciones de cada uno de ellos.

XII. EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES ........................................35

Lenguaje. Praxia. Gnosia. Sustrato anatomofisiolgico y alteraciones

XIII EXAMEN PSIQUICO........................................................................................................43.

Comportamiento y aspecto general. Estado de nimo. Preocupaciones especiales y alteraciones del
pensamiento. Estado intelectual y del sensorio. Exploracin.

I. EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

CONCIENCIA: es el conocimiento que el paciente tiene de s mismo y del medio que lo rodea.
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Anatmicamente la conciencia necesita de la integridad de dos estructuras: la sustancia

reticular activadora ascendente (SRAA), ubicada en el tronco enceflico, principalmente en
mesencfalo, responsable de los estados de vigilia, alerta o despertar, y la corteza cerebral.

Funcionalmente, los estmulos internos y externos actan sobre la SRAA, la cual a su vez
estimula la funcin integral de la corteza cerebral, lo que determina que el paciente tenga
conocimiento de s mismo y de su entorno.

La integridad anatomofuncional de estos dos componentes se traduce en un estado normal

de la conciencia denominado lucidez, que indica estar orientado en tiempo, espacio y persona.

La alteracin de uno o ambos componentes determina algn grado de compromiso de la

conciencia, que puede ser:

Embotamiento: Paciente despierto, con desorientacin parcial en tiempo y espacio.

Somnolencia: Paciente con desorientacin parcial en tiempo y espacio y tendencia marcada al
sueo, del cual despierta con facilidad.
Sopor: Paciente somnoliento, necesita de estmulos enrgicos para despertar. Desorientacin
en tiempo, espacio y persona. La ltima de las manifestaciones de este estado es la respuesta a
gestos simblicos (amenazas).
Coma: Estado de inconsciencia que indica una disfuncin enceflica grave y requiere una
atencin urgente, (ver alteraciones de la conciencia).

EXPLORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Determinar si el paciente est despierto o dormido.

Si est despierto determinar:

Orientacin en tiempo: Preguntarle por la fecha actual (da, mes y ao).

Orientacin en espacio: Preguntarle por el lugar donde se encuentra, su direccin (calle y N)
Orientacin en persona: Preguntarle su nombre, edad, fecha de nacimiento.
Reconocimiento de las personas que lo rodean.

Si est dormido, determinar si necesita slo la solicitud verbal para despertar o si requiere de
rdenes reiteradas. Despierto el paciente, determinar su orientacin en tiempo, espacio y persona,
si reconoce a las personas y objetos que lo rodean.

Si el paciente despierta, pero tiende a la somnolencia, al dejar de estimularlo con preguntas, se

realizar el examen de gestos simblicos: despertar al paciente y realizar gestos de amenaza, ante
el cual el paciente debe cerrar los ojos. Si no responde a este gesto, se considera que el paciente
se encuentra en coma; en este caso debe ser evaluado con el examen neurolgico del paciente
inconsciente.
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II. EXAMEN DE LAS FACIES

El sustrato anatmico est dado bsicamente por elementos motores voluntarios (a travs de los
pares craneales III, IV y VI; V y VII, y elementos motores automticos, a travs del sistema
extrapiramidal, entre otros.

El compromiso de cualquiera de estas estructuras originar alteraciones de la simetra y/o

expresin facial:

Asimetria facial, puede ser resultado de:

- Parlisis facial central. Facies del fumador de pipa. Compromiso de 1 era neurona del VII
par. Lesion de haz geniculado.
- Parlisis facial perifrica unilateral. Compromiso 2da neurona del VII par.
- Contracturas o espasmos a consecuencia de la hipertona de los msculos interesados.
Lesin tarda de la 1era neurona del VII par.
- Parlisis de la musculatura ocular extrnseca, con evidente estrabismo. Lesin de
oculomotores.
- Parlisis de los msculos masticadores. Lesin motora del V par.
- Trastornos trficos. Hemiatrofia facial. Lesin tarda de la 2da neurona del VII par.
- Sndrome de Horner: pseudoptosis, enoftalmos, miosis, anhidrosis. Tumores del simptico
cervical.

Expresion facial, se ve perturbada en lesiones extrapiramidales:

- Facies parkinsoniana: inexpresin facial, mirada fija, falta de parpadeo. Lesin plido-
ngrica. "Facies en pomada", "facies de pomada", facies untuosa". Por ser lustrosa,
brillante.
- Facies gesticulante del coreico. Lesin caudoputaminal.
- Facies miopatica: hay prdida de todos los relieves musculares, es una facies
"descarnada" o "atrofica".

Aspecto particular tienen:

- Facies del pseudobulbar: crisis de risa y llanto. Lesin corticotalmica.

- Facies miastnica. Hay prdida de la mmica, amimia y prdida de los relieves musculares
por flacidez de los msculos de la cara. Miastenia gravis,
- Facies de la mirada en "sol poniente". Hidrocefalia congnita.

EXPLORACION DE LA FACIES

Se realiza mediante la inspeccin, de la simetra y expresin facial. Se evaluar el estado esttico y

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la actividad motora, sta ltima mediante gesticulaciones automticas (hacerle sonrer) y

voluntarias (ordenarle cerrar fuertemente los ojos).

III. EXAMEN DE LA ACTITUD

ACTITUD: Posicin adoptada por el cuerpo humano. Puede ser local o general.

Las diferentes actitudes patolgicas dependen de la alteracin anatomofuncional de

estructuras del sistema nervioso que intervienen en la actividad motora voluntaria, contraccin
muscular y en el tono muscular.

Los pacientes pueden adoptar posturas patolgicas caractersticas, locales o generales:

A. LOCALES

Parlisis del plexo braquial:

- Mano simiesca: en caso de parlisis del nervio radial, atrofia progresiva, siringomielia.
- Mano en garra: parlisis del nervio cubital.
- Mano del predicador: parlisis del nervio cubital y mediano.

Parlisis del plexo crural:

- Pie equino varus: parlisis del nervio citico poplteo externo.

B. GENERALES

- Opisttonos, emprosttonos, pleurosttonos, en el ttanos.

- Posicin de "gatillo de fusil": en el Sndrome menngeo.
- Actitud del hemipljico flcido: los miembros penden inertes.
- Actitud del hemipljico espstico: brazo en flexin ligera, antebrazo flexionado sobre
el brazo y en pronacin moderada, los dedos flexionados sobre la palma de la mano,
con frecuencia pulgar cautivo; miembro inferior en extensin con cierto grado de
abduccin y rotacin interna del pie.
- Actitud de semiflexin generalizada del parkinsoniano: flexin ligera de la cabeza
sobre el cuello, del trax sobre el abdomen y pelvis, de los muslos sobre la pierna y del
antebrazo sobre el brazo. Esto se debe a la hipertona muscular y que es a neto
predominio de los msculos del tronco.

IV. EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y EL ROMBERG

BIPEDESTACION: Es la posicin de pie. Normalmente sta es estable, con ligera inclinacin

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del hombro del lado diestro y no hay Romberg.

Para mantener sta postura es necesario la integridad anatomofuncional de estructuras que estn
relacionadas con el tono muscular, las vas piramidal y extrapiramidal, la sensibilidad profunda
conciente e inconciente, el equilibrio (coordinacin cerebelosa y vestibular) y el estado de estar
despierto (SRAA).

Esto significa que ante un compromiso de una o ms estructuras mencionadas, estaremos

frente a una alteracin en la bipedestacin.

EXPLORACION DE LA BIPEDESTACION

Se examina con el paciente de pie, en actitud de firmes.

Los pacientes que padecen enfermedad vestbulo cerebelosa pueden presentar pulsiones con los
ojos
abiertos, siendo ms evidentes con los ojos cerrados, pero no caen.

ROMBERG: Es una prueba que sirve para examinar la sensibilidad profunda consciente
(integridad de los cordones posteriores de la mdula). Existe Romberg cuando al cerrar los ojos el
paciente cae. Adems, se puede sensibilizar la prueba (paciente parado con un pie delante de otro
o elevando un pie hasta la altura de la rodilla).

V. EXAMEN DE LA MARCHA

MARCHA: Es la actitud de desplazamiento de una persona de un lugar a otro.

Para la realizacin de una marcha normal es necesario la integridad anatomofuncional de las

mismas estructuras que intervienen en la bipedestacin.

La alteracin anatomofuncional de una u otra de las estructuras referidas para la bipedestacin

determinan los siguientes tipos de marcha:

Marcha partica.- El pie cuelga y su punta roza el suelo al andar; para no tropezar, el
paciente levanta la pierna a cada paso. Se observa en la etapa precoz del hemipartico ante la
presencia de hipotona.

Una variedad de este tipo es la marcha en "steppage" o paso de parada, se observa en la

lesin del citico poplteo externo, el cual inerva principalmente los msculos tibiales
anteriores y cuya parlisis produce cada del pie. Se ve en polineurtis, lesiones de cola de
caballo, ELA o miopatas discales. Marcha taconeante.

Marcha espstica o espasmdica.- El paciente avanza trazando con el miembro inferior

comprometido un semicrculo, arrastrando el pie por su borde externo o punta, por lo que se
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le denomina marcha de "segador". Se observa en lesin de la va corticospinal en la segunda

etapa del paciente hemipljico, en esclerosis mltiple, mielopata cervical espondiltica,
siringomielia, ELA, parapleja espstica familiar, parlisis cerebral infantil, latirismo, etc.
Entidades en las que existe hipertona e hiperextensin del miembro inferior comprometido.

Marcha en "tijeras".- la del paraplejico espastico en extension.

Marcha del pato.- descrita con balanceo de la pelvis. Marcha del miopatico.

Marcha ataxica.- Se caracteriza por aumento de la base de sustentacin, inestabilidad,

vacilacin, falta de medida de los movimientos. Variedades:

Marcha tabetica: el paciente amplia su base de sustentacin, mira al suelo y talonea

(marcha taloneante), se acompaa de Romberg. Es el resultado de la prdida de la
sensibilidad propioceptiva conciente. Se observa en neurosfilis (tabes dorsal),
polineuritis sensitivas para neoplsicas o familiares, en algunos casos de Sndrome de
Guillain - Barr, en esclerosis mltiple y carencia de vitamina B12.

Marcha cerebelosa: del ebrio, zigzagueante, festoneante u "ondulante". El paciente

camina vacilando, con pulsiones multidireccionales tanto con ojos abiertos como
cerrados. El trastorno empeora si el paciente intenta girar, pararse bruscamente o
durante la marcha en tndem (contar pies).

Marcha tabetocerebelosa: es la marcha de un tabtico que hace zigzag. Se observa en

la enfermedad de Friedreich.

Marcha vestibular y de la estrella de babinski-well: Se observa en lesiones de la

rama vestibular del VIII par craneal.

Marcha festinante.- Marcha de pasos cortos, sin balanceo de los brazos, el tronco se inclina
hacia adelante obligando al paciente a correr, como tratando de alcanzar su centro de
gravedad. Se observa en la enfermedad de Parkinson.

Marcha gesticulante.- De "clown" o del "payaso". Movimientos oscilantes del tronco, dando
la impresin de que se va a caer. Se observa en la Corea de Syndenhan.

Astasia-abasia.- Define un disturbio de la bipedestacin y/o la marcha, el paciente no los

puede realizar a pesar que en el decbito dorsal efecta movimientos de los miembros
inferiores. Existe un compromiso en el automatismo de la marcha.

EXPLORACION DE LA MARCHA

Pedir al paciente que camine como lo hace normalmente; luego, sobre puntas de pies, sobre
talones, a saltos, con los pies uno detrs de otro (marcha en tndem) y en lnea recta. Observar:
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- Si la mirada es hacia delante, a sus pies.

- Si la marcha es rpida y decidida o lenta y torpe.
- La separacin de los miembros inferiores.
- La pendulacin de los miembros superiores si estos permanecen rgidos y pegados al
cuerpo o si se separan en busca de apoyo.

As mismo se debe prestar atencin al inicio de la marcha, donde interviene toda la actividad
coordinadora; al detenerse y al dar la vuelta.

Al explorar la marcha y la bipedestacin, tener en cuenta que tambin se est evaluando la

COORDINACION AXIAL o del eje corporal.

VI. EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA

1. MOVIMIENTO ACTIVO

Es el desplazamiento de una parte o de todo el cuerpo en el que interviene la voluntad.

Este movimiento necesita de la integridad antomofuncional de dos neuronas; la primera

llamada incitoneurona, ubicada en la corteza cerebral (rea motora 4 de Brodman) y una
segunda neurona o motoneurona, ubicada en el asta anterior de la mdula espinal: as como la
integridad de sus vas.

Alteraciones:

PARLISIS

Prdida del movimiento voluntario originado por la lesin de la motoneurona central o perifrica.

La distribucin de las parlisis vara de acuerdo a la localizacin, diferencindose los siguientes

tipos: Monopleja, hemipleja, dipleja braquial, parapleja, tripleja o cuadripleja.

La hemipleja puede ser de varios tipos:

Hemipleja global o proporcional: Cuando se afecta un hemicuerpo in toto,

Hemipleja predominante: Cuando predomina en alguna de las extremidades.

As mismas, segn el nivel de la lesin, las hemiplejas pueden ser:

H. Comn: Cuando la parlisis de los miembros y del par craneal son contralaterales a la
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lesin; indica lesin cortical o capsular.

H. Alterna: Cuando la parlisis de los miembros es contralateral a la lesin y la del par craneal
homolateral. Indica lesin troncal.

H. Cruziata: Cuando la parlisis de un miembro superior o inferior, es contralateral respecto

al otro, inferior o superior. Indica lesin a nivel de la decusacin piramidal.

H. Directa: La parlisis es homolateral a la lesin. Indica lesin medular(cervical alta).

PARESIAS: Grado menor de parlisis consistente en disminucin del movimiento voluntario.

Los tipos son similares a los anteriores.

IMPOTENCIA FUNCIONAL: Dficit motor dependiente de causa extraneurolgica; V.g.,

trastornos musculoosteoarticulares, inflamatorio o traumtico.

Los signos neurolgicos que se presentan en la lesin de la neurona motora central o neurona
motora perifrica se agrupan en:

A. SNDROME DE LA NEURONA MOTORA CENTRAL

- Parlisis o paresias.
- Conservacin de algunos movimientos involuntarios: sincinesias.
- Hipertona piramidal: Espasticidad.
- No hay atrofia muscular, salvo la que resulta de la inactividad.
- No hay fasciculaciones.
- Reacciones elctricas normales (EMG normal).
- Hiperreflexia tendinosa.
- Presencia de signos patolgicos: Babinsky y sucedneos.

B. SNDROME DE NEURONA MOTORA PERIFRICA

- Parlisis o paresia de distribucin segmentaria.

- Ausencia de movimientos involuntarios.
- Hipotona o flacidez.
- Presencia de atrofia muscular.
- Presencia de fasciculaciones.
- Reacciones elctricas de degeneracin (EMG patolgico).
- Hipo o arreflexia.
- No hay signos patolgicos (Babinsky).

EXPLORACION DEL MOVIMIENTO ACTIVO

La exploracin tiene por objeto reconocer si el paciente puede realizar o no los movimientos
sugeridos (al comando) que normalmente se ejecutan por accin de la voluntad.
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Se explorar sistemticamente los movimientos de la cabeza y cuello, tronco y extremidades

superiores e inferiores. Extensin, flexin, supinacin, pronacion, aduccin, abduccin, rotacin.

En cada movimiento se tendr en cuenta las siguientes caractersticas.

Velocidad: Observar lentitud o rapidez de los movimientos.

Amplitud: Desplazamiento articular que cumple un arco determinado y cuya graduacin vara
segn la articulacin considerada. Registrar los movimientos anormales extensos o reducidos.

Destreza: Habilidad con que se ejecuta un movimiento. Habitualmente es mayor en los segmentos
distales de los miembros superiores. Se examinar mediante la oposicin del pulgar a los dems
dedos.

Energa: Fuerza muscular. Se explora oponiendo resistencia al movimiento que el paciente

ejecuta. Maniobras especiales que exploran la resistencia contra la gravedad:

1. PRUEBA DE JURAMENTO: Pedir al paciente que extienda ambos miembros

superiores horizontalmente hacia adelante.

2. MANIOBRA DE MINGAZZINI: Estando el paciente en decbito dorsal,

ordenarle levante simultneamente los dos miembros inferiores, en extensin y
separados.

3. MANIOBRA DE BARRE: Con el paciente en decbito ventral, pedirle levante las

piernas hasta formar un ngulo recto con el muslo.

En caso de paresia, en cualquiera de estas maniobras, se observar que el miembro

comprometido cae lentamente.

La exploracin del movimiento activo hasta aqu informada se traduce como

MOTILIDAD VOLUNTARIA SEGMENTARIA, la misma que debe diferenciarse de la
MOTILIDAD VOLUNTARIA MUSCULAR, pues sta se estudia con el llamado "Test
muscular", importante en el examen fino y sistemtico de la musculatura afectada por una lesin
de nervios y plexos nerviosos.

2. MOVIMIENTO PASIVO

TONO MUSCULAR.- Es el estado de semicontraccin permanente, involuntario, no

fatigante, de carcter reflejo, encaminado a conservar una actitud o mantener dispuesto al
msculo para una contraccin voluntaria subsiguiente.
El mantenimiento y control del tono muscular depende de la integridad anatomofuncional
del sistema neuromuscular, REFLEJO MIOTATICO, y de los MODULADORES
SUPRASEGMENTARIOS que acten facilitando o frenando dicho tono.

Facilitadores del tono (Exaltadores):

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- Neoestriado (Ncleo caudado y putamen).

- Neorubro en mesencfalo.
- Cuerpo de Luys.
- Ncleo de Deiters.
- Neocerebelo (Hemisferios cerebelosos).

Inhibidores del tono:

- Corteza motora prerolndica ( rea 4 y 6 de Brodman).

- Paleostriado (globus pallidus).
- Paleorubro, en mesencfalo.
- Locus nger.
- Paleocerebelo (vermis).

De lo cual se infiere que la alteracin de las estructuras dinamgenas dejarn libre la

accin de las frenadoras dando origen a hipotona o viceversa.

ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR

HIPOTONIA (FLACIDEZ): Se caracteriza por:

- Hiperextensibilidad, es decir aumento de la flexin en el miembro explorado.
- Pasividad aumentada, es decir exagerado bamboleo de las manos.
- Disminucin de la resistencia normal ofrecida por los msculos de la palpacin.

La hipotona traduce las lesiones que radican en los mismos msculos, en el sistema
nervioso perifrico o en el sistema nervioso central.

HIPERTONIA: Contractura o rigidez. Se caracteriza por:

- Hipoextensibilidad, disminucin de la flexin en el miembro comprometido.
- Hipopasividad, disminucin del bamboleo de las manos.
- Aumento de la resistencia y contraccin, dificultando la ejecucin del movimiento.

La lesin del sistema piramidal o extrapiramidal da origen a dos tipos de hipertona:

A. HIPERTONIA PIRAMIDAL (Espasticidad):

- Es distal, predomina en regiones distales de los miembros.

- Predomina en los flexores del miembro superior y extensores del miembro inferior.
- Es elstica, se recoge como si se tratara de un elstico.
- Signo de la navaja.

B. HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL (rigidez):

- Es axial, se la encuentra en regiones proximales, incluyendo el eje axial.

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- Afecta por igual a antagonistas y agonistas.

- Es plstica como cera, que se va quedando donde se le deja.
- Signo de la rueda dentada.

EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR

Comprende el estudio de tres caractersticas: Extensibilidad, pasividad, resistencia y contraccin

muscular.

* EXTENSIBILIDAD: Explora la amplitud a nivel de las articulaciones.

En el miembro superior, normalmente, durante la flexin del antebrazo sobre el brazo la
mano no debe tocar el hombro; en el miembro inferior, durante la flexin de la pierna
sobre el muslo, el taln no debe tocar la nalga.

* PASIVIDAD: Explora el grado de resistencia al movimiento pasivo. Se explora mediante

el sacudido de las manos cogidas por las muecas.

* RESISTENCIA Y CONTRACCION MUSCULAR: Se realiza por medio de la palpacin

de las masas musculares.

MOVIMIENTO INVOLUNTARIO

Es aquel movimiento en el que no participa la voluntad. Existen dos tipos:

Movimiento reflejo y Movimiento automtico.

3. MOVIMIENTO REFLEJO

REFLEJO: Respuesta estereotipada, motriz o secretoria, independiente de la voluntad,

provocada inmediatamente ante la aplicacin de un estmulo sobre un determinado tipo de
receptor.

La normalidad del movimiento reflejo depende de la integridad anatomofuncional del

ARCO REFLEJO, es decir, del receptor, de la neurona aferente, de la neurona intercalar,
de la neurona eferente y del efector (msculo o glndula) y de las estructuras
SUPRASEGMENTARIAS que lo modulan.

Los centros reflejos estn situados bien en la sustancia gris espinal o bien en los ncleos de
los pares craneales (tronco enceflico).

Exploracin del movimiento reflejo

R. OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS: Contracciones musculares involuntarias,

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inmediatas y breves, que se producen al percutir un tendn, con el martillo de reflejos, en

un punto determinado.

La zona de percusin debe estar descubierta y el golpe ni tan fuerte que haga dao, ni tan
dbil que no de ninguna respuesta.

Se buscarn los siguientes reflejos:

- R. orbicular de los prpados: Va trigmino-facial con centro en protuberancia.

Cierre de los prpados al percutir la regin superciliar o glabela.

- R. maseterino: Va trigmino-trigeminal con centro en protuberancia. Paciente con

la boca entreabierta, al percutir el mentn se produce una contraccin enrgica en
forma de movimiento masticatorio.

- R. bicipital: C4, C5, C6, N. msculocutneo. Brazos semiflexionados y con la

mano en supinacin completa, sujetar codo del paciente con la mano izquierda
colocando el pulgar sobre el tendn del bceps, golpear a travs de l para obtener
la flexin del antebrazo.

- R. tricipital: C6, C7, nervio radial. Tomar el brazo con una mano a nivel del codo
dejar el antebrazo en ngulo recto respecto al brazo, percutir el tendn del trceps
para obtener la extensin del antebrazo sobre el brazo.

- R. rotuliano o patelar.- L2, L3, L4; N crural. Paciente sentado con las piernas
colgando o cruzadas, percutir tendn rotuliano para obtener extensin de la pierna
sobre el muslo.

- R. aquiliano.- L5, S1, S2; N. tibial. Colocar el pie en ligera flexin dorsal y el
tendn de Aquiles tenso, percutir ste para obtener la extensin del pie.

R. CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES: Exploran una regin determinada de

la piel o la mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lpiz, un alfiler o el
mango del martillo de reflejos.

- R. corneal y conjuntival: V. Protuberancia. VII. Al estimular la crnea o la

conjuntiva bulbar con un pedazo de algodn, se produce la oclusin palpebral.

- R. cutneoabdominales: T7.....T12. Al estimular la piel del abdomen en forma

perpendicular a la lnea media, en la regin supraumbilical, umbilical o
infraumbilical, el ombligo se desva hacia el lado estimulado.

- R. cremasteriano: n. crural; L1; n. genitocrural. Al estimular la cara anterointerna

del muslo, el testculo homolateral se eleva y se contrae el msculo oblicuo mayor;
con la misma tcnica se observa en la mujer la contraccin del msculo oblicuo
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mayor (reflejo del Geigel).

- R. plantar: n. tibial; S1, S2; n. tibial. Al estimular la superficie lateral de la planta

del pie y el arco transversal, con un solo movimiento, se produce la flexin plantar
de los dedos.

* R. PATOLGICOS:

a) R. DE AUTOMATISMO MEDULAR:

Aparecen al liberarse la mdula espinal de sus conexiones superiores.

Traducen lesin del haz piramidal.

- R. acortadores o de la triple flexin: Al estimular la planta del pie o al

pinchar o pellizcar el dorso del pie o de la pierna, se obtiene un movimiento
sinrgico de flexin del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo y del
muslo sobre la pelvis.

- R. alargadores o de la triple extensin: Se provoca al estimular la parte

proximal del miembro.

- R. de alargamiento cruzado: Con el paciente en posicin supina y ambas

piernas flexionadas, la estimulacin de la planta del pie causa extensin de
la pierna contralateral. Normal en el neonato.

- R. de conjunto o Mass-reflex: En caso de seccin transversal medular. Al

pellizcar o pinchar cualquier parte del cuerpo por debajo del nivel de la
lesin, se produce el reflejo de acortadores acompaado de sudacin,
evacuacin de la vejiga y/o recto y alza de la presin sangunea.

- R. de eyaculacin: La excitacin de la regin perineal produce la

eyaculacin.

b) R. DE POSTURA O TNICOS

Sus respuestas consisten, sobre todo en variaciones del tono muscular.

Resultan de la lesin del sistema extrapiramidal.

- R. de acortamiento: Al flexionar pasivamente el pie, se observa la

contraccin del tibial anterior.

- R. del Hombro de Binda: Al rotar pasivamente la cabeza, el hombro

opuesto se mueve hacia arriba y adentro.

c) SIGNO DE BABINSKY:
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Inversin del reflejo plantar. Denota lesin de la va piramidal. Cuando es

discreto, buscarlo con los sucedneos:

OPPENHEIM: Presionar la cara interna de la tibia, de arriba hacia abajo.

SCHAFER: Comprimir el tendn de Aquiles.
GORDON: Comprimir las masas musculares de la pantorrilla.
CHADDOCK: Frotar la piel del maleolo externo.

d) SIGNO DE ROSSOLIMO
La percusin de la cara plantar de los dedos del pie o del taln produce la
flexin de los dedos. Denota lesin de la va piramidal.

e) SIGNO DE HOFFMANN
La percusin del pulpejo del dedo medio de la mano del lado afectado
provoca la flexin del pulgar de dicha mano.

f) R. PALMOMENTONIANO
La excitacin de la palma de la mano a nivel de la eminencia hipotenar, con
un alfiler o con el dedo produce la contraccin de los msculos del mentn.
Traduce lesin de la corteza frontal homolateral?

g) R. DE SUCCION
Al estimular la mucosa labial se produce movimientos de succin.

CLONUS:

Serie de contracciones involuntarias, rtmicas, determinadas en un grupo muscular.

Se producen como una manifestacin del reflejo de estiramiento exagerado, en el
cual las contracciones de un grupo muscular son suficientes para producir el
estiramiento de grupos musculares antagonistas y para iniciar respuestas miotticas
en ese grupo muscular.
El clonus representa fisiopatolgicamente una hiperexcitabilidad del arco reflejo
por supresin de la accin frenadora o reguladora que ejerce normalmente la va
piramidal.

Clonus del pie.- Serie de sacudidas (flexin y extensin) rpidas del pie obtenidas
por dorsiflexin forzada y rpida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la
otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplteo.

Un clono que decae rpidamente puede ser normal.

4. MOVIMIENTO AUTOMATICO

Aquel movimiento que se cumple sin el concurso de la voluntad y la vigilancia de la

conciencia, lo que permite ahorrar energa nerviosa.
 17

Para que se produzca es necesario la integridad anatomofuncional del sistema

extrapiramidal: reas corticales extrapiramidales, cuerpo estriado, ncleos suboptomesenceflicos,
sustancia reticular y va final comn, y de sus interconexiones.

La alteracin de ste sistema, principalmente, o del rea motor y algunas estructuras del
cerebelo dar origen a una serie de MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES, cuya
intensidad vara desde los que originan grandes desplazamientos (hemibalismo), hasta aquellos
muy finos que solo interesan a grupos a fibras musculares (fibrilaciones).

Los movimientos involuntarios anormales de origen orgnico que se encuentran con ms

frecuencia son:

- HEMIBALISMO: Son movimientos muy bruscos que afectan las extremidades de un

hemicuerpo, simulando "lanzamiento de bala", con participacin tan vigorosa de los
msculos proximales a tal punto que el paciente puede lesionarse. Traduce lesin del
ncleo de Luys contralateral.

- M. COREICOS: Son movimientos desordenados, irregulares rpidos y amplios, groseros

y sin finalidad aparente. Afectan cualquier parte del cuerpo. No dominables por la
voluntad. Cesan con el sueo. Traduce lesin caudoputaminal.

- M. ATETOSICOS: Movimientos lentos, irregulares, estereotipados, semejantes a los de

un gusano, que afectan particularmente dedos de manos y pies. Se acentan con los
movimientos voluntarios que se practiquen en el miembro comprometido. No dominables
por la voluntad. Traduce lesin caudoputaminal contralateral.

- TEMBLOR PARKINSONIANO: Movimientos rtmicos, de poca amplitud, rpidos y

oscilatorios. Ocurre caractersticamente en el reposo. Se localizan de preferencias en
cabeza, labios, lengua y extremidades superiores e inferiores. No dominables por la
voluntad. Cesa con el sueo, se exacerba con las emociones y la fatiga. Traduce lesin
plido-ngrica.

- TEMBLOR CEREBELOSO: Movimientos rtmicos, de mayor amplitud, poco

oscilatorios. No se presentan en reposo, apareciendo durante el movimiento voluntario e
intensificndose al final de ste (temblor intencional). Se asienta preferentemente en los
miembros superiores. Desaparece con el sueo. Se exacerba con las emociones. Indica
lesin de neocerebelo.

- MIOCLONIAS: Contracciones bruscas y rpidas de un solo msculo, sin producir

desplazamiento; de un grupo muscular o de todos los msculos corporales produciendo
desplazamiento. Se presentan en cualquier parte del cuerpo, pero de preferencia en las
extremidades inferiores. Cesan con el sueo. Se le atribuye a compromiso de tlamo y
ncleos tectales del cerebelo.
 18

- ESPASMO DE TORSIN.- Forma de atetosis pero que afecta principalmente a la

musculatura axial. Estos movimientos producen, principalmente, torsin del cuello sobre
el tronco o de cuello y tronco sobre la cintura plvica. Traduce lesin orgnica (cuerpo
estriado), tambin, puede aparecer durante trastornos toxicometablicos (intoxicacin
fenotiaznica) o funcionales.

- CONVULSIONES: Contracciones musculares que se presentan por los accesos a crisis

pudiendo asentar en cabeza y miembros. Pueden aparecer en el sueo. No dominables por
la voluntad. Puede ser tnica y/o clnicas:

TONICAS: Contracciones musculares sostenidas, permanente, que determinan una

postura.

CLONICAS: Contracciones musculares intermitentes determinando desplazamientos de

los diferentes segmentos del cuerpo donde se manifiestan.

TNICO-CLONICAS: Aquellas en las que la contraccin tnica es interrumpido por

sacudidas clnicas intermitentes.

Las convulsiones focalizados obedecen a lesin de reas motoras corticales; las

generalizadas, tienen su foco en centros enceflicos ?..

- TICS: Movimientos breves, recurrentes, inapropiados, estereotipados, que obedecen sobre

todo a trastornos emocionales. Asientan preferentemente en la cara. Dominables ? por la
voluntad. Cesan en el sueo.

- FASCICULACIONES: (Contracciones fibrilares) Sacudidas clnicas de fibras musculares

que se hacen visibles debajo de la piel. En sujetos normales se presentan por accin del
fro. Su presencia puede traducir lesin de neurona motora perifrica.

SINCINESIAS.

Son movimientos involuntarios e inconcientes en el lado enfermo o paralizado que se producen

cuando se realizan otros movimientos, generalmente voluntarios o conscientes. Constituyen
fenmenos patolgicos que se observan en lesiones de la va piramidal. .

La fisiopatologa es compleja y vara de acuerdo al tipo de sincinesia. Generalmente se presentan

como consecuencia de la liberacin de la funcin inhibidora que ejerce la va piramidal sobre los
centros motores subcorticales (cuerpo estriado y ncleo rojo) y medulares.

Se conocen tres variedades principales:

- S. de IMITACIN: Movimientos contralaterales simtricos e idnticos, de tal suerte que

el miembro enfermo imita al miembro sano. Predomina en los extremos distales del
miembro.
 19

- S. GLOBAL: Contraccin global de los msculos del lado hemipljico, secundarios a un

esfuerzo, voluntario inconsciente.

- S. DE COORDINACION: En un hemipljico, al realizar una contraccin voluntaria de

ciertos grupos musculares, se efecta la contraccin involuntaria sincintica de otros
grupos musculares funcionalmente sinrgicos a los anteriores. En este tipo se pueden
encontrar varios signos: s. de Strumprell, s. de Raimiste, s. de Neri, s. de los interseos de
Souques, entre otros.

VII. EXAMEN DE LA FUNCIN SENSITIVA

SENSIBILIDAD: Funcin del sistema nervioso, a travs del cual el hombre reacciona frente a
las excitaciones internas y del mundo exterior que le alcanzan.

Para que sta funcin se ponga de manifiesto es necesario la integridad anatmica y

funcional de receptores, neuronas (ganglionar, medular o bulbar, talmica) vas y corteza cerebral
sensitiva.

La sensibilidad se clasifica en: general o somtica y especial o de los sentidos.

La sensibilidad general, clnicamente, se clasifica en: superficial y profunda. Ambas

pueden ser elementales y discriminativas.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Tacto, dolor y temperatura. Las impresiones tactiles groseras viajan por el fascculo
espinotalmico ventral; mientras que las impresiones termoalgsicas lo hacen a travs del fascculo
espinotalmico dorsal.

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Consciente e inconciente. Las sensaciones propioceptivas conscientes, al igual que la sensibilidad

tctil epicrtica, son conducidas por los fascculos de Goll y de Burdach; en tanto que los
fascculos espinocerebelosos son los encargados de conducir las impresiones propioceptivas
inconscientes.

Exploracin de la sensibilidad

S. TACTIL GROSERA: Se explora con un algodn o pincel, siguiendo en forma ordenada los
diferentes dermatomas, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativa.

S. TERMOALGESICA: Se explora mediante el uso de dos frasquitos con agua, caliente y helada,
y de dos alfileres. Se procede del mismo modo a la anterior.
 20

S. PROFUNDA CONSCIENTE: Se explora mediante la determinacin de las siguientes pruebas,

de las ms elementales a las ms discriminativas:

- SENSIBILIDAD DOLOROSA Y PROFUNDA: Proporciona informaciones viscerales. Se

explora al comprimir los testculos, los pezones.

- BAROGNOSIA: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Se explora colocando

objetos de forma semejante y de diferente peso sobre las manos del paciente.

- BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte del cuerpo.
Hacer presin, simtricamente, con la yema de un dedo sobre puntos distintos del cuerpo.

- PALESTESIA: Sensibilidad del periostio a estmulos vibratorios. Se explora con ayuda de

un diapazn.

- TOPOGNOSIA: Sentido de lugar. Capacidad para localizar el lugar del tegumento

estimulado.

- HYLOGNOSIA: Capacidad para reconocer el grado de consistencia de los objetos.

Utilizar lijas de diferente grado.

- DERMOLEXIA: Capacidad para identificar letras o nmeros trazados sobre la piel.

- GRAFOESTESIA: Capacidad para identificar figuras geomtricas trazadas sobre la piel.

- MORFOGNOSIA: Reconocimiento de las caractersticas y forma de los objetos.

- BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. Capacidad para reconocer la
posicin exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo en relacin unas con
otras, sin el auxilio de la vista.

- ESTEREOGNOSIA: Capacidad para reconocer objetos. Este tipo de sensibilidad requiere

de la hylognosia y de la morfognosia.

Las alteraciones de la sensibilidad, de un modo general son:

- HIPOESTESIA: Disminucin de todas las formas de sensibilidad.

- ANESTESIA: Prdida total de la sensibilidad.
- HIPOALGESIA: Disminucin de la sensibilidad dolorosa.
- ANESTESIA DISOCIADA: Prdida de algunas forma de sensibilidad con preservacin de
otras.

. Disociacin SIRINGOMIELICA: Prdida de la sensibilidad termoalgsica,

hallndose conservadas las sensibilidades tctil y profunda.

. Disociacin TABETICA: Prdida de las sensibilidades tctil y propioceptiva, con

conservacin de la sensibilidad termoalgsica.
 21

- Para las diferentes alteraciones de la sensibilidad profunda se antepone el prefijo "a" o

"hipo" al trmino correspondiente; vg., ABARESTESIA.
 VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION

COORDINACION: Accin conjunta y armoniosa de las partes y perfecta sincronizacin de las

funciones.

Los movimientos, voluntarios y automticos, para ser coordinados requieren de la integridad

anatmica y funcional del cerebelo y de sus conexiones con el sistema vestibular, la mdula espinal
y la corteza cerebral.

Desde el punto de vista funcional, se distingue en el cerebelo tres partes: arquicerebelo,

paleocerebelo y Neocerebelo.

ARQUICEREBELO: Lbulo flculo-nodular, ncleo de techo. Mantiene al individuo

orientado en el espacio, pues tiene conexiones con el sistema vestibular.

PALEOCEREBELO: Lbulo anterior, ncleos emboliformes y globosos. Ejerce control

sobre el tono postural; relaciona la mdula espinal y los ncleos bulbares
con los ncleos motores encfalomedulares a travs del Paleorubro.

NEOCEREBELO: Lbulo posterior, ncleo dentado. Relacionado con la coordinacin de los

movimientos especializados iniciados a nivel cortical.

De sto se deduce que una lesin sobre cualquiera de los elementos del mecanismo coordinador
determinar una pertubacin de la coordinacin motriz, trastorno conocido con el nombre de
ATAXIA CEREBELOSA O INCOORDINACION, se caracterizada por:

- Bidepestacin: Oscilaciones multidireccionales. No hay Romberg.

- Marcha: insegura, tambaleante, de "ebrio".
- Hipotona generalizada.
- Reflejos pendulares.
- Palabra escndida o silabeante.

Estas caractersticas permiten diferenciarla de la ataxia sensitiva o medular y de la ataxia

vestibular o laberntica.

ATAXIA SENSITIVA

- Bipedestacin: Camptocormia que incluye genu recurvatum e inclinacin mirando sus

pies. Existe Romberg.
- Marcha: Desordenada, taloneante; exagerada al cerrar los ojos.
- Hipotona, por interrupcin del arco reflejo segmentario.
- Reflejos osteotendinosos abolidos.
- Sensibilidad: disociacin tabtica.

INCLUDEPICTURE
"http://www.mayoclinicproceedings.com/images/7906/7906le2-
fig1.jpg" \* MERGEFORMATINET
Figure 1. Patient with camptocormia on presentation (A) and at dismissal (B).
INCLUDEPICTURE "http://images.google.com/images?
q=tbn:1upa6b4txrr3lM:http://courses.washington.edu/hubio553/images/recurvatum.jpg"

\* MERGEFORMATINET
ATAXIA LABERINTICA

- Bipedestacin: Inclinacin axial hacia un lado, del vestbulo excitado; o, hacia el lado
contrario del vestbulo deprimido.
- Marcha: Con desviacin lateral y en "tijera".
- Hipotona unilateral, del lado comprometido.
- Nistagmos en resorte.

Exploracin de la Coordinacin

Se examinar la coordinacin axial o del eje corporal y la coordinacin segmentaria. En la

coordinacin axial se explora la bipedestacin y la marcha, ya descritas; la coordinacin
segmentaria, que explora los movimientos de las extremidades, requiere de los siguientes
exmenes:

METRIA: Adecuacin tal de los movimientos que no excedan o resulten inferiores al fin
propuesto. Se explora con las pruebas ndice-nariz, taln-rodilla y otras.

CRONOMETRIA: Determina la velocidad y duracin del movimiento. Prueba de

Steward-Holmes o prueba del "rebote": Sujetar la mueca del paciente, oponindose a la
flexin del antebrazo sobre el brazo. Un sujeto normal es capaz de controlar dicho
movimiento, al punto de evitar golpearse la cara, al vencer la resistencia que cesa
bruscamente.

DIADOCOCINESIA: Facilidad de realizar con rapidez movimientos opuestos. Se explora

con la prueba de las marionetas o con la prueba de "palma y dorso".

SINERGIA: Asociacin armnica de los movimientos elementales simultneos. Observar

la marcha.

REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO: Explora si el movimiento es regular o irregular;

cuando es irregular, observar si aparece temblor, el cual es de tipo intencional. Realizar
prueba del vaso con agua.

IX. EXAMEN DEL TROFISMO

TROFISMO: Estado de nutricin de un organismo, o de una parte de l. Los cambios trficos

forman una parte importante de la sintomatologa en muchos padecimientos
neurolgicos. Ellos pueden aparecer en la piel, uas, tejido subcutneo, msculos,
huesos y articulaciones. De todos ellos la atrofia muscular es la de mayor
consideracin.

Causas de los cambios trficos

Aunque usualmente se ha hecho hincapi en una base neurolgica como factor primordial
de la produccin de cambios trficos, tambin intervienen otros factores. Estos incluyen la
actividad, irrigacin sangunea, elementos nutricionales, dieta y vitaminas, drenaje linftico y
actividades endocrinas.

Trastornos trficos

Son muy variados y salen del objetivo de sta gua de exploracin del sistema nervioso.
Por tanto solo haremos mencin de dos de las alteraciones trficas ms comunes:
 LAS ULCERAS DE DECBITO

Consisten en lesiones eritemattico-destructivas de la piel y del tejido celular subcutneo,

finalmente comprometen los msculos. Tiene el tipo anatmico de la escara. Aparecen en sitios de
la piel sometida a la presin contnua de lecho: regin sacra, trocantrea y maleolar. En las
hemiplejas y paraplejas mayormente flcidas, la presin y la parlisis, producen isquemia
prolongada, que facilita la accin destructiva tisular.

ATROFIAS MUSCULARES

ATROFIA: Disminucin del volumen muscular como consecuencia de una disminucin en el

nmero de fibras contrctiles.

Segn su origen las atrofias musculares pueden ser:

- Atrofias DEUTEROPATICAS: Atrofias musculares debidas a lesiones de las neuronas

motoras, central o perifrica.
La lesin de la neurona motora perifrica presenta reaccin de degeneracin, por lo que se
le denominan atrofias DEGENERATIVAS. La lesin de una neurona motora central
(piramidal) no presenta reaccin de degeneracin y por ello se le denomina atrofias NO
DEGENERATIVAS a atrofias POR INACTIVIDAD.

- Atrofias PROTOPATICAS: Son aquellas atrofias musculares debidas a lesiones de los

mismos msculos y por ello se denominan MIOPATICAS O MIOPATIAS.

Por lo mismo, en sta oportunidad slo estudiaremos las atrofias deuteropticas.

ATROFIAS DEUTEROPATICAS DEGENERATIVAS

Estas a su vez pueden tomar el nombre de:

- MIELOPATICAS, si comprometen las neuronas del asta anterior de la mdula. Como es

el caso de la poliomielitis.
- NEURTICAS, si comprometen los nervios perifricos. Como es el caso de las
polineuritis.

Son caractersticas de las atrofias deuteropticas degenerativas las siguientes:

. Se inician generalmente por las regiones distales de los miembros y disminuyen de

intensidad hacia la raz de los mismos.
. Habitualmente son asimtricas.
. Se acompaan de hiporreflexia o abolicin de los reflejos.
. Presentan fasciculaciones y contraccin idiomuscular.
. Evolucionan rpidamente.
. La excitabilidad elctrica, a las corrientes galvnicas y fardica est disminuida o abolida.
. Dan reaccin de degeneracin, total o parcial. Con la electromiografa se comprueba
 potenciales de fibrilacin.

Son caractersticas de las atrofias deuteropticas no degenerativas:

. Se presenta en los miembros particos o paralizados, por lesin de la neurona motora

central e piramidal.
. La atrofia muscular depende de la inactividad que impone a los msculos, la lesin
piramidal.
. Se observa sobre todo en las hemiplejas infantiles, que se extienden a todo el miembro
partico o paralizado.
. La atrofia es uniforme.
. Se acompaa de signos piramidalismo: hiperreflexia.
. No presenta fasciculaciones.
. No presentan reaccin de degeneracin.
. Su evolucin no es rpida.

Exploracin del trofismo

INSPECCION

- Sequedad, turgencia, pigmentacin, de la piel.

- Estado de las uas.
- Presencia de lcera de decbito o escaras u otras lesiones.
- Volumen de las masas musculares. Relieve de las mismas.
- Si hay asimetra de las atrofias.
- Presencia de fasciculaciones (movimientos involuntarias rpidos, semejantes a los del
corazn en fibrilacin, que se deben a contracciones aisladas de fibras musculares).
- Se observa en esqueleto y articulaciones; especialmente la columna; sus deformidades:
cifosis, escoliosis.

PALPACION

- Elasticidad de la piel.
- Se palpan las masas musculares. Consistencia blanda, dura, fibrosis. Elasticidad.

OTROS EXAMENES

- Con una cinta mtrica, medir el contorno de las masas musculares; el acortamiento de los
miembros.
- Grado de contraccin muscular por la percusin con el martillo de reflexin: reflejo
IDIOMUSCULAR.- Este reflejo est abolido en las miopatas (atrofia mioptica).
- Electromiografa.

X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS

 El sistema nervioso central est envuelto por tres membranas, que son, de afuera hacia
adentro: la duramadre; la aracnoides, con sus hojas, parietal y visceral; y la piamadre.

Entre la hoja visceral de la aracnoides y la piamadre queda el espacio subaracnoideo, el

cual est en comunicacin con los ventrculos cerebrales y por los que circula el lquido
cefalorraqudeo.

La inflamacin de la piamadre y la hoja visceral de la aracnoides se conoce con el nombre

de LEPTOMENINGITIS o simplemente MENINGITIS, la misma que origina una serie de signos
y sntomas que integran el SNDROME MENINGEO.

La meningitis repercute en el lquido cefaloraqudeo, determinando un sndrome de

hipertensin endocraneana y modificaciones en la composicin citoqumica del mismo. La
asociacin de los sntomas de Hipertensin endocraneana a los signos humorales del LCR y a los
fenmenos resultantes de la irritacin menngea da lugar al SNDROME MENINGEO. Este est
constituido por: cefalea, vmitos, constipacin, fotofobia, convulsiones, hiperestesia cutnea y
muscular, contracturas, entre otros.

En sta parte nicamente nos ocuparemos del examen de las contracturas o signos
menngeos, elementos capitales del sndrome.

SIGNOS MENINGEOS:

Se deben a la irritacin de las races nerviosas motoras al pasar por las meninges
inflamadas en el momento en que se ponen en tensin, dando lugar a espasmos reflejos de grupos
musculares.

Exploracin de los signos menngeos

. RIGIDEZ DE NUCA

Se debe a la contractura de los msculos de la nuca. Se aprecia al intentar flexionar la

cabeza, observndose una gran resistencia que impide la flexin pasiva y se despierta dolor
al mismo tiempo. La rigidez puede ser tan acentuada que el paciente adopta la actitud de
opisttonos.

. RIGIDEZ DE RAQUIS

Determinada por la contractura de los msculos vertebrales. El paciente no puede doblar

el tronco.

. CONTRACTURA DE LOS MSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La contractura de los msculos flexores del muslo determina la flexin de los miembros
 inferiores. Esta contractura de los flexores muy a menudo est latente y se la revela
buscando los signos de Kerning y de Brudzinski:

- Signos de Kerning: Con el paciente en decbito dorsal, se pasa un brazo por detrs de su
espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano del brazo que ha
quedado libre se apoya sobre las rodillas del paciente, tratando de oponerse a todo
movimiento de stas. Si al tratar de realizar dicha maniobra el enfermo flexiona las
rodillas pese a las oposicin del observador, existe signos de Kerning.

- Signos de Brudzinski: Estando acostado el paciente se le flexiona, pasivamente, con una

mano la cabeza mientras con la otra mano se le sujeta el pecho.
Si el sujeto est afectando de meningitis se observa que las piernas se flexionan a nivel
de la rodilla.

XI. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES

PARES CRANEALES: Son nervios que nacen en ncleos de sustancia gris del tronco
enceflico y que alcanzan los rganos a los que estn destinados
atravesando los agujeros de las base del crneo. Los nervios, olfatorios y
ptico, son prolongaciones del encfalo.

N. OLFATORIO (I par)

OLFACION

Capacidad de percibir y distinguir los distintos olores. Las fibras nerviosas olfatorias tienen
sus clulas de origen, clulas de Schultze u olfatorias, en la mucosa de la parte superior de la
cavidad nasal; sus axones hacen sinapsis en las clulas mitrales del bulbo olfatorio, colocado sobre
la lmina cribosa del etmoides. Las axones de sta segunda neurona van en el tracto olfatorio y
terminan en el rea olfatoria (uncus, circonvolucin del hipocampo).

Exploracin de la olfacin

En primer lugar descartar obstrucciones nasales, rinitis o sinusitis, luego explorar cada
fosa nasal por separado manteniendo la otra fosa y los ojos cerrados. El sentido del olfato se
explora con las siguientes sustancias aromticas: alcohol ,tabaco, caf. No se debe usar sustancias
queden impregnadas mucho tiempo en el ambiente (perfume); tampoco sustancias que irriten la
mucosa (espritu de amonaco) pues estimulan las terminaciones nerviosas del V par. Preguntar si
huele o no, si el olor es agradable o desagradable e identificar dicho olor.

Alteraciones:
- ANOSMIA: Prdida del sentido del olfato.
- HIPOSMIA: Disminucin del sentido del olfato.
- HIPEROSOSMIA: Sensacin que los olores se hacen fuertes.
- CACOSMIA: Percepcin de malos olores.
- PAROSMIA: Distorsin del sentido del olfato. Es siempre de origen cortical.
- ALUCINACIONES OLFATORIAS: Percepcin de olores sin que exista estmulo
oloroso. Indica habitualmente, lesin en la cara inferior e interna del lbulo temporal, o
cerca del uncus.

N. PTICO (II par)

Es el conductor de las excitaciones luminosas, necesitando para esto de la integridad

anatmica y funcional de la va ptica y de sus conexiones centrales.

Va ptica: Se inicia en los fotorreceptores retinianos, los conos y los bastones, que hacen
sinapsis con las clulas bipolares y stas con las clulas ganglionares. Los axones de estas ltimas
convergen en la papila ptica para formar el nervio ptico.

Las fibras nerviosas de la mitad de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico,
mientras que las fibras de la mitad temporal son directas. La va ptica se continua, despus del
quiasma ptico, como cintilla ptica las cuales terminan en el cuerpo geniculado lateral, el
pulvinar talmico y el culculo superior.

Conexiones centrales:

. De los cuerpos geniculados, siguiendo las radiaciones ptica, a la corteza occipital.

. De la corteza occipital a otras reas corticales y subcorticales. Relacionadas con funciones
superiores: vg., lectura, lenguaje.
. Del pulvinar talmico al ncleo de Edinger-Westphal, encargadas de los reflejos simples y
consensual a la luz.
. De los tubrculos cuadrigminos anteriores (culculo sup.) a otros ncleos craneales y
espinales para los reflejos voluntarios (acomodacin).

Exploracin del nervio ptico

Comprende el estudio de la agudeza visual de la visin de colores, del campo visual y del
fondo de ojo.

AGUDEZA VISUAL

Expresin de la funcin de la mcula ltea. Usar los tipos de Snellen, situados a 6 m. (20 pies) del
paciente. Si no alcanza a leer lneas alguna, mostrar los dedos de la mano para que el paciente los
cuente; de ser posible, se dice que el paciente tiene visin cuenta dedos; si no alcanza a contarlos,
pero los distingue en forma borrosa, anotar visin bulto; si no los distingue, utilizar una linterna: si
observa la direccin de donde viene la luz, visin luz, si no lo observa, ceguera.

Alteraciones:

. AMAUROSIS: A. V. abolida, prdida de la percepcin para la luz.

. VISIN DE LOS COLORES: La agudeza visual para los colores se explora con la prueba
 de las lanas de Rolmgren (madejas de lana de distinto color) o empleando las lminas de
Ishiara.

Alteraciones:
. DALTONISMO.- Ceguera aromtica que siempre afecta, subjetivamente, la visin de
dos colores primarios opuestos, el rojo y el verde o el amarillo y el azul.

CAMPO VISUAL

Aquel en el que puede verse los objetos mientras el ojo permanece fijo mirando un punto
determinado.

Explorar mediante la perimetra de confrontacin:

El examinador debe sentarse frente al paciente, a un metro de distancias, hacerle mirar a uno de
sus ojos, el izquierdo cuando se examina le derecho y viceversa. El paciente debe cubrirse el otro
ojo.

Se examina el campo visual haciendo aparecer un estmulo visual (un objeto cualquiera) en los
meridianos principales, de afuera hacia adentro. Anotar el momento en el que paciente advierte el
estmulo, comparndolo con el campo visual del examinador.

Alteraciones:
. ESCOTOMAS.- Cuando existe zonas invisibles en el campo visual del paciente.
. HEMIANOPSIA.- Cuando la zona invisible abarca la mitad del campo visual. Puede ser:
H. HOMNIMA.- Si compromete ambos lados derechos o ambos lados izquierdos del
campo visual. Indica lesin retroquiasmtica.
H. HETERONIMA.- Si compromete lados no correspondientes del campo visual. Puede
ser: Bitemporal o binasal. Traduce lesin del quiasma ptico.

FONDO DE OJO
Requiere el empleo de un oftalmoscopio. Observar: forma, bordes y color de la papila ptica, y
color de la mcula.

Alteraciones:

. ATROFIA DE LA PAPILA.- Caracterizada por prdida de coloracin total de la papila

(papila blanca).

. EDEMA DE PAPILA.- Caracterizada por borramiento papilar con aumento de calibre de

las venas; ausencia de pulso venoso.

Durante el examen del fondo de ojos se debe prestar atencin en las venas y arterias
centrales de la retina, distribucin y calibre (relacin vena/arterial: 3/2).

OCULOMOTORES (III, IV Y VI par craneal)

Son nervios motores que inervan la musculatura ocular incluyendo el elevador del prpado
superior.

. N. MOTOR OCULAR COMUN.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan los
msculos extrnsecos de los ojos a excepcin del oblicuo superior y del recto externo, y
fibras eferentes parasimpticas que van desde el ncleo de Edinger-Westphal al ganglio
ciliar y de este a la musculatura extrnsica del ojo (esfinter de la pupila y msculo ciliar.

. N. PATETICO.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan el msculo oblcuo

superior.

. N. MOTOR OCULAR EXTERNO.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan el

msculo recto externo.

Exploracin de los oculomotores

Comprende el estudio de las pupilas, de la posicin palpebral, de la posicin de los globos

oculares y de su movimiento, y del Nistagmos.

EXAMEN DE LAS PUPILAS.- Incluye:

. Forma: Normalmente es circular; en algunas situaciones patolgicas es de contorno

irregular, DISCORIA.
. Tamao: Dimetro normal: de 2 a 4 mm. Guarda relacin con la intensidad de la luz, y
depende de la armona funcional del n. motor ocular y del simptico.

Alteraciones:

o ANISOCORIA: Desigualdad de las pupilas.

o MIOSIS: Disminucin del tamao. Se distinguen dos tipos: La espasmdica, provocada
por la excitacin del n. motor ocular comn; y la paraltica, secundaria a la parlisis del
gran simptico.
o MIDRIASIS: Aumento del tamao. Existen dos tipos: la espasmdica y la paraltica.

Reacciones pupilares:

. Hippus fisiolgicos: Oscilaciones pupilares de dilatacin y contraccin, consecuencia del

constante estmulo de la luz sobre la pupila y de la accin antagnica permanente de los
nervios constrictores y dilatadores de la pupila. Su exageracin constituye el HIPPUS
PATOLOGICO.

. Reflejo fotomotor: Contraccin pupilar por accin de la luz.

Alteraciones:

- BRADICORIA.- Reflejo fotomotor perezoso.

 - Est AUSENTE en la atrofia del nervio ptico y en la parlisis total del n. motor ocular
comn.
- Signo de ARGYLL-ROBERTSON.- Reflejo fotomotor ausente con conservacin al
reflejo de la acomodacin.

. Reflejo consensual: Se realiza en la cmara oscura iluminando un ojo y observando la

pupila del otro (se contrae simultneamente y con la misma intensidad que la del ojo
iluminado).

Alteraciones:

- Est AUSENTE en los casos de ausencia bilateral el reflejo fotomotor, pues la va es

la misma en ambos reflejos.
- En los casos de ausencia unilateral del reflejo fotomotor, el reflejo consensual dejar
de producirse segn la causa de aquellas.
- En la parlisis del n. motor ocular comn de un solo lado, el reflejo consensual, por
estmulo del ojo sano, no podr obtenerse en el ojo paralizado; en cambio
estimulando ste ltimo si se obtendr en el ojo no paralizado.

. Reflejo a la acomodacin: Reflejo de convergencia. Contraccin pupilar cuando se mira

un objeto colocado a cierta distancia. El estmulo acomodativo determina la contraccin
sinrgica de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del msculo ciliar
(acomodacin) y del esfinter pupilar (constriccin todos inervados por el n. motor ocular
comn.

Alteraciones:
. Est AUSENTE en las mismas circunstancias que lo esta el reflejo fotomotor.
. RIGIDEZ PUPILAR.- Cuando estn ausentes el reflejo fotomotor y el reflejo a la
acomodacin.
. Signo de ARGYEL-OBERTSON INVERTIDO.- Reflejo a la acomodacin ausente
con conservacin del reflejo fotomotor.

EXAMEN DE LA POSICION PALPEBRAL

El equilibrio permanente de la abertura palpebral depende de la contraccin tnica inversa de los

msculos antagonistas del prpado superior (orbicular de los prpados, inervado por el VII par;
elevador del prpado, inervado por el n. motor ocular comn.

Alteraciones:

. PTOSIS: Cada del prpado superior. Suele depender de un trastorno de la funcin del n.
motor ocular comn, del sistema simptico o de la unin neuromuscular.

EXAMEN DE LA POSICION DE LOS GLOBOS OCULARES

Observar si los globos oculares miran en un mismo plano y si se hallan en posicin simtrica.
PPM.

Alteraciones:

. EXTRABISMO.- Desviacin de uno o de ambos ojos. Segn hacia el lado que se desva
el eje visual, puede ser convergente o ENDOTROPIA, divergente o EXOTROPIA, o
vertical. Cuando el estrabismo es bilateral, el paciente sufre:

- DIPLOPIA.- Visin doble. Su exploracin se realiza de la siguiente manera:

Con el ojo sano cubierto, el paciente debe tocar rpidamente con el dedo un objeto
situado delante del ojo paralizado; en estas condiciones suele errar el blanco en la
direccin de la imagen falsa (hacia el lado el cual el msculo paralizado traccionara el
globo ocular).

EXAMEN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES:

La exploracin se realiza haciendo que el paciente vuelva sus ojos hacia las seis direcciones
cardinales de la mirada: hacia afuera, hacia fuera y arriba, hacia afuera y abajo, hacia adentro,
hacia adentro y arriba, y hacia adentro y abajo.

Esta exploracin sirve para determinar la funcin de los msculos extrnsecos del ojo, y por ende
determinar la parlisis de msculos: OFTALMOPLEJIAS.

. PARLISIS DEL OCULAR COMUN.- Caracterizada por:

- Ptosis.
- El globo ocular se encuentra llevado hacia afuera y ligeramente abajo, al levantar
pasivamente el prpado.
- Visin monocular.
- Imposibilidad de mover el globo ocular hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro.
- Midriasis.
- Rigidez pupilar.
- Reflejo consensual presente al estimular el ojo paralizado y ausente al estimular el ojo
sano.

. PARLISIS DE PATTICO.- Se caracteriza por:

- El ojo se halla ms alto que lo normal y desviado hacia adentro.

- No se puede dirigir la mirada hacia abajo y afuera, si se mira en esa direccin aparece
diplopia.

. PARLISIS DEL MOTOR OCULAR EXTERNO.- Se caracteriza por

- El ojo se desva hacia adentro,

- Existe diplopia cuando se intenta mirar hacia afuera.
EXAMEN DE LA VERSIONES

Su exploracin se realiza con los dos ojos simultneamente, a diferencia de las DUCCIONES en
la que la exploracin se realiza ojo por ojo.

Hacer que el paciente mueva sus ojos en las 9 posiciones de la mirada: PPM, supraversin,
dextrosupraversin, dextroversin, dextroinfraversin, infraversin infralevoversin, levoversin y
levosupraversin.

Este examen sirve para determinar la funcin de la mirada. Su alteracin constituye la

PARLISIS DE LA MIRADA: a la derecha, a la izquierda, hacia arriba o hacia abajo. Dentro de
estas alteraciones se encuentran los siguientes sndromes:

o S. FOVILLE SUPERIOR.- Parlisis de la mirada contralateral. "El paciente mira su

lesin y huye de su parlisis". Indica lesin del fascculo longitudinal medio a nivel del pie del
pednculo cerebral.
o S. FOVILLE INFERIOR.- Parlisis de la mirada homolateral. " El paciente mira su
parlisis y huye de su lesin". Indica lesin de las fibras culogiras a nivel del pie o regin
anterior de la protuberancia.
o S. DE PARINAUD.- Parlisis de la mirada vertical. Traduce compromiso de tubrculos
cuadrigminos superiores (anteriores).

EXAMEN DEL NISTAGMUS

NISTAGMUS: Movimientos rtmicos, involuntarios, de los globos oculares. Generalmente, es

bilateral y simtrico. Pueden ser: horizontales, verticales o rotatorios.

El Nistagmus aparece toda vez que exista una perturbacin del mecanismo de control vestibular y
cerebelosa de los globos oculares, ocasionada por lesiones que afectan al aparato laberntico, al
nervio vestibular, al ncleo de Deiters o a las conexiones de ste con los ncleos de otros pares
craneanos y especialmente de los oculomotores, al cerebelo y vas de asociacin
cerbelovestibulares y vestibuloespinales.

El nistagmus puede ser espontneo o provocado. El Nistagmos se provoca haciendo mirar al

paciente hacia el extremo nasal o temporal de cada ojo. En la mirada extrema a la derecha, se ver
que el ojo realiza un movimiento lento a la izquierda sucedido de un movimiento rpido a la
derecha, pero menos extenso, para luego retroceder a la izquierda lentamente.

N. TRIGEMINO (V par)

Es un nervio mixto. Sus fibras aferentes somticas generales conducen impulsos exteroceptivos de
tacto, dolor y temperatura desde la piel de la cara y de la frente; de las mucosas nasal, paranasal y
bucal; del odo, de la conjuntiva, de la crnea, de los dientes y de la duramadre. Estas fibras tienen
su cuerpo celular en el ganglio de Gasser. As mismo, ste tipo de fibras, conducen impulsos
propioceptivos desde los dientes, el periodoncio, el paladar duro y la articulacin temporomaxilar;
e impulsos que se originan en los receptores de estiramiento de los msculos de la masticacin.
Las fibras eferentes viscerales especiales, con origen en el ncleo masticatorio, inervan los
msculos de la masticacin (maseteros, temporales y ptergoideos), los msculos del suelo de la
boca (milohiodeo, vientre anterior del digstrico) y, a travs del ganglio OTICO, el msculo del
martillo y el periestafilino externo.

Adems, las ramas del nervio reciben fibras secretorias parasimpticas para las glndulas que se
hallan en la regin de las cavidades faciales (gl. lagrimal, gl. submaxilar y gl. sublingual).

Exploracin del Nervio Trigmino

Se evaluar el territorio sensitivo, el territorio motor y los reflejos relacionados con dicho nervio.

EXAMEN DEL TERRITORIO SENSITIVO.

Exploracin de la sensibilidad superficial, usando un alfiler o un pedazo de algodn. Realizarlo,

simtricamente, en las siguientes regiones:

. r. oftlmica.- Porcin anterior del cuero cabelludo, porcin superior de la cara y crnea.
. r. maxilar superior.- Porcin media de la cara, maxilar superior, cavidad bucal y nariz.
. r. maxilar inferior.- Piel del mentn, mucosas del maxilar inferior y piezas dentales.

EXAMEN DEL TERRITORIO MOTOR.

. Palpar los maseteros y temporales cuando se le ordena al paciente comprimir las arcadas
dentarias.

. Ordenar al paciente ejecute movimientos de masticacin y diduccin.

REFLEJOS.- Buscar:

. R. corneal.- V-VII. Estimular la crnea.

. R. estornutatorio.- Estimular una fosa nasal.
. R. nauseoso.- Estimular el velo del paladar.

Alteraciones trigeminales:

+ PROSOPALGIA.- Neuralgia del V. par, tic. doloroso de la cara. Dolores espontneos

localizados en el trayecto de una o varias de sus ramas. La ms comn es la neuralgia del
oftlmico.

Puntos dolorosos de VALLEIX: A nivel del agujero supraorbitario, infraorbitario y

mentoniano.

+ PARLISIS DEL V PAR.- Se caracteriza por:

. Anestesia o hipoestesia.
 . Parlisis de los msculos masticadores.
. Desviacin, hacia el lado paralizado, del maxilar inferior cuando el paciente abre la boca.
. Reflejos abolidos.

N. FACIAL (VII par)

Es un nervio mixto, principalmente motor. Las fibras eferentes viscerales especiales de la raz
motora (facial propiamente dicho), cuyo ncleo de origen se encuentra a nivel protuberancial,
inerva los msculos cutneos de cara y cuello (n. de la expresin), el msculo del estribo, el
bucinador y el vientre posterior del digstrico.

La raiz sensitivas (n. intermediario de Weisberg) contiene fibras aferentes como viscerales
especiales y somticas generales, que se originan en el ganglio geniculado y, fibras eferentes
viscerales generales con origen en el ncleo salivar superior.

Las fibras aferentes viscerales especiales conducen las sensaciones gustativas desde los dos tercios
anteriores de la lengua, a travs de la cuerda del tmpano, hacia el ncleo del fascculo solitario.

Las fibras aferentes somticas generales conducen impulsos sensitivos cutneos de la regin
dorsal del pabelln auricular (zona de Ransay-Hunt), del conducto auditivo externo y de la
membrana del tmpano hacia el haz trigmino espinal.

Las fibras eferentes viscerales generales, fibras secretorias parasimpticas, inervan a las glndulas
lagrimales, y a las glndulas salivales submaxilares y sublinguales.

Exploracin del facial.- Comprende:

INSPECCION

En los rasgos fisinmicos, observar:

. Simetra de la cara.
. Desviacin de la comisura labial.
. Si un ojo se halla ms abierto que el otro, y si existe lagrimeo.
. Surcos nasolabiales: iguales o diferentes. Se nota mejor al abrir la boca.

EXAMEN PARTE MOTORA.

. Pedir al paciente arrugue la frente, abra y cierrre los labios. Evala el n. facial al superior
(r. temporo facial).
. Pedir al paciente dilate las fosas nasales, lleve a uno y otro lado la comisura labial, silbar,
soplar, sacar la lengua (observar si se desva), cerrar la boca y proyectar el labio inferior.
Evala en nervio facial inferior (r. cervicofacial).
Para observar la contraccin normal del cutneo del cuello, poner resistencia a la
inclinacin del mentn hacia abajo, llevando toda la cabeza.

EXAMEN DE LA PARTE SENSITIVA

. Explorar la sensibilidad a nivel a nivel del pabelln auricular.

EXAMEN SENSORIAL

SENTIDO DEL GUSTO

Las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua es conducida por el IX par (sabor
amargo); las de los 2/3 anteriores por el nervio facial.

Existe una especializacin por los sabores en las distintas regiones de la mucosa lingual, el cido
es percibido en toda la superficie dorsal, el dulce y salado en los bordes y en la punta de la lengua,
y el amargo en la zona posterior.

El examinador debe proveerse de los 4 sabores: dulce, salado, cido y amargo. Se pide al paciente
sacar la lengua, se la coge por la punta con una gasa para evitar regrese a la cavidad oral. Con un
aplicador, diferente para los 4 sabores, se estimula a las papilas gustativas en las diferentes
regiones de la mucosa lingual para cada sabor; luego, preguntar al paciente por el sabor colocado,
mostrndole 4 cartas escritas con el nombre de cada sabor, el paciente con gestos de movimiento
ceflico identificar el sabor colocado.

BUSQUEDA DE LOS REFLEJOS CORNEAL Y PALPEBRAL

Alteraciones:

+ PROSOPOPLEJIA.- Parlisis facial. Puede ser central o perifrica.

. PARALISIS FACIAL PERIFERICA.- Se debe a lesiones de las ramas temporo y

cervicofaciales. La lesin es homolateral. Si hay hemipleja, sta es alterna.

Sus manifestaciones varan, segn el punto de su recorrido que se ha lesionado:

' Signo de BELL.- Al ordenar al paciente cerrar los prpados, el globo ocular se
dirige hacia arriba y adentro hasta que la crnea desaparece debajo del prpado
superior.

' Signo de NEGRO.- El ojo del lado paralizado excursiona ms que el del lado sano,
cuando el paciente dirige su mirada hacia arriba lo ms que puede sin mover la
cabeza.

' ASIMETRIA de la cara, mayor abertura palpebral, desviacin de la comisura labial

hacia el lado sano.

' ASIMETRIA de la frente, cuando el enfermo intenta elevar la ceja y falta completa
de los pliegues frontales correpondientes al lado paralizado.

' El paciente no puede silbar.

 ' Al sacar la lengua, sta se desva hacia el lado paralizado.

Existe todo esto cuando la lesin del nervio ocurre despus de su salida del agujero
estilomastoideo; si la lesin ocurre antes, se agregan a stos signos, entre otros:

' AGEUSIA.- Prdida de la sensacin del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.

' DISMINUCION O ABOLICION de la secresin lacrimal y salival. Traducen

lesin a nivel del acueducto del Falopio, por debajo del ganglio geniculado.

. PARALISIS FACIAL CENTRAL.- Slo est afectando el n. facial inferior. La lesin es

contralateral. Si hay hemipleja, sta es directa.

Estn ausentes los signos de Bell y de Negro; existe paresia de los msculos
inervados por el facial superior.

N. VESTIBULOCOCLEAR (VIII par)

Es un nervio que interviene en el sentido de la audicin y del equilibrio.

AUDICION: Capacidad para percibir sonidos a travs del aparato auditivo.

EQUILIBRIO: Percepcin consciente de orientacin ordenada del cuerpo en el espacio. El

aparato vestibular es un rgano sensorial que produce sensaciones relacionadas
con el equilibrio.

El nervio auditivo consta de dos partes:

- N. COCLEAR

Conduce los impulsos acsticos del rgano espiral, ubicado en el caracol, hacia los ncleos
cocleares (ventral y dorsal) ubicados en protuberancia. De stos ncleos parten fibras que se
dirigen a los tubrculos cuadrigminos posteriores y al cuerpo geniculado medial, a travs del
cuerpo trapezoide y de las estras acsticas; del cuerpo geniculado medial parten fibras centrpetas
hacia el gyrus temporal superior (rea de Heschel) de la corteza cerebral.

- N. VESTIBULAR

Conduce excitaciones del sentido del equilibrio. Los receptores de ste nervio se encuentran en
las manchas y crestas acsticas de sculo-utrculo y conductos semicirculares, respectivamente.
Los axones de la primera neurona, ubicada en el ganglio de Scarpa, se dirigen hacia los ncleos
vestibulares (segunda neurona) que tienen conexin con la mdula espinal, el arquicerebelo y el
mesencfalo (nervios III, IV).
Exploracin del nervio vestibulococlear

EXAMEN DEL NERVIO COCLEAR

Tiene por objeto comprobar si el paciente oye o no oye; en caso de sordera si sta es
unilateral o bilateral y si es funcin de una enfermedad del odo medio o de una lesin del
laberinto o del nervio auditivo.

Se explora la percepcin del sonido por la trasmisin area y por transmisin sea.

. Transmisin Area.- Se examina el odo. Evitar que el paciente mire los labios del mdico
cuando ste lo interroga. La agudeza auditiva se explora con palabras habladas o
musitadas o haciendo uso de un reloj de bolsillo o un diapasn vibrando los que se acercan
y se alejan sucesivamente del odo explorado.

. Transmisin Osea.- Las pruebas que se realizan hacen uso del diapasn. Tener en cuenta
lo siguiente:
En la conduccin sea, las ondas sonoras son conducidas directamente al caracol.

Normalmente, la audicin por conduccin area es mayor que la audicin por conduccin
sea.

En la conduccin area, las ondas sonoras solo pueden ser apreciadas cuando son
transmitidas a travs del odo medio.

/Prueba de WEBER.- Colocar el tallo del diapasn vibrando a nivel del vertex. Cuando
la audicin es normal no hay lateralizacin del sonido.

/Prueba de RINNE.- Colocar un diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides del

paciente y luego frente a su odo. La prueba de Rinne negativa indica lesin probable
en odo medio o en conducto auditivo externo.

/Prueba de SCHWABACH.- Se compara la audicin por conduccin sea del paciente

con la del examinador (normal) y se registra el tiempo, en segundos; o, colocando el
diapasn vibrando en el apfisis mastoides del paciente, se mide el tiempo. Si la
percepcin dura ms de 18", de dice Schwabach alargado.

Alteraciones de la rama coclear:

+ SORDERA NERVIOSA.- Sordera de percepcin o sordera sensorioneural. Se debe a

alteraciones del caracol o de la rama coclear del VIII par a de sus conexiones centrales.

Durante la prueba de Weber no se oye sonido alguno en odo explorado.

EXAMEN DE LA RAMA VESTIBULAR

 Durante la ANAMNESIS, el paciente manifiesta presentar:

. VRTIGO.- Sensacin particular y desagradable de inestabilidad producido,

generalmente, por un trastorno del sentido del equilibrio. Puede ser:

Objetivo.- Si los objetos giran a su alrededor.

Subjetivo.- Cuando siente que su cuerpo gira alrededor de las cosas.

. TINNITUS.- Toda sensacin de sonido para la cual no hay fuente fuera del individuo.

Durante el examen fsico debe valorar aquellas pruebas que revelen trastornos del
equilibrio, esttico y dinmico:

. Pedir al paciente se coloque de pie, en posicin de firmes. Observar, cuando cierra los
ojos, si existe lateralizacin del eje corporal; se modifica el sentido de sta cambiando la
posicin de la cabeza.

. Observar si existe desviacin de la marcha cuando se solicita que camine con los ojos
cerrados, 5 pasos hacia adelante, 5 pasos hacia atrs, repitindole 5 veces.

. Cuando hay compromiso vestibular, aparece desviacin de la marcha hacia el lado

afectado. Marcha en estrella.
. Las desviaciones segmentarias hacen aparecer la accin que ejerce cada canal semicircular
sobre el tono muscular en su plano de funcin.

. Cuando se pide al paciente extienda los brazos, permaneciendo con los ojos cerrados,
stos se desvan hacia el lado vestibular afectado. Prueba estatosegmentaria.

. Con el brazo extendido, el paciente debe tocar con su dedo ndice el ndice del examinador
situado a la distancia de un brazo de largo; luego, se le solicita deja caer el brazo
extendido. Pedirle, nuevamente, ejecute la misma maniobra pero con los ojos cerrados .
Prueba cinetosegmentaria.

N. GLOSOFARINGEO (IX par)

Es un nervio mixto ntimamente relacionado con el X par. Contiene los siguientes tipos de
fibras:

Las fibras aferentes viscerales, cuyos cuerpos celulares se encuentra en el ganglio de

Anderson, terminan en el ncleo del tracto solitario.

Las fibras aferentes viscerales generales conducen impulsos relacionados con las
sensaciones tactiles, trmicas y dolorosos de las mucosas del tercio posterior de la lengua, las
amgdalas, la pared posterior de la parte superior de la faringe y de la trompa de Eustaquio.
 Las fibras aferentes viscerales especiales conducen sensaciones gustativas del tercio
posterior de la mucosa lingual.

Las fibras eferentes viscerales generales, que se originan en el ncleo salivar inferior, se
dirigen al ganglio tico, de donde parten fibras postganglionares que conducen impulsos
secretorios parasimpticos hacia la glndula partida.

Las fibras eferentes viscerales especiales, parten del ncleo ambiguo e inervan el msculo
estilofarngeo.

Exploracin del glosofarngeo

EXAMEN SENSORIAL.- Se explora en el tercio posterior de la lengua, el sabor amargo.

Trastornos del gusto:

+ AGUSIA.- Prdida del sentido del gusto.

+ HIPERAGUSIA.- Aumento del sentido de no percibir los sabores.
+ PARAGUSIA.- Confusin de los sabores.

EXAMEN SENSITIVO.- Buscar el reflejo farngeo (deglucin) y el reflejo nauseoso.

Alteraciones:

+ Dificultad a la deglucin.
+ Hipoestesia de los pilares del velo.
+ Hipotensin ortosttica, el nervio conduce estmulos que provienen del seno carotdeo y
ayudan a controlar la presin arterial al adoptar la posicin erguida.
EXAMEN MOTOR.- Pedir al paciente que pronuncie la letra "A". Observar si existe
desplazamiento de la pared posterior de la faringe.

N. NEUMOGSTRICO (X par)

Es un nervio mixto. Contiene los siguientes tipos de fibras: Fibras aferentes sensitivas
generales, con origen en el ganglio nodoso, se dirigen a la piel de la parte posterior de la oreja, a
la pared posterior del conducto auditivo externo. Fibras aferentes viscerales, se originan en el
ncleo plexiforme.

Las fibras aferentes viscerales generales, provienen de la faringe, laringe, trquea, esfago
y vsceras torcicas y abdominales.

Las fibras aferentes viscerales especiales provienen de las papilas gustativas dispersas en la
regin de la epiglotis. Las fibras aferentes ingresan en el fascculo solitario y terminan en su
ncleo.

Fibras eferentes viscerales generales para los ganglios parasimpticos terminales que
inervan las vsceras torcicas y abdominales. Tienen su origen en el ncleo motor dorsal del vago.

Fibras eferente viscerales especiales ; que nacen en el ncleo ambiguo, inervan los
msculos estriados voluntarios de la laringe, de la faringe y del paladar blando.

Exploracin del neumogstrico

EXAMEN DEL VELO DEL PALADAR

. Pedir al paciente abra la boca y observar simetra del velo; solicitar pronuncie la letra "a" y
observar su movilidad.
. Hacer ejecutar al paciente movimientos seguidos de deglucin y observar los movimientos
de ascenso y descenso de la manzana de Adn.
. Dar de beber agua al paciente y observar si se produce reflujo nasal del lquido deglutido y
tos o sofocacin .
. Explorar la sensibilidad y buscar el reflejo nauseoso.

EXAMEN DE LA LARINGE

. Escuchar la voz del paciente.

. Practicar la laringoscopia: observar aspecto movilizad de las cuerdas vocales.

Alteraciones:

+ PARLISIS UNILATERAL:
' Remiestafilopljia.- Parlisis de la mitad del velo del paladar. Se eleva un solo lado y el
rafe medio se desva hacia este mismo lado.
' Parlisis de la cuerda vocal del mismo lado.
' Trastornos sensitivos: Remianestesia larngea.

+ PARLISIS BILATERAL:
' Estafilopleja total.- El velo se encuentra descendido, la vula se agita bajo la corriente de
aire. No hay reflejo nauseoso.
' Inmovilidad de las cuerdas vocales. Voz bitonal.

N. ESPINAL (XI par)

Es un nervio esencialmente motor. Sus fibras craneanas, nacen en el ncleo ambiguo, se

unen a las del vago y como fibras eferentes del n. larngeo inferior inervan a los constrictor
superior de la faringe y msculos intrnsecos de la laringe, a excepcin del msculo cricotiroideo.

Su porcin espinal nace en una columna de clulas del asta anterior que se extiende desde
C5 o C6 hasta aproximadamente la mitad de la decusacin de las pirmides e inervan al msculo
trapecio y esternocleidomastoideo.

Exploracin del nervio espinal

- Examinar el estado de los msculos, trapecio y ECM.
- Observar simetra: contorno externo del cuello, cada de hombros, cambios de posicin de
las escpulas.
- Explorar movilizad:
. Trapecio.- Pedir al paciente eleve los hombros.
. ECM.- Solicitar al paciente mover la cabeza hacia el lado derecho e izquierdo; rote la
cabeza hacia el lado opuesto (hombro).

Alteraciones: Su lesin causa parlisis de los msculos trapecio y ECM.

N. HIPOGLOSO (XII par)

Es un nervio exclusivamente motor, del que depende la motilidad lingual; adems inerva los
msculos de la regin infrahioidea y al geniogloso. (Acta protruyendo la lengua).

Exploracin del n. Hipogloso

- INSPECCION.- Pedir al paciente saque la lengua. Observar:

Aspecto de su superficie, estado trfico, color presencia o ausencia de movimientos

fasciculaciones.

- PALPACION.- Tomar la lengua entre el pulgar y el ndice, palpar su consistencia.

- EXAMEN DE LA MOVILIDAD LINGUAL.- Pedir al paciente saque la lengua. Observar

si existe desviacin. Solicitar lleve la lengua hacia arriba, hacia abajo y a los lados;
observar como se efectan dichos movimientos.

Para explorar la fuerza, se pide al paciente empuje con la punta de su lengua el carrillo de
ambos lados contra la resistencia del dedo del explorador.

Alteraciones:

+ Parlisis, tipo neurona motora inferior, de la mitad homolateral de la lengua, con

prdida del movimiento y del tono y atrofia lingual (aumento de arrugas en su
superficie.

+ Desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin, cuando permanece en la cavidad

oral; desviacin contraria a la lesin cuando se protruye la lengua. Signo de la cruz de
GOWERS.

XII. EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Las funciones nerviosas superiores son bsicamente las siguientes:

- El Lenguaje
- La Praxia
- La Gnosia

EXAMEN DEL LENGUAJE

EL LENGUAJE: Es la funcin mental que permite al hombre comunicarse con sus semejantes y
con l mismo; es el instrumento del pensamiento gracias al cual ideas y
sentimientos, nacen, se desarrollan y se expresan mediante la palabra.

Por tanto, la PALABRA es la exteriorizacin del lenguaje.

El Lenguaje verbal es una forma de comunicacin humana. Las palabras es el sistema de

"smbolos verbales" destinados a la comunicacin.

Un complejo anatomo-funcional cerebral es el substratum nervioso del lenguaje, y aunque

sabemos mucho de su mecanismo queda an gran parte por conocer. Y por esta razn, slo se ha
podido localizar un transtorno del lenguaje y no el lenguaje mismo.

Las zonas del lenguaje comprenden: La regin de Broca y la zona de Wernicke, que se
encuentran en el hemisferio dominante; el hemisferio izquierdo para los diestros y el hemisferio
derecho para los zurdos.

La Regin de Broca:

Constituda por la parte superior del pie de F3, el oprculo frontal, la corteza vecina.
Corresponde en profundidad a la mitad anterior del segmento superior de la corona radiante.

Su lesin es, con reserva, el sustrato anatmico de la afasia de broca.

La Zona de Wernicke

Comprende la parte posterior de T1, T2 del gyrus supremarginalis y el pliegue curvo. En

profundidad toca los segmentos retro y sublenticular de la cpsula interna y el segmento
posteroinferior del pie de la corona radiante.

Su lesin corresponde al cuadro de la afasia de Wernicke.

El lenguaje verbal bsicamente es de dos tipos: expresivo y comprensivo.

EXAMEN CLINICO DEL LENGUAJE

1. EXPRESION DE LA PALABRA

-Espontnea.- Se analizar:
. Palabra automtica: Padre nuestro, enumeracin de 0 a 20.
 . Lenguaje proporcional: Narracin de su enfermedad.

-Repetida.- Se invitar al paciente repetir:

. Palabras simple.
. Frases complicadas (trabalenguas).

-Canto.- Se le pide al paciente que cante una cancin.

2. COMPRENSION DE LA PALABRA: Se explora con rdenes de dificultades

crecientes. Esto es:

Ordenes simples.-
. Cierre los ojos, abra la boca.

Ordenes semicomplicadas.-

. Con la mano izquierda o derecha tquese la oreja izquierda o derecha.

Ordenes complicadas.-

. Realizar a travs de la prueba de los tres papeles de Pierre-Marie. En ningn caso se le

auxiliar con la mimica correspondiente.

3. LECTURA: Se investiga utilizando cuadros con letras aisladas, slabas, palabras

familiares y rdenes que van de lo sencillo a lo complicado. En caracteres de
imprenta en cursiva. Se comenzar por entragar el cuadro invertido.

Investigar si la lectura es posible cuando el enfermo sique las letras con el dedo (fenmeno
de Westphal).

Lectura de palabras escritas verticalmente o separadas en slabas horinzontalmente

(Thomas y Roux).

4. ESCRITURA: Investigarla en:

Escritura espontnea, segn dictado, en la copia y con cubos alfabticos (distincin con la
agrafia de orden aprxico).

PATOLOGIA DEL LENGUAJE

A. TRANSTORNOS EN LA EXPRESION DE LA PALABRA ESPONTANEA

1. Transtornos de la articulacin de la palabra:

Se dan los intermediarios entre:

. El sujeto que solo gesticula, responde con grunidos inarticulados o expresiones

simples o estereotipadas.
 . Y el sujeto cuya expresin es penosa y lenta pero articula relativamente bien.

2. Transtornos del lenguaje propiamente dicho:

. Del Vocabulario.-
- OLVIDO del vocabulario.- Incapaz de pronunciar el nombre de los objetos,
pero no lo ignira.

- INTOXICACION por la palabra.- El paciente repite la misma palabra para

todo nuevo objeto que se le presente.

- SUSTITUCION de las palabra.- Empleo de una palabra pronunciada

correctamente por otra, a menudo relacionada.

- DEFORMACION de las palabras.- Por aglutinacin, interpolacin,

contaminacin sustitucin de slabas o letras o letras, etc.

El agrupamiento de estos diversos transtornos del vocabulario constituye la

PARAFASIA cuando el discurso todava es intelegible; y JERGAFASIA, si se asemeja
a la expresin de jerga y a menudo se acompaa de verborrea.

. De la Sintaxis.-

La sintaxis se perturba por supresin de pronombres, conjunciones, etc. Es el

AGRAMATISMO o estilo telegrfico en el discurso. Generalmente acompaa a
los disturbios ya sealados pero, puede presentarse aisladamente.

B. TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DE LA PALABRA REPETIDA

Tambin puede evidenciarse transtornos de la articulacin, del vocabulario y de la

sintaxis, pero es indudablemente ms til su exploracin.

C. TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE EN EL CANTO

Se dan diversas eventualidades: El enfermo es capaz de cantar una cancin que no

pronuncia; en otra circunstancia entona correctamente, pero las palabras son deformadas;
es incapaz de cantar, e incluso de tararear una cancin (AMUSIA MOTRIZ O
AVOCALIA).

D. TRANSTORNOS DE LA COMPRESION DE LA PALABRA

-A menudo el enfermo comprende una palabra e interpreta la orden; se le despierta con

rdenes diferentes que contienen la misma palabra.

-SORDERA VERBAL (Wernicke).- Se le demonina as a la incompresin de la palabra,

que no es percibida sino como un sonido sin significacin. Puede ser de grado ligero,
moderado, total.
 -Intoxicacin por la orden.

-AMUSIA SENSORIAL O AMUSIA MUSICAL.- Se denomina as a la incompresin

musical.

E. TRANSTORNOS DE LA LECTURA

-ALEXIA O CEGUERA VERBAL.- Se le demoniana as, ala imcompresin de los

smbolos grficos.

-ALEXIA LITERAL.- Las letras no son reconocidas, sobre toda las poco usuales o de
estructura semejante y orientacin diferente: x,s,w.- m,n,u.- pq-bd.

-ASILABIA.- las slabas no son reconocidas.

-ALEXIA VERBAL.- Las palabras no son reconocidas.

F. TRASTORNOS DE LA ESCRITURA

-AGRAFIA.- Incapacidad ms o menos completa de escribir, hacindose evidente en:

. Escritura espontnea.- Reducida a automatismos simples (nombre, apellidos,

direccin).

. Escritura segn dictado.- Reducida a rasgos informes (escritura amorfa) o con

defectos mltiples (deformacin, sustitucin, aglutinacin, inversin).

. En la copia.- El enfermo transcribe penosamente lo impreso, letra por letra, palabra

por palabra, o reproduce servilmente los caracteres que ve.

LAS AFASIAS

DEFINICIN

Llmese AFASIA a un trastorno en la expresin o en la comprensin de los smbolos verbales,

independientes del compromiso de los instrumentos perifricos de ejecucin o de recepcin y con
una participacin no tica ms o menos importante.

Por definicin quedan excluidos:

- Trastornos que dependen del compromiso de los mecanismos perifricos o centrales de

ejecucin de la articulacin de la palabra, que se les denomina: ANARTRIA,
DISARTRIA.
- Trastornos que dependen del compromiso de los instrumentos perifricos de recepcin del
lenguaje: Odo y vista.

- Trastornos del desarrollo del lenguaje: Sordomudez, ceguera verbal congnita, dislalias,
tartamudez y diversas formas de tartageo.

- Y, los que trasuntan un estado intelectual deficitario del lenguaje: AUTISMO.

Diremos pues, por exclusin que el afsico es un individuo que no siendo demente, ni
ciego, ni sordo, es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de
comprender cualquiera de estas formas de expresin.

CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS

En la prctica se distinguen los siguientes tipos de afasia:

* AFASIA DE BROCA: Es aquella que la alteracin dominante recae en el lenguaje

expresivo, comprende:

-Trastornos lingsticos.- La palabra espontnea est muy alterada, desde el mutismo o la

emisin de sonidos inarticulados hasta la repeticin de frases breves y de estructura
defectuosa. La palabra repetida est mejor pero la disartria es an evidente. El canto
est mejor conservado, la alexia es marcada pero transitoria, la agrafia es marcada en
la escritura espontnea o segn dictado, pero de ordinario la copia es correcta.

-Trastornos no lingsticos.- Son frecuentes pero de importancia variable, ataen al

clculo, al dibujo, a la orientacin espacial, a las funciones intelectuales.

* AFASIA DE WERNICkE: Afasia sensorial (Dejerine), afasia propiamente dicha (Pierre-

Marie). Se caracteriza por la alteracin predominante del lenguaje comprensivo:
comprende:

-Trastornos lingsticos.- La palabra espontnea no muestra trastorno de la articulacin

pero se comprueba olvido del vocabulario, intoxicacin por la palabra, parafasia,
jergafasia con logorrea. La palabra repetida est mejor conservada aunque se perturba
con las pruebas complicadas pues el enfermo mal responde lo que de l se espera, la
sordera verbal, la alexia y la agrafia son muy acentuadas.

-Trastornos no lingsticos.- El clculo, las nociones didcticas, el sentido musical, la

orientacin, la mmica, la gnosia, el estado intelectual est muy perturbado.

PRAXIA

DEFINICIN: Se define la Praxia, a la ejecucin de los gastos voluntarios. Gesto proporcional,

es la forma mas elaborada de la motilidad. Tambin se define Praxia, como la
realizacin de actos que conllevan a un fin determinado que los realiza una persona
 que tiene conciencia plena del acto que ha de realizar. Es la actividad gestual.

APRAXIA: Trastorno de la actividad gestual que aparece en un sujeto cuyos dispositivos de

ejecucin estn intactos (no es paraltico, ni atxico, ni coreoatetsico) y que posee el
conocimiento pleno del acto por cumplir.

Anatoma de la Apraxia.- A las de las comprobaciones anatomoclnicas recientes puede

establecerse que:

- APRAXIA IDEATORIA: Es bilateral y resulta de lesiones corticales difusas pero

mayormente se la encuentra en la lesin parietal del hemisferio dominante o en las lesiones
bilaterales de la corteza parietal.

- APRAXIA IDEOMOTRIZ: Corresponde habitualmente a lesiones del lbulo parietal

izquierdo, pero puede aparecer tambin por lesiones del hemisferio derecho, ora como
apraxia bilateral, ora como apraxia izquierda.

Las lesiones bilaterales del lbulo parietal y sobre todo las del gyrus supramarginalis, estn
a la base de la apraxia ideomotriz bilaterales.

Ciertos casos de apraxia ideomotriz izquierda, resultan de lesin del cuerpo calloso, pero a
menudo tambin hay otras lesiones corticales o subcorticales.

La seccin aislada del cuerpo calloso en el hombre no entraa apraxia.

La apraxia idiomotriz bilateral acompaa al sindrome parietopliegue curvo.

La apraxia con hemianopsia y afasia de Wernicke neta constituye, segn Foix, el sindrome
temporo-pliegue curvo izquierdo.

EXAMEN DE LA APRAXIA

Analizar la manera como el enfermo cumple los actos de la vida cotidiana, la actividad
automtica.

Observar el comportamiento del enfermo al comando, ordenando en forma sintomtica la

ejecucin de :

1. MOVIMIENTOS INTRANSITIVOS.- Sin manipulacin de objetos. Aludimos a:

. Movimientos elementales.- Con la cabeza, trax y miembros.

. Movimientos expresivos o institivos.- Sonreir, amenazar, implorar.
. Movimientos descriptivos.- Gesto de sonarse la nariz, moler caf, atrapar moscas.
. Movimientos somblico.- Signo de la cruz, saludo militar.

2. MOVIMIENTOS TRANSITIVOS.- Con manipulacin de objetos. Comprende:

. Actos intencionales.- Encender un fsforo hacer u nudo, sellar una carta.

 . Actos reflexivos.- Torcerse los bigotes, soplar sobre los dedos.
. Actos imitativos.- Imitacin de los gestos del observador.

3. ACTIVIDADES GRAFICAS Y CONSTRUCTIVAS.- Praxia constructiva. Comprende:

. Dibujo geomtrico, en perspectiva, de objetos.

. Construccin espontnea, con piezas de madera o fsforos, de figuras
geomtricas.
. Copias segn modelo.
. Construccin de rompecabezas.

ALTERACIONES DE LA PRAXIA

Se reconoce las siguientes variedades de alteraciones de la praxia:

APRAXIA MOTORA.- Imposibilidad de ejecutar un acto, incluso elemental. Se clasifica en:

- Apraxia INERVATORIA.- De jerarqua ms anterior, muy prxima a la parlisis,

habitualemente unilateral, a veces solamente toma un departamento muscular.

Semiolgicamente es una apraxia de ejecuacin, la vocacin del gesto est intacta. Se

manifiesta tanto en actos simples (hacer la seal de la cruz) como complicados
(abotonarse) y depende ms de la complejidad del movimiento muscular del gesto que de
su complejidad psicomotriz.

Se traduce por gestos esbozados, groseros e informes.

- Apraxia IDECCINETICA (apraxia ideomotriz).- Se manifiesta siempre que el enfermo

tiene que ejecutar actos bajo orden, las actividades automticas y reflejas estn
conservadas.

El sujeto tiene la representacin mental del acto (frmula cintica, plan ideatorio), pero es
incapaz de cumplir los diversos movimientos necesarios para su realizacin, a menudo
describe los gestos pedidos e incluso cuando la apraxia es unilateral, los ejecuta con el
miembro sano.

Se traduce por los signos siguientes:

. PERSEVERACION.- Clnica cuando en el gesto nuevo aparecen elementos del anterior;

tnica, cuando el enfermo en el curso del acto queda inmvil, incapaz de seguir
adelante.

. DISQUINESIA ESPACIAL.- O utilizacin errnea del espacio, el enfermo que al

comienzo del acto describe correctamente su frmula, en la ejecucin tiene groseros
errores topogrficos y los repite al intentar corregirlos; el ejemplo no le sirve de
ayuda.
 . Transtornos en la evocacin del gesto.- El enfermo es incapaz de esbozar el ms sencillo
gesto pedido. El simbolismo gestual est conservado porque el enfermo identifica los
gestos que se cumplen en su presencia.

La combinacin de estos transtornos, hace los movimientos amorfos, abreviados,

entremezclados, confundidos con otros gestos, etc.

Naturalmente caben todas las trasnsiciones entre formas severas y breves. En el plan de
examen hemos colocado los movimientos segn su dificultad creciente: en la cima se
encuentran los movimientos improvisados, de adaptacin a situaciones nuevas y
arbitrarias. La "situacin de test" juega adems un importante papel en la identificacin de
los trastornos.

- Apraxia IDEATORIA.- Se manifiesta sobre todo en los gestos complejos. Y, es la

incapacidad de establecer el plan de accin necesario estando intacta la cintica
segmentaria (vg., encender una vela o cigarrillo).

El enfermo ora se detiene en el primer acto parcial, ora sustituye un acto por otro, ora
invierte el orden de las etapas, ora salta uno o ms intermedios.

Se comprende que el transtorno es tanto ms marcado cuanto mayores son los actos
parciales necesarios.

La apraxia ideatoria es siempre global y recuerda a la distraccin, a la falta de atencin;

ms an si se repara en que con un esfuerzo de atencin o bajo imperio de una necesidad,
puede cumplirse el acto. Morlaas considera que en esta apraxia el hecho esencial es la
incapacidad de manejar los objetos, viene a ser una anogsia de utilizacin.

- APRAXIA CONSTRUCTIVA.- Es la incapacidad de construir o dibujar de memoria o

segn modelo. Habitualmente se asocia al sndrome de Gerstman (agnosia de los dedos) y
representa un elemento esencial del sndrome parietal.

GNOSIA

Definicin: Se define gnosia a la comprensin del mundo exterior. Tambin se la define como
el reconocimiento de los objetos.

AGNOSIA: Se denomina agnosia a un trastorno en el reconocimiento de los objetos

inexplicables por un dficit sensorial y que traduce un defecto intelectual
especializado.

El agnsico no es ciego, ni sordo, no presenta astereoanestesia, no es oligofrnico ni

demente.

Desde el punto de vista anatmico en un paciente agnstico visual, se encuentra

predominio indiscutible de las lesiones sobre lbulo occipital izquierdo, compromiso marcado de
la sustancia subcortical; su localizacin en el rea periestriada, sobre O2, O3, en los lbulos
lingual y fusiforme y el esplenium del cuerpo calloso.

Se admite en general que la regin parietal inferior que bordea el surco interparietal, el
gyrus supramarginalis y el pliegue curvo son los territorios en que se integran los datos sensitivo-
sensoriales necesarios para la formacin del esquema corporal (asomatognosia).

Las astereognosias aparecen en las lesiones de la regin inferior del lbulo parietal.

La agnosia auditiva, est determinada por lesiones de las radiaciones auditivas cerca de su
proyeccin en la circonnvolucin temporal transversa.

EXAMEN DE LA GNOSIA

- GNOSIA VISUAL.-Comprende:

. Reconocimiento de objetos, descripcin, relaciones y usos de conjuntos de objetos

(gnosia simultnea).
. Identificacin de colores.- Su clasificacin y evocacin.
. Reconocimiento de objetos esquematizados.- De dibujos simblicas, de escenas
complejas.
. Pensamiento espacial.- Describir itinerarios, localizacin de objetos en el espacio
(relaciones, relieve, distancia).

- GNOSIA AUDITIVA.- Se investiga el reconocimiento de ruidos, de su origen y

localizacin; la percepcin de ritmo; el reconocimiento de melodas simple, consonancias y
disonancias; distincin de sonidos de diferentes timbres, intensidad y tono. Siempre se
tendr en cuenta para las conclusiones, la cultura anterior del sujeto.

- ESTEREOGNOSIA.- Slo nos referimos a las gnosias perceptivas que dependen de los
analizadores de "extensidad" (hylognosia) y de "intensidad" (Morfognosia) y a la
operacin del hallazgo del smbolo.

Por consiguiente se examinar:

Diferenciacin de materias.-

. Series de conjuntibilidad trmica: hielo, fierro, vidrio, madera.

. Series de resistencia: piezas de caucho de diferente dureza.
. Series de rugosidad: papeles de lija de rugosidad diferente.
. Series de pesos.- Volmenes idnticos pero pesos diferentes.

Diferenciacin de formas.-

. Discriminacin tctil (compas de Weber).

. Percepcin de diferente espesor: lentes convexa, cncava y plana.
. Reconocimiento de las formas: Objetos de madera de diferentes formas geomtricas.
 Hallazgos de smbolo.- El reconocimiento normal de los objetos no comporta un anlisis
correcto de las partes seguido de sntesis, es habitualmente un reconocimiento inmediato,
una representacin en algn modo abstracta, que ulteriormente ser desarrollada en
imgenes.
- SOMATOGNOSIA.- Designacin de los diferentes segmentos corporales de s mismo o
en el observador (autotopognosia), marcar en un esquema puntos del cuerpo que soportan
contacto. Distincin derecha-izquierda. Gnosia digital. Imitacin de la posicin impresa a
un miembro con la extremidad simtrica.

ALTERACIONES DE LA GNOSIA.-

- AGNOSIA VISUAL O CEGUERA PSQUICA.- El sujeto es incapaz de identificar los

objetos cuyas cualidades elementales puede sin embargo, describir. Mira fijamente el
objeto, lo reconoce, no solo recorre en toda su extensin, expresa en sus facies sorpresa,
ansiedad, generalmente solicita permiso para tocar aquello que no puede identificar con la
mirada; desde que esto le es permitido se muestra alegre por QUE SABE ya de que se
trata, da el nombre y lo emplea con la mayor rapidez y el menor esfuerzo.

- LA ASOMATOGNOSIA.- Disturbio del esquema corporal o del reconocimiento del

propio cuerpo. En las lesiones del hemisferio derecho afecta el hemicuerpo contralateral.
Se traduce por:

. La hemiasomatognosia.- Reduccin a la mitad del esquema corporal.

. La anosognosia.- Desconocimiento sistemtico de la hemipleja.
. La anosodiaforia.- Indiferencia frente a la parlisis.

En las lesiones del hemisferio izquierdo, los trastornos son segmentarios pero bilaterales,
se traducen por el sndrome de Gertsman (agnosia digital, incapacidad de distinguir
derecha-izquierda, acalculia y agrafia. La autotopognosia de Tick (incapacidad de designar
en s mismo, en los circundantes, o en un esquema de partes del cuerpo indicadas por el
observador).

LA ASTEREOGNOSIA-PERCEPTIVA, por dficit de analizadores de extensidad

(anylognosia) y de intensidad (amorfognosia) y para la simbolia tactil, vase el captulo de
sensibilidad.

- LA AGNOSIA AUDITIVA.- Es la incapacidad de poder identificar las impresiones

auditivas. Se presenta habitualmente en forma global, esto es, para ruidos y palabras. Los
casos raros de amusia y sordera verbal pura son muy discutibles.

XIII. FORMA ABREVIADA DEL EXAMEN PSQUICO

1. Comportamiento y aspecto general.-

 -Apariencia.- Condicin del cabello (higiene personal) y de los vestidos, peculiaridades,
actitud general y expresin de la cara, relacin con los pacientes vecinos, actitudes
especiales.

-Actividad y conducta.- Cantidad, velocidad, carcter, posturas y gestos especiales,

variabilidad.

-Conversacin corriente.- Cantidad.

Carcter general (espontaneidad, coherencia), Caractersticas especiales
(distraibilidad, vuelo de ideas, rima, tartamudez, bloqueos, neologismos, estereotipias.

2. Estados de nimo.-

-Estado emocional del paciente expresado en su apariencia y conducta.

Variaciones durante el da, intentos de suicidio, etc.

3. Preocupaciones especiales y alteraciones del contenido del pensamiento.-

-Tpicos especiales de importancia y la forma en que ocurren, desilusiones, alucinaciones,

experiencias pasivas o automticas, obsesiones y compulsiones, experiencias del "deja
v", sentimiento de irrealidad.

4. Estado intelectual y del sensorio.-

- Orientacin
- Memoria
- Clculo
- Definiciones y Contrastes.- Semejanzas
- Juicio y reconocimiento.

-ORIENTACIN.- En el tiempo, para el lugar, para personas, para situaciones, para uno
mismo. Asentimiento general y atencin.

-MEMORIA.- Pasado remoto: preguntas sobre la vida del paciente, que pueden ser
comparadas con los acontecimientos relatados por los familiares.

Pasado reciente: Hechos de hace pocas semanas o das, vg. desde que entr al hospital.

Retencin: Lectura y repeticin de historias simples.

Examen de dgitos: Prueba de frases objetos que deben recordarse despus de un

tiempo.

-CALCULO.- Problemas simples de aritmtica (sustracciones y divisiones seriadas: 100-7

100-3 ) inters al 6% por 18 meses. Examen de fechas y edades.
 -INFORMACIN GENERAL.- Hechos corrientes de acuerdo con la educacin del
paciente, algunas definiciones y contrastes.

-JUICIO Y RECONOCIMIENTO.- Concepcin personal del paciente respecto de su

estado.
Cul es su problema? Est Ud. enfermo?, etc.
Planes para el futuro.

**********************

EXAMEN DEL PACIENTE AFASICO

. Examen del lenguaje verbal.

. Examen del lenguaje escrito.
. Examen de la proctognosia
. Examen del clculo.

EXAMEN DEL LENGUAJE VERBAL

. Lenguaje espontneo: Fluidez verbal.

Cantidad de informacin.
Compresin auditiva: Orden ---> Respuesta motriz
Denominacin.
Repeticin.
. Exploracin psicolingustica de la comprensin auditiva y de la expresin verbal (Toque
test).

EXAMEN DEL LENGUAJE ESCRITO

. Comprension de lectura.
. Expresin escrita: Espontnea. dictado.

EXAMEN DE LA PROCTOGNOSIA

. Repeticin oral : Audio-verbal.

. Lectura en voz alta : Visuo-verbal.
. De escritura al dictado : Audio-grfica.
. Escritura a la copia : Visuo-grfica.

EXAMEN EL CALCULO

. Aprehensin visual.
. Actividad gestual.
. Reconocimiento y uso del propio cuerpo.

AFASIA DE BROCA

FONOLOGIA:

. Apraxia verbal.
. Trastorno de la programacin.

GRAMATICA:

. Agramatismo.
. Estilo telegrfico.