REVISTA FASO AO 21 - N 2 - 2014
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Revisin de tema
Fisiologa del anillo de Waldeyer
Physiology of Waldeyers ring
Dr. Juan Ignacio Barreras (1), Dr. Ignacio Esteban Mintz (2), Dra. Betina Beider (3)
Abstract
Waldeyers ring is a lymphatic structure located in
the pharynx. Its importance lies in local inmunity,
mainly trough secretory inmunoglobulines, and
systemic immunity, trough B memory lymphoci-
tes and inmunoglobulines secretion towards blood
stream. We superficially reviewed the updated lite-
rature in this subject.
Key words: Waldeyer, NALT, inmunity, pharynx,
nasopharynx.
Resumen
El anillo de Waldeyer es una estructura linftica
localizada en la faringe. Su importancia radica en
la inmunidad local, principalmente a travs de la
secrecin de inmunoglobulinas secretoras, y en la
sistmica, a travs de linfocitos B memoria y la se-
crecin de inmunoglobulinas al torrente sanguneo.
Se revisa superficialmente la amplia literatura al da
de la fecha.
Palabras clave: Waldeyer, NALT, inmunidad, fa-
ringe, nasofaringe.
El anillo de Waldeyer es una estructura circular
de tejido linfoideo localizado en las tres porciones
de la faringe. Actualmente se lo considera un teji-
do con caractersticas inmunolgicas nicas y se
lo puede encontrar en la bibliografa como tejido
linfoideo asociado a la nasofaringe (nasopharynx-
associated lymphoid tissue o NALT) (1). Su impor-
tancia radica no solo en la inmunidad local, sino
tambin en la sistmica.
Si bien est presente en forma difusa en toda la
pared farngea, cuenta con cmulos linfticos ana-
tmicamente notorios, llamados amgdalas o tonsi-
las (2). Estos cmulos son las amgdalas linguales,
palatinas, tubricas y farngeas o adenoides:
(1) Jefe de residentes.
(2) Mdico de planta.
(3) Jefa de servicio.
- Las amgdalas palatinas representan el mayor de
estos cmulos, rodeadas cada una por una cp-
sula definida hacia profundo y revestidas de epi-
telio estratificado hacia superficial. Se ubican en
una cavidad o celda amigdalina conformada por
los msculos palatogloso hacia anterior, palatofa-
rngeo hacia posterior y constrictor farngeo su-
perior hacia lateral, estando abierta hacia medial,
frente a la contralateral. Poseen una forma irre-
gular, con mltiples invaginaciones denominadas
criptas, dentro de las cuales ocurren la mayora de
las reacciones inmunolgicas locales.
- Las amgdalas farngeas o adenoides se encuen-
tran ubicadas en el techo de la nasofaringe o ca-
vum y no poseen cpsula definida, siendo ms
bien un tejido difuso. El NALT se defini estricta-
mente referido a las amgdalas farngeas, aunque
su funcionalidad se extiende a todo el anillo de
Waldeyer.
- Las amgdalas tubricas son de menor tamao y se
encuentran rodeando el orificio de la trompa de
Eustaquio, en forma de rodete, conocidas como
rodetes de Gerlach.
- Las amgdalas linguales se encuentran ocupando
las valculas, a nivel de la base de la lengua, y su
tamao puede ser variable.
Conectando estos cmulos se encuentra un teji-
do linfoideo difuso, ubicado a nivel submucoso en
el espesor de la pared farngea, de una manera an-
loga a los tejidos MALT (mucosa asociada a tejido
linfoideo) de otras zonas del tubo digestivo. La for-
ma y lalocalizacin de este tejido permiten inferir
su funcin protectora, contactando como primera
lnea de defensa a los patgenos extraos que pu-
diesen ingresar por va area o digestiva (3).
Considerados tradicionalmente como rganos
linfoides secundarios (4), la estructura y la funcin
del NALT han replanteado esta posicin. Adems,
dada la ubicacin estratgica del mismo, la facili-
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dad de acceso ha permitido tomar como ejemplo a
las amgdalas palatinas en el estudio del tejido lin-
foideo, ya sea primario, secundario o incluso tercia-
rio.
A nivel histolgico, las amgdalas no difieren de-
masiado de la estructura de otros rganos linfoides.
Se encuentran revestidas por un epitelio de tipo
linforreticular, el cual consiste primordialmente en
una mezcla de clulas epiteliales, mononucleares y
dendrticas, adems de otros macrfagos, llamados
clulas de membrana o clulas M. Se comportan
como clulas presentadoras de antgenos (CPA).
Este epitelio se encuentra en los mrgenes de las in-
vaginaciones de las amgdalas (criptas) y en forma
ms difusa revistiendo la amgdala farngea. Ms
en profundidad, la estructura morfolgica consta
de un folculo y un rea extrafolicular alrededor de
ste. Dentro del rea folicular se pueden diferenciar
un folculo primario y un secundario, siendo este
ltimo activo inmunolgicamente, conformado por
una zona ms perifrica, el manto, y otra ms cen-
tral, el centro germinativo. As, podramos decir
que existen 4 reas significativas de tejido especia-
lizado en las amgdalas: el epitelio linforreticular,
el rea extrafolicular, el manto y los centros germi-
nales. La mayora de los linfocitos presentes en las
amgdalas son linfocitos B (LB) y linfocitos T helper
CD4+ (LTh). Un 50-90% de estos son linfocitos B.
La funcin inmunolgica de las amgdalas im-
plica una serie de eventos en forma de cascada,
tanto en forma local como en forma sistmica (5).
La primera lnea de defensa son las clulas M, las
que reconocen al antgeno como extrao y los trans-
portan hacia otras CPA, las clulas dendrticas y, en
menor cuanta, los macrfagos. En ellas el antgeno
debe ser interiorizado y mediante reacciones pro-
teolticas presentado en la membrana en forma de
inmunocomplejo, con la particularidad de poder
permanecer por tiempos relativamente prolonga-
dos en la misma. Este inmunocomplejo provocar,
al interaccionar con receptores de membrana, una
activacin en los linfocitos, inicialmente con los
LTh, grandes productores de citoquinas tales como
IL-2, IL-4, IL-6, TNF-, TNF- (actualmente llama-
do linfotoxina alfa o LT-), INF-, TGF-. A travs
de la secrecin de estas molculas y la interaccin
directa del inmunocomplejo se estimulan en los LB
foliculares los siguientes sucesos:
- Expansin clonal.
- Hipermutacin gnica de las regiones Ig V (inmu-
noglobulina variable).
- Seleccin positiva de los LB capaces de interaccio-
nar con el antgeno, siendo conducidos los restan-
tes hacia mecanismos apoptticos.
- Regulacin (downstream switching) de las regio-
nes gnicas de cadena constante de Ig (genes CH)
cambiando a varios isotipos.
- Diferenciacin en LB memoria y clulas plasmti-
cas (CP), capaces de producir los 5 tipos de inmu-
noglobulinas.
- Induccin del gen de la cadena J (J-chain gene),
pptido capaz de interaccionar con IgA e IgM se-
cretorias (IgAs e IgMs), siendo crucial en la unin
del antgeno a la superficie del epitelio.
Adems de estos sucesos, se genera una migra-
cin de LB vrgenes o naive desde otros rganos lin-
foides hacia las amgdalas, los cuales llegan a travs
de vasos sanguneos especializados, las vnulas de
endotelio alto (HEVs; High endotelial venules).
Las inmunoglobulinas que producen las CP
son principalmente IgG (65% aprox.) e IgA (20%),
adems de IgM, IgD e IgE. No solo son producidas
y liberadas a la circulacin, sino que tambin son
secretadas al tubo digestivo. Las dos Ig con ma-
yor importancia en tubo digestivo son la IgAs, de
estructura di o trimrica, y la IgMs, de estructura
pentamrica (6). Se encuentran presentes en el tapiz
de moco tanto nasal como farngeo. Su componen-
te secretorio les permite resistir en mayor medida
la protelisis de los jugos gstricos, pudiendo estar
presentes as en el resto del tubo digestivo. A tal
punto que se postula que seran componentes prin-
cipales de defensa sistmica y no solo a nivel local
orofarngea, permitiendo una unin veloz al antge-
no que se presente y una pronta respuesta con los
mecanismos descritos.
Con todo esto, podramos resumir la funcin del
anillo de Waldeyer o NALT en dos partes:
- General: Da lugar a la produccin de inmunog-
lobulinas que luego pasarn al torrente circulato-
rio y al tubo digestivo. Para esto inicialmente el
antgeno penetra en el fondo de las criptas amig-
dalinas o bien desde el torrente sanguneo. Los
linfocitos B a los cuales se presentan estos antge-
nos sufren una estimulacin mediada por clulas
T que los hace madurar, transformndose en LB
memoria y en clulas plasmticas productoras de
Ig, desencadenando as una respuesta inmune sis-
tmica.
- Local: A travs de la produccin de inmunoglobu-
linas secretorias, mediante un mecanismo deno-
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minado simbiosis linfoepitelial. ste es una res-
puesta inmunolgica defensiva local, por el cual
se ponen en contacto el antgeno con el tejido lin-
foide para que puedan -de tal modo- los linfocitos
reconocer al antgeno. Debido a la emigracin de
linfocitos desde el interior de la amgdala, el epite-
lio de stas se va dilacerando y as dejando zonas
de epitelio quiescentes. El epitelio dilacerado for-
mar una sustancia amorfa en la luz de las criptas
que, eventualmente, se ir liberando hacia la luz
farngea, conocida como caseum. Luego de esto
el epitelio sufrir una regeneracin y dar lugar
al inicio de un nuevo ciclo. La presencia de abun-
dante caseum en la luz de las criptas amigdalinas
es indicativa de una intensa actividad funcional
y su calcificacin, conocida como tonsilolitos, fa-
vorecera la halitosis y la formacin de abscesos
periamigdalinos (7). Estos tonsilolitos son detec-
tables mediante inspeccin clnica o mediante es-
tudios radiogrficos. Sin embargo estos ltimos
tendran baja tasa de verdaderos positivos, proba-
blemente debido a la variacin en la calcificacin,
el tamao y el nmero de los tonsilolitos (8).
Referencias
1.Brandtzaeg P. Potential of nasopharynx-associated lymphoid
tissue for vaccine responses in the airways. Am J Respir Crit
Care Med. 2011 Jun 15;183(12):1595-604.
2.Surez C, Gil Carcedo L M, Marco J, Medina JE, Ortega P,
Trinidad J. Tratado de otorrinolaringologa y ciruga de ca-
beza y cuello. Ed Panamericana, 2ed, cap160, p2369-2383.
3.Canessa C, Vierucci S, Azzari C, Vierucci A. The immunity
of upper airways. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010 Jan-
Mar;23(1 Suppl):8-12.
4.Pabst R. Plasticity and heterogeneity of lymphoid organs.
What are the criteria to call a lymphoid organ primary, se-
condary or tertiary? Immunol Lett. 2007 Sep 15;112(1):1-8.
La actividad inmunolgica del anillo de Walde-
yer es de mayor importancia durante la infancia,
poca en la que ocurren los primeros contactos con
grmenes. Previamente a esta edad la inmunidad
inmadura se ve fortalecida por la ayuda materna a
travs de la transferencia placentaria y la lactancia
posterior. Tradicionalmente se describe que, hacia
la adultez, estos rganos se van atrofiando y per-
diendo su relevancia inmunolgica. Ms all de
esto, se encuentran en constante estudio las apli-
caciones que pudieran tener a nivel inmunolgico
estas estructuras, permitiendo o no inmunizaciones
sistmicas por esta va.
Es importante recordar la estructura difusa del
NALT en toda la pared farngea y no solo en los
cmulos descritos. Adems, el NALT es parte de un
sistema inmune sistmico, con todas las estructuras
linfoides primarias, secundarias y terciarias que lo
acompaan y que podran compensar sus funciones
en caso de ser requerido.
Como se ha dicho, la complejidad del anillo de
Waldeyer se encuentra en constante estudio y jus-
tificara ms extensas y profundas descripciones a
futuro.
5.Nave H, Gebert A, Pabst R. Morphology and immunology
of the human palatine tonsil. Anat Embryol (Berl). 2001
Nov;204(5):367-73.
6.Brandtzaeg P. Secretory IgA: Designed for Anti-Microbial
Defense. Front Immunol. 2013 Aug 6;4:222.
7.Rio AC, Franchi-Teixeira AR, Nicola EM: Relationship bet-
ween the presence of tonsilloliths and halitosis in patients
with chronic caseous tonsillitis. Br Dent J 2008, 204:E4.
8.M Oda et al. Prevalence and imaging characteristics of detec-
table tonsilloliths on 482 pairs of consecutive CT and pano-
ramic radiographs. BMC Oral Health 2013, 13:54.