E - 26-212-A-10

Diagnstico y tratamiento de los sndromes

por compresin en el desfiladero
cervicotoracobraquial.
Papel de la rehabilitacin
MA Mayoux-Benhamou
M Benhamou
E Mignon
P Seror Resumen. - El sndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresin del pedculo
F Luizy vasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo es
M Dadon consecuencia de una anomala sea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequi-
C Buades librio de los msculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de sta.
M Revel La rehabilitacin tiene como objetivo la correccin de dicho desequilibrio muscular, as como de
los trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga un
procedimiento estricto y ste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal por
parte del paciente. La rehabilitacin constituye la primera etapa teraputica cuando no existen
complicaciones neurovasculares graves.
Las indicaciones de la ciruga son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas y
neurolgicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitacin bien orientada ante un sn-
drome de desfiladero toracobraquial invalidante.
O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: sndrome del desfiladero toracobraquial, sndrome por compresin, postura.

Introduccin
El sndrome del desfiladero toracobra-
quial, que se debe a la compresin del
paquete vasculonervioso del miembro
superior en algn punto de su recorrido
cervicotoracobraquial, asocia en modo
diverso manifestaciones circulatorias,
arteriales o venosas y neurolgicas. Las
formas neurolgicas puras son las ms
comunes y plantean problemas diag-
nsticos, sobre todo cuando los snto-
mas son vagos y poco especficos.
Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Maitre de confrences des
Universits, mdecin des Hpitaux.
Chantal Buades : Masseur-kinsithrapeute.
service de rducation et de radaptation de lapporeil loco-
moteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie,
hpital Cochin, 27,
Paris, France.
rue du Faubourg-Saint-lacques,
Maurice Benhamou : Masseur-kinsithrapeute, unit de chi-
rurgie vasculaire.
ric Mignon : Masseur-kinsithrapeute, unit de rodiolgie.
Hpital amricain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France.
Paul Seror : Masseur-kinsithrapeute, centre dexplorations
lectromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris,
France.
Franlois Luizy : Masseur kinsithrapeute.
Michel Dadon : Masseur kinsithrapeute.
Centre dlchographie vasculaire, 12, avenue de Wagram,
75008 Paris, Frunce.
El diagnstico de sndrome del desfila-
dero toracobraquial, particularmente en
sus formas neurolgicas, depende bsi-
camente de un minucioso anlisis clni-
co. Los estudios complementarios, aun-
que cada vez ms sofisticados, no per-
miten establecer o confirmar el diagns-
tico en muchos de los casos de poca gra-
vedad. Estos procedimientos pueden
proporcionar resultados tanto falsa-
mente positivos como falsamente nega-
tivos. Por lo tanto, para poder estable-
cer un diagnstico lo ms preciso posi-
ble, el mdico debe apoyarse sobre todo
en los datos clnicos, teniendo en cuen-
ta las posibilidades y limitaciones de las
investigaciones complementarias de
que dispone. Es necesario tener siempre
presente que otras afecciones pueden
75014 simular o asociarse a un sndrome de
desfiladero toracobraquial y no consi-
derar prematuramente que ste justifica
todos los sntomas descritos en cuello,
hombro, trax o miembro superior.
La rehabilitacin ocupa un lugar privile-
giado desde el punto de vista teraputi-
co. Como norma general, representa la
primera fase del tratamiento. Las opcio-
nes quirrgicas quedan reservadas a las
formas graves, relativamente excepcio-
nales y a aquellas invalidantes y rebel-
des pese a una rehabilitacin cuidadosa
y suficientemente prolongada.
En 1956, Peet [25] describi los trastornos
morfodinmicos de la cintura escapular
que favorecen la aparicin del sndro-
me del desfiladero toracobraquial y ela-
bor un programa de ejercicios perso-
nales destinados a corregirlos. El esque-
ma de Peet sigue siendo una referencia
para numerosos clnicos. La rehabilita-
cin del sndrome del desfiladero tora-
cobraquial fue difundida en la dcada
de los ochenta, mediante la puesta en
prctica de programas que asociaban
gimnasia personal y ejercicios dirigidos
por un kinesiterapeuta ~-e-~-~-Z6,28,2,"~.
La rehabilitacin del sndrome del des-
filadero toracobraquial, cuyos princi-
pios descansan en el conocimiento ana-
tmico y patognico del espacio cervi-
cotoracobraquial, ocupa un lugar muy
importante en el tratamiento.
Anatoma
El desfiladero cervicotoracobraquial
est compuesto por una serie de espa-
cios anatmicos delimitados por aque-
llas estructuras seas, musculares, apo-
neurticas y tendinosas que deben ser
atravesadas por los elementos vascula-
res y nerviosos destinados a los miem-
bros superiores, que abarcan desde el
margen interno del desfiladero inter-
costoescalnico hasta el borde inferior
del tendn distal del msculo pectoral
mayor. Adems de ser angosto ya en
condiciones normales, tiene cuatro pun-
tos de potencial conflicto.
Esta regin anatmica queda atravesa-
da por los elementos que constituyen el
pedculo vasculonervioso del miembro
superior.
En la base del cuello, la arteria subcla-
via dibuja una curva, situada en un
plano prcticamente frontal y excava
un canal sobre la vertiente anterior del
pulmn. En su recorrido, se insina
entre los msculos escalenos anterior y
medio. La vena subclavia, cuya locali-
zacin es ms baja y anterior que la
arteria, cruza por delante del tendn
terminal del msculo escaleno anterior.
El segmento cervical del plexo braquial,
formado por los troncos (troncos prima-
rios) y las ramificaciones que dan ori-
los fascculos
gen a (troncos secunda-
atraviesa el intersticio entre los
rios),
msculos escalenos anterior y medio. El
tronco inferior guarda estrecha relacin
con el vrtice pleural y con la arteria
subclavia, ubicada por delante de l.
La arteria y la vena subclavias, as como
el plexo braquial, recorren el canal cos-
toclavicular antes de penetrar en la fosa
axilar. La vena subclavia, situada por
dentro de la arteria, ocupa el vrtice
interno de esta hendidura triangular.
Una vez en la fosa axilar, la arteria sub-
clavia se contina, sin diferencia alguna
en cuanto al calibre, con la arteria axilar
a la altura del borde inferior del mscu-
lo subclavio. La referencia sea que
define la transicin es el margen exter-
no de la primera costilla, que delimita
por dentro el vrtice de la axila. Ya en la
fosa axilar, la arteria axilar adquiere un
trayecto oblicuo hacia abajo, hacia fuera
y hacia atrs. Discurre por detrs del
msculo pectoral menor y contina,
como arteria braquial, bajo el tendn
del dorsal ancho y del pectoral mayor.
La vena axilar discurre por su vertiente
interna. Los fascculos del plexo bra-
quial rodean la arteria axilar: el fasccu-
lo posterior est situado detrs de la
arteria, mientras que el fascculo lateral
se ubica por fuera de sta y el medial se
insina entre arteria y vena axilares.
Los fascculos se ramifican para formar,
por detrs del msculo pectoral menor,
los troncos nerviosos terminales desti-
nados a la inervacin del miembro
superior.
2
CUATRO ZONAS DE CONFLICTO
POTENCIAL
Desfiladero intercostoescalnico
Este espacio, cuya forma es la de un
prisma triangular de vrtice superior,
est compuesto por dos pilares muscu-
lares (escaleno anterior y medio) y una
base sea (primera costilla torcica).
Los msculos escalenos corresponden a
los obenques laterales de la columna
cervical. El tendn del escaleno anterior
forma un ngulo posteromedial en
tomo al cual cambia de direccin el arco
arterial subclavio, convirtindose en el
principal punto donde puede lastimar-
se la arteria 124].
a Canal costoclavicular
Este espacio constituye un autntico
canal debido a la presencia del msculo
subclavio. Est ubicado entre la cara
inferior de la mitad medial de la clav-
cula y la cara superior de la primera cos-
tilla torcica. Su orificio anterior es de
naturaleza osteomuscular, de tal mane-
ra que el margen inferior est formado
exclusivamente por el borde de la pri-
mera costilla. El orificio posterior, estric-
tamente interseo, queda delimitado
por el borde posterior de la clavcula y el
canto correspondiente a la primera cos-
tilla. Los movimientos de cizallamiento
de la tenaza costosubclavioclavicular
estn vinculados al desplazamiento de
la cintura escapular. Cuando sta se cie-
rra, la vena axilar es la estructura que se
ve amenazada en primer lugar.
t Tnel subpectoral
Este tnel se encuentra delimitado por
delante por el msculo pectoral menor
y por detrs por los msculos subesca-
pular, redondo mayor y dorsal ancho.
El borde externo del pectoral menor
tiene a veces un aspecto fibroso grueso
y potencialmente agresivo. La abduc-
cin del brazo y la retropulsin de la
cintura escapular, as como los movi-
mientos respiratorios, repercuten sobre
el contenido de este canal.
a Yunque humeral
Mientras que, en posicin anatmica, el
paquete vasculonervioso ocupa el eje
mayor de la pirmide axilar, durante la
abduccin la arteria axilar entra en con-
tacto con la cabeza humeral (121.
ANATOMA FUNCIONAL
El tamao de estos diafragmas osteofi-
bromusculares depende de las relacio-
nes anatmicas entre la columna cervi-
cal, la primera costilla y la cintura esca-
pular, las cuales sufren modificaciones a
lo largo de la vida, aumentando el riesgo
de comprimir el pedculo vasculoner-
vioso en la raz del miembro superior.
Durante el crecimiento, la pared torcica
desciende progresivamente, producien-
do la desviacin vertical de la primera
costilla y el desplazamiento hacia atrs y
abajo de la clavcula 1231. El ensancha-
miento de la caja torcica en sentido
transversal incrementa la traccin del
pedculo vasculonervioso. El declive de
la cintura escapular que contina duran-
te la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sera consecuencia
de la paulatina insuficiencia de los
msculos suspensores de aqulla.
Las relaciones anatmicas entre la
columna cervical, la primera costilla y la
cintura escapular varan segn la posi-
cin del miembro superior. El sndrome
del desfiladero toracobraquial consiste,
por consiguiente, en un conflicto anat-
mico dinmico en el que el pedculo
vasculonervioso de la extremidad supe-
rior corre el riesgo de quedar aprisiona-
do, sobre todo durante la retropulsin y
el descenso de los hombros, la abduc-
cin del miembro superior, la rotacin
cervical y la inspiracin profunda. Al
realizar una abduccin por encima de
los 90, las estructuras neurolgicas, en
particular los nervios musculocutneo y
mediano, entran en contacto con el ten-
dn pectoral y la cabeza humeral, que
acta a modo de polea de reflexin. A
partir de los 110 de abduccin, todo el
paquete vasculonervioso es atrado con-
tra el borde externo del pectoral menor,
en tanto que la arteria axilar choca con-
tra el yunque humeral. En abduccin
completa de 180, momento en que la
tensin pedicular alcanza su mxima
expresin, los nervios, apenas extensi-
bles, encuentran el camino ms corto
aplastando la arteria axilar, lo que justi-
fica la disminucin o desaparicin del
pulso radial en un alto porcentaje de
personas normales.
Por ltimo, las dimensiones del desfila-
dero toracobraquial, se ven influencia-
das por el estado de la musculatura de
la cintura escapular (fig. 1A). El desfila-
dero se estrecha cuando la primera cos-
tilla se encuentra en posicin alta y/o
cuando la cintura escapular est en
posicin baja. Los msculos cuya con-
traccin eleva la cintura escapular y
desciende la primera costilla tienden a
ampliar el desfiladero toracobraquial.
Estos msculos, denominados abrido-
res, que se oponen al efecto de la gra-
vedad, son fundamentalmente los fasc-
culos superior y medio del trapecio, el
elevador de la escpula (angular del
omplato), el esternocleidomastoideo y
el serrato anterior (serrato mayor).
Aquellos que desempean una misin
inversa sobre la cintura escapular y la
primera costilla tienden a reducir, al
contraerse, el desfiladero toracobra-
quial. Estos msculos, conocidos como
cerradores son sobre todo el subcla-
vio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

1 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladero
cervicotorcico. 1. Msculos esternocleidomas-
toideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavio
y pectoral menor.
B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anterior
prominente y tenso. Compresin de los troncos
nerviosos del plexo braquial y de la arteria sub-
clavia.
As, un desequilibrio muscular de la
cintura escapular puede favorecer la
aparicin de un sndrome del desfilade-
ro toracobraquial, tal y como se expone
en el siguiente apartado.
Patogenia
Las causas de sndrome del desfiladero
toracobraquial son de dos tipos: estruc-
turas anatmicas anmalas y/o desequi-
librio muscular de la cintura escapular.
Diversas estructuras anatmicas an-
malas pueden llegar a comprimir el
paquete vasculonervioso del miembro
superior en algn punto de su trayecto
cervicotoracobraquial. Puede tratarse
de trastornos adquiridos (callo vicioso,
cicatriz retrctil, etc.), de patologas
seas congnitas, fcilmente demostra-
bles e identificables en aproximada-
mente el 1 % de la poblacin general
(costilla cervical, megapfisis de la sp-
tima vrtebra cervical, etc.), o con
mayor frecuencia, fibromusculares 1271.
Las anomalas seas y fibromusculares
no siempre producen compresin " ID="I5 .3 .5">1 71.
Aunque las agenesias del primer arco
costal anterior son ms excepcionales
que las costillas cervicales, con mayor
frecuencia resultan nocivas y responsa-
bles de un sndrome del desfiladero
toracobraquial grave con compromiso
arterial " ID="I5 .40.2">i"1.
Una disfuncin de la musculatura esca-
pular puede agravar la exigidad del
desfiladero (fig. 1B) o provocar la des-
compensacin de una excesiva angos-
tura ligada a una antigua anomala
regional, hasta ese momento libre de
sntomas. Puede tratarse de un desequi-
librio entre msculos elevadores y
depresores de la cintura escapular
(insuficiencia de los msculos suspen-
sores de la cintura escapular, responsa-
ble de un declive de la cintura escapu-
lar), de una contractura postraumtica
del escaleno anterior o de un desequili-
brio muscular, en beneficio de los gru-
pos musculares que favorecen el cierre
de la pinza, como resultado de una
intensa actividad profesional o deporti-
va. De este modo, los nadadores de crol
de alto nivel estn expuestos al sndro-
me del desfiladero toracobraquial [14],
probablemente a causa de los movi-
mientos reiterados de rotacin cervical
durante la inspiracin, que solicitan en
exceso los escalenos. En la prctica, la
mayor parte de las actividades predis-
ponentes inducen ms frecuentemente
un desequilibrio muscular en provecho
de los depresores de la escpula (redon-
do mayor y pectoral mayor).
El descenso, lentamente progresivo, de
la cintura escapular que contina fisio-
lgicamente a lo largo de la edad adul-
ta est ligado a una paulatina insufi-
ciencia de los msculos suspensores de
sta. Es especialmente notable en la
mujer, lo que explica el predominio
femenino y la edad en el momento del
inicio de los sntomas de desfiladero
toracobraquial, por lo general entre los
30 y 40 aos.
Los antecedentes de traumatismo cervi-
cal son frecuentes [131. Pueden motivar,
adems del dao seo, lesiones muscu-
lares (estiramiento, desgarro, hemato-
ma o desinsercin) que pueden evolu-
cionar hacia una fibrosis cicatrizal y
retrctil, o bien, generar simplemente
contracturas o fenmenos de inhibicin
y de desprogramacin muscular, sufi-
cientes para desencadenar el conflicto
anatmico. Los traumatismos mnimos
y repetidos pueden acarrear consecuen-
cias anlogas a las de un evento nico
pero ms violento " ID="I5 .95.4">(421. El papel patgeno
del escaleno anterior parece preponde-
rante en los sndromes de desfiladero
toracobraquial que ocurren en el trans-
curso de un traumatismo en hiperex-
tensin cervical 111,211.
Aunque es cierto que un desequilibrio
muscular puede favorecer un sndrome
de desfiladero toracobraquial, el corola-
rio seala que su correccin mediante
una rehabilitacin adecuada puede
hacer desaparecer tales sntomas. Por lo
tanto, dicha rehabilitacin es ante todo
de naturaleza muscular, de tal manera
que su objetivo radica en restaurar la
armona funcional de los msculos que
integran la cintura escapular.
Diagnstico clnico
Habitualmente, los sndromes del desfi-
ladero toracobraquial se dividen en tres
categoras principales (neurolgicas,
arteriales y venosas), segn el tipo de
clnica predominante. La mayora de
los sndromes del desfiladero toracobra-
quial tienen una manifestacin neurol-
gica. La forma venosa comprende apro-
ximadamente del 2 al 3 % de estos sn-
dromes, mientras que la arterial, aun-
que supone nicamente el 1 % de los
casos, es la variante ms grave. En las
tres condiciones, el inicio de los snto-
mas puede ser progresivo o sbito,
espontneo o postraumtico. Una acti-
vidad intensa o repetida de hombros y
brazos, o un estiramiento brusco del
cuello o de la cintura escapular, como
los que se observan en el marco de una
cada o un accidente de trfico, pueden
volver sintomticas algunas anomalas
anatmicas que hasta ese momento
eran bien toleradas.
SIGNOS FUNCIONALES
Signos neurolgicos
Dolor, parestesias y paresias constitu-
yen los principales sntomas neurolgi-
cos del sndrome del desfiladero toraco-
braquial. Por lo general son intermiten-
tes, contrariamente a los trastornos de
igual tipo pero ms permanentes que
pueden observarse en caso de un sn-
drome del tnel carpiano o de neural-
gia cervicobraquial. En el sndrome del
desfiladero toracobraquial, la irritacin
y la compresin de los nervios del plexo
braquial varan con las posiciones del
brazo y la actividad.
Los datos neurolgicos estn domina-
dos por los sntomas sensitivos subjeti-
vos, en ocasiones mal sistematizados:
dolores intermitentes en la mano y
-
antebrazo, parestesias de tipo hormi-
gueo y a veces descargas elctricas;
3
-
la sensibilidad objetiva suele conser-
varse ;
-
aunque en pocas ocasiones se com-
prueba insuficiencia muscular, una
amiotrofia de la musculatura intrnseca
de la mano no es excepcional en las for-
mas avanzadas.
Roos 131) clasific las manifestaciones
neurolgicas en sndrome del plexo
superior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl).
En la prctica, la lesin de las races cer-
vicales superiores es excepcional y las
manifestaciones sensitivas afectan so-
bre todo al territorio C8-Dl.
Signos venosos
Las trombosis venosas primarias del
miembro superior, tambin denomina-
das flebitis de esfuerzo, representan
la complicacin venosa ms grave de
los sndromes de desfiladero toracobra-
quial. Aunque tales flebitis pueden des-
cubrirse tanto en su fase aguda como en
la de secuelas, es fundamental no des-
dear los signos premonitorios, como
es el sndrome de compresin intermi-
tente de la vena subclavia. Estos signos
venosos discontinuos consisten en
edema global del miembro superior,
turgencia venosa anmala, cianosis de
las extremidades y sensacin de pesa-
dez y entumecimiento. Estos hechos,
cuya aparicin es espordica y est
desencadenada por una posicin forza-
da del brazo o por determinadas cir-
cunstancias (sueo, transporte de obje-
tos pesados, etc.), son muy difciles de
reproducir. Habitualmente, el paciente
presenta un miembro normal excepto
por las crisis, que duran desde pocos
minutos a varias horas y ceden con los
cambios posturales. El cuadro puede
resultar confuso e incompleto y es el
carcter intermitente de los signos lo
que debe llamar la atencin. Estos sig-
nos venosos a menudo se asocian a sen-
sacin de pesadez en la mama homola-
teral y parestesias en los dedos.
A largo plazo, la pared de la vena sub-
clavia sufre una transformacin fibrosa
que puede llevar a una estenosis irre-
versible, responsable de un trastorno
circulatorio permanente.
Signos arteriales
Los signos clnicos que guardan rela-
cin con el compromiso de la arteria
subclavia excepcionalmente ocupan el
primer plano. Con frecuencia existe una
anomala sea, como una costilla cervi-
cal. Estos sntomas traducen una isque-
mia aguda o crnica del miembro supe-
rior, consecuencia de una trombosis de
la arteria principal y/o de embolias de
arterias de mediano o pequeo calibre.
Menos del 5 % de los casos de isquemia
aguda de la extremidad superior se
deben a un sndrome del desfiladero
4
toracobraquial [11.Las posibles manifes-
taciones clnicas son la claudicacin
intermitente del miembro superior, el
dolor en reposo a nivel de la mano y de
los dedos, la palidez y enfriamiento de
stos, y la existencia de hemorragias
subungueales, ulceraciones o gangrena
digital. Estos sntomas pueden asociar-
se a un fenmeno de Raynaud unilate-
ral, desencadenado por microembolis-
mos cuyo punto de partida sera un
aneurisma de la arteria subclavia (el
fenmeno de Raynaud podra verse
favorecido igualmente por la acentua-
cin del espasmo por el fro fisiolgico,
ligado a la hipertona del sistema ner-
vioso simptico).
Sin embargo, por lo general, por lo
menos en el mbito de la reumatologa,
los sndromes del desfiladero toraco-
braquial manifiestan por anomalas
se
menores, comoparestesias mal sistema-
tizadas en los miembros superiores,
sensacin de enfriamiento, de tener un
brazo muerto, de fenmeno de
Raynaud unilateral, etc.
Sea cual fuere el sntoma dominante, es
preciso recordar el carcter intermitente
y posicional de su presentacin, entre
cuyos factores desencadenantes se des-
tacan la elevacin del brazo y la retro-
pulsin, bien sea por diversas tareas de
la vida cotidiana, o durante el sueo.
La sintomatologa es de entrada bilate-
ral en un tercio de los casos aproxima-
damente.
SIGNOS CLNICOS
La exploracin fsica es una etapa fun-
damental en el diagnstico de un sn-
drome del desfiladero toracobraquial.
Permite realizar el diagnstico diferen-
cial, identificaruna patologa asociada,
en particular otro sndrome por compre-
sin del miembro superior, y cuantificar
la gravedad del sndrome para orientar
la opcin teraputica y evaluar la efica-
cia del tratamiento mdico o quirrgico.
El examen fsico es, al mismo tiempo,
musculoesqueltico, vascular y neuro-
lgico. La distincin entre lo normal y
lo patolgico resulta extremadamente
difcil.
La adaptacin de la especie humana a
la posicin erecta es incompleta, imper-
feccin que se manifiesta de diferentes
formas. As, el ser humano experimenta
normalmente parestesias en las extre-
midades de los miembros superiores
cuando stos son mantenidos en exten-
sin por encima de la cabeza durante
algunos minutos. Por el contrario, en
algunas personas se observa una dismi-
nucin e incluso una abolicin del
pulso radial cuando se les pide que
coloquen dicho miembro superior en la
posicin de juramento, por ejemplo. Es
decir, existe una jerarqua dentro del
conjunto de sntomas y es importante
distinguir las manifestaciones neurol-
gicas o vasculares generadas por movi-
mientos parafisiolgicos de los ver-
daderos sndromes con sustrato anat-
mico, como puede ser una variante
antropolgica de la cintura escapular
y/o de la columna vertebral cervical, o
bien, un elemento anatmico sobreaa-
dido, ubicado en los confines de las
regiones cervical, dorsal o escapular.
La positividad de las pruebas clnicas,
como la reduccin del flujo arterial en el
ecodoppler se debe interpretar con pru-
dencia, ya que el pulso desaparece en el
50 % de las personas sanas durante la
realizacin de maniobras dinmicas [381.
La compresin intermitente del pedcu-
lo vasculonervioso puesta en evidencia
de este modo no es necesariamente sin-
tomtica.
Examen musculoesqueltico
Es interesante estudiar toda la regin
cervicoescapular en bsqueda de con-
tracturas musculares, puntos dolorosos
y, sobre todo, un descenso del mun
del hombro. Se palpa el hueco supracla-
vicular intentando descubrir una costi-
lla cervical o una estructura musculoli-
gamentosa anmala (escaleno anterior
palpable, sobresaliente o doloroso).
Igualmente debe explorarse el hueco
axilar para descartar un trastorno de la
sensibilidad del plexo braquial o un
dolor en el pectoral menor, lo que sugie-
re compresin del plexo a esta altura.
Examen neurolgico
Se recomienda investigar una disminu-
cin de la fuerza y una eventual amio-
trofia, sobre todo de la musculatura
intersea. Los reflejos osteotendinosos
estn generalmente conservados y la
sensibilidad objetiva excepcionalmente
se encuentra disminuida.
Se busca un movimiento de desliza-
miento escapulotorcico (fig. 2A) y el
signo de Tinel (fig. 2B) en el hueco
supraclavicular, esto es, la reproduccin
del dolor y de las parestesias del miem-
bro superior mediante la presin y per-
cusin de escasa intensidad.
Roos considera que el elevated arm stress
test (EAST) [3()] es la maniobra ms fiable
para confirmar un diagnstico de sn-
drome del desfiladero toracobraquial
insinuado durante la anamnesis. Se le
pide al paciente que se coloque en posi-
cin de manos arriba, de tal manera
que stas se colocan a 90 de abduccin
y de rotacin externa y a continuacin
que las abra y cierre despacio, aproxi-
madamente una vez cada dos segundos
durante un total de tres minutos, indi-
cando cualquier sntoma que pudiera
surgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla,
sin ningn peligro, permite evaluar con
rapidez y precisin los tres componen-
tes del sndrome del desfiladero toraco-
 lgicas, aparece una sensacin de pesa-
dez en el brazo, con fatiga y posterior
dolor en ste y en el hombro, as como

parestesias en los dedos, que se extien-

den progresivamente a la mano y al
antebrazo. Esta maniobra es negativa
en caso de sndrome del tnel carpiano
o de neuralgia cervicobraquial, aunque,
en el primer caso, pueden referirse

parestesias en la mano durante los

movimientos reiterados de flexin y
extensin de los dedos.

Examen vascular
En unprimer tiempo, ser preciso bus-
car eventuales trastornos de la colora-
cin de la piel de la extremidad supe- 4 De espaldusN: maniobra de Sanders.
rior, de la temperatura de la misma y de
la existencia de edema o trastornos tr-
ficos en los pulpejos.
La tensin arterial debe medirse de
forma bilateral. Una diferencia de 10 a
15 mm de presin sistlica es frecuente
en condiciones normales, considerando

2 A. La presin a la altura del hueco supracla-
vicular puede reproducir los sntomas en el
miembro superior (movimiento de deslizamiento
escapulotorcico).
B. La percusin a la altura del hueco supracla-
vicular puede reproducir los sntomas en el
miembro superior (signo de Tinel).
que las cifras tensionales suelen ser dis-
cretamente menores en el lado izquier-
do. Una disparidad por encima de 15
mmHg despus de varias mediciones
sugiere la posibilidad de una estenosis
u oclusin arterial proximal. Los pulsos
radial y ulnar (cubital) se deben tomar
comparativamente en ambas muecas. 5 Maniobra de Adson.
Cualquier diferencia significativa debe-
r corresponder con variaciones en la
tensin arterial.
Mediante el estetoscopio se auscultarn
posibles soplos supraclaviculares, exa-
men que deber realizarse tanto por
encima como por debajo de la clavcula.
La palpacin de los pulsos y la ausculta-
cin supraclavicular se efectan en repo-
so y durante las maniobras dinmicas

que sensibilizan la compresin arterial:

-
maniobra de Sanders: el paciente se
coloca en posicin de espaldas al
mdico y realiza una retropulsin de los
omplatos (fig. 4). El examinador puede
agregar una fuerte presin sobre el hom- 6 Manos arriba.
bro, hacindolo descender y desplazn-
dolo hacia atrs [35]. La posicin de
espaldas, al igual que la de manos miso a la altura del msculo pectoral
arriba busca principalmente la existen- menor;
cia de una pinza costoclavicular o la -

manos arriba (fig. 6).

3 A y B. Elevated
arm stress test (EAST) de
Roos.
braquial. Si bien en condiciones norma-
les el paciente tan slo refiere, al cabo
de los tres minutos, un discreto cansan-
cio en los msculos del antebrazo y del
hombro, cuando se trata de un sndro-
me del desfiladero toracobraquial los
sntomas habituales se presentan, pau-
latinamente, mucho antes de que trans-
curra ese tiempo. En las formas neuro-
compresin a partir de una costilla cer-
vical ;
-
maniobra de Adson: consiste en colo-
car los brazos en abduccin, asociando
una rotacin y lateroflexin cervical
homolateral mientras el paciente realiza
una inspiracin profunda [2]. Es necesario
reproducir la maniobra girando la cabe-
za hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta ope-
racin est fundamentalmente destina-
da a conseguir una compresin a la
altura del desfiladero interescalnico;
-
maniobra de Wright: consiste en
colocar el miembro superior en abduc-
cin y rotacin externa " ID="I57.85. ">145]. De este modo
se logra poner en evidencia un compro-
Con cualquiera de estas maniobras se
trata de reducir e incluso de anular el
pulso radial y promover un soplo
supraclavicular que pueda ser ausculta-
do. Estas maniobras resultan poco espe-
cficas [38). Los trabajos sealan que la
compresin de la arteria subclavia
segn las distintas posiciones del brazo
y del hombro es un fenmeno normal en
la mayora de las personas sin sntomas.
De igual modo, pese a que a menudo se
aprecia un soplo claro en personas sanas
cuando colocan su brazo en abduccin y
por consiguiente carece de peculiaridad
alguna, el mismo signo, pero en reposo,
sugiere claramente una estenosis intrn-
5
seca o extrnseca de la arteria y exige,
por lo tanto, recurrir a exploraciones
vasculares [341.
PUNTUACIN
La gravedad del sndrome del desfila-
dero toracobraquial y sus resultados
teraputicos se pueden evaluar gracias
a un mtodo de puntuacin sencillo y
reproducible 28, 291. Se definen cuatro
grados segn la magnitud de los signos
de compresin arterial, venosa y neuro-
lgica (cuadro 1).
Exmenes
complementarios
RADIOLOGA CONVENCIONAL
Las radiografas de columna cervical y
trax deben practicarse sistemtica-
mente. Pueden revelar estructuras seas
potencialmente compresivas (costilla
cervical supernumeraria, megapfisis
C7, etc.) y permiten verificar la integri-
dad del vrtice pleural.
ULTRASONIDOS
S cin sintomtica descrita por el propio
Los procedimientos basados en ultraso-
nidos, no invasivos, que asocian ecogra-
fa y Doppler, se deben solicitar en pri-
mer trmino. Con ellos se investigan
eventuales trastornos parietales y/o
intraluminales. Con el Doppler conti-
nuo es posible estudiar el flujo arterial
pero no permite evaluar la compresin
venosa ni el riesgo de trombosis. Para
esto, es necesario un ecodoppler, que
asocia ambas tcnicas. El Doppler en
color permite visualizar en tiempo real
el flujo arterial y venoso. La seal del
Doppler pulsado facilita el registro de
la velocidad del flujo sanguneo en un
punto determinado. El registro median-
te el Doppler pulsado, guiado por las
imgenes en color, se realiza a nivel de
la unin subclavioaxilar, para la arteria,
y de la unin axilosubclavia, cuando se
trata de la vena.
La ecodoppler se realiza primero en
sedestacin, con los brazos pendientes
en posicin neutra, y, a continuacin,
siguiendo las diferentes maniobras pos-
turales especficas con el fin de poner en
evidencia una compresin dinmica en
el desfiladero toracobraquial.
Durante la maniobra de Adson, la
sonda del ecgrafo se coloca a la altu-
ra del hueco supraclavicular, y busca
principalmente una compresin a
nivel del tringulo de los escalenos. En
la posicin de manos arriba (manio-
bra de Call y Roth), la sonda se aplica
bajo la clavcula, a nivel del hueco
infraclavicular, y busca una pinza cos-
toclavicular.
6
Cuadro 1. - Puntuacin de los sntomas del sndrome de
EMG: electromiogrficos.
En la maniobra de Wright, la sonda del
ecgrafo se coloca a nivel del hueco axi-
lar, a la altura del msculo pectoral
menor, para as poder demostrar la
compresin causada por ste. La apre-
ciacin de una estenosis
posicional o
una interrupcin completa del flujo
tambin se debe investigar en la posi-
paciente.
El ecodoppler se solicita de entrada en
diferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[4 ]:
-
para confirmar una compresin
vascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B)
y cuantificar su gravedad dependiendo
del grado de estenosis y del ngulo de
abduccin y retropulsin del brazo. La
puesta en evidencia de una estenosis
vascular grave puede constituir un
argumento indirecto de un compromiso
del plexo braquial ante una semiologa
neurolgica que sugiere un sndrome
de desfiladero toracobraquial;
-
para realizar el estudio morfolgico
arterial y venoso del eje axilosubclavio
en busca de secuelas de flebitis, de una
ectasia arterial y de un eventual trombo
mural o un engrosamiento de la pared
arterial. El Doppler color o el Doppler
energa es indispensable para poner de
manifiesto las lesiones hipoecgenas no
detectables en la ecografa en blanco y
negro del denominado modo B;
-
para establecer el diagnstico de
trombosis venosa aguda axilosubclavia,
de una obliteracin arterial aguda a
nivel axilar (desaparicin del flujo en el
Doppler y visualizacin ecogrfica de
una ectasia trombosada). La calidad de
la circulacin colateral se observa a la
altura de la revascularizacin de la arte-
ria braquial (arteria humeral);
para investigar una lesin embolge-
-
na subclavioaxilar en caso de isquemia
digital.
desfiladero toracobraquial.
OPACIFICACIONES VASCULARES
La angiografa percutnea ofrece la ven-
taja de examinar los vasos colaterales o
distales de menos de 3 mm. En el
momento de realizar estas exploracio-
nes vasculares, es fundamental aplicar
las maniobras dinmicas que estrechan
el desfiladero, puesto que se trata de un
conflicto anatmico intermitente. La fle-
bografa o la arteriografa slo resultan
tiles en caso de discordancia entre la
clnica y el ecodoppler, o bien, en pre-
sencia de una complicacin vascular
grave (isquemia aguda, lesiones del eje
arterial, sospecha de flebitis, etc.), cuan-
do sea necesario concretar las lesiones.
La angio-TC o la angio-RM (no irradia-
dora) estn cada vez ms indicadas en
estos casos.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC)
Y RESONANCIA MAGNTICA (RM)
El objetivo de la RM y de la TC no es
establecer el diagnstico del sndrome
del desfiladero toracobraquial, que es
fundamentalmente clnico, sino definir
el lugar de la compresin y la naturale-
za del agente causal (trastornos morfo-
lgicos seos o musculares y bandas
fibrosas).
La RM constituye actualmente el exa-
men de imagen de eleccin en la explo-
racin de la patologa de tejidos blan-
dos. Las ramas nerviosas del plexo bra-
quial resultan visibles, al igual que
msculos, estructuras seas y vascula-
res, perfectamente perfilados por la
grasa adyacente. Sin embargo, la TC
helicoidal provista de multidetectores
permite la apreciacin continua del
volumen lesional sin interrupcin ana-
tmica alguna y la supresin de artefac-
tos radiados de origen seo, y ofrece la
posibilidad de reconstruir cortes en
diferentes planos a partir de los datos
digitales adquiridos; debido a estas
ventajas ocupa un lugar cada vez ms

privilegiado en la prctica diaria [151,
sobre todo considerando que la utiliza-
cin de la RM es ms restringida.
EXPLORACIONES
NEUROFISIOLGICAS
El examen neurofisiolgico contribuye al
diagnstico de sndrome del desfiladero
toracobraquial pese a que la proporcin
de falsos negativos es elevada [181. Per-
mite descartar otras afecciones neurol-
gicas del miembro superior capaces de
simular dicha patologa (neuralgia cervi-
cobraquial, siringomielia, sndrome de
Pancoast-Tobias, plexitis y sndromes
por compresin, en particular el sndro-
me del tnel carpiano, que pueden
semejar o asociarse a autnticos sndro-
mes del desfiladero toracobraquial).
La lesin del plexo braquial inferior 14,361
se manifiesta por prdida axonal moto-
ra y/o sensitiva en el examen de detec-
cin (o electromiografa) y en el estudio
de los potenciales de accin motores
y/o sensitivos del miembro superior.
La medicin bilateral y comparativa de
la amplitud de los potenciales sensiti-
vos de la extremidad superior es mucho
ms sensible 14,11. En el marco del sn-
drome del desfiladero toracobraquial,
se evala sistemticamente el nervio
mediano (tercer dedo/mueca), el
nervio cubital (quinto dedo/mueca)
y el nervio braquial cutneo interno
(codo) [151. El estudio de las ondas F es
rpido y sencillo, pero su alteracin es
sinnimo de una forma muy avanzada
(amiotrfica). El estudio de los poten-
ciales somestsicos y motores puede
poner en evidencia un bloqueo de con-
duccin proximal. Este mtodo no es
ms eficaz que el examen de los poten-
ciales sensitivos del nervio braquial
cutneo interno y su realizacin requie-
re mucho ms tiempo. El inters de
estas tres ltimas tcnicas reside sobre
todo en la bsqueda de una neuropata
desmielinizante o una plexopata por
radiacin. Es preciso subrayar que las
7 pacientes que padecen un sndrome de
Ecodoppler de arteria
y de venas subclavias.
A. Posicin neutra.
B. Durante la elevacin
del brazo.
maniobras dinmicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incremen-
tan la sensibilidad del examen neurofi-
siolgico, dado que habra que aplicar
una compresin intensa (200 mmHg)
durante al menos 15 a 20 minutos para
modificar la conduccin nerviosa.
El esquema clsico asocia una afeccin
neurgena del territorio C8-D1, predo-
minante a nivel de la eminencia hipote-
nar, y una alteracin del potencial sen-
sitivo del nervio cubital, mientras que el
correspondiente al nervio mediano per-
manece indemne. El compromiso aisla-
do del potencial sensitivo del nervio
braquial cutneo interno facilita un
diagnstico ms precoz.
Resulta esencial identificar otros sndro-
mes por compresin, fundamentalmente
un sndrome del tnel carpiano. Su diag-
nstico se suele basar en el estudio de la
deteccin del abductor corto del pulgar,
de la latencia distal motora y la veloci-
dad de conduccin sensitiva del nervio
mediano en la mueca, pero los procedi-
mientos ms sensibles son la medicin
de la diferencia entre latencias sensitivas
de los nervios mediano y cubital a partir
del cuarto dedo, y sobre todo la prueba
centimtrica ortodrmica (inching test).
Para demostrar una compresin del ner-
vio cubital en el codo, el estudio seg-
mentario de la conduccin motora y sen-
sitiva en este punto es mucho ms sensi-
ble que el de la conduccin motora glo-
bal (antebrazo y codo).
Rehabilitacin
del sndrome
del desfiladero
toracobraquial1
OBJETIVOSS
La rehabilitacin tiene como finalidad
la correccin de este trastorno morfodi-
nmico adquirido de la cintura escapu-
lar, observado en la mayora de los
desfiladero toracobraquial. Para poder
armonizar los msculos que actan
directamente sobre la cintura escapular,
es preciso corregir la insuficiencia de los
abridores y/o la contractura, incluso
la retraccin de los cerradores. La
rehabilitacin debe mejorar, asimismo,
la esttica dorsocervicoceflica y la
mecnica ventilatoria, que intervienen a
distancia. Los msculos abridores
deben contar con un punto slido de
amarre raqudeo. La ventilacin debe
estar distribuida por el conjunto del
trax, ya que si el diafragma acta esca-
samente, los msculos escalenos, inspi-
ratorios accesorios, son demasiado soli-
citados y el desfiladero toracobraquial
corre el riesgo de quedar estrechado
entre el escaleno medio y el anterior.
La rehabilitacin postoperatoria se basa
en los mismos principios y contribuye
al xito duradero de la intervencin
quirrgica.
Por consiguiente, los principales funda-
mentos de la kinesiterapia son:
-
lucha contra las contracturas de la
musculatura cervical y escapular, en
particular de los msculos depresores
de la escpula y los escalenos;
-
fortalecimiento isomtrico de los
msculos elevadores de la cintura esca-
pular ;
-
estimulacin de la fuerza y del con-
trol de la musculatura axial cervicoto-
rcica ;
-
armonizacin de la ventilacin con
estimulacin de la ventilacin diafrag-
mtica y costal inferior.
MODALIDADES TCNICAS
Relajacin de la regin
cervicoescapular
Los masajes (fig. 8) estn destinados a
reducir el dolor en las inserciones mus-
culares occipitales, sobre las apfisis
transversas cervicales y la escpula
(maniobras de friccin y masajes trans-
versos profundos) (fig. 8A), las contrac-
turas musculares superficiales, en parti-
cular de los escalenos y pectorales (pre-
siones locales prolongadas y amasa-
mientos profundos) y los infiltrados
cutneos a nivel cervical, dorsal y esca-
pular (fig. 8B).
Las movilizaciones pasivas lentas e
indoloras de la columna cervical y cin-
tura escapular tienen como objetivo
dicha relajacin. Permiten recuperar
paulatinamente la movilidad articular a
nivel de la columna cervical, de la esc-
pula contra la pared torcica, de las arti-
culaciones de la cintura escapular
(esternoclavicular y acromioclavicular)
y de la articulacin escapulohumeral
(figs. 9y 10).
Las tcnicas basadas en la contraccin-
relajacin (fig. 11), y eventualmente la
7
8 Masajes en la regin cervicotorcica.
A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas.
B. Liberacin de los infiltrados cutneos.
10 Movilizacin pasiva de la escpula.
relajacin perifrica de tipo Jacobson,
permiten eliminar las tensiones muscu-
lares existentes.
Las maniobras de relajacin conciernen
a todos los grupos musculares cervica-
les y escapulares, pero sobre todo a los
msculos que, fisiolgicamente, actan
en el sentido del cierre del desfiladero
toracobraquial (escalenos, pectoral ma-
yor y dorsal ancho).
Fortalecimiento muscular
Es preciso fortalecer los msculos que
garantizan la estabilidad del eje raqu-
8
9 A y B. Movilizacin
pasiva (movimientos
pendulares) del miem-
bro superior.
11 Contraccin-relajacin.
deo y aquellos que tienden a abrir el
desfiladero toracobraquial (serrato ma-
yor, pectoral menor, trapecio superior y
elevador de la escpula).
El fortalecimiento de los msculos
erectores cervicotorcicos se consigue
Se recomienda ensear al paciente a
mediante series cortas de intensas con-
tracciones isomtricas de todo el plano
posterior, a fin de fortalecer los
msculos de la nuca (fig. 12). Las con-
tracciones cervicales multidirecciona-
les breves y de escasa intensidad (el
kinesiterapeuta aplica una resistencia
manual alrededor de todo el crneo),
12 Fortalecimiento isomtrico de los msculos
(contracciones mantenidas).
erectores
13 Contracciones isomtricas mltiples y multi-
direccionales de ajuste tnico (la resistencia es
aplicada alrededor de toda la bveda craneal y
sobre el vrtex).
asociadas a ejercicios de impulsos
axiales activos (contra una leve oposi-
cin ejercida sobre el vrtex), estimu-
lan el conjunto de la musculatura y
mejoran principalmente el ajuste pos-
tural (fig. 13). A continuacin se
emprende un trabajo de elevacin de
la escpula y de propulsin del mu-
n del hombro, solicitando el serrato
mayor en distintas posiciones, al igual
que el resto de los msculos abrido-
res del desfiladero (fig. 14).
a Armonizacin
de la ventilacin
Con frecuencia se constata una ventila-
cin costal alta que cierra el espacio
entre la primera costilla y la clavcula.
intensificar la respiracin diafragmtica
y costal baja (fig. 15). Los ejercicios se
efectan de forma simtrica en decbi-
to supino, y posteriormente, de manera
analtica, en decbito lateral. Pro-
gresivamente, el kinesiterapeuta esti-
mula la ventilacin costal inferior,
media y superior.
14 A y B. Fortalecimiento del msculo serrato mayor en decbito supino.
C. Fortalecimiento del msculo serrato mayor bilateral en sedestacin.
D. Fortalecimiento de los msculos elevadores de la escpula y trapecio superior.
15 Armonizacin de la ventilacin: solicitacin de la respiracin diafragmtica y costal baja.
A. Tiempo espiratorio.
B. Tiempo inspiratorio.
Reprogramacin
sensoriomotora
Adems de las tcnicas de contraccin-
relajacin de los msculos escapulares
y cervicales, es necesario realizar un tra-
bajo ms global. La estabilizacin rtmi-
ca, la contraccin con un mnimo de
intensidad y una respuesta perfecta-
mente ajustada permiten reanudar la
actividad de toda la regin sin apren-
sin y en condiciones ptimas.
a Autorrehabilitacin
Los pacientes deben continuar este
esquema de kinesiterapia realizando la
gimnasia en su domicilio. Para que sean
capaces de realizar la rehabilitacin de
manera diaria, correcta y duradera, es
indispensable que los ejercicios pro-
puestos sean sencillos y que el progra-
ma quede perfectamente integrado
durante las sesiones de kinesiterapia. El
paciente debe ejecutar tres veces al da
una decena de cada uno de los siguien-
tes ejercicios.
Ejercicios de apertura
de los desfiladeros
-
El paciente se coloca de pie, con los
brazos a lo largo del cuerpo mientras
sostiene unpeso de 1 a 2 kg en cada
mano. Inspira y durante la espiracin
lenta eleva los hombros, llevndolos
hacia delante y a continuacin hacia
atrs. Regresa a la posicin neutra alta y
se relaja mientras inspira (fig. 16).
El paciente alza lateralmente los
-
miembros superiores, extendidos, hasta
la horizontal durante la espiracin
suave y los desciende lentamente du-
rante la inspiracin (fig. 17).
Ejercicios de autoestiramiento
Se realizan en decbito prono, colocan-
do los brazos paralelos al cuerpo y en
rotacin interna para evitar la aduccin
de las escpulas (fig. 18). El paciente
trata de estirar el cuello hacia delante al
mismo tiempo que despega el mentn y
los hombros del plano de la camilla.
Ejercicio de inclinacin cervical
Sentado o de pie, con la espalda
pletamente erguida y la cabeza como
prolongacin del cuerpo, el paciente
inclina alternativamente la cabeza a
uno y otro lado efectuando movimien-
tos amplios (fig. 19).
Ejercicio de extensin cervical
isomtrica
En posicin de pie, la oposicin en este
caso se obtiene con ambas manos uni-
das por detrs de la nuca, o sosteniendo
una toalla; el paciente realiza esfuerzos
contra resistencia en el sentido de la
extensin cervical (fig. 20).
Armonizacin de la ventilacin
El paciente efecta movimientos respi-
ratorios amplios, sirvindose primero
del diafragma y despus de la ventila-
cin costal de abajo arriba.
MODALIDADES DE PRESCRIPCIN
Es necesario planificar, al menos, una
serie de 20 sesiones de rehabilitacin, a
un ritmo de dos o tres por semana. Los
ejercicios personales cotidianos se ense-
an desde las primeras visitas. Puesto
que la gimnasia personal debe conti-
nuar regularmente durante muchos
aos para garantizar una evolucin
favorable a largo plazo, se recomienda
prescribir una serie corta de sesiones de
kinesiterapia una vez al ao para verifi-
car la correcta ejecucin de los ejercicios
enseados e incentivar la perseverancia
por parte del paciente.
CONTENCIN ADHESIVA
El uso, durante 2 a 4 semanas, de un ven-
daje elstico adhesivo, destinado a man-
tener la cintura escapular en posicin
alta (fig. 21), a veces constituye un adyu-
vante til, particularmente cuando exis-
ten signos de compresin venosa " ID="I61.95.6">"J. Se
com- requiere una perfecta colocacin, cam-
biarlo cada 6 o 7 das y retirarlo en caso
de intolerancia cutnea. Este riesgo
puede reducirse aplicando previamente
una solucin de benju sobre la piel y uti-
lizando vendajes hipoalergnicos.
9
16 Ejercicio 1 del autoprograma.
A. Elevacin de los hombros durante la espiracin. C. Elevacin y retropulsin de los hombros durante la espiracin.
B. Elevacin y antepulsin de los hombros durante la espiracin. D. Relajacin durante la inspiracin.

17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo un peso de 1 a 2 kg en cada mano).

A. Abduccin a 90 durante la espiracin.
B. Relajacin durante la inspiracin.

20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortale-

cimiento isomtrico de los msculos erectores del
cuello.

18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoesti- 19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinaciones

ramiento. activas de la cabeza.

21 Contencin elstica de la cintura escapular

Tratamiento La va de puede supracla-
quirrgico vicular
acceso

(figs. 22A y B) (complementada

ser
en posicin alta para evitar la aduccin de ambas
escpulas.
La eleccin de la va de acceso depende con un acceso infraclavicular para la

principalmente de cuatro factores: la sin- exresis completa del arco anterior de la

tomatologa predominante, los actos qui-
rrgicos que se han considerado (resec-
cin de costilla cervical, de megapfisis o
de banda ligamentosa, restauracin arte-
rial o venosa, simpatectoma torcica), el
morfotipo (obesidad y trofismo muscu-
lar) y la experiencia del cirujano.
primera costilla), axilar (figs. 23A y B)
(en ocasiones asociada a la anterior) o
torcica posterior.
La va de acceso debe permitir la supre-
sin de aquellos elementos anatmicos
compresivos y el tratamiento de las
lesiones vasculares.
Los actos quirrgicos encaminados a
liberar el pedculo vasculonervioso del
miembro superior son:
-
escalenotoma anterior a la altura
del tubrculo costal (de Lisfranc), tras
haber liberado prudentemente el nervio
frnico;

10

23 A. Va de acceso axilar.
B. El campo operatorio es reducido.
-
escalenotoma media, respetando el
nervio torcico largo, que inerva el
msculo serrato mayor (o anterior);
-
reseccin de la primera costilla por
va extraperistica y ablacin de cual-
quier elemento seo irregular;
-
reseccin de todos los elementos
musculoligamentosos anmalos, poten-
cialmente inductores de compresin.
Las lesiones de la ntima de la arteria
subclavia pueden justificar una trombo-
endarterectoma y/o una angioplastia
modeladora o la reseccin del segmen-
to patolgico. La continuidad arterial se
restablece ya sea por reseccin-anasto-
mosis directa en ausencia de tensin, lo
que a menudo es factible tras extirpa-
cin de la primera costilla, o por inter-
posicin de un injerto de safena, dado
que el empleo de prtesis no se reco-
mienda en esta zona sumamente mvil.
El tratamiento quirrgico de las lesio-
nes distales (embolectomas tardas o
puentes distales sobre las arterias del
22 A. Va de acceso supraclavicular, que puede
complementarse con una incisin infraclavicular.
B. Control de las estructuras vasculonerviosas,
musculoligamentosas y seas.
antebrazo) ofrece resultados decepcio-
nantes. Por lo tanto, puede recurrirse a
una simpatectoma dorsal superior.
La trombosis venosa aguda de la sub-
clavia puede ser solucionada quirrgi-
camente mediante trombectoma, fibri-
nlisis y/o recanalizacin "ID="I63.7.4">[7].
El tratamiento quirrgico de las recidi-
vas integra una neurlisis de las races
del plexo y la reseccin completa del
msculo escaleno anterior, si hubiera
sido insuficiente, y de un eventual
mun costal excesivamente largo.
Indicaciones
y resultados
del tratamiento
INDICACIONES
La rehabilitacin constituye la primera
etapa teraputica en la mayora de los
casos, incluso cuando se descubre una
anomala sea compresiva o el trastor-
no es de larga evolucin.
nicamente una sintomatologa neuro-
lgica grave o la concurrencia de com-
plicaciones arteriales (placa ulcerada
embolgena o estenosis extrema con
dilatacin postestentica por aneuris-
ma) o venosas (trombosis de la vena
subclavia en vas de constitucin), pue-
den conducir a un tratamiento quirrgi-
co de entrada. Incluso en el postoperato-
rio, la rehabilitacin ocupa un lugar pre-
ferente, ya que contribuye ampliamente
al xito duradero de la intervencin.
Las indicaciones quirrgicas del sndro-
me del desfiladero toracobraquial, que
emanan de una decisin multidiscipli-
naria, siempre se deben plantear con
prudencia. El riesgo de complicaciones,
secuelas y recidiva es elevado.
Dependen de la sintomatologa.
Formas con sintomatologa
arterial
Las manifestaciones arteriales, cuando
son funcionales o menores, pueden
mejorar mucho mediante la kinesitera-
pia. Tan slo las formas arteriales com-
plicadas justifican medidas quirrgicas
(estenosis importante con dilatacin
postestentica, incluso aneurisma,
trombosis y estenosis con placa ulcera-
da capaz de liberar micrombolos, res-
ponsables de la destruccin progresiva
y silenciosa del lecho distal).
Formas con sintomatologa
venosa
Las manifestaciones venosas menores
mejoran con kinesiterapia. Una trombo-
sis venosa aguda de la subclavia, diag-
nosticada precozmente, se debe tratar
quirrgicamente con la finalidad de
prevenir la aparicin de un sndrome
postflebtico en el miembro superior. Si
el paciente no consulta hasta que la
trombosis ya se ha constituido, la ciru-
ga slo puede proponerse una vez que
ha fracasado la rehabilitacin, capaz de
facilitar el desarrollo de una circulacin
colateral, a modo de va suplementaria.
Formas
neurolgicas puras
La indicacin quirrgica depender de
la intensidad de los sntomas y de la
respuesta a la rehabilitacin, correcta-
mente dirigida, durante 3 a 6 meses,
con el compromiso de la colaboracin
voluntaria y escrupulosa por parte del
paciente 1101. La indicacin queda confir-
mada con la puesta en evidencia de
anomalas osteoligamentosas manifies-
tamente compresivas. Cuando es difcil
confirmarla, el bloqueo anestsico del
msculo escaleno bajo control electrofi-
siolgico permitir seleccionar aquellos
pacientes que pueden beneficiarse con
la descompresin quirrgica [401. En tal
caso, es fundamental tener en conside-
racin los factores psicosociales que
permiten predecir una mejora postope-
ratoria [6,161.
RESULTADOS
La eficacia del protocolo de rehabilita-
cin descrito ha sido evaluada en un
estudio abierto realizado en una serie
de 26 pacientes en los que se anot
regularmente la intensidad de los snto-
mas ; el 75 % de los resultados son bue-
nos o muy buenos a corto y mediano
plazo, sea cual fuere la antigedad de
los trastornos [281. La mejora se observ
con mayor frecuencia al cabo de una
docena de sesiones. La rehabilitacin
personal diaria posee una influencia
determinante sobre los resultados,
tanto a corto como a largo plazo.
Cuando la rehabilitacin es poco eficaz,
se debe obligatoriamente descartar una
patologa oculta y sobre todo la coexis-
tencia de una neuropata por compre-
sin de miembro superior, como el sn-
drome del tnel carpiano, que se asocia
11
a un sndrome de desfiladero toracobra-
quial aproximadamente en un tercio de
los [28]. Menos del 5 % de los
casos
la ciruga a causa
pacientes recurren a
del fracaso de la rehabilitacin.
Aunque el porcentaje de xito despus
del tratamiento quirrgico vara global-
mente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], es
importante analizar los resultados
segn la forma clnica del sndrome del
desfiladero toracobraquial. Pese a que la
compresin arterial o venosa es tratada
eficazmente en el 70 al 90 % de los casos,
los resultados son ms decepcionantes
cuando se trata de formas neurolgica-
mente puras [16]: el nmero de buenos
resultados se reduce y la mejora tiene
una duracin variable ~9~. La indicacin
debe ser objeto de reflexin especial-
mente en ausencia de anomalas electro-
miogrficas, ya que el porcentaje de
curacin disminuye hasta el 50 %, tanto
si el tratamiento es conservador como
quirrgico ~9~.
Las complicaciones postoperatorias de
carcter neurolgico son las ms comu-
nes. Aunque surgen en aproximada-
mente el 10 % de los casos, suelen ser
leves y regresivas (parlisis por estira-
miento de un elemento del plexo bra-
quial, o parlisis del plexo cervical
superficial, del nervio frnico o del ner-
vio torcico largo). El riesgo excepcional
de lesin del plexo intraoperatoria cons-
tituye una grave complicacin que no
debe pasar desapercibida. Por el contra-
rio, las complicaciones vasculares (oclu-
sin de la arteria subclavia o ligadura de
la vena subclavia por necesidad) son
mucho menos frecuentes y graves.
Las secuelas pueden ser inherentes a la
intervencin, como una periartritis
escapulohumeral o las cicatrices anties-
tticas e induradas, o asociarse al sufri-
miento del plexo braquial (amiotrofias e
insuficiencias motoras y sensitivas).
La frecuencia de recidivas postoperato-
rias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnos-
tiques et thrapeutiques des syndromes de compression dans la traverse cervico-thoraco-brachiale. Place de la rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Kinsithropie-Mdecine physique-Radaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.
12
aparecer varios meses o aos despus
de la intervencin, en ocasiones como
consecuencia de un traumatismo [33].
Una reseccin insuficiente de un mscu-
lo escaleno, una hemorragia intraopera-
toria o postoperatoria, una infeccin o
una linforragia favorecen las recadas.
stas son fundamentalmente neurol-
gicas. La ecodoppler y las exploraciones
electromiogrficas habitualmente apor-
tan pocos argumentos positivos. En las
radiografas de la columna cervical, la
TC o la RM puede detectarse un mun
costal posterior o una costilla supernu-
meraria insuficiente resecados.
Conclusin
Los sndromes del desfiladero
quial ofrecen una expresin clnica muy
variable, por lo que su diagnstico no
siempre resulta sencillo. No slo es nece-
sario descartar aquellas afecciones que
puedan simular una afeccin de este tipo,
sino tambin considerar las posibilidades
de descubrir alguna patologa asociada y
atribuir, con la mxima cautela, los snto-
mas apreciados a un conflicto en el estre-
cho cervicobraquial. Aunque los exme-
nes complementarios contribuyen de
forma irregular a establecer el diagnstico
de sndrome del desfiladero toracobra-
quial, poseen el mrito de descartar una
buena cantidad de afecciones capaces de
semejar esta entidad. Por ltimo, dolor y
parestesias a nivel del miembro superior,
muchas veces bilaterales y poco sistemati-
zadas, a menudo son los nicos signos de
alarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,
en sugerir un diagnstico de fibromialgia
o de tetania normocalcmica.
Estas patologas, al igual que el sndrome
del desfiladero toracobraquial, afectan
preferentemente a mujeres de alrededor
de cuarenta aos que asocian un perfil
psicolgico concreto de tipo ansioso-
depresivo. Incluso, cuando las maniobras
que incrementan la compresin del pe-
dculo vasculonervioso son positivas, es
necesario no precipitarse en diagnosticar
el sndrome del desfiladero toracobra-
quial y tratar en primer lugar la fibro-
mialgia o la tetania y los eventuales tras-
tornos psicolgicos. En estas circunstan-
cias no resulta fcil asegurar la responsa-
bilidad de un sndrome del desfiladero
toracobraquial, lo que explica el relativo
exceso de este tipo de diagnsticos. En
ocasiones se asocian varios procesos pato-
lgicos cuya respectiva participacin en
la patogenia de los sntomas es difcil de
estimar. As, un autntico sndrome del
desfiladero toracobraquial puede asociar-
se a un compromiso del manguito de los
toracobra-
rotadores o, sobre todo, a cualquier otro
sndrome por compresin.
La terapia debe instaurarse en varias eta-
pas sucesivas, siguiendo el criterio fun-
damental de tratar en primera instancia
la afeccin cuyo tratamiento sea ms fcil
y menos agresivo y posteriormente curar
la patologa residual. De cualquier mane-
ra, la rehabilitacin no debe considerarse
como una de
terapia gran valor, ya que el
tratamiento psicolgico que acompaa al
tratamiento kinesiteraputico puede con-
tribuir, al menos en determinados casos,
a lograr una notable mejora.
La rehabilitacin del sndrome de desfila-
dero toracobraquial con frecuencia es efi-
caz, puesto que corrige el desequilibrio
muscular que reduce el dimetro del
estrecho y pone de manifiesto su exigi-
dad constitucional, hasta entonces asin-
tomtica. La rehabilitacin debe ser pres-
crita en primera lnea si no existen com-
plicaciones vasculares o neurolgicas
graves, incluso cuando se haya identifi-
cado una anomala anatmica potencial-
mente compresiva.
Bibliografa
[1] ] Aburahma AF, White ]F. Thoracic outlet syndrome with
arm ischemia as a complication of cervical rib. W V Med 1
1995;91:92-94
[2] AdsonAW.Surgicaltreatmentforsymptomsproducedby
cervical rib and the scalenus anticus muscle. Surg Gynecol
Obstet 1947 ; 85 : 687-700
[3]
Aligne C, 8arral X. La rducation des syndromes de la tra-
verse thoraco-brachiale. Ann Chir Vasc 1992 ; 6: 381-389
[4] Aminoff MI, Olney RK, Parry CI, Raskin NH. Relative utility
of different electrophysiologic techniques in the evaluation
of brachial plexopathies.
Neurology1988; 38: 546-550
[5] Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Karydakis K, Bellenis 1.
Treatment of thoracic outlet syndrome: long-term results.
World) Surg200l ; 25:553-557
[6] Axeirod DA, Proctor MC, Geisser ME, Roth RS, Greenfield
L). Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome.
1 Vasc Surg 2001 ; 33 : 1220-1225
[7] Azakie A, McElhinney DB, Thompson RW, Raven RB,
Messina LM, Stoney RJ. Surgical management of
subclavian-vein effort thrombosis result of thoracic
as a
outlet compression. Vasc Surg 1998; 28 : 775-786
[8] BoissonnotP,RoubieuA.Critiquesduprogrammedegym-
nastique de Peet. Proposition dun nouveau programme
dexerciceDour!epatient.Re~Mpd~temp1999;20(suDp!
5): 500S-505S
[9] ChengSW,StoneyRJ.Supraclavicularreoperationforneu-
rogenic thoracic outtet syndrome. / Vasc Surg 1994 ; 19 :
565-572
[10] DaIeWA.Thoracicoutletcompressivesyndrome.ArchSurg
1982;117:1437-1445
[11] ] Dumeige F, Flageat 1, Bauchu IY, Schoenenberger P, Paris
E, R~nault D. Lesanomaliesosseusescongnitalesde la tra-
versee thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les
syndromes
de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :
81-91
[12] Durham IR, Yao IS, Pearce WH, Nuber GM, McCarthy WJ
3~. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. 1 Vosc
Surg 1995 ; 21 : 57-69
[1 3] Fiev G. Les syndromes post-traumatiques de la traverse
thoraco-brachiale. 1 n: Kieffer E d. Les syndromes de la tra-
verse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989: 103-1122
[14] Frankel SA, Hirata A. The scalene anticus syndrome and
competitive swimming. Report of two cases. /AMA 1971 ;
215 :1976-1978
[15] Gillard 1, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy 1, Hurtevent IF,
Vinckier L eta!. Diagnosing thoracic outletsyndrome: (00-
Vibution of provocative tests, ultrasonography, electro-
physioiogy, and helical computed tomography in
48 patients. /oint 8one Spine 2001 ; 68 :416-424
[76] Hempel GK, Shultze WP, Anderson IF, Bukhari Hi. Rsec-
tion de la premre cte par voie sus-claviculaire pour syn-
drome de la traverse thoraco-brachiale: 770 cas conscu-
tift. Ann Vase Surg 1996;10: 456-463
[17] juvonen T, Satta j, laitala P, lukkonen K, Nissinen 1. Anoma-
lies atthe thoracic outlet arefrequent in the general popu-
lation. Am J Surg 1995 ; 170 : 33-377
[78] Komanetsky RM, Novak CB, McKinnon SE, Russo MH,
Padberg AM, Louis S. Somatosensory evoked potentials
fails to diagnose thoracic autletsyndrome.JHandSur9Am
1996;21:662-666
[19] LandryG],MonetaGL,TaylorLMJr,EdwardsJM,PorterJM.
Long-term functional outcome of neurologic thoracic
outlet syndrome in surgically and conservatively treated
patients. 1 Vasc Surg 2001 ; 34 : 760-761
[20] Lindgren KA. Conservative treatment of thoracic outlet
ryndrome:a2-yearfollow-up.ArchPhysMedRehabil1997;
78:373-378
[21] Machieder H, Moll F, Verity MA. The anterior scalene
muscle in thoracic outlet compression syndrome. His-
tochemical and
morphometric studies. Arch Surg 1986 ;
121 :1141-1144
[22] Mayoux-Benhamou MA, Rahaii-Kachlouf H, Revel M. R-
ducation du syndrome de la traverse thoraco-brachiale.
Rev Md lnteme 1999 ; 20 (suppl 5): 4975-499S
[23] Overton LM. The causes of pain in the upper extremities: a
drfferential diagnosis study. Clin Orthop 1967; 51 : 27-43
[24] PatraP,BrunetC,DiMarinoV.Anatomienormaledelatra-
verse cervico-thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les syn-
dromes de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV,
1989:21-32
Peet R, Henriksen ID, Anderson TP, Martin GM. Thoracic
[25]
outlet syndrome: evaluation of therapeutic exercice
program. Proc StaffMeetMayo Clin 1956; 31 : 281-287
[26] ProstA.Placedelakinsithrapiedansletraitementdusyn-
drome de la traverse thoraco-brachiale. Kinsithr Scient
1990;288:5-23
[27] Reilly LM, Stoney Rj. Supraclavicularapproachforthoracic
outiet decompression. 1 Vasc Surg 1988; 8: 329-334
[28] Revel M, Amor B. Rducation des syndromes de la traver-
se cervico-thoraco-brachiale ( propos de 26 cas). Md
Hyg1983;41:1140-1143
[29] ReveIM,AmorB,Affre-RhorA.Rducationdesryndromes
de la traverse cervico-thoraco-brachiale. In : Simon L,
Allieu Y d. Plexus brachial et mdecine de rducation.
Paris : Masson,1981 :128-137
[30] Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic
outlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis and
treatment. Am/!ur9l976;132:771-778
[31 ] Roos DB. New concepts of thoracic outlet-syndrome that
explain etology, symptoms, diagnosis and treatment
~osc 5~1979:13:313-321
[32] Roos DB. Reoperation for thoracic outlet syndrome. In :
Reoperative arterial surgery. New York : Grune and Strat-
ton, 1986:475-491
[33] Roos DB. Diagnostic clinique des syndromes neurologi-
ques de la traverse thoraco-brachia le. In : Kefler E d. Les
syndromes de la traversethoraco-brachiale. Paris:AER07,
1989 : 229-234
[34] Roos DB. Rcidives post-opratoires des syndromes de la
travenethonco-brachiale. In: Kieffer E d. Les syndrornes
de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :
317-328
[35] Sanders RI, Monsour JW, Gerber WF, Adams WR, Thom-
pson N. Scalenectomy versus first rib resection for treat-
ment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979 ; 85 :
109-121
[36] Seror P. Apport de examen neurophysiologique au dia-
gnostic et au traitement des compressions nerveuses. Rhu-
matologie 1996; 48:177-286
[37]
SerorP.Rflexionsurlestestsdynamiquesenneurophysio-
logie. In : EMG 90. 7. eongres dEMG de Langue Francaise
Montpellier, 3-5 mai 1990
[38] SerratriceG, SchianoA. Sur)ava)eurdecertanesrnancEu-
vres dexploration clinique du hile neurovasculaire du
membre suprieur. Nouv Presse Md1978; 7: 3932-3933
[39] Sharp W], Nowak LR, Zamani T, Kresowik TF, Hoballah jj,
Ballinger BA et al. Long-term follow-up and patient satis-
faction aftersurgeryforthoracic outletsyndrome. Ann Vasc
S~ 2001; 15: 32-36
[40] Sheldon Ej, Herbert 1M. Diagnostie des syndromes de latra-
verse thoraco-brachiale par infiltraon du muscle scalne
antrieur sous contr6lelectrophysiologique. Ann ChirVasc
1998;3:260-264
[41 ] Thevenon A, Revel M. Rducation du syndrome de la tra-
verse thoraco-brachiale (rsultats long terme). In :
Simon L, Leroux JL, Privat )M d. Rachis cervical et mde-
cine de rducation. Paris : Masson, 1985 : 284-290
[42] Thompson RW, Petrinec D, Toursarkissian B. Traitement
chirurgical des syndromes de la traverse thoraco-bra-
chiale : exploration et reconstruction vasculaire par voie
sus-clavieulaire. Ann Chir Vasc 1997; 11 442-451
[43] Todd TX. The descent ofthe shouiderarter birth. Anal Anz
1912;41 : 385-396
[44] WaldhwaniR,ChaubaIN,SukhankarR,ShroffM,Agarwala
5. Color Doppler and duplexsonographyin patientswith
thoracic outet Ultrasaund Med
syndrome. / 20 :
2001 ;
795-801
[45] Wright ]S. The neuro-vaswlar syndrome produced by
hyperabduction ofthearm.Am ~orf/1945; 157:1 -4
13