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I. DATOS DE LA SOLICITUD
La OMS2 calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. Es la
enfermedad crnica ms frecuente en los nios y est presente en todos los pases,
independientemente de su grado de desarrollo. Ms del 80% de las muertes por asma
tienen lugar en pases de ingresos bajos y medios-bajos. A menudo el asma no se
diagnostica correctamente ni recibe el tratamiento adecuado, creando as una importante
carga para los pacientes y sus familias, y pudiendo limitar la actividad del paciente
durante toda su vida.
Patogenia1
La inflamacin de las vas respiratorias se asocia a obstruccin e hiperrespuesta
bronquial, causante de los sntomas. No obstante, la relacin entre estos fenmenos no
est bien establecida, al igual que sucede con la relacin entre la intensidad de la
inflamacin y la gravedad del asma. El proceso inflamatorio es bastante consistente en
1
GEMA 2009.Gua Espaola para el Manejo del Asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC,
SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENP. Disponible por URL: http://www.gemasma.com/
2
Asma. Organizacin Mundial de la Salud. Disponible por URL:
http://www.who.int/respiratory/asthma/es/index.html
todos los fenotipos de asma, aunque pueden existir ciertas diferencias entre pacientes y
en distintos momentos evolutivos de la enfermedad.
El patrn de inflamacin del asma es similar al de otras enfermedades alrgicas, con
activacin de mastocitos, aumento del nmero de eosinfilos activados, linfocitos T
cooperadores con perfil de citocinas de predominio Th2 y clulas natural killer. Las clulas
estructurales de la va area juegan un papel fundamental en la patogenia, no slo como
diana, sino como parte activa en el proceso inflamatorio y de reparacin de la va area.
Las interacciones celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan a
travs de mediadores celulares y molculas con funciones muy variadas.
Es frecuente constatar un engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal,
fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferacin
y dilatacin de los vasos e hiperplasia de las glndulas mucosas e hipersecrecin, que se
asocian con una prdida progresiva de la funcin pulmonar que no se previene o no es
del todo reversible mediante la terapia actual. Este fenmeno, conocido como
remodelacin, ocasiona que el paciente responda parcialmente al tratamiento.
Fisiopatologa 1
El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de la va
area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo, que de forma caracterstica es
reversible. Se produce por contraccin del msculo liso bronquial, edema e hipersecrecin
mucosa. Diversos factores desencadenantes pueden ocasionar la exacerbacin.
La broncoconstriccin aguda inducida por alrgenos es consecuencia de la liberacin de
mediadores de los mastocitos. Los AINE pueden tambin causar obstruccin aguda de la
va area en algunos pacientes por un mecanismo no dependiente de la IgE. Otros
estmulos como el ejercicio, el aire fro o irritantes inespecficos pueden causar
obstruccin aguda de la va area. La intensidad de la respuesta a estos estmulos se
relaciona con la inflamacin subyacente.
La variacin o fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmonar en el tiempo, incluso
en un mismo da, ms all de los cambios fisiolgicos circadianos, es una caracterstica
tpica del asma que se puede determinar con la medida diaria del flujo espiratorio mximo
y se conoce como variabilidad. Conforme la enfermedad se hace ms persistente y la
inflamacin progresa, otros factores contribuyen a la limitacin del flujo areo: el edema
de la va area, la hipersecrecin de moco y la formacin de tapones compuestos por
exudados celulares y restos mucosos.
Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episdicos, sin embargo la inflamacin en la
va area es crnica
3
Fanta C, Fletcher S. An overview of asthma management. [Monografa en Internet]. Walthman (MA):
UpToDate; 2012 [acceso 25 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
Intermitente (Paso 1). Los pacientes con asma leve intermitente se tratan mejor
con un agonista adrenrgico beta-2-selectivo de accin rpida.
Persistente leve (Paso 2). Para el control a largo plazo del asma persistente el
tratamiento de eleccin son dosis bajas de glucocorticoides inhalados y como
alternativas incluyen a los antagonistas de los receptores de leucotrienos,
la teofilina y cromoglicatos.
Persistente moderada (Paso 3). Para el asma persistente moderada las terapias
de eleccin son dosis bajas de un glucocorticoide inhalado ms un beta agonista
de accin prolongada inhalado o dosis media de un glucocorticoide inhalado. Las
alternativas incluyen la adicin de un modificador de leucotrienos o teofilina a dosis
bajas de un glucocorticoide inhalado. En nios de 0 a 4 aos de edad solo
recomiendan dosis media de glucocorticoide inhalado.
Persistente grave (paso 4 o 5) - Para el asma persistente grave, los tratamientos
de eleccin son dosis medias (paso 4) o altas (paso 5) de glucocorticoides
inhalados (GCI), en combinacin con un beta-agonista de accin prolongada
inhalado. (Paso 6) La terapia para el tratamiento del asma grave implica adems
la adicin de glucocorticoides orales sobre una base diaria o en das alternos.
4
Fluticasone and salmeterol: Drug information. Lexicomp. UptoDate. [Monografa en internet 2012] [Acceso el
28 de Marzo 2012]. Disponible en: www.uptodate.com
5
Micromedex..Drugdex Evaluations. Healthcare series.Budesonide [Monografa en internet 2012] [Acceso
el 25 de Febrero 2012]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/
En la gua publicada por Global Strategy for Asthma Management and Prevention
2011(update)9 y la gua del British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (updated May 2011)10. Mencionan que los agonistas beta-2 de
accin prolongada (su siglas en ingls: LABA) que incluyen formoterol y salmeterol
no deben ser usados como monoterapia en el asma ya que estos medicamentos
no parecen influir en la inflamacin bronquial. Ellos son ms efectivos cuando son
combinados con glucocorticoides inhalados y esta terapia de combinacin es el
tratamiento de eleccin cuando dosis media de un glucocorticoide inhalado no
logran controlar el asma persistente de moderado a grave. La adicin de un LABA
a un rgimen diario de glucocorticoide inhalado mejora los sntomas, disminuye los
sntomas de asma nocturno, mejora la funcin pulmonar, disminuye el uso de
agonistas beta-2 de accin corta, reduce el nmero de exacerbaciones, no
incrementa el riesgo de hospitalizaciones relacionadas por asma, y alcanza el
control clnico del asma en ms pacientes, ms rpidamente y con bajas dosis de
6
U.S. Food and Drug Administration (FDA) Center for Drug Evaluation And Research.Budesonide [Monografa en
internet 2012] [Acceso el 01 de marzo 2012]. Disponible en: http://www.fda.gov/cder/index.html.
7
WHO. Model List of Essential Medicines. 17th list, March 2011.
8
Petitorio Nacional nico de Medicamentos esenciales (PNUME). Per 2010. MINSA -DIGEMID
9
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from:
http://www.ginasthma.org/.
10
Advice on the management of chronic asthma is based on the recommendations of the British Thoracic Society and
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (updated May 2011); updates available at www.brit-thoracic.org.uk
2.3 REGISTROS
13
A Marzo 2012 , Existen
02 Registros sanitarios vigentes de Fluticasona 125mcg + salmeterol 25mcg/dosis
aerosol para inhalacin.
01 registro sanitario vigente de Fluticasona 250mcg + salmeterol 25mcg/dosis
aerosol para inhalacin y
02 registros sanitarios de Fluticasona/salmeterol polvo seco para inhalacin en la
concentracin de 250/50mcg (en Diskus y rotacaps).
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From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2010. Available
from: http://www.ginasthma.org/.
12
Fluticasone propionate/salmeterol xinafoate. Drugdex Evaluations. Micromedex. Healthcare series. Available from
http://www.thomsonhc.com/ el 30/03/2012
13
Sistema Integrado de Informacin (SI-DIGEMID) Accesado el 01/03/2012
III. CONCLUSIN
4. En base a los datos del estudio SMART en la que indican un posible incremento
del riesgo de muerte relacionado a asma asociado con el uso de salmeterol en un
pequeo grupo de individuos y un metaanlisis de estudios de agonistas beta-2 de
accin prolongada que mostr incrementos muy pequeos en el nmero de
muertes asociado con el uso de la combinacin de agonistas beta-2 de accin
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Observatorio de productos farmacuticos.Sistema Nacional de Infromacin de Precios. Accesado por:
http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/ el 30-03-2012.
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Sistema Electrnico de Contrataciones del Estado (SEACE). Adquisicin de Fluticasona/salmeterol por el Seguro Social
(Enero 2012). Accesado por: http://www2.seace.gob.pe/ el 30/03/2012
MCN/SVL/JGM/jgm