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APRENDIENDO A INSULINIZAR

EN CONSULTA AMBULATORIA

Dr. Helard Manrique


Endocrinólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
CONFLICTOS DE INTERES

• Colaborador y Speaker
• Merck Sharp Dohme, Sanofi Aventis, Boheringer/Lilly

• Investigador
• Sanofi Aventis, Aztra Zeneca, Boheringer, PPD
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA
GLUCOSA 3
EDUCACION TRATAMIENTO
4
Nutrición
Ejercicio
1 ANTI AGREGANTE
PLAQUETARIO
DEJAR DE FUMAR
Peso ideal CONTROL DE
Fármacos COMORBILIDADES

2 Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V
PROGRAMA EDUCATIVO
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Aprendiendo A Comer

• ¡Hoy en día consumimos treinta veces la cantidad de azúcar


que consumían nuestros antepasados hace 200 años! Con
sus hijos, averigüe cómo es su hábito con el azúcar.
Desarrollen un plan para reducir la cantidad de azúcar en
sus dietas.

Midiendo azúcar
4 gramos = 1 cucharadita de azúcar
20 CALORIAS ¡Una soda que contiene 40 gramos de
azúcar contiene 10 cucharaditas de azúcar!
Estudio Animal:
Peso corporal e ingesta de Alimentos
Low GI High GI

Pawlak, Ludwig 2004, In press


Menú de Intercambios
 PROHIBIDO: Azúcar, galletas, tortas, gaseosas, jugos, extractos, bebidas
rehidratantes, yogurt en exceso, frituras, queques, vísceras, mariscos.

 CUIDADO CON: Plátano, mango, lúcuma, chirimoya, guanábana, higos, uva, fresa

 CONCLUSIONES: LOS CINCO BUENOS HABITOS ALIMENTICIOS

1. Elija una variedad de comidas saludables.

2. Coma cantidades moderadas.

3. Elija comidas con poca grasa.

4. Coma regularmente durante el día.

5. Permanezca activo(a).

Dr. Helard Manrique Hurtado


Terapia Escalonada en el Tratamiento de la
DM
50% Masa Diagnóstico
Células 

Complicaciones
Dieta y Ejercicio

Monoterapia

Fracaso Combinaciones

Insulina

Basic and Clinical Endocrinology, 2004


• Banting y Best
prepararron extractos
en frio de pancreas
canino, y lo aplicaron
en perros
pancreotectomizados
y mostraron un
decenso de los
niveles de glicemia
LA EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO
DE LA INSULINA ANÁLOGOS
?

DCCT 2006
UKPDS

RECOMBINANTE
1990

MEZCLAS 1980
ESTRUCTURA
INSULINA Zn-lenta
PÁNCREAS 
PROTAMINA
“PROLONGADA” 1950

1930
INSULINA
1921
PURIFICADA
INSULINA IMPURA
Insulina
Nueva Acciòn Biològica
Vasodilataciòn Cardioprotecciòn

Liberaciòn ON Animales,
Inhibiciòn Plaquetaria
Expresiòn eNOS humanos Antiapoptòtica

Liberaciòn plaquetaria ON Corazòn, otros tejidos


c-AMP
Otras Acciones Vasculares

Antioxidante Antiinflamatoria Antitrombòtica Profibrinolìtica Antiateroscleròti


Generaciòn ROS NFkB, IkB FT PAI-1 ApoE (ratòn)
MCP IRS-1 (ratòn)
ICAM-1 IRS-2 (ratòn)
PCR
Dandona et al. Circulation 2005; 111: 1448-54
INSULINOFOBIA ¿ Por qué?

• Pobreprograma de entrenamiento en
programas de Residentado Médico
• No Estandarización para su uso
• Intimidación para su uso
• Incremento del uso de otros recursos
• Pobre aceptación por médicos y pacientes
Perfil Fisiológico de la liberación de
insulina
Desayuno Comida Cena
Insulina 75
(µU/mL)

50
Insulina prandial
25

0 Insulina basal

120
Glucosa postprandial
Glucosa
(mg/dL)

100

80

0 Glucosa basal

Mañana Tarde Noche


INSULINA GLARGINA:FARMACODINAMIA

Mecánica de la liberación sostenida1,2 Inyección de una solución ácida


(pH 4.0)3

Microprecipitación de insulina
glargina
en el tejido subcutáneo (pH 7.4)3

Disolución lenta de hexámeros libres
de insulina glargina de los
microprecipitados (agregados
estabilizados)3

Acción prolongada3

1. (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.


2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61.
Insulinas: Caracteristicas

Insulina Inicio Pico Duracion

Aspart, glulisina,
~15 min 1–2 hrs 4–6 hrs
lispro

Regular 30–60 min 2–4 hrs 6–8 hrs

NPH 2–4 hrs 4–10 hrs 12–20 hrs

Ultralente 4–6 hours 8–16 hrs 18–24 hrs

Glargina 2–4 hrs Plana ~24 hrs


TIEMPOS DE ACCIÓN INSULINAS

ACCIÓN
ULTRARÁPIDA
(Glulisina)
ACCIÓN
ULTRARRÁPIDA
(Lispro / Aspart)
ACCIÓN
REGULAR (R)

ACCIÓN
INTERMEDIA NPH
ACCIÓN
PROLONGADA
ANÁLOGO BASAL
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Características de un análogo de
insulina Basal
• Larga duración
• Baja variabilidad
• Consistencia día a día
• Consistencia entre pacientes
• Efectiva en reducir HbA1c
• Limitada frecuencia de hipoglucemia
• Baja inmunoreactividad
HbA1c y el ABCDE en el manejo de la
glucemia
Un enfoque individualizado
Edad
Edad Joven Adulto
avanzada

Complicaciones o
Duración de DM2 -
- + -
- ++ - - ++
>10 años
HbA1c (%) <6 <6.5 <6.5 6.5 - 7 <7 7-8

Age: Edad
Body weight: Peso Corporal HbA1c > 9% Insulina o combinación
Complications: Complicaciones de ADO
Disease duration: Duración de la enfermedad
HbA1c <9% Metformina
Etiology, education, economy: Etiología,

Se debe seleccionar el fármaco (s) en base a los riesgos/complicaciones del paciente


Adaptado de Pozzilli P, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 - 44.
Modificado Del Prato 2012
Manejo de la Hiperglucemia DM2 ADA/EASD 2012
Alimentación sana, control de peso, incremento actividad física
Monoterapia Metformina
Alta
Eficacia
Baja
Hipoglucemia
Neutral
Peso
GI/Acidosis láctica
Efectos colaterales
bajo Individualizar meta HbA1c 3 meses
costo

+ + + + +
sulfoniurea tiazolinedionas I-DPP4 Agonistas GLP1 Insulina basal
Alta Alta Intermedio Alta Muy alta
Combinación Moderado Bajo Bajo Bajo Muy alto
2 fármacos Gana Gana Neutral Perdida Gana
Hipoglucemia Edema,IC,fx Raro GI Hipoglucemia
bajo alto alto alto variable

HbA1c cada 3 meses si no está en meta


+ + + + +
sulfoniurea tiazolinediona I-DPP4 Agonistas GLP1 Insulina basal
Combinación
3 fármacos TZD SU SU SU TZD
I-DPP4 I-DPP4 o TZD o TZD o I-DPP4
o o
A- GLP-1 A-GLP-1 INSULINA INSULINA A-GLP-1
INSULINA INSULINA

HbA1c falla después de 3-6 meses


Esquema complejo
Con insulina Insulina múltiples dosis

Inzuchi et al, Diabetes Care 19 abril 2012


33
LA DEFINICIÓN DE LOS REGÍMENES DE
INSULINAS PARA LOS DIABÉTICOS

Basal Bolo: Sustitución de


Insulina Basal + 3 Rápidas insulina

Basal Plus, Premezclas Intensificación


Insulina Basal + 1 ó 2 Rápidas
+/- ADO
insulinización

Régimen poco
Régimen Basal:
flexible
Insulina Basal + 1, 2 ó 3 ADOs

Premezclas:
Insulinización temprana basal + rápida de manera fija 1 ó 2 veces al
día
INSULINOTERAPIA IDEAL

• Imitar la secreción basal de insulina


• Efecto de 24 horas
• Efectos predecibles
• Compliance del paciente
• Reducir riesgo de hipoglicemia
• Aplicación una vez al día
INSULINOTERAPIA EN DM2

• Estudios UKPDS y Kumamoto demostraron que el


control intensivo de los niveles de glicemia
disminuyeron las complicaciones microvasculares
pero no se evidencio la disminución de
complicaciones cardiovasculares
• Disfunción de células B 53% en el primer año.
• En el transcurso de 15 años los pacientes con
agentes orales requieren insulina.
INSULINOTERAPIA EN DM2 BENEFICIOS

• Mejora la sensibilidad a la insulina


– La sensibilidad a la insulina mejora a las 4 semanas

• Reduce la mortalidad cardiovascular


• Mejora la adherencia a la insulinoterpia
posterior.
DESVENTAJAS DE LA INSULINOTERAPIA
EN DM2

• Hipoglicemia (UKPDS 1,8% vs 1,4% SU)


• Ganancia de peso (SU, metformina, sola)
• Compliance del paciente
BED TIME INSULINA
TERAPIA COMBINADA

• En el día antidiabetico oral y en la noche insulina de


acción prolongada o intermedia
• No es necesario mezclar insulinas
• Aceptación de única inyección al dia
• Bajo requerimiento de insulina exógena
• menos aumento de peso e hiperinsulimenia periférica
• Suprime la producción excesiva de glucosa hepática
en la noche
TERAPIA COMBINADA

• Si la insulina nocturna disminuye la glicemia en ayunas a


la normalidad, durante el día los agentes orales serán
mas efectivos en controlar la glicemia el resto del día.
• La glucosa basal tiene correlación con la producción de
glucosa hepática en las primeras horas de la mañana.
• La insulina disminuye la liberación de la glucosa hepática
• El pico de la insulina nocturna suele coincidir con el inicio
del fenómeno del alba
ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Beneficios del Esquema Bedtime

• Metabólicos
– Reduce glicemia en ayunas y postprandiales
– Suprime producción hepática de glucosa
– Reduce niveles de ácidos grasos libres

• Prácticos
– Educación mínima
– Fácil aceptación y cumplimiento del tto
– Menos insulina exógena evitando ganancia de peso
ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Paciente con Falla de Células Beta

• Paciente que no responde a dosis altas de


agentes orales.
• Esquema combinado (Bedtime)
• Continuar con agente oral
• Adicionar insulina:
– IMC < 25 5-10 UI
– IMC > 25 10-15 UI
ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Paciente con Falla de Células Beta

• Glicemia en ayunas 80-120 mg%


• Glicemia >120 mg% incrementar insulina
– 120-140 mg% 2 UI
– >140 mg% 4 UI
• Mejor hora 10 pm

• Si las glicemias preprandiales son altas, dejar


de SU, mas no metformina y evaluar esquema
de insulinoterapia
TERAPIA COMBINADA: SULFONILUREAS

• Los regímenes con glibenclamida, glipizida,


glimepirida y metformina mas NPH luego de 3
meses:
– Reducción de la glicemia diurna y HbA1c
– Aumento de peso
– No hubo evidencia de hipoglicemia severa
» Yki-Jarvinen, Comparison of bedtime insulin regimens in
patients with DM 2. Ann Intern Med 1999

– Estudios similares avalan el uso de insulina pre


mezclada
GLARGINA + AGENTES ORALES

• Comparando Glargina vs NPH mas


hipoglicemiantes orales
– Disminuye Hb glicosilada
– Disminuye la glicemia basal
– Menos hipoglicemias asintomáticas con glargina

– Riddle et al. The treat to target trial: randomized addition of


glargina or human NPH insulin to oral therapy of DM2 patients.
Diabetes Care 2003.
TERAPIA COMBINADA: METFORMINA

• El aumento de peso se ve al usar sulfonil-ureas


mas insulina
• Exacerbando la resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia
• Disminuye la HbA1c
• Menos casos de hipoglicemia
– Yki-Jarvinen, Comparison of bedtime insulin regimens in patients with
DM 2. Ann Intern Med 1999
– Wulffle et al. Combination of insulin and meformin in treatment of DM2.
TERAPIA COMBINADA: INHIBIDORES DE
LA ALFA GLUCOSIDASA
• Logra controlar los picos post prandiales
• Disminuye la HbA1c
• No disminuye la glicemia basal

– Chiasson et al. The efficacy of acarbose in tha treatment of


LA DEFINICIÓN DE LOS REGÍMENES DE
INSULINAS PARA LOS DIABÉTICOS

Basal Bolo: Sustitución de


Insulina Basal + 3 Rápidas insulina

Basal Plus, Premezclas Intensificación


Insulina Basal + 1 ó 2 Rápidas
+/- ADO
insulinización

Régimen poco
Régimen Basal:
flexible
Insulina Basal + 1, 2 ó 3 ADOs

Premezclas:
Insulinización temprana basal + rápida de manera fija 1 ó 2 veces al
día
Escala móvil de insulina
• Introducida en 1934 por Joslin (administrar insulina regular de
acuerdo a niveles de glucosuria)
• Método de glucosa oxidasa disponible en 1948
• Uso frecuente en paciente hospitalizado hasta 1970
• “Ventajas”  conveniente, simple, fácil de implementar
• Sin evidencia de beneficio
• Mayoría de estudios concluyen que es INAPROPIADA
• Tratamiento reactivo de hiperglicemia (después de presentarse),
produce cambios bruscos en glicemia (hipo-hiperglicemia)

Am J Med 2007; 120: 563


J Gen Intern Med 2004; 19: 466
Escala móvil de insulina
• Pacientes tratados con escala móvil  glicemia promedio 262 mg/dL,
mayor tiempo de hospitalización (comparado con esquema insulina
NPH+regular)
• En pacientes con cetoacidosis  Peor control glicémico, mayor tiempo
en acidosis
• Pacientes tratados con escala móvil  glicemia mayor a 300 mg/dL,
tres veces más frecuente (80% de pacientes, sin cambios en la
prescripción de insulina durante la hospitalización)

Am J Med 2007; 120: 563


Diabetes Spectrum 2003; 16: 68
Esquema basal-bolo
• Nuevo paradigma del control metabólico
• Actitud proactiva del manejo de la glicemia
• Mejor control metabólico
• Aproximación más fisiológica (basal + bolos preprandiales)
• Utilizar análogos de acción rápida antes de las comidas
(inclusive, inmediatamente después de la comida)
• Agregar bolos de corrección (hiperglicemia preprandial)

N Engl J Med 2006; 355: 1903


ADMINISTRACIÓN DE INSULINA MEDIANTE INFUSIÓN
SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA (CSII)

Diapositiva 19

Hora del Día


Dosis basal variable (insulina regular o ultrarrápida Bolos (insulina regular o insulina ultrarrápida
Secreción de insulina de una persona sin diabetes
Relación Insulina/Carbohidratos
Regla del los 500s

500
Dosis total de insulina al día

Ejemplo: Un paciente usa 50 u en total


500/50= 10 unidades por tanto:
Requiere de 1 U de insulina por cada 10 g de
hidratos de carbono que consuma
Esquema basal-bolo
Paciente NPO (DM2 con dieta o agentes orales)
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular c/6
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad

Si no controla

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día


NPH c/12 o glargina c/24
Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días
Agregar bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
Esquema basal-bolo
Paciente con dieta (DM2 con dieta o agentes orales)
Continuar con agente oral si no tiene contraindicación
y
Glucosa dentro del objetivo

Si no controla

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día


NPH c/12 o glargina c/24
Agregar bolos preprandiales 0.05-0.1 UI/dosis
Insulina regular o análogos
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular o análogos

Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días


Aumentar bolos preprandiales y bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
Esquema basal-bolo
Paciente en NPO (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo
significativa)

Insulina basal  0.2-0.3 UI/Kg/día


NPH c/12 o glargina c/24

Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL


Regular c/6
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad

Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días


Ajustar bolos de corrección en 1-2 UI por dosis

N Engl J Med 2006; 355: 1903


Esquema basal-bolo
Paciente con dieta (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo
significativa)

Insulina basal  0.2-0.3 UI/Kg/día


NPH c/12 o glargina c/24
+
Insulina preprandial  0.05-0.1 UI/Kg/dosis
Regular o análogos
+
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular o análogos
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad
Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días


Ajustar bolos preprandiales y bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
Esquema basal-bolo
Insulino sensibilidad

• Insulino sensibles  diabéticos tipo 1, pacientes delgados,


que reciben dosis bajas de insulina (<30-40 UI/día), con
tendencia a hipoglicemia

• Insulino resistentes  Mayoría de pacientes con diabetes


tipo 2, que reciben dosis altas de insulina (> 100 UI/día),
obesos
Esquema basal-bolo
• Hemoglobina glicosilada al ingreso  Determina el grado de
control metabólico previo, HbA1c >6% (100% especificidad
para diagnóstico de diabetes)
• Medir glucosa capilar antes de cada comida y en la noche
(NPO, cada 6 hrs.)
• Asegurar coordinación entre dieta y administración de
insulina
• Simplificar ordenes al alta (glargina o agentes orales)
ABC de la Educación

Ejercicio
Tabletas de Glucosa y glucagón
Técnica de insulinización
Automonitoreo
Información Escrita
LA INSULINOTERAPIA ES UN ARTE

1. Existe gran variedad de insulinas para terapia de DM 2


2. Condición actual es terapia individualizada
3. Evaluar edad, sexo, raza, tiempo de enfermedad
4. Educación del paciente
5. Evaluación de mecanismo de acción de la droga
6. Evaluar complicaciones tardias de DM
7. Evaluación del fenotipo de la DM