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PRINCIPIOS BSICOS
M a d r i d
2 9 - 3 1
o c t u b r e
2 0 1 2
2
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
3
S. Domenech de Frutos
A. Girons Muriel
4
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Entendiendo que:
NDICE
INTRODUCCIN 7
1. LA ONDA SONORA 9
La frecuencia 10
La intensidad 11
2. El TRANSDUCTOR O SONDA 21
2.1TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS 21
2. ARTEFACTOS ECOGRFICOS 26
Reverberaciones 26
El refuerzo ecogenico posterior 27
La sombra acstica posterior 27
La cola de cometa 28
La imagen en espejo 28
6
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
CAPTULO 4. ORIENTACIN ESPACIAL 29
INTRODUCCIN 29
Objetivos 29
ENFRENTARSE AL ECGRAFO 29
Principales dificultades en la utilizacin del ecgrafo 29
INTRODUCCIN
El
inters
por
el
uso
del
ecgrafo
como
una
herramienta
de
trabajo
del
clnico
en
general
ha
sido
rpido
en
los
ltimos
20
aos,
tanto
como
para
haberse
convertido
en
un
mtodo
de
apoyo
diagnstico
considerado
de
rutina
en
muchos
servicios
de
urgencias,
y
en
un
recurso
imprescindible
en
el
manejo
de
la
patologa
aguda
y
urgente.
Una
gran
cantidad
de
factores
han
influido
en
esta
realidad,
no
obstante,
el
principal
de
ellos
es
la
simplicidad
de
su
uso,
y
su
rpida
curva
de
aprendizaje.
El
uso
de
los
ultrasonidos
por
los
mdicos
especialistas
es
y
ser
siempre
controvertido.
No
obstante,
desde
1988
Mayron
et
al
recomiendan
un
programa
de
entrenamiento
en
ecografa
en
los
servicios
de
urgencias
de
los
Estados
Unidos
de
Amrica,
en
1995
Rozycki
et
al.
acuan
el
trmino
FAST
(Focused
Assesment
with
Sonography
in
Trauma)
y
recomiendan
su
utilizacin
en
emergencias
y
desde
hace
algunos
aos
existen
algunos
hitos
relacionados
con
este
tema
en
distintas
especialidades
que
no
contaban
con
el
uso
de
la
utrasonografa
entre
sus
herramientas
habituales.
Los
mdicos
de
urgencias
en
los
Estados
Unidos
de
Amrica
del
Norte
y
Canad
por
medio
de
la
AMA
(American
Medical
Association)
tienen
reconocido
el
uso
de
los
ultrasonidos
por
mdicos
no
radilogos
y
recomienda
que
cada
especialidad
cree
sus
propias
guas
de
aplicaciones.
Qu
duda
cabe
que
los
autores
de
este
manual
creen
fervientemente
en
su
utilidad
en
las
manos
del
mdico
encargado
de
atender
a
un
paciente
con
patologa
aguda
o
urgente,
ms
all
de
toda
duda
razonable.
Sin
embargo,
el
comienzo
de
un
programa
de
formacin
y
sobre
todo
la
formacin
continuada,
debe
ser
la
premisa
de
cualquier
clnico
que
decida
aprender
a
usar
el
ecgrafo
e
interpretar
sus
hallazgos.
Es
el
espritu
de
este
pequeo
manual,
extender
el
conocimiento
de
la
ecografa
para
transformarla
en
parte
del
cuerpo
de
conocimiento
indispensable
para
el
mdico
que
atiende
a
pacientes
con
patologa
urgente.
Todos
los
colaboradores
han
puesto
el
mejor
de
sus
esfuerzos
y
la
mayor
de
sus
ilusiones
con
vistas
a
que
el
lector
disfrute,
se
motive,
y
sobretodo
crea
sin
lugar
a
dudas
que
es
capaz
de
incorporar
la
ecografa
dentro
de
su
mbito
de
trabajo.
Dr.
Santiago
Domnech
De
Frutos
Director
del
curso
Principios
Fsicos
9
Captulo 1.
PRINCIPIOS FSICOS DE LA
ECOGRAFA
A. Girons Muriel, S. Domenech de Frutos
INTRODUCCIN
La
enseanza
de
la
ecografa
puede
ser
entendida
de
dos
maneras.
Bien
como
una
enseanza
sucesiva
de
imgenes,
que
el
alumno
debe
recordar
e
interrelacionar,
bien,
como
una
sucesin
de
aspectos
tericos
que
el
alumno
debe
asimilar
y
relacionar
con
lo
que
ve
reflejado
en
la
pantalla
del
ecgrafo.
La
enseanza
basada
en
imgenes
es
un
mtodo
sencillo
y
efectivo.
En
un
plano
ecogrfico,
el
alumno
identifica
las
estructuras
anatmicas
mostradas
en
pantalla
y
las
diversas
patologas
por
su
similitud
con
las
que
tiene
aprendidas
con
anterioridad.
Sin
embargo,
dicho
mtodo
condiciona
que,
las
patologas
poco
habituales
o
bien,
las
alteraciones
anatmicas
del
paciente
pueden
impedir
la
identificacin
y
la
comprensin
de
la
imagen
ecogrfica
mostrada.
Si
se
basa
el
aprendizaje
en
unos
conceptos
tericos,
enseando
la
interrelacin
entre
estos
conceptos
y
su
correspondiente
traduccin
en
imgenes
ecogrficas,
se
estar
dando
al
alumno
una
base
muy
slida
de
aprendizaje,
capaz
de
aportarle
las
herramientas
necesarias
para
la
compresin
de
cualquier
imagen
ecogrfica.
Sin
embargo,
tambin
se
traduce
en
una
curva
de
aprendizaje
mucho
ms
lenta.
Por
ello
hay
que
considerar
la
conjuncin
de
ambos
mtodos,
pues
proporciona
un
modelo
de
aprendizaje
que
nutre
al
alumno
de
unas
bases
slidas
con
la
que
enfrentarse
a
cualquier
situacin,
junto
a
la
necesaria
eficacia
en
su
aprendizaje.
Se
expone
en
el
presente
captulo
unas
necesarias
bases
tericas
sobre
la
que
construir
dicho
aprendizaje.
Conceptos
sencillos
pero
indispensables,
para
entender
qu
puede
ofrecer
la
ecografa
en
los
distintos
campos
de
la
medicina
y
tambin
poder
comprender
el
porqu
de
las
distintas
imgenes
que
nos
ofrece
la
ecografa.
1. LA ONDA SONORA
La
ecografa
es
una
tcnica
basada
en
las
propiedades
fsicas
del
sonido.
Las
imgenes
que
se
ven
en
el
ecgrafo
son
la
respuesta
digitalizada
a
la
interaccin
del
sonido
con
las
distintas
estructuras
por
la
que
se
avanza.
El
sonido,
de
una
manera
reduccionista
no
es
ms
que
un
fenmeno
vibratorio,
el
cual,
origina
unos
pulsos
mecnicos
de
presin
que
son
desplazados
en
forma
de
ondas.
Por
tanto,
el
sonido
es
una
onda
elstica
de
presin,
que
necesita
de
un
medio,
ya
sea
slido,
lquido
o
gaseoso
para
propagarse,
pues
es
necesario
que,
las
molculas
del
medio
en
el
que
viaja
se
compriman
y
se
distiendan
en
una
secuencia
de
fluctuaciones
de
presin
que
viajan
10
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
centrfugamente
desde
el
origen
de
la
vibracin.
Esta
es
la
razn
por
la
que
el
sonido
no
puede
transmitirse
en
el
vaco.
El
sonido,
como
forma
de
energa
que
se
desplaza
en
forma
de
onda,
se
puede
cuantificar
en
ciertas
variables,
siendo
la
amplitud
y
la
frecuencia
las
variables
fundamentales.
Cualidad
Caracterstica
Rango
Timbre
Armnicos
de
onda
o
forma
de
Depende
de
las
caractersticas
de
la
fuente
emisora
del
la
onda.
Anlogo
a
la
textura
sonido
(por
analoga:
spero,
aterciopelado,
metlico
La frecuencia
La
frecuencia
nos
indica
si
el
sonido
es
grave,
agudo
o
medio,
pues
determina
el
tono
del
sonido
fundamental
de
dichas
ondas
sonoras.
La
frecuencia
nos
marca
la
velocidad
de
la
vibracin
o
la
cantidad
de
compresiones-distensiones
por
unidad
de
tiempo
que
sufre
el
medio
por
el
que
se
propaga
la
onda
sonora
(Tomada
de
Wikipedia)
vibracin
lenta
=
baja
frecuencia
=
sonido
grave.
vibracin
rpida
=
alta
frecuencia
=
sonido
agudo.
En
fsica,
la
frecuencia
tiene
una
relacin
inversa
con
el
concepto
de
longitud
de
onda,
que
sera
la
distancia
o
el
intervalo
entre
ciclo
y
ciclo,
o
entre
compresin
y
compresin
del
medio
por
el
que
viaja
la
onda
de
sonido.
Se
dice,
que
la
frecuencia
es
inversamente
proporcional
a
la
longitud
de
onda,
pues
a
mayor
frecuencia
se
obtiene
una
menor
longitud
de
onda
y
viceversa.
Expresada
en
una
frmula,
la
frecuencia
f
es
igual
a
la
velocidad
v
de
la
onda,
dividido
por
la
longitud
de
onda
(lambda):
Principios
Fsicos
11
Para
cuantificar
la
frecuencia
de
las
ondas
sonoras
se
suele
emplear
como
unidad
de
medida
los
ciclos
por
segundo
o
hercios
(Hz)
y
los
megaherzios
(MHz)
1.000.000
ciclos
/
seg.
=
1.000.000
Hz
=
1
MHz
Los
humanos
pueden
percibir
un
sonido,
si
este
se
encuentra
entre
los
16-20
y
los
20.000
Hz.
Los
sonidos
demasiado
graves
para
la
audicin
humana
son
los
infrasonidos
y
los
sonidos
demasiado
agudos
que
sobrepasan
estos
20
000
Hz
se
les
llaman
ultrasonidos.
A
esto
se
le
denomina
rango
de
frecuencia
audible
En
la
la
ecografa,
se
emplean
frecuencias
muy
altas
(ultrasonidos).
Por
dicha
razn,
tambin
se
le
llama
a
esta
tcnica
ultrasonografa,
pues
el
rango
de
frecuencia
que
emplean
estos
aparatos
oscilan
entre
los
2
y
los
20
MHz
(
2
-20
millones
de
ciclos/seg)
La intensidad
La
intensidad
del
sonido
se
percibe
subjetivamente
en
lo
que
se
denomina
sonoridad,
y
permite
ordenar
sonidos
en
una
escala
del
ms
fuerte
al
ms
dbil.
Tambin
la
intensidad
del
sonido
se
puede
definir
como
la
potencia
acstica
transferida
por
una
onda
sonora
en
relacin
a
una
unidad
de
rea
que
sea
normal
a
la
direccin
de
propagacin.
Su
definicin
en
una
formulacin
matemtica
es:
;
Donde
I
es
la
intensidad
de
sonido,
A
es
la
potencia
acstica
y
N
es
el
rea
normal
a
la
direccin
de
propagacin.
Por
tanto,
la
intensidad
no
es
igual
a
la
potencia.
Es
una
medida
que
marca
la
energa
que
genera
dicha
onda
sonora
en
una
superficie
determinada,
y
se
mide
en
vatio
por
metro
cuadrado
(W/m).
Se
puede
generar
una
alta
energa
en
una
superficie
pequea,
provocando
roturas
moleculares
y
calor.
ste
fenmeno
es
aprovechado
en
medicina
en
la
ciruga
de
cataratas
por
facoestimulacin,
o
en
la
litotricia
extracorprea
por
ejemplo.
La
intensidad
est
condicionada
en
gran
medida
por
la
potencia,
y
por
ello,
a
veces
se
utilizan
indistintamente.
La
potencia
acstica,
se
percibe
como
el
volumen
del
sonido,
y
viene
determinada
por
la
propia
amplitud
de
la
onda,
pues
cuanto
mayor
sea
la
amplitud
de
la
onda,
mayor
es
la
cantidad
de
energa
(potencia
acstica)
que
genera.
Dicho
de
otro
modo,
la
intensidad
de
una
onda
sonora
marca
la
cantidad
de
desplazamiento
que
se
genera
entre
las
molculas
que
componen
el
medio
por
el
que
discurre
la
onda
sonora.
Los
seres
humanos
tienen
la
capacidad
de
escuchar
sonidos
a
partir
de
una
intensidad
de
10-12
W/m.
Cuando
la
intensidad
del
sonido
supera
1
W/m,
la
sensacin
se
vuelve
dolorosa,
pues
la
energa
generada
es
demasiada
para
nuestro
sistema
auditivo.
Dado
que
en
el
rango
de
intensidades
que
el
odo
humano
puede
detectar
sin
dolor
es
muy
variable,
en
la
prctica
se
tiende
a
utilizar
una
escala
logartmica.
Por
convencin,
en
dicha
escala
logartmica
se
emplea
como
nivel
de
referencia
el
umbral
de
audicin,
y
como
unidades
de
medida
se
emplea
el
decibelio.
;
donde
dB
es
el
nivel
de
intensidad
acstica
en
decibelios,
I
es
la
intensidad
acstica
en
la
escala
lineal
(W/m
en
el
SI)
e
I0
es
el
umbral
de
audicin
(10-12
W/m).
12
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Como
cualquier
forma
de
energa,
un
exceso
de
ella
genera
cambios
sobre
la
materia
que
se
la
aplica.
Para
evitar
lesiones
y
minimizar
efectos
secundarios,
la
intensidad
empleada
por
los
ecgrafos
es
baja
y
generalmente
no
puede
modificarse
(
de
10
a
50
miliWatios/
cm2).
La impedancia acstica
La
impedancia
acstica
es
una
propiedad
de
estado
intensiva.
Se
define
como
la
resistencia
que
opone
un
medio
a
que
las
ondas
se
propaguen
sobre
este.
Por
lo
tanto,
es
equivalente
a
la
impedancia
elctrica.
Su
frmula
se
define
como
la
razn
entre
la
presin
sonora
(p)
y
la
velocidad
de
las
partculas
(v)
de
un
medio
material.
La
impedancia
acstica
(Z)
se
mide
en
Pas/m.
p
(presin
sonora):
se
mide
en
N/m2
=
Pa
=
Pascal.
Principios
Fsicos
13
Otro
modo
de
formular
la
impedancia
sera
el
producto
entre
la
densidad
( )
del
medio
y
la
velocidad
del
sonido
(c)
en
dicho
medio
La
impedancia,
por
tanto,
es
una
forma
de
medir
el
grado
de
disipacin
de
energa
de
las
ondas
sonoras
que
se
desplazan
en
un
medio
y
est
ntimamente
relacionado
con
la
prdida
de
velocidad
de
dichas
ondas.
A
mayor
impedancia
de
los
tejidos,
menor
es
la
cantidad
de
energa
que
logra
atravesarlos
y
por
tanto,
mayor
es
la
cantidad
de
onda
reflejada.
Por
consenso,
se
considera
que
el
organismo
dispone
de
4
grandes
tipos
de
tejidos
ecogrficos
segn
su
diferente
impedancia
acstica.
Estos
se
clasifican
de
menor
a
mayor
impedancia
en:
aire,
agua,
msculo
y
hueso.
La atenuacin o absorcin
Se
ha
comentado
que,
los
ultrasonidos
empleados
en
ecografa
son
formas
de
energa
transmitidas
a
travs
de
una
onda
elstica
de
presin.
Originadas
por
un
objeto
que
vibra
dentro
de
un
medio
y
hace
distenderse
y
contraerse
a
las
molculas
adyacentes
al
mismo
ritmo,
originando
una
transmisin
de
energa
sin
traslado
de
materia
a
travs
de
dicha
onda.
Cuando
una
onda
sonora
viaja
a
travs
de
los
tejidos,
origina
los
mismos
fenmenos
de
compresin-distensin.
Esto
condiciona
una
prdida
gradual
de
la
energa
transportada,
transformndose
en
calor
hasta
que
esta
se
disipa
completamente.
Por
tanto,
el
alcance
de
dicha
onda
depender
de
dos
valores
fundamentales.
Uno
ser
la
cantidad
de
energa
inicial
aplicada,
o
hablando
con
propiedad,
la
intensidad
del
sonido
aplicado,
que
como
se
ha
explicado
no
suele
modificarse
en
los
ecgrafos.
El
otro
valor
fundamental
es
la
resistencia
al
avance
de
dicha
onda
que,
a
su
vez,
depende
de
dos
factores;
La
impedancia
del
medio,
pues
a
mayor
impedancia,
mayor
prdida
de
la
energa
inicial
de
la
onda,
y
otro,
las
caractersticas
de
la
propia
onda.
La
impedancia
del
tejido
tampoco
se
puede
modificar,
pero
las
caractersticas
de
la
onda
s
est
dentro
de
nuestro
alcance.
La
frecuencia
de
la
onda
ultrasnica
condiciona
en
gran
medida
su
alcance,
o
la
absorcin
de
su
energa
por
los
tejidos.
El
motivo
es
que
las
ondas
de
baja
frecuencia
tienen
una
mayor
facilidad
para
atravesar
distintas
interfases
que
los
sonidos
de
alta
frecuencia,
a
costa,
eso
s,
de
obtener
una
peor
definicin
o
resolucin
como
se
ver
ms
adelante.
14
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
El efecto doppler
Andreas
Doppler
fue
el
fsico
que
descubri
este
fenmeno
que
aparece
cuando
una
onda
sonora
incide
sobre
una
interfase
que
est
en
movimiento.
Cuando
esto
ocurre,
parte
de
la
energa
que
vuelve
reflejada
(eco)
en
forma
de
onda,
lo
hace
con
una
menor
intensidad
(como
cualquier
onda
sonora)
pero
tambin
con
una
frecuencia
distinta
a
la
onda
que
incidi
en
dicha
interfase,
cosa
que
no
ocurre,
si
dicha
interfase
se
encuentra
inmvil.
Este
fenmeno
puede
ser
observado
fcilmente,
cuando
se
escucha
una
sirena
que
pasa
junto
a
nosotros.
Es
claramente
identificable
como
el
sonido
de
la
sirena
que
se
acerca,
es
ms
agudo
que
el
que
se
aleja,
circunstancia
ltima,
originada
por
una
disminucin
de
la
frecuencia
del
sonido
proveniente
de
la
sirena
que
se
aleja.
Matemticamente
la
frecuencia
reflejada
(f)
sigue
la
siguiente
frmula.
Donde
Vs
ser
la
velocidad
de
la
interfase
en
movimiento
o
fuente
del
sonido
y
v
la
velocidad
del
propio
sonido
en
el
medio.
Aplicndose
un
+
en
el
denominador
si
la
fuente
se
aleja
y
un
-
si
se
acerca.
Principios
Fsicos
17
El
efecto
doppler
se
aplica
a
interfases
mviles,
principalmente
al
torrente
sanguneo.
Los
eritrocitos
se
comportan
como
superficies
reflectoras
mviles,
permitiendo
diferenciar
si
el
flujo
se
dirige
a
la
sonda
o
se
aleja
de
ella,
valorando
tambin
su
velocidad.
La
frecuencia
doppler
cae
en
el
rango
audible,
produciendo
un
sonido
pulsatil
caracterstico
que
puede
ser
escuchado
por
los
altavoces
incorporados
al
ecgrafo.
La
velocidad
del
flujo
se
deriva
de
otra
funcin
matemtica.
Donde
K
es
la
velocidad
de
transmisin
del
sonido
en
la
sangre
(
1.54x
105
cm/sg)
Fe
y
Fr
son
la
frecuencia
de
emisin
y
de
recepcin,
y
el
ngulo
de
incidencia.
Esto
indica
que
el
ngulo
del
transductor
frente
a
la
direccin
de
flujo
es
una
variable
a
considerar.
Cuando
asignamos
unidades
de
color
a
la
velocidad
y
a
la
direccin
del
flujo,
surge
el
doppler
color,
asignando
el
color
rojo
para
el
flujo
que
se
acerca
al
transductor
y
azul
para
el
que
se
aleja.
Instrumentacin
ecogrfica
19
Captulo 2.
LA INSTRUMENTACIN ECOGRFICA
INTRODUCCIN
En
el
anterior
captulo
se
ha
tratado
las
diferentes
caractersticas
fsicas
que
presenta
el
sonido,
conceptos
fundamentales
para
entender
cmo
funciona
esta
tcnica.
La
ecografa
se
basa
en
la
reflexin
de
las
ondas
ultrasnicas
que
una
vez
emitidas
por
nuestro
transductor
o
sonda,
son
capaces
de
regresar
a
l,
con
unos
niveles
de
energa
distintos
segn
la
distancias
y
las
impedancias
de
las
distintas
interfases
que
han
generado
esos
ecos.
Tambin
se
ha
visto
como
la
frecuencia
de
la
onda,
la
angulacin,
y
la
intensidad
puede
incidir
en
la
cantidad
y
calidad
de
ondas
que
regresan
a
dicho
transductor
y
por
tanto
afectar
a
la
imagen
que
aparece
en
la
pantalla
del
ecgrafo.
Por
tanto
una
vez
aclarado
las
bases
fsicas
que
determinan
esta
tcnica,
es
importante
conocer
la
tecnologa
que
la
emplea.
Conocer
el
instrumento
es
el
primer
paso
para
dominar
esta
tcnica
que
dota
al
trmino
diagnstico
urgente
de
una
nueva
perspectiva.
20
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
1.2 La ganancia (GAIN)
Un
ajuste
que
tiene
el
ecgrafo
para
compensar
la
atenuacin
de
la
seal
que
sufren
las
ondas
al
atravesar
distintos
tejidos
es
la
ganancia
global.
En
pacientes
obesos,
por
ejemplo,
el
panculo
adiposo
se
comporta
como
un
excelente
aislante
acstico.
Por
ello
resta
energa
a
la
onda
sonora
para
llegar
al
resto
de
tejidos
ms
profundos,
de
tal
manera
que,
sus
interfases
ms
profundas
reflejan
ya
unas
ondas
sonoras
con
poca
intensidad
que
se
convertirn
en
unas
dbiles
u
oscuras
imgenes
ecogrficas.
Para
compensar
esa
prdida
global
de
intensidad,
el
ecgrafo
dispone
de
la
ganancia
global,
que
amplifica
artificialmente
todos
los
ecos
que
recibe,
independientemente
de
la
profundidad
de
origen
aadiendo
artificialmente
unos
decibelios
determinados
a
toda
onda
reflejada
sin
aumentar
realmente
su
potencia
de
salida.
.
La
unidad
de
la
seal
en
que
se
expresa
la
ganancia
es
una
G
que
equivale
a
decibelios,
al
modificarla,
aumenta
o
disminuye
artificialmente
de
decibelio
en
decibelio
la
intensidad
de
la
seal
que
llega.
Generalmente
el
ajuste
se
realiza
por
medio
de
un
botn
giratorio.
El
valor
de
la
ganancia
con
la
que
se
est
realizando
la
exploracin
se
expresa
en
el
margen
superior
derecho
de
la
pantalla,
generalmente
por
medio
de
una
cifra,
seguida
de
la
letra
G.
La
ganancia
del
modo
B
es
independiente
de
la
ganancia
en
modo
Doppler,
Power
Doppler
o
flujo
de
color
Sin
embargo,
al
amplificar
todos
las
ondas
reflejadas
por
igual,
amplificamos
los
ecos
de
fondo
artefactales
tambin
llamado
ruido,
originando
una
imagen
menos
ntida.
Esto
lleva
a
aconsejar
que
se
trabaje
siempre
con
la
menor
ganancia
posible
para
conseguir
una
adecuada
visin
de
las
distintas
interfases
a
estudio.
2. El TRANSDUCTOR O SONDA
El
transductor,
tambin
llamado
sonda,
es
el
encargado
de
emitir
las
ondas
ultrasnicas
que
aplicamos
a
los
tejidos,
misin
que
ejerce
junto
a
la
de
ser
tambin
el
receptor
de
los
ecos
generados
por
las
distintas
interfases.
Bsicamente
estn
constituidos
por
una
serie
de
cristales
como
el
cuarzo
o
la
Sal
de
Rochelle,
y
modernamente
cermicas,
como
el
titanio
de
bario.
El
funcionamiento
de
estos
transductores
se
basan
en
el
efecto
piezo-elctrico
de
dichos
cristales.
Este
efecto,
descubierto
por
Pierre
por
Pierre
y
Jacques
Curie
en
1800,
se
basa
en
la
propiedad
de
contraccin
que
presentan
dichos
cristales
cuando
son
sometidos
a
una
corriente
elctrica
y
a
la
recuperacin
de
su
tamao
original
cuando
cesa
dicha
corriente.
Este
cambio
de
tamao,
si
se
aplica
de
manera
alternante,
origina
unos
cambios
de
presiones
en
el
medio
adyacente
que
se
traduce
en
una
onda
acstica.
A
su
vez,
estos
cristales
son
capaces
de
comprimirse
y
distenderse
cuando
una
onda
acstica
choca
contra
ellos,
pudiendo
generar
una
diferencia
de
potencial
entre
sus
caras
que
puede
ser
traducido
en
una
seal
elctrica
con
distinta
intensidad,
pudiendo
ser
entonces
representados
en
forma
de
imgenes
sobre
la
pantalla
del
ecgrafo.
Mediante
este
fenmeno,
el
transductor
enva
pulsos
de
sonido
a
1
mseg,
y
luego
recepciona
a
razn
de
999
msec.
Es
decir,
est
ms
tiempo
en
modo
receptor
que
en
modo
emisor.
Las
imgenes
son
construidas
por
el
software
del
ecgrafo,
procedentes
de
las
ondas
reejadas
que
retornan
en
diferentes
momentos,
dependiendo
de
cun
profundo
lleguen
y
en
cuntas
supercies
se
reejen.
Se
suelen
usar
en
la
exploracin
cardiaca
y
abdominal
ya
que
permiten
tener
un
abordaje
intercostal.
22
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Su
frecuencia
de
trabajo
suele
ser
entre
3.5
y
5
MHz,
por
lo
que
se
circunscriben
a
la
exploracin
de
estructuras
ms
profundas.
Sonda lineal
Proporcionan
un
formato
de
imagen
rectangular
Se
usan
para
el
estudio
de
estructuras
ms
superficiales
como:
Msculos,
tendones,
mama,
tiroides,
escroto,
vasos
superficiales,
muy
apropiada
para
la
exploracin
peditrica-neonatal,
existen
sondas
lineales
con
una
superficie
de
emisin
pequea
para
desarrollar
nuestra
exploracin
en
este
tipo
de
pacientes.
Al
usarse
para
la
exploracin
de
estructuras
ms
superficiales
las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
entre
7.5
,
13
MHz,
y
hasta
20
MHz.
Sonda convex
Tienen
una
forma
curva
y
proporcionan
un
formato
de
imagen
de
trapecio.
Son
sondas
muy
verstiles,
se
usan
en
la
exploracin
abdominal
general
y
obsttrica.
Las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
las
mismas
que
en
las
sondas
sectoriales.
Sonda intracavitaria
Pueden
ser
lineales
y/o
convex.
Se
usan
para
exploraciones
intrarectales
e
intravaginales
o
incluso
intraoperatorias.
Las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
entre
5
y
7.5
MHz
Instrumentacin
ecogrfica
23
El modo B o bidimensional
Este
modo
de
representar
las
distintas
interfases
reflejadas
es
el
ms
comn.
Se
representan
con
diferentes
intensidades
de
gris,
segn
la
intensidad
del
eco
reflejado
en
un
plano.
El
plano
de
corte
o
de
emisin
representa
el
campo
recorrido
por
los
ultrasonidos
a
travs
de
los
distintos
tejidos,
y
est
tendr
una
profundidad
determinada
segn
la
intensidad
y
la
frecuencia
emitida
con
una
anchura
dependiente
del
tamao
de
la
propia
sonda.
El
plano
de
corte
tiene
solo
dos
dimensiones,
puesto
que
el
pequeo
grosor
de
los
haces
ultrasnicos
no
son
representados
en
la
pantalla
del
ecgrafo.
Esta
representacin
en
escala
de
grises
guarda
la
misma
relacin
posicional
que
la
posicin
de
las
interfases.
Cuando
representamos
dichas
posiciones
o
cortes
a
razn
de
unas
15
a
60
imgenes
por
segundo,
obtenemos
una
modalidad
dinmica
de
lo
que
ocurre
en
los
tejidos,
aportando
una
imagen
bidimensional
en
tiempo
real
de
ellos.
El modo A
Es
el
primer
modo
de
representacin
que
se
utiliz
y
por
lo
tanto
el
ms
simple.
Se
representa
sobre
una
lnea
de
base
unos
vectores
con
distinta
altura
relacionada
con
la
intensidad
del
eco.
24
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Tcnicas de estudio Doppler
Bsicamente
existen
tres
modalidades
de
estudio
Doppler,
el
pulsado,
el
continuo
y
el
color
y
se
basan
en
el
efecto
doppler
ya
estudiado
en
el
anterior
captulo.
Doppler pulsado
El
anlisis
del
Doppler
pulsado
permite
estudiar
las
caractersticas
del
ujo
sanguneo
selectivamente
en
un
punto
determinado.
El
principal
inconveniente
es
que
no
pueden
registrarse
altas
velocidades
sanguneas,
y
si
se
tiene
en
cuenta
que
las
velocidades
de
ujo
son
sinnimo
de
gradiente
de
ujo,
se
deriva
que,
este
modo
no
sea
til
para
valorar
altos
gradientes
de
presin
como
los
que
suelen
encontrarse
en
las
estenosis
valvulares.
Doppler continuo
Con
Doppler
continuo
se
emite
hacia
el
flujo
sanguneo
un
haz
de
ultrasonidos
que
ir
recogiendo
la
suma
de
las
velocidades
que
encuentre
a
su
paso.
No
es,
por
lo
tanto,
selectivo
en
un
punto
pero
permite
analizar
el
registro
de
altas
velocidades,
al
contrario
que
con
Doppler
pulsado.
Es
el
mtodo
ideal
para
analizar
altas
velocidades
que
indican
la
presencia
de
altos
gradientes
de
presin.
Doppler color
Con
Doppler
color
se
analizan
simultneamente
cientos
de
muestras
del
ujo
,
lo
que
ayuda
a
efectuar
una
reconstruccin
bidimensional
instantnea
de
la
distribucin,
la
relacin
y
las
velocidades
del
ujo
en
dicho
corte
ecogrfico.
Explicado
anteriormente,
se
aplica
la
gama
de
rojos
para
los
flujos
que
se
acercan
y
la
gama
de
azul
para
los
flujos
que
se
alejan.
Imgenes
fundamentales
25
Captulo 3.
IMGENES FUNDAMENTALES EN
ECOGRAFA
1. IMGENES FUNDAMENTALES
Las
diferentes
estructuras
histolgicas
de
los
tejidos,
originan
las
distintas
interfases
reflejadas
en
la
imagen
ecografa.
En
general,
los
parnquimas,
al
no
variar
mucho
su
histologa,
originan
imgenes
homogneas
en
la
pantalla
del
ecgrafo
salpicadas
por
estructuras
ms
pequeas,
que
representan
a
los
vasos
sanguneos
que
atraviesan
dicho
tejido,
cortados
en
diferentes
planos.
Esa
homogeneidad
ecognica
puede
verse
alterada
por
circunstancias
patolgicas
(o
no),
originando
reas
delimitadas
que
difieren
en
su
ecogenicidad
respecto
al
parnquima
adyacente.
Es
preciso
conocer
los
fundamentos
del
lenguaje
ecogrfico
para
trasladar
los
hallazgos
y
poder
dar
datos
necesarios
tanto
para
distinguir
supuestas
alteraciones
patolgicas
como
diferenciar
tejidos
adyacentes.
IMAGEN ANECOICA
Una
imagen
anecoica,
es
una
imagen
sin
eco,
y
se
produce
cuando
el
haz
ultrasnico
atraviesa
un
medio
sin
interfases
reflectantes.
En
el
medio
habitual,
la
ausencia
de
eco
se
corresponde
con
el
negro
de
la
escala
de
grises,
a
diferencia
del
blanco,
que
corresponde
al
eco
de
mxima
intensidad.
Son
responsables
de
tales
imgenes
las
lesiones
ocupantes
de
espacio
que
son
lquidas
ya
sean
quistes
o
simples
vasos
sanguneos,
y
las
estructuras
histopatolgicas
muy
celulares
y
con
poco
colgeno
como
pueden
ser
ciertas
neoplasias
hematolgicas.
26
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGNICA
Una
imagen
hipoecoica
se
forma
cuando
dentro
de
un
parnquima
existe
una
interfase
de
menor
ecogenicidad
que
la
interfase
que
la
envuelve.
Al
contrario
que
la
anterior,
s
existe
eco
reflejado
en
dicha
interfase,
pero
de
menor
cuanta,
por
lo
que
trasladado
a
una
escala
de
grises,
la
imagen
resultante
es
ms
oscura
que
la
circundante,
con
una
gama
de
grises
ms
oscuros.
Dentro
de
estas
imgenes,
se
encuentran
las
lesiones
ocupantes
de
espacio
que
corresponden
a
tumores
muy
celulares,
generalmente
sin
vasos
ni
estructuras
glandulares.
IMAGEN ANISOTRPICA
La
anisotropa
es
la
propiedad
que
presentan
algunos
tejidos
de
variar
su
ecogenicidad
dependiendo
del
ngulo
de
incidencia
del
ultrasonido.
Los
tendones
y
los
nervios
son
clsicas
estructuras
anisotrpicas,
y
dicha
cualidad
sirve
para
distinguirlos
de
las
interfases
o
tejidos
adyacentes.
REVERBERACIONES
Cuando
existe
una
interfase
que
separa
dos
medios
con
una
alta
diferencia
en
sus
impedancias,
sta
se
convierte
en
una
interfase
que
refleja
una
gran
proporcin
de
la
energa
recibida
en
forma
de
onda
ultrasnica.
Si
la
intensidad
con
la
que
llegan
esas
ondas
reflejadas
al
traductor
es
alta,
pueden
ser
capaces
a
su
vez,
de
volver
a
reflejarse
de
nuevo
cuando
llegan
a
los
cristales
piezoelectricos,
generando
de
tal
modo
una
serie
de
ecos
repetidos
entre
sonda
e
interfase
hasta
que
la
energa
de
dicho
haz
se
debilite.
En
nuestra
pantalla,
dicho
fenmeno
se
manifiesta
como
una
serie
de
interfases
alineadas
de
color
claro
que
se
disponen
a
lo
largo
del
corte
ecogrfico.
Es
tpico
este
fenmeno
cuando
exploramos
Imgenes
fundamentales
27
una
interfase
que
separa
un
componente
lquido
de
una
zona
con
gas,
situacin
que
podemos
encontrar
en
un
derrame
pleural,
en
un
asa
intestinal.
Tambin
es
tpico
cuando
encontramos
alguna
prtesis
o
pieza
de
metal
en
un
tejido.
LA IMAGEN EN ESPEJO
Cuando
las
ondas
de
ultrasonido
no
siguen
un
curso
recto
pueden
entonces
condicionar
artefactos
como
la
imagen
en
espejo
o
bien,
perderse
sin
volver
al
transductor
y
por
tanto,
no
generando
imgenes.
Este
artefacto
es
producido
por
la
conjuncin
de
una
interfase
colocada
delante
de
otra
curva
y
muy
ecognica
que
por
s
misma
dara
una
sombra
posterior.
El
aparato
ecogrfico
interpreta
los
ecos
recibidos
como
si
siempre
fueran
transmitidos
en
lnea
recta,
y
de
la
misma
forma,
interpreta
que
estos
proceden
siempre
del
haz
central
ultrasnico.
Por
ello,
cuando
existe
una
superficie
cncava,
como
por
ejemplo
el
diafragma,
y
una
interfase
anterior
a
ella,
una
onda
refractada
que
llega
a
esta
interfase
curva,
al
reflejarse
hacia
el
traductor
en
una
direccin
distinta
,
se
procesar
por
el
equipo
como
si
se
encontrarn
justo
por
detrs
de
dicha
interfase
cncava
generando
una
doble
imagen
especular.
Orientacin
espacial
29
Captulo 4.
LA ORIENTACIN ESPACIAL
INTRODUCCIN
Hay
un
dicho
en
ecografa
que
se
aplica
a
los
profesionales
que
se
enfrentan
por
primera
vez
a
un
ecgrafo:
el
ojo
no
ve
lo
que
el
cerebro
no
entiende.
Es
preciso
entender
el
paso
bidimensional
y
en
una
gama
de
colores
nica
a
nuestro
habitual
entorno
tridimensional
con
una
escala
cromtica
completa
para
avanzar
en
las
posibilidades
que
nos
ofrece
este
nuevo
fonendoscopio.
Objetivos
Aprender
a
orientarse
en
la
pantalla
del
ecgrafo
Presentacin
y
utilidad
del
modelo
de
aprendizaje:
locoma
Diferenciar
un
corte
longitudinal
de
uno
transversal
Distinguir
arriba
de
abajo,
derecha
de
izquierda
Dnde
localizar
lo
anterior,
y
dnde
lo
posterior
Modos
y
tcnicas
para
mejorar
la
visualizacin
de
las
estructuras
anatmicas
ENFRENTARSE AL ECGRAFO
Principales dificultades en la utilizacin del ecgrafo
Las
principales
dificultades
a
las
que
se
enfrenta
un
explorador
ecogrfico
novel
son
las
siguientes:
-
Orientacin
del
explorador
(integracin:
ojos-cerebro-mano)
-
Interposicin
de
gas
(ayunas,
post-prandial)
-
Falta
de
colaboracin
del
paciente
(empata)
-
Conocimiento
anatmico
deficiente
(los
ojos
no
ven
lo
que
el
cerebro
no
entiende)
La
primera
se
soluciona
con
la
comprensin
de
los
planos
ecogrficos
y
la
prctica
habitual.
La
ltima,
con
simple
estudio.
En
el
presente
captulo
se
van
a
dar
unas
pautas
tericas
para
ayudar
en
este
primer
paso
de
comprensin
espacial.
Alineacin
Consiste
en
apuntar
con
la
marca
del
transductor
hacia
una
referencia
anatmica
determinada
Desplazamiento
Esto
permitir
observar
dentro
del
paciente,
de
una
forma
panormica,
trasladando
el
transductor
de
una
zona
a
otra,
sin
perder
el
contacto
con
la
piel
del
paciente,
y
siguiendo
una
sistemtica
de
exploracin
especfica,
con
lo
que
se
obtendrn
cortes
estndar
y
reproducibles
por
cualquier
explorador
que
utilice
la
misma
sistemtica.
El
ejemplo
tpico
es
el
que
se
explica
en
el
siguiente
captulo
de
este
manual.
32
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Rotacin
A
favor
o
en
contra
del
sentido
de
las
agujas
del
reloj
Lateralizacin
Hacia
la
derecha
o
hacia
la
izquierda
Inclinacin
Hacia
delante
o
hacia
atrs
FIGURA
12
Orientacin
espacial
33
Este
modelo
de
aprendizaje
se
entrega
al
alumno
durante
el
curso,
y
lo
utilizar
en
forma
de
gua
mientras
realiza
sus
exploraciones.
Mientras
que
tenga
el
transductor
colocado
sobre
el
paciente
de
forma
longitudinal,
simplemente
colocando
el
LOCOMA
al
lado
de
la
pantalla
sabr
qu
es
craneal,
qu
caudal,
qu
ventral
y
qu
dorsal.
De
igual
forma,
cuando
coloque
el
transductor
sobre
el
paciente
de
forma
transversal,
slo
tendr
que
colocar
el
LOCOMA
al
lado
de
la
pantalla,
e
inmediatamente
sabr
qu
es
derecha,
qu
izquierda,
qu
ventral
y
qu
dorsal.
La
exploracin
ecogrfica
convencional
se
realiza
sobre
2
planos:
Longitudinal
y
Transversal,
que
originan
6
localizaciones
posibles:
1. Anterior
2. Posterior
3. Craneal
4. Caudal
5. Derecha
6. Izquierda
En
cualquiera
de
los
dos
planos
(longitudinal
o
transversal),
slo
es
posible
localizar
4
posiciones
en
la
pantalla,
de
esta
forma
si
se
coloca
un
transductor
convex
de
forma
longitudinal
sobre
el
epigastrio
del
paciente,
y
con
la
marca
hacia
la
cabeza
(forma
correcta),
se
obtendr
un
corte
longitudinal
sobre
dicha
zona.
Si
a
continuacin
se
coloca
el
LOCOMA
al
lado
de
la
pantalla,
se
podr
comprobar
que
en
este
corte
slo
se
pueden
identificar
4
localizaciones
posibles:
anterior,
posterior,
craneal
y
caudal.
34
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Observe
las
figuras:
Lo
que
se
podr
ver
en
la
pantalla
del
ecgrafo
ser
esto:
De
la
misma
forma,
si
se
coloca
el
transductor
convex
de
forma
transversal,
con
la
marca
hacia
la
derecha
del
paciente
(forma
correcta),
se
obtendr
un
corte
transversal
de
dicha
zona.
Si
a
continuacin
se
coloca
el
LOCOMA
al
lado
de
la
pantalla
se
podr
comprobar
que
en
este
corte
slo
se
pueden
identificar
4
localizaciones
posibles:
anterior,
posterior,
derecha
e
izquierda.
Observe
las
figuras:
En
resumen,
es
IMPOSIBLE
que
en
un
corte
longitudinal
se
conozca
qu
est
a
la
izquierda,
o
que
est
a
la
derecha,
al
menos
que
se
desplace
o
lateralice
el
transductor,
igualmente
en
un
corte
transversal
es
IMPOSIBLE
saber
qu
est
craneal
y
qu
caudal,
al
menos
que
se
desplace
o
lateralice
el
transductor.
Orientacin
espacial
35
En
esta
otra
imagen
se
puede
observar
lo
que
corresponde
a
abundante
meteorismo
que
prcticamente
impide
la
exploracin:
Sin
embargo
si
se
presiona
un
poco
ms
el
transductor
en
la
misma
zona
y
en
el
mismo
paciente,
inmediatamente
se
podr
visualizar
esta
imagen:
36
Principios
Bsicos
de
Ecografa
Clnica
Este
simple
gesto
por
parte
del
paciente,
logra
que
la
ventana
natural
del
abdomen
(hgado),
se
coloque
delante
y
permita
observar
la
mayora
de
las
vsceras
abdominales
del
piso
superior.
Si
con
la
inspiracin
no
es
suficiente,
se
dispone
de
tres
recursos
adicionales:
1)
Pedir
al
paciente
que
se
coloque
en
decbito
lateral
(derecho
o
izquierdo),
siempre
que
su
situacin
lo
permita
2)
Realizar
la
exploracin
a
travs
de
los
espacios
intercostales
(vase
exploracin
ecogrfica
del
hgado)
3)
Pedirle
al
paciente
que
saque
el
abdomen
Orientacin
espacial
37