FORMA N: PAGINA:

INSTRUCTIVO DE FORMULARIO 14-04 1/1

NOMBRE: FECHA DE ELABORACION

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO Junio 2004

OBJETIVO:
Procesar las solicitudes de prestaciones dinerarias a los beneficiarios, que cumplan con los requisitos
de Ley para tal fin.
ORIGEN:
Solicitante.
FORMA DE ELABORACIN:
Cualquier medio de transcripcin. Si es a mano, deber ser llenado con letras de molde en forma
legible y con bolgrafo azul o negro, en dos (2) originales.
DISTRIBUCIN Y ARCHIVO:
Original: Solicitante.
Original: Oficina Administrativa.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
N: Espacio para la numeracin correlativa de la solicitud, otorgada por la Oficina Administrativa.
Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, segn se trate de:
1. Pensin: (Vejez, Invalidez, Sobreviviente).
2. Asignacin: (Funeraria, Nupcias).
3. Indemnizacin nica: (Invalidez, Vejez, Sobreviviente).
4. Datos del Asegurado(a) Causante: Indique los apellidos y nombres completos en los
espacios destinados para ello.
5. Nmero de Asegurado(a): Registre el nmero de asegurado del causante (N de cdula de
identidad).
Datos del Solicitante:
6. Indique los apellidos y nombres completos en los espacios destinados para tal fin.
7. Seale el nmero de cdula de identidad del solicitante.
8. Marque una equis (X) en la casilla correspondiente, para indicar si el solicitante es
venezolano(a) (V) o extranjero(a) (E).
9. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente para sealar el estado civil.
10. Escriba mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao de nacimiento.
11. Seale la edad del solicitante.
12. Indique el parentesco o nexo del solicitante con el asegurado(a) causante.
13. Marque una equis (X) en el recuadro correspondiente, si el solicitante acta en nombre propio o
de otros.
14. Transcriba el domicilio y direccin exactos y a continuacin coloque el nmero telefnico.
15. Inserte una equis (X) en las casillas correspondientes, los documentos que anexa, segn el tipo
de prestacin en dinero solicitado.
16. El solicitante deber estampar su firma como aparece en la cdula de identidad y colocar la
fecha y lugar de solicitud.
17. La Oficina Administrativa que recibe la solicitud, deber llenar los datos contemplados en este
espacio.
18. Espacio para colocar cualquier dato adicional.

ELABORADO POR: AUTORIZADO POR:

Divisin de Desarrollo Institucional Direccin General de Afiliacin y Prestaciones en Dinero

DDI/06/2004