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Balance Personal
Datos Personales
Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad:

Datos Cónyuge
Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad:

Balance Personal
Balance al (DD/MM/AAAA) : Bancos Efectivo Disponibilidad Moneda Extranjera (US $) Cuentas por Cobrar Honorarios por Cobrar Otros

Solicitante
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Cónyuge
/

ACTIVO

Total Activos Circulantes
Terrenos Inmuebles (Detalle en "A") Vehículos (Detalle en "B") Muebles y Equipos

Total Activos Fijos
Valores en Joyas y Prendas Inversión en Acciones (Detalle en "C")

Total Otros Activos
PASIVOS Y PATRIMONIO PASIVOS Cuentas por Pagar Cuentas por Pagar Largo Plazo

Total Pasivos
Capital

PATRIMONIO

Descripción / Compañía:

Detalle "A":

Detalle "B":

Detalle "C":
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Declaro bajo fe de juramento, que la información contenida en este instrumento es cierta. Asimismo autorizo al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal para veri car y suministrar esta información a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administración de datos e información relativos a la actividad crediticia, a la Superintendencia de Bancos y otras Instituciones Financieras, y a otros Bancos e Instituciones Financieras ubicados tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de información impreso y/o electrónico, siempre y cuando no exista prohibición alguna al respecto.

SOLICITANTE

SEGUNDO TITULAR CÓNYUGE

Firma Lugar y Fecha
CNE.348 (10-07)

Firma Lugar y Fecha

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