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evaluacin de fstulas
arteriovenosas para hemodilisis
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Del Departamento de Radiologa e Imagen Dr. Adn Pitol Croda del Instituto Nacional de cin general, de ah la importancia de detectarlas an-
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan,
Mxico,D.F. tes de la creacin de una FAV. La sensibilidad y espe-
Copias (copies): Dra. Edith Tenorio Flores E-mail: tenoflo@hotmail.com cificidad del ultrasonido para detectar estenosis arte-
riales mayores del 50% son de 90.9% y 100% para la
Introduccin arteria subclavia, 93.3% y 100% en las arterias del brazo
Un acceso vascular permeable es la piedra angular superior, 88.6% y 98.7% para las arterias del antebra-
de la hemodilisis, ste puede ser conseguido por la zo y para las arterias de la mano 70% y 100%.
insercin de un catter venoso central, la creacin qui- Otros parmetros como el flujo de la arteria radial y
rrgica de una fstula arteriovenosa o injerto arteriove- la velocidad del pico sistlico antes o durante la hipe-
noso. remia reactiva han sido reportados como predictores
Sin embargo, la poblacin en dilisis presenta varias de la maduracin de la FAV.
comorbilidades,1 entre ellas diabetes mellitus, enferme-
dad cardiaca (infarto del miocardio previo, angina de Valoracin venosa
pecho, etc.) y enfermedad arterial perifrica, entre otras La ausencia de cambios de seal Doppler debidos
patologas, que hacen difcil la creacin y permanencia a la inspiracin profunda o prdida de la comprensibili-
de las fstulas. dad son hallazgos importantes indicativos de esteno-
El acceso de primera eleccin es la fstula arteriove- sis u oclusin venosa local.
nosa autloga por su mejor funcionamiento y duracin La deteccin preoperatoria de estenosis y obstruc-
a largo plazo.2 ciones es importante para evitar el fracaso de la FVA.
Las fstulas tienen menor morbilidad, mortalidad y Se ha reportado la sensibilidad y especificidad del US
costo comparado con los injertos y el catter venoso de 81% y 90%, respectivamente, para la deteccin de
central. estenosis venosa, trombos y oclusiones cuando se
En contraste, los injertos vasculares protsicos re- compara con la angiografa de sustraccin digital.
quieren cerca de cinco veces ms intervenciones tera- El dimetro venoso para la creacin de una FAV
puticas comparadas con las FAV para mantener la exitosa debe tener un rango de 1.6 a 2.6 mm.
permeabilidad. Los parmetros dinmicos para caracterizar las venas
de la extremidad superior incluyen el flujo y velocidad, as
Evaluacin preoperatoria por ultrasonido Doppler. como, valorar los cambios con el ciclo respiratorio.
Para la creacin de las fstulas es importante la va- La capacidad de las venas superficiales para dila-
loracin preoperatoria de los vasos con US Doppler, tarse debido a la congestin venosa (tambin conoci-
ste permite la valoracin de dimetro, flujo y veloci- do como compliance) ha sido reportada ser ms alta
dad del vaso y debe de evaluarse de forma individual en pacientes con FAV exitosas comparado con pacien-
el sistema arterial y el venoso. tes con falla en la maduracin (incremento en dimetro
de 48% vs. 11.8%).2
Valoracin arterial
Se deben de estudiar las arterias iniciando en la sub- Tipos de FAV
clavia hasta la radial y cubital de la mueca. Idealmente Existen diversas formas de crear una FAV, todas
las arterias que vayan a utilizarse en una FAV deben ellas tienen los mismos componentes una arteria afe-
tener dimetros mayores de 3.0 mm, ya que arterias rente, la unin arteriovenosa y la vena de drenaje (Fi-
con dimetros de 1.5 a 3.0 mm y menores se han aso- gura 1). Las fstulas que se crean son la radioceflica,
ciado con falla en la maduracin de las fstulas. braquioceflica y braquiobaslica. De ellas la que ha
En los pacientes que necesitan hemodilisis las es- demostrado tener mejores resultados a largo plazo es
tenosis arteriales son ms frecuentes que en la pobla- la radioceflica.
Ultrasonido
La nica herramienta til fuera de un Servicio de
Hemodilisis, donde es factible la realizacin de ultra-
Figura 1. Ultrasonido Doppler. Arteria humeral izquierda ter- sonido con dilucin salina y la dilucin trmica, es el
cio medio. Dimetro y velocidades normales. ultrasonido Doppler.
La valoracin debe realizarse con el paciente senta-
do, el brazo posicionado a 45 del cuerpo y cmoda-
mente sostenido.
Se debe examinar en escala de grises el dimetro
de los vasos arteriales y venosos en los planos longitu-
dinal y transversal.
El dimetro de la vena de drenaje y la arteria aferen-
te debe ser medido en la porcin caudal, media y cra-
neal y en los planos anteroposterior y transverso con
apoyo gentil del transductor.
Se deben tomar de tres a cinco mediciones de velo-
cidad y flujo en la arteria aferente, vena de drenaje y
de la fstula.
Maduracin
Una fstula madura es aquella que puede ser utiliza-
da de forma exitosa para la hemodilisis. Los criterios
para calificar una FAV inmadura incluyen:3
Evaluacin angiogrfica
Los pacientes con datos de disfuncin por ultrasoni-
do, con sospecha de estenosis o trombosis deben de
ser enviados a angiografa con fines teraputicos.
La arteria braquial debe ser puncionada en direc-
cin retrgrada con una aguja de 21 gauge, se colo-
ca un introductor de 3 Fr. Se realiza arteriograma
para delinear la fstula. Cuando existe funcin resi-
dual, la fistulografa puede ser realizada con Gadoli-
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