IMSS 031 08 EyR PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico de Apendicitis aguda
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS03108
Diagnstico de Apendicitis Aguda
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico de Apendicitis, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 9786077790839
2
K 35 Apendicitis Aguda

Autores:
Dr. Francisco Javier Garcs Ortiz Ciruga General IMSS Unidad de Medicina Familiar nmero 31.
Dra. Gabriela de Lourdes Lpez Cisneros Ginecologa y IIMSS Hospital de Ginecoobstetricia nmero 3. Centro
Obstetricia Mdico Nacional La Raza
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar IMSS Coordinadora de Programas Mdicos, Divisin
Excelencia Clnica, Coordinacion de UMAE
Dr. Jose Antonio Ramrez Velasco Cirurga Peditrica IMSS Hospital de Pediatria Centro Medico Nacional
SXXI.
Dr. Wulfrano Antonio Reyes Arellano Ciruga General IMSS Cirujano General/ Hospital General de Zona
nmero 32.
Dra. Silvia Snchez Ambrz Medicina Familiar IMSS Consulta externa/ UMF 5. Delegacin Norte. D.F
Validacin Interna:
Dr. Antonio Liho Necoechea Ciruga General ISSSTE Hospital General Tacuba. Profesor titular del curso
de posgrado de Ciruga General, Facultad de
Medicina UNAM
Dr. Juan Manuel Lpez Carmona Medicina Familiar IMSS Coordinacin de Educacin Mdica, Estado de
Mxico Oriente.
Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila Ciruga General IMSS Jefatura Delegacional de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sinaloa
Validacin Externa:
Dr. Csar Athie Gutirrez Ciruga General
Academia Mexicana de Ciruga A.C.
Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Ciruga, Agosto 2014
Dr. Carlos Castillo Campos Ciruga General
3
ndice
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ...................................................................................................6
3. Aspectos Generales ...............................................................................................................................7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta Gua .....................................................................................................................7
4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................................9
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 10
4.1.1 Deteccion ............................................................................................................................. 10
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica ................................................................................. 10
4.2 Diagnostico .................................................................................................................................. 11
4.2.1 Diagnstico Clnico .............................................................................................................. 11
4.2.1.1 Diagnstico Clnico Y Paraclnico En El Adulto Joven ............................................. 11
4.2.1.3 Diagnstico Clnico y Paraclnico en edad peditrica................................................. 17
4.2.1.4 Diagnstico Clnico Y Paraclnico Durante El Embarazo ........................................... 20
4.3 Pruebas Diagnsticas.................................................................................................................. 23
4.4 Vigilancia Y Seguimiento............................................................................................................ 26
Algoritmos ............................................................................................................................................... 27
5. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 29
6. Anexos................................................................................................................................................ 30
7. Bibliografa ......................................................................................................................................... 33
8. Agradecimientos ................................................................................................................................. 37
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 38
10. Directorio .......................................................................................................................................... 39
11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica .................................................................................... 40
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1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS03108
PROFESIONALES DE
Mdico Familiar, Cirujano General, Cirujano Pediatra, GinecoObstetra
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
K 35 APENDICITIS AGUDA, K 35.9 APENDICITIS AGUDA
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC Primer y segundo nivel de atencin Diagnstico y Tratamiento
USUARIOS Personal de salud en formacin y servicio social
POTENCIALES Mdico General, Mdico Familiar, Especialistas en Medicina de Urgencias
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes.
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes:
POBLACIN BLANCO Nios, adulto joven y adulto mayor, ambos sexos y embarazadas con sndrome doloroso abdominal agudo.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Historia clnica completa, semiologa del dolor (abdominal agudo, tipo clico, localizado en regin periumbilical, con incremento rpido de
intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho), exploracin fsica en bsqueda de signos de irritacin peritoneal
(hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (CID), defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing,
INTERVENCIONES Y
signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusin, signo de Dunphy).
ACTIVIDADES
Estudios de laboratorio: frmula rajo y blanca ( leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones bandemia), EGO, en adulto mayor solicitar
CONSIDERADAS
adems cretatinina y electrlitos.
Gabinete: placas simples de abdomen y trax.
Otros estudios. USG y TAC
Favorecer el diagnstico temprano de apendicitis aguda, disminuyendo los casos de perforacin apendicular y las apendicectomas blancas.
Identificar los sntomas y signos de mayor sensibilidad para establecer el diagnstico de sospecha, determinar por nivel de atencin mdica
IMPACTO ESPERADO
las pruebas diagnsticas tiles
EN SALUD
Presentar las recomendaciones para derivar, con el cirujano general, a un paciente adulto con dolor abdominal agudo.
Identificar las diferencias, en el cuadro clnico, de grupos especiales como mujer en edad reproductiva, embarazo, adulto mayor y nios
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 64
Guas seleccionadas: 3 del periodo 20002008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
METODOLOGA
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Y Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
ADECUACIN Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga A.C.
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERS propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
IMSS03108
Actualizacin Fecha de publicacin: 30/09/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
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2. Preguntas a Responder por esta Gua
1. Cmo se establece el diagnstico de sospecha de apendicitis aguda en primer nivel de

atencin y en urgencias mdicas?
2. Qu pruebas diagnsticas se deben realizar en primer nivel de atencin en un paciente con

sospecha de apendicitis aguda?
3. Indicaciones para que un paciente con dolor abdominal agudo sea valorado por ciruga?
4. Cules son las recomendaciones para sospechar apendicitis en grupos especiales de

poblacin como nios, ancianos y mujeres con y sin gestacin?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirrgicos que con mayor
frecuencia se enfrentan los mdicos y cirujanos, su presentacin con frecuencia confunde a los
mdicos ms experimentados.
El retardo en el diagnstico incrementa la frecuencia de perforacin apendicular y sus
complicaciones ocasionando mayor morbilidad y mortalidad que incrementan los costos de los
servicios de urgencias y hospitalarios.
La exactitud diagnstica y las tasas de complicaciones han sido similares o equivalentes tanto para
hospitales rurales como los de segundo y tercer nivel. Lo que seala lo importante de la presencia,
en cualquier tipo de servicio de urgencias, de un equipo mdico competente y del fcil acceso a la
atencin mdica en forma temprana. Siendo esto mucho ms importante que cualquier avance
diagnstico tecnolgico en relacin al diagnstico de apendicitis aguda.
A pesar de los grandes avances tecnolgicos diagnsticos de los ltimos 70 aos a la fecha se siguen
reportando tasas de perforacin del 20 al 30%. Tambin se ha reportado que en la mayor parte de
casos de apendicitis aguda la perforacin se presenta antes de una evaluacin por parte del cirujano.
Lo que nos indica que para disminuir las tasas de perforacin es necesario promover la atencin
temprana ante la sospecha de un probable diagnstico de apendicitis aguda. Para minimizar el riesgo
de una perforacin apendicular, los cirujanos deben favorecer la laparotoma temprana, an en
ausencia de un diagnstico definitivo. A pesar de que en 20% de los pacientes laparotomizados por
sospecha de apendicitis, el apndice se encuentra normal.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico de Apendicitis Aguda forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
7
Favorecer el diagnstico temprano de apendicitis aguda, disminuyendo los casos de

perforacin apendicular y las apendicectomas blancas.
Identificar los sntomas y signos de mayor sensibilidad para establecer el diagnstico de

sospecha, determinar por nivel de atencin mdica las pruebas diagnsticas tiles
Presentar las recomendaciones para derivar, con el cirujano general, a un paciente adulto
con dolor abdominal agudo.
Identificar las diferencias, en el cuadro clnico, de grupos especiales como mujer en edad
reproductiva, embarazo, adulto mayor y nios
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
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4. Evidencias y recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccion
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica
Se han propuesto 3 criterios clnicos para

E identificar a las mujeres en edad reproductiva,
no embarazadas con bajo riesgo de apendicitis
(reportan 99% de sensibilidad) IIb
Bajo riesgo:
Sin antecedentes de migracin del (Shekelle,1999)
dolor
Presencia de hipersensibilidad Morishita, 2006
abdominal bilateral
Ausencia de nausea y vmito.
En mujeres en edad reproductiva, no gestantes C

R con bajo riesgo de apendicitis buscar otras
causas que expliquen el cuadro clnico, efectuar (Shekelle,1999)
exploracin ginecolgica, no esta indicado TAC
ni USG por sospecha de apendicitis. Morishita, 2006
10
4.2 Diagnostico
4.2.1 Diagnstico Clnico
4.2.1.1 Diagnstico Clnico Y Paraclnico En El Adulto Joven

El cuadro clnico clsico de apendicitis inicia
E con dolor abdominal agudo, tipo clico,
localizado en regin periumbilical, con
III
incremento rpido de intensidad, antes de 24
horas migra a cuadrante inferior derecho
(Shekelle,1999)
(CID), despus del inicio del dolor puede
existir nusea y vmitos no muy numerosos
Humes, 2008
(generalmente en 2 ocasiones). Puede haber
fiebre de 38 C o ms. El dolor se incrementa al
caminar y al toser.
A la exploracin fsica se encuentran datos de

E irritacin peritoneal (hipersensibilidad en
cuadrante inferior derecho (CID), defensa y
III
rigidez muscular involuntaria, punto de (Shekelle,1999)

McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas,
signo del Obturador, signo de Summer, signo Humes, 2008
de Von Blumberg, signo de talopercusin, signo Old, 2005
de Dunphy).
E En estudios de laboratorio la frmula blanca III

reporta leucocitosis con neutrofilia y en (Shekelle,1999)
ocasiones bandemia. Humes, 2008
De las manifestaciones clnicas y de

E laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad
para el diagnstico de apendicitis
(manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor caracterstico ( migracin de la
III
regin periumbilical al CID o
localizacin inicial en CID
(Shekelle,1999)
2. Manifestaciones de irritacin
peritoneal (hipersensibilidad en CID,
Humes, 2008
rebote positivo en CID, defensa y
rigidez de msculos abdominales)
3. Datos de respuesta inflamatoria
(leucocitosis con mayor predominio de
neutrfilos)
11
Todo paciente con cuadro clnico clsico (dolor

R abdominal agudo, clico, localizado en regin
periumbilical, con incremento rpido de
intensidad antes de 24 horas, irradiado a CID,
con o sin nusea, vmito, fiebre de 38o C o D
ms, hipersensibilidad en CID, defensa y rigidez
muscular involuntaria, McBurney), (Shekelle,1999)
independientemente de su sexo, edad o si
existe gestacin debe ser referido de medicina Humes, 2008
familiar a urgencias para valoracin por ciruga
general en forma inmediata (no es necesario
solicitar exmenes de laboratorio ni de
gabinete)
Todo paciente sin cuadro clsico pero con las

R primeras 2 manifestaciones cardinales (dolor
abdominal agudo, clico, localizado en regin
periumbilical, con incremento rpido de
D
intensidad antes de 24 horas, irradiado a CID y
datos de irritacin peritoneal)
(Shekelle,1999)
independientemente de su sexo, edad o si
existe gestacin debe ser valorado por ciruga
Humes, 2008
general en forma inmediata (no es necesario
solicitar exmenes de laboratorio ni de
gabinete para el envo de medicina familiar a
urgencias)
En adultos jvenes masculinos si presentan por

R lo menos 2 de los 3 manifestaciones cardinales
(dolor caracterstico, manifestaciones de
I
irritacin peritoneal, datos de respuesta (Shekelle,1999)

inflamatoria) se debe valorar por ciruga de
forma inmediata Old, 2005
Aunque 70 a 90% de los pacientes con

IIb
E apendicitis aguda tienen una cuenta
leucocitaria elevada, la leucocitosis en s misma
(Shekelle,1999)
se presenta en varias enfermedades
abdominales agudas por lo que su especificidad
Humes, 2008
para el diagnstico de apendicitis aguda es
Paulson, 2003
pobre.
Aproximadamente 10% de los pacientes con IIb

E dolor abdominal que son valorados en los
servicios de urgencias corresponden a infeccin (Shekelle,1999)
de vas urinarias. El proceso inflamatorio
generado por la apendicitis puede ocasionar Humes, 2008
piuria, hematuria o bacteriuria en 40% de los Paulson, 2003
12
pacientes, sin embargo, una cuenta de

eritrocitos mayor a 30 clulas por campo de
alto poder o de leucocitos mayor de 20 clulas
por campo de alto poder apoya el diagnstico
de infeccin de vas urinarias
En todos los pacientes que presenten SOLO
R una de las 2 primeras manifestaciones
cardinales: a) dolor (que migre de la regin B
periumbilical a CID o con localizacin inicial en
CID) o (Shekelle,1999)
b) manifestaciones de irritacin peritoneal
(hipersensibilidad en CID, rebote positivo en Humes, 2008
CID, defensa y rigidez de msculos Paulson, 2003
abdominales); deber solicitar formula blanca,
examen general de orina y si es del gnero
femenino prueba inmunolgica de embarazo.
B
R En todos los casos hacer revaloracin clnica
(Shekelle,1999)
completa con los resultados de los exmenes
de laboratorio solicitados (observacin activa)
Humes, 2008
Paulson, 2003
B
R Si la prueba inmunolgica de embarazo es
(Shekelle,1999)
positiva o si la paciente se sabe embarazada
solicitar interconsulta a ginecobstetricia.
Humes, 2008
Paulson, 2003
E La perforacin del apndice es mas frecuente

entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor en III
adultos jvenes y mujeres no embarazadas en (Shekelle, 1999)
edad reproductiva. (Temple, 1995)
R Para normar conducta diagnsticoteraputica

C
considerar la edad y el tiempo transcurrido
(Shekelle, 1999)
entre el inicio del dolor y el momento en que el
(Temple, 1995)
paciente se encuentra en la consulta
13
4.2.1.2 Diagnstico Clnico Y Paraclnico en El Adulto Mayor

En el adulto mayor la frecuencia de apendicitis
E es menor. La causa de dolor abdominal agudo
en orden de frecuencia son las enfermedades III
biliares, la obstruccin intestinal, tumores y
causas vasculares. Adems, no se debe pensar (Shekelle,1999)
nicamente en enfermedades abdominales; es
frecuente el dolor abdominal referido, Gurleyic, 2003
procedente de padecimientos torcicos.
En pacientes ancianos solicitar frmula blanca, C

R examen general de orina, creatinina,
electrolitos sricos, placa simple de abdomen (Shekelle,1999)
de pie y decbito, y teleradiografa de trax.
Gurleyic, 2003
La causa de dolor abdominal agudo en orden
E de frecuencia son las enfermedades biliares, la
obstruccin intestinal, tumores y causas
II b
vasculares.
(Shekelle, 1999)
La frecuencia de apendicitis aguda en el
(Lunca, 2004)
anciano flucta entre el 3 y 10% del total de
apendicitis.
La mayor frecuencia de enfermedades crnico

E degenerativas, cuadro clnico subagudo y
generalmente atpico y la tendencia a la
II b
(Shekelle, 1999)
perforacin ms temprana ensombrecen el
(Rub, 2000)
pronstico.
En adultos mayores con dolor abdominal agudo

R descartar litiasis vesicular, obstruccin
intestinal, tumores y trombosis mesentrica.
D
(Shekelle, 1999)
Cuando se sospeche cualquiera de estos
(Lunca, 2004)
padecimientos o ante un cuadro clnico
sospechoso de apendicitis el paciente debe ser
D
enviado de medicina familiar a urgencias
(Shekelle, 1999)
inmediatamente y no requiere estudios de
(Rub, 2000)
laboratorio ni de gabinete.
En los adultos mayores la perforacin puede

III
E ocurrir antes, y como la evolucin es subaguda
y el dolor puede ser de menor intensidad,
(Shekelle, 1999)
(Temple, 1995)
generalmente acuden a atencin mdica en
14
forma ms tarda.
Para normar conducta diagnsticoteraputica

R considerar la edad y el tiempo transcurrido
entre el inicio del dolor y el momento en que el C
paciente se encuentra en la consulta. (Shekelle, 1999)
(Temple, 1995)
La enfermedad puede empezar en una forma

E insidiosa con dolor constante poco intenso y
temperatura normal o con liger elevacin.
Frecuentemente el dolor se presenta en forma
generalizada de larga duracin (ms de tres
das) distensin abdominal, disminucin de
ruidos intestinales, existe parlisis intestinal
III
con meteorismo, siendo este uno de los
(Shekelle, 1999)
sntomas ms frecuentes, puede hace pensar
(Gurleyic, 2003)
en obstruccin intestinal; se puede palpar una
masa en cuadrante inferior derecho del
abdomen, escasa o nula defensa abdominal. El
adulto mayor puede presentar cuadro
confusional agudo y deterioro del estado
general.
Los ancianos no suelen presentar signos de

E abdomen agudo, siendo poco frecuente la
presencia de defensa muscular. Suelen
presentar dolor abdominal difuso, debiendo
III
prestar atencin a la defensa involuntaria y al
(Shekelle, 1999)
dolor de rebote como signos de posible
(Gurleyic, 2003)
peritonitis
No suelen presentar fiebre ni taquicardia,
siendo ms frecuente encontrar hipotermia.
Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la

E biometra hemtica. Se suelen encontrar
alteraciones hidroelectrolticas y aumento de la
creatinina, lo que puede llevarnos a III
diagnosticar casos de leo paraltico secundario (Shekelle, 1999)
a alteraciones hidroelectrolticas, en vez de (Gurleyic, 2003)
pensar que son la consecuencia de la
apendicitis.
En todo adulto con dolor abdominal de

D
R evolucin aguda o subaguda interrogar el
tiempo de evolucin, evaluar signos vitales
(Shekelle, 1999)
(Gurleyic, 2003)
incluyendo tensin arterial, frecuencia cardiaca,
15
respiratoria y temperatura.
En abdomen auscultar ruidos peristlticos,
buscar mediante palpacin superficial y
profunda tumoraciones, signos de irritacin
abdominal y puntos dolorosos especficos
como Murphy y Mc Burney, explorar ambas
regiones inguinales y genitales.
La radiografa simple de abdomen es anormal

E en menos de 10% de los casos. Es mas til
cuando se sospecha obstruccin intestinal; III
aunque en las fases iniciales de la obstruccin (Shekelle, 1999)
puede ser normal y no observarse niveles (Gurleyic, 2003)
hidroareos.
No se debe pensar nicamente en

E enfermedades abdominales; es frecuente el
dolor abdominal referido procedente de
padecimientos torcicos.
III
Padecimientos vasculares; esto sucede
(Shekelle, 1999)
principalmente en pacientes con factores de
(Gurleyic, 2003)
riesgo cardiovascular, con dolor abdominal
severo, no localizado y con escasos hallazgos
fsicos.
En medicina familiar cuando se sospeche

R apendicitis, litiasis vesicular, obstruccin
intestinal o se encuentren masas palpables en
abdomen enviar a urgencias sin estudios de
D
laboratorio ni gabinete.
(Shekelle, 1999)
En urgencias un adulto con dolor abdominal
(Gurleyic, 2003)
agudo o subagudo su evaluacin inicial debe
incluir examen general de orina, biometra
hemtica, electrolitos sricos, creatinina, placas
simples de abdomen y trax
16
4.2.1.3 Diagnstico Clnico y Paraclnico en edad peditrica
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
En los lactantes el epipln es corto, y no

E alcanza a envolver el apndice inflamado o
perforado por lo cual se producen peritonitis
III
mas severas. La incidencia de perforacin suele
(Shekelle, 1999)
ser alta mientras menor sea la edad; va de 69 a
(Kharbanda, 2005)
100%, esta ltima cifra vista en nios menores
de 1 ao y la primera en pacientes de 5 aos.
En la edad peditrica, la mayor incidencia de

E apendicitis se presenta entre los 6 a 10 aos de
vida, con frecuencia de 4 por 1000 nios, mas
III
frecuente en el genero masculino 2:1.
(Shekelle, 1999)
La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo mas
(Kharbanda, 2005)
frecuente en neonatos y lactantes por su
dificultad diagnstica.
La apendicitis se manifiesta principalmente con

E dolor abdominal, nausea o vmito y fiebre en
ese orden de presentacin. En el paciente
lactante el sntoma inicial suele ser diarrea.
III
El dolor se presenta en forma difusa a nivel
(Shekelle, 1999)
abdominal, horas despus se localizara en el
(Kharbanda, 2005)
cuadrante inferior derecho, el dolor es
continuo, en aumento progresivo llegando a
ser claudicante e incapacitante.
El vmito aparece habitualmente despus de la

E presentacin del dolor, y suele ser de contenido
gastroalimentario. Se refiere que la nausea y el
vmito puede preceder al dolor abdominal en III
caso de que el cuadro apendicular sea (Shekelle, 1999)
retrocecal ascendente (15%) (Kharbanda, 2005)
En muchas ocasiones manifiesta anorexia
desde el inicio de los sntomas.
La fiebre habitualmente no es alta (menos de

III
E 38.5 grados). En mltiples ocasiones el
paciente puede cursar afebril. (Shekelle, 1999)
(Kharbanda, 2005)
17
En lactantes, aunado a los sntomas anteriores,

E evacuaciones diarreicas pueden
presentes, siendo escasas y semilquidas.
estar
Desde la simple inspeccin, el paciente puede III

lucir sptico o con mal estado general, incluso (Shekelle, 1999)
en preescolares y adolescentes pueden mostrar (Hagendorf, 2004)
marcha claudicante o limitante. As mismo
pueden observarse datos de deshidratacin.
El paciente puede experimentar taquicardia y

III
E taquipnea, (estos datos denotan gravedad y no
son usuales al inicio del cuadro). (Shekelle, 1999)
(Hagendorf, 2004)
El diagnstico de sospecha de apendicitis
D
R aguda en el nio debe basarse en el cuadro
clnico y exploracin fsica. (Shekelle, 1999)
(Kharbanda, 2005)
Todo nio con datos de dolor abdominal y
R datos de irritacin peritoneal deben ser
valorados por el cirujano pediatra.
D
En la edad peditrica paciente con fiebre,
(Shekelle, 1999)
vomito y dolor en cuadrante inferior derecho y
(Kharbanda, 2005)
datos de irritacin peritoneal deben se
enviados de inmediato al cirujano pediatra.
En los pacientes lactantes con cuadro clnico de

D
R apendicitis este puede acompaarse de diarrea
(Shekelle, 1999)
(Hagendorf, 2004)
La palpacin del abdomen debe ser con D
R suavidad y delicadeza observando la expresin
facial de dolor que es til para identificar la
(Shekelle, 1999)
(Kharbanda, 2005)
localizacin e intensidad del dolor.
D
(Shekelle, 1999)
(Hagendorf, 2004)
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede D
R indicar que tosa o salte, si esto ocasiona dolor
en cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de
(Shekelle, 1999)
(Kharbanda, 2005)
irritacin peritoneal. D
(Shekelle, 1999)
(Hagendorf, 2004)
El hallazgo habitual en pacientes peditricos
E con apendicitis es una leucocitosis por arriba de
15,000 cel/ mm con predominio de
II b
(Shekelle, 1999)
neutrofilia. Otros cuadros infecciosos
(Williams, 2002)
abdominales pueden acompaarse de
leucocitosis.
18
Los datos sugestivos de infeccin de vas

E urinarias en el examen general de orina es la
presencia de mas de 20 leucocitos por campo
II b
(Shekelle, 1999)
de alto poder o nitritos positivos. (Williams, 2002)
Existe la llamada prueba triple que sugiere II b

E altamente la presencia de apendicitis ante un
cuadro clnico sugestivo, una PCR por arriba de
(Shekelle, 1999)
(Schneider, 2007)
8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 y
neutrofilia por arriba de 75%. II b
(Shekelle, 1999)
(E mil, 2003)
II b
(Shekelle, 1999)
(Katz, 2006)
La triada de laboratorio leucocitosis, neutrofilia

R e incremento de porteina c reactiva apoyan
fuertemente el diagnstico de apendicitis en el
D
(Shekelle, 1999)
nio. (Williams, 2002)
Ante cualquier sospecha de apendicitis en un D

R nio se debe enviar inmediatamente a
valoracin por el cirujano.
(Shekelle, 1999)
(Schneider, 2007)
En todo paciente con dolor abdominal agudo D
en urgencias se le debe solicitar examen (Shekelle, 1999)
general de orina, frmula blanca y ultrasonido (E mil, 2003)
D
(Shekelle, 1999)
(Katz, 2006)
Se identificaron 8 estudios prospectivos en ao

E 2004, de ultrasonografa en edad peditrica
reportando sensibilidad promedio de 91
Ia
(Shekelle, 1999)
(IC95% 8993%) y especificidad de 97% (Williams, 2001)
(IC95% 9599%). Ia
(Shekelle, 1999)
(Klein, 2002)
Indicar ultrasonido en caso de diagnstico de B

R sospecha de apendicitis (Shekelle, 1999)
(Williams, 2001)
B
(Shekelle, 1999)
(Klein, 2002)
19
4.2.1.4 Diagnstico Clnico Y Paraclnico Durante El Embarazo
La apendicitis aguda es el padecimiento
E quirrgico no obsttrico, ms comn durante el
embarazo. Se estima en 1 por cada 1500
III
embarazos, aunque hay reportes que refieren
(Shekelle, 1999)
hasta 1 por cada 6,600 lo que representa
(Humes, 2006)
0.05% a 0.07%. Es mas frecuente en el
segundo trimestre.
La prdida fetal independientemente del

E trimestre en el que se encuentre se presenta en
35% en las pacientes con apendicitis no
III
(Shekelle, 1999)
perforada y puede elevarse hasta 20% cuando
(Humes, 2006)
se ha roto el rgano.
II b
E En el primer trimestre, la apendicetoma puede
ir seguida de aborto en 30 % o menos de los
(Shekelle, 1999)
(Maslovitz, 2003)
casos, mientras que en el segundo trimestre
condiciona parto pretrmino hasta en 11%. II b
(Shekelle, 1999)
(Dupuis, 2003)
Toda paciente en edad frtil con amenorrea y
C
R dolor abdominal en cuadrantes derechos se
debe descartar gestacin (prueba inmunolgica
(Shekelle, 1999)
(Humes, 2006)
de embarazo).
C
Paciente con prueba inmunolgica de
(Shekelle, 1999)
embarazo positiva y dolor abdominal realizar
(Maslovitz, 2003)
diagnstico diferencial con embarazo ectpico,
C
salpingitis, amenaza de parto pretrmino entre
(Shekelle, 1999)
otros.
(Dupuis, 2003)
La nausea, vmito y anorexia, frecuentes
E durante el cuadro de apendicitis aguda, son
tambin, manifestaciones habituales del
II b
(Shekelle, 1999)
embarazo sobre todo durante el primero y
(Humes, 2006)
segundo trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en
II b
cuadros apendiculares complicados con
(Shekelle, 1999)
perforacin o absceso apendicular aunque en
(Maslovitz, 2003)
algunos casos pueden estar ausentes, Por lo
anterior, el dolor del cuadrante derecho es el
20
signo ms confiable en el diagnstico de

apendicitis y embarazo sin embargo esta
presente solo en 57% de los casos.
Con el crecimiento uterino el apndice y ciego

E puede desplazarse hasta 34 cm, por arriba de
su localizacin normal por lo cual en la
exploracin de la gestante se deber tomar en
II b
cuanta lo anterior con la finalidad de modificar
(Shekelle, 1999)
la realizacin de maniobras y establecer un
(Hodjati, 2003)
diagnstico mas preciso. Se ha observado que
el apndice retorna a su posicin normal hacia
el dcimo da post parto.
La sospecha de apendicitis en la paciente

R embarazada, debe estar basado en la
localizacin periubilical del dolor y en II b
cuadrantes derechos pero considerando la (Shekelle, 1999)
variacin en la altura de acuerdo a la edad de la (Hodjati, 2003)
gestacional.
La leucocitosis suele estar presente de manera

E normal en el embarazo llegando a niveles hasta
16 mil leucocitos o mas durante el parto, por lo
que no es considerada como especifica; la
presencia de neutrofilia y bandas que
acompaan a la leucocitosis en niveles hasta
por arriba de 16 mil cel/ml puede hacernos III
sospechar del diagnstico pero no es (Shekelle, 1999)
confirmatorio del mismo. (Pastore, 2006)
La elevacin de los niveles de protena C
reactiva tampoco es especfica para diagnstico
de apendicitis; sin embargo se han encontrado
niveles por arriba de 55mg/l en pacientes con
apendicitis perforada.
El examen general de orina en los casos de

E apendicitis usualmente es normal.
La Formula roja, pruebas de funcionamiento
heptico y el examen general de orina no III
presentan alteraciones durante el cuadro (Shekelle, 1999)
apendicular pero es conveniente solicitarlos (Pastore, 2006)
para descartar patologa a otro nivel.
21
Pacientes con dolor abdominal agudo

R periumbilical o en cuadrante inferior derecho
con sospecha o diagnstico de embarazo
C
realizar ultrasonido obsttrico para confirmar
(Shekelle, 1999)
embarazo y edad gestacional. De confirmarse la
(Pastore, 2006)
gestacin requiere valoracin inmediata en
conjunto por mdico Cirujano y Obstetra.
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de III

E 86% para el diagnstico de apendicitis aguda,
por seguridad es el mtodo ideal a utilizar en la
(Shekelle, 1999)
(Stone, 2002)
paciente embarazada principalmente durante el
primero y segundo trimestre aunque se limita III
durante el tercer trimestre por el crecimiento (Shekelle, 1999)
uterino. (Dupuis, 2003)
III
(Shekelle, 1999)
(Maslovitz, 2003)
Con respecto a la tomografa axial II b
E computarizada, la exposicin a la radiacin es
de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo
(Shekelle, 1999)
(Stone, 2002)
considerado como seguro al utilizar radiacin
en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en II b
casos extremos se puede utilizar despus de las (Shekelle, 1999)
20 SDG. (Dupuis, 2003)
II b
(Shekelle, 1999)
(Maslovitz, 2003)
Los estudios habituales como placa simple de

R abdomen, protena C reactiva y biometra
hemtica con diferencial, no son especficos en
C
(Shekelle, 1999)
la paciente gestante independientemente de la
(Stone, 2002)
edad gestacional.
En pacientes durante el primero y segundo
C
trimestre el ultrasonido abdominal es el
(Shekelle, 1999)
mtodo de eleccin para establecer la
(Dupuis, 2003)
posibilidad de patologa apendicular.
Si el cuadro clnico es dudoso y la gestacin es
C
mayor de 20 semanas, se puede realizar
(Shekelle, 1999)
tomografa computarizada helicoidal como
(Maslovitz, 2003)
mtodo diagnstico.
22
El pronstico empeora cuando se presenta en III

E el tercer trimestre ya que el diagnstico es ms
difcil y la frecuencia de perforacin y
(Shekelle, 1999)
(Stone, 2002)
peritonitis es mayor
III
(Shekelle, 1999)
(Dupuis, 2003)
III
(Shekelle, 1999)
(Maslovitz, 2003)
Pacientes embarazada con diagnstico C

R ultrasonogrfico o por tomografa deber de
ser sometida a laparotoma de inmediato ya
(Shekelle, 1999)
(Stone, 2002)
que el riesgo de perforacin se incrementa
hasta 69%. C
(Shekelle, 1999)
(Dupuis, 2003)
C
(Shekelle, 1999)
(Maslovitz, 2003)
4.3 Pruebas Diagnsticas
De las escalas clnicas para diagnstico de
E apendicitis las ms conocidas son: la de
Alvarado, SolsMena, Teicher, Ramrez y
I
Lilndberg.
Los resultados deben considerarse con
(Shekelle,1999)
precaucin ya que los estndares
(Beasley, 2000)
metodolgicos en general de los estudios
existentes, no son altos.
Aunque los resultados de la utilizacin de estos

E instrumentos son variados parecen tener
mayor utilidad para los profesionales jvenes
I
inexpertos en esta rea ya que mejoran su (Shekelle,1999)

exactitud diagnstica de 58 a 71%. (Beasley, 2000)
23
En diferentes estudios se ha probado que la

E placa simple de abdomen tiene una baja
sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de apendicitis aguda. En forma similar el
IIb
examen de colon por enema tiene una baja
precisin; en esta poca de imagenologa con
(Shekelle,1999)
cortes seccionales altamente especficos,
(Balthazar, 2000)
ninguna de estas dos pruebas juega un papel
decisivo en el diagnstico de la apendicitis
aguda.
La ultrasonografa cuando es llevada a cabo

E con esmero y por un buen especialista tiene
una sensibilidad del 75 al 90%, y una
IIb
especificidad del 86 al 100%, con un valor
(Shekelle,1999)
predictivo de positividad del 89 al 93%, para el
(Bimbaum, 2000)
diagnstico de apendicitis aguda.
La ultrasonografa puede identificar

IIb
E diagnsticos alternativos, como la torsin
ovrica o el piosalpinx hasta en 33% de las
(Shekelle,1999)
pacientes en las que se sospecha apendicitis.
(Pickuth, 2000)
El inconveniente de este estudio es que la
E apndice solo se puede observar en 5% de los
casos; lo cual limita la utilidad de la
IIb
ultrasonografa para el diagnstico de la (Shekelle,1999)

apendicitis aguda. (Paulson, 2003)
Se ha estimado que la ultrasonografa reporta

E 6% de falsos positivos, sin embargo no ha
mostrado utilidad aplicada como rutina, pero si
IIb
es til asociado con observacin clnica activa,
(Shekelle,1999)
en casos en que el cuadro clnico dificulta el
(Spencer, 2000)
diagnstico.
La tomografa axial computarizada (TAC) es

E considerada el patrn de oro en los casos de
duda diagnstica. Puede detectar y localizar
I
masas inflamatorias periapendiculares
(Shekelle,1999)
(plastrones) abscesos y con gran precisin la
(Old, 2005)
apendicitis aguda.
Se ha comparado la eficacia de la tomografa

I
E computada con la de la ultrasonografa, en
pacientes adultos, reportndose superioridad
(Shekelle,1999)
de la tomografa en el diagnstico de
(Pickuth, 2000)
apendicitis.
24
Nios con cualquiera de las 3 manifestaciones

R cardinales (dolor caracterstico,
manifestaciones de irritacin peritoneal, datos A
de respuesta inflamatoria) solicitar
ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido (Shekelle,1999)
son indeterminados o no se logr visualizar el (Pickuth, 2000)
apndice indicar TAC.
Adultos mayores con cualquiera de las 3

R manifestaciones cardinales (dolor
caracterstico, manifestaciones de irritacin
A
peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) (Shekelle,1999)

solicitar tomografa axial computarizada. (Pickuth, 2000)
Independientemente de la edad y sexo cuando

R la TAC reporta resultados indeterminados (no
se fue posible observar la apndice), valorar la
A
laparoscopia contra la observacin clnica (Shekelle,1999)

activa. (Pickuth, 2000)
La laparoscopia temprana no muestra un claro

E beneficio sobre la observacin clnica activa
(hospitalizacin, evaluacin clnica y de
laboratorio repetida), aunque en una
IIb
proporcin mayor de pacientes se establece el
diagnstico y se logra una estancia hospitalaria
(Shekelle,1999)
menor. Una selectiva indicacin de
(Morino, 2006)
laparoscopia despus de un corto perodo de
observacin clnica activa reduce la necesidad
de ciruga sin desventajas clnicas significativas.
La laparoscopia es til en casos de difcil

E diagnstico como ocurre en el gnero
femenino, ya que clarifica las causas
ginecolgicas de sndrome doloroso abdominal IIb
en aproximadamente 10 a 20% de las
pacientes. Sin embargo la laparoscopia (Shekelle,1999)
diagnstica es un procedimiento invasivo con (Moberg, 1998)
una tasa de 5% de complicaciones, las cuales (Thorel, 1999)
se asocian en gran parte de los casos con la
utilizacin de anestesia general.
25
4.4 Vigilancia Y Seguimiento
IIb
En pacientes con diagnstico dudoso hacer
E observacin activa a travs de seguimiento
(E. Shekelle,1999)
mediante la hospitalizacin, evaluacin clnica
y de laboratorio repetida.
Andersson, 2000
Se ha reportado que en pacientes con

E diagnstico dudoso de apendicitis, el poder
discriminativo de la respuesta inflamatoria se
increment a travs del tiempo de observacin
en los pacientes con apendicitis y disminuy en
los que no tuvieron apendicitis (durante la
IIb
admisin los datos de respuesta inflamatoria
presentaron un rea bajo la curva de 0.56 a
(E. Shekelle,1999)
0.77 y despus de la observacin de 0.75 a
0.85). Con respecto a los datos clnicos la
Andersson, 2000
ganancia fue superior de 0.69 a 0.89. Aunque
no se report incremento de la perforacin ni
otras complicaciones que podran resultar de
retraso en la intervencin quirrgica, hacen
falta posteriores estudios que determinen estos
aspectos.
D
Si con el resultado del examen general de orina
R y la revaloracin clnica se establece que existe
(E. Shekelle,1999)
una causa urolgica (IVU, litiasis), tratar y
egresar con indicaciones para continuar manejo
Andersson, 2000
en medicina familiar
26
Algoritmos
27
ALGORITMO PARTE 2
28
5. Definiciones Operativas
Apendicitis aguda. es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccin
de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el
acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o absceso

periapendicular.
29
6. Anexos
CUADRO I. PREVALENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS COMUNES DE APENDICITIS

Sntomas o signos Frecuencia (%)
Dolor abdominal 99100
Hipersensibilidad o dolor en cuadrante inferior derecho 96
Anorexia 2499
Nausea 6290
Fiebre menor de 30C 6769
Vmito 3275
Migracin del dolor (periumbilical a cuadrante inferior 50
derecho)
Hipersensibilidad al rebote 26
Defensa muscular en cuadrante inferior derecho 21
Fuente: Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J. Imaging for Suspected Appendicitis. Am Fam
Physician 2005;71:71-78.
CUADRO II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Quirrgicos Urolgicos Mdicas
Obstruccin intestinal Embarazo ectpico Gastroentertis
Intususcepcin Ruptura de folculo ovrico Nemona
Colecistitis aguda Quiste de ovario torcido Ileitis Terminal
Ulcera pptica perforada Salpingitis,/enfermedad inflamatoria plvica Cetoacidosis diabtica
Adenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis apendicular o colnica
Pancreatitis
Fuente: Humes DJ, Simpson J. Acute Appendicitis. BMJ 2006;333:530534
30
CUADRO III. CARACTERSTICAS DE PACIENTES QUIENES REQUIEREN CIRUGA
Edad
2064 aos 6579 aos > 80 aos

n= 243 n=77 n=38
Dolor previo a la
admisin, duracin en 1.2 (11.4) 1.7 (1.12.1) 1.5(11.9)
das
Tiempo desde la
admisin hasta la 0.9 (0.71) 1.7 (1.22.1) 2.1 (1.21.9)
ciruga, das
Temperatura corporal 37.6 (37.537.7) 37.4 (37.237.6) 37.6 (37.338)
Leucocitos 13.5 (12.914.1) 13.1 (1214.8) 12.4 (9.615.3)
PCR 44 (3750) 62 (4083) 57 (3481)
Dolor abdominal difuso 36 (15%) 19(25%) 15(39%)
Rebote positivo 150 (62%) 27(35%) 11 (29%)
Rigidez abdominal 104 (43%) 27(35%) 13 (34%)
Vmito 94 (40%) 37 (48%) 22(58%)
Constipacin 27(11%) 20(26%) 10(26%)
Diarrea 40(16%) 10 (13%) 8 (21%)
Permanencia en el 3.7 (3.34.1) 7.6 (6.48.8) 10.7 (8.413)
hospital , das
Diagnstico correcto al 146 (61%) 36 (47%) 19 (50%)
ingreso
CUADRO IV. SNTOMAS MS FRECUENTES EN ANCIANOS CON APENDICITIS
Sntomas y signos %
Dolor abdominal Difuso 58.3
Fosa iliaca derecha 37.5
Regin inguinal derecha 4.2
NauseasVmito Vmito 25
Nauseas 21
Otros Anorexia 30
Sensacin febril 17
Constipacin 17
Diarrea 8
31
Cuadro v. Hallazgos en examen fsico laboratorio en ancianos con apendicitis.
Sntomas y signos sugestivos de apendicitis Frecuencia con que se presentan en el

anciano
%
Von Blumberg negativo 33
Sensibilidad difusa 29
Sensibilidad en fid 67
Sin sensibilidad 8
Defensa muscular 21
Distensin abdominal 17
Temperatura> 37.5 C 29
Leucocitosis 50
Aumento de volumen y dolor inguinal derecho 4
32
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bin/best.pl?record=00131
36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez. Edicin
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
Lic. Francisco Garca Gmez CENAIDS Centro Nacional de Investigacin y
Documentacin en Salud
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
37
9. Comit Acadmico
Divisin de Excelencia Clnica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
38
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo C.P. Jos Antonio Garca Aguirre

Integral de la Familia / DIF Delegado Estatal, Delegacin
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Chihuahua, Ciudad Jurez
Titular del organismo SNDIF Chihuahua
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia
Titular 20082009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Titular 20082009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Titular 20082009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
40

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico de Apendicitis aguda

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Diagnstico de Apendicitis Aguda

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cmo se establece el diagnstico de sospecha de apendicitis aguda en primer nivel de

2. Qu pruebas diagnsticas se deben realizar en primer nivel de atencin en un paciente con

4. Cules son las recomendaciones para sospechar apendicitis en grupos especiales de

3.2 Objetivo de esta Gua

Favorecer el diagnstico temprano de apendicitis aguda, disminuyendo los casos de

Identificar los sntomas y signos de mayor sensibilidad para establecer el diagnstico de

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se han propuesto 3 criterios clnicos para

En mujeres en edad reproductiva, no gestantes C

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A la exploracin fsica se encuentran datos de

rigidez muscular involuntaria, punto de (Shekelle,1999)

E En estudios de laboratorio la frmula blanca III

De las manifestaciones clnicas y de

Todo paciente con cuadro clnico clsico (dolor

Todo paciente sin cuadro clsico pero con las

En adultos jvenes masculinos si presentan por

irritacin peritoneal, datos de respuesta (Shekelle,1999)

Aunque 70 a 90% de los pacientes con

Aproximadamente 10% de los pacientes con IIb

pacientes, sin embargo, una cuenta de

E La perforacin del apndice es mas frecuente

R Para normar conducta diagnsticoteraputica

4.2.1.2 Diagnstico Clnico Y Paraclnico en El Adulto Mayor

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes ancianos solicitar frmula blanca, C

La mayor frecuencia de enfermedades crnico

En adultos mayores con dolor abdominal agudo

En los adultos mayores la perforacin puede

Para normar conducta diagnsticoteraputica

La enfermedad puede empezar en una forma

Los ancianos no suelen presentar signos de

Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la

En todo adulto con dolor abdominal de

La radiografa simple de abdomen es anormal

No se debe pensar nicamente en

En medicina familiar cuando se sospeche

4.2.1.3 Diagnstico Clnico y Paraclnico en edad peditrica

En los lactantes el epipln es corto, y no

En la edad peditrica, la mayor incidencia de

La apendicitis se manifiesta principalmente con

El vmito aparece habitualmente despus de la

La fiebre habitualmente no es alta (menos de

En lactantes, aunado a los sntomas anteriores,

Desde la simple inspeccin, el paciente puede III

El paciente puede experimentar taquicardia y

En los pacientes lactantes con cuadro clnico de