TRACCIONES Y MANIPULACIONES

L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide

TRACCIONES
Tcnica teraputica ya descrita por Hipcrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron
eco Asclepades y Galeno en el siglo II d.C., proponindola en la escoliosis. Los cordobeses
Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendndola en desviaciones del eje de la
columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clsica se extiende hasta el Renacimiento en
numerosos tratados clnicos y descripciones grficas (fig. 4.1). En todas las pocas, numerosos
mdicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Par, en el siglo XVI, y
Cyriax, como el redescubridor y actualizador a partir de 1950.
Concepto
Se define traccin como la accin o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla
(Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola). La traccin teraputica es la
aplicacin de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies
articulares o fragmentos seos. Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencialmente
perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las palancas seas o
del segmento corporal traccionado.
Se emplea en ortopedia como tcnica de realineamiento y contencin sea tras traumatismos
accidentales y ciruga. En medicina fsica tiene su base clnica como teraputica conservadora no
quirrgica, con la finalidad de provocar la separacin sea con incremento de la interlnea
articular; nos referiremos exclusivamente a esta acepcin en adelante.
Principios y objetivos
Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desrdenes
dolorosos, las deformidades y la prdida del arco articular, especialmente de la columna
vertebral. Esta tcnica se encuentra sometida a discusin, consecuencia de diversos factores:
1) Procedimiento teraputico conocido desde la antigedad y aplicado a casi todas las afecciones
osteoarticulares
2) Bases teraputicas empricas.
3) Pocos estudios controlados.
4) Mtodos de aplicacin diversos, que han contribuido al confusionismo.
5) Parmetros de aplicacin diversos no protocolizados ni comprobados.
6) Discordancia clinicorradiolgica.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se ha diferenciado entre el efecto descompresin,
generado por la traccin en la interlnea articular, lo que alivia la sintomatologa, pero con
separacin virtual no observable por medios diagnsticos, y el efecto decoaptacin, generado por
una fuerza de traccin de mayor intensidad, que genera separacin real y objetivable, como en el
caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca elongacin, secundaria a una fuerza
de solicitacin tractora, es decir, un aumento de su longitud.
A pesar del escepticismo sobre la eficacia postraccin y de las opiniones negativas, como la de
Weimbergen: irracional, contraproducente, no fisiolgica y traumtica (su trabajo adolece de
defectos de forma y de fondo en la recopilacin de datos serios), deben analizarse las
conclusiones establecidas por gran nmero de estudios de carcter anatmico-experimental:
1. Los ligamentos toleran mejor incrementos progresivos de la carga; separaciones interverte-
brales de 1-2 mm son inferiores al punto lmite de tolerancia a la ruptura del ligamento.
2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscpica y microscpica con verticaliza-
cin de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, as
como el fenmeno de aspiracin del disco hacia su interior, por succin, consecuencia de
presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotraccin de baja intensidad no lo
evidenciaban, posiblemente por contraccin isomtrica muscular defensiva, recientes trabajos
s muestran cadas del orden del 25% de la presin, incluso hasta -100 a -160 mm Hg en
disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscpicos se
muestran discordantes, segn diversos autores. Si bien no se evidencia disminucin de la
protrusin tras la traccin, no se excluye el hecho de una regresin temporal que alivie la
presin sobre la raz nerviosa y permita recuperar la microcirculacin, atenuando la
inflamacin perineural y generando: alivio del dolor, atenuacin de los potenciales evocados
somatosensoriales, normalizacin de la temperatura cutnea y mejora de la fuerza medida
isocinticamente.
3.Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de
reparacin, con adelgazamiento de los ligamentos amarillos en el rea lumbar, descompri-
miendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales.
4.Sobre los msculos paravertebrales se ha formulado la hiptesis de un efecto
decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamente en traccin invertida por
gravedad se ha demostrado, en el resto de las tcnicas, que la actividad electromiogrfica se
incrementaba o permaneca invariable (especialmente se observaban estos fenmenos en el
msculo trapecio superior, si adems se flexionaba la columna cervical para la traccin entre
los 10 y 35 grados) ; atribuible al reflejo miottico al inicio de la traccin, se atenuaba a
partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clsica de Cyriax de fatigar el msculo
por estiramiento con tracciones mantenidas de larga duracin.
5.Las vas nerviosas de la nocicepcin son estimuladas -cabe suponer que se bloquea la seal
dolorosa segn la teora del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los
msculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cpsula articular, pero hasta el presente
no se ha demostrado.
Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la regin espinal posterior;
ensanchar el espacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el
espacio intervertebral foraminal; facilitar estiramientos musculotendinosos y de los ligamentos y
disminuir el dolor de origen radiculovertebral.
Clasificacin
Segn el agente motor de la solicitacin, las tracciones articulares se dividen en: activas (el
propio paciente es agente motor, autotracciones), de carcter manual o mediante sistemas
intermediarios mecanoterpicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al
paciente).
Segn el objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales y de otras articulaciones.
Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, segn las diversas
escuelas: tcnicas cinesiterpicas pasivas forzadas, manipulaciones, medicina manual ortopdica,
osteopata, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares
vertebrales de tipo instrumental o de auto-traccin con sistemas instrumentales.
Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales segn la posicin adoptada por el pacien-
te en mtodos de pie, en decbito supino, en decbito prono, sentado, en plano inclinado y en
posicin invertida.
Segn el tiempo de aplicacin de la fuerza durante la sesin, las tracciones se dividen en (fig.
4.2): fijas (mximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga,
generalmente baja, y de larga aplicacin, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con pendiente de
establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga y progresiva descarga, con
duracin total entre 20 y 60 minutos). Como consecuencia del empleo de mquinas
electromecnicas de traccin, se ha aadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga
incremental seguidos de perodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta
cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicacin) e intermitente-pulsada (perodos de
segundos de duracin con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma en
acorden).
Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando
diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisar un sistema
generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o
pesos por medio de cables y poleas, mquinas electromecnicas programables, efecto neumtico
(aparato porttil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Segn las cinchas para las
fijaciones, existen diversas variedades, tanto en traccin cervical como lumbar. En funcin del
medio, se han empleado innumerables mesas y sillones de traccin por parte de autores de
todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la traccin en piscina.
Traccin cervical
Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del
arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos histricos
confirman que se precisa una carga mnima de 4-5 kg para contrabalancear el peso de la cabeza.
El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas
de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 kg
se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-
C7. Con la aplicacin de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio
de la sintomatologa dolorosa, confirmada radiolgicamente con un incremento del foramen
intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto de la
columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con agrandamiento
mximo del espacio intervertebral.
Con ms de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera
ptimo un margen de 10-12 kg; los individuos normales aumentan el 20,4% la superficie de sus
agujeros de conjuncin y en cervicoartrsicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes
requieren mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valorarse que con pesos superiores a los
12 kg se incrementa el riesgo de contractura de la musculatura paraespinal (aunque algunos
individuos soportan hasta 25 kg, por contraccin isomtrica intensa y voluntaria de esta
musculatura).
El tradicional tpico de discordancia entre la clnica y la radiologa se encuentra ya en entredicho
al confirmarse que la mxima apertura intervertebral se produce bajo traccin cervical en los
sectores C5-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el rea donde estn presentes los mayores
fenmenos degenerativos radiolgicos y que ocasiona la localizacin baja de la sintomatologa
en la regin del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodolgicos de la
aplicacin de la traccin se genere el alivio sintomtico.
Levernieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejora en el
60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en el 88% de las
tortcolis, en el 58-65% de las cervicalgias crnicas asociadas con discopatas artrsicas y en el
75% de las cervicalgias postraumticas con radiografa normal. En estudios a doble ciego, muy
escasos (con traccin placebo u otros tratamientos alternativos), los datos no confirman
estadsticamente su supremaca, pero se requieren mayores series para validar las
investigaciones.
TCNICA DE APLICACIN
1. Medios de fijacin: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es
el arns o collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cmodo y adaptable por su
versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la sensacin de
ahogo que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones
duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulacin temporomandibular, especialmente si
se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptacin mandibular,
lo que obliga a los pacientes a portar sus prtesis dentales y/o frulas de descarga.
El segundo es el cervicotractor de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cervicoccipital, con peor
adaptacin que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior
en pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arns de
Goodlney (flg. 4.5) tambin es de carcter cervicoccipital, pero con una prolongacin
reforzada en direccin cervicodistal y con el nacimiento de las correas de traccin bajo el
raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicacin de la fuerza.
2. Posicin del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de
la tcnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:
a) Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con traccin al eje o con flexin de 60
grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajacin muscular que la de
decbito, Es de eleccin, no obstante, en sistemas de autotraccin, dosificados y aplicados
por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.
b) Aparato porttil de Kuhlman: un arns clsico tracciona al eje la columna cervical hasta un
bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumticos apoyados en un arns
sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de
pie o sentado.
c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla
rgida cuyo ngulo de inclinacin, respecto de la horizontal, puede ser modificado a
demanda. En l, la fuerza tractora es funcin del ngulo de inclinacin , tal que
F P sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la accin distractora.
Hay que destacar que con una inclinacin de 30 grados, F ser igual al 50% del peso del
cuerpo. El paciente se sita en decbito dorsal sujeto por un arns cervical. Esta tcnica
genera traccin cervical, as como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al
40% de la fuerza de traccin.
 d) El decbito dorsal se ha considerado la tcnica de mayor relajacin para el individuo; puede
aplicarse respetando la lnea axial o con cierto ngulo de flexin o extensin cervical.
Existen diversas mesas mviles para traccin cervical y lumbar, con el fin de atenuar el ro-
zamiento sin testar; tambin se ha empleado la inmersin en piscina con el mismo fin.
3. Orientacin del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de traccin manual
para evaluar la posicin en la cual el paciente se encuentra cmodo. Fue Crue, en 1957, el
primero en sugerir que la posicin idnea era una flexin de 20 , basndose en que as se
aumentaban los agujeros de conjuncin. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los
30 y 35 grados de flexin, basndose en estudios radiogrficos. Deets, en 1977, propone 45 0.
El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad
electromiogrfica del msculo trapecio para ngulos de flexin de 10 a 35 0, y sugiere que
con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la tcnica. Se ha
informado que ngulos de flexin de entr 20 y 25 0 permiten tolerar altas cargas y atenuar la
aparicin de vrtigo y nuseas. En 1992, Wong propone que para generar distraccin en el
segmento anterior se traccione a 300 de flexin, pero, con el fin de distraer el segmento
posterior, se sugiere la traccin axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como
aproximacin general una gama de 10-20o de flexin con test manual inicial. Se recomienda
un cojn de apoyo bajo la nuca.
4. Sistema generador de la fuerza de traccin: adems de la ayuda proporcionada por la gra-
vedad y el peso del cuerpo del paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse
sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en
decbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los mtodos
puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecnicos
motorizados, gran avance tcnico que ha permitido la diversidad de protocolos de
programacin. En ellos se regula intensidad de la fuerza, duracin, escalonamiento
creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de
aplicacin. Adems poseen sistemas de seguridad de descarga, controlados por el paciente
con un mando a distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios.
5. Intensidad y cronoprogramacin de la aplicacin de la fuerza de traccin: la gama empleada
va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga se produce
una disminucin de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a
contraccin muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento
temporal hasta la fatiga (Cynax). En la prctica se recomienda comenzar con 5-10 kg en
mujeres adultas y 7-13 kg en varones adultos.
Se recomiendan sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando
con 5-6 minutos e incrementando a razn de 2 minutos ms para sucesivas sesiones, y al ritmo
de 1-2,5 kg ms por sesin o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg
mantenidos durante al menos 5-6 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos
mnimos, que varan enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom
para percibir la elongacin, y la accin distractora progresiva propuesta por Bridger durante los
primeros 15 minutos.
Los espacios intervertebrales ms decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco
anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distraccin. Este efecto se mantiene durante
20 minutos tras cesar la traccin. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos
mejora. La duracin media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la mxima segn la
cual cuanto mayor sea la carga, ms breve ha de ser la aplicacin. Se han aplicado protocolos de
horas con bajas cargas.
Las tracciones motorizadas intermitentes o rtmicas permiten incrementos progresivos en forma
de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas
mximas de 3 segundos de duracin, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga
total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las
tcnicas intermitentes sobre las constantes, pero s hay una mayor tolerancia a la carga, por lo
que pueden alcanzarse los objetivos finales. El perodo de descarga ha de ser progresivo,
generalmente de mayor duracin que el tiempo de fuerza aplicada mxima: como orientacin, en
torno a los 5-6 minutos en la primera sesin.
Las sesiones oscilarn entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las
raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clnica); y posteriormente se
realizarn tres das a la semana durante dos a tres semanas.
Debe considerarse la suspensin de la tcnica si despus de 5 a 6 sesiones no se observa mejora
clnica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesin
pronostica las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que no existe forma de
traccin sin cierta incomodidad.

Traccin lumbar
Las cargas aplicadas en piezas anatmicas de columna dorsolumbar responden con separacin
intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg.
Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis,
con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm,
asocindose los fenmenos de regeneracin y aspiracin del disco, confirmados in vivo
radiolgicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalan la fuerza necesaria para
superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para
traccionar los msculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el
fenmeno de la vida intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de distraccin de
1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneracin artrsica, empleando cargas de 100
kg. Estudios de proyeccin estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna
lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de
escner por TAC muestran retraccin de las hernias discales. La mayor parte de los autores
confirma que cargas de 35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayora de los pacientes
mejora clnicamente con cargas inferiores. La duracin de la elongacin postraccin es de
alrededor de 30 minutos.
En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejoras de cuadros catalogados
como lumbalgias en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crnica, se reduce al
65% para otros autores se sita en el 85%, sin olvidar que algunos estudios indican la
ineficacia de la tcnica si la lumbalgia es de duracin superior a los 6 meses. Si se confirma
artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejoras en el 55% de las
situaciones. El 65% de mejora se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los
resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un
canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.
En los estudios controlados referentes a lumbalgias y citicas por hernia discal objetivada o no,
algunos de ellos muestran eficacia de la traccin y superioridad estadsticamente significativa
respecto a otras tcnicas. Pero la mayora no son concluyentes, con datos en un abanico de
mejora del 20 al 80% en la valoracin del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
TCNICA DE APLICACIN
1.Medios de fijacin: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arns de tipo cors, que
comprime el trax, depresible y elstico, y provoca una sensacin desagradable sobre el pa-
ciente en el epigastrio y la regin costal, especialmente en inspiracin (constituye una
contraindicacin tcnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo, es difcil de
aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como al-
ternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ngulo
de traccin variable. El arns inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilacas; la distancia
entre ambos deber ser la menor posible.
2. Posicin del paciente: generalmente se propone el decbito supino, acompaado fre-
cuentemente de flexin de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete
rgido, con un ngulo de flexin de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamien-
to del raquis lumbar (posicin de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el
hecho de que el rea de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas mviles de la
mesa.
El problema de la friccin -resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza
horizontal a un slido, sobre un plano horizontal- no est resuelto. Superar esta resistencia
esttica se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han
diseado multitud de mesas de traccin basadas fundamentalmente en planos deslizantes, de bajo
rozamiento al ser sometidas a la elongacin. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de
realizar tracciones con orientacin diferente de la axial, para generar lateroflexin o rotacin.
Tambin se ha propuesto suspender la regin del cuerpo sometida a solicitacin. Por otra parte,
en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia a la traccin; incluso
puede atenuarse al mnimo la friccin en sistemas de traccin invertida.
La traccin invertida es una actualizacin tcnica de una descripcin clsica hipocrtica, de xito
fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijacin de los miembros
inferiores, generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sita al
paciente en posicin vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son
claves en su xito. La dosificacin se basa en el tiempo de aplicacin. Son destacables sus
peligros y contraindicaciones.
Finalmente los autores franceses proponen la realizacin de la traccin en el agua (fig. 4.7),
como medio de baja friccin, ejecutada en baera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura
de 34 0C; el paciente es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en
decbito dorsal. La rpida decontractura muscular y la relajacin general del paciente permiten
emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La
duracin es de 30 minutos y 10 ms para la descarga y verticalizacin en la piscina.
3. Sistema generador de la fuerza de traccin: sistemas de autotraccin en mesa de
Cotrel; sistemas mecnicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y
sistemas instrumentales motorizados, similares a los empleados en traccin cervical.
 4. Intensidad y cronoprogramacin de la fuerza de traccin: autores clsicos
recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30
y 60 kg. El tiempo de aplicacin es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas,
incluso con bajas cargas durante das; en general, se recomienda aplicar segn la
tolerancia del paciente. Existen protocolos de traccin permanente durante 15-30 das.
Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres
veces por semana, pero se han aplicado incluso tres veces por da. El nmero de sesiones
es muy variable: oscila entre las 6 y las 15.
Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas
en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesin a sesin, de aplicacin con
sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas
intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplir las normas de seguridad.

Indicaciones
Traccin cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa
eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y dficit neurolgico. Se han
sealado resultados ms pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las
cervicalgias subagudas y crnicas, cuanto ms evolucionadas y asociadas con degeneracin
espondiloartrsica, ms pobres resultados se obtienen.
Traccin lumbar: situaciones clnicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresin
mecnica de la columna vertebral. Lumbalgia y citica de ms de tres meses de evolucin (las
citicas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicacin prematura,
si es de una evolucin de ms de un ao mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa
hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgsicas de
la medicina fsica, o emplear la traccin en piscina por su intenso poder miorrelajante. La
presencia de dficit sensitivomotor no quirrgico no impide la aplicacin de la tcnica y la
mejora de los dficit segn la mayora de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesin
secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritacin o
compresin de las races nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneracin o protrusin discal
(especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de
degeneracin discal grave, evidenciada radiolgiamente por encima de los 40-5O aos, los
resultados son pobres.
Sobre lumbalgias y citicas persistentes o recidivantes tras laminectoma quirrgica, no existe
una indicacin universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes
portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase
prequirrgica predice qu pacientes mejorarn con la ciruga.
Contraindicaciones
GENERALES
Neoplasias primarias o metastsicas, con o sin presencia de lesiones lticas. Espondilolisis
inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y
osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumticos recientes causantes de fracturas,
esguinces y lesin de tejidos blandos, incluidos msculos paravertebrales, inestabilidad articular.
Ciruga raqudea y toracoabdominal reciente. Patologa medular y menngea. Respecto a la edad,
si bien la mayora de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 aos, se han descri to desde la
adolescencia hasta los 80 aos causas psicolgicas de rechazo y ansiedad ante la traccin o los
arneses.
LUMBARES
Insuficiencia respiratoria y cardaca (especialmente enfermedad coronaria) en situacin clnica
no controlada. Ulcus pptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.
CERVICALES
Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumtica que curse
con inestabilidad ligamentaria o subluxacin atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial
vertebrobasilar o carotdea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexin.
TRACCIN DE INVERSIN
Hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma.
Jaquecas crnicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crnica. Cinetosis. Pacientes portadores de
una cadera artificial.
Peligros y precauciones
La traccin cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulacin
temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensin arterial tras la
sesin, as como acfenos y vrtigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el
peligro de la aplicacin de traccin cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y
la discapacidad residual en pacientes portadores del sndrome del latigazo, tras accidentes de
automvil.
Hay que destacar la comunicacin de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los
que la traccin cervical intermitente, segn protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia
lumbar, atribuida a tensin de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patologa
congnita, espondiloartrsica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce
que si se presenta esta situacin sobrevenida debe interrumpirse la traccin cervical y
contraindicarse formalmente. Se sigui la sistemtica de flexin de la columna cervical de 300 ;
se consider que debera valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitacin, se
incrementaba la tensin de la duramadre posterior del rea lumbar, por lo que podra valorarse
que en pacientes con indicacin de traccin cervical, portadores de patologa de la columna
lumbar, se traccione axialmente.
La traccin lumbar puede ocasionar, por el arns toracoabdominal: dificultad respiratoria,
precordalgia y taquicardia. En la regin del pex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se
reflejan algias cuyo origen es la vescula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos
abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apfisis articular lumbar.
Excepcionalmente, se han dado casos del sndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras
tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la traccin en situaciones de compresin de las
cuatro races sacrales resulta una aplicacin cuestionable.
La traccin de inversin ocasiona incremento discreto de la presin arterial y disminucin del
pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y farngeas, visin borrosa, inyeccin
conjuntival, congestin nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de
lentes de contacto y dolorimiento en las reas de presin de las fijaciones en miembros
inferiores.
Todos los tipos de traccin pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raqudeo,
durante o despus de la traccin, atribuido a insuficiente relajacin muscular. Excepcionalmente,
en la regin lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de
los ligamentos sacroilacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento
o lesin ligamentosa, musculotendinosa o de la mdula espinal, especialmente en hernias
discales medias cervicales.
Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutacin de raquialgia en
radiculalgia, o de radiculalgia en dficit radicular.
Las precauciones son un estudio completo clnico y funcional, ejecutado por un especialista en la
patologa vertebral y en la tcnica de la traccin instrumental, que conduzca a un diagnstico
preciso para sentar la indicacin y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones.
La aplicacin tcnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clnico tras sesin
e interrogatorio y valoracin previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse
cmodamente, bien fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La traccin lumbar no
debe aplicarse posprandialmente. Las tcnicas no supervisadas, como la autotraccin clsica o de
inversin, han de ser especialmente prescritas y vigiladas peridicamente, obligando a un
proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a patologas y pacientes concretos.

MANIPULACIONES: CONCEPTO
Las manipulaciones como medida teraputica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para
aliviar o resolver varios procesos. Como mtodo de tratamiento, han sufrido el rechazo de la
medicina oficial durante mucho tiempo, quiz porque durante siglos, su utilizacin ha estado en
manos de mdicos no profesionales, charlatanes y curanderos, o quiz porque en Amrica las
realizaban los quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en da, es
un mtodo teraputico tomado en consideracin por la medicina oficial y est totalmente instau-
rado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilizacin.
Osteopata y quiropraxia
El fundador de la osteopata fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829.
El Comit Americano de la Terminologa Osteoptica nos dice que la osteopata es una escuela
de medicina basada en la teora de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la
funcin estn coordinadas. La enfermedad es una perversin de la una y de la otra, mientras que
la terapia es una restauracin manipuladora de estas anomalas.
La osteopata est relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la
integridad morfolgica normal del cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros mtodos las
manipulaciones.
La quiropraxia es un mtodo paralelo que nace casi en la misma poca que la osteopata, creado
por Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teora
de que el hombre es una mquina movida por una fuerza natural denominada Innate Intelligence,
que recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribucin de este flujo puede estar
perturbada por bloqueos vertebrales, que desempean un papel primordial en la etiologa de las
enfermedades y representan, incluso, la nica causa del desencadenamiento de las enfermedades.
Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinnimo de manipulacin vertebral, no se
concibe ms que como una caricatura de la osteopata; representa una seudoescuela paramdica
que pretende curarlo todo con unas sencillas maniobras, con resultados espectaculares en
diversas enfermedades.
Situacin actual
A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupacin de la medicina tradicional
por los mtodos manipulativos.
Las manipulaciones vertebrales fueron introducindose en Europa: primero en Francia, con La-
vezzani, despus en Gran Bretaa y los pases germnicos, y posteriormente de nuevo en
Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulacin se ha convertido
en un arma teraputica totalmente fiable. Poco a poco han ido asocindose tratamientos clsicos
y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos
como medicina ortopdica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas
otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.
Definicin
Como en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de
Cyriax y Maigne.
Para Cyriax, la manipulacin como mtodo de tratamiento consiste en diferentes suertes de
movimientos pasivos realizados con la mano para un propsito prescrito.
Para Maigne, la manipulacin es una movilizacin pasiva forzada, que tiende a llevar los
elementos de una articulacin ms all de su juego habitual, hasta el lmite de su posible
movilidad anatmica. Nunca debe rebasarse el lmite que podra dar origen a una luxacin (fig.
4.9).
Puede decirse que es una impulsin breve, seca, nica, que debe aplicarse al llegar al lmite del
arco pasivo normal de la articulacin y por lo general se acompaa de un ruido o crujido.
Sus objetivos son:
Restablecer la armona fisiolgica del raquis.
Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecnica.
En la zona raqudea, consiste en la ejecucin de movimientos de rotacin, inflexin y
flexoextensin, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido.

Mecanismo de accin
Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos:
a)Efecto mecnico: discal y facetario.
Se produce una liberacin de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apfisis
articulares, liberacin del nervio raqudeo).
b) Efecto neurofisiolgico-reflejo.
Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajacin
muscular y liberacin de endorfinas.
c) Efecto psicolgico.
En algunos pacientes, el chasquido que acompaa a la manipulacin puede tener un efecto
placebo.
La manipulacin es un acto mdico que requiere:
1.Descartar previamente una patologa mayor:
-Tumores vertebrales, primarios y secundarios.
- Traumatismos:
Fractura.
Luxacin.
Esguince.
- Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis.
Fase aguda.
Reiter.
- Enfermedades infecciosas.
2.Bsqueda del Trastorno Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por:
Sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mecnica, con
independencia radiolgica.
Desaparece con un movimiento ortopdico preciso: manipulacin.
3.Reglas:
a) Diagnstico topogrfico preciso.
Debe realizarse un examen clnico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufri-
miento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como: presin vertical sobre apfisis
espinosa, presin lateral sobre la espinosa, palpacin de macizos articulares posteriores y presin
vertical sobre el ligamento interespinoso.
Es importante realizar un estudio radiogrfico para descartar la existencia de una patologa
mayor que contraindique la manipulacin.
b) Evaluacin de la movilidad vertebral.
El resultado se traslada a un diagrama en estrella (fig 4.10). Hemos valorado los seis
movimientos biomecnicos del raquis vertebral: flexin, extensin, inclinacin derecha e
izquierda y rotacin derecha e izquierda
Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de
movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un -movimiento contrariado-, es decir,
manipularemos hacia el lado que no duele.
 c) Respetar los tres tiempos de una manipulacin (fig. 4.11).
- Puesta en posicin del paciente y del manipulador para realizar de forma ms cmoda la mani-
pulacin.
- Puesta en tensin: las vrtebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de
mxima amplitud articular.
- Manipulacin: se aplica un impulso seco en la direccin programada.
En caso de manipulaciones cervicales, hay que aadir un test postural, que consiste en
realizar una rotacin mxima con inclinacin lateral y mantener esta postura durante 1
minuto, con objeto de valorar patologa vertebrobasilar. Si es positivo, aparecer:
nistagmo y/o mareos y/o vrtigos. La aparicin de estos sntomas contraindica la
manipulacin cervical.
Las manipulaciones deben iniciarse con buena posicin, tanto del paciente como del
rnanipulador, comprenden tres etapas: decontraccin, movilizacin orientada y manipulacin. Se
realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulacin no hay
alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarn las cuatro o cinco semanas.
Tipos de manipulacin vertebral
1. Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el taln de la mano,
sobre apfisis transversas o espinosas con el paciente en decbito prono. En ocasiones no
se toleran bien, ya que es difcil dosificar la presin.
2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para
actuar sobre la columna (fig 4.12).
3. Semindirectas: permiten precisin y progresin mayor para localizar el acto
manipulativo. Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensin se hace con
apoyos a distancia, pero adems se apoya la mano, la rodilla o el trax sobre el segmento
que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presin se realiza en el mismo
sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresin se opone al
movimiento global.
Contraindicaciones
Podemos diferenciar entre contraindicaciones tcnicas y mdicas.
Tcnicas:
La manipulacin est contraindicada si no existen, al menos, dos de los seis movimientos
elementales del segmento raqudeo totalmente libres e indoloros.
Mdicas:
Existencia de patologa mayor.
Situaciones poco adecuadas:
Osteoporosis.
Estenosis del canal.
Exceso de edad.
Indicaciones
Las manipulaciones vertebrales estn indicadas, principalmente, en las algias vertebrales
comunes, de naturaleza benigna, de origen mecnico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento
de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las
extremidades, as como en trastornos de las funciones musculares, como contraccin,
debilitamiento y desequilibrio muscular. Segn la zona que se encuentre afectada, las
indicaciones sern:
1. Regin cervical:
Cervicalgias.
Cefaleas cervicales.
Neuralgias cervicobraquiales.
2. Regin dorsal:
Dorsalgias.
3. Regin lumbar:
Lumbalgias.
Citica comn.
Cruralgias.
4. Hombro:
Capsulitis retrctil.
5. Codo:
Epicondilalgias.
6. Mueca y mano:
Estiloiditis radial y cubital.
Alteracin en articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.
7. Rodillas:
Bloqueos meniscales.
Patologa de la rtula.
8. Tobillo y pie:
Bloqueos articulares.
Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulacin, para lo cual sta debe
realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicacin y contraindicacin. Obvia
decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun as,
pueden ocurrir accidentes, como:
Cefaleas.
 Trastornos vestibulares: vrtigos.
Trastornos visuales: diplopa.
Trastornos motores: hemiparesias transitorias.
Trastornos auditivos: acfenos, hipoacusia.