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ESCOLIOSIS EN NIOS Y ADOLESCENTES
SCOLIOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
DR. SAMUEL PANTOJA T. (1), DRA. MARCELA CHAMORRO L. (2)
1. Cirujano Ortopdico. Centro de Columna Clnica Las Condes. Hospital Roberto del Ro.
2. Cirujano de Columna. Hospital Roberto del Ro.
Email: spantoja@clc.cl
RESUMEN
La escoliosis es una deformidad de la columna que se pre-
senta como una curva estructural que determina un grado
variable de deformidad del tronco. La forma ms comn
es la escoliosis idioptica del adolescente, que se desarrolla
en la columna, en la fase de crecimiento y puede tener im-
portantes efectos cosmticos y funcionales, pero es siempre
un diagnstico de exclusin. La escoliosis puede ser tratada
con observacin seriada, uso de ortesis o ciruga, segn su
magnitud y potencial evolucin de severidad. Sin embargo,
el comportamiento de la curva es frecuentemente difcil de
predecir durante el desarrollo, por lo que el seguimiento cl-
nico y radiolgico seriado es clave en la decisin de trata-
miento. Aparte de la ciruga, slo el tratamiento con corset
puede frenar la progresin de una curva, si bien no corregirla.
Las curvas severas o que progresen dentro del corset tienen
indicacin de correccin y fusin quirrgica. Las curvas no-
idiopticas se comportan en forma diferente y su manejo es
tambin distinto. El objetivo de este artculo es presentar los
aspectos clave de la evaluacin inicial de un paciente con es-
coliosis y entregar una visin actualizada del tratamiento de
las distintas formas de presentacin de esta afeccin.
Palabras clave: Escoliosis, deformidad, nios, adolescente,
escoliosis idioptica, evaluacin, diagnstico, tratamiento.
SUMMARY
Scoliosis is a structural deformity of the spine that can
determine a varying degree of trunk deformity. Its most
Artculo recibido: 19-12-2014
Artculo aprobado para publicacin: 30-12-2014
[REV.isMED.
strictlyCLIN.
prohibited.
CONDES - 2015; 26(1) 99-108]
common presentation is that of Adolescent Idiopathic
Scoliosis. This is a diagnosis of exclusion presenting itself in
the growing spine and may result in signicant cosmetic and
functional effects. Depending on its severity, treatment may
consist in serial observation, use of an orthosis or corrective
surgery. Curve behaviour is however sometimes difcult to
predict and clinical follow-up and serial radiographic review
are fundamental during the developmental period. Aside from
surgery, only brace treatment has demonstrated a capacity of
containing curve progression for some cases. Severe curves
or those that exhibit progression in spite of adequate brace
treatment should be treated by surgical correction. Non-
idiopathic forms of scoliosis present a different behaviour and
require specic management. This article is to provides key
aspects of the initial evaluation of a patient with scoliosis and
offers an update on the management of its most frequent
forms of presentation.
Key words: Scoliosis, deformity, children, adolescent,
idiopathic, evaluation, diagnosis, treatment.
INTRODUCCIN
Las deformidades de la columna en nios son importantes de reconocer
debido a dos hechos principales: en general, tienden a agravarse con
el crecimiento y cuando alcanzan un grado severo, su tratamiento
suele ser complejo. Si bien aquellas curvas, incluso severas, suelen
ser llamativamente bien toleradas por los nios y adolescentes que
las presentan, su evolucin natural implica un riesgo signicativo de
compromiso de la calidad de vida del paciente como adulto que justica
su correccin quirrgica (1).
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La escoliosis idioptica del adolescente, su forma ms comn, tiene
una incidencia estimada de alrededor de 4x1000 habitantes. De esta
poblacin, aproximadamente un 1% ser portador de una curva severa.
En Chile se estima una prevalencia aproximada de 740 a 1100 pacientes
que cumplen con criterio de severidad que justique una ciruga (2).
En este artculo se presentarn los principales elementos diagnsticos
que permiten reconocer precozmente la deformidad, como tambin los
principios de tratamiento de sus principales formas de presentacin.
EVALUACIN CLNICA DE LA COLUMNA EN NIOS
El examen ortopdico de la columna en nios debe ser realizado
anualmente y su relevancia es mxima en el inicio del perodo de
crecimiento acelerado que acompaa la pubertad. Este examen tiene
como primer paso la identicacin de una escoliosis y determinar si
sta es estructural. Los signos de una escoliosis en la inspeccin del
tronco son: asimetra de altura de hombros, prominencia de una de las
escpulas y asimetra del anco con prominencia de uno de los rebordes
ilacos. Para optimizar la identicacin de estos aspectos el examen
debe ser realizado slo con ropa interior y el pelo tomado (gura 1).
FIGURA 1. ASPECTO DEL TORSO DE UNA
PACIENTE DE 11 AOS
La paciente es portadora de una escoliosis estructural. Desnivel de hombros,
prominencia escapular y asimetra del tringulo del talle.
Autorizado por paciente para publicacin de foto.
100
Si se identica una escoliosis, se debe determinar si es estructural. El
examen clave para este propsito es muy simple: el Test de Inclinacin
del Tronco o Test de Adams. Para efectuarlo el mdico observa
tangencialmente el dorso del nio mientras se inclina en exin con
los brazos simtricamente suspendidos. El hallazgo de una elevacin
asimtrica ("un monte en el horizonte") sugiere rotacin vertebral y por
lo tanto una probable escoliosis estructural que debe ser evaluada por
el especialista (guras 2.1, 2.2 y 2.3).
Para evitar referir innecesariamente el paciente al especialista, se
debe excluir una escoliosis no estructural. Estas son curvaturas que
son completamente corregibles cuando se elimina el factor causal;
frecuentemente una diferente longitud de extremidades inferiores,
contractura muscular por dolor o mala postura. En estas, al no existir
rotacin vertebral (gura 3A y B), el Test de Adams es negativo, por lo
tanto, no se observa giba.
Una consideracin importante es el signicativo efecto del crecimiento
en la progresin de la escoliosis. Es relativamente frecuente ver nios
con escoliosis que se mantienen en rango leve durante aos, pero
que sufren un incremento importante de la curva con el crecimiento
acelerado de la preadolescencia y adolescencia. Por esto, es importante
un examen fsico anual del nio por el/la pediatra hasta su adolescencia
avanzada.
EVALUACIN DEL NIO CON ESCOLIOSIS
Frente al hallazgo de una escoliosis, el examen clnico busca
principalmente excluir causas primarias identicables de la misma,
para as conrmar que se trata de la forma ms frecuente, la escoliosis
idioptica. Un nio con escoliosis idioptica es un nio sano con una
curva y tanto la historia como el examen fsico deben corroborar esto.
En ocasiones la patologa de base es fcil de identicar, debido a
que el nio es portador de una enfermedad de base evidente, pero
algunos casos de escoliosis no idioptica se asocian a alteraciones
del canal raqudeo con hallazgos sutiles o incluso ausentes al examen
clnico.
Todo nuevo caso de escoliosis debe ser examinado meticulosamente,
buscando en forma dirigida signos neurolgicos, estigmas cutneos,
defectos de la lnea media y elasticidad articular o cutnea exagerada.
Un examen neurocutneo alterado orienta a una escoliosis secundaria
(no idioptica) y debe ser informado al especialista de referencia. En la
prctica, este examen es simple y rpido. Consta de la identicacin
de asimetra de reejos cutneo-abdominales, extensores plantares
(Babinski), elasticidad articular y/o cutnea exagerada y estigmas
cutneos (manchas caf con leche axilares e inguinales, parche piloso
y/o hemangiomas de la lnea media).
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FIGURA 3. TEST DE ADAMS

FIGURA 2.1. PROMINENCIA DE LA GIBA
COSTAL DERECHA
A B

Flexin anterior de tronco para la visin tangencial de asimetra causada por

elevacin costal y/o lumbar.
Autorizado por paciente para publicacin de fotos.
En la exin del tronco en el Test de Adams.
Autorizado por paciente para publicacin de foto.
Estudio radiolgico
FIGURA 2.2. ESQUEMA DE LA ROTACIN a. Radiologa Simple
VERTEBRAL El estudio base es la Radiologa Simple con una radiografa de columna
total frontal y lateral. Se realiza con el paciente de pie e idealmente con
proteccin ovrica con un cobertor plomado. Estas radiografas indican
el tipo, la severidad y localizacin de la o las curvas, e informan el grado
de maduracin esqueltica (3).

Los dos factores principales que permiten predecir el riesgo de

progresin, son la severidad de la curva y el potencial de crecimiento
remanente para lo cual la radiologa simple informa respecto de ambos.

La magnitud o severidad de la curva se mide con el ngulo de Cobb, que

se mide desde la placa superior hasta la placa inferior de las vrtebras
ms inclinadas hacia la curva. Hasta hoy es el estndar aceptado para
cuanticar las curvas, que se dividen en:

Efecto de elevacin de las costillas en la convexidad que determina la s Leves (10 a 20)
asimetra en el Test de Adams.
s Moderadas (>20 a 40)
FIGURA 2.3. ESQUEMA DE LA ROTACIN s Severas (>40)
VERTEBRAL
Una limitante de la medicin angular es que no permite evaluar el
componente rotacional, el que inuye directamente en la severidad de
la deformidad visible al generar la prominencia (giba) costal y/o lumbar.

El potencial de crecimiento se puede estimar en la radiografa mediante

la visin de las crestas ilacas que permite establecer el Grado de
Risser de osicacin del reborde ilaco (gura 4). Esta informacin
Note cmo uno de los pedculos se aleja mientras el opuesto se acerca a se complementa con la fecha de menarquia, desarrollo de caracteres
la lnea media. sexuales secundarios y velocidad de crecimiento en el nomograma
de edad versus talla para predecir el potencial de crecimiento. Esta

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FIGURA 4. GRADO DE RISSER
La osicacin se produce de lateral a medial cerrndose completamente el
cartlago de crecimiento en el Risser 5.
informacin es clave ya que, como se mencion anteriormente, este
aspecto junto con el grado de severidad de la curva, son los principales
determinantes del riesgo de agravamiento.
Los controles radiolgicos sern ms frecuentes segn mayor sea el
riesgo de progresin. Deben realizarse cada seis a ocho meses en curvas
moderadas en pacientes alejadas de la fase de crecimiento rpido, pero
se realizarn cada cuatro meses en curvas de igual magnitud, pero en
pacientes durante el peak de crecimiento. No se justican controles
radiogrcos con mayor frecuencia que cuatro meses, dado que es
improbable observar cambios signicativos y supone un aumento en la
irradiacin de los pacientes.
La escoliosis genuina o estructural presenta por lo menos una curva
primaria y una o ms curvas compensatoria(s) que resultan del intento
reejo de reposicionar la cabeza sobre el sacro para lograr el balance
coronal. Ocasionalmente, la curva compensatoria es igual de severa y
rgida que la primaria y, por lo tanto, indistinguible de sta por lo que
se denomina doble curva. As tambin, existen las triples curvas que son
an menos frecuentes.
La escoliosis se denomina de acuerdo a la lateralidad en la convexidad
de su curva principal y a la ubicacin de su vrtebra apical o pice
(vrtebra ms alejada de la lnea media). Por ejemplo, una escoliosis
dorsal derecha -forma ms frecuente de presentacin- es aquella en
que la curva principal tiene su pice en la regin dorsal o torcica
de la columna y su convexidad est del lado derecho del paciente
(gura 5).
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FIGURA 5. RADIOGRAFA ANTEROPOSTERIOR
DE UNA PACIENTE DE 13 AOS
La paciente es portadora de escoliosis idioptica. Se evidencia la rotacin
mxima de la vrtebra apical, con una asimetra de los pedculos. En la imagen
adjunta, el efecto clnico de la deformidad de la columna vertebral.
Autorizado por paciente para publicacin de fotos.
b. Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica ser indicada por el especialista toda
vez que se sospeche una patologa del canal raqudeo (3,4). Esta
sospecha se basa en hallazgos neurolgicos -incluso sutiles- a la
evaluacin, curvas de conformacin atpica (en particular curvas
torcicas izquierdas, con cifosis dorsal o curva severa de radio corto)
o por riesgo estadstico (paciente menor de 11 aos al momento del
diagnstico).
Siempre debe considerarse en la evaluacin de una escoliosis congnita,
por la posible asociacin con alteraciones congnitas ocultas del canal
raqudeo. El examen se extiende a lo largo de toda la columna en el
plano sagital y se agregan cortes transversales para detallar la base del
crneo, unin crvico-dorsal y cono medular, adems de cualquier zona
sospechosa al corte sagital inicial.
Las alteraciones intrarraqudeas ms frecuentemente encontradas en
la resonancia son: Malformacin de Arnold-Chiari, mdula anclada,
siringomielia y diastomatomielia. Es importante sealar que cuando
este hallazgo se produce, la escoliosis pasa a ser de tipo neuromuscular
y requerir adems de la evaluacin de un neurocirujano.
c. Tomografa Computada
Las curvas muy severas pueden evaluarse mejor con radiografa oblicua
y en caso de curvas congnitas, la Tomografa Computada permite
delinear mejor los detalles de la anomala vertebral, de importancia en
la planicacin quirrgica (3). Su indicacin debe ser restringida debido
a la importante dosis de radiacin ionizante asociada.
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TRATAMIENTO
Las opciones teraputicas en nios portadores de escoliosis son FIGURA 6. CORSET TRACO-LUMBAR
esencialmente tres:
s Observacin seriada
s Ortesis (corset)
s Ciruga
En la eleccin del tratamiento se deben tomar en cuenta algunos
factores centrales:

1. Etiologa. Las opciones teraputicas son muy diferentes segn

la causa primaria de la deformidad y frecuentemente una modalidad
teraputica efectiva en una forma de escoliosis, resulta intil en una
deformidad de otro origen
2. Riesgo de progresin y consecuencias potenciales de la evolucin
espontnea, sin tratamiento (historia natural)
3. Efectividad, requisitos, consecuencias y riesgos del tratamiento

a. Observacin
Muchos pacientes presentan un bajo riesgo de agravamiento, ya sea
por presentar una curva leve o moderada con crecimiento esqueltico
completo (por ejemplo, una nia de 16 aos con una curva de 25
y Risser IV) o bien una escoliosis muy leve, pero con potencial de
crecimiento residual (por ejemplo, un nio de 12 aos con una curva de
15 y Risser II). Ninguno de los ejemplos anteriores requiere tratamiento
activo: la paciente de 16 aos con una curva leve puede ser dada de alta,
pero en el segundo caso, el riesgo de que la curva se incremente con
el crecimiento obliga a un seguimiento anual, que puede aumentarse
a semestral cuando comience la fase de crecimiento acelerado de la
Manejo conservador de escoliosis.
preadolescencia. Autorizado por paciente para publicacin de foto.

b. Tratamiento ortopdico
El tratamiento ortopdico o conservador de las deformidades de
columna en nios se reduce al uso de un corset. Las distintas
modalidades de ejercicios teraputicos existen desde hace muchos
aos y son aun ampliamente utilizadas por indicacin mdica y no
mdica, pero ninguna ha superado el ltro de la evidencia. En parte,
su popularidad radica en las dicultades asociadas al uso del corset: la
incomodidad y la estigmatizacin social inherente a su uso se traducen
en una pobre adherencia al tratamiento, en especial en preadolescentes
y adolescentes. Esto es particularmente importante debido a que la
efectividad de un corset est determinada por su tiempo de uso, adems
del ajuste y diseo apropiados (5) (gura 6).
El corset persigue frenar la progresin de una curva con el propsito
de evitar una ciruga. Se deduce entonces, que est indicado en
curvas con riesgo de progresin a grado severo. Es un tratamiento
de mostrada efectividad, pero no simple de conducir. Su indicacin
debe considerar las dicultades asociadas a su uso sealadas y por
lo tanto, excluye pacientes con madurez esqueltica (Risser IV),
curvas severas que ya tienen indicacin quirrgica (50) as como
curvas muy leves ( 20) que no muestren progresin durante el
seguimiento.
El principio esencial del corset homologa la imagen que es smbolo de
tantas sociedades de ortopedia: un rbol en crecimiento guiado por un
tutor. Como el rbol en dicha imagen, el sujeto debe encontrarse en su
etapa de crecimiento y el tutor (corset) debe abarcar la totalidad de la
curva hasta la zona recta. El Corset de Milwaukee representa el modelo
ms habitual de esta modalidad y su efectividad se ve frecuentemente
limitada por una pobre aceptacin de parte de los/las adolescentes que
se resisten tenazmente a utilizarlo debido a la estigmatizacin social de
la que se sienten afectados. Motivado por la mala adhesin al Corset de
Milwaukee, se han desarrollado modelos que permiten control torcico
sin la extensin cervical. Estos incluyen modelos preformados (Boston)
as como modelos diseados individualmente a partir de un molde del
torso del paciente obtenido en yeso. Aquellos pacientes que presentan
una curva lumbar nica y exible pueden iniciar su tratamiento con
un corset de uso nocturno moldeado en posicin de hipercorreccin
(Charleston). Si ste logra contener la progresin de la curva en
una radiografa cuatro a seis meses posterior a iniciar su uso, este
tratamiento se mantiene. En caso contrario estar indicado un corset
tiempo completo.
El corset puede considerarse en escoliosis y en cifosis de distintas
etiologas. La excepcin son las deformidades congnitas. En estos casos,

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la deformidad progresa impulsada por un motor correspondiente a la
malformacin vertebral, la cual es siempre ms rgida que el resto de la
columna no comprometida. La fuerza correctora del corset encuentra
entonces menor oposicin en las regiones no involucradas, sin tener
mayor efecto sobre este motor deformante de la malformacin
congnita, lo que explica su casi universal inefectividad en esta
etiologa. Es legtimo intentar su uso en casos puntuales en que se
persigue contener una curva compensatoria que avanza, pero lo ms
probable en estos casos es que no logre este propsito e incluso pueda
llevar a una deformacin plstica de la parrilla costal.
Su principal indicacin es en las escoliosis idiopticas y, con menor
frecuencia, neuromusculares. En adolescentes con curvas entre 20 y
40 con Risser 3 el corset puede evitar la progresin y una probable
ciruga. La mejor manera de mostrar su real utilidad en este grupo es
compararlo con la historia natural de la condicin. Un reciente estudio
multicntrico estableci su utilidad: usado apropiadamente evit la
progresin en un 75% de los pacientes del grupo con corset versus un
42% de los pacientes del grupo sin corset (5).
El uso del corset se prolonga hasta completar el crecimiento, objetivado
mediante radiologa por un Risser IV o madurez sea en radiografas
del carpo. Frecuentemente, el retiro es gradual, manteniendo su uso
nocturno por tres a seis meses, pero esto es opcional. Es probable -y
se debe informar al paciente y la familia- que una vez cesado su uso, la
curva lentamente retorne al valor angular presente al inicio de su uso,
pero se debe reforzar que su meta es frenar la progresin para evitar
una ciruga.
Algunas curvas que cumplen con los principios generales para la
aplicacin de corset presentan situaciones adicionales que limitan
o excluyen su indicacin: lordosis dorsal, enfermedad respiratoria
restrictiva, piel de resistencia disminuida, obesidad, sufrimiento
psicolgico signicativo asociado a su uso, entre otras.
En resumen:
El corset es una herramienta til para controlar la progresin de una
curva moderada en esqueleto inmaduro y puede evitar la ciruga en una
proporcin signicativa de casos.
Su uso implica algunas dicultades, destacando la baja adhesin al
tratamiento, principalmente en adolescentes.
Esta indicacin no es para todos los casos y las molestias asociadas no
son pocas; su uso debe justicarse.
c. Tratamiento quirrgico
La ciruga de las deformidades de la columna tiene para las distintas
etiologas algunos objetivos en comn y numerosas particularidades.
stas ltimas tienen relacin principalmente con la etapa del
crecimiento del nio y con la severidad, adems de la etiologa de la
deformidad.
104
Por ser la escoliosis idioptica la forma etiolgica con mayor incidencia,
corresponde por supuesto tambin a la ms frecuente de las
intervenciones y resulta un excelente ejemplo de cmo las particulares
circunstancias de cada caso resultan en una ciruga muy diferente. Tanto
la extensin de la ciruga como la necesidad de gestos quirrgicos
adicionales vara segn el tipo y severidad de las curvas.
Frente a la planicacin del manejo quirrgico de una escoliosis
idioptica existen algunos puntos clave a considerar: clasicacin de la
curva y potencial de crecimiento.
Clasicacin de la curva:
La Clasicacin de Lenke es actualmente la ms utilizada para la
escoliosis idioptica del adolescente. La clasicacin se desarroll
basada en la ms difundida hasta entonces, la Clasicacin de King.
La de Lenke facilita la identicacin de aquellos pacientes que son
candidatos a artrodesis (jacin) torcica selectiva; as colabora en lo
que es una mxima del cirujano de escoliosis: la conservacin de la
movilidad lumbar cada vez que resulte posible.
Potencial de crecimiento:
Uno puede anticipar un crecimiento signicativo del tronco en aquellos
nios con Risser 0, lo cual tiene dos implicancias: primero, existir un
potente crecimiento de los cuerpos vertebrales de la porcin de la
columna artrodesada en una correccin posterior y al enfrentarse a una
columna rgida posterior, crecer mediante una torsin de las vrtebras,
lo que se expresar clnicamente como un incremento de la giba.
Esta situacin se conoce como Fenmeno del Cigeal (Crankshaft
Phenomenon). Segundo, en nios con talla baja pero potencial de
crecimiento importante, la artrodesis del tronco arriesga provocar
una desproporcin importante de la relacin tronco-extremidades.
Esto no suele ser un problema desde los 9 a 10 aos, pero s es una
consideracin importante en los nios que requieren de ciruga previo a
esa edad y muy especialmente antes de los cinco aos.
La prevencin del Fenmeno del Cigeal clsicamente se realizaba
mediante un frenamiento siario anterior de las vrtebras; en la prctica,
mediante un abordaje anterior (mediante traco o laparotoma) y
reseccin discal y de las placas siarias. Por ser mucho ms estable
que la de los ganchos, la utilizacin de tornillos transpediculares ha
permitido virtualmente abolir este fenmeno y mediante el uso de
mayor densidad de implantes en estos casos se evita la necesidad de
una va anterior adicional (gura 7).
La ciruga en los nios con riesgo de acortamiento desproporcionado del
tronco es un captulo aparte y existen numerosas tcnicas para permitir
un control de una curva severa y progresiva en un nio pequeo, a la
vez permitiendo un crecimiento de la columna. Existen sistemas que
permiten la instalacin de un verdadero tutor interno, conservando al
menos parcialmente el crecimiento de la columna escolitica. Estos
son conocidos como sistemas crecedores y, con algunas diferencias,
las distintas tcnicas se basan en un anclaje slido en los extremos
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FIGURA 7. RADIOGRAFAS PRE Y POST
OPERATORIAS
Correccin mediante jacin posterior de escoliosis en una paciente de 12 aos.
Autorizado por paciente para publicacin de fotos.
superior e inferior de la o las curvas y un sistema que permita, ya
sea elongaciones repetidas -generalmente cada seis meses- o bien el
deslizamiento longitudinal de las barras unidas mediante un conector
que gua el movimiento sin impedirlo.
El atractivo de estos sistemas se opaca por los siguientes hechos
importantes: existe la necesidad de reintervenciones para elongaciones
repetidas; se producen frecuentes dislocaciones de los puntos de
jacin que se explican por la concentracin de los ciclos de trabajo
en un nmero menor de puntos de jacin y, nalmente, se necesita,
una vez que completado el crecimiento o en cuanto se conrme que la
escoliosis se est agravando pese a tener un tutor interno implantado,
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reemplazar el sistema crecedor por una correccin denitiva con puntos
de jacin mltiple y artrodesis.
Por este motivo, el uso de sistemas crecedores se justica exclusivamente
cuando el riesgo mencionado arriba de desproporcin de tronco es
importante. Una aproximacin es el aporte de tablas de crecimiento
vertebral que predicen el efecto de una artrodesis temprana (6).
Las formas no-idiopticas de escoliosis tienen elementos marcadamente
diferentes a las idiopticas y se expresan tanto en los objetivos como
en la modalidad de la ciruga. Las escoliosis congnitas presentan
frecuentemente desafos tcnicos importantes, las neuromusculares
suelen exponer a un nio ya frgil por su capacidad respiratoria y
nivel nutricional a la necesidad de una ciruga de gran envergadura
y las sindromticas pueden agregar dicultades generales y/o locales
asociadas a su condicin de base.
6. Escoliosis congnitas
Las posibles alteraciones vertebrales congnitas resultan en una variedad
de presentaciones. En oportunidades la anomala est restringida
slo a una vrtebra y ser relativamente simple predecir su evolucin
natural. Otras veces, la anomala incluye mltiples segmentos y stos
presentan adems una morfologa muy variada. En esta situacin, suele
ser razonable controlar la evolucin intentando descifrar el curso de la
deformidad y cules segmentos estn resultando en los motores de
progresin. Si bien estos son casos que requieren de anlisis individual,
existen algunas reglas generales aplicables a la mayora de los casos:
s Si se muestra un curso progresivo, se debe actuar y no permitir que
contine el agravamiento
s Todo nio con escoliosis congnita requiere descartar anomalas
intracanal raqudeo, idealmente con Resonancia Magntica, previo a
una ciruga
s Se debe limitar a lo mnimo posible la extensin de la ciruga para
evitar una restriccin importante del crecimiento del tronco
En casos de hemivrtebras aisladas, esto ltimo suele ser relativamente
simple, pero con anomalas mltiples resulta difcil y estos nios suelen
ser candidatos al uso de sistemas crecedores, con sus problemas
inherentes. Un ejemplo de esto, es el desarrollo reciente de un sistema
de jacin costal, el VEPTR, surgido de la necesidad de evitar el deterioro
inexorable de la funcin respiratoria de pacientes con malformaciones
vertebrales congnitas asociadas a malformaciones costales; el
Sndrome de Insuciencia Torcica asociado a la progresin muchas
veces agresiva de esta displasia costovertebral (7). El mtodo permite
corregir o contener la progresin de la escoliosis de manera indirecta
apoyndose en las costillas, evitando la artrodesis vertebral. Este sistema
crecedor especco ha resultado en un aporte importante para estos
casos, pero su tasa de complicaciones locales es signicativa.
Los nios con hemivrtebras aisladas que determinan curvas progresivas
se manejarn en cambio, con reseccin de la hemivrtebra y jacin
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de los segmentos proximal y distal a sta. En nios muy pequeos
el tamao vertebral puede ser un problema, pero frecuentemente es
mejor utilizar implantes pequeos que recurrir a la tcnica de artrodesis
no instrumentada de la convexidad, ya que el callo seo en nios
pequeos es plstico permitiendo la recurrencia de la deformidad en
el tiempo, pese al uso de corset por meses y los resultados publicados
son pobres en su mayora (8). La instrumentacin pedicular ha resultado
un importante aporte en el manejo de estos casos y ha mostrado un
elevado nivel de seguridad (9,10).
7. Escoliosis neuromusculares
El desarrollo de escoliosis de los nios con una lesin de la va motora,
tiene una incidencia de hasta el 90% segn etiologa y severidad de la
condicin de base. Es casi de regla el uso inicial del corset en este grupo
de pacientes, pero si la curva progresa y/o el corset afecta negativamente
la funcin respiratoria, se cumple con la indicacin quirrgica.
Una vez ms, los casos individuales presentan situaciones muy diferentes
entre s, pero existen algunas situaciones que tienden a repetirse en este
grupo:
s La frecuente debilidad motora global de estos nios afecta su
funcin respiratoria, limitando el esfuerzo respiratorio y su habilidad
de eliminar secreciones
s Las alteraciones de la deglucin dicultan su alimentacin y no es
raro que sea travs de gastrostoma
s La nutricin lmite incrementa su riesgo de infeccin y de problemas
relacionados con la herida operatoria
s La presencia de movimientos anormales impone exigencias a la
instrumentacin, la que suele estar implantada en un esqueleto con
densidad sea baja
s Los riesgos anestsicos se elevan, especialmente por la posibilidad
de hipertermia maligna y la probabilidad de requerir apoyo
ventilatoria postoperatorio es tambin frecuente
El cirujano debe procurar la optimizacin del paciente previo a su ciruga
y esto slo es posible con el apoyo de un equipo multidisciplinario que
comprenda claramente el plan de manejo y los tiempos asociados.
Asimismo, la familia y cuidadores deben comprender la magnitud del
desafo enfrentado y la alta frecuencia de complicaciones, a veces
graves, que pueden ocurrir. Confrontar la situacin con la historia
natural esperada en el paciente individual refuerza la importancia que
tiene proceder con la ciruga pese a los riesgos.
Las curvas en pacientes con escoliosis neuromuscular presentan tambin
algunas caractersticas comunes:
s Suelen ser curvas agresivas en su progresin y requieren de manejo
precoz. Las curvas severas continan su progresin incluso posterior
a la madurez esqueltica (11)
s Su potencial de agravamiento no debe subestimarse porque sin
mediar tratamiento oportuno no es infrecuente que alcancen valores
sobre los 90
106
s Las curvas lumbares se extienden frecuentemente hasta la pelvis y
el desnivel plvico resultante requiere con frecuencia incorporarla a
la jacin.
Los objetivos de la ciruga en este grupo estn centrados en obtener un
balance coronal y sagital apropiados y una jacin estable y perdurable,
la movilidad lumbar y los aspectos cosmticos no suelen tener cabida.
Con todo lo anterior, la ciruga de estos pacientes es desaante pero
con un grado de satisfaccin elevado (12-14 ). No slo se logra frenar la
progresin de la curva y las consecuencias asociadas, sino que adems
se facilita el manejo por los cuidadores. Un aspecto importante es que
la estabilizacin del tronco permite la sedestacin sin apoyo de sus
extremidades superiores incrementando la funcionalidad de estos nios.
8. Escoliosis sindromtica
Al enfrentar escoliosis asociadas a un sndrome, es esencial un
conocimiento acabado de los otros efectos sistmicos y locales
asociados a la condicin. Frente a un paciente con una etiologa que
no resulta habitual, el cirujano no debe dudar en recurrir a informacin
apoyndose en fuentes conables y en otros especialistas. Una opcin
valiosa y cada vez ms utilizada es acceder a la informacin desde
internet durante la evaluacin del paciente. En nuestra prctica, con
cierta frecuencia, recurrimos a la pgina de la U.S. National Library of
Medicine: http://ghr.nlm.nih.gov/BrowseConditions.
Los distintos diagnsticos sindromticos determinarn desafos
particulares que deben ser considerados, es decir, identicados y
categorizados en su importancia clnica. Un ejemplo son los nios
portadores del Sndrome de Marfn, quienes requieren de una
evaluacin cardiolgica por su frecuente insuciencia mitral, adems
de Resonancia Magntica o Tomografa Computada de columna
para identicar el habitual adelgazamiento extremo de los pedculos
determinado por la ectasia (dilatacin dural). Con ellos hay que tener
en consideracin tambin que con frecuencia resultarn con cicatrices
anchas y friables por la elasticidad cutnea aumentada que presentan.
Otro ejemplo son los pacientes portadores de Neurobromatosis 1
(NF1) en los que se requiere descartar cambios distrcos en la curva
escolitica que resulten en progresin rpida a una curva grave. Estos
cambios pueden generar hipoplasia de los elementos posteriores de las
vrtebras con riesgo de entrar, inadvertidamente y de forma brusca, al
canal raqudeo durante la diseccin, causando dao neurolgico. Por
ltimo, considerar la probabilidad de hallar malformaciones venosas
que causen sangramiento intenso durante la va de acceso anterior que
frecuentemente requieren estas curvas severas.
Es por esto que, si bien es cierto que el cirujano de columna suele ser el
lder del equipo tratante, regularmente debe recurrir a otros especialistas
para manejar de forma segura y ptima a estos pacientes. Un concepto
particularmente importante en el manejo de estos nios, es la necesidad
de una cuidadosa preparacin y evaluacin de los distintos factores que
pueden afectar la evolucin tanto perioperatoria como en el largo plazo.
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La ciruga de deformidades de columna es muchas veces un procedimiento
que implica una alta demanda siolgica y es importante prever esto,
preparando al paciente con el apoyo de los otros especialistas para que
enfrente en las mejores condiciones posibles la intervencin.
SNTESIS
La escoliosis es la ms frecuente de las condiciones que se agrupan bajo
el concepto de deformidades de la columna. En nios y adolescentes
su presentacin ms frecuente es la idioptica, pero este es un
diagnstico que obliga a descartar causas secundarias subyacentes
cuya presentacin es en ocasiones solapada. En la etapa del desarrollo,
el grado de severidad determinar si el tratamiento ms adecuado es
la observacin, uso de un corset o la correccin quirrgica. La evidencia
actual apoya el uso del corset en casos seleccionados, si bien la
adhesin al tratamiento frecuentemente es pobre. La ciruga correctora
sigue siendo un desafo tcnico en muchos casos, pero es hoy en da
altamente efectiva en cumplir con el objetivo de lograr una excelente
correccin de la deformidad del tronco y de obtener una columna
vertebral balanceada para el futuro del paciente.
Las formas no-idiopticas son menos frecuentes, pero importantes de
reconocer y tratar oportunamente, ya que frecuentemente alcanzan
grados de severidad mayores que hacen el tratamiento ms complejo.
GLOSARIO
ngulo de Cobb: Valor angular que resulta de la proyeccin de la
inclinacin vertebral en los extremos de una curva escolitica o ciftica.
Es uno de los parmetros importantes para determinar la severidad de
una escoliosis.
Artrodesis: Intervencin quirrgica que busca jar a nivel articular dos
o ms segmentos seos.
Cifosis: Curva convexa hacia posterior en el plano sagital. La columna
torcica presenta una cifosis normal, que se considera patolgica
cuando excede un valor angular de 45.
Curva escolitica compensatoria: Curvas que son el resultado
de una respuesta normal e inconsciente de balance del tronco. Se
caracterizan por ser exibles, no presentar rotacin vertebral (por lo
mismo, no producen una giba) y por desaparecer en cuanto se elimina
la causa original que produca el desbalance de tronco.
Curva escolitica estructural: Aquellas que presentan un
componente de rotacin vertebral en el eje axial. Esta rotacin se
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- DR. SAMUEL PANTOJA T. Y COL.]
traduce en la formacin de una giba (joroba) costal y/o lumbar. Resultan
en un elemento deformante del tronco por s solas, independiente de
su causa original.
Escoliosis: Deformidad de la columna en el plano frontal. Se presenta
con muchas posibles variantes (curva simple, doble o triple curva) y su
severidad vara de muy leve a muy severa.
Escoliosis congnita: Asociada a anomalas vertebrales que
incluyen una gama desde alteraciones vertebrales congnitas nicas
a mltiples y extensas. Por lo mismo, su severidad es muy variable.
Tambin pueden o no aparecer en el contexto de un sndrome gentico
y asociarse a anomalas cardacas, renales o del canal raqudeo que
deben excluirse.
Escoliosis idioptica: Forma ms comn, aproximadamente el 85%
del total. Presenta una base gentica por agregacin familiar, pero sin
una causa primaria identicable.
Escoliosis neuromuscular: Curvas que acompaan enfermedades
neuromusculares estacionarias o evolutivas (parlisis cerebral,
atroa espinal, distroa muscular, entre otras) y su severidad suele
correlacionarse con el grado de la enfermedad de base.
Giba: Prominencia costal y/o lumbar asimtrica producto de la rotacin
vertebral propia de la escoliosis estructural.
Hemivrtebra: Malformacin vertebral ms frecuente en escoliosis
congnita. Se maniesta como una vertebra en cua debido a una falla
en la formacin durante la organognesis.
Hipercifosis: Curva en cifosis que excede el lmite normal.
Hiperlordosis: Curva en lordosis que excede el lmite normal. Casi
invariablemente corresponde a una compensacin de una cifosis dorsal
aumentada.
Lordosis: Curva convexa hacia anterior en el plano sagital. Es normal
en la columna lumbar y se considera elevada si supera los 65-70.
Risser (Signo de): Grado de calcicacin del reborde ilaco que
determina en forma indirecta la madurez esqueltica. Los grados
son 0, I, II, III, IV y V siendo este ltimo el esqueleto completamente
maduro.
Vrtebra apical: Vrtebra ms alejada de la lnea media en el
plano coronal. Es tambin la que presenta mayor rotacin en el eje
axial.
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Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin
a este artculo.

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