FICHA DE ENCUESTA

A. INFORMACIN BSICA DE LA LOCALIDAD

Encuestador (a): _______________________________________

Fecha de Entrevista: ____/____/____ Hora _________
Departamento: Provincia: Distrito:
Direccin: ____________________________________________________________

B. INFORMACIN SOBRE CONCRETO PREMEZCLADO

1.- USO: SOLO EN OCASIONES ( ) SIEMPRE ( )

2.- CUANTOS PROVEEDORES EXISTEN : CANTIDAD ( ) NO SABE ( )

3. OTROS

C. INFORMACIN SOBRE ADOKING DE CONCRETO

C.1.- CONOCEN EL PRODUCTO : SI ( ) NO ( )

C.2- VENDEN EL PRODUCTO POR CANTIDADES: SI ( ) NO ( )

C.3.- No saben y/o no opinan

D. INFORMACIN SOBRE BLOCK GRASS DE CONCRETO

C.1.- CONOCEN EL PRODUCTO : SI ( ) NO ( )

C.2- VENDEN EL PRODUCTO POR CANTIDADES: SI ( ) NO ( )

C.3.- No saben y/o no opinan

E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO

1
 51. Tiene conexin al sistema de desage?: si ( ) no ( ) Si es no, pasar a la pregunta N 54

52. Si es si, Paga alguna cuota por este servicio?: si ( ) no ( ) Si es no, pasar a la pregunta N 53

Si es si, Cunto?: S/._________

53. Si es no, Porqu no? ___________________________________________ Luego ir a la preg. 63

54. Usted dispone de una letrina? si ( ) no ( )

Si es si, pasar a la pregunta N 55 Si es no, pasar a la pregunta N 58
55. Todos los que habitan la vivienda usan la letrina? si ( ) no ( )

56. Si es no, Por qu?:

( ) Esta demasiado lejos ( ) No tiene costumbre

( ) Tiene mal olor ( ) Esta en mal estado

( ) Le asusta usarla ( ) Otro _________________________

57. Considera usted que su letrina est en mal estado? si ( ) no ( )

58. Estara usted dispuesto a participar para mejorar o instalar una letrina? si ( ) no ( ) Si es
no, pasar a la pregunta N 60
59. Si es si, Cmo participaran?: Aportando: dinero( ) Mano de obra ( )
Materiales( ) Otro (especificar)
____________________
60. Si es no, Por qu no quisiera participar en las mejoras?:
( )Porque estoy satisfecho con lo que tengo ( )No tengo dinero ni tiempo
( )No me interesa ( ) Otros (especificar) _____________________________
61. Estara interesado en contar con letrina, alcantarillado o desague? si ( ) no ( )
62. Cunto pagara al mes por tener desage? S/. _______
F. INFORMACIN GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
63. Considera usted que el agua potable es un bien que:
Debe pagarse ( ) Por qu? ___________________________________________
No debe pagarse ( ) Por qu? ___________________________________________
64. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedades?
Si ( ) Por qu? ___________________________________________
No ( ) Por qu? ___________________________________________
65. Durante el da en que momento cree usted que una persona debe lavarse las manos?
Al Levantarse( ) Despus de ir al bao( ) Antes de comer( ) Antes de cocinar ( )
Cada que se ensucia( ) A cada rato( )

66. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de

su familia y cmo se tratan?

Enfermedad Nios Adultos Tratamiento

casero Posta mdica,

hosp. o mdico
particular

Ninguna

Diarreicas

Infecciones

2
 Tuberculosis

Parasitosis

A la piel

A los ojos

Otros

67. Participara en la ejecucin de un proyecto para mejorar y /o ampliar el servicio de agua potable y
desage?
( ) Si Cmo? Mano de obra ( ) Herramientas ( )
Materiales de construccin ( ) Slo en reuniones ( )
Dinero ( ) Otros ________________
( ) No Por qu? ____________________________________________________
68. Cmo se elimina la basura en su vivienda?
Por recolector municipal( ) Enterrado( ) En botadero( )
Quemado( ) Otro (especifique) _______________________
69. Con qu frecuencia elimina la basura de su vivienda?
Diaria( ) 2 veces a la semana( ) Cada 2 das( ) 1 vez a la semana( )
70. Cunto paga al mes por el servicio de recoleccin de basura? _______________________

71. Medios de comunicacin que usa la familia con mayor frecuencia

Radio Diarios y Revistas Canal de T.V.

Emisora Horario Frecuencia Canal Horario

G. ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL

72. Existe una Junta Vecinal ? si ( ) no ( ) Si es no, pasar a la pregunta N 74
73. Cmo participa usted en la Junta Vecinal local? _______________________________
74. Qu organizaciones de los vecinos (comunidad) existen en la ciudad? Nombre las 3 ms importantes en su

consideracin:

Organizaciones Actividades que realizan Lideres

75. Qu organizaciones en la ciudad; realizan actividades de educacin sobre higiene, salud o educacin
ambiental?

Actividades que realizan en educacin sobre higiene, salud,

Organizaciones
educacin ambiental

3
76. Por qu cree que no existen organizaciones vecinales en su Barrio?
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
H. CONCIENCIA AMBIENTAL
77. Cree usted que el agua escasear algn da? Si ( ) No ( ) No sabe ( )

78. Cuando una persona arroja basura:

Se contamina ( ) No se contamina ( ) No sabe/ No opina ( )
79. Qu es el agua?
La fuente de la vida( ) Sin el agua no se puede vivir( ) Me sirve para cocinar, lavar etc.( )
Es solo agua ( ) No sabe( ) Otro( )