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Temas de Anestesia Pediátrica
Temas de Anestesia Pediátrica
1, Febbraio-Marzo 2010
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Intubacin y extubacin
endotraqueales
DRA. MARA E. LVAREZ LVAREZ
DRA. ILEANA O. SOTOLONGO PANEQUE
Introduccin
La intubacin y la extubacin endotraqueales generan siempre un desafo para el anestesilogo
por ser los perodos ms crticos de aparicin de posibles complicaciones.
La va area constituye una de las partes fundamentales del pulmn y est formada por
siete conductos, a travs de los cuales el aire entra desde el exterior hasta los sacos alveolares
en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre. Est formada por: la trquea,
los bronquios principales, los bronquios segmentarios, los bronquiolos y los conductos
alveolares en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre.
El recin nacido a trmino tiene 21 generaciones bronquiales, mientras que el adulto
tiene 23, por lo que en el momento de nacer el desarrollo anatmico del pulmn es incom-
pleto. Las primeras ramificaciones de la va area hasta los bronquiolos estn sometidas a las
variaciones de las presiones intratorcicas, mientras que las generaciones ms distales depen-
den del propio volumen pulmonar, variando de acuerdo con el mismo, no afectndole
directamente los cambios que experimenten las presiones intratorcicas.
Hasta los bronquiolos terminales no aparecen las estructuras alveolares. Todos los tra-
mos de la va area hasta ese nivel constituyen las vas areas de conduccin, formando el
espacio muerto anatmico por no intervenir en el intercambio gaseoso.
La zona respiratoria la integran los tramos ms distales de la va area, ya que participan
en el intercambio gaseoso.
El componente de volumen ms importante del pulmn es el lbulo secundario o acini
que se forma a partir del bronquiolo terminal y es donde se establece el intercambio gaseoso.
Los alvolos son la unidad terminal de la va area donde se establece el intercambio
gaseoso entre el gas alveolar y los capilares sanguneos. Adems representan una superficie de
intercambio gaseoso que oscila entre los 4 m al nacimiento, 12,2 m al ao de vida y 75 m
en el adulto.
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Intubacin endotraqueal
Esta tcnica se debe realizar siempre que se anticipe algn problema para conservar
la permeabilidad de las vas respiratorias, se puede hacer de forma electiva o de urgencia
y por vas orotraqueal, nasotraqueal o por traqueotoma.
La eleccin de la va est en dependencia de la habilidad del operador y de las condi-
ciones de base del paciente que motivaron la realizacin de la tcnica. Esta se puede hacer
por tres mtodos:
1. Por visin directa con laringoscopio.
2. Por mtodos tctiles, con insercin de la sonda por el tacto.
3. A ciegas (Magill) regularmente por las vas nasales.
En las edades peditricas se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas
que diferencian al nio del adulto, las que son ms evidentes en los recin nacidos:
1. La cabeza es relativamente grande y el cuello corto.
2. La lengua es relativamente grande.
3. Los conductos nasales son estrechos y se obstruyen con facilidad por secreciones o
edema.
4. En nios menores de cinco aos, la laringe tiene una localizacin ms anterior y ceflica
y su eje longitudinal se dirige hacia atrs y ceflico.
5. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de las vas areas, lo que la hace ms
vulnerable a la estenosis subgltica.
6. La epiglotis es relativamente larga y rgida. Tiene forma de (omega) y forma
una protrusin con ngulo de 45.
7. La trquea es corta (aproximadamente 4 cm).
8. El hioides est ntimamente adherido al cartlago tiroides, por lo que la base de la lengua
tiende a deprimir la epiglotis y empujarla a la cavidad larngea.
9. La apfisis vocal del cartlago aritenoides representa aproximadamente la mitad de la
longitud de la cuerda vocal.
Indicaciones
1. Permeabilidad de la va area.
2. Asegurar ventilacin y oxigenacin.
3. Proteger la va area de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus (ausencia de
reflejos protectores de la deglucin).
4. Ayuda en la limpieza pulmonar.
5. Ventilacin electiva como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral (hiperven-
tilacin).
6. En las operaciones que requieran anestesia general.
Criterios clnicos
1. Apnea, disnea o taquipnea.
2. Cianosis.
3. Retracciones graves.
4. Taquicardia.
5. Arritmias.
6. Sudacin.
Criterios hemogasomtricos
1. PaO2 < 50 mmHg
2. PCO2 > 60 mmHg
3. pH < 7,25
Mediciones clnicas
1. Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 mL/kg.
2. Presin inspiratoria mxima negativa < 20 cmH2O.
3. Capacidad inspiratoria mxima < 9 mL/kg.
4. Diferencia alvolo-arterial de O2 de 400 o ms con FIO2 de 100 %.
5. Relacin espacio muerto fisiolgico a volumen tidal de 0,5 o ms.
Contraindicaciones relativas
1. Aneurisma del arco artico: el trauma de las paredes traqueales puede causar su rotura.
2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la intubacin pue-
de ser providencial.
3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis tuberculosa.
Coadyuvantes
La intubacin puede conseguirse:
1. Bajo hipnosis.
2. Con la ayuda de relajantes musculares.
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3. Bajo anestesia general profunda.
4. Con ayuda de una anestesia local de la laringe.
5. En neonatos la intubacin es posible estando despiertos.
Va orotraqueal
Solo se usar cuando se prev que la intubacin durar menos de 48 h.
Ventajas
Es la preferida en situaciones de urgencia.
La tcnica es de ms fcil realizacin.
Permite el uso de tubos de mayor calibre.
Permite un acceso ms fcil a los pulmones.
Desventajas
Gran movilidad del tubo con peligro de lesin del paladar duro y mayor riesgo de
laringitis traumtica.
Mayor riesgo de extubacin accidental.
Mayores molestias en pacientes conscientes.
Los pacientes pueden morder el tubo.
Hace ms difcil la higiene bucal.
Va nasotraqueal
Se usa cuando se prev que la intubacin durar ms de 48 h y para intervenciones
quirrgicas que prioricen esta va.
Ventajas
Menor riesgo de extubacin accidental.
Mejor fijacin y posibilidad de higiene bucal.
Anestesia
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Desventajas
Difcil insercin del tubo.
Posibilidad de traumatismo de las narinas y septo nasal.
Bloqueo de los senos nasales y trompas de Eustaquio.
Contraindicaciones
Tumor nasofarngeo.
Fractura de la base del crneo.
Alteraciones hemorrgicas.
Uso de anticoagulantes.
Deformidades de la nariz.
Plipos nasales.
Absceso retrofarngeo.
Equipamiento
1. Laringoscopio con esptulas rectas y curvas de acuerdo con la edad del paciente.
2. Cnulas orofarngeas (calibres Guedel: 00, 0, 1, 2, 3 y 4).
3. Tubos endotraqueales de todos los calibres, disponiendo de un calibre por encima y uno
por debajo del calculado por edad del paciente.
4. Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
5. Pinza de Magill.
6. Bolsa de ventilacin manual y mscaras adecuadas a la edad del paciente.
7. Fuente de oxgeno.
8. Conexiones de tramos de goma para aspiracin y para circuito de ventilacin.
9. Aspirador de secreciones.
10. Monitor (ECG, frecuencia cardaca , frecuencia respiratoria).
11. Oxmetro de pulso y capnografa.
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12. Medicamentos:
Atropina: es recomendada su administracin previa para disminuir las secreciones y
evitar la bradicardia vago-vagal.
Antiarrtmico: como la lidocana, que tambin es recomendado su uso a la dosis de
1 mg/kg previo a la intubacin.
Todo el equipo debe ser revisado, comprobando su correcto funcionamiento antes de
realizar la maniobra.
La imposibilidad de la intubacin en 30 s, la aparicin de hipoxia o bradicardia obliga
a la suspensin de la tentativa, hacindose necesario ventilar y oxigenar con mscara ma-
nualmente hasta mejorar las condiciones clnicas del paciente y volver a realizar el intento.
El procedimiento en un paciente crticamente enfermo o en paro cardiorrespiratorio es
totalmente diferente, ya que pueden estar hipxicos, hipercpnicos o ambos, por lo que se
necesita de mucha rapidez y del personal de mayor adiestramiento y calificacin en la tcni-
ca para con ello minimizar las complicaciones que de esto se derive.
Para estos casos est descrita la tcnica de secuencia rpida de intubacin (SRI) que es el
procedimiento de eleccin para tener acceso y control inmediato de la va area en la
mayora de las situaciones de emergencia, teniendo un mnimo de riesgo.
Esta tcnica considera los siguientes objetivos que a su vez constituyen ventajas:
1. Mantiene la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con la preoxigenacin y el mnimo
tiempo posible de apnea, disminuyendo el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia.
2. Anula las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la
laringoscopia y la introduccin del tubo mediante la administracin de premedicacin y
frmacos inductores.
3. Evita el vmito y la regurgitacin del contenido gstrico mediante la maniobra de Sellick
y la evitacin de la ventilacin manual.
La secuencia rpida de intubacin difiere de la intubacin inmediata en que esta ltima
se realiza sin preoxigenacin, sin premedicacin y sin induccin, ya que est indicada en
pacientes agonizantes, con parada cardaca o respiratoria inminentes o en coma profundo
con abolicin de reflejos de la va area.
Tubos endotraqueales
El tamao de los tubos debe ser suficientemente largo para permitir una ventilacin
adecuada con resistencia mnima al flujo de los gases y evitar la prdida excesiva de presin.
Deben adems permitir una fuga de cerca de 10-15 cmH2O de presin de la va area.
El tamao se puede calcular por la frmula:
Dimetro int. (mm) = Edad (aos) + 16
4
Es aproximadamente igual al dimetro de la falange distal del 5to. dedo de la mano.
Pueden tener o no baln, que debe ser de baja presin (+ 0 20 mmH2O), para
reducir la incidencia de lesiones traqueales.
En pediatra se usan generalmente sin baln hasta los 12 aos, permitiendo un espacio
entre aquellos y la pared traqueal para compensar un eventual edema y permitir fuga de
aire, cuando dichos tubos alcanzan una presin superior a 25 cmH2O.
Los tubos deben ser de material no txico, flexible a temperatura corporal, con indica-
cin a lo largo del tubo de la longitud y dimetro radiopaco y equipado con adaptador
universal de 15 mm para adaptacin, tanto del ambu, como del ventilador.
Complicaciones de la intubacin
Las complicaciones de la intubacin traqueal son ligeramente ms frecuentes en el nio
que en el adulto y se dividen en precoces y tardas.
Precoces
Avulsin de dientes.
Hemorragia nasal.
Perforacin o laceracin de la faringe, la laringe y el esfago (formacin de absceso,
enfisema subcutneo y mediastinitis).
Hematoma de las cuerdas vocales y luxacin-dislocacin del cartlago aritenoides.
Aspiracin pulmonar.
Intubacin bronquial o esofgica.
Arritmia cardaca.
Edema, ulceracin y estenosis traqueal.
Laringospasmo y broncospasmo.
Alimentacin inadecuada.
Dificultades de comunicaciones.
Tardas
Inflamacin mandibular.
Inflamacin de orofaringe, disfagia.
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Parlisis de lengua y cuerdas vocales.
Lesin nervio-lingual o hipogloso.
Ulceracin de los labios, la boca y la faringe.
Laringitis, sinusitis, infeccin respiratoria.
Estenosis de la narina.
Edema larngeo.
Ulceracin larngea.
Granuloma o plipos larngeos.
Sinequia de las cuerdas vocales.
Membranas laringotraqueales.
Pericondritis o condritis larngeas.
Estenosis traqueal.
En anestesia peditrica la reintubacin es un desafo considerable. Los cambios
anatmicos asociados al efecto residual de agentes anestsicos en un paciente
semidespierto, pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe.
Una va area difcil bien manejada durante una induccin controlada, es completa-
mente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico, bradicrdico e
hipotenso.
Tambin las complicaciones pueden ser traumticas, reflejas o por malas prcticas.
Las lesiones traumticas de la orofaringe o las sufridas a nivel de la columna cervical,
dependen en la mayora de los casos tanto de la habilidad del que realice la tcnica como de
las caractersticas anatmicas del paciente.
Las causas reflejas vienen dadas por la estimulacin del vago, el sistema simptico y los
nervios espinales que inervan la trquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden produ-
cirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas.
La estimulacin del vago puede condicionar espasmo de glotis, broncospasmo, apnea,
bradicardia, arritmias cardacas e hipotensin arterial.
En estos pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la trquea
puede condicionar un broncospasmo severo.
La estimulacin del sistema simptico puede condicionar taquicardias, taquiarritmias e
hipertensin arterial. Su incidencia es menor que los reflejos vagales.
La tos y el vmito son las consecuencias ms importantes de los reflejos espinales.
La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las pre-
siones intratorcicas. El vmito si previamente no se ha procedido a la colocacin de
una sonda nasogstrica (SNG) y al vaciado gstrico puede provocar una broncoaspi-
racin.
Durante la intubacin pueden surgir problemas tcnicos como la imposibilidad de
realizar esta y la intubacin esofgica, lo cual puede depender de factores anatmicos como:
longitud del cuello, macroglosia, procesos neoformativos, traumatismos, etc.; tambin de-
pende de la calificacin del que la hace.
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Traqueotoma
Consiste en abrir un orificio (traqueostoma) y crear una fstula traqueal por medios
quirrgicos (traqueostoma) en la pared anterior de la trquea para evitar que pase aire por
las vas areas superiores. Generalmente la tcnica se realiza de urgencia para tratar la obs-
truccin aguda de la va area superior, pero tambin cuando el paciente va a ser ventilado
por ms de 7 das o cuando por las caractersticas de una intervencin quirrgica electiva es
necesario hacerla antes de la misma.
Indicaciones
Se indica en obstruccin mecnica de la va area a nivel de laringe o por encima de ella.
Por ejemplo:
Obstruccin por secreciones.
Tumores obstructivos de trquea.
Traquetis, laringitis, glositis, epiglotitis.
Crup.
Anafilaxias.
Malformaciones congnitas.
Membranas larngeas.
Estenosis traqueal por diferentes motivos (congnita, posintubacin prolongada, y otras).
Politrauma.
Quemaduras en cara y cuello.
Enfermedades del SNC.
Coma cerebral.
Traqueomalacia.
Ventajas
Disminucin del espacio muerto.
Reduccin de la resistencia al flujo de aire.
Proteccin frente a la aspiracin.
Facilita la deglucin.
Permite aspiracin y limpieza traqueal y bucal.
Permite humidificar el rbol traqueobronquial.
Tcnica
La anestesia local solo es justificada cuando es imposible introducir previamente un
tubo endotraqueal o cuando no se dispone de un anestesilogo experto.
La intervencin debe ser programada.
Enfermo intubado con la cabeza hiperextendida.
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A 2 cm por encima del manubrio esternal se realiza una incisin en la piel.
Diseccin roma por la lnea media de los planos musculares y la fascia superficial.
Se liga el istmo del tiroides para dejar la trquea visible.
Se abre la trquea practicando una lengeta de base inferior con la incisin superior entre
el segundo y el tercer anillo traqueal (esto no es necesario en lactantes y nios pequeos).
Se sutura en dependencia de la edad del nio, el borde inferior de la lengeta al borde
inferior de la incisin de la piel.
Se introduce la cnula de traqueostoma preseleccionada de acuerdo con la edad del paciente.
Complicaciones
1. Intraoperatorias:
Hemorragias por lesin de los vasos tiroideos inferiores.
2. Posoperatorias:
Apnea por prdidas del estmulo central anxico.
Hemorragia.
Enfisema subcutneo.
Neumomediastino.
Neumotrax.
Mal posicin de la cnula de traqueostoma.
3. Tardas:
Hemorragias.
Infecciones.
Estenosis traqueal (subgltica o baja).
Fstula traqueoesofgica.
Extubacin endotraqueal
La evaluacin de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento nos permite antici-
parnos a las complicaciones y evitarlas.
No existen secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, sin
embargo hay gran cantidad de pacientes que sufren morbilidad y mortalidad asociada
directamente a este perodo de la anestesia.
La extubacin conforma una etapa muy importante en la recuperacin del paciente
peditrico. Est ntimamente relacionada con la administracin de los agentes anestsicos, la
edad del paciente, el calibre del tubo endotraqueal, las infecciones respiratorias, el plan
anestsico y el estado de conciencia.
Podemos desarrollar una estrategia de extubacin que consiste en permitir el aporte e
intercambio de O2, mantener permeable y proteger la va area, aun cuando la extubacin
haya sido fallida.
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La mayora de los autores prefieren la extubacin con el paciente despierto, sobre todo
en los menores de tres aos. En nios mayores de tres aos que no presentaron dificultades
en la intubacin y sin riesgos de regurgitacin y vmitos, se prefiere la extubacin con el
paciente dormido, ya que estos nios completaron el descenso de las estructuras larngeas y
la lengua es de menor tamao relativo.
En cualquier caso, para realizar una extubacin con el paciente dormido se deben cumplir
algunas condiciones y en especial la reversin completa del bloqueo neuromuscular.
Adems, debemos contar con una sala de recuperacin con personal altamente capaci-
tado y adiestrado para el caso de una reintubacin urgente.
Plan de extubacin
1. Debemos tener preparado el equipo de aspiracin de la va respiratoria, la bolsa de
ventilacin manual, las mscaras faciales, la nebulizacin, el tubo endotraqueal de cali-
bre igual o menor del que el paciente tena y los medicamentos necesarios para tratar las
complicaciones.
2. Si est bajo anestesia, cerrar la administracin de los anestsicos inhalatorios.
3. Oxigenar al paciente de 1-2 min previo a la extubacin con una concentracin de O2 de
aproximadamente 10 % del que tena previamente.
4. Revertir el bloqueo neuromuscular (el paciente debe tener la capacidad de sacar la len-
gua y levantar la cabeza por ms de 5 s, en los lactantes hay flexin de las rodillas).
5. Percutir y vibrar la caja torcica para liberar los tapones mucosos que puedan existir en
los bronquios.
6. Aspirar secreciones orofarngeas y estmago para evitar la broncoaspiracin en el mo-
mento de la retirada.
7. Aspirar las secreciones de la va respiratoria baja a travs del tubo endotraqueal, intro-
duciendo la sonda sin aspirar y comenzndolo a hacer despus que estn el lugar que
queremos.
8. Ventilar con O2 aplicando presin positiva despus de cada aspiracin para evitar la
hipoxia provocada por el cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda (atelectasia).
9. El paciente debe tener un patrn respiratorio similar al inicio de la anestesia (debe ven-
tilar espontneamente, con una frecuencia y volumen normal para su edad). Observar
que no tenga aleteo nasal.
10. Si existieran abundantes secreciones bronquiales se debe realizar lavado bronquial.
11. Oximetra mayor de 97 % de saturacin de hemoglobina.
12. Capnografa de 35-40 mmHg.
13. Desinsuflar el manguito si lo tuviera.
14. Al primer reflejo tusgeno extubar en nios intubados con tubo superior a 6 mm de
dimetro sin manguito o 5 mm de dimetro con manguito.
15. En nios intubados con tubo inferior a 6 mm de dimetro sin manguito y 5 mm de
dimetro con manguito, asistir la ventilacin, si tose, se sigue asistiendo la respiracin
acompaando con leve presin en la bolsa al final de la espiracin.
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16. Esperar la apertura de los ojos o la respuesta flexora en miembros o movimientos
laterales de la cabeza.
17. El N2O espirado debe ser menor del 5 %.
18. Volumen corriente de 5-8 mL/kg.
19. Presin inspiratoria mxima de 15-25 cmH2O.
20. Debe tener estabilidad hemodinmica.
21. Los reflejos protectores deben estar presentes.
22. No extubar en extenso pronacin de miembros.
23. Extubar en un solo movimiento al final de la espiracin manteniendo en este momento
la aspiracin de la orofaringe y la cabeza ladeada.
24. Asistir con O2.
25. La extubacin debe ser monitoriada de igual forma que la intubacin; los equipos
utilizados durante la ciruga deben mantenerse en funcionamiento hasta que se decida
el traslado del paciente al rea de recuperacin o a la Unidad de Terapia Intensiva.
26. Debemos tener disponible todo lo necesario para afrontar una posible reintubacin de
emergencia, ya que en estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y
pueden vivirse situaciones crticas.
27. Puede ser favorable la administracin de lidocana 1-2 mg/kg (i.v.) 2 3 min antes de la
extubacin para atenuar la respuesta cardiovascular durante 3-5 min. Se puede utilizar el
spray. El esmolol (antagonista beta cardioselectivo) a dosis de 1,5 mg/kg (i.v.), 2-5 min
antes de la extubacin, tambin atena los aumentos de la frecuencia cardaca y la ten-
sin arterial.
Criterios de extubacin
1. Parmetros clnicos.
a) Generales:
Estado general, temperatura (la fiebre aumenta el consumo de O2), nutricin.
b) Respiratorios:
Respiracin controlada: inicio de esfuerzos de respiracin espontnea.
Respiracin asistida o A/C: respiracin sin esfuerzo aparente ante trigger o sensibilidad
al mximo.
Respiracin espontnea momentnea: ausencia de signos de dificultad respiratoria.
Espirometra: volumen tidal espontneo de 3-5 mL/kg (espirmetro de Wright).
Capacidad inspiratoria mxima de 6-10 mL/kg.
Presin inspiratoria negativa de (-)20 cmH2O o mayor.
Compliance eficaz de 25 mL/cmH2O.
c) Hemodinmicos:
Frecuencia cardaca estabilizada y ritmo adecuado.
Tensin arterial estabilizada.
Presin venosa central normal (si est monitorizada).
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d) Neurolgicos:
Sensorio despejado (en casos de edema cerebral debe intentarse la retirada aunque
el paciente no est an totalmente despejado).
2. Bioqumicos.
a) Gasometra:
PO2 mayor que 60.
PCO2 menor que 45.
b) Otras determinaciones:
Hto mayor que 35 % y Hb mayor que 10 g%.
Glicemia de lmites normales.
Equilibrio hidroelectroltico normal.
3. Radiolgicos.
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