TEMA: RELAJANTES NEUROMUSCULARES, SU USO EN LA PRACTICA

MDICA.

CONOCIMIENTOS PREVIOS

Funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo; cuales son sus

neurotransmisores

Anatoma bsica del msculo estriado y de la unin neuromuscular.

Fisiologa de la unin Neuromuscular.

METODOLOGA

1. Lectura previa del documento entregado y dems bibliografa relacionada con el

tema.
2. Inicio de la actividad docente presencial con la revisin de los conocimientos
previos.
3. Exposicin de conceptos relacionados con los diferentes relajantes
neuromusculares por parte del docente a cargo del tema.
4. Realizacin de casos clnicos relacionados con el tema, en grupos de trabajo.
5. Evaluacin dentro del examen final de rotacin.
 RELAJANTES NEUROMUSCULARES

CONSIDERACIONES FISIOLGICAS

La unidad funcional del sistema msculo-esqueltico es la unidad motora que consta de

una motoneurona situada en las clulas del asta anterior de la medula espinal, su axn y
el grupo de fibras musculares inervadas por dicho axn ( de 3 a 2000 fibras segn la
funcin del msculo considerado ). Del total de fibras musculares, casi el 30% son
fibras infrafusales provenientes del huso muscular, el cual es un rgano sensor primario
que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del msculo.

FIGURA 1: TERMINAL NERVIOSA EN FIBRA MUSCULAR....

ANATOMIA BASICA DE LA UNION NEUROMUSCULAR

Para entender el modo de accin de los relajantes neuromusculares, es necesario

comprender las bases estructurales de la fisiologa neuromuscular.
La regin de aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin
neuromuscular. Las membranas celulares de ambas estructuras, estn separadas por
una estrecha brecha, la hendidura sinptica

La contraccin muscular sigue una secuencia de sucesos que puede resumirse de la

siguiente manera:

La entrada de sodio ocasiona la despolarizacin de la membrana y la propagacin del

potencial a lo largo del axn. El canal de sodio se inactiva espontneamente. Los
canales de potasio se abren con retraso y permiten, junto con la inactivacin de los
canales de sodio, la repolarizacin de la membrana y la reactivacin de los canales de
sodio.

En la terminal nerviosa no existen canales de sodio. Cuando un potencial de accin del

nervio despolariza su terminal, la influencia de iones de calcio por apertura de canales
voltaje dependientes al interior del citoplasma del nervio, ocasiona que haya liberacin
de acetilcolina ( AcCo ) almacenada en vesculas en contacto con la membrana
presinptica( membrana de la motoneurona ). La unin de vesculas con la terminal
presinptica parece ser mediada por una protena llamada sinapsina I encargada de
reaccionar con la membrana de la terminal y forma un poro que permite la liberacin de
la AcCo. Parte de esta AcCo acta sobre receptores colinrgicos nicotnicos ubicados en
una porcin especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal.

FIGURA 2: HENDIDURA SINAPTICA

La membrana muscular, a nivel de unin neuromuscular ( placa motora terminal )

forma pliegues para aumentar la superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues,
se encuentran en mayor concentracin los receptores de AcCo ( receptores nicotnicos )
e igualmente mayor porcin de aceticolinesterasa. Cada receptor de AcCo est formado
por cinco protenas que alineadas forman una cavidad interna que se piensa es una canal
inico. Para activar el receptor, es necesario la ocupacin de dos de estas protenas por
molculas e AcCo, con lo cual se logra abrir el canal permitiendo la entrada de sodio y
calcio, y a la salida de potasio. Este movimiento inico, genera un potencial de placa
terminal que si es lo suficientemente intenso, despolariza las fibras del msculo estriado
y produce una contraccin. El potencial generado, es de respuesta graduada ( no de
todo o nada ), cuya magnitud de despolarizacin, es proporcional al nmero de canales
abiertos.

FIGURA 3: RECEPTOR DE ACETILCOLINA

La AcCo se hidroliza rpidamente en acetato y colina por accin de la enzima

acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera que como se mencion, se encuentra cerca
de los receptores causando repolarizacin de la placa terminal; esto sucede en uno o dos
milisegundos luego de la despolarizacin.

Existe otro tipo de receptores, los receptores extrasinpticos que estn fuera de la
sinapsis neuromuscular y existen en el feto y cuando el nervio deja de ejercer su funcin
trfica sobre la unin neuromuscular ( lesin de motoneurona ). Las subunidades que
los componen son diferentes a los receptores postsinpticos, al igual que su sensibilidad
y su tiempo de apertura.

DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO

DESPOLARIZANTE

Los bloqueadores neuromusculares o relajantes se dividen en dos clases: despolarizantes

y no despolarizantes de acuerdo con su mecanismo de accin.
 DESPOLARIZANTES NO DESPOLARIZANTES

___________________________ ______________________________
Accin corta Accin prolongada:
Tubocurarina
Succinilcolina Metocurina
Decametonio Doxacurio
Pancuronio
Pipecuronio
Galamina
______________________________
Accin intermedia:
Atracurio
Vecuronio
Accin corta:
Mivacurio

Bloqueo despolarizante:

Semejan fsicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un

potencial de accin muscular, sin embargo, al no ser metabolizada por la colinesterasa
su concentracin no cae tan rpido a nivel de la hendidura sinptica y produce una
despolarizacin prolongada de la placa terminal muscular. La Duracin del bloqueo
depende del ritmo de difusin de la succinilcolina de la placa muscular hacia el plasma,
donde es metabolizada por la seudocolinesterasa. Al inicio de su accin hay signos de
estimulacin lo que clnicamente se evidencia como fasciculaciones.

Bloqueo no despolarizante:

Actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsinptica de

tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo,
pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura.

CONSIDERACIONES CLINICAS DE LOS RELAJANTES

NEUROMUSCULARES

Son frmacos coadyuvantes de la anestesia general que pueden tener los siguientes usos:

1. Relajar msculos esquelticos con lo cual facilitan la intubacin endotraqueal,

ayudar a la ventilacin mecnica y mejorar las condiciones quirrgicas.
 2. Con su uso se disminuye la cantidad de agente anestsico inhalado necesaria
para un buen procedimiento.
3. Control y manejo del espasmo larngeo.
4. Coadyuvante en el manejo de estado epilptico, estado asmtico, ttanos e
hipertensin endocraneana.

Precauciones:

Los relajantes musculares, nunca deben aplicares sin la preparacin necesaria

para mantener la va area y la ventilacin.
No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos.
Sedantes o anestsicos.

SUCCINILCOLOINA:

Es el nico relajante muscular despolarizante en uso en la actualidad.

Proporciona un inicio rpido de su accin ( el mas rpido de los relajantes disponibles )

en 30 a 60 segundos y su accin es corta ( tpicamente menor de diez minutos ).

La succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos ( al igual que la

AcCo ) y de especial importancia los muscarnicos del ndulo sinusal. Puede
observarse con su uso todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia.
Su uso en patologas que presentan disminucin de actividad de nervios motores
o reposo prolongado p. ej. Quemaduras, distrofia muscular, enfermedad de
neurona motora superior o inferior, puede ocasionar hiperpotasemia severa por
proliferacin de receptores colinrgicos en la placa neuromuscular.
Puede desencadenar hipertermia maligna en personas susceptibles.
Puede aumentar presin intracraneal o intraocular.
Son frecuentes las mialgias posoperatorias cuando se ha utilizado como relajante
en ciruga.

Su uso principal contina siendo la intubacin de urgencia en pacientes con estmago

lleno dentro del plan de induccin de secuencia rpida; otra posible utilizacin es en el
manejo del laringoespasmo.

La dosificacin intravenosa en el adulto es de 1- 1.5 mg/k. En los lactantes y neonatos

son necesarias dosis mayores. Por va intramuscular en el nio la dosis puede ser 4-5
mg/k
 RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES DE MAYOR USO EN NUESTRO
MEDIO

VECURONIO:
Relajante muscular de amplio uso en nuestra prctica clnica. Ofrece muy buena
estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autnomos, y al no liberar
histamina. Su duracin de accin es intermedia de mas o menos 60 a 120 minutos
dependiendo de la dosis usada. Tiene metabolismo en el hgado y parte de l es
eliminado por la bilis, y en menor porcentaje ( 25% ) por la va renal; su actividad puede
ser prolongada en casos de disfuncin heptica y obstruccin biliar extraheptica.

PANCURONIO
Es igualmente de amplio uso en anestesia general, y de gran importancia en el paciente
peditrico por su posibilidad de incrementar la frecuencia cardaca; este efecto se
relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarnicos y
al parecer, incremento en los niveles plasmticos de catecolaminas. Por esta misma
razn debe ser usado con precaucin en el paciente con riesgo cardiovascular.
El pancuronio es metabolizado en el hgado y su excrecin es principalmente renal, y en
menor grado por loa bilis. Su efecto puede ser prolongado en casos de disfuncin
heptica o renal. Es considerado dentro de los relajantes de accin prolongada, con una
duracin de aproximadamente 90 minutos.

ROCURONIO

Relajante Muscular de corta accin. Su uso a dosis de 1-1.2 mg/k ha permitido

intubacin en un minuto, por lo cual ha entrado a ser parte de los relajantes utilizados en
la intubacin del paciente con estmago lleno. A estas dosis la duracin puede ser de 60
minutos y en dosis menores utilizadas en ciruga electiva ( 0.6 mg./k ), su duracin
puede ser de aproximadamente 40 minutos.

ATRACURIO
De mas reciente introduccin en la prctica anestsica. Tiene una forma especial de
metabolismo a travs de hidrlisis por estearasas inespecficas y metabolismo de
Hoffman con un desdoblamiento qumico espontneo no enzimtico a pH y temperatura
fisiolgicas. Solo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina. Su extenso
metabolismo lo hace independiente de la funcin renal y heptica, favoreciendo su
utilizacin en presencia de disfuncin de estos rganos. Su duracin de accin es
intermedia. Desencadena liberacin de histamina, que puede ser controlada con su lenta
administracin ( precaucin en el paciente asmtico ).

MIVACURIO

Relajante muscular de accin corta, de 15 a 20 minutos. Es metabolizado por la

seudocolinesterasa al igual que la succinilcolina. Libera histamina en un grado similar al
atracurio.
 REVERSIN DEL BLOQUEO MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE

Al igual que la competencia en los receptores de la unin neuromuscular permite que el

relajante impida los efectos de la acetilcoloina, los medicamentos que aumentan la
cantidad de esta en la unin neuromuscular, facilitan la reversin de la relajacin. Este
grupo de frmacos llamados anticolinestersicos tiene efecto sobre todos los receptores
colinrgicos y no solo en los de la placa neural. Estos frmacos inhiben a la enzima que
desdobla a la acetilcoloina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este
neurotransmisor en cada receptor. Dentro de este grupo, se incluyen la neostigmina,
piridostigmina y el edrofonio. Para uso en nuestra prctica disponemos de la
neostigmina.
Por su efecto sobre los receptores muscarnicos del corazn con la posibilidad de
braquicardia severa e inclusive asistolia, es necesario el uso concomitante de atropina a
dosis de 0.01-0.02 mg/k o glicopirrolato a 0.005-0.015 mg/k.

En contraste con los anteriormente mencionados inhibidores reversibles de la

colinesterasa, existen los inhibidores irreversibles como son los organofosforados