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Golpe de calor
N. Pieiro Sande*, J.L. Martnez Melgar*, E. Alemparte Pardavila*, J.C. Rodrguez Garca**
RESUMEN ABSTRACT
l golpe de calor es una emergencia mdica y causa tratable de
H
eat stroke is a medical emergency and a treatable cause of multior-
ganic failure (MOF). It is caracterized by an increase in central body
temperature (above 40oC) and alterations in the central nervous sys-
y es tpico el coma. Es fundamental el diagnstico precoz y, si no se
toman las medidas iniciales oportunas, la tasa de mortalidad es muy tem where encephalopathy is predominate and comatous states are typical.
alta (hasta el 70%). Las dos formas habituales de presentacin son: 1 An early diagnosis is vital and if the right initial measures are not taken the
en relacin con el ejercicio en ambientes calurosos (que afecta funda- death rate tends to be very high (according to different series arround
mentalmente a individuos jvenes sanos) y 2 la forma clsica (que 70%). It is habitually found in two types. Firstly in relation to exercise in hot
afecta a ancianos o individuos con enfermedades debilitantes) durante atmospheres (which affects young healthly people fundamentally) and se-
intensas olas de calor. Puede clasificarse dentro de los sndromes in- condly the more classical situation (which affects young healthly people fun-
ducidos por el calor ambiental y su presentacin es consecuencia del damentally) and secondly the more classical situation (which affects the el-
fracaso del sistema termorregulador. El tratamiento se basa en el en- derly or people with weakening illnesses) during severe heat weaves. It can
friamiento inmediato junto con el soporte de rganos y sistemas. be classified within syndromes induced by the heat in the atmosphere and
occurs as a consequence of a thermorregulating system failure. The treat-
ment is based on an inmediate cooling process and supportive measures
view to recovering all organs from their state of insufficiency.
Palabras clave: Calor. Hipertermia. Coma. Termorregulacin. Key Words: Heat. Hyperthermia. Coma. Thermorregulation.
Enfriamiento. F.M.O. Cooling. MOF.
Correspondencia: N. Pieiro-Sande.
U.C.C. Complexo Hospitalario de Pontevedra.
Fecha de recepcin: 30-3-2004
Hospital Montecelo. Mourente-Montecelo. 36071 Pontevedra.
Fecha de aceptacin: 9-6-2004
E-mail: nestor.pineiro.sande@sergas.es
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TABLA 1. Definiciones relacionadas con el calor ceptibilidad al calor. Estos genes incluyen citoquinas, prote-
OLA DE CALOR: Tres o ms das consecutivos durante los cuales
nas de coagulacin y protenas de shock trmico implicadas
la temperatura ambiental es mayor de 32,3oC. en la adaptacin al calor7. Otro aspecto que se apunta enton-
ces tambin como importante es la aclimatacin al ambiente.
ESTRS POR CALOR: Disconfort y tensin fisiolgica debido a la Teniendo presente estas consideraciones se puede dar una
exposicin a ambientes clidos, especialmente durante el trabajo
fsico.
nueva definicin de golpe de calor como forma de hipertermia
asociada con respuesta inflamatoria sistmica y el consecuen-
CALAMBRES POR CALOR: Forma ms leve y temprana de lesin te desarrollo final de F.M.O. en el cual predomina la encefalo-
por calor. Se presentan calambres musculares intermitentes de las pata8.
extremidades tras el ejercicio con elevacin mnima de la tempera-
tura corporal. Suelen ser individuos jvenes, sanos y los calam-
bres estn en relacin con la hiperventilacin, alcalosis respiratoria
secundaria y los niveles de sodio intracelular. FISIOPATOLOGA
AGOTAMIENTO POR CALOR: Quizs el ms frecuente de los
sndromes por hipertermia ambiental. Debilidad, fatiga, cefalea, Para entender la patognesis del golpe de calor debemos
confusin, cuadros vegetativos y anorexia en jvenes tras ejercicio tener presente que ste se produce por un disbalance entre los
o ancianos con reserva cardaca limitada. La temperatura suele mecanismos productores y disipadores de calor, bien sea por
ser menor de 38oC y predomina la depleccin de agua y sal. un incremento en la produccin o una alteracin en la prdida
GOLPE DE CALOR: Temperatura corporal por encima de 40oC y de calor. De igual forma tambin debemos conocer cul es la
alteraciones del sistema nervioso central por exposicin a ambien- respuesta sistmica y celular que se produce en situaciones de
tes calurosos (forma clsica) o tras ejercicio fsico extenuante (gol- estrs trmico. Esta respuesta incluye un mecanismo de ter-
pe de calor por ejercicio). morregulacin, una respuesta de fase aguda y la produccin
HIPERTERMIA: Incremento de la temperatura corporal por encima de protenas de shock trmico8.
del valor hipotalmico normal por alteracin de los mecanismos di-
sipadores del calor. Mecanismos productores de calor
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mo se mantiene a una temperatura estable de 37C disipando termina la tolerancia o susceptibilidad individual a la lesin
el exceso de calor generado. Un incremento de la temperatura por calor19. Un descenso en la expresin de estas protenas,
de la sangre menor incluso de 1C estimula receptores de ca- por alteracin en la transcripcin gentica, conlleva una gran
lor perifricos y centrales localizados en el rea preptica del sensibilidad celular al calor20.
hipotlamo anterior. A partir de este centro son activados los
mecanismos automticos necesarios para perder calor como la
vasodilatacin cutnea y la sudoracin. La vasodilatacin cu- PATOGNESIS
tnea supone una redistribucin vascular desde el territorio
central al perifrico (piel) con el consiguiente descenso del Progresin de estrs por calor a golpe
flujo sanguneo visceral, particularmente en el intestino y los de calor
riones. La activacin de la vasodilatacin cutnea puede in-
crementar el flujo sanguneo cutneo incluso por encima de 8 Teniendo en cuenta los mecanismos fisiopatolgicos im-
litros por minuto. El aumento de la temperatura de la sangre plicados que se han comentado parece fcil de entender que
tambin produce taquicardia, incremento del gasto cardaco e en la progresin de estrs por calor a golpe de calor van a in-
incremento de la ventilacin por minuto. Se entiende entonces tervenir: el fallo del sistema termorregulador, una exageracin
que, para que el mecanismo termorregulador desarrolle su de la fase de respuesta aguda y la alteracin en la expresin
funcin correctamente, se debe mantener un adecuado estado de protenas de shock trmico (Figura 1).
de volemia (mediante hidratacin), sal y reserva funcional 1. Fallo del sistema termorregulador: Se ve implicado
cardiovascular13-15. fundamentalmente el sistema cardiovascular que es incapaz de
La aclimatacin se desarrolla generalmente despus de 1 mantener un adecuado gasto cardaco para incrementar el flu-
semana de exposicin prolongada al calor y se asocia con un jo sanguneo perifrico (en la piel) a expensas del central
aumento sustancial en el volumen de sudor y con una reduc- (fundamentalmente esplcnico y renal)21. Las causas pueden
cin en el contenido de sodio en el sudor del 6-7%. Se activa ser cardiopatas, depleccin del volumen circulante, deplec-
el eje renina-angiotensina-aldosterona con expansin del volu- cin de sal o ciertas drogas cardiodepresoras9,11. Esto puede
men plasmtico y conservacin de sal, se produce una mejora explicar la vulnerabilidad de sujetos enfermos y ancianos.
en la funcin cardiovascular y hay un incremento en la adap- 2. Exageracin de la fase de respuesta aguda: Como se ha
tacin a rabdomiolisis16. visto el correcto funcionamiento del sistema termorregulador
supone un incremento del flujo sanguneo cutneo a expensas
2. Respuesta de fase aguda: del territorio central lo que supone una hipoperfusin esplc-
Se trata de una respuesta inflamatoria aguda (inicialmente nica. Este mecanismo puede acarrear una alteracin de la mu-
local) y coordinada en situaciones de estrs por calor. En sta
se ven implicadas clulas endoteliales, epiteliales, leucocitos y
protectores contra el dao tisular y promotores de repara-
cin8,17. Una gran variedad de citoquinas se sabe que se produ-
cen en respuesta al calor endgeno o ambiental, de las cuales FALLO SISTEMA TERMORREGULADOR
la interleuquina-1 (IL-1) fue el primer mediador conocido de Alteracin cardiovascular
la inflamacin sistmica inducida por el ejercicio extenuante8. Depleccin de agua/sal
La IL-6 produce modulaciones locales y sistmicas controlan- FRMACOS
do los niveles de citoquinas de inflamacin y estimulando la
produccin heptica de protenas antiinflamatorias de fase
aguda. Es precisamente la expresin de la IL-6 en clulas
musculares en humanos, pero no en monocitos sanguneos, ESTRS POR CALOR GOLPE DE CALOR
durante la fase aguda de ejercicio lo que sugiere que el proce-
so de inflamacin es inicialmente local8,18. La progresin sist-
mica de la respuesta inflamatoria es secundaria a la implica-
cin de otras clulas como los monocitos en un proceso Endotoxemia y citoquinas inflamatorias
similar al observado en la sepsis. Otras protenas de fase agu- Hiperpermeabilidad gastro-intestinal
da estimulan la adhesin celular endotelial, proliferacin y an- Vasoconstriccin esplcnica - Isquemia intestinal
giognesis lo cual contribuye a reparar el dao. EXAGERACIN DE RESPUESTA AGUDA
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cosa y barrera inmunolgica intestinal con aumento en los ni- TABLA 3. Clasificacin de golpe de calor
veles de endotoxinas circulantes y consiguiente exageracin
Criterios Clsico Por esfuerzo
en la produccin de citoquinas inflamatorias que inducen acti-
vacin celular endotelial21,22. Es posible que la lesin de la Grupo de edad Ancianos Jvenes
mucosa y la alteracin de la permeabilidad intestinal provo- Estado de salud Enfermos crnicos Saludables
Actividad Sedentaria Ejercicio extenuante
quen un aumento de los niveles de endotoxinas que son las Frmacos Habituales No suelen tomarse
desencadenantes en la progresin de estrs por calor a golpe Transpiracin Puede estar ausente Habitual
de calor. Acidosis lctica Ausente Suele estar presente
3. Alteracin de protenas de shock trmico: El incremen- Hiperpotasemia Ausente A menudo presente
Hipoglucemia Poco frecuente Frecuente
to de los niveles de protenas de shock trmico protege a las Rabdomiolisis Elevacin ligera de CPK Frecuente y grave
clulas del dao por calor y, como ya se ha comentado, un Insuf. Renal Aguda < 5% 25-30%
descenso en la expresin de estas protenas puede aumentar la CID Rara Frecuente
susceptibilidad al golpe de calor.
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Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones cardacas
El dao termal directo sobre el endotelio vascular pulmo-
El gasto cardaco es generalmente elevado debido al in- nar puede desencadenar cor pulmonale o sndrome de distrs
cremento de las demandas, descenso de la resistencia vascular respiratorio (SDR). Esta afectacin pulmonar, junto con la
perifrica secundaria a la vasodilatacin y deshidratacin (sta disfuncin miocrdica, puede ser la causa del edema pulmo-
ltima en relacin con el aporte insuficiente de lquidos o la nar. El incremento de la demanda de oxgeno y la acidosis
gran prdida por sudoracin). La hipotensin arterial ocurre producen frecuentemente una alcalosis respiratoria (recordar
generalmente por insuficiencia cardaca en situaciones de ele- que todos los pacientes hiperventilan)8. No obstante el trastor-
vado gasto cardaco o por hemorragias miocrdicas y necrosis no cido-bsico ms frecuente es la acidosis metablica.
inducidas por la temperatura que provocan depresin miocr- Se observa con relativa frecuencia episodios de broncoas-
dica27,28. Aproximadamente el 25% de los pacientes sufren hi- piracin que se correlacionan con las alteraciones del nivel de
potensin y todos presentan taquicardia e hiperventilacin29. conciencia tpicas del sndrome.
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Manifestaciones endocrinas
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TABLA 4. Diagnstico diferencial de hipertermia de este mtodo (que se realiza en unidades especialmente di-
Sndromes de hipertermia
seadas), supone la prdida de calor al evaporarse las partcu-
Sndromes inducidos por el calor ambiental las de agua sobre la superficie de la piel del paciente (mtodo
Calambres por calor evaporativo), al mismo tiempo que se mantiene una circula-
Agotamiento por calor cin de aire sobre la superficie cutnea desnuda (mtodo con-
Golpe de calor (forma clsica y por ejercicio)
Hipertermia maligna
vectivo).
Sndrome neurolptico maligno Otros mtodos externos menos utilizados son la inmer-
Hipertermia inducida por drogas sin del paciente en agua, usualmente agua helada. Este ti-
Infecciones po de mtodo supone una serie de inconvenientes como la
Meningitis
Encefalitis
necesidad de un masaje cutneo constante para mantener
Endocrinopatas un adecuado flujo sanguneo cutneo (evitando la vaso-
Alteraciones del SNC constriccin) y transportar el calor corporal a la piel y des-
ACV hemorrgicos de ah perderlo. No deja de ser un mtodo efectivo pero
Hidrocefalia aguda
supone tener al paciente monitorizado y el manejo tremen-
damente dificultoso en un medio lquido. Es por ello por lo
que la mayora de los autores abogan por el mtodo de en-
friamiento evaporativo-convectivo como un mtodo seguro
generar una adecuada circulacin de aire (si no se realiza en
de enfriamiento en pacientes con alto riesgo de colapso
helicptero). El objetivo es bajar la temperatura corporal a un
cardiovascular.
rango menor de 39C sin descuidar el ABC bsico y una vez
Las mantas de enfriamiento, aunque comnmente utiliza-
en el hospital continuar con el soporte de rganos en la uni-
das, son poco eficaces y no recomendadas45.
dad de cuidados intensivos.
Los mtodos de enfriamiento podemos diferenciarlos en:
B. Mtodos de enfriamiento internos:
A. Mtodos de enfriamiento externos Se utilizan en las raras ocasiones en las que fallan los m-
directos: todos de enfriamiento externos ya comentados:
LAVADO PERITONEAL: con suero salino fro a 20C
Se han mostrado muy efectivos y la prdida de calor de- LAVADO GSTRICO: con suero salino fro a 9C
pende de la rpida trasferencia del calor desde el cuerpo hacia HEMODILISIS O BY-PASS CARDIOPULMONAR:
la piel y desde la piel al ambiente externo42. con enfriamiento externo de la sangre.
Las tcnicas de enfriamiento estn entonces contempladas En estudios animales se estn llevando a cabo tcnicas de
para acelerar la trasferencia de calor desde la piel hacia el am- enfriamiento mediante infusin de suero salino helado en ve-
biente sin compromiso del flujo sanguneo cutneo. Esto se nas de gran calibre (femoral, yugular), sin by-pass cardiopul-
puede conseguir mediante mecanismo: monar, para disminuir la temperatura46,47. Los resultados pare-
CONDUCTIVO: Supone trasladar a la vctima de golpe ce que demuestran un efecto protector del cerebro tras el
de calor a un lugar ms sombreado y fresco con lo cual ya se golpe de calor.
inicia una prdida de calor por diferencia de gradiente de tem- La temperatura central debe ser monitorizada de forma
peratura. Deben aplicarse compresas de agua fra en cuello, continua y el enfriamiento debe ser interrumpido si se aproxi-
axilas, ingles o incluso en la cabeza por donde se pierde gran ma a 39C.
cantidad de calor.
EVAPORATIVO-CONVECTIVO: Supone desnudar al C. Frmacos:
paciente y rociar la piel de forma continua con agua (por
ejemplo con sprays) a una temperatura de 15C al mismo El uso de antipirticos en principio no se contempla, pues
tiempo que se le abanica a un ritmo de 30 veces por minuto el centro termorregulador hipotalmico est intacto en el gol-
con aire caliente a 45-48C. La circulacin de aire mediante el pe de calor. No obstante su uso no est del todo evaluado te-
abaniqueo se ajusta para que la temperatura de la piel se man- niendo en cuenta la implicacin de citoquinas pirognicas en
tenga entre 30-32C con lo cual se evita la vasoconstriccin el estrs por calor8.
con la consiguiente disminucin de prdida de calor43,44. De Se contempla la utilizacin de clorpromacina con la fina-
esta forma la temperatura de la piel desciende aproximada- lidad de controlar el escalofro con el consiguiente aumento
mente 1C cada 11 minutos y el tiempo medio empleado para de la produccin de calor.
bajar de 39,4C es de aproximadamente 60 minutos44. En un El uso de dantroleno sdico ha sido considerado, pero
estudio llevado a cabo siguiendo este mtodo de enfriamiento se encontr ineficaz en un estudio doble ciego y randomiza-
la mortalidad por golpe de calor fue del 11%43. El fundamento do29,43.
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Tratamiento de las complicaciones tas de los receptores de IL-1, anticuerpos contra endotoxina y
de hipertermia corticoides. Se han hecho ya estudios en animales que de-
muestran mejora en la supervivencia8,41. Las tcnicas de depu-
Las taquiarritmias (supraventriculares generalmente), no racin extrarrenal utilizadas de forma precoz mejoran el pro-
requieren tratamiento porque responden al restablecimiento de nstico de golpe de calor48.
la temperatura corporal normal y a la correccin del estado La protena C recombinante humana activada, que atena
metablico. Se deben evitar los digitlicos debido a la posibi- el proceso inflamatorio y coagulatorio, disminuyendo ya la
lidad de hiperpotasemia. mortalidad en pacientes con sepsis grave y que quizs pueda
La hipotensin arterial debe ser tratada inicialmente con ser til tambin en pacientes con golpe de calor8,49.
suero salino fisiolgico. Se deben evitar en lo posible los alfa- El objetivo lgico del tratamiento de nueva generacin se-
agonistas debido a que producen vasoconstriccin perifrica. ra conseguir, mediante mtodos farmacolgicos, una adecua-
Est contraindicada la expansin de volumen con Dextrano de- da expresin de protenas de shock trmico como protectores
bido a su efecto anticoagulante. Es de gran utilidad la monito- del estrs por calor.
rizacin arterial y el catter de Swan-Ganz debido a que estos
pacientes frecuentemente manejan resistencias perifricas ba-
jas, estados de deshidratacin, alteracin de la funcin cardaca PRONSTICO
y alto riesgo de insuficiencia cardaca y fracaso renal.
Las crisis comiciales responden frecuentemente a benzo- La morbilidad y mortalidad estn directamente relaciona-
diacepinas. das con el pico de temperatura alcanzada y el tiempo expues-
En pacientes comatosos se debe proteger la va area me- to a tal temperatura. Un retraso de tan slo 2 horas en el ini-
diante intubacin orotraqueal para disminuir el riesgo de cio del tratamiento puede dar lugar a una probabilidad de
broncoaspiracin y se debe asegurar un adecuado aporte de muerte que puede llegar al 70%3. Cuando el golpe de calor es
oxgeno. Cabe recordar que para las determinaciones gasom- reconocido y agresivamente tratado la mortalidad puede ser
tricas se debe hacer una correccin en funcin de la tempera- mnima.
tura. Como norma general para cada 1C que la temperatura Se relacionan tambin con mal pronstico temperaturas
del paciente suba de 37C se incrementa la presin de oxgeno superiores a 46,5C, la presencia de CID, fibrilacin ventricu-
un 7,2%, se incrementa la tensin de dixido de carbono lar, persistencia del coma despus de 6-8 horas, elevacin de
4,4% y desciende el pH 0,015 unidades1. los niveles de lactato y las elevaciones mantenidas de hormo-
Se debe monitorizar y asegurar un adecuado volumen de na de crecimiento.
diuresis horario ajustado al peso para disminuir el riesgo de Con respecto a la morbilidad, las alteraciones neurolgi-
fracaso renal y necrosis tubular aguda. cas normalmente se recuperan una vez vuelta la normotermia;
no obstante algunos pacientes mantienen una discreta altera-
Nuevas alternativas teraputicas cin cerebelar. La afectacin renal y heptica en la mayora
de los casos se suelen recuperar. La debilidad muscular puede
Despus del ataque de golpe de calor, la normalizacin de persistir durante meses en pacientes con dao muscular grave.
la temperatura corporal puede no prevenir la inflamacin, coa- Hay que insistir en la susceptibilidad individual al golpe
gulacin y progresin hacia FMO. Por ello estn surgiendo de calor y los pacientes que lo han padecido deben ser avisa-
una serie de conceptos como son la utilizacin de antagonis- dos de que pueden sufrir otro episodio similar.
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