Dosis de carga ptima de warfarina para el inicio de

la anticoagulacin oral
La warfarina se prescribe frecuentemente para prevenir los cogulos sanguneos en
pacientes con afecciones mdicas como fibrilacin auricular, en el reemplazo de las
vlvulas cardacas o cuando han ocurrido cogulos sanguneos previos. La warfarina
es un tratamiento efectivo que se ha utilizado durante muchos aos pero necesita
una monitorizacin cuidadosa, especialmente al inicio del tratamiento, ya que existe
una amplia variacin en la respuesta a la dosis. La monitorizacin de la respuesta a
la dosis se hace mediante una razn internacional normalizada (RIN) y es importante
que los pacientes permanezcan dentro de un rango estrecho (habitualmente 2 a 3
RIN) debido a la necesidad de equilibrar el objetivo de prevenir los cogulos
sanguneos con el riesgo de causar hemorragia excesiva.

Esta revisin incluy 12 ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes

dosis de warfarina administradas a pacientes que comenzaban el tratamiento con
warfarina. La mayora de los estudios tenan un alto riesgo de sesgo, por lo que los
resultados se interpretaron con precaucin.

Los ensayos que se incluyeron compararon dosis de carga en varias situaciones

diferentes. Los revisores dividieron los ensayos en cuatro categoras, dosis inicial de
5 mg versus 10 mg (cuatro estudios), 5 mg versus otras dosis (dos estudios), 5 mg
o 10 mg versus dosis ajustadas para la edad (dos estudios), 5 mg o 10 mg versus
dosis ajustadas para el genotipo (cuatro estudios).

Los revisores concluyeron que todava hay una incertidumbre considerable entre el
uso de una dosis de carga de 5 mg y una de 10 mg para el inicio de la warfarina. En
los pacientes de edad avanzada hay algunas pruebas de que las dosis de inicio
menores o las dosis ajustadas para la edad son ms apropiadas. Sin embargo, no
hay pruebas suficientes para justificar las dosis ajustadas para el genotipo. Tampoco
se encontraron datos que indiquen que algn mtodo fue ms seguro que otro.

Conclusiones de los autores:

Los estudios en esta revisin compararon dosis de carga en varias situaciones

diferentes. An hay una incertidumbre considerable entre el uso de una dosis de 5
mg y una de 10 mg para el inicio de la warfarina. En los pacientes de edad avanzada
hay algunas pruebas de que las dosis de inicio menores o las dosis ajustadas para
la edad son ms apropiadas y dan lugar a menos RIN altas. Sin embargo, no hay
pruebas suficientes para justificar la dosis de inicio guiada por el genotipo.

Antecedentes:

La warfarina se utiliza como anticoagulante oral. Sin embargo, existe una amplia
variacin en la respuesta de los pacientes a la dosis de warfarina. Esta variacin, as
como la necesidad de mantenerla dentro de un rango teraputico estrecho, significa
que la seleccin de la dosis de warfarina correcta al inicio del tratamiento no es
sencilla.

Objetivos:

Evaluar la efectividad de diferentes dosis de inicio de la warfarina en cuanto al tiempo

en rango, el tiempo hasta la RIN en rango y el efecto sobre los eventos adversos
graves.

Estrategia de bsqueda:

Se realizaron bsquedas en CENTRAL, DARE y en la base de datos econmica

NHS Health en The Cochrane Library (2012, nmero 4); MEDLINE (1950 hasta abril
de 2012) y en EMBASE (1974 hasta abril de 2012).

Criterios de seleccin:

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan diferentes regmenes de

inicio de la warfarina.

Obtencin y anlisis de los datos:

Los revisores evaluaron de forma independiente los estudios para inclusin. Los
revisores tambin evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios
incluidos.

Resultados principales:

Se identificaron 12 estudios de pacientes que comenzaron la warfarina para su

inclusin en la revisin. Se encontr que el riesgo general de sesgo fue variable; la
mayora de los estudios inform mtodos adecuados de asignacin al azar pero slo
dos estudios informaron datos adecuados sobre la ocultacin de la asignacin.
Cuatro estudios (355 pacientes) compararon la dosis de carga de 5 mg versus 10
mg. Los cuatro estudios informaron la RIN en rango al quinto da. Aunque hubo
heterogeneidad significativa, el agrupamiento de estos cuatro estudios no mostr
diferencias generales entre la dosis de carga de 5 mg versus 10 mg (CR 1,17; IC del
95%: 0,77 a 1,77; p = 0,46, I2 = 83%). Dos de estos estudios utilizaron dos RIN en
rango consecutivas como resultado y no mostraron diferencias entre una dosis de 5
mg y una de 10 mg el quinto da (CR 0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19; p = 0,37, I2 =
22%); otros dos estudios utilizaron una nica RIN en rango como resultado y
mostraron un efecto beneficioso para la dosis de inicio de 10 mg el quinto da (CR
1,49; IC del 95%: 1,01 a 2,21; p = 0,05, I2 = 72%). Dos estudios compararon una
dosis de 5 mg con otras dosis: una dosis de inicio de 2,5 mg tard ms en lograr el
rango teraputico (2,7 versus 2,0 das; p