59L Evaluacion

DOWNdiagnostico01CUBIERTAS:DOWNdiagnostico01CUBIERTAS.
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solidaridad
solidaridad
personas con discapacidad intelectual y problemas de conducta
Evaluacin, diagnstico, tratamiento y servicios de apoyo para
T. 902 13 13 60 www.obrasocialcajamadrid.es Evaluacin, diagnstico, tratamiento
y servicios de apoyo para personas
con discapacidad intelectual y
problemas de conducta
Edicin espaola realizada por:
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Directrices y principios para la prctica:
evaluacin, diagnstico,
tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad
intelectual y problemas de
conducta
Directrices y principios para la prctica:
evaluacin, diagnstico,
tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad
intelectual y problemas de
conducta
Edicin europea
Anton Dosen, William I. Gardner,
Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe
MH-ID - Salud Mental en la Discapacidad Intelectual
Versin en castellano
Juan Carlos Garca Gutirrez, Menca Ruiz Gutierrez-Colosa
y Luis Salvador Carulla
Traducido del ingls por Virginia Otn
3
La presente edicin espaola ha sido realizada por:
Textos de:
Asociacin Europea para la Salud Mental en la
Discapacidad Intelectual
Directrices y principios para la prctica

Evaluacin, diagnstico, tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad intelectual y problemas de
conducta
Anton Dosen
(Director de la comisin de expertos),
William I. Gardner
(Co-director de la comisin de expertos),
Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe
Comisin de expertos europeos

Las personas que se detallan a continuacin han
contribuido con sus comentarios al borrador inicial de esta
publicacin y han revisado estas directrices:
Giorgio Albertini (I)

Juan Pascual-Leone (E, CA)
Nick Bouras (UK)
Luis Salvador-Carulla (E)
Ad Van Gennep (NL)
Michael Seidel para DGSGB (D)
Johan De Groef (B)
Jasmina Skrinjar (CRO)
Annemie Geusens (B)
Joost Jan Stolker (NL)
Geraldine Holt (UK)
Paul Koch (NL)
Giampaolo La Malfa (I)
Filip Morisse (B)
Diseo, maquetacin e impresin:

ZINK soluciones creativas
Dep. legal: AV-12-2010
Impreso en Espaa
4
ndice de contenidos
Prefacio 7
Prlogo a la edicin europea 9
Prlogo a la edicin del NADD 11
PARTE A: MARCO TERICO 12
Seccin 1: Descripcin de Problema de Conducta 13

Seccin 2: Factores que intervienen en la aparicin de un Problema de Conducta 16
Seccin 3: Procesos de manifestacin de un Problema de Conducta 27
PARTE B: DIRECTRICES PRCTICAS PARA LA EVALUACIN, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO 34
Directriz 1: Evaluacin 36
Directriz 2: Diagnstico 39
Directriz 3: Tratamiento 41
Directriz 4: Gestin de crisis de comportamiento 47
Directriz 5: Evaluacin de la eficacia 49
PARTE C: DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIN 50
Directriz 6: Personal e instalaciones 51

Directriz 7: Coordinacin del tratamiento y apoyo 53
Directriz 8: Prestacin de servicios 55
PARTE D: PROPUESTAS DE FUTURO 58
Referencias 60
5
p>>
Prefacio
No cabe duda de que Directrices y principios El punto fuerte de este documento es su enfo-
para la prctica: evaluacin, diagnstico, trata- que biolgico, psicolgico, social y del desarrollo
miento y servicios de apoyo para personas con que permite abrir la perspectiva y no limitarse a
discapacidad intelectual y problemas de con- considerar determinados trastornos de conducta
ducta, tiene el potencial para convertirse en un nicamente como caractersticas propias de la
documento de referencia en el mbito de los pro- persona. De esta manera, se amplan las posi-
blemas de conducta. Es un tema de gran com- bilidades estratgicas de intervencin, ya que
plejidad. Modelos e interpretaciones diversos, y pueden realizarse cambios concretos en situa-
en ocasiones antagonistas, sobre las estrategias ciones del entorno. Esta estrategia respeta los
de tratamiento compiten a menudo entre s. derechos humanos y los esfuerzos actuales por
conseguir la inclusin y la participacin social de
Este documento pretende contribuir a resolver este colectivo.
esta situacin tan poco satisfactoria.
En el proceso de elaboracin de este documen-
Para la elaboracin de esta gua se ha contado con to se recopilaron opiniones y posturas distintas y
la participacin de renombrados expertos inter- se cont con representantes de muchas nacio-
nacionales de Europa, Canad y Estados Unidos, nes. Esperamos por ello que este documento
durante un proceso largo y concienzudo, de mane- demuestre su potencial para favorecer el inter-
ra que proporciona una plataforma integradora cambio profesional y acercar a expertos de todo
de enfoques diferentes y complementarios. el mundo.
Algunas de las caractersticas ms importantes

que definen este documento son la posicin cen- Michael Seidel
tral que tienen la discapacidad, la consideracin Ex-presidente de la Asociacin Europea para la
del entorno de la persona, la combinacin de Salud Mental en la Discapacidad Intelectual
aspectos tericos y prcticos y las recomenda- (MH-ID).
ciones dirigidas al sistema organizativo.
7
p>>
Prlogo a la edicin europea
Este documento sobre problemas de conducta, es viduo, dando lugar incluso, en algunos casos, a la
el segundo de una serie de directrices para la prc- aparicin de una enfermedad mental.
tica, elaborado por la Asociacin Europea para la
Salud Mental en la Discapacidad Intelectual. La Para poder desarrollar un mejor sistema de atencin
publicacin inicial de esta serie, proporcionaba sanitaria para estas personas, es necesario que los
pautas para la evaluacin y el diagnstico de tras- profesionales de la salud tengan un mayor conoci-
tornos psiquitricos en adultos con discapacidad miento de los problemas de conducta.
intelectual (Deb et al., 2001).
Histricamente se consideraba que los problemas
1
Existe una versin anterior de estas directrices del comportamiento se producan por una disca-
publicada por NADD Press (National Association for pacidad intelectual del individuo. Una vez que se
Dually Diagnosed). La Asociacin Europea para la reconoci que las personas con problemas de con-
Salud Mental en la Discapacidad Intelectual, que ducta tambin podan tener enfermedades menta-
apoy est versin original, ha decidido publicar les, los profesionales asumieron que dichos pro-
ahora una versin revisada para reflejar la prctica blemas eran sntoma de una enfermedad mental.
actual en los distintos pases europeos. Los profe- En la actualidad se consideran fenmenos espec-
sionales de estos pases, que constituyen la Aso- ficos, con formas de presentacin y mecanismos
ciacin Europea, aportaron sus recomendaciones a de manifestacin concretos. Hay que distinguir los
esta publicacin, que se incorporaron a la Edicin problemas de conducta como tales, de otro tipo de
Europea de las directrices prcticas para proble- problemas que afectan a esta poblacin, y necesi-
mas de conducta (vase Comisin de expertos euro- tan recibir el cuidado y tratamiento adecuados por
peos). parte de los profesionales de los servicios de aten-
cin y salud.
El tema de los problemas de conducta en personas
con discapacidad intelectual es objeto de debate fre- A menudo se deriva a las personas con problemas
cuente entre los profesionales, ya que la discapa- de conducta a los servicios de salud mental para una
cidad supone con frecuencia un grave obstculo a evaluacin y tratamiento profesionales. En algunos
la provisin de servicios de atencin sanitaria para pases europeos, existen en la actualidad servicios
este colectivo. especializados en salud mental para personas con
discapacidad intelectual que incluyen estos pro-
Los problemas de conducta interfieren en la inter- blemas (Holt et al., 2007). Sin embargo, sigue
accin social entre la persona y su entorno, influyen habiendo numerosas diferencias y cuestiones sin
en su calidad de vida y causan sufrimientos a la resolver en relacin con este tema, lo que dificulta
persona en cuestin y a las de su entorno. considerablemente el tratamiento y la gestin del
Los trastornos del comportamiento tambin influ- problema. Quedan, adems, algunos puntos sin
yen negativamente, de forma significativa, en el resolver, tales como definir el fenmeno, diferen-
desarrollo psicosocial y en la salud mental del indi- ciar entre comportamiento normal o anormal en
1
Practice Guidelines for Diagnostic, Treatment and Related Support Services for Persons with Developmental Disabilities and Serious
Behavioural Problems' (Gardner et al., 2006)
9
las distintas etapas del desarrollo, distinguir snto- Algunos miembros de la comisin de expertos con-
mas de enfermedades psiquitricas de problemas sideran que estas directrices tambin se pueden
de conducta, los problemas relacionados con la aplicar para el tratamiento de personas con disca-
interpretacin del fenmeno en circunstancias cam- pacidad intelectual y con trastornos del espectro
biantes y los problemas para identificar los meca- autista. Dada la diversidad terminolgica en este
nismos implicados en la aparicin de un problema mbito en los distintos pases europeos, en estas
de conducta. Esta publicacin trata todos estos directrices se utilizar el trmino Problema de Con-
temas y otros conceptos bsicos relativos a los pro- ducta (vase Parte A, seccin 1).
blemas de conducta en personas con discapaci-
dad intelectual y cmo tratarlos. Los objetivos de estas directrices son los siguientes:
Estas directrices europeas se ocupan, en particular, Proporcionar un marco conceptual para expli-
del concepto de la perspectiva del desarrollo. Esta car y comprender el fenmeno del problema
perspectiva tiene especial importancia ya que, aun- de conducta en personas con discapacidad
que la prctica clnica basada en el desarrollo ha pro- intelectual, con la finalidad de promover un
ducido resultados favorables muy prometedores mejor acercamiento profesional.
(Dosen, 2007) los ensayos clnicos sobre salud
mental y problemas de conducta en personas con Extender el consenso entre profesionales de
discapacidad intelectual no han estudiado lo sufi- distintos pases a la hora de hacer frente a
ciente los rasgos de desarrollo de estas personas. este fenmeno, y apoyar la cooperacin en
el desarrollo futuro de los servicios de atencin
El documento presenta enfoques integradores para para este colectivo.
la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento, y se
discuten los aspectos organizativos del sistema de Apoyar las polticas nacionales en diversos
atencin sanitaria. La estructura de la publicacin pases europeos, para organizar adecuada-
es la siguiente: mente los servicios necesarios de atencin
para la salud mental en individuos con pro-
Descripcin del fenmeno (Parte A, seccin blemas de conducta.
1).
Explicacin de los factores y procesos que Proporcionar ejemplos de buenas prcticas
conducen al fenmeno (Parte A: secciones de los que puedan servirse los profesionales
2 y 3). de la salud, en apoyo del desarrollo de un ser-
Evaluacin y diagnstico del problema (Par- vicio de atencin para la salud mental en
te B: directrices 1 y 2). los distintos pases, de manera que se ade-
Tratamiento y gestin del problema (Parte cuen a los estndares europeos.
B: directrices 3, 4 y 5).
Organizacin de los servicios (Parte C: direc-
trices 6, 7 y 8).
Propuestas de futuro(Parte D)
10
Prlogo a la edicin del NADD
Estas directrices prcticas han sido elaboradas por En la elaboracin de estas directrices, la comisin
una comisin de expertos profesionales con amplia de expertos reconoce que los recursos limitados
experiencia educativa, investigadora y clnica, al o la actual estructura administrativa y de servicio,
servicio de personas con discapacidades del pueden impedir en algunos mbitos locales, regio-
desarrollo, que presentan a su vez problemas nales o nacionales, la aplicacin de todos los
graves de conducta. componentes de las mismas. No obstante, el tra-
bajo de la comisin estuvo marcado por el deseo
El documento ha contado con el apoyo tcnico y de identificar las necesidades de las personas
la financiacin del Programa regional de expe- con problemas graves de conducta y describir
riencia multidisciplinaria en problemas de con- los tipos de servicios, el personal y la estructura
ducta (PREM-TGC - Programme Regional DEx- institucional necesarios para satisfacer estas nece-
pertise Multidisciplinare en Troubles Graves du sidades.
Comportement) de Qubec, Canad.
Como tales, estas directrices para la prctica pro-
La comisin de expertos est compuesta por: porcionan: (a) un modelo para las instituciones
pblicas y privadas a nivel local, provincial, auto-
William I. Gardner, Ph.D., catedrtico nmico y nacional para evaluar el estado de la
emrito, University of Wisconsin-Madison, prctica clnica actual y de los servicios de aten-
Estados Unidos. Antiguo vicepresidente y cin relacionados y (b) un anteproyecto para
miembro de la Junta Directiva, National modificar o ampliar los servicios existentes, de
Association for the Dually Diagnosed manera que aseguren el tratamiento de las nece-
(Director de la comisin de expertos). sidades no cubiertas.
Anton Dosen, M.D., Ph.D., catedrtico
emrito, Radboud University, Nimega, Es conveniente que el lector distinga las presen-
Pases Bajos. Antiguo presidente y actual tes directrices para la prctica de unas pautas
miembro de la Junta Directiva, Asociacin especficas para el tratamiento, que seran aqu-
Europea de Salud Mental y Retraso llas que proporcionan recomendaciones espe-
Mental. cficas sobre posibles tratamientos que se pueden
Dorothy Griffiths, Ph.D., catedrtica, ofrecer a los clientes (Reid, McLaughlin y New-
Brock University, Ontario, Canad. Antigua man, 2002, p. 1042).
presidenta y miembro de la Junta
Directiva, National Association for the Las National Guidelines Clearinghouse propor-
Dually Diagnosed. cionan un listado de ms de cien directrices de
Robert King, M.D., psiquiatra, North Bay este tipo para el mbito de la conducta (www.gui-
Psychiatric Hospital, Ontario, Canad. deline.gov). Rush y Frances (2000) ofrecen un
Andre Lapointe, Ph.D., psiclogo, PREM- ejemplo de directrices para el tratamiento de pro-
TGC. Apoyo tcnico y enlace entre la blemas psiquitricos y conductuales en perso-
PREM y la Comisin de expertos. nas con retraso mental.
11
marco terico
A Descripcin de problema de conducta,

factores que intervienen en su aparicin,
procesos de manifestacin.
12
SECCIN 1: Descripcin
Problema de conducta y criterios para el diagnstico
Algunas conductas de personas con discapaci- - tiene un impacto considerable en la calidad

dad intelectual, tales como agresin fsica, desde vida de la persona o de los dems.
truccin de la propiedad, autolesiones, pica y - supone riesgos importantes para la salud y/o
otros episodios de conducta conflictiva o disrup- la seguridad de la persona o de los dems.
tiva se consideran problemas de conducta en el d) Es persistente y dominante.
entorno social por su: (a) frecuencia, (b) grave-
dad (potencial de dao fsico o psicolgico para Los autores de DC-LD distinguen entre los siguien-
la persona, los dems o la propiedad) y (c) dura- tes tipos de problema de conducta: verbalmente
cin en el tiempo . Pese a la escasa recurrencia agresivo, fsicamente agresivo, destructivo, auto-
de algunos problemas de conducta, la intensi- lesivo, sexualmente inadecuado, desafiante,
dad de los mismos puede hacer que se conside- demandante, de distraccin, combinado, otros
ren de mayor gravedad. En otros casos, se con- problemas de conducta y una combinacin de
sideran problemas graves algunas situaciones en varios de ellos.
que, a pesar de tener una intensidad relativa-
mente baja, se manifiestan con gran frecuencia Problemas de conducta en los distintos
o de manera continuada (Emerson, 1995). Para periodos de la vida
valorar el dao a s mismo, a los dems o a la pro-
piedad, hay que considerar varios aspectos: gra- Las personas con discapacidad intelectual que
do de dao material, nivel de interferencia en la presentan problemas de conducta, constituyen
interaccin social, grado y frecuencia de interfe- un grupo heterogneo en edad, tipo y grado de dis-
rencia con el aprendizaje y la rehabilitacin, nivel capacidad. De hecho, dado que los problemas
de exposicin a procedimientos aversivos o res- comportamentales se desarrollan, normalmen-
trictivos, limitacin del acceso a los servicios te, de manera gradual a lo largo de un periodo de
sociales, reduccin de derechos civiles, (por ejem- varios meses o aos, y se presentan en un nme-
plo, ingreso en prisin) y potencial para la res- ro cada vez mayor de situaciones vitales, no es
triccin de las libertades personales por hospi- raro que estos aparezcan en los primeros aos
talizacin o institucionalizacin (OBrien, 2003). del desarrollo y que aumenten en frecuencia y
gravedad en la adolescencia y primera juventud
Los autores de DC-LD (Royal College of Psychia- (Emerson, 1995; Richardson, Koller y Katz,
trists, 2001) proponen los siguientes criterios 1985). Como consecuencia de ello, aparecen
para el diagnstico de un problema de conducta: necesidades individuales muy distintas y que
requieren una atencin individualizada para el
a) la frecuencia, gravedad o duracin, es lo sufi- diagnstico.
cientemente importante como para requerir
de evaluacin mdica e intervencin o apo- Prevalencia, etiologa y mecanismos de
yo especial; aparicin
b) el problema de conducta no es consecuencia
directa de otro trastorno psiquitrico, de la Distintos autores han fijado la tasa de prevalen-
medicacin o de una enfermedad fsica; cia de problemas de conducta en personas con
c) presenta uno de los siguientes rasgos: discapacidad intelectual entre el 10 y el 60%
13
(Emerson et al., 1999). Los expertos en el tema Carencias en la gestin de servicios genricos
estn de acuerdo en que estos problemas no puede salud mental
den limitarse a un nico diagnstico psiquitrico
o de otra especialidad mdica (Tisiouris, 2001; En las instalaciones de los servicios generales de
Tsiouris et al., 2003; Pary, 2005; Hemmings, salud mental, hay disponibles servicios de diag-
2007). nstico, tratamiento, gestin de casos y dems ser-
vicios auxiliares, as como servicios para disca-
El hecho de que un trastorno psiquitrico y un pacidades del desarrollo, salud, educacin y ser-
problema de conducta coexistan, no quiere decir vicios sociales.
que necesariamente estn relacionados causal-
mente. La etiologa y los mecanismos de aparicin Sin embargo, muchos de estos servicios no se
de un problema de conducta pueden ser nume- apoyan en modelos de tratamiento bio-psico-
rosos. Este tema se tratar en las siguientes sec- sociales con una visin exhaustiva del problema.
ciones. Estos servicios suelen carecer de personal con
formacin especfica, y con experiencia en el tra-
Los autores de estas directrices, en general, con- tamiento de personas con discapacidad inte-
sideran el problema de conducta como resultado lectual.
de una interaccin negativa entre la persona (con
su sustrato biolgico y psicolgico) y su entorno Los miembros del grupo de expertos, en base a
fsico y social. su prctica mdica, indican que los servicios
mdicos generales se quedan en una gama redu-
Problema de conducta y sus consecuencias cida de circunstancias biomdicas, psicolgicas
o del entorno social. Este enfoque reducido sue-
La naturaleza crnica del problema de conduc- le tener como consecuencia la utilizacin excesiva
ta, limita la participacin por parte de la perso- e inapropiada de medicacin psicotrpica y pro-
na en una gama de experiencias sociales, edu- cedimientos conductuales y ambientales restric-
cativas, vocacionales y recreativas que resultan tivos para tratar los problemas de conducta.
adecuadas y deseables para el desarrollo. Tales
restricciones van en contra del objetivo de nor- Por ltimo, estos servicios genricos, normal-
malizacin: inclusin social, acceso ilimitado a mente, no tienen capacidad para proporcionar
las opciones normales del sistema, y libre expre- un apoyo completo y coordinado a lo largo de la
sin de las elecciones y preferencias persona- vida del paciente. Esto sera necesario para ase-
les. La presencia de problemas de conducta gurar un tratamiento adecuado en el inicio o recu-
supone adems un peso considerable para la rrencia del problema de conducta, para de esta
familia y el resto de cuidadores y personas que manera fomentar y mantener la calidad de vida
apoyan al enfermo, en servicios de atencin, en de la persona. Como consecuencia de esto, nume-
residencias o en centros de da (Jacobson, Hol- rosas circunstancias biomdicas, psicolgicas y
burn y Mulick, 2002). sociales influyen y hacen que la aparicin, gra-
vedad y cronicidad de un problema de conducta
no se reconozcan y no reciban tratamiento (Grif-
14
fiths y Gardner, 2002a, 2002b; Jacobson, Hol-

burn y Mulick, 2002; Jacobson, Mulick y Hol- Se considera problema de conducta una inter-
burn, 2002). accin inadecuada (desadaptada) entre la per-
sona (con un determinado sustrato biolgico,
Necesidad de servicios especializados mdico, psicolgico y del desarrollo) y su entor-
no. Dado que el problema de conducta no se
Dada la variedad de factores biolgicos, mdi- limita a una nica categora de diagnstico, hay
cos y psicolgicos, que pueden contribuir al que explorar posibles trastornos biolgicos, mdi-
desarrollo y recurrencia crnica de un problema cos o psicolgicos coexistentes que puedan influir
de conducta en personas con discapacidad inte- en la aparicin de este problema. El problema
lectual y otras discapacidades del desarrollo, es de conducta como tal debera afrontarse desde
necesario desarrollar una gama completa y coor- varias disciplinas profesionales que colaboran en
dinada de diagnsticos, tratamientos y sistemas los servicios bsicos de este colectivo.
de apoyo, que permitan la gestin adecuada de
estos problemas. Los servicios bsicos y de apo- Los problemas de conducta ms frecuentes en
yo son necesarios para emitir un diagnstico personas con discapacidad intelectual son los
experto y proporcionar un tratamiento adecuado siguientes:
de los factores desencadenantes y de continuidad
del problema de conducta. Agresin intensa, frecuente y duradera,
conducta autolesiva, dao o destruccin
Estos servicios y apoyos deben estar dirigidos a de la propiedad, violencia sexual.
la persona, estar disponibles en los servicios Conductas disruptivas.
sociales prximos a su residencia, y ofrecerse de
forma que cubran las necesidades personales de Este tipo de conductas y otras similares limitan
la manera ms normalizada posible. el acceso de la persona a la comunidad o llevan
incluso a la restriccin de su libertad.
Para conseguir estos objetivos, es necesario con-
tar con una fusin de conocimientos del mbito
de la discapacidad intelectual y de la salud men-
tal, y de los servicios sociales, educativos y sani-
tarios generales, de la zona y de la regin. De
esta manera, se designarn todos los servicios
bsicos y de apoyo necesarios para la consecu-
cin de los objetivos personales y, el respeto de
las preferencias de cada paciente (Griffiths y
Gardner, 2002a, b.).
15
SECCIN 2:
Factores que intervienen en la aparicin de un problema de
conducta
Factores que intervienen en la aparicin atentamente las caractersticas mdicas, funcio-

de un problema de conducta nales y ambientales, as como la naturaleza de la
interaccin entre ellas. De todas maneras, con-
Desde una perspectiva ascendente, muchos y viene destacar que esta multiplicidad de posi-
muy diversos factores influyen en la aparicin de bles factores causantes requiere una concepcin
un problema de conducta. Desde el punto de vis- de causalidad probabilstica ms que determi-
ta descendente, hay que tener en cuenta la vita- nista.
lidad de la persona, sus rasgos de personalidad
y sus estrategias de afrontamiento. El siguiente cuadro presenta esquemticamente
el proceso de aparicin de un problema de con-
El nivel de desarrollo de estos rasgos personales ducta.
es una caracterstica importante. Si una situa-
cin adversa (interna o externa) supera la capa- Problemas de conducta y niveles de
cidad de la persona, se tiende a desarrollar un desarrollo
problema de conducta (Pascual-Leone, 2007). Perspectiva del desarrollo
Desde esta perspectiva, tendra que considerar-
se el desarrollo de la persona (incluidos aspectos Estas directrices y principios para la prctica
biolgicos y psicosociales) como el principal fac- reflejan una perspectiva de desarrollo individua-
tor causante del problema. (vase Cuadro 1) lizada y centrada en la persona. Hacen hincapi
en favorecer las competencias personales del
Evidentemente, durante la evaluacin de posi- individuo que presenta un problema de conduc-
bles factores para la aparicin de un problema ta. Dicho problema se aprecia mejor en el contexto
de conducta, tambin se tienen que observar de su desarrollo biolgico, as como en reas
Problema
Biolgicos de conducta
y mdicos
Circunstancias:
causantes
Factores de Psicolgicos
de procesos
desarrollo
de continuidad
Del entorno Trastornos
(sociales) psiquitricos
Cuadro 1: Factores que intervienen en la aparicin de un problema de conducta.
16
SECCIN 2:
conducta
especficas de desarrollo psicolgico: funcin cog- tanto el nivel de desarrollo de la personalidad.

nitiva, social, emocional y de desarrollo de la per- Un sujeto con un determinado nivel de desarrollo
sonalidad. de la personalidad, tiene determinadas necesi-
dades psicosociales bsicas que requieren de su
Tales rasgos influyen tanto en la manera en que satisfaccin, para conseguir una conducta de
la persona procesa e interpreta los factores cau- adaptacin y continuar el desarrollo psicosocial
santes, como en la tipologa de problemas de (Dosen, 2005a).
conducta que pueden servir para hacer frente a
estos factores. En este sentido, el paradigma tri- Necesidades psicosociales bsicas y conducta
dimensional (biolgico, psicolgico y social) que desadaptativa.
se aplica actualmente para la evaluacin y el
diagnstico psiquitricos en personas con disca- Cuando las circunstancias del entorno no permi-
pacidad del desarrollo se debera situar en la ten cubrir las necesidades bsicas del individuo,
perspectiva del desarrollo (Cuadro 1). se producen problemas de motivacin, que influ-
yen en la gestacin de una conducta desadap-
Desde este punto de vista, el nivel de desarrollo tativa. Reiss y Havercamp (1998) emplean el
de la persona se considera un conjunto central de trmino motivaciones aberrantes para describir
caractersticas personales, que determinan lo que este estado.
la persona percibir como doloroso y cmo la
persona afrontar y reaccionar ante este dao. En los casos que existen situaciones de estrs
En la prctica diaria, la perspectiva del desarrollo, duraderas o recurrentes, el problema de conducta
junto con el extendido enfoque bio-psico-social, se puede convertir en la principal, o incluso en la
se han convertido en elementos de gran ayuda nica, forma de interaccin con el entorno.
para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de
personas con discapacidad intelectual (Dosen, Pascual-Leone (2004, 2007) ofrece una pers-
2004, 2005a, b), (vanse las Directrices 1, 2 y pectiva dialctico-constructivista del funciona-
3 sobre diagnstico y tratamiento). miento personal. Constructivista describe el
proceso por el que la persona reacciona por
Desarrollo de la personalidad y necesidades psi- adaptacin, mediante la creacin /sntesis de
cosociales bsicas nuevas estrategias de afrontamiento, que a par-
tir de entonces se internalizan (se aprenden) si
Se ha introducido el concepto de desarrollo de el funcionamiento es adaptativo. Dialctico
la personalidad para comprender mejor los ras- describe el proceso de coordinar dinmicamente
gos del comportamiento que caracterizan deter- todos los procesos causales provocados en el
minados niveles de desarrollo. organismo del individuo por diversas circuns-
tancias, y por tanto, resuelve las contradiccio-
La personalidad se conceptualiza en funcin del nes resultantes de los distintos procesos median-
desarrollo cognitivo, social y emocional (Greens- te el desarrollo de una conducta desadaptati-
pan, 1997; Harris, 1998). Los niveles de va, en caso de que no haya mejor reaccin dis-
desarrollo de estos tres aspectos determinan por ponible.
17
SECCIN 2:
conducta
Nivel de desarrollo de la personalidad y com- regulacin de sus necesidades fisiolgicas bsi-

portamiento cas (ritmo sueo-vigilia, comida, digestin), y
con dificultades en el procesamiento de est-
En cada uno de los estadios de desarrollo, el mulos sensoriales, presentar gran dificultad
nio que evoluciona siguiendo un determinado para procesar y hacer frente a cualquier cir-
patrn adquiere conductas adaptativas o des- cunstancia desfavorable, como estmulos sen-
adaptativas en circunstancias particulares. Por soriales excesivamente intensos, cambios en
ejemplo, un nio pequeo reaccionar ante una el entorno, etc.
situacin de estrs con irritabilidad excesiva,
golpendose la cabeza, con una pataleta/un Es probable que se produzcan reacciones de com-
berrinche y con una conducta destructiva. Un portamiento desadaptado, tales como una con-
nio un poco mayor reaccionar ante una situa- ducta autolesiva. En personas con problemas
cin similar de forma desafiante, o con hiperac- para crear y mantener enlaces afectivos seguros,
tividad y actos de agresin impulsiva. Los nios la dificultad de hacer frente a las exigencias del
en edad escolar pueden presentar un compor- entorno puede tener como consecuencia la apa-
tamiento obsesivo compulsivo o una conducta ricin de una conducta inadaptada, por ejemplo,
destructiva o agresiva. la agresin hacia la persona que representa el
enlace afectivo.
Niveles de desarrollo de la personalidad y com-
portamiento en personas con discapacidad inte- De forma similar, una persona con problemas
lectual para desarrollar su autonoma personal conside-
rar una amenaza las situaciones que requieran
En el proceso de evaluacin de personas con dis- de mayor independencia, y probablemente inten-
capacidad intelectual, y en otras discapacidades tarn afrontarlas con conductas desadaptativas,
del desarrollo que presentan problemas de con- como un comportamiento de bsqueda de aten-
ducta, se puede observar que individuos con cier- cin excesiva (Dosen, 2005a, c). Vase Tabla 1
tos niveles de discapacidad cognitiva presentan para referencias adicionales.
conductas desadaptativas, similares a las que
presentan los nios en varias fases del proceso de En resumen, los niveles de desarrollo psicolgi-
desarrollo normal. Esta progresin del desarrollo co de una persona (niveles cognitivo, social, emo-
sugiere que la manera en que la persona con dis- cional y de personalidad), constituyen rasgos cr-
capacidad intelectual procesa situaciones desfa- ticos que influyen en la manera en que la perso-
vorables o estresantes, y las reacciones de afron- na procesa e interpreta circunstancias desfavo-
tamiento que derivan de las mismas, difiere segn rables, lo que dar lugar a determinadas con-
los niveles de desarrollo de forma similar a cmo ductas.
lo hacen nios con un desarrollo tpico en un
estadio de desarrollo similar. Los niveles de desarrollo cognitivo, social, emo-
cional y de personalidad, desempean un papel
Por ejemplo, una persona con una discapacidad importante en la manera en que una persona con
intelectual profunda con problemas graves de discapacidad intelectual procesa estmulos que le
18
SECCIN 2:
conducta
Perspectiva del desarrollo y Referencias

comportamiento
Niveles de desarrollo y Cicchetti y Toth, 1995; Greenspan, 1997;

comportamiento Izard y Harris, 1995
Necesidades psicosociales y Dosen, 2005a; Reiss y
motivacin Havercamp, 1997
Conducta adaptativa Glick, 1998; Greenspan y
y desadaptativa Wieder, 1998
Desarrollo de la personalidad Greenspan, 1997; Harris, 1998;
Pascual-Leone, 2004; Rutter, 1980;
Zigler and Burack, 1989
Tabla 1: Referencias sobre la perspectiva del desarrollo y comportamiento.
resultan dolorosos. Conocer el nivel de desarrollo estreimiento, problemas gastrointestinales, con-

de la persona permite entender conductas parti- vulsiones, infecciones dentales, as como los efec-
culares en circunstancias concretas. tos secundarios de medicamentos psicotrpicos
u otros frmacos (vase Tabla 2 para referencias
Problemas de conducta y enfermedad fsica relativas a esta influencia).
Papel de la enfermedad fsica en los problemas
de conducta De hecho, cambios en la frecuencia de aparicin y/o
en la gravedad del problema de conducta, en ausen-
Determinadas enfermedades fsicas (patologas cia de cambios de las circunstancias psiquitricas,
agudas y crnicas) producen situaciones psicofi- psicolgicas o del entorno, sugiere la presencia de
siolgicas desagradables como dolor, incomodi- enfermedades fsicas o patologas coexistentes. El
dad, fatiga, ansiedad, excitacin, irritabilidad o tratamiento o gestin con xito de estas afeccio-
cambios de humor. Varios estudios demuestran nes mdicas, intentar eliminar o reducir los nive-
que el aumento del malestar de la persona pue- les de malestar personal relacionados con las mis-
de influir en la variabilidad, en la aparicin y en mas, para as contribuir a reducir la frecuencia o gra-
la gravedad del problema de conducta en perso- vedad del problema de conducta.
nas con discapacidad intelectual. Como se des-
cribir a continuacin, en la Parte B, estas expe- Problemas de conducta crnicos y problemas
riencias personales pueden influir de diversos mdicos
modos.
Cabe destacar que algunas afecciones mdicas se
Entre estas afecciones mdicas figuran dolor de producen de manera cclica, y pueden tener una
cabeza crnico, malestar menstrual, infecciones duracin relativamente corta en un momento
de odo, reacciones alrgicas, problemas de la determinado. Es el caso, por ejemplo, de las
piel, problemas cardacos, trastornos del sueo, molestias premenstruales o de las alergias. Como
19
Enfermedades/afecciones fsicas Referencias
Afecciones agudas y crnicas Peine et al., 1995

(ej. irritacin ocular, estreimiento,
dolor de odos, fornculos, eccema)
Anemia ferropnica Tu, Shafey, y VanDewetering, 1994;

Trastornos del sueo Brylweski y Wiggs, 1999; Carr y
Neumann, 1999; OReilly, 1995;
OReilly y Lancioni, 2000
Efectos secundarios de la medicacin Kalachnik, Hanzel, Harder, Bauernfeind,

contra ataques (ej. irritabilidad) y Engstrom, 1995
Ataques del lbulo frontal y temporal Creaby, Warner, Jamil y Jawad, 1993;
Deb y Hunter, 1991; Tucker, Price,
Johnson, y McAllister, 1986
Dolores menstruales o por infeccin Carr, 2002; Gardner y Whalen, 1996

dental
Efectos secundarios de la medicacin Friedman, Kastner, Plummer, Ruiz y

psicotrpica (ej. fatiga, ansiedad, Henning, 1992; Gardner y Sovner,
irritabilidad, mana y excitabilidad) 1994
Tabla 2. Estudios sobre la influencia de la enfermedad fsica y las patologas en los problemas de conducta.
estas enfermedades pueden permanecer ocultas conducta en interaccin con otros rasgos psico-
tras un problema de conducta, es importante que lgicos y del entorno.
la evaluacin integral incluya un anlisis meti-
culoso de los cambios en frecuencia y gravedad, Es necesario formular el diagnstico y disear
de los trastornos conductuales que no respon- el tratamiento teniendo en cuenta la interac-
den a otros problemas mdicos. cin entre el problema de conducta y la enfer-
medad fsica. De esta manera, se asegura la
Sin embargo, por lo general, los problemas de inclusin de todos los factores implicados en la
conducta crnicos no desaparecen completa- formulacin de un tratamiento individualizado
mente tras el tratamiento exitoso de la enferme- adecuado, y de un plan auxiliar de apoyo ade-
dad o afeccin fsica en cuestin si sigue habien- cuados al problema de conducta de la persona
do otros factores psicolgicos, psiquitricos o del en cuestin.
entorno no identificados o que no han recibido tra-
tamiento. Los problemas mdicos pueden contribuir a la
aparicin de un problema de conducta. Para
En resumen, las enfermedades o trastornos fsi- desarrollar la formulacin del diagnstico se deben
cos contribuyen a incrementar la incidencia, gra- identificar los posibles efectos de otros proble-
vedad y variabilidad de los trastornos de con- mas mdicos, adems de los rasgos psicolgi-
ducta. Estos procesos afectan normalmente a la cos y ambientales coexistentes, para poder as
20
SECCIN 2:
conducta
desarrollar un plan de tratamiento que trate cada Fenotipos conductuales y problemas de

uno de esos problemas. conducta
Trastornos biolgicos y genticos y Personas con sndromes como el de Cornelia de

problemas de conducta Lange, maullido de gato, X-frgil, Prader-Willi,
Probabilidad de incidencia de los problemas de Retts, Smith-Magenis, Tourette o Williams, pre-
conducta sentan una serie de caractersticas neuropsico-
lgicas que suponen un riesgo significativo para
Muchos autores destacan que algunas caracte- la aparicin o el agravamiento de problemas de
rsticas emocionales y conductuales, se mues- conducta.
tran con mayor frecuencia en personas con mal-
formaciones especficas del sistema nervioso cen- Estas afecciones incluyen hiperactividad domi-
tral y en trastornos genticos. Por ejemplo, mal- nante, comportamientos rituales, impulsividad,
formaciones en reas especficas del SNC, como fatiga e irritabilidad asociada con trastornos del
las que provocan las lesiones en el crtex pre- sueo, ansiedad, dficit de atencin, hiperexci-
frontal y la epilepsia (especialmente en el caso de tacin en respuesta a estmulos menores del
ataques convulsivos incontrolados), suponen fac- entorno e inestabilidad emocional con ciclos de
tores de riesgo significativos para la aparicin de afectos positivos y negativos (Anderson y Ernst,
episodios de impulsividad. 1994; Dykens, 1996; Dykens, Hodapp y Finu-
cane, 2000; Griffiths y King, 2004; Griffiths y
En el mbito de los trastornos genticos se utiliza Watson, 2004; Tuinier y Verhoeven, 1993).
el trmino fenotipo conductual para describir la
relacin entre un trastorno gentico y un compor- Por ejemplo, personas con el sndrome de Lesch-
tamiento determinado. Gualtieri (2002) utiliza el tr- Nyhan, Smith-Magenis, Prader-Willi o Cornelia
mino fenotipos patoconductuales. En este con- de Lange, tienen mayor riesgo de desarrollar pro-
texto, algunos autores destacan una mayor problemas de conducta que impliquen agresividad o
babilidad o posibilidad de mostrar determinadas conductas autolesivas. Para evaluar un proble-
conductas y secuelas del desarrollo en personas ma de conducta en estas personas es importan-
con un determinado sndrome que en personas sin te examinar los posibles efectos de estas cir-
dicho sndrome (Dykens, 1996, p. 523). cunstancias de riesgo y la manera en que se com-
binan con otros factores.
Sndromes genticos Referencias
Sndrome de Lesch-Nyhan Anderson y Ernst (1994)

Sndrome del cromosoma X frgil Barnhill (2001)
Sndrome del grito de gato Collins y Cornisa (2002)
Sndrome de Williams Einfeld, Tonge y Forio (1997)
Tabla 3. Estudios sobre la influencia de los sndromes genticos en los problemas de conducta.
21
SECCIN 2:
conducta
En resumen, los trastornos biolgicos y genti- Estos trastornos funcionales pueden dificultar la com-
cos producen numerosas caractersticas neuro- prensin de la persona y de su entorno, as como su
lgicas y fisiolgicas, que pueden aumentar el interaccin con los dems, y con el propio entorno (por
riesgo de incidencia de un problema de conduc- ejemplo, por un problema del lenguaje receptivo),
ta en distinta medida. Estas caractersticas var- generando as un problema de conducta. Otras dis-
an tanto en la magnitud de sus efectos, como en funciones, como la hipofuncin del lbulo frontal o los
la aparicin de problemas de conducta y su gra- trastornos del sueo, pueden interferir en el control
vedad, o en la manera en que interactan con de los impulsos o aumentar la irritabilidad, lo que
otras enfermedades fsicas y con otras circuns- provoca problemas de conducta graves.
tancias psiquitricas, psicolgicas y/o del entor-
no. Es necesario realizar una reformulacin del Los profesionales del sector manifiestan cada vez
caso que reconozca los posibles efectos de la mayor inters por la posible relacin entre los
interaccin de estas enfermedades. problemas funcionales del sistema nervioso cen-
tral y la psicopatologa (vase Tabla 4 para refe-
Los sndromes de origen gentico aumentan la pro- rencias). Para conseguir identificar adecuada-
babilidad de ciertos trastornos del comportamien- mente estos trastornos es necesario realizar una
to (fenotipo conductual). La aparicin de determi- evaluacin neurolgica, neuropsicolgica y neu-
nados problemas psicosociales y ambientales pue- ropsiquitrica meticulosa, adems de otras prue-
den llevar a un problema de conducta. Para poder bas multidisciplinares.
explicar de manera adecuada el problema de con-
ducta de estas personas es indispensable recono- Determinados trastornos funcionales del sistema
cer estos problemas y aclarar los procesos nocivos. nervioso central pueden dificultar la interaccin
de la persona con su entorno, generando como
Problemas de conducta y trastornos resultado un problema de conducta y la apari-
funcionales cin de trastornos psiquitricos.
Existen numerosas disfunciones del sistema ner- Problemas de conducta y condiciones del
vioso central, adems de los trastornos generales entorno
de la funcin cognitiva y de la adaptacin, en las Condiciones del entorno inadecuados y
personas con discapacidad intelectual, como pro- problemas de conducta
blemas de percepcin, de la funcin ejecutiva,
del lenguaje, de excitacin y control de los afec- Las condiciones del entorno suelen influir de
tos, entre otros. manera considerable en la aparicin de problemas
Trastornos funcionales Referencias

Psicopatologa funcional Charlot, 2003; Van Praag, 2000
Excitacin y problemas de control de los afectos Bradley, 2000; Sovner y Lowry, 2001
Tabla 4: Referencias seleccionadas sobre problemas de conducta y trastornos funcionales
22
SECCIN 2:
conducta
de conducta. En personas con discapacidad inte- den conducir a problemas de conducta durade-
lectual se refieren con frecuencia experiencias de ros y de gravedad.
abuso, que dificultan la interaccin social y dan
lugar a conductas desadaptativas. Con el enfoque educativo y pedaggico adecuado se
puede apoyar el procesamiento de estmulos del
Adems del entorno abusivo, la falta de com- entorno y el control de los afectos. Un estilo de pater-
prensin de las necesidades psicosociales bsi- nidad protectora con estructuracin adecuada de
cas genera problemas de interaccin, que poten- los estmulos del entorno y las actividades de la per-
cian la aparicin de distintos problemas de com- sona, con introduccin de normas sociales claras
portamiento. Un buen ejemplo, son los casos en siempre que sea posible para orientar en estas inter-
los que se produce un nivel demasiado alto de exi- acciones, puede estimular el desarrollo de un meca-
gencia, o una estimulacin inadecuada del nismo adecuado de afrontamiento. Sin estos facto-
desarrollo psicosocial de la persona. res de proteccin, la persona se encontrar en una
situacin ms vulnerable ante los problemas de con-
Las expectativas y exigencias inadecuadas por par- ducta y los trastornos psiquitricos (Hodapp y Zigler,
te del entorno pueden provocar reacciones social- 1995; Masten y Coatsworth, 1995). Vase Tabla 5
mente no deseables. Sin embargo, tales conductas para ms detalle y referencias adicionales.
no deben ser siempre consideradas desadaptati-
vas, sino ms bien como las estrategias adecua- Las circunstancias del entorno desempean un
das para hacer frente a afecciones patolgicas. papel importante en la aparicin de problemas de
conducta. Se considera que no slo las situacio-
Estilo de educacin familiar y problemas de nes de abuso, sino tambin una educacin noci-
conducta va por parte de los padres y la consiguiente ausen-
La educacin de una persona con discapacidad cia de elementos de proteccin pueden tener un
intelectual tambin desempea un papel impor- grave impacto en las interacciones sociales y el
tante en la manera en que la persona har fren- comportamiento de la persona.
te a situaciones adversas. Los problemas rela-
cionados con el desarrollo de vnculos seguros y Problemas de conducta y situaciones de estrs
la dificultad de adquirir una autonoma personal
se consideran rasgos de la personalidad que pue- Es probable que se produzcan con mayor fre-
Condiciones del entorno Referencias
Conducta adaptativa AAMR, 2002; Loveland y Tonali-Kotoski, 1998
Abuso infantil y psicopatologa Cicctetti y Coth, 1995; Cole y Zahn-Waxler, 1992
Enfoque educativo y pedaggico Irblich, 2003; Van Gennep, 2005
Tabla 5: Referencias seleccionadas sobre condiciones ambientales y problemas de conducta.
23
SECCIN 2:
conducta
cuencia situaciones de estrs en personas con sobre el estrs y su relacin con los problemas de
discapacidad debido a su mayor vulnerabilidad, conducta y psicopatologas.
a la falta de factores de proteccin y a sus pro-
blemas de afrontamiento ante circunstancias Las personas con discapacidad intelectual pade-
adversas (Jansen et al., 2002). Las consecuen- cen estrs debido a sus problemas de adapta-
cias de estas situaciones desfavorables de estrs cin y a la falta de estrategias de afrontamiento.
se manifiestan a nivel fisiolgico, emocional y de Los problemas de conducta que se producen
desarrollo. A nivel emocional, una situacin de como consecuencia de situaciones de estrs gene-
estrs puede generar ansiedad y miedo acompa- ran problemas continuados de relacin con el
ados de un aumento de excitacin y activacin entorno y trastornos psiquitricos.
que aparecen con la intencin de evitar la situa-
cin de estrs. Como consecuencia se pueden Problemas de conducta y trastornos
producir ms problemas de conducta. A nivel de psiquitricos
desarrollo, puede aparecer una conducta regresiva, Sntomas psiquitricos y problemas de
que provoca en ocasiones un bloqueo prolonga- conducta
do del desarrollo psicosocial. A nivel fisiolgico se
pueden producir cambios neuro-endocrinolgi- Varios autores destacan que la prevalencia de un
cos especficos. En los casos en que la persona problema de conducta es mayor en personas que
percibe la situacin de estrs como una amena- tambin presentan sntomas de uno o ms tras-
za al control se activa un mecanismo de lucha-hui- tornos psiquitricos (Moss et al., 2000). La Tabla
da, que se asocia con un sistema de excitacin 6 muestra una serie de sntomas psiquitricos
noradrenrgico y consiste en un aumento de la de los que se ha escrito mucho para demostrar
secrecin de noradrenalina y adrenalina, con el esta relacin. Antes se aplicaban los equivalen-
consiguiente aumento de la movilidad y agresi- tes conductuales como criterios para el diag-
vidad de la persona. Si el estrs est relacionado nstico psiquitrico en personas con discapacidad
con la perdida de control y desamparo se activa intelectual profunda (como el comportamiento
el sistema hipotalmico pituitario - adrenal agresivo, autolesivo y los gritos en la depresin).
(HPA). Se produce un aumento de la hormona Sin embargo, en la actualidad los profesionales del
adrenocorticotrpica (ACTH) y de los niveles de sector no se muestran de acuerdo con este enfo-
cortisol, lo que lleva a retraimiento y a sntomas que (Tsiouris et al., 2003; Hemmings, 2007).
de depresin (Henry, 1980; Ciarnello, 1983).
Las modificaciones en la frecuencia y gravedad de
Situaciones de estrs continuadas o repetidas los problemas de conducta en ausencia de cam-
evocan emociones de temor, rabia o tristeza. Se bios aparentes en el entorno o en las condiciones
activan mecanismos de defensa que suelen dar psicolgicas, o en el caso de enfermedad fsica,
lugar a una conducta agresiva o autolesiva. Algu- sugieren la presencia de sntomas psiquitricos
nos de estos individuos presentan rasgos de un tales como alto grado de irritabilidad, ansiedad,
trastorno de estrs postraumtico. Vase Bradley alucinaciones o temperamento disfrico. Estas
(2000), Pynoos et al. (1995), Ryan (1994) y caractersticas patolgicas pueden influir en la
Szymanski y King (1999) para mayor informacin interaccin de la persona con el entorno y provocar
24
SECCIN 2:
conducta
Caractersticas psiquitricas Referencias
Flashbacks Ryan, 1994, 2000

Hiperexcitacin emocional Sovner et al., 1993; Sovner y Lowry, 2001; Tsiouris, 2001;
Vitiello, Spreat y Behar, 1989; Vitiello y Stoff (1997)
Cognicin ilusoria Cole y Gardner, 1990
Delirio Gedye, 1997
Sntomas de ansiedad Moss et al., 2000
Tabla 6. Estudios sobre la influencia de sntomas psiquitricos en problemas de conducta.
conductas agresivas o autolesivas. Sin embargo, influyen en el problema de conducta de diversas

el problema de conducta que se produce en este maneras. Informes mdicos sugieren que el gra-
caso no se debe considerar como un sntoma pri- do de influencia de trastornos psiquitricos coe-
mario de un trastorno psiquitrico, sino ms bien xistentes sobre la incidencia y la gravedad de un
como una consecuencia secundaria de la enfer- problema de conducta, y en la probabilidad de
medad psiquitrica y se debe interpretar como recurrencia del mismo es muy amplia (desde muy
una alerta de la necesidad de una intervencin poco importante hasta muy relevante) (Deb et
profesional. En estos casos, para desarrollar una al., 2001; Royal College of Psychiatrists, 2001).
prctica clnica adecuada, es necesaria la iden-
tificacin del problema psiquitrico as como el tra- Los problemas de conducta pueden influir en
tamiento de ese problema. Un tratamiento exitoso la aparicin de trastornos psiquitricos
del trastorno psiquitrico y dems sntomas rela-
cionados contribuira, a su vez, a reducir o eli- Si un problema de conducta afecta a la inciden-
minar los problemas de conducta propiciados cia de un trastorno psiquitrico se producen pro-
por estas afecciones. blemas ms complejos. Es el caso, por ejemplo,
en que el problema de conducta de una persona
Trastornos psiquitricos en combinacin con genera un conflicto grave con su entorno social y
otras enfermedades que contribuyen a la le lleva, por lo tanto, al aislamiento social, mal-
aparicin de problemas de conducta trato, restricciones fsicas repetidas o un uso exce-
sivo o inapropiado de medicacin. Estas situa-
Es muy poco habitual que un trastorno psiqui- ciones de estrs crnico interrumpen los siste-
trico sea la nica causa de un problema de con- mas de regulacin biolgica y psicolgica y pue-
ducta. Lo normal es que los trastornos psiqui- den precipitar la aparicin de una enfermedad
tricos se presenten en combinacin con circuns- mental.
tancias del entorno y problemas psicolgicos que
aumenten la incidencia, la gravedad y la varia- En resumen, los trastornos psiquitricos suelen
bilidad en la frecuencia y la gravedad de los pro- influir en los problemas de conducta en combi-
blemas de conducta. Los sntomas psiquitricos nacin con una situacin de enfermedad fsica,
25
SECCIN 2:
conducta
problemas psicolgicos y circunstancias del entor- bucin a la incidencia de enfermedades psiqui-

no ya existentes. En la mayora de los casos, el tricas.
problema de conducta no es un sntoma espec-
fico de una enfermedad mental sino que se tra- Un problema de conducta no se debe conside-
ta de una consecuencia secundaria de la situacin rar en primera instancia como sntoma de una
psicopatolgica del individuo. Es necesario rea- enfermedad mental. Los trastornos psiquitri-
lizar un diagnstico y una formulacin del caso cos combinados con otras afecciones psicol-
exhaustivas para asegurar la identificacin de (a) gicas y problemas del entorno pueden influir
el papel especfico desempeado por las enfer- en la incidencia y en las caractersticas del pro-
medades psiquitricas a la hora de influir en el blema de conducta. Cabe destacar, sin embar-
problema de conducta, (b) la magnitud del efec- go, que un problema de conducta, debido a
to de estos problemas psiquitricos en el pro- graves conflictos con el entorno social, podr
blema de conducta cuando se producen en com- influir en la aparicin de trastornos psiquitri-
binacin con otras enfermedades fsicas, psico- cos. Se necesitan formulaciones adecuadas en
lgicas e influencia del entorno, y (c) el papel el diagnstico para seleccionar el tratamiento
potencial del problema de conducta y su contri- adecuado.
26
SECCIN 3:
Procesos de manifestacin de un problema de conducta
El tringulo de aparicin y la dinmica del bios en las circunstancias habituales), lo que a su

problema de conducta vez puede llevar a reacciones negativas del entor-
Tringulo de aparicin no. Este tipo de relacin propicia la aparicin de
un patrn de interaccin particular entre ambos
El cuadro 2 ofrece una idea clara del proceso componentes, como por ejemplo la agresin. El
complejo de aparicin de un problema de con- punto central de esta interaccin se sita nor-
ducta. La conducta se considera un fenmeno malmente en el comportamiento de la persona.
interactivo observable entre la persona en cues- De manera similar, puede desarrollarse un mode-
tin y su entorno, con los siguientes componen- lo de interaccin determinado cuando se produ-
tes del fenmeno: cen ciertas situaciones adversas en el entorno,
como por ejemplo un cambio en las condiciones
la persona (con sus aspectos biolgicos y de vida que tenga implicaciones negativas para
psicosociales y sus problemas mdicos, la persona en cuestin (por ejemplo, producin-
funcionales y psiquitricos) dole angustia). Como consecuencia pueden ver-
el entorno (con sus aspectos materiales, se modificados los patrones de interaccin ante-
personales, sociales, pedaggicos y riores, acompaados de una conducta desadap-
culturales, caractersticas sistmicas y la tativa, como la agresin.
importancia de la persona en cuestin)
la interaccin la conducta como Un patrn de interaccin ejerce una influencia
resultado visible de los procesos entre la significativa en los otros dos factores. Una con-
persona y su entorno. ducta agresiva puede modificar la actitud de los
dems en el entorno, por ejemplo mediante la
aplicacin de medidas restrictivas. Este tipo de
La persona alteraciones acrecienta el conflicto y en caso de
que sean continuadas y de gran intensidad, pue-
den llegar a causar un trastorno psiquitrico.
Interaccin
Esto constituye obviamente una representacin
(conducta)
bastante simplificada del mecanismo de aparicin
de un problema de conducta, que tambin se
podra expresar como R (conducta) = persona
El entorno entorno. Pascual-Leone (2007) destaca
acertadamente la complejidad de los procesos
Cuadro 2: Tringulo de aparicin de problemas de que se producen en la persona y en el entorno y
conducta
que pueden afectar a la interaccin y al compor-
tamiento. Los procesos que se producen pueden
En este tringulo, los factores adversos, como ser implcitos (procesos neurobiolgicos incons-
los cambios de humor, pueden tener un efecto cientes que subrayan estados internos) y explcitos
significativo en la forma en que la persona se (procesos centrales conscientes; representacin
relaciona con el entorno social (por ejemplo, cam- - persona). El entorno est formado por factores
27
SECCIN 3:
contextuales, as como por otras personas y su la informacin del diagnstico sobre las circuns-
conducta. La R (interaccin; conducta) est deter- tancias en cada uno de los tres contextos de
minada por la interrelacin entre los dos siste- influencia que constituyen el tringulo de apari-
mas de procesos (la persona y el entorno). cin del problema y sobre la manera en que inter-
actan entre s. A continuacin se incluye una
Dinmica del problema de conducta breve descripcin de cada uno de los contextos.
Para comprender adecuadamente los problemas Contextos interactivos dinmicos

de conducta recurrentes hay que estudiarlos en Factores causantes
un contexto dinmico interactivo que conste de:
Los problemas de conducta o los episodios con-
1 factores causantes ductuales no se producen de cualquier modo o al
2 el procesamiento central de estos factores azar, sino de manera selectiva en circunstancias
causantes anteriores especficas e individuales que gene-
3 factores de continuidad ran o intensifican experiencias de angustia
personal. Estas situaciones previas de angustia
Estos factores se deben estudiar en el contexto del constan de factores causantes de influencia que
tringulo de aparicin de problemas de conduc- pueden proceder del entorno fsico y social en
ta. Cada uno de los tres componentes del trin- que se produce el problema de conducta. Los
gulo incluye uno o ms de estos factores din- antecedentes del entorno se pueden combinar
micos. La influencia especfica de los factores con la situacin psicolgica y biomdica actual de
causantes de la conducta se determina median- la persona, que puede a su vez alterar la influen-
te la interaccin entre tales circunstancias y las cia de los factores del entorno. En otros casos,
caractersticas personales de procesamiento cen- estos factores causantes pueden proceder de
tral. Una determinada conducta puede afectar a estados internos, como se aprecia en algunos
la motivacin actual que lleva a dicha conducta, episodios de conducta autolesiva que ocurren
lo que a su vez determinar la probabilidad de independientemente de causas externas del entor-
recurrencia del problema. Esto representa los fac- no. A continuacin se muestran los efectos adi-
tores de continuidad o refuerzo que contribuyen tivos de diversas fuentes de factores causantes
a la intensidad habitual del problema de con- previos:
ducta (probabilidad de recurrencia con una expo-
sicin a circunstancias similares a las anterio- Como respuesta a la orden de un profesor (factor
res). La secuencia de situaciones sera: factores causante del entorno social), un nio incurre en
causantes influencia del procesamiento una conducta autolesiva grave. Asimismo se
central respuesta conductual conse- observa que, en ocasiones, tras las rdenes de un
cuencias personales y del entorno. profesor, tales episodios de conducta autolesiva
se agravan en intensidad y duracin. Mayor an-
Como se detalla en las secciones siguientes, la lisis de la situacin revela que los episodios de
seleccin de un determinado tipo de tratamien- mayor intensidad y duracin se producen cuan-
to y gestin del problema de conducta se basa en do el nio se enfrenta a niveles elevados de irri-
28
SECCIN 3:
tabilidad, presumiblemente como consecuencia de la persona la respuesta afectar a la reac-

de la medicacin prescrita para tratar sus ata- cin del entorno a la conducta , todo ello lleva
ques (factores causantes psicolgicos internos a una relacin interactiva. Para determinar
como consecuencia de los efectos secundarios la interaccin entre el entorno y la conducta son
de frmacos). El aumento de la gravedad y dura- importantes el aspecto social, cultural, pedag-
cin de los episodios de conducta autolesiva cons- gico y otras circunstancias del entorno. En este
tituye la primera indicacin en el diagnstico de modelo de interaccin, el efecto sobre la perso-
que algunos factores causantes, adems de las na de un entorno tolerante y comprensivo ser
exigencias del profesor, afectan al problema de distinto al de un entorno intolerante y restricti-
conducta. La combinacin de factores causan- vo. Hay ms posibilidades de que un entorno
tes requiere una adecuada identificacin para tolerante permita la adaptacin del mismo a las
asegurar la elaboracin de un plan de intervencin necesidades actuales de la persona, mientras
que trate ambas fuentes previas que influyen en que un entorno intolerante puede agravar la angus-
el problema. tia interna de la persona y llevar a mayores con-
flictos y a un empeoramiento del problema de
Otro ejemplo: conducta (Hastings et al., 2004; Moss et al.,
2005).
La actuacin agresiva de un joven con trastorno
bipolar como reaccin de rechazo a las directri- Los factores causantes pueden surgir del estado
ces por parte de los padres (factores causantes interior de la persona, as como de su contexto fsi-
procedentes del entorno social) aumenta en fre- co y entorno social, creando o intensificando
cuencia (de una a cinco veces al da) y gravedad situaciones personales de angustia.
(de baja intensidad con probabilidad mnima de
dao fsico a gran intensidad con alta probabili- Caractersticas de procesamiento central
dad de dao fsico a s mismo) durante episo-
dios maniticos, de hipomana o depresin (fac- El grado de riesgo y el modelo concreto del pro-
tores causantes de origen interno provocados por blema de conducta que se produce cuando hay
afecciones psiquitricas angustiosas). Un diag- una exposicin a factores causantes individua-
nstico con mltiples fuentes interactivas de fac- les dependen del tipo, nmero e intensidad de
tores causantes constituye la base para la selec- los siguientes factores:
cin de un tratamiento tanto del problema psi-
quitrico como de la manera en que la persona (a) factores biolgicos y psicosociales de proce-
responde a las exigencias familiares. samiento central;
(b) caractersticas de desarrollo de la persona en
En resumen, los factores causantes influyen no distintas dimensiones funcionales (cognitiva,
slo en la persona sino tambin, de manera indi- social, emocional, de personalidad).
recta, en el entorno, ya que producen un deter-
minado comportamiento como reaccin. En otras Cabe destacar que estas caractersticas influyen
palabras, se producir interaccin y los factores tanto en la manera en que la persona procesa
causantes del entorno afectarn a la respuesta los factores causantes como en la respuesta gene-
29
SECCIN 3:
radora de mecanismos de afrontamiento. Cono- dades fsicas agudas o crnicas y varios sndro-
cer las condiciones actuales de procesamiento mes genticos poseen unas caractersticas per-
central de mediacin de la persona permitir al sonales similares.
mdico determinar las razones por las que una
persona tiene mayor riesgo que otra de desarrollar Sntomas emocionales (irritabilidad, disforia, ansie-
un problema de conducta, incluso cuando ambas dad), cognitivos (delirios), perceptivos (alucina-
estn expuestas a situaciones previas similares, ciones auditivas y visuales), asociados con tras-
como una provocacin equivalente, determinadas tornos psiquitricos importantes y rasgos y tras-
rdenes del personal o niveles elevados de ira. tornos de personalidad diversos influyen en el sig-
nificado o la funcin personal de los estmulos
(a) Caractersticas bio-psico-sociales percibidos como desencadenantes, como es el
caso, por ejemplo, de una persona con tenden-
Un sistema bio-psico-social de procesamiento cia a sospechar de las acciones de los dems o a
central que constituya factor de riesgo para un percibir su comportamiento como una amenaza.
problema de conducta consta de caractersticas Estos rasgos de personalidad paranoica aparecen
producidas por o asociadas a: con relativa frecuencia en personas con discapa-
cidad intelectual que desarrollan problemas de
- anomalas neurolgicas y neuroqumicas; conducta (Bouras y Drummond, 1992; Reiss,
- trastornos y sntomas psiquitricos; 1990). Esta perspectiva cognitiva y emocional de
- otras anomalas mdicas y sndromes genti- los actos de los dems influye en las actividades
cos. de procesamiento de la informacin que se ocu-
pan de codificar e interpretar los acontecimien-
Las anomalas neurolgicas y bioqumicas de una tos sociales e influyen, a su vez, en la seleccin y
persona favorecen una excitacin afectiva exce- valoracin de alternativas a problemas de con-
siva generalizada (hiperexcitabilidad o hiperirri- ducta como posibles estrategias para hacer fren-
tabilidad, vase Sovner y Lowry, 2001), incluso te a lo que se percibe como fuentes de amenaza.
como respuesta a amenazas o provocaciones Como resultado de esto, esta dificultad de proce-
aparentemente menores. Otros problemas en el samiento en combinacin con los hbitos de con-
proceso de modulacin de estados de hiperexci- ducta problemtica adquiridos por la persona muy
tabilidad prolongan estados de excitacin excesiva probablemente generarn un episodio conductual
durante mucho tiempo y aumenta el riesgo de (como una agresin) dirigido contra la que se per-
respuestas conductuales impulsivas exageradas cibe como fuente de la amenaza o como respuesta
ante fuentes de provocacin en apariencia meno- a sta (conducta autolesiva). Vase Seccin 2
res, como una instruccin por parte del personal para mayor informacin sobre las caractersticas
sanitario o de apoyo (Bradley, 2000). Tales ano- de procesamiento central que reflejan anomalas
malas se presentan con mayor frecuencia y gra- mdicas y sndromes genticos.
vedad en personas con discapacidad intelectual
profunda. Adems, las personas con discapacidad (b) Caractersticas de desarrollo
intelectual que presentan tambin diversos tras-
tornos psiquitricos y de personalidad, enferme- Se pueden distinguir dos grupos de caractersti-
30
SECCIN 3:
cas de desarrollo que influyen en el procesa- suelen representar conductas aprendidas que se
miento central. Ambos grupos constituyen con- han convertido en funcionales para producir efec-
diciones de riesgo para la aparicin de proble- tos valorados por la persona. Los problemas de
mas de conducta. conducta se vuelven funcionales cuando permi-
ten evitar, retrasar o acabar con situaciones de
1 El bajo nivel de desarrollo actual de cada angustia personal. Esta reduccin del malestar
una de las reas de funcionamiento (cogni- supone la existencia de estados emocionales sub-
tiva, social, emocional y personalidad) pue- yacentes adversos, como dolor provocado por
de influir especialmente en el procesamien- problemas fsicos, rabia provocada por el entor-
to central. no social, miedo o frustracin aparejados a exci-
tacin fisiolgica, o temor, ansiedad e irritabilidad
2 Carencias de habilidades funcionales, como ocasionados por trastornos o enfermedades psi-
problemas para la gestin de la ira, comu- quitricas. El malestar tambin puede producir-
nicacin, control de impulsos, resolucin de se por la falta de satisfaccin de las expectati-
conflictos o problemas de autonoma pue- vas deseadas, como la interaccin social, la aten-
den influir en las caractersticas de proce- cin personal, estimulacin sensorial, variedad
samiento central. en la rutina de actividades o estimulacin sexual.
En todo caso, la persona comienza a desarrollar
Las caractersticas personales que determinan el un problema de conducta como medio de hacer
procesamiento de los factores causantes reflejan frente a un estado de angustia y malestar aso-
los niveles biolgico, psicolgico, social y de ciado con carencias o estimulacin excesiva. El
desarrollo. Para comprender un problema de con- caso que se expone a continuacin ilustra este
ducta es fundamental reconocer los procesos proceso de refuerzo.
internos de la persona que determinan los efec-
tos de situaciones anteriores. La Sra. Jamison, adulta con discapacidad cog-
nitiva grave, un historial de abusos fsicos por
Factores de continuidad parte del padre y un trastorno de estrs postrau-
mtico, de pronto empez a mostrar excesiva
Los factores de continuidad del problema de con- inquietud y agresividad fsica contra un nuevo
ducta se encuentran en los siguientes niveles: miembro del equipo que intentaba ayudarle a
- nivel psicosocial realizar una tarea de dificultad fsica. La presen-
- nivel neurobiolgico cia de un varn con rasgos fsicos similares a los
- nivel ambiental de su padre provocaba gran inquietud en la
paciente. El nivel de angustia personal, combinado
1 Nivel psicosocial con el contacto fsico que supona la actividad,
eran los causantes del mpetu de sus respuestas
Los problemas de conducta que se producen de agresivas. Como consecuencia de esta situacin,
manera persistente, como agresin fsica y verbal, se decidi acabar inmediatamente con el con-
conducta autolesiva, destruccin de la propie- tacto fsico y cambiar a otro programa al profe-
dad y otras acciones disruptivas o conflictivas sional varn que estaba en contacto con la pacien-
31
SECCIN 3:
te. Su agresividad como reaccin a esta estimu- Segn esta hiptesis, los circuitos neurolgicos
lacin desencadenante del problema gan en probablemente producen problemas conductua-
fuerza ya que su arrebato condujo a la disminu- les persistentes en los casos en que ya no existen
cin del estado emocional tenso tras la conclusin los factores causantes anteriores (por ejemplo,
del contacto fsico que desencadenaba el senti- en el caso de una conducta autolesiva). La con-
miento de temor. ducta autolesiva puede mantenerse tras la eli-
minacin de la situacin de estrs que la originaba
2 Nivel neurobiolgico o una vez que se reduce un trastorno psiquitri-
co que previamente influa en la aparicin de este
La investigacin actual en neurociencia indica problema de conducta. Es probable que, en estos
que determinadas conductas se producen por la casos, el sistema neurotransmisor tambin est
activacin de determinados circuitos neuronales afectado y por ello se mantienen las reacciones
en reas especficas del cerebro. Segn algunos tpicas de la persona a estmulos de intensidad
autores (Kandel, 1998), un circuito neuronal mnima (vase Sovner y Lowry, 2001). Esta visin
refleja, en cualquier momento, cambios del de los distintos modos de transmisin neural de
desarrollo biolgico, efectos de estrs (incluido los factores causantes anteriores es muy til tan-
reiterado trauma fsico o psicolgico) y dems to para entender el mecanismo de aparicin de un
experiencias sociales de la persona. Las expe- comportamiento especfico y su gravedad como
riencias sociales nuevas se pueden procesar para la seleccin del tratamiento adecuado. Un
mediante dos circuitos neuronales diferentes: cir- tratamiento basado en el aprendizaje cognitivo
cuito subcortical (low road) o cortical (high road) ser menos eficaz que el que se centre en las
(LeDoux, 1996). Algunos factores causantes, necesidades emocionales bsicas y en la moti-
como los que suponen riesgo para la vida o son vacin de personas que an no muestran unas
muy estresantes, as como las experiencias vivi- condiciones de desarrollo compatibles con la
das en los primeros aos de vida, siguen la va adquisicin de las habilidades necesarias para
subcortical y originan una reaccin conductual el control cognitivo de las acciones conductuales.
inmediata a falta de la influencia de la media-
cin cortical (cognitiva). Estas experiencias se Nivel ambiental
registran en la amgdala y suelen ser automticas
y no procesadas de manera consciente. El apren- Diversas caractersticas del entorno funcionan
dizaje emocional constituye circuitos neurona- normalmente como factores de continuidad para
les, para un comportamiento de salida, que no un problema de conducta. En estos casos, las
estn sujetos a controles cognitivos (como en el personas del entorno social no suelen entender el
caso de las fobias). Conforme el nio se des- mecanismo de aparicin de los problemas de
arrolla, las experiencias sociales se van proce- conducta y no son conscientes de su propia con-
sando gradualmente con influencia crtico-sub- tribucin a la aparicin y a la recurrencia persis-
cortical (high road), junto con un aprendizaje tente del mismo. El problema de conducta sue-
(cognitivo) consciente y la formacin de circuitos le interpretarse como un trastorno exclusivo de la
neuronales de mediacin cognitiva y comporta- persona en cuestin. Las diversas medidas inade-
mientos asociados. cuadas que el entorno adopta para controlar tal
32
SECCIN 3:
comportamiento no slo son ineficaces, sino que las experiencias de la persona en cuestin. Las
adems las interacciones nocivas entre la perso- personas que ofrecen un apoyo al paciente slo
na y su entorno aumentan la fuerza y la gravedad podrn ser de ayuda cuando tengan la habilidad
del problema. de detectar las vivencias (pensamientos, senti-
mientos, percepciones) que le inducen al pro-
Puede haber numerosos factores de continuidad. blema de conducta. Hay que reconocer si la per-
Es necesario conocer adecuadamente estos fac- sona se encuentra en un entorno daino y expli-
tores mediante una evaluacin completa que car cmo ste contribuye al problema. La iden-
incluya aspectos biolgicos, psicolgicos y del tificacin de las situaciones nocivas es funda-
entorno. mental para la eleccin del contenido y del enfo-
que que debe tener el apoyo auxiliar de la inter-
Resumen de la Parte A vencin para reducir la angustia del paciente. Un
intervencin adecuada y exitosa, tanto si se diri-
El primer paso para disear el tratamiento y el ge a mejorar los aspectos biolgicos, mdicos,
apoyo auxiliar adecuado a las personas con dis- psicolgicos o del entorno, (a) reducir o eliminar
capacidad intelectual y problemas de conducta las situaciones que producen angustia, (b) mos-
consiste en identificar las situaciones que pro- trar nuevas habilidades alternativas, o reforza-
ducen y perpetan el malestar personal. Al hacer r las anteriores, para hacer frente a las situa-
la evaluacin final, un tratamiento con xito slo ciones que generan tensin, (c) cambiar el entor-
puede tener lugar siempre que se comprenda el no fsico y social para asegurar la satisfaccin de
problema de conducta desde la perspectiva de las necesidades bsicas de la persona.
33
B Directrices prcticas para la evaluacin,

diagnstico y tratamiento
34
El cuadro 3 presenta un enfoque paso a paso en el

caso de problemas de conducta en personas con dis-
capacidad intelectual.
Paso 1
Evaluacin: identificacin de los factores causantes, caractersticas de procesamiento

central y factores de continuidad en el marco del tringulo de aparicin de problemas
de conducta
(a) En la interaccin entre la persona y su entorno

(b) En la persona
(c) En el entorno
Paso 2
Diagnstico/ formulacin del caso multimodal/ integral
(a) Elementos biolgicos, psicolgicos y sociales que desempean un papel

fundamental en el problema de conducta
(b) Mecanismo de aparicin
(c) Formulacin del diagnstico del problema de conducta
Paso 3
Tratamiento
(a) Enfoque integral para recuperar el bienestar mental del individuo

(b) Tratamiento integrador de las circunstancias desencadenantes de una problema de
conducta
Cuadro 3: Enfoque paso a paso de los problemas de conducta.
A continuacin se discute esta propuesta.
35
DIRECTRIZ 1: Evaluacin
Evaluacin exhaustiva biolgica, Los profesionales del sector conocen la mayora de

psicolgica y social del desarrollo los factores que requieren atencin mdica para
realizar la evaluacin. Sin embargo, para estudiar
La funcin de la evaluacin es descubrir los factores algunos de estos factores sera necesario contar con
causantes en el marco del tringulo de aparicin de una explicacin ms detallada del objetivo y la
problemas de conducta (vase Cuadro 2) y explicar metodologa de la evaluacin.
este fenmeno, identificando las caractersticas de
procesamiento central y factores de continuidad del Componentes de una evaluacin psicolgica
malestar de la persona en los diferentes niveles bio- exhaustiva
psico-sociales de desarrollo cuando se someten a
circunstancias especficas del entorno. Durante la evaluacin psicolgica, adems de valorar
El cuadro 4 ofrece un modelo completo de evaluacin. la funcin cognitiva es importante observar el desarrollo
social, emocional y de la personalidad del individuo.
Cuadro 4: Evaluacin Toda percepcin sobre el nivel de desarrollo emocional
y de la personalidad permite comprender mejor las
(D) Evaluacin del comportamiento (problema de necesidades bsicas y la motivacin de la persona
conducta): (vase Parte A, Seccin 2, Factores de desarrollo).
Historial e informes mdicos actuales
Entrevista personal Hay distintas escalas para la evaluacin de aspec-
Informacin de los cuidadores tos sociales y cognitivos. Sin embargo, la evaluacin
Observacin directa de la conducta del desarrollo emocional suele ser bastante com-
Procedimientos formales y estandarizados (chec- plicada ya que no hay instrumentos de medida ade-
klist, notacin en escalas, anlisis de conductas) cuados. A pesar de todo se puede extraer informa-
(E) Evaluacin de la persona: cin til con la Vineland Adaptive Behaviour Sca-
Aspectos biolgicos (anomalas genticas y org- le Socialization Domain (Sparrow et al., 1984),
nicas del sistema nervioso central) as como de otras escalas creadas para la medi-
Aspectos psicosociales (niveles de desarrollo cin de conductas adaptativas: AAMR Adaptive
cognitivo, social, emocional y de personalidad) Behavior Scale (Lambert et al., 1993), Scales of
Estado de salud fsica Independent Behavior-Revised (Bruninks et al.,
Condicin psiquitrica 1991) y Comprehensive Test of Adaptive Beha-
Problemas funcionales vior-Revised (Adams, 1999). Recientemente se
(F) Evaluacin del entorno: han intentado desarrollar otros sistemas y escalas
Entorno fsico (hogar, colegio, trabajo, centro para establecer el nivel de desarrollo emocional
de da, etc.) (DeGangi y Greenspan, 1989; Carter y Briggs-
Relevancia de la persona para el entorno (ej. Gowan, 1999). Sin embargo, la falta de instru-
aceptacin) mentos estandarizados obliga a los mdicos a guiar-
Problemas sistmicos se por su propio juicio clnico para valorar el
Problemas pedaggicos desarrollo emocional. Dosen (2005a) ha desarrollado
Problemas sociales un instrumento de uso extendido en las zonas de
Aspectos culturales influencia lingstica del neerlands: Framework for
36
the Appraisal of Emotional Development (FAED). El punto central de la evaluacin es la identificacin

Evaluacin funcional y psiquitrica de los factores causantes, de procesamiento central
y de continuidad. Dichos factores se enmarcan en
La evaluacin psiquitrica de personas con disca- el contexto del tringulo de aparicin de problemas
pacidad intelectual, especialmente personas con de conducta (persona interaccin entorno),
menor nivel de desarrollo, requiere de una adap- teniendo en cuenta las caractersticas biolgicas,
tacin adecuada de la metodologa de evaluacin mdicas, psicolgicas, sociales y de desarrollo del
estndar (Levitas et al., 2001; Deb et al., 2001; individuo, as como las condiciones fsicas y socia-
Royal College of Psychiatrists, 2001). les en el entorno actual.
Los trastornos funcionales tales como los trastornos Caso clnico 1: Jan
del sueo, determinados trastornos del aprendiza-
je o trastornos del habla, necesitan atencin espe- Jan, un nio de 7 aos, fue enviado al mdico por su
cial ya que pueden provocar en gran medida un conducta autolesiva, inquietud, lloros y dificultades
problema de conducta y dificultar considerable- para dormir y comer. Estos problemas comenzaron
mente la interaccin de la persona con su entorno. tres meses antes de su visita mdica, mostrando irri-
tabilidad y una conducta autolesiva cada vez que se
Evaluacin del entorno intentaba un tratamiento. Durante varias semanas
su conducta autolesiva fue aumentando gradual-
La valoracin de las condiciones del entorno es de mente y se volvi inquieto y desesperado, no poda
gran importancia. Es muy fcil obviar problemas dormir, se negaba a comer y presentaba diarrea.
familiares o de estilo de vida que influyen conside-
rablemente en el problema en casos en que el Diversas pruebas somticas descartaron cualquier
paciente no puede hablar sobre sus preocupaciones problema fsico. Jan presentaba rasgos de autismo
por falta de las habilidades verbales necesarias. En y discapacidad intelectual profunda asociada a
estos casos es muy recomendable contar con una lesin cerebral prenatal, cuyas causas no estaban
evaluacin de sistemas (Hennicke, 993; Rotthaus, claras. Las causas de dicho dao no estaban claras.
2001). La tabla 8 ofrece referencias adicionales Viva con sus padres y acuda a un centro de da para
que tratan distintas reas de evaluacin. nios discapacitados. No hablaba y su comunica-
cin se limitaba una serie de gestos. Cuando esta-
ba solo, sola hacer movimientos estereotipados
reas de evaluacin Referencias
Valoracin somtica Gualtieri, 2002; Harris, 1998
Valoracin psicosocial Dosen, 2005a; Greenspan y Wieder, 1998; Harris, 1998; Sparrow et al., 1984
Valoracin psiquitrica Levitas et al., 2001; Szymanski y King, 1999; Volkmar et al., 1999
Tabla 8: Referencias seleccionadas en distintas reas de evaluacin.
37
del torso. Se producan breves episodios de con- longa durante todo el da con pequea pausas de
ducta autolesiva tras una situacin de frustracin. pasividad y retraimiento; el problema de conduc-
La observacin mdica y las pruebas mostraban a un ta es prcticamente independiente de estmulos
nio desesperado, con autolesin continua y tan solo externos.
breves periodos de descanso tras una ligera estimula- B) Evaluacin de la persona. Factores biolgicos y
cin tctil y visual. Sus niveles de desarrollo cognitivo mdicos: sin observaciones. Factores psicoso-
y social correspondan aproximadamente a los de un ciales: discapacidad intelectual profunda, autismo,
nio de quince meses (Bayley Scale). El anlisis con nivel de desarrollo cognitivo de quince meses,
la Vineland Adaptive Behaviour Scale (VABS) y el nivel de desarrollo social de quince meses, nivel
Framework for the Appraisal of Emotional Development de desarrollo emocional inferior a seis meses,
(FAED) indicaban un nivel de desarrollo inferior a los nivel de personalidad diverso. Pruebas psiqui-
seis meses. Los padres afirman que el desarrollo emo- tricas: cuadro clnico de desarreglos de la funcin
cional del nio fue mejor hasta la aparicin del problema psicosocial y fisiolgica similares a un estado psi-
de conducta. Su desarrollo de personalidad antes de ctico atpico.
la aparicin de este se encontraba a un nivel similar a C) Evaluacin del entorno. Observaciones: entorno
sus niveles cognitivo y social. demasiado exigente, falta de comprensin de las
necesidades bsicas del nio; diversos cambios en
Los cambios en el nivel emocional de Jan se pro- el entorno tuvieron un efecto estresante sobre el
dujeron a raz de experimentar situaciones de mucho nio.
estrs que daaron, a su vez, su nivel de funcio-
namiento anterior, as como su homeostasis psico- Enfoque paso a paso (vase Cuadro 3)
fisiolgica. La valoracin del entorno revel que se
haban producido varios acontecimientos y cam- Paso 1.- Evaluacin: identificacin de los factores
bios en el entorno del nio en un periodo relativa- causantes, caractersticas de procesamiento central
mente corto de tiempo (formacin comunicativa y factores de continuidad para el caso clnico 1
excesiva y demasiado exigente, cambios en el gru- (vase Cuadro 3).
po, enfermedad de la madre). Estas situaciones Factores causantes: entorno desfavorable, interac-
supusieron probablemente un estrs excesivo para cin inadecuada, experiencia de estrs para el nio.
Jan. Debido a su bajo nivel de desarrollo psicoso- Caractersticas de procesamiento central: el pro-
cial y su escasa capacidad de afrontamiento reac- blema de conducta se produce como consecuencia
cion desarrollando una conducta autolesiva, que de una estrategia de afrontamiento desadaptativa
alter otras funciones fisiolgicas y psicolgicas y lle- con frustracin para un nio con retraso importan-
varon a la enfermedad mental. te de su desarrollo psicosocial (especialmente emo-
cional), homeostasis psico-fisiolgica vulnerable y
Formulacin de las principales conclusiones trastorno psiquitrico.
de la evaluacin presentada en el caso clnico 1 Factores de continuidad: el problema de conducta
(vase Cuadro 4) se mantiene debido a una respuesta inapropiada
del entorno (no se comprenden las necesidades
A) Evaluacin del problema de conducta. Historial: psicosociales bsicas del nio) y a un trastorno psi-
conducta autolesiva, inquietud y otros problemas quitrico coexistente.
desde hace tres meses. Observacin de la con-
ducta: el problema de conducta es intenso, se pro- Paso 2.- Vase la seccin siguiente.
38
DIRECTRIZ 2: Diagnstico
Integracin de los resultados de la evaluacin, for- deben tenerse en cuenta para el tratamiento y la
mulacin de caso multimodal y diagnstico inte- gestin de los mismos.
grador
La formulacin de un diagnstico integrador cuan-
La evaluacin de los factores que influyen en los do se detecta que un trastorno psiquitrico es la
problemas de conducta y la integracin de esos principal causa del desarrollo de un problema de
datos con los historiales mdicos e informes ante- conducta supone una explicacin de primer nivel del
riores permiten emitir hiptesis que reflejan mlti- trastorno de psiquitrico (Dosen, 2005a, b) y del
ples factores de influencia (ej. enfermedades fsicas, papel que juega para provocar dicho problema de
factores genticos, psiquitricos, psicolgicos y el conducta.
entorno social y fsico). La existencia de numerosos
factores causales obliga a adoptar una formulacin Cuadro 5
multimodal del caso, para integrar los resultados de
las distintas evaluaciones en una matriz completa (Enfoque paso a paso. Paso 2)
con las posibles circunstancias de riesgo patolgi- 1.2) Formulacin del caso/diagnstico mul-
co. Dicha matriz incluira las condiciones que pro- timodal/integrador del problema de conducta
ducen o influyen en la incidencia, la gravedad y los Formulacin de distintos aspectos biolgicos,
cambios de incidencia y gravedad, as como la recu- psicolgicos, sociales, de desarrollo, somti-
rrencia del problema de conducta. Un ejemplo de cos y psiquitricos en relacin con los facto-
esto es el enfoque para la formulacin del caso res causantes, de procesamiento central y de
multimodal descrito por Gardner (2002), Gardner continuidad del problema de conducta.
et al. (2006) y Gardner y Sovner (1994): The Mul-
timodal Contextual Case Formulation Approach. 1.3) Descripcin del mecanismo de aparicin
Algunos autores del DC -LD (Royal College of y la dinmica del problema de conducta
Psychiatrists, 2001) proponen criterios de diag- haciendo especial hincapi en los factores
nstico para problemas de conducta (vase Parte A, causantes, de procesamiento central y de con-
Seccin 1), describiendo varias categoras de pro- tinuidad.
blema de conducta que se incluyen en un marco
para el diagnstico. 1.4) Formulacin del diagnstico del proble-
ma de conducta.
Otros autores (Szymanski, 1988; Dosen, 2005b)
proponen un diagnstico integrador. En este enfo- 1.5) Tratamiento.
que de formulacin del caso los resultados diag-
nsticos obtenidos de diversas fuentes se integran, Para profundizar en el contenido del cuadro 5, una
como en un puzzle, en un nico marco integrador, formulacin del caso o diagnstico integrador debe-
para presentar as un cuadro clnico completo. ra incluir los siguientes aspectos:
Dosen (2005b, c) propone un marco para un diag-
nstico integrador en trastornos psiquitricos. La 2) Resultados de las distintas evaluaciones de
ventaja de tal diagnstico integrador es su carcter aspectos biolgicos, observaciones somticas,
exhaustivo y que ofrece una visin general de los dis- aspectos neuro-fisiolgicos, aspectos cogniti-
tintos aspectos, factores y procesos que influyen vos y de aprendizaje, desarrollo de la persona-
en la aparicin de problemas de conducta y que lidad, rasgos de la personalidad, necesidades
39
emocionales bsicas, problemas bsicos de mas para mantener una homeostasis psico-
afrontamiento, aspectos ambientales y obser- fisiolgica; estereotipicidad; conducta auto-
vaciones psiquitricas. lesiva.
3) Mecanismos y dinmica de manifestacin del 6.1.7 Necesidades emocionales bsicas: cons-
problema de conducta, con una breve descrip- tancia en el entorno; adecuada percepcin
cin de los procesos que llevan al mismo. sensorial; adecuada interaccin social.
4) Formulacin de las consideraciones diagnsti- 6.1.8 Problemas bsicos de afrontamiento: entor-
cas, con terminologa descriptiva del problema no cambiante; problemas de integracin de
de conducta y designacin de las circunstan- estmulos sensoriales; entorno socialmen-
cias subyacentes. Mencionar cualquier trastor- te muy exigente.
no psiquitrico coexistente. 6.1.9 Factores ambientales: falta de compren-
5) Designacin de la estrategia de tratamiento sin de las necesidades bsicas del nio y
basndose en las diversas formulaciones del de sus problemas de afrontamiento.
diagnstico. 6.1.10 Observaciones psiquitricas: diagnstico
DSM-IV: trastorno motor estereotpico con
A continuacin se ofrece un ejemplo del proceso conducta autolesiva. Diagnstico de
descrito anteriormente basado en el caso clnico 1 desarrollo psiquitrico: prdida de home-
(vase seccin anterior). ostasis psico-fisiolgica como consecuencia
de situaciones de estrs (estado psictico
Enfoque paso a paso. reactivo atpico).
Paso 2.- Formulacin del caso/ diagnstico multi- 7) Mecanismos y dinmica de aparicin del pro-
modal/ integrador del problema de conducta blema de conducta (descripcin de factores
6) Formulacin de factores bio-psico-sociales, del causantes, de procesamiento central y de con-
desarrollo, somticos y psiquitricos. tinuidad). El problema de conducta se produce
6.1.1 Factores biolgicos: lesin cerebral prena- como consecuencia de la frustracin (dadas las
tal; ventrculos cerebrales laterales exten- condiciones ambientales de estrs) de un nio
didos. con un nivel de desarrollo psicosocial discre-
6.1.2 Pruebas somticas: sin observaciones. pante y muy bajo. Esta situacin se mantiene,
6.1.3 Factores neuro-fisiolgicos: electrocardio- por un lado, debido a una respuesta inapropia-
grama sin observaciones; trastornos del da del entorno a las necesidades bsicas del
sueo. nio y, por otro lado, a la coexistencia de un
6.1.4 Factores cognitivos y de aprendizaje: edad trastorno psiquitrico.
mental de quince meses; aprendizaje refle- 8) Formulacin del diagnstico del problema de
xivo. conducta: conducta autolesiva como conse-
6.1.5 Desarrollo de la personalidad: desarrollo cuencia de un trastorno de la homeostasis psi-
social de quince meses; desarrollo emo- co-fisiolgica. Trastorno psictico atpico reac-
cional inferior a seis meses; nivel de per- tivo comrbido.
sonalidad diverso. 9) Tratamiento (vase en la siguiente seccin, Paso
6.1.6 Caractersticas de la personalidad: proble- 3).
40
DIRECTRIZ 3: Tratamiento
Tratamiento y plan auxiliar de apoyo Aplicacin de una estrategia adecuada para el

tratamiento.
Todo tratamiento y servicio auxiliar biolgico, psico- Seleccin de metodologa para el tratamiento.
social y del desarrollo que se aplique para atajar las
situaciones que influyen en la incidencia y gravedad a) Tratamiento integral de la persona
de un problema de conducta debe incluirse en un
plan individualizado integral de tratamiento y apoyo El tratamiento y servicios auxiliares pretenden con-
auxiliar (CITSP, por sus siglas en ingls). Este plan indi- tribuir al bienestar mental de la persona, ms que
vidualizado integral est diseado para hacer frente ejecutarse meramente para reducir o eliminar el
de manera especfica a las necesidades y a los obje- problema de conducta. Este acercamiento se cen-
tivos personales del paciente y se basa en la infor- tra en la persona y en su interaccin con el entor-
macin obtenida en la evaluacin individualizada no fsico y social.
integral y el diagnstico integrador, tal y como se
explica en la seccin anterior (vase Cuadro 5). j) Enfoque en la persona
La persona recibe el apoyo necesario para elimi-
Intervencin basada en la hiptesis nar sus molestias satisfaciendo sus necesidades
psicosociales bsicas. Las modalidades de apoyo se
Cada componente del CITSP se basa en la hipte- eligen para promover el bienestar de la persona.
sis, es decir, est diseado para tratar el complejo Los enfoques que apoyen el desarrollo y aplicacin
especfico e individualmente nico que constitu- de acciones e interacciones adecuadas para el
yen los factores causantes, de procesamiento cen- desarrollo constituirn el centro principal de aten-
tral y de continuidad en el contexto de las circuns- cin del enfoque integral. Se debe conseguir que
tancias biolgicas, mdicas, psicolgicas, de los momentos de placer en la vida del paciente
desarrollo y ambientales que se identifican duran- sean ms y mejores. Se deben controlar la situacin
te el proceso de evaluacin y que quedan determi- mdica de la persona, los trastornos psiquitricos
nadas mediante la formulacin de diagnstico inte- coexistentes y otras condiciones psicolgicas rela-
grador. El desarrollo de un enfoque exhaustivo de tra- cionadas que crean malestar e influyen negativa-
tamiento destaca dos aspectos: (a) un acercamiento mente en el procesamiento central de otros facto-
integral al paciente, (b) el tratamiento integrador res causantes.
de los factores que producen el problema de con-
ducta (vase Cuadro 6). k) Enfoque en el entorno
El entorno debe adaptarse para responder a las
Cuadro 6: Dos componentes del tratamiento necesidades bsicas de la persona, de manera que
del problema de conducta se pueda establecer una interaccin adecuada, por
ejemplo mediante la reduccin o eliminacin de
1) Tratamiento integral de la persona las situaciones que generan estrs: ruido excesivo,
2) La persona y su entorno son el punto central muchedumbre, alto nivel de exigencia para impli-
del tratamiento y los servicios auxiliares. car a la persona en actividades que superan su
3) Tratamiento integrador de las circunstancias capacidad o que no se acomodan a sus preferencias
que producen el problema personales, excesivo conflicto interpersonal con sus
41
padres y otras caractersticas del entorno que pro- de cubrir las necesidades psicosociales bsicas de la
ducen ansiedad o irritabilidad extrema. Para los persona como un componente crtico del tratamien-
autores, el tratamiento de un problema de con- to integrador.
ducta en un entorno inadecuado (ej. un entorno
traumtico, amenazante, inseguro, demasiado exi- El tratamiento de cada una de las dimensiones se
gente o que da miedo) suele producir resultados proporciona secuencialmente segn los resultados
insatisfactorios. Crear las condiciones adecuadas del diagnstico (vase Cuadro 7), con la intencin de
en el entorno es condicin previa para el trata- influir en los procesos que reflejan cada una de la
miento de la persona. Hay que evitar las situacio- dimensiones que llevan a un problema de conducta.
nes que exponen a las personas a interacciones
que consideran intolerables o que van en contra de Los resultados interrumpen el crculo vicioso que
sus necesidades bsicas. Un ejemplo de ello sera mantiene el problema de conducta, y pueden llegar
esperar de una persona con el sndrome del cro- a romperlo, en vez de estar dirigidos a eliminar direc-
mosoma X frgil que supiera afrontar de manera tamente algunos rasgos conductuales inadecuados.
rutinaria el hecho de encontrarse en un entorno rui- En cada dimensin se pueden aplicar distintos tra-
doso y masificado (Griffiths et al., 1998). tamientos (vase Dosen y Day, 2001). La formula-
cin de un diagnstico integrador recomienda la
a) Tratamiento integrador de las circunstancias seleccin de una estrategia de tratamiento y la meto-
que producen el problema de conducta dologa especfica que se puede utilizar para deter-
minadas circunstancias que pueden influir en el pro-
El problema de conducta desaparecer o se reduci- blema de conducta. Los cuadros 7 y 8 presentan
r significativamente tras eliminar o minimizar las distintas estrategias y metodologas derivadas de
circunstancias mdicas o del entorno que generan diversos diagnsticos integradores.
malestar y considerar la satisfaccin de las necesi-
dades bsicas de la persona. En caso de que el pro- El tringulo de aparicin de problemas de conduc-
blema persista se aplicar un tratamiento integra- ta (vase Cuadro 2) es de gran utilidad en la selec-
dor dirigido al objetivo concreto. Todo tratamiento cin de la estrategia y metodologa del tratamien-
integrador se aplica mediante la observacin indivi- to. En el caso en que las causas del problema se
dualizada de los distintos factores biolgicos, psico- encuentren sobre todo en los patrones de interac-
lgicos y sociales que influyen, desde una perspec- cin, la planificacin del tratamiento integrador
tiva del desarrollo. Como ya se ha comentado, la puede seguir las pautas indicadas en el cuadro 7.
perspectiva de desarrollo an no se aplica lo sufi- En este caso, el problema suele producirse por los
ciente en la prctica mdica con personas con dis- conflictos existentes entre la persona y su entorno,
capacidad intelectual. Para destacar su importancia tanto por las caractersticas especficas de la persona
en el tratamiento de los problemas de salud mental como por las circunstancias concretas del entorno.
y problemas de conducta (vase Parte A, Seccin 2) Por lo general, ambos contribuyen a provocar y
se introduce la perspectiva de desarrollo en modelo mantener el problema de conducta.
de tratamiento integrador como la cuarta dimensin
del tratamiento (Dosen, 2007). Esta especial aten- En los casos en que el problema se produce por un
cin a la dimensin de desarrollo refleja la necesidad trastorno psiquitrico subyacente, o cuando dicho
42
trastorno aparece como consecuencia del problema Cuarta fase del tratamiento
de conducta o como condicin comrbida, el trata- Se trata la dimensin biolgica. En los casos en
miento se planificar segn se indica en el cuadro 8. que sea necesario se puede recurrir a medicacin
psicotrpica para apoyar otras intervenciones (va-
Cuadro 7: Tratamiento integrador de un se Reiss y Aman, 1998).
problema de conducta conocido y producido
por causas basadas principalmente en Cuadro 8. Planificacin del tratamiento
patrones de interaccin integrador de problemas de conducta con
trastornos psiquitricos subyacentes o
Un tratamiento integrador consta de 4 fases o coexistentes
dimensiones.
En primer lugar, se tratar el trastorno psiqui-
Primera fase del tratamiento trico sirvindose de un enfoque integral e inte-
Se consideran los factores del desarrollo (dimensin grador tal y como se describe ms arriba.
de desarrollo): encuentro con la persona al nivel
de su desarrollo emocional e interaccin con ella Si el problema de conducta no desaparece, se
segn sus necesidades emocionales bsicas (Dosen, tratarn otros factores adicionales que se identi-
2005c). Es probable que una experiencia positiva ficaron durante la evaluacin multimodal como
de interaccin lleve a una motivacin social posi- factores que contribuyen al problema de con-
tiva que modifique su procesamiento desadaptati- ducta. Este tratamiento se aplicar paralelamente
vo previo. al tratamiento del trastorno psiquitrico, o de
manera complementaria al mismo.
Segunda fase del tratamiento
Se modifica la dimensin social proporcionando Utilizacin de medicacin psicotrpica
informacin, formacin y educacin al entorno. Se Hay que destacar que varios profesionales se mues-
intenta adaptar el entorno a las necesidades psi- tran en contra del uso de medicacin psicotrpica
cosociales bsicas de la persona y establecer una para el tratamiento de problemas de conducta. En
relacin significativa (Gath, 2001; Rotthaus, 2001). resumen, las circunstancias que influyen en la apa-
ricin de estos problema reflejan mltiples factores
Tercera fase del tratamiento y procesos relacionados, por lo que se deberan tra-
Se trata la dimensin psicolgica. Mediante la for- tar con una combinacin de enfoques teraputicos
macin para el desarrollo de habilidades o la psi- seleccionados en base a un proceso de diagnsti-
coterapia se intenta ayudar a la persona a activar co exhaustivo (tratamiento integrado). El trata-
su capacidad de resolver problemas de manera miento farmacolgico puede tener efectos positi-
independiente, y a adaptarse a las circunstancias vos si est indicado para una accin concreta, como
del entorno (por ejemplo, mediante tratamientos por ejemplo disminuir la ansiedad o irritabilidad,
de aprendizaje social y cognitivo o con un trata- as como en los casos en que la inquietud, excita-
miento multimodal (Benson y Valenty-Hein, 2001; bilidad o impulsividad de la persona dificultan la apli-
Gardner et al., 2001; Griffiths, 2001). cacin de otros tratamientos. Para el tratamiento de
los problemas de conducta se considera que la
43
monoterapia con agentes psicofarmacolgicos no es Adaptacin del entorno a las necesidades emocio-
suficiente y, si se aplica de manera crnica en dosis nales bsicas de Jan proporcionando un entorno
elevadas y sin control adecuado puede incluso tener seguro, familiar, con actividades estructuradas, ade-
efectos negativos (vase Aman y Reiss, 1998 y cuada estimulacin sensorial y reduccin al mni-
King, 2007). mo de experiencias frustrantes.
Tratamiento de problemas de conducta con Tratamiento integrador de las condiciones detectadas

un trastorno psiquitrico subyacente o Primera fase: dimensin biolgica
coexistente Regulacin de las funciones psicolgicas y fisio-
lgicas del nio con medicacin psicotrpica
En el caso de trastorno psiquitrico grave (ej. psi- para conseguir la homeostasis psico-fisiolgica.
cosis) subyacente o coexistente con un problema de Segunda fase: dimensin desarrollo
conducta, Dosen (2007) propone la siguiente estra- Encuentro con el nio a su nivel emocional para
tegia de tratamiento: llevarle a experiencias emocionales positivas.
Tercera fase: dimensin psicolgica
2 Tratamiento integral de la persona Estimulacin del nio para realizar actividades
3 Tratamiento integrador del trastorno apropiadas distintas de la conducta autolesi-
psiquitrico va, por ejemplo mediante la activacin de sus
Primera fase: dimensin biolgica manos de modo agradable o con interaccin
Segunda fase: dimensin de desarrollo social placentera.
Tercera fase: dimensin social Cuarta fase: dimensin social
Cuarta fase: dimensin psicolgica Informar en el entorno y formar a las personas
a su alrededor sobre distintos mtodos de ase-
En trastornos psiquitricos menos graves el orden gurar que las necesidades bsicas del nio
de prioridad sera diferente. Por ejemplo, en un tras- estn cubiertas.
torno distmico, la dimensin psicolgica ocupara
la primera fase y la dimensin biolgica pasara a la Ejemplo prctico de aplicacin de las directrices
cuarta. En caso de necesidad se aadir algn tra- 1, 2 y 3
tamiento adicional para el problema de conducta.
Ejemplo prctico de un acercamiento integral a la
Caso clnico 1: Jan evaluacin, diagnstico y tratamiento de personas
con problemas de conducta.
(El historial clnico, la evaluacin y el diagnstico
integrador se han descrito en las secciones ante- Caso clnico 2: Tom
riores).
Historial
Enfoque paso a paso
Tom, un hombre de 21 aos con discapacidad inte-
Paso 3.- Tratamiento. lectual leve, acudi al mdico por sus explosiones
Tratamiento integral de la persona. abruptas y en ocasiones peligrosamente agresivas.
44
Presentaba este problema de conducta desde los pri- otros mtodos de control del entorno. Las causas del
meros aos de la infancia. En sus primeros aos problema incluan la interaccin inadecuada del
de vida, Tom tuvo que hacer frente a problemas joven con su entorno. Las exigencias del entorno, que
sociales graves: su madre tena una enfermedad no reconoca sus necesidades emocionales bsi-
mental, su padre falleci cuando l tena dos aos cas, superaban la capacidad del joven. Su capaci-
de edad y tuvo que estar hospitalizado con fre- dad de afrontamiento mediante procesamiento cen-
cuencia por problemas fsicos de importancia menor. tral era muy pobre debido al bloqueo de su desarrollo
Comenz a mostrar ataques agresivos, especial- emocional, lo que le llevaba a una conducta des-
mente contra personas de su entorno, desde los adaptada. El problema de conducta se mantena
dos aos aproximadamente y aumentaron en gra- debido a la reaccin negativa del entorno social.
vedad tras la pubertad. Dado su comportamiento
agresivo internaron a Tom en una institucin a los Paso 2
siete aos de edad. Su agresividad tambin le lle- Formulacin del caso /diagnstico integrador
v a estar ingresado en diversos hospitales psi-
quitricos con relativa frecuencia. Diagnsticos psi- Resultados
quitricos previos muestran trastorno de conducta Factores cognitivos y de aprendizaje: discapacidad
y trastorno de personalidad antisocial. Ha recibido intelectual leve (CI 60), aprendizaje por imita-
dosis elevadas de medicacin psicotrpica. cin/ejemplo.
Paso 1 Desarrollo de la personalidad: diverso debido a la

Evaluacin gran diferencia entre desarrollo cognitivo (edad
Evaluacin del problema de conducta. mental: 9 aos) y emocional (edad mental: 2 aos).
Consltese el historial. Rasgos de la personalidad: bsqueda de atencin
y de una relacin positiva con otras personas impor-
Evaluacin de la persona.- Resultados biomdicos tantes; cambios rpidos de humor; agresin impul-
sin observaciones. La observacin psicolgica reve- siva hacia los cuidadores.
la un coeficiente intelectual de 60. El desarrollo emo-
cional estaba en un estadio muy bajo, en un equi- Necesidades bsicas: necesita de la aceptacin de
valente inferior a los dos aos de edad. La persona- otras personas importantes; necesita gente de con-
lidad del joven se considera inestable y vulnerable. fianza y actividades que le den seguridad.
La observacin en el entorno revela que los principales
antecedentes de su conducta agresiva estn rela- Problemas bsicos de afrontamiento: no puede
cionados con su frustracin en la interaccin con el afrontar la prdida de aceptacin social, empata de
entorno. Las pruebas psiquitricas revelaron sntomas otras personas importantes o competencia social.
de un trastorno de control de impulsos. Factores ambientales: falta de comprensin de sus
necesidades bsicas a raz de una excesiva focali-
Evaluacin del entorno.- El entorno institucional zacin en el control del problema de conducta.
pretenda fundamentalmente controlar el compor-
tamiento agresivo mediante la aplicacin de medi- Resultados psiquitricos: DSM-IV, Eje I: trastorno
cacin psicotrpica, modificacin de conductas y explosivo intermitente.
45
Diagnstico psiquitrico del desarrollo: conducta (b) Tratamiento integrador de las condiciones iden-
agresiva impulsiva en una persona con una discre- tificadas como causa del problema de conducta
pancia significativa entre el desarrollo cognitivo y
emocional y dificultades de afrontamiento en cir- Primera fase del tratamiento: dimensin de
cunstancias desfavorables. desarrollo.
Partiendo del supuesto que el joven se senta
Mecanismos de manifestacin y dinmica del inseguro en el rea de los apegos, se indic a
problema de conducta los cuidadores que le ayudaran a sentirse segu-
ro y favorecieran un acercamiento individual
La conducta agresiva se produce como reaccin a prximo. El objetivo principal era cubrir las
las exigencias inadecuadas del entorno en un joven necesidades emocionales bsicas de Tom en
con un desarrollo de la personalidad desigual (blo- vez de centrarse en controlar su comporta-
queo del desarrollo emocional en la etapa de ape- miento agresivo.
go). El entorno no comprende sus necesidades emo- Segunda fase del tratamiento: dimensin social.
cionales bsicas y contribuye a su frustracin debi- Se estructuraron el espacio vital de Tom, sus
do a sus expectativas inadecuadas y a diversos objetos materiales, sus actividades e interac-
intentos sin xito de controlar su comportamiento. ciones sociales de manera que aseguraran resul-
El problema de conducta se mantiene debido al tados positivos. El objetivo era aumentar su
consecuente patrn errneo de interaccin. confianza y proporcionarle un espacio propio
y un rol social en el entorno.
Formulacin del diagnstico del problema de Tercera fase del tratamiento: dimensin psico-
conducta lgica.
Se ense a Tom a reconocer y a verbalizar sus
Conducta agresiva provocada y mantenida por la propios sentimientos. Se le ense asimismo a
interaccin inadecuada entre Tom y su entorno. reconocer los primeros sntomas de frustracin
y enfado y se le indic cmo reducir y contro-
Paso 3 lar estos sentimientos (formacin para el con-
Tratamiento trol de la ira).
Cuarta fase del tratamiento: dimensin biol-
(a) Tratamiento integral de la persona gica.
Se comunica al entorno las posibles causas de la Prescripcin de medicacin (cido valproico)
conducta agresiva de Tom y se proporcionan indi- para reducir la irritabilidad crnica.
caciones de cmo tratarle de manera que se sien-
ta seguro, para evitar as el conflicto.
46
DIRECTRIZ 4: Gestin de crisis de comportamiento
Estrategias y servicios auxiliares para hacer frente ponsable, para intentar reducir o eliminar los ante-
a una crisis de comportamiento. cedentes que pueden influir en el desencadena-
miento de las crisis
El plan individualizado integral (CITSP) incluye una
seccin especfica que describe los servicios auxi- B. Tratamiento integrador
liares de estrategias de deceleracin y tratamiento
de crisis (DSCM, por sus siglas en ingls). La fina- 1. Estrategias mltiples, incluido, si es preciso, el
lidad de esta seccin del CITSP consiste en: (a) tratamiento farmacolgico, para gestionar el epi-
reducir la tensin emocional o fsica de la persona sodio critico en sus distintas fases, (qu hacer en cir-
con la mayor eficacia y menor intervencin o res- cunstancias especficas, y quin es la persona res-
triccin posibles, (b) asegurar la proteccin del ponsable de poner en marcha y supervisar los efec-
entorno (personas y propiedad), y (c) terminar con tos de las distintas estrategias que se apliquen).
el episodio de crisis de comportamiento lo antes
posible en funcin de las necesidades de trata- 2. Responsabilidad especfica del centro de salud
miento del individuo. local, incluido el uso potencial de la fuerza poli-
cial.
Contenido de la seccin de gestin de crisis
3. Procedimiento a seguir tras la resolucin de una
La seccin DSCM hace referencia a: crisis. Informar y apoyar tanto al individuo afecta-
do como a sus compaeros, familia y personal invo-
A. Enfoque integral lucrado en su caso.
1. Adaptacin especfica individualizada al entorno 4. Tras la resolucin de la crisis, el tratamiento pro-

y al contexto social de la persona para minimizar o curar una reestructuracin de los precursores socio-
eliminar aspectos que puedan contribuir al proble- ambientales previos a la misma, que servir como
ma de conducta (ej., ruptura de rutinas u horarios, mtodo de aprendizaje de habilidades de afronta-
rdenes o solicitudes, niveles de hiperactividad, miento, que podrn servir para hacer frente a la
etc.). misma situacin o a otras similares en un futuro.
2. Modificacin de las interacciones sociales o Revisin y modificacin del DSCM

ambientales de la persona, con la intencin de pro-
mover comportamientos prosociales especficos La seccin del plan individualizado integral referi-
que planteen una alternativa a las crisis de com- do especficamente a la gestin de las crisis se debe
portamiento. consultar, tras un anlisis detallado de la misma, y
se modificar, si es preciso, para asegurarse que
3. Identificacin precoz de los signos de las crisis, todos los tratamientos (preventivos, de apoyo y
para poder anticiparlas. otros) siguen siendo adecuados, y que pueden hacer
frente a los problemas que provocan dichas crisis.
4. Diseo de estrategias proactivas especficas de Los otros componentes del CITSP se actualizarn a
tratamiento. Qu hacer, y quin es la persona res- medida que se considere necesario.
47
DIRECTRIZ 4: Gestin de crisis de comportamiento
Continuidad de los servicios de atencin de una residencia ambulatoria de apoyo auxiliar

crisis en entornos naturales para crisis, con personal de apoyo especializa-
do en el tratamiento de personas con discapa-
La seccin DSCM del CITSP incluye planes espe- cidad intelectual y problemas de conducta,
cficos para el tratamiento de un episodio de crisis un centro de tratamiento especializado para
en el entorno en que sta se produce. Cundo tales personas con discapacidad intelectual;
intervenciones no contemplen la seguridad de la una unidad especializada de estabilizacin
persona, de sus compaeros o del personal que (periodos breves) de un hospital local;
proporciona un apoyo inicial, y/o cuando estas per- una unidad de tratamiento especializado en un
sonas no sean capaces de hacer frente a la crisis, hospital psiquitrico.
debido a su gravedad o duracin, habr que pro- La mayora de los servicios de salud requieren de un
porcionar un servicio adicional de apoyo continua- proceso de admisin en estas instalaciones, lo que
do. Se valorarn las siguientes opciones: obliga a pasar por una evaluacin previa de los ser-
vicios de urgencias de un hospital. Por tanto, estos
1. Un equipo mvil se trasladar al entorno en que servicios deben estar familiarizados con el manejo
se produce la crisis y estar disponible en este de tcnicas especificas adaptadas a personas con
entorno hasta que (a) la crisis se atene y (b) la discapacidad intelectual (vase Bradley, 2002).
persona pueda adaptarse a su entorno, sus rutinas
y apoyos diarios. 3. Se emplear la alternativa menos invasiva de
cuantas sean posibles.
2. En las situaciones en que no se pueda proceder
a un tratamiento in situ, ya sea en el lugar de resi- 4. Cuando el tratamiento de urgencia se haya com-
dencia o en el entorno natural en que se produzca pletado y se cumplan los requisitos de seguridad pre-
la crisis (colegio, centro de formacin profesional, cisos, se facilitar el regreso del paciente a su lugar
programa de da), se debe disponer de enclaves de residencia, con todo el apoyo auxiliar que requie-
alternativos. stos asegurarn una estabilizacin ra para garantizar el xito de su reintegracin. El
adecuada de los sntomas psicolgicos, psiquitri- personal del equipo de apoyo estar involucrado
cos y conductuales de mayor gravedad. Entre los en el seguimiento durante el mayor tiempo posi-
enclaves a usar destacan: ble, lo que permitir optimizar la continuidad de la
atencin y de la comunicacin.
48
DIRECTRIZ 5: Evaluacin de la eficacia
Evaluacin de la eficacia del CITSP Continuidad de la evaluacin

Sistema de informacin objetiva
La evaluacin de la eficacia del proceso y del resul-
La eficacia del proceso, y los resultados de los diver- tado, comienza con la intervencin inicial y prosi-
sos componentes del plan individualizado integral gue, en un proceso continuado, hasta que se alcan-
(CITSP), por separado y combinados, se controlan zan los objetivos del tratamiento, y pueden con-
mediante un sistema objetivo de seguimiento, eva- cluir tanto ste como los programas auxiliares.
luacin y recogida de datos. El proceso de evalua-
cin basado en datos, (siempre que se hayan teni-
do en cuenta los problemas de fiabilidad y validez
de los mismos), implica el uso de escalas estan-
darizadas e inventarios, as como un proceso de
observacin y registro diseado de manera indivi-
dual.
Contenido de la seccin de gestin de crisis
Funciones de los sistemas de informacin
Estos sistemas de datos se utilizan para:

1. Comprobar hiptesis durante la formulacin del
caso;
2. Apoyar el proceso de toma de decisiones duran-
te la intervencin en crisis; y
3. medir el impacto de las intervenciones indivi-
duales y de la combinacin de las mismas.
49
C Directrices para la organizacin

DIRECTRIZ 6: Personal e instalaciones
Composicin y credenciales del personal de gos clnicos y de investigacin ms recientes, y por

evaluacin tanto, actualizados en las tcnicas teraputicas mas
efectivas en estos trastornos.
La evaluacin de cada una de las reas: enferme-
dades fsicas, psiquiatra, psicologa y entorno, Marco para la evaluacin y actividades
estn a cargo de personal formado profesional- relacionadas
mente en hospitales e instituciones residenciales
de servicios. Estos profesionales deben contar con La evaluacin y el tratamiento individual, as como
experiencia clnica y credenciales en las siguientes los servicios de apoyo que fueren precisos, se pro-
reas: porcionarn en entornos que supongan la menor
restriccin e interrupcin de la rutina diaria.
salud mental y discapacidad intelectual
evaluacin y tratamiento de personas con dis- Dado que los antecedentes de los entornos socia-
capacidad intelectual y problemas de conducta les y fsicos cotidianos influyen, en gran medida,
realizacin de evaluaciones y puesta en marcha en la aparicin de los problemas de conducta, el
de planes de intervencin, con especial consi- mejor lugar para obtener informacin relativa a
deracin a la cuestin del desarrollo individual. estos antecedentes se halla en dichos entornos.
Si los problemas de conducta se producen en el
Los profesionales con estas credenciales de espe- hogar, se recomienda realizar ah la evaluacin de
cializacin y experiencia en medicina, enfermera, los antecedentes especficos: sociales, interperso-
psiquiatra, psicologa, pedagoga (incluido el an- nales y fsicos, del entorno, de las consecuencias de
lisis conductual), trabajo social, y especialistas rela- ste sobre el comportamiento y de la interaccin
cionados, como logopedas o terapeutas ocupacio- de la persona con estos factores. Del mismo modo,
nales, trabajan juntos formando equipos profesio- si se producen en el colegio, el trabajo o durante la
nales especializados en problemas de salud men- realizacin de programas diurnos, ser all donde se
tal en personas con discapacidad intelectual. realice la evaluacin para el diagnstico.
En caso de necesidad, habr un equipo de aten- De esta manera, se consigue comprender el entor-
cin mvil que proporcionar el servicio de trata- no en que se producen las interacciones del sujeto,
miento y apoyo, tanto al individuo en cuestin, que en combinacin con otros factores, determi-
como a las personas relevantes de su entorno, (fami- nan la aparicin del problema de conducta. Estos
lia, colegio, personal de una institucin residencial, entornos (colegio, casa, trabajo, etc.), y la interac-
etc.), dentro del entorno natural en que se producin con determinados aspectos sociales y fsicos de
ce el problema de conducta. estos lugares, se convierten en el objetivo princi-
pal de los posibles tratamientos y de los servicios
Los supervisores y los profesionales encargados del de apoyo relacionados.
diagnstico y tratamiento, tendrn acceso fcil y
regular a documentos de referencia profesional y Una adecuada prctica clnica requiere que los pro-
de formacin. Esto es necesario para asegurar que cesos de diagnstico y tratamiento, y los servicios
los profesionales estn informados de los hallaz- de apoyo derivados de los mismos, se desarrollen
51
DIRECTRIZ 6: Personal e instalaciones
en entornos que minimicen cualquier intromisin, de influir en el problema de conducta. De hecho, es

restriccin o interrupcin en la rutina diaria del indi- frecuente que este traslado suponga una eliminacin
viduo. del trastorno, o una reduccin en su frecuencia y gra-
vedad. En otras ocasiones, puede que el problema
Sin embargo, algunos servicios especializados se de conducta se torne ms grave y se repita con
tienen que proporcionar en otro tipo de entornos, mayor frecuencia, ya que la persona tiene que hacer
como puede ser una consulta mdica. Si se sospe- frente a nuevas demandas y circunstancias que le
cha que una circunstancia fsica, como un dolor de generan angustia y malestar.
cabeza recurrente, contribuye al malestar de la per-
sona, ponindola en ocasiones en un mayor riesgo El valor de la informacin obtenida en este marco
de presentar un problema de conducta, la evalua- especializado debe ser limitado. Sobre todo en lo
cin mdica de esta condicin podr desarrollarse referente a la identificacin de los factores y de las
en una consulta o en un hospital. interacciones que se encuentran presentes en el
entorno habitual del sujeto, y que suponen un fac-
Ahora bien, incluso en estas circunstancias, slo tor decisivo en la gnesis del problema.
se podr comprender la importancia que tiene la
afeccin mdica en el problema conductual, con- Se puede concluir, por tanto, que la informacin
siderndola en conjunto con las interacciones con ms relevante para la evaluacin del diagnstico,
otros rasgos personales y ambientales prevalentes. incluir los factores presentes en los mltiples entor-
Como ya se ha comentado, normalmente no se pre- nos de la vida diaria, en los cuales tengan lugar la
senta un problema de conducta nicamente por la aparicin del problema.
existencia de una enfermedad o afeccin mdica.
En ocasiones, puede ser necesario, por la grave- Algunas de las fuentes de informacin fundamentales
dad o cronicidad de sus manifestaciones, trasladar para la evaluacin incluyen a la propia persona, su
a la persona desde la institucin residencial en que familia, los profesionales de los servicios de atencin
se produce el problema de conducta. De esta mane- sanitaria, profesores, personal auxiliar o cualquier otra
ra se accede a cuidados auxiliares o a fuentes para persona involucrada en la vida diaria del sujeto.
un diagnstico y tratamiento especializados.
Como se mencion anteriormente, debido a la multi-
El nuevo entorno ofrece a su vez nuevas expectati- plicidad de causas potenciales, y para reflejar la com-
vas e interacciones, con el consiguiente incremen- plejidad de las condiciones causales ms importantes,
to del estrs. Esta nueva situacin, en muchos sen- es necesario un modelo de formulacin de casos y un
tidos, no recrear las circunstancias y rutinas socia- diagnstico integrador que dirija las evaluaciones y
les y fsicas del entorno, que eran crticas a la hora permita integrar la informacin obtenida.
52
DIRECTRIZ 7: Coordinacin del tratamiento y apoyo
Coordinador del tratamiento 5. Acompaar a la persona y a su familia o cuida-

dores, cuando sea necesario, a las citas con los
El coordinador del tratamiento debe tener unas apti- especialistas para evaluacin, tratamiento o servi-
tudes adecuadas, y una experiencia suficiente como cios auxiliares de apoyo. Esta funcin del coordi-
para poder realizar una formulacin multimodal del nador es particularmente importante cuando los
caso con perspectiva del desarrollo. Se encargar de profesionales especialistas que deben evaluar o tra-
asegurar la aplicacin del tratamiento y el apoyo tar al paciente no conocen a la persona, o si ape-
auxiliar coordinados, tal y como se indica en el nas han tratado a personas con discapacidades del
CITSP. desarrollo. El objetivo de esta funcin del coordinador
es facilitar la comunicacin para:
Funciones del coordinador del tratamiento
Asegurar que los profesionales que proporcio-
Las obligaciones del coordinador del tratamiento nan la atencin especializada conocen el his-
o, en caso de necesidad, su sustituto (una persona torial del paciente y sus remisiones a especia-
familiarizada con las especificidades del paciente y listas.
su plan individualizado integral) sern las siguien- Facilitar al paciente la comunicacin de sus
tes: preocupaciones y de la informacin concreta
que requieran los especialistas.
1. Asegurar la completa integracin de los distintos Asegurar que la informacin completa y perti-
componentes del plan de apoyo individualizado o nente sobre el enfermo y el problema de con-
CITSP. ducta est actualizada, y que est a disposi-
cin de los profesionales que le atienden. Tam-
2. Facilitar la aplicacin oportuna y coordinada del bin se asegurar de que disponga de suficiente
tratamiento y de los servicios auxiliares, tal y como informacin relativa a las revisiones realizadas
se indica en el CITSP de la persona. por otros especialistas. La informacin incluir
un breve resumen del historial pertinente, y
3. Asegurarse de que el CITSP se actualiza peri- una presentacin detallada de la informacin
dicamente, con informacin novedosa, y a medi- actual sobre la evaluacin y el tratamiento.
da que sta se obtiene, dado que el plan indivi-
dualizado integral es dinmico, y se encuentra en 6. Informar al equipo encargado del tratamiento
cambio permanente. Asegurarse de que todas las de los resultados de la visita al especialista una vez
personas involucradas cuentan con informacin completada. De este modo se asegura que todo el
acerca de estas actualizaciones. personal involucrado en el tratamiento o los servi-
cios auxiliares, as como sus familiares, posean
4. Facilitar la remisin, cundo se enva al pacien- toda la informacin de una forma exhaustiva y
te a otro servicio mdico, para una evaluacin, un actualizada.
tratamiento o un servicio auxiliar especfico, pre-
parando a la persona (y a su familia, si se considera 7. Coordinar una respuesta rpida a una crisis de
oportuno) para tomar parte en este proceso de eva- comportamiento.
luacin y tratamiento.
53
DIRECTRIZ 7: Coordinacin del tratamiento y apoyo
Nmero de casos del coordinador del

tratamiento
El nmero de casos de los que se ocupar un coor-

dinador de tratamiento, vendr determinado por
las necesidades de apoyo individual que exijan los
pacientes bajo su supervisin. En todo caso, este
nmero debe permitir una atencin y contacto sufi-
cientes con los mismos, (por ejemplo, la persona con
el problema de conducta y las personas que le pro-
porcionan el apoyo rutinario en su entorno natu-
ral), con una frecuencia y duracin que permitan
mantener un contacto continuado adecuado, y que
aseguren que las necesidades de tratamiento y los
servicios de apoyo auxiliares estn cubiertos de
manera regular y adecuada.
Duracin del servicio del coordinador del

tratamiento
El coordinador del tratamiento tendr que estar dis-

ponible para proporcionar un apoyo individualiza-
do siempre que surja la necesidad, aunque sus acti-
vidades pueden variar en contenido y dedicacin, en
funcin de las necesidades de tratamiento o apoyo
del individuo o de su familia.
Los horarios de trabajo del coordinador se estruc-

turarn de tal manera que pueda cumplir con las
necesidades que surjan fuera del horario de traba-
jo, incluidas noches y fines de semana, ya que pue-
den ocurrir problemas graves en cualquier momen-
to. En ocasiones, el trabajo del coordinador puede
extenderse durante largo tiempo con algunos pacien-
tes, dada la naturaleza de algunos problemas de
conducta y los factores que afectan a su incidencia,
tales como determinadas enfermedades psiqui-
tricas crnicas.
54
DIRECTRIZ 8: Prestacin de servicios
Propuestas para la prestacin de servicios unas habilidades mdicas especializados para la

bsicos y auxiliares comunicacin, el diagnstico y el tratamiento (Holt
et al., 2007; Cumella, 2007). Los servicios espe-
Los servicios bsicos y auxiliares consisten en los cializados de salud mental son los que mejor cubren
siguientes servicios y funciones: las necesidades de este colectivo.
1. Evaluacin y diagnstico multimodal (si as lo En lnea con los objetivos de los servicios de salud
requiere su naturaleza multidisciplinar) mental para personas con DI, como destaca la Aso-
2. Tratamiento especializado y apoyo auxiliar, y ciacin Europea para la Salud Mental en la Disca-
3. Coordinacin del programa. pacidad Intelectual, el papel de estos servicios no
debe quedarse exclusivamente en la lucha contra la
Los profesionales encargados de proporcionar los enfermedad mental y los problemas de conducta,
servicios bsicos tendrn, adems, que estar en sino que debe promover la salud mental y el bien-
contacto con especialistas de los servicios genera- estar de las personas con discapacidad, como medio
les de la comunidad que ofrezcan atencin sanita- para prevenir enfermedades mentales y problemas
ria, de salud mental, educacin y apoyo familiar y de conducta.
social, para proporcionar sus servicios auxiliares a
personas con problemas de conducta. Los servicios especializados de salud mental tam-
bin requieren de personal formado en servicios de
Tendrn que ofrecerse cursos de formacin a los la comunidad para personas con discapacidad inte-
profesionales de la salud y de los servicios auxilia- lectual. En la actualidad se estn desarrollando los
res, para la identificacin, tratamiento y gestin de sistemas de salud mental para personas con dis-
problemas de conducta, as como de otros temas capacidad intelectual en la mayora de pases euro-
relacionados que sean necesarios para las personas peos. De todas maneras, las diferencias en los dis-
con discapacidad intelectual. Los familiares y todas tintos pases son considerables con respecto al tipo,
las personas de apoyo tambin deberan tener acce- la calidad y el nivel de desarrollo de los mismos.
so a estas oportunidades formativas que les per-
mitan prevenir, identificar precozmente y gestionar En algunos pases europeos, los servicios de salud
los problemas de conducta. mental especializados para este colectivo estn
muy bien estructurados, y tienen un papel deter-
Sistemas actuales de prestacin de servicios minado y reconocido, tanto en los servicios generales
en Europa de asistencia sanitaria para este colectivo como
para los servicios genricos de salud mental. En
La tendencia ms extendida entre los profesionales otros pases se estn desarrollando sistemas espe-
es que las personas con discapacidad intelectual cializados de salud mental y, por ello, se enfrentan
deberan estar atendidas, bsicamente, por los ser- a problemas estructurales y organizativos. Por lti-
vicios de salud mental generales. Sin embargo, los mo, en algunos pases, los problemas de salud
servicios especializados siguen siendo necesarios mental de las personas con discapacidad intelectual
debido a la complejidad de los problemas de este se tratan exclusivamente desde el sistema sanita-
colectivo, que hace necesario un conocimiento y rio para la poblacin general.
55
Ejemplos de buenas prcticas con discapacidad intelectual leve y problemas

psiquitricos y de conducta;
En el Reino Unido se han desarrollado servicios departamentos especializados para personas
especializados para personas con discapacidad con discapacidad intelectual en hospitales psi-
intelectual y otros problemas de salud mental. Estos quitricos generales;
servicios incluyen hospitales de larga estancia, ser- centros especializados para nios y adoles-
vicios para la discapacidad integrados en los cen- centes con discapacidad intelectual ligera y
tros de salud, servicios especializados para la dis- problemas psiquitricos y de conducta;
capacidad intelectual y para los problemas de con- equipos psiquitricos de alcance especializa-
ducta integrados en los centros de salud mental dos para nios y adolescentes con discapacidad
junto con el resto de la salud mental general (Bou- intelectual media y profunda y problemas de
ras y Holt, 2001). Por ejemplo, el Estia Center es salud mental;
parte integral de los servicios locales para personas Centros de Conocimiento y Consulta, con capa-
con discapacidad intelectual proporcionados por cidad para atender a nios y adultos en todos
la fundacin del servicio britnico de salud para los niveles de discapacidad intelectual y pro-
South London y Maudsley. (NHS Trust, 2006). Este blemas de salud mental.
centro ofrece los siguientes servicios:
En Catalua, Espaa, se han inaugurado recien-
un dispositivo de salud mental especializado temente dos sistemas de servicios especializados:
en la discapacidad intelectual, que proporcio-
na un servicio muy especializado de evalua- el Servicio Especializado en Salud Mental para
cin, tratamiento y prevencin. Las consultas personas con discapacidad intelectual (SESM-
pueden ser a domicilio o ambulatorias. Ofrece DI), que funciona como un servicio psiquitri-
adems servicio de asesoramiento, consulta y co de enlace, proporcionando apoyo a los cen-
apoyo a otros servicios mdicos como los de tros de salud mental y centros de atencin pri-
atencin hospitalaria o los centros de salud; maria sobre este colectivo de personas con dfi-
un servicio especializado para pacientes que cit intelectual;
requieran un periodo de ingreso; Unidades Hospitalarias Especializadas para
un servicio psicolgico especializado con diver- personas con discapacidad intelectual (UHE-
sas posibilidades teraputicas y conductuales. DI). Este modelo servir de base para desarrollar
centros especficos de enlace que traten los
El centro ofrece asimismo posibilidades formativas problemas de salud mental en personas con
a profesionales y cuidadores, sobre las necesidades discapacidad intelectual en otras partes de
en materia de salud mental de las personas con Espaa (Salvador-Carulla y Martnez, 2007).
discapacidad intelectual.
En Alemania, las personas con dficit intelectual
Holanda cuenta con diversos servicios especializados y problemas de salud mental reciben, en su mayo-
(Dosen y Van Belle-Kusse, 2007), que incluyen: ra, atencin sanitaria del sistema psiquitrico y
psicoteraputico general. Existen adems unida-
centros mdicos especializados para adultos des especializadas para personas con discapaci-
56
dad intelectual tanto en hospitales psiquitricos

como en hospitales generales. Por ltimo, existen
algunos mecanismos especiales en unidades resi-
denciales y talleres supervisados.
En estos ejemplos y otros muchos similares, se

aprecian diferencias significativas entre los distin-
tos pases europeos, en relacin al nivel de desarrollo
de los servicios de atencin en salud mental para
personas con discapacidad intelectual.
El intercambio de conocimientos y el uso de ejem-

plos de buenas prcticas entre profesionales de dis-
tintos pases, constituye una fuente valiosa para
aquellos sistemas que se encuentran en las prime-
ras fases de desarrollo de servicios especializados.
57
D
Propuestas de futuro
Para conseguir un enfoque ms adecuado en el tra- Aspectos culturales. Es necesario aumentar la con-
tamiento de problemas de conducta en personas ciencia social de que los problemas de comporta-
con discapacidad intelectual, hay que tener en miento en personas con discapacidad intelectual
cuenta diversos aspectos profesionales, culturales son, fundamentalmente, una consecuencia de la
y organizativos: interaccin entre la persona y su entorno. Para poder
obtener cambios positivos en la conducta de la per-
Aspectos profesionales. La patognesis del pro- sona hay que modificar su entorno. Debe abando-
blema de conducta en pacientes con discapacidad narse la antigua creencia de que los problemas de
intelectual requiere de una mayor atencin por par- conducta estaban ligados inextricablemente a la dis-
te de los profesionales de la salud mental. La eva- capacidad intelectual, o de que stos eran un sntoma
luacin debe centrarse en identificar procesos sub- de un trastorno psiquitrico subyacente.
yacentes. Deben crearse instrumentos que permi-
tan la evaluacin y diferenciacin del problema de Aspectos organizativos. Hay que fomentar el
conducta de otros trastornos mdicos o psicoso- desarrollo de servicios especializados de salud men-
ciales. Hay que crear una taxonoma relativa a estos tal para esta poblacin en distintos pases de Euro-
problemas o ampliar la existente. Sera de gran uti- pa, con el objetivo de lograr la conformidad nacio-
lidad contar con un sistema de diagnstico ade- nal con las directrices europeas. A fin de conseguir
cuado, ya que permitira mejorar la comunicacin este propsito, es extremadamente importante con-
entre los profesionales, y ayudara a mejorar la tar con un intercambio de experiencias y conoci-
investigacin cientfica en este mbito. Todos los mientos profesionales, as como entablar un di-
profesionales que trabajen en este sector debern logo abierto, a todos los niveles, en relacin con
contar con formacin especializada, esencial para los temas de la atencin de salud mental adecua-
el desarrollo de un servicio de atencin adecuado da para personas con discapacidad intelectual. De
en el mbito de la salud mental. esta manera se conseguir desarrollar un enfoque
adecuado para este problema.
59
Referencias
AAMR (2002). Mental Retardation, definition, classification adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disa-
and systems of supports. Washington, AAMR. bility Research, 43, 504-512.
Adams G.L. (1999) Comprehensive test of adaptive behavior Carr E., Neumann J (1999). Graphic sleep monitoring. A cli-
Revised. Seattle WA, Educational Achievement system. nical program to improve sleep in residents with mental retar-
dation. J Developmental and Physical Disabilities, 11, 91-
Allen, M. H., Currier, G. W., Hughes, D. H., Reyes-Harde, M, 103.
Docherty, J. P. y Ross, G. W. (2001). Treatment of behavioral
emergencies. Expert Consenses Guideline Series. Postgra- Carter A.S., Briggs-Gowan M.J. (2000). Infant-Toddler Social
duate Medicine Special Report. May 2001. White Plains, NY: and Emotional Assessment (ITSEA): Manual New Haven CT, Yale
Expert Knowledge Systems. University.
Benson B., Valenti-Hein D. (2001). Cognitive and social lear- Charlot L.R. (2003).Mission impossible?; Developing an accu-
ning treatments. In Dosen A., Day K. (eds.): Treating mental rate classification of psychiatric disorders for individuals with
illness and behaviour disorders in children and adults with developmental disabilities. Mental health Aspects of Deve-
mental retardation. Washington. Am. Psychiatric Press, pp. lopmental Disabilities. 6, 1, 26-35.
101-118.
Ciarnello R.D. (1983): Neurochemical aspects of stress. In
Bouras, N., Drummond, C. (1992). Behavior and psychiatric Germazy N., Rutter M. (eds.) Stress, coping and develop-
disorders of people with mental handicaps living in the com- ment in children, New York, McGraw-Hill.
munity. Journal of Intellectual Disability Research, 36, 349-
357. Cicchetti D., Toth S.L. (1995). A developmental psychopa-
thology perspective on child abuse and neglect. J. Am. Aca-
Bouras, N., Holt G. (2001): Psychiatric treatment in commu- demy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 5, 541-564.
nity care; in Dosen A., Day K. (2001). Treating mental illness
and behavior disorders in children and adults with mental Cole P.M., Zahn-Waxler C. (1992) Emotional disregulation in
retardation. Washington, American Psychiatric Press, pp. 493- disruptive behavior disorders. In Cicchetti D., Toth S. (eds):
502. Developmental perspectives on depression. Rochester, Univ.
of Rochester Press, pp.173-211.
Bradley, E. (2002). Guidelines for managing the client with
intellectual disability in the emergency room. Toronto: Cen- Collins P.F., Depue R.A. (1992) A neurobehavioral systems
tre for Addiction and Mental Health, University of Toronto. approach to developmental psychopathology; Implications for
disorders of affect. In Cicchetti D., Toth S.L.(eds): Develop-
Bradley, S. J. (2000). Affect regulation and the development mental perspectives on depression. Rochester, Univ. Roches-
of psychopathology. New York: The Guilford Press. ter Press, p. 29-102.
Bruninks R.H., Morreau L.E., Gilman C.J., Anderson J.L.(1991) Creaby, M., Warner, M., Jamil, N., y Jawad, S. (1993). Ictal
Adaptive living skills curriculum. Itasca, IL, Riverside. aggression in severely mentally handicapped people. Irish
Journal of Psychological Medicine, 10, 12-15.
Brylewski, J., y Wiggs, L. (1999). Sleep problems and dayti-
me challenging behaviour in a community-based sample of Cumella S. (2007): Mental health and intellectual disabilities:
60
Referencias
the development of services; in Bouras N. y Holt G. (eds): Dosen A. (2007): Integrative treatment in persons with inte-
Psychiatric and behavioural disorders in intellectual and deve- llectual disability and mental health problems. Journal of Inte-
lopmental disabilities, Cambridge, Cambridge Univ. Press, llectual Disability Research, 51, 1, 66-74.
pp. 353-363.
Dosen A., Day K. (2001). Treating mental illness and behavior
Davidson, P. W., Caine, N. N., Sloane-Reeves, J. E., Gresow, disorders in children and adults with mental retardation. Was-
V. E., Quigano, L. E., Vanlteyningen, J., y Shoham, I. (1995). hington, American Psychiatric Press.
Crisis intervention for community-based individuals with deve-
lopmental disabilities and behavioral and psychiatric disor- Dosen A., Van Belle-Kusse P. (2007): The Netherlands; in Holt
ders. Mental Retardation, 33, 21-33. G., Costello H. and Bouras N.: European Service Perspectives
for People with Intellectual Disability and Mental Health Pro-
Deb S., Hunter D. (1991).Psychopathology of people with blems; to be published in Themes for International Psychiatry.
mental retardation and epilepsy II: Psychiatric illness. Br. J.
Psychiatry. 169, 26-30. Dykens, E. M. (1996). DNA meets DSM: The growing impor-
tance of genetic syndromes in dual diagnosis. Mental Retar-
Deb S. (1997). Behavioural phenotypes. In Read S. (ed): dation, 34, 125-127.
Psychiatry in learning disability. London, W.B. Sounders Co. pp.
93-116. Dykens, E. M., Hodapp, R. M., y Finucane, B. M. (2000).
Genetics and mental retardation syndromes. Baltimore: Paul
Deb S., Matthews T., Holt G., Bouras N. (2001). Practice gui- H. Brookes Publishing.
delines for the assessment and diagnosis of mental health pro-
blems in adults with intellectual disability. Brighton, Pavilion. Emerson, E. (1995). Challenging behaviour. Analysis and
intervention in people with learning difficulties. Cambridge Uni-
Dosen, A. (2004). The developmental psychiatric approach versity Press, Cambridge.
to aggressive behaviors among persons with mental retardation.
Mental Health Aspects of Developmental Disabilities, 57- Emerson E., Moss S., Ciernan C. (1999): The relationship bet-
68. ween challengin behaviour and psychiatric disorders in people
with severe intellectual disability, in Bouras N. (ed): Psychia-
Dosen A. (2005 a).Applying the developmental perspective in tric and behavioural disorders in developmental disabilities and
the psychiatric assessment and diagnosis of persons with inte- mental retardation, Cambridge, Cambridge University Press,
llectual disability: part I assessment. J. Intellectual Disabi- pp. 38-48.
lities Research. 49,1, 1-8.
Friedman, D. L., Kastner, T., Plummer, A. T., Ruiz, M. Q., y Hen-
Dosen A. (2005 b).Applying the developmental perspective in ning, D. (1992). Adverse behavioral effects in individuals with
the psychiatric assessment and diagnosis of persons with inte- mental retardation and mood disorders treated with carba-
llectual disability: part II diagnosis. J. Intellectual Disabili- mazepine. American Journal of Mental Retardation, 96, 541-
ties Research. 49, 1, 9-15. 546.
Dosen A. (2005 c) Psychische stoornissen, gedragsproblemen Gardner W.I., Graeber-Whalen J., Ford D.R. (2001).Self-inju-
en verstandelijke handicap. Assen, Van Gorcum rious behaviours: Multimodal contextual approach to treat-
ment. In Dosen A. Day K. (eds.): Treating mental illness and
61
Referencias
behaviour disorders in children and adolescents with mental Griffiths D. (2001). Strategic behavioral intervention in aggres-
retardation. Washington. Am. Psychiatric Press, 323-343. sion. In Dosen A., Day K. (eds): Treating mental illness and
behavior disorders in children and adults with mental retar-
Gardner, W. I. (2002). Aggression and other disruptive beha- dation. Washington, Am. Psychiatric Press, pp. 305-322.
vioral challenges: Biomedical and psychosocial assessment
and treatment. Kingston, NY: NADD Press. Griffiths, D. M., y Gardner, W. I. (2002a). Programs and inter-
vention approaches for the treatment of persons with dual
Gardner, W. I., y Hunter, R. H. (2003). Psychosocial diagnosis diagnosis: A summary. In J. W. Jacobson, S. Holburn, y J. A.
and treatment services in inpatient psychiatric facilities for Mulick (Eds.), Contemporary dual diagnosis: MH/MR. Servi-
persons with mental retardation: Practice Guides. Mental ce models Vol II: Partial and supportive services (pp. 141-149).
Health Aspects of Developmental Disabilities, 6, 68-80. Kingston, NY: The NADD Press.
Gardner, W. I., y Sovner, R. (1994). Self-injurious behaviors: Griffiths, D. M., y Gardner, W. I. (2002b). Residential and day
Diagnosis and treatment. Willow Street, PA: Vida Press. programs for persons with dual diagnosis: A summary. In J. W.
Jacobson, S. Holburn, y J. A. Mulick (Eds.), Contemporary dual
Gardner, W. I., y Whalen, J. P. (1996). A multimodal beha- diagnosis: MH/MR. Service models Vol I: Residential and day
vior analytic model for evaluating the effects of medical problems services (pp. 123-139). Kingston, NY: The NADD Press.
on nonspecific behavioral symptoms in persons with develop-
mental disabilities. Behavioral Interventions, 11, 147-161. Griffiths, D. M., Gardner, W. I., y Nugent, J.A. (1998). Beha-
vioral supports: Individual centered interventions. Kingston,
Gardner, W. I., Dosen A., Griffiths D.M., King R. (2006): Prac- NY: NADD Press.
tice guidelines for diagnostic, treatment and related support ser-
vices for persons with developmental disabilities and serious Griffiths, D., y. King. (2004). Demystifying syndromes: Cli-
behavioural problems. Kingston, NADD Press. nical and educational implications of common syndromes
associated with persons with intellectual disabilities. Kings-
Gennep van A.(2005) Een orthopedagogische perspectief op ton, NY: NADD Press.
psychosociale gedragsproblemen bij mensen met een vers-
tandelijke handicap. In Dosen A. (Psychische stoornissen, Griffiths, D. M., Stavrakaki, y Summers, J. (Eds.). (2002).
gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen, van Gor- Dual diagnosis: An introduction to the mental health needs of
cum, pp. 36-45. persons with developmental disabilities. Sudsbury, Ontario:
Habilitative Mental Health Resource Network.
Glick M. (1998).A developmental approach to psychopathology
in people with mild mental retardation. In Burack J.A., Hodapp Gualtieri C.T (2002) Brain injury and mental retardation. Phi-
R.M., Zigler E. (eds.): Handbook of mental retardation and deve- ladelphia, Lippincott, WilliamsyWilkins.
lopment. Cambridge. Cambridge Univ. Press, pp. 563-582.
Hastings R.P., Hatton C., Taylor J.L., Maddison C (2004) Life
Greenspan S.J. (1997). Developmentally based psychothe- events and psychiatric symptoms in adults with intellectual
rapy. Madison, International University Press. disabilities, J. Intellectual Disability research, 48, 42-46.
Greenspan S.J., Wieder S., (1998). The child with special Harris J.C. (1998). Developmental neuropsychiatry, vol. II
needs. Reading, Perseus Books. Oxford, Oxford Univ. Press
62
Referencias
Hemmings C. (2007): The relationship between challenging Contemporary dual diagnosis: MH/MR service models Vol I:
behaviour and psychiatric disorders in people with severe inte- Residential and day services. Kingston, NY: The NADD Press.
llectual disabilities; in Bouras N. y Holt G. (eds): Psychiatric
and behavioural disorders in intellectual and developmental Janssen C.G.C., Schuengel C., Stolk J. (2002).Understan-
disabilities, Cambridge, Cambridge Univ. Press, pp. 62-75. ding challenging behaviour in people with severe and profound
intellectual disability: a stress-attachment model. J. Intellec-
Hennicke K. (1993). Systems therapy for persons with men- tual Disability Research. 46, 6, 445-453.
tal retardation. In Fletcher R., Dosen A. (eds.): Mental health
aspects of mental retardation. New York. Lexington Books, pp. Kandel E.R. (1998).A new intellectual framework of psychiatry.
402-418. Am. J. Psychiatry. 155, 4, 457-469.
Henry J. P.(1980) Present concepts of stress theory. In Usdin Kalachnik, J. E., Hanzel, T. E., Harder, S. R., Bauernfeind, J.
E. (ed.) Cathecholamines and stress; Recent advances, New D., y Engstromn, E. A. (1995). Antiepileptic drug behavioral
York, Elsevier. side effects in individuals with mental retardation and the use
of behavioral measurement techiques. Mental Retardation, 33,
Hodapp R.M., Zigler E. (1995).Past, present and future issues 374-382.
in the developmental approach to mental retardation and deve-
lopmental disabilities. In Cicchetti D., Cohen D.J. (eds): Deve- King B. (2007): Psychopharmacology in intellectual disabili-
lopmental psychopathology, New York, John Wiley y Sons. ties; in Bouras N. y Holt G. (eds): Psychiatric and behaviou-
ral disorders in intellectual and developmental disabilities,
Holt G., Costello H., Bouras N. (2007): European Service Pes- Cambridge, Cambridge Univ. Press, pp. 310-329.
pectives for People with Intellectual Disability and Mental
Health Problems; to be published in Themes fo International King, R., Fay, G., y Croghan, P. (2000). Pro Re Nata: Optimal
Psychiatry. use of psychotropic PRN medication. Mental Health Aspects
of Developmental Disabilities, 3, 8-16.
Irblich D. (2003) Problematische Erlebens- und Verhaltens-
weisen geistig behindereter Menschen. In Irblich D., Stahl B. Lakin, K. C. y Larson, S. A. (2002). The social and policy con-
(eds)(Menschen mit geistiger Behinderung. Gottingen, Hogre- text of community-centered behavioral supports and crisis res-
fe, pp. 312-374. ponse. In R. H. Hanson, N. A. Wieseler, y K. C. Lakin (Eds.),
Crisis: Prevention and response in the community (pp. 3-32).
Izard C.E., Harris P. (1995).Emotional development and deve- Washington, DC: American Association on Mental Retarda-
lopmental psychopathology. In Cicchetti D., Cohen D.J. (eds.): tion.
Developmental psychopathology. New York, John Wiley y Sons,
pp. 467-504. Lambert N., Nihira K., Leland H. (1993) AAMR Adaptive
Behavior Scale School and Community, Austin, TX, Pro-Ed.
Jacobson, J. W., Holburn, S., y Mulick, J. A. (Eds.). (2002).
Contemporary dual diagnosis: MH/MR service models Vol II: LeDoux, J. (1996). The emotional brain. New York: Simon y
Partial and supportive services. Kingston, NY: The NADD Schuster.
Press.
Levitas A.S., DesNoyers Hurley A., Pary R. (2001) The men-
Jacobson, J. W., Mulick, J. A., y Holburn, S. (Eds.). (2002). tal status examination in patients with mental retardation and
63
Referencias
developmental diasabilities. Mental Heath Aspects of Deve- Pary R.J (2005). The referral dilemma of challenging behaviors,
lopmental Disabilities, 4, 2-17. psychiatric disorders and treatment: Are there shortcuts in
2005?. Mental Health Aspects of Developmental Disabilities,
Loveland K., Tunali-Kotoski B. (1998) Development and adap- 8, 126-128.
tive behavior in persons with mental retardation. In Burack J.,
Hodapp M., Zigler E. (eds.) Handbook of mental retardation and Pascual-Leone J. y Jonson J. (2005): A dialectical construc-
development. Cambridge, Cambridge Univ. Press, pp. 521- tuvust view of developmental intelligence. In O. Wilhelm y R.
541. W. Engle Handbook of Understanding and Measuring Intelli-
gence, pp. 177-201,, Thousand Oaks: Sage Publications.
Masten A.S., Coatsworth J.D (1995) Competence, resilience
and psychopathology. In Cicchetti D., Cohen D. (eds) Deve- Pascual-Leone J. (2007): Comments to the Practice Guideli-
lopmental psychopathology. New York, John Wiley y Sons. pp. nes for diagnostic, treatment and related support services for
715-753. persons with intellectual disabilities and problem behaviour.
Moss, S. C., Emerson, E., Kierman, C., Turner, S., Hatton, C., Peine, H. A., Darvish, R., Adams, K., Blakelock, H.,m Jen-
y Alborz, A. (2000). Psychiatric symptoms in adults with lear- son, W., y Osborne, J. G. (1995). Medical problems, mala-
ning diability and challenging behaviour. British Journal of daptive behaviors, and the developmentally disabled. Behavioral
Psychiatry, 177, 452-456. Interventions, 10, 149-159.
Moss J., Oliver C., Hall S. et al. (2005) The association bet- Praag H.M. van (2000). Nosologomania: A disorder of
ween environmental events and self-injurious behaviour in Cor- psychiatry. The World Journal of Biological psychiatry. 1, 151-
nelia de Lange syndrome. J. Intellectual Disability Research, 158.
49, 269-277.
Pynoos R.S., Steinberg A.M., Wraith R. (1995) A develop-
NHS Trust (2006): Estia Centre; Five years report; Institute of mental model of childhood traumatic stress. In Chicchetti D.,
Psychiatry at the Maudsley, Kings College, London Cohen D. (eds) Developmental Psychopathology, New York,
John Wiley y Sons, pp 72-96.
OBrien, G. (2003). The classification of problem behaviour
in Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Reiss, S. (1994). Handbook of challenging behavior: Mental
Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation (DC-LD). health aspects of mental retardation. Worthington, OH: IDS
Journal of Intellectual Disability Research, 47, 32-37. Publications.
OReilly, M. F. (1995). Functional analysis and treatment of Reiss, R., y Aman, M. G. (Eds.). (1998). Psychotropic medi-
escape-maintained aggression correlated with sleep deprivation. cation and developmental disabilities: The international con-
Journal of Applied Behavioral Analysis, 28, 225-226. sensus handbook. Ohio State University Nisonger Center.
Columbus, Ohio.
OReilly M., Lancioni G. (2000). Response covariation of esca-
pe-maintained aberrant behavior correlated with sleep depri- Reiss, S., y Havercamp, S. M. (1997). Sensitivity theory and
vation. Research in Developmental Disabiliyties, 21, 125- mental retardation: Why functional analysis is not enough.
136. American Journal of Mental Retardation, 101, 553-566.
64
Referencias
Reiss, S., y Havercamp, S. M. (1998). Toward a comprehen- Sparrow S.S., Balla D., Chicchetti D. (1984). The Vineland
sive assessment of fundamental motivation: Factor structure of Adaptive Behavior Scales. Circle Pines MN, American Gui-
the Reiss Profiles. Psychological Assessment, 10, 97-106. dance Service.
Richardson, S. A., Koller, H., y Katz, M. (1985). Continuities Szymanski L.S. (1988).Integrative approach to diagnosis of
and change in behavior disturbance: A follow-up study of mildly mental disorders in retarded persons. In Stark J, Menolascino
mentally retarded young people. American Journal of Orthops- F.J., Alberelli N., Gray V. (eds.): Mental retardation and men-
ychiatry, 55, 220-229. tal health. New York. Springer, pp. 124-140.
Rotthaus W. (2001).System therapy. In Dosen A., Day K. Szymanski L.S., King B.H.: (1999).Practice parameters for
(eds.): Treating mental illness and behaviour disorders in chil- the assessment and treatment of children, adolescents and
dren and adolescents with mental retardation. Washington. adults with mental retardation and comorbid mental disor-
Am. Psychiatric Press, pp. 167- 182. ders. J. Am. Academy Child and Adolescent Psychiatry, Sup-
plement, 38, 12, 5S-31S.
Royal College of Psychiatrists (2001). DC-LD: Diagnostic cri-
teria for psychiatric disorders for use with adults with learning Tager Flusberg H. (1999). Neurodevelopmental disorders.
disabilities/ mental retardation. London, Gaskel Press. Cambridge, A. Bradford Book.
Rutter M. (1980). Developmental psychiatry, scientific foun- Tsiouris J.A. (2001): The Diagnosis of depresin in people
dations. London, Heinemann with severe/profound intellectual disability, J. Intellectual Disa-
bility Research, 45, 115-120.
Ryan R. (1994).Posttraumatic stress disorder in persons with
developmental disabilities. Community Mental health Jour- Tsiouris J.A., Mann R., Patti P.J., Sturmey P. (2003): Challen-
nal. 34, 1, 45-54. ging behaviours should not be considered as depressive equi-
valents in individuals with intellectual disability, J. Intellectual
Salvador-Carulla L., Martinez R. (2007): Spain; in Holt G., Disability Research, 47, 14-21.
Costello H. and Bouras N.: European Service Pespectives for
People with Intellectual Disability and Mental Health Pro- Tu, J., Shafey, H., y VanDewetering, C. (1994). Iron deficiency
blems; to be published in Themes fo International Psychiatry. in two adolescents with conduct dysthymic and movement
disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 39, 371-375.
Seidel M., Schanze C. (2007): Germany; in Holt G., Costello
H. and Bouras N.: European Service Pespectives for People Tucker, G. J., Price, T. R., Johnson, V. B., y McAllister, T. (1986).
with Intellectual Disability and Mental Health Problems; to be Phenomenology of temporal lobe dyusfunction. A link to aty-
published in Themes fo International Psychiatry. pical psychosis - a series of cases. Journal of Nervous and Men-
tal Disease, 174, 348-356.
Sovner R., Lowry M. (2001).Mood and affect as determi-
nants of psychotropic drug therapy: Response in mentally retar- Tuinier, S., y Verhoeven, W. M. A. (1993). Psychiatry and
ded persons with organic mental syndromes. In Dosen A., mental retardation: Towards a behavioural pharmacological
Day K. (eds.): Treating mental illness and behavioural disorders concept. Journal of Intellectual Disability Research 37, 16-
in children and adults with mental retardation. Washington. Am. 24.
Psychiatric Press, pp. 265-282.
65
Referencias
Tyrer S. (2001).Psychopharmacological approaches. In Dosen

A., Day K. (eds.): Treating mental illness and behavior disor-
ders in children and adults with mental retardation. Washing-
ton, Am. Psychiatric Press, pp. 45-68.
Volkmar F., Cook E.H., Pomerroy J., Realmuto G. et al. (1999)

Practice parameters for the assessment and treatment of chil-
dren, adolescents and adults with autism and other pervasive
developmental disorders. Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, Supplement 38, 12, 32S-
53S.
Zelenski, S. (2002). Evaluation for and use of psychophar-

macologic treatment in crisis intervention for people with men-
tal retardation and mental illness. In R. H. Hanson, N. A. Wie-
seler, y K. C. Lakin (Eds.), Crisis: Prevention and response in
the community (pp. 243-256). Washington, DC: American
Association on Mental Retardation.
Zigler E., Burack J.A. (1989). Personality development and the

dually diagnosed persons. Research in Developmental Disa-
bilities, 10, 225-236.
Practice Guidelines for Diagnostic, Treatment and

Related Support Services for Persons with Developmental
Disabilities and Serious Behavioural Problems (Gardner et
al., 2006)
66
DOWNdiagnostico01CUBIERTAS:DOWNdiagnostico01CUBIERTAS.qxd 08/02/2010 18:29 Pgina 1
solidaridad
solidaridad
personas con discapacidad intelectual y problemas de conducta
Evaluacin, diagnstico, tratamiento y servicios de apoyo para
T. 902 13 13 60 www.obrasocialcajamadrid.es Evaluacin, diagnstico, tratamiento
y servicios de apoyo para personas
con discapacidad intelectual y
problemas de conducta
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DOWNdiagnostico01CUBIERTAS:DOWNdiagnostico01CUBIERTAS.

qxd 08/02/2010 18:29 Pgina 1

Directrices y principios para la prctica:

Directrices y principios para la prctica:

Traducido del ingls por Virginia Otn

La presente edicin espaola ha sido realizada por:

Directrices y principios para la prctica

Comisin de expertos europeos

Giorgio Albertini (I)

Diseo, maquetacin e impresin:

Dep. legal: AV-12-2010

PARTE A: MARCO TERICO 12

Seccin 1: Descripcin de Problema de Conducta 13

PARTE B: DIRECTRICES PRCTICAS PARA LA EVALUACIN, DIAGNSTICO Y

PARTE C: DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIN 50

Directriz 6: Personal e instalaciones 51

PARTE D: PROPUESTAS DE FUTURO 58

Algunas de las caractersticas ms importantes

Prlogo a la edicin europea

Prlogo a la edicin del NADD

A Descripcin de problema de conducta,

Algunas conductas de personas con discapaci- - tiene un impacto considerable en la calidad

fiths y Gardner, 2002a, 2002b; Jacobson, Hol-

Factores que intervienen en la aparicin atentamente las caractersticas mdicas, funcio-

Cuadro 1: Factores que intervienen en la aparicin de un problema de conducta.

especficas de desarrollo psicolgico: funcin cog- tanto el nivel de desarrollo de la personalidad.

Nivel de desarrollo de la personalidad y com- regulacin de sus necesidades fisiolgicas bsi-

Perspectiva del desarrollo y Referencias

Niveles de desarrollo y Cicchetti y Toth, 1995; Greenspan, 1997;

Tabla 1: Referencias sobre la perspectiva del desarrollo y comportamiento.

resultan dolorosos. Conocer el nivel de desarrollo estreimiento, problemas gastrointestinales, con-

Enfermedades/afecciones fsicas Referencias

Afecciones agudas y crnicas Peine et al., 1995

Anemia ferropnica Tu, Shafey, y VanDewetering, 1994;

Efectos secundarios de la medicacin Kalachnik, Hanzel, Harder, Bauernfeind,

Dolores menstruales o por infeccin Carr, 2002; Gardner y Whalen, 1996

Efectos secundarios de la medicacin Friedman, Kastner, Plummer, Ruiz y

desarrollar un plan de tratamiento que trate cada Fenotipos conductuales y problemas de

Trastornos biolgicos y genticos y Personas con sndromes como el de Cornelia de

Sndromes genticos Referencias

Sndrome de Lesch-Nyhan Anderson y Ernst (1994)

Trastornos funcionales Referencias

Tabla 4: Referencias seleccionadas sobre problemas de conducta y trastornos funcionales

Condiciones del entorno Referencias

Conducta adaptativa AAMR, 2002; Loveland y Tonali-Kotoski, 1998

Abuso infantil y psicopatologa Cicctetti y Coth, 1995; Cole y Zahn-Waxler, 1992

Enfoque educativo y pedaggico Irblich, 2003; Van Gennep, 2005

Tabla 5: Referencias seleccionadas sobre condiciones ambientales y problemas de conducta.

Caractersticas psiquitricas Referencias

Flashbacks Ryan, 1994, 2000

Tabla 6. Estudios sobre la influencia de sntomas psiquitricos en problemas de conducta.

conductas agresivas o autolesivas. Sin embargo, influyen en el problema de conducta de diversas

problemas psicolgicos y circunstancias del entor- bucin a la incidencia de enfermedades psiqui-

El tringulo de aparicin y la dinmica del bios en las circunstancias habituales), lo que a su

Para comprender adecuadamente los problemas Contextos interactivos dinmicos

tabilidad, presumiblemente como consecuencia de la persona la respuesta afectar a la reac-

B Directrices prcticas para la evaluacin,

El cuadro 3 presenta un enfoque paso a paso en el

Evaluacin: identificacin de los factores causantes, caractersticas de procesamiento

(a) En la interaccin entre la persona y su entorno

Diagnstico/ formulacin del caso multimodal/ integral

(a) Elementos biolgicos, psicolgicos y sociales que desempean un papel

(a) Enfoque integral para recuperar el bienestar mental del individuo