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Guias Atencion Enfermos Americas 2010 Esp PDF
Guias Atencion Enfermos Americas 2010 Esp PDF
Organizacin
Panamericana
L a Paz - Bolivia de la Salud
2010
Catalogado por el Centro de Informacin y Documentacin
OPS / OMS
BO Bolivia Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin
WC680 Mundial de la Salud
068g Guas de atencin para enfermos de dengue en la regin de las
Amricas --La Paz: OPS/ OMS, 2010
54 p. grafo
1. D E NGUEAdas
II. PACIENTES
III. TRATAMIENTO
IV. G UIA
V. BOLIVIA
1. t.
D. Legal: 4-1-2146-10
ISBN: 978-99954-792-0-6
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretaria de la Organizacin Panamericana de
la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de
sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
ii
CONTENIDO Pg.
Anexos 34
ili
iv
PRESENTACION
v
convocar a una reunin de expertos del Grupo Tcnico Internacional de dengue
(GTI -Dengue), para hacer una adecuacin y ajuste de las guias al continente
americano, aprovechando el cmulo de experiencias en el tratamiento del dengue
en la regin. Durante la epidemia de dengue que azot Bolivia en el 2009, se puso
a prueba la validacin de la guia y se agregaron los ajustes necesarios para la
regin en el componente de atencin al paciente con dengue, realizados en abril
del 2010.
Esta guia esta diseada para ser aplicada desde la atencin primaria de salud y
evita apoyarse en tecnologas de dificil aplicacin en lugares con limitados recursos.
Repasa los aspectos indispensables a tener en cuenta en cada fase de la enfermedad,
incluyendo el manejo de las formas graves en el nivel de atencin hospitalario.
V1
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1.1 Descripcin
1
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
DIAS DE ENFERMEDAD 2 4 5 6 7 8 9
TEMPERATURA :4~1
:L I
Reabsorcin de
Choque
EVENTOS CLlNICOS Deshidratacin hemorragias lquidos
POTENCIALES
Plaquetas
CAMBIOS DE
LABORATORIO
SEROLOGIA y
VIROLOGIA
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser
bimodal. Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 das y suele acompaarse
de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias,
cefalea y dolor retroocular 1 Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e
hiperemia en faringe y conjuntivas. La anorexia, las nuseas y el vmito son
comunes. En la fase febril temprana, puede ser difcil distinguir clnicamente el
dengue de otras enfermedades febriles agudas 2. Una prueba de torniquete positiva
en esta fase aumenta la probabilidad de dengue 3,4. Adems, estas caractersticas
clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo
tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parmetros clnicos (anexo e
- pg. 36) es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica.
2
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3
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Los pacientes que mejoran despus de que baja la fiebre, se consideran casos de
dengue sin signos de alarma. Al final de la fase febril, algunos pueden progresar
a la fase crtica de extravasacin de plasma sin desaparicin de la fiebre. sta
desaparecer algunas horas despus. En estos casos, la presencia de signos de
alarma y los cambios en el recuento sanguneo completo, deben usarse para
identificar el inicio de la fase crtica y la extravasacin de plasma.
Los que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos de alarma, son
casos de dengue con signos de alarma (anexo C - pg. 36). Estos pacientes con
signos de alarma casi siempre se recuperan con la re hidratacin intravenosa
temprana. No obstante, algunos pueden deteriorarse progresivamente y se
consideran como casos de dengue grave (numeral 2.3 - pg. 8).
Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas
gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinmico,y se incrementa la diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupcin en forma de "islas blancas en un
mar rojo"12. Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y
las alteraciones electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa.
Los diversos problemas clinicos durante las diferentes fases del dengue, se resumen
en la tabla 1.
5
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
,
~
6
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
7
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios:
(i) choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad
8
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la
diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o
si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento
o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en
los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque
ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo
se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin
arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal
cuando es de 70 a 9S mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm
Hg se considera hipotensin (anexo E - pg. 37).
9
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10
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3.1 Introduccin
11
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12
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos,
deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos.
Deben garantizar que existen camas disponibles para los que renan los criterios
de hospitalizacin, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que ser
reprogramados, segn la organizacin de los servicios de salud. Ante una
contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad asignada para
el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con personal
mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para
implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades
deben contar con los insumas y el apoyo diagnstico adecuado.
Hemorragia grave
Sobrecarga de volumen
Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopatia, encefalopatia, encefalitis
y otras complicaciones inusuales)
14
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15
DENGUE: Guias de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
Anamnesis
Examen fisico
Laboratorio
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como
diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente.
Cuadro hemtico completo inicial:
- El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor
basal del paciente.
- Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico
de dengue.
- Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concurrente con un
hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de
progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica.
- Es dengue?
- Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
- Hay signos de alarma?
- Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque?
- El paciente requiere hospitalizacin?
Vanse los criterios de ingreso hospitalario (anexo F - pg. 38) y criterios de alta
(anexo G - pg. 38)
stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va
oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de
alarma y no estn en el da en que baja la fiebre. No tienen ninguna condicin
clnica asociada ni riesgo sociaL Los pacientes ambulatorios deben evaluarse
diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para
observar la progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus del
descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos
de alarma (anexo C - pg. 32).
Qu se debe hacer?
1. Reposo en cama
2. Lquidos
../ Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o
ms al da, para un adulto promedio)29
../ Nios: lquidos abundantes por va oral Oeche, jugos de frutas naturales,
con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o
agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaucin con
el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidro electroltico.
../ Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 rnl), onzas o en litros
3. Paracetamol:
../ Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis
mxima diaria de 4 gramos .
../ Nios: dosis de lOa 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en
cucharaditas de 5 mI o el nmero de tabletas
../ Baos con esponja mojada en agua tibia .
../ Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa
y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes
enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados
de dengue.
Qu debe evitarse?
En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o ms de los
siguientes puntos:
1. Signos de alarma.
2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el
dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor
de dos aos, adultos mayores de 60 aos, obesidad, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc.
3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica,
falta de transporte, pobreza extrema.
Plan de accin:
ml/kg O mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las
siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente.
Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito
despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque.
21
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
Evaluar lo siguiente:
4.2.3 Grupo e
4.2.3.1 Tratamiento del choque
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche
o se compruebe una hemorragia grave30 Sin embargo, la transfusin de sangre
debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No
espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las
transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendacin de las Guias de
campaa para la supervivencia a la sepsis 31, de considerar un hematocrito menor
de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable en
los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue, generalmente,
la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida
25
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito
se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce
una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser
tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma.
Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede
causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica
lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de
catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia,
con guia ecogrfica o sin ella.
28
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29
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33
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
ANEXOS
34
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
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Clnicas:
- Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos
- Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico, gasto
urinario, sin dificultad respiratoria)
De laboratorio:
- Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas
- Hematocrito estable sin lquidos intravenosos
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DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o
desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de
ltima miccin
Descenso de la fiebre
Volumen ingerido
Estado hemodinmico
Temperatura
Pulso
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
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DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - -
Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan
los tipos diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por
dengue en nios, no hay ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los
cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones
cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de eleccin para la
reanimacin de un enfermo con dengue.
Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial
tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es
menor de 10 mm Hg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para
recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que los
cristaloides, en los pacientes con choque intratable34-36
Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se
usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones
de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.
Soluciones cristaloides
Lactato de Ringer
El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L)
y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la
reanimacin de pacientes con blponatremia grave. Sin embargo, es la solucin
conveniente para completar el tratamiento despus de que se ha administrado la
solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal.
Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento
del choque blpovolmico.
Soluciones coloides
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DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - - - -
El volumen normal de lqudos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la
frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Halliday y Segar):
4 rnl/kg por hora para los primeros 10 kg de peso
+ 2 rnl/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso
+ 1 rnl/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente
* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de lquidos de
acuerdo con el peso corporal idea
(Adaptado de OMS, 1997).
El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la frmula
siguiente:
Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm)
Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm)
(D. N. Gilbert et al., 2007)
5 10 10-15
10 20 20-30
15 30 30-45
20 60 40-60
25 65 50-75
30 70 60-90
35 75 70-105
40 80 80-120
50 90 100-150
60 100 90-120
70 110 105-140
80 120 120-150
42
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas
Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm) Peso corporal ideal (kg) Peso corporal ideal (kg) estimado
estimado para hombres adultos para mujeres adultas
150 50 45,5
160 57 52
170 66 61,5
180 75 70
43
ti
t ~
~
DENGUE - Diagnstico y Tratamiento de Casos ~
o
~-
~
Diagnstico Presuntivo: y Dos o ms de los siguientes signos:
Fiebre de menos de siete das de evolucin .
Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin
actual de Dengue
Nuseas y vmitos
Erupcion cutnea
Cefalea y/o dolor retroocular
Leucopenia
Petequias o prueba del torniquete
positiva
Q.
o-
P
"O
~
(1)
+ +
TIFICAR
'
EVALUAR SIGNOS DE ALARMA:
~
(1)
p
.UTORIDAD Dolor abdominal intenso y continuo Sangrado de mucosas, w
NITARIA Vmitos persistentes Somnolencia o irritabilidad, l
Derrame seroso (en peritoneo, pleura Hepatomegalia (> 2 cm), as.
o-
p
pericardio) detectado por clnico por imgenes Laboratorio: incremento brusco del o-
(1)
(ecografa de abdomen o Rx de trax) hematocrito concomitante con rpida f
disminucindel recuento de plaquetas.
, '
(1)-
+ DENGUE GRAVE
Criterios: Uno o ms de los hallazgos
AUSENTES l[ PRESENTES l ( DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Choque hipovolmico por fuga de plasma
Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI DENGUE CON COMORBILlDAD Criterios:
Uno o ms signos de alarma Sangrado grave
COMORBILlDAD Criterios:
Criterios: Condiciones pre-existentes, o Afectacin grave de rganos
Sin signos de alarma, y , Riesgo social
Tolera adecuados volmenes de
lquidos por va oral, y
Tiene diuresis normal
~ 1 1
T
GRUPO e
GRUPO A
1 PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
GRUPOB
Requiere intemacin
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
Requiere intemacin, preferentemente en UTI
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
Puede manejarse en el hogar Grupo Sanguineo y Factor Rh.
PRUEBAS DE LABORATORIO TRATAMIENTO TRATAMIENTO Coagulograma,Rx de Trax y Ecgrafa
Hemograma con plaquetas (si es posible) Hidratacin Via Oral de acuerdo a condicin Obtener Htoantes de hidratar al paciente. Abdominal.
pre-existente. Administrar solo Solucin Salina 0,9%lactato, Otros, segn condicin clinica asociada.
TRATAMIENTO Si no tolera la Via Oral, iniciar hidratacin 10 Ringerml/kq/horaen 1hora. Evaluar:
Reposo relativo en cama, con aislamiento endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kg, de Si persisten signos de alarma, repetir el
acuerdo a condiciones pre-existentes. procedimiento 1o 2veces ms. TRATAMIENTO
del paciente para evitar la picadura de los Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
mosquitos. Aislamiento de los mosquitos. Si hay mejora de los signos de alarma, y t::;j
Adecuada ingesta de lquidos (11 /2Iitro o Vigilancia clnica especifica segn el tipo de baja el Hto, reducir goteo a5-7 mlikgihora por Iniciar Solucin Salina 0.9 % o Rnger Lactato
ms por dial condicin asociada.
Tratamiento sintomtico igual que
24 horas. Reevaluar:
Si contina la mejora clnica, reducir a 3-5
a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Evaluar: ~
~
Paracetamol: Si el paciente mejora, seguir con igual solucin
- Adultos: 500 -1000 mg cada 6 horas, para los casos ambulatorios. mVkglhora por 24 horas ms. a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora
mximo 4g por da. Dar la informacin oral y escrita sobre Si contina mejorando, reducir a2-3
medidas de prevencin y contraindicaciones mVkg/hora por 2448 horas ms e iniciar continuar reduciendo el goteo como en el
- Nios: 10 a 15 mg/kg/da. dengue con Signos de Alarma. c;J
a sus familiares. hidratacin oral
NO USAR ASPIRINA ni otros AINES.
NO ADMINISTRAR antibiticos ni corncoides. Si hay un empeoramiento de los signos vitales Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto ~'
Evitar medicamentos por va intramuscular. SEGUIMIENTO y/oun aumentodel Hto, manejarlo como dengue repetir el procedimiento de hidratacin (20 o-
(1)
Dar la informacin oral y escrita sobre signos Control de signos vitales con balance hdrico. rave. ml/kgl 5-30 minutos). Reevaluar:
~.
de alarma, medidas de prevencin Buscar signos de alarma hasta 48 horas i hay unempeoramiento de los signos vitales Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en
y contraindicaciones. despus del cese de la fiebre. Yun descenso brusco del Hto., considerar 1 hora y seguir como dengue con Signos de
Control diario. Hemograma diario. hemorragias (ver dengue grave). o'
Alarma.
Buscar signos de alarma en cada consulta
hasta 48 horas posteriores al cese de la
Vigilar condiciones asociadas.
SEGUIMIENTO Si no mejora,v el Hto sigue alto, administrar un "
'"O
fiebre. Control de signos vitales y perfusin perifrica tercer bolo de cristaloide y valorar funcin de ~
Buscar signos ysntomas de mejora clnica. cada 14 lloras. bomba (miocarditis), uso de drogas vasoactivas g
Hemograma diario, si es posible, ocada dos Hlodurante la rehidratacin ycada 12 horas y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides, (ti>
hasta 2448 horas posterior al inicio de lava
~
das. 10-20 ml/kg en 30-60 minutos. Reevaluar:
oral.
laboratorio: glucemia, IP, TPTA, Fibringeno, Si mejora: cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en
(1) Prueba del torniquete: inflar el manguito Enzimas Hepticas, Proteinas Totales! Albmina. 1 hora y seguir como dengue con Signos de g
del tensimetro en una cifra intermedia entre Alarma.
TA sistlica yTAdiastlica durante 5 minutos ;;-
y contar el nro de petequias. La presencia Si no mejora , continuar con coloides 10-20 (6
ae petequias se considera prueba positiva. ml/kg en 1 hora. Reevaluar: o;:l.
Abreviaturas Criterios de Alta de Casos Hospitalizados (todos deben estar presentes) Si el paciente no mejora y el Hto baja indica o'
Ausencia de Fiebre80r 48 horas.
Hto: Hemalocrilo
TP: Tiempo de Prolrombina Mejoradel Estado linico. Incremento del recuenlo de plaquetas.
AusenCia de Dificultad Respiratoria. Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa.
sangrado y la necesidad urgente de transfundir
glbulos rojos.
"
o-
(1)
~.
+>-
U1 ~
DENGUE: Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas - - - - - - - - - - - - -
AGRADECIMIENTOS:
Equipo revisor:
Bolivia
Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Erwin Saucedo E, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Brasil
Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Instituto Fio Cruz, Campo Grande
Costa Rica
Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica
Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica
Cuba
Dr. Eric Martinez, Instituto Medicina Tropical "Pedro Kouri", La Habana
El Salvador
Dr. Ernesto Benjamin Pleites, Hospital Benjamin Bloom, San Salvador
Honduras
Dr. Osmin Tovar, Hospital Escuela, Tegucigalpa
Mxico
Dr. Jacob Rosales, Secretaria de Salud. Mxico Distrito Federal
Dr. Jos Guadalupe Martnez, Secretaria de Salud, Monterrey
Paraguay
Dr. Osear Merlo, Instituto de Medicina Tropical, Asuncin
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en Octubre de 2010
Tiraje de 6.000 ejemplares