E 18-373-A-10

Fimosis
J. Biserte

La fimosis es la anomala ms frecuente del prepucio. Es necesario distinguir entre la

fimosis congnita, que a veces se asocia a adherencias prepuciales, que es prcticamente
la norma en el nacimiento y desaparece de forma espontnea hacia la edad de 3-4 aos,
y la fimosis adquirida o del adulto, que habitualmente requiere tratamiento. El
diagnstico de fimosis se basa en la simple observacin del nio. En el adulto, la fimosis
puede ser una forma congnita que no haya desaparecido, una fimosis inflamatoria en
una postitis aguda o una fimosis cicatrizal (debida a infecciones locales recidivantes, a
maniobras de retraccin forzada o a la presencia de lesiones de liquen escleroatrfico).
Las complicaciones de la fimosis son las infecciones locales y la parafimosis. Es
infrecuente que la fimosis provoque una verdadera dificultad miccional. El tratamiento
en primera instancia de la fimosis congnita y tambin quiz de algunas fimosis
adquiridas es mdico, mediante la aplicacin de corticoides locales (cuyo porcentaje de
xito es aproximadamente del 80%). El tratamiento quirrgico (circuncisin,
postectoma parcial o plastia del prepucio) se reserva para los fracasos o las
contraindicaciones del tratamiento mdico.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prepucio; Fimosis; Sndrome de Kindler

Plan meato uretral y evitar las fricciones a nivel del glande,

a su vez muy rico en receptores sensitivos.
Introduccin 1
En algunas comunidades religiosas (judos y musul-
manes en particular) todos los nios son sometidos a
Definicin 1 una circuncisin ms o menos precoz. Y si bien en
Evolucin natural del prepucio 2 algunos pases (Norteamrica particularmente), del 60 al
Diagnstico 2 90% de la poblacin masculina est circuncidada, se
En el nio 2 considera que un 80% de la poblacin masculina mun-
En el adulto 3 dial conserva el prepucio.
Fimosis y liquen escleroatrfico 3 Entre las anomalas relacionadas con el prepucio, la
Sndrome de Kindler 3 fimosis es con mucho la ms frecuente y la ms banal;
Complicaciones 3 sin embargo, suscita an numerosas controversias: si es
Infecciones locales 3 necesario tratar la fimosis en el nio y, en caso afirma-
Parafimosis 3 tivo, a partir de qu edad; cundo puede considerarse
Dificultad miccional 4 que una fimosis se vuelve patolgica y cul es su mejor
tratamiento. Sobre este ltimo punto, desde hace unos
Tratamiento 4
diez aos los tratamientos tpicos locales han demos-
Tratamiento mdico 4
trado su eficacia y su inocuidad, si bien el nmero de
Tratamiento quirrgico 5
tratamientos quirrgicos sigue siendo actualmente muy
Indicaciones 6 elevado.
Conclusin 6

Introduccin
El prepucio es un capuchn cutaneomucoso muy
inervado que garantiza la cobertura anatmica del
glande del pene. Su funcin consiste en proteger el
Definicin
La fimosis se define como la estrechez del prepucio y,
en particular, del anillo distal, que impide en mayor o
menor medida su retraccin; es el resultado de la
desproporcin entre la anchura del prepucio y el dime-
tro del glande. Puede acompaarse de adherencias
balanoprepuciales y/o de longitud insuficiente del

Urologa 1
E 18-373-A-10 Fimosis
frenillo del pene, una anomala que provoca la desvia-
cin ventral del glande cuando se retrae el prepucio.
Puede hablarse de fimosis constitucional o fisiolgica
en oposicin a la fimosis adquirida. En este ltimo caso
la retraccin prepucial, que haba sido posible anterior-
mente, deja de serlo. Se habla de fimosis cerrada si la
retraccin del prepucio es completamente imposible o
de fimosis poco cerrada si la retraccin del prepucio es
posible pero provoca la constitucin de un anillo de
constriccin ms o menos acentuado, que puede que
slo exista y moleste cuando aumenta el dimetro del
pene debido, por ejemplo, a una ereccin o a la coloca-
cin de una sonda uretral.
Evolucin natural
del prepucio
En el feto, la diferenciacin genital se produce de la
9.a a la 13.a semana. El desarrollo del prepucio empieza
en la 8.a semana y completa en la 16.a semana. Se trata
inicialmente de un capuchn dorsal que se har circular
con la constitucin definitiva de la uretra. En ese
momento, la mucosa del prepucio est en continuidad
con la del glande.
En el nacimiento, por lo general es imposible poner
el glande al descubierto. Esta fimosis fisiolgica desapa-
recer de forma progresiva y espontnea hacia la edad
de 3-4 aos, debido a una queratinizacin progresiva.
Un proceso de descamacin y exfoliacin del tejido
epitelial subyacente separar las dos superficies glanula-
res y prepuciales, lo cual causa la lisis de las adherencias
fisiolgicas [1]. El esmegma, que se acumula bajo del
prepucio, es el resultado de secreciones glandulares
(pequeas glndulas que se sitan en la corona bal-
nica) y, sobre todo, de restos epiteliales descamados. Este
proceso, asociado a las erecciones espontneas, consigue
la desaparicin, en general hacia la edad de 3-4 aos, de
la fimosis fisiolgica.
Los estudios de Oster [2] hacen referencia a este tema:
hacia el final del primer ao, la retraccin del prepucio
tras el surco balanoprepucial es posible en alrededor del
50% de los nios. La separacin completa del glande y
del prepucio finaliza, en el 37% de los casos, a la edad
de 6 aos incluso si existe an fimosis. El porcentaje de
fimosis pasa de un 8% a la edad 6-7 aos al 3% a la
edad de 12-13 aos y al 1% despus de los 16 aos.
Hacia la edad de 3-4 aos, del 80 al 90% de los prepu-
cios pueden retraerse [3].
En 1998, Branger [4] public una investigacin reali-
zada en medio escolar francs:
en 500 nios de nivel preescolar (media de edad,
3 aos y 7 meses) el prepucio era normal en el 69%
de los casos; existan adherencias balanoprepuciales
en el 28% de los casos, el 10% de las cuales corres-
ponda a adherencias importantes, y fimosis verda-
dera en el 2,6% de los casos (4,5% si se aadan los
nios ya operados de fimosis);
en 450 nios escolarizados en enseanza primaria
(media de edad 10 aos y 10 meses), el prepucio era
normal en el 89% de los casos, existan adherencias
en el 10% de los casos, el 3% de los cuales correspon-
da a adherencias importantes, y fimosis verdadera en
el 1,1% de los casos (6,5% si se aadan los nios ya
operados).
Una investigacin en 1.015 varones chinos de 0 a
18 aos publicada en 2006 [5] confirma esta disminu-
cin progresiva de la fimosis fisiolgica, que pasa de un
64% en los nios de 0-3 aos al 7,66% en los adoles-
centes de 11-18 aos.
En Japn [6], la incidencia de prepucio que puede
retraerse completamente aumenta progresivamente de
2 Urologa
un 0% a los 6 meses al 63% hacia los 11-15 aos,
mientras que la de un anillo prepucial estrecho dismi-
nuye del 84 al 9%.
Es pues necesario admitir que, cualquiera que sea la
raza o la etnia, el prepucio no puede retraerse por
completo casi nunca en el nacimiento (y el meato
uretral slo es visible en un 50% de los casos), mientras
que a los 6 meses, el 20% de los prepucios puede
retraerse, y el 90% a los 3 aos.
En ocasiones, se ha considerado que la presencia del
prepucio era responsable de la aparicin de infecciones
urinarias, incluso en los nios que no presentaban
malformacin urinaria congnita. As Wiswell [7], gran
partidario de esta idea, consideraba que del 0,9 al 4,2%
de los nios no circuncidados presentaba infecciones
urinarias las cuales, no obstante, se producen esencial-
mente durante los tres primeros meses de vida y, ms
concretamente, durante el primer mes. Se calcul, por
otra parte, que era necesario realizar de 100 a 200 cir-
cuncisiones para evitar una sola infeccin urinaria o una
sola hospitalizacin para infeccin urinaria. El riesgo es
quiz un poco superior en los nios que presentan
graves malformaciones urinarias (vlvulas de la uretra
posterior, reflujo vesicorrenal de grado alto), en los
cuales la presentacin de infecciones urinarias a pesar de
una antibioticoprofilaxis bien instaurada puede llevar a
considerar la circuncisin.
Gunsar [8] estudi la flora periuretral y del surco
balanoprepucial en nios antes y despus de circunci-
sin. Confirm que la flora periuretral procede de una
probable colonizacin a partir de la flora existente en el
surco balanoprepucial y que esta colonizacin dismi-
nuye significativamente despus de circuncisin.
La relacin entre presencia de prepucio y cncer
epidermoide del pene se encuentra en la mayora de
estudios [9]. El cncer epidermoide del pene es infre-
cuente en el varn circuncidado, pero su frecuencia
resulta globalmente escasa y la presencia de prepucio no
es el nico factor hallado. Intervienen tambin factores
geogrficos, la presencia o no de fimosis, la frecuencia
y el tipo de actividad sexual, el consumo de cigarrillos
y, sobre todo, probablemente, la higiene local
defectuosa.
Diagnstico
En el nio
La fimosis casi siempre se tolera bien y representa
principalmente una molestia esttica para los padres, en
particular para la madre. La principal complicacin es la
presentacin de postitis o de balanopostitis por sobrein-
feccin del esmegma, responsable de dolor, edema del
prepucio (inflamatorio) y secrecin a travs del orificio
prepucial. En general estas postitis o balanopostitis
responden bien a un tratamiento antisptico local. Sin
embargo, pueden ser responsables de una evolucin
cicatrizal que transformar una fimosis fisiolgica en
una fimosis patolgica, cicatrizal [10].
La fimosis puede asociarse a un pene oculto (la
bsqueda mediante la palpacin de los cuerpos caver-
nosos confirma que existe en realidad un pene normal)
o incluso a hipospadias. Existe una forma infrecuente de
hipospadias con prepucio completo circular asociado a
un orificio a menudo muy grande, situado en el surco
balanoprepucial o un poco proximal a l, lo cual justi-
fica la comprobacin sistemtica antes de toda circun-
cisin (puesto que el prepucio podra utilizarse para la
correccin de las anomalas).

Cuadro I.
Enfermedades de transmisin sexual susceptibles de provocar
fimosis.
Chancro sifiltico: ppula o pstula indolora que evoluciona
hacia una ulceracin indurada, indolora y regular
Chancro blando (del prepucio): ppula eritematosa sensible
que se convierte en dos o tres das en una lcera dolorosa
Herpes genital: vesculas o ulceraciones mltiples dolorosas
o pruriginosas
Linfogranulomatosis venrea (Chlamydia trachomatis): vescula
primaria asociada a adenopatas satlite (en principio
inguinales)
Donovanosis (granuloma inguinal): ulceracin en sacabocados,
no dolorosa si no se sobreinfecta, sin adenopata
Condilomatosis genital: lesiones exofticas en cresta de gallo,
a veces planas, papulares o maculares, acidfilas
Balanitis por grmenes banales
En el adulto
Se pueden distinguir tres categoras de fimosis:
fimosis congnita o fimosis constitucional, presente
desde la infancia y que no ha desaparecido. Esta
posibilidad es bastante infrecuente. Se trata general-
mente de fimosis poco cerradas que solamente provo-
can molestias al retraer el prepucio durante una
ereccin. Por definicin, este tipo de fimosis, poco
cerrada, que permite la retraccin del prepucio y del
anillo prepucial hasta en el surco balanoprepucial,
puede ser responsable de parafimosis si no se cubre de
nuevo el glande;
fimosis inflamatoria, resultado de una postitis aguda
por germen banal (cocos, agente mictico) o en el
marco de enfermedades de transmisin sexual (Cua-
dro I). La curacin del proceso infeccioso hace des-
aparecer la fimosis;
fimosis adquirida: el prepucio era previamente normal
y no puede retraerse al hacerse cicatrizal y fibroso.
Esto puede ser consecutivo a uno o ms traumatismos
(en particular maniobras de retraccin forzada repeti-
das del prepucio que causan ulceraciones en estrella
y que llevan a la retraccin progresiva del anillo
prepucial) o a infecciones locales recidivantes, que
por lo general se deben a una higiene local defectuosa
aunque, clsicamente, deben llevar a buscar un estado
diabtico o prediabtico.
Una actitud clsica en estas condiciones es desconfiar
respecto a la posible existencia de un carcinoma epider-
moide del glande o, sobre todo, del surco balanoprepu-
cial o de la cara interna del prepucio, que causara la
constitucin de una fimosis por retraccin progresiva. Si
se busca, esta lesin es en principio palpable.
sta es la razn por la que se ha podido afirmar que
la fimosis adquirida del adulto oculta ciertamente el
glande, pero tambin la diabetes, el cncer (y un chancro
sifiltico, aunque ste se ha vuelto infrecuente).
Fimosis y liquen escleroatrfico
La fimosis adquirida puede ser secundaria a la exis-
tencia de un liquen escleroatrfico (liquen escleroso y
atrfico o balanitis xerotica-obliterans de los anglosajo-
nes). Esta dermatosis crnica de etiologa desconocida,
quizs autoinmunitaria, alcanza la piel peniana pero se
localiza sobre todo en el glande y el prepucio, y a veces
interesa el meato uretral y los ltimos milmetros de la
uretra anterior. Afecta en general a varones jvenes de
25-30 aos y provoca al principio prurito en el glande
o el pene, fisuras espontneas o secundarias a las
relaciones, dificultades progresivas para dejar el glande
Urologa
Fimosis E 18-373-A-10
al descubierto y para la ereccin, fimosis o parafimosis.
A la exploracin, existen zonas blancas y esclerosas. El
prepucio se vuelve grueso y las sinequias lo adhieren
progresivamente al glande. La afectacin de la mucosa
del glande provoca a menudo estenosis del meato. A la
palpacin, la uretra distal est a veces indurada.
Clsicamente este liquen escleroatrfico se conside-
raba infrecuente en el nio, aunque a veces responsable
de fimosis adquirida, en ocasiones aguda, que concierne
al prepucio distal. Este carcter infrecuente puede
probablemente replantearse a la vista de estudios ms
recientes [11].
Para Shankar [12], el estudio de piezas de postectoma
por fimosis cicatrizal pone de relieve, en un 84% de los
casos, lesiones de liquen escleroatrfico.
Para Kiss [13], la incidencia de liquen escleroatrfico
est muy subestimada en el nio, puesto que el estudio
de 1.170 piezas de circuncisin revela, en un 40% de los
casos, lesiones de liquen (hasta en el 76% en los nios
de 9-11 aos o en el 93% si se trataba de fimosis
adquirida).
Segn Gargollo [14], el diagnstico de liquen escleroa-
trfico probado de forma histolgica no se lleg a
establecer nunca clnicamente en 42 nios operados,
durante un perodo de diez aos.
Sndrome de Kindler [15-17]
Descrito recientemente, este sndrome asocia poiqui-
lodermia progresiva asociada a atrofia cutnea difusa,
ampollas en las extremidades y fotosensibilidad cutnea.
Esta enfermedad gentica tiene como base una anomala
del brazo corto del cromosoma 20 (20p12.3). Se
encuentra tambin una leucoqueratosis de las mucosas
oroanogenitales y existe fimosis, incluso estenosis
metica, en el 80% de los nios.
Complicaciones
Infecciones locales
Las infecciones locales causadas por la presencia de
fimosis se observan tanto en el nio como en el adulto.
En el nio se trata de una infeccin del esmegma; tanto
en el adulto como en el nio esta infeccin local se ve
favorecida por la imposibilidad de higiene local debido
a la fimosis. Estas infecciones, sobre todo recidivantes,
pueden ser pues tanto causa como consecuencia de la
fimosis y empeorar progresivamente una fimosis
preexistente.
Parafimosis
Se trata de una complicacin de las fimosis semicerra-
das en las que la retraccin del prepucio es posible
(aunque a veces resulte difcil o dolorosa) y el anillo
prepucial se acua en el surco balanoprepucial. Si el
prepucio no se recoloca rpidamente, este anillo pro-
voca una constriccin que dificulta el retorno venoso y
causa por tanto edema distal del prepucio y del glande,
edema que aumentar an ms la constriccin. La
parafimosis es una urgencia quirrgica. Puede provocar,
en ausencia de tratamiento, isquemia o incluso necrosis
del prepucio, aunque excepcionalmente del glande. Se
sabe que este tipo de incidente puede tambin produ-
cirse sobre un prepucio poco cerrado pero que se deja
retrado en un paciente portador de sonda vesical; de
ah la recomendacin de recolocar siempre el prepucio
despus de poner una sonda fija. La parafimosis puede
tambin producirse despus de una relacin sexual si no
se devuelve el prepucio a su sitio.
3
E 18-373-A-10 Fimosis

Dificultad miccional retraccin del prepucio se inician en momentos varia-

La cuestin de la dificultad miccional que puede
causar la fimosis sigue planteada. Esta situacin es
probablemente muy infrecuente y concierne sobre todo
a fimosis adquiridas, con orificio puntiforme y en
particular en el adulto. En el nio, incluso la baloniza-
cin del prepucio en una fimosis fisiolgica no consti-
tuye probablemente un signo de obstruccin. Para
Griffitths [18], esta balonizacin se observa en un 30% de
los nios pequeos. Para Babu [19], que compar nios
segn presentasen o no balonizacin miccional del
prepucio, no existe signo objetivo de obstruccin en
flujometra, en ecografa o con la medicin del residuo
posmiccional, sino quiz simplemente modificaciones
menores del flujo urinario.
En el adulto, una fimosis muy cerrada y esclerosa
puede ser responsable de disuria, pero es necesario
plantearse siempre la posibilidad de otra causa asociada.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Desde hace poco ms de 10 aos, numerosos estudios
han permitido confirmar la posibilidad de tratar la
fimosis mediante aplicaciones tpicas locales.
Se han aplicado distintos protocolos. Aparte de la
edad del tratamiento, la cuestin consiste en saber a qu
tipos de fimosis puede dirigirse este tratamiento.
Generalmente se ha utilizado el valerato de betame-
tasona al 0,05 o 0,06% (Cuadro II). Los distintos
autores [20-31] recomiendan en general dos aplicaciones
diarias (en menor medida una o tres). La duracin del
tratamiento es por trmino medio de cuatro semanas
(de modo ms infrecuente una nica semana o seis
semanas), con la posibilidad de un segundo ciclo de
tratamiento en caso de fracaso. Las maniobras de
bles: a veces de modo inmediato, a veces al cabo 5 o
7 das o incluso dos semanas; existen tambin algunos
estudios que no las recomiendan. Los porcentajes de
xito, con seguimientos que llegan hasta los 18 meses,
van del 79 al 96%.
En algunos estudios, se indica cierto porcentaje de
recidivas, pero sigue siendo bajo (2-4%). Lund [31] ha
publicado un estudio aleatorizado donde compara la
betametasona dos veces al da durante cuatro semanas
con un placebo. Al cabo de cuatro semanas, el trata-
miento es eficaz en un 74% de los casos con betameta-
sona frente al 44% con placebo (en ambos casos con
maniobras de retraccin). El porcentaje de xito a los
18 meses es del 85% con betametasona. Para Mar-
ques [28] y Orsola [25] , los porcentajes de xito son
prcticamente idnticos cualquiera que sea el tipo de
fimosis, fisiolgica o adquirida. Para Orsola [25] , en
particular, los porcentajes de xito son los mismos en
caso de fimosis poco cerradas, cerradas sin retraccin o
en punta de aguja. Todos los autores se muestran de
acuerdo en sealar la ausencia de efectos secundarios.
Tampoco existe atrofia cutnea. Golubovic [22] ya haba
probado en 1996 que no exista modificacin srica de
la cortisolemia matutina durante estos tratamientos.
Para Zampieri [29], que ha comparado las aplicaciones
de corticoides y maniobras de retraccin con slo
maniobras de retraccin, el porcentaje de xito (96% en
su estudio con los corticoides, independientemente del
tipo de fimosis) depende sobre todo de la adhesin de
los padres al tratamiento.
Ashfield [27] no observa diferencia segn el tipo (87%
de xito se trate de fimosis fisiolgica, de liquen escle-
roatrfico o de fimosis con antecedentes de infecciones
locales).
Otros autores han utilizado el clobetasol, dermocorti-
coide de clase 2, es decir, moderadamente potente,
mientras que la betametasona es un corticoide de
clase 3 [32-35] (Cuadro III).

Cuadro II.
Tratamiento de la fimosis mediante aplicacin de betametasona.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Kikiros (1993) [20] 42 2/4 2/4 d1 79 14 2,5
Wright (1994) [21] 111 2 4/8 No 80 _ 2
Golubovic (1996) [22] 20 2 4 d14 95 _ 10,5
Chu (1999) [23] 276 2 2 d1 95 _ 1
Monsour (1999) [24] 24 2 4 No 67 4 1
Orsola (2000) [25] 137 2 4/8 d5 91 2 6
Elmore (2002) [26] 27 2 4/8 _ 92 _ 2
Ashfield (2003) [27] 194 2 6 _ 87 _ 3
Marques (2005) [28] 70 2 4-16 _ 94 _ 1
Zampieri (2005) [29] 247 2/1 1 d7 96 _ _
Yang (2005) [30] 35 2 4/8 d1 81 _ 3
Lund (2005) [31] 137 2 4/8 _ 85 _ 18

Cuadro III.
Tratamiento de la fimosis mediante aplicacin de clobetasol.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Jorgensen (1993) [33] 54 1 4-12 d1 70 _ 45
Lindhagen (1996) [34] 27 1 4-8 d7 89 6 6
Ter Meulen (2001) [35] 91 2 4 d14 74 7 11
Iken (2002) [32] 108 2 1/3 d10 92 _ 14
Yang (2005) [30] 35 2 4/8 d1 77 _ 5

4 Urologa
 Fimosis E 18-373-A-10

Cuadro IV.
Otros tratamientos locales de la fimosis.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Triamcinolona Webster (2002) [36] 69 2 4 _ 82 _ 1-12
Ng (2001) [37] _ 2 6 _ 84 _ _
Estrgenos Muller (1993) [38] 27 2 3 d1 93 _ 1
Yanagisawa 15 1 2-8 No 87 _ 2
(2000) [39]
Mori (2004) [40] 50 2 4 _ 82 _ _
Diclofenaco Atilla (1997) [41] 32 3 4 d1 71 _ 1

Ter Meulen [35], con el propionato de clobetasol al

0,06% dos veces al da durante un mes y maniobras de
retraccin a partir del 14. da, obtiene un 74% de xito
sin efectos secundarios.
Iken [32] (mismo producto, estudio prospectivo de
108 nios con una media de edad de 5,9 aos, aplica-
ciones dos veces al da, maniobras a partir del dcimo
da y en ocasiones un segundo ciclo de tratamiento)
obtiene un 82% de buenos resultados tras un primer
tratamiento y un 92% tras el segundo (el seguimiento
en este estudio es de 14 meses por trmino medio).
Yang [30] ha comparado la betametasona y el clobeta- Figura 1. Circuncisin o postectoma total.
sol a partir de protocolos idnticos (dos aplicaciones al
da durante cuatro semanas seguidas de un posible
segundo tratamiento). Llega a la conclusin de una
eficacia comparable para ambos productos. El elemento
Tratamiento quirrgico
clave del xito es, tambin para l, el cumplimiento del
En funcin de la voluntad de los padres, el estado y
tratamiento ms que la edad o la gravedad de la fimosis.
la longitud del prepucio, el carcter ms o menos
Algunos autores han utilizado la triamcinolona
cerrado de la fimosis o la existencia de lesiones cicatri-
(Cuadro IV). Webster [36] obtuvo un 82% de xito, pero
zales o, incluso, de lesiones de liquen escleroatrfico, es
slo del 67% en caso de fimosis cicatrizales, y dos
posible optar por la ciruga y elegir entre circuncisin,
fracasos en caso de liquen escleroatrfico. Observ una
postectoma parcial o plastia del prepucio.
tendencia a la disminucin del porcentaje de xito en
los nios de mayor edad, pero la diferencia no era
significativa.
Circuncisin o postectoma total (Fig. 1)
Ng [37] ha utilizado la triamcinolona al 0,02%: dos Consiste en la ablacin total del prepucio (piel y
aplicaciones al da durante un perodo de 4-6 semanas. mucosa se seccionan a 2-3 mm del surco balanoprepu-
El porcentaje de xito a las cuatro semanas fue del 58% cial). Cuando la circuncisin se practica en medio
y pas al 84% a las seis semanas. Llega a la conclusin quirrgico, las complicaciones son excepcionales. Si se
de la eficacia idntica de la triamcinolona y la betame- realiza de manera artesanal, existen complicaciones:
tasona si se utiliza un protocolo de seis semanas. las ms frecuentes son hemorragias y hematomas, pero
En cuanto al coste del tratamiento mdico en relacin tambin infecciones, amputaciones parciales o totales
con el tratamiento quirrgico, es por supuesto clara- del glande y, excepcionalmente, fstulas uretrales (por
mente menor: se calcula en aproximadamente 800 $ lesin del canal urinario o coagulacin demasiado
frente a los 2.500-3.200 $ de la circuncisin en Estados intensa a nivel del frenillo). La estenosis del meato que
Unidos [42, 43]. se observa a veces despus de una circuncisin se
El mecanismo de accin de los corticoides sera el debera a isquemia causada por la seccin de la arteria
resultado de su actividad antiinflamatoria local. Estos del frenillo o a irritacin local del meato uretral puesto
productos podran restablecer el equilibrio de la sntesis al descubierto con la postectoma. Despus de la circun-
de colgeno por los fibroblastos y mejorar la elasticidad cisin, puede existir hipersensibilidad del glande
del prepucio. Probablemente tambin existe un efecto durante algunas semanas [46].
humidificante.
De modo ms infrecuente, se han utilizado pomadas Postectoma parcial (Fig. 2)
de estrgenos [38-40] con protocolos superponibles (dos
aplicaciones al da durante cuatro semanas) (Cuadro IV). Se utiliza en caso querer conservar el prepucio, a
Los porcentajes de xito han ido del 82 al 87%, aunque condicin de que ste sea lo suficientemente largo.
con efectos secundarios (ginecomastia e incluso atrofia Consiste en una seccin a minima de la cara cutnea
testicular) [38]. del prepucio mientras que la mucosa se secciona, como
El efecto del tratamiento local a veces debe comple- en la circuncisin, a algunos milmetros del surco
tarse con la liberacin de las adherencias prepuciales, balanoprepucial. Es necesario evitar que la zona de
que puede efectuarse tras la aplicacin de pomada sutura circunferencial pueda volver a pasar sobre el
anestsica local (a base de lidocana y prilocana). glande, donde correra el riesgo de estrecharse. Esta
Es posible tratar un liquen escleroatrfico mediante intervencin, inevitablemente realizada en medio
clobetasol [44, 45]. Existe tambin un estudio con un quirrgico, presenta menos complicaciones graves que
antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco) [41]. la circuncisin denominada ritual.

Urologa 5
E 18-373-A-10 Fimosis
Figura 2. Postectoma parcial.
Plastias del prepucio
Existen varias propuestas quirrgicas de plastia del
prepucio, con el denominador comn de su conserva-
cin.
La ms utilizada es la plastia de Duhamel (Fig. 3): se
trata de una incisin dorsal longitudinal del anillo
prepucial seguida, tras separacin subcutnea, de
sutura transversal. A distancia de la intervencin, el
resultado esttico es en general correcto. Es necesario
a veces asociarle una plastia de prolongacin del
frenillo. Esta intervencin puede efectuarse bajo
anestesia local.
Algunos autores practican una incisin ventral del
prepucio, segn el mismo principio que la plastia de
Duhamel, alegando que esta tcnica permite preservar
mejor el aspecto del pene [47].
Tambin se han descrito plastias en Z del anillo
prepucial [48] , triples incisiones radiales [49] o un
plastia helicoidal [50]. En general estas intervenciones
plsticas slo dan buenos resultados en caso de
fimosis semicerradas.
Tratamiento de la parafimosis
La parafimosis constituye una urgencia. Su trata-
miento debe ante todo ser preventivo (recubrimiento
del glande inmediato y sistemtico, en particular si el
anillo prepucial es un poco estrecho). Si ya ha aparecido
edema, por lo general todava es posible efectuar una
reduccin manual, que requiere sin embargo la dismi-
nucin previa del edema mediante compresin o esca-
rificacin superficial con aguja que permita absorberlo.
Algunos autores han propuesto inyecciones de hialuro-
nidasa o aplicaciones de azcar en granos durante una
o dos horas. En caso de fracaso de estas maniobras, es
necesario intervenir y practicar una incisin dorsal del
anillo seguida, slo si el estado local lo permite, del
tratamiento inmediato de la fimosis. Este tratamiento
quirrgico puede realizarse con bloqueo peniano o con
anestesia general.
6 Urologa
Indicaciones
Dejando al margen los pases donde la circuncisin se
practica de forma sistemtica en el nacimiento y las
circuncisiones denominadas rituales, se ha llegado
progresivamente a un acuerdo sobre los siguientes
puntos [51, 52], aunque an existen divergencias.
Respetar la fimosis fisiolgica del recin nacido
(ninguna maniobra de retraccin en el nacimiento,
como se haba recomendado durante cierto tiempo).
Respetar las adherencias balanoprepuciales aisladas
hasta la edad de 3 o incluso 5 aos. En ausencia de
complicacin y si las adherencias persisten ms
tiempo, se podrn liberar tras aplicacin local de
crema anestsica local a base de lidocana y prilo-
cana, evitando toda maniobra de retraccin forzada.
No existe tratamiento mdico (y an menos quirr-
gico) de la fimosis antes de la edad de 3 aos (6 aos
para algunos).
Si es necesario un tratamiento, debe tratarse en
primera instancia de un tratamiento tpico local que
suele utilizar un dermocorticoide de clase 2 o 3, y lo
mismo en las fimosis que parecen esclerosas. El
fracaso en un primer ciclo de tratamiento o una
recidiva de la fimosis pueden requerir un segundo
intento de tratamiento mdico.
El tratamiento quirrgico se reserva para los fracasos
del tratamiento mdico. La eleccin entre circunci-
sin, postectoma parcial o plastia prepucial depende
del tipo de fimosis (mejor tratar mediante circunci-
sin los prepucios cortos y las fimosis cerradas) y
tambin de la voluntad de los padres.
Aparte de estas indicaciones, la circuncisin no tiene
inters desde el punto de vista mdico (ni en materia
de infeccin urinaria ni como tratamiento preventivo
de las infecciones urinarias en un nio mayor de
3 meses ni como prevencin del muy infrecuente
cncer epidermoide del pene). Su nico inters radi-
cara en facilitar la higiene local, que en realidad es
fcil de ensear y realizar con un prepucio intacto
que puede retraerse.
Conclusin
Desde el punto de vista de la evolucin de las espe-
cies, se podra considerar que la fimosis fisiolgica y las
adherencias balanoprepuciales desempean el papel de
retrasar en la especie humana el inicio de la actividad
sexual y, en consecuencia, de la procreacin, constitu-
yendo una especie de virginidad prepucial masculina.
Resulta sin embargo conocido el argumento histrico de
considerar como una de las causas de la Revolucin
Francesa la fimosis que sufra Luis XVI. Rechaz durante
Figura 3. Plastia dorsal del
prepucio.

mucho tiempo su tratamiento quirrgico, lo que pro-
voc la maternidad tarda de su esposa, la desocupada
reina Mara Antonieta, quien pasaba su tiempo organi-
zando fiestas demasiado frecuentes y mal vistas.
Punto importante
Tratamiento de la fimosis: las normas
Respetar la fimosis congnita y las adherencias
balanoprepuciales al menos hasta los 3 aos.
Nunca hacer maniobras de retraccin forzada.
.
El tratamiento en primera instancia de la fimosis
congnita es mdico (corticoides locales).
El tratamiento quirrgico de la fimosis se dirige
. phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56:
a los fracasos del tratamiento mdico y a las
fimosis adquiridas muy esclerosas.
. than 3 years. J Urol 2002;168:1746-7.
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Service durologie, Centre hospitalier universitaire de Lille, 59043 Lille cedex.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Biserte J. Phimosis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Urologie, 18-373-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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