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NS - Cefalea Migraña y Algias Cefalocervicales PDF
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ALGIAS CEFALOCERVICALES
Cefalea, migraa y
algias cefalocervicales
Doctor J. Antonio Aldrete
Profesor de Anestesiologa
Fundador y Presidente de
Arachnoiditis Foundation, Inc.
Promotor de la Anestesiologa Latinoamericana
Birmingham, AL, EUA
email: aldrete@arachnoiditis.com
Autor de las obras
Texto de anestesiologa tericaprctica,
Tratado de algiologa, Manual clnico del dolor,
Arachnoiditis, the silent epidemic,
Clnica del dolor en el consultorio y
El factor humano y la atencin al paciente
durante la anestesia y la ciruga.
Texto de anestesiologa tericaprctica,
Tratado de algiologa y Manual clnico del dolor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2005
Editorial
Alfil
Cefalea. migraa y algias cefalocervicales
ISBN 9687620005
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores
J. Antonio Aldrete
ExProfesor, Departamento de Anestesiologa, University of South Florida,
Tampa, Florida, E.U.A. Fundador y Director General, Instituto para el Avance
y Tratamiento de la Aracnoiditis, Destin, Florida, E.U.A.
Captulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Bosquejo biogrfico
Puestos hospitalarios
V
VI Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Autores)
Publicaciones
Valentina T. Aldrete
Cirujano odontlogo, Administrador de Hospitales, Birmingham, Alabama, E.U.A.
Captulo 5
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
J. Antonio Aldrete
1. El dolor a travs de la historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
J. Antonio Aldrete
2. Migraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
J. Antonio Aldrete, Jorge Aldrete Velasco
3. Cefaleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
J. Antonio Aldrete, Jorge Aldrete Velasco
4. Dolor facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
J. Antonio Aldrete, Jorge Aldrete Velasco,
Sol del Mar Aldrete Audiffred
5. Algias de la articulacin temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
J. Antonio Aldrete, Valentina T. Aldrete
6. Algiologa por cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
J. Antonio Aldrete
7. Algias cervicobraquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
J. Antonio Aldrete
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
VII
VIII Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Introduccin)
Introduccin
J. Antonio Aldrete
IX
X Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Introduccin)
previos cinco mil aos. Este juicio no implica que lo observado y practicado ante-
riormente no haya tenido relevancia, sino que proporcionalmente el conoci-
miento y entendimiento anteriores eran mnimos en comparacin con el volumen
de los mismos adquiridos ltimamente.1
El futuro es en verdad alentador, al punto que podemos decir enfticamente
que ningn paciente debe morir con dolor. Tenemos a nuestro alcance tcnicas
no imaginables hace una dcada, analgsicos poderossimos y mtodos de diag-
nstico con una precisin no imaginada hace 25 aos. Ahora los lmites son los
escasos recursos econmicos en ciertos pases, los prejuicios a usar analgsicos,
la tendencia a tratar a estos pacientes como clientes de un negocio, ya que como
tales son psimos, pues la mayora tienen mucha enfermedad y pocas pertenen-
cias. Nuestros esfuerzos deben ser dirigidos a convencer a las autoridades respec-
tivas, a los ministros de salud, compaas de seguros y al pblico en general, de
la enorme prdida socioeconmica que constituyen problemas como la lumbal-
gia, la artritis reumatoide, la osteoartritis, la neuralgia posherptica, las migra-
as, etc., para que provean los recursos necesarios para aliviar a estos pacientes.
Igualmente, debemos proponernos persuadir a los escpticos, convertir a los in-
crdulos y, sobre todo, demostrar que la medicina del dolor es una especialidad
legtima, representando al especialista mdico como el lder del equipo de profe-
sionistas involucrados en una multidisciplina como lo es la algiologa.2
Y por qu le llamamos algiologa? La respuesta es simple: porque es una dis-
ciplina mdica.2 Por la misma razn que el gastroenterlogo no trabaja en la clni-
ca de diarreas o de agruras, el cardilogo no es especialista en sncope o en angina
de pecho, sino que es experto en anatoma, fisiologa, propedutica y teraputica
del aparato cardiovascular. Con la misma analoga, podemos enfatizar que el
especialista en enfermedades lgicas no slo va a dar tres bloqueos epidurales
porque as lo orden el ortopedista, sin verificar el diagnstico del paciente.
Similarmente, no podemos tratar la neuropata diabtica sin cerciorarnos de que
la diabetes mellitus, originaria del sndrome, est bien controlada. Creemos
entonces que el alglogo, en lugar de ser un dolorlogo, limitndose exclusiva-
mente a ver el cuadro doloroso, como dolor de espalda, dolor de hombro, dolor
de cabeza, deber tener una perspectiva global de la nosologa afectando el sn-
drome lgico, as como del resto de la salud del enfermo.3
Se ha notado una maduracin progresiva en la evolucin de las clnicas de do-
lor, a centros del manejo de dolor, y de all a institutos. Por otra parte, la imple-
mentacin del manejo de pacientes sufriendo padecimientos lgicos por un equi-
po multidisciplinario como se lleva a cabo en centros universitarios es en la
realidad imprctica, costosa, retardada e inefectiva, ya que los participantes tie-
nen otras obligaciones clnicas y rara vez se dedican exclusivamente a la algiolo-
ga.4 En la prctica privada, donde se atiende al 90% de los pacientes, es ms
apropiado y efectivo que los enfermos sean evaluados por el alglogo, ya sea ori-
Introduccin XI
REFERENCIAS
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XII Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Introduccin)
1
El dolor a travs de la historia
J. Antonio Aldrete
1
2 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 1)
ciendo miserables a todos los que la padecen. Desde el hombre primitivo, que
quizs us frotamiento, hielo, agua fra, masajes y hasta presin sobre el rea do-
lorosa, diferentes leyendas han mezclado lo sobrenatural con hechos verdaderos,
oraciones con exorcismos, encantamientos con brujera, para explicar y entender
situaciones que producen dolor fsico. Tal encrucijada se confunde an ms cuan-
do el sufrimiento anmico se complementa con depresin, desesperanza y melan-
cola mental, que suelen acompaarlo.
Aristteles insista en que el dolor se originaba por diferentes tipos de estmu-
los (calor, fro, toxinas y presin), justificando la reaccin de la huda. Dos mile-
nios despus, Descartes fue el primero que hizo notar que el dolor se transmite
hacia el cerebro a travs de los nervios.
Es increble que, no obstante que el hombre puede llegar a la Luna, descender
al fondo de los ocanos, resolver complejos problemas matemticos, construir
computadoras que poseen memorias incalculables, an no podemos medir el do-
lor en una forma objetiva. Este hecho refleja no slo la complejidad de este fen-
meno biolgicopsicosomtico, sino tambin ejemplifica el prejuicio y la negli-
gencia que han existido para la resolucin de esta plaga invisible.
MALDICIN O CASTIGO
En no pocas ocasiones los enfermos han considerado que tienen que sufrir el do-
lor como maldicin o castigo por pecados cometidos con anterioridad. Revisio-
nes de los hechos indican que, por milenios, la raza humana y sus antepasados
han tenido que sufrir dolor, con todas sus consecuencias de miseria, desespera-
cin y terror. Cabe entonces considerar como eventos importantes en el adelanto
de la humanidad y de la medicina a aquellos sucesos histricos que directa o indi-
rectamente han favorecido el alivio del dolor, cualquiera que sea su causa.
Las algias, en sus mltiples formas, han acompaado al hombre desde su ori-
gen; a tal punto ha llegado esta ntima simbiosis, que diferentes grupos tnicos,
culturas y religiones lo han considerado como una parte integral de la vida, de-
mandando tolerancia y sumisin al castigo doloroso.
Desde los tiempos ms remotos, el hombre primitivo utiliz diversas plantas
con el fin de aliviar los diferentes tipo de dolor. Asimismo, debi inventar varia-
dos procedimientos, como comprimirse el abdomen, en caso de dolor abdominal,
o ponerse en cierta posicin, tal como hasta ahora sucede entre ciertas poblacio-
nes aborgenes y campesinas. Fuego, fro (hielo) y presin habrn sido algunos
de los recursos utilizados por los habitantes primitivos. Ya en tiempos bblicos,
los derivados del zumo de la amapola, la mandrgora y varios productos de fer-
mentacin que contienen alcohol, fueron ingeridos para adormecer el filo del
dolor.
El dolor a travs de la historia 3
CREENCIAS
HERBOLARIA
COLONIZACIN EUROPEA
Durante esta poca, en el viejo continente ocurri una mezcla peculiar de los m-
todos de sedacin y adormecimiento del dolor con la integracin de algunas de
las costumbres y remedios autctonos.
El hielo y las mezclas refrigerantes se empleaban, sobre todo, en los lugares
donde estaban disponibles. Existen tambin descripciones que refieren que en
esa poca se aplicaron nuevamente la cicuta, el beleo y la belladona., o sea que
ocurri lo que parece ser un mestizaje farmacolgico, adoptando en el nuevo con-
tinente los mtodos trados de Europa.
Como vestigios de la Edad Media, durante la Colonia, la enfermedad y su com-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
paero inseparable, el dolor, tuvieron tratamientos que ahora se nos antojan im-
procedentes, pero a tales manifestaciones, como a muchas otras de la naturaleza,
se les personific y aun se les deific frecuentemente al ver fallar la medicina tra-
dicional; en su desesperacin, los enfermos acudan a mitos del orden sobrenatu-
ral para la solucin de sus malestares.
El curanderismo estaba muy extendido en la geografa rural de Iberoamrica
durante la Colonia. Debe observarse que esto no puede quedar calificado simple-
mente de charlatanera con ungentos, pcimas, tisanas, extractos y otros pro-
ductos de raro nombre y an ms extraa posologa, llevados de Amrica, y vice-
versa.
En la Amrica hispnica se utilizaron algunos productos vegetales de alto po-
der alucinante y analgsico. Muchos de ellos tenan efectos colaterales, aunque
quizs el colateral era el anestsico y el principal el psicotrpico. Entre ellos se
6 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 1)
EL DOLOR EN EL SIGLO XX
En 1907 Schlosser report una mejora significativa del dolor neurlgico con la
inyeccin de alcohol en races nerviosas daadas. John Bonica, cirujano en la Se-
gunda Guerra Mundial, se dio cuenta del psimo manejo que se tena del paciente
traumatizado agudo o aquel que sufra dolor crnico postraumtico, motivo por
el cual propuso el concepto de un manejo multidisciplinario y multimodal del do-
lor crnico. Asimismo, enfatiz el pobre manejo que se daba al dolor en cualquie-
ra de sus modalidades. Su trabajo en la enseanza sobre el manejo adecuado del
El dolor a travs de la historia 7
REFERENCIAS
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8. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations Comprehensive Manual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
9
10 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
Aspectos histricos
EPIDEMIOLOGA
PATOGENIA
Comidas
Bebidas
Emociones Sntomas
Destellos luminosos premonitorios Migraa
Hormonas comn
Otros
Los estmulos de las estructuras sensibles al dolor situadas por encima de la tien-
da del cerebelo son conducidos por el nervio trigmino, y producen dolor en la
parte anterior de la cabeza por delante de una lnea que une los odos con la parte
superior del crneo. Los estmulos infratentoriales son trasmitidos por fibras afe-
rentes nociceptivas de los nervios V, IX y X y los tres nervios cervicales superio-
res, y producen dolor en la zona posterior de la cabeza, por detrs de la lnea men-
cionada.
Existen patrones de dolor referido en funcin de la zona estimulada. As, la
estimulacin de la dura en la fosa posterior (inervada por una rama recurrente de
la divisin oftlmica del nervio trigmino) produce dolor referido en el ojo ipsila-
teral, regin orbitaria y parte anterior de la cabeza. La estimulacin de la dura en
la fosa craneal media o en la zona de la arteria menngea media que es inervada
por la segunda y tercera divisin del nervio trigmino, causa dolor referido en la
regin zigomtica ipsilateral de la patilla y parte alta del crneo. La estimulacin
de la duramadre y de las arterias de la fosa craneal posterior (inervadas por ramas
de los pares IX y X y nervios cervicales superiores) es referida al odo ipsilateral,
occipucio y regin suboccipital.
La inervacin simptica de las arterias cerebrales procede exclusivamente del
ganglio cervical superior, mientras que las arterias extracraneales estn inervadas
en parte desde el ganglio estrellado y en parte desde el ganglio cervical superior.
Aunque el control neurolgico de la circulacin cerebral es objeto de controver-
sia, existen datos que sugieren que, en algunas especies, las fibras simpticas
ejercen un moderado efecto constrictor de las arterias craneales. Este efecto es
mayor a nivel de la cartida externa que a nivel de la cartida interna, y es dbil
a nivel del sistema vertebrobasilar.
Migraa 15
1. Traccin sobre las venas que pasan a los senos venosos desde la superficie
del cerebro y desplazamiento de los grandes senos venosos.
2. Traccin sobre las arterias menngeas medias.
3. Traccin sobre las grandes arterias de la base del cerebro y sus ramas.
4. Distensin y dilatacin de las arterias intracraneales.
5. Inflamacin de alguna de las estructuras ceflicas sensibles al dolor.
6. Presin directa ejercida por tumores.
Factores sistmicos
Las migraas pueden ser inducidas por factores sistmicos. Durante el ataque de
migraa se han descrito anormalidades plaquetarias y descenso del nivel de sero-
16 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
Sensibilizacin de nociceptores
Al igual que en otras partes del organismo, el dolor de cabeza podra ser explicado
como un desequilibrio entre los sistemas nociceptivo y antinociceptivo. Existen
algunos datos que sugieren que la betaendorfina est disminuida en el LCR espi-
nal en pacientes migraosos, mientras que la betaendorfina plasmtica es normal.
El estudio de Krabbe y Olesen demostr que la administracin de histamina
a dosis de 0.66 mg/kg/min a un grupo de pacientes con migraa comn produca
cefalea pulstil. Las mismas dosis administradas a voluntarios sanos no produ-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
can cefalea.
Unos de los avances ms importantes para la comprensin del mecanismo no-
ciceptivo de la migraa procede de los estudios histoqumicos de los nervios peri-
vasculares, donde se ha encontrado gran cantidad de neurotransmisores (cuadro
23).
Muchos de estos transmisores tienen propiedades vasoactivas y podran pro-
ducir sensibilizacin de los nociceptores. La estimulacin del nervio trigmino
produce liberacin de sustancia P, productos relacionados genticamente con la
calcitonina y otros neuropptidos desde las fibras C (sensitivas) que interaccio-
nan con la pared de los vasos sanguneos, produciendo dilatacin de los mismos
y extravasacin de protenas plasmticas, fenmeno denominado inflamacin
neurgena. Mediante microfotografas electrnicas se ha demostrado activacin
plaquetaria en el interior de estos vasos.
18 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
Teoras de la migraa
Varias han sido las teoras que han intentado explicar el conjunto de mecanismos
de la migraa en las cinco fases que la constituyen: el prdromo, el aura, la cefa-
Migraa 19
Esta teora sostiene que la migraa se produce por un trastorno primario de la fun-
cin cerebral. Lashley, en 1941, estudi su propio espectro de fortificacin mi-
graoso, y fue capaz de estimar que la evolucin de su propio escotoma ocurra
a travs de la corteza occipital a una velocidad de 3 mm/min. El fisilogo brasi-
leo Leo describi en 1944 el fenmeno denominado depresin diseminada.
ste es un fenmeno complejo que puede ser desencadenado en animales de ex-
perimentacin mediante diversos estmulos sobre la corteza cerebral. Consiste en
una onda de despolarizacin lenta seguida por otra de repolarizacin, con aboli-
cin temporal de la actividad electroencefalogrfica, incremento transitorio del
potasio extracelular y del calcio intracelular, cambios en el pH cortical y poten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Historia clnica
Descripcin de la cefalea
S Intensidad.
S Localizacin.
S Frecuencia.
S Periodicidad.
S Sntomas o manifestaciones neurolgicas que preceden o acompaan a la
cefalea.
S Factores que la provocan, exacerban o disminuyen.
S Fecha de inicio y circunstancias posiblemente relacionadas con su aparicin.
S Tipo y caractersticas del dolor: opresivo, pulstil, punzante, etc.
S Variaciones estacionales.
S Patrn del sueo.
S Tipo de personalidad.
S Tratamientos establecidos y respuesta a los mismos.
Exploracin fsica
S Biometra hemtica.
S Qumica sangunea.
S Examen general de orina.
S Pruebas de funcin tiroidea.
S Radiografas del crneo.
S Radiografas de senos paranasales.
S Radiografas de columna cervical.
S Electroencefalograma.
S TAC de crneo.
S SPECT cerebral (en casos especiales).
CLASIFICACIN
Formas clnicas
1. Uno o ms sntomas aura que indiquen disfuncin cortical o del tallo cere-
bral, completamente reversibles.
2. Al menos un sntoma aura se instaura de forma gradual en ms de 4 min,
o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
3. Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre no superior a los 60 min, pero
puede preceder o ser simultnea al sntoma aura.
Es aqulla en que los sntomas aura duran ms de una hora pero menos de una
semana, exigindose que los estudios neurorradiolgicos sean normales. El diag-
nstico diferencial se plantear con infartos isqumicos reversibles. Debern
considerarse los factores de riesgo vascular (tabaquismo, vasculopata, cardiopa-
ta, hipertensin arterial, diabetes y dislipidemia). La normalidad de los exme-
nes vasculares y cardiolgicos, de la IRM y la historia previa de episodios migra-
osos, permitir el diagnstico.
Migraa hemipljica
Migraa basilar
En este tipo de cefalea, los sntomas aura se refieren a dficit de tallo cerebral o
a ambos hemisferios cerebrales. Deben presentarse dos o ms de los siguientes
criterios: defectos visuales en ambos ojos y en ambos hemicampos, disartria, vr-
tigo, acfenos, dficit de audicin, diplopa, ataxia, parestesias bilaterales o dis-
minucin del nivel de conciencia. Fue descrita por Bickerstaff en mujeres migra-
osas jvenes. En nios puede manifestarse con somnolencia extrema.
Es aqulla en la que se instala el aura en menos de cuatro minutos pero que cum-
ple los dems criterios de migraa con aura.
Migraa oftalmopljica
Migraa retiniana
Es la migraa cuya aura est constituida por un defecto visual monocular, cum-
pliendo los dems criterios de la migraa con aura.
Para su diagnstico se exige la normalidad de la exploracin oftalmolgica
fuera del episodio.
Estatus migraoso
Es aquella crisis migraosa, con o sin aura, que tiene una duracin superior a los
tres das. Se asocia generalmente con el uso prolongado de frmacos y puede ser
acompaada de nusea y mareos.
Infarto migraoso
Definido por la existencia de sntomas aura con una duracin superior a siete das,
o menor de siete das pero con signos neurorradiolgicos (TC, IRM) de lesin
isqumica cerebral. Aparte de la duracin del dficit, debe cumplir los dems cri-
26 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
terios de migraa. Debern descartarse otras causas de infarto cerebral; por tanto,
debern realizarse estudios analticos, cardiolgicos y vasculares de troncos su-
praarticos. El diagnstico de infarto migraoso representa 5 a 16% de la patolo-
ga isqumica en adultos jvenes.
TRATAMIENTO
Migraa
S Agresividad S Parestesias S Bostezos
S Tensin S Escalofros
S Fatiga S Congestin nasal
27
28 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
Tratamiento sintomtico
Analgsicos
Ergotamnicos
Antagonistas de la dopamina
Tratamiento preventivo
Se debe utilizar este tratamiento solamente cuando los ataques de migraa ocu-
rren ms de dos o tres veces al mes, en ataques severos y que limitan la actividad
32 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
ventivo, ya que los diversos frmacos pueden competir entre s por los mismos
receptores. Cada medicacin debe ser administrada durante un tiempo adecuado
para poder juzgar su efectividad. Para pacientes con ataques agudos frecuentes,
este periodo es de dos a tres meses, inicialmente de manera que no se deben necesi-
tar ms de tres incrementos de la dosis inicial para alcanzar la dosis mxima. El
tratamiento preventivo debe mantenerse al menos durante seis meses y posterior-
mente ser abandonado despus de que la frecuencia de las cefaleas disminuya.
Beta bloqueadores
meses en hacer efecto. Los estudios realizados con nifedipino, nimodipino y ve-
rapamilo no han podido demostrar con claridad la eficacia de estos frmacos. Su
efecto vasodilatador puede causar cefalea severa que es indistinguible de la mi-
graa.
La flunarizina (que adems tiene actividad antihistamnica) es el calcioantago-
nista que ha demostrado mayor eficacia en la profilaxis de la migraa.
Pueden ser ms eficaces en la migraa con aura que en la migraa sin aura
(cuadro 28).
Opioides
miento adecuados es raro que se necesite acudir a los opioides, ya que existe un
riesgo de dependencia fsica inherente a su uso. Sin embargo, la mayora de los
pacientes que los utilizan no llegan a presentar adiccin ni tolerancia. Se ha esti-
mado que aproximadamente 13 personas por cada milln de pacientes por ao
desarrollan dependencia a los opioides prescritos para el tratamiento de la migra-
a. Se comportan como analgsicos potentes que deben reservarse para el dolor
severo.
Los frmacos agonistasantagonistas como el butorfanol o la nalbufina desa-
rrollan menos dependencia que los que solamente son agonistas del receptor
opioide como la codena o el propoxifeno. Existen formas de butorfanol para ad-
ministracin transnasal. La suspensin del tratamiento con opioides puede pro-
ducir efecto rebote. No deben utilizarse en pacientes con antecedentes de desarro-
llo de dependencia a dichos frmacos.
36 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 2)
Meperidina
Corticoides
Pueden utilizarse para el ataque agudo cuando otros tratamientos han fallado o
estn contraindicados. Son efectivos en los casos de migraa prolongada y la ce-
falea persiste durante varios das. Su uso debera restringirse a un mximo de tres
das al mes para evitar los efectos secundarios. Se ha utilizado prednisona (80 mg/
da) y dexametasona (20 mg/da), sobre todo cuando el tratamiento con dihidro-
ergotamina ha fracasado.
estos puntos gatillo con anestsicos locales mezclados con ketorolaco puede dis-
minuir el flujo nociceptivo desde estos msculos y tener efecto beneficioso en la
migraa. Se ha demostrado que durante el ataque de migraa hay un aumento de
sensibilidad a nivel muscular, y que fuera de los ataques los pacientes migraosos
son ms sensibles que los pacientes que no sufren cefalea. Sin embargo, el papel
de estos puntos en gatillo en la patogenia de la migraa no es bien conocido.
Siempre se ha considerado que juegan un papel ms importante en la cefalea ten-
sional. Los sujetos ms jvenes son ms sensibles y tienen un umbral de dolor
a la presin menor que los sujetos mayores. Las mujeres, a su vez, son ms sensi-
bles que los hombres. La presin sobre los puntos gatillo produce un rea de dolor
referido, y para su localizacin puede ser necesaria la utilizacin de un algme-
tro. Se han realizado bloqueos de estos puntos con lidocana y con suero fisiol-
gico. Tambin se han realizado bloqueos del nervio occipital mayor y de los ner-
vios cervicales C2 a C5. Todos estos bloqueos han resultado ms eficaces en la
cefalea cervicognica que en los pacientes migraosos. En un estudio se encontr
que los pacientes migraosos no se comportaban de manera diferente que los no
migraosos y que eran menos sensibles que los pacientes con cefalea tensional.
La utilizacin del TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) y de
la acupuntura ha ofrecido resultados contradictorios. Resulta ms til en pacien-
tes con cefalea tensional que en los migraosos.
Desde hace varios siglos diferentes plantas y hierbas se han utilizado para el
tratamiento de la migraa. Dentro de aquellas que han demostrado eficacia se
encuentran la matricaria, raz de valeriana, raz de jenjibre, el cornejo jamai-
quino, la escutelaria y la manzanilla.
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3
Cefaleas
J. Antonio Aldrete, Jorge Aldrete Velasco
CEFALEAS PRIMARIAS
Cefalea en racimos
Caractersticas clnicas
41
42 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 3)
Fisiopatologa
Fase tnica
Existen ciertos factores tnicos (p. ej., constitucionales) que persisten a lo largo
de la vida y que determinan la predisposicin a sufrir la enfermedad.
Fase permisiva
Los periodos sintomticos de la cefalea en racimos ocurren con periodicidad cir-
canual. Una alteracin cclica de los mecanismos centrales que regulan los ritmos
biolgicos endgenos podra explicar el patrn temporal de la CR. Esto indica
que el hipotlamo (ncleo supraquiasmtico) podra ser determinante en la gne-
sis o preparacin de los ataques.5
Alternativamente, una disfuncin cclica del sistema neuroinmunolgico po-
dra determinar o contribuir a la aparicin del racimo. La reactivacin peridica
de una ganglionitis del ganglio de Gasser o del esfenopalatino podra precipitar
el periodo sintomtico.9 En algunos casos de CR se ha sugerido la existencia de
una vasculitis venosa en las venas oftlmicas o en el seno cavernoso durante las
fases sintomticas.10 Esta vasculitis podra representar un fenmeno infeccioso
Cefaleas 43
Fase de activacin
Una vez establecido el periodo sintomtico, factores precipitantes exgenos o en-
dgenos podran activar los ataques. En las fases de actividad, los ataques pueden
desencadenarse con latencia de una hora tras la administracin de vasodilatado-
res como el alcohol o nitroglicerina. El tratamiento posterior de la CR con agentes
vasoconstrictores como oxgeno a 100%, ergotamina o sumatriptn puede yugu-
lar el ataque. Durante los ataques puede demostrarse un aumento de la presin
intraocular (PIO) y de la amplitud del pulso de indentacin corneal (PIC) bilate-
ral, pero mucho mayores en el lado sintomtico. Por otra parte, los estudios Dop-
pler y termogrficos realizados durante los ataques han demostrado incremento
del flujo sanguneo en la arteria oftlmica del lado sintomtico.15 Todos estos datos
apuntan a que durante las fases sintomticas se generan anomalas craneovascula-
res que probablemente se localizan entre la porcin intracavernosa de la cartida
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tratamiento
La CR crnica se trata con litio titulando la dosis hasta alcanzar y mantener una
litemia entre 0.3 y 0.8 nmol/L. El verapamilo (solo o en combinacin con litio)
es una alternativa teraputica correcta.
un paroxismo. La presin sobre el rea del nervio occipital mayor, sobre la raz
C2 o sobre las apfisis transversas C4 y C5, puede asimismo precipitar un ataque.
La sintomatologa puede seguir un curso clnico remitente o crnico.22 El pa-
trn temporal crnico puede ser precedido o no de un patrn remitente. A su vez,
el estadio remitente puede persistir indefinidamente. Existe una notable varia-
cin en frecuencia e intensidad de los ataques, que pueden presentarse espordi-
camente en los periodos ms benignos, alternado con pocas en que las crisis se
agregan y se hacen prcticamente continuas. La extensin en el tiempo de estas
variaciones en frecuencia e intensidad se denomina patrn cluster modifica-
do,5 ya que remeda los ciclos de la CR.
Desde el punto de vista instrumental, los aumentos de PIO y PIC durante los
ataques son notablemente mayores en la HPC que en la CR. Por otra parte, en la
HPC no se detectan signos de hipofuncin simptica del lado sintomtico como
en la CR.
Las principales caractersticas distintivas de las HPC con respecto a la cefalea
en racimos residen en la frecuencia del ataque y en su duracin, as como en la
respuesta al tratamiento. Adems, las HPC no presentan la preponderancia tan
notable entre los varones que caracteriza a la cefalea en racimo. En esta ltima
los ataques son menos frecuentes y duran ms (uno o dos ataques al da, con una
duracin de 30 a 120 minutos) que en las HPC (ms de cinco ataques diarios que
duran de 5 a 25 minutos cada uno).
La HPC responde de forma absoluta, rpida y persistente a la indometaci-
na.22,23 Las dosis eficaces oscilan habitualmente entre 75 y 150 mg diarios. Debe
resaltarse que la indometacina no es til en la CR y que el sumatriptn, ergota-
mina, litio y dems frmacos utilizados en la CR no resultan de ayuda en la HPC.
Hemicrnea continua
Cefalea tensional
Son las cefaleas ms comunes en la vida cotidiana, y hasta 80% de la poblacin
ha tenido algn episodio de cefalea tensional durante el ltimo ao. La mayora
de los pacientes afectos de cefalea tensional son mujeres de mediana edad con
historia de dolor de 10 o ms aos de evolucin. La cefalea tensional suele cursar
con un patrn temporal crnico continuo. Se acepta una variedad episdica1 que
puede evolucionar o no a la forma crnica. En general, los pacientes describen
sus molestias de forma vaga e imprecisa. La cefalea suele percibirse como de ini-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cio gradual, fluctuante en intensidad pero moderada en general, sin interferir con
las actividades cotidianas. El dolor tiene cualidad de pesadez, tirantez, plenitud
u opresin, y la localizacin es holocraneal o en banda alrededor de la cabeza.
Frecuentemente se superponen paroxismos punzantes fugaces de localizacin
cambiante (ver adelante: Cefalea punzante idioptica).
La cefalea tensional es caractersticamente paucisintomtica. El dolor rara-
mente se asocia con otros fenmenos acompaantes, que en todo caso tienen una
apariencia modesta. Uno de los siguientes sntomas: fotofobia, fonofobia y nu-
sea, puede aparecer de forma ocasional y leve, especialmente durante las exacer-
baciones. Frecuentemente se detectan mareo y otros sntomas derivados de la an-
siedad.26
El examen neurolgico negativo es la norma. En muchos pacientes pueden de-
mostrarse signos de contractura e hipersensibilidad de la musculatura pericraneal
48 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 3)
y cervical por palpacin o EMG. Sin embargo, la IHS distingue cefaleas tensiona-
les con o sin contractura muscular pericraneal.1 Probablemente ambos grupos di-
fieran en sus mecanismos patogenticos y quiz en su respuesta al tratamiento por
ejemplo, amitriptilina (ver ms adelante). Frecuentemente se encuentra patologa
de la columna cervical superior (C2 a C4).
La patogenia no ha sido esclarecida hasta el momento, pero se supone una pa-
togenia multifactorial aunque fundamentalmente se han considerado la tensin
psquica y la muscular. Aunque podran existir factores del sistema nervioso cen-
tral, los datos actuales no permiten conclusiones slidas y deben tomarse como
preliminares.
Los factores psicolgicos pudieran actuar como precipitantes o agravan-
tes del proceso que finalmente provoca la cefalea. El estrs cotidiano, la ansie-
dad y depresin pueden amplificar la reaccin del sujeto al dolor, exacerbando
o manteniendo la percepcin lgica. Adicionalmente, estos factores podran con-
tribuir y aun precipitar la contractura muscular, crendose un crculo vicioso no-
ciceptivo.
La teora clsica de la cefalea tensional se basaba en la contractura muscular
pericraneal como origen del dolor. La miotensin provocara una estimulacin
directa de los nociceptores mecanosensibles, una compresin de las arterias nu-
tricias (que ocasiona disminucin local del aporte sanguneo) y la generacin de
zonas hipersensibles en la musculatura esqueltica. Todo ello desencadenara un
contingente nociceptivo hacia el SNC que despertara el dolor. Sin embargo, no
todos los pacientes afectos de cefalea tensional tienen contractura muscular, y por
tanto no en todos los casos pueden correlacionarse cefalea y miotensin. En otras
palabras, la contraccin muscular excesiva puede estar en la base de muchos ca-
sos de cefalea tensional, pero no en todos.
No existen evidencias concluyentes respecto a la importancia de los cambios
de calibre vascular en la patogenia de la cefalea tensional. En base a la evidencia
experimental de que el ejercicio isqumico del msculo temporal causa dolor, se
ha elaborado la hiptesis isqumica como origen de la cefalea tensional. Sin em-
bargo, no se han demostrado anomalas significativas del flujo sanguneo regio-
nal cerebral ni de los msculos pericraneales. Tampoco se ha detectado hipoper-
fusin de la piel y cuero cabelludo, ni modificaciones del dolor por la compresin
de las arterias del cuello o del crneo. En conjunto, no parece que los hipotticos
cambios isqumicos sean ni intensos ni patognicamente relevantes.
La amitriptilina es el tratamiento de eleccin. Debe administrarse titulando la
dosis entre 10 y 150 mg/da segn la respuesta, y mantener el tratamiento por un
periodo de tres a seis meses con posterior retirada gradual. La reanudacin de la
sintomatologa es frecuente e invita a la readministracin del frmaco. Alternati-
vamente, pueden ensayarse otros antidepresivos como imipramina, clorimipra-
mina o doxepina, a dosis anlogas a las recomendadas para la amitriptilina. Los
Cefaleas 49
Cefaleas sexuales
Tambin denominadas orgsmicas o coitales, incluye las provocadas por el coito
o la masturbacin.1 Estas cefaleas son ms frecuentes en hombres a partir de los
40 aos de edad.31
Clnicamente pueden reconocerse tres variedades:
a. Tipo 1 (25%): por contraccin muscular craneofacial. Se origina en la fase
de excitacin sexual y alcanza su mxima intensidad en el orgasmo; puede
Cefaleas 51
bien como tratamiento profilctico por periodos de seis meses a dosis de 120 a
160 mg/da. La indometacina en dosis de 50 mg en forma continua o discontinua
y el diltiazem 60 mg/da repartidos en tres a cuatro tomas son alternativas atina-
das. La cefalea tipo 3 se maneja con reposo en decbito.
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefalea postraumtica
dentes o en ausencia de las mismas. En este ltimo caso hablamos de cefalea pos-
traumtica,2 la cual habitualmente se acompaa de una constelacin de sntomas
que constituyen el sndrome postraumtico: mareo, vrtigo, hiperacusia, trastor-
nos de atencinconcentracin, amnesia, irritabilidad, anhedonia, apata, ansie-
dad, depresin, etc.2 La cefalea postraumtica es clnicamente indistinguible de
la cefalea tensional.
La sintomatologa puede ser aguda o crnica, considerndose el lmite de du-
racin entre uno y otro caso de dos meses desde el TCE o la recuperacin de con-
ciencia, segn el caso. La cefalea postraumtica puede ser autolimitada y leve,
pero en ocasiones requiere tratamiento con amitriptilina.
Carotidinia
Es el dolor en la cara o cuello originado por la presin sobre arteria cartida inter-
na. La carotidinia puede formar parte de la sintomatologa de la migraa o puede
ser un sndrome independiente. En general, es un trastorno autolimitado de unos
12 das de duracin. Se ha descrito una variedad episdica con ataques de minutos
a horas de duracin.
Durante los periodos sintomticos, la arteria cartida interna es muy sensible
a la presin local que tpicamente evoca el dolor caracterstico.
La carotidinia primaria responde al mismo tratamiento que la migraa, pero
se recomienda aadir corticoides al inicio de la pauta farmacolgica para asegu-
rar el xito teraputico.
54 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 3)
Otros padecimientos
Cualquier proceso a nivel del odo externo o medio suele causar dolor en las re-
giones auricular o mastoidea, con posible irradiacin a reas temporal y parietal
ipsilaterales.1 Tpicamente, el dolor es exacerbado por las maniobras de explora-
cin otolgica o la presin local. Los signos otolgicos como hipoacusia, otorrea
y vrtigo son reveladores.
La cefalea rinognica crnica suele deberse a desviacin del septum y conse-
cuente insuficiencia nasal respiratoria. Procesos alrgicos, inflamatorios o tumo-
rales pueden ocasionar tambin cefalea rinognica. El dolor en estos casos es casi
siempre bilateral y de localizacin variable (por orden de frecuencia: frontal,
occipital, temporal, regin glabelar, base de la pirmide nasal, vrtex o mejilla).
Cefaleas 57
Cefaleas cervicognicas
Existen dos denominaciones operativas de cefalea causada por alteraciones en el
cuello: headache stemming from the neck, segn la IHS,1 y cefalea cervicognica,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
SUNCT
Las caractersticas del dolor de esta neuralgia son anlogas a las de la neuralgia
del trigmino. Ambas difieren en la localizacin y factores desencadenantes. El
dolor se localiza en el territorio del nervio glosofarngeo, regin posterior de la
lengua, regin amigdalar y faringe.
Dado que el dolor puede percibirse (o irradiarse) en el territorio de distribucin
de las ramas auriculares y farngeas del X par craneal, se ha propuesto el trmino
de neuralgia vagoglosofarngea. Los factores precipitantes suelen ser hablar,
deglutir o masticar.
Es de destacar que los paroxismos pueden incluir sncopes por cardiodepre-
sin (bradicardia o asstole) mediada por el nervio vago.
El tratamiento mdico no difiere del propuesto en la neuralgia del trigmino.
En los casos intratables puede ser necesaria la seccin quirrgica del nervio.
Neuralgia posherptica
Tras la curacin de las lesiones drmicas tpicas de infeccin por el virus herpes
en la cara, puede persistir el dolor en la regin oftlmica (tras herpes de la 1 rama
trigeminal) o en el conducto auditivo externo zona de RamsayHunt tras
herpes geniculado.
Este dolor, denominado neuralgia posherptica, es moderado en intensidad
(aunque puede tener exacerbaciones severas), de carcter quemante, y se acom-
paa de parestesias y disestesias en el rea afectada. El patrn temporal es crnico
y, aunque puede remitir espontneamente, suele durar varios aos. La explora-
cin fsica puede poner de manifiesto las secuelas cicatriciales de la erupcin her-
ptica.
Pueden detectarse tambin hipo o hiperestesia, incluso hiperpata, en el territo-
rio afectado. El tratamiento de eleccin es la amitriptilina (75 mg/da).
Cefaleas 61
Neuralgia occipital
Sndrome cuellolengua
CEFALEAS RELACIONADAS
CON ENFERMEDAD SISTMICA
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66 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 3)
4
Dolor facial
J. Antonio Aldrete, Jorge Aldrete Velasco,
Sol del Mar Aldrete Audiffred
El diagnstico y manejo de los pacientes con dolor facial no siempre es fcil, in-
cluso para mdicos experimentados. Las causas son mltiples, y varan desde pa-
tologas banales (dolor dental) hasta sumamente infrecuentes (cefalea neuralgi-
forme unilateral).
El abordaje adecuado de estos pacientes requiere una atencin exhaustiva a los
detalles: descripcin detallada de las caractersticas del dolor, condiciones que
lo modifican, sntomas acompaantes, historia mdica previa, incluyendo traba-
jos dentales o trauma facial, teraputicas previas, etctera.
Posteriormente deber realizarse un examen fsico detallado, incluyendo ex-
ploracin neurolgica facial completa (tacto, sensibilidad propioceptiva y discri-
minatoria, etc.). Debern revisarse los pares craneales.
Despus de una revisin exhaustiva y la realizacin de los exmenes pertinen-
tes, se deber iniciar algn tratamiento, en ocasiones slo sintomtico y de prue-
ba, de manera inicial. Frecuentemente se requiere de la interconsulta con algn
otro especialista (oftalmlogo, otorrinolaringlogo, odontlogo, etc.).
En el presente captulo se abordarn las causas ms frecuentes de dolor facial
y sus alternativas teraputicas.
NEURALGIAS
67
68 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 4)
S El dolor es paroxsmico.
S El dolor puede ser provocado al tocar o rozar la cara (impulso tactil).
Dolor facial 69
Dolor facial
Paroxstico
Zonas de provocacin Consulta
unilateral limitadas Tumor
neurociruga
al rea del V par
Sin dficit sensorial
Normal
Anormalidad MRA
vascular Consulta
Tratar con: neurociruga
Gabapentina
Carbamacepina No tolerados
Lamotrigina o inefectivos
Baclofen
Oxcarbazepina
Topiramato
Consulta
neurociruga
Alivio del dolor
Recurre el dolor
Todava no se conoce con exactitud la manera como ocurre esta patologa. La des-
mielinizacin de las fibras del nervio trigmino parece originar impulsos ectpi-
cos. La desinhibicin de las vas del dolor en el ncleo espinal del trigmino
puede ser causada por una alteracin en la informacin aferente. Algunas eviden-
cias de los mecanismos del dolor incluyen la presencia de episodios de disparo
seguidos por periodos refractarios, una serie de sensaciones dolorosas ocasiona-
das por un solo estmulo y un estado de latencia entre el estmulo y el inicio del
dolor.
Para lograr un diagnstico adecuado, nos podemos apoyar en algunos datos
de la historia clnica. Son comunes los paroxismos de dolor a lo largo del nervio
trigmino con la presencia de puntos gatillo, los que generalmente se encuen-
70 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 4)
Neuralgia glosofarngea
Esta patologa es definida como dolor paroxstico en reas inervadas por los ner-
vios craneales IX y X. Frecuentemente provoca dolor paroxstico severo, unilate-
ral, que involucra odo, laringe, amgdalas o lengua. Los factores desencadenantes
pueden ser la masticacin, tos, el hablar, algunos tipos de sabores o la palpacin
del canal auditivo externo. El dolor se irradia hacia la orofaringe y hasta el odo.
La etiologa y el abordaje diagnstico son similares a la NT.
El tratamiento es similar al de la NT, aunque en este caso en particular podran
utilizarse anestsicos locales.
Neuralgia posherptica
El herpes zoster agudo casi siempre produce dolor facial, y el paciente puede pre-
sentar neuralgia posherptica (NP) de uno a seis meses posteriores a la presenta-
cin de esta patologa. Aunque el tratamiento de la infeccin aguda con aciclovir,
famciclovir y galaciclovir, as como esteroides (controvertidos) analgsicos e
incluso bloqueo de nervios perifricos que reducen la duracin e intensidad del
dolor, con excepcin de los ltimos no se ha demostrado que los primeros preven-
gan la recurrencia de NP. Diversos estudios han demostrado que la administra-
Dolor facial 71
Carotidinia
Las causas ms frecuentes de dolor facial por patologa sinusal incluyen la sinusi-
tis aguda y la sinusitis maxilar.
El dolor se percibe en las mejillas, dientes superiores o regin supraciliar.
A la exploracin fsica generalmente se encuentra sensibilidad incrementada
o dolorosa a la percusin de las zonas de los senos maxilar o frontal, descarga
purulenta y fiebre. Por lo regular, las radiografas de senos paranasales o la tomo-
grafa confirman el diagnstico.
El dolor por lo general responde al tratamiento con antibiticos, descongesti-
vos y analgsicos simples como acetaminofn, naproxeno o ketorolaco. Los ca-
sos refractarios debern ser remitidos al especialista.
La sinusitis crnica por lo regular no produce dolor facial localizado excepto
en exacerbaciones.
DOLOR DENTAL
El dolor dental es una de las causas ms frecuentes de dolor facial, sobre todo en
presencia de abscesos. El dolor que se desencadena por factores como la mastica-
cin o la ingesta de lquidos muy calientes o fros sugiere el diagnstico.
El tratamiento deber ser el de la causa especfica y deber descartarse la pre-
sencia asociada de disfuncin temporomandibular. Los antibiticos estn indica-
dos cuando hay infecciones; los analgsicos utilizados varan desde aspirina hasta
acetaminofn y ketorolaco, dependiendo de la intensidad y duracin del cuadro.
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Dolor facial 73
EPIDEMIOLOGA
ANATOMA
75
76 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 5)
PATOLOGA
Discopatas
La incompatibilidad morfolgica entre disco y cndilo eventual provoca una dis-
funcin, manifestada por hipomotilidad o hipermotilidad de la ATM, ms fre-
cuentemente causada por trauma, dao tisular o debilidad de la cpsula articular
o de los ligamentos. El disco es desplazado anormalmente, produciendo crepita-
cin al abrir la mandbula. La crepitacin al cerrar la boca es causada por un des-
plazamiento anterosuperior (hacia la cspide). La distancia de desplazamiento es
usualmente normal, pudiendo ser diagnosticada por resonancia magntica, tomo-
grafa o sonografa con la boca abierta y cerrada. Si el disco est desplazado sin
reduccin, causa una relacin estructural anormal entre disco y cndilo, manteni-
da durante el movimiento de traslacin. Hay resistencia fija a la apertura de la
boca, que puede o no ser reducida por manipulacin (hacia abajo y lateral) de la
mandbula. Los exmenes radiolgicos demuestran un disco desplazado sin re-
duccin.3
Miopatas funcionales
La rigidez refleja a manera de frula ocurre cuando la boca ha estado abierta
por tiempo prolongado, como por ejemplo despus de un tratamiento dental, don-
Algias de la articulacin temporomandibular 77
Otras enfermedades
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Aunque en la mayora de los casos el dolor por cncer puede ser controlado, una valoracin
inadecuada es causa frecuente de tratamiento insuficiente. La etiologa de la mayor parte de
los casos de dolor por cncer puede determinarse en la cabecera del enfermo con la
aplicacin sistemtica de tcnicas de costo accesible que se aprenden fcilmente.
La informacin que se obtiene mediante una valoracin cuidadosa es un factor determinante
de importancia para la decisin del tratamiento, e influye en los resultados del mismo.
Dr. Richard B. Patt
81
82 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 6)
afectan. Es esencial identificar la etiologa del dolor por cncer (que puede ser
compleja y mltiple) para establecer un plan integral de tratamiento. La historia
clnica completa (pasada y presente) con examen fsico es obligatoria. Debe eva-
luarse la actitud del paciente hacia el dolor, as como su respuesta al estrs relacio-
nada con el mismo. Es muy importante comunicarse con el mdico de primer
contacto y estudiar los antecedentes y el perfil psicolgico del paciente. Un anli-
sis de la conducta del paciente tambin es una herramienta importante para una
evaluacin completa.
Causas de dolor
La evaluacin inicial del paciente que presenta dolor relacionado con cncer es
til para mltiples propsitos.5 Un abordaje compasivo, pero objetivo y amplio,
ayuda a infundir confianza en el paciente y su familia. Debe enfocarse a la identi-
ficacin de la causa del dolor y al desarrollo de un plan de tratamiento.6 Las eva-
luaciones subsiguientes se realizan para valorar la efectividad del tratamiento;
cuando no hay mejora del dolor, ayudan a determinar si se debe a progresin de
la enfermedad o al tratamiento del cncer.
La valoracin inicial del dolor deber incluir:
La historia mdica debe incluir una evaluacin del perfil psicolgico del pacien-
te, as como sus antecedentes culturales, religiosos y tnicos. Tambin es esencial
Algiologa por cncer de cabeza y cuello 83
el anlisis profundo de la vida personal del paciente (estado civil, educacin, afi-
ciones, actividades, etc.) y de su entorno.
Al realizar la valoracin y el interrogatorio es muy importante entablar un sen-
timiento de mutua confianza y compenetracin con el paciente y su familia. Esto
no slo permitir que el paciente se sienta libre para comunicar todo lo que siente,
tambin ayudar a recorrer un largo camino en el alivio del dolor cuando se inicie
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el tratamiento.
Al elaborar la historia clnica y revisar los sistemas, deben investigarse todos
los sntomas asociados con el cncer primario, tales como anorexia, prdida de
peso, letargia, debilidad, cansancio, alucinaciones y otros cambios del sistema
nervioso central. El mdico debe obtener una lista completa de los medicamentos
administrados al paciente para determinar si algunos sntomas son secundarios
a su empleo o si estn relacionados con el cncer. El antecedente de sntomas gas-
trointestinales tambin es fundamental, en particular cuando los frmacos se ad-
ministrarn por va oral.
Se debe obtener la historia mdica pasada, as como la historia completa del
cncer, que incluya informacin detallada del tratamiento y de los intentos reali-
zados previamente para aliviar el dolor. La descripcin del dolor es la parte ms
importante de la historia mdica del paciente. Es necesario identificar su inicio,
84 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 6)
Lo ideal es que la valoracin del paciente con cncer para el manejo de dolor se
realice durante las etapas iniciales de la enfermedad. Con frecuencia, el dolor por
cncer presenta las caractersticas clsicas del dolor agudo. Una valoracin ms
expedita y concisa es justificable cuando existen expectativas limitadas que
demandan una maximizacin de la calidad del tiempo.10 Muchas clnicas del
dolor han instituido la norma de programar la valoracin del paciente con dolor
por cncer durante las primeras 48 horas de haber sido referido, con el objeto de
mejorar la seguridad de los recursos mencionados y por la naturaleza aguda de
los problemas del paciente. Lo ideal es que la evaluacin se realice en un lugar
confortable cuyo entorno no sea amenazador para el enfermo. Es esencial que
exista un fcil acceso para el paciente confinado a silla de ruedas o camilla. Los
pacientes deben estar bien atendidos. Tambin es importante ubicar a los miem-
bros de la familia y a los amigos cercanos durante la evaluacin.
Algiologa por cncer de cabeza y cuello 85
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor dolor
dolor moderado posible
Sin El dolor ms
dolor fuerte que
puede ser
posible
1. Si se utiliza como una grfica de estimacin se recomienda una lnea base de 10 cm.
2. Para las escalas EVA se recomienda una lnea base de 10 cm.
Fuente: Acute Pain Management Guideline Panel, 1992. Management of Cancer Pain
Guideline pg. 26.
Figura 61. Escalas de intensidad del dolor.
Los pacientes con cncer tienden a presentar dolor en mltiples regiones, por lo
que la historia debe iniciarse con la obtencin de una lista detallada de cada dolor
que pueda estar presente.
La intensidad del dolor por lo general se valora con las escalas habitualmente
utilizadas en el reporte de autoevaluacin12 (figura 61):
Examen fsico
general, la intensificacin del dolor indica dao tisular gradual y/o enfermedad
progresiva (cuadros 64 y 65).
Los descriptores del dolor pueden correlacionarse con el mecanismo del dolor;
indirectamente sugieren su etiologa y la probabilidad de respuesta a diversas
intervenciones (cuadro 66).
Revaloracin
Aadir como se indic:
Terapias paliativas
Radioterapia, ciruga, bloqueo Presencia del dolor
de nervios, terapia antineoplsica
Frmacos adyuvantes
Intervenciones psicosociales
Modalidades fsicas Considerar otras etiologas y tratamientos
Efectos secundarios Dolor seo difuso Dolor neuroptico Mucositis Dolor relacionado
inaceptables Optimizar AINEs y (Neuropatas perifricas, plexopa- Enjuagues bucales con con movimiento
Emplear frmacos dosis de opioides tas, compresin de mdula espinal anestsicos locales Estabilizacin fsica
diferentes o cambiar la Radiofarmacolgicos Frmacos adyuvantes Opioides: o quirrgica de la
va de administracin Bifosfonatos Opioides titulados para efecto Transdrmicos regin afectada
Manejo de efectos Terapia de hemicuerpo Radioterapia Paciente con analgesia Bloqueo de nervios
colaterales: Hipofisectoma Opioides intraespinales con anes- controlada, intravenosa Procedimientos
Frmacos adyuvantes tsicos locales para dolor intratable y subcutnea neurolticos y ciru-
Modalidades cognosci- de la parte inferior del cuerpo Antibiticos ga neuroablativa
tivas de comportamiento Procedimientos neurolticos
(Captulo 6)
Revaloracin
Figura 62. Diagrama: tratamiento del dolor continuo en pacientes con cncer.
Algiologa por cncer de cabeza y cuello 91
Invasin sea
Su presentacin es variable. Lo habitual es que el dolor sea constante; muchas
veces aumenta por la noche, con los movimientos o al soportar peso. A menudo
se trata de un dolor intenso, sordo o profundo. Puede asociarse con dolor referido,
espasmo muscular o paroxismos de dolor punzante (cuando hay compresin de
nervios).
caracteriza por ser incesante. Puede asociarse a nusea, vmito, rigidez de nuca y
cambios en el estado mental.
Las alteraciones neurolgicas relacionadas incluyen: convulsiones, dficit de
nervio craneal, papiledema, hemiparesia, ataxia y sndrome de la cauda equina.
El diagnstico se confirma por puncin lumbar.
Plexopata cervical
Puede originarse por invasin local del cncer de cabeza y cuello o por compre-
sin secundaria a crecimiento ganglionar. Los sntomas son esencialmente senso-
riales. Se experimenta como dolor preauricular, posauricular o en el cuello.
Los cnceres de los elementos anatmicos localizados en las rbitas oculares fre-
cuentemente se acompaan de dolor, afectando los troncos nerviosos del nervio
trigmino. El dolor es punzante al principio, pero conforme avanza el tumor se
convierte en un dolor persistente con episodios de dolor lancinante severo y con-
tinuo, extendindose hacia una cefalea total. Sin hay crecimiento hacia el seno
maxilar, puede haber dolor retroorbital e infraorbital, y ocasionalmente hacia el
odo.16 Algunas veces se manifiesta con signos y sntomas de neuralgia facial at-
pica, consistiendo de un dolor quemante en un lado de la cara y lagrimeo, que tpi-
camente empeora de noche. Como consecuencia, el paciente es incapaz de dor-
mir y comer adecuadamente, deteriorndose an ms el estado fsico y mental.
El dolor asociado con el cncer de las estructuras orbitales es difcil de contro-
lar. Mientras que en la fase temprana los analgsicos pueden controlar el dolor,
en los estadios tardos hasta altas dosis de narcticos son ineficaces. En casos ino-
perables el tratamiento con radiacin o ciruga paliativa puede ser efectivo en ali-
viar el dolor. Pero, en muchos de estos casos, estos tratamientos estn contraindi-
cados, pasando a ser los bloqueos de nervios el mtodo de eleccin para el control
del dolor.
El contenido de la rbita puede ser anestesiado utilizando un bloqueo retrobul-
bar de la rama oftlmica, o un bloqueo del ganglio gasseriano a nivel del foramen
oval. Si es un dolor localizado a la rbita, puede ser utilizado el bloqueo retrobul-
bar, primero con anestsico y luego con alcohol.20 En la mayora de los casos el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Dolor
Analgesia
Figura 63. Irradiacin de las zonas de dolor y analgesia en cncer del seno maxilar.
se origina de los nervios olfatorios con gran propensin a invadir las estructuras
contiguas.
Los sntomas de dolor pueden ser satisfactoriamente aliviados bloqueando el
nervio maxilar por el abordaje posterior a la apfisis coronoide, o bloqueando la
rama infraorbital si el dolor est localizado infraorbitalmente.24 Se puede utilizar
glicerol, fenol a 6.5% o alcohol con un volumen total de 1.0 mL, despus de que
se haya confirmado la analgesia con anestsico local. Es preferible no ejecutar
un bloqueo neuroltico de una rama terminal, ya que la incidencia de disestesias
es mayor. En el caso que la fosa pterigopalatina se encuentre invadida, entonces
se puede recurrir al bloqueo del ganglio gasseriano.27 Igualmente, la ablacin por
medio de crioterapia y radiofrecuencia sera tcnica a considerar.
Algiologa por cncer de cabeza y cuello 97
Cncer de la mandbula
Los tumores ms frecuentes son el sarcoma de Ewing y el osteognico. Aunque
los adenocarcinomas son menos frecuentes, generalmente son ms invasivos, ul-
cerando la mucosa vestibular o invadiendo el piso de la boca y produciendo dolor
intenso. Otros tumores primarios incluyen el fibroosteoma, tumores de clulas
gigantes y ameloblastomas, que rara vez producen dolor, excepto cuando se in-
fectan. Los tumores metastsicos a la mandbula pueden producir necrosis y ulce-
raciones. Otros sntomas concomitantes son trismus, otalgia, sialorrea y ardor se-
vero.28
Es de obvia importancia controlar el dolor en estos pacientes, ya que no los
deja alimentarse, llevndolos hacia un estado caquctico. El bloqueo neuroltico
del nervio alveolar inferior por la va intraoral o extraoral,29 siendo la rama del
nervio mandibular que provee inervacin a la mandbula y alveolo inferior inclu-
yendo el labio inferior, se puede utilizar para producir analgesia en esta regin.
As se evita la parlisis de los msculos masticadores, la cual ocurre cuando se
bloquea el nervio mandibular. El nervio lingual es igualmente bloqueado, dada
la proximidad al nervio alveolar inferior a nivel del canal mandibular.
El bloqueo del nervio mandibular se hace necesario cuando concomitante-
mente estn presentes los sntomas de trismus y otalgia, o hay involucro de la
rama ascendente de la mandbula. El bloqueo bilateral no se debe hacer, debido
a que el paciente no podra entonces masticar. En ocasiones las lesiones de la
mandbula involucran otras estructuras, requiriendo bloquear otros nervios como
el glosofarngeo, nervios cervicales superiores y la cadena simptica cervical. El
carcinoma epidermoide de las encas es un ejemplo de tumoracin que produce
invasin a otras estructuras.
Los tratamientos quirrgicos de estas lesiones son bastantes desfigurantes y
traumticos. En algunos casos incluso se requiere la excisin de una gran porcin
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Cncer bucal
Incluye neoplasias de labios, lengua, paladar y mucosa gingivovestibular.
98 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 6)
Carcinoma de labios
Slo produce dolor en casos avanzados con ulceracin extensa, en cuyo caso le
impide comer al paciente. El uso de radioterapia ayuda a disminuir el tamao de
la lesin, al igual que reducira moderadamente la intensidad del dolor.
El mtodo para controlar el dolor sera el empleo de bloqueos neurolticos de
los nervios involucrados. Para el labio superior se bloqueara el nervio infraorbi-
tal, y para el labio inferior sera el nervio mental. En el caso de lesiones ms exten-
sas, se obtendra analgesia bloqueando la segunda o tercera divisin del nervio
trigmino.59
Carcinoma de la lengua
Nasofaringe
Estos tumores estn asociados con una alta incidencia de virus EpsteinBarr. El
85% son carcinomas y 10% son linfomas. Usualmente afecta reas inervadas por
el nervio glosofarngeo, pero puede haber compresin de otros troncos nerviosos,
produciendo el sndrome petroesfenoidal, caracterizado por neuralgia del ner-
vio trigmino y oftalmopleja unilaterales con amaurosis. El dolor es moderado,
localizndose en el piso de la rbita, con hiperestesia y analgesia dolorosa en la
lengua o la mucosa vestibular; las metstasis a los ndulos del cuello ocurren en
80 a 90%. Algunos pacientes se presentan con molestia de dolor de garganta,
epistaxis y otitis media.36
Los cnceres de las amgdalas o adenoides no producen dolor hasta que inva-
den estructuras seas o neurovasculares, produciendo entonces dolor ardiente y
constante en el lado afectado. A veces producen igualmente neuralgia del plexo
cervical superior. En los casos que afectan vasos, pueden producir alodinia e hi-
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Orofaringe e hipofaringe
En el pabelln del odo ocurren carcinomas in situ que rara vez producen dolor.
En el odo medio o interno el dolor por tumores puede ser severo, por compresin
de estructuras adyacentes. Dependiendo de su localizacin, puede incluir zonas
inervadas por los nervios craneales V, VII, IX, X o XII y aun incluir ramas de los
nervios C2 y C3. El tratamiento del dolor en esta regin sera bloqueando el nervio
afectado por debajo del foramen yugular con las tcnicas ya descritas anterior-
mente.25,42,58
Cncer de la laringe
Es uno de los pocos tumores donde la incidencia en la mujer es mayor. Los tumo-
res malignos incluyen el adenocarcinoma papilar, carcinoma folicular, carcino-
ma medular y carcinoma indiferenciado. Los carcinomas folicular y papilar son
los que causan mayor ndice de metstasis. Generalmente estos tumores no pro-
ducen dolor, solo cuando producen invasin de otras estructuras.59
siones.47 Como con las tcnicas anteriores, no existen datos suficientes para eva-
luar objetivamente los resultados de la eficacia.
Hasta la fecha no hay un mtodo seguro para el tratamiento del dolor refractario
proveniente de las estructuras de cabeza y cuello (cuadro 67). En pacientes con
dolor difuso de la cabeza y el cuello, la fuente del dolor generalmente envuelve
mltiples nervios. Los nervios craneales y los nervios perifricos somticos coe-
xisten para proveer informacin aferente nocioceptiva. En adicin al dolor som-
tico punzante severo, el ardor puede resultar de vas nocioceptivas dentro de la
cadena simptica. La multiplicidad de las vas nocioceptivas pueden hacer que
los bloqueos de nervios individuales sean inefectivos. A semejanza, la invasin
local de tumor puede hacer imposible e imprctico el bloqueo de nervios perifri-
cos. Los resultados de diferentes mtodos neuroquirrgicos y anestesiolgicos,
como la rizotoma de las races posteriores de C2C5, cordotoma de C2, interven-
ciones sobre el ganglio gasseriano23,44 y sus ramas, intervenciones en el nervio
glosofarngeo, talamotona medial estereotxica,50,60 estimulacin elctrica de
las estructuras cerebrales, inserciones de catteres en el ventrculo lateral e intra-
ventricular para la administracin de morfina,49,61,62 y las inyecciones intracister-
nales de glicerol y fenol,50 han sido asociados con niveles inaceptables de alivio
del dolor o han causado serios efectos secundarios.
Recientemente se han reportado aceptables resultados empleando infusiones
intracisternales continuas con catteres intratecales a travs de abordajes descri-
tos por Appelgren y colaboradores como suboccipitales, cervical bajo o torcico
alto, utilizando anestsicos locales y narcticos como la morfina.51 Para el dolor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de cabeza y cuello, la mejor localizacin parece ser a nivel de los cuerpos verte-
brales de C1 o C2. La habilidad de esta tcnica para inhibir las mltiples vas noci-
ceptivas es la razn por la cual el mejoramiento en la eficacia analgsica ha sido
observado en un grupo de pacientes, en el cual otras tcnicas fueron relativamen-
te inefectivas.52,58 No se debe obviar el potencial para posibles complicaciones
de esta tcnica, como dao del tejido neural a nivel de la mdula cervical, sangra-
miento en la mdula espinal e infecciones como meningitis e encefalitis.
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108 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 6)
Las algias cervicobraquiales son quizs tan frecuentes como las lumbalgias; sin
embargo, las lesiones de la columna vertebral cervical (CVC) no son tan amplia-
mente reconocidas porque probablemente no producen el mismo grado de dolor
fsico en el cuello, ni han recibido la misma atencin laboral porque los trabajado-
res no relacionan su sintomatologa con su trabajo. De cualquier forma, se consi-
dera que 17% de las mujeres y 13% de los hombres sufren algn tipo de dolor
cervical en su vida.1 Indudablemente, los riesgos y las vicisitudes de la vida mo-
derna, evidenciados por los accidentes automovilsticos, las computadoras, los
deportes y el microtrauma repetido, provocan diversas lesiones en esta rea vul-
nerable por su variedad de movimientos y por ser el soporte bsico de la cabeza,
la cual pesa cinco o seis kilogramos. Se ha comprobado la incidencia de este pro-
blema en una correlacin de espondilosis cervical con la edad, notando que la
mayora de los individuos mayores de 50 aos de edad tienen signos fsicos y
radiolgicos de esta enfermedad.1
ANATOMA
El cuello contiene una variedad de rganos vitales, siendo su eje la columna ver-
tebral cervical con siete vrtebras unidas unas a otras por cinco discos interverte-
brales, 12 articulaciones de Luschka, 14 articulaciones cigapofisiales (facetas),
unidas por un sistema de ligamentos y msculos que permiten una amplia libertad
109
110 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 7)
La primera vrtebra, el atlas, carece de cuerpo, tiene forma de anillo seo slido
con dos pilares laterales; el arco anterior es corto y se articula en el plano vertical
con la apfisis odontoidea del axis. El arco posterior forma la pared posterior del
canal vertebral. Las facetas superiores tienen una forma elipsoide en copa para
articularse con los cndilos occipitales, mientras que las facetas inferiores son re-
dondas y cncavas para articular con las facetas superiores del axis (la segunda
vrtebra cervical). Las apfisis transversas del axis son ms largas que ninguna
otra vrtebra cervical, poseyendo un foramen transverso que permite el paso de
la arteria vertebral, venas y plexos simpticos con inserciones de varios msculos
poderosos que rotan y soportan el crneo.2
El axis tiene un cuerpo pequeo del cual se erige perpendicularmente la apfi-
sis odontoidea, la cual acta como pivote alrededor del cual rota el atlas. En la
cara anterior hay una faceta que articula con el arco anterior del atlas y en su cara
posterior con el ligamento transverso. Las porciones laterales tienen facetas que
articulan con el atlas y con la C3, respectivamente. Las lminas son gruesas,
unindose posteriormente para formar la apfisis espinosa, que es bfida. Las
apfisis transversas son cortas con el correspondiente foramen transverso. Estas
vrtebras no tienen pedculos ni formenes laterales, de tal forma que las races
nerviosas, C1 y C2, pasan por arriba y por atrs de las superficies articulares late-
rales. El resto de las races pasan por agujeros intervertebrales.3
Las otras cinco vrtebras tienen caractersticas comunes: un cuerpo, dos lminas,
dos arcos vertebrales y una apfisis espinosa. Los arcos vertebrales se originan
en los puntos posterolaterales del cuerpo, constituyendo as los pedculos con su-
perficies superior e inferior, con las correspondientes facetas de las articulaciones
cigapofisiales.4 Las lminas se continan en pedculos hacia atrs formando una
apfisis espinosa en la lnea media. Delante de las facetas, las apfisis transversas
se proyectan hacia afuera con direccin caudal anterior; su superficie superior
est surcada para contener las races nerviosas del plexo cervical. De C3 a C6 tie-
Algias cervicobraquiales 111
nen el foramen transverso por el cual pasa la arteria vertebral y un tubrculo pos-
terior, al cual se insertan los msculos escalenos. Las vrtebras se mantienen uni-
das por los discos intervertebrales, los ligamentos longitudinales posterior y
anterior, las articulaciones, el ligamento amarillo, el ligamento nucal, los liga-
mentos intertransversos y los interespinosos. Las funciones de esta unidad infe-
rior son soportar el peso y absorber los impactos en la porcin anterior, y como
gua planeador en la seccin posterior.5
Los discos son estructuras redondas cartilaginosas fludicas y elsticas desti-
nadas a absorber presin e impactos, permitiendo el movimiento por compresin
del contenido y desplazamiento del lquido. Los discos estn adheridos a las pla-
cas terminales de los cuerpos vertebrales por unos ligamentos circulares llama-
dos anillos fibrosos, que estn constituidos por una red entretejida de fibras elsti-
cas que encapsulan la matriz gelatinosa o ncleo pulposo. Las fibras elsticas del
anillo, o lamelas, se insertan en las superficies corticales del cuerpo vertebral,
permitiendo un movimiento giratorio de la vrtebra superior sobre la inferior; el
anillo tiene una inervacin abundante.
El ncleo pulposo, que es un lquido viscoso, no puede ser comprimido, de tal
forma que cualquier fuerza externa aplicada a la unidad es transmitida lateral-
mente hacia el aspecto interior del anillo, creando una presin que mantiene las
vrtebras separadas poniendo las fibras anulares en una tensin extraordinaria.
El movimiento en cualquier direccin ocurre cuando unas fibras se relajan mien-
tras otras se contraen, manteniendo as una presin intradiscal constante. Con la
edad, o por trauma repetido, las fibras elsticas son reemplazadas por fibras ms
grandes, pero menos elsticas. El contenido, siendo un gel coloidal, puede absor-
ber lquido intersticial conteniendo 80% de agua. Con la edad se deshidrata, re-
sultando en una disminucin del polisacrido protenico.6 El disco intervertebral
recibe flujo sanguneo que desaparece a la segunda dcada, y de all en adelante
es esencialmente avascular, siendo nutrido por difusin de linfa y lquido intersti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cial que cruzan la pared del anillo, deshidratndose al soportar el peso del cuerpo
y rehidratndose durante el descanso nocturno.
En la columna vertebral cervical los discos son relativamente gruesos, sobre
todo el de C6C7, siendo la altura vertical anterior dos veces mayor que la poste-
rior, dndole un aspecto de perfil de cuna, lo que contribuye a la curvatura normal
de la columna cervical cncava hacia atrs en una larga S. Otra peculiaridad
son las articulaciones de Luschka, constituidas por protrusiones seas que des-
cansan sobre la misma proyeccin de la vrtebra inferior, formando una seudoar-
trosis; un trauma puede producir calcificaciones y osteofitos sobre estas unida-
des, que por su localizacin pueden ejercer presin sobre las races nerviosas.8
El ligamento longitudinal posterior es ancho y grueso y tiene un doble grosor en-
tre las vrtebras que acta como refuerzo.9 La porcin posterior tiene dos arcos
unidos en una apfisis espinal media y dos apfisis transversas en donde se inser-
112 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 7)
tan los msculos y ligamentos que apoyan y soportan al crneo, as como dos su-
perficies articulares.
Ligamentos
Races nerviosas
Ocho pares de races salen lateralmente de la mdula espinal por arriba de los res-
pectivos cuerpos vertebrales, excepto la octava, que sale entre la C7 y la T1 La
primera raz sale entre el occipital y la C1.8 Cada nervio espinal est compuesto
de una raz ventral (predominantemente motora) y una raz dorsal (sensorial) y
sale de la columna por el agujero intervertebral, dividindose en una rama ventral
y una rama dorsal.12 Las cuatro ramas ventrales que forman el plexo cervical iner-
van los msculos del cuello. Las cuatro e ramas inferiores y la T1 constituyen el
plexo braquial, inervando la extremidad superior y el hombro. El nervio sinover-
Algias cervicobraquiales 113
tebral se origina a cada nivel. El nervio espinal inerva los ligamentos, las capas
superficiales del nulo fibroso, las venas y arterias epidurales, los manguitos de
la dura que acompaan las races nerviosas y el periostio vertebral posterior.13 La
distribucin de los dermatomos C1 a C4 se observa en la figura 71.
MOVILIDAD
HISTORIA CLNICA
as, dolor de la articulacin del hombro, etc., de aquellos producidos por patolo-
ga de la CVC.13
Examen fsico
Adems de hacer un examen fsico completo del trax, la cara y las estructuras
del cuello (como la laringe, la glndula tiroides y los ganglios linfticos), deben
observarse las deformidades producidas por cicatrices, escoliosis, espasmo (tor-
tcolis) muscular, y evidencia de trauma como equimosis, hematomas, etc. La
disparidad unilateral entre la posicin y altura de los hombros y de los omplatos
(ala prominente) sugiere neuropata del nervio torcico; si es bilateral indicara
una miopata. La palpacin de las estructuras seas denota su integridad, su rela-
114 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 7)
cin con los msculos adyacentes y si hay dolor a la palpacin superficial o pro-
funda. Un dolor en la columna vertebral al presionar sobre las apfisis espinosas
indica patologa discal.13 Un dolor sobre las facetas posteriores al esternocleido-
mastoideo usualmente sugiere artritis de las articulaciones cigofaciales, ya sea
de origen traumtico o degenerativo. Como punto de referencia anterior est el
tubrculo de Chassignac en la sexta vrtebra y la prominencia de la apfisis espi-
nosa de la sptima vrtebra por detrs.
La palpacin de los tejidos blandos, de la glndula tiroides, ndulos linfticos,
cambios en movilidad y tamao, as como presencia de dolor o dureza, general-
mente indican un proceso maligno. La palpacin de cada msculo se hace indivi-
dualmente buscando espasmo, debilidad o hematomas. Las fosas supraclavicula-
res se palpan buscando ndulos linfticos y adolorimiento, como pudiera ocurrir
en tumores de Pancoast en la pleura o pice del pulmn. Una palpacin profunda
puede identificar casos del sndrome del escaleno anterior o la presencia de una
costilla cervical.14
En el aspecto posterior se palpa la pulsacin de la arteria occipital localizada
a 2.5 cm lateral de surco donde pasa el nervio occipital.
Otras pruebas
Flexin lateral que cierra los formenes Traccin sostenida por 30 segundos,
intervertebrales exacerbando el dolor o abre los formenes intervertebrales.
produciendo parestesia Presin discal
cal; esta maniobra exacerba el dolor producido por una lesin ocupante de
espacio, como por ejemplo un disco intervertebral herniado.
Algias cervicobraquiales 117
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNSTICO
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Las radiografas simples pueden dar informacin evidente cuando hay fracturas,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 73. Vista sagital de una resonancia magntica de la columna cervical, las fle-
chas indican los espacios epidurales. z = mdula espinal; D = bulbo raqudeo.
ticos, arterias, etc. (figura 73). Los ecosonogramas son tiles cuando se trata de
identificar lesiones en tejidos blandos, adiposo, muscular, ligamentos, etc.19
FISIOPATOLOGA
Mecanismos de lesin
Entre las causas ms comunes de traumatismo indirecto estn aquellas produci-
das cuando ocurre hiperextensin y/o hiperflexin del cuello.20 El mecanismo es
de desaceleracin en accidentes automovilsticos de frente. La cabeza es proyec-
tada hacia adelante en flexin extrema, con un rebote en extensin, que ocurre
cuando el vehculo para repentinamente por la direccin o por el cinturn de se-
guridad. Si es por impacto trasero, entonces es por aceleracin. La cabeza es pro-
yectada hacia atrs, seguida de un rebote hacia adelante del mentn tocando el
esternn en una hiperflexin extrema.21 Esta dinmica sbita produce sobrees-
trechamiento de los msculos con lesiones macroscpicas y microscpicas en las
aponeurosis, tendones, ligamentos y cpsulas sinoviales de las articulaciones.22
Algias cervicobraquiales 119
LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
ALGIAS MIOFASCIALES
Hernia discal
Desplazamiento posterior posterior
Hernia discal anterior, de la faceta hacia el Desgarro de la cpsula
desgarro del ligamento foramen invertebral de la articulacin
longitudinal anterior
por lesiones del sarcoplasma reticular, liberando iones de calcio que persisten en
el espacio intracelular y que, al combinarse con molculas de ATP, mantienen una
contraccin prolongada de ciertas fibras musculares.20
Este proceso generalmente ocurre en puntos donde ha habido traumatismos,
y es seguido por un hipermetabolismo y una vasoconstriccin localizados, reduc-
cin de la perfusin regional y acortamiento de fibras, que forman una banda ti-
rante muchas veces palpable y dolorosa.26
Algias cervicobraquiales 121
C5 C6 C6 C7 T1 C5 C6 C7 C4 C5 C6 C7 T1 T2 C2 C2
C2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C4 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + +
C5 0 0 0 0 0 + 0 0 + + 0 0 0 0 + +
C6 + + + 0 0 + + 0 + + + 0 0 0 + +
C7 + + + + 0 + + + + + + + 0 0 + +
C8 + + + + 0 + + + + + + + 0 0 + +
Una segunda fase sobreviene cuando hay una depresin total de ATP previ-
niendo la separacin del acoplamiento de la miosinaactina, lo que resulta en una
rigidez del sarcmero. En ese momento se forman los puntos en gatillo capaces
de liberar localmente histamina, bradiquinina, serotonina y prostaglandinas,27
iniciando as el proceso de hiperalgesia.
Las algias miofasciales pueden ocurrir en cualquier msculo del cuerpo, sien-
do frecuentes en el cuello y tronco.
En realidad, estas manifestaciones forman parte de un sndrome verdadero que
incluye depresin y ansiedad, enfocando y centralizando sus actividades alrede-
dor del dolor.
Tambin se acompaa de insomnio, colon irritable, cefalea y una susceptibili-
dad a la dependencia de medicamentos. La localizacin de los puntos en gatillo
se hace por palpacin28 y puede confirmarse por sonograma, sobre todo en los
msculos suboccipitales, trapecios, esternocleidomastoideo y paraespinales,19
como se demuestra en la figura 75 y en el cuadro 72.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DISCOPATAS
Los discos intervertebrales pueden entrar en las fases de dao tisular descritas a
continuacin, ya sea por traumatismo sbito o severo o por degeneracin etrea.
Figura 75. Demostracin de una cicatriz muscular en el msculo deltoide izquierdo por
sonograma (entre cruces).
5. Hernia o ruptura del disco, implica extrusin del contenido fuera de la cp-
sula, que adems de presionar las estructuras adyacentes produce irritacin
qumica, sobre todo de tejido nervioso, que contina siendo vertido por 18
o 24 meses despus de la ruptura capsular.6,31
Dependiendo hacia dnde ocurre pude ser anterior, lateral o posterior; esta ltima
variedad es la ms peligrosa, ya que se proyecta hacia el canal vertebral mellando
el saco dural y produciendo presin, ya sea en la mdula espinal (mielopata) o
en las races nerviosas (radiculopata).5,8
ESPONDILOSIS CERVICAL
La espondilosis cervical es una de las causas ms comunes de las algias del cue-
llo, y puede ocurrir principalmente despus de la cuarta dcada de edad. Es un
proceso degenerativo de los discos intervertebrales que se inicia por un abomba-
miento de los discos, los que, al perder hidratacin, se hacen menos elsticos y
se aplanan, disminuyendo la altura del espacio intervertebral. Inicialmente el
periostio es levantado del cuerpo vertebral y se calcifica formando exostosis, lla-
madas tambin osteofitos, que cuando se proyectan posterior o lateralmente pue-
den ocasionar compresin del saco dural o de races nerviosas.32 En estas circuns-
tancias, aun traumas mnimos pueden causar descompensacin estructural de la
columna, resultando en manifestaciones neurolgicas.21,25,32
La estenosis del canal cervical ocurre cuando hay un disco herniado, anormali-
dades congnitas como pedculos cortos, osificacin del LLP o hipertrofia del li-
gamento amarillo. Una presentacin clsica se observa en casos ms avanzados
con dolor de cuello que se entiesa debido a espasmo muscular irradiado hacia el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tas lesiones pueden resultar en presin sobre las races nerviosas, compresin del
saco dural y de la mdula espinal y, en casos avanzados, compresin extrnseca
de la arteria vertebral o del esfago. La radiculopata puede manifestarse por ado-
lorimiento, adormecimiento y debilidad. La mielopata se presenta con parapare-
sia asimtrica, hiperreflexia y Babinski positivo. Puede haber impedimento a la
vibracin y prdida del sentido de posicin de los pies. En casos avanzados, sobre
todo en ancianos, se presenta compresin de la arteria vertebral por osteofitos al
rotar la cabeza o al hiperextender el cuello, produciendo isquemia cerebral.12,13
OSTEOARTRITIS
SIRINGOMIELIA
TUMORES
El mecanismo de las metstasis puede ser por dispersin hematgena o por exten-
sin contigua a travs de nervios y vasos linfticos.13
En tumores primarios del cuello hay dolor a la palpacin de las apfisis espino-
sas o de las articulaciones cigapofiseales. El dolor es causado por invasin directa
del tumor en 75% de los casos, o por quimioterapia, radioterapia o ciruga en el
restante 25%. El diagnstico preciso requiere TC o RM.18,29
126 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (Captulo 7)
CALCIFICACIN DE LIGAMENTOS
CEFALALGIA OCCIPITAL
TRATAMIENTO
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Figura 76. Paciente con catter temporal en la columna vertebral cervical para la infu-
sin de analgsicos durante 104 das.
Los relajantes musculares son de gran utilidad cuando hay espasmo muscular
y calambres; el uso de otros medicamentos adyuvantes, como antidepresivos,
tranquilizantes e hipnticos, puede ser til cuando estn indicados. Los esteroi-
des sistmicos tienen una morbilidad alta.54 Se requiere de estabilizacin ortti-
ca55 o quirrgica56 cuando hay posibilidad de dao neurolgico por inestabilidad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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81.
ndice alfabtico
A Amanita muscaria, 6
amapola
AAS, 36 efecto analgsico y antiespasm-
accin alfabloqueadora, 31 dico de la, 3
acetaminofn, 32, 72 zumo de la, 2
acetilcolina, 18 ameloblastoma, 97
aciclovir, 70 American Pain Society, 7
cido amitriptilina, 33, 34, 36, 48, 51, 52,
acetilsaliclico, 28, 32 60, 71
mefenmico, 36 analgsicos, 28
tolfenmico, 32, 36 no esteroideos, 127
valproico, 35, 36, 70 angioma, 24
ACTH, 18 anorexia, 83, 88
actividad antidepresiva, 34 antiinflamatorios no esteroideos, 28
adenomegalia, 21 nulo fibroso, 113
agujero intervertebral, 112 apfisis
albmina, 18 espinal media, 111
alcohol, 12 espinosa, 110, 115
algia(s) odontoide, 117
cervicobraquial, 109 arteria(s)
miofasciales, 119, 122 cerebrales, inervacin simptica
algologa, 3 de, 14
alucinaciones, 83, 88 vertebral, 111, 113
133
134 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (ndice alfabtico)
retroperitoneal, 33 hemorragia
fisioterapia, 128 intraparenquimatosa, 54
flunarizina, 35, 36 subaracnoidea, 50, 54
fluoxetina, 49 herbolaria, 4
fluvoxamina, 49 herpes zoster agudo, 70
foramen ipsilateral, 113 hidrocefalia, 50
fractura odontoidea, 91 hidrocodona, 127
funcin neuronal, 17 hidromorfona, 105
hidroxicina, 30
hiperalgesia, 121
G hipercapnia, 55
hiperemia reactiva, 17
gaba, 18 hiperreflexia, 30
138 Cefalea, migraa y algias cefalocervicales (ndice alfabtico)
J M
oftalmopleja dolorosa, 61
opio, 3 Q
opioides, 35, 128
queratitis corneal, 93
osteoartritis, 83, 124, 127, 128
quimioembolizacin arterial, 92
osteomalacia, 79
quimioterapia, 92, 125
oxicodona, 127
oxigenoterapia, 45
R
P racimo, 42
radiculopata, 115, 124, 128
papiledema, 92 braquiocervical, 125
paracetamol, 28 radiofrecuencia, 92
parlisis hemicorporal, 12 ablativa, 93
paroxismo de dolor punzante, 91 radioterapia, 92, 125
patologa raz
cigapofiseal, 115 de jenjibre, 38
vascular, 30 de valeriana, 38
pptido relacionado con el gen de la rastreo nuclear, 87
calcitonina, 43 receptor serotoninrgico, 30
percepcin, alteraciones de la, 88 reflejo trigeminovascular, 12
perfenazina, 70 relajacin progresiva de Jacobsen,
permeabilidad vascular, 29 37
peso, prdida de, 83 riesgo vascular, 24
peyote, 4 rizatriptn, 32
ndice alfabtico 141
ERRNVPHGLFRVRUJ