Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-060-B-10

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Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

H. Cochet
t. Allamargot
A. Bertin
P. Jaillard Resumen. A travs de sus prcticas y de sus escritos Bertha y Karel Bobath han formulado pro-
S. Lapierre gresivamente una concepcin evolutiva de la rehabilitacin de los pacientes con lesin cerebral
T. Lassalle basada en una comprensin jerarquizada del funcionamiento del sistema nervioso central.
Numerosas reacciones motoras existen previamente, se regulan entre s y se ajustan gracias al
control voluntario para obtener la selectividad, la diversidad y la adaptabilidad que caracteri-
zan nuestro patrimonio motor. La liberacin de estas reacciones y la alteracin de su regulacin
explican los trastornos observados en patologa, en la distribucin del tono y la organizacin
del movimiento.
El rehabilitador profundiza sus conocimientos en cuanto al desarrollo normal del movimien-
to humano en sus mltiples variaciones. Sus ojos y manos se acostumbran a l y conduce el
paciente a la construccin o a la reconstruccin de la motricidad y del mantenimiento de la pos-
tura ptimos, en un intercambio infinito de sensaciones e informaciones por medio de la nor-
malizacin del tono, la direccin gestual con inhibicin de los patrones parsitos y la facilita-
cin de las secuencias fisiolgicas de percepcin motora. Propone actividades globales o seg-
mentarias, libres o con una finalidad, que implican un cuerpo a cuerpo teraputico preciso y
dinmico. La modificacin del medio ambiente as como la apreciacin global de la minusvala
forman parte de este enfoque multidisciplinario. El principal objetivo del proyecto teraputico es
la mejora constante de la calidad de vida del paciente.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Propsitos de cuerpo a cuerpo y orientada hacia el cando el pensamiento evolutivo y la

Este artculo tiene por objetivo presen-
tar al lector, ya sea rehabilitador, mdico
o diseador de dispositivos de rehabili-
tacin en neurologa, los elementos
constitutivos de una reflexin que fue
impulsada por los trabajos de Bertha y
Karel Bobath. Trata de enfatizar la
visin global del cuidado de los pacien-
tes neurolgicos, con una interaccin
clnica adaptada a cada caso en particu-
lar, basada en un dilogo reeducativo
Herv Cochet : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Thierry Allamargot : Cadre de sant masseur-kinsithra-
peute.
Annie Bertin : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Pascale Jaillard : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Sylvie Lapierre : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Thierry Lassalle : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
IFMK cole dAssas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Hay, IFMK
Lariboisire, unit de rducation Widal 0, professeur O Dizien,
service du professeur Bussel, hpital Raymond-Poincar, 104,
boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.
establecimiento o el restablecimiento de
un lenguaje gestual ms adaptado,
menos costoso y ms eficaz. Este enfo-
que interactivo, acta tanto sobre la per-
sona educada o reeducada como sobre
su medio ambiente y encuentra todo su
sentido en la expresin intercambio
infinito. Las bases de esta reflexin son
la observacin, la direccin, el aporte de
una ayuda mnima y la invencin conti-
nua de situaciones rehabilitadoras en
los lmites de las posibilidades del
paciente y en condiciones motoras y de
postura lo ms cercanas posible de la
norma; tiene como objeto solicitar las
sensaciones del paciente, su compren-
sin y su organizacin motora en una
mezcla de conocimientos, ingenio, cues-
tionamiento y obstinacin.
La finalidad de este artculo es ayudar a
cada uno a elaborar su propio enfoque
de la rehabilitacin neurolgica, evo-
manera de concebir los pacientes neuro-
lgicos, nios o adultos, que la pareja
Bobath vivi, explor, desarroll, expe-
riment y conceptualiz. A travs de
sus escritos, los Bobath se han orientado
siempre hacia la construccin de una
experiencia clnica cuyos argumentos
tienen bases tericas slidas y docu-
mentadas. Al mismo tiempo, su enfo-
que se basa sobre todo en la compren-
sin de cada caso en particular. El enfo-
que Bobath, considerado desde el punto
de vista de una ideologa y no de un
concepto ni de un mtodo, tiene como
objetivo estimular el debate y enrique-
cer la atencin educativa y de rehabili-
tacin de los pacientes neurolgicos,
teniendo en cuenta los parmetros esen-
ciales que constituyen las situaciones
sociales, econmicas y culturales de la
organizacin sanitaria en la cual se
desarrolla.
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Qu es un concepto?
Un concepto es una representacin inte-
lectual. Constituye un objeto abstracto
formado por el espritu y por lo tanto
producto de una reflexin. Un concepto
es una manera singular de comprender,
integrar y describir una realidad concre-
ta. Pero al mismo tiempo, un concepto
contiene algo nuevo, que nunca haba
sido enunciado antes y que refleja un
esfuerzo de creatividad, una nueva
organizacin de los hechos, de los cono-
cimientos y de las ideas.
En este caso se trata de una manera de
comprender la disfuncin que resulta de
las perturbaciones del sistema nervioso
central (SNC) y de teorizar una observa-
cin clnica con el fin de actuar esperan-
do tener una influencia sobre la recons-
truccin neurolgica. Como todo concep-
to en rehabilitacin, es el fruto de obser-
vaciones minuciosas, conocimientos en
fisiologa neurolgica y en fisiopatologa
pero tambin de condiciones particulares
del ejercicio de las profesiones de la reha-
bilitacin en una organizacin sanitaria
particular, la del Reino Unido despus de
la segunda guerra mundial. Tiene su raz
en una tradicin neuromuscular pro-
pia de Europa central del perodo com-
prendido entre las dos guerras.
Presentar un concepto equivale a tratar
de ayudar al lector a hacerse una repre-
sentacin intelectual y no una recolec-
cin gestual cerrada de ejercicios. El
concepto debe permitirnos una refle-
xin sobre la rehabilitacin futura que
nuestra sociedad propondr a los
pacientes neurolgicos en contextos
humanos, cientficos y sociolgicos an
no previsibles.
Resea histrica [3, 7, 15, 21, 30]
El doctor Karel Bobath (84 aos) y la
seora Bertha Bobath (83 aos) murie-
ron juntos el 20 de enero de 1991. Su
enfoque de la rehabilitacin de los
pacientes que sufren de una lesin neu-
romotora de origen cerebral sigue sien-
do el modelo ms practicado en In-
glaterra y en muchos otros pases.
Bertha naci en Berln en 1907, era ori-
ginaria de Europa central y por ello de
cultura gestalt. Por esa razn, estaba
ms orientada hacia la observacin de
los fenmenos en su configuracin glo-
bal de lo que propone la cultura occi-
dental de inspiracin cartesiana. Huy
de Berln en 1938 donde ejerca como
educadora fsica desde 1926. Como
era de origen judo, tuvo que renunciar
a su trabajo en 1933. Vino entonces a
Londres donde encontr a Karel, refu-
giado judo de Checoslovaquia y se
casaron en 1941.
2
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
Bertha posee convicciones slidas res-
pecto a la manipulacin y el posiciona-
miento de los pacientes espsticos. Ella
cree, por su experiencia, que el terapeu-
ta gracias a su tcnica puede normalizar
el tono y facilitar la expresin de una
motricidad ms normal. Trabaj en el
hospital de la princesa Louise, donde
tuvo la ocasin de verificar sus concep-
tos sobre la regulacin del movimiento y
la relajacin del tono ayudando a un
pintor retratista clebre a recuperar su
aptitud artstica perdida como conse-
cuencia de una hemipleja derecha.
En 1944 cre en Londres una unidad de
tratamiento de nios espsticos. Obtuvo
en 1950 el diploma de la sociedad de
kinesiterapia britnica y fue nombrada
miembro de esta misma Chartered
Society of Physiotherapy en 1954, con
una tesis titulada Anomalas de los
reflejos posturales en las lesiones cere-
brales.
Durante este perodo, Karel obtuvo su
diploma de medicina y trabaj como
asistente en psiquiatra y tambin en un
servicio de pacientes con retraso men-
tal. Bertha comenz a ensear en 1951.
Este mismo ao inaugur el Western
Cerebral Center, una clnica privada
donde trabaja Karel desde 1957.
En este centro desarrollan la idea que la
espasticidad no es un estado invariable,
sino que puede ser influida por una
rehabilitacin adecuada. Karel aporta la
mayora de las bases tericas del xito
en la prctica de Bertha y su trabajo
pone en duda las convicciones mdicas
de la poca. Segn l, los nios que pre- camino que lleva a la explotacin reha-
sentan una lesin neurolgica no nacen
con cinesias anormales, sino que las
desarrollan cuando tratan de evolucio-
nar en su medio ambiente. La interven-
cin teraputica precoz sera de gran
ayuda para guiar esta evolucin y evitar
la adopcin de patrones irreversibles.
Karel desarrolla la teora del mecanismo
del reflejo postural normal como una
explicacin al control de la postura con
respecto a la gravedad. Esta teora con-
tina los trabajos de Sherrington e
incluye numerosos aspectos del tono,
incorporando las influencias intra y
extraneurolgicas. Se aleja de una
accin refleja pura y acepta elementos
como la longitud y la tensin de los teji-
dos que cambian el nivel de vigilancia y
los controles a priori y a posteriori.
Rpidamente el centro integra un gran
nmero de personal de salud converti-
dos al concepto de los Bobath y es
rebautizado The Bobath center.
La observacin clnica precisa y global
constituye el centro del enfoque de
Bertha. Esta disposicin particular,
sumada a muchas otras cualidades per-
sonales, se reflejan en la descripcin cl-
nica de las posturas patolgicas globales
en el individuo con lesin cerebral. Sus
Kinesiterapia
Posicionamiento global y segmentario /
Inhibicin y facilitacin / direccin / palabras /
estmulos tctiles, propioceptivos
visuales y vestibulares
Rehabilitadores Intercambio Paciente
Medio ambiente infinito
Cinesias libres o con una finalidad,
motricidad automtica y refleja /
reacciones: segmentarias / tnicas /
de enderezamiento / de equilibracin / de proteccin
1 Concepto Bobath: asa ciberntica.
admirables cualidades gnsticas se
encuentran en las esculturas que mode-
la. Segn la idea prevalente en los aos
40, las lesiones de la parlisis cerebral
son estados relativamente permanen-
tes, con pronstico grave, cuyo enfoque
debe ser casi exclusivamente ortopdi-
co. Fue necesaria una gran capacidad de
conviccin para eliminar esta visin del
cerebro definitivamente deteriorado y
defender un concepto opuesto orienta-
do hacia el movimiento y la posibilidad
de actuar sobre las estructuras neurol-
gicas por medio de su funcionamiento,
esbozando una forma de plasticidad
que el futuro ha confirmado. Atreverse a
concebir la rehabilitacin en trminos de
regulacin y pensar en la dinmica de la
evolucin de los pacientes, era salir del
fatalismo, de lo ineluctable y abrir un
bilitadora del proyecto del paciente. El
objetivo final de los Bobath era trabajar
para mejorar la calidad de vida de sus
pacientes.
Aspectos generales
del concepto Bobath
El concepto Bobath pertenece a la ciber-
ntica, que consiste esquemticamente
en una manera de pensar en asa correc-
tiva conservadora (fig. 1) [20].
Cuando un sistema operante percibe
por perturbaciones internas o externas
que su funcionamiento se desva de la
norma prevista, aparece un mensaje de
error que va a influir en su funciona-
miento para acoplarlo de nuevo a la
norma. Esta informacin producida por
la desviacin genera la correccin que
reduce el error. Esta nocin de retroali-
mentacin reductora del desvo (feed-
back) puede ser ms compleja, multipli-
cando la cantidad y diversificando la
calidad de las asas reguladoras. El siste-
ma pasa progresivamente de asas
correctoras externas, largas, que requie-
ren repeticin, a asas internas autocon-
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
2 Posicin amazona; facilitacin de la fle-
xin, rotacin y abertura del tronco por medio de
direccin manual y prensin del cono en autoin-
hibicin.
cebidas y anticipadoras. El sistema se
apropia de las asas correctivas interiori-
zadas, lo cual lleva a la regulacin. De
esta manera no se mantiene un estado
constante sino que hay posibilidades de
evolucin y de aprendizaje.
En este caso el sistema operante es el
SNC: sensaciones, tono, motricidad y
proyectos, con una organizacin consi-
derada como jerarquizada que va de lo
ms simple a lo ms complejo.
La perturbacin est constituida por la
disfuncin de este SNC como producto
de la falta de organizacin o de la desor-
ganizacin asociadas con una patologa
innata o adquirida. Estas perturbaciones
son perceptibles gracias a las interaccio-
nes gestuales y sensoriales que mantie-
ne el paciente con su medio ambiente.
La norma de funcionamiento del siste-
ma elegido como referencia para la
regulacin que ha de instaurarse es el
funcionamiento postural y gestual pro-
pio de la especie humana en su vida
cotidiana. Por lo tanto, esta norma no es
invariable. Es amplia, especfica de cada
individuo y fluctuante. Actualmente, la
neurofisiologa y la psicologa del movi-
miento y la postura no pueden ofrecer
una descripcin satisfactoria; slo la cl-
nica permite conocerla da a da. La for-
macin del rehabilitador comprende la
observacin, la orientacin y el trabajo
con personas cuyo SNC est exento de
toda patologa, que poseen aptitudes
motoras y perceptivas variadas que le
permiten desarrollar la aptitud para
apreciar la naturaleza del desvo, la cual
constituye el fundamento de la rehabili-
tacin que se considerar para el
paciente neurolgico.
En rehabilitacin, para alcanzar esta
norma por medio del mensaje correcti-
vo, se debe actuar en sentido inverso a
la perturbacin o tratar de reproducir
de manera caricatural la norma espera-
da. Se requiere una dosificacin que
3 Darse la vuelta: autoorganizacin a partir de
un gesto con una finalidad con bsqueda de pre-
cisin y estmulo visual utilizando los colores.
exige a su vez regulacin y toma de
decisiones: Corrijo cuanto veo altera-
do?, Corrijo, impongo simetra, doy
un aspecto exterior normal?, Aporto
una ayuda mnima para corregir la per-
turbacin que percibo?. Las opciones
pueden discutirse.
La rehabilitacin desempea la funcin
reguladora propia del asa ciberntica:
por medio del cuerpo a cuerpo y la
manipulacin (handling) del paciente,
el rehabilitador trata de introducir reac-
ciones posturales y motoras cercanas a
la norma esperada en una situacin
dada (gestos libres, gestos con una fina-
lidad en un contexto, gestos de la vida
diaria, lenguaje, etc.) (fig. 2);
por medio del estudio y de una
adaptacin del medio ambiente que
tenga un efecto de evocacin correctiva
permanente para el paciente en todas
sus interacciones (locales, espacio vital,
mobiliario, objetos, organizacin espa-
cial global y especfica, etc.).
Esta asa correctiva permanente suele
instalarse en los lmites precisos de las
posibilidades del paciente. Exige un
proceso de evaluacin igualmente per-
manente; el proceso de rehabilitar y el
de evaluar estn tan asociados entre s
que coinciden, ya que del mensaje de
error surge el mensaje de correccin. La
rehabilitacin permite y estimula el
desarrollo de cuanto se acerca a la
norma postural y motora; el nivel de
error tolerable se define y reajusta conti-
nuamente e influye por medio de inhi-
bicin y facilitacin, sobre todo lo que
sobrepasa este umbral.
El asa correctiva se lleva a cabo instan-
tneamente en un dilogo ininterrum-
pido: es un intercambio infinito.
Utiliza y estimula todos los canales sen-
sitivosensoriales que permiten al SNC
rehabilitado apreciar e incluso aprender
los efectos correctores. La idea del inter-
cambio implica la orientacin de la
atencin, cuando sta es movilizable.
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Desde el punto de vista de la temporali-
dad, este aprendizaje asocia el tiempo
corto de la correccin instantnea de
cada posicin y cada gesto, con el tiem-
po largo de la vida diaria limitando al
mximo la aparicin de perturbaciones.
La constante de este tiempo largo est
constituida por la adaptacin del medio
ambiente y la participacin del entorno
y del equipo multidisciplinario.
En la prctica, esta asa de regulacin
educativa y de rehabilitacin puede
comprenderse como una bsqueda
constante de la normalizacin del
tono postural y de los gestos motores
por medio de facilitacin e inhibicin
provenientes del exterior del paciente
(rehabilitador, medio ambiente), suma-
das en dosis mnimas adaptadas a los
esfuerzos voluntarios y automticos del
paciente. El conjunto formado por un
control mximo dependiente del pacien-
te y la ayuda mnima por parte del reha-
bilitador, converge en la sensacin de un
desarrollo normal de la postura y los
gestos cuya apreciacin sensitivosenso-
rial estimula y gua la construccin o la
reconstruccin del SNC alterado.
Las caractersticas fundamentales para
el rehabilitador son:
su familiaridad con el movimien-
to propio del ser humano;
su aptitud para la observacin, la
apreciacin y la interpretacin del des-
vo producido por la organizacin tni-
ca y motora de un paciente, con respec-
to a los gestos humanos habituales
durante la misma actividad;
su aptitud para imaginar situaciones
manuales educativas y de rehabilitacin
(fig. 3) y de transformaciones del medio
ambiente susceptibles de regular de
manera dosificada este desvo;
su aptitud para proponer a la entrada
de las aferencias sensitivosensoriales y
de atencin del paciente (cualquiera que
sea su nivel de funcionamiento o de dfi-
cit), las informaciones susceptibles de
provocar una apropiacin lo ms elabo-
rada posible de estas regulaciones [26, 33].
En concreto, es necesario explorar los
diferentes actores que forman parte de
esta asa ciberntica segn los Bobath.
Concepcin del sistema
nervioso central [10, 33]
La visin rehabilitadora desarrollada
por los Bobath est basada en una con-
cepcin del SNC. Se enriqueci gracias
a los conocimientos previos de neurofi-
siologa acumulados en el animal y el
hombre, los cuales continan siendo de
actualidad, por lo menos en lo que se
refiere a las nociones fundamentales
que evocan.
3
4
Cuadro I. Reflejos posturales [10, 24].

Nombre Descripcin Comentarios sobre Ejemplos de consecuencias Ejemplos de utilizacin

de la reaccin su desencadenamiento en patologa en rehabilitacin

R Reaccin positiva El apoyo de un miembro lo transforma en pilar Se desencadena por: Hace posible la bipedestacin pero sin adaptacin. Favorece la bsqueda de apoyo y estabilidad.
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e de apoyo capaz de soportar todo o una parte del peso del cuerpo. la flexin dorsal del extremo distal del miembro y Esta rigidez hace que otra parte del cuerpo asuma la equi- Tiende hacia la inhibicin de un patrn patolgico de acor-
Es el resultado de una contraccin simultnea de el contacto del taln de la mano o del pie con el soporte. libracin. tamiento.
a
extensores y flexores. Una flexin de la articulacin proximal o intermedia Puede originar un enderezamiento ms completo (fig. 19).
c rompe bruscamente esta reaccin y puede provocar una cada.
c El exceso de apoyo sobre los metatarsianos de un lado
i puede provocar la transferencia del apoyo del otro lado y un
o desequilibrio hacia atrs.
n
e Reaccin negativa Es la relajacin de la reaccin precedente. El miembro Puede desencadenarse con la supresin del contacto con la Difcil de obtener en el paciente espstico ya que la reaccin Permite guiar un miembro mantenindolo relajado.
s de apoyo entero se relaja a nivel de todas las articulaciones y est superficie de apoyo y / o con la flexin de las articulaciones precedente rara vez se inhibe totalmente. Facilita la solicitacin de una cadena cintica abierta.
listo para moverse. proximal e intermedia.
s
e Reflejo de extensin cru- Un estmulo nociceptivo provoca la retirada del miem- Puede desencadenarse con la flexin pasiva o activa de un En un paciente hemipljico levantar el MI sano puede pro- Permite la regulacin de un patrn con predominio del
g zada bro estimulado y una respuesta de estiramiento del miembro (fig. 18). vocar un impulso violento del MI espstico contra el suelo. acortamiento.
m miembro opuesto por un aumento del tono de los Si aparece en estado de carga, refuerza la reaccin positiva Perturba el control motor selectivo por refuerzo de la reac- Puede crear un esbozo de marcha automtica.
extensores. de apoyo. cin positiva de apoyo.
e
Explica ciertos patrones cruzados difciles de disociar.
n
t
Reflejo de En apoyo unipodal, el hecho de inclinarse del lado Forma de proteccin, explica ciertas reacciones en triple exten- Explica las reacciones de estiramiento de un MI en caso de Puede permitir la bsqueda de apoyo de un miembro que
a
desplazamiento opuesto del apoyo, desencadena una contraccin de los sin de un miembro, irrepresibles en caso de un pequeo paso vacilante, limitando la posibilidad de flexin dorsal del presenta una actitud en garza.
r extensores del MI libre exigiendo una bsqueda de desequilibrio del tronco. tobillo y de los dedos del pie. Exige un control preciso del tronco en las transferencias de
i apoyo. Cuando es exagerada, el impulso hacia el suelo del lado apoyo y en los ejercicios de desequilibrio por parte del rehabi-
a patolgico provoca una transferencia inmediata y sbita del litador (fig. 25).
s apoyo hacia lado sano.

Reflejo tnico En estacin cuadripedal la flexin del cuello aumen-
simtrico del cuello ta el tono de los flexores de los MS y de los extensores
de los MI. La extensin del cuello conduce al patrn
inverso.
En otras posiciones la flexin del cuello aumenta el
tono de los flexores de los cuatro miembros; la extensin
provoca una distribucin inversa.
R
e Reflejo tnico Aumento del tono:
a asimtrico del cuello de los extensores de los miembros del lado mandi-
c bular (del lado de la rotacin),
c de los flexores de los miembros del lado craneal,
i llamado el reflejo del esgrimista.
Es ms pronunciada en los MS,
la instalacin es lenta si la flexin o la extensin son pasi-
vas.
la instalacin es ms patente si se realiza activamente
contra resistencia.
Es ms pronunciada en los MS,
se instala lentamente si la rotacin es pasiva,
se instala de manera patente si la rotacin es activa con-
tra resistencia,
est particularmente presente en decbito dorsal y en posi-
cin sedente con extensin del cuello, e inhibida en posicin
Un paciente en estacin cuadripedal se cae hacia adelante
si flexiona la cabeza.
En posicin dorsal, una posicin en flexin del cuello man-
tenida por un tiempo largo por una almohada voluminosa
puede aumentar un patrn patolgico en flexin de los MS.
Su aparicin hace difcil la prensin de un objeto para acer-
carlo a uno mismo mientras lo mira y vuelve imposible la suc-
cin del pulgar en el nio.
Su persistencia provoca patrones asimtricos importantes.
Permite la facilitacin e inhibicin de patrones de los MS y
a veces de los MI.
Debe tenerse en cuenta para la ubicacin del rehabilitador
con respecto al paciente (fig. 6).
Permite la facilitacin e inhibicin de patrn de los MS y a
veces de los MI.
Exige del paciente un control progresivo de los miembros
para los movimientos de la cabeza durante sus intenciones
motoras: mirada, prensin, apoyo (fig. 27).
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

o
enrollada o en bipedestacin prolongada. Suele predominar
n
de un lado.
e
s
Reflejo tnico La flexin de la regin lumbar (prdida de la lordo- Esta reaccin predomina en los MI y se instala lentamente. Es El mantenimiento prolongado de una posicin lumbar (posi- Prever el posicionamiento y / o la movilizacin de la regin
lumbar simtrico sis) aumenta el tono de los cuatro miembros en flexin. ms patente si el movimiento lumbar es activo. cin sedente, bipedestacin) hace ms difcil la inhibicin del lumbar antes de ocuparse de los MI.
t la extensin de la regin lumbar (lordosis) aumenta tono de los miembros inferiores ya sea en flexin o en exten- Excavar la regin lumbar para preparar la transferencia
el tono de los extensores. sin. sedente de pie.
n
i
Reflejo tnico El avance o la elevacin de una hemipelvis provoca un Esta reaccin predomina en los MI y es de instalacin lenta. Es Participa en las asimetras de distribucin del tono. Es especialmente til para la direccin de la marcha.
c lumbar asimtrico aumento del tono de los extensores del MI del lado que ms patente si el movimiento lumbar es activo.
a avanza (o levantado) y una distribucin inversa en el
s lado opuesto (descendido).

Reflejo laberntico En posicin dorsal, el tono de los extensores es mximo;
en posicin ventral el tono de los flexores es mximo.
Predomina en los msculos del eje y de la raz de los Puede influir sobre la distribucin del tono cuando se Puede motivar la eleccin de una posicin prioritaria para
miembros. mantienen las posiciones durante un perodo de tiempo pro- inhibir los patrones tnicos predominantes.
Su instalacin es lenta. longado. El paso lento de la posicin laterodorsal a la lateroventral
La reaccin en extensin se acenta con el contacto occipi- Una vez liberada, en decbito dorsal esta reaccin puede permite el esbozo de un patrn de transferencia anterior.
tal. provocar una hiperextensin de la cabeza cuello y tronco.
Kinesiterapia
 Cuadro I. Reflejos posturales [10, 24] (continuacin).

Nombre Descripcin Comentarios sobre Ejemplos de consecuencias Ejemplos de utilizacin

de la reaccin su desencadenamiento en patologa en rehabilitacin
Kinesiterapia

R Reflejo laberntico de La cabeza se orienta en el espacio en funcin de la verti- Cuando hay un cambio de posicin del cuerpo en el espacio, Una asimetra de las informaciones labernticas modifica la Construir el mantenimiento de la postura o conducir una
enderezamiento de la cal, la informacin proviene de los receptores de grave- la cabeza tiende a mantener una relacin constante con la ver- posicin de la cabeza con relacin a la vertical. secuencia global de movimiento requiere una direccin y un
e
cabeza = del laberinto dad del laberinto que dan la direccin de la gravedad. tical. control preciso de la orientacin de la cabeza con relacin a la
a hacia la cabeza. vertical.
c
c Reflejo ptico de La direccin de la mirada aumenta las reacciones de Todo cambio de direccin de la mirada influye en la posi- Una asimetra de la mirada modifica la posicin de la cabeza Construir el mantenimiento de la postura o conducir una
i enderezamiento = del ojo enderezamiento de la cabeza. cin de la cabeza en el espacio. en el espacio. secuencia global de movimiento requiere un estmulo y una
o hacia la cabeza. Esta adaptacin es precisa y bastante rpida. direccin de la orientacin de la mirada en el espacio (fig. 6).
n
e Reflejo de endereza- El cuerpo se endereza para alinearse con respecto a la Todo cambio de posicin de la cabeza provoca una adapta- Una direccin patolgica predominante de la cabeza induce Construir el mantenimiento de la posicin o conducir una
s miento de la cabeza que cabeza y la sigue. cin del eje del cuerpo. Esta adaptacin es precisa y bastante una modificacin de la posicin del cuerpo. secuencia global de movimiento requiere direccin y control
acta sobre el cuerpo = rpida. minucioso de la orientacin de la cabeza en el espacio (fig. 6).
d de la cabeza hacia el cuerpo.
e
Reflejo de endereza- Los contactos y apoyos del cuerpo con el soporte influ- Todo cambio de posicin del cuerpo provoca una adaptacin La distribucin asimtrica del tono sobre el tronco puede Estimular la movilidad del eje y variar su posicin puede
e miento del cuerpo que yen sobre la orientacin de la cabeza. de la posicin de la cabeza; esta adaptacin es bastante lenta. influir sobre la posicin de la cabeza. influir sobre las posiciones y los movimientos de la cabeza
acta sobre la cabeza = (fig. 29).
n
del cuerpo hacia la cabeza.
d
e
Reflejo de endereza- Los contactos y los apoyos de una zona axial del cuerpo Esta adaptacin es bastante lenta. Si esta reaccin est perturbada, puede hacer permanente una El posicionamiento y la movilizacin de cada zona axial del
r miento del cuerpo que con el soporte inducen un alineamiento del resto del organizacin asimtrica de todo el cuerpo. cuerpo pueden influir el posicionamiento y la movilizacin de
e acta sobre el cuerpo = cuerpo con respecto a esta zona. Por ejemplo, en posi- otra zona del cuerpo.
z del tronco sobre el tronco. cin sedente si el apoyo predomina a la izquierda, todo
a el cuerpo subyacente se inclina hacia la izquierda, por
m encima de este apoyo.
i
e Reaccin de anfibio. En posicin ventral, el desplazamiento del peso hacia la Esta reaccin se deriva de la anterior. Su ausencia permite explicar el cierre del tronco del lado que Durante toda transferencia del apoyo, sedente o en posicin
n derecha provoca la abertura del tronco hacia la derecha En posicin ventral, inicia el arrastre. soporta en numerosas patologas del SNC. de pie por ejemplo, la direccin consiste en insistir sobre la
(lado largo), el cierre del tronco hacia la izquierda (lado Es de instalacin lenta (figs. 15, 26). abertura del tronco del lado que soporta y la rotacin del tron-
t
corto) y una rotacin del cuerpo hacia la izquierda co hacia el lado contralateral (fig. 10).
o (hacia el lado corto).

Reaccin de equilibracin.
Se trata de movimientos compensadores que aparecen a
continuacin de los desequilibrios del cuerpo que pro-
vienen de una influencia exterior o consecutivos a sus
propios movimientos.
Son adaptaciones finas y fluctuantes que pueden tomar ml-
tiples formas (ajustes y preajustes posturales, balanceo, bs-
queda de apoyo en otra parte del cuerpo, etc.).
Pueden estar retardadas o exageradas (en los pacientes
cerebelosos).
Pueden estar ausentes o ser parciales con incapacidad para
asumir el equilibrio y reflejan la desorganizacin de la motri-
cidad adaptativa (fig. 30).
Su desencadenamiento puede constituir un medio de faci-
litacin.
Presentes en el balanceo, la danza, la fluctuacin, etc.
Slo pueden expresarse plenamente si las reacciones previas no son exageradas.

Reaccin de proteccin. Se trata de reacciones vivas: Son muy precisas y adaptadas a los estmulos (fig. 23). Suelen estar ausentes o ser ineficaces. Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilita-
protegen una parte del cuerpo contra una agresin cin o de esbozo de movimiento (fig. 22).
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

externa (proteccin de la cara por ejemplo) o

modifican el polgono de sustentacin para evitar la
cada (reaccin paracadas, de salto sobre un solo pie).

Reacciones asociadas Son patrones estereotipados que aparecen durante: Son gestos no adaptables, que no son modulados por la cor- Obstaculizan la selectividad de las cinesias. Justifican una dosificacin permanente de la ayuda mni-
o sincinesias. un movimiento voluntario, teza. ma aportada a los gestos del paciente.
un esfuerzo fsico o mental, Es necesario que el paciente sea capaz de constatar su apa-
una actividad compleja, ricin para controlarlas.
un incremento de la atencin o
una emocin (fig. 27).

Todas estas reacciones interactan entre ellas y son moduladas a su vez por la motricidad voluntaria.

MS: miembro superior; MI: miembro inferior; SNC: sistema nervioso central.

5
E 26-060-B-10
E 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
PRIMERA NOCIN
El SNC es un rgano coordinador.
Su primera funcin es la coordinacin
de las mltiples informaciones sensiti-
vosensoriales y las intenciones del indi-
viduo con el fin de provocar respuestas
adaptadas. Constituye la interfase de
integracin y de accin entre el medio
ambiente y el individuo. Esto pone de
manifiesto la importancia del medio
ambiente y la necesidad de utilizar
situaciones diversas que soliciten adap-
taciones variadas. Tambin subraya la
importancia de la intencin del gesto
que se debe solicitar y valorar.
SEGUNDA NOCIN
La concepcin de las respuestas moto-
ras conduce a la comprensin de la
agrupacin de los msculos segn
esquemas coordinados de accin.
Jackson (citado por Walch, 1946) afirma
que la corteza no sabe nada de los
msculos, slo conoce los movimien-
tos. Esto ayuda a comprender que en la
realizacin de un movimiento, no
somos conscientes del funcionamiento
de cada uno de los msculos que inter-
vienen en este movimiento. En rehabili-
tacin, este punto pone en evidencia la
necesidad de elegir las cinesias expresi-
vas de los gestos humanos, las rdenes
verbales apropiadas y no limitarse a
pedir al paciente que trabaje tal grupo
muscular. De all a impartir una orden
que solicite la realizacin de una accin
con una finalidad hay slo un paso, con
frecuencia franqueado en el trabajo de
Bobath y desarrollado en el trabajo pro-
puesto posteriormente por Perfetti.
TERCERA NOCIN
Una gran parte de nuestros movimien-
tos voluntarios es automtica y por ello
ajena a nuestra conciencia. Esto se aplica
sobre todo a las adaptaciones posturales
de las diferentes partes del cuerpo. Para
mantener una actitud y el equilibrio
correspondiente, el SNC moviliza los
centros relativamente inferiores del tron-
co cerebral, el cerebelo, los ganglios
basales y el mesencfalo. Toda lesin del
SNC provoca una coordinacin anormal
de la accin muscular y no una parlisis
de los msculos. Los patrones anormales
de la postura que resultan, son tpicos y
estereotipados y en gran parte responsa-
bles del aspecto caracterstico y fcil-
mente reconocible de los movimientos y
las actitudes de los pacientes neurolgi-
cos. Esto se explica por la disminucin
de la influencia de los centros superiores,
corticales, sobre los centros subyacentes.
Debe buscarse el alejamiento de estas
caricaturas posturales y gestuales con la
mayor frecuencia y durante el mayor
perodo de tiempo posible.
6
CUARTA NOCIN
El SNC es un acoplamiento de sistemas
con una complejidad creciente regulados
por s mismos. En la concepcin de la
motricidad es esencial diferenciar: los
reflejos posturales, los reflejos tnicos,
los reflejos de enderezamiento, las reac-
ciones asociadas y las reacciones de
equilibracin y proteccin (cuadro I). El
movimiento intencional es un moldeado
particular de esta jerarqua a cada ins-
tante, una dosis mnima de voluntad
basada en un conjunto de rutinas auto-
mticas inhibidas y adaptadas en casca-
da. Hacer un gesto consiste en inhibir un
gran nmero gestos diferentes. No hacer
nada con una gran parte del cuerpo, y
seleccionar un movimiento preciso espe-
cfico y localizado constituye una activi-
dad compleja que moviliza el conjunto
del SNC. No hacer nada es una actividad
tan voluntaria como sostener o actuar.
En esta concepcin, tono, postura y
movimiento son indisociables ya que
constituyen una unidad en cadena. El
sistema propioceptivo, en sentido am-
plio, se encarga de regular el tono mus-
cular de todo el cuerpo con el fin de
conservar una posicin y / o llevar a
cabo un movimiento. El tono es un esta-
do de alerta fluctuante. No es simple-
mente el estado de un msculo, sino el
estado adaptativo del aparato neuro-
muscular y est en relacin directa con
la coordinacin, que no puede existir
sin su regulacin permanente. Si existe
un problema de coordinacin hay un
problema del tono e inversamente. La
perturbacin de los centros superiores
parasita la regulacin del tono y provo-
ca hipertona o flaccidez. La espastici-
dad por ejemplo, resulta de la liberacin
de la actividad tnica refleja [10].
En el hombre, an ms que en el animal,
el SNC superior o corteza cerebral
modula la actividad de los centros sub-
corticales para permitir la bipedestacin
y la marcha, al igual que la prensin.
Por esta razn, el hombre depende de
una actividad cortical indemne.
Magnus demuestra que cuando existe
una lesin de la corteza cerebral en el
animal, ste puede continuar a mante-
ner su estacin de pi, mientras que
cuando el hombre pierde el control de
los centros superiores, slo consigue
realizar su caricatura (rigidez de desce-
rebracin de Sherrington). Esto explica
que toda perturbacin incluso mnima
del tono, provoca una alteracin inme-
diata e importante de los reflejos de
enderezamiento y de las posibilidades
de coordinacin y de ajuste.
Los reflejos de enderezamiento pueden
ser inhibidos por reacciones tnicas
liberadas demasiado importantes y son
incapaces de adaptarse. Igualmente, si
las reacciones de enderezamiento son
demasiado activas puede haber una
inhibicin de los reflejos tnicos, ya que
Kinesiterapia
estn localizadas por encima de ellas en
la jerarqua (cuadro I). Esta regulacin
entre los reflejos de enderezamiento y el
estado tnico justifica que en la rehabili-
tacin del paciente se utilice el trabajo
en carga, la bsqueda del apoyo y la
estimulacin del enderezamiento.
Los reflejos de enderezamiento desem-
pean un papel fundamental en la evo-
lucin motora del nio. Su desarrollo y
coordinacin son incompletos al naci-
miento. Slo estn desarrollados los
reflejos de enderezamiento con punto
de partida cervical y vestibular. El cono-
cimiento de las reacciones del nio nor-
mal resulta esencial en los trastornos del
movimiento y de la postura en el
paciente neurolgico, para establecer
las bases de su accin reguladora. Este
conocimiento constituye el aspecto del
neurodesarrollo en el concepto Bobath,
tanto para el estudio de la evolucin del
nio normal como del nio patolgico.
SNTESIS
El SNC es un organizador de movi-
mientos y actitudes por medio de una
regulacin constante y fluctuante de la
distribucin del tono en la totalidad de
la musculatura del cuerpo. Los compo-
nentes voluntario y automtico estn
ntimamente ligados por un juego sutil
en cascada. La representacin del
gesto resulta del moldeado de patrones
ms rudimentarios. Las aferencias sensi-
tivosensoriales y particularmente las
propioceptivas, vinculadas a la decisin
de actuar o de reaccionar, estn al origen
de esta organizacin fina y adaptable.
Rehabilitar es ayudar a moldear, tante-
ando esta organizacin a cada instante y
trabajando las condiciones internas y
externas para la elaboracin del movi-
miento.
El resultado es un enfoque dirigido a
toda perturbacin del SNC del nio o
del adulto: pacientes flccidos o espsti-
cos (hemiplejas, traumatismos craneal,
esclerosis en placas o lesiones medula-
res), pacientes incoordinados (cerebelo-
sos o con movimientos anormales),
pacientes acinticos (parkinsonianos, o
con otros trastornos extrapiramidales o
retrasos mentales).
[11, 35]
GESTOS DEL REHABILITADOR
Cada uno de los gestos as como las
manipulaciones efectuadas por el reha-
bilitador se basan en la sensacin simul-
tnea de la instauracin del tono, la
organizacin postural y el movimiento
normal, en cada situacin, y a cada
instante de la actividad. En todo mo-
mento debe buscarse el equilibrio entre
inhibicin y facilitacin por medio de
respuestas rehabilitadoras que se pro-
ponen inmediatamente ante una reac-
cin obtenida.
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
ESTUDIO DE LAS ACTITUDES ESPONTNEAS
- Posicin adoptada de manera sistemtica,
predominante u ocasional
- Exageracin o ausencia anormal del tono
- Asimetra, cierre o retiro de una zona del cuerpo
- Distribucin de las zonas de apoyo
- Movimientos espontneos
- Modificacin de la actitud y de la actividad gestual
en respuesta a una situacin
ESTUDIO DE LAS ACTIVIDADES COMPLEJAS
CON UNA FINALIDAD (marcha, prensin...)
- Conjunto de los criterios
- Aspecto disperso u organizado de la actividad
- Eficacia funcional
- Economa en la realizacin
ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS
SEGMENTARIOS, SELECTIVIDAD DE LA ORDEN
- Posibilidad de movimientos segmentarios
selectivos voluntarios
- Precisin en la localizacin, la direccin
y la velocidad
- Posibilidad de obedecer a una orden
de interrupcin
- Presencia de patrones que ayuden o se opongan
anormalmente a la realizacin
- Reacciones asociadas, condiciones de aparicin
- Posiciones y/o maniobras de facilitacin
4 Criterios de evaluacin cualitativa de la postura y del movimiento.
El rehabilitador ayuda, gua y estimula
en dosis fluctuantes pero constantes. El
paciente intenta realizar la actividad co-
rrespondiente a la orden que le ha sido
impartida, concentrando toda su aten-
cin en las zonas que debe inhibir y en
las que debe facilitar. Es un cuerpo a
cuerpo que conduce por momentos a la
emergencia de realizaciones desprovis-
tas de parsitos: trastornos del tono,
gestos asociados, incoordinaciones,
reacciones patolgicas. De esta manera,
un mismo gesto del rehabilitador puede
ser alternativamente o simultneamen-
te estimulador y/o facilitador en fun-
cin de la posicin, de la situacin y de
la secuencia.
Es tambin un intercambio constante,
atento a cada modificacin y que invita
continuamente el paciente a participar y
percibir para saber manejarse a s
mismo. La escenografa rehabilitadora
de la pareja rehabilitador - rehabilita-
do est enfocada hacia la experiencia
de las reacciones fisiolgicas o fisiomi-
mticas gracias una la ayuda mnima
proporcionada. Un transente que viera
la escena del exterior, no percibira a pri-
E 26-060-B-10
ESTUDIO DE LAS TRANSFERENCIAS
(O DE LOS ENCADENAMIENTOS)
- Organizacin general del paso de una posicin
a otra
- Disociacin de las diferentes partes del cuerpo
- Orientacin adaptada de las reacciones motoras
puestas en juego
- Calidad, dosificacin y precisin del apoyo
- Intensidad del esfuerzo desarrollado
- Variabilidad de la distribucin del tono
- Diversidad de las estrategias utilizadas para cada
transferencia
5 Bsqueda de la inhibicin: con la eleccin de
la posicin global (decbito), con la utilizacin
de puntos clave: en el miembro superior; punto
clave proximal con la escpula en abduccin
campanilla lateral, punto clave distal con abertu-
ra de la primera comisura, extensin de los dedos
y de la mueca; con la utilizacin de posiciones
de inhibicin: miembro inferior en flexin abduc-
cin y rotacin interna de cadera y flexin de la
rodilla.
Bsqueda de simetra del tronco por medio de
ESTUDIO DE LAS REACCIONES AUTOMTICAS avance y abertura del hemicuerpo izquierdo.
DE AJUSTE POSTURAL,
DE EQUILIBRACIN Y DE PROTECCIN
- Naturaleza, intensidad y velocidad de los estmulos
que desencadenan estas reacciones
- Aspecto adaptado de la respuesta obtenida con
respecto al estmulo que la desencadena
- Carcter espontneo o inducido de las respuestas
obtenidas
- Organizacin en el tiempo y en el espacio de estas
respuestas
- Posibilidad de regulacin y de control voluntario
de estas reacciones
6 Posicin ventral: estimulacin del endereza-
miento de la cabeza y del tronco induciendo una
mera vista la dificultad funcional del bsqueda de apoyo y una extensin del miembro
paciente, tan solo constatara unos ges- superior izquierdo.
tos cercanos a la norma, producto de su
seguridad y precisin incluso en las
amplitudes restringidas. Vera una or-
ganizacin global del cuerpo, semejante
a la que su visin conoce como propia
del movimiento humano.
Para llevar a cabo esta forma de conver-
sacin rehabilitadora, el terapeuta cono-
ce las puertas de acceso a las aferen-
cias sensitivosensoriales, gracias a las
cuales sus gestos de inhibicin y facili-
tacin van a regular las actividades del
paciente. Las deficiencias que afectan
esta esfera perceptiva no constituyen un
obstculo para la rehabilitacin, pero
orientan al rehabilitador hacia uno o
varios tipos de estmulos particulares.
El rehabilitador Bobath es:
observador en el tiempo y en el es-
pacio, en todas partes y en todo mo-
mento. Su mirada no se fija en sus ma-
nos, sino que viaja; 7 Posicin del caballero galante: direccin de
apto para recibir la informacin, tra- la transferencia del apoyo hacia el pie adelante
tarla, y concebir una respuesta simult- con control manual evitando una reaccin aso-
ciada en aduccin y rotacin interna del miem-
neamente, asociando estudio y trata-
bro inferior.
miento (fig. 4);
7
E 26-060-B-10
9 Direccin de la cabeza para inducir el movi-
miento deseado del tronco.
est decidido a mejorar sus capacida-
des gestuales as como su creatividad
ante las reacciones del paciente.
La prctica Bobath, presentada aqu arti-
ficialmente en grandes categoras tcni-
cas, mezcla inmovilidad y movilidad,
movimientos globales y segmentarios,
cinesias aisladas y con una finalidad.
POSICIONAMIENTO
Posicin global del cuerpo
Antes que todo, ha de apreciarse la
posicin del cuerpo del paciente en
cama, en un asiento, durante la rehabili-
tacin o en cualquier actividad en todo
momento ya que cada instante es una
ocasin para el aprendizaje. El SNC
imprime la configuracin corporal
mantenida, la orientacin en el espacio
y los contactos con los apoyos. El hecho
de instalar al paciente en posiciones ale-
jadas de aquellas impuestas por sus
patrones patolgicos con la mayor fre-
cuencia y durante el mayor tiempo
posible, constituye en s mismo un acto
de rehabilitacin. Cada posicin adop-
tada de esta manera equivale a una dis-
tribucin del tono y de las sensaciones,
que prepara para los movimientos y las
percepciones correspondientes.
8
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
8 Posicin amazona
adquirida.
10 Paso de la posicin de rodillas a la posicin
del caballero galante: miembro superior en
autoinhibicin, facilitacin de la transferencia
del apoyo, de la rotacin y de abertura del tronco
(reaccin de anfibio).
Adems, trabajar el mayor nmero
posible de posiciones sin dolor, sin
esfuerzo excesivo ni aparicin de hiper-
tona o movimientos parsitos, permite
diversificar, en la mejor medida posible,
los estmulos recibidos y las situaciones
de mantenimiento de la postura como
de movimiento. Se regulan las reaccio-
nes fisiolgicas y patolgicas produci-
das por el paciente para que l mismo,
pueda poco a poco controlarlas global-
mente. Los criterios que conducen a ele-
gir el trabajo en determinada posicin
son la comodidad, la funcionalidad y la
distribucin ptima de tono. Aprender
en una posicin implica la transferencia
hacia otra posicin (figs. 5 a 7).
Se pueden deducir dos grandes lneas:
una lnea funcional (por lo menos en
nuestras culturas occidentales): trabajo
alrededor de las posiciones decbito,
sedente o de pie;
una lnea de aprendizaje perceptivomo-
tor, basndose en la reproduccin de las
adquisiciones del neurodesarrollo del
nio, con una interpretacin muy libre:
posibilidad de elegir posiciones varia-
das, sin jerarqua, seleccionadas por su
factibilidad y por el inters postural o
Kinesiterapia
11 Incorporacin del decbito a la posicin
sedente con apoyo sobre el miembro superior
derecho: facilitacin de la rotacin de los hombros
hacia el lado que soporta, que provoca una diso-
ciacin de las cinturas y facilita la extensin del
miembro superior izquierdo con utilizacin de
un punto clave proximal.
12 Bsqueda de la selectividad de la orden en
decbito lateral: facilitacin del relajamiento por
estmulo tctil e inhibicin de las reacciones aso-
ciadas por posicionamiento segmentario y global.
gestual que ofrecen al paciente (en caba-
llero galante, de rodillas, de sirena,
amazona, en flexin anterior en apoyo,
etc.) (fig. 8).
Por ltimo, cabe sealar que la elec-
cin de la posicin del rehabilitador
(fig. 9), con respecto a la posicin del
paciente, constituye en s misma una
fuente de facilitacin e inhibicin: faci-
lidad de manipulacin, localizacin
espacial de la estimulacin verbal,
perturbacin del flujo visual en el
medio ambiente inmediato del pacien-
te y la zona y superficie de contacto.
Cada posicin de la pareja rehabilita-
dor / paciente es como un movimien-
to suspendido, una direccin a seguir,
una plataforma de lanzamiento para el
movimiento.
Posicionamiento segmentario [8]
Se trata de partes del cuerpo cuyo posi-
cionamiento ejerce una influencia sobre
la distribucin segmentaria o incluso
global del tono y se desarroll esencial-
mente a partir de la nocin de puntos
Kinesiterapia
13 Bsqueda de la selectividad de la orden en
posicin sedente: facilitacin de la extensin de la
rodilla, asociada con la flexin del tobillo por est-
mulo tctil e impulso del taln e inhibicin por
avance de la hemipelvis y punto clave distal en
extensin de los dedos del pie.
clave. Son centrales, proximales, dista-
les y abren las puertas de la inhibi-
cin. Aunque algunos han sido descri-
tos clsicamente (fig. 5) incluso sin una
explicacin neurofisiolgica de su
accin, es necesario buscarlos para cada
paciente. Su accin vara en el tiempo.
Hacen posible la instalacin, la prepara-
cin y tambin la direccin (fig. 9). Re-
presentan una zona de control, apoyo,
ayuda y conduccin del gesto al interior
mismo de un movimiento.
Se mantiene el posicionamiento seg-
mentario gracias a la accin de los pun-
tos clave y luego, poco a poco se consi-
gue sin ayuda, pasando progresivamen-
te de una regulacin externa a una regu-
lacin interna. Si es posible, este trabajo
de posicin, se hace poco a poco total-
mente activo: es comparable a una sus-
pensin de la imagen al interior de un
movimiento. Busca la reconstruccin de
una representacin cintica y se realiza
y repite en forma de secuencias sucesi-
vas. Al contrario, la direccin del gesto
permite localizar los posicionamientos
segmentarios que hay que privilegiar e
incluso profundizar para conseguir la
regulacin perceptivomotora.
La nocin de posicin de inhibicin
que constituye una caricatura de una
cierta tcnica Bobath ha evolucionado
considerablemente. Partiendo del man-
tenimiento por la fuerza de la posicin
completa de inhibicin, con cojines y
espumas de mltiples formas, la mani-
pulacin ha instaurado progresivamen-
te una visin de cadenas cinticas de las
posturas y de los movimientos de facili-
tacin y de inhibicin. Esta inhibicin
parcial asocia la tentativa de movi-
miento en su imperfeccin con el con-
trol ejercido por el terapeuta. Ms vale
obtener un movimiento incompleto,
imperfecto pero que demuestre una
intencin de regulacin, que un movi-
miento que no se solicitar nunca por
imperfecto. La idea de inhibicin parcial
se acerca a la norma pero instala un
espacio de tolerancia que permite la
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
14 Organizacin del mantenimiento de la posi-
cin de rodillas: el globo aporta una ayuda mni-
ma de soporte y estimula un apoyo anterior.
15 Facilitacin de la reaccin de anfibio con
direccin manual y utilizacin del globo.
nocin de ensayo y error con el fin de
alimentar el asa interna correctiva even-
tualmente en construccin.
Por ltimo, la idea de autoinhibicin
puede entenderse en dos sentidos:
autoinhibicin realizada por el pa-
ciente sobre una zona corporal manipu-
lndola o instalndola de manera ade-
cuada (fig. 10) o
esfuerzo voluntario de control de los
patrones tnicos anormales o sincine-
sias por concentracin y un mejor cono-
cimiento de su funcionamiento y sus
componentes patolgicos.
La primera ayuda a manejar, a ocu-
parse de su propio cuerpo, a reacomo-
darse a las regiones neurolgicamente
deficitarias. La segunda est ms cerca-
na al objetivo mismo de la regulacin
que se instala; slo es til si se automa-
tiza ya que as puede utilizarse funcio-
nalmente.
Globalmente este enfoque ya sea de
carcter esttico de instalacin o din-
mico de direccin, es el fruto de la
observacin de los patrones predomi-
nantes que alteran la postura y los ges-
tos del paciente. A menudo se trata de
trabajar en sentido inverso, no con una
perspectiva de lucha, lo cual acentuara
las reacciones liberadas, sino a travs
del intercambio, la sensacin, la bsque-
da de vas de acceso, que constituye
E 26-060-B-10
16 Paso decbito sentado con apoyo e impulso
del miembro superior izquierdo: direccin distal
de la transferencia del apoyo y del enderezamien-
to por rotacin interna de los miembros libres.
17 Transferencia del apoyo en bipedestacin con
abertura del lado que soporta y rotacin hacia el
lado opuesto: utilizacin de la plataforma osci-
lante, solicitacin por la ubicacin del rehabilita-
dor, direccin a partir de la pelvis, avance del
miembro superior con punto clave distal.
una manipulacin especfica del pacien-
te fluctuante, da a da.
DISOCIACIN
O SELECTIVIDAD (figs. 11 a 13)
El descenso en la jerarqua del SNC
ya sea para la solicitud motora volunta-
ria o para la coordinacin de los movi-
mientos, desencadena movimientos en
bloque, poco selectivos, con frecuencia
estereotipados. Debe buscarse todo tipo
de disociacin. La zona axial del cuerpo
suele ser la primera solicitada para la
reconstruccin de la postura: disocia-
cin derecha izquierda y arriba
abajo, bsqueda de simetra o de asime-
tra, estimulacin de la ventilacin limi-
tada por el tono [17]. De la misma mane-
ra, se solicita una selectividad cada vez
9
E 26-060-B-10
18 Transferencia del apoyo en posicin sedente
con abertura del lado que soporta y rotacin
hacia el lado contralateral: utilizacin del globo y
direccin en flexin abduccin y rotacin externa
del miembro inferior libre.
19 Bsqueda de apoyo sobre la mano: facilita-
cin de la extensin del codo por estmulo tctil
y direccin de la transferencia a partir del otro
miembro superior.
ms fina a nivel de los miembros, aso-
ciando cada movimiento segmentario
obtenido localmente con una represen-
tacin cintica ms global, incluso del
conjunto del cuerpo. La interaccin
entre facilitacin e inhibicin ejerce as
plenamente su funcin. Se solicita al
mximo la concentracin del paciente
en las secuencias. No se sigue ningn
orden (proximodistal o distoproximal)
y prima la adaptacin a las posibilida-
des del paciente.
PUESTA EN CARGA Y APOYO
Cualquiera que sea la patologa, la rela-
cin que se establece con el soporte re-
presenta una serie de situaciones revela-
doras del estado neurolgico del pa-
ciente. El temor, la inseguridad as como
la falta de retorno exteropropioceptivo
caracterizan la ausencia de puesta en
carga. Adems, para que la puesta en
carga sea adecuada, necesita rigidez de
la zona que soporta as como la posibili-
10
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
20 Trabajo en flexin anterior: control de la
extensin de la rodilla y del avance de la hemi-
pelvis por medio de una direccin precisa.
21 Bsqueda de reacciones de equilibracin en
posicin sedente: desequilibrio posterior a partir
de los miembros superiores colocados en eleva-
cin anterior.
dad de adaptacin fcil a las variaciones
que dependen de la equilibracin. Re-
quiere un alto nivel de control percepti-
vomotor. Al mismo tiempo, la puesta en
carga unilateral libera la motricidad
contralateral de apoyo y se vuelve al sis-
tema de disociacin derecha izquier-
da y de esttica cintica citados pre-
viamente. Aqu se introduce la nocin
de toma de apoyo, alternancia de
carga y descarga, de matiz que conduce
a la accin controlada de cargar ms o
menos y de manera adaptada segn la
accin que se tenga prevista o que se
haya comenzado. La direccin, la infor-
macin visual y los planos mviles
amplifican este aprendizaje.
Kinesiterapia
22 Direccin de una reaccin paracadas del
miembro superior.
23 Bsqueda de reaccin paracadas de los
miembros superiores con la ayuda del globo.
24 Direccin distal con inhibicin en eversin
del pie y extensin de la mueca, provocando la
rotacin del cuerpo y la transferencia del apoyo
hacia la derecha.
El apoyo debe ser objeto de una aten-
cin especial ya que constituye la refe-
rencia para la construccin del conjunto
del cuerpo. Pero esta construccin debe
hacerse flexible para evocar las reac-
ciones de equilibracin y los ajustes
posturales: globo (fig. 14), cilindro,
cacahuete (fig. 15), plataforma oscilante,
etc. Estos movimientos reducidos, pare-
cidos a una danza e impulsados conti-
Kinesiterapia
25 Marcha dirigida: solicitacin del encadena-
miento del paso por avance de la hemipelvis
izquierda y de la rotacin de los hombros por
avance del miembro superior derecho.
nuamente, tratan de reproducir el efecto
del gesto sobre la postura. Todo gesto
constituye en s una perturbacin pos-
tural y la aptitud para regular estas alte-
raciones ayuda la realizacin del gesto.
Por ltimo, la puesta en carga es un
medio eficaz para aumentar el tono o
para inhibir el exceso del tono, gracias a
la explotacin de las aferencias propio-
ceptivas que provoca. Un paciente neu-
rolgico necesita apoyos mltiples y
paradjicamente huye de ellos ya que
no sabe utilizarlos. Cualquier funcin,
an la ms mnima, se organiza a partir
de puntos de apoyo. Esta educacin
constituye la mnima educacin para la
seguridad (figs. 7, 11, 16 a 20).
REACCIONES DE EQUILIBRACIN
Y DE PROTECCIN
Las reacciones de equilibracin son ms
finas, reflejan un control permanente y
demuestran la complejidad de las redes
neuronales que controlan la postura. El
trabajo al lmite de la ruptura del equili-
brio solicita la bsqueda de apoyo en
otra parte del cuerpo, movimientos
compensatorios y reequilibracin. Al
sobrepasar este umbral, se desencade-
nan eventualmente reacciones anticada
como la de saltar sobre un solo pie y la
paracadas. De la misma manera, se
pueden solicitar las reacciones de pro-
teccin especialmente de la cara.
Estas diferentes reacciones implican
una motricidad a la vez muy fina e
involuntaria. La existencia previa o la
aparicin de este tipo de reacciones
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
adaptativas da seguridad al paciente,
porque puede servirse de su cuerpo. El
hecho de facilitar, provocar o incluso
imitar estas reacciones constituye una
rehabilitacin que trata de dominar las
reacciones patolgicas que el paciente
siente como ajenas (figs. 21 a 23).
TRANSICIONES
La explotacin del paso de una posicin
a otra como un acto de rehabilitacin en
s, aparece progresivamente en la mani-
pulacin del paciente desarrollada por
Bobath y agrupa numerosas nociones
ya mencionadas (cf. arriba). Cada tran-
sicin de una posicin determinada a
otra, mezcla un gran nmero de reac-
ciones que se regulan entre ellas y se
modulan por medio de la direccin pro-
puesta y de las sensaciones percibidas
por el paciente. Es un trabajo de recon-
figuracin del cuerpo en el espacio,
que implica simultneamente:
la organizacin global del cuerpo,
los reflejos de enderezamiento y de
apoyo,
las relaciones con el (o los) soporte (s),
las reacciones de equilibracin y de
proteccin,
los controles segmentarios, tanto en
facilitacin como en inhibicin.
El paso de una posicin a otra constitu-
ye una accin corporal total. El con-
junto de las aferencias sensitivosenso-
riales recibidas, proviene de la actividad
producida por el paciente. La accin de
direccin por parte del rehabilitador
tanto en inhibicin como en facilitacin
se suma a stas. En este caso se trata
tambin de la conquista de la seguridad
(figs. 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).
ESTMULOS TCTILES
Y PROPIOCEPTIVOS
(figs. 12, 13, 20, 26)
El rehabilitador utiliza sus manos y su
cuerpo de diversas maneras; dirigiendo,
ayudando, colocando, haciendo trac-
cin, ajustando, apoyando, solicitando,
estirando, frotando, palmoteando, etc.
Puede tratarse de estmulos tctiles y
propioceptivos especficos: percusiones
E 26-060-B-10
26 Facilitacin del arras-
tre: direccin en rotacin
interna del miembro infe-
rior del lado largo; est-
mulo tctil de la flexin
del miembro inferior del
lado corto.
sobre los grupos musculares poco reac-
tivos o sobre las prominencias seas,
percusin sobre las zonas reflexgenas,
compresiones o tracciones globales o
segmentarias localizadas, etc. Esta tec-
nologa tiene como objetivo la construc-
cin y reconstruccin del movimiento
que refuerza la voluntad del paciente.
En cada encuentro la observacin cl-
nica, la evolucin en el tiempo de las
alteraciones percibidas, los deseos del
paciente, la especificidad y la expe-
riencia de cada rehabilitador incitan a
la realizacin de sesiones de rehabili-
tacin nicas. A este enfoque puede
sumarse el interrogatorio sistemtico
y minucioso sobre el aparato locomo-
tor y sobre otras funciones importan-
tes [25]. Resulta ms til avanzar poco
en una sesin pero acercarse al gesto
adecuado. No se trata de un manual
que debe seguirse al pie de la letra
sino de un aprendizaje o de un rea-
prendizaje.
ADAPTAR EL MEDIO AMBIENTE
La adquisicin de nuevas costumbres
permite al SNC aprender cotinuamente.
Aprende cuanto le propone o le impone
el medio ambiente. Es importante consi-
derar con atencin la adaptacin al
espacio vital, as sea un lugar familiar o
ajeno. La localizacin del mobiliario
(cama, sillones, mesa de trabajo, tapiz
de juego, juguetes, etc.) genera un deter-
minado tipo de relaciones entre el
medio y sus habitantes y selecciona los
estmulos que contribuyen a la rehabili-
tacin. Adems, la disposicin general
del mobiliario en un espacio, condicio-
na en gran medida las relaciones entre
las personas en trminos de orientacin
las unas con respecto a las otras, de dis-
tancia interpersonal y de posibilidades
de comunicacin. La pared, la ventana,
la iluminacin, los colores (fig. 3) o el
espacio pueden atraer o distraer y
desempean un papel permanente e
insidioso en lo concerniente a los com-
portamientos perceptivomotrores y la
distribucin del tono; considerar en
estas interacciones forma parte de la
rehabilitacin.
11
E 26-060-B-10
El medio ambiente en contacto inme-
diato con el paciente tambin ha de ser
objeto de una reflexin preventiva e
incitativa. La forma de una silla, un ins-
trumento, un cojn o de un colchn
puede volver permanente una asimetra
discreta del tono, alterar un reflejo de
enderezamiento o inducir el refuerzo de
un patrn predominante y constituye
un estmulo estable que va a polarizar la
organizacin motora y perceptiva del
SNC. Los objetos usuales y los soportes
utilizados son tambin agentes pasivos
de rehabilitacin que aportan resulta-
dos: bibern, televisin, sillones, hama-
ca, lugar de trabajo, ordenador, consola
de videojuegos, telfono, plano inclina-
do, etc. Puede ser muy til recurrir a
prcticas que requieren artificios (espu-
mas, almohadas, cuas, hules enrolla-
dos, velcro, etc.).
Frecuentemente en neurologa, la silla de
los nios o la de ruedas se convierten
tambin en espacio vital durante un ter-
cio del da o incluso ms. Su adaptacin
al paciente as como su adaptabilidad
permiten la concepcin de diferentes
instalaciones. La comodidad y la estimu-
lacin se alternan y se complementan.
De esta manera el entorno familiar,
escolar e incluso profesional contribuye
a la estimulacin adecuada del paciente
con lesin cerebral. Por supuesto, la
rehabilitacin no termina en la puerta
de la sala de rehabilitacin o del centro;
el pensamiento regulador Bobath incita
a una concepcin del espacio y del tiem-
po de rehabilitacin, repartidos a lo lar-
go de la vida del paciente.
Otros profesionales
de la rehabilitacin [5]
En el enfoque aqu desarrollado, el con-
junto de los profesionales de la rehabili-
tacin intervienen formando una conti-
nuidad reeducadora. El ergoterapeuta
aporta su visin global en un contexto
por medio del objeto o la actividad que
l propone (artesana, juego, actividad
de la vida diaria, etc.) (fig. 27) [18, 22]. Los
profesionales del lenguaje y de la fun-
cin bucofacial (ortofonista, logopeda,
etc.) consideran la expresin y la ali-
mentacin como actividades globales
que implican a la totalidad del cuerpo
[19]
. Tanto los servicios de atencin mdi-
ca como el entorno social del paciente
comparten esta preocupacin de lograr
una instalacin organizada, un gesto
moderado y la relacin adaptada con
medio ambiente. En la concepcin
Bobath, estas profesiones no presentan
una diferencia fundamental.
El ergoterapeuta se preocupa de conse-
guir un esfuerzo adecuado que no
desencadene ninguna reaccin o tono
12
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
A B
27 Gestos con una finalidad en ergoterapia (A y B): direccin de la orientacin del miembro superior
y de la transferencia del apoyo. La organizacin de la situacin determina la direccin de la transfe-
rencia.
parsito, de orientar la atencin del
paciente hacia el movimiento produci-
do, de organizar todo su cuerpo y de la
utilizacin ptima de sus posibilidades.
Con todo el equipo, verifica las instala-
ciones y el conjunto de instrumentos
necesarios para el paciente as como la
adecuacin del medio ambiente. El
enfoque Bobath incluye: tareas domsti-
cas y clases de cocina para los adultos,
maneras de llevar y cuidar al nio
pequeo por parte de los padres, juegos
y socializacin para los nios [23].
Desde el punto de vista de la comunica-
cin, la produccin del sonido se consi-
dera relacionada con la produccin de
movimiento. Ambos interactan y se
potencializan. Es frecuente que surja
una palabra o una entonacin al final
de una actividad o en caso de una difi-
cultad motora. La voz es el resultado
del funcionamiento de instrumentos
altamente automatizados: la ventila-
cin, los rganos de la fonacin, la oro-
faringe, la lengua, la mandbula y la
cara. Por esta razn, un enfoque orien-
tado nicamente hacia estas esferas es
intil e incluso puede perjudicar a
causa de la voluntarizacin que pro-
vocara. La rehabilitacin Bobath de
estos trastornos se sita en la alternan-
cia entre la reaccin global del pacien-
te en una situacin controlada, por una
parte, y por otra, la solicitacin de la
selectividad de una funcin.
Desde el punto de vista neuroalimenta-
rio, el transporte del alimento, la pren-
sin bucal, la masticacin y la deglucin
dependen de posiciones globales adap-
tadas de todo el cuerpo. La calidad de la
autonoma alimentaria comienza con la
instalacin, la reparticin del tono de los
pies a la cabeza y la libertad de las regio-
nes cervicales, temporomandibulares y
de los miembros superiores. Se propone
una direccin cualitativa de cada seg-
mento (mano, cabeza, boca, mandbula
Kinesiterapia
y lengua) con el fin de intentar la regu-
lacin de los patrones patolgicos que
impiden la autonoma alimentaria.
Cabe sealar que al contrario, la tentati-
va de produccin sonora (silbar, cantar,
gritar, recitar, imitar, etc.), el acompaa-
miento musical y la puesta en una situa-
cin usual de la vida diaria generan el
gesto.
El hecho de encontrar en una sala de
rehabilitacin diferentes terapeutas
alrededor de un mismo paciente con
lesin cerebral actuando juntos, como es
la prctica actual, forma parte de un
enfoque que corresponde plenamente
con el pensamiento de los Bobath.
Bobath y el nio [13]
En la actividad de la pareja Bobath, el
nio que sufre de trastornos neurolgi-
cos constituye un terreno privilegiado
para perfeccionar su reflexin y afinar
su prctica. Todas las concepciones de
rehabilitacin adaptadas al adulto pro-
vienen de su trabajo con los nios.
PATRIMONIO MOTOR
DEL NIO [4, 28]
Su concepto del desarrollo se articula
alrededor de cuatro nociones asociadas
con su visin del SNC.
Primera nocin
El recin nacido posee una experiencia
del movimiento durante su vida intrau-
terina. La modificacin del medio
ambiente al nacer, cambia sus activida-
des motoras pero esta experiencia
intrauterina sigue siendo esencial como
base de la evolucin ulterior.
Kinesiterapia
Segunda nocin
El crecimiento progresivo del nio y la
maduracin del SNC provocan la apari-
cin de patrones motores diversos por
etapas. Cada nio sigue su propio cami-
no (fig. 8).
Tercera nocin
Cuando el nio trata de realizar una
nueva actividad an difcil de ejecutar,
se implica en este nuevo comporta-
miento motor con mucha perseveran-
cia. Las actividades precedentes pueden
borrarse o deteriorarse por el esfuerzo
necesario para realizar algo nuevo y
difcil. En cuanto el nuevo comporta-
miento motor se adapta, las actividades
motoras precedentes vuelven a surgir y
se integran al comportamiento recin
adquirido [12]. Hay una competicin
entre los comportamientos motores.
Cuarta nocin
El desarrollo motor no sigue una evolu-
cin lineal de secuencias sucesivas de
adquisiciones separadas. Puede resultar
perjudicial detenerse en la adquisicin
de una etapa antes de pasar a otra.
Bertha Bobath habla de los resultados
motores de base en un nmero impor-
tante de actividades y de las relaciones
diversas entre ellos.
Otras nociones ms recientes como:
perodos crticos, de fusin encadenada
de actividades motoras, o la aparicin y
seleccin de estrategias con represin
pero sin desaparicin de estrategias
menos adecuadas, no se alejan mucho
de los conceptos de los Bobath [2, 6]. El
movimiento se somete a condiciones
internas y externas y la modificacin de
estas condiciones influye en la organiza-
cin de la motricidad. Por ejemplo, la
marcha arcaica del lactante se mantiene
en situacin de inmersin (piscina),
aunque desaparece cuando se sostiene
al recin nacido por las axilas sobre una
mesa. La regulacin, importante en el
concepto de los Bobath, se consigue a
travs del trabajo preciso de las condi-
ciones externas para tratar de modificar
las condiciones internas.
PARLISIS CEREBRAL
INFANTIL [9, 14, 23, 29, 31, 32]
Los Bobath insistieron mucho sobre la
importancia del diagnstico precoz en
la parlisis cerebral infantil. Estudiaron
ampliamente y describieron el paralelis-
mo entre un desarrollo normal y el
desarrollo de los nios con parlisis
cerebral (PC) que es para ellos el criterio
que gua el diagnstico. ste se basa en
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
28 Solicitacin de los movimientos con instru-
mentos.
la modificacin de los comportamientos
motores y posturales y no solamente en
la apreciacin de un retraso. Este
diagnstico es difcil en el nio peque-
o, ya que al nacimiento pueden existir
patrones motores calificables de anor-
males que desaparecen rpidamente.
La observacin prudente y el segui-
miento adecuado permiten evitar los
errores y el tratamiento slo se comien-
za si los sntomas no desaparecen o se
agravan. Por ejemplo, al nacimiento
puede existir el reflejo de extensin cru-
zada bilateral de los miembros inferio-
res, parecido al patrn espstico del lac-
tante con PC o del parapljico y desapa-
recer al poco tiempo.
Para los Bobath, el desarrollo de los
nios con PC se ve alterado por los
desrdenes neuromotores y eventual-
mente por las deformaciones ortopdi-
cas. El desarrollo psicomotor de los
nios con PC sigue vas diferentes a las
del nio normal. El estudio de muchos
nios con PC permiti a Bertha Bobath
determinar un desarrollo previsible
de cada categora principal, segn el
cuadro clnico [12]: nio espstico, atetsi-
co, hipotnico, etc. El gesto del rehabili-
tador puede adaptarse si se modifica a
travs de esta previsibilidad. Ella preci-
sa que la provocacin o el refuerzo de
una actividad anormal impedir el pro-
greso o har ms difcil la adquisicin
de cada actividad nueva.
El nacimiento provoca un cambio del
medio exterior con respecto a la expe-
riencia motora que el recin nacido
adquiere in utero y un cambio de las
condiciones internas, con modificacin
E 26-060-B-10
del tono e instauracin de eventuales
deformaciones ortopdicas. El manejo
de esta serie de modificaciones puede
dificultar la realizacin de movimientos
y agrava momentneamente los com-
portamientos motores del recin nacido.
El rehabilitador toma en cuenta todos
estos parmetros para explotarlos en
lugar de considerarlos como obstculos.
Los instrumentos ortopdicos han
desempeado un papel crucial en la
concepcin rehabilitadora de los Bobath
relativa al nio con PC. El exceso de
inmovilidad provocada por un aparato
correctivo los incit a reflexionar sobre
los movimientos y su direccin. No
resulta paradjico abordar la patologa
del movimiento a travs de la inmovili-
zacin correctiva? Es difcil adoptar una
posicin ante esta nocin, debido a las
fuerzas evolutivas que se ejercen en las
deformaciones ortopdicas del nio con
PC (fig. 28).
Adems de los nios con PC y las alte-
raciones del desarrollo desde el naci-
miento, Bertha Bobath se interes tam-
bin en el enfoque de las deficiencias
neurolgicas adquiridas del nio: trau-
matismo craneal, hemipleja vascular
infantil o patologa cerebelosa evolutiva.
Ella subraya la diferencia que existe
cuando hay un desarrollo motor nor-
mal previo a la patologa que es inte-
rrumpido sbita o progresivamente.
La experiencia de desarrollo normal
ms o menos larga depende de la edad
de aparicin y esta progresin se
encuentra perturbada. Adems con
respecto al adulto, el SNC no est desa-
rrollado, lo cual deja un espacio de res-
tauracin funcional mucho ms impor-
tante. Las capacidades de aprendizaje
al modificar el medio ambiente y las
experiencias motoras repetidas son, sin
duda alguna importantes y explotables
ya que se han ido instalando a travs
de un desarrollo motor que comenz
antes de la lesin. Ha podido ejercitar-
se la representacin del movimiento en
medio gravitatorio, mientras que en el
caso de los nios con PC, en el mejor
de los casos slo se han expresado los
movimientos intrauterinos.
Por ltimo, los Bobath tambin se inte-
resaron en los nios con una deficiencia
intelectual o con varias lesiones cerebra-
les asociadas (trisoma, minusvala ml-
tiple por encefalopata, etc.), cuya altera-
cin de la organizacin percetivomotora
puede ser importante [27, 34]. En este caso,
su trabajo se asemeja a la psicomotrici-
dad. La evolucin actual de la readapta-
cin de los nios con lesin cerebral se
inspira en gran parte y amplifica las
bases esquematizadas anteriormente [33].
13
E 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa
Futuro del concepto
Bobath
El concepto Bobath no es mgico, no
es una receta sino una escuela basada
en la importancia de la calidad del
gesto. El rehabilitador aprende conti-
nuamente al mismo tiempo que trata
de ensear al paciente. Esta manera
exigente y rigurosa de trabajar en reha-
bilitacin neurolgica se sita en un
contexto histrico determinado. La
rehabilitacin es una prctica social, no
una ciencia. Constituye una tentativa
de respuesta a un problema de salud
reconocido por la sociedad en un
momento dado de su historia. La reha-
bilitacin en neurologa, sus prcticas
as como los conceptos en que se basan
han evolucionado y continuarn su
evolucin, ya que est ligada a la socie-
dad que la produjo. De la misma mane-
ra, cada rehabilitador adoptando las
ideas que animan el concepto, participa
en la vida de ste imaginando diaria-
mente una rehabilitacin nica.
Puede pronosticarse una evolucin
que conserve o modifique los grandes
rasgos del concepto edificado en su
tiempo por los Bobath?
Su visin se inscriba ms o menos en
oposicin a una visin exclusivamente
ortopdica del paciente cuya patologa
y deficiencia funcional se consideraban
como msculos dbiles paralizados y
msculos cortos retrados en actitudes
viciosas y desequilibrios articulares
consecutivos a la lesin de un cerebro
lesionado e inmutable. Este concepto
ocupa actualmente un lugar importante
desde el punto de vista de la ciruga
neurortopdica, aunque haya evolucio-
nado gracias a la visin neurolgica que
no se limita a la mecnica ya que tiene
en cuenta el restablecimiento de las fun-
ciones. La recuperacin de las capacida-
des del paciente constituye la prioridad
absoluta. La ciruga corrige el gesto y la
posibilidad de organizarlo al modificar
las estructuras [1, 36].
La rehabilitacin concebida a largo pla-
zo, especfica y en la bsqueda del re-
sultado ptimo, se sita mal en un con-
texto econmico dominado por las
ideas de regulacin de los costes de la
salud y el rendimiento teraputico. El
concepto Bobath proviene de un pero-
do prspero econmicamente y de una
poltica de salud nacionalizada, que
permita un tratamiento del paciente a
largo plazo. Adems, no existe una vali-
dacin reproducible de la pertinencia
de este enfoque. Hoy y an ms en el
futuro, la nocin de funcin va a ser pri-
mordial y la preocupacin por el rendi-
miento relativo a las capacidades del
paciente va a transformar las ambicio-
14
nes de una rehabilitacin basada en la
precisin, el intercambio, el cuerpo a
cuerpo y preocupada por el detalle
reconstruido a cada instante. Si la como-
didad de un tratamiento de rehabilita-
cin muy individualizado y amplia-
mente prescrito no puede mantenerse
en el futuro, deben sacrificarse las ideas
de regulacin correctiva, de moldeado
del paciente, de intercambio infinito?
Constituye un esfuerzo considerable
para un resultado difcilmente aprecia-
ble? Resulta ms satisfactorio para el
rehabilitador la utilizacin de una tcni-
ca sofisticada con la sensacin de con-
trol que sta procura y es ste el princi-
pal mvil no revelado de este enfoque?
Para evitar caer en una utopa ideolgi-
ca, el concepto previamente desarrolla-
do no puede mantenerse intacto en un
futuro que tolera menos el comporta-
miento errtico, la indecisin, las tenta-
tivas y que exige una eficacia ms radi-
cal, la predominancia de la funcionali-
dad, fiabilidad y justificaciones por
medio de los resultados obtenidos; en
cuyo caso, cules son los puntos que
deben ponerse en duda desde ahora?
Cmo y a partir de qu este concepto
va a transformarse y a incorporar ele-
mentos nuevos basados en un asa con-
servadora correctiva?
Ante todo, desde el punto de vista de la
evaluacin, el perfeccionamiento de los
medios para el seguimiento clnico y
funcional de los pacientes permitir en
un futuro describir de manera ms fia-
ble los resultados obtenidos as como la
manera en que se perpetan en el tiem-
po. Esto conducir a evaluar de nuevo
el proyecto de la rehabilitacin en neu-
rologa: bienestar del paciente, insercin
y reinsercin en su medio ambiente y
eventualmente adaptacin profesional.
En este aspecto, el concepto Bobath con-
tiene respuestas que conciernen la capa-
cidad de manejarse, es decir, la apti-
tud del paciente para asumirse en cier-
tas actividades, facilitacin de las trans-
ferencias y manipulaciones del entorno
con el conocimiento de la direccin y las
tcnicas de inhibicin.
Sin embargo, la evolucin de los para-
digmas en las neurociencias pone de
manifiesto cada vez ms la importancia
de la autorganizacin y de la emergen-
cia, lo cual nos conduce a reconsiderar
la idea de regulacin conservadora y de
retorno a la norma. La integridad del
concepto se basa sobre un conocimiento
del movimiento normal y su reconstruc-
cin. Pero el aspecto neurolgico se
organiza teniendo en cuenta la biome-
cnica disponible y hace surgir una
solucin de eleccin temporal, si es cin humana particularmente incre-
posible econmica y que responda a la
actividad prevista. En esta visin auto-
organizadora, la nocin de programa
Kinesiterapia
motor y de patrn debe cuestionarse, ya
que el modo de funcionamiento ms
usual del SNC se resume a dos palabras:
acomodamiento y compromiso ins-
tantneo. En este marco terico ya no
resulta pertinente buscar un gesto pare-
cido al gesto anterior o normal, pues
equivaldra a poner el sistema bajo pre-
sin y no a una libertad de organiza-
cin. En esta hiptesis, la ciencia de la
direccin del rehabilitador no est al
servicio de una construccin y recons-
truccin hacia la norma, o lo habi-
tual, sino que sigue paso a paso y opti-
miza las estrategias singulares del
paciente. Gracias a la plasticidad cere-
bral se pasa de un asa conservadora a
una asa creativa que no invalida la pri-
mera sino que busca el enriquecimiento
del gesto incluso fuera de los caminos
conocidos. La rehabilitacin es un pro-
psito colectivo: el paciente, los rehabi-
litadores, el equipo teraputico, el
entorno y el medio ambiente estimulan
la aparicin de estrategias adaptadas y
adaptables. Todas las capacidades de
observacin y de manipulacin del
paciente que desarrolla la rehabilitacin
Bobath pueden alimentar este concepto
reorientado hacia la bsqueda del gesto
adecuado. Se prefieren los criterios de
factibilidad, seguridad y reproducibili-
dad que conducen a la automatizacin a
los criterios de conformidad. El cuidado
del rehabilitador se desva del funciona-
miento propio de la especie humana
exenta de lesin neurolgica, hacia el
estudio de las mltiples estrategias pro-
puestas por la cohorte de pacientes en
su diversidad. En este caso, se trata de
una perspectiva del ser humano, un
conocimiento profundo de la nocin de
diferencia, incluso de alteridad.
Para terminar, actualmente est en
curso la interaccin con otros conceptos
de rehabilitacin. Mientras que en el
concepto Bobath el asa correctiva tiende
a desplazarse del exterior hacia el inte-
rior del paciente por medio de la apro-
piacin progresiva de todo lo que corri-
ge el tono, la postura y el movimiento,
en el proyecto motor su corolario que es
la hiptesis perceptiva, se desplaza
hacia el individuo rehabilitado. Esta
visin ms cognitiva exige que el pa-
ciente decida la accin y proyecte su
realizacin. El rehabilitador se aparta,
dirige y ordena poco, l organiza las
situaciones rehabilitadoras. Bobath
avanzaba ya en esta direccin en cuanto
se refera al moldeado del medio
ambiente. Se solicitan motivacin, jui-
cio, elaboracin y decisin.
La dimensin emocional de toda rela-
mentada a travs de una distancia inter-
corporal estrecha entre el paciente y el
rehabilitador, constituye tambin un
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa E 26-060-B-10

instrumento de rehabilitacin que debe
pensarse y conceptualizarse? El inter-
cambio extraordinario que ocasiona la
prctica del concepto Bobath no con-
tiene ya este modo de activacin?
Aunque las dimensiones relacionales
que se desprenden de la prctica del
concepto Bobath estn cotidianamente
en accin en las salas de rehabilitacin,
su reconocimiento, racionalizacin y
explotacin son caminos an inexplora-
dos. En su origen, el mtodo Bobath es
una prctica interhumana e interactiva.
Si la frase clave del concepto de reha-
bilitacin neurolgica fuera percibir
el movimiento normal para aprender
o recobrar el movimiento normal
podra convertirse en utilizar y perci-
bir los movimientos alrededor de la
norma para encontrar y aprender,
incluso en lo anormal del movimiento
utilizable [16].
Agradecimientos: los autores agradecen a
Muriel Chivilo y Valrie Guay, fisioterapeutas
de la unidad de rehabilitacin Widal O, del hos-
pital Raymond Poincar, Garches por su partici-
pacin en la iconografa y a Dominique Moreau
y Tineke Schmidt kinesiterapeutas y Carole
Guillot, ergoterapeuta del servicio del Profesor
Lacert, Hospital Raymond Poincar, Garches.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rducation en neurologie.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.

Bibliografa

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